LES TRAUMATISMES FERMS DE LA MAIN ET DES DOIGTS

Dr S.Carms - Pr C.Dumontier Service de Chirurgie Plastique, Rparatrice, Esthtique et de la Main Hpital St Roch - CHU de Nice

Quels sont ces traumatismes ferms ? 1- Les entorses 2- Les luxations 3- Les fractures 4- Certaines ruptures tendineuses

Quelle est la problmatique commune toutes ces lsions ?

Trouver le juste quilibre entre immobilisation et mobilisation
Limmobilisation ! Gage dune bonne cicatrisation des structures lses ! Lutte contre la douleur
!

La mobilisation ! Lutte contre lenraidissement articulaire Condition majeure pour le pronostic fonctionnel

Quelle est la problmatique commune toutes ces lsions ?

Le problme principal tient aux complications La complication la plus frquente et la plus dltre est lenraidissement, particulirement lenraidissement de lIPP
Les petites articulations des doigts commencent senraidir ds quune immobilisation excde une dizaine de jours

e r t n e e r b i l i u q n e o t i t s a u j s i l e i l b r o e v m u t o e r T n o i t a is l i b o imm

Alternatives

! Nombreuses, individuelles, rchir au cas par cas

On peut immobiliser - Durant de courtes dures - Partiellement, en permettant un certain degr de mobilit - Avec des systmes de rappel en exion / en extension
!

La mobilisation doit toujours tre la plus prcoce possible ! un seul objectif: La fonction

e r t n e e r b i l i u q n e o t i t s a u j s i l e i l b r o e v m u t o e r Alternatives T n o i t a s i l i b o m im ! Nombreuses, individuelles, rchir au cas par cas

Nombreux lments prendre en considration:

Age du patient Latralit dominante Profession et loisirs ventuels (musiciens, artistes, sportifs) Vcu et degr de motivation +++ Existence ventuelle dun tabagisme
La demande fonctionnelle et esthtique nest pas la mme chez tout le monde

s n o i s l s e Dnir c

1- Lentorse

= Distension ligamentaire proximit dune articulation ! Fait dun mouvement de torsion ou de latralit excessive
! ! ! !
Articulation intgre Arrachement de la PP

Bnigne: simple distension ligamentaire +/- importante Grave: rupture ligamentaire et/ou arrachement osseux associ
!

Intrt de la notion de laxit, de stabilit

!

1- Lentorse

Une !petite lsion!

- Parfois douleur importante - Le plus souvent hmatome au pourtour de la zone lse - Impotence fonctionnelle peut se voir - Evolution gnralement assez longue - Parfois squelles type de grosse articulation +/douloureuse et de raideur squellaire Lsion pas si !petite!

1- Lentorse
En labsence de laxit importante:
- Attelle titre antalgique si ncessaire, mais <10 jours - Demble ou suite attelle: syndactylie durant 10 jours +/- Rducation si raideur squellaire

Si laxit importante:

Rare

Rparation ligamentaire chirurgicale ncessaire

: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le

Trs frquente Fait suite un accident de sport le plus souvent Mca: hyper-abduction violente ou valgus de la MP ! rupture du complexe capsulo-ligamentaire ulnaire Concerne le LLI dans 90% des cas

1- Fx ppal du LLI 2- Fx accessoire du LLI 3- Ligt mtacarpo-ssamodien 4- Ligt ssamodo-phalangien

M1

P1

P1 M1

3 plans ligamentaires: Antrieur / Externe / Interne Les plans internes et externes sont identiques

: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Les 2 Fx du LLI sont recouverts par lexpansion dorsale de ladducteur du pouce
Expansion dorsale de ladducteur du pouce

LLI: 2 Fx

: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le

Lors du mouvement de exionvalgus: la dossire de ladducteur glisse en aval de linsertion phalangienne du LLI

Lors de la remise en extension du pouce la dossire de ladducteur sinterpose entre les fragments du LLI rompu ! aucune cicatrisation spontane nest alors possible

Cest ce quon appelle la lsion de Stener

: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Test de laxit, comparatif +++ Test de la bouteille

Lsion connatre Diagnostic difcile Importance de la clinique

: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le

Dans tous les cas: Radios

Face + prol, centres sur la zone explorer Le plus souvent normales

Parfois s.indirects de gravit: - Billement spontane - Sub-luxation antrieure

S.directs de lsion ligamentaire: arrachement osseux

: e r i l u c i t r a p Une entit e c u o p u d P M a l e d e s r o t n le
Entorse bnigne:

Quelle conduite tenir ?

Douleur sur le trajet ligamentaire Pas de laxit Radios normales

Attelle commissurale 10 j puis selon clinique Gantelet rsine 3 6 semaines

Entorse moyenne gravit:

Douleur sur le trajet ligamentaire laxit modre, quelques degrs

Entorse grave:

Laxit > 25/ controlatral Signes associs vocateurs Arrt mou en n de course Hmatome en regard de la lsion

Traitement chirurgical au mieux avant J12

s n o i s l s Dnir ce

2- Les

luxations

Perte de la congruence articulaire

+/- fracture-arrachement associe

Ce sont les parties molles qui sont endommages ! Rupture de la capsule articulaire ! Rupture des structures ligamentaires +/- distension ou rupture des tendons situs au pourtour de larticulation ! Toujours y penser ! Intrt du testing des tendons attenant larticulation et de la notion de stabilit

2- Les

luxations

Les luxations au niveau des mains sont !relativement! rares

!

Particulirement les luxations carpo-mtacarpiennes De diagnostic difcile +++ Savoir y penser

!

Les luxations les plus frquentes = luxations des IPP Une entit part: la luxation de la MP du pouce

: e r i l u c i t r a p Une luxation e c u o p u d P M a l e d n o i t a x u l a l
Rare Manoeuvre dont la rduction est particulire ! Une rduction intempestive aggrave les lsions ce qui conduit une rduction chirurgicale

: e r i l u c i t r a p Une luxation e c u o p u d P M a l e d n o i t a x u l a l
Aspect clinique et radiologique

Aspect anatomique
Dans le plan sagittal

Risque dincarcration du ssamode dans larticulation

P1 P1 M1 M1

Ssamode

Rupture du ligt mtacarpo-ssamodien (80%)

Plan interne: 1: Fx principal du LLI 2: Fx accessoire du LLi 3: Ligt ssamodo-phalangien 4: Ligt mtacarpo-ssamodien

P1 M1

La manoeuvre de rduction : Manoeuvre de Farabeuf

Principe de la rduction: - Exagrer le mouvement dextension de P1 - Appuyer fortement dans laxe de la phalange pour mettre au contact la base de P1 sur le dos de M1 - Puis pousser vers la partie distale pour faire basculer lensemble ssamodes + ligaments
Sous anest h sie + ++

: e r i l u c i t r a p Une luxation e c u o p u d P M a l e d n o i t a x u l a l

Testing aprs rduction

La conduite tenir dpend des lsions dpistes au testing clinique et radiographique aprs rduction = Equivalent dune entorse grave du LLI ou du LLE Si instabilit ! rparation chirurgicale

Luxations carpo-mtacarpiennes autres

Rares Savoir y penser Plutt chirurgicales

Luxation carpo-mtacarpienne du II
!

! Rduction chirurgicale car risque dinterposition de structures ! Immobilisation bloquant la MP et laissant libre lIPP (10-14 jours) ! Puis mobilisation

Luxations des IPP

Les plus frquentes des luxations la main Diagnostic facile Traitement presque toujours orthopdique

Luxation dorsale de lIPP du III Peuvent tre dorsales (le plus souvent), latrales ou palmaires Testing de lappareil extenseur lorsque la luxation est palmaire +++

2- Les

luxations
Sub-luxation persis tante aprs rduction

Luxation palmaire de lIPP traite orthopdiquement

Rsultat: dformation en boutonnire Le testing de lappareil extenseur navait pas t ralis !

Luxation de lIP du pouce

Laxit au testing ! distension ou rupture du ligament latral mdial de lIP Traitement orthopdique le plus souvent

s n o i s l s Dnir ce 3- Les ruptures tendineuses

Ruptures tendineuses ne pas mconnatre ! Risques fonctionnels +++
!

- Mallet Finger - Rugby Finger - Rupture de la bandelette mdiane du tendon extenseur au dos de P2 - Rupture des bandelettes sagittales au dos de la main
! !

Rupture des 2 bandelettes latrales du tendon extenseur au niveau de leur insertion distale sur la base de P3

Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet

Flessum de P3 initialement rductible Risque: volution vers la dformation en col de cygne

Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet

Evolution spontane vers la dformation en !col de cygne!:

- Rtraction proximale du tendon - Constitution dun cal tendineux trop long - Traction des bandelettes latrales ! renforce laction dextension de la bandelette mdiane sur lIPP - Facteur aggravant: tension du FCP qui majore le exion de lIPD
Ligament rtinaculaire transverse Rtraction proximale du tendon Cal tendineux trop long

Ligament rtinaculaire oblique

Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet

La rupture tendineuse peut tre accompagne dun arrachement osseux: pav osseux +/- important

Le traitement est plus volontiers fonctionnel Parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire: traitement chirurgical

Le Mallet Fing e
Ou doigt en M aillet

Toute la difcult rside dans la dure et lobservance du traitement Mise en rectitude de lIPD durant 8 semaines si rupture tendineuse exclusive, 6 semaines en cas de pav osseux associ Puis port de lattelle la nuit durant 2 semaines Principe: orthse palmaire de type Stack / tuile colle dorsale Nimmobilisant QUE lIPD !

la t n a t s i s r t n evie d e r e n n o d aine Le ten m e s e m 5 rs la p a u q n o i t a mobilis ation s i l i b o m m i d

Lsion rare Cest la dsinsertion distale du FDP dun doigt long ou du FPL (rarement)
Au premier plan: rupture tendineuse du FCP +/- arrachement osseux associ

Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er

Lors de sport avec agrippage de maillot Dans 80% des cas: lsion du FDP du IV Puis dans 13% des cas du V

er Mcanisme: Extension brutale de lIPD associe une forte contraction du FDP

Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng

! Dsinsertion distale du FDP sur P3 avec possible arrachement dun fragment osseux
Contexte vocateur Plus frquent chez lhomme 20-30 ans Douleur brutale, !traante! et ascendante, dans laxe du doigt Parfois un claquement est peru, voire audible

La douleur sestompe rapidement Permet le plus souvent la poursuite du sport

Consquences:
!

Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er

- Rtraction du FDP, parfois jusqu la paume en labsence darrachement osseux associ

!

- En cas de pav osseux attenant, le FDP peut rester bloqu par la poulie distale (A5) ou par la poulie A3 ! meilleur pronostic
!

- Souvent le diagnostic initial est mconnu (50% des cas) et pris pour une entorse de lIPD

Arrachement de PP

Rugby Finger

Clinique: Ecchymose pulpaire Impossibilit de chir P3 Flessum de lIPD

Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er

Moignon proximal parfois palpable

Imagerie: Radios indispensables Echographie / IRM

Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er

Difcult diagnostique car lsion rare et souvent mconnue ! Y penser +++ Diagnostic souvent tardif

Le Rugby Fing er
Ou Jersey ng er

Difcult thrapeutique ! Dvascularisation du tendon Chirurgie difcile et alatoire Rsultats mdiocres

u d e n a i d m e t t e l e d n a b 2 a l P e e d d e s r o u t d p u u r a r u La e s n e t x e n o tend

Diagnostic initial trs difcile Survient le plus souvent lors dun traumatisme minime Simple douleur en regard de lIPP Pas de dformation, extension en apparence normale Pas de lsion osseuse

Si on ne pense pas rechercher cette rupture, le diagnostic sera fait au stade des complications

u d e n a i d m e t t e l e d n a b 2 a l P e e d d e s r o u t d p u u r a r u La e s n e t x e n o tend
Test dElson: recherche une rupture de la bandelette mdiane de lappareil extenseur ! Met en vidence la perte de lextension active de P2

Consiste positionner lIPP en exion 90 et demander au sujet dtendre P2 contre rsistance ! Limpossibilit deffectuer cette extension signe la rupture de la bandelette mdiane

u d e n a i d m e t t e l e d n a b 2 a l P e e d d e s r o u t d p u u r a r u La e s n e t x e n o tend
Au stade de complication: dformation en boutonnire ! glissement des bandelettes latrales sur les bords de lIPP Initialement rductible, la dformation devient rapidement irrductible et de traitement difcile et alatoire

e t t e l e d n a b e d e r u t p u r a L e l a t t i g sa

Lsion peu frquente Savoir y penser

Extensor indices proprius Lames sagittales

Rtinaculum des extenseurs

Junctura

Extensor digiti minimi Extensor digitorum communis

e t t e l e d n a b e d e r u t p u r a L e l a t t i g sa
! Chute du tendon extenseur dans la valle intermtacarpienne lors des mouvements de exion de la MP

Chute du tendon du ct oppos la rupture

Traitement toujours chirurgical

s n o i s l s e Dnir c
!

4- Les

fractures

Solutions de continuit Diffrencier les fractures selon leur localisation, lorientation du trait, leur type, le dplacement:
!

- Localisation: Base (mtaphyse) / diaphyse / col / tte - Articulaires/non articulaires - Trait: oblique / spirode / transverse - Trait simple / fracture comminutive - Dplacement: degr
!

! dterminant pour le choix thrapeutique

!

s t i l a r Gn

Principes anatomiques

Le squelette osseux de la main a une architecture trs riche et donc trs complexe

Forme globale singulire Plusieurs longueurs Orientations varies

Particularit: Une partie xe et une partie mobile Rle fondamental pour la fonctionnalit

s t i l a r Gn

Principes anatomiques

Le squelette osseux xe comprend: - Les 2 os de lavant-bras - La range distale des os du carpe - Les 2 et 3mes mtacarpiens

Sur cette zone xe sinsrent tous les tendons du poignet (sauf ECU +/- FCU)

s t i l a r Gn

Principes anatomiques

Arche carpienne: forte concavit palmaire Compose de 2 ranges

Double concavit de la main

qui est constitue darches

Arche mtacarpienne: grande mobilit des mtacarpiens priphriques ! grande capacit fonctionnelle

- 2 arches transversales: carpienne et mtacarpienne - 1 arche longitudinale qui se dcompose en 5 arches dorientation diffrente pour chacun des doigts

! FONCTION

s t i l a r Gn

Principes anatomiques

Laxe ou les arches longitudinales comprend:

- Une portion relativement xe: carpo-mtacarpienne - Une portion extrmement mobile: les doigts - La cl de vote de lensemble est constitu par les MP

Cl de vote = Articulations MP

s t i l a r Gn

Principes anatomiques

Les arches longitudinales relvent de la concavit naturelle des doigts

Lie la forme de chacune des phalanges Cl de vote constitue par la MP

s t i l a r Gn

Lensemble de ces caractristiques concoure donner la main une forme globale concave adapte la fonction

s t i l a r Gn

4- Les

fractures

CHIRURGICALES Principes thrapeutiques gnraux: ! ! Ouvertes! ! Articulaires ! Dplaces ! ! ! de la mobilisation prcoce +++ ! Intrt meilleur moyen pour lutter contre loedme, lenraidissement articulaire et les adhrences

s t i l a r Gn

4- Les

fractures

Dogme: les troubles rotatoires des doigts sont une indication chirurgicale
! Fractures de phalanges ou de mtacarpiens

CLINODACTYLIE

Ils se dpistent en exion

s t i l a r Gn
CLINODACTYLIE
Inclinaison des ongles

4- Les

fractures

Trouble rotatoire rvl en exion Trouble rotatoire discret en extension des doigts

s t i l a r Gn

4- Les

fractures

Immobiliser uniquement ce quil est strictement ncessaire dimmobiliser

!

Dogme: MCP en exion - IPP en extension

Le risque majeur est lenraidissement des IPP +++

a l n o l e s s e s Princip e r u t c a r f s e d n o i t a s i l a c lo Fractures des mtacarpiens

Le squelette osseux: une partie xe et une partie mobile ! incidence directe sur les choix thrapeutiques pour les fractures de mtacarpiens

Astuce diagnostique: la ligne de CHMELL

Ligne ctive passant par les articulations des 3 dernires MP ! Permet dobjectiver un raccourcissement en cas de fracture = Aide au diagnostic

Astuce diagnostique: la ligne de CHMELL

Cassure et horizontalisation de la ligne de CHMELL

Fractures multiples ! Fixation solide = plaques visses +++

Fractures des mtacarpiens

On distingue: 1) les fractures diaphysaires
Le plus souvent: choc direct Coup de poing dans 15% des cas ! La dformation est invariablement la mme: En exion - rotation axiale - raccourcissement

Interosseux Lombrical

Dplacement de la fracture essentiellement sous laction des interosseux

Fractures des mtacarpiens

1) Les fractures diaphysaires
- Plutt chirurgicales car instables - Parfois on propose un traitement fonctionnel en labsence de trouble rotatoire - Avec un contrle clinique et radio J10 Coque mtacarpienne associe une syndactylie Pas de MP stop Flexion des MP Moule larche mtaC.

Fractures des mtacarpiens

1) Les fractures diaphysaires
Plaque visse sur la fracture diaphysaire transverse de M4 hautement instable

Embrochage de Foucher: 3 broches centro-mdullaires

Fractures des mtacarpiens

2) Les fractures du col

- Fractures du 5me mtacarpien - Reprsentent 30% de lensemble des fractures du mtacarpe - Dans 85% des cas le mcanisme est un coup de poing

Fractures des mtacarpiens

2) Les fractures du col Parfois rduction possible par la Manoeuvre de JAHSS Avec contrle Rx aprs rduction Puis immobilisation: coque mtaC. + Syndactylie 4 6 semaines +/- rducation

Fractures des mtacarpiens

2) Les fractures du col Les fractures du col de type articulaire Fractures rares TDM au moindre doute A priori chirugicales Surtout si dplaces

Vissage dune fracture articulaire sagittale dplace

Fractures des mtacarpiens

3) Les fractures de la base Rares Erreurs diagnostiques frquentes

Fractures des mtacarpiens

3) Les fractures de la base Les fractures luxation carpo-mtacarpiennes Diagnostic clinique difcile Savoir y penser !

Fractures des mtacarpiens

3) Les fractures de la base Les fractures luxation carpo-mtacarpiennes
Tumfaction anormale

Luxat ion tra pzomtac arpien ne

TDM au moindre doute

Vide

3) Les fractures de la base

Fractures des mtacarpiens

Les fractures luxation carpo-mtacarpiennes

Peu visible de face

Rvle sur le prol

3) Les fractures de la base

Fractures des mtacarpiens

Les fractures luxation carpo-mtacarpiennes

Bilan TDM

Fractures des mtacarpiens

4) Les fractures de M1
Connatre les Fractures de la base, articulaires: Type Bennet ou Rolando Quasiment toujours chirurgicales (Brochage percutan dISELIN)
!

! Fermeture de la commissure - par traction de ladducteur du pouce sur le fragment distal - et traction vers le haut de ce mme fragment par le long abducteur

Conclusion

Fractures des mtacarpiens

Interrogatoire, ex clinique et Rx standards sufsent le plus souvent au diagnostic

!

Se mer des fractures articulaires ! plutt chirurgicales

!

Cest essentiellement le dplacement qui conditionne le choix thrapeutique et surtout lexistence dun trouble rotatoire
!

Le trouble rotatoire sapprcie en exion des doigts

!

Rgles dimmobilisation: MP en exion, IPP libres nimmobiliser que ce qui est ncessaire

a l n o l e s s e s Princip e r u t c a r f s e d n o i t a s i l a c lo

Fractures des doigts Gnra lits Extrmement frquentes

Mcanismes varis

Une squelle particulire et redoutable: la raideur de lIPP

!

Lsions associes plus frquentes que dans les lsions des MP ! Articulaires, tendineuses, nerveuses, parfois vasculaires

1) Les fractures de P1 - Les fractures de la diaphyse

Fractures des doigts

Instables Pourvoyeuses de troubles rotatoires Frquence des lsions associes

!

! plutt chirurgicales Mais rsultats de la chirurgie peu satisfaisants, alatoires, donc discuter au cas par cas +++ Si un traitement fonctionnel est dcid: indication lective de limmobilisation de type Thomine

1) Les fractures de P1 - Les fractures de la diaphyse - Indications chirurgicales

Fractures des doigts

Fractures obliques longues et spirodes dont les fragments ont tendance glisser lun sur lautre Particulirement si une pointe de fragment dpasse linterligne articulaire empchant alors toute exion

1) Les fractures de P1

Fractures des doigts

- Les fractures de la diaphyse - Indications chirurgicales

Difcults obtenir une rduction parfaite et un montage qui soit stable et solide

Dviation ulnaire du doigt + trouble rotatoire

1) Les fractures de P1 - Les fractures du col de P1

Fractures des doigts

Le plus souvent du fait dune compression axiale avec une part dinclinaison
!

Troubles rotatoires frquents, lsions des ligaments collatraux et instabilit

!

Plutt chirurgicales ! r-axer, stabiliser et mobiliser prcocement une articulation indolente

Mmes limites chirurgicales que pour les fractures diaphysaires

2) Les fractures de P2

Fractures des doigts

- Les fractures +/- luxation de la base de P2

- Mcanisme souvent double: avulsion + compression
!

- Risque dinstabilit +++ et comminution frquente

!

- Chirurgie difcile: rduction et ostosynthse dlicates

!

- Globalement, indication chirurgicale ds que le trait de fracture dtache au moins 1/3 de la surface articulaire
!

- Objectifs idem: r-axer, stabiliser, mobiliser, indolence articulaire

2) Les fractures de P2

Fractures des doigts

STABILITE LIGAMENTAIRE +++ Choix thrapeutique

- Les fractures +/- luxation de la base de P2

# marginale instable Sub-luxation dorsale

Rx

TDM

2) Les fractures de P2

Fractures des doigts

- Les fractures +/- luxation de la base de P2

Une fracture marginale stable, isole, avec P2 centre (en extension) = quivaut une entorse
!

! Traitement ortho: attelle/orthse avec IPP en extension Cs + contrle Rx J10 et mobilisation prcoce

Une fracture marginale instable avec P2 excentre ! traitement chirurgical

3) Les fractures de P3

Fractures des doigts

Mcanisme le plus frquent: le !doigt porte! Souvent associe une lsion unguale avec plaie potentielle du lit ungual sous jacent

Problmatque de la fracture de P3 diffrente car il sagit dun petit os distal ! une seule articulation en cause: lIPD
Moindres consquences fonctionnelles en cas denraidissement LIPD nest responsable que de 5% de la exion pour lenroulement dun doigt

3) Les fractures de P3

Fractures des doigts

Fixation possible par 2 broches percutanes vite un dplacement en rotation

Ablation des broches 4-6 semaines +/- rducation IPD/IPP

Pour conclure :
Tout repose sur les connaissances anatomiques, fonctionnelles et lexprience
!

Des principes gnraux et des rgles de conduite mais une rexion adapte chaque patient
!

Il ny a pas de secret: on ne fait bien que ce quon fait souvent et on ne peut faire bien souvent que ce quon a choisi et qui nous passionne

Merci de votre attention