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Plaies dorsales de la main

S.Carms SOS mains - Hpital St Roch CHU de Nice

Plaies dorsales de la main


Ce quil faut comprendre: Une plaie endommage en priorit le revtement cutane, voire les structures fibreuses sous-jacentes, ventuellement lappareil extenseur et peut-tre une articulation.

Plaies dorsales de la main


Le pronostic la fois esthtique et fonctionnel est chaque fois engag ! ncessit de considrer chacun de ces lments pour une prise en charge optimale

1- Le revtement cutan
Il fait partie intgrante de la fonctionnalit de la main
Il participe aux fonctions motrices Organe du toucher et de lchange Rle esthtique

1- Le revtement cutan
Peau palmaire/peau dorsale ! des diffrences structurelles majeures
e l a s r o d u Pea

Peau esthtique Fine, souple, fragile


Protection du rseau veineux et de lappareil extenseur

ire Peau palma


Peau fonctionnelle Epaisse, Solide, Utile

1- Le revtement cutan
Peau palmaire/peau dorsale ! des diffrences structurelles majeures
e l a s r o d u Pea
- Nadhre pas aux plans profonds - Pas de cloisonnement au dos de la main - !Excs de peau! en extension ! ce qui permet la flexion, mais seulement la flexion ! - Grande lasticit
Peau pigmente Follicules pileux en abondance Absence de glande sudoripare

1- Le revtement cutan
Peau palmaire/peau dorsale ! des diffrences structurelles majeures
e l a s r o d u Pea
Particularits

Minceur du tgument dorsal ! Extensibilit Mobilits sur les plans profonds ! Dplacements

Peau non adhrente aux plans profonds Pas de cloisonnement au dos de la main Trs grande lasticit cutane

Phlegmon dorsal ! collection importante, pratiquement sans douleur

1- Le revtement cutan
e l a s r o d u a e P
Notion dUnits fonctionnelles cutanes

Plis en regard des articulations, !excdent! cutan en extension ! juste ncessaire et suffisant pour permettre la flexion complte

Plus petites zones cutanes dont lintgrit est requise pour la fonction

1- Le revtement cutan
e l a s r o Peau d
Repres cutans

! Analogie avec la classification IFSSH des extenseurs et des flchisseurs


Repres selon les structures osseuses et articulaires

Repres essentiels pour le choix du type d immobilisation


Orthses courtes

Orthses longues

2- Le squelette fibreux dorsal


Renforce le squelette osseux Trs grande adaptabilit Extrme complexit de la structure

Constitu par : - Des formations ligamentaires - Des formations tendineuses - Une gaine fibreuse
!

Lensemble est fix sur le squelette osseux

2- Le squelette fibreux dorsal


Renforce le squelette osseux Trs grande adaptabilit Extrme complexit de la structure
? s n o i t c n o f s e Q uell

Stabilisation Coordination des mouvements

Stabilisation dorsale grce aux junctura et aux fibres sagittales

2- Le squelette fibreux dorsal


ons i t o n s e lle Q uelqu e n n o i nct o f e i m re d n e danato r p co m x u e i po u r m

Dynamique de lappareil extenseur au dos des doigts


Rhombode de Winslow

En extension = 120 mm En flexion = 144 mm = Glissement de 24 mm: ! Flexion MP: 14 mm ! Flexion IPP: 6 mm ! Flexion IPD: 4 mm

Permet de compenser la diffrence de rayon des IPP

Ce glissement est permis par le glissement palmaire des bandelettes latrales

2- Le squelette fibreux dorsal


s t n e m a g i l s e L
Extrmement complexe Permet un quilibre subtile entre les diffrentes forces de tension

Ligament rtinaculaire oblique

Ligament triangulaire

Ligament rtinaculaire transverse

2- Le squelette fibreux dorsal


Extrmement complexe Permet un quilibre subtile entre les diffrentes forces de tension

Toute lsion de lune de ces petites structures engendre une rupture de lquilibre et potentiellement une cascade dvnements dltres pour la fonction du doigt

2- Le squelette fibreux dorsal


u a r u e s ten x e l i e Lappar ts g i o d s e d s o d Se divisent au dos de P1 en 3 bandelettes
Ligament triangulaire
10 mm

- 1 bandelette centrale qui sinsre sur la base de P2

Ligament rtinaculaire oblique

- 2 bandelettes latrales qui se sparent, passent au bord dorso-latral de lIPP puis se rejoignent au dos de P2, 10 mm avant de sinsrer sur la base de P3

Ligament rtinaculaire transverse

Dossire des interosseux T. du lombrical


EDC

M.interosseux

2- Le squelette fibreux dorsal


s e u q i m to a n a s r it a l u c i ce t u o Par p u d u a e v au ni

3 tendons extenseurs: EPL, EPB, AP! 2 phalanges


Passage de petites branches sensitives issues
EPL EPB APL

du nerf radial sa face dorsale

2- Le squelette fibreux dorsal


a l r u s t e t e n g n i a Au p o i m la e d e l a s r o d face
Gaine synoviale de lECU

EPB et APL

ECRB et ECRL

Rtinaculum Gaine synoviale de lEDC EPL Gaine synoviale de lEDM des extenseurs

Junctura

Rseau veineux trs riche et muscles intrinsques

3- Quid des plaies dorsales de la main et des doigts ?


Le recueil dinformations est toujours un trs bon indicateur des potentielles lsions sous-jacentes Informations relatives au patient: latralit, profession, loisirs, VAT, ATCD Date et heure de laccident, contamination potentielle, contexte (OH, agression ) Agent vulnrant +++! Mcanisme, direction de la blessure! Violence dun coup port Senqurir de toute information susceptible dtre pertinente pour la prise en charge

3- Quid des plaies dorsales de la main et des doigts ?


A la face dorsale: - les structures tendineuses sont justes sous la peau! - Pas de graisse sous cutane! - Tendons relativement plats! - Os et articulations juste sous lappareil tendineux

! La moindre plaie sous entend priori une section tendineuse sous-jacente, voire une ouverture articulaire

3- Quid des plaies dorsales de la main et des doigts ?


Lexamen clinique est souvent insuffisant ! piges nombreux Difficult du testing des extenseurs +++! Les lsions sont toujours plus importantes que prvu cliniquement

Seule lexploration chirurgicale permet un bilan exhaustif des lsions ainsi que leur rparation

4- Prise en charge des plaies dorsales


r e d r a g re n e i b Savo ir
Premire tape indispensable ! donne le plus souvent de nombreux renseignements utiles

Morsure de chat 48h

4- Prise en charge des plaies dorsales


r e d r a g e r n e i b r i o v a S
Identifier une dformation vidente! luxation et/ou fracture Reprer dans la plaie une section tendineuse Constater une perte de lharmonie de la main, une rupture des arches ! laisse prsager des lsions sousjacentes

4- Prise en charge des plaies dorsales


r e d r a g re n e i b Savo ir
Brlure, morsure, Corps trangers, plaies souilles, infectes

4- Prise en charge des plaies dorsales


Ne pas oublier quune plaie en regard dune articulation va potentiellement gnrer une arthrite
Destruction articulaire totale

Danger +++ de mconnatre une plaie articulaire

s n o i s l s e d s t i r a l u s Partic r u e s n e t x e s de

4- Prise en charge des plaies dorsales


Frquence des lsions associes:

- Plaies articulaires 29%! - Fractures 35 %

s n o i s l s e d s t i r a l u s Partic r u e s n e t x e s de

4- Prise en charge des plaies dorsales

Pas dexcs cutan la face dorsale malgr un aspect trompeur en extension, il y a juste la quantit de peau suffisante pour effectuer une flexion complte

! Toute perte de substance va ncessiter le recours des artifices pour combler le dfet

4- Prise en charge des plaies dorsales


e g a r a Le p
Cest le premier temps chirurgical de toutes les plaies Consiste exciser les berges et zones contuses qui risquent de ncroser ! perte de substance

4- Prise en charge des plaies dorsales


s n a t u c x u a e b m a l s Le

Ce sont des artifices destins combler un manque cutan pour recouvrir une zone noble (tendon, articulation, os)

4- Prise en charge des plaies dorsales


s n a t u c x u a e b m a l s Le
Ces lambeaux peuvent tre locaux ou prlevs distance (plus rare pour les mains), ils sont vasculariss (on dit pdiculs)

Le principe est de transfrer une zone cutane saine et vascularise pour recouvrir un dfect et permettre sa cicatrisation

s n a t u c x u a be m a l s Le

4- Prise en charge des plaies dorsales


Le recours aux lambeaux est trs frquents pour les plaies dorsales ! minceur des tguments

Ds quune plaie a t pare: se poser la question de son recouvrement, mme pour de !petites! plaies ! Ne pas suturer avec mise en tension! dficit de flexion! Cas Enraidissement! cad e d v nem dl Perte de fonction ent t
res s

4- Prise en charge des plaies dorsales


Selon la lsion en cause:! Examen clinique avec testings sensitivo-moteurs! Bilan radiologique, voire biologique Parfois prise en charge chirurgicale demble (rare)

Bien comprendre que cest de la qualit de la prise en charge initiale que dpendra la qualit du rsultat final ! rle majeur du 1er intervenant de la chane de soins

4- Prise en charge des plaies dorsales


Toutes les lsions doivent tre traites en mme temps ! Possibilits techniques (microscope) Le souci est toujours la mobilisation la plus prcoce possible ! viter lenraidissement

TTMP: Tout en un Temps avec Mobilisation Prcoce

5- Les rparations chirurgicales


Dans une salle durgence ddie et quipe pour les actes de !petite! chirurgie sous Al ou ALR Ou au bloc opratoire

5- Les rparations chirurgicales


Un grossissement optique est toujours prfrable: loupes 2,5X 5X

Microscope pour les rparations nerveuses et vasculaires

5- Les rparations chirurgicales


Epaisseur des tendons: Zone I = 0,65 mm Zone II = 0,55 mm Zone III = 1 mm Zone IV = 0,6 mm Zone V = 1,4 mm Zone VI = 1,7 mm

On considre quune rparation nest pas ncessaire ds quune plaie tendineuse < 30% du tendon! ! la suture elle-mme lse le tendon, les fils crent une inflammation locale

5- Les rparations chirurgicales


s e s u e in d n e t s e r u t u Le s s
De nombreuses techniques selon quil sagit dune tendon plat ou rond

Lobjectif est une suture mcaniquement solide

5- Les rparations chirurgicales


s e s u e in d n e t s e r u t u Le s s
Habituellement: Points de Kessler en zones I IV Points de Bunnel en zones V VII

r e l s s e K e d t n Po i ats ! tendons pl

Po int de Bunn el ! tendons ron ds

5- Les rparations chirurgicales


s e s u e n i d n e t es r u t u s Le s
Particularits des tendons extenseurs:

Plats partir de la zone V, vritable lames fibreuses au-del de la zone IV ! Pas de gaine fibreuse, donc pas despace de glissement ! adhrences plus faciles

Il nexiste pas de position de dtente des tendons ! immobilisation dlicate, adapter selon la zone

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


Objectifs: - Protger la cicatrisation - Permettre une petite mobilit distale des doigts ds que la lsion le permet / des doigts adjacents! ! lutte contre lenraidissement et les adhrences

Le s 1 2

sont:! s n o ti a ic l p m o c s le a princip ladhrence! le lchage de suture

Voici laspect dun tendon extenseur en zone V qui adhre !

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


Orthses courtes

Le fil conducteur de la rducation est guid par la localisation des lsions! ! classification IFSSH
Orthses longues

A chaque zone correspond une immobilisation et une rducation

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


Habituellement: Immobilisation statique 3 6 semaines puis mobilisation progressive

Attelles dynamiques en zones II VII ! Orthses courtes en zones II IV ! Orthses longues en zones V VII - Pas ou peu de rtraction tendineuse des extenseurs - Pas de gaine synoviale (sauf zone VII), donc pas despace de glissement ! adhrences facilites

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


Pas de position de dtente des extenseurs ! Rducation prcoce difficile ! Appareillage dynamique difficile Les lsions en zones I IV ont le plus mauvais pronostic ! ce mauvais rsultat tient plus du fait de la perte de flexion que de la perte dextension !

n e s u t i s t n o s n o i s l s e l e u q s r t Lo u a f l i , a r tu c n u j s e d amont s t g i o d s e l s u o t r e s i l i i m mob

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


u d s a c : I e n o En z r e g n i F Mallet
Trs grande frquence Une lsion en apparence simple Une gestion difficile

Orthse de type Stack Sans appui sur la face dorsale de lIPD Mais pulpe aveugle ! macration

Tuile colle dorsale Pulpe libre Mais appui sur la zone de cicatrisation tendineuse Manipulation difficile Dcollements 2 semaines

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


u d s a c : I e n o En z r e g n i F Mallet
Modalits de limmobilisation: Immobilisation permanente de lIPD En rectitude, sans hyper-extension Laissant libre lIPP

Difficults lies lobservance du traitement: ! Intrt de bien expliquer au patient Apprentissage de la manipulation de lorthse ! Le suivre rgulirement: hygine, surveillance cutane, observance, encouragements

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


u d s a c : I e n o En z r e g n i F Mallet
Immobilisation: 6 semaines si Mallet !osseux! 8 semaines si Mallet !tendineux! + 1 jour suppl. par jour de retard Puis orthse la nuit durant 2 semaines
Le ten do n n e re de vient mobi l rsis ta isatio nt l n qua a p rs la semai n e d i 5me m mob ilisati on

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


u d s a c : I e n o En z r e g n i F t e l l a M
Ds lablation de lorthse Dbuter la rducation Travail actif en extension de lIPD Flexion de lIPD actif puis passif avec IPP en flexion ! Rcupration progressive

Le plus souvent il persiste un certain degr de flexion de lIPD, surtout aprs rparation tendineuse

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


I I I e n En zo
On immobilise MP et IPP en extension IPD et poignet libres

IPD libre ! les bandelettes latrales peuvent coulisser ! tracte lappareil extenseur vers en distal ! " la tension de la suture

6- Les principes de limmobilisation et de la rducation


II I V V s e n o En z
Immobilisation statique 4 6 semaines Poignet en extension de 30 MP lgre flexion et IPP en rectitude Un poignet en extension > 21 limine toute tension sur les sutures en zone VI Une flexion de 28 40 des MP permettrait de faire coulisser le tendon de 3 5 mm ! " les adhrences

7- Et quand on a rpar la plaie ? Quid de la suite ?


La prise en charge dune plaie de la main ne sarrte pas au geste chirurgical Il faut prendre en charge lindividu dans une dimension sociale et psycho-affective ! ! les lsions aux mains ne sont pas vcues de la mme manire que les autres lsions !

7- Et quand on a rpar la plaie ? Quid de la suite ?


Cela veut dire: - Prendre en charge sa lsion: pansements, appareillages ventuels, ablation de matriel, rducation et EXPLIQUER au patient +++ - Organiser sur le plan administratif: ordonnances, arrts de travail, aide domicile - Prvoir la suite: dure prvisible des soins, de larrt, planning de rducation avec Cs de suivi, voire Cs avec psychologue, mdecin du travail ncessit dun reclassement professionnel - Soutien psychologique des soignants que nous sommes

7- Et quand on a rpar la plaie ? Quid de la suite ?


La collaboration mdecin / kin-orthsiste est fondamentale ! Nombreux rglages ! Adaptations fines ! Discussion au cas par cas malgr des protocoles bien codifis: ! chaque patient est diffrent, parfois plusieurs lsions chez le mme patient

Merci de votre attention

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