Vous êtes sur la page 1sur 14

UMA ANLISE DA CLASSIFICAO DA DEPRESSO NAS DIFERENTES EDIES DO MANUAL DIAGNSTICO E ESTATSTICO DA ASSOCIAO AMERICANA DE PSIQUIATRIA (DSMs) E POSSVEIS

REPERCUSSES DESTAS MUDANAS NA VISO DE MUNDO MODERNA


SiLvana A. T. Ferreira

A EVOLUO DO CONCEITO DE DEPRESSO NO SCULO XX:

RESUMO Partindo do pressuposto de que as produes do campo mdico, de uma forma geral, e da psiquiatria, especificamente, se difundem para o pblico leigo e produzem vises de mundo e modos de entender o sujeito, este artigo pretende fazer um relato breve da histria da evoluo das classificaes psiquitricas ao longo do sculo XX, estudando o caso do conceito e classificao de depresso a partir da anlise das edies I, II, III, III-R, IV e IV-R dos Manuais Estatsticos e Diagnsticos dos Transtornos Mentais da Associao Americana de Psiquiatria (DSMs). Ainda, a partir do acima exposto, discute as possveis repercusses que estas mudanas produziram na dinmica de foras dentro do campo psiquitrico em si e, atravs da sua divulgao para o pblico leigo, na concepo que as pessoas em geral tm de si, de suas vicissitudes, do sofrimento psquico e do que devem fazer para resolv-los. PALAVRAS-CHAVE: Depresso; Classificao em psiquiatria; DSM. INTRODUO Fim da manh. Acaba o segundo tempo de aula da disciplina de Psiquiatria do curso de Medicina do qual sou professora. Barulho de cadeiras, conversa e risos, e este alarido me soa agradvel como sempre, fazendo com que eu me sinta mais jovem do que sou de fato e parte daquele grupo esperanoso de pessoas recm-sadas da adolescncia. Alguns alunos se aproximam pedindo orientao de estudo; outros querem verificar se eu lhes dei presena na pauta durante a chamada. Eu os atendo enquanto desligo o datashow, recolho minhas coisas e me preparo para deixar o ambiente. Invariavelmente, restam trs ou quatro no fundo da sala de aula. Esperam a confuso se desfazer para me procurar: Professora, posso falar com voc? Professora, tem alguns minutos? Algumas vezes sento com eles em roda e conversamos juntos; em outras, a demanda conversar individualmente. Queixam-se, em grande parte das vezes, de depresso. Depresso, neste contexto, na maioria das vezes, um relato de como se sentem mal aps trminos de namoro, risco de reprovao em disciplinas, saudades de casa e outras coisas assim. Eventualmente, pode incluir tristeza, desnimo, dificuldades de aprender e levantar da cama pela manh. Este tipo de demanda quase rotineira, nem me chama mais a ateno. O que surpreende que, com raras excees, ningum se pergunta

78

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

do porqu de estar se sentindo deste modo: por que estou insatisfeito? Ser que escolhi o curso certo? Amo meu namorado? Qual o sentido da vida? O que ocorre diferente: grande parte de meus alunos faz uso de antidepressivos e quer tirar dvidas a este respeito. A dose est certa? Devo trocar? assim mesmo o efeito colateral? No surge demanda de psicoterapia; alguns, s vezes, verbalizam alguma curiosidade a respeito de psicanlise, mas no o mais frequente, e, geralmente, se acompanha de comentrios do tipo muito caro, muito demorado, no tenho tempo. A regra medicao. Antidepressivos, ansiolticos e metilfenidato, so estas providncias que meus alunos tomam para lidar com seus problemas, principalmente o primeiro. Fora isso, chopadas e Redbull para rebater. Que histria esta? H, no mximo, duas dcadas, o panorama era diferente: o paradigma para o manejo do sofrimento causado pelas vicissitudes da vida diria costumava ser o conhecimento de si, o trabalho das prprias dificuldades no setting constitudo pelas psicoterapias/psicanlise. O que mudou? Quando e de que forma este modelo foi substitudo por um modelo intervencionista exclusivo atravs de psicofrmacos neste mesmo sofrimento? Certamente, o que mudou no foi a capacidade do ser humano de sofrer no decorrer da sua existncia. Foi a forma de lidar com o sofrimento. Fora as implicaes que tal constatao produz no que diz respeito ao ensino mdico e dinmica dos cursos de medicina e que tem recebido crescente ateno no campo, utilizo esta experincia para introduzir a discusso aqui proposta1,2. Trocando em midos, pretendo, atravs da exposio das mudanas ocorridas na classificao psiquitrica ao longo do sculo XX, tentar explicar porque meus alunos no falam mais de si, mas sim de suas receitas e dos remdios que tomam.

A PSIQUIATRIA ENTRE O FSICO E O MORAL A psiquiatria saber ao qual corresponde uma prtica e uma tecnologia de cuidado que tem se ocupado, desde seu surgimento, da apreenso, enunciao e soluo das perturbaes mentais das quais padece o ser humano, dividindo-se, ao longo de sua histria, entre dois polos explicativos: o fsico e o moral3. Entre as teorias e prticas desenvolvidas dentro do campo e representaes a ele associadas, encontramos uma alternncia e convivncia daquelas que privilegiam os aspectos fsico-orgnicos dos fenmenos e de outras que vo enfatizar as explicaes de ordem moral dos fenmenos. Esta disputa dentro do campo quanto s possveis formas de compreenso destas perturbaes reflete a tenso constitutiva no modo moderno de se representar a pessoa o Indivduo em suas diferentes formas de atualizao4. O surgimento da psiquiatria sua teoria e suas prticas paradigmaticamente, expressa e reifica a dualidade interna e inerente prpria concepo de indivduo. Inaugurada pelo alienismo no fim do sculo XVIII, a medicina psiquitrica, diferentemente de suas companheiras, surge distanciada do campo da antomopatologia e revelia de sua legitimao. Baseia-se em discurso moral que d conta da causalidade das doenas mentais e dirige seu interesse ao que est expresso, isto , aos afetos e comportamentos, em oposio ideia de leso, interna. No podendo legitimar-se como o resto do saber mdico, o alienismo buscou sua positividade no na possibilidade de desvendar os mecanismos de doena, mas sim na capacidade de cura ou controle do que expresso na doena mental (alterao de comportamento). A loucura alienada vista, em seu corpo terico, como fruto da exacerbao das paixes associada a uma incongrunAno 10, Janeiro a Maro de 2011

79

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

cia da vontade em cont-las. Desta forma, aproxima-se da vida normal paixo e vontade fazem parte desta porm, vivncia anormalmente intensa advinda de ocorrncias cotidianas e inter-relaes sociais patognicas. Ao aproximar o que da loucura do que da vivncia normal, prope uma possibilidade de cura para a alienao, o tratamento moral e recupera a possibilidade do alienado ser visto como um indivduo5,6,7. No entanto, a busca de leses no crebro ou disfunes fsicas responsveis pelas doenas mentais to antiga quanto Hipcrates e sua descrio de melancolia baseada na teoria dos humores8,9. Neste sentido, surge na Frana, na segunda metade do sculo XIX, a teoria da degenerescncia, de orientao lamarckista, que afirmava ser a doena mental resultado de degenerao do sistema nervoso, causada, por sua vez, por comportamentos inadequados de geraes anteriores. Teria, portanto, uma causa fsica e seria hereditria. Na passagem do sculo XIX para o XX, surgem teorias localizacionistas na psiquiatria alem, representadas pela figura de Emil Kraepelin. Esta mudana no campo relacionou-se no s s dificuldades do alienismo e do tratamento moral em corresponderem s expectativas, como tambm ao fortalecimento do paradigma fisicalista dentro do campo da medicina. Para Kraepelin:1)os transtornos mentais deveriam ser compreendidos em analogia s doenas fsicas, ou seja, causas especficas para sndromes especficas; 2)a classificao dos transtornos mentais deveria se ater observao cuidadosa dos fenmenos visveis, s assim seria possvel se identificar grupamentos de sintomas com curso e evolues previsveis; e 3)a pesquisa emprica iria, eventualmente, revelar as origens orgnicas/bioqumicas dos transtornos mentais, sendo as classificaes os primeiros passos deste processo10,11.

At pelo menos os anos 30 do sculo XX, essas teorias fisicalistas, deterministas e hereditaristas obtiveram grande sucesso junto aos mdicos e cientistas da poca, fundamentando polticas eugnicas em vrios pases do Ocidente. Aps a Segunda Guerra Mundial, entretanto, foi possvel acompanhar o desenvolvimento de duas correntes tericas da psiquiatria identificadas com o que chamamos de suas vertentes morais. A primeira delas foi a psicanlise, a qual difundiu-se pelo mundo ocidental, em especial Europa e EUA ao longo das primeiras trs dcadas do sculo XX, a partir da publicao de A Interpretao dos Sonhos de Sigmund Freud em 1899. A segunda foi o movimento interno psiquiatria que veio a ser genericamente chamado de antipsiquiatria e representado pela psiquiatria democrtica italiana de Franco Basaglia, cuja inteno final consistia na reinsero do louco na sociedade que o havia excludo12. Em ambos os casos, desaparece a concepo de doena mental como fato biolgico exclusivo. Em substituio ideia de diferena (ancorada na biologia), estas vertentes morais da psiquiatria utilizaram o conceito de alteridade: todos so iguais em valor (indivduos), mas diferentes em sua subjetividade (dimenso intrapessoal singular). Neste mesmo perodo em que se assistia uma psicanalizao da psiquiatria, ocorria, em paralelo, a revoluo psicofarmacolgica que conviveu com o discurso e a ideologia psicanalticos e com a ideologia antipsiquitrica. Apenas com a conteno qumica atingida com o uso dos antipsicticos, foi possvel se controlar os comportamentos desviantes e abrir as portas dos hospcios7. Essa convivncia amigvel entre as vertentes morais da psiquiatria e sua vertente biolgica representada pela psicofarmacologia no dura muito. Na dcada de setenta, vai ser deflagrado o processo de

80

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

mudana do paradigma psicanaltico pelo paradigma biolgico no interior do campo psiquitrico. Esta mudana ser coroada pela revoluo terminolgica do DSMIII, publicado em 1980. A REVOLUO CLASSIFICATRIA NO CAMPO DA PSIQUIATRIA NO SCULO XX E SUAS CONSEQUNCIAS: OS DSMs Vamos examinar essa mudana de paradigma atravs da explorao da mudana radical na dinmica classificatria na psiquiatria ocorrida em 1980 com a publicao da terceira verso do Manual Estatstico e Diagnstico dos Transtornos Mentais da Associao Americana de Psiquiatria (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association) o DSM-III. Se a nfase s explicaes morais (entre elas, a psicanlise) se manteve estvel at a segunda metade da dcada de setenta, a partir da fica flagrante uma retomada do fisicalismo pela psiquiatria americana. Este movimento foi chamado de neokraepelinianismo e representou o retorno a um modelo que enfatizava a atividade classificatria categorial e ope-se ao ponto de vista dimensional da

psicanlise. Em funo da alta prevalncia de transtornos mentais impulsionada pelas demncias, no ano de 1989, o Congresso Americano deliberou que a dcada de 90 fosse a dcada do crebro e, de fato, este perodo foi marcado por macios investimentos financeiros no desenvolvimento de tecnologias diagnsticas e teraputicas (como psicofrmacos e neuroimagem) e no campo da pesquisa (gentica, neuroqumica). Ao longo deste processo, o aumento do nmero de quadros classificados como categorias diagnsticas (Tab.1) correspondeu a um aumento do nmero de quadros passveis de serem tratados atravs da administrao de psicofrmacos. Neste contexto, uma determinada concepo acerca do sujeito ganhou fora e poder de convencimento, onde o crebro em sua fisicalidade adquiriu papel central nas representaes sobre o fenmeno humano e o adoecer, e padres de comportamento, anteriormente considerados desviantes ou socialmente problemticos, passaram a ser reconhecidos como categorias diagnsticas e codificados como perturbao mental. Este fato foi chamado de expansionismo neuroexplicativo13. Estes comportamentos biologicamente determinados eram

Tabela 1. Nmero de categorias diagnsticas nas diferentes edies dos DSMs.

Verso I II III III-R IV

Ano 1952 1968 1980 1987 1994

No Total de Diagnsticos 106 182 265 292 297

No Total de Pginas 130 134 494 567 886

FONTE: American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IIV (Washington, DC: American Psychiatric Association, 1952, 1968, 1980, 1987, 1994). (Mayes & Horwitz ,2005).

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

81

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

passveis de interveno apenas atravs da prescrio de medicamentos. Aps dcadas de convvio, e mesmo de predomnio da psicanlise, o campo psiquitrico foi invadido por outra lgica: a problemtica mental saiu da esfera da autorreflexo e passou a ser compreendida, exclusivamente, como a necessidade de medicao eficiente no controle de suas manifestaes. Esta passagem da hegemonia dos conceitos psicanalticos e socioculturais para uma hegemonia de conceitos fisicalistas pode ser acompanhada atravs da anlise de ocorrncias internas ao campo psiquitrico e que vo acontecer, em especial, a partir do incio da dcada de oitenta (ainda que tenham se iniciado na dcada anterior), a saber: as alteraes na nosologia psiquitrica mudanas terminolgicas na classificao dos transtornos psiquitricos nas diferentes edies do DSM14. AS ALTERAES NA NOSOLOGIA PSIQUITRICA - OS DSMS:O DSM-IA Um interesse renovado pela abordagem ambulatorial dos transtornos mentais a partir da Segunda Guerra Mundial originou a publicao, em 1952, de nova classificao americana mais adequada prtica extra-asilar, o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais, primeira edio (o DSM-I). Foi desenvolvido pela Associao Americana de Psiquiatria como uma alternativa Classificao Internacional das Doenas (CID), poca em sua sexta verso, produzida pela Organizao Mundial da Sade. Este manual o DSM-I foi profundamente marcado pela psicanlise e pelas ideias de Adolf Meyer, psiquiatra de

grande destaque na psiquiatria americana da poca. Foi sistema classificatrio baseado em uma compreenso biopsicossocial da doena mental, concebida como uma reao a problemas da vida e situaes de dificuldade impingidas individualmente. Meyer enfatizava uma concepo globalista do ser humano e de suas capacidades de adaptao e opunha-se concepo kraepeliniana das doenas mentais entidades. Defendia que os transtornos mentais eram modos de reao desadaptativos a situaes diversas. Em contraste abordagem descritiva de Kraepelin, a concepo reativa ou ambiental de Meyer gerava a ideia de um gradiente de transtornos mentais que se alongava de um extremo a sade mental at o outro a doena mental grave15. O DSM-IIB A segunda edio do manual, o DSM-II, foi publicada em 1968, em paralelo CID-08, apesar de j haver inteno de serem compatveis. Nesta edio do manual, o paradigma psicanaltico de compreender as perturbaes mentais se tornou ainda mais evidente. Apesar de nesta edio ter sido abandonada a noo dos transtornos mentais como reao aos eventos de vida, h flagrante continuidade entre a primeira e a segunda edio do DSM, visto que ambas utilizam a psicanlise como referencial para compreenso e tratamento dos transtornos mentais, alm de ressaltarem a natureza simblica dos sintomas. Ainda que os DSM-I e II configurassem classificaes americanas feitas para a psiquiatria americana, o apelo por uma classificao internacional nunca deixou de existir no campo psiquitrico como um todo.

A.Diagnostic and Statistic Manual, first edition. American Psychiatric Association, 1952. www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-i.pdf. B.Diagnostic and Statistic Manual, second edition. American Psychiatric Association, 1968. www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-ii.pdf.

82

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

O DSM-III E EDIES SUBSEQUENTESC Um estudo colaborativo transnacional sobre processo diagnstico em esquizofrenia vinha sendo desenvolvido com a coordenao da OMS na dcada de setenta. Este estudo, chamado de Estudo Piloto Internacional sobre a Esquizofrenia, revelou que este transtorno era diagnosticado mais comumente nos EUA e Unio Sovitica do que no resto do mundo16. Este estudo no teria tido tanto impacto se, na mesma poca, no estivesse em jogo um novo conceito na teraputica em psiquiatria. At os anos cinquenta, a psiquiatria mantinha seu referencial psicolgico purgando o campo dos transtornos biologicamente determinados e transferindo a responsabilidade por transtornos cuja etiologia orgnica/tratamento farmacolgico eram descobertos: assim, os transtornos relacionados a alteraes hormonais ou deficincias vitamnicas passaram aos cuidados dos endocrinologistas e clnicos gerais, os transtornos psiquitricos secundrios sfilis passaram aos cuidados do infectologista e a epilepsia passou a ser objeto de ateno dos neurologistas, por exemplo. Porm, a descoberta dos psicofrmacos na dcada de cinquenta e a evidenciao de sua eficcia diferencial no tratamento dos transtornos psiquitricos fez com que esta modalidade teraputica (medicamentos) fosse incorporada ao campo, apesar das resistncias11. A promessa de descoberta de psicofrmacos de ltima gerao que pudessem oferecer tratamento medicamentoso especfico para uma gama cada vez maior de transtornos psiquitricos valorizou a preocupao com diagnstico correto para cada caso e que cada caso fosse sempre por todos os psiquia-

tras em todos os lugares diagnosticado da mesma forma11,17. A ausncia de sistema classificatrio e diagnstico estruturado num campo psiquitrico dominado pela psicanlise tornava este passo mais difcil e inviabilizava pesquisas no campo. Outra preocupao da poca (dcadas de 60 e 70), alm da confiabilidade e validade dos sistemas classificatrios, era a definio dos limites do que deveria ser considerado doena psiquitrica12,17,18. Em artigo, Bayer& Spitzer18 descrevem como a opinio pblica e representantes de dentro do prprio campo psiquitrico comearam a questionar o que chamavam da cruzada psicanaltica, onde os psiquiatras teriam colocado a seu cargo a misso de mudar o mundo, a qual havia levada a profisso ao limite da extino. Sobre isto, Russo e Venncio12 discutiram que, com a difuso da psicanlise pelos pases centrais do Ocidente, difundiu-se tambm um modo especfico de se conceber o ser humano, as relaes familiares e amorosas. A classificao neurose transformou-se em um modo de ser que, por sua vez, se articulava a um certo estilo de vida intelectualizado, levemente transgressor, contestador. Ser neurtico, ento, tornou-se fonte de status e o tratamento psicanaltico muito mais do que um tratamento: era uma forma de autoconhecimento e modo de distino. As primeiras iniciativas para a confeco da terceira reviso do manual foram tomadas em 1974, quando foi designada a Fora-Tarefa para Nomenclatura que deveria iniciar os trabalhos na nova edio do DSM19. A terceira edio do manual (futuro DSM-III) foi preparada entre 1974 e 1979, e publicada em 1980. Sua publicao representou uma ruptura absoluta com a classificao que at ento era

C.Diagnostic and Statistic Manual, third edition. American Psychiatric Association, 1980./ Diagnostic and Statistic Manual, third edition revised. American Psychiatric Association, 1987./ Diagnostic and Statistic Manual, fourth edition. American Psychiatric Association, 1994.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

83

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

utilizada, visto que rompeu com o ecletismo das classificaes anteriores propondo no apenas uma nomenclatura nica, mas, sobretudo, uma nica lgica classificatria; e, alm disso, representou uma ruptura com a classificao psicanaltica12,13,14,20. Comparando-se as trs primeiras verses do manual, verifica-se diferena marcante no que diz respeito ao modo como os sintomas so concebidos. Se no DSM I e II sintomas eram expresses polimrficas de processos subjacentes (que ocorriam sob a superfcie) o mesmo sintoma, ou um determinado conjunto de sintomas poderia, em casos diferentes, estarem referidos a mecanismos diferentes. No eram fornecidos critrios objetivos (e observveis) para determinar as fronteiras entre as categorias diagnsticas. Para os autores da terceira verso, h, no entanto, necessariamente, uma fronteira clara e discernvel entre o doente e o normal, e entre as diferentes doenas mentais, sendo necessrio definir rigorosamente tais fronteiras. O DSM III um manual que se atribui a caracterstica de ser a-terico, e de possuir estrutura em que cada transtorno identificado por critrios acessveis observao e mensurao empricas, com alto grau de confiabilidade. A insistncia sobre a objetividade das novas categorias e sobre o seu carter descritivo originouse na crtica recorrente ao modelo classificatrio anterior, o qual se fundamentaria em critrios etiolgicos ou seja, em processos subjacentes, inferidos pelos clnicos, visto que no acessveis observao emprica e, nem tampouco, comprovados atravs de testes ou exames complementares, nos moldes das demais disciplinas do campo biomdico.

Na impossibilidade de conseguir legitimidade e pertencimento ao campo biomdico atravs dos mesmos mecanismos que as outras reas, a psiquiatria agora justificava sua posio com recurso a dois pilares principais:1) a possibilidade de identificar cada transtorno atravs de critrios pr-definidos, mensurveis e acessveis observao emprica e 2) a possibilidade de confirmao de teorias sobre a patognese dos transtornos mentais a partir da possibilidade de verificao e testagem fornecida pela nova classificao. O DSMIII baseava-se em critrios operacionais, no relacionados a qualquer referncia terica em particular. O DSM-III considerado a primeira nosologia psiquitrica padronizada amplamente utilizada nos EUA17. Em sua estrutura, um inventrio de mais de duzentos transtornos psiquitricosd, onde cada transtorno definido por uma lista de caractersticas que so necessrias para o diagnstico11. A racionalidade subjacente ao DSM-III , fundamentalmente, classificatria e pr-diagnstica. O DSM-III sugeree por sua estrutura objetiva que categorias diferentes referem-se a entidades de fato diferentes e no apenas a diferenas quantitativas de uma mesma entidade, forma alternativa de se compreender os processos psicopatolgicos. Sua estrutura categorial e dificulta conexes entre suas muitas classes diagnsticasf. Esta perspectiva contradiz a teoria de que os transtornos mentais podem ser abordados de forma processual (ou dimensional, isto , compreendidos como alteraes quantitativas do funcionamento mental normal), modelo psicopatolgico de compreenso da psicanlise, por exemplo. A difuso e aceitao do DSM-III pela psiquiatria

d. Ver Tabela 1 para o nmero de categorias diagnsticas das edies subsequentes, sempre crescente. e. No h referncia explcita ao modo de concepo de doena no texto do manual. f. Diferentemente do conceito de inconsciente freudiano e a noo de reao de A. Meyer permitem o estabelecimento conexes entre os diferentes processos patolgicos.

84

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

americana podem, ento, ser consideradas o resultado da hegemonia do ponto de vista biomdico, pois o DSM-III implicou na classificao de doenas e no de indivduos doentes. O adgio sujeito em sofrimento psquico foi substitudo por paciente portador de transtorno mental. Em decorrncia disso, as doenas mentais passaram a ser concebidas como localizadas fora dos sujeitosg. Segundo os defensores do DSM-III, este fato colaboraria para o fim do estigma que acompanha os doentes mentais que deixam de ser doentes passando a ter uma determinada doena. Alm disso, aproxima a psiquiatria da biomedicina j que ter uma doena corresponde mais ao domnio do corpo do que ao domnio da mente21,22,23. Desde o DSM-III, observa-se uma relao de claro continusmo entre este manual e suas subsequentes revises: no h alteraes importantes na orientao, estrutura ou formato geral nas edies subsequentes do referido manualh. As mudanas referem-se, basicamente, incluso ou excluso de novos diagnsticos ou reviso das definies e/ou critrios utilizados para sua caracterizao. A necessidade de delimitar fronteiras claras entre os diferentes transtornos levou a uma superespecificao das categorias diagnsticas. Assim que um dos resultados mais impressionantes da nova classificao foi o aumento exponencial do nmero de categorias diagnsticas (Tab.1). A classe diagnstica Transtornos Mentais Orgnicos extinta no DSM-IV, pois ela implicaria, incorretamente, segundo seus autores, que os outros transtornos do manual no teriam base orgnica11,12,14,23.

A EVOLUO DO DIAGNSTICO DE DEPRESSO DENTRO DAS EDIES DO MANUAL DIAGNSTICO E ESTATSTICO DOS TRANSTORNOS MENTAIS (DSMS) Na primeira edio do Manual Estatstico e Diagnstico dos Transtornos Mentais da Associao Americana de Psiquiatria (1952), chama a ateno a presena universal da categoria reao (que implica a noo da participao obrigatria de fatores ambientais na gnese dos transtornos mentais) e da utilizao de termos oriundos da psicanlise, sugerindo uma posio terica dentro do campo (em oposio pretensa posio a-terica do DSM-III e edies subsequentes). Depresso pode ser classificada no DSM-I em trs categorias diagnsticas pertencentes a duas classes do sistema classificatrio (Tab. 2). No DSM-II observa-se que, apesar da sada do termo reao do corpo principal da classificao (permanece apenas de forma acessria, se mantm o referencial ao saber psicanaltico e o comprometimento a uma posio terica dentro de cinco categorias diagnsticas, em duas classes do sistema classificatrio (Tab.3). A partir do DSM-III, com poucas variaes at o atual DSM-IV-R (exemplificado, o DSM-IV), a presena de sintomatologia depressiva inclui-se em nove categorias diagnsticas de apenas uma classe do sistema classificatrio, no captulo dos Transtornos do Humor, os quais esto relacionados etiologia ancorada numa estrutura cerebral disfuncional, de origem ainda no desvendada (Tab.4)24,25,26. Esta viso exclui dicotomias antigamente utilizadas, a saber: neurtica X psictica; endgena X exgena ou reativa,

g. Estas alteraes, na concepo das doenas, vai se dar, claro, tanto dentro do campo como no saber leigo. h. Motivo pelo qual colocamos nfase na anlise do DSM-III, apesar de j existirem edies subsequentes (DSM-III-R, DSM-IV e DSMIV-R).

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

85

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

Tabela 2. Categorias diagnsticas onde pode se incluir o diagnstico de depresso no DSM-I (1952).

TRANSTORNOS DE ORIGEM PSICOGNCIA OU SEM CAUSA CLNICA CLARAMENTE DEFINIDA OU LESO ESTRUTURAL DO CREBRO TRANSTORNOS PSICTICOS X TRANSTORNOS DE ORIGEM PSICOGNCIA OU SEM CAUSA TANGVEL E CLARAMENTE DEFINIDA OU ALTERAO ESTRUTURAL 000-xl2 Reao manaco-depressiva, tipo depressivo (301.1) 000-xl4 Reao depressiva psictica (309.0) * TRANSTORNOS PSICONEURTICOS X TRANSTORNOS DE ORIGEM PSICOGNCIA OU SEM CAUSA TANGVEL E CLARAMENTE DEFINIDA OU ALTERAO ESTRUTURAL 000-x06 Reao depressiva(314)
FONTE: Diagnostic and Statistic Manual,first edition. American Psychiatric Association, 1952. www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-i.pdf.

Tabela 3. Categorias diagnsticas onde se pode incluir o diagnstico de depresso no DSM-II (1968).

III. PSICOSE NO ATRIBUDA A CONDIES FSICAS LISTADAS ACIMA (295-298) 296 Transtornos Afetivos maiores .0 melancolia involutiva .2 doena manaco-depressiva, tipo depresivo) .34 doena manaco-depressiva, tipo circular, deprimido 298 Outras psicoses .0 Reao psictica depressiva((psicose depressiva reativa) IV. NEUROSES (300) 300 Neuroses .4 neurose depressiva
FONTE: Diagnostic and Statistic Manual, second edition. American Psychiatric Association, 1968. www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-ii.pdf

86

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

Tabela 4. Categorias diagnsticas onde se pode incluir o diagnstico de depresso no DSM-IV (1994).

TRANSTORNOS DO HUMOR Episdio Depressivo Maior (nico) Transtornos Depressivos F32.x - 296.xx Transtorno Depressivo Maior F34.1 - 300.4 Transtorno Distmico F32.9 - 311 Transtorno Depressivo Sem Outra Especificao Transtornos BipolaresF30. x/F31.x - 296.xx Transtorno Bipolar I, fase depressiva F31.8 - 296.89 Transtorno Bipolar II, fase depressiva F34.0 - 301.13 Transtorno Ciclotmico F06.xx - 293.83 Transtorno do Humor Devido a... [Indicar a Condio Mdica Geral],tipo depressivo F06.xx - 293.84 Transtorno do Humor Induzido por Substncia, tipo depressivo
FONTE:Diagnostic and Statistic Manual,fourth edition. American Psychiatric Association, 1994.

as quais introduziam a questo da singularidade e alteridade no campo do diagnstico psiquitrico. Observa-se que inclusive a categoria distimia encontra-se listada neste captulo. Transtorno Distmico inclui os quadros leves, de longa durao, que, anteriormente, se enquadravam no campo das depresses neurticas ou personalidade depressiva e objeto de atuao da psicanlise. Com esta modificao, este diagnstico passa a ser identificado com a classe maior dos Transtornos do Humor e passvel de sofrer interveno tambm e/ ou exclusivamente por via farmacolgica14. Assim, sob a radical ruptura terminolgica que caracterizou a evoluo do modo de se classificar/diagnosticar a depresso, pode-se acompanhar um processo de distanciamento tambm radical de certa teoria sobre os transtornos mentais, teoria esta que apontava para processos mentais (ou psicolgicos) subjacentes aos transtornos. O pressuposto empiricista implicado na posio a-terica (e, por isso obje-

tiva) que se assume a partir do DSM-III, implicou, de fato, na adoo de uma viso fisicalista da depresso e da perturbao mental de uma forma geral. assim que o surgimento e difuso do sistema classificatrio proposto pelo DSM-III e edies subsequentes correspondem paulatina ascenso do fisicalismo da chamada psiquiatria biolgica (em detrimento da chamada psiquiatria dinmica psicanaltica) como vertente dominante no panorama psiquitrico mundial, cada vez mais biomdico21,26,27. CONCLUSO A atual predominncia da vertente biomdica/fisicalista no campo psiquitrico est presente, tambm, na forma de sua divulgao ao pblico leigo, o que pode ser quase que diariamente constatado atravs do teor do que publicado em jornais e revistas nacionais e internacionais28,29.
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

87

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

Considerando que a difuso dos saberes de uma forma geral para o pblico leigo, e do saber mdico, especial e especificamentei, interage com os sistemas simblicos e relaciona-se com as concepes e vises de mundo da atualidade30,31, pode-se supor que as modificaes no campo psiquitrico e sua divulgao produziram alteraes na forma como os sujeitos tomam conhecimento de si e como lidam com seus problemas, sofrimento e sintomas. O entendimento dos transtornos mentais e sua evoluo como construes culturais que organizam e do significado experincia de sofrimento psquico e que se referem aos sistemas mais amplos de significao da sociedade se contrape concepo interna do campo mdico-psiquitricoj de que o fenmeno de adoecimento psquico (ou fsico) universal, atemporal e acultural29. Esta ideia costuma ser partilhada por agentes de ambas as vertentes do campo psiquitrico (psicanlise, de um lado, psiquiatria fisicalista do outro), ainda que a classificao de transtornos atravs de suas manifestaes externas e comportamentais (caracterstica da psiquiatria biomdica) sinais e sintomas promova esta abordagem. Ainda que ambas psicanlise e psiquiatria biomdica sejam responsveis pela formulao e promoo de determinados estilos de vida, a primeira se aproxima mais do que se denomina experincia de vida personalizada. Esta afirmao pode ser ilustrada pela comparao dos projetos de felicidade implcitos em cada uma das duas. Na teoria psicanaltica, este se relaciona a um processo trabalhoso a busca do autoconhecimento , referido ao prprio indivduo. A felicidade a se aproxima da ideia de singularidade e autoconhecimento, alm da possibilidade de construo de si32,33. J na psiquiatria

biomdica, alavancada pela evoluo da dinmica classificatria, o processo se d de outra forma: a rigor, no se pode nem caracteriz-lo como um projeto. Neste caso, radicaliza-se a influncia dos efeitos padronizadores do mercado, mais favorecendo a construo de uma identidade via consumo que via reflexo. Esta afirmativa cristaliza-se na categoria das plulas da felicidade utilizada fartamente para os antidepressivos, e de como o bem-estar vai estar relacionado possibilidade de acesso s novas drogas que cada vez possuem mais indicaes de uso. Em relao ao cuidado mdico-sanitrio, o indivduo da atualidade deixou de ser paciente para se tornar consumidor ativo das novidades lanadas no mercado farmacutico sendo que sua identidade passou a ser construda atravs do consumo de bens e servios (e saberes e prticas, consequentemente)25,28. A concepo de pessoa agenciada pela psiquiatria biomdica ilustrada pela Fig.1: o ser desamparado, dependente e incapaz, produzido pela depresso pode ser tratado e, assim, revertido em seu oposto, atravs do uso de medicamentos. Apesar da impotncia que, aparentemente, acompanha a representao de um indivduo sujeito ao evento fortuito da doena que deve ser tratada quimicamente, este tambm dono de si. O medicamento um bem de consumo que pode ser gerenciado por quem dele precisa. Neste sentido, a pessoa da psiquiatria biomdica padece menos de incertezas e tende a viver sob maior influncia do mercado como fonte de estilos de vida. A este respeito, consideramos que o projeto da psiquiatria biomdica encontra-se bastante identificado com estas caractersticas, visto que adequado e serve a esta concepo comportamental do indivduo e conforma-se com a caracteri-

i.Por ser, em nossa cultura, o discurso identificado como legtimo para tratar das coisas do corpo, sade, doena e representaes afins. j. Esta concepo tambm est presente no saber comum.

88

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

zao do indivduo como um consumidor de medicamentos ou estilos de vida , ou por que no?, de estilos de vida produzidos por medicamentos ( lembremos das plulas da felicidade!). Sendo assim, aqueles meus alunos, que me procuram ao fim da aula o fazem por estarem identificados com a viso de mundo apresentada. um mundo onde ficar triste, comer demais, fazer uso de cigarros ou drogas, ter dificuldades de concentrao so consideradas mazelas fsicas, localizadas no corpo e originadas nos genes. Dentro deste contexto, alegrar-se, emagrecer, parar de fumar, aprender mais facilmente, tudo isso pode ser atingido sem esforo pessoal, sem demandar fora de vontade, reflexo ou outras categorias antiquadas, visto que, atualmente, foram substitudas por antidepressivos, cirurgia baritrica, bupropiona, metilfenidato e outros.
Figura 1. Concepo da pessoa agenciada pela psiquiatria biomdica.

REFERNCIAS
1.Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalncia e fatores associados. J. bras. Psiquiatr.2010; 59(1). 2.Aguiar SM, Vieira APGF, Vieira KMF, Aguiar SM, Nbrega, JO. Prevalncia de sintomas de estresse nos estudantes de medicina. J. Bras. Psi quiatr.2009; 58(1). 3.Venncio AT. A construo social da pessoa e a psiquiatria: do alienismo nova psiquiatria. Physis Revista de Sade Coletiva. 1993; 3(2). 4.Dumont L .O individualismo: uma perspectiva antropolgica da ideologia moderna. Rio de Janeiro: Rocco; 1993. 5.Castel R. A ordem psiquitrica: a idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal; 1991. 6.Foucault M. Histria da loucura na idade clssica. So Paulo: Perspectiva; 1991. 7.Swain G, Gauchet M. Dialogue avec linsens. Pa ris: Gallimar; 1994. 8.Bercherie P. Os Fundamentos da clnica: histria e estrutura do saber psiquitrico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.; 1989. 9.Crdas TA. Depresso: da bile negra aos neurotransmissores, uma introduo histrica. So Paulo: Lemos; 2002. 10.Serpa Jr. OD. Mal-estar na natureza. Estudo crtico sobre o reducionismo biolgico em psiquiatria. Rio de Janeiro: Te Cor; 1998. 11.Young A. The Harmony of Illusions: inventing posttraumatic stress disorder. New Jersey, USA: Princeton University Press; 1995. 12.Russo J, Venncio A.T. Humanos demasiadamente orgnicos: um estudo comparativo de diferentes verses de um manual psiquitrico. Comunicao apresentada na V Reunio de Antropologia do Mercosul. Florianpolis: 2003. Mimeo. 13.Serpa Jr. OD. Mente, crebro e perturbao mental: a natureza da loucura ou a loucura na natureza? In: Cadernos do IPUB vol. VI, no. 18: Antropologia e Histria dos Saberes Psicolgicos . Rio de Janeiro: UFRJ, 2000. 14.Henning M. Neuroqumica da vida cotidiana. In: Cadernos do IPUB vol. VI, no.18: Antropologia e Histria dos Saberes Psicolgicos . Rio de Janeiro:UFRJ, 2000. 15.Morel P. Dicionrio biogrfico Psi. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1997. 16.Sartorius N. et al. Long term follow-up of schizophrenia in 16 countries: a description of the International Study of Schizophrenia conducted by the World Health Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1996;
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

FONTE: Revista Veja, capa, 31/03/1999.

89

A evoluo do conceito de depresso no sculo XX

31:249-57. 17.Healy D. The anti-depressant era. Massachussets USA: Harvard University Press; 2000. 18.Bayer R, Spitzer R L. Neurosis, Psychodynamics, and DSM-III. A history of the controversy. Archives of General Psychiatry. 1985 Feb: 42(2). 19.Spitzer RL. An outsider-insiders views about revising the DSMs. J. Abnorm Psychol. 1991 Aug; 100(3):294-6. 20.Russo J, Venncio AT, Ferreira SAT. A Revoluo do DSM-III ou como as velhas neuroses se transformaram em novos transtornos. Comunicao apresentado na IV Reunio de Antropologia do Mercosul. Curitiba: 2001. Mimeo. 21.Gaines AD. From DSM-I to DSM-III-R; voices of self, mastery and the other: a cultural cons tructivist reading of U.S. psychiatric classification. Social Science and Medicine. 1992; 35(1): 3-24. 22.Kirk S, Kutchins H. Making us crazy. DSM: the psychiatric bible and the creation of mental disorders. New York, USA: The Free Press;1997. 23.Kirk S, Kutchins H. The Selling of DSM: the rhetoric of Science in Psychiatry. New York, USA: Aldine de Gruyter; 1992. 24.Mayes R, Horwitz A. DSM-III and the revolu tion in the classification of mental illness. Journal of the History of Behavioural Sciences. 2005; 41(3):249-67. 25.Henriques R. A Medicalizao da psiquiatria: u ma reflexo crtica sobre a revoluo nosolgica do DSM-III. [dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 2003. 26.Robins LN, Helzer JE. Diagnosis and clinical assessment: the current state of psychiatric diagnosis. Annual Review of Psychology. 1986; 37: 409-39.. 27.Feighner JD. et al. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry. 1972;26(57-63). 28.Ferreira S. Psiquiatria, Mdia e Pessoa. [tese de Doutorado]. Rio de Janeiro : Instituto de Medicina Social da UERJ; 2004. 29.Abranczyk J. Temas mdicos e meios de comunicao in Melo JM, Epstein I, Sanches C, Barbosa S (Org.) Mdia e Sade. So Paulo: Adamantina; 2001.

30.Fleck L. Genesis and Development of a Scienti fic Fact. Chicago:The University of Chicago Press; 1981. 31.Hernez AM. Whats behind the symptom? On psychiatric observation and anthropological understanding. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; 2000. 32.Roudinesco E. Por que a psicanlise? Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 2000. 33.Russo J, Henning M. O sujeito da Psiquiatria Biolgica e a concepo moderna de pessoa. Antropoltica. 1999 1o. sem.; 6:39-55.

ABSTRACT Assuming that medical knowledge in general, and psychiatry, as a medical specialty, diffuse to the lay public and produce world views and ways of understanding the human being, this article intends to give a brief history of evolution of psychiatric classifications throughout the twentieth century, studying the case of depression - its concept and classification - from the analysis of the I, II, III-R, IV and IV-R editions of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Association of American Psychiatric (DSM). Still, from the above, discusses the possible effects that these changes produced in the dynamic forces within the psychiatric field itself and, through its dissemination to the lay public, in the way that people generally understand themselves, their vicissitudes, psychological distress and what they should do to solve them. KEYWORDS: Depression; Psychiatric classification; DSM.

90

REVISTA HOSPITAL UNIVErSITrIO PEDrO ErNESTO, UERJ

TITULAO DOS AUTORES


LUiZ AUGUSto BriteS ViLLano
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas/ UERJ; Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Doutor em Psiquiatria e Psicologia Mdica pela Universidade Federal de So Paulo.

LiLian OLiveira e CrUZ de AraGo


Psicloga do HUPE/UERJ.

MarcoS C.F. BaptiSta

ABdon L.G. NanHaY

Professor Docente da Secretaria Estadual de Educao do Rio de Janeiro; Mdico pela Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Mdico psiquiatra e psicanalista. Professor colaborador e Coordenador do Setor de Psicoterapia e Psicanlise da UDA de Psiquiatria/FCM/UERJ.

OSvaLdo LUiZ Saide

AmaUrY JoS da CrUZ JUnior

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas; Mdico da Equipe do Proexa/UERJ; Mdico Perito Judicial; Mdico do Trabalho.

Livre-Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria; Coordenador do PROEXA Programa de Extenso em Alcoologia (UERJ).

SHeiLa ABramovitcH

Andr LUiZ CarvaLHo Netto

Professora adjunta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ.

Mdico psiquiatra, com Residncia na especialidade no HUPE/UERJ.

SiLvana A.T. Ferreira

EmYLUcY M P ParadeLa

Professora visitante do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Mestre e Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Especialista em Geriatria pela Associao Medica Brasileira.

Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Professora da disciplina de Psiquiatria do Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade de Medicina da UERJ.

THaS SimeS

Mdica psiquiatra, com Curso de Especializao na especialidade na FCM/UERJ.

GaBrieLa SerFatY

Mdica Residente de Psiquiatria do HUPE/UERJ.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011