Evaluacin y manejo de lesiones

especficas en desastres
Evaluacin y manejo de
lesiones especficas en
desastres
Dr. Osvaldo Rois
International Faculty
BLS-ACLS-PHTLS-
AMLS
Tactical Medicine
Medical College of
Georgia
Buenos Aires 2005
Evaluacin y manejo de lesiones
especficas en desastres
1. Lesiones por Explosin
2. Sndrome de Aplastamiento
3. Sndrome Compartimental
4. Lesiones de Extremidades
5. Quemados
1. Lesiones por Explosin
Blast Injuries
Terrorismo
Industriales
Ataque Terrorista: Caractersticas
Habituales
Dcadas del 50 al 90
Ataques con explosivos o
bombas pequeas
colocadas
estratgicamente:
Edificios. Gasoductos,
Vehculos de transporte
pblico
Las lesiones eran por la
explosin
Ataque terrorista cont
Actualmente se usan
grandes cantidades de
explosivos o bombas
volantes
Las lesiones son
producidas por la
explosin y por colapso
de estructuras
1) Explosivos convencionales
Explosivos convencionales: no nucleares
Liberan gran cantidad de energa por rpidas
reacciones qumicas
Pueden ser simples, compuestos o compuestos
mixtos (TNT, NTG, dinamita y C4)
Variando sus combinaciones y compuestos
explosivos se vara la estabilidad y manipuleo
2) Explosivos ms
poderosos
Materiales
habitualmente de uso
cotidiano en el mbito
civil, ejemplo:
Oklahoma City en 1996.
1800kg. de nitrato de
amonio y combustible
diesel.
3) Explosivos de aire y combustible
Denominadas bombas de combustible y
vapor o bombas de vaco
Son variantes explosivas de gran poder.
Tienen distintos componentes:
Un contenedor diseado para que al detonarse una
carga se rompa y distribuya combustible lquido.
Una segunda carga es usada para encender la nube de
vapor y el resto de combustible en forma lquida.
Explosin resultante:
Secundaria a su tremenda fuerza explosiva.
Consumiendo el O2 asfixiando a las vctimas.
4) Detonadores
Son dispositivos que
gatillan a los explosivos
primarios.
Actan en 3 formas:
Dispositivo de control
remoto, que usan
radiofrecuencia para
detonar explosivos
Dispositivos de reloj:
timers de video
grabadoras
Interruptores a mercurio
Lesiones por explosivos
Los mecanismos lesionales son 4:
1) Mecanismo primario
2) Mecanismo secundario
3) Mecanismo terciario
4) Miscelneas
1) Mecanismo Primario: Caractersticas
a) Onda de presin o de sobrepresin
1. Desarrolla una velocidad supersnica
2. Efecto directo de la onda de presin sobre el
cuerpo
3. Magnitud:
Depender del tamao de la explosin y del
medio ambiente donde se produjo
1) Mecanismo Primario cont.
b) Explosiones submarinas
Son menos comunes y ms graves
La onda de choque se propaga ms
rpidamente y pierde menos energa
El radio letal es 3 veces ms grande que el de
una explosin en el aire
1) Mecanismo Primario cont.
c) Espacios cerrados
Edificios
Transporte pblico:
Londres
Atocha
Causa: Rebote de la onda de choque contra
estructuras rgidas generando un impulso
reflejado
Mecanismo lesional de la onda de choque
en el impacto primario
1. Desfragmentacin tisular o Spalling:
La onda de choque se mueve entre tejidos de
diferente densidad (pulmones y odos). La onda
cambia de velocidad en la interfase, producindose
la lesin.
2. Implosin: la onda de choque externa genera la
sbita expansin de los gases dentro del cuerpo
3. Desgarro: fenmeno que ocurre cuando tejidos de
diferentes densidades responden a la onda de
choque movindose en diferente velocidad
rganos afectados
Fundamentalmente
todos los que
contienen gas:
Odo
Tracto respiratorio
Aparato digestivo
Lesin primaria
Explosin pulmonar y digestiva
1. La mayora de las vctimas muere por severa
contusin pulmonar (en el acto)
2. Los fallecimientos tardos son secundarios a
distress respiratorio progresivo
Comunicacin venosa pulmonar alveolo, embolia area
en la circulacin sistmica:
Muerte por embolia cerebral y coronaria
3. Lesiones intestinales:
Ms graves en las submarinas
Subserosas, hemorragias intestinales, ruptura intestinal
(colon), gstricas poco frecuentes y menos graves
2) Mecanismo secundario
Es la causa ms comn de muerte
Producida por esquirlas:
Proyectiles, tornillos, tuercas,
clavos, municiones, etc.
La lesin depender de la
velocidad de la esquirla y la
proteccin de la vctima
Ms comn en la cara, crneo,
cuello y extremidades
Lesiones tpicas:
Amputacin traumtica
Fracturas
Laceraciones
Lesin secundaria
Mina Betty (jumping landmine)
3) Mecanismo terciario
Es el causado por la propulsin del cuerpo
por la onda de choque contra objetos slidos
Lesiones ms comunes son:
Cabeza
Columna
Extremidades
4) Miscelneas en explosiones
La explosin produce desplazamiento de gases calientes por lo
tanto:
Quemaduras en la superficie corporal
Quemaduras de la va area
Colapso de estructuras, pueden causar:
Sndrome por aplastamiento
Sndrome compartimental
Las ms altas tasas de mortalidad se asocian con:
La cantidad de explosivo usado para colapsar estructuras
Lesiones mltiples por aplastamiento
Lesiones por ondas reflectadas o de rebote
Tiempo prolongado de extricacin
Lesiones por explosin
Factores pronsticos que modifican la
tasa de morbi-mortalidad
Magnitud de la explosin
Medioambiente de la explosin
Colapso de estructura
Triage adecuado
Recursos mdicos disponibles
2. Sndrome de Aplastamiento
Crush Syndrome
Lesin por aplastamiento: La compresin de
extremidades y partes del cuerpo que causa edema
muscular y disturbios neurolgicos en la regin afectada
Extremidades inferiores 74 %, superiores 10 %, y tronco 9 %.
Sndrome por aplastamiento: Es una lesin local por
aplastamiento
Con manifestaciones sistmicas causadas por Rabdomiolisis
Traumtica
Liberacin de componentes celulares musculares txicos y
electrolticos hacia la circulacin
Aplastamiento
Sndrome por Aplastamiento
Consecuencias
Produce Lesiones tisulares locales
Disfuncin orgnica
Anormalidades Metablicas:
Acidosis, Hiperkalemia,e hipocalcemia
Terremotos y Crush Sindrome
Incidencia del 2% al 15 % de las vctimas.
De ellos el 50 % desarrollaron Falla Renal
Aguda
De este grupo el 50 % requiri Dilisis
Ms del 50 % de los pacientes requirieron
Fasciotoma
Resumen de la evolucin
Lesin por aplastamiento
Sndrome de aplastamiento
3er espacio en
extremidades
Mioglobinuria
Anormalidades
metablicas
Complicaciones
Secundarias
Hipotensin
Falla Renal
Arritmias
Cardiacas
Sndrome
Compartimental
Isquemia y necrosis por presin prolongada
Clnica del Crush Syndrome
La liberacin sbita de la extremidad
aplastada puede provocar:
Hipovolemia Aguda
Anormalidades Metablicas o Sndrome de
Reperfusin
Arritmias Cardacas y muerte sbita
La sbita liberacin de toxinas:
Mioglobinuria
Falla renal
Clnica: Hipotensin
Se desarrolla un 3er espacio masivo.
Reemplazo masivo en las 1eras 24 hs.
El Shock contribuye a la falla renal aguda
El 3er espacio puede llevar a complicaciones 2arias
como Sndrome Compartimental
(Edema en un espacio anatmico cerrado)
Clnica: Falla Renal
Rabdomiolisis, libera mioglobina, potasio, fsforo, y
creatinina a la circulacin
Mioglobinuria contribuye a desarrollar Necrosis
Tubular Aguda
Liberacin de electrolitos del msculo isqumico
causa anormalidades metablicas.
cont
Clnica: Anormalidades metablicas
El Ca entra en las clulas
musculares por ruptura de la
membrana: Hipocalcemia
Sistmica
El K es liberado del msculo
isqumico a la circulacin:
Hipercalemia
El cido Lctico tambin
sale a la circulacin
sistmica: Acidosis
Metablica
El disbalance CA K ms
acidosis: arritmias letales
complicaciones secundarias:
Sndrome compartimental
Cuidados definitivos del sndrome por
aplastamiento
Recuerde antes de liberar a la vctima debe
expandirla con fluidos (IV) o aplicar Torniquete.
Hipotensin: fluidos IV a 1,5 litros / hora
Falla Renal:
Prevencin: Fluidos
Mantenga la diuresis a 300ml/ hora fluidos y manitol
Hemodilisis:
Promedio 60 das de tratamiento
Sepsis es una complicacin frecuente
Puede recuperar funcin renal normal cont
Alteraciones metablicas
Acidosis:
Aplique Bicarbonato hasta que el PH urinario alcance
6.5 .
Evita depsito de mioglobina en rin
Hipocalcemia- Hiperpotasemia:
Administre Calcio, Bicarbonato, insulina y DA5%,
Considere Cayexalate
Arritmias:
Monitoree por FV/TV
Alteraciones secundarias
Busque el S. Compartimental :
Fasciotoma de emergencia
Heridas abiertas:
Antibiticos, toxoide tetnico, debridamiento de
tejidos necrticos
Busque dolor, parestesias, disestesias, perdidas de
pulso
El retraso en 12 o ms horas para iniciar la
hidratacin lleva a la IRA
Clnica: complicaciones secundarias
Se puede desarrollar Sndrome Compartimental con
mayor compromiso Vascular
Lesiones de extremidades
Los incidentes con vctimas
mltiples, requieren triage y
se dividirn en 4 grupos:
Aquellos que requieren
inmediato tratamiento
Aquellos en los cuales una
demora es aceptable
Los levemente lesionados:
Heridos caminantes en la
escena
No recuperables
Lesiones de extremidades en vctimas
mltiples
Rojos y amarillos : Corrijo ABC, por compromiso de
extremidades se aplica el control del dao en el
campo.
Manejo inicial de extremidades.
Inspeccin y Evaluacin Circulatoria
Evaluacin neurolgica
Realinear deformidades groseras
Reducir dislocaciones obvias
Irrigar y cubrir heridas abiertas
Torniquete
Ferulizacin del miembro
Manejo no quirrgico en el campo
Hemorragia arterial:
1. Compresin directa, 2. compresin proximal, 3. Torniquete
(caractersticas). Nunca clampee vasos
En deformidades groseras lleve el miembro a posicin neutral
alineada
Heridas abiertas : Irrguelas con SF y cbralas con apsitos
estriles
Inmovilice miembros severamente lesionados
Torniquete
1. 7cm. Doble vuelta.
Marque la hora: frente
2. 1 solo nudo, solo hasta detener sangrado
1. Nunca sobre articulaciones
2. Lo ms ancho posible
3. Nunca lo cubra con
vendajes
4. Recuerde el horario
Sndrome Compartimental
Fisiopatologa:
En las extremidades, los
msculos se hallan en
compartimentos no extensibles
generados por las fascias que
los contienen
Luego de una lesin traumtica
o de perdida de perfusin
(hipotensin/Shock, o lesin
vascular), los msculos dentro
del compartimiento se
edematizan, causando el S.
compartimental
El aumento de la presin dentro
del compartimiento llega a
detener la circulacin : hipoxia
neuromuscular
Sin tratamiento lleva a la
necrosis muscular y neurolgica
Sndrome Compartimental
Signos y sntomas
Compartimientos tensos a la palpacin
Dolor al estirar msculos afectados
hipoestesia
Historia
Tratamiento: Fasciotoma si la presin es superior a
30-40 m hg o si la clnica lo indique
Fasciotoma
Amputacin en desastres
Indicacin de amputacin en el campo:
Para liberar pacientes atrapados
Cuando la extremidad est catastrficamente lesionada
En isquemias prolongadas por atrapamiento
En hemorragias imposibles de cohibir
Heridas de rifles de alta velocidad
Heridas por alta energa muy contaminadas
Sin pulso, frio, sin sensacin al tacto
Parestesias o relleno capilar disminuido
Hipotensin persistente
Atrapamiento prolongado con aplastamiento de tejidos blandos
Amputacin por
lesin
neuromuscular
Muchas gracias!!