Gua anterior como factor etiolgico del dolor de la articulacin temporomandibular

Dr. Rubn Crdenas Erosa, Dra. Celia Elena Mendiburu Zavala, Dr. David Cortes Carrillo, Dra. Diana Navarro Zapata, Dr. Pedro Lugo Ancona - Facultad de odontologa de la Universidad Autnoma de Yucatn, Mxico.

Resumen
Palabras claves: Gua Anterior, etiologa, dolor articulacin temporomandibular. Objetivos: Determinar si la ausencia o presencia de gua anterior es causa de la presencia de dolor en la articulacin temporomandibular (ATM) en los pacientes que asisten a la Clnica de Odontologa restauradora de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Yucatn (FOUADY). Material y mtodo: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal y observacional. La muestra fue no probabilstica-intencionada, se encuestaron a 206 sujetos. Resultados: El 28% no present gua anterior y el 72% present gua anterior; de este, el 22% present dolor en ATM y a la palpacin, el 42% dolor en la mxima apertura, 16% chasquidos, crepitacin y dolor al masticar, 31% present desviacin mandibular al abrir y cerrar la boca, 19% desgaste en caras oclusales, 13% artritis y 34% dolor de cabeza. Conclusin: El porcentaje que si mostr gua anterior fue alto, aunque los que presentaron signos y sntomas de esto slo tuvo un 22% de dolor en la ATM.

Abstract
Keywords: Anterior guide, ethiology, pain, temporomandibular joint. Objective: Determine whether the absence or presence of anterior guidance is due to the presence of pain in the temporomandibular joint (TMJ) in patients attending the Clinic of Restorative Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Yucatan (FOUADY). Material and Methods: it is a descriptive, prospective, transversal and observational study. The sample was not random, was intentionally so 206 subjects were surveyed. Results: 28% had no anterior guide and 72% presented anterior guidance. Of this 72%, 22% had TMJ pain and tenderness, 42% maximum aperture pain, 16% clicking, crepitus and pain on chewing, 31% had mandibular deviation on opening and closing, 19% wear on occlusal surfaces, 13% arthritis and 34% headache. Conclusion: The percentage that showed anterior guidance was high, although only 22% had TMJ pain of those who had signs and symptoms of the anterior guide.

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Introduccin
El dolor en sus diversas modalidades es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica en nuestro pas; por su elevada frecuencia ha sido considerado un problema de salud pblica. Un manejo inadecuado del mismo, llega a tener severas repercusiones fsicas, psico-afectivas y socioeconmicas, para el paciente, su familia y los servicios pblicos (1). La asociacin internacional para el estudio del dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a un dao tisular, ya sea real, potencial o descrita en trminos de dicho dao. Un dolor agudo est definido como aquel que tiene menos de tres meses de haberse iniciado, producido por un dao tisular real o potencialmente identificable (1). El dolor crnico, por el contrario, es una condicin relativamente constante que se ha convertido en un elemento presente en la vida cotidiana del paciente (2). El dolor de la ATM, puede ser resultado de la estimulacin de los nocioceptores localizados en la articulacin, los msculos de la masticacin o ambos (2). Los nocioceptores de la ATM estn localizados junto a la cpsula articular y ligamentos, en el disco y los tejidos retrodiscales, as como en los lugares peri-vasculares y en el hueso subcondral. El dolor de origen migeno, puede tener su origen en los msculos esquelticos, los tendones o sus fascias (3). La articulacin temporomandibular (ATM) es una de las ms complejas del organismo, es considerada como una articulacin compuesta, ya que est formada por dos articulaciones entre la mandbula y el hueso temporal y es una articulacin sinovial (3). Se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto en forma sincrnica o de forma independiente, se relaciona ntimamente con la oclusin y el sistema neuromuscular, posee mayor capacidad para resistir los procesos degenerativos y de regenerarse por s sola que el cartlago hialino de otras articulaciones sinoviales. La cpsula articular y muscular circundantes estn inervadas y por lo tanto suelen ser el principal motivo de dolor en los desrdenes temporomandibulares (3). Dentro de los factores etiolgicos involucrados en el desarrollo de los trastornos temporomandibulares (TTM), se encuentran la colocacin de una simple restauracin dental alta que altera la oclusin, traumatismos, apertura excesiva de la boca durante periodos de tiempo prolongados sin el empleo de abrebocas de plstico, estrs emocional, disarmona ortopdica que ocasiona cambios en la oclusin de paciente, bruxismo e hiperactividad muscular (3). Otro trastorno comn en la ATM (que no es doloroso), es la alteracin interna del menisco, causante de un www.intramed.net 2

sonido de click que ocurre en los movimientos de apertura y cierre. Estudios epidemiolgicos de los TTM, han determinado que el sonido de click es un trastorno muy comn que se observa en el 30% de los adultos. Los mismos estudios han demostrado que existen ruidos articulares en individuos saludables, durante los movimiento de apertura y cierre; estos ruidos han sido reportados por individuos que no han padecido TTM (4). Los desrdenes crnicos menos comunes son la artritis degenerativa, as como osteoartritis y osteoartrosis siendo ms frecuentes en adultos de la tercera edad (5) . El trauma directo de la mandbula representa un factor de riesgo etiolgico. Otras posibles etiologas para los TTM son los factores conductuales, que incluyen estrs, tensin y un enfoque somtico (4). Dos de los sntomas comunes a los TTM son la cefalea tensional y el dolor de espalda. La fisiopatologa de los TTM que se manifiestan principalmente con disfuncin muscular dolorosa aun no es est muy clara; sin embargo se cree que se debe a la fatiga de los msculos de la masticacin, adicionada con espasmos e inflamacin de los tejidos musculares siendo ms comunes en adultos de mediana edad (6). El objetivo principal de una restauracin dental, desde el punto de vista del paciente, es regresarle la esttica, fontica, y salud (7). Los dientes anteriores son el factor ms importante para reconstruir el sistema estomatogntico. En la denticin primaria y, luego en la permanente, los rganos dentales que primero erupcionan son los incisivos centrales desarrollando un tope anterior para la mandbula. Este tope es el resultado del contacto que existe entre los dientes incisivos centrales de la mandbula y los incisivos centrales del maxilar proporcionando as una gua para los dientes posteriores, que les permite moverse en una adecuada posicin y dentro de una dimensin vertical y la relacin cntrica precisas (7). La relacin cntrica es el punto de partida para establecer la gua anterior, as como el sistema neuromuscular junto con los ligamentos capsulares, las estructuras seas de los cndilos y las paredes de las cavidades articulares son los factores limitantes para lograr la relacin cntrica (8). Despus de la relacin cntrica, la gua anterior es la determinacin ms importante que se debe realizar cuando se restaura una oclusin. El xito o fracaso de muchos tratamientos oclusales dependen de la gua anterior (9). Se llama gua anterior al contacto en los contornos Vol. 1 / Nmero 3

linguales de los seis dientes anteriores superiores con las reas incisal de los seis centrales inferiores en oclusin cntrica as como en protrusiva, latero protrusin y las excursiones laterales (10). Tiene la tarea esencial de proteger los dientes posteriores en los movimientos laterales y protrusivos de la mandbula (10). Si comparamos la ATM con una articulacin en bisagra, observaremos que la mayor fuerza que puede aplicarse sera en el rea de molares y, los dientes anteriores, que se encuentran ms lejos de la articulacin, tendrn una posicin ms favorable para soportar fuerzas laterales. El objetivo principal de la gua anterior es hacer que las piezas anteriores sean lo ms fuertes posibles para que puedan llevar a cabo su funcin masticatoria; as como ser cmoda, funcional y estable, incluso sin contacto posterior. Esto es, una buena gua anterior debe ser capaz de resistir por s misma, sin ayuda de las piezas posteriores (9).

etc.) 2. Cuestionario sobre la sintomatologa del dolor en la ATM (presenta dolor en ATM?, siente dolor al masticar?, Al abrir mucho la boca?, ha tenido alguna vez artritis?, presenta frecuentes dolores de cabeza?), y 3. Exploracin y observacin clnica (dolor a la palpacin, a la crepitacin, chasquido, presencia de gua anterior, presenta desviacin al abrir y/o facetas de desgaste en rea oclusal). En la exploracin y observacin clnica, se le invit al paciente a sentarse en la silla dental, utilizando una lmpara de luz algena, pidindosele que se coloque en posicin supina. Se le pidi protruir hasta que los dientes antero inferiores quedaran por delante de los antero superiores. Inmediatamente se procedi a realizar la observacin de las posiciones fisiolgicas correspondientes a la gua anterior. Asentndose los resultados en la cdula.

Material y mtodos
Diseo: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal y observacional. El tamao de la muestra y los criterios de inclusin fueron pacientes que asistieron a la Clnica de Odontologa Restauradora de la FOUADY del 1 de enero al 31 de mayo de 2010, para tratamiento dental y que presentaban: dientes antero superiores y antero inferiores, clase I de Angle (normo-oclusin o engranaje correcto, en donde la cspide del primer molar inferior queda por delante de la cspide mesial del primer molar superior; con relacin a la cspide del canino superior este se encuentra situado entre el primer premolar y el canino inferior; incisivos superiores e inferiores en contacto) o clase II de Angle (oclusin en el que el maxilar inferior esta retruido con respecto al superior, pero sin resalte en incisivos por una inclinacin del incisivo superior hacia atrs). Se excluyeron a los pacientes edntulos, con oclusin de borde a borde y con problemas psicomotores. Tipo de muestreo: no probabilstico-intencionado.

Resultados
De los 206 pacientes estudiados (25% hombres y 75% mujeres), con un rango de edad entre 27 y 60 aos, 72% presento gua anterior de stos, 22% present dolor en ATM y a la palpacin (Grfica 1). 42% present dolor en la mxima apertura, 16% chasquidos, crepitacin y dolor al masticar (Grafica 2), 31% present desviacin mandibular al abrir y cerrar la boca, 19% desgaste en caras oclusales, 13% artritis y 34% dolor de cabeza (Grficas 3, 4, 5). Discusin. Los resultados obtenidos concuerdan con lo encontrados por Naikmasur (2008), Peter Dawson (1991), Okano y cols. (2002) en cuanto a que la ausencia de gua anterior no es factor determinante para desencadenar problemas en la ATM, debido a que es multifactorial. La mayora de los pacientes atendidos en este estudio fueron mujeres (75%) lo que coincide con Edmond, 2001 que menciona que las mujeres se ocupan ms que los hombres en buscar tratamientos para problemas dentales, lo que conduce a la suposicin errnea de que las mujeres tienen una mayor incidencia de los TTM (4). La presencia o ausencia de dolor en ATM, se bas en los sntomas que el paciente tuvo en el momento de realizar el cuestionario y luego, se constat clnicamente la presencia de otros signos y/o sntomas que se presentaban en el paciente y que pudieran relacionarse con alteraciones de la ATM.

Metodologa
Se entrevistaron a los pacientes que acudieron a la Clnica del Posgrado de Odontologa Restauradora de la FOUADY, del 1 de enero al 31 de mayo de 2010; verbalmente se les pidi el consentimiento informado y voluntario para participar. Se realiz una cdula que consta de: 1. Datos personales (edad, sexo, direccin www.intramed.net 3

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Conclusiones
Los resultados obtenidos nos llevan a la conclusin que pueden existir dolores en ATM, como son a la palpacin, dolor en mxima apertura, dolor de cabeza o desviacin al abrir y cerrar la boca, ruidos, chasquidos, crepitacin aunque halla presencia de gua anterior. Esto es, que la presencia de gua anterior, no es un factor que evite el dolor en ATM, debido a que ste es multifactorial por lo que pueden existir un sinnmero de causas que desencadenen problemas en la misma.

Gua anterior / Dolor ATM / Dolor a la palpacin

Grco 1. Porcentaje de 148 (72%) pacientes que si presentaron gua anterior, segn presencia de dolor a la palpacin y/o en la articulacin ATM.

Dra. Celia Elena Mendiburu Zavala: cel_mendi@hotmail.com

Fuente: Cdula de Investigacin

Ruidos / Gua / Dolor ATM

Grco 2. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con presencia de gua anterior, segn exhibieron ruidos, dolor, chasquidos, crepitacin en ATM.
Porcentajes 80 72 70 60 50 40 30 20 10 0 Gua Chasquidos Ruidos ATM Crepitacin Dolor ATM 21 13 33 42

Fuente: Cdula de Investigacin

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Gua / Dolor de cabeza / Dolor ATM

Grco 3. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con gua anterior que present dolor de cabeza y/o dolor en la ATM.

Gua / Desgaste / Dolor ATM

Grco 5. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con gua anterior, segn presencia de desgastes en caras oclusales y/o dolor en la ATM.

Fuente: Cdula de Investigacin

Fuente: Cdula de Investigacin

Gua / Desviacin / Dolor ATM

Grco 4. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con gua anterior segn su relacin con la desviacin mandibular al abrir la boca y/o dolor en la ATM.

Fuente: Cdula de Investigacin

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Referencias Bibliogrcas
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