Recomendaciones Para Evitar Acciones Penales Recomendaciones (Medidas Preventivas)

| RECOMENDACIONES |APENDICE | Vamos a tratar algunas recomendaciones para evitar denuncias y acusaciones. 1.- Lo primero y ms importante es la condicin de practicar una medicina actualizada y cuidadosa (5), una atencin mdica anestsica de calidad, actuar siempre en inters del paciente. Elevar la calidad de los servicios y aproximarse a la excelencia, es el ms eficiente medio para reducir la yatrognia, el error mdico, las quejas y reclamaciones. Esto resulta bastante obvio, y creo que la mayora de los profesionales lo intentan y creen verdaderamente que estn practicando una buena medicina. Desgraciadamente, existe una cantidad considerable de factores que hacen cuestionamiento en la atencin mdica. Muchos facultativos no se mantienen actualizados y trabajan de acuerdo con los estndares existentes de 10 a 20 aos atrs. Por otro lado, la masificacin de la profesin, la tendencia a reducir los costos, el auge de la medicina pre-pagada, la cartelizacin de las compaas de seguros y los cambios en la modalidad de pagos, son todas circunstancias que pueden llevar a una reubicacin de los recursos a otros sectores y a una prctica insegura de la anestesia. Vemos con preocupacin el crecimiento incontrolado de la ciruga ambulatoria en locales no apropiados y sin los equipos mnimos recomendados. Por todo ello, el Mdico Anestesilogo debe aprender a manejar el riesgo ineludible de la anestesia con profesionalismo y ello requiere mantener una formacin cientfica mdica continuada, no son suficientes los estudios de pos-grado en anestesiologa, la buena formacin y la experiencia aumentan realmente la seguridad. Las escuelas mdicas modernas entrenan y capacitan sus alumnos con simuladores en anestesia. Un anestesilogo competente y presente junto al paciente durante todo el acto anestsico garantiza muy buenos resultados, al igual que ejercer en instalaciones adecuadas, y bajo condiciones mnimas de seguridad. El profesional deber entrenarse en alguna sub-especialidad dentro de la anestesiologa (Cardioanestesia, Anestesia Peditrica, Neuroanestesia, Anestesia Obsttrica, Anestesia para Transplantes, Terapia del Dolor, Anestesia para Ciruga Ambulatoria) , ello mejora la formacin y da muy buenos resultados. Esta educacin debe ser labor de las Sociedades Cientficas y de las Universidades Nacionales. Ellas deben tener y ofrecer programas de actualizacin mdica continua. Las Sociedades deben hacer reuniones clnicas mensuales, trabajando en conjunto con las diferentes ctedras. La Recertificacin, renovacin peridica de los ttulos, deben tomarse tan seriamente como el otorgamiento inicial del mismo. Existe jurisprudencias contra hospitales y clnicas y / o sus equipos mdicos, o ambos como responsables, si la incompetencia de un mdico "se conoca o debi haberse conocido" y no se actu en consecuencia. Es conveniente autoevaluarse, cada cierto tiempo, el nivel de competencia profesional. La simple formacin, asistencia a congresos no es suficiente, ello no acredita la calidad del ejercicio profesional. Debemos documentarnos continuamente de las ltimas tcnicas y avances con revistas, artculos cientficos, etc. Todo Mdico Debe Aj ustar Su Conducta Y Actuacin A Lo s Deb eres Que 2.- Le Impone La Ley De Ejercicio De La Medicina, El Cd igo De Deontologa Mdica Y La Lex Artis ( Actuar Conforme A Lo Aceptado Dentro Del Med io ). En particular, no debe tener otro norte que el de la salud y el bienestar de su paciente. Ha de tener presente que en el ejercicio de cualquier profesin y en especial, en el ejercicio mdico existe jurdicamente, el llamado Deber Objetivo de Cuidado (6). La ley no espera que un mdico lo sepa todo, pero exige que cada profesional reconozca los lmites de su conocimiento y capacidad. En relacin a lo planteado, son las normas ticas, jurdicas y reglamentarias las que orientan al mdico de manera ms objetiva. A travs de ellas debe saber lo que ha de hacer y lo que debe abstenerse de realizar. Tal como lo dice Romeo Casabona (7): cuando el mdico concientiza el considerable y delicado poder que la ciencia y su tcnica ha puesto en sus manos "... es entonces cuando se le presenta la necesidad de acudir a una referencia tranquilizadora: las normas ticas y jurdicas ".

Son al contrario de lo que aparentan la gua que puede orientar con ms idoneidad sus procederes profesionales. Tales normas constituyen su seguridad, adems de aislar de su mbito profesional a los sujetos que no tienen los requisitos ticos y tcnicos apropiados. El conocimiento de las leyes que regulan y afectan el ejercicio de la medicina es necesario por diversas razones: a) Para asegurar que el acto mdico sea coherente con los principios legales vigentes. b) Para proteger la seguridad pblica y, con ello proteger los derechos de las personas enfermas y establecer normas y reglas que permitan el ejercicio a los mdicos. c) Para diferenciar su responsabilidad personal de la de otros profesionales en el acto diagnstico y teraputico. d) Para proteger al mdico, a la institucin donde presta servicios y a la digna profesin del arte de curar. Unos de los peores rasgos de la sociedad mdica latinoamericana es el extendido desconocimiento de las leyes vigentes y la poca cultura jurdica sobre derechos y obligaciones. Ello ocasiona que muchos profesionales violen leyes de cuya existencia no saban, desconocan o que preferan ignorar. En este sentido, se hace necesario establecer la materia legal en el pensum de estudios de las diferentes especialidades, ya que existe una falta absoluta de informacin sobre la naturaleza de la obligacin del profesional en el acto anestsico. Muchos desconocen, incluso, las normas mnimas de seguridad para una prctica segura de la anestesia, normas vigentes desde junio de 1992 y, hasta se tropieza con situaciones claramente reidas con aspectos ticos-legales (no cientficos) tales como, dejar a un paciente sin atencin anestsica al abandonar el quirfano, realizar anestesias simultneas, no cumplir con las normas establecidas en la ley ni en los cdigos y reglamentos vigentes, entre otras. Un buen nmero de demandas en anestesia proceden por abandono del paciente. En el caso del anestesilogo, vemos como la determinacin de su responsabilidad se complica por las caractersticas particulares de la especialidad que ejerce y por hecho de intervenir conjuntamente con otros profesionales, adems, por la creciente bibliografa relacionada con demandas judiciales contra anestesilogos, se puede inferir que la especialidad es en la actualidad objeto de un minucioso escrutinio por parte del Poder Judicial (8). Por todo ello, el conocimiento de la ley debe constituir parte de la formacin mdica, tanto en el pre-grado como en el pos-grado. Tabla 1 Categoras seleccionadas de las leyes que afectan a los mdicos. Categora Constitucional Ejemplos Inviolabilidad de Derecho a Derecho a la Seguridad Social Juicio Previo y Juez Participacin Presuncin de Inocencia la la Vida Salud Proceso Natural Ciudadana

Debido

Orgnicas(COPP)

Ordinarias

Cdigo Penal Cdigo Civil Ley de Ejercicio de la Medicina Ley de Salvaguarda del Patrimonio Pblico Ley de Carrera Administrativa Homicidio Lesiones Aborto Actos Lascivos Contrato de Negligencia Imprudencia Culposo Culposas Teraputico de Servicios Mdicos

Penal

no Prestacin

Civil Eticas

Intrusismo Rechazo a enfermos de SIDA

Fuente: Leyes Venezolanas vigentes. Deber Objetivo de Cuidado:

Existe un cuidado requerido en el mbito de la relacin mdico-paciente consistente en una "conducta modelo " razonable, de atencin, prudencia y diligencia que se orienta a prevenir algunas consecuencias socialmente indeseables de la conducta humana, es decir, a proteger los bienes jurdicos fundamentales contra riesgos, ataques o lesiones innecesarias que puedan provenir de una accin imprudente o negligente. Esta norma es la base para evaluar los actos de una persona. Cuando esa conducta, deber objetivo de cuidado, se ajusta a aquel modelo es cuidadosa y por lo mismo lcita, caso contrario, de no ajustarse al modelo de conducta sumamente prudente, se la califica de descuidada, de lesiva y, por tanto ilcita, constituyendo el fundamento de los delitos culposos. Son fuentes de ese deber objetivo de cuidado: Las leyes de la Repblica, los Cdigos de tica mdica, las reglas de comportamiento de carcter tcnico como la Lex Artis y, los juicios comparativos que hace el juzgador a quien corresponde determinar cul era, en ese caso especfico el deber de cuidado exigible en la situacin y en el caso concreto. La voluntaria inobservancia de todas aquellas normas de conducta, expresas o derivadas de la prctica comn, que imponen al mdico obrar con prudencia y diligencia, en forma tal de prever y evitar un dao injusto al paciente, se le conoce como "culpa mdica ". La culpa se puede definir como una omisin de clculo. Como una falta de previsin de un resultado desastroso (9). Segn este criterio, son infracciones al deber objetivo de cuidado y por tanto, formas de culpa: la imprudencia, la negligencia, la impericia y la inobservancia de leyes o reglamentos, rdenes e instrucciones de seguridad y cautela. La imprudencia se presenta cuando se realiza determinada conducta sin diligencia, sin el debido cuidado, es actuar desmesurado, apresurado, impulsivo, violando activamente las normas de cuidado que establece la prudencia y ocasionando un dao al paciente. Ejemplo de tpica manifestacin de imprudencia, la atencin simultnea de dos o ms anestesias. La negligencia es sinnimo de descuido y omisin, es un dejar de hacer o hacer lo que no se debe o de aquello que las circunstancias requieren que se haga y no se hace por pereza psquica. La negligencia es una conducta omisiva, contraria a las normas que imponen un determinado cuidado, una accin realizada sin tomar las debidas precauciones. Tal desviacin de las normas puede ser deliberado o, errneo. Es negligencia anestesiolgica abandonar el quirfano o, aun permaneciendo en l, desatender al paciente. Un estudio (10) realizado en forma retrospectiva analiza la incidencia y naturaleza de los accidentes intraoperatorios ocurridos en nueve departamentos de anestesia de la Universidad de Harvard. Se defini un accidente intraoperatorio mayor como un evento que: 1) estuvo relacionado solo con el cuidado anestsico, 2) ocurri durante ciruga en pacientes sanos (ASA I-II), 3) resultaron en paro cardaco o lesiones severas o permanentes ( infarto al miocardio, dao cerebral, muerte ). La causa ms frecuente de accidentes mayores fue la relacionada con eventos respiratorios ( 10 de 11 casos ). Hipoventilacin no reconocida fue responsable por la mayora de los eventos respiratorios ( 7 de 10 casos ). Otros eventos respiratorios fueron: administracin inadvertida de mezcla gaseosa hipxica, sobredosis anestsica, mala funcin del vaporizador y extubacin accidental (no detectada) durante ciruga. Este anlisis asumi el uso correcto, funcin e interpretacin de los monitores. Ocho de los once casos fueron encontrados prevenibles, y por tanto, de haber llegado a un proceso judicial resultaran en lesiones y homicidios culposos. Es conveniente evitar la prisa, la precipitacin y el descuido, ello es una fuente de errores, negligencia e imprudencia. Adems, creemos conveniente la Implantacin General de Comits de Biotica como un sistema de asesora, de toma de decisiones y resolucin de conflictos, con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin prestada, lograr una mejor medicina y la consiguiente eliminacin de los errores mdicos. Los mdicos no tenemos por qu enfrentarnos solos a un dilema tico que pueda acarrear consecuencias posteriores, sino que debemos sentirnos apoyados por todo un equipo de profesionales que evalen aquello que pueda ser ms beneficioso para cada paciente. La pericia y la bondad en el arte de curar, son dos factores imprescindibles, que se reclaman

mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesin. Por todo ello es conveniente, si no imprescindible, la formacin jurdica del mdico en determinados aspectos, como el conocimiento de las normas jurdicas que regulan la actividad de su especialidad, la responsabilidad civil, el conocimiento de los delitos ms habituales y sus elementos. Los jueces y abogados cada da se interesan ms de estos temas, de all es necesario un equilibrio de conocimientos. Estndares Y Protocolos: 3.- Es conveniente seguir los estndares y protocolos de las sociedades mdicas y hospitales como medida precautoria y con las correcciones correspondientes segn la patologa del paciente. Un manual de polticas y procedimientos cuidadosa y minuciosamente concebido es una herramienta para el manejo del riesgo anestsico. Conformar mecanismo de emergencia (alarmas, entrenamiento del personal en reanimacin cardiopulmonar-cerebral) y elaborar guas de prctica clnica en anestesia (11) . Muchos de los componentes estn orientados a determinar o alentar prcticas que prevengan efectos adversos, ayuden al manejo de situaciones crticas (como hipertermia maligna) o alienten la comunicacin en situaciones difciles (como rechazo a la transfusin). La situacin ideal sera que cada miembro del equipo evaluara y revisara el manual o la gua, por lo menos, cada dos aos y asentara en un registro su conocimiento sobre las polticas y los procedimientos. Consentimien to Informado: 4.- Los problemas de comunicacin mdico-paciente son factores de riesgo legal y factor contribuyente a la aparicin de demandas. Existen estadsticas que afirman que el 80% de las demandas no contenan el Consentimiento Informado en la Historia Clnica. El mdico debe esmerarse en informar con detalle sobre la naturaleza, consecuencias y riesgos de cualquier acto mdico que deba practicar, a los fines de obtener el Consentimiento Informado de su paciente o representado (12). La suficiente, adecuada y oportuna informacin que el mdico debe brindar a sus pacientes constituye uno de los deberes a su cargo respecto del cual ms ha puesto el acento la doctrina y la jurisprudencia. Como norma general, los mdicos tienen la obligacin legal de ofrecer informacin suficiente para permitir que el paciente decida con conocimiento de causa si consiente o no someterse a un procedimiento mdico o quirrgico, como la anestesia. El no informar as al paciente constituira un acto de conducta profesional inadecuado. El equipo de salud debe ofrecer toda la informacin necesaria al paciente y a su familia, con el objetivo de esclarecer todas las dudas, temores, ansiedades y angustias que surgen ante una ciruga. No olvidemos que el paciente tiene derecho a ser informado y en la medida en que disponga de la informacin que necesite y pueda expresar sus propias dudas y temores tendr tambin la posibilidad de contar con mejores recursos para afrontar la intervencin. Las explicaciones debern ser claras, objetivas y sin ribetes terrorficos o alarmistas. Uno de los pilares del ejercicio mdico, es que todo acto que implique riesgo requiere del consentimiento informado. Consecuentemente, el paciente-familia prestar su consentimiento despus de haber sido debidamente informado sobre la naturaleza, alcance, beneficios, riesgos, complicaciones y posibles alternativas del tratamiento que se ofrece. En situacin ideal, el consentimiento se da primero oralmente y luego se documenta de inmediato en un formulario firmado por el paciente y el mdico. Siempre que sea posible, el obtener consentimiento para la anestesia, debe ser responsabilidad exclusiva del anestesilogo. Es muy aconsejable no delegar esta responsabilidad en otro mdico o profesional sanitario, pues en la prctica slo un anestesilogo sera capaz de explicar los riesgos y responder a cualquier pregunta que pudiera formular el paciente antes de dar su consentimiento. La sntesis de la informacin quedar, as consignada en el consentimiento informado, que no es mero trmite. Es la expresin de la comunicacin entre el profesional y el paciente-familia y una documentacin slida de soporte legal, es un importante medio de prueba. Desde el punto de vista legal, puede ser clave en la defensa del mdico. Por ello es necesario contar con una documentacin slida y con un mtodo pautado para dar la informacin y obtener el consentimiento. Sin embargo, queremos aclarar que obtener del paciente (padres, tutores o personas responsables) el consentimiento informado para una intervencin quirrgica no

excluye la responsabilidad por el dao producido del actuar profesional negligente o imprudente. La urgencia es una excepcin; la emergencia desplaza al Consentimiento Informado dndose preeminencia al valor vida sobre el valor libertad, pues sin vida no existe la libertad. En sntesis, para evitar denuncias infundadas hay que facilitar informacin correcta, adecuada y comprensible a pacientes y familiares. Cuando redactemos un Consentimiento Informado no debemos olvidar, a) Datos del paciente, nmero de historia, explicacin del procedimiento, incluyendo objetivos y duracin prevista, b) Descripcin de todos los riesgos tpicos, c) Diagnsticos y pronsticos, d) Medicamentos a usar, e) Firmas del paciente/familiares y opcin a retirar el consentimiento, f) Firma del mdico, g) Los consentimientos en formularios no son vlidos. Relacin Mdico -Pacien te: 5.- El quinto hecho de importancia casi igual a prevenir la posibilidad de demanda lo constituye el establecer la mejor relacin posible con el paciente, con su familia, o con ambos y con el cirujano. Resulta axiomtico en los crculos de mala praxis que nicamente un paciente o su familia descontentos demandan. Un mal resultado puede ser en s mismo la causa de una demanda, pero habitualmente comporta la combinacin de un mal resultado y el descontento con el mdico o la institucin hospitalaria para llevar adelante esta demanda. Los pacientes pueden estar descontentos por muchas razones, pero la ms frecuentes es la sensacin de que el mdico no estaba interesado en el paciente como persona o como ser humano. Comentarios como: " el doctor no me hablaba" , " no contest a mis preguntas ", " no me explic nada ", " siempre tena prisa ", " pareca estar a disgusto conmigo ", " me grit " , y otras tantas, se oyen con demasiadas frecuencia. Los malos tratos por parte de las enfermeras, secretarias, recepcionistas y otro personal auxiliar tambin son causas de molestias en los pacientes. La relacin mdico-paciente ha evolucionado y se ha verticalizado (es de t a t). Los pacientes son ms cultos, se asesoran mejor, consultan con varios mdicos y llegan a conclusiones correctas. La nica salida para el autntico profesional es la entrega personal al paciente y al estudio diario de los avances cientficos. En anestesiologa, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es un problema muy difcil. La relacin es episdica, frgil y limitada habitualmente a un nico acontecimiento. La preocupacin y el conocimiento de este aspecto es tan importante como la visita preanestsica misma. No debe existir excusa para no visitar nuestros propios pacientes. En la mayora de los casos la visita preanestsica no necesita ms de 10 a 15 minutos. Para muchos pacientes, esto resulta suficiente para establecer una relacin interpersonal, obtener la informacin necesaria, llevar a cabo la exploracin fsica indicada, identificar factores de riesgo, obtener el consentimiento informado, y establecer los cimientos para una relacin tranquila y sin problemas. En un nmero de casos molestamente importante o bien no existe tipo alguno de nota preanestsica, ni de formulario preimpreso, o se limita a la frase " OK para anestesia " y a una firma ilegible. La relacin jurdica es de naturaleza contractual en virtud del nacimiento de un verdadero contrato de prestacin de servicios mdicos. Relacin contractual que puede estar muy diversificada en razn de las circunstancias, y de los lugares que concurran, pblicos y/ o privados en que se producen, y hasta del tipo de enfermo de que se trate. Son relaciones confidenciales para el propio mdico y el personal que trabaja en su entorno. El mdico debe analizar y ver la relacin mdico-paciente como una relacin humana y como una relacin jurdica de la que derivan derechos y obligaciones para ambas partes (13). Al paciente es conveniente tratarle como si fuera un cliente, esperando su nueva visita. Se debe sentir confortable y mostrar su confianza. El anestesilogo deber exigir los exmenes necesarios y en ningn momento 6.- garantizar resultados (14). Muchos jueces estn convencidos de que el anlisis y los exmenes pre- operatorios son importantes. Una evaluacin preoperatoria incompleta que no contribuya a identificar los factores de riesgo anestsico predispone a los incidentes crticos. Lo que obliga al mdico hacia el paciente no es la curacin misma, pero s poner a disposicin del enfermo con pericia y buena diligencia todos sus conocimientos, habilidades, destrezas y los medios necesarios o con los que cuenta para obtener la curacin, si ella es posible. Esto explica lo que significa en derecho, una obligacin de medios. Debemos evitar promesas de

resultados ciertos, el factor reaccional es distinto en cada persona y no puede asegurarse nada. El anestesilogo deber realizar la evaluacin pre-operatoria del paciente, lo cual implica, interrogar, evaluar la historia clnica, examen fsico, informar al paciente, escuchar sus deseos, aclarar dudas y eventualmente premedicar con un sedante o con un ansioltico. La sptima regla en la prevencin del litigio es el mantenimiento de historias 7.- clnicas adecuadas (15, 16, 17). La historia clnica es un documento mdico de gran importancia en los procesos judiciales. Las situaciones clnicas desconocidas pueden llevar a una prctica insegura. Hay que tener informacin clnica de buena calidad El registro adecuado y automatizado de la historia de anestesia es de especial inters, de su estructura depende la credibilidad del acto mdico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad. Las buenas historias clnicas se hallan entre los factores ms importantes tanto para prevenir como para ganar un juicio por mala praxis. El actuar diligente del mdico tambin incluye realizar los registros correspondientes de su actuacin en la historia clnica, de manera completa, cronolgica, ordenada, sustentada, legible, veraz y con firma. Una historia clnica ilegible, incompleta o, con enmiendas es comprometedora. Las omisiones , los defectos, los borrones, las faltas, etc., constituyen un supuesto de irresponsabilidad. Todo el tiempo que se invierta en su elaboracin cuidadosa y exacta, es un tiempo ganado para el profesional de cualquier nivel jerrquico, constituye un documento probatorio invaluable en caso de cualquier accin judicial o tica. El registro anestsico es la piedra angular de toda informacin acerca de un caso clnico. Si la historia clnica permite que el querellante reconstruya precisamente los acontecimientos que precedieron y siguieron al accidente en cuestin, es muy probable que el abogado demandante no inicie el proceso. Si a pesar de esto, el juicio tiene lugar, la defensa debera tener relativa facilidad para mostrar al tribunal la sucesin de los hechos y para guiar al jurado a travs del caso. Bajo estas condiciones, el jurado concluye casi siempre, que no existi negligencia, que no se violaron las reglas, y que no exista causa para actuar en contra del acusado. La historia clnica no necesita ser larga, pero las anotaciones deben ser legibles, estar fechadas y con anotacin de la hora. El hecho ms negativo en un registro anestsico es la alteracin voluntaria, llevada a cabo con el intento aparente de cubrir un incidente o un accidente fatal. No hace falta decir que, cuando se introduce dicha historia en un tribunal, constituye una acusacin devastadora, haciendo que el caso sea completamente indefendible y abriendo incluso la posibilidad a un juicio adicional por fraude. La Historia Clnica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del mdico procesado (18). Las Sociedades de Anestesia deberan ocuparse de su actualizacin peridicamente, y de acuerdo al avance tecnolgico. Lista De Chequeo De Equipo Requerido Por Las Normas Mnimas De 8.- Segurid ad: El anestesilogo deber comprobar, previamente, todos los equipos (Oxigenacin, Ventilacin, Circulacin, Temperatura y Maquina de Anestesia) y materiales a utilizar en el acto anestsico, vigilar el mantenimiento de los equipos, tecnologa emergente y darle respuesta inmediata a los trastornos hemodinmicos que se presenten . El tema de la prevencin es siempre relevante. Aunque exista el debate, la conclusin inevitable consiste en que muchos resultados adversos son previsibles (19). En un buen nmero de demandas relacionadas con estas situaciones, el mdico responsable no comprob previamente sus equipos o no estaba presente cuando empezaron a desarrollarse los acontecimientos desastrosos(20). En la fase anestsica, propiamente dicha, el anestesilogo deber atender las posibles compresiones posturales del paciente y las indicaciones de los correspondientes aparatos y equipos utilizados. Deber activar permanentemente las alarmas, estar atento a las posibles fallas de los aparatos y, elegir y suministrar los medicamentos adecuados. Por todo ello, no deber ausentarse en ningn momento del quirfano, sin dejar otro anestesilogo. Conciencia De Ejercicio De U na Activid ad Ries gosa: 9.- El ejercicio de la anestesiologa, al igual que ser alpinista, o piloto de aviacin, puede calificarse en trminos amplios como una actividad peligrosa, actividad que tiene un riesgo intrnseco y propio. Adems, tiene algunos puntos dbiles que la hacen blanco fcil ante cualquier mal resultado. Los daos debidos a los accidentes anestsicos plantean uno de los riesgos ms significativos de la medicina actual, y su magnitud es elevada en trminos de perdidas econmicas. Los datos recogidos en la doctrina judicial y en la jurisprudencia

confirman que la prctica de la anestesia comporta riesgos mdico-legales muy grandes (21,22,23). Algunas de las razones de estas afirmaciones son: 1) La anestesia se practica en un ambiente de riesgo elevado, es decir, el quirfano de un hospital. 2) La anestesia se practica en concierto con otros profesionales mdicos y con otros paramdicos. 3) En la anestesia se emplean frmacos (p. ej., depresores del sistema nervioso central y bloqueadores neuromusculares) que figuran entre los frmacos ms peligrosos de la prctica mdica. 4) La relacin mdico-paciente-familia es indirecta, breve y, por tanto, frgil. 5) El error profesional del mdico es un factor importante de riesgo legal. Estos errores son evitables en gran medida. La atencin al detalle y la vigilancia incesante son todava las condiciones ineludibles para una buena anestesia. La mera conciencia del peligro puede condicionar a cambios positivos en la prctica y el comportamiento profesional. El proceso educativo tambin puede ofrecer la oportunidad de participar en estos cambios. En esas condiciones de riesgo, el anestesilogo deber evitar trabajar con fatiga y cansancio. El mdico que realiza un acto mdico con cansancio o sueno tiene mermadas sus capacidades intuitivas, se le altera el humor y es proclive a cometer accidentes clnicos. El mdico cansado no est capacitado para la actividad anestsica si, a pesar de todo, interviene y como consecuencia de ese estado de agotamiento no acta conforme a un "mdico sumamente prudente" o a la ley del arte mdico y comete un perjuicio es responsable penal y civilmente. Medicamentos Ms Seguros: 10.- Con nuevos conocimientos de Ciencias Bsicas, Fisiologa y Farmacologa la Anestesiologa se ha vuelto ms segura. El uso de drogas y medicamentos que acortan la induccin y facilitan la recuperacin del paciente tales como, el Sevofluorano, Desfluorane, Rocuronio, Propofol, Remifentanilo, Ropivacana son factores importantes en seguridad (24). Cuando se usen nuevos medicamentos, as como nuevas tcnicas, se debe estar muy seguros de ellos. Deben haber sido aprobados por las autoridades competentes o publicados en las revistas cientficas de prestigio de la especialidad. Lo contrario puede ser temeridad Disear Un Espacio Laboral Bien Organizado: 11.- Un espacio laboral cuidadosamente diseado y organizado reducir las probabilidades de errores y facilitar las medidas correctas y rpidas en caso de que se produzcan. Como profesionales debemos estar preparados paradarle respuesta apropiada inmediata a los eventos o complicaciones que se presenten. Hay que hacer hincapi en que se debe reaccionar incluso frente a los errores e incidentes de poca monta, recordando que es a partir de estos sucesos, al parecer inocuos, cuando se desarrollan a veces los accidentes fatales. La disposicin de la mquina de anestesia, el respirador y los dispositivos de monitorizacin debe ser tal que se puedan desarrollar todas las tareas en un radio de 180 grados, con su centro en el paciente. La disposicin planificada y coherente de los frmacos y de los accesorios debe minimizar las probabilidades de error. Un espacio laboral bien organizado, conocimientos suficientes y una intervencin enrgica inmediata puede mejorar los resultados para todos los involucrados. Al mismo tiempo, se han de adoptar normas para el rotulado estandarizado y claro de los frmacos. Ello es particularmente importante durante los relevos del anestesilogo y del personal paramdico. La Ac titud Frente Al Error Profesional: 12.- Si hay queja de un paciente, es conveniente atenderla y estudiarla, sino puede ser causa de una demanda. No todos los accidentes son consecuencias de errores (25), y aun cuando lo sean no todos los errores son consecuencia de acciones enmarcadas dentro de las condiciones violatorias de la responsabilidad jurdica ( negligencia, imprudencia, impericia). El anestesilogo ejecuta acciones en un sistema en el cual existen elementos o factores que no fueron seleccionados por l, y sobre los cuales no ejerce ningn control, son factores inesperados y ajenos a su voluntad, como el azar, el diseo, calidad, antigedad, construccin y mantenimiento de los equipos, condiciones previas y desconocidas del paciente, situaciones inesperadas durante la ciruga, entre muchas otras circunstancias imprevisibles. Ante esa situacin, el mdico deber admitir de inmediato cualquier error en que haya

incurrido, sin que ello implique reconocer que ha violado el deber de cuidado, ni reconocer culpabilidad. La informacin a ste ser sencilla, sin ser excesivamente tcnica, pero que el paciente o sus familiares entiendan lo que se les dice. Informar sobre las causas, el origen de las circunstancias que han llevado al error en un tono distendido, humano y cordial. El paciente se queda ms conforme, pues el errar es de humanos. Ello reduce la litigiosidad y se autoafirma la humildad. Hay errores honestos, excusables o invencibles. Posterior a la admisin del error, el anestesilogo junto con el cirujano, debern dar una explicacin seria y responsable al paciente y/ o a sus familiares sobre las causas o factores que lo determinaron, en vista de que la falta de comunicacin desemboca, casi siempre, en un litigio con visos de acusacin judicial. Cualquier intento de ocultar o desvirtuar la verdad slo aportar confusin a una situacin de por s difcil. Como abogado litigante hemos notado que en las sentencias judiciales ms que verdaderos actos mdicos, se condena la desidia del profesional, el abandono del paciente por parte del galeno, el trato injusto o el mal trato y la falta de comunicacin. Dar explicaciones satisface al paciente y a los familiares, por tanto, los mdicos deben comunicar el error. Las circunstancias actuales obligan a ofrecer la informacin en forma clara, de lo contrario se est violando un derecho del paciente. Por otro lado, creemos conveniente mantener el contacto personal y directo con la familia, hasta que la situacin referida al accidente se resuelva completamente. Obviamente, se deber ofrecer apoyo y comprensin a tan difcil situacin. Esta tctica merma la posibilidad de ser demandado. Difusin De Informac in Sobre Seguridad: 13.- El anestesilogo, salvo casos de emergencia no debe actuar en condiciones inadecuadas ni puede ser obligado a prestar su concurso profesional cuando constata la inexistencia de una infraestructura mnima necesaria para garantizar en esos mismos trminos la salud del paciente. En todo caso, debe denunciar por escrito las carencias de su servicio. La CLASA y la SVA estn abocadas a la difusin y puesta en prctica de las Normas Mnimas de Seguridad para el ejercicio Etico de la Anestesiologa. Esas normas son recomendaciones vlidas para todos los anestesilogos de Amrica Latina y del Mundo, en general. Sus propsitos son proveer una gua y asistencia a dichos profesionales, autoridades sanitarias y gubernamentales, para mejorar la calidad en la prctica de la anestesia, en beneficio de la seguridad del paciente. La dotacin de equipos, materiales y monitores por parte de las autoridades sanitarias administrativas cobra especial importancia como estrategia preventiva de accidentes en la prctica mdica. En caso de falta de equipos y de material de insumos, haga la denuncia por escrito de las carencias de su servicio ante las autoridades competentes (Jefe de Servicio, Director del Hospital, Fiscales del Ministerio Pblico, Ministerio de la Salud, etc), entrguele un informe con todas las fallas y disminuya las intervenciones programadas o electivas. Ante la ausencia de normas mnimas de seguridad se debe reducir la ciruga electiva. La falta de medios en un hospital que no garanticen una atencin mnima segura es causa de responsabilidad civil. Exija una respuesta por escrito y a partir de all seguir trabajando, segn las circunstancias. A lo administrativo competen muchas iniciativas para destruir los crculos de error mdico, la ms importante de ellas impidiendo que un pacto de silencio y acomodacin sobre fallas mutuas se establezca entre ellos y los profesionales de la salud. Se deben hacer mantenimientos preventivos, mnimo cada tres meses, y correctivos de los equipos y monitores para mantenerlos en condiciones de seguridad y confiabilidad (26). Adems, tenemos la obligacin de familiarizarnos con las nuevas herramientas, aparatos sofisticados, antes de emplearlos. Cuidarlos y no trabajar con equipos en mal estado. Reporte De Incidentes. 14.- Los Sistemas de Registros Annimos (ACIRS): Las Organizaciones Cientficas deben elaborar un formato para facilitar que los anestesilogos reporten los incidentes crticos y los accidentes (27), el cual debe hacerse tan rpido como sea pertinente. Dicho cuestionario debe ser completamente annimo, sin indicio de la identidad del paciente, de la entidad hospitalaria o del anestesilogo. Los estudios sobre los incidentes crticos sugieren que muchos incidentes se producen con regularidad y no se reportan por la sospecha de que ello pueda deteriorar la carrera de un profesional, hay que generar un cambio de cultura en ese aspecto, ya que no siempre un incidente es negligencia mdica. El formato elaborado por la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de

Anestesiologa ( Comit de Seguridad ) es una buena orientacin al respecto. No A La Medic ina Defensiva: 15.- El mdico no es abogado y su actuacin profesional no puede ser defensiva, sino de entrega a la preservacin de la salud y cuidado del paciente. Debemos estar abiertos a consultar a otros compaeros, no manifestar irritacin o miedo ante una posible demanda, reconocer con humildad los errores explicando tambin motivos y circunstancias y defender la postura con rigor, pero sin petulancia, en caso de que se entienda que no se ha producido error. No hacer medicina defensiva sino medicina de calidad. Es la mejor defensa. La "medicina defensiva" , se define como una alteracin en la forma de prctica mdica, inducida por amenaza o posibilidad de demanda, que intenta prevenirse de las quejas de los particulares, dejando bases de defensa en casos de una accin legal. Esta medicina lleva a dos consecuencias: El aumento de los costos de la atencin, y la negativa de los mdicos a involucrarse en procedimientos que impliquen altos riesgos. Ello deteriora la relacin mdicopaciente. El mdico ha de tener presente que su comportamiento ser responsable nicamente cuando proceda con culpabilidad; cuando obre contra los dictados de lo socialmente permitido o aceptado, cuando sobrepase imprudente o negligentemente las barreras del "riesgo permitido". Evitar Comentarios Intencionales, Entre Colegas. 16.- Ocasionalmente, en los pasillos, en los ascensores, en el cafetn se escuchan opiniones contra colegas cuestionando sus habilidades, destrezas y conocimientos. Estos comentarios no deben compartirse, y menos si son crticos, fuera del rea hospitalaria ni ante personas extraas. Deben existir canales regulares para ello. El anestesilogo deber formar, educar, supervisar y extremar la seleccin del personal 17- paramdico (28). Quien asuma la responsabilidad de asistir al mdico anestesilogo debe tener una formacin y capacitacin que le permita: a) Conocer la farmacologa de las drogas utilizadas, sus efectos colaterales y complicaciones. b) Tener conocimiento del manejo de la va area. c) Tener conocimiento sobre soporte vital bsico y reanimacin. Todo ello, tambin es responsabilidad del anestesilogo, ya que un elemento fundamental de seguridad en la anestesia es disponer de un personal paramdico bien formado y entrenado. Sin embargo, esto no ocurre siempre. Por ejemplo, nosotros hemos observado frecuentemente como la insuficiente experiencia y la falta de supervisin en la administracin de medicamentos constituye un factor de riesgo importante asociado a errores graves en la ejecucin del acto anestsico. Vigilancia Pos-Anestsica: 18.- La responsabilidad del anestesilogo no termina cuando el paciente es transportado desde el quirfano, persiste la observacin y el tratamiento hasta que se traspasa el cuidado a otro anestesilogo o a otra persona competente (29,30). De manera que finalizada la intervencin el anestesilogo con su presencia personal y directa deber velar por la correcta y completa recuperacin de su paciente, prevenir y tratar los efectos residuales de los agentes anestsicos, las manifestaciones secundarias que aparezcan, ocuparse del tratamiento del dolor agudo y supervisar la enseanza y evaluacin del personal para mdico involucrado en la recuperacin del paciente. Si ante un evento previsible no se advirti ni se aplic al paciente todo lo que la ciencia mdica demandaba para corregir o paliar los graves efectos negativos y era posible, ser muy difcil la defensa judicial del anestesilogo. Todo mdico anestesilogo debe practicar la medicina "encimtica", estar siempre encima 19.- o pendiente del paciente y dedicarle cuidadosa atencin (intensifquelas en situaciones de gravedad), no abandonar el quirfano ni dar anestesias simultneas y, ello lo mantendr fuera del alcance de acciones malintencionadas y temerarias, bajo el pretendido amparo de la

Ley.

20.- Gerencia De Riesgo Y Seguridad: El ltimo componente en la proteccin contra las demandas puede resumirse bajo el trmino de "gerencia de riesgo" (31). Este es un concepto relativamente nuevo que desempea un papel importante en la prevencin de reclamaciones. Un ejecutivo de riesgo es una persona instruida en cuestiones mdicas, cuya responsabilidad consiste en actuar como representante del mdico o la institucin actuando al mismo tiempo como "defensor del pueblo" o persona con quien el paciente puede contactar . El ejecutivo de riesgo debe ser informado tan pronto como ocurra el incidente imprevisto, un dao al paciente, o una situacin que puede conducir a una insatisfaccin por los servicios prestados. El ejecutivo de riesgo revisa entonces los hechos, discute el caso detalladamente con todos los mdicos implicados y otros profesionales, y se pone en contacto con la direccin mdica, la administracin y el representante legal de la institucin. El ejecutivo de riesgo revisa la historia clnica y se asegura de que se han llevada a cabo las anotaciones adecuadas, de que todos los informes (de laboratorio, rayos X, anatoma patolgica, etc) se han introducido de forma secuencial y que toda la historia clnica es correcta y est completa. Al mismo tiempo organiza tambin las comunicaciones con el paciente o la familia de este, y sirve como un canal de comunicacin bidireccional entre el hospital, su personal, por un lado, y el paciente y su familia por el otro. Un buen ejecutivo de riesgo puede ahorrar a los mdicos y a la institucin una gran cantidad de preocupaciones, tiempo y grandes sumas de dinero.