INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS PEDAGGICOS CURSO DE MESTRADO EM CINCIAS PEDAGGICAS

AVALIAO NO CURSO DE RESIDNCIA MDICA DO INCA, NA REA DE CIRURGIA, NO PERODO DE 1997 A 2001: UMA ANLISE QUALITATIVA.

JOS ADALBERTO FERNANDES OLIVEIRA

RIO DE JANEIRO 2003

INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS PEDAGGICOS CURSO DE MESTRADO EM CINCIAS PEDAGGICAS

JOS ADALBERTO FERNANDES OLIVEIRA

AVALIAO NO CURSO DE RESIDNCIA MDICA DO INCA, NA REA DE CIRURGIA, NO PERODO DE 1997 A 2001: UMA ANLISE QUALITATIVA.

Dissertao de Mestrado apresentada ao Instituto Superior de Estudos Pedaggicos como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Cincias Pedaggicas, sob a orientao do Professor Doutor Zacarias Jaegger Gama.

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Ficha catalogrfica O48a Oliveira, Jos Adalberto Fernandes Avaliao no curso de residncia mdica do INCA, na rea de cirurgia, no perodo de 1997 a 2001: uma anlise qualitativa / Adalberto Fernandes Oliveira. - Rio de Janeiro, 2003. vii, 187f. : il. Dissertao (Mestrado em Cincias Pedaggicas) Instituto Superior de de Estudos Pedaggicos ISEP, 2003. Orientador: Zacarias Jaegger Gama

de ci Ferna

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INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS PEDAGGICOS CURSO DE MESTRADO EM CINCIAS PEDAGGICAS AVALIAO NO CURSO DE RESIDNCIA MDICA DO INCA, NA REA DE CIRURGIA, NO PERODO DE 1997 A 2001: UMA ANLISE QUALITATIVA.
Dissertao apresentada pelo mestrando JOS ADALBERTO FERNANDES OLIVEIRA ao Instituto Superior de Estudos Pedaggicos como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Cincias Pedaggicas.

Aprovada em ...............de ...................................de 2003.

Banca Examinadora _____________________________________

Professor Doutor Zacarias Jaegger Gama (Orientador) Presidente da Banca Examinadora. ISEP - Instituto Superior de Estudos Pedaggicos ______________________________________________________ Professora Doutora ngela Carrancho da Silva ISEP - Instituto Superior de Estudos Pedaggicos

____________________________________________________ Professor Doutor Jairo Werner Junior. Universidade do Estado do Rio de Janeiro RIO DE JANEIRO 2003 iii

s minhas filhas Ana e Luciana, como fonte de reflexo de que a hora de estudar nunca acaba.

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AGRADECIMENTOS

Ao Professor Zacarias, meu orientador, pela pacincia e exigncia, sem perder o bom humor e a sensibilidade na conduo deste trabalho. Ao Josimar, primeiro estimulador para a realizao do mestrado. Rosana Slany, incansvel na ajuda em digitar textos para a consolidao do estudo. Ao ISEP, que abriu um novo universo de pensamento atravs de seus professores e colegas de curso, pelas crticas, sugestes e convvio. Vera Lcia, sempre incansvel em arrumar minhas bagunas, e a eventualmente desaparecer com as coisas espalhadas pela casa. Rita de Cssia, pelo controle rigoroso dos horrios do consultrio durante o curso. Ao Alan, pelo socorro final na reviso do texto. Aos meus pais, pela oportunidade de existir.

RESUMO

Esta dissertao teve como objetivo estudar a avaliao no curso de Ps Graduao Mdica, lato senso, tambm conhecido como Residncia Mdica, na rea cirrgica, do Instituto Nacional de Cncer, no Rio de Janeiro, no perodo de 1997 a 2001. As referncias tericas sobre avaliao foram baseadas nos estudos de BONIOL e VIAL, Perrenoud e Luckesi. A metodologia escolhida foi a de Estudo de Caso. O estudo foi realizado a partir da anlise de documentos da Instituio, entrevistas e reviso bibliogrfica. Concluiu-se que a avaliao vem melhorando no decorrer dos anos, mas ainda necessita de aperfeioamento. necessrio ampliar as discusses internas sobre a avaliao, aumentando a reflexo sobre o tema, e melhorar as condies de aplicabilidade.

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ABSTRACT

This thesis had the purpose of study the kind of evaluation used at Post-Graduation Medical Course, lato sensu, as well known as Medical Residence, surgical area, of National Cancer Institute from Rio de Janeiro, on 1997 to 2001 period. The evaluation's theoretical references have been based on Bonniol and Vial, Perrenoud, and Luckesi studies. The methodology choice was case study. This essay was made through the institutional documents analysis, interviews and bibliographical review. The conclusion was that the evaluation has been increased during the last years, but it already needs improvement. It is necessary to amplify internal discussions about evaluation, increasing the reflections about the theme, and get better applicability conditions

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SUMRIO

INTRODUO:.............................................................................................................................. 1 I. HISTRIA DA RESIDNCIA MDICA NO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER.......... 3 1.2- LEGISLAO DE IMPLANTAO DA RESIDNCIA MDICA E A AVALIAO.... 4 1.3- MUDANAS DE PARADIGMA. .................................................................................. 11 1.4- O PROBLEMA.............................................................................................................. 21 1.5- OBJETIVOS DO ESTUDO........................................................................................... 22 II. METODOLOGIA. .................................................................................................................... 24 2.1. JUSTIFICANDO A ESCOLHA DO ESTUDO DE CASO. ............................................ 24 2.2 . PROCEDIMENTOS ADOTADOS .............................................................................. 28 III - QUADRO TERICO............................................................................................................. 31 3.1. A avaliao segundo BONIOL e VIAL.......................................................................... 31 3.2. A avaliao na perspectiva de PERRENOUD.............................................................. 41 3.3. A avaliao na perspectiva de LUCKESI ..................................................................... 59 IV-AVALIAO INSTITUCIONAL .......................................................................................... 69 4.1.-A Qualidade Total e o momento de implantao da Avaliao Institucional no Instituto Nacional de Cncer ............................................................................................................. 73 V -O CURSO DE RESIDNCIA EM CIRURGIA NO INCA ..................................................... 97 VI - PONTOS DE VISTA SOBRE O CURSO DE RM ............................................................................ 107 6.1. -O ponto de vista da Coordenadora de Ensino.......................................................... 107 6.2. O ponto de vista da Enfermagem............................................................................... 127 6.3. O ponto de vista do Mdico Residente...................................................................... 155 6.4. A viso do Preceptor.................................................................................................. 162 CONCLUSO................................................................................................................................167 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................184

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AVALIAO NO CURSO DE RESIDNCIA MDICA DO INCA, NA REA DE CIRURGIA, NO PERODO DE 1997 A 2001: UMA ANLISE QUALITATIVA.

INTRODUO Os cursos de ps-graduao mdica so eventos recentes na histria da educao continuada dos mdicos no Brasil. Tm seu aparecimento impulsionado entre outras razes, por aspectos de formao deficiente na graduao e exigncia do mercado de trabalho (OLIVEIRA, 1995). A Residncia Mdica (RM), como especializao lato sensu s passa a ser regulamentada em 1977. Sendo uma forma de especializao em servio, traz consigo caractersticas especficas. Entretanto, isto no a desobriga de possuir carter de ensino e, como tal, apresentar um programa bem elaborado, baseado em aspectos pedaggicos atualizados. As discusses sobre o melhor modo de proceder so amplas e diversas.

Os programas, em geral, segundo FEUERWERKER (1998), deixam, entretanto, a desejar quanto uniformidade de aes, e dificilmente encontram-se ligados aos processos poltico-social e econmico do pas. Os referenciais tericos que tm sido utilizados na graduao no tocante ao processo ensino-aprendizagem, segundo LAMPERT (2001), baseiam-se, quase sempre, em teorias tradicionais do ensino focados na transmisso do contedo pronto e acabado dos currculos, repetindo-se na ps-graduao.

Em se tratando das ps-graduaes mdico-cirrgicas, um dos aspectos de formao do mdico residente que carece de muita discusso o da avaliao de suas habilidades e formao. O que nos leva a perguntar se o mesmo est apto a exercer as funes para as quais busca a formao? Parece que esta questo um elemento dificultador, medida que as discusses sobre avaliao no seu sentido mais amplo, nos programas de Residncia Mdica, tm sido pouco abrangentes. O presente estudo analisa a avaliao que acontece no Instituto Nacional de Cncer (INCA). E, assim sendo, considero oportuno iniciar por recorrer ao contexto histrico, para entender como o ensino da Cancerologia em nvel de ps-graduao, iniciou-se nessa Instituio, bem como sua evoluo ao longo dos anos iniciais, acompanhando as modificaes da legislao.

I. HISTRIA DA RESIDNCIA MDICA NO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Em 13 de janeiro de 1937, pelo decreto-lei n. 378, que se cria o Centro de Cancerologia do Distrito Federal. Em 1 de maro de 1937, o Presidente da Repblica, autoriza a construo do Pavilho do Centro de Cancerologia, anexo ao Hospital Geral Estcio de S. Em dezembro de 1937, pela Portaria n. 158, o Ministro da Sade, designa o mdico sanitarista Mrio Kreff, para dirigir o Centro de Cancerologia do Servio de Assistncia Hospitalar do Distrito Federal. O Dr. Mrio Kreff chama para compor o "staff" do Centro de Cancerologia, diversos profissionais considerados experts em suas reas. A despeito das agruras, a equipe ento formada segue na consolidao da Cancerologia como especialidade no Brasil. O primeiro curso de Cancerologia ministrado no INCA data de 1938. , no entanto, somente em 1946, quando o INCA est situado ainda nas dependncias do Hospital Gaffre e Guinle, que se considera iniciado formalmente o ensino da Cancerologia nos moldes de Residncia Mdica. Os estudantes de Medicina apresentam-se espontaneamente ao diretor do Servio Nacional de Cncer, sendo em seguida encaminhados a determinado assistente ou instrutor, e admitidos para trabalhar no hospital. O perodo de treinamento varia, durando alguns meses ou anos. Muitos estudantes deixam o treinamento precocemente, devido falta de recursos, presso de seus locais de

origem e absoluta carncia de especialistas. A partir de 1954, o INCA se divide em sees especializadas, sendo o treinamento voltado para formar especialistas em distintas reas da Cancerologia. Apenas em 1957, o INCA passa a funcionar na Praa Cruz Vermelha. Nesta ocasio, os residentes, mdicos e estudantes passam a ser distribudos pelas diversas sees de acordo com suas postulaes futuras. O processo de admisso para a RM, a partir de 1964, passa a constar de uma apresentao de credenciais e uma entrevista efetivada pela Coordenao da Residncia Mdica. O plano de estudo, nessa poca, consiste de um perodo de estgio nas variadas unidades de apoio mdico e a seguir, em carter rotativo, os residentes cumprem um rodzio pelas principais sees de cirurgia, at a concluso do primeiro ano. O segundo ano destinado especializao (A RESIDNCIA MDICA NO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1995). Em 1975, aprova-se o primeiro Regimento da RM do INCA, que no seu artigo 1 diz:
A Residncia Mdica, unidade integrante do Servio de Ensino e Documentao Cientfica do Instituto Nacional de Cncer, tem por finalidade promover e ministrar a atualizao, o aperfeioamento e o treinamento de mdicos residentes, de modo a capacit-los para a prtica da Cancerologia (MINISTRIO DA SADE, 1997).

Neste recorte, evidencia-se que o foco capacitar os residentes na especialidade para a sua prtica. Deixa-se sem determinao o processo de avaliao quanto a essa capacidade.

1.2- LEGISLAO DE IMPLANTAO DA RESIDNCIA MDICA E A AVALIAO.

Os mecanismos legais de implantao e regulamentao dos cursos de RM tm tratado de modo varivel a avaliao, ora sendo muito distantes na discusso do problema, ora criando critrios cuja aplicao, de um modo geral, se faz acompanhar de muitas controvrsias. No decreto de implantao, a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) refere-se avaliao, da forma abaixo apresentada:
Aos mdicos que completarem o programa de Residncia em Medicina, com aproveitamento suficiente, ser conferido o certificado de Residncia Mdica, de acordo com as normas baixadas pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM, 1977).

Estas normas no so explicitadas no transcurso do documento, permitindo que os critrios de avaliao fiquem a cargo dos promotores do curso. , porm, permitido subentender no texto da Lei, que o processo avaliativo est voltado para a verificao do aproveitamento. Mais adiante em uma Resoluo datada do ano 1978, a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM), cria os requisitos mnimos do programa e, no item avaliao, estabelece ser da sua competncia:
A forma de avaliao dos conhecimentos e habilidade adquiridos pelo residente; os mecanismos de superviso permanente do desempenho do residente; e os critrios para outorga do Certificado de Residncia Mdica (CNRM, 1978).

Mais uma vez, o legislador se expressa de forma mnima sobre o problema, deixando de trazer para a discusso critrios explcitos, mudando, entretanto, o discurso, que passa a referir-se avaliao dos conhecimentos e habilidades. Somente na Resoluo da CNRM de 1979, chegam dados mais consistentes sobre os mecanismos de avaliao a serem empregados, desde a admisso at a concluso do curso. Descrevo em seguida a parte do documento que trata do assunto:

Art. 7. A seleo dos candidatos Residncia Mdica se processar atravs de: a) Prova escrita versando sobre conhecimentos mdicos, conforme programa a ser determinado pela Instituio. Pargrafo nico. Quando houver um 3. ano opcional, as vagas sero preenchidas atravs de processo de seleo, aberto aos mdicos que tenham concludo o 2. ano de Residncia. Art. 8. A avaliao do aproveitamento do mdico residente utilizar os seguintes mecanismos: 1. Avaliao peridica atravs de provas escritas e/ou prticas. 2. Avaliao peridica do desempenho profissional por escala de atitudes que incluam atributos tais como: comportamento tico, relacionamento com a equipe de sade e com o cliente, interesse pelas atividades, e outros. Pargrafo nico. Dos resultados de cada avaliao ser dado conhecimento ao Residente. Art. 9.. A promoo para o 2. ano, assim como a obteno do certificado de concluso do programa, devem depender de: 1. Cumprimento integral da carga horria prevista no programa; 2. Aprovao na avaliao final do aproveitamento; 3. Desempenho profissional satisfatrio, medido por escala de atitudes. Art. 10.. Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao no Dirio Oficial da Unio, revogadas as disposies em contrrio.

Na edio deste documento, observado o foco direcionado ao conhecimento e habilidades, e explicitam-se outros critrios de acompanhamento e desenvolvimento do programa. seqncia desta Resoluo, algumas outras so publicadas, detalhando outras disposies sobre a RM, mas mudando pouco o teor sobre a avaliao. Se estes ltimos documentos trazem melhor orientao sobre a avaliao a ser praticada, eles, como tradicionalmente acontece, continuam apresentando problemas para seu desdobramento na ao cotidiana. A idia de conhecimento e habilidades amplia mais a funo de avaliar, tornando-a mais complexa.

Sobre estas funes fomos averiguar a opinio de mdicos residentes que passaram pelo curso de Residncia Mdica em duas diferentes ocasies (1994 e 1996). As entrevistas mostram que existem momentos de semelhana e de diferenas nas atitudes assumidas nos dois perodos. Na primeira entrevista (residente de 1994), aparece a funo de controle. A entrevistada fala disso como controle de qualidade com vistas correo e melhorias advindas desta correo. Em sua opinio, a avaliao:
Serve para direcionar suas atividades futuras, mudar direcionamentos, para corrigir erros, em funo de um objetivo; como se fosse um controle de qualidade. a reflexo sobre as atividades desenvolvidas durante um tempo.

Chamamos a ateno de que, naquele momento, o INCA passa por um forte empreendimento de implantao de um Programa de Qualidade Total. A mesma entrevistada fala ainda que os resultados da formao refletem-se na sociedade.
Os controles sobre a qualidade do nosso trabalho desenvolvem uma melhoria em nossas atividades que acaba por se refletir na sociedade, quando fssemos para fora do INCA. O tempo todo sabia, no incio de maneira intuitiva, da existncia de hierarquias. Primeiro vinha o staff, depois o residente do terceiro ano e assim por diante. Nosso 1 ano era mais para conhecer as rotinas. No sabia como, de fato, acontecia a avaliao. Imaginava que as avaliaes ocorriam nas apresentaes de seminrios ou por meio de questionamentos no nosso trabalho dirio.

Ressalta-se na fala acima, a presena clara de hierarquias e regras. Estas hierarquias e regras so apresentadas tanto de forma verbal quanto so subentendidas. No existe naquela ocasio, qualquer direcionamento escrito sobre como se desenvolve a RM. Ainda sobre estas hierarquias e as relaes da advindas, continuamos a ver no conceito da entrevistada, as mudanas ocorridas no segundo ano da RM:
No 2 ano nossa relao com a Instituio muda. J estvamos na frente do residente do primeiro ano, quanto s oportunidades. Estava implcito que tnhamos

que trabalhar e aprender. Era observado como voc se comporta na conduo de um caso. O residente interessado corre atrs. Se assim proceder, ele tem as portas abertas para executar as coisas, tem um incremento da prtica. Se voc fosse uma menina boazinha, e fizesse tudo direitinho, recebe o chocolate. Se no, era deixada de lado e ningum sentava com voc para saber o que estava acontecendo, alm de no ter muito acesso prtica. A gente sabia que estava indo bem quando aumentava o grau de complexidade das tarefas que nos eram destinadas.

Este relato descreve, alm das funes da avaliao j referidas anteriormente, hierarquia e regras, um mecanismo de seleo e classificao, e ainda a possibilidade de diferenas na formao profissional de um mesmo grupo de residentes. Revela tambm, a existncia de diferentes procedimentos para executar a avaliao, que variam desde o acompanhamento das atividades e comportamento do mdico residente, at suas produes em seminrios e outras apresentaes. Quanto ao requisito determinante de que a formao est concluda, a entrevistada fala ainda de um critrio temporal e de uma monografia a ser apresentada ao final do terceiro ano. No se evidencia em sua fala, a relao entre o ato de avaliar e compromissos do avaliador com as polticas de sade do pas.
No terceiro ano tinha uma monografia para fazer, que eu no fiz. Por isto no recebi o certificado at hoje. No havia nada para ensinar como fazer uma monografia. Tinha tambm uma cirurgia que voc escolhia como prova, e um staff vinha para ver como era seu comportamento cirrgico. O critrio era apenas tcnico, ou seja, a capacidade de executar as tarefas. Se a gente no se dava bem tinha uma segunda chance. Mas no final, era mesmo o tempo que determinava o fim da Residncia.

J na segunda entrevista (residente de 1996), h referncia avaliao como algo muito subjetivo. Na viso da pessoa entrevistada dever-se-ia tentar definir um valor para a atuao da pessoa de modo mais objetivo, o que acaba no ocorrendo sempre por causa do

aspecto pessoal envolvido.

A avaliao muito subjetiva. Avaliao para mim tentar definir um valor para a atuao das pessoas, de modo objetivo, o que no acontece, pois tem sempre o pessoal envolvido. A gente faz uma prova para entrar, tira uma nota boa, e na hora da entrevista fatores pessoais interferem.

Quando inquirida sobre a funo da avaliao durante o curso de Residncia, a mesma pessoa assim se expressa:
tentado nivelar o grupo, colocar de maneira harmnica. Entretanto, quando a sua avaliao ruim, voc naturalmente colocado de lado. Serve para mostrar ao avaliado sua posio em relao ao grupo. Quando se foge ao contexto esperado, a gente era posta de lado, e ocorreram at situaes de perseguio, como o caso de uma residente que teve problemas devido ao fato de ser muito bonita, e sendo gacha, tinha um modo diferente de se dirigir s pessoas. Esta residente no conseguia entender a maneira informal, e na opinio dela, desrespeitosa de como as enfermeiras tratavam os mdicos, ou da relao do mdico com o paciente. Ela teve diversos problemas por isto.

A gente era comparada por nossas atividades. Para mim foi tranqilo. Tive provas para passar de um ano para o outro. Ou eram escritas ou eram cirurgias. Durante o curso o que contava eram nossas participaes nos seminrios, na realizao de trabalhos para congressos, ou ajudando a escrever captulos de livros dos staffs. No tinha um critrio igual seguido por todos. Tinha Sees em que no parecia ter avaliao. Sobre a relao da formao na Residncia com possveis critrios de poltica social, e da idia de como terminaria o curso, seu discurso semelhante ao da entrevistada anterior. Sabamos que no terceiro ano o curso acabava. Era necessrio fazer uma monografia de trmino sobre qualquer tema mdico. Alguns no fizeram e formaram-se assim mesmo, mas no receberam o certificado. No havia ligao entre o que se aprendia e situaes de fora do INCA. Muita gente saa e no conseguia aplicar seus conhecimentos fora, porque a realidade era outra. Isto restringia nossa possibilidade de trabalhar.

Como pontos comuns, as pessoas entrevistadas falam que a avaliao ocorre conforme as idiossincrasias de cada avaliador, que entre os meios utilizados esto as participaes em

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seminrios, elaborao de trabalhos para congressos, as atuaes no ambulatrio, na enfermaria e no centro cirrgico. H nas duas ocasies, o desconhecimento explcito dos critrios utilizados, os quais so inferidos no dia a dia, por meio de percepo pessoal, das observaes do funcionamento e de ordens de atuao. Os mdicos residentes so acompanhados no seu exerccio dirio, com foco no processo de ensino, e as observaes sobre suas atuaes servem para classific-los. As situaes de no conformidade no servem para ajustes no processo de ensino. Entretanto, no segundo caso, chamo a ateno para o fato de existir o relato de provas objetivas para a mudana de ano, que sejam escritas ou pela atuao em uma cirurgia, j estando ento presente o interesse no produto da formao profissional. No h nos dois casos, meno a uma eventual ligao entre as polticas nacionais de sade e a formao do mdico-residente. Nos casos em questo, a idia sobre a concluso do curso temporal, ou seja, aps trs anos a Residncia termina, e necessrio apresentar uma monografia, que no se sabe muito bem como fazer. De fato, naquela ocasio inexistem cursos de iniciao cientfica ou de metodologia na RM. Aps a exposio acima, oportuno fazer meno a outros aspectos que envolvem o processo de avaliao. Alm da sua relao com o poder, evidenciado nas regras e hierarquias mencionadas, ressaltam-se as inter-relaes com aspectos culturais e sociais, trazidos luz nas referncias a dificuldades de relacionamento. E ainda os de natureza poltica e econmica, na ausncia de relaes entre o curso e a poltica pblica de sade, e na dificuldade de entrar no mercado de trabalho. H autores que descrevem diversas funes para a avaliao, que vo desde sua

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utilizao para averiguao e controle dos conhecimentos; regularizar os fluxos de entrada e sada dos estudantes; apresentar aspectos de controle administrativo, social e poltico, estabelecendo claras relaes de poder. Outros se referem a estas funes como diagnstica (aquelas que estabelecem as capacidades do aluno ao iniciar o processo de ensino); formativa (quando permitem averiguar se os alunos esto atingindo os seus objetivos, comparando a correspondncia entre os resultados e os objetivos traados); e a avaliao somativa (que verifica o grau de domnio do aluno em uma rea da aprendizagem). Nesta viso, ampliamos a compreenso para a necessidade de acompanhamento da evoluo do estudante (AFONSO, 2000; OLIVEIRA, 2001).

1.3- MUDANAS DE PARADIGMA

O processo pedaggico em geral vem se apoiando em diferentes paradigmas ao longo do tempo. No ensino mdico no diferente. No incio do sculo XX, muitas mudanas acontecem no mundo e, em especial, no ensino da Medicina. Nos Estados Unidos o ensino mdico, por volta do ano de 1910, colocado em cheque por muitos motivos, na viso de diversos reformistas. H aproximadamente cento e cinqenta escolas mdicas sem equipamentos ou qualidade controlada, e sem bases cientficas, segundo o educador americano FLEXNER (cit. por CAMARGO, 2002). Neste ano, FLEXNER avalia o ensino mdico nos Estados Unidos e no Canad, chegando concluso que a maioria das faculdades existentes apresenta pssimas condies de funcionamento. Admite alunos sem preparo, os laboratrios so inexistentes, como tambm

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inexistente a relao entre a formao cientfica e o trabalho clnico. Os professores no tm controle sobre o que ocorre nos hospitais universitrios. O Medical Education in The United States and Canada, ttulo da publicao de FLEXNER (1910), tem efeito bombstico, e nos anos que se sucedem quase todas as escolas que ele critica fecham, ou tm que realizar fuses para se manter. O seu relatrio1 torna-se base para as mudanas que viriam a acontecer no ensino mdico at os dias atuais (SCHWARTZMAN,1993). A publicao de FLEXNER traz em suas bases, propostas para a melhoria do ensino da Medicina. Entre outras, a definio de padres para a entrada de alunos e a ampliao da durao do ensino para quatro anos; a vinculao das escolas mdicas s universidades e o tempo integral para os docentes; vinculao da pesquisa ao ensino e a introduo do ensino laboratorial; intensificao do ensino clnico a ser praticado em hospitais; foco nas pesquisas biolgicas, a fim de superar o modelo empirista da Medicina praticada e o controle do exerccio profissional por rgos da categoria mdica (CAMARGO, 2002). Considera-se que naquele momento teve incio a era cientificista na Medicina, conforme o desejo dos progressistas da poca. O modelo de FLEXNER tem abrangncia para alm da questo pura e simples do ensino mdico. Transforma a composio social que compe o habitual da classe dos mdicos, ficando praticamente disponvel apenas para as classes sociais mais abastadas (idem, 2002). Nesta poca, diversos relatrios discorrem sobre a qualidade do ensino praticado na Amrica do Norte. A publicao de FLEXNER destaca-se por conseguir o apoio financeiro de diferentes entidades privadas, o que permite a sua difuso nos Estados Unidos e em diversos

O relatrio FLEXNER, foi o resultado de uma pesquisa nacional sobre as escolas mdicas norteamericanas, tendo por objetivo proporcionar ao ensino uma slida base cientfica e canalizar verbas de fundaes, especialmente a Carnegie e Rockefeller, para instituies de ensino cuidadosamente selecionadas (FRANCO,1996 p. 38).

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pases. As transformaes certamente deslocam a percepo do objeto de estudo e da prtica dos mdicos, alterando a relao do mdico com seu paciente. O paciente passa a ser consumidor de tecnologia e o mdico, um prestador dos servios (ibidem, 2002). Anos depois, FLEXNER compara as universidades americanas, inglesas e alems, fazendo uma apologia do modelo alemo sobre os demais. Diz que as Universidades modernas tm de estar envolvidas com a cultura e a cincia. Conclui que o modelo alemo que prega Universidades como centros guardies da cultura, da cincia e das formas mais avanadas de reflexo e conhecimento, o ideal. Nesta tica, o padro de ensino americano no se enquadra, pois se encontra com nfase na especializao excessiva, e ainda recebe pessoas para educao secundria, educao tcnica e popular ou apenas de cunho profissionalizante (SCHWARTZMAN,1993). Neste perodo, o Brasil tambm reproduz o quadro inicial americano, com relao existncia de faculdades isoladas, mas sem a idia de Universidade. Apenas em 1920, que a idia de unificao em Universidade se concretiza com a reunio de algumas faculdades, fato que somente se consolida pelos idos de 1930 (ARANHA, 2000). O meio educacional brasileiro est envolvido com as idias da Escola Nova, e so grandes as discusses sobre a laicidade do ensino e as lutas ideolgicas tomavam vulto. Discute-se a obrigatoriedade do ensino religioso e as reformas necessrias ao ensino. A ordem social, de natureza aristocrtica e oligrquica, faz do ensino um privilgio das elites. Comea, entretanto, a presso das classes sociais burguesas que exigem o ensino mdio, e das populares que lutam pelo ensino primrio (ROMANELLI, 1990). Neste momento escolanovista, Ansio Teixeira, entre outros, traz para o Brasil as

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discusses sobre as idias do pensador americano John Dewey. Ansio d nfase defesa da escola pblica e gratuita, bem como implantao de experincias prticas nas salas de aula, baseado nas convices de Dewey de que a aprendizagem um processo ativo (SILVA, 2002). Apesar de todas as mudanas e discusses no campo do ensino, o ideal de qualidade usado por FLEXNER no incio do sculo o que serve de base para a reforma universitria brasileira de 1968. O primeiro artigo da Lei n. 5.540/68 determina que o ensino superior tem como objetivo a pesquisa, o desenvolvimento das cincias, letras e artes, e a formao de profissionais de nvel universitrio; o segundo artigo determina que o ensino superior, indissocivel da pesquisa ser ministrado nas universidades e, excepcionalmente, em estabelecimentos isolados (SCHWARTZMAN,1993). O ano de 1968 marcado pela reforma universitria brasileira e por diversos movimentos estudantis que exigem a abertura do regime ditatorial, no poder desde 1964, e reformas no sistema de ensino universitrio. O Relatrio FLEXNER, no entanto, mesmo mantido como orientador do ensino mdico no Brasil, j no se adapta s condies do momento poltico e social, no obstante sua importncia e contribuies. Alguns equvocos de FLEXNER comeam a ser apontados. O primeiro o de idealizar a Universidade integralmente unida por valores que sejam comuns da cincia, das artes e da cultura, sem considerar as diversidades dos atores envolvidos. O segundo o de imaginar que a multiplicidade de funes e valores, no capaz de coexistir sem choque ou destruio entre eles, ou que no h condies de controle (SCHWARTZMAN,1993). As reformas universitrias no Brasil de 1968, tendo base nos ideais de FLEXNER,

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tambm incorrem em enganos. Um deles o de desconsiderar as tendncias massificadoras do ensino superior. Cada vez mais estudantes acorrem s universidades procura de oportunidades. Isto acarreta um aumento importante da cobertura do sistema universitrio, embora se mantenham os conceitos centralizadores na administrao do sistema (Ministrio da Educao e Cultura, Comisso Estadual de Educao), desconsiderando outra vez as diversidades e produzindo um ensino que no corresponde demanda de qualidade (idem, 1993). O outro equvoco desta reforma o de insistir em modelos conflitantes. Ao utilizar-se dos sistemas de crditos, do conceito de departamentos, de ciclos bsicos, e da ps-graduao, busca apoio na universidade americana; a referncia Harvard e Yale que mantm conceitos de polticas centralizadoras no mbito governamental (ibidem, 1993). No se pode considerar, no entanto, que as idias de FLEXNER so de todo equivocadas. O ensino superior deve estar voltado para a formao profissional de bom nvel, em associao com as cincias e com as pesquisas. Mas hoje no se pode desconsiderar a ligao cada vez maior com os interesses da sociedade, que deve ser beneficiria deste saber, bem como das diversidades encontradas nas Universidades dos dias atuais (CAMARGO, 2002). Chamando a ateno para a necessidade de estabelecer uma ligao entre a formao profissional e as polticas nacionais da sade, torna-se necessrio considerar algumas variveis de contexto social destas polticas, passveis de orientar nova transformao. Esta necessidade

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traz consigo uma outra mudana paradigmtica, cujo foco o ensino com referncia a competncias2 e habilidades, contemplada pelo texto da resoluo da CNRM de 1978. O Brasil um pas de dimenses continentais, contando com 5.507 municpios, e uma populao que beira a casa dos 170 milhes de habitantes. So profundas as desigualdades sociais. H aproximadamente 85 milhes de brasileiros abaixo da linha de pobreza e mais de 30 milhes esto no mercado informal. As polticas de sade no Brasil so um dos exemplos mais bem sucedidos de descentralizao. Dos municpios brasileiros, 98,84% esto habilitados em algum tipo de gesto da sade.Exatos 470 municpios encontram-se em gesto plena e 4.752 em gesto bsica da ateno sade. As diretrizes que norteiam o Sistema nico de Sade (SUS) so a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas sem prejuzo dos servios assistenciais; e participao da comunidade. O sistema de proteo sade compe-se de trs segmentos, ou seja, o pblico, o privado contratado, e o privado liberal ou contratado pelos seguros de sade. A rede pblica constituda principalmente pelos servios de ateno primria, na ordem de 95%. Na rede privada esto concentrados os atendimentos hospitalares, com 79% dos hospitais. O relatrio do Ministrio da Sade (MS) de 1977 revela que o SUS faz a cobertura de mais de 155 milhes de pessoas no que se refere promoo, proteo e assistncia mdica de alta complexidade, e de, aproximadamente, 120 milhes, para as aes de ateno primria e secundria, com atendimento ambulatorial e hospitalar, bem como apoio de servio de diagnstico e teraputica.

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Os planos de sade so responsveis pelo atendimento de 17,3 milhes de clientes, e se contarmos com as seguradoras, sistemas de autogesto, cooperativas, e outros, a cobertura abrange 40 milhes de pessoas. parte disso, importante destacar a transio

epidemiolgica no pas, onde se encontram lado a lado as doenas infecciosas e nutricionais e as doenas crnico-degenrativas e traumatismos, bem como o aspecto demogrfico, pois 54 milhes de pessoas esto na faixa de 10 a 24 anos, e a expectativa de vida vem aumentando, situando-se atualmente na casa dos 65 anos. Outro olhar importante, est na distribuio das Escolas Mdicas no pas. H mais de 100 cursos mdicos, sendo o setor pblico responsvel pela maioria deles no Norte, Nordeste e Centro Oeste. O setor privado maioria no Sul e Sudeste. Dos formados nas escolas privadas, 75,2% concentram-se na regio Sudeste (ODWYER,2000). A importncia de se conhecer estes dados refere-se ao fato de que eles correspondem a idias de descentralizao. Porm, deixam de corresponder tanto ao ensino nas Escolas Mdicas quanto nos programas de ps-graduao. Alm disso, devem ser um guia adequado para o planejamento da distribuio das Faculdades de Medicina no pas, entretanto, estamos longe disso. O Relatrio FLEXNER (1910) continua marcante, ainda hoje, na orientao da elaborao dos currculos mdicos com nfase no conhecimento das reas de especialidades, realizao da prtica mdica em ambiente hospitalar ligada ao ensino, e o estmulo s pesquisas. a base do ensino mdico atual e se repete nas reas de ps- graduao (DANTAS, 2001). Muito se tem trabalhado na direo de mudar o processo. Diversas entidades esto discutindo como alterar esta situao h muito tempo, mas tm sido contestadas atualmente,
2

Os conceitos de competncia e habilidade muitas vezes se confundem. PERRENOUD (2000) refere-se

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havendo uma movimentao no sentido de se adotar o conceito de competncias no ensino mdico. Esta idia vem ganhando fora nas discusses atuais, e ainda est envolta em grandes questes de natureza terica e prtica. Parece normal, quando se pretende mudar os paradigmas, que tal fato acontea. Em 03 de outubro de 2001, o Conselho Nacional de Educao, publicou as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina. Estas diretrizes apontam para mudanas no sentido de orientaes da educao mdica, assim sumariadas no quadro a seguir:

Eixos Orientao Terica

Abordagem Pedaggica Cenrio de Prticas

Vetores Produo de conhecimentos segundo as necessidades do SUS. Ps-Graduao e educao permanente. Mudana Pedaggica Integrao do ciclo bsico/ciclo profissional Diversificao de cenrios do processo de ensino. Abertura dos servios universitrios s necessidades do SUS.

Fonte: boletins ABEM, 2001)

As diretrizes curriculares e o projeto de transformao do ensino mdico so o foco de amplas discusses desde o ano de 1999, envolvendo o Ministrio da Educao (MEC), as Escolas Mdicas, a Comisso Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM)3,

competncia como a capacidade de mobilizar recursos cognitivos para enfrentar um tipo de situao (p.15).
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Criada em 1991, a CINAEM, foi uma resposta da sociedade civil organizada crise da Educao Mdica, freqentemente apontada pelo quadro de sade no pas. A CINAEM desencadeou um processo de avaliao das Escolas Mdicas, a fim de obter um maior e mais abrangente conhecimento da realidade (DANTAS, 2001, p. 28).

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e as Entidades Mdicas. So apresentados considerao aspectos como a relevncia do modelo terico em um novo processo de formao, as diretrizes para orientao quanto ao mdico a ser formado, para a Escola Mdica, envolvendo o processo de formao, a docncia, a gesto e a avaliao (PICCINI, 1999). A CINAEM prope os seguintes modelos para anlise, divididos em fases de acordo com as etapas das investigaes promovidas previamente elaborao do documento final. Suas propostas so: Em sua primeira fase, a CINAEM opta por sugerir um modelo terico que cria uma organizao das relaes entre variveis diferentes, isto , aquelas consideradas independentes, tais como: estrutura administrativa, poltica e econmica, recursos materiais e humanos, o modelo pedaggico e papel da escola na assistncia e na pesquisa, e aquela varivel entendida como dependente, que se trata da adequao entre as necessidades sociais e o profissional mdico a ser formado. Observa-se que infra-estrutura administrativa, docncia mdica e de formao so os fatores mais importantes neste mecanismo de se promover adequao entre o que a sociedade demanda e o mdico a ser formado (PICCINI, 1992). Na segunda etapa, so sugeridos modelos tericos para a avaliao tanto dos mdicos que seriam formados, quanto para os professores e para o modelo pedaggico. O que predomina determinantemente para a avaliao do desempenho do professor o regime de trabalho, a participao em pesquisas, e a sua prpria formao. Assim, considera-se que o desempenho docente, o mecanismo de formao do aluno e o modelo de gesto escolar so pontos importantes na formao profissional desejada (CINAEM, 1997). Em resumo, em 1999, debate-se muito sobre a importncia de se ter um curso mdico,

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com um projeto curricular que atenda s necessidades de sade da populao, sem perder o foco do indivduo, promovendo a ligao dos discentes com as demandas da sade pblica, objetivando a contnua ampliao dos conhecimentos e habilidades, criando competncias que lhes permitam compreender/significar e intervir sobre as carncias e desejos manifestos (PICCINI, 1999). Em maro de 2002, um convnio assinado entre o MEC e o MS cria o Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares para as Escolas Mdicas (PROMED). Este programa tem como foco principal a humanizao profissional e a Medicina preventiva. O programa tem entre seus objetivos a reorientao do processo formativo dos mdicos; a elaborao de protocolos de cooperao entre as Escolas Mdicas e os gestores do SUS; a incluso do mdico formado no processo social, prevenindo mais do que tratando doenas, alm da ampliao da prtica educacional nas redes bsicas de sade. O profissional formado deve atender s polticas de sade do governo. O programa, que conta com verba destinada de aproximadamente R$ 8 milhes, credenciar cerca de 20 Escolas de incio, que devero se ajustar s normas. Assim, as escolas mdicas devem se esforar para que seus alunos se transformem em cidados com bom nvel de informao, com senso crtico apurado, buscando analisar a sociedade e seus problemas visando solues e, desta maneira, ampliando sua responsabilidade social. Estas propostas esto de acordo com as idias da Conferncia Mundial de Educao Superior, promovida pela UNESCO em 1998, na cidade de Paris. Trata-se de um incio de mudana concreta. Os valores destinados ao programa, entretanto, ainda so pequenos, dada a magnitude da transformao desejada.

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1.4- O PROBLEMA

Com base nas discusses apresentadas anteriormente, chegamos ao nosso problema principal, razo deste estudo: Qual o papel da avaliao na formao do mdico residente da rea de cirurgia do INCA? O avaliador atende s demandas das Polticas Nacionais de Sade? Estas questes so relevantes, e ainda esto sem resposta em nosso meio. Evoluiu-se bastante no processo educacional no INCA, com a criao de programas dos cursos, e estabelecimento de competncias mnimas, nas diversas reas de formao que oferece, porm, ainda se est carente de realizar uma formao ligada s polticas nacionais de sade, saindo do excessivamente tcnico e olhando para o pas e suas necessidades. necessrio que cada vez mais seus mdicos residentes estejam conscientes de sua responsabilidade social. Sendo marca presente no trabalho desenvolvido pelo INCA, a seriedade, senso de responsabilidade e compromisso com a qualidade da formao do ps-graduando, h necessidade de repensar sempre os atos e referenciais educacionais no campo da avaliao, porque, assim, o programa de RM estar evoluindo com as tendncias educacionais atuais. oportuno esclarecer o meu grau de envolvimento com o processo como ex-residente, submetido avaliao, depois como preceptor, praticando a avaliao, e atualmente como dirigente, gerador de poltica e interferente nos processos de mudana. Desta forma, trabalhar com o tema, avaliao na Residncia Mdica da Clnica Cirrgica do INCA, desafiador, estimulante e complexo. H muitas informaes e experincias a serem trabalhadas, alm da abrangncia de atuao de um programa de RM na rea oncolgica. Esta umas das razes

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pela escolha da discusso do sistema de avaliao na RM do INCA, tal qual se d em uma rea restrita - a da cirurgia, e ainda, a escolha de um perodo especfico, 1977 a 2001. A mesma escolha tambm se justifica, a fim de permitir um aprofundamento maior nas discusses. Abrindo esta perspectiva de trabalho, acredito estar colaborando de forma ativa para a compreenso da avaliao praticada, e a partir desse conhecimento gerar sugestes que possam melhorar o sistema. Deste modo, passo a apresentar os objetivos deste estudo. Estes objetivos esto traados na perspectiva de uma pesquisa de natureza qualitativa.

1.5. OBJETIVOS DO ESTUDO 1.5.1. Objetivo Geral Este estudo tem como objetivo geral examinar o papel da avaliao na formao do mdico residente. Ainda neste exame, procuro determinar se o avaliador atende s demandas das Polticas Nacionais de Sade quando executa a avaliao, estando assim de acordo com as normas da CNRM e com as Diretrizes Nacionais da graduao em Medicina do Ministrio da Educao. 1.5.2. Objetivos Especficos Para responder s questes envolvidas no Objetivo Geral necessrio desdobr-lo em questes que venham a detalh-lo e torn-lo claro. Considero, por esta razo, importante abordar diferentes tpicos que sejam esclarecedores e complementares da idia principal, tais como, examinar as concepes de avaliao que ocorrem na prtica avaliativa do curso em questo, analisar como se desenvolve o trabalho de avaliao, analisar a influncia da

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avaliao na formao do mdico residente, analisar como o avaliador atende s necessidades da Poltica Nacional de Sade e, por fim, analisar a opinio dos atores envolvidos no processo com vistas a sugerir melhorias. Os fatores implcitos a estes objetivos esto inter-relacionados e certamente vo compor o cenrio que permite criar uma viso mais aprofundada da avaliao que praticada no INCA no curso de Residncia Mdica e mais especificamente na rea cirrgica.

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II. METODOLOGIA

2.1. JUSTIFICANDO A ESCOLHA DO ESTUDO DE CASO

Ao produzir um trabalho de natureza investigativa, parece adequado assumir uma abordagem qualitativa, at porque como diz GAMA (1997):
bvio que a realidade existe com ou sem intrpretes e que j foi interpretada de diferentes maneiras, mas tambm claro que outras possibilidades explicativas da mesma realidade somente so possveis quando se tem algum domnio das interpretaes feitas anteriormente. Dominando estas interpretaes que surgem novas oportunidades de criticar, de fazer especulaes, enfim, de propor a prpria transformao da realidade (p. 29).

Os autores que discorrem sobre o mtodo qualitativo enunciam diversas caractersticas comuns a estes trabalhos dando nfase sua natureza interpretativa e descritiva. Descrevem que, em diferentes graus, a fonte direta dos dados o ambiente natural, sendo o investigador um dos principais instrumentos; que o processo mais interessante do que o produto; a importncia que deve ser dada ao ponto de vista dos participantes e que em geral os dados obtidos tendem a ser analisados de forma indutiva. na dcada de 70 que o chamado paradigma qualitativo comea a ganhar terreno. Apesar de j ser utilizado em outras cincias (Sociologia, Antropologia e outras), tem seus usos intensificados e estendidos, justificando-se o uso da terminologia paradigma (TRIVIOS, 1987; BOGDAN E BILKEN, 1982; LDKE E ANDR, 1986; ALVES-

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MAZZOTTI E GEWANDSZNAJDER, 1999). No meu caso, estas caractersticas so bastante pertinentes porque:
necessrio recolher os dados em ambiente natural, j que o processo est em andamento e seguramente no vai parar para realizar uma investigao, alm de ser absolutamente importante o contexto em que o fenmeno acontece. A fim de se construir uma viso sustentada dos fatores determinantes, preciso recolher dados ricos em pormenores descritivos. Alm de conhecer o resultado do processo avaliativo, interessa saber de que forma chegaram at ele, que aspectos foram influenciadores, privilegiando assim o processo relativamente ao produto. A perspectiva dos participantes assume importncia relevante, de maneira a compreender como vivem as suas experincias e que significados atribuem a elas. Por ltimo, no h a inteno de se testar qualquer teoria anteriormente estabelecida. A anlise dos dados feita, visando a contribuir para a construo de novos conhecimentos (LDKE E ANDR, 1986).

No que se refere ao desenho da investigao, a escolha recai sobre o estudo de caso. Como disse MERRIAM (1988), um estudo de caso um estudo sobre um fenmeno especfico tal como um programa, um acontecimento, uma pessoa, um processo, uma Instituio ou um grupo social (p. 9). Desta maneira, particularmente adequado para lidar com problemas da prtica. A mesma autora descreve propriedades essenciais deste tipo de desenho que se coaduna com a abordagem qualitativa, focando-se na especificidade de uma situao alm da capacidade de levar possibilidade de compreenso do fenmeno em questo. A utilizao tambm recomendada quando se aborda o como e porqu de aspectos sobre os quais o investigador tem pouco ou nenhum controle. O estudo de caso no precisa ser absolutamente descritivo, podendo ter um forte cunho analtico. Pode gerar situaes de

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confronto com outras j existentes, ou com as teorias em vigor. Pode interrogar a prpria situao em estudo, gerar novas teorias, ou novas questes para serem desenvolvidas em investigaes futuras. No se trata de uma investigao de natureza experimental, sendo importante que o investigador apresente-se familiarizado com o estado do conhecimento acerca do assunto, de modo a ser capaz de propor questes de significncia (MERRIAM, 1988; YIN, 1984; ALVES-MAZZOTTI E GEWANDSZNAJDER, 1999). Um estudo de caso , ento, uma investigao de natureza emprica, fortemente baseada no trabalho de campo. Deve-se evitar uma abordagem de interveno, conduzida pelo investigador. Para que se desvende aspectos ocultos numa dada situao importante a capacidade de distanciamento e promover uma interrogao o mais livre possvel do fenmeno em curso. ainda importante que o investigador guarde a capacidade de se surpreender com os resultados, mesmo sabendo da dificuldade que este procedimento prope (YIN, 1984). Isto, entretanto, me leva a ressaltar um aspecto dificultador e que tem sido alvo de crticas ao mtodo. Refiro-me posio do investigador ao mesmo tempo atuando nas coisas institucionais em diferentes modalidades, podendo provocar distores no ambiente e nas pessoas. Outra questo relaciona-se ao carter muito pessoal da interpretao. A atitude participante um desafio, pois um certo distanciamento se faz necessrio para observar e analisar. Este duplo papel, de mdico da Instituio e investigador, pode trazer vantagens e desvantagens, sendo que as primeiras, sugerem superar as segundas. LDKE e ANDR (1986), rebatem estas questes baseadas em autores por elas citados, dizendo que as alteraes provocadas nos ambientes pesquisados, no so to grandes quanto se pensa. Os ambientes

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sociais so estveis, e o investigador dificilmente promover mudanas to significativas, mudanas estas, que ele deve procurar evitar. Com relao s crticas feitas observao pessoal, LDKE e ANDR (1986), dizem que a sua fundamentao origina-se no objetivismo, que desqualifica o uso da experincia direta. As autoras chamam a ateno para o fato de que nem todos os estudos de caso so obrigatoriamente de natureza quantitativa. Os estudos clnicos de casos mdicos, os desenvolvidos nas reas de Direito, Servio Social ou as biografias podem se deslocar para o foco qualitativo sem perda de sua natureza ou objetivo (p.18). Por fim, outra crtica feita aos estudos de caso refere-se ao fato de no permitirem a generalizao dos seus resultados. Por se referirem a um nico caso, deixam de dizer coisas sobre sua semelhana e diferena com outros casos. Esta crtica se origina nas tradies positivistas com necessidade de gerar leis gerais ou generalizaes que possam ser verificveis. Esta abordagem, no entanto, tem se mostrado propcia, quando se considera a complexidade dos fatores envolvidos nas questes de natureza educacional, devido ao fato de serem vividos por pessoas com multiplicidade de intenes e significados. O objetivo deste tipo de pesquisa produzir conhecimento sobre questes muito particulares. Se o interesse do investigador for o de atingir grandes populaes, deve ento recorrer a outras metodologias. Em um estudo de caso no h sentido na formulao de proposies gerais. Um dos principais elementos dos estudos de casos so, efetivamente, as questes que ajudam a levantar, mais as questes que colocam do que as eventuais respostas que venha a formular (YIN, 1984; MERRIAM, 1988; NVOA, 1991).

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2.2. PROCEDIMENTOS ADOTADOS Por serem as pesquisas qualitativas mais flexveis, elas possibilitam o uso de diversos instrumentos para colher os dados. Os mais comuns so a observao, as entrevistas e a anlise dos documentos (ALVES-MAZZOTTI E GEWANDSZNAJDER, 1999). Todos so utilizados no presente trabalho. 2.2.1. Os Documentos Ao iniciar a busca por documentos que referenciassem o incio desta discusso, seja a legislao de implantao da RM, ou aqueles de contexto histrico em relao ao INCA e sua ligao com a RM, alm dos registros da Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica (CEDC) do INCA, que usarei mais adiante, estou utilizando o conceito de documentos de PHILLIPS, ou seja, quaisquer materiais escritos que possam ser usados como fonte de informao sobre o comportamento humano (PHILLIPS, 1974, p. 187, apud LDKE E ANDR, 1986, p. 38). Desta forma, a utilizao de todas as possveis formas de documentos disponveis tm grande valor na tarefa de esclarecer melhor o caso em estudo. 2.2.2. As Entrevistas As entrevistas so apresentadas de variadas formas na literatura pertinente, ou seja, entrevistas estruturadas ou fechadas, ou ainda livres e semi-estruturadas. As entrevistas fechadas tm seu uso mais freqente nas pesquisas de cunho positivista, onde a relao causa e efeito predominante. Entretanto, podem ter seu uso nas pesquisas qualitativas, servindo para caracterizar um grupo em relao a questes gerais, tais como idade, tipo de ocupao, entre outras. Tm como dificuldade a obteno dos dados, afora os referidos, o que pode

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comprometer a contribuio dos entrevistados. J as entrevistas de natureza livre, ou no estruturadas, tm como caracterstica o modo de expresso do entrevistado. Aps a introduo do tema, o investigador deixa que o entrevistado se manifeste livremente. Pode o investigador incluir alguns poucos tpicos de seu interesse no decorrer da conversa. Este tipo mais utilizado quando o investigador inicia sua pesquisa com o fito de coletar dados sobre algo que no tem muito domnio. A dificuldade reside em acompanhar o contedo dos depoimentos, que combinado com uma pouca experincia na utilizao do dispositivo, pode fazer com que se distanciem do ponto de interesse (TRIVIOS, 1987; ALVES-MAZZOTTI E GEWANDSZNAJDER, 1999). Por estas razes, minha opo pela entrevista semi-estruturada, ou combinada, pois guarda mais relao com o que preciso para este trabalho. Neste caso, uso as entrevistas com as duas opes: algumas perguntas escritas servem como ponto de orientao do foco da entrevista e muita disposio para ouvir. 2.2.3. A anlise dos dados Em linhas gerais, tambm decidi usar a orientao de ALVES-MAZZOTTI E GEWANDSZNAJDER (1999), recorrendo a processos como seleo, simplificao, abstrao e compilao do material. Considera-se, entretanto, que a reduo j ocorre antes mesmo de se iniciar a coleta dos dados, por meio da formulao e delimitao do problema a ser estudado; estas decises j restringem os dados a serem buscados. A mesma reduo tambm pode ocorrer simultaneamente com a coleta dos dados, onde se pode avaliar a pertinncia do material recolhido. Segundo estes autores, a apresentao dos dados deve seguir um sistema

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de categorias que emerge dos prprios dados e que constitui formas de organizar as informaes obtidas no campo de observao, em relao ao conhecimento gerado e a participao das pessoas (ALVES-MAZZOTTI E GEWANDSZNAJDER, 1999, p.170-172).

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III - QUADRO TERICO Para desenvolver um quadro terico sobre a avaliao, busquei o auxlio de BONIOL E VIAL (2001), PERRENOUD (1999) e LUCKESI (2001). Estes autores discorrem, sempre com muita propriedade, sobre a avaliao. Cada um deles, sua maneira, traz valiosas contribuies minha inteno. necessrio dizer que, quando procurei me valer destes autores, procurei fazer uma exposio sobre a avaliao em sentido geral e no mbito escolar. So, evidentemente, recursos a serem mais aprofundados em leituras posteriores. Estes dados so colocados de forma a permitir que, em seguida, possa entender e analisar o que acontece dentro do meu campo especfico de estudo, que a Residncia Mdica, e mais precisamente, a avaliao no curso de cirurgia. 3.1. A AVALIAO SEGUNDO BONIOL e VIAL BONIOL E VIAL (2001), quando trata dos modelos e avaliao, o faz de um ponto de vista histrico, dos procedimentos e de suas aplicaes. Ele identifica as diversas correntes de avaliao, suas discusses, campos de estudo e saberes constitudos. Assim, so identificadas as diversas correntes de avaliao, evidenciando as abordagens feitas at a atualidade. Tem a preocupao de apresentar um quadro histrico e atual dos procedimentos. O autor percorre o caminho entre as diversas formas de avaliao desde a avaliao com foco na medio at a forma que ele descreve como avaliao complexa, preocupando-se em mostrar alm de tudo, o

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ponto de vista de seus detratores. No h inteno em descrever uma didtica para o processo de avaliao, e sim o fornecimento de dispositivos para municiar todos os que estejam envolvidos no difcil trabalho de avaliar. Quando se pensa em modelos, preciso pensar no que se pode inferir desta palavra. Tradicionalmente ela pode trazer a concepo de perfeito, entretanto so tantas as possibilidades de interpretao, quantas se desejem. Desse modo, nas cincias da natureza, modelo pode estar associado ao conceito de produto, onde estamos preocupados com o procedimento, assim chamamos de modelao (aspas do autor), um processo de generalizao de resultados ou de previso de acontecimentos ( BONIOL E VIAL, 2001,p.10). Nas cincias humanas, a noo de modelo est mais relacionada ao sentido de esquema, e na educao tem a conotao de generalizao. Quando se pensa em avaliao, modelo pode ser entendido como o conjunto de princpios, axiomas e postulados, que s so visveis porque uniformizam os discursos e as prticas decorrentes (p. 11). No se pode, entretanto, entender que o modelo tenha uma conotao de verdade nica, e que seja irrefutvel para sempre. ARDONO (cit. in BONIOL e VIAL, 2001, p. 12), diz que a a escolha no inocente e denota o envolvimento do avaliador. De fato, quando um modelo escolhido, seja ele qual for, diversos outros modelos estaro sendo deixados de lado. Os modelos podem se apresentar como gerais, transregionais e locais. Os gerais, tem um carter de universalidade e podem ser usados em qualquer disciplina. Os transregionais so adequados a uma disciplina, sem serem afetados por ela, a exemplo do trabalho em que se privilegia o domnio por objetivos; e, por fim, os locais so aqueles utilizados por um grupo de trabalho

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que geralmente tem a finalidade de corrigir eventuais rumos, e so oriundos dos dois anteriores (idem, p.15). Vale ressaltar que o derradeiro modelo s definitivo para aqueles que o utilizam. A obrigao cientfica conduz o pesquisador a, logo em seguida, criar um modelo e continuar a pesquisar no sentido de ir em direo a algo melhor. O que faz com que uma teoria se estabelea a sua coerncia. Ento, a forma de apresentar as justificativas para a utilizao deste ou daquele modelo um fator preponderante. No caso da avaliao, como em qualquer outra situao, a teoria um conjunto de conhecimentos produzidos e organizados, enquanto o modelo vai atuar como uma subnorma do discurso terico. Assim, podemos dizer que a avaliao no elabora teorias. (idem, p.12-13). As teorias so assinadas e os modelos guardam uma caracterstica impessoal. BONIOL E VIAL (2001), do nfase a trs atitudes epistemolgicas em relao avaliao: avaliao como medida; gesto; e como problemtica dos sentidos. No primeiro caso a idia central o produto; na gesto privilegiam-se os procedimentos e, na problemtica dos sentidos, o foco est nos processos (p.13). O reconhecimento dessas epistmes, no as transforma em doutrinas definitivas, sendo ao contrrio, identificaes a serem questionadas e transformadas quando novas idias se apresentarem. Ao avaliador se destina a tarefa de trabalhar com as idias disponveis, identificar as contradies e paradoxos, e desenvolver uma atitude coerente com sua escolha e com base em um projeto. O avaliador no deveria tomar partido, e sim realizar suas escolhas, sem

inicialmente rejeitar nada. desnecessrio lembrar que quando isolamos um objeto a ser

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avaliado, incorremos na possibilidade de no levar em considerao os efeitos correlatos anteriores e concomitantes e, ainda, que jamais seremos capazes de abranger todas as possibilidades, que se consiga atingir uma avaliao considerada perfeita, j que ser impossvel perdermos nossa condio humana e suas caractersticas inerentes. Ao discutir mais precisamente a avaliao como medida, BONIOL E VIAL (2001), apresentam as questes sobre o modelo de explicao causal, onde discutem a avaliao e o estudo de seus efeitos, a docimologia4 e a psicologia da avaliao. Aqui a questo quanto valem nossos atos ou respostas, o que nos obriga a ter elaborado uma escala de medidas. Uma questo a ser discutida a abrangncia desta escala de valor. Ao sujeito avaliador cabe pesquisar a causa dos efeitos encontrados, e seus meios de apropriao so mecanismos de medio ou classificao, onde o sistema de notao ganha destaque. A ao da docimologia, ao destacar que uma avaliao para ser adequada, seria representada por um bom exame, apresentada em uma nota, tambm boa, acabou por contribuir para restringir e enfraquecer a educabilidade, a eficcia da Pedagogia, levando concepo dos dons (BONIOL e VIAL, 2001, p.73). Com relao correo, BONIOL e VIAL destacam que os responsveis por corrigir os trabalhos, acabam por faz-lo por contraste, ou seja, trazem o recurso de comparar com notas anteriores, ou de outros, alm de tenderem a ser mais rigorosos no final. A avaliao seria como um processo comparativo entre o modelo e o produto que alcanado. A psicologia da avaliao desloca o foco do interesse para o comportamento do avaliado, e neste caso atenta para a influncia dos critrios escolhidos no funcionamento dos discentes. A
4

Docimologia o estudo sistemtico dos exames; Docimstica estudo das tcnicas de exame;

Doxologia o estudo sistemtico do papel da avaliao desempenhado na educao escolar. (BONIOL E VIAL, 2001).

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importncia de apresentar critrios de avaliao claros torna-se decisiva. Com isto, aumenta a possibilidade de envolvimento do aluno e a adequao aos resultados esperados pode ser maior. Entretanto, qual seria o critrio mais apropriado, ainda uma pergunta difcil de responder. Desta forma, podemos dizer que os modelos de explicao causal tanto da docimologia, quanto da mtrica tencionam dar ao indivduo que avalia, condies de que sejam afirmados os resultados e com bases referenciais. Neste caso, o resultado medido e comparado com o esperado. Reduz-se a avaliao a uma medio o que definitivamente no consegue responder a todas as preocupaes sobre a avaliao. Na avaliao como gesto, BONIOL e VIAL (2001) abrangem o domnio por objetivos, onde so relacionados avaliao por objetivos, sucesso e contrato. Falam tambm do aspecto estruturalista5, onde reside a reproduo, interveno, tomada de deciso e a criao dos dispositivos. Discutem o sistemismo6, englobando a avaliao das tarefas, a avaliao formadora e a regulao como sistema, e finalizam com uma abordagem da ciberntica, focando as retroaes sistemticas e a avaliao pela remediao. No centro desta discusso est a idia de gesto. Por gerenciar podemos entender a capacidade de dirigir ou controlar os sistemas, faz-los render ao mximo, ou otimizar os recursos.

Estruturalismo uma abordagem cientfica que pretende descobrir a estrutura do fenmeno, penetrar na

sua essncia para determinar suas ligaes determinantes. TIRVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo, Atlas,1987, p. 80.
6

O enfoque sistmico parte da idia de que existem numerosas relaes no interior do objeto que se

estuda, mas que este tambm est ligado ao meio externo. TIRVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo, Atlas,1987, p. 81.

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A avaliao relacionada ao domnio por objetivos, tem nfase na priorizao das metas a serem alcanadas. Transcende ao conceito de uma Pedagogia, atingindo o status de ser um modo de pensar relacionado com a gesto. Por esta tica, a avaliao considerada um instrumento para se determinar em que medida os objetivos curriculares foram atingidos. necessrio amplo esclarecimento dos objetivos a serem perseguidos, e, conseqentemente, h a criao de um contrato entre professor e aluno, uma vez que, no se entende o processo de avaliao dissociado do objetivo e, ainda, que no se concebe um objetivo que no inclua em si o meio de avaliao adequado. Em seguida, estabelecendo-se um contrato entre o educador e o aluno, onde cada um se compromete a executar sua parte no processo de aprendizagem/avaliao, cria-se a idia de avaliao pelo contrato de objetivos. O estudo da avaliao pelo sucesso, tem no educador sua destinao primordial. impulsionada pelo grande ndice de fracasso escolar, identificado nos ltimos tempos. Isto levou a uma tomada de conscincia quando a necessidade de uma avaliao centrada no aluno, com vistas a melhorar sua relao com processo de aprendizado, durante o seu curso e sua condio de atingir os objetivos BONIOL e VIAL 2001 (p.120). Esses objetivos a serem atingidos so resultados de escolhas. Estas escolhas por mais adequadas que venham a ser, sempre estaro excluindo outras possibilidades, igualmente interessantes. Em relao ao aspecto da Pedagogia do domnio, considera-se que trs tipos de avaliao ocorrem nos diversos momentos da aprendizagem, ou seja, uma viso diagnstica quando se pretende conhecer a capacidade inicial do aluno; uma viso formativa que promove um auxlio durante o processo de aprendizagem, e por ltimo uma viso certificadora buscando avaliar se os domnios esperados foram alcanados.

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BONIOL E VIAL (2001), chamam a ateno de que no existe qualquer oposio entre as lgicas formativa e somativa da avaliao, pois se usadas adequadamente elas podem ser teis e complementares. O foco de trabalho da avaliao somativa objetivo e quantitativo, e visa verificao da conformidade com o resultado desejado, ao passo que o da avaliao formativa qualitativo e subjetivo (idem, p.144). A avaliao somativa tende a simplificar o ato, em um processo de reduo que pode ser perigoso na busca de executar uma boa avaliao do produto acabado, sendo monorreferenciada, sendo seu objeto o controle. J a avaliao formativa necessita de maior complexidade na observao, procurando dar sentido ao objeto do estudo, no sendo oportuno qualquer pensamento redutor. A avaliao formativa tem em vista um plano multirreferencial, com foco no processo, sendo necessrio uma negociao entre esses referenciais (p.147). O objeto da avaliao formativa passa a ser a regulao. Uma crtica que se estabelece avaliao formativa como se poderiam determinar alcances para alm dos objetivos esperados. No enfoque estruturalista da avaliao como gesto, os estudos esto relacionados aos teoremas estruturalistas. Um dos modelos reside na idia de reproduo das desigualdades sociais, e a escola representa uma estrutura que desempenha esta funo. Professor e aluno fazem parte desta estrutura escolar com seus mecanismos e regras. A avaliao estrutural leva em considerao os indicadores do processo, gerando mecanismos auxiliadores para a tomada de decises e os procedimentos necessrios. O socilogo PERRENOUD (1979) procurou demonstrar em seus estudos os meios pelos quais a avaliao contribui para a reproduo social, por meio da fabricao da idia de excelncia escolar. Evidencia representaes sociais para a avaliao, que englobariam as

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normas sociais gerais, os modelos gerais referentes s crianas e a ideologias envolvidas. (cit. in BONIOL E VIAL, 2001, p.152-153). Mais adiante, considerando a perspectiva de

PERRENOUD, aprofundarei mais nestas questes. A ciberntica7 em avaliao, transita pelo conceito de governo e de comando da situao de avaliao do outro. O mecanismo deste governo estar associado combinao de integrao ente a mquina e o processo a ser controlado. A ciberntica opera sobre a avaliao formativa, no contexto da Pedagogia do sucesso, utilizando-se de princpios como:
Dar conhecimento ao aluno do que se espera dele, previamente; Deve existir entre o professor e o aluno conhecimento tcito da tarefa esperada do aluno e o grau de atingimento da referida tarefa, dando condies de agir corretivamente sobre o processo; Do aluno, esperado que tenha domnio sobre o contedo, dando condies ao docente de gerar cenrios de regulagem da aprendizagem. Por esta tica a avaliao ciberntica passa a ser um mecanismo de controle da progresso do aluno nos pontos de entrada, de passagem, e de sada do sistema (BONIOL E VIAL, 2001, p.220).

Nos sistemas escolares, a avaliao pode se apresentar com condies de melhorar antecipadamente os mecanismos de aprendizagem, tendo uma conotao de prognstico; ser um meio de melhorar o processo de aprendizagem, quando toma o cunho de avaliao formativa, ou atuar no resultado da aprendizagem quando adquire a face certificadora. Cada uma delas apresenta mtodos diferentes de abordagem. Em uma evoluo do conceito, o sistema ciberntico deu lugar a um outro mais aberto que enfatiza alm da retroao, a inter-relao e a grande influncia entre os elementos

Ciberntica cincia que estuda as comunicaes e o sistema de controle dos organismos vivos e

tambm nas mquinas. Mini dicionrio Aurlio, Nova Fronteira, RJ, 1997, p.186. Alm Deste Sentido, BONIOL e VIAL apresentam ainda os sentidos Grego e Tecnolgico.

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envolvidos. Na idia de sistemismo, o que se visa globalidade e um sentido holstico das coisas. O processo a fonte maior de trabalho influindo nos produtos e procedimentos. No caso da avaliao das tarefas, preciso que se tenha bem claro que avaliar significa apresentar os procedimentos necessrios para que uma tarefa seja resolvida. necessrio que se tenha claro qual vem a ser o objetivo. A escolha de um objetivo, por certo, desencadeia uma excluso, ou no mnimo uma hierarquizao. , sem dvida, necessrio verificar como ele enunciado, qual o modo de apresentao das respostas, e que critrios sero usados para avaliar. Critrios estes que se relacionam ao objetivo esperado e que podem servir ao ato avaliativo, dando uma suposta garantia de objetividade, e tambm podem servir de ajuda na compreenso do ato a ser executado. O critrio tambm se apresenta como um dispositivo para desenvolver conhecimentos, apesar de tambm poder ser usado para dar notas. O dispositivo por si s desprovido de sentido. So os questionamentos e conhecimentos desenvolvidos que fazem o diferencial. Quando se conhece bem o critrio de avaliao, pode-se melhor desenvolver uma estratgia. E por fim, qual ser o peso que se dar aos erros. Um erro como um acerto: s realmente interessante quando cometido; a comea o trabalho (BONIOL E VIAL, 2001, p.254), o que se encerra nesta afirmao que se torna necessrio o fato para que se possa desencadear qualquer processo ou procedimento e no deixar que o acerto ou o erro se encerre em si mesmos. A avaliao no sistema de regulaes tem no fator processual sua funo prioritria. Ao serem promovidas regulaes promove-se o sistema como um todo. As demais situaes envolvidas, entre as quais a didtica, a Pedagogia e a epistemologia, aparecem como sistemas menores onde a avaliao que se apresenta e determina a formao. Aqui a lgica de

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controle da viso somativa se desvaloriza em funo dos processos. A lgica de um gabarito institucional para a avaliao, no ser mais valorizada, sendo a formao desejada a referncia mais importante, e todos os envolvidos no processo devem participar. BONIOL e VIAL (2001), dizem que o complexo de Pigmalio ainda existe. O aluno em formao no seria um ser existente e sim um ser a ser construdo. Neste caso deixa-se de considerar que o aluno j existe, antes mesmo de ser aluno, e que j portador dos elementos que permitiro seu desenvolvimento (p.315). A auto-avaliao tambm entra em campo para ser discutida, como resultado dos contratos que possam ser estabelecidos entre o professor e o aluno. A auto-avaliao pode ento ser entendida, no como um estado de conformidade, mas como uma resposta a ser evocada em conformidade com a demanda apresentada, dando sentido ao que foi aprendido e pondo a servio do mundo onde o aluno se insere. O formando no , na verdade, algum a ser transformado, parte atuante sendo primordial que o professor descubra para ele, quais sero suas estratgias a fim de o aluno responder com o seu aprendizado. A funo de avaliar passa a ser uma regulao externa. Toma o carter de avaliao negociada, procurando mobilizar o potencial do aluno, levando-o a superar-se. Toda a avaliao, com foco na formao e na aprendizagem, leva em considerao a relao entre o projeto pedaggico da Instituio e o projeto pessoal do aluno, a possibilidade de evoluo dos projetos mencionados, quando novos fatores intervenientes surgirem, e o desenvolvimento constante dos mecanismos de transferncia da aprendizagem. Na avaliao como problemtica dos sentidos, o que se discute uma evoluo dos modelos existentes, denominando-se o novo enfoque de avaliao complexa. Os conceitos deste tipo de avaliao ainda so pouco desenvolvidos. As cincias naturais e as cincias

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humanas deparam-se com desafios que dizem respeito natureza do conhecimento e natureza da realidade (BONIOL E VIAL, 2001, p.374). Aqui, o espao escolar apenas um dos locais para se realizar a avaliao. Ainda difcil responder a vrios desafios, tais como: o da multiplicidade e pulverizao dos saberes; da relao complexa entre o conhecimento e o sujeito da aprendizagem, os fatores do determinismo, as formas emergentes que se apresentam como formas organizadas ou auto-organizadas, e por fim o inter-relacionamento das vrias dimenses. Trata-se de um campo novo aberto s discusses e s pesquisas. 3.2. A AVALIAO NA PERSPECTIVA DE PERRENOUD PERRENOUD (1999) discute o processo avaliativo em sua complexidade. Explica esta complexidade em virtude das vrias lgicas que a norteiam. Refere-se ao fato de estar a avaliao no centro das contradies dos sistemas educativos. Nas formas de identificao e/ou negao das possveis desigualdades e como forte teor seletivo. Um dos focos centrais e elo de ligao na sua narrativa a relao entre avaliao e deciso. PERRENOUD (1999) inicia sua exposio dizendo que a avaliao no uma tortura medieval (p. 9). Tem seu aparecimento em meados do sculo XVII, sendo ligada ao ensino de massa somente a partir do sculo XIX. O mecanismo da avaliao, segundo ele, no isento de paixes e de referenciais psicolgicos diversos. Se para uns pode trazer boas lembranas, para outros pode ser motivo de tristes recordaes. Por ser um procedimento complexo, estar sempre disponvel para crticas seja porque demasiado rigoroso, ou leve demais. Avaliar , em algum momento, um procedimento hierarquizador que acaba por decidir a evoluo do aluno no curso escolhido, a seleo

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conseqente, o fator que orientar a escolha de diversos tipos de estudos e, por fim, a certificao que dar salvo conduto para uma eventual contratao no mercado de trabalho. Avaliar, em sua perspectiva, tambm um ato que estabelece critrios de identificao comportamental, ou seja, o aluno modelar, o inquieto, o reivindicador, ou o displicente. Cria ento uma valorizao de normas e atitudes pessoais. Desta forma um amplo universo se estabelece pronto para fugir de qualquer tica de consenso. Acrescente-se a isto a atual crise de valores, da cultura e mesmo do sentido e funo da escola. Acredita-se que a humanidade repete-se quase que de forma ritual em um debate entre os favorveis e opositores a qualquer norma vigente. O processo de transformao sempre longo e considera-se que a escola transforma-se de modo lento. PERRENOUD (1999) ao descrever a avaliao como um processo que oscila entre duas lgicas (p.11) est sendo simplista, j que a avaliao elemento regulador no trabalho e nas relaes sociais: seja da famlia com a escola; seja das formas de autoridade e cooperao que ocorrem dentro da sala de aula. Deste modo, as notas podem anunciar o futuro com previses que indicam o fracasso ou o sucesso conforme seu valor. Podem reforar as atitudes de cunho pragmtico, ou seja, se voc tem notas baixas e nada faz para mudar, seu fracasso j comea a ser anunciado, e se a deciso de reprovao acontece, todos os envolvidos j estavam avisados. As idias de excelncia e hierarquias produzem uma localizao do aluno no seu grupo e o quanto este est prximo ou distante do esperado. Na sua vertente certificadora, a avaliao funciona como uma garantia de que o estudante adquire um nvel de conhecimento que o habilita para o exerccio de uma funo no

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mercado de trabalho. Entretanto, uma certificao no garante que todos os conhecimentos necessrios foram de fato atingidos, ou o domnio do seu portador sobre as eventuais competncias necessrias ao desempenho de uma funo. Assim um dilema se anuncia: a avaliao dever estar a servio da seleo ou da aprendizagem? A primeira parte deste dilema tratada nas linhas acima. Quanto segunda parte, necessrio ressaltar que a escola por muito tempo aceitou as desigualdades como um fator que a Pedagogia apenas podia revelar. Ela oferecia os contedos e as oportunidades, sendo responsabilidade dos alunos o seu aproveitamento. A dcada de 60 trouxe a chamada Pedagogia do Domnio, (PERRENOUD, 1999, p.14), afirmando que todos podiam aprender, desde que fosse organizado o ensino, com mudanas no ritmo e nas modalidades do ensino, individualizando o contedo, visando a um objetivo determinado. Neste caso, a avaliao deixa de ter as caractersticas hierarquizadoras ou classificatrias, para se tornar um instrumento que pode regular as condies de aprendizado e servir de guia de ajuste para a consecuo dos objetivos estabelecidos, sem o que o diagnstico se torne intil. Ao que se v o dilema citado ainda bastante atual. Existem fatores que comprometem a evoluo do sistema de avaliao formativa, a exemplo das polticas educacionais definidas sem muita clareza, o grande contingente de aprendizes nas salas de aula, as didticas que no favorecem a diferenciao ou a complexidade, ou insuficincia dos modelos de avaliao formativa que so propostos. Na atualidade, muitas pesquisas se desenvolvem em relao avaliao formativa e j se identifica sua influncia em programas educacionais, orientando as atualizaes. Apesar

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disto, ainda h uma distncia entre o que se fala e o que se pratica no cotidiano escolar. H descompasso entre a inteno de ampliar a utilizao da avaliao formativa e a manuteno de hbitos antigos. No se mexendo com as funes tradicionais da avaliao, com a estrutura escolar, com a atualizao docente, ou com costumes da sociedade, particularmente das expectativas das famlias, fica difcil estabelecer uma mudana efetiva. Neste caso, outro dilema se apresenta: ou os sistemas educativos permanecem atados ao tradicionalismo proferindo um discurso de transformao, ou ultrapassam os obstculos atuais rumo ao privilegiamento das competncias sobre as hierarquias. O fato real de encontrarmos a avaliao, como diz PERRENOUD, situada entre duas lgicas principais, j um grande passo. Continuando a discusso iniciada, vou retomar algumas questes levantadas por PERRENOUD (1999). Entre elas esto as questes do xito, do que se considera por excelncia, e a avaliao em meio a isto. Como considerar que um aluno fracassou? Fica muito difcil de responder a esta questo de maneira direta e simples. Os estudos valem-se de diversos recursos para atender a esta pergunta, entre eles esto os aspectos inerentes cultura, ao momento histrico, aos sistemas e legislaes educacionais, a estruturao da organizao formadora, e ao entendimento e participao dos docentes na interpretao de suas atuaes no meio deste processo. O aluno considerado fracassado atinge este conceito porque sofre avaliaes que seguem s regras, normas, diretrizes e que estabelecem um padro de excelncia, e assim sendo, uma vez no alcanados estes nveis especificados, podemos concluir pelo conceito de fracasso.

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No entanto, se as normas de excelncia estiveram durante muito tempo margem de uma discusso mais aprofundada, na atualidade as cincias sociais evidenciam uma boa dose de arbitrariedade envolvendo os programas escolares e, por conseguinte, as normas de excelncia. As prticas avaliativas e as normas de excelncia so importantes na transformao dos contedos aprendidos em elementos classificveis e julgveis, conduzindo ao desfecho dicotmico do xito ou do fracasso. Todo este processo um encadeamento de lgicas em que a existncia de uma, leva ao acontecimento da outra. PERRENOUD (1999) explica este encadeamento de lgica, assim se expressando:
...sem normas de excelncia no h avaliao; sem avaliao no h hierarquias de excelncias; sem hierarquias de excelncia no h xitos ou fracassos declarados, e, sem eles, no h seleo, nem desigualdades de acesso s habilitaes almejadas... (p.26).

Os conceitos de excelncia, hierarquia, e seus desdobramentos em idias de xito e fracasso so harmoniosos quando colocados ordenados, mas a qualquer momento deste encadeamento pode se estabelecer uma ruptura, tendo em vista a complexidade que o ato de avaliar traz consigo. Alm do mais, deve ser adequado determinar com mais clareza de que composta a excelncia em termos de escola, e verificar sua constante comparao com o fato de dominar os programas, a fim de tirar do campo das hipteses abstratas as causas do fracasso escolar. As pesquisas de CHERKAOUI (cit. in PERRENOUD,1999) mostram que ao se realizar um estudo sobre o domnio da matemtica em diversos pases, seus resultados foram influenciados por vrios fatores, tais como as diferenas entre os sistemas educacionais, a importncia curricular dada matria, os mecanismos didticos empregados e o nvel de

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exigncia. Estes fatores mudam a interpretao daquela ordenao lgica, citada a pouco, levando as normas de excelncia a conceitos de xito e fracasso diferentes. Assim, os conceitos de xito e fracasso, expressos de forma to geral evidenciam a dificuldade de se discutir o assunto devido s suas muitas variveis. Considera-se que a negociao e a diversidade esto na composio da criao das hierarquias de excelncia, o campo da cultura escolar e de aprendizado no se d de forma homognea. o currculo fragmentado, a diviso em disciplinas, as organizaes destas e graus de importncia a ela atribudos que formam o que se pode chamar de rea ou campo de excelncia. A estaro identificados os saberes eleitos como importantes e conseqentemente excluindo outros. A verificao destes domnios carente de maiores esclarecimentos gerais, ficando a cargo da legislao, que em geral, no se explica convenientemente, e da interpretao dos professores que no tem muita oportunidade de refinar seus mecanismos de avaliao. Assim, a avaliao, a excelncia, ou os nveis de exigncia, esto envoltos pelas regras implcitas e explcitas da Instituio, influenciadas por uma grande diversidade de fatores e principalmente por uma negociao constante. Em geral, as regras institucionais so imprecisas e no resistem muito s argumentaes mais teimosas. Possivelmente este nvel de impreciso guarda alguma vantagem que pode ser usufruda pela Instituio e pelos professores, diferentemente. A avaliao pode oscilar entre um rigor excessivo e uma flexibilidade mais ampla conforme as regras do jogo e do momento histrico-social. Por outro lado, o existir das hierarquias de excelncia, no sempre garantia do xito ou de fracasso nos diversos sistemas educacionais. O xito e o fracasso no so conceitos

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cientficos e sim formas de representar regras estabelecidas, e ocorrem quando um rompimento acontece em uma determinada classificao. No importa se quem obteve o xito, o atingiu no limite inferior da mdia estabelecida, ou se o fracassado, ganhou o ttulo por faltar alguns dcimos para atingir o alvo. A discrepncia permanece no seio de muitos mtodos de avaliao. Existe, tambm, uma dose de componentes psicolgicos e dramatizaes com nfase maior no momento que no contedo a ser avaliado. No cotidiano da Instituio, a avaliao pode ser realizada sobre os processos, os produtos, ou sobre as atitudes e comportamentos. Como fazer estas decomposies e posteriores snteses? Com quais fatores? A regra comum a classificao e a hierarquizao dos valores selecionados como adequados a responder s necessidades dos sistemas educacionais. Muitos alunos no tm nem de perto, suas capacidades mdias avaliadas, outros ainda podem esquivar-se de se mostrar em sua capacidade plena, por diversos motivos, entre os quais a timidez ou para no ter que enfrentar uma carga maior de exigncia e expectativas. Os alunos so convidados a contar sobre suas aquisies e domnios nas provas discursivas ou a estabelecer jogos de memria associativa nas provas de mltipla escolha. No se dissemina o hbito de dar cunho prtico s aes, o terreno muito impondervel. Acredita-se que existe a possibilidade de transferncia das competncias adquiridas para processos no executados na aula, mas isto nem sempre se concretiza. Considera-se que este mecanismo tem baixo ndice de ocorrncias, pois o que se convenciona identificar como excelncia refere-se a situaes especficas de trabalho, em ambiente prprio e que no se repetem com as mesmas caractersticas fora destas condies.

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A avaliao est ligada orientao escolar, e na maior parte das vezes situa-se entre dois produtos: ou ela inteiramente decidida pelo aluno ou sua famlia, ou inteiramente decidida pela escola (PERRENOUD,1999, p.51). Como evoluo destes confrontos, os sistemas educacionais operam em um modelo intermedirio que oscila entre a liberdade total dos alunos e famlias e a seleo imposta pela escola. A orientao da escola no se resume apenas em gerar notas ou verificar as potencialidades dos alunos. A orientao final resulta de um mecanismo complexo de regras, jogos e expectativas da famlia, do aluno, da sociedade e da escola. H que negociar o que se quer construir como valores escolares, aptides dos alunos e aspiraes familiares e, sem esquecer, a que tipos de sistemas nos relacionamos, ou seja, o pblico ou o privado. A avaliao procedida pode orientar mudanas restritas ou no, no mbito pedaggico ou da gesto. Pode gerar alteraes curriculares ou mecanismos de controle do trabalho docente. A avaliao tambm atua na auto-imagem dos alunos e na viso que os familiares tm deles. Interfere, decisivamente, no futuro de ambos, pois sendo mensageira de uma srie variada de conotaes, reconhece determinadas habilidades ou aptides. Ao proceder suas avaliaes o professor no ignora o conjunto de seus alunos e do aluno em particular em relao ao grupo. Desta forma possvel chegar a idia do aluno que avaliado pelo seu conjunto, como valendo mais do que as notas alcanadas e vice-versa. Podemos considerar que as normas ou orientaes sejam condies arbitrrias no que tange as finalidades da avaliao. Segundo CARDINET (cit. in PERRENOUD,1999, p. 55), as principais funes da

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avaliao so a regulao, a certificao e a predio. A primeira serve para estabelecer a regulao dos mecanismos pedaggicos, a segunda procura realizar o balano sobre os conhecimentos, enquanto ltima fundamenta a orientao para o futuro. Ainda segundo CARINET, identificam-se as funes chamadas iniciativas, que tem o objetivo de estimular os alunos a trabalharem mais, repressivas que tm finalidade de atuar sobre os comportamentos considerados excessivos e, por fim, a avaliao com funo informativa, que se destina a tender s necessidades paternas (idem, p. 57). Seja l qual for o nome ou funo adotados, nenhum mecanismo de avaliao est isento de fatores que podem levar ao erro avaliativo, pois dificilmente se consegue estabelecer uma ao completamente homognea quando se considera a diversidade que compe a individualidade de cada um. A avaliao considerada como uma medida tende, ao seu tempo, a colocar as pessoas entre aspectos quantitativos e/ou qualitativos. PERRENOUD (1999) considera que:
a avaliao sempre muito mais que uma medida. uma representao, construda por algum, do valor escolar ou intelectual de outro indivduo. Inscreve-se, pois, em uma relao social especfica, que une um avaliador e um avaliado (p.57).

A proposio de representao mencionada acima, associada aos valores sociais envolvidos num determinado momento da avaliao, carrega a avaliao de uma dose de subjetividade e a distancia da homogeneidade pretendida, principalmente porque o docente representa muito mais que a si prprio, representa tambm a Instituio ou o sistema educacional, enquanto que a figura do discente transcende para sua turma, famlia. Vale ressaltar que, em geral, os objetivos dos atores envolvidos no processo de avaliao no so

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convergentes. Um dos atores precisa provar sua capacidade, responder s expectativas sociais, e certificar-se para o trabalho, o outro necessita averiguar as falhas do conhecimento e atender s regras e orientaes das organizaes. No sistema escolar a avaliao no funo de apenas um professor. Na verdade cada professor pratica a avaliao pertinente sua disciplina. o somatrio ou a justaposio destas avaliaes que formam a idia final sobre o aluno e nela esto contidos nveis diferentes de exigncias. Estes nveis diversos de exigncia podem ser geradores de conflito quando por qualquer razo a avaliao for contestada. Ao procurar outras instncias para rever uma avaliao considerada injusta, podem surgir aspectos corporativos influenciando o resultado final. Ao longo dos ltimos anos, o sistema de relao entre o ato pedaggico e sua avaliao pouco tem mudado. As avaliaes so feitas aps o fornecimento de um contedo e, ao final, a sntese das anotaes determina o conceito do aluno. No importa se estes conceitos intermedirios se expressam ou no de modo inequvoco, ou se apresentam cifrados. A lgica por trs de tudo a mesma. O perodo em que estes resultados so apresentados aos alunos podem determinar uma relao utilitarista da avaliao, ou seja, estuda-se para atingir a nota. Estes processos avaliativos ao contrrio do que se espera, sofrem ligeiro decrscimo em intensidade. Em alguns sistemas j se vislumbra mudanas no sentido de se aplicar uma avaliao de cunho mais formativo. medida que se evolui do ensino fundamental para o superior, o fenmeno da avaliao no se inscreve em uma rota constante, pelo contrrio, revela-se em altos e baixos.

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H muita confuso nos perodos de prova e uma calmaria ou quase abandono do processo nos intermdios. O percurso desta forma de ao induzir o aluno a estudar para a prova ao invs de aprender. As propostas pedaggicas mais ousadas de inteno renovadora, entram em cheque com est minimalizao do processo avaliativo; que acaba tomando ares de chantagem. Ningum deve estudar para ser avaliado. Estuda-se para aprender, e a avaliao uma fase do processo de ensino-aprendizagem e no seu objetivo principal. importante, contudo, que os dispositivos de avaliao sejam explicitados com clareza, para que permaneam sempre como meio, e no venham jamais a se tornar um fim. A busca da eqidade na avaliao direciona os docentes realizao dos mesmos testes para todos. Em nome do critrio de justia e presteza, no entanto, distancia-se das potencialidades individuais que podem fazer com que os conhecimentos formados tenham diferentes matrizes (PERRENOUD, 1999). Ainda nesta linha, no a avaliao que se deve mudar e sim a abordagem pedaggica que venha solicitar uma avaliao mais diferenciada, assim sendo, uma Pedagogia de projetos ou de condies mais abertas quanto ao ensino pode se beneficiar com uma avaliao focada em objetivos e critrios que descortinem o domnio auferido. Entretanto, quando se fala em avaliao formativa, fala-se que ela um processo novo que acontece em Pedagogias diferenciadas, criando assim um empecilho que poderia levar, necessariamente, criao de uma nova Pedagogia e talvez de uma nova escola. certo que algumas mudanas facilitariam, mas o conceito e aplicao da avaliao formativa no dependem exclusivamente das grandes revolues. Disto resulta a tendncia de se associar este tipo de avaliao ao experimental. A materializao deste procedimento aparece no dizer de PERRENOUD

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(1999):
Proponho considerar como formativa toda prtica de avaliao contnua que pretenda contribuir para melhorar as aprendizagens em curso, qualquer que seja o quadro e qualquer que seja a extenso concreta da diferenciao do ensino. (p.78)

bvio que por ser geral esta proposta tambm se presta a acertos e ajustes, mas traz a possibilidade desmistificadora sobre a avaliao de carter formativo e possibilita sua utilizao. A avaliao formativa, como vem sendo proposta, admite nfases sobre a aprendizagem, dispositivos de ensino, dispositivos de avaliao. PERRENOUD (1999) tem insistido na nfase sobre a aprendizagem. A regulao se volta predominantemente para a aprendizagem. Por isso deve ser individualizada. possvel, tambm, que cursos, docentes, e instituies pratiquem seus ajustes durante o perodo letivo baseados em suas observaes, ou seja, realizam de alguma forma a avaliao de cunho formativo, focados nos dispositivos de aprendizagem, sem que se nomeie o procedimento. Outro ponto de vista que nem toda a avaliao que ocorre de modo contnuo, pode ser considerada formativa, uma vez que no tenha influncia direta sobre a progresso do aprendizado, o que uma condicionante. O que se observa como dificuldade que as Pedagogias esto centradas mais no contedo do que no conhecimento a ser conquistado. Neste caso, a imagem dos dispositivos de aprendizagem permanece aberta s discusses e controvrsias e distante da compreenso no cotidiano escolar. Do mesmo modo, o excessivo nmero de alunos por sala de aula, e a necessidade do docente tomar inmeras pequenas decises a cada aula, acaba abrindo o caminho de muitas aes e deixando tambm a maioria em aberto, sem solues ou fechamentos. Isto associado

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falta de tempo e de acompanhamento pode se transformar em dificuldade, para a aplicao da avaliao de carter formativo. No parece tambm que a soluo seja fcil. No basta a elaborao de uma Pedagogia salvadora com focos em objetivos e habilidades, sem que se considere todo o entorno do problema, ou seja, a complexidade que envolve o ato de ensinar e aprender com suas implicaes, das mais variadas ordens. A avaliao formativa pode sistematizar o acompanhamento do aluno e permitir regulao do processo ensino-aprendizagem. No ser, certamente, a nica forma de regulao, e neste caso traz torna o fato de que ao estabelecer uma regulao no decorrer do curso, deve pressupor que se tenha objetivos a alcanar. Quando se pensa na avaliao formativa como um processo que permite realizar e reorganizar os processos didticos, como decorrncia das observaes do professor sobre seus alunos, pode-se imaginar o fenmeno ocorrendo durante o ano e no final levando anlise e sntese das aes para o ano seguinte. Isto no afasta o senso de que se utilize o parmetro dos objetivos desejados como fator orientador. O perigo est em padronizar objetivos sem considerar a diversidade dos aprendizes, no se deveria considerar que todos os alunos encontram-se mesma distncia para atingir os objetivos escolares. O fato considervel que no h aes didticas em que o docente tenha o amplo controle dos processos. Os alunos so agentes desequilibradores constantes. PERRENOUD (1999), por estas razes, sugere que ao invs de falarmos em avaliao formativa, falemos em observao formativa, tal a ligao entre avaliao e medio. Desta forma, sua idia de observao amplia o campo do observvel que inclui o processo ensino-

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aprendizagem, o mtodo utilizado, as reaes dos alunos e dos grupos. Na verdade, diz ele, toda a interferncia que objetiva melhorar a capacidade do aluno em aprender deve ser considerada formativa. No se deve ficar preso a conceitos de aes retroativas interativas ou proativas, e sim em mesclar de todas as possibilidades, visando aprendizagem, fugindo de definies limitantes e estereotipadas. Tambm se deve estabelecer uma distino entre a avaliao formativa e a avaliao formadora. Esta ltima, segundo estudos de BONNIOL e de outros autores, privilegia a auto-regulao e a obteno de competncias correspondentes (p.113). No h como desprezar as teorias. Segundo PERRENOUD, elas so necessrias para servir de fio condutor e podem permitir uma aproximao mais estreita entre as regulaes, a avaliao formativa e a didtica. preciso estar atento para no se estabelecer confuses entre a regulao das atividades e a regulao de aprendizagem. Pode ser mais tentador enveredar pelo caminho de entender como avaliao formativa, o controle das atitudes do aluno. Coexistem duas lgicas neste caso e que no se combinam facilmente. A primeira lgica visa a manter o grupo coeso em consonncia com o comportamento esperado, e a segunda busca a ateno para os processos de aprendizagem pr-estabelecidos e os domnios realmente alcanados. Sendo mais fcil observar as atividades do que o aprendizado fica-se mais propenso a atuar no lado mais fcil. Neste caso, afastamo-nos da idia da avaliao formativa. Um problema a ser abordado o entendimento individual de cada professor sobre a avaliao formativa. Cada professor pode ter o seu conceito e, assim, estabelecer confuses ao desenvolver o processo. interessante que cada um, pelo menos, esclarea como pretende pactuar com os alunos a respeito da avaliao, sendo melhor que, este pacto se estabelea

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entre o maior nmero de professores possvel. Tambm preciso lembrar que os sistemas atuais estimulam os alunos e familiares a buscarem a classificao e a certificao, e menos o domnio das competncias e o saber mais amplo. Basta saber para passar de ano ou concluir o curso! Para utilizar a avaliao formativa, preciso apostar na diversidade do aluno. No se pode esperar que ajustes completos e globais sejam plenamente eficientes, pois os alunos so diferentes. Sendo assim, pode ser uma resposta a idia de diferenciar o ensino ajustando-o melhor s diversidades encontradas. Dentre os vrios processos que permeiam a avaliao est a comunicao. Esta se encontra no centro de toda a atividade humana e, por conseguinte no poderia estar afastada da avaliao. As discusses sobre a comunicao em aula se processam aliadas ou no funo avaliativa. Entretanto, sem comunicao no pode haver relao social estabelecida, no sendo possvel fazer a exposio dos critrios, e negoci-los com todos os atores envolvidos na avaliao. Deixa-se de lado, desta maneira, a idia de que a avaliao deve ser um processo interativo. atravs da comunicao que muitas das caractersticas elencadas como padro de excelncia so evidenciadas, observadas e avaliadas. Mudar a avaliao um ato difcil. No se trata apenas de substituir um sistema classificatrio, somativo, por outro mais formativo. As transformaes situam-se em um sistema de equilbrio muito tnue. preciso mudar conceitos mais profundos, ou seja, mudar as Pedagogias, as aes didticas, o comprometimento docente e sua educao continuada. O nvel de mudana tambm no significa que se deva trocar definitivamente como se tivesse sido encontrado o sistema de avaliao perfeito. Ao invs disto, possivelmente, teremos um

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melhor aproveitamento estabelecendo novas composies dos sistemas atuais com a evoluo dos tempos e as demandas sociais. A avaliao no , de longe, a principal ligao dos pais com o sistema de ensino. O que se torna visvel que apenas a notao de cada perodo estabelece esta conexo. Ao mudar o sistema por uma avaliao mais formativa estaremos tirando da famlia a iluso de que sabe controlar a evoluo do estudante. Perdem-se os referenciais atuais e abre-se uma falha na comunicao. A comunicao pode ser mais valorizada, facilitando o entendimento familiar sobre os procedimentos usados. Ao se dar nfase a uma avaliao formativa, no se pode perder de vista a regulao das estruturas pedaggicas, ou da aprendizagem, e neste caso, o foco maior na individualizao destas aprendizagens. Quanto mais se evolui nos perodos de aprendizagem mais dificuldades podem ser encontradas. O ensino fundamental mais favorecido na condio de se aplicar o conceito formativo. No secundrio ou no superior o ensino dependente de um currculo fragmentado, de um tempo exguo, e de uma deciso sobre quais conhecimentos devem prevalecer sobre os outros. Na ps-graduao, j se pode ter mais condio de individualizar a avaliao, apesar disto no ser uma garantia de sucesso. Em um conceito mais tradicional de avaliao, uma das expectativas do aluno sair das armadilhas das provas, descobrir quais so as idias do professor, e sua possibilidade de conhecimento pode ser dependente at de um conhecimento de ltima hora, apoiado em uma boa capacidade de memorizao. O processo de avaliao formativa deve permitir ao aluno expor suas dificuldades e limites sem ser alvo de brincadeiras ou de julgamentos depreciativos. A abertura devidamente aproveitada pelo professor conduz a reforos nos

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mtodos de ensino a fim de capacitar o aluno. A avaliao formativa no privilegia a seleo entre um e outro aluno na inteno de hierarquiz-los, ao contrrio, aquinhoa os desiguais na razo direta das suas desigualdades. Discute-se muito a avaliao formativa falando das aes do professor e do aluno. Entretanto, estes dois atores, extremamente importantes, no so os nicos a serem envolvidos. A poltica da Instituio deve favorecer suas aes, estabelecendo o modus operandi, promovendo esclarecimento comunidade escolar, promovendo a maior integrao docente e discente e destes com a sociedade. Ainda assim, encontrar-se-iam barreiras nos macro-sistemas que ainda so forjados nos conceitos mais tradicionais da avaliao. Sem dvida, caminhar neste sentido leva a reconsiderar os programas de ensino, em geral sobrecarregados de contedo para um tempo exguo. Que conhecimentos ou habilidades seriam essenciais? Correr-se-ia o risco de nivelar por baixo? Estas questes perpassam os pensamentos dos resistentes em relao s mudanas. Neste sentido, MEIRIEN (1990) assim se expressa:
Com efeito, a diferenciao produz nas prticas didticas, um acrscimo de complexidade e ela somente tolervel caso se baseie em um trabalho prvio de simplificao (aspas do autor). Deve-se, portanto, repensar os nossos programas de ensino. Mas isso nada tem haver com o abandono fcil de uma parte destes, nem mesmo com um exame superficial de seu contedo para separar aquilo que atual daquilo que se teria tornado ultrapassado. A identificao dos objetivos centrais requer um trabalho didtico em profundidade em cada disciplina, a identificao precisa das tarefas que sero solicitadas aos alunos em cada nvel de ensino e dos problemas que eles devero resolver para realiz-las corretamente (MEIRIEN, 1990, pp. 181-102, cit in PERRENOUD 1999 p.154).

A idia de MEIRIEN (1990), longe de minimizar, maximiza a complexidade da transformao necessria, visto que no se pode pretender mudar o sistema avaliativo de modo superficial, nem deixar de lado a preocupao com a formao do conhecimento necessrio

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habilitao do aluno s suas necessidades sociais. necessrio que o aluno conhea muito bem os objetivos dele esperados e de que forma estes domnios so avaliados para que as correes de percurso sejam aplicadas. A avaliao formativa deve aliar-se ao aluno para que ele possa criar competncia e domnio que lhes permitam enfrentar as selees que vierem a se apresentar no curso da sua vida. O ideal dissociar a seleo do aprendizado e deixar a seleo, a hierarquizao ou a verificao para o final de ciclos de aprendizado onde as competncias e objetivos devem ser averiguados inteira e intensamente, avaliando-se todo o contexto do aluno neste momento. O objetivo maior deve ser a aprendizagem. Trabalhar sobre as competncias no significa imaginar que todos os alunos devem alcanar o status de gmeos do saber e responder as solicitaes mais inslitas. Ao contrrio, deve-se pensar no cotidiano, no normal e natural, no mais prximo do aluno e de sua sociedade. O conflito de lgicas entre a avaliao de natureza seletiva e a formativa tem como denominador a inteno de ensinar. Quanto maior for o compromisso com a aprendizagem maior a nfase na avaliao formativa, Em 1988, BONNIOL (cit. in PERRENOUD,1999) fazia conjecturas sobre a avaliao entre as duas lgicas descritas, levantando a questo sobre se teramos ruptura ou continuidade. PERRENOUD (1999) respondeu a isto afirmando que o caminho seria o de ruptura, se for escolhida a avaliao formativa sem que outras modificaes acontecessem, ou de continuidade, se for levado em considerao a idia de Pedagogias diferenciadas, percursos individualizados, trabalho por situao-problema e o desenvolvimento de competncias (p.168). Consideramos como intenso e difcil o caminho a percorrer. No impossvel,

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entretanto, reunirmos uma boa dose de disposio para atualizao dos conceitos do conhecimento, da aprendizagem e suas adequaes as realidades do mundo contemporneo.

3.3. A AVALIAO NA PERSPECTIVA DE LUCKESI

LUCKESI (2001), como outros autores, refere-se a diferentes estudos e pesquisas, apontando para as diferentes nfases pela qual o tema avaliao vem passando, muito embora no tenha desenvolvido uma noo de avaliao formativa. Ele afirma que a avaliao, em tempos passados, acabou por provocar uma transformao na pedagogia, levando ao aparecimento de uma Pedagogia que prepara para o teste, o exame, ou seja, o ensino est voltado para resolver os problemas da prova. Este processo, em sua perspectiva, atende a uma expectativa do sistema de ensino, e neste, inclui governo, profissionais de educao, pais e sociedade. O desejo expresso por todos que se passe nos exames e os alunos sejam promovidos. Todo o contrato est baseado nas relaes que desde o incio do ano so pactuadas, de modo nem sempre explcito. O interesse saber como sero obtidas as notas para passar. No so foco de discusso os mtodos. As provas, que so o centro deste mecanismo, longe de significarem uma avaliao com inteno de recolher dados auxiliares na aprendizagem do discente, servem como instrumentos de ameaa e barganha ou aes de controle disciplinar. LUCKESI (2001) explica estes procedimentos, remetendo-nos Pedagogia jesutica e comeniana8. Os jesutas privilegiavam o hbito de verificao do

Nas normas para orientao dos estudos escolticos, os jesutas tinham especial ateno com o ritual de provas e exames. Eram ocasies solenes com bancas examinadoras e comunicao pblica dos resultados.

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aprendizado, que entre outras coisas buscava a hegemonia catlica. Na Pedagogia comeniana, considerava-se que o exame um estmulo para o aluno estudar e que o medo ajuda a prender a ateno dos alunos. Apesar de toda a transformao social por que passamos, estes conceitos ainda esto presentes no cotidiano das relaes de ensino. A avaliao praticada ainda hoje deslocada do ensino-aprendizagem. Acaba por ser uma deciso solitria do professor, que resulta em um conjunto de mdias que no se relacionam com o que foi ensinado. Contudo, no se pode compreender a avaliao fora de algum contexto. Ela precisa estar suportada por uma teoria, por um modelo, sendo um meio e no um fim em si mesma. Pode-se entender que este modelo ou teoria, j se tenha diludo no consciente dos docentes, sendo as aes praticadas de modo automtico e repetido. Entretanto, isto assim colocado, no retira da discusso a necessidade de entender a que sistema modelo e teoria o mecanismo atual de avaliao atende. Segundo LUCKESI (2001), tanto a Pedagogia tradicional, quanto a escolanovista ou a tecnicista so expresses de um modelo liberal e conservador, onde, ainda que se trocando o foco do interesse, mantm-se o conceito da igualdade de todos, a despeito de o prprio modelo social no permitir esta igualdade. Porm, como foi dito, so estes modelos que regulam os processos educacionais, desde como se deve ensinar, at como se deve avaliar, criando uma lgica no processo. A avaliao no conceito liberal deve ocorrer automaticamente, pois a idia de controle ou de instrumento disciplinar forte. J os modelos pedaggicos transformadores, remetem a avaliao para um caminho diagnstico e mais recproco entre docentes e o alunado. A avaliao, diz LUCKESI (2001), pode ser caracterizada como uma forma de ajuizamento da

Comnio, tambm dava nfase aos exames, e dizia que o medo um excelente meio de manter a ateno dos

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qualidade do objetivo avaliado, fator que implica uma tomada de posio a respeito do mesmo para aceit-lo ou transform-lo (p.33). Ao decidir por julgar, em sua opinio, estamos nos valendo de diversos indicadores subjetivos e objetivos e aps analis-los, tomar uma deciso. Esta deciso implica saber se o que est sendo julgado est mais ou menos prximo do objetivo estipulado. Desta maneira o estar mais prximo ou mais distante, torna a avaliao mais ou menos favorvel. No h condio de ser manter neutro ou indiferente. Avaliar tomar uma atitude em funo de alguns critrios. Hoje, segundo LUCKESI (2001), a funo de classificar predomina sobre a funo de diagnosticar. Ela hierarquiza e produz regras de excelncia a serem alcanadas, no serve para uma reflexo sobre o contedo ensinado, para uma retomada pedaggica, revendo eventuais ajustes que sirvam para melhorar o processo da aprendizagem. Na prtica mais comum, se qualquer aluno em um dado momento classificado como insuficiente e posteriormente recupera-se e passa a ser classificado como timo, o resultado final ser a mdia destes momentos, o que no representar uma avaliao da progresso conseguida. O professor, segundo LUCKESI, que detm a autoridade para avaliar, desenvolve uma gama enorme de possibilidades onde sua atitude pessoal, os critrios dos estabelecimentos ou dos sistemas de educao vo influenciar na avaliao. Se tudo isto verdade, o comum que cabe ao professor a atitude verdadeiramente solitria de criar o mtodo de avaliar, chegando em nveis exagerados de liberdade, onde no se venha a reconhecer componentes de ordem pedaggica ou mesmo legal, na avaliao praticada. Os conselhos de classe vieram com o objetivo de amenizar estas distores. Cabe, no

alunos. LUCKESI, 2001, p.22.

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entanto, esperar que amaduream e sejam cobertos da liberdade e responsabilidade necessrios. A idia do conselho de classe, que estabelece uma discusso dos professores sobre os alunos nas diversas disciplinas, se antepe ao procedimento de conceder ou retirar pontos no decorrer do curso, onde o critrio nem sempre explcito ou ligado a uma competncia. A transformao da avaliao s pode acontecer, no seu sentido dialtico e a servio da aprendizagem, com a transformao dos modelos sociais e pedaggicos, na opinio de LUCKESI (2001). Ator importante desta transformao, o professor deve assumir, com conscincia, o papel de educador, na plenitude do termo. Quando LUCKESI (2001) defende a mudana na avaliao para um enfoque mais diagnstico do que classificatrio, no advoga nenhum relaxamento dos rigores necessrios a uma avaliao, ao contrrio, para que se possa avaliar com segurana deve-se procurar o apoio tcnico e cientfico para fundamentar sua atitude. Na concepo de que se prepara o aluno para atuar na sociedade, importante lembrar que a sociedade, dita democrtica, construda em bases de reciprocidade e no de subjugao. A prtica escolar evoluiu deixando para trs os castigos fsicos quando se identificava o erro, tanto no conhecimento quanto no comportamento. O que se discute hoje que esta evoluo pode ter se transformado em algo mais perverso, quando o castigo se materializa de modo psicolgico. Assim, as ameaas de uma prova muito difcil, a exposio no grupo do aluno que no sabe a matria, as chamadas ao Gabinete do Diretor ou a famosa conversa com os pais, so formas de presso e tenso, funcionando como castigo. A ligao culpa-castigo refere-se ao conceito de atuao ou resposta esperadas

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socialmente. O fundamento filosfico-religioso da culpa nos visita desde o pecado original. A culpa nos coloca em regras de comportamento e de modos de controle do mesmo. A liberdade afetada. O processo recobre as aes sociais inclusive no mbito escolar. A avaliao no poderia estar fora deste conceito. O erro existe na medida em que comparado. S em um padro esperado que se pode construir o julgamento do certo ou do errado. LUCKESI (2001) diz que o que pode existir (e existe) uma ao insatisfatria, no sentido de que ela no atinge a um determinado objetivo que se est buscando (p.54). Por este caminho, o que se traduzir em uma atitude adequada para o docente ser identificar o no atingimento de um objetivo e por meio da anlise das dificuldades encontradas, reorientar as estratgicas pedaggicas no sentido de permitir ao aluno alcanar o objetivo. Se considerarmos simplesmente o erro pela no conformidade com um padro, passvel de castigo ou reprimendas, perderemos a oportunidade da reconstruo positiva dos caminhos em direo ao aprendizado. Na opinio de LUCKESI (2001), a avaliao escolar tem a funo de qualificar a aprendizagem para a tomada de deciso e no a classificao do aluno (p.66). O fato, porm, que em geral no existe a inteno de utilizar a avaliao como meio, e sim como fim em si. Falta em muitos casos, a relevncia do assunto a ser avaliado nas atitudes avaliativas, ou seja, de modo exagerado, no se pode pedir que um aluno mostre habilidades de esgrima se a aula de equitao. A consonncia entre a relevncia do quesito a ser avaliado com o contedo ensinado faz uma sincera diferena na qualidade da avaliao. E depois, se esta avaliao se traduz em uma ao pedaggica, fecha-se o crculo adequado. Classificar por classificar no traduz uma ao sadia e eficaz, seria como se executar

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um diagnstico sem que se efetive qualquer tipo de tratamento. Ao se concluir que um paciente diabtico, relevante saber de seus hbitos alimentares, especialmente no que diz respeito ingesto de acares, e depois fornecer uma orientao e prescrio pertinentes ao caso, sem isto no adianta saber que este paciente diabtico. No cotidiano da avaliao trabalha-se com notas ou conceitos, sendo estes representativos da quantidade de conhecimentos verificados por um teste. No final, o que se obtm uma mdia de pontos que no representa nem o mximo nem o mnimo atingido pelo aluno. At porque, em geral no se tem clareza sobre este mnimo necessrio, ou seja, o que um cidado minimamente necessitaria para exercer sua condio de cidadania? A partir disto, e nunca trabalhando somente por isto, se poderia conhecer o domnio indispensvel sua formao social. Sendo assim, LUCKESI (2001) favorvel que a avaliao se afaste da condio de classificatria, para assumir uma posio mais diagnstica, que possibilite a tomada de decises corretas e coerentes com diagnstico realizado, visando condio de sade do aprendizado. Esta tomada de posio envia as atitudes docentes a uma mudana de orientao pedaggica. A mudana deve, entretanto, estar centrada na formao do cidado com capacidade crtica e inserido seu contexto social. A avaliao toma, ento, sua funo de mediadora, auxiliadora, diagnstica, orientadora, e se afasta do aspecto de ao disciplinar, hierarquizadora ou de instrumento de excluso. A necessidade que se apresenta so critrios claros e adequados aos contedos, rigor cientfico na elaborao dos processos avaliativos, buscando entender os estgios do aprendizado em que os alunos se encontram. Outro fator

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importante que esta avaliao tenha um carter participativo, no apenas enfatizando os conceitos de auto-avaliao, mas discutindo com os alunos os resultados, levando-os a compreender os estgios de conhecimento em que se encontram (LUCKESI 2001, p. 84). A avaliao tradicional normalmente utiliza trs estgios, que so a aferio ou medida do aprendizado, a transformao das medidas em notas ou conceitos, e a utilizao destes resultados. A conseqncia comum que se os estudantes no conseguem atingir as notas/conceitos prprios para serem promovidos, podem ser deixados sua sorte, ou estimulados a se esforarem para melhorarem a nota, ou seja, devem estudar no para melhorar seu aprendizado mas fundamentalmente para completar a nota necessria. LUCKESI (2001) refora a idia da importncia de um padro mnimo de conhecimentos habilidades e hbitos que o educando dever adquirir e no uma mdia mnima de notas... (p.96). As habilidades mnimas, em sua opinio, no significariam nivelar por baixo, mas estabelecer um critrio mnimo das necessidades ferramentais do aluno, fato que a mdia de notas no consegue traduzir. Outro dado importante segundo diz, seria definir com alguma clareza de que mnimo estaramos falando. O que significa que para isto teramos que estar ligado qualidade do ensino, ao comprometimento social e ao amadurecimento profissional do docente e das instituies. Caso contrrio, poderamos estar advogando a criao de um contedo mnimo de conotao individual, gerada pelo professor. Longe disso, para LUCKESI (2001), este conceito de mnimo dever estar ligado a escolhas coletivas e amplamente discutidas (p.98). Sempre que se pensar em avaliao, deveramos estar nos referindo a possibilidade de utiliz-la para a melhoria do aprendizado para tomadas de deciso. De outro modo, o processo

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apesar de ser intitulado avaliao, em verdade, se resume a uma verificao pontual e classificatria. A avaliao, no sentido proposto, uma ao crtica sobre um ato e seu desenvolvimento. Tem uma presena importante na reorientao do ato de ensinar e definindo condies que nos permitam tomar decises subsidiadas. Convm ressaltar, que para LUCKESI (2001) o ensino e a aprendizagem desenvolvemse por uma ao intencional e sistemtica e tambm por uma ao espontnea. A passagem dos contedos com metodologia especfica traduz uma intencionalidade, porm a relao ensino-aprendizagem ultrapassa este procedimento pois o cotidiano e suas relaes e interaes, carregam uma boa dose de aprendizagem informal. O planejamento dos cursos pelos docentes uma atividade que pode ser um diferencial na capacidade de aprender, sendo a avaliao um elemento de auxlio execuo das aes e sua reorientao. importante, segundo LUCKESI, que este planejamento siga a orientao de um projeto pedaggico, e assim permita que os docentes tenham uma ao de complementaridade. LUCKESI (2001) chama, ainda, a ateno para que o ato de avaliar deve ter uma proposta inclusiva e acolhedora, em ser um ato com boa dose de amor. Ao se praticar uma avaliao de natureza diagnstica o objetivo perceber dificuldades e procurar corrigi-las reorientando nossas aes. No podemos dizer que apenas o sistema tem que mudar. Ao contrrio, so necessrias mudanas nas vises macro e micro, at a relao individual professor-aluno, tendo como pano de fundo a idia de que a avaliao deve auxiliar o educando a se desenvolver, e gerar garantias comunidade social, do tipo de trabalho que estar sendo posto a seu servio, em

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termos de qualidade. No deixaremos de ressaltar, tambm, o carter desnudador que a avaliao proposta por LUCKESI (2001) traz consigo, levando o aluno a expor-se em sua intimidade, revelando suas capacidades/incapacidades ao seu grupo, com uma conseqente fragilizao da sua figura. Ele tambm chama a ateno para a necessidade de compatibilizar a avaliao com diversos aspectos, entre os quais, os contedos, as habilidades esperadas e os objetivos traados. A clareza da comunicao dos propsitos estabelecendo acordos de mtua cooperao bastante relevante, como tambm relevante o respeito no ato de corrigir um trabalho e na sua devoluo ao aluno (p. 179). Como se v, os autores pesquisados, apesar de discorrerem sobre a avaliao atravs de suas ticas, acabam por ter muitos pontos de encontro em suas posies. No se encontram nas exposies de suas idias antagonismos fundamentais. Em geral, concorrem para fortalecer a idia de que no se tm condies de criar um consenso universal sobre o tema. Estando a avaliao envolvida com variveis bastante complexas, no se pode deixar de considerar quem est sendo avaliado, o que est sendo avaliado, como e para que existe a avaliao a ser realizada. A avaliao sumria, somativa e pontual, no d conta de responder s necessidades de evoluo do complexo processo de ensino-aprendizagem. Pode-se contar com pequenas variaes em sua apresentao. No h dvida que o dispositivo de avaliao necessrio e que deve estar associado a uma orientao terica, que lhe confira significado e significncia. A conduo do raciocnio atual nos leva a procurar alternativas mais adequadas aos dias atuais, reposicionando a avaliao no como objetivo final, mas como meio de proporcionar

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uma ajuda ao de ensinar e muito mais ao de aprender. As aes de diagnstico e acompanhamento esto presentes nos discursos mais atuais e, se bem utilizadas, so consideradas importantes e complementares. Fica claro que mudanas sero necessrias. Contudo, no se trata de mudar pela mudana apenas. No se pode esperar que o mundo pare para que uma Pedagogia fantstica seja criada e nela venha embutida a avaliao correspondente e perfeita. A avaliao est presente como um ato vivo e que acontece em todos os momentos e em diferentes formas, no cotidiano do ser humano. um ato de escolha ou de julgamento, onde so usados critrios, sejam objetivos ou subjetivos, para subsidiar a deciso. O risco levantado em quase todas as exposies a falta de atualizaes pedaggicas dos professores ou de projetos de formao consistentes e coerentes. So inmeros os elementos apresentados para justificar as dificuldades da execuo de uma avaliao mais justa e adequada. Entretanto, o conceito de justeza carece de objetividade, pois como se disse, no poder haver uma resposta a todas as demandas envolvidas. O nmero excessivo de alunos para acompanhar, a falta de recursos didticos, a falta de motivao econmica face aos salrios degradantes, os modelos escolhidos que nem sempre correspondem prtica solicitada, so justificativas fortes a serem consideradas. Mas, apesar de reconhecer cada um desses entraves, os cidados-alunos continuam a chegar aos bancos escolares, tanto no trajeto da graduao, quanto nos cursos de ps-graduao, e precisam ser inseridos na sociedade.

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IV. AVALIAO INSTITUCIONAL O tema avaliao est ligado, em primeira instncia, s idias de sucesso e fracasso, de reprovao ou aprovao, de seleo ou hierarquizao. Sejam quais forem os modelos, ou as teorias utilizadas, o que povoa o inconsciente das pessoas so estes conceitos. Na avaliao institucional no diferente. Entretanto, a sua caracterstica acaba por ser bem diferenciada. THERRIEN e SOBRINHO (1984), falam sobre elas:
So caractersticas, portanto, da avaliao institucional, sua relao estreita com os processo de deciso, sua dimenso mais projetiva do que mera constatao de fatos consumados, seu movimentos permanente de reflexo sobre a ao em processos e, principalmente, seu envolvimento com aspectos valorativos, necessitando o cotejo de dados quantitativos e qualitativos para a formao e juzos conclusivos (p. 18).

Passo, com isto, a uma viso do conjunto da Instituio INCA, dos seus objetivos, planos e metas, criando referncias para o conhecimento da poltica institucional e suas relaes com os alunos, com o sistema educacional, e com a sociedade que a demanda. necessrio introduzir-se a avaliao institucional no mesmo patamar de importncia das aes de planejamento, formao e de pesquisa. Este posicionamento conceitual concede Instituio um ganho em credibilidade. A avaliao de natureza institucional deve ter uma amplitude que seja, ao mesmo tempo, global e setorizada. Talvez a resida um dos primeiros problemas a serem enfrentados, ou seja, pode-se produzir um belo planejamento institucional e no se conseguir desdobr-lo at os setores componentes da Instituio. Mais difcil ainda,

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quando se consegue disseminar as idias de melhoria nas bases e no acontece uma atuao correspondente nas lideranas da Instituio. Outra resistncia comum, que se considera a Avaliao Institucional como um ato sumrio de prestar contas (THERRIEN e SOBRINHO, 1984). SOBRINHO (2000) chama a ateno que a avaliao em uma Instituio, necessita que se considere a sua natureza, dada a peculiaridade de cada uma. No se pode pensar em uma avaliao institucional de uma fbrica, da mesma maneira que se pensa na avaliao de uma Universidade ou de um curso de ps-graduao. No que os procedimentos e dispositivos no tenham utilidade em ambos os casos, e sim porque o ato avaliativo no caso, ganha uma complexidade maior, pois envolve a ao pedaggica, e suas repercusses. Tomando como base a avaliao nas Universidades, SOBRINHO (2000) diz:
A Universidade no costuma colocar-se em questo de forma sistemtica e de conjunto a no ser em alguns momentos especialmente agudos. ...Mas tambm pode a universidade se pr em questo por deliberao e iniciativas prprias, quando ela decide instaurar um processo de avaliao institucional para se conhecer mais fundamentalmente como um sistema produzido por mltiplas estruturas e relaes, para construir organicamente os juzos de valor sobre todas as suas atividades e instituir os processos adequados melhoria de sua qualidade (p.204).

Nesta declarao, esto contidos diversos fatores de resistncia nas instituies de ensino. Em primeiro lugar, a deciso de se desenvolver uma avaliao sistemtica no faz parte do iderio cotidiano das instituies educacionais. mais comum que sejam estimuladas por decises de natureza poltica, via decises governamentais; econmicas, para atender a algum projeto subsidiado por uma Instituio de fomento; ou mercadolgicas quando se pretende usar os eventuais resultados como diferencial para o mercado. Em segundo lugar,

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existe um certo nvel de mal-estar, quando se questiona a qualidade do que produzido em termos de ensino, face dificuldade de estabelecer padres de referncia, e tambm por uma impresso de que se estaria produzindo um julgamento da qualidade com enfoque pessoal. Por fim, muitos destes sentimentos esto embasados por experincias equivocadas de gesto pela qualidade, onde os procedimentos so transpostos dos modelos empresariais sem se levar em considerao as caractersticas da instituio de ensino, do departamento ou mesmo do curso. Mas apesar disso, a universidade est sempre muito envolvida com os aspectos da avaliao, j que de uma forma ou de outra a avaliao est sempre aliada aos processos educacionais, seja quando praticadas sobre seus alunos, destes sobre os cursos e professores; nos relatrios de produo cientfica, seja para atender a uma poltica da Instituio, ou para responder s solicitaes das requisies governamentais, representadas por suas agncias de controle, ou por aes relativas legislao do sistema educacional. SOBRINHO (2000), quando discute as proposies e metodologia da avaliao institucional efetivada na UNICAMP, pelos idos de 1993, chama a ateno para o fato de que a avaliao deve ter uma natureza global, porm mesmo reconhecendo que as aes pontuais tem um bom efeito formativo, considera que elas no representam a Instituio. Em seguida, menciona a qualidade como uma palavra que necessita de um aprofundamento de seus significados. Mas o que se pode dizer que a qualidade sempre vai utilizar-se de uma atribuio de valor, com a escolha de um modelo que leva a excluso de outros, sem aqui se considerar que possam ser ou no melhores. No se pode pensar em situaes isoladas, quando se pensa em qualidade, pois a qualidade no est nos fragmentos, na separao, mas sim na integrao, nas relaes de conjunto (p.212).

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No rumo da avaliao institucional, todos os processos devem estar includos. No s os processos pedaggicos, mas tambm os aspectos administrativos ou cientficos, bem como as suas relaes com a sociedade. No se pode entender a avaliao institucional como um processo que seja pontual, ela deve ter uma conotao de cultura a ser cultivada e mantida. A institucionalidade dos atos no rompida pela qualidade, ao contrrio, eles se fortalecem, pela idia de conjunto. So aes reflexivas, de diagnstico e anlise dos resultados, que percorrem, desde os Departamentos at os rgos centrais da Instituio, com uma viso participativa, portanto democrtica, sem romper direitos individuais, mas com pensamento na melhoria global. O reconhecimento da avaliao institucional como um recurso pedaggico, um dos aspectos de maior riqueza do processo, uma vez que acaba por produzir novos conhecimentos, e uma conscincia crtica, que se encontra mais firmemente identificada no processo valorativo gerado do que nos seus produtos, apesar de no se desconsiderar a importncia destes ltimos. No se pode criar uma idia de oposio entre os recursos de natureza

qualitativa ou os de origem quantitativa. Se os propsitos esto dentro de objetivos coletivos de melhoria, o que se deve compreender que uma ao complementar entre os focos qualitativo e quantitativo, gerar mais benefcios do que dificuldades. SOBRINHO (2000) sugere alguns passos para o desenvolvimento de um programa de avaliao institucional: Diagnose e auto-avaliao; Avaliao externa;

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Reavaliao. Cada um destes passos tem uma dimenso prpria, e deve ocorrer num perodo especfico e em um espao determinado. O perodo de diagnstico engloba a coleta de informaes detalhadas, anlises estatsticas de todas as reas, buscando identificar seus pontos considerados fortes e suas oportunidades de melhoria, as capacitaes docentes e sua distribuio pela comunidade institucional quanto s suas tarefas. Cabe recrutar dados sobre os alunos, com a mesma inteno de conhecer suas inseres na estrutura da Instituio, suas expectativas e possibilidades. Depois se torna adequado ir a busca da qualificao dos cursos oferecidos, e dos resultados cientficos no que se refere quantidade e qualidade. No se pode deixar de fora a conscincia de que a comunidade exterior pode e deve participar. Buscar a avaliao de especialistas respeitveis e de pares equivalentes uma ao que cobre de reconhecimento as transformaes elaboradas. Todo o processo de qualidade deve ser objeto de reavaliaes constantes em busca de aperfeioamento. 4.1. A QUALIDADE TOTAL E O MOMENTO DE IMPLANTAO DA AVALIAO INSTITUCIONAL NO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER O histrico da Qualidade no INCA tem seu incio em 1993, quando a deciso de implantar esse sistema de gesto, foi tomada pela Direo Geral. Por meio de consultorias externas, nacionais e internacionais, estabeleceu-se a fase diagnstica, o que aconteceu j no ano de 1994. Paralelamente a esta atividade iniciaram-se os treinamentos de capacitao interna, envolvendo 1500 pessoas e formando 19 multiplicadores. Com isto foram criados 13 Comits

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Especiais para abordar os macroprocessos identificados no diagnstico. Destas aes, resultou a elaborao da Misso Organizacional e de sua Viso Estratgica9. Neste estgio ainda no se est efetivamente gerando uma avaliao institucional e sim criando os prdromos necessrios para sua efetivao. Os comits macro-institucionais desdobraram-se em Comits Operacionais com nfase nos processos e na elaborao de indicadores de avaliao quanto satisfao do usurio e do desempenho funcional. Com a internalizao destes conceitos, o mecanismo foi se transformando em uma nova estrutura formal de funcionamento. A Avaliao Institucional comea efetivamente em 1988, com a deciso de o INCA submeterse a uma auditoria externa de suas atividades, por intermdio da participao em Programas Nacionais de Qualidade. Em 1999, foi realizada uma avaliao interna, tomando por base os critrios do Prmio de Qualidade do Governo Federal. Este prmio apresenta critrios alinhados com os melhores sistemas internacionais de avaliao em gesto pela Qualidade. O processo vem se desenvolvendo at os dias atuais, com extraordinrios resultados no desenvolvimento das tarefas e nos nveis de satisfao dos clientes internos e externos (Relatrio de Gesto, INCA, MS, 2001). O resumo apresentado acima por ser sucinto, no traduz bem o processo de implantao da Qualidade Total na Instituio. Isto acaba por ter uma grande relevncia, pois acabou por interferir em todos os cantos da Instituio. E como no poderia deixar de acontecer o Ensino no ficou de fora de toda essa transformao. A importncia de nos determos mais nesse relato acontece pelo fato de que podemos encontrar reflexos acentuados dele nos processos de construo da idia de avaliao praticada nos cursos de RM.

Misso entendida como a razo de ser da Instituio. O que nem sempre muito claro para a comunidade institucional; viso estratgica vem a ser o estado desejado futuro. Se a organizao no sabe para onde deseja ir, costuma-se dizer que qualquer lugar serve ( Amaury Menezes, Assessoria da Qualidade, INCA, MS, 2003).

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Para entendermos melhor o processo de Avaliao Institucional em andamento no INCA, fomos buscar a opinio dos responsveis pelo desenvolvimento do Programa de Qualidade Total que deu origem idia. Isto ocorreu por intermdio de uma entrevista de carter aberto. A acolhida ao meu pedido deu-se de modo bastante cordial e descontrada. Por momentos, percebamos que estvamos fazendo uma recordao de nossos passos, j que eu mesmo havia participado ativamente de quase todo processo de implantao da Qualidade. Foi um bom exerccio de procurar manter-me afastado o suficiente, afim de no perder a condio de traduzir a experincia vivida e ainda em desenvolvimento, pelo olhar deles. Marcamos o dia e lugar. A entrevista aconteceu em uma sala reservada e com a promessa da minha parte, de que no passaria de meia hora. obvio que isto no foi possvel, em virtude da grande quantidade de informaes a serem relatadas. Perguntados sobre se desejavam no ser identificados, ambos os entrevistados autorizaram a utilizao de seus nomes, entretanto, seguindo a norma utilizada at agora passamos a identific-los como colaborador 1 e 2. -Eu gostaria de saber no seu entendimento, como a Avaliao Institucional entrou no INCA? 1- Eu acredito que a Avaliao Institucional passou a ser trabalhada no INCA, quando a gente procurou alinhar o modelo de gesto do INCA com os critrios de excelncia do Prmio Qualidade do Governo Federal (PQGF), que um desdobramento dos critrios do Prmio Nacional da Qualidade (PNQ). As organizaes vistas como de classe mundial tem como ferramenta bsica de gesto

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a Avaliao Institucional, atravs de indicadores, metas e aes estratgicas, que permitem a Organizao comparar seu desempenho com aquilo que foi planejado. Devem, ainda procurar aes corretivas que mantenham o desempenho dentro das expectativas estabelecidas. Os primeiros momentos de comparao das prticas de gesto com o que sugerem os critrios de excelncia levaram-nos a verificar a inexistncia de fruns de anlise crtica do desempenho global no INCA. Ao fazer sua auto-avaliao, o INCA mesmo viu, comparando o que fazia com o que sugeriam os critrios de excelncia,que no existiam mesmo estes fruns. Na realidade o INCA tinha um Conselho Superior de Administrao quase que exclusivamente de carter informativo. No era de carter deliberativo e muito pouco de avaliao. Ali so apresentados os andamentos de projetos ou o resultados individuais alcanados por alguns processos internos, mas no se faz uma anlise completa do desempenho do Instituto, muito menos comparados a referenciais externos. - Voc falou de duas coisas. Estas so simultneas, mas no so idnticas. Uma delas levantar a questo da Avaliao Institucional por uma tica de se comparar com os padres de um prmio, e voc fala de uma auto-avaliao que vem a ser um outro mecanismo... 1-No, no. a mesma coisa. Eu estou falando de voc pegar os instrumentos do Prmio, e com isso se auto-avaliar, antes de se submeter avaliao externa. Ao invs de algum avaliar voc, voc mesmo se auto-avalia. Tudo aquilo que os critrios de excelncia sugerem, voc aplica aquilo internamente. Cada um lendo aqueles critrios pontua como est a organizao.

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- Existe da sua parte um entendimento de que esse momento que voc chama de autoavaliao usando a referncia de um modelo, na realidade no est acontecendo uma autoavaliao, e sim uma verificao em relao ao modelo? No estaria a auto-avaliao um pouco antes, quando voc faz a verificao pura e simples daquilo que a sua prtica, e depois sim, vai buscar a comparao com modelos externos? 1No, no nosso caso, no. 2A palavra auto-avaliao, no modelo, um pouco o que voc est dizendo. A referncia o modelo, e a gente se auto-avaliar, significa realizarmos o processo por mos prprias, pelo know how interno. A anlise crtica institucional um item especfico do modelo. 1- De gesto de excelncia... 2- Quando se est falando de Avaliao Institucional, ns falamos mais do que simplesmente de avaliao. A gente est relacionando vrios itens, como Liderana e tudo aquilo que voc j conhece... - bom esquecer um pouco o que eu conheo e enumerar alguns desses critrios de excelncia... 2- Liderana, Relaes Institucionais, Relaes com os Clientes, Processos Fim, Responsabilidade Social, entre outros. E como eu disse, anlise crtica institucional um contedo do modelo, no o modelo todo. -Na realidade, independentemente do nmero de itens, a avaliao no ser mais ou

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menos importante. Avaliar um item requer um processo de avaliao, tanto quanto para avaliar uma turma na escola ou o INCA inteiro. Eu estou forando um pouco esta discusso, porque j existem mecanismos de Avaliao Institucional, das mais variadas formas e roteiros disponveis. Inclusive muitos no conseguiram evoluir, pois ao se depararem com um modelo externo, encaram o fato como uma auditoria e no como uma possibilidade de auto-avaliao. Ou seja, a Instituio estaria, em realidade submetendo-se a uma verificao da sua conformidade com o modelo. As restries so de que no so realizados estgios prvios, onde a Instituio primeiro identificaria as suas prticas, para depois ser comparada a modelos externos, sejam de Prmios ou com outras instituies por similaridade. Alm disso, eu gostaria de aproveitar essa brecha para dizer que eu considero que a exposio j comeou no meio do caminho. Talvez seja importante voltarmos ao momento da instalao do Programa de Qualidade. 1- Mas neste caso, ns estaramos falando de anlise e melhoria de processos, ou seja, o trabalho que foi realizado na base. E neste caso ns no estamos falando de anlise institucional, e sim operacional. - Mas eu creio que isso seja um dado importante a ser esclarecido... 1- Ento, OK. No incio do processo de qualidade j foi feita uma avaliao na Instituio para perceber o grau de aderncia do INCA aos princpios da qualidade, e a partir disso, identificar pontos crticos que pudessem ser priorizados para serem trabalhados, inicialmente. Ento, o programa de qualidade j comea com uma avaliao da Instituio em relao ao modelo de gesto da qualidade que estava sendo implantado.

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- Olha o modelo a novamente. O INCA tambm passou por um diagnstico realizado por uma entidade canadense, que procurou identificar as prticas ocorridas no dia a dia da Instituio... 1- Isso foi depois. Aproximadamente dois ou trs anos depois de iniciado o Programa de Qualidade. - Ns estamos falando de final de 1993, incio de 1994, como a data de incio da implantao do Programa de Qualidade. 1- Ento, voltando ao fato. Se considerarmos o diagnstico da Consultoria externa de Qualidade como sendo o marco inicial de avaliao da Instituio, diremos que tudo comeou a. Estabelecidas as prioridades a serem trabalhadas no contexto da gesto de qualidade, tiveram origem os treinamentos e treze comits especiais. Alguns deles eram de natureza institucional, como Planejamento ou Arquitetura Institucional, e outros de natureza operacional, tais como Desenvolvimento Humano, Comunicao, alm de macroprocessos como Preveno e Pesquisa. Nestes comits, existiam profissionais das diversas unidades do INCA, bem como das diversas categorias da rea de sade e outros funcionrios. Eram grupos multiprofissionais e multissetoriais. A partir da implantao destes grupos, comeou-se a trabalhar com as ferramentas da qualidade. Tudo aquilo que era treinado pelo Instituto Brasileiro de Qualidade Nuclear (IBQN), que foi a consultoria contratada para implantar o programa, passava a ser praticado nos comits. Havia na sala de aula um multiplicador do IBQN trabalhando a teoria, e havia nos comits um internalizador trabalhando a prtica. Na medida em que essa teoria era praticada nesses

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comits iniciais, deu-se o passo seguinte, que foi a criao dos comits operacionais. Cada um que aprendeu na sala de aula a teoria e praticou nos comits especiais, levou para as suas unidades essa prtica. Dessa maneira, cada unidade estabeleceu suas prprias prioridades. -E a o diagnstico era local e a prioridades apontadas pela comunidade de cada unidade... 1- Mas idia era que os dirigentes dessas unidades trabalhavam nos comits institucionais. - Mas nos comits operacionais a comunidade fazia seus diagnsticos, junto com seus diretores locais. 1- isso mesmo. Sem esquecer que os dirigentes estavam trabalhando nos comits institucionais e levando as diretrizes do INCA para as suas unidades. Mas o que que se agregou de valor gesto do INCA com esse com esse trabalho inicial? O primeiro grande ganho foi a sistematizao de indicadores de desempenho, ou seja, comeamos a criar a cultura da medio. Medir aquilo que se faz atravs de indicadores de qualidade e de indicadores de produtividade. Buscava-se conhecer qual era a qualidade do que voc produzia e qual era a produtividade auferida com os recursos alocados. - Voc, como um dos elementos introdutores do Programa de Qualidade, j que inicialmente voc era do IBQN e depois passou a integrar a comunidade da Instituio, poderia relacionar quais foram as maiores dificuldades de implantar essa nova modalidade de gesto?

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1- A dificuldade maior, que eu no sei se particularidade do INCA ou no, j que eu no vi acontecer em outros locais, que voc cria uma estrutura paralela de gesto. Esses comits passam a competir, teoricamente, com o gestor formal. Os grupos estudam os processos, analisam causas, propem melhorias, e a cabe ao gestor do processo aceit-las ou no. E a, faz o qu? Isso uma ingerncia! Esses comits esto atuando na minha rea! Essas eram falas dos gerentes dos processos. No havia uma obrigatoriedade dos gerentes participarem desses comits, voc lembra disso. Os comits se formavam por meio de tcnicos interessados, disponveis, envolvidos e comprometidos com a gesto, mas no

necessariamente gestores formais do Instituto. - E voc teve dificuldade de linguagem? 1- De linguagem, alguma. Particularmente com os mdicos, que pela sua onipotncia sentiam-se bastante distantes daquele modelo, por se acharem auto-suficientes na gesto de seus processos. E eles eram auto-suficientes no plano individual, mas no plano coletivo, como parte integrante de um processo maior do que a sua atividade, ele no conseguiam enxergar o todo. Ento houve um trabalho de esclarecimento, onde foi importante a tua participao e de outros mdicos, para levar at comunidade mdica, essa nova linguagem. Tambm foi muito importante como canal de implantao a atuao da Enfermagem, que por conta de ter uma relao maior com a gesto, uma vez que no seu currculo acadmico tem a gesto como matria, a Enfermagem tambm serviu para aproximar o mdico dessa nova linguagem dentro de cada um dos processos. - A partir da, j esclarecidos esses pontos iniciais, voltemos Avaliao Institucional.

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A partir de quando se passou a sentir a necessidade de trabalhar com a avaliao de cunho institucional como voc iniciou a nossa conversa? Foi a partir das mudanas internas? 1- Se ns nos lembrarmos, essa avaliao inicial no tinha o carter de Avaliao Institucional e sim operacional, na medida em que estas prticas se implantaram dentro dos processos internos. O movimento da base para o topo e vice-versa. O topo se compromete com o projeto e a base se compromete com a aplicao das ferramentas da qualidade nos seus processos. Isto estabelecido surgiu a necessidade de se comparar o que fazia com alguma coisa externa. isso que tem de ser feito mesmo ou no? Foi a que ns decidimos comparar nossas prticas com o que sugere os Prmios Nacionais de Gesto, pblicos e privados. Neste caso, o PNQ era o maior referencial. - O que voc est dizendo que no primeiro momento havia um instrumento de avaliao interna e que no segundo momento que se partiu para a comparao com os critrios de um modelo externo, isso? Na sua opinio a Avaliao Institucional deve procurar um referencial externo qualquer? 1- No caso ns decidimos pelo modelo de premiao adotado pelo PNQ, que em 1998, se desdobrou no PQGF. Neste ano o INCA foi solicitado a aderir ao programa de gesto de qualidade da rea pblica, e nesse momento veio a oportunidade de comparar o que se fazia com o que sugeriam os critrios de excelncia adotados pelo prmio. Foi a que definitivamente ficou estabelecido que a nossa avaliao era de carter essencialmente operacional, pois no haviam indicadores gerais sendo acompanhados. 2- Os indicadores estratgicos, oriundos de um planejamento estratgico...

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1- Exatamente. No havia um planejamento estratgico definido. Este planejamento vinha sendo construdo no desenvolver do Programa de Qualidade. Foi a que se comeou a dar forma misso e viso estratgica, bem como s diretrizes e bases, e a definir as estratgias do Instituto. Decorrente desta comparao com os critrios do Prmio percebe-se a necessidade de criao das Cmaras Setoriais, por processo. Ento, Administrao Geral, Ensino, Pesquisa, Assistncia, uma vez por semana, cada setor discutia seus problemas. J existiam os indicadores dos processos, criados nas bases e esses indicadores eram acompanhados por todos. -Voc diria que estes processos acompanhados nas diversas Cmaras Setoriais representavam projetos dos dirigentes ou era o resultado do conjunto de idias do grupo que ele representava? 1- Isso era acordado entre os dirigentes, para que se determinasse quais seriam os indicadores de impacto para o INCA. Eles decidiam o que era relevante para ser acompanhado institucionalmente. -Qual foi o critrio para se estabelecer o que seria relevante? Porqu medir o intervalo entre matrcula e tratamento era mais importante que acompanhar o resultado final do tratamento? 2- No teve uma discusso clara sobre uma hierarquizao, no teve. -Taxa de sobrevida to importante quanto o intervalo entre matrcula e tratamento, e isso no esteve nas discusses...

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2- No teve tempo, ainda, o Balance Score Card ( BSC), que a ferramenta atual, que vai aprofundar a discusso at a este ponto. Na rea da assistncia j havia muita coisa pronta, ento se decidiu aproveitar o que estava pronto. - Existe neste conceito de Avaliao Institucional o movimento de estimular o elemento operacional a desenvolver mais, tarefas de contribuio? 2- A metodologia do BSC prev isto. Ns ainda no chegamos l ainda. Ela prev que a estratgia desenvolvida na unidade seja desdobrada para os departamentos que contribuem para essa estratgia, e por sua vez se desdobrem em equipes ou em um indivduo, que estaro identificando se os resultados tero impactos institucionais, saindo assim, da esfera da unidade apenas. - Ento o foco da Avaliao Institucional o resultado. Mas eu volto a insistir, a demanda que surge na base tem algum mecanismo para atingir o topo da administrao? 2- Sim, na hora da elaborao e reconhecimento dos resultados, pode se identificar um fato de relevncia institucional, e a o dirigente da unidade pode apresentar a contribuio avaliao do Conselho de Administrao. 1- No se pode deixar de lembrar que os indicadores de controle dos processos tm nveis diferentes. Desde aqueles que serviro para controle local, passando pelos de interesse dos supervisores, at chegar ao diretor da unidade. A unidade pode gerar contribuies para a Instituio inteira. Por exemplo, taxa de extravasamento de quimioterapia um indicador de absoluta relevncia. Mas tambm de interesse fortemente local. No estratgico para a

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Instituio. 2- Mas ele pode vir a ter um impacto institucional se vier a comprometer o ndice de satisfao do usurio, que de interesse geral, e estratgico. Se todas as centrais de quimioterapia tiverem um alto grau de extravasamento, o dado toma relevncia geral. - A idia de que esta avaliao de carter institucional est comeando, me leva a perguntar em que estado ela se encontra, precisamente? 1- A idia de implantar o BSC... - Alis, j que estamos falando tanto de BSC, no seria interessante dizer o que isto? 1- O BSC chegou no contexto da auto-avaliao que ns vnhamos fazendo em relao aos critrios do PQGF. Tudo comeou com a auto-avaliao, no ano seguinte (1988) j houve a candidatura do INCA ao Prmio. No houve pontuao suficiente para atingir os valores mnimos do PQGF. Em 1999, tornamos a enviar nossa candidatura, nada aconteceu. Em 2000, outra candidatura e nesse ano conseguimos pontuao, por intermdio do relatrio enviado para termos a visita da banca. Este relatrio apontava a insipincia da ao das Cmaras Setoriais como mecanismo de Avaliao Institucional. Sugeriram aperfeioamentos a serem incorporados nessa avaliao e o BSC foi sugerido como ferramenta perfeitamente adequada. - Mas o que o BSC? 1 - O BSC uma ferramenta que permite a construo de um grande painel de controle, como se fosse um painel de bordo de um avio, onde aparecem todos os indicadores

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metas e aes estratgicas para a Instituio. Por este painel voc tem uma leitura completa do desempenho da Instituio.E essa leitura deve ser acompanhada permanentemente. 2- E o BSC tem de ser balanceado. No pode ter indicadores s da assistncia. Ter indicadores de Recursos Humanos, Financeiros e etc. - Quando voc falou da necessidade de equilbrio do BSC com a incluso de vrios indicadores estratgicos, voc fez um gesto com o corpo, ficando torto. Quero lembrar que o gravador no mostrar imagens. (Todos rimos da observao, pois a medida que os

entrevistados iam expondo suas idias, acabavam por acompanh-las com gestos que reforavam o equilbrio desejado do BSC). 2- E isto me leva a dizer que de agora em diante s aceitarei dar entrevistas se forem filmadas, para que meus gestos sejam vistos. Mas, para reforar para o Adalberto o que estamos falando tem um trecho do manual do PQGF que diz que o foco em resultados: Resultado a materializao de todo o esforo da organizao para o atendimento das necessidades de todas as partes interessadas naquele rgo pblico. O sucesso da organizao avaliado por meio de resultados medidos por um conjunto de indicadores10. E hoje o que traduz melhor essa idia o BSC, para fins de modelos de excelncia. O modelo no prescritivo, ele no diz que tem que ser o BSC. - Ento a instituio que est escolhendo este modelo, e no est sendo obrigada a us-lo. Vocs vm falando insistentemente que a Avaliao Institucional focada em resultados, ou seja, no produto. E o processo... 2- O processo de avaliao?

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- Observe, se ns focamos o produto, que a avaliao final, ns estamos subentendendo que existe um processo, e o que que acompanha este processo cujo final o resultado? 2- O modelo orienta que inicialmente vejamos que prticas eu tenho para cada item escolhido. Neste caso eu estou estudando como eu fao as coisas, e que resultados eu consigo. Da segue-se o como eu controlo esses resultados, que chamado de ciclo de controle da prtica. Exemplo: A pesquisa de satisfao quando da alta hospitalar. Ela acontece semanalmente. Eu tenho que receber os dados em dois dias da semana, quinta e sexta, e eu mando para os diretores segunda ou tera-feira. Esses so os padres. Ento, eu preciso ter indicadores para controlar isto. Esto mandando nos prazos... Eu estou cumprindo os prazos. Eu no estou falando do resultado da pesquisa, se o cliente est dizendo que foi bem atendido ou no. Eu estou falando da prtica. Esta prtica est sendo controlada? Esses indicadores existem? Eu fao esta anlise crtica do padro de trabalho? Agora olhando para o momento do BSC. Esta prtica interessante? 1- necessria? 2- Est me dando os resultados que eu preciso para eu pensar a minha empresa estrategicamente? Nesta hora eu estou aprendendo com aquela prtica? Ela est adequada ou no? O formulrio est adequado para alcanar as respostas que eu preciso? - Ento os primeiros indicadores vm das necessidades identificadas, e depois eles podem ser modificados em virtude da prtica. Voltando ao exemplo do intervalo entre

Trecho extrado do manual do Programa da Qualidade no Servio Pblico- Instrumento para Avaliao da Gesto Pblica- Prmio Nacional da Gesto Pblica, ciclo 2003, Ministrio do Planejamento.

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matrcula e tratamento, que passou a ser considerado um indicador institucional. Considerando que tenhamos determinado um perodo aceitvel, 45 dias, esse nmero mgico? 1- No. Ele retirado do que sugere a literatura sobre o assunto. - Uma vez atingido, este indicador retirado do foco de controle? 1- No. Ele perde importncia, deixa de ter relevncia estratgica e, portanto, institucional. Mas ele permanece no controle operacional. Se o referencial de controle 45 dias e voc atinge 55 dias, a voc tem que desdobrar a verificao para ver se o problema focal e tratar dele, no local. Quero dizer, se o ndice est fora do esperado porque uma determinada Clnica est extrapolando em muito o tempo normal, vamos agir nesta clnica para ajustar os provveis problemas. 2- s vezes o que acontece uma mudana no modo de trabalhar, ou o foco muda. No caso do Ensino, o foco agora pensar em Ensino a distncia. Ento eu deixo de estar preocupado com os indicadores anteriormente estabelecidos, pois a estratgia agora outra. 1- Agora, indicadores como taxa de evaso do curso da Residncia Mdica, um dado que ser sempre estratgico, por isso de natureza institucional. - Vocs disseram que o movimento de Avaliao Institucional est em evoluo... 1- O BSC j o prximo passo desta evoluo... - Que dar essa viso panormica da Instituio... 1/2 - Balanceada, equilibrada.

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- Esse processo de Avaliao Institucional acaba um dia ou ele permanentemente renovvel? 1- Ele permanentemente reciclvel. Est em constante evoluo. Seja pela ferramenta usada, seja por um novo indicador que o mercado passe a sugerir. - Essa idia de comparar o que fazemos com o que fazem outros pares, nos leva tambm vertente da Acreditao Hospitalar. Qual o paralelo que voc traa entre o que j foi trabalhado com os critrios de excelncia do PQGF e a Acreditao? 1- So instrumentos diferentes. Na rea de gesto existem instrumentos que permitem a voc avaliar o desempenho de formas diferentes. Vamos particularizar estas diferenas. Certificao ISO: ela avalia conformidade com as normas. O que eu fao exatamente o que est escrito na minha norma? Se isto ocorre, eu posso ser certificado. Sistemas de Premiao tais como o PNQ ou o PQGF, ou Qualidade Rio: avalia a conformidade aos critrios de excelncia, ou seja, eu pratico conforme os critrios de excelncia sugerem, se isto verdadeiro eu posso ser premiado. Acreditao Hospitalar: avalia a estrutura do hospital em relao aos padres internacionalmente sugeridos. Padres fsicos. Se eu tenho a refrigerao adequada na Farmcia hospitalar, por exemplo. A minha estrutura hospitalar estando de acordo com os padres sugeridos internacionalmente, permite que eu possa ser acreditado. - O que tambm no deixa de ser uma certificao. 1- Cada instrumento destes de avaliao tem parmetros prprios. - E onde entram os processos de comparaes com as outras instituies?

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1- O benchmaking est sendo implantado agora. - Por favor, olha esses termos que voc est usando. Quem ler isto no tem obrigao de saber o que benchmarking. Esquece que voc est falando para mim! 1- O INCA est desenvolvendo agora, por intermdio do Mrio, um modelo prprio de definio de referenciais comparativos, para cada um dos processos do Instituto. Essa experincia comeou com a rea de Suprimentos. Nossa expectativa, eleger trs novos processos e formar trs novos grupos debenchmarking e depois, identificar empresas similares para a realizao de intercmbios atravs de e-mails, questionrios para a troca de informaes, e esses fruns possam estabelecer referenciais comparativos que permitam verificar se o que voc pratica est de acordo com esses referenciais identificados como excelentes nas outras organizaes. J existe um modelo prprio, que voc pode conhecer. 2- Ele j conhece! Ele faz parte do comit. A gente tem uma diretriz de benchmarking que serve para nos orientar no trabalho de buscar referenciais externos. Neste ponto, esquecemos um pouco o carter da entrevista e passamos a discutir se o que o INCA possui no momento uma diretriz ou j um modelo. Conclumos que, se j existe o passo a passo de como fazer a busca pelo referencial. J temos um modelo. Esta discusso serviu para descontrair um pouco o tom da conversa. Aps algumas risadas, eu pedi para voltarmos entrevista. - Qual a diferena que vocs estabeleceriam entre a idia de auditoria, que essa prtica de verificao de conformidade e a visita de examinadores externos pode trazer, e a Avaliao Institucional propriamente dita?

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1- Uma uma auditoria feita por ns mesmos. A gente utiliza instrumentos de autoavaliao em relao leitura que ns temos em relao s prticas adotadas. O de fora, no. Ele um indivduo completamente neutro que vai partir de um relato, e verificar se este relato fiel realidade. - Na verdade ele est vindo conferir a prtica que voc relatou. Voc fez a sua autoavaliao, e disse que deste modo que voc trabalha. 1- Relatrio de Atividades, traduz o que eu fiz. Relatrio de Gesto, como eu fiz. 2- preciso deixar claro que eles vm aqui para esclarecer dvidas. Voc sabe que o texto do relatrio no fala tudo. Eles vm para aprofundar em alguns aspectos. A nota dada ao Relatrio de Gesto em cima do que eles leram. Eles aprofundam o julgamento durante a visita e podem aumentar ou diminuir a nota. Eles podem no passar por todos os critrios e sim escolher os que suscitaram dvidas. - Mas o referencial deles o modelo dos critrios internacionais de excelncia. 2- . Eles se baseiam nos modelos. lgico que um examinador snior j sabe de cor quais so as prticas recomendadas para um item qualquer. Lembro outra vez que, o modelo no prescritivo. Ele no vai dizer como voc vai avaliar a satisfao do seu usurio, mas o modelo recomenda que exista uma pesquisa de satisfao do cliente. - Interno e externo... 2- Exatamente. O modelo pede o como voc avalia a satisfao do seu cliente. Cabe a empresa criar o seu mtodo. essa prtica que est no texto do Relatrio de Gesto.

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- Voc acha que o INCA j poderia ser uma referncia no aspecto da Avaliao Institucional para outras instituies, que ainda no tenham chegado neste ponto? 2- Na rea pblica, com certeza. - Ns chegamos at aqui depois de todas as transformaes necessrias. Ns poderamos levar este modelo para uma Escola ou Universidade? 2- O modelo serve para qualquer tipo de organizao. Quanto a sermos referncia, em alguns aspectos no resta dvida. Por exemplo, na implantao de Planejamento Estratgico, ns somos referencial para muitas empresas pblicas e privadas. Ter um modelo de benchmarking escrito, ainda que no totalmente disseminado tambm uma coisa rarssima, tanto no setor pblico, quanto no setor privado. BSC, na rea pblica de sade, ns fomos os primeiros. - Estar aplicando um modelo de gesto, significa que se est atendendo a alguma Poltica Pblica, e que isso tenha reflexo no atendimento que se presta populao? 2- Vou ler para voc outro trecho do manual do PQGF. Em um desses trechos est assim escrito: disponibilizar para as organizaes informaes sobre prticas bem sucedidas de gesto pblica empreendedora. Como que isso acontece: Cada vez que uma Organizao Pblica participa de uma avaliao destas, gerado um relatrio de gesto, e uma vez a organizao sendo premiada, aquele documento disponibilizado em rede na pgina do PQGF, e permite o acesso de qualquer Empresa Pblica. - Passa a ser literatura, a ser mais uma referncia...

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2- verdade. Mas l eu tenho acesso aos como; como que eles fazem as suas atividades; que resultados obtiveram. A diretriz do Governo estimular os rgos da Administrao Pblica brasileira a priorizarem aes voltadas para a melhoria da gesto e do desempenho institucional. - Neste desempenho voc est englobando um desdobramento at ao usurio final... 2- isso. Um dos fundamentos desse modelo o controle social desse usurio. Em outro trecho do manual pode-se ler: A gesto das organizaes pblicas tem que estimular o cidado e a prpria sociedade a exercerem ativamente o seu papel de guardies dos seus direitos e de seus bens de conquista. Neste sentido, a boa gesto pblica pressupe a criao de canais efetivos de participao do cidado nas decises pblicas, na avaliao dos servios, e na avaliao dos impactos que possam causar sade pblica, segurana e ao meio ambiente11. Este um fundamento do modelo do PQGF. Quando a organizao fizer o seu relatrio dever estar escrito como a organizao promove o controle social de seus processos pelos usurios e pela sociedade. - Voc est dizendo que esta uma Poltica de Governo que estimula o controle social externo. Existe controle disso tudo por parte do funcionrio, que nosso cliente interno? 2- Eu no vejo os grandes resultados da Instituio estarem sendo divulgados para todo mundo. 1- Ns temos alguns exemplos pontuais de Servios que publicam internamente seus resultados.

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ibidem.

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- Voc acha que j existe uma cultura interna disseminada que permita ao nosso cliente interno entender o que est sendo exposto nesses veculos, tais como intranet, cartazes e outros? A pessoas vem apenas uns grficos bonitos, ou conseguem entender o que est escrito? 1- No sei te dizer. A minha impresso que a maioria no alcana o que est sendo exposto. - Ns temos que caminhar muito no processo da instrumentalizao interna, at para que o nosso cliente interno pudesse ter mais comprometimento, ou no? 1- Mas cada um no seu nvel de interesse. Cada indicador institucional, cada meta, cada ao se desdobra em aes gerenciais e operacionais. No seria adequado perguntar ao pessoal da informtica qual o melhor tipo de cirurgia para este ou aquele tumor. Se um procedimento no estiver sendo feito adequadamente vai estourar o indicador institucional, l em cima, ento cada um no seu nvel de atuao. - Existem outras instituies que estejam se saindo bem nesta rea da Avaliao Institucional? 1- Tem. Tem o Hemorio, que est se saindo bem nas avaliaes a que se submeteu, Furnas, os Correios. Nos Correios existe avaliao de desempenho individual, por carteiro. - Recentemente, foram includas reas especiais como Educao e Sade nos Prmios. J temos alguma Instituio na rea da Educao, reconhecida na rea de gesto? 1- O Instituto Militar de Engenharia. O Colgio Anglo-Americano.

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- Doeu, ser entrevistado? 1/ 2- No. 1- at bom para a gente relembrar o quanto a gente j caminhou. - Muito obrigado pela sua pacincia.

A Avaliao Institucional precisa estar sempre perguntando comunidade qual seu estado atual, e quais sero suas pretenses futuras, e isto dentro de uma noo de possibilidades reais. No difcil sensibilizar as pessoas. No entanto, manter o estado de motivao requer muita atividade e responsabilidade. necessrio que a comunidade institucional seja devidamente esclarecida e que ela esteja engajada na idia de reviso dos processos como atividade constante, o que gera credibilidade para a ao e resultados compartilhados. O INCA precisa estar sempre aprimorando seus procedimentos de auto-avaliao, atravs de revises constantes de cada uma de suas atividades. Precisa, principalmente, cuidar para que em cada esfera de atuao, os executores das tarefas se apropriem do conhecimento suficiente para reconhec-las, e possam criar mecanismos de melhoria contnua. Ningum deve estar de fora. Cada um em seu nvel de atuao tem que dominar bem o processo sob sua responsabilidade. bvio que os padres de excelncia reconhecidos pela experincia mundial devem ser considerados como referncias, mas sem se perder de vista as peculiaridades de cada rea ou setor. Somente com esta viso que se pode dizer que um Programa de Avaliao

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Institucional atingiu a todos os componentes da Organizao e, a partir da, esta Organizao vai busca de comparaes com seus pares, para a troca de experincias com o propsito de atingir a melhoria contnua e sua insero no panorama externo. Se todas as reas do INCA foram envolvidas neste mecanismo de transformao, o Ensino, como j foi dito, no ficou fora deste desenvolvimento, com o aperfeioamento e ampliao de seu funcionamento e rea de atuao. A reorganizao implementada resultou em um reconhecimento dos pares e dos usurios, fato revelado pela procura cada vez maior. A CEDC tem como competncia, planejar, coordenar, e acompanhar a implementao e a avaliao do Ensino e Eventos Cientficos, produzir material educativo e regular as relaes com as Universidades (Relatrio Anual, INCA, MS, 2001). Includo neste Ensino, est a Residncia Mdica como uma Ps-Graduao lato sensu, em forma de treinamento em servio. Sendo assim, consideramos oportuno apresentar uma descrio sumria de como este curso est concebido dentro do INCA.

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V. O CURSO DE RESIDNCIA EM CIRURGIA NO INCA

J tive a oportunidade de descrever a evoluo histrica do INCA no Curso de RM em Cirurgia. Este histrico e os dados anteriores a 1997, esto compilados de modo artesanal em uma brochura da Associao dos Ex-Mdicos Residentes, resultado de um esforo de profissionais que procuraram identificar o destino desses mdicos formados. Estabelecer uma forma de contato tambm foi uma das funes desse trabalho realizado, bem como realizar um Simpsio Anual com estes profissionais. No perodo, o processo de catalogao dos mdicos residentes tomou uma forma mais eficiente, j que, contanto com o suporte da informtica, pde ser construdo um banco de dados confivel. Dessa forma possvel dar uma viso do universo dos profissionais que procuram o INCA para sua formao especfica na rea de Oncologia. Os dados pesquisados acabam por ter um significado na construo de um retrato social de nossos alunos. Na figura 1, observa-se o levantamento histrico dos residentes matriculados no perodo de 1997 a 2001, com relao s suas preferncias de reas de formao. Neste caso, oferecemos uma viso geral sem nos focarmos no Curso de Cirurgia.

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LEVANTAMENTO HISTRICO DOS RESIDENTES MATRICULADOS NO PERODO DE 1997 a 2001

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5

Hematologia Radioterapia Radiologia Oncologia Clnica Cirurgia Ginecolgica Cirurgia Abdmen Cirurgia Plstica Cirurgia Cab/Pesc. Anatomia Patolgica Anestesiologia

( Fig.1. FONTE: CEDC/ENSINO MDICO-22/01/02) Na figura 2, verifica-se que a faixa etria predominante vai dos 25 aos 30 anos. Isto quer dizer que, para os cursos de RM que no exigem pr-requisitos para a matrcula, a faixa de idade corresponde mdia de idade em que os candidatos atingem a graduao. Para os cursos que exigem pr-requisitos esse valor tende a aumentar, pois para serem aceitos, os candidatos devem ter concludo uma Residncia anterior. Neste caso se enquadram os mdicos residentes da rea de cirurgia.

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INCA - NMERO DE MDICOS RESIDENTES DE ACORDO COM A FAIXA ETRIA - 1997 A 2001

(Fig.2. FONTE: CEDC/ENSINO MDICO-22-01-02) No que diz respeito ao sexo dos candidatos, a predominncia neste perodo do sexo masculino, conforme se pode verificar na figura 3. Apenas no ano de 1999, se observa uma quase equivalncia nos mdicos matriculados quanto ao sexo.

INCA - NMERO DE MDICOS RESIDENTES DE ACORDO COM O SEXO 1997 a 2001

TOTAL

TOTAL

20 A 25 ANOS 25 A 30 ANOS 30 A 35 ANOS 35 A 40 ANOS

1997

1998

1999

2000

2001

1997

1998

1999

2000

2001

FEMININO MASCULINO

(Fig.3. FONTE: CEDC/ENSINO MDICO - 22-01-02)

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Na figura 4, o dado sobre a procedncia dos mdicos residentes matriculados evidencia um nmero relevante da Regio Sudeste. Isto significa que se inverte um dado histrico. At 1978 a predominncia estava nas Regies Norte e Nordeste, com um nmero maior registrado para o Nordeste. Tambm representa a abertura de outros Centros de Formao em Cirurgia Oncolgica, que passam a dividir a procura pelo INCA.

INCA - MDICOS RESIDENTES SEGUNDO REGIO DO BRASIL/1997 A 2001

120 100 80 60 40
TOTAL 1997

1998

1999

2000

(Fig.4. FONTE:CEDC/ENSINO MDICO 22/01/02)

A partir desse retrato pode-se ter uma idia de quem o mdico residente do INCA, no perodo de 1997 a 2001. Em sntese, trata-se de um profissional predominantemente do sexo masculino, na faixa etria de 25 a 35 anos e oriundo da Regio Sudeste. Este perfil desenha uma caracterstica de similaridade e atitude entre eles. Com a implementao da CEDC, em 1997, a caracterstica do Ensino tambm toma

2001

20 0

NE C.O N SE S INDEF .

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um rumo diferente. Passa a se direcionar na criao de mdulos de ensino, visando formao de competncias em cada rea de formao. Este modelo vai se construindo at chegar ao curso como apresentado nos dias atuais. Nesse trabalho so constantes os contatos com os representantes das reas fim, com o intuito de determinar os domnios necessrios formao do mdico residente em cada Seo do rodzio. Isto certamente um avano. Transcrevo a seguir a forma como o curso est desenhado no Manual do Residente do INCA, produzido pela rea de Ensino Mdico. Este modelo segue as determinaes da Comisso Nacional de Residncia Mdica, e oferecido aos candidatos no Concurso de 2003: O programa tem como pr-requisito para o ingresso, dois anos de Residncia Mdica em Cirurgia Geral e tem a durao de trs anos. Competncias do Oncologista Cirrgico: Assistncia: Confirmar diagnstico e estadiar os seguintes grupos de neoplasias: Tumores de Cabea e Pescoo; Tumores do Sistema Nervoso; Cncer do Aparelho Digestivo e Retroperitnio; Cncer do Pulmo e do Mediastino; Cncer do Aparelho Genital Masculino.

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Cncer do Aparelho Genital Feminino. Cncer de Mama. Cncer de Pele. Tumores sseos e Sarcomas de partes moles. Tratar os grupos de neoplasias segundo sua rea de atuao; Realizar procedimentos excisionais especiais; avaliar, diagnosticar e tratar as complicaes do tratamento oncolgico; Avaliar as condutas cirrgicas; Identificar, encaminhar e acompanhar os pacientes para o Centro de Suporte Teraputico Oncolgico (CSTO); Reconhecer a importncia da integrao multidisciplinar e multiprofissional no atendimento ao paciente oncolgico. Informao/Administrao: Identificar as principais Polticas Nacionais de controle do Cncer; Identificar os registros de cncer de base populacional e de base hospitalar; Reconhecer os principais procedimentos e rotinas administrativas para planejar,

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desenvolver e supervisionar os servios de cirurgia sob sua responsabilidade. Preveno: Identificar os principais Programas de Preveno e Diagnstico Precoce do Cncer no Brasil; Orientar a comunidade na preveno e no diagnstico precoce do Cncer, utilizando materiais educativos. Ensino: Selecionar e apresentar artigos em Sesses Cientficas e Clube de Revista; Apresentar trabalhos cientficos em Eventos; Planejar e organizar Cursos de Atualizao ou Eventos Cientficos de curta durao; Pesquisa: Analisar e interpretar estudos em Cirurgia Oncolgica; Participar de grupos de pesquisa existentes na Instituio; Produzir artigos cientficos e o trabalho de concluso de curso. O programa de Residncia Mdica em Cirurgia Oncolgica deve estar agrupado

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pelas seguintes reas de atuao: Cirurgia de Cabea e Pescoo; Cirurgia do Aparelho Digestivo e Retroperitnio (Abdmino - Plvica); Cirurgia Ginecologia Mastologia; Cirurgia Torcica; Cirurgia Urolgica; Cirurgia de Tecido sseo e Conjuntivo; Cirurgia Plstica Reparadora. Metodologia: 1 ano Unidade especializada de internao: rodzio pelas sees de cirurgia - 30% da carga horria anual; Ambulatrios especializados: 30% da carga horria anual; Atendimentos em urgncias: 10% da carga horria anual; Centro Cirrgico: participao nas atividades cirrgicas: 20% da carga horria anual;

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Atendimentos no CSTO: 5% da carga horria anual; Atividades complementares: 5% da carga horria anual. 2 ano Unidade Especializada de internao: rodzio pelas sees de cirurgia: 30% da carga horria anual; Ambulatrios especializados: 30% da carga horria anual; Atendimentos em urgncias: 10% da carga horria anual; Centro Cirrgico: participao nas atividades cirrgicas: 25% da carga horria anual; Atividades complementares: 5% da carga horria anual. 3 ano Unidade Especializada de internao: 20% da carga horria anual, na sua rea de atuao; Ambulatrios especializados: 30% da carga horria anual; Atendimentos em urgncias: 10% da carga horria anual; Centro Cirrgico: participao nas atividades cirrgicas-30% da carga horria

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anual; Atividades complementares: 10% da carga horria anual. Atividades tericas complementares: 15% da carga horria total nos seguintes mdulos: Biotica; Metodologia Cientfica; Epidemiologia; Bioestatstica. Avaliao: Peridica: conceitos obtidos ao final de cada bimestre. Final: Monografia. Ao longo dos anos, de 1997 em diante, o grande desafio tem sido interiorizar este conceito de formao e faz-lo ser aceito por todos os responsveis diretos pelo Ensino prtico, nas diversas Sees Cirrgicas. Tem acontecido um avano nesse sentido, porm, ainda se torna necessrio avanar mais. A conscincia do mdico responsvel pelo treinamento vem sendo trabalhada para entender a filosofia deste modelo, mas o nvel de resistncia do conjunto dos membros de cada Seo, ainda um fator de dificuldade a ser ultrapassado. A orientao para a avaliao do mdico residente durante o curso est estabelecida de modo geral, como vimos acima. So atitudes conhecidas pelos preceptores, mas nem sempre executadas com a fidelidade necessria, a fim de se obter uma avaliao mais satisfatria. Para entender melhor o que aconteceu neste perodo de tempo, busquei o testemunho da Coordenadora da CEDC, responsvel por introduzir estas modificaes no Ensino do INCA.

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VI. PONTOS DE VISTA SOBRE O CURSO DE RESIDNCIA MDICA

6.1. O PONTO DE VISTA DA COORDENADORA DE ENSINO A professora esteve frente da Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica (CEDC) por todo o perodo correspondente ao corte deste estudo. No incio de 2003, afastouse do INCA. Fiz um contato telefnico prvio. Ela acolheu-me com bastante cordialidade, colocando-se disposio para quaisquer esclarecimentos. Marcamos ento, a entrevista em sua casa. Recebeu-me em sua sala com uma vista maravilhosa para o Cristo Redentor. Foi bastante difcil despregar os olhos da beleza da paisagem. Assim, em um ambiente silencioso e confortvel dei inicio s explicaes de praxe, sobre a finalidade da entrevista.

- Professora, o perodo que eu estou analisando representa o mesmo tempo em quer voc esteve frente da CEDC, qual foi a herana que voc recebeu no que diz respeito avaliao? Professora - Avaliao? Bem, quando eu assumi a CEDC a organizao estrutural era muito confusa, pois tinha uma viso mais de secretaria, do que dos cursos e do que ns estvamos formando. Tinha um conceito de ps-graduao lato sensu, onde estava a RM. Nesta ocasio, a RM estava com todos os seus credenciamentos caducados. Ento, no se tinha a possibilidade de avaliao, porque a RM estava com seus processos no MEC,

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caducos. Ns no tnhamos esse tipo de avaliao. A avaliao que era feita era muito mais quantitativa quanto produo, ou seja, quantos diapositivos foram feitos, quantas pessoas foram atendidas na biblioteca, quantos certificados ns demos. Mas no se sabia, quais eram esses certificados. O mesmo certificado era dado, tanto para uma aula de duas horas, como para algum que tivesse feito um curso de 20 ou 30 horas. Na verdade, no tinha um conceito de avaliao educacional, como a gente deve fazer. A seleo do residente, no tinha os pr-requisitos obedecidos. Ns tnhamos tanto as residncias cirrgicas, clnicas, com necessidade de pr-requisitos, como as residncias que deles no necessitavam, como o caso da Anatomia Patolgica, Radiologia e a prpria Radioterapia. Mas todas tinham a mesma prova. As provas, dessa maneira, no avaliavam as competncias de pr-requisitos para as reas. Elas eram uma prova ao azar. Era uma balana na qual voc subia e se resolvia que voc tinha dez quilos e eu quinze. No significava que ns tnhamos entrado em uma balana correta e que estes pesos estavam corretos. Outra questo, que me chamou muita ateno, era que as provas eram elaboradas pelos prprios mdicos que depois as corrigiam de uma forma muito artesanal. O peso da entrevista aps a classificao era muito grande. Quase que virava de cabea para baixo, a nota da prova escrita. - Voc est falando do processo de seleo na entrada... Professora - Isto. Avaliao diagnstica. No existia uma avaliao fidedigna, confivel, em que se pudesse dizer: Realmente, so os melhores que esto entrando! Alm do

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que, ainda tinha aquela questo do quem indica. Tinha muita fora externa. Ah! filho do fulano, parente, e esses, praticamente todos, entravam. O INCA tinha o poder de atrair muitos alunos, pelo peso do seu nome, mas no tinha ningum com a viso pedaggica, imaginando que a avaliao algo que tem um processo que deve ser feito. Uma estrutura, uma organizao. Depois, durante o curso, os alunos no eram submetidos a nenhuma avaliao. Praticamente, quem entrava, saa. No tinha uma avaliao peridica, que a gente chama de avaliao formativa. A no ser casos muito graves, no se tinha mecanismos de desligamento da residncia. E, ao final do curso eu no poderia dizer qual o residente que tinha sido melhor ou pior, pelos dados que se tinha em registro. No se tinha a avaliao do docente, ou do supervisor. Isto ns institumos depois. Em um sistema educacional adequado, voc avalia o aluno, mas o aluno tambm tem que avaliar o docente, a organizao, os seus plantes, o que ele est fazendo.No tinha essa dupla mo. Fomos ns que criamos aquela avaliao do cliente, que era o aluno avaliando todo o processo, para que ns pudssemos melhorar o processo a partir da avaliao do aluno, j que ele faz parte da dade professor-aluno. Dessa forma, eu acho que a avaliao naquele momento era muito emprica, e no era possvel acreditar que ela apresentava alguma fidedignidade. E foi difcil, pois foi necessrio um processo de reestruturao dos cursos, e rever todas as competncias, para que a gente

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pudesse estar fazendo uma avaliao. Primeiro identificando que no poderia ser uma prova nica de entrada. Passamos a fazer trs provas. Uma mais voltada para a rea cirrgica, outra para a rea clnica, e outra mais voltada para a rea de graduao, que eram as trs opes de Residncia. Com isto organizamos uma prova mais de acordo com o perfil de cada porta de entrada. Mudamos tambm a avaliao curricular. Ela no tinha pontuao, na poca em que eu cheguei l. A pessoa dava uma olhada no currculo do aluno, e achava que era muito fcil. Ns resolvemos fazer como nos concursos pblicos. Fizemos uma lista de verificao, em que se avaliava, atividade acadmica, de servio, a produo acadmica, a lngua estrangeira e a informtica. Esta verificao gerava uma pontuao que depois era somada nota da prova escrita. Na entrevista, decidimos colocar trs ou quarto perguntas, para no ser uma avaliao aleatria, que tambm dava uma pontuao. A nota era composta da prova escrita, que valia em torno de 90% da nota. Isto uma exigncia da legislao da RM, e do prprio MEC. E, os outros 10% eram uma parte de currculo, e uma parte da entrevista. A prova tinha que ser muito boa para identificar os melhores. As notas finais podiam sofrer alguma mudana, mas no chegavam a virar o resultado de cabea para baixo. A partir de 1999, reduzimos em muito os problemas do residente com o seu curso. Ns entendemos que dessa forma eles estavam mais bem avaliados. - Voc j avanou, sem saber, na minha segunda pergunta, que seria sobre quais foram as mudanas que voc implementou. Voc lembra de mais alguma coisa nessas primeiras mudanas no sentido de organizar a RM?

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Professora -Sim. Eu comecei a achar que o mdico fazia a questo e a entregava. Esta, simplesmente era copiada pelo secretrio. As questes no tinham uma organizao ou uma lgica. O conceito de prova, diz que ela deve ter uma lgica. Se voc pega 100 questes, elas no podem ser aleatrias. Uma questo fala de aparelho respiratrio e a outra fala do dedo do p. A gente deve organizar por sistemas, pois a aluno quando l a prova ele deve sentir aquilo como um quebra cabeas que tem uma lgica. Isto foi um pouco complexo, porque ns tivemos que aos poucos ir ajudando ao mdico a formular as questes. Essas questes ora tinham trs respostas, ora cinco, usava-se muito os recursos de no se aplica, no se sabe, 1, 2 e 3 esto certas. Ns entendemos que a questo deve trazer um enunciado claro, de preferncia que faa com que a pessoa pense. No deve ser direta, tal como quem descobriu o Brasil foi.... Todas a cinco opes devem ter a possibilidade de serem possveis. Neste caso pode-se discriminar bem a resposta. Se eu puser uma questo perguntando sobre frutas e na resposta eu puser o alternativo - gato - claro que ficar evidente que o gato a resposta errada. Por esta razo necessria a existncia de pessoas que saibam construir questes. Eu percebo em toda a minha trajetria de educadora na rea de sade, que deve existir uma dade. Quem conhece o contedo, que em geral o mdico especialista, mas ele deve estar assessorado de um educador que quem conhece a tcnica de avaliao. Essa dade que formula a avaliao. E, antes de fazer a prova devemos saber o que que estamos querendo avaliar, ou seja,quais so as competncias de pr-requisito de acordo com a rea. Depois eu comecei a selecionar dentre os diversos mdicos aquele em quem eu reconhecia um perfil maior de educao. Os que tinham maior interesse, os que tinham mais

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tempo para se dedicar. Comeamos, tambm a dar uma assessoria pedaggica a eles. Com isto nossas provas passaram a ter uma melhor qualidade. Quando eu cheguei, na primeira prova aplicada, ns tivemos 10 questes anuladas. No final, tnhamos 300 questes e praticamente nenhuma anulada. Nosso instrumento de seleo passou a ser mais fiel. Recentemente, ns trouxemos uma educadora do CESGRANRIO, que estava capacitada a fazer provas; fazia prova do ENEM, do SAEB, do prprio vestibular, e ela nos deu uma assessoria na construo de todas as provas. Ns introduzimos tambm questes ligadas s polticas de Cncer, as estimativas de Cncer, de que adoece mais a populao brasileira na rea oncolgica, pois ns consideramos que o aluno interessado em trabalhar na rea oncolgica deveria estar inserido nestes problemas. A seguir questes gerais sobre a gnese dos tumores e depois as mais especficas. Assim, ns estvamos identificando o aluno com um conhecimento maior das questes de sade na rea da Oncologia, e menos buscando aquele que sabia cortar melhor ou costurar melhor. - Voc usou uma palavra no meio do seu discurso que eu no vou deixar passar. Voc usou o termo Cliente que parece um palavro no mbito da Educao. Como voc v isso? Professora -Essa palavra eu comecei a usar mais a partir do meu conhecimento da Qualidade. Porque at ento, eu chamava de aluno e nessa conotao, uma maior passividade. O professor quem sabe tudo e o aluno seria como o nosso paciente, ou seja, aquele que recebe, aquele que tem ficar calado. Eu acho que a educao, desde a dcada de 70, com Rogers, com a discusso do aluno ativo, com Piaget, que diz que voc s aprende se

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voc estiver acordado, se estiver ativo, essa questo muda. Ento o aluno j no mais aquele ser passivo, que senta na cadeira e fica ouvindo, mas ele constri o seu conhecimento. Assim eu considero que por isto a gente pode cham-lo de cliente do sistema, porque o cliente aquele que tem exigncias, ele pode cobrar coisas, e ele pode construir com o professor o seu saber. No meu ponto de vista, a educao um encontro de dois sujeitos, e que ambos aprendem naquela relao. Tanto o professor cresce, quanto o aluno. Eu acho, ento, que uma relao de clientela. Embora eu considere isto muito difcil, principalmente na profisso mdica. Parece-me uma das profisses mais parecidas com a profisso militar. Ela muito marcada pela hierarquizao. Acho difcil romper um pouco com esta hierarquia, at para a gente ter uma escuta. s vezes um residente do primeiro ano, est dizendo uma coisa que faz sentido e ele no ouvido. Essa hierarquia pode ser perversa na formao das pessoas. Ns devemos fazer dinmicas de grupo com os docentes, para que eles possam aprender a ouvir. Por isto, uma das coisas importantes neste perodo foram as nossas reunies de Conselho de Ensino, apesar delas serem sempre muito tumultuadas. Eu comecei em 1997, quando tinha trs gatos pingados na sala, e eu ficava muito agradecida. Desses trs, dois contestavam tudo o que eu dizia. Neste ltimo ano, 2002, as reunies de ensino tinham em torno de 80% a 90% dos coordenadores presentes, numa guerra. Nunca foi uma reunio calma, tranqila. Mas, era uma guerra do saber. Era uma guerra de posies, mas falava-se de ensino. Passamos a entender que as provas deveriam ser corrigidas por educadores e no

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mais de forma amadorstica. Comeamos a ter um nmero de matrcula para o mdico residente. No sabamos que prova se estava corrigindo. Conseguimos tambm que as bancas examinadoras respondessem s fichas de currculo e entrevista, para que aquelas notas estivessem registradas. Forma muitas melhorias, embora eu considere que ainda se pode avanar muito. - Qual o tipo de avaliao que se pratica hoje no INCA, nos Cursos de Residncia Mdica, ligados s reas cirrgicas, que o foco deste trabalho? Professora - Eu acho que ela pode melhorar muito. Eu considero que a entrada j est sendo bem feita. Ao longo do processo ns temos um questionrio que tem sido respondido, bimensal, que te d um pouco da atitude da pessoa. E um outro ponto fundamental a monografia. No incio, o trabalho de concluso de curso era qualquer coisa. Foi at mais fcil fazer com as outras profisses do que com a Medicina, pois havia a idia, entre os residentes mdicos, de que tinha de ser uma pesquisa. O trabalho de um aluno de psgraduao lato sensu, pode ser uma reviso de literatura, um estudo de caso clnico ou at mesmo uma proposta de pesquisa. Com isto esclarecido, ns passamos a ter monografias mais adequadas ao lato sensu. - Nesse questionrio o foco principal de avaliao so atitudes e comportamentos. Isto uma parte da avaliao, que pode ser considerada como de cunho formativo. Depois voc fala de monografia, que representa uma avaliao de um produto, que teria a inteno de ter o carter somativo. Existe no meio do caminho, mecanismo de avaliao da aquisio de conhecimento tcnico?

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Professora -Isso varia de acordo com o coordenador. A coordenao de Cabea e Pescoo, j faz mais tempo, semestralmente, uma prova. Embora no seja uma prova dentro dos moldes que a gente gostaria, mas pelo menos eles tm uma preocupao de avaliao de contedo. A cirurgia de Abdmen, tambm faz, mas essas provas eu considero que elas ainda sofrem um pouco daquilo que eu disse a respeito das provas antigas de carter diagnstico. Elas ainda no esto totalmente implantadas, e era nossa inteno ao longo de 2003 que elas fossem mais bem organizadas. Alm disso, uma exigncia do MEC que o aluno tenha uma nota, tenha um histrico escolar. Eu acho que isto foi uma falha na prpria legislao da RM. Qualquer aluno que tenha um perodo de estudo, ele tem um histrico escolar com notas. E as notas, so referentes a mdulos de ensino, que o residente faa, tanto prticos quanto tericos. Na RM, com a idia de que se est aprendendo enquanto se faz, levou a que esquecessem que quem est fazendo est conseguindo um contedo que pode ser avaliado. Mas ainda encontramos muita resistncia. Voc entra num mestrado ou doutorado, voc faz provas, quando se chega na Residncia, o residente acha que s se aprende fazendo. Eu acho que com esta ltima Coordenadora Nacional da Residncia Mdica, que veio da Universidade de Braslia, comeou-se a implantar um novo sistema. Primeiro, ela implantou um currculo mnimo, onde o aluno tem que ter Metodologia Cientfica, Biotica, Bioestatstica, entre outros. Desse modo, minimamente, para que ele possa sair, ele tem que ter quatro ou cinco disciplinas. A partir da ele pode ter um currculo especfico, com um

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histrico escolar. Neste caso, as competncias tcnicas devem ser avaliadas, por meio de questionrios ou estudos de casos clnicos ou mesmo atravs da observao da prtica. Ns temos uma lista de verificao da atuao prtica do residente. Essa verificao, ns no conseguimos implantar adequadamente. Estvamos aguardando que as condutas diagnstico-teraputicas estivessem todas prontas para que ns pudssemos nos guiar por elas. A elaborao destas condutas foi um processo longo, e no tnhamos com isso, um modelo para a observao. Para que eu possa observar como se liga um liquidificador, eu preciso ter os passos descritos. - Existe alguma integrao entre o avaliador e o avaliado, reconhecida pela CEDC? Professora -Olha, eu acho que essa integrao podia ser melhor. Ns percebemos que o mdico supervisor no se percebia com este papel. Eu acho que na RM o mais difcil que ns s temos o mdico que faz. E o docente? Nas Universidades fica mais claro. No Hospital Universitrio (HU), o mdico sabe que o docente e ao mesmo tempo, aquele que faz a prtica. Ainda assim, nos HU, comeou a ocorrer uma dicotomia. Tinha o Departamento que ensinava, e tinha o mdico que era contratado para fazer o trabalho. Quando isso aconteceu houve uma dicotomia entre ensinar e fazer. Quando nos referenciamos questo ensino-trabalho, daquele ensino feito ainda nas Santas Casas, nas dcadas de 20, 30, 40, como que isto acontecia? O mestre era o melhor que fazia e o melhor que ensinava. Quando a gente olha para um hospital como os do INCA, a gente s tem o mdico que faz, morreu o docente. Mesmo que ele seja docente fora, quando ele est ali, ele no se sente docente. Por tudo isso, uma das coisas mais importantes a fazer,

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resgatar nos nossos mdicos, o seu lado docente. S assim, eles podero ter uma relao com o aluno de docncia, de superviso. Est sendo pensada a criao de alguns cursos para a formao do docente. Isso foi um projeto meu, que eu no tive tempo de implantar. Eu aprendi que esse tipo de processo caminha com mais lentido em uma unidade hospitalar como a nossa, do que no HU. Quando ns oferecamos um curso de Metodologia do Ensino, eu tinha enfermeiros, Assistentes Sociais, Nutricionistas, mas no havia Mdicos inscritos. Isso outra falha na Residncia. E o residente precisa muito desse supervisor. Ele precisa sentir-se apoiado. Como conseqncia disto, as monografias ainda no atingiram um nvel muito bom, porque tem faltado o orientador da monografia. Quando eu fiz o meu curso de especializao no exterior, no primeiro dia eu recebi o nome do meu orientador. Eu sabia que naquele conjunto de professores, aquele era o meu orientador. Recentemente quando ns fizemos um levantamento das nossas monografias, detectamos que a maioria dos orientadores dessas monografias eram docentes de Universidades. Isso j uma boa mudana. - Eu chamo ateno para essa questo da relao entre Hospital e Universidade, pois em 1910, quando ocorre uma revoluo do ensino mdico nos Estados Unidos, com Flexner, em que ele diz que um dos grandes problemas naquela altura era o distanciamento da Universidade com o Hospital formador. Ele procurou aproximar essas duas partes, mas em seguida a idia de Departamentos, que voc mencionou, distanciou outra vez o indivduo que faz daquele que ensina. Voc acha que o distanciamento da RM do INCA e a Universidade podem ser considerados uma falha importante?

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Professora -O INCA no um rgo apenas prestador de servio. Ele tem que ser centrado em ensino, pesquisa e assistncia. Isso, desde 1994, quando fomos absorvidos pela carreira de Cincia e Tecnologia. Essas coisas apesar de serem lei, levam tempo para serem postas em prtica. Essa alterao muda o papel de cada um dentro do INCA. Entretanto, quando a nova ordem foi implantada ela competiu com a carreira do Ministrio da Sade. O mdico podia optar que queria ou no ser da Cincia e Tecnologia. Ns no conseguimos fazer uma mudana de perfil. No havendo concursos desde ento, ns continuamos a contratar, via Fundao de Apoio, o mdico, e no o perfil docente-pesquisador-mdico. Para o INCA crescer mais nessa direo, ele deveria levar mais em considerao a tal carreira de Cincia e Tecnologia. Ento ns continuamos a avaliar o mdico pela assistncia, o pesquisador pela pesquisa, e o ensino no entra como mrito de avaliao. Se voc orientar 10 monografias voc no tem um plus, por isso. A Universidade passou a avaliar o professor com este enfoque tambm... - E a dar o retorno... Professora -Pois . L ao mesmo tempo em que voc tem que ensinar, voc tem que ter a sua pesquisa e a sua assistncia em ao, quando for o caso. A sua carga horria dividida entre essas funes. O INCA quando passou para a Cincia e Tecnologia deveria ter tido mais cuidado para que ele ficasse mais parecido com a Universidade. A Fundao Oswaldo Cruz fez esse percurso. Voc olha para um hospital como o Fernandes Figueira, ele tem seu mestrado, seu doutorado, e os mdicos fazem ensino, pesquisa e assistncia dentro da prpria Instituio. Essa dificuldade ainda persiste entre ns, porque o nosso profissional no se

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percebe com esse triplo perfil. - Voc acha que existe algum retorno para o aluno da avaliao a que ele se submete? Professora -At pouco tempo no tinha um retorno. Ns comeamos a nos reunir mais com os alunos. Acho que podemos fazer mais. Mas, nesse retorno com o aluno ns pudemos levantar com eles as grandes falhas. Quais eram as insatisfaes deles, como clientes do sistema. A partir de 1999, quando fizemos o questionrio de satisfao, em que se pergunta desde a entrada como ele se percebia, ns pudemos ter um pouco mais de acompanhamento. Em 2003, houve uma maior aproximao com o Servio de Sade do Trabalhador do INCA, onde se pretende acompanhar o aluno no s do ponto de vista fsico, mas tambm de suas questes sociais e emocionais. Ns no tnhamos uma viso do aluno integral. Quando comeamos a gerenciar o hotel dos residentes, comeamos tambm a perceber atitudes, comportamentos, dificuldades de relacionamento. Isso puxou um pouco mais nossa avaliao do aluno em um sentido mais amplo. A preocupao com a sade mental do nosso aluno apareceu. Dentro do Curso de Metodologia de Ensino, temos momentos de dinmicas onde o aluno pode falar de si. Isso avanou mais nas outras profisses. mais difcil com o mdico. Acho que melhorando a formao do docente ns poderemos melhorar esse retorno ao aluno. - E no caso da avaliao relativa ao treinamento especfico? Professora -Eu acho que ela no passada sistematicamente. Mas o aluno sabe. A intimidade do dia a dia no centro cirrgico, nas enfermarias, pode no virar um grau ou nota,

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mas permite que se perceba quem so os melhores. Mas, esse retorno deve ser mais objetivo, na minha opinio. - A avaliao que ns praticamos est ligada a alguma Poltica de Sade ou Diretriz de Educao? Professora -Sim. Uma das coisas que avanou muito no Brasil foi a legislao da RM. H mais discusses e uma preocupao do MEC, de se aproximar mais. De regionalizar. Ns temos uma relao mais estreita com o nosso Coordenador Regional. Temos sido convidados para avaliar outras Residncias, o que tem sido bom para que ns nos comparssemos com outros locais. Eu tenho orgulho de saber que nesse momento todos os cursos do INCA esto credenciados. Todos os diplomas enviados para o MEC, esto dentro de todos os requisitos exigidos. - Voc est dizendo que a associao est muito estreita com a legislao em vigor, mas e com as Polticas de Sade? Professora -Em relao a isto, eu acho que o prprio MS tem uma dificuldade em ver a Cancerologia. O MS tradicionalmente cuidava dos grandes programas e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS) cuidava da assistncia. Essa fuso feita em 1988, no teve sua dicotomia acabada no MS. Tanto que na gesto passada nos tnhamos a Secretaria de Ateno de Sade e a Secretaria de Assistncia

Sade. No governo atual que se juntou a gesto da assistncia como um todo. Ento, o INCA acabou ficando de fora pelo nvel de especializao, e pela questo da prpria Cancerologia que um pouco desconhecida do gestor da sade de um modo geral. Eu acho

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que ns que vamos ter que trabalhar mais nesse sentido. Aproveitando programas como o da Sade da Famlia, como forma de levar a preveno e do diagnstico precoce. Acho que o Cncer ainda foi considerado muito quaternrio, e que o INCA de 1988 para c trabalhou muito para demonstrar que o Cncer um problema de Sade Pblica. A dicotomia a que eu me referi estava tambm presente no prprio INCA. Os Programas Nacionais de Preveno agora passam a ser entendidos pelo INCA como parte de um todo, no se separando em importncia a assistncia da preveno. - Voc acha que ns j temos um modelo de ensino no INCA? Professora -Acho que ns avanamos muito no modelo de ensino quando implantamos o modelo de competncias. O Programa da Residncia Mdica de 2003, praticamente domina todas as reas. Creio que devemos avanar no sentido de termos a ps-graduao stricto sensu. O modelo ns temos, apesar de sempre poder ser aperfeioado. E no s no Ensino. O INCA de 1997 para c, passou a ter o conceito de integralidade no cuidado mais forte na rea oncolgica. Isso um grande salto de qualidade. Para isso, a Qualidade contribuiu muito. O conceito de Planejamento Estratgico foi importantssimo, chegando a idia do Balanced Score Card, ou o nosso painel de indicadores, que nos deu a idia de que em qualquer fase de qualquer processo, ele era um todo e com repercusses sistmicas. Ns conseguimos colocar o Ensino nisso. Voc tome como exemplo o livro que saiu, As aes de Enfermagem para o controle do Cncer, ele vai tratar desde a promoo de sade at os cuidados paliativos. Ento nenhum enfermeiro que pegar esse livro vai deixar de ter uma

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viso completa do que o tratamento do Cncer. Nesses livros ns trabalhamos estudos de casos e fica evidente a integralidade do cuidado. E isso um modelo que ns estamos perseguindo atravs do PIDAAC. - Nem todo mundo sabe o que PIDAAC (risos da entrevistada). Professora - um programa de integrao na rea de ensino da Cancerologia, ou seja, Programa de Integrao Docente Assistencial na rea da Cancerologia, e se destina s Universidades. E isto j uma vertente para atender a uma demanda da Poltica Nacional de Sade. - A nossa avaliao d conta desse modelo? Professora -Ns pretendemos que sim. Ns estamos usando o mesmo modelo para todas a reas de formao. Isto vai do Tcnico em Citologia que ns formamos, at o mdico. Todos tm que fazer uma reflexo sobre qual o pas em que eles vivem. Quais so as estimativas de cncer para o Brasil? Quais so os tumores prevalentes no pas? No caso do citotcnico, ele deve tambm fazer uma reflexo sobre o que realmente uma lmina de Citologia. uma mulher, ento importante saber o que esta lmina representa. O nosso modelo tem grandes eixos integradores do currculo. Quando recebemos profissionais de outros Estados para treinamento em cncer, ele tambm vai receber os mesmos contedos. E as aulas so dadas nos diversos Servios correspondentes s aes ensinadas. O Ensino no INCA este eixo integralizador. O Sistema Integrado de Biblioteca tambm ajudou muito nisso. O elemento em

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formao pode saber onde encontrar o material de que precisa e em que unidade do INCA este material se encontra. A Divulgao Cientfica, que um outro brao da Coordenao de Ensino, contribuiu muito para divulgar melhor os conhecimentos. - Eu j ouvi voc falar em linhas gerais sobre o que eu vou perguntar. Mas eu quero ser especfico. Como voc determina que o residente que terminou o curso est apto para exercer seu ofcio de especialista na rea de Cancerologia? Sem evidentemente considerar o critrio temporal. Professora -Buscando o programa de evoluo do aluno. Ele vai aumentando o nmero de competncias ao longo dos trs anos. Na cirurgia no primeiro ano, ele mais um observador. No segundo ano ele j pode executar cirurgias de menor porte, e no terceiro, j se habilita a executar procedimentos maiores. O prprio currculo j leva o aluno a uma especializao. Ns estamos no quaternrio, na alta especialidade. Estes residentes j fizeram uma primeira Residncia Geral. Acho que quanto avaliao, ela deveria ocorrer nos finais de cada ano, com carter somativo referente quele ano. Ele capaz de fazer o que determina as competncias? Isto ainda falha. No tem ainda o passo a passo de uma avaliao. A monografia acabaria por ser um coroamento do processo. At porque o residente reage a isto, e o docente no adota essa atitude. Para podermos dizer com convico que o residente est apto para exercer suas funes, ele tem que ser testado. No Brasil, temos um outro problema. Quem d ttulos de Especialistas, so as Sociedades Mdicas. Isso esvazia o poder de avaliao da Residncia. O aluno deixa de valorizar a monografia, ou o certificado de Residncia, porque l que vai fazer a prova da

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Sociedade e obtm ali o seu ttulo de Especialista. Essa relao est sendo mais discutida entre o Conselho Federal de Medicina e a Associao Mdica Brasileira, e talvez venha a se refletir em uma maior valorizao do ttulo dado pela Residncia. A Residncia no considerada como um final de processo, pois o aluno ao receber seu certificado tem uma apreciao de valor idntico ou menor do que o oferecido por uma Sociedade. - A avaliao que se pratica, interfere na vida futura do residente? Professora -Eu acho que sim. Mas acho que o que interfere mais essa questo das Sociedades do que a Residncia. Mas o INCA o grande formador da especialidade no pas. Se o aluno vai bem no INCA, provavelmente ele vai se desenvolver bem na vida l fora. O INCA passa a ser a vitrine da vida futura dele. - Voc considera que o ndice de alunos que chegaram ao fim da Residncia no INCA sem ter percorrido todos os rituais de passagem, diminuiu? Professora -Muito, com certeza. A informatizao foi fundamental no INCA at para a gente saber quem nosso aluno. Ns no incio de 1997 no sabamos nem quantos eram. De 1996 para traz, ns vamos encontrar pessoas que no cumpriram todos os requisitos, chamados de residentes. Isso tinha que desaparecer. Cada vez mais a Residncia do INCA solicitada. Ela tem que se organizar ao mximo. Hoje eu posso ter um controle de freqncia mais adequado, melhoramos o registro do aluno no INCA. Todos os alunos tm que estar com seus registros no Conselho Regional de Medicina em dia. Eu no posso pagar a bolsa se no tiver comprovante de freqncia. Ns revimos todo o Regimento Interno da Residncia. Foi bastante til. O aluno tem que receber o

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regimento no primeiro dia. Ns comeamos a fazer com que a coisa fosse para valer. Tem inscrio, o desenvolvimento, tem o dossi do aluno. Estes dados esto todos registrados via informtica. Eu sei onde est cada um dos 485 alunos do INCA. O hotel est todo controlado. As queixas dos residentes podem ser feitas diretamente no sistema de informtica e o Coordenador da Residncia pode acessar diariamente e verificar quais so os problemas. A informtica passou a ser uma grande aliada da secretaria acadmica. - A relao do aluno com a CEDC aumentou na sua opinio... de mais respeito... Professora -Com certeza. As devolues de livros esto mais controladas. Ns temos atualmente pouqussima perda na biblioteca. Mesmo os mdicos supervisores, que no incio, resistiram um pouco mais, agora esto se tornando aliados. O Conselho de Ensino passou a ser um espao onde eu tenho que ir para saber das decises. As decises colegiadas tambm foram de grande utilidade para nosso progresso. Antigamente eram supervisores, os chefes dos Servios. Atualmente, no. So aqueles que demonstram um perfil mais ajustado com o Ensino. E tambm todo o apoio que ns passamos a ter dos Diretores das unidades, nos enviando pessoas com mais comprometimento. Foi o seu caso, em que voc tanto era responsvel pela Diviso de Cirurgia, como Vice-Diretor do Hospital. - Isso dava um cunho deliberativo das decises do Conselho de Ensino... Professora Claro! Ns cada vez mais passamos a tomar decises conjuntas. Assim, errava-se menos. O residente se sentia mais apoiado. Hoje temos uma equipe para cuidar do residente, ou seja, temos a figura do Coordenador da Residncia, uma Analista de Ensino, um Secretrio Acadmico e uma Estagiria da rea de Ensino.

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- Voc j falou de muitas melhorias efetivadas no curso da RM. Quais so as suas sugestes para o futuro? Professora -Primeiro no perder o que foi construdo. Avanar no treinamento dos supervisores. A melhoria contnua do processo avaliativo, principalmente a avaliao formativa. A seleo j melhorou bastante, as monografias tambm, mas o meio ainda carente de melhorias. Escutar mais os alunos. Promover mais reunies com os residentes para ouvi-los, pois so eles que vivenciam o processo. Temos que colocar o aluno um pouco mais sujeito do processo ensino-aprendizagem. Terminar as condutas diagnsticoteraputicas e public-las todas na Revista Brasileira de Cancerologia (RBC). Temos que valorizar sempre a existncia de uma equipe de Educao. Educao no bom senso apenas. Tem tcnica e deve ser desenvolvida por tcnicos. Temos que ter uma carreira docente, assim como tem uma carreira de pesquisa e de assistncia. O educador do INCA deve estar sempre desenvolvendo Ensino, Divulgao Cientfica, que uma rea importante da qual quase no falamos, produo de materiais educativos e manuteno do Programa de Ensino. Este tem que sair anualmente. O catlogo de monografias e sua publicao na RBC um fator importante de divulgao. - Muito obrigado, pela sua pacincia comigo. Professora -Nossa me, falei para danar! - A idia era essa mesmo. Construir uma memria do processo de Ensino e deixar claras as etapas necessrias para entender como o caminho da avaliao vem se desenvolvendo no INCA.

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A Professora terminou a entrevista sem deixar transparecer sinais de cansao. Ao contrrio, vibrava, e ns percebamos uma boa dose de emoo enquanto respondia s perguntas. Falava como se ainda estivesse presente no processo. E eu creio que sempre vai estar, pois o Ensino no INCA pode ser dividido marcantemente, em antes e depois de sua inestimvel colaborao. No cmputo geral, a Professora discorreu com bastante propriedade sobre todo o perodo de implantao da CEDC, e das grandes transformaes j acontecidas. Porm, so diversos os atores envolvidos no processo de formao desse mdico residente. Sendo assim, antes mesmo de ir buscar a viso deles e dos preceptores quanto ao sistema de avaliao aplicado no Curso, considerei importante recorrer ajuda de um grupo de profissionais que no dia a dia acompanha o desenrolar das atividades do mdico residente, desde a sua entrada at o dia em que se vo embora. So as Enfermeiras que trabalham nas Sees Cirrgicas. Estas em geral, tm uma viso que nenhum outro profissional pode construir devido ao fato de estarem bastante prximas do cotidiano do Hospital. Dessa forma, identifiquei as enfermeiras que so responsveis pelos diversos setores componentes da Clnica Cirrgica, bem como as responsveis pela Coordenao da Enfermagem, e as convidei para participar deste estudo.

6.2. O PONTO DE VISTA DA ENFERMAGEM A maior parte das entrevistas deram-se em ambiente reservado, e em duplas para que se pudessem conhecer eventuais contrapontos de opinio. Foi explicada a cada dupla a razo da entrevista, bem como garantido o sigilo de suas identidades. Aps obter a autorizao para

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gravar a entrevista, a iniciei de modo informal, e sem perguntas pr-estabelecidas. No entanto, mantive uma diretriz de informaes a serem colhidas, principalmente para que fosse possvel construir um mosaico de opinies, e verificar se haveria alguma confluncia de opinies. A receptividade foi sempre muito boa, e a disponibilidade para falar do assunto, maior ainda. No observei com o grupo de Enfermagem a reserva e at mesmo a dificuldade de estar falando sobre avaliao de mdicos, com um mdico. Identifiquei as falas, pela primeira letra dos nomes das entrevistadas. Tradicionalmente, acontece no meio da Enfermagem a identificao de caractersticas dos mdicos que chegam para a Residncia, e comum estabelecerem-se avaliaes sobre se este ou aquele mdico ser um bom residente. Este hbito comum, e nem sempre se torna claro o motivo ou o critrio para tais concluses.

- O que faz com que voc identifique que o residente vai ou no ser um bom profissional? G -Para mim o dia a dia que nos d esta possibilidade. No com a observao de um dia. Utilizamos a nossa experincia, que de incio pouco tem a ver com a bagagem deles, j que eles demoram em ter a vivncia da rotina. Se ns damos algumas dicas, observamos a aceitao. Neste ponto verificamos como ele se relaciona com as nossas informaes, e a sua capacitao. Por estarmos mais em contato com o paciente, podemos trazer informaes decisivas para a conduo do caso. E por vezes nossas posies no so consideradas profissionalmente. S -Alm disso, eu verifico o grau de comprometimento do profissional. Ao avaliar o

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paciente, qual ser a preocupao que ele desenvolver na conduo e evoluo do problema. Se pedir os exames necessrios ou realizar os contatos para obter parecer com os outros especialistas. E principalmente se ficar atento para verificar os resultados. - E a capacidade de comunicao do mdico residente com a Enfermagem, importante nestes seus critrios? S/G Tambm. uma forma de demonstrar o seu interesse. - E vocs acham que a capacidade de relacionamento pessoal interfere na qualidade do profissional do mdico residente? S -Claro que interfere! Quando ele tem uma atitude mais rude conosco! Primeiro ele no nos ouve e, depois, pode repetir esse mesmo comportamento com o paciente ou o familiar. G -E muitas vezes ns deixamos de passar um problema para ele, e procuramos outro residente, para no nos expormos a uma atitude imprpria. - O fato de o residente ter uma atitude mais rude, o qualifica como um bom mdico ou um mal mdico? G -No, para mim. Ou seja, no em termos tcnicos. Mas vai interferir. Se ele grosso, conosco ou com o paciente, isto vai interferir at na evoluo do caso. E tambm no possvel dividir o profissional, em profissional e o ser humano ficar parte. Tem que haver uma interao S -So os valores pessoais que vo interferir na atividade profissional.

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G -Eu acho que voc precisa ver o residente como um todo. Ele deve ser um bom mdico, um bom colega, um bom ser humano com os pacientes. - E o inverso, O indivduo que bom de relacionamento e ruim tecnicamente, como vocs percebem isto, d para ver? S/G -Claro que sim. S -A gente v na ao de interagir, nos momentos de gravidade, que ele apresenta dificuldade de ter atitudes consideradas bsicas em situaes de urgncia. G -E necessrio que ele tenha a capacidade de ver qual o seu limite. Se daqui para frente eu no sei mais, preciso buscar ajuda. preciso ter humildade nestes momentos. - Como que vocs acham que seria adequado se construir esse profissional ideal? G -Por vezes recebemos acadmicos de Medicina para visita. Eles passam por ns, e no nos dirigem a palavra. Nenhum cumprimento, nada. E so s acadmicos! Ali voc j v qual vai ser a face desse profissional futuramente. S -Humildade, comprometimento, conhecimento, relaes humanas e profissionais e respeito s regras hospitalares, e se preocupar com a orientao do paciente e do familiar, em todo o seu trajeto pelo tratamento, desde a sua entrada at o momento em que ele termina suas chances de tratamento, quando o paciente encaminhado para o Centro de Suporte Teraputico Oncolgico (CSTO)12. - Voc acha que estes mdicos residentes so avaliados?

CSTO - a Unidade do INCA que atende aos pacientes que no respondem ao tratamento. L recebem cuidados paliativos, internados ou em atendimento domiciliar.

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S -Se sofrem algum tipo de avaliao, no escrita. Eu acho que se v mais a parte tcnica. O residente de Enfermagem tem avaliao mensal. E deles, como ser feita? Ser que o preceptor acompanha realmente aquele residente? - Quando um mdico residente est cumprindo um rodzio de dois ou trs meses, vocs tm condies de fazer a mesma projeo quanto sua qualidade futura? S/G -Temos. E pelas mesmas caractersticas relacionadas. D para perceber. S -Agora, por exemplo, ns temos dois residentes que demonstram conhecimento, do ateno ao paciente, do apoio ao familiar, nos ouvem. No so daqueles que o familiar chega para pedir uma informao, e ele nos manda dizer que no est, ou que se quiserem algo, tero que esperar. Ns ficamos no fogo cruzado. Muitas vezes o familiar sai de fininho. - Vocs sabem se existe alguma preparao terica do mdico residente, durante o curso? S -Existe. Pelo menos na Clnica que eu acompanho, eu sei que existe. Eles tm Clube de Revista, tm a Mesa Redonda, Grupos de Estudo por patologias, como Reto, Estmago, Fgado. A mdica clnica do Servio faz as orientaes pertinentes. G -Eu no sei se o que vou dizer est dentro do que voc quer saber. Mas eu acho que no geral, eles so muito soltos. No h aquele acompanhamento prximo. como se fosse dito: Olha, a enfermaria de vocs! Sem ter aquele profissional de fundo que se possa dizer Estou aqui contigo, para qualquer duvida! Talvez as atitudes inadequadas no sejam

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premeditadas, mas porque a sobrecarga de trabalho muito grande. Eles devem ficar pensando que tem que ir para o ambulatrio, para a cirurgia, pesquisar para algum trabalho. E talvez por isto no haja condies de que eles se dediquem um pouco mais aos pacientes. S -Eu acho que eles no tm nenhum horrio fora das 60 horas regimentais para estudarem. Eles ultrapassam este horrio muitas vezes, na biblioteca. - Vocs falaram de muitas qualidades necessrias para a formao de um bom residente, falta mais alguma coisa? S -Acho que falta atentar mais para valores, ao invs de ficar muito preso a metas, e indicadores de produo, ou estatsticas. Dessa maneira, por causa de tanta correria esquecem de valores que eu acho que devem fazer parte da formao de qualquer profissional. - D um exemplo desses valores... S -Respeito pelo paciente e pelo familiar. s vezes o paciente tem que aguardar 6 horas pela liberao de um leito. O respeito seria que se tivesse uma previso de alta, e que o Servio Social pudesse agilizar a sada do paciente internado, para que o outro ao chegar tivesse sua vaga liberada. O respeito deve ter um contexto mais geral. Isto significa at dar ao paciente a liberdade de decidir se quer ou no ser operado no caso de haver alguma seqela, tipo impotncia. - O que se deve fazer para melhorar a avaliao do residente? G -Eu acho que todo o profissional que venha trabalhar aqui deve ter um tipo de

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acompanhamento. - Vocs que esto mais prximas do residente no dia a dia acham que deveriam fazer parte da sua avaliao? S -Em nvel de assiduidade, sim. No, alm disso. G -Em nvel de assiduidade, de respeito, disponibilidade para atender s solicitaes. - Vocs trabalharam em outros lugares que tinha Residncia Mdica? S/G -No. - Nas avaliaes dos residentes de Enfermagem, os critrios so pessoais? G -No. - O que voc vai buscar na avaliao do Residente de Enfermagem? S -Como o enfermeiro se comportou na anamnese do paciente, se desenvolveu a prtica de Enfermagem segundo a norma, se registrou as evolues. Temos que avaliar, os aspectos tcnicos, administrativos, e especficos, no que diz respeito Oncologia. - Vocs trabalham com um sistema de competncias? S -No. - Como que voc sabe que o residente de Enfermagem atingiu o objetivo esperado? S -No nosso instrumento no h como avaliar a competncia adquirida. O critrio passa a ser subjetivo. O que pode ser satisfatrio para um pode no ser para outro enfermeiro preceptor. Ns observamos pontualidade, relao com a equipe, com o paciente, se realizou

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as atividades propostas, se demonstrou conhecimento, se tem iniciativa e capacidade de deciso. - O que seria decisivo para voc escolher um mdico para atender a voc? G -Dedicao e humanidade. S -Competncia tcnica.

Segui em frente, com o segundo grupo e mais duas enfermeiras de outras reas da cirurgia. - Como saber se um mdico residente ser ou no um bom mdico especialista? AA - No meu ponto de vista o primeiro ponto a dedicao. Quando chamado para atender um paciente que est mal, ele prontamente avalia o caso, pede os exames necessrios e pareceres que sejam adequados. A -Um bom mdico o que nunca esquece o lado humano do paciente. Aquele mdico que procura ouvir e valoriza as queixas do paciente, que no tem pressa em avali-lo, e que seja coerente com o que ele est vendo. O que comum, que ele est sempre apressado por causa das muitas atividades e tem pouco tempo para saber o que aconteceu nas ltimas 12 ou 24 horas com aquele paciente. Ser um bom mdico aquele que consegue concluir de uma avaliao clnica o que deve ser feito com o paciente. As Escolas de Sade, tanto para mdicos quanto para enfermeiros esto com o Ensino muito defasado. Observamos muita insegurana no ato de diagnosticar, de tomar atitudes e decises num momento de

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emergncia. Precisa ter a capacidade de entender seus limites e buscar ajuda quando necessrio. - O que voc est dizendo que h uma ausncia se suporte de profissionais experientes para ajudar o residente em situaes de emergncia? A . H uma ausncia dos staffs, durante a semana, e quando aparecem com cobranas. AA -Na prtica o residente que acaba com a responsabilidade de conduzir a enfermaria, e responde por todo o perodo de internao do paciente e por todas as intercorrncias. A -Eu prefiro chamar o staff para atender aos pareceres. Eu acho que se o residente est aqui para aprender, ele no pode ter a responsabilidade de tomar decises mais srias sozinho. comum acontecer de o residente vir para responder um parecer e levar o caso para ser discutido com o staff para tomar as decises teraputicas. - Vocs tm a percepo de que acontece alguma avaliao das atividades do residente? A -Eu acho que at existe, na hora que o staff vai cobrar uma ao que no foi realizada. Mas as aes mudam de staff para staff, e de uma especialidade cirrgica para outra. AA -No meu caso o chefe passa na enfermaria trs vezes por semana e checa com os residentes o que foi determinado e discute os casos. Nos outros dias, o residente fica mais

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solto. Tem uma avaliao, sim. s vezes questionado por ns, o grau de informaes que so ditas na frente do paciente. - H alguma diferena entre o mdico residente que fica fixo no Servio e aquele que passa em rodzio por pouco tempo? AA -Com certeza. Quando o residente passa por rodzio, no d tempo de conhecer todas as rotinas e regras do setor. A -Ns temos dois residentes em rodzio e um especializando. Eu s vezes me sinto meio preceptora deles em relao s rotinas administrativas. necessrio quebrar um pouco as resistncias iniciais, mas depois eu acabo por ser uma referncia para eles. Em uma de minhas Clnicas, observo uma mudana recente de atitudes. H uma maior integrao. Visitas conjuntas, Clubes de Revista, com participao dos enfermeiros.Quando acontece o rodzio, a deficincia maior. A -Na minha clnica eu no participo destas atividades. - Quanto formao do residente, maior a atividade terica, ou a utilizao da mo de obra? A -Sempre vai ser maior a utilizao da mo de obra. O sistema de acompanhamento nas Clnicas em que trabalho diferente. Numa os residentes acompanham determinados staffs, por um perodo, na outra todos os residentes acompanham todos os staffs. Eu observo que neste ltimo caso os ensinamentos so passados durante as visitas mdicas com os staffs, que acontecem uma vez por semana. No fim, no transcurso do trabalho so

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passados os conhecimentos. - Vocs acham que a qualidade dos mdicos residentes que esto chegando de 1997 para c melhorou? A -Est estacionado. Nas atividades internas, percebo melhora do relacionamento de formao em uma das Clnicas. AA -No melhorou nada. Na nossa Clnica, recebemos gente de fora do Rio. Em especial do Nordeste. - Vocs acham que o mdico residente que passa em rodzio em suas Clnicas, atinge os objetivos mnimos de conhecimento da especialidade? A -Acho que sim. E eu tambm, ao chegar, tenho o hbito de discutir todos os casos com o residente ou staff que venha passar a visita. Acho que isto ajuda a aumentar o nvel de assimilao de conhecimentos, e torna mais veloz a soluo de problemas. - Voc que fica com o mdico residente por trs anos consecutivos, acha que eles saem bem formados? AA -Saem razoavelmente formados. A maioria j sai com emprego garantido. Trs anos um bom perodo para ganhar uma boa bagagem na especialidade. No primeiro ano eles no operam, s acompanham as cirurgias com os staffs, e residentes mais adiantados. No segundo ano, j fazem as cirurgias menos complicadas, e no terceiro fazem cirurgias mais complexas. - Que caractersticas voc iria buscar em um mdico residente para lhe atender?

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AA - A dedicao. A - Inicialmente a competncia tcnica. Em seguida eu somaria dedicao e humanidade. Mas, o principal seria a competncia tcnica. - O mdico residente est chegando com um nvel de conhecimento melhor ou pior? A/AA- Pior. Talvez no por culpa deles. - Vocs consideram que seria til a sua participao na avaliao do residente, em especial, nos itens de pontualidade, assiduidade, e relaes humanas? A -Em uma de minhas Clnicas ns j participamos de um tipo de avaliao, e escolhemos um dos residentes como destaque da Clnica. Fazemos um acompanhamento e observao durante o ano. Vemos humanizao, competncia, ateno, disponibilidade de ouvir o paciente, enfim um complexo. Aquilo que eu queria que o mdico fosse para mim. Existe uma parceria nossa com o chefe do Servio. No oficializado, mas existe. AA -Na minha Clnica ns participamos informando ao chefe das dificuldades que venhamos a ter com o residente. Indiretamente quem faz a avaliao a prpria equipe de Enfermagem. A partir das nossas informaes, eu acredito que o chefe toma as suas providncias. AA/A -No caso da Enfermagem existe um acompanhamento estreito do residente de Enfermagem, e disto resulta a avaliao. - Que sugestes vocs dariam para melhorar a avaliao do residente mdico?

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A -Eu no sei como feita a avaliao dos mdicos. Ela participativa? Porque ns chamamos o residente de Enfermagem e discutimos a avaliao com eles. Periodicamente eu checo as dvidas e procuro resolver. Eles tambm fazem uma auto-avaliao com os mesmos itens que eu uso. AA -E ainda ns geramos um feedback para aprimorar o conhecimento e o ensino. - Vocs avaliam baseadas em que? A -Nas capacidades de cada um. E eles sabem de antemo quais sero os critrios que sero observados.

Encerrei a entrevista com os agradecimentos sinceros pela participao e cada vez mais conscientes do grande trabalho que ainda se tem pela frente no que diz respeito avaliao no INCA. A entrevista com as representantes da coordenao de Enfermagem veio trazer a viso do administrador sobre a avaliao do mdico residente, combinada com o olhar do enfermeiro. Neste caso, houve uma discreta confuso entre o posicionamento que se esperaria da enfermeira que est na atividade diria, uma vez que as entrevistadas so responsveis pela gesto do grupo de Enfermagem, e so profissionais que esto h algum tempo afastadas da enfermaria, e, portanto, da assistncia cotidiana. Tambm, poderia se levar em considerao que sendo gestores poderiam se sentir responsabilizadas pelos eventuais momentos de falta de sintonia entre suas falas e os fatos

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descritos por outras entrevistadas. Associado a isto ressalta-se o fato de que no momento das entrevistas, e por conta das mudanas de natureza poltica em curso no INCA, estabelecia-se mais um vis, ou seja, estavam, elas, sendo entrevistadas pelo Diretor do hospital, pelo Coordenador da Cirurgia, por um colega de trabalho e parceiro do dia a dia, ou por um pesquisador? Aps alguns minutos de conversa, parece que a cooperao ficou como elemento de maior peso, suprimindo as outras possibilidades. Fiz a entrevista em um clima bastante agradvel em uma sala fechada.

- Quais so as caractersticas a serem identificadas para se determinar quem ser um bom mdico? V - Quando eu estava no perodo assistencial, esse olhar estava restrito competncia tcnica. O que eu traduzo como competncia tcnica: o residente que quando eu tinha alguma dvida sobre uma prescrio, ou qualquer necessidade de atendimento do doente, ele vinha, conversava comigo, mantinha um dilogo e me explicava o porqu daquela conduta, sempre voltada para a viso tcnica. Eu no tinha uma viso geral. Hoje com essa viso mais geral da formao profissional, eu considero que no basta a competncia tcnica, ele tem que ter uma competncia deontolgica, a questo da humanidade, e que tenha uma boa relao mdico-paciente. Eu vejo como importante, que o residente vista a camisa da Instituio quando ele est fazendo a Residncia. Tem que estar disponvel para concentrar sua ateno no paciente, correr atrs de resultados de exames. O meu olhar hoje muito geral. Ele tem que assistir as

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reunies cientficas tem que participar da produo cientfica e se interessar pelos aspectos de gesto do hospital. Hoje o meu leque de observao muito mais amplo. K -Eu estou h muito tempo afastada da assistncia. Vou me reportar ao tempo em que eu precisava chamar um mdico para atender a uma necessidade do paciente. Hoje, com uma viso gerencial, eu estou mais prxima dos argumentos apresentados pela colega, mas naquele tempo, um bom mdico era aquele que chegava, ia ao paciente e resolvia o caso. Era comum que o mdico chegasse e perguntasse ao enfermeiro o que estava acontecendo e dali mesmo dava uma soluo. Outra coisa era o feedback que ele dava com relao aos procedimentos solicitados. No adianta s pedir exames, tem que se interessar pelos resultados. Tambm era reparado se o mdico tinha a humildade de reconhecer o seu limite e buscava ajuda dos mais experientes. Hoje, eu considero um bom residente aquele que vai buscar as questes ticas, as questes cientficas para a sua formao, estar atuando integrado com a Enfermagem e com as outras reas. Eu vejo o residente submetido a uma sobrecarga de atividades, mas interessante tambm que ele se preocupe em conhecer as prticas administrativas da Instituio. - Vocs fizeram uma descrio de caractersticas muito interessante para o residente idealizado, mas esse residente que chega, na verdade, vem para ser formado. Se ele vier com tudo isto ele no teria o que fazer aqui. De uma certa maneira, vocs esto me dizendo o que que ns deveramos oferecer ao formando que nos procura. Agora quando o indivduo est entrando, qual seria o dado que levaria vocs a dizer se vo investir mais neste ou naquele?

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V - O meu feeling diz que eu devo prestar mais ateno quele mdico que no se preocupa s com a competncia tcnica e sim quele que me d retorno do aspecto emocional do paciente. aquele que no se preocupa mais com a hora de sair do que com a necessidade do paciente, aquele que se procura com a inteno de aprender todos os recursos de que a Instituio dispe. K -Ele deve procurar ter uma viso geral da Unidade. Tem que trazer uma boa dose de humanidade, porque ele vai enfrentar o paciente e seus familiares com seus distrbios. Deve ter dedicao. O paciente no vai passar para ele s os seus sinais e sintomas, mas vai passar, tambm, seus medos e inseguranas diante de um diagnstico e do tratamento. Ele pode no ter a capacidade de dar todas as solues, mas ele deve ter a sensibilidade de perceber e encaminhar as necessidades do paciente, buscando os recursos que esto disponibilizados. E isso depende de um interesse dele. - Neste caso, eu posso entender que a Instituio que deveria estar preparada para oferecer este treinamento, uma vez que se reconhece isto como importante para a sua formao. Talvez fosse preciso dizer a eles das nossas rotinas e recursos quando de sua chegada, e a todos estariam liberados para observar outras coisas relacionadas, como interesse ou disponibilidade. Isto est comeando a acontecer. Mas ns agora estamos falando em competncias e na verdade deveramos estar falando em capacidade tcnica ou habilidades. Mas se ns pudssemos falar das caractersticas j mencionadas, e quisssemos atribuir um peso a elas, como vocs as classificariam? mais importante a vertente tcnica, a humana, ou a relacional?

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V -O meu olhar de enfermeira diferente do olhar mdico. Como o mdico tem uma viso muito positivista de encontrar resultado do tratamento aplicado, ele est com uma viso muito centrada nisto. Como enfermeira o meu olhar mais centrado no cuidar, por isto eu daria mais ateno no aspecto humano. Ns no temos o olhar do rgo, da doena, ns temos nossa preocupao com o todo do paciente. Da se o mdico tiver mais preocupao em ouvir o paciente, ns teramos melhores resultados. K -A colega foi enftica na questo relativa a nossa formao como profissionais. Mas eu daria mais importncia ao aspecto tcnico. No caso do cirurgio, o ponto de maior peso certamente o tcnico, porque esta deficincia pode ser fatal. V -Eu vou discordar da fala da colega. Quando eu falo de um olhar humano, no s pelo meu aspecto de formao, que eu o privilegio. O olhar humano deve ter todo e qualquer profissional, pois estamos diante de um ser humano, que tem uma labilidade grande, e mesmo que o residente tenha uma boa tcnica, ele tem diante de si um organismo biolgico, e este muda a todo instante. Eu no sei se o tempo da Residncia suficiente para tudo isto. Creio que ele no pode ser responsabilizado por deficincias anteriores de um currculo que vem sendo esmagado. Antes havia a disciplina de Psicologia Mdica ou Antropologia. Elas ajudavam o mdico a sair com uma viso melhor do ser humano. Assim, mesmo que um procedimento reconhecidamente adequado deva ser aplicado, no se pode esquecer que naquele paciente em especial as coisas podem no sair como nos livros.

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Hoje, a tecnologia permite que novas tcnicas sejam acessadas on line, e leva ao fato de que antes mesmo de se assimilar um conhecimento, j exista outro a ser considerado. Hoje no se v o mdico sentar e ouvir o paciente. O mdico no consegue nem olhar para o seu paciente. - Esta uma viso bem interessante, mas eu gostaria de retornar ao nosso ponto. Vocs tm conhecimento de haver algum tipo de avaliao no curso da Residncia Mdica? V -Avaliao? Temos. E esta avaliao foi revista h uns dois anos atrs. K -Eu no tenho conhecimento. Mas acredito que tenha. V -O que eu no sei se o processo de avaliao acontece como na Enfermagem. No nosso caso o residente de Enfermagem faz sua auto-avaliao, junto com o preceptor e h uma troca. E que essas consideraes no fiquem para ser vistas no final do ms. Deve ser um processo em construo contnua. O que acontece que no prximo setor que o residente de Enfermagem for passar ele ser olhado de modo diferente. Assim, ns vemos que o residente comenta que por vezes ele tem uma avaliao satisfatria em um determinado setor e no seguinte, o mesmo quesito considerado insatisfatrio. Isso leva a um questionamento. K -Apesar de no conhecer o sistema de avaliao dos mdicos residentes eu acredito que ela deve acontecer nas visitas mdicas, nas Mesas Redondas. Na visita mdica o residente tem a oportunidade de descrever as suas condutas e atividades, e ali os staffs podem tirar suas concluses.

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V -Tambm devem acontecer avaliaes nas Sees Cientficas e Clube de Revista. - No caso da Residncia de Enfermagem como o acompanhamento? K -Na minha viso de gerente eu vejo uma preceptoria bastante deficiente, pois ela tem que ser compartilhada com os enfermeiros que atuam em regime de planto, e muitos no tem a menor conscincia do papel de preceptor. No assumem este papel. No fim eu no sei se esta avaliao representa um real acompanhamento. Ns temos casos que se destacam na dedicao em desempenhar a preceptoria. Mas na sua maioria eu vejo uma grande deficincia no processo. - Eu consigo entender o que vocs esto dizendo. Eu gostaria de saber como so as orientaes para se determinar que o residente de Enfermagem atingiu ou no sues objetivos e est pronto para ir luta? V -Isso uma de nossas deficincias do momento. Ns achamos que deveria ser visto o atingimento de competncias gerais e especficas. As gerais englobam as Polticas Pblicas de Cncer, por exemplo. Nas especficas, esto enquadrados os cuidados nas clnicas especializadas, e tambm os aspectos de preveno e de cuidados paliativos. - Os enfermeiros tm idia de que objetivos esto sendo perseguidos, ou isto fica por conta de cada um? K -Eu devo deixar claro que a formao pedaggica no da nossa responsabilidade, e sim dos organizadores da Residncia de Enfermagem, que so totalmente dissociados de ns. Isto acontece l na Coordenao de Ensino. Minha viso: ns tivemos um grupo de

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enfermeiros treinados em avaliao, mas como a formao pedaggica e cientfica da responsabilidade da Coordenao da Residncia, os enfermeiros no sentem conseqncia entre o Ensino e a Avaliao. Ns ficamos apenas com a instruo da prtica, e no cabe a ns dizer se ele est formado ou no. - Eu sei que tanto vocs, quanto os responsveis pela Residncia Mdica gostariam de ver seus residentes capacitados tecnicamente, cientificamente, com noes claras de polticas de sade, preveno e reabilitao, mas o que hoje determina que o residente est apto, ou no de foro ntimo? K -Ns temos uma Residncia de Enfermagem que ensina sobre Polticas de Sade e no temos preceptores formados em Polticas de Sade. Assim ns estamos totalmente fora de sintonia. A preceptoria no est preparada para isto V -Muitos enfermeiros foram preparados nos ltimos cinco anos, num total de 21, para dar conta do Ensino da preveno at a avaliao, mas alguns no vestem a camisa da Instituio e no aplicam os conhecimentos na Instituio. Fazem uso prprio. E assim acaba a avaliao sendo de foro ntimo. No h continuidade na preparao do preceptor. No se busca ver quais so as necessidades do preceptor. - Ser que ns no estamos presos numa caracterstica prpria do latino, que age muito com a emoo, com o corao, gerando uma prtica distanciada do discurso? K/V- Com certeza. - Voc enfermeira, acompanhou a formao do mdico residente. Suponhamos que

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voc esteja precisando de assistncia mdica, que mdico voc vai procurar? Com que caractersticas? V -Obviamente o primeiro critrio o tcnico. Segundo o aspecto humano. K -Eu s busco staff para me atender. Mas se eu tiver que escolher um residente, o que eu busco principalmente, essencialmente, o aspecto tcnico. - Outro aspecto que eu gostaria de abordar o seguinte: vocs que acompanham de perto a evoluo do mdico residente consideram importante participar da avaliao deles, em determinados aspectos? K -Acho que sim em aspectos que no sejam tcnicos, ou seja, em agilidade no atendimento, se realiza a prescrio nos horrios, sua capacidade de relao com todos, e por a vai. V -Eu discordo que o enfermeiro participe desta avaliao. Acho at que seria antitico. Eu no gostaria que um mdico fosse avaliar um enfermeiro em questes como a relao deste com o paciente. - Mas eu me refiro a questes do tipo: se o mdico residente tem um bom relacionamento de equipe, se ele uma pessoa prestativa, se ele se mostra interessado em dar retorno de suas aes, se est presente ou no? V -Neste caso eu acho interessante. E se hoje houvesse isso de uma forma multidisciplinar, ns estaramos derrubando grandes barreiras. K -Quebra tambm a barreira no sentido do enfermeiro perceber que deveria ser

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olhado e avaliado como profissional includo na equipe. No caso das rotinas hospitalares, o profissional que melhor pode avaliar o residente o Enfermeiro. - Eu creio que num futuro se for possvel instituir uma avaliao integrada e multiprofissional, isto teria um carter de crescimento para todos, teramos um grande ganho, pois quando se mexe com a avaliao do outro profissional, podemos estar fechando as portas para o corporativismo pernicioso e gerando uma efetiva equipe. O que vocs acham? K -Hoje isto acontece pontualmente. No caso dos cateteres para quimioterapia, a maior parte do processo conduzido por enfermeiros, mas a avaliao final feita pelo mdico da Comisso de Infeco. No h um instrumento formal, mas acontece.

Continuando com as entrevistas envolvendo as enfermeiras da Clnica Cirrgica, o ltimo encontro aconteceu com trs enfermeiras ao mesmo tempo e discorrendo sobre as questes levantadas anteriormente com as demais. Estas j estavam ansiosas para participar e queriam saber, quando nos encontrvamos nos corredores, do que se tratava. Em um desses encontros casuais, disse rapidamente qual seria o tema tratado e acertamos dia, local, e hora para a entrevista. Aps a costumeira explicao detalhada do objetivo da entrevista e da devida aquiescncia, passei s questes sobre quais seriam as caractersticas que deveria o mdico residente possuir para ser identificado como um bom futuro mdico especialista. O ambiente desta entrevista, escolhido por elas, no era totalmente reservado, tratandose de um final de corredor que fora devidamente preparado por elas, avisando a todos que estariam dando uma entrevista gravada e que no deveriam ser interrompidas. Apesar disto,

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algumas vezes fomos interrompidos por telefone ou chamadas do auto-falante. Nas vezes que eventualmente passou algum, faziam o tradicional sinal de silncio comum nas antigas fotos de enfermeiras encontradas nos corredores de hospital. Assim, iniciou-se a entrevista com as enfermeiras falando que consideravam importante que os mdicos chegassem com capacidade tcnica reconhecida e que esse seria o principal atributo. Depois discorreram sobre as demais caractersticas, entre as quais estavam outra vez a humanidade, a humildade, a urbanidade, e tudo isto recheado de exemplos de casos de mdicos que j haviam passado. No houve muita diferena do at aqui exposto, at que chegamos comparao com a Residncia de Enfermagem. E nesta entrevista procurei aprofundar um pouco mais esta comparao.

- Quando se olha comparativamente para a Residncia de Enfermagem, afora os quesitos tcnicos, ou outros itens de avaliao so comuns? L/E/An -So iguais. L -Assiduidade, pontualidade, interesse, comportamento. Se o enfermeiro consegue ser um bom lder, e isto no tem na Residncia Mdica. - Como vocs determinam na Residncia de Enfermagem, que este residente est pronto? O critrio maior de foro ntimo? O que que d esta noo para vocs? An -A folha de avaliao. Mensalmente, aquele residente avaliado por pessoas diferentes, mas esta avaliao orientada pelos mesmos itens. Por vezes, ns podemos

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perceber que o residente de Enfermagem pode ter uma avaliao melhor em uma Clnica do que em outra. Deste modo, se em uma Clnica ele no se mostrou interessado, no preenchia os pronturios, ou chegava tarde, em outra nada disso acontecia. Podia ser um problema pessoal pelo qual ele passava naquele ms, ento ns no ficamos muito presas a uma avaliao nica. Ns devemos nos preocupar com o total da avaliao durante o perodo de Residncia, ou seja, de treinamento na mdia dos meses. L/E- isso mesmo. Concordo com o que ela disse. L -Pelo que ela disse acho que pode ser traado um paralelo entre a Residncia Mdica e de Enfermagem. - Dentre os itens que vocs mencionaram para determinar que o enfermeiro est pronto, muitos so bem objetivos, mas vocs mencionaram a possibilidade deles no de adaptarem bem em uma Clnica em relao outra, e que seria importante a avaliao global por mdia. Voc andaria num avio em que o piloto tenha tirado dez em decolagem e zero em aterrissagem, ou seja, com mdia cinco ele teria passado de ano, mas seria um profissional confivel? An -No, claro que no. Mas voc est levando a coisa para o extremo. Esta coisa do generalista em Enfermagem bastante discutida. Na Enfermagem Oncolgica existem as subespecialidades. - Mas quando o residente enfermeiro se forma ele no sai como especialista em uma rea da Oncologia. Ou isto no verdade?

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An -Eu acho que voc no vai querer ser tratado por um residente que tirou dez em uma Clnica e dois na outra. O que eu estou falando, se ele tirou dez ou nove em uma clnica cirrgica e sete, numa especialidade clnica. Eu no levo para o extremo, pois isso no seria aceitvel. - O que est me chamando a ateno que apesar de existirem os item de avaliao, no final estes itens podero estar infectados pela opinio de quem avalia. isso? Isso representaria assistir a uma deficincia de formao que ns no estamos dando conta? L -Pode ser. Mas por isto quem d as notas no o chefe enfermeiro da Clnica e sim uma deciso de grupo, com todos os plantonistas. - Todos os enfermeiros so preparados para avaliar? An -Quase todos j fizeram um curso sobre avaliao. A maioria de ns d aula e ns tivemos cursos preparatrios, incluindo avaliao de desempenho. - Existe uma correlao entre o contedo terico e a avaliao que vocs praticam? An -A prtica com a teoria? Existe apesar da teoria ter mais peso do que a prtica. Ns temos criticado muito isto. E nos ltimos anos melhorou muito. Antigamente, o residente fazia as suas besteiras na enfermaria, e na hora da prova, tirava uma boa nota. Ns questionamos muito nas reunies de preceptoria e, no fim, ns conseguimos mudar este cenrio. - Existe integrao entre a Coordenao da Residncia de Enfermagem e vocs que acompanham o desenvolvimento prtico?

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L/An/E- Tem sim. L -Inclusive as aulas so dadas pelas enfermeiras chefes de setor, ou pelas plantonistas. - Vocs participam da elaborao do Quadro Terico? An -Participamos. L -Eu acho, baseada nas questes iniciais da nossa conversa, que a parte tcnica importante, para que haja uma boa formao de um mdico residente ou de Enfermagem. A base importante. Ele pode no se identificar com uma ou outra Clnica, mas a tcnica deles tem que ser boa em qualquer lugar. Assim como o mdico, se ele no tiver o interesse, se ele no tiver o somatrio disso tudo, ele no ser um bom mdico. - Vocs acham que esta prtica que vocs esto descrevendo praticada por todos os enfermeiros no hospital? An -No, no acho. Acho que ainda h uma tendncia de se colocar o pessoal, e a vaidade, na frente de muita coisa. E eu questiono muito isso. muito importante que ao se dar as notas esteja o grupo todo reunido. Ns somos humanos e tem a coisa da antipatia. Temos que tentar evitar que besteirinhas do incio venham atrapalhar as avaliaes. Aqui no Alice no pas das maravilhas e eu me preocupo de no fazer a avaliao em um dia que eu no esteja bem. s vezes o residente teve um problema em outro setor, e ns temos que esquecer isso e olhar com os nossos olhos. - E isso acontece? Quando voc est recebendo um residente que a radio-

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enfermagem j avisou quem ele , isso interfere na maneira com que vocs vo perceb-lo? L -Inicialmente, a gente procede assim. Mas ns que j estamos h muito tempo aqui acabamos por tentar modificar o residente, adapt-lo naquele meio. No tem esses lances de implicncia, no. A no ser que o cara seja muito turro. Ns chamamos a ateno do sujeito. Chamamos e conversamos. An -Eu confesso que para a Enfermagem eu vejo de modo diferente esta questo da competncia. Para o enfermeiro a questo do interesse muito importante. Eu no sei se porque com o mdico, no minha responsabilidade, eu s vou lidar com ele no dia a dia, mas sem ligao direta com a vida dele com relao Residncia Mdica. E com o enfermeiro eu j tenho, j que ele vai ser meu colega, o interesse um dado relevante. Mas tambm assim, se quiser aprender, eu ensino, se o enfermeiro no quiser nada, eu no vou correr atrs dele, no. L -Eu concordo com a colega que disse que disse que no fica presa impresso inicial. Eu dou uma chance, eu observo, Eu me sinto mal se o indivduo passa um ms inteiro comigo, e eu no fiz nada. Eu, no terceiro dia, chamo para conversar. Mas eu fao isto uma nica vez. Se no funcionar, eu tambm no corro atrs, no. Afinal ele j um enfermeiro formado. E -Eu acho que o primeiro ou segundo dia, que o residente enfermeiro chega, que importante. Voc deve passar para ele todas as coisas. E dizer que no h tempo de ficar chamando por eles toda a hora. Eles que tm que mostrar esse interesse. Ento o segredo

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colar na gente, mesmo. - Dentro desta perspectiva, em que ns vemos que existe muita coisa em comum entre as Residncias mdicas e de Enfermagem, e coisas diferentes, eu pergunto se vocs acham interessante que nos aspectos de natureza comum, o enfermeiro participasse oficial e ativamente da avaliao do mdico residente? An -Acho que a gente teria muito que contribuir. Em alguns aspectos. L -Isso seria mais uma atribuio para o enfermeiro, no ? -Mas na opinio de vocs, seria adequado, ou no? L -Seria adequado. E -Eu acho que sim. Por falta do staff mdico na enfermaria, ns que ficamos a maior parte do tempo com eles. - E o inverso, chamar o staff mdico, para participar da avaliao do residente de Enfermagem?. An/ L/E- Tambm. Seria uma troca enriquecedora para os dois lados.

Foram momentos agradveis e descontrados. Agradecendo a colaborao, fui interpelado sobre quando seria possvel ver a entrevista na forma de trabalho. Assim, expliquei que minha inteno distribuir cpias para a Instituio disponibilizar para todos. No momento seguinte, procurei dar voz aos principais envolvidos nos processo de

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Ensino-Aprendizagem da RM do INCA: o mdico residente e o preceptor. Esta busca nos trouxe outros referenciais importantes para esclarecer o que acontece na prtica diria.

6.3. O PONTO DE VISTA DO MDICO RESIDENTE Ao buscar a viso do mdico residente, constatei que a maioria deles se encontra fora do Rio de Janeiro. Assim, desenvolvi um questionrio com perguntas que tinham o objetivo de trazer as suas opinies sobre o modo de avaliao a que foram submetidos. As perguntas abordaram os pontos relacionados com o foco de nossa investigao. Enviei estas perguntas por meio eletrnico, e obtive as respostas pela mesma via. As perguntas foram as mesmas para todos. A alguns mdicos residentes tive acesso direto, por terem ficado no hospital, como contratados. A esses ofereci as mesmas perguntas e pedi para que respondessem de modo idntico aos outros. No houve qualquer tipo de interferncia quanto s respostas e o questionrio estava acompanhado de um pequeno texto que explicava a sua natureza e finalidade. Garantia tambm o anonimato dos participantes. A inteno foi de que todos tivessem as mesmas condies de resposta. As perguntas enviadas foram: Como voc entende a avaliao no Curso de Residncia Mdica? Voc tinha conhecimento prvio do esquema de avaliao durante o curso? Como aconteceu o procedimento de avaliao durante o seu curso? Houve retorno das avaliaes s quais voc se submeteu?

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Como voc acha que a avaliao aplicada interferiu na sua formao profissional? Que sugestes de melhoria voc poderia acrescentar? As respostas foram bastante diversificadas. Deram uma posio clara de como os procedimentos aconteceram, ou seja, sem uma metodologia homognea nas diferentes especialidades cirrgicas que compem o rodzio a que so submetidos durante a formao. Algumas especialidades cirrgicas se destacam em apresentar uma forma de avaliar. A Cirurgia de Cabea e Pescoo, e a Cirurgia Plstica possuem Residncias especficas. A Cirurgia de Abdmen a especialidade mais procurada, e mais recentemente a Cirurgia Ginecolgica e Mastologia passaram a figurar entre as especialidades fim. As demais especialidades cirrgicas fazem parte do rodzio, mas dificilmente so procuradas como final de especializao. Como resultado disto, os residentes podem ser perfeitamente separados nas suas respostas, conforme os Servios de origem. Na anlise das respostas dos mdicos residentes, o seu entendimento sobre o que a avaliao no curso de RM de que: avaliar est relacionado verificao de conhecimentos adquiridos, sejam eles tericos ou prticos. Em algumas falas, encontramos como uma das funes da avaliao, identificar aqueles mdicos residentes que necessitam de estmulos para desenvolver suas capacidades. Reconheci que existe uma predisposio, entre os mdicos residentes para interpretar como ideal, a avaliao de carter formativo. Sobre este tpico destaco uma resposta que descreve bem o assunto:

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Entendo que a avaliao deve ser um instrumento de acompanhamento da evoluo do mdico residente, durante seu treinamento, verificando o seu aproveitamento e diagnosticando eventuais deficincias, para corrigi-las em tempo hbil.

Nesta exposio, encontra-se as palavras acompanhamento, verificao e diagnstico, bem como correo de eventuais necessidades na formao do mdico residente. Percebo que o conceito formativo da avaliao j comea a povoar a perspectiva das pessoas pesquisadas. interessante, que a ausncia de um referencial pedaggico especfico entre os mdicos residentes, deixa de fora crises de cunho acadmico. No se encontra uma ciso conceitual, ou mesmo uma preferncia delineada. Mas sim, uma proposta em que o processo de avaliao deve conter todos os elementos necessrios e disponveis com uma idia de que esses recursos so complementares. As palavras destacadas da fala do mdico residente so referidas, por eles, como requisitos de uma boa avaliao. Os mdicos residentes chegam a sugerir itens de acompanhamento tais como, relacionamento interpessoal, tica na relao mdico-paciente, conhecimento terico por meio de prova escrita, e o conhecimento prtico por intermdio de observao direta das atividades. Quase a unanimidade dos mdicos residentes relata que no possuam conhecimento prvio do esquema de avaliao a que seriam submetidos durante o Curso. Um ou outro faz referncia de que tinham conhecimento pelo edital do concurso, de que a avaliao seria composta de uma prova ao final de cada ano e um trabalho de trmino de Curso. Os mdicos residentes se colocam favorveis a que exista uma avaliao com maior freqncia. Na conversa com a diretora da CEDC, que ocupou o cargo no perodo correspondente ao estudo, entende-se que existe uma construo sendo feita nesse sentido, com uma evoluo

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programada, iniciada com a melhoria dos exames de admisso, a criao de folhas de acompanhamento e monografias para concluso do Curso. Fica claro que existe uma soluo de continuidade entre os dois desejos. Na seqncia da busca por informaes junto aos mdicos residentes observei que quando se pergunta sobre os procedimentos de avaliao adotados, a uniformidade desaparece. O grupo de mdicos residentes da Cirurgia de Cabea e Pescoo relata uma avaliao feita por intermdio de provas escritas semestrais, seminrios expositivos e observaes do desempenho do mdico residente nas Mesas Redondas, Ambulatrio e Cirurgia. J o grupo da Cirurgia de Abdmen, com poucas excees, afirma que desconhecia qualquer meio de avaliao sistemtica. Em geral, esto de acordo que a avaliao era feita por meio de uma observao de atitudes e habilidades tcnicas, de maneira subjetiva. A existncia de provas escritas era eventual, significando que em alguns lugares por onde passaram em seu rodzio, era solicitado que fizessem uma prova, e em outros, nada se apresentava como sinal materializado de que estava ocorrendo alguma avaliao. O grupo da Cirurgia Plstica, fala de testes escritos, mas na maioria das vezes desvinculados da prtica diria, e por fim o grupo da Cirurgia Ginecolgica/Mastologia, no se mostrou diferente em relao experincia vivida pelos mdicos residentes da Cirurgia de Abdmen. Uma vez que se desenhava um anseio expresso nas falas dos mdicos residentes, de uma avaliao composta de verificaes e acompanhamentos, para que se pudessem promover ajustes necessrios ao processo pedaggico ou evoluo e progresso do mdico residente, o item seguinte da pesquisa revestiu-se de importncia maior: Qual teria sido o retorno das

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avaliaes feitas, para o mdico residente? Neste caso, outra vez foram poucos os que disseram que tinham tido algum retorno das avaliaes a que se submeteram. Eles mencionaram um comentrio aberto do resultado das provas escritas, feito na sesso clnica de apenas um Servio. Uma mdica residente resumiu em sua fala a opinio da maioria:
Disponho somente da minha auto-avaliao e de crticas construtivas de alguns staffs que se mostraram interessados em transmitir algum aprendizado. No h uniformidade nas condutas, e na maioria das clnicas do rodzio, no existe sequer uma rotina bsica para ser seguida.

Aqui comea a se delinear um esclarecimento, sobre uma das dificuldades de avaliar. Se no existe uma rotina bsica, ou uniformidade de condutas, como avaliar se os mdicos residentes atingiram os seus objetivos. Entretanto, o que visto nos Programas de Ensino do INCA, mostra que progressivamente vem sendo aperfeioada a informao sobre as competncias esperadas e os contedos dos mdulos de ensino tanto na RM, quanto nas demais Especializaes. Estes Programas de Ensino so publicados no final de cada ano, para servirem de orientao para toda a Instituio. Tambm possvel acessar por meio eletrnico as mesmas informaes. Desde o ano passado (2002), o mdico residente recebe, ao ingressar, uma pasta contendo um Manual do Residente onde, entre outras informaes, esto o Programa de Ensino correspondente ao Curso e o Regimento Interno da RM. No encontrei ao semelhante, em relao aos preceptores. Isto me leva a concluir que os mdicos residentes esto mais bem informados do que seus orientadores. No se est aqui discutindo as responsabilidades ou as causas, mas apenas o fato em si.

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O entrosamento entre a CEDC e os preceptores, representantes das Clnicas Cirrgicas, vm melhorando bastante, mas o desdobramento dessas aes para dentro dos Servios ainda bastante precrio. Este desdobramento poderia fazer a avaliao produzir uma ao mais direta na formao do mdico residente. Em relao a esta influncia, notar-se que novamente os mdicos residentes mencionam que no h interferncia do mecanismo de avaliao em sua formao profissional. Em algumas exposies, foi a falta de uma avaliao que se considerou como tendo interferido negativamente. Apenas os mdicos residentes da Cirurgia de Cabea e Pescoo, devido ao fato de existirem provas regulares com resultados pblicos e notas, a opinio se mostrou diferente da maioria. Passo a retratar a seguir alguns posicionamentos dos mdicos residentes pesquisados:
- Se no houve uma avaliao regular, como poderia interferir? - A ausncia de uma avaliao, certamente, interferiu na minha formao, pois disponho de dados do progresso da minha formao a partir da minha tica, que bastante limitada pela minha pouca experincia. Desde o incio da nossa formao acabamos por ser considerados staffs juniores capazes de definir condutas na base do erro-acerto, e buscando a opinio de um ou outro staff mais acessvel, e na literatura mdica. - Eu me sentia impelida a estudar para as provas da Cabea e Pescoo. - A Residncia da Cabea e Pescoo considerada a melhor da Amrica Latina, e foi assim que eu me senti quando terminei o Curso.

Alm do que j foi exposto sobre estas falas, fica evidente que o mdico residente responde quando solicitado a participar. Ainda que sem considerar a qualidade da avaliao, o simples fato de existir alguma avaliao, concretamente, na percepo deles, faz com que ocorra uma reao pedaggica, e uma melhora da auto-estima em relao a si mesmos e ao

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Curso. Muitas foram as sugestes dos mdicos residentes para que se tivesse uma melhor avaliao. Entre elas esto:
- Normalizao das rotinas e a conscientizao dos staffs, que o INCA tem como um de seus objetivos o Ensino. Preparar um programa terico que possa ser levado a srio, ao final do qual o mdico residente detenha conhecimentos mnimos para a preveno, o diagnstico, o tratamento e o controle das principais doenas de cada especialidade pela qual passamos. - Disposio para avaliar e extrair desta avaliao dados para trabalhar as deficincias encontradas durante o Curso. - Melhorar as interaes entre as Clnicas, promovendo mais discusses entre as diferentes reas: Radiologia, Cirurgia, Clnica e Radioterapia. - A avaliao ideal deveria acontecer por testes discursivos, orais e prticos, permitindo ao orientador sanar as dificuldades do residente. - No avaliar somente a funo assistencial. Expor ao residente, no primeiro dia do estgio na Clnica, qual ser o aprendizado desejvel, e a meta a ser alcanada, bem como, a programao terica a ser cumprida. - Definir, quantos e quais procedimentos cirrgicos so necessrios na formao do cirurgio oncolgico. Definir o padro da avaliao. - Seria interessante existir uma melhor interao entre o avaliador e o residente, ao longo do rodzio. - Ir alm da avaliao do conhecimento terico, devendo se ocupar tambm da conduta pessoal, interesse demonstrado e tica profissional.

O que se observa nas sugestes dos mdicos residentes para que se produza uma melhor avaliao, uma grande coerncia entre o que foi dito nas respostas iniciais e o que fazer efetivamente para mudar o quadro. Ficou evidente uma clareza de objetivos, e conseqentemente das aes necessrias para mudar o quadro. importante ressaltar que de incio tive bastante dificuldade para obter as respostas. No s pelo fato de a maioria no se encontrar na cidade do Rio de Janeiro, mas havia uma

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preocupao com o que seria feito com suas respostas, ou mesmo preocupaes com sanes futuras. Aps algumas conversas telefnicas e novos esclarecimentos sobre a finalidade do questionrio, da falta de necessidade de identificao, fatos que estavam escritos no texto enviado, verifiquei que ainda existe uma rede de comunicao entre eles. A partir de um dado momento, a participao tornou-se efetiva e as respostas passaram a chegar quase todas juntas.

6.4. A VISO DO PRECEPTOR Todas as Clnicas Cirrgicas do INCA possuem um preceptor junto a CEDC, a fim de promover um intercmbio maior. Entretanto, no existe uma harmonia de aes entre os preceptores e os demais staffs dos Servios aos quais eles pertencem. O Ensino em Servio no prescinde da participao de todos no Servio Cirrgico, e sem esta relao mais estreita, o processo avaliativo pode ser comprometido. Procurei cada um dos responsveis em cada Servio por realizar a avaliao dos mdicos residentes. Tive a inteno de entrevistar os preceptores pessoalmente, afinal estvamos quase todos na mesma unidade hospitalar. Surpreendentemente no foi possvel proceder dessa forma com nenhum deles. Estavam sempre muito atarefados com os seus afazeres, dificultando o encontro. Elaborei, ento, um questionrio aberto aos moldes do que foi enviado aos mdicos residentes, que pudessem trazer para a discusso os pontos importantes para esclarecer as inquietaes que deram origem a este estudo, trazendo a viso deles como atores do processo avaliativo. A todos foi garantido o anonimato das respostas. Desta forma aps muita insistncia, consegui a participao da maioria. As perguntas entregues a cada um dos

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preceptores esto relacionadas abaixo: Como voc entende a avaliao no Curso de Residncia Mdica? Quais so os parmetros usados para efetivar a avaliao? Como acontece o procedimento da avaliao? Houve retorno da CEDC das avaliaes que voc aplicou? Como voc acha que a avaliao paliada interferiu na formao do mdico residente? Existe alguma conexo entre a avaliao e as Polticas Nacionais de Sade? Que sugestes de melhoria voc poderia acrescentar ao sistema de avaliao aplicado?

Ao comear a analisar as respostas dos preceptores das Clnicas Cirrgicas, verifiquei de incio, que no existe um entendimento claro do que seja avaliao do aprendizado. A maioria discorre sobre as imperfeies do modelo de avaliao utilizado, sem deixar claro o que cada um entendia por avaliar. Isto se tornou um dado relevante, pois se o conceito de avaliar foge compreenso do avaliador, fica bastante difcil esperar que exista uma uniformidade nas aes consideradas importantes para que uma avaliao coerente possa ser aplicada. Cada um dos pesquisados contribuiu com diferentes opinies sobre quais eram os parmetros usados para avaliar, como se v nas falas transcritas:
- Desempenho nas tarefas tcnicas. Avano no conhecimento cientfico relativo Seo. - Assiduidade, conhecimento terico, desempenho hospitalar (ambulatrio, enfermaria, cirurgia), e atividade cientfica (curiosidade investigativa, redao de trabalhos cientficos).

Estas foram as excees, por apresentarem algum parmetro claro. A maioria

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confundiu a solicitao por parmetros avaliativos com os procedimentos utilizados para a execuo da avaliao. Quanto ao item especfico dos procedimentos usados, foram bem diversas as respostas, ainda envolvidas em uma boa dose de confuso. Extramos duas respostas que falam de procedimentos:
- Basicamente, a avaliao por meio de provas escritas e freqncia. - O procedimento ocorre por parecer dos staffs em relao ao residente.

Todos os preceptores afirmaram no terem tido nunca retorno da avaliao enviada a CEDC. Neste momento vale ressaltar que em todo o perodo deste estudo, a CEDC enviou para todos os Servios Cirrgicos uma folha de freqncia e outra de avaliao de desempenho do mdico residente, de aplicao bimestral. Os itens referentes ao desempenho pessoal so: Relacionamento com os colegas. Relacionamento com os pacientes. Relacionamento com os staffs. Pontualidade. Grau de responsabilidade. Interesse demonstrado. Conhecimento terico. Capacidade de deciso.

Alm disso, so observadas as atividades cientficas por meio dos seguintes itens:

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Sees cientficas dos Servios Seminrios. Clube de Revista. Mesa Redonda. A cada item desses solicitado ao avaliador que atribua uma nota de 1 a 5, que totalizada, resulta na avaliao do bimestre que deve ser enviada CEDC. Este procedimento de avaliao apesar de rotineiro, parece estar fora do foco percepo dos avaliadores. O interessante que desta forma esto estabelecidos padres de desenvolvimento da avaliao do mdico residente, envolvendo os parmetros a serem observados e a metodologia de aplicao, e ainda assim, no so reconhecidos como instrumento de avaliao. Os avaliadores, apesar de no identificarem esta atividade como uma avaliao, se queixam da falta de resposta da CEDC, quanto ao envio dessas informaes, por eles mesmos preenchidas. Seguindo na observao das respostas dos preceptores, percebo que na opinio de todos, a avaliao aplicada no interfere de modo algum na formao profissional do mdico residente. Sobre este aspecto podemos observar uma concordncia entre a opinio da maioria dos mdicos residentes e a dos preceptores. Quanto a uma possvel inter-relao entre a avaliao praticada e as Polticas Nacionais de Sade, nenhum avaliador percebeu qualquer ligao. desconhecido da maioria dos preceptores, que nos cursos obrigatrios realizados pelos mdicos residentes, esto includos no estudo da Epidemiologia, as noes sobre as Polticas de Cncer no Brasil. As Diretrizes Nacionais do Ensino Mdico e de formao de mdicos pelo Ministrio

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da Sade, bem como a orientao contida no Programa de Ensino do INCA, onde se discute a necessidade de uma formao profissional que atenda s demandas nacionais, no reconhecida pelos avaliadores como balizadoras para a conduo do processo pedaggico, e menos ainda na construo de uma avaliao que se coadune com esses princpios. No campo das sugestes para melhorias das avaliaes todos foram bastante econmicos. As sugestes variaram entre a aplicao de avaliaes trimestrais de desempenho, sem especificar como fazer, at a sugesto de como elaborar o controle do desempenho atravs de aes, que na maior parte delas, j esto contempladas no documento em vigor atualmente. Algumas variantes apareceram, tais como: a realizao de provas orais feitas por trs staffs; observao de procedimentos cirrgicos e o grau de produo de trabalhos cientficos para apresentao em Congressos. Comparando inicialmente as duas ltimas vises, evidente que o nvel de informao dos mdicos residentes est acima das informaes dos preceptores. Isto provoca um desnvel que desfavorece a construo de uma linguagem comum na identificao de interesses formativos, e, por conseguinte, na identificao de competncias adquiridas durante a formao destes profissionais.

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CONCLUSO

Um conjunto de situaes trouxe para a minha ateno os fatos que se constituram no problema a ser estudado. O primeiro foi verificar que a procura por cursos de Ps-Graduao na rea mdica desenvolveu-se entre outras coisas pela falta de formao adequada e por demandas externas que pressionaram os profissionais no sentido da especializao. Comecei por perceber que no INCA, a idia de Ensino Mdico na rea da Cancerologia antiga, e vem se desenvolvendo ao longo dos anos. Em seguida, por observar que tradicionalmente o Ensino Mdico na Graduao e na Ps-Graduao privilegia a preparao terica, para em seguida desenvolver a prtica. Na RM o conceito bsico efetivamente o de treinamento em servio. Outro destaque que desde 1968, com a reforma do ensino superior, alguns fatos se apresentam como relevantes: as tendncias massificadoras do ensino superior e os conflitos de conceito. Nesse caso representado por um tom dissonante entre o que se desenvolve na universidade com os conceitos de departamentos e os sistemas de crditos, e as relaes com os conceitos centralizadores das polticas governamentais. Uma das reas em que o movimento de descentralizao comea, a sade. Hoje, no se pode deixar de considerar a ligao dos saberes com a sua aplicao final, atendendo s demandas da sociedade. Com isto deve-se estabelecer uma ligao entre a formao profissional e as polticas nacionais de sade. neste sentido que esto caminhando

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as discusses sobre as reformas curriculares do ensino mdico, e neste sentido que est formulada a nova diretriz do ensino superior na rea mdica. Este mecanismo evoluiu, chegando at a criao do PROMED, em 2002, que incentiva as mudanas curriculares nas Escolas Mdicas. E o mdico formado na ps-graduao? Como avali-lo? Como determinar que este profissional est apto a desenvolver suas atividades? Estas e outras consideraes me levaram a formular as perguntas que deram origem a este estudo, ou seja, que papel a avaliao tem na formao do mdico residente da rea de cirurgia? O avaliador atende s demandas das polticas nacionais de sade, ao praticar a avaliao? Estas perguntas se converteram nos objetivos principais da pesquisa. Contudo, para desenvolver um tema de tal abrangncia, precisei desdobrar estes objetivos principais em outros, especficos, em busca de um entendimento do processo avaliativo em curso no INCA. Deste modo procurei examinar qual o entendimento sobre avaliao por parte dos envolvidos na prtica diria; como se desenvolve a tarefa de avaliar; qual a influncia da avaliao na formao do mdico residente; se as diretrizes das polticas nacionais de sade so atendidas ao se praticar a avaliao e finalmente que sugestes ao atores envolvidos teriam no sentido de melhorias na avaliao. Para isto, optei por um mtodo de natureza qualitativa, o estudo de caso. Este estudo de natureza emprica, com nfase no trabalho de campo, facilita descobrir o como e o porqu de situaes e aspectos sobre os quais o pesquisador tem pouco controle. Tem um vis analtico que facilitador no que se refere observao. mais adequado esperar deste tipo de estudo as questes que so levantadas do que respostas ou formulaes.

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As pesquisas qualitativas permitem a utilizao de vrios instrumentos para a coleta de dados. Desse modo, me vali da busca de documentos, pesquisa bibliogrfica, entrevistas e observaes de campo para construir este estudo. Quanto s entrevistas optei por realiz-las de modo semi-estruturado ou combinado, ou seja, com momentos de conversao livre, com um roteiro mnimo, e por questionrios com perguntas que permitem respostas livres. O recorte do estudo define que o perodo de 1977 a 2001, se torna adequado por representar o ano da implantao da CEDC com as transformaes advindas disso, e por permitir uma busca por documentos j consolidados. Para desenvolver a base terica da avaliao, a ajuda prestada por BONIOL e VIAL (2001), PERRENOUD (1999) e LUCKESI (2001) foram fundamentais. As diversas formas de trabalhar o problema-avaliao trazem diferenas e similaridades, mostrando que nem tudo conflito quando se trata de avaliar. O momento atual caminha em direo ao conceito de competncias e a uma pedagogia de domnios, e principalmente da utilizao social do conhecimento. No centro da ateno est o curso de RM do INCA, a rea de cirurgia e seu relacionamento com a avaliao. Por isto, passo a expor os resultados da minha pesquisa de modo a elucidar as perguntas e atingir os objetivos iniciais. Para contextualizar esta situao primeiramente identifiquei como a instituio olha para a avaliao, em nvel institucional. A procura por um mecanismo de avaliao partiu do reconhecimento de que era necessrio tornar conhecido o que se fazia no INCA e com que qualidade. O dispositivo de implantao da Qualidade Total, guardadas as peculiaridades do

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INCA, no difere muito de outras experincias ocorridas em outros lugares. Isto revela que o processo no INCA est dentro dos preceitos adequados de desenvolvimento que so esperados para essa tarefa. Quando procurei ouvir os responsveis pela implantao do Programa de Qualidade, percebi que uma dificuldade identificada a idia de existir um poder paralelo. De fato a presena de pessoas no ligadas ao processo decisrio formal desenvolvendo estratgias para melhorias de processos causa um desconforto inicial. O gestor sente-se deslocado do problema e da soluo apresentada. Por outro lado, o grupo de trabalho dos comits, frustra-se se suas aes no so aceitas. O ajuste nas atuaes define que os grupos de trabalho devem ser coordenados pelo responsvel do processo em estudo ou seu preposto. Fica assim, criado um problema: a instncia deliberativa atua em tempo real no caso. Se de um lado isso agiliza as aes, de outro tira do gestor a possibilidade de uma reflexo a ss, ou com seus pares e superiores. Observa-se ainda que a figura do mdico continua sendo considerada como difcil no sentido do relacionamento com novas idias. O que no se considera, entretanto, que cada profissional tem uma forma de ser moldado na sua formao. O pensamento mdico caminha sustentado por um raciocnio especfico, cuja base a relao solitria entre o cidado adoecido e a soluo do seu caso. Quando apresentada uma nova lgica de pensamento, certamente, a primeira reao de desconfiana. E isto acontece no INCA, como no podia deixar de ser. De toda a experincia na implantao da Qualidade Total, verifiquei que todos os grupos que so treinados convenientemente tm bons ganhos nos seus processos de trabalho.

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Porm, como desafio ainda presente, est a necessidade de sensibilizar os quadros mais altos do escalo executivo para a linguagem que est sendo falada nos escales mdios de gesto, e o desdobramento at a base. Existem alguns vcios da gesto pblica mais antigos que so mais difceis de solucionar. Entre eles est o no reconhecimento do cidado como destino final de todo o trabalho. Mas isto est progressivamente mudando. A avaliao de carter institucional est em permanente evoluo no perodo deste estudo. A conscincia de todos os envolvidos com a Avaliao Institucional, que ela deve se desenvolver em condies de equilbrio entre as partes e que necessrio buscar a comparao dos processos de melhoria com seus pares. Continuando a busca por respostas, passo a considerar a forma de exposio do curso de RM e suas dificuldades. Atendendo legislao, os cursos de cirurgia, e a residncia mdica como um todo, as condies de admisso ao treinamento e a forma de avaliar, esto definidas. Deixa-se a cargo da instituio a deciso de aplicar provas ou se utilizar outros instrumentos de avaliao, desde que previsto em Lei. A avaliao, na opinio da Coordenadora de Ensino, no tem no incio de sua gesto, um desenho formal. Muitos problemas com a fase de seleo so identificados, tais como a falta de critrios claros para a elaborao das provas, e pesos especficos para cada momento da escolha inicial. Na poca da implantao da CEDC, os conceitos de avaliao dominantes, no ento Centro de Estudos so quantitativos, e o enfoque o de uma secretaria acadmica. Quando se aponta para os cursos propriamente ditos, o que se encontra, na fala da coordenadora, a falta de uma avaliao regular de acompanhamento.

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Este o primeiro ponto interessante. Ele perpassa as falas de todos os entrevistados. Muito antes de a CEDC ser implantada, o Centro de Estudos do INCA, enviava uma folha de avaliao bimestral, semelhante quela que ainda hoje enviada. O fato que essas folhas so preenchidas por alguns preceptores, e nada mais se sabe sobre o seu destino, ou sua importncia para o processo avaliativo. Nada muda quanto percepo de todos sobre esta ao. Ainda assim, sem considerar os possveis desnveis de formao dos mdicos residentes, j que isto no tem como ser comparado, a maioria consegue sair com uma boa formao tcnica. Isto representado pelo fato de que a maioria dos mdicos residentes sados do INCA se posiciona bem em suas vidas posteriores ao curso de RM. A Associao de ExMdicos Residentes do INCA procura manter contato com todos, por meio de atualizao do cadastro da associao. O que se v que de alguma forma est acontecendo uma formao, e isto inegvel. Tambm acontece um julgamento de valor, princpio bsico da avaliao estruturalista, ainda que no bem delineados, pois so comuns as aproximaes e afastamentos do staff em relao ao mdico residente interessado e o desinteressado, respectivamente. A coordenadora da CEDC traz um olhar pedaggico e tcnico para o INCA. Mas, a maioria no identifica o processo de avaliao informal ou oculto em progresso na RM. Um dos dados que reforam esta afirmao o fato dos staffs selecionarem os melhores mdicos residentes para os acompanharem em suas Clnicas privadas. No perodo deste estudo, a mesma coordenadora menciona a utilizao de uma folha de preenchimento bimestral, onde esto registradas algumas escalas de atitudes, outras atividades

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de cunho terico-prtico e a monografia de final de curso como mecanismo de avaliao. necessrio que este tipo de avaliao seja primeiramente reconhecido por todos, como um sistema que possa dar conta da avaliao dos alunos. No sendo assim, fica difcil implementar as melhorias oportunas, pois o que detectei que todos que propuseram melhorias ignoraram a existncia deste modelo. O que se mantm uma verificao de carter individual e que conta bastante com a disposio do aluno em se aprimorar. Outro fato a diferente forma de abordagem dos Servios Cirrgicos em aplicar a avaliao. Alguns tomam atitudes mais evidentes, utilizando provas peridicas e discusses posteriores dos resultados. Quando isso acontece, o mdico residente, mesmo questionando a qualidade da avaliao, reconhece que existe alguma avaliao. Mas, continua no percebendo os meios considerados legais pela CEDC. Isto acaba revelando que o modo tradicional de prova verificadora um modelo de forte presena no conceito de avaliao dos alunos, e mesmo dos preceptores. Tambm ficou evidente que o fato do residente no participar do momento da avaliao, deixando-o de fora do processo, um outro dado a ser considerado nas possveis mudanas de rumo. Quanto ligao existente entre a avaliao e as Polticas Nacionais de Sade ou Diretrizes da Educao Mdica, a coordenadora considera que o INCA est mais avanado em cumprir a Legislao Educacional do que as Polticas de Sade. Entretanto, isso no tornado pblico de maneira a permitir o entendimento de todos os preceptores e mdicos residentes da importncia de todos os programas estarem credenciados e adequados Legislao em vigor. A necessidade de se avanar no curso de RM em direo s Polticas de Sade, carece de muito trabalho, em que esto envolvidas variveis de natureza institucional e de Poltica

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Educacional, comeando nas Escolas Mdicas, at atingir os cursos de Ps-Graduao. O recente movimento em direo reformulao do currculo das Escolas Mdicas, bem como a nfase dada pelo governo ao Programa de Sade da Famlia, so dois exemplos de mudanas em curso. No mbito do INCA, a discusso se direciona para identificar as competncias necessrias para se formar um profissional capacitado em Cirurgia Oncolgica. Este profissional deve ser capaz de atender s demandas nacionais, representadas pelo fato do cncer j ser uma questo de sade pblica, uma vez que hoje se configura na segunda maior causa de morte no pas. Estes dados so encontrados nos relatrios de estimativa de aparecimento do cncer no pas, e os ndices de mortalidade esperada, publicados anualmente pelo prprio INCA. Como atitudes no sentido de aprimorar os contedos da formao dos cursos oferecidos pelo INCA, est a criao de grandes eixos integradores do currculo, ou seja, independentemente de qual seja a carreira solicitada para formao, todos devem receber contedos mnimos referentes Epidemiologia do Cncer, noes de Biotica, e Metodologia Cientfica. Na base, est a inteno de se informar sobre a importncia do cncer como nosologia prevalente, a relao de humanidade e respeito ao cidado e por fim, estimular as idia de pesquisa cientfica. O que se v at agora, neste estudo, fornece uma viso do curso e da avaliao. Contudo, as relaes estabelecidas para que haja a formao do mdico residente so maiores e mais complexas. Nos caso da participao das Enfermeiras, detectei outras questes de relevncia. Elas, as enfermeiras, so atores importantes nesse desenvolvimento profissional.

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Nas conversas sobre a RM, encontra-se, no entanto, um discurso e uma finalizao diferentes. Reconheci que entre elas existe um conceito bem claro do mdico residente ideal a ser formado. As questes mais importantes nas falas da maioria das enfermeiras referem-se necessidade de cultivar caractersticas de humanidade e solidariedade. Mas, quando perguntei sobre qual o tipo de mdico que iriam procurar no caso de precisarem de atendimento profissional, o que se tornou unnime como resposta foi que a caracterstica mais importante a ser procurada a tcnica, em dissonncia com o que tinha sido antes pontuado como necessrio para se formar um bom mdico residente. Percebe-se que mesmo no meio hospitalar, a transformao dos conceitos est em andamento na cabea das pessoas. importante, no entanto j estar presentes nos discursos, as qualidades formativas necessrias aos mdicos residentes, mas ainda est distante a incorporao destas qualidades como parte real da construo final do profissional. Existe uma queixa de que os mdicos residentes e at mesmo acadmicos de medicina que visitam o hospital acabam por desenvolver uma atitude de distncia e at mesmo de invisibilidade em relao enfermagem. Quanto aos mdicos residentes, o passar do tempo acaba por dissipar esta atitude na maioria deles, e quando isso acontece, a ajuda das enfermeiras nas tarefas dirias torna-se mais estreita. Pode estar a embutida uma atitude de defesa dos acadmicos e dos mdicos residentes em relao ao domnio que a enfermagem tem do trabalho de atendimento ao paciente, ou at mesmo da rotina hospitalar. Tambm se encontra neste fato um bom tema de observao futura, ou seja, como as relaes interdisciplinares e interprofissionais e pessoais, podem interferir no processo de aprendizagem no curso de RM.

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Deve-se destacar que no que diz respeito avaliao, a equipe de enfermagem tem uma noo clara das atividades que o mdico residente desenvolve no seu movimento dirio. Seja pela identificao da existncia de Clubes de Revista, ou elaborao das apresentaes em Seminrios e das participaes nas visitas mdicas13, e que estas atividades devem fazer parte da formao terica. No claro para as enfermeiras qual o peso destas atividades no final da avaliao. Elas observam que o mdico residente tem deficincia de acompanhamento nas atividades de enfermagem. Fazem destaques espordicos a alguns Servios, onde o acompanhamento um pouco melhor. Isto representa que a avaliao das atividades prticas na enfermaria est longe do ideal. Entretanto, na opinio das enfermeiras, mesmo no rodzio mnimo de trs meses, o mdico residente acaba por conseguir o domnio das competncias bsicas dos servios cirrgicos. Quando h comparaes entre o residente de enfermagem e o mdico residente, encontra-se uma posio enftica, por parte das enfermeiras, de que no caso da residncia de enfermagem, a avaliao melhor. Porm, quando se olha mais de perto, constata-se que tambm existem dificuldades significativas a serem ultrapassadas. So falas que descobrem um distanciamento entre a Coordenao de Ensino da Enfermagem, no que diz respeito aos contedos por eles criados e as atividades prticas acompanhadas pelas enfermeiras nas atividades cotidianas. Esto distantes a fala e a prtica. Entre as entrevistadas, h discordncia entre as afirmaes. Enquanto um grupo diz no existir um entrosamento maior entre a Coordenao de Ensino de Enfermagem, outro refere existncia de uma discusso entre

Como parte da formao terica os mdicos residentes so orientados a apresentar artigos recentes sobre Oncologia, para discusso, temas selecionados ou casos clnicos para expor em Seminrios, e visitas mdicas dirias aos pacientes internados. Em um dia da semana estas visitas so acompanhadas por staffs, e os casos clnicos so repassados.

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teoria e a prtica, entre seus representantes, de modo que as que se encontram no exerccio da atividade na enfermaria acabam por interferir nos processos de elaborao da teoria. Ao ser apresentada a possibilidade das enfermeiras participarem da avaliao do mdico residente, em quesitos no tcnicos, observei uma resistncia inicial, mas que depois diminuiu, mesmo quando sugeri que o inverso tambm deveria ser considerado, ou seja, que o staff mdico tambm participasse da avaliao do residente de enfermagem. Esta uma idia que surge no decorrer das entrevistas e que pode inicialmente ser considerada uma heresia. Reconheo que muito tem que ser aprimorado antes, nas avaliaes praticadas em ambos os cursos, mas tambm reconheo que como cliente dos servios, uns dos outros, seria uma proposta bastante vivel de ser considerada. Para exemplificar, encontrei na fala de uma das enfermeiras entrevistada, que no Servio no qual ela trabalha a enfermagem j elabora um dispositivo de escolha do mdico residente. Neste caso, elas avaliam entre si as caractersticas apresentadas pelos mdicos residentes e escolhem entre eles o melhor. Apesar disso ter uma conotao de hierarquizao negativa, mostra tambm que a idia da participao efetiva na avaliao do mdico residente acontece, ainda que, de modo pontual e informal. No campo das sugestes, elas foram enfticas na necessidade de que a avaliao dos mdicos residentes fosse participativa, como fazem na rea da enfermagem. O prximo ator a ser ouvido, o mdico residente, traz de incio uma informao interessante: a maioria no se encontra na Cidade do Rio de Janeiro desenvolvendo o seu trabalho aps a residncia. Isto um dado que passa a ter relevncia, pois o interesse de que se distribua melhor o acesso da populao ao atendimento especializado. Houve muitos perodos em que ao final da RM, a maioria dos formados permanecia no Rio de Janeiro.

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Outro fato de destaque sobre a resistncia inicial de responder ao questionrio de avaliao. Definitivamente, os mdicos no gostam de escrever, e seus interesses esto muito concentrados na relao estabelecida com o paciente e suas obrigaes cotidianas. Vencida esta dificuldade, verifiquei uma diversidade de respostas, coadunantes com a falta de homogeneidade das aes avaliativas a que so submetidos. Os mdicos residentes em sua maioria no se vem avaliados. No reconhecem os instrumentos aplicados atualmente como avaliao. No sabem se existe uma avaliao regular. Todavia, todos recebem um manual onde estas questes esto devidamente esclarecidas, quando da sua entrada para o curso de RM. Sem considerar agora o mrito desta avaliao, existe algum acidente de percurso na aplicao do instrumento avaliativo, que os levam a desconsider-lo. Um destes acidentes pode ser que a maioria no participa de nenhum momento formal de avaliao e no recebe qualquer retorno dela. Outro se refere ao fato de que no so conhecidas ou reconhecidas pelo binmio avaliado-avaliador quaisquer conseqncias do ato avaliativo. O que entendido por quase todos os mdicos residentes, que o mais provvel seja que as avaliaes aconteam atravs de observaes da atividade diria, nos diversos setores, quando os preceptores devem fazer suas consideraes. Os mdicos residentes, entretanto, apresentam um discurso mais uniforme sobre o que entendem por avaliao e de como gostariam que ela ocorresse. Falam da necessidade de acompanhamento e de verificao, e da necessidade de que esta avaliao sirva para ajud-los a corrigir eventuais falhas durante o curso. Se a maioria diz que a avaliao no interfere na

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sua formao profissional, h a exposio de um deles que apresenta a falta de avaliao como fator de influncia negativa. No que diz respeito falta de influncia da avaliao na formao do mdico residente, existe concordncia com o ponto de vista dos preceptores. Todos os mdicos residentes pesquisados so bastante generosos nas sugestes para que a avaliao seja mais eficiente. Outra vez se observa que, muitas das sugestes, fazem parte do que o Programa de Ensino do INCA sugere como adequado para ser avaliado, ou seja, as competncias mnimas por setor e as competncias especficas por especialidade cirrgica. Quanto a contribuio dos preceptores da rea cirrgica, nota-se uma atitude desconectada dos referenciais das Polticas de Sade ou Diretrizes do Ensino Superior no ato de avaliar. observado o desconhecimento claro destes referenciais. Em suas falas se reproduzem os dispositivos de avaliao a que foram submetidos quando faziam suas prprias residncias mdicas: um processo exclusivamente centrado no ato de fazer. Percebo que seu entendimento sobre conceitos de avaliao carece de instrumentalizao terica, e que esto menos ligados a atualidade destes conceitos do que os mdicos residentes. No tocante s sugestes para a melhoria das avaliaes aplicadas, alm de economizarem nas sugestes, valem-se de indicar algumas medidas em andamento na prtica atual de avaliao, reforando a idia de que tambm no as reconhecem como tal. As excees foram poucas, e neste caso centram-se em sugerir a aplicao de provas ou testes de verificao. So suas preocupaes, as qualidades do mdico residentes formados, mas os preceptores no elegem as aes de desenvolvimento de ensino-aprendizagem como parte importante do processo formativo. Quanto s entrevistas propriamente ditas que realizei, incluindo as dos preceptores, o

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tratamento dispensado e a opo final de procurar, na medida do possvel, traduzi-las na ntegra, trouxe duas vertentes: de um lado, textos longos, o que pode ser uma agradvel leitura para alguns, e de outro, o aprofundamento na realidade cotidiana e na viso de cada um dos consultados. Ao examinar cuidadosamente a exposio das idias contidas nestas entrevistas, reconheci algumas idias relativas avaliao praticada no curso de cirurgia da RM do INCA, que so agora sistematizadas para evidenci-las melhor: A mecanizao da avaliao. Os preceptores e mdicos residentes, no reconhecem os instrumentos atuais como avaliao. A ocorrncia da avaliao na prtica, sem reflexo na cabea dos envolvidos. Mesmo avaliando de alguma forma, os preceptores e residentes no tornam esta ao consciente. Melhor instrumentalizao dos mdicos residentes, com informaes e treinamentos. Os mdicos residentes recebem informaes sobre a avaliao no edital de inscrio, no manual do mdico residente, que recebem ao iniciar o curso e no programa de Ensino do INCA. Baixa instrumentalizao dos preceptores no mesmo aspecto. O preceptor no recebe o mesmo tratamento que o mdico residente no que diz respeito s informaes, exceto pelo Programa de Ensino, que disponibilizado, porm em nmero insuficiente. A avaliao necessitando ser utilizada como um instrumento para reflexo. No se utiliza a avaliao para refletir sobre o ensino oferecido.

181 A avaliao como exigncia sem significado. So preenchidas as folhas atuais, sem haver desdobramento claro sobre sua importncia e destino. A fala constante de preceptores e mdicos residentes revela um desconhecimento da finalidade do preenchimento da folha de avaliao. Falta de participao do avaliado no processo de avaliao, ao contrrio do que acontece na residncia de enfermagem. Na maioria dos casos, o mdico residente desconhece o momento da avaliao de modo formal. Garantir a possibilidade do mdico residente tambm avaliar o curso. Pouca condio para o preceptor ter sua identidade e atuao, reconhecida e valorizada. O trabalho de preceptor acontece concomitantemente com as atividades assistenciais, se quem isto seja reconhecido como trabalho. Esta gama de idias e possibilidades se constitui em fator de angstia para o pesquisador, uma vez que, aparecendo tantos dados de extrema importncia a serem tratados, necessrio um bom exerccio de disciplina para no ceder ao impulso de abord-los mais decisivamente. Espero, contudo, que eles possam ser desdobrados futuramente por outros estudos. Como exemplo, outros estudos abordando: A relao da Avaliao Institucional com a prpria Instituio, e seus fazeres. As relaes interpessoais estabelecendo facilitaes ou dificuldades nas diversas atividades, inclusive no Ensino. As novas relaes interprofissionais e interdisciplinares que vem surgindo na vida hospitalar, e sua influncia na formao profissional do mdico residente. A caracterstica de que nas unidades de assistncia do INCA, todos os

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profissionais da ponta so, na sua maioria, altamente especializados. Sejam Mdicos, Enfermeiros, Assistentes Sociais, ou tcnicos nos seus diferentes nveis, todos estabelecem relaes complexas e diferenciadas das existentes em outras organizaes. Como aes, resultantes destas categorias de idias e observaes, sugiro algumas melhorias para que se repense outros caminhos na prtica avaliativa em curso: Criao de um histrico do curso de residncia mdica, para que entre outras finalidades, seja dado um significado avaliao. Reavaliao do processo verificando as condies de oferta em que ocorre a avaliao e suas relaes, redimensionando o olhar do INCA sobre o tema, proporcionando condies satisfatrias para a ao. Criao de linhas de pesquisa na rea de assistncia, para referenciar a elaborao de trabalhos de concluso de curso que tenha significado para todos os envolvidos. Reconhecimento e valorizao da identidade dos preceptores como importantes instrumentos do processo ensino-aprendizagem na RM, reservando horatrabalho para esta tarefa. Elaborar uma proporcionalidade declarada entre o nmero de mdicos residentes e o de preceptores, de modo que cada residente conhea o seu orientador ao iniciar o curso. Aperfeioamento tcnico-avaliativo do preceptor. Criar nfase e espao para que se desenvolvam as aes de Ensino, hoje

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desfavorecidas

pelo

lado

assistencial,

que

intenso,

possibilitando

redimensionar melhor o tempo destinado ao desenvolvimento da prtica e da teoria de ensino e avaliao. Pelo exposto, considero que o trabalho ininterrupto e tem na sua permanente realizao, a grandeza, o desafio e o estmulo. baseado nisto que proponho a reviso dos processos de avaliao em curso na RM do INCA, na rea de cirurgia, e nas demais reas de formao, j que a observao de campo e as anlises revelam semelhanas entre elas, com aes sistematizadas, de modo que possam ser permanentemente processadas e avaliadas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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