QUESTIONRIO PARA P.C.M.S.O.

Y:\Questionario PCMSO 2013 - NOVO.doc

Prezado Cliente, Com a finalidade de anlise e descrio fidedigna das informaes pertinentes empresa, o questionrio abaixo foi desenvolvido para emisso / renovao do PCMSO (Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional), baseado nas informaes extradas do PPRA (Programa de Preveno de Riscos Ambientais). O compromisso com a veracidade das informaes descritas abaixo de suma importncia para a elaborao deste documento, bem como do cumprimento das Normas Regulamentadoras. A descrio das funes, riscos e agentes no questionrio faz-se necessria conforme a orientao acima. A partir desta, o mdico-coordenador estabelecer a grade de exames ocupacionais necessrias para compor o PCMSO de sua empresa. Reiteramos a necessidade de obtermos integridade nas informaes descritas neste questionrio, tambm com o intuito de minimizar a quantidade de revises durante o perodo de vigncia do PCMSO. Uma vez impresso e entregue empresa, entendemos como necessrias as revises de acordo com mudanas impactantes sobre a rotina dos trabalhadores. Contudo, sugerimos que estas revises durante o perodo de vigncia sejam abreviadas o mximo possvel, objetivando otimizar o tempo e evitando divergncias entre vrios documentos emitidos no mesmo perodo. No caso de Matriz / Filial, deve ser preenchido um questionrio para cada CNPJ diferente, bem como nos casos onde a empresa exerce suas atividades em outras unidades, elaborando um PCMSO para cada uma. A partir do recebimento deste questionrio com todas as informaes preenchidas corretamente, o documento ser elaborado em um prazo de at 15 (quinze) dias teis, podendo estender-se este prazo em casos extremos.

Matriz:
Rua Dr. Luiz Belegard, 148 Imbetiba Maca / RJ (22) 2105 3315

Filial 1:
Av. Pref. Aristeu Ferreira da Silva, 2779 Novo Cavaleiros Maca / RJ (22) 2773 1733

Filial 2:
Rod.BR101-Norte, s/n - km 2,38 (parte) sl.117A
(Hospital Vitoria Apart)

Boa Vista II Serra / ES

(27) 3348 5218

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Razo Social:
IDENTIFICAO:

CNPJ: Endereo Completo: Bairro: DDD+Telefone Geral: Cidade:

Inscrio Estadual:

UF:

CEP:

CLASSIFICAO: RESPONSVEIS:

Descrio da Atividade da Empresa: C.N.A.E. (Classificao Nacional de Atividade Econmica): Grau de Risco: (1, 2, 3 ou 4): Pela Empresa: Gerente de RH / DP: Mdico-Coordenador: Quantidade Total de Funcionrios: Masculino: Setor: Feminino: Horrio: CRM: Cargo:

CARGA HORRIA:

EFETIVO:

Sua Empresa trabalha em dependncias da Petrobras ? Se sim, quantos contratos sua empresa mantm? Relacionar os nmeros dos contratos:
OUTRAS INFORMAES:

( ) SIM

( ) NO

Autor do PPRA (nome completo): Preenchimento do questionrio realizado por (nome completo):

CREA:

Respeitar o espaamento em branco para anotaes exclusivas da Policlnica Servios Mdicos.

Matriz:
Rua Dr. Luiz Belegard, 148 Imbetiba Maca / RJ (22) 2105 3315

Filial 1:
Av. Pref. Aristeu Ferreira da Silva, 2779 Novo Cavaleiros Maca / RJ (22) 2773 1733

Filial 2:
Rod.BR101-Norte, s/n - km 2,38 (parte) sl.117A
(Hospital Vitoria Apart)

Boa Vista II Serra / ES

(27) 3348 5218

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RECONHECIMENTO DOS RISCOS E AGENTES OCUPACIONAIS:

Que funes apresentam exposio ocupacional acima dos nveis de ao segundo a NR-9 (item 9.3.6.2 alnea A e B)?
9.3.6.2 Devero ser objeto de controle sistemtico as situaes que apresentem exposio ocupacional acima dos nveis de ao, conforme indicado nas alneas que seguem: a) para agentes qumicos, a metade dos limites de exposio ocupacional considerados de acordo com a alnea "c" do subitem 9.3.5.1; b) para o rudo, a dose de 0,5 (dose superior a 50%), conforme critrio estabelecido na NR-15, Anexo I, item 6.

Observe abaixo a alnea C do item 9.3.5.1 da NR-9

9.3.5.1 Devero ser adotadas as medidas necessrias suficientes para a eliminao, a minimizao ou o controle dos riscos ambientais sempre que forem verificadas uma ou mais das seguintes situaes: (...) c) quando os resultados das avaliaes quantitativas da exposio dos trabalhadores excederem os valores dos limites previstos na NR-15 ou, na ausncia destes os valores limites de exposio ocupacional adotados pela ACGIH - American Conference of Governmental Industrial Higyenists, ou aqueles que venham a ser estabelecidos em negociao coletiva de trabalho, desde que mais rigorosos do que os critrios tcnico-legais estabelecidos;

ATIVIDADES EM ESPAO CONFINADO / ALTURA:

Funes em espao confinado so classificadas quando alguns trabalhadores exercem rotineiramente a limpeza de tanques (rebocadores, em plataforma), ao descer em dutos e compartimentos fechados para manuteno, solda, etc. No fato de trabalhar em rebocadores e plataformas que justifica exames de espao confinado. So exames caros e s devem ser sinalizados para o mdico do trabalho quando realmente exercer rotineiramente esta funo. Os exames sero os mesmos para trabalhadores em alturas.
ATENO: FUNES:

Enumere abaixo as funes por GHER (Grupo Homogneo de Exposio a Risco) em ordem alfabtica: Para dar prosseguimento com mais funes, copie e cole este modelo de quadro e preencha de acordo com sua necessidade. IMPORTANTE: OBSERVE A NOMENCLATURA E GRAFIA CORRETA DA FUNO E DESCREVA-A NA NTEGRA. (A descrio informada ser repassada para o PCMSO, impactando diretamente sobre a emisso do ASO da empresa - Ex.: Almoxarifado no Almoxarife, Auxiliar Controladoria deveria ser Auxiliar de Controladoria, etc. )

O levantamento de cargas que no seja superior 25,5 kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? O transporte manual de cargas que no seja superior 18 kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? Manuseio de fonte radioativa? Exposio Tolueno, Xileno, Benzeno e/ou Etil-Benzeno est acima do limite de tolerncia (NR 9 9.3.6.2 - a) ? funo administrativa restrita ao escritrio ? O contrato com a Petrobras ou outra contratante prev o exame odontolgico ? Trabalha rotineiramente em espao confinado (NR 33) ? Trabalha rotineiramente em altura (NR 35) ? Os funcionrios trabalharo no Terminal de Cabinas TRANSPETRO PE 386 ? Risco: Agente: Fonte Geradora: FSICO QUMICO BIOLGICO ERGONMICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM

( ( ( ( ( ( ( ( (

) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO ) NO

Respeitar o espaamento em branco para anotaes exclusivas da Policlnica Servios Mdicos.

Matriz:
Rua Dr. Luiz Belegard, 148 Imbetiba Maca / RJ (22) 2105 3315

Filial 1:
Av. Pref. Aristeu Ferreira da Silva, 2779 Novo Cavaleiros Maca / RJ (22) 2773 1733

Filial 2:
Rod.BR101-Norte, s/n - km 2,38 (parte) sl.117A
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O levantamento de cargas que no seja superior 25,5 kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? O transporte manual de cargas que no seja superior 18kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? Manuseio de fonte radioativa? Exposio Tolueno, Xileno, Benzeno e/ou Etil-Benzeno est acima do limite de tolerncia (NR 9 9.3.6.2 - a) ? funo administrativa restrita ao escritrio ? O contrato com a Petrobras ou outra contratante prev o exame odontolgico ? Trabalha rotineiramente em espao confinado (NR 33) ? Trabalha rotineiramente em altura (NR 35) ? Os funcionrios trabalharo no Terminal de Cabinas TRANSPETRO PE 386 ? Risco: Agente: Fonte Geradora: FSICO QUMICO BIOLGICO ERGONMICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FUNES:

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) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM ) SIM

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Respeitar o espaamento em branco para anotaes exclusivas da Policlnica Servios Mdicos.

O levantamento de cargas que no seja superior 25,5 kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? O transporte manual de cargas que no seja superior 18kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? Manuseio de fonte radioativa? Exposio Tolueno, Xileno, Benzeno e/ou Etil-Benzeno est acima do limite de tolerncia (NR 9 9.3.6.2 - a) ? funo administrativa restrita ao escritrio ? O contrato com a Petrobras ou outra contratante prev o exame odontolgico ? Trabalha rotineiramente em espao confinado (NR 33) ? Trabalha rotineiramente em altura (NR 35) ? Os funcionrios trabalharo no Terminal de Cabinas TRANSPETRO PE 386 ? Risco: Agente: Fonte Geradora: FSICO QUMICO BIOLGICO ERGONMICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FUNES:

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Matriz:
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Filial 1:
Av. Pref. Aristeu Ferreira da Silva, 2779 Novo Cavaleiros Maca / RJ (22) 2773 1733

Filial 2:
Rod.BR101-Norte, s/n - km 2,38 (parte) sl.117A
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O levantamento de cargas que no seja superior 25,5 kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? O transporte manual de cargas que no seja superior 18kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? Manuseio de fonte radioativa? Exposio Tolueno, Xileno, Benzeno e/ou Etil-Benzeno est acima do limite de tolerncia (NR 9 9.3.6.2 - a) ? funo administrativa restrita ao escritrio ? O contrato com a Petrobras ou outra contratante prev o exame odontolgico ? Trabalha rotineiramente em espao confinado (NR 33) ? Trabalha rotineiramente em altura (NR 35) ? Os funcionrios trabalharo no Terminal de Cabinas TRANSPETRO PE 386 ? Risco: Agente: Fonte Geradora: FSICO QUMICO BIOLGICO ERGONMICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FUNES:

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O levantamento de cargas que no seja superior 25,5 kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? O transporte manual de cargas que no seja superior 18kg justificaria o RX de Coluna Lombar ? Manuseio de fonte radioativa? Exposio Tolueno, Xileno, Benzeno e/ou Etil-Benzeno est acima do limite de tolerncia (NR 9 9.3.6.2 - a) ? funo administrativa restrita ao escritrio ? O contrato com a Petrobras ou outra contratante prev o exame odontolgico ? Trabalha rotineiramente em espao confinado (NR 33) ? Trabalha rotineiramente em altura (NR 35) ? Os funcionrios trabalharo no Terminal de Cabinas TRANSPETRO PE 386 ? Risco: Agente: Fonte Geradora: FSICO QUMICO BIOLGICO ERGONMICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FUNES:

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