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PRTESIS FIJA UNITARIA CON DEFICIENTE ALTURA CERVICO OCLUSAL: CASO CLNICO Dr. Jorge Cabello A.

Especialista en Rehabilitacin Oral, Docente U. de Chile, Vicepresidente Sociedad de Prtesis y Rehabilitacin Oral de Chile Dr. Hctor Gonzlez B. Especialista en Rehabilitacin Oral, Ex Docente U. de Chile, Presidente Sociedad de Prtesis y Rehabilitacin Oral de Chile Resumen En esta publicacin presentamos un caso clnico, donde no existe espacio suficiente para la indicacin y confeccin de un sistema de mun y su respectiva corona protsica. Se muestra una alternativa de tratamiento protsico analizando algunos de los principios que rigen el diseo y tallado de una preparacin biolgica. Introduccin En Rehabilitacin Oral no siempre se dan las condiciones ideales para elaborar un tratamiento con los procedimientos clsicos y es en aquellos casos donde las condiciones clnicas son poco favorables para su reconstitucin, que deberemos recurrir a todo el conocimiento cientfico y habilidades para resolver una situacin clnica extrema con un pronstico medianamente aceptable a bueno. Cul es la altura mnima de un mun para otorgar suficiente retencin para una corona perifrica y donde la anatoma lograda sea funcional y esttica? Cul es el limite de altura cervico oclusal para indicar corona total de sustitucin, porque es imposible lograr que un mun otorgue buena retencin? Segn Goodacre se identifican numerosos principios cientficos que debe cumplir un mun, (independiente que este sea natural vital o mun colado completo o sus variedades) para entregar retencin y estabilidad a una restauracin. Es importante en el xito del tratamiento el acabado conocimiento de estos principios y su aplicacin en el diseo de una preparacin biolgica Estas directrices de preparaciones de dientes son: Convergencia oclusal (CO) Altura cervico-oclusal / cervico-incisal Relacin cervico-oclusal con dimensin vestbulo-lingual Morfologa circunferencial Localizacin lneas de terminacin Forma y profundidad de lneas de terminacin Profundidad de reduccin axial y oclusal Forma de ngulos lineales Textura superficial De stas, las que nos interesan de sobremanera en esta revisin, son las primeras cuatro, sin olvidar por ningn motivo las otras, ya que la suma de todas conducen al xito de nuestros tratamientos. A.- CONVERGENCIA OCLUSAL (CO) Corresponde al ngulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas 2 preparadas y se han descrito en la literatura diferentes angulaciones, como Prothero que en 3 1923 opina que se debe dar una convergencia de 2 a 5, Jorgens en 1955 menciona que 5 es el ideal y donde se obtiene la mxima retencin de una preparacin y su valor medio es 4 a los 10. Wilson y Chan en 1994 proponen angulaciones entre los 6 y 12. Shillinburg y
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colaboradores, en 1977 sugieren que es ms factible y real conseguir angulaciones entre 6 10 y 22. Annersdet revelo ngulos de estudiantes de 19,4 . y el de dentistas de 22,1.

Foto.1

Foto.2

Esto mantiene estrecha relacin con el grado de retencin que se obtiene al ajustar una estructura, por la cantidad de roce presente. En la foto 1, se aprecia una preparacin biolgica vital, extremadamente convergente y de nula capacidad de retencin, a diferencia del mun de la foto 2 con un buen ngulo de convergencia. B.- ALTURA CERVICO-OCLUSAL / CERVICO-INCISAL En relacin a este punto, tambin se han realizado varios estudios, entre ellos se destacan los 7 de Maxwell y colaboradores donde probaron la resistencia al desalojo de coronas con muones de una altura de 1, 2, 3 y 5 mm. y con 6 de convergencia hacia oclusal, concluyendo que 3 mm. era la mnima dimensin cervico oclusal para proporcionar una resistencia adecuada al desalojo de la restauracin. Woolsey y Matich registraron resistencia al desalojo de coronas no cementadas al troquel con convergencia de 10, 20 y 30 y una altura de 3, 6, 8 y 10 mm. encontrando que una convergencia de 10 otorgaba una buena resistencia al desalojo si esta posea solo 3 mm. de altura, pero si la convergencia era de 20 esa altura era insuficiente. Este estudio apoya que la altura cervico oclusal, debe ser mayor de 3 mm. en molares.
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Foto.3

Foto.4

En la foto 3 se aprecia un modelo de un mun de menos de 3 mm. de altura y donde el paralelismo extremo es uno de los factores esenciales a considerar para obtener una retencin aceptable de la futura corona, a diferencia del mun de la foto 4 que presenta 4 mm. de altura aproximadamente y donde podemos dar una mayor convergencia de las paredes. C.- RELACIN CERVICO-OCLUSAL CON DIMENSIN VESTBULO-LINGUAL

Este concepto tiene relacin con la estabilidad de las restauraciones en boca, ya que los componentes horizontales de un ciclo masticatorio y hbitos parafuncionales desarrollan fuerzas sobre restauraciones, habitualmente en direccin vestbulo lingual. La resistencia a las fuerzas laterales y no la retencin a lo largo del eje de insercin se ha indicado como un factor determinante en la resistencia de una corona al desalojo. Dodge y colaboradores probaron la resistencia de coronas cementadas sobre dientes con 10, 16 y 22 de convergencia oclusal y con una dimensin cervico oclusal de 3.5 mm. y 10 mm. de dimetro. Demostraron que una convergencia oclusal de 22 da una resistencia inadecuada y no hubo diferencias entre 10 y 16. Concluyeron que 16 fue la convergencia ptima entre las tres angulaciones valoradas, porque 10 no es fcil de obtener clnicamente. Existen grandes variaciones anatmicas en el tamao dentario y se debe obtener una relacin favorable entre la altura del mun y el ancho de los dientes , establecindose una relacin matemtica entre la altura de un mun y el dimetro vestbulo lingual, donde esta relacin debe ser mayor o igual a 0.4 proporcin = altura cerv- inci.= / > 0.4 favorable diametro v-l Si tenemos una altura de 3 mm. Crvico-Oclusal (Foto 3 ) y un dimetro de 10 mm., (Foto 5) se obtiene 0.3 como proporcin, lo que es desfavorable para entregar una buena estabilidad. Si tenemos un mun de una altura de 4 mm. (Foto 4) y los mismos 10 mm. de dimetro , esta proporcin es de 0.4, lo que se considera favorable.
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proporcin = 4 mm. de altura = 0.4 favorable 10 mm. dimetro

Parker y colaboradores , en otro estudio establecieron las relaciones mnimas aceptables entre la altura crvico-oclusal y el dimetro vestbulo lingual : 0.1 la convergencia oclusal debe ser menor de 5.8 0.2 la convergencia oclusal debe ser menor de 11.6 0.3 la convergencia oclusal debe ser menor de 17.4 0.4 la convergencia oclusal debe ser menor de 23.6 La convergencia crvico-oclusal mnima de molares debe ser de 4mm. , cuando se prepara con 10 a 20 de convergencia oclusal. D.- MORFOLOGA CIRCUNFERENCIAL Al realizar una preparacin biolgica, el mun debe ser una miniatura de la forma original del diente, ya que estas formas geomtricas proveen resistencia frente a las fuerzas de desplazamiento, tanto en coronas individuales como en prtesis fija plural. Las preparaciones obtenidas deben tener esquinas, es decir ngulos ntidos, y si presentaran forma redondeada, deben ser modificadas con surcos o cajones en las paredes axiales, para que contribuyan a la estabilidad de la restauracin.

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Los molares son preparados usualmente con gran convergencia hacia oclusal y tienen una altura menor que los otros dientes.
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Kent y otros determinaron que surcos y cajas cuando son preparadas en superficies axiales tienen menor convergencia (7.3) que las mismas paredes (14.3) y que aumentaban la resistencia al desalojo de las restauraciones; es decir que se preparan ms paralelos los surcos que las paredes. Woolsey y Matich han determinado que las ranuras proximales proporcionan una completa resistencia a las fuerzas vestbulo-linguales y que las ranuras vestibulares o linguales slo brindan resistencia parcial al desalojo. (Foto 6)
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Foto 6 Mark
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dedujo que los surcos y cajas deben estar ubicados en proximal para aumentar la resistencia al desalojo.

Todos los dems factores son tambin importantes, pero no siempre se pueden realizar preparaciones biolgicas ideales ya que se debe tomar en cuenta la cantidad de espacio interoclusal disponible,( espacio entre la cara oclusal del mun y el diente antagonista), que 5 13 segn varios autores, entre ellos Shilinburg y Goodacre debe ser de 2 a 2.5 mm. si queremos conseguir anatoma y funcin oclusal. Cuando el diente es corto crvico-oclusalmente (5 mm. o menos en total), al tallar un muon, con un espacio interoclusal mnimo, tendramos una altura francamente insuficiente para lograr retencin, aun realizando surcos proximales y consiguiendo un paralelismo extremo; por tanto, debemos recurrir a otras alternativas de tratamiento. Esto puede ser subsanado procediendo a realizar un alargamiento coronario, para aumentar la corona clnica de un diente. Pero, en algunos casos, el soporte alveolar puede quedar tan disminuido que podramos alterar la proporcin corono-radicular y el contorno gingival, por lo que debe hacerse una cuidadosa evaluacin de cada caso. Adems, aunque no queramos se alteran los dientes vecinos, tanto funcional, como estticamente. Otra opcin es rebajar el diente antagonista ligeramente. Si est invadiendo el espacio, siempre se debe evaluar si el desgaste ser mnimo o si tambin amerita un tallado para corona, ms an si no es posible una intrusin ortodncica. Debe tambin considerarse la alternativa de utilizar cara oclusal metlica. Cuando lo anteriormente expuesto no pueda ser realizado, est indicada una corona total de 14 sustitucin, que es una derivacin actual de las antiguas y clsicas coronas Richmond y Webb. Caso Clnico Paciente de sexo femenino, de 37 aos, con dentadura completa. Consulta por fractura coronaria de diente 47 (segundo molar inferior derecho), con antecedentes de bruxismo y

portadora de un guarda oclusal. Se solicitan radiografas periapicales, donde se aprecia que el diente est tratado endodnticamente y es vecino a una corona sobre implante oseointegrado que presenta una gran falta de anatoma oclusal. Al examen clnico (Foto 7) se presenta un mnimo espacio para la confeccin de un mun y su respectiva corona protsica. Se le indica la necesidad de una evaluacin ms completa por una posible prdida de dimensin vertical.

Foto 7

Se procede a confeccionar una corona provisoria con espigo al conducto, manteniendo la mayor cantidad de estructura dentaria posible y definiendo claramente una lnea de terminacin cervical, en este caso con un bisel perifrico completo. Se talla anatoma y se mide la altura cervico oclusal del provisorio para determinar el tipo de tratamiento a realizar y explicar a la paciente las limitaciones que presenta su caso, junto a las opciones a evaluar. El provisorio se mide con un calibrador, un pie de metro o una sonda periodontal, y la altura disponible desde el extremo cervical del bisel y el rodete marginal proximal distal es de 2 mm. en total (Foto 8). El espacio real oclusal, sin bisel es de 1.5mm.

Se procedi a realizar un desgaste mnimo del antagonista y una corona total de sustitucin metal cermica, con anclaje principal al conducto distal y slo parcial a los conductos mesiales, por razones de paralelismo. La tcnica de impresin debe ser muy sensible ya que se deben reproducir exacta y ntidamente tanto la cavidad de las espigas como los planos y la lnea de terminacin sin margen de error, a diferencia de la tcnica doble donde se toma una impresin para la construccin de un perno y luego de cementado se procede a una segunda impresin para reproducir el mun y la lnea de terminacin. La prueba de la estructura es tambin sensible, ya que al menor desajuste de una de sus partes , toda ella queda desajustada.

Slo si ajusta perfectamente y presenta retencin se procede a calibrar el metal al mnimo espacio para dejar, como en este caso, la cara oclusal en cermica y con una anatoma bsica (Foto 9).

Conclusiones La literatura actual, no publica sobre este tipo de soluciones protsicas. Creemos que se debe investigar ms, para optimizar las indicaciones y tener presente sus limitaciones. Se debe analizar ms profundamente las preparaciones biolgicas para que el diseo correcto de ellas nos garantice la permanencia de nuestras restauraciones en boca. Debemos confeccionar ms surcos proximales en los muones de dientes posteriores para estabilizar las restauraciones ante las fuerzas de desalojo, con mayor razn, si ste es corto en sentido crvico-oclusal. Bibliografa Goodacre Charles J. et al. Preparaciones dentarias para coronas completas. J. Prosthet Dent 2001; 85:363-76. Portero JH. Prosthetic dentistry. Chicago, IL: Medico-Dental Publishing Jorgensen KD. The relationship between retention and convergence angle in Cemented veneer crowns. Acta Odonto Scand 1955; 13:35-40 Wilson AH Jr, Chan DC. The relationship between preparation convergence And retention of extracoronal retainers. J. Prosthodont 1994;3:74-8 Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals rd of fixed prosthodontics. 3 ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; 1997 p.120, 139-42, 151-52 6. Annerstedt et Al. Axial wall convergence of full veneer crown preparations. Acta Odontol Scand 1996; 54:109-12 Maxwell AW, et Al. Effect of crown preparation height on the retention and Resistance of gold castings. Gen Dent 1990; 38:200-2. Woolsey GD, Matich JA. The effect of axial grooves on the resistance form of cast restorations. J Am Dent Assoc 1978; 97:978-80 Dodge WW, et Al. The effect of convergence angle on retention and resistance form. Quintessence Int. 1985; 16:191-4 Parker MH, et al. New guidelines for preparation taper. J. Prost. 1993;2:61-6 Kent WA, et al.Taper of clinical preparations for cast restorations. Quintessence Int 1988;19:339-45 Mack PJ. A theoretical and clinical investigation into the taper achieved on crown and inlay preparations. J Oral Rehabil 1980; 7:255-65 Goodacre, Charles J., et al. Designing tooth preparations for optimal success. Dent. Clin. N. America 2004 48 359-385 Hego MJ Cemented restorations. The substitution crown, with root post, Richmond crown type. Rev Stomatoodontol Nord Fr. 1973;28(112):236-9.

http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol4num2/protesisa.html

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