Clase 16- Caso clnico HTA nefrognica

Dr. Ziga Caso clnico: Mujer de 35 aos que consulta por hipertensin arterial , Qu hacemos o qu le preguntaran? - Hace cunto tiempo le encontraron la HTA : desde los 20 aos, trato de adelgazar, fue al gimnasio y le dijeron que no poda meterse al gimnasio porque era hipertensa - Est tomando algn medicamento?: no - Toma anticonceptivos?: si, siempre preguntar en caso de mujeres jvenes! Pueden causar hipertensin. - Buscar factores de riesgo, preguntar dirigidamente: o Fuma: s, 10 cigarros al da o Peso: IMC de 23, normal o Antecedentes familiares: HTA: s DM s IAM no Cncer/dislipidemia desconoce Enfermedad renal: abuela se dializa despus de los 70 aos, recuerden que este antecedente es importante y positivo si alguien entra a dilisis antes de los 55 aos - Causas de HTA secundaria: o Frmacos: corticoides, antidepresivos (algunos) o Sd. Apnea obstructiva del sueo o Estenosis de arteria renal: HTA renovascular o La Coartacin artica antes de auscultar uno se puede dar cuenta por las diferencias entre la parte superior del cuerpo y la parte inferior (en la inferior podemos encontrar hipotrofia, atrofia, etc). o Feocromocitoma (tumor de glndula suprarrenal productor de catecolaminas) podemos diagnosticarlo con examen de orina buscando precursores que son las metanefrinas urinarias, pero clnicamente se sospecha en un paciente con palpitaciones, sudoracin y cefalea intensa son caractersticos, al preguntarle a la paciente refiere que solo es migraosa. Qu ms le preguntamos?, se le puede preguntar por diarreas, aumento del trnsito intestinal, calor, pensando en un hipertiroidismo. La paciente no refiere ningn sntoma de hipertiroidismo. Qu presiones tiene la sra.?, Falta algo al interrogatorio?, Quieren preguntar por algn otro sntoma? Frecuencia cardaca. Fondo de ojo: no se ve mucho al examen. Soplo abdominal: masa palpable, soplo, no es tan difcil de auscultar en los abuelitos. No tiene. Cambios de color en orina(hematuria): NO Orina espumosa: Si Cantidad de veces que orina al da: no ha cambiado en el tiempo. Baja de peso: s, pero ha sido leve. Ha bajado mas o menos 4 kg en los ltimos dos meses, sin dieta, de hecho come ms que antes. Actividad fsica: s, sin problema. Edema: se le hinchan las piernas, todo el da, predominio de la cara. Consumo de sal: si, mas o menos. Colesterol: no se ha tomado exmenes. Antecedentes de preclamsia: antes de eso importa saber si estuvo embarazada: si, 2 veces, con hipertensin en el embarazo.

Qu se les ocurre que puede tener la nia? Aparte de ser hipertensa; le tomamos la presin 2 veces, cmo se toma la presin? Mnimo 5 minutos sentado y en reposo. Hay algunos que exageran un poquito y le piden media hora que estn ah sentados, y brazo ojal a la altura del corazn y ojal tomarlo en los 2 brazos. Est hipertensa la paciente, tiene 35 aos y hasta ahora puede ser secundaria la hipertensin. Qu exmenes le pedimos? Examen de orina completa Perfil bioqumico: creatinina, BUN, albmina Electrolitos plasmticos: sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo Hemograma con VHS Anticuerpos: anticardiolipina o antifosfolpidos; para el lupus qu se le pide: anticuerpos antinucleares, qu porcentaje de la poblacin tiene anticuerpos antinucleares positivos? o sea si tiene anticuerpos antinucleares positivos va a tener lupus? En Chile el 20% de la poblacin sana le puede salir alguna vez el anticuerpo antinuclear positivo, en ttulos ms (?, no se entiende bien). Qu ms, qu otro anticuerpo tiene el lupus? Anti-Sm, es el especfico para el lupus. Alguno ms sensible? Anticuerpo anti-DNA, y el anti Smith que es el especfico. Si estn pensando en lupus, hay que ver si estn activos o inactivos, y para eso pido complemento Glicemia Holter de presin arterial Ecografa abdominal, Con doppler, pensando en HTA renovascular. Medicin de Actividad de renina plasmtica. Ritmo de cortisol. ECG. Para ver signos de hiperkalemia.

Resultados: Peso: 56 Clearance: 37 Albmina: () o Proteinuria: (No se escucha, pero est en rango nefrtico) Sd. Nefrtico con hipertensin: Sd nefrtico impuro.

Los elementos de un Sd. Nefrtico: Proteinuria ms de 3.5 gramos/24 horas Hipoalbuminemia: manifestacin como edema Dislipidemias

Le pedimos al paciente Perfil lipdico: o El LDL no se lo calcularon porque tena los TG ms de 400. Le pedimos Examen de orina: o pH: 6 (est normal) Eritrocitos: Lo importante es ver la morfologa, para ver si vienen de va urinaria o son glomerulares (dismrficos).

Cilindros: tiene cilindros hialinos, granulosos, finos y gruesos, cilindros eritrocitarios y cereos. de dnde vienen los cilindros? Se forman en los tbulos a partir de protenas fundamentalmente. Protena de Tams-Horsfall (matriz de protenas tubulares) La nica forma de que hayan cilindros eritrocitarios es que sean de origen glomerular. Cuntos son Gr normales en orina? De 5 para arriba es anormal. Hay que repetir examen para confirmar. Si tenemos Glob Rojos normales (no dismrficos) pedimos imagen: ultrasonido tac. O cistoscopa. Si la hematuria es un hecho aislado, qu hay que hacer? CONTROL, porque ms del 50% de las veces esto va a ser nefropata por Ig A o enfermedad de Berger, enfermedad por membrana basal delgada, si se encuentran con hombres esto pudiese ser un sd. De Alport (trastorno de sntesis de colgeno, hematuria+ sordera). Distinto es el caso de que ustedes se encuentren con proteinuria o con deterioro de la funcin renal o con evidencia de otra enfermedad sistmica, porque en esos casos se debiese hacer BIOPSIA renal percutnea. Bueno, entonces ustedes se encontraron con glbulos rojos, le pidieron que lo hiciera de nuevo al tecnlogo y les dijo que ms del 50% eran dismrficos, acantocitos. Hasta ahora qu tenemos?: mujer joven, hipertensa de causa nefrognica lo ms probable, cmo lo podemos saber? Qu otro examen Se usa el concepto de sndrome nefrtico impuro cuando a los podramos hacerle? R: Eco. Abdominal elementos propios del sndrome se agregan otros que no lo son, tales con doppler riones de tamao como hematuria glomerular, hipertensin o insuficiencia renal (no normal sin estenosis de la arteria renal, explicable por la hipovolemia producida por la hipoalbuminemia). Se qu ms? Anticuerpos Anti nucleares y presentan como sndrome nefrtico impuro glomerulopatas anti mitosis, lo ms probable es que membranoproliferativas, IgA (enfermedad de Berger), Schnleintenga LUPUS; sedimento de orina Henoch, mesenquimopatas (excepto las que se manifiestan como telescopado. Qu hacemos ahora? glomerulopata membranosa). BIOPSIA para confirmar, siempre en una mujer lpica, biopsia para confirmar y mientras tanto ustedes ya hicieron el dg. De SINDROME NEFRTICO IMPURO, les llega la biopsia: nefritis lpica 3+5 (es una nefropata membranosa ms una difusa en la misma muestra ), como tto. General qu le vamos a dejar?: rgimen hiposdico?...

Resultados de los electrolitos: Potasio elevado 1. Rgimen hiposdico, hipopotasmico cocer las papas aparte de los alimentos (cazuela, carbonadas) y despus echarlas a la sopa, congerlas y luego descongelarlas a temperatura ambiente, las legumbres igual cocerlas aparte, frutas que pueden comer son manzana y pera que tienen bajo contenido en potasio, frutos secos.

Potasio: todo lo que tenga cuesco tiene potasio, ms los ctricos, papas Frmacos Fisiopatolgicamente hablando:

2.

Furosemida que es un diurtico de asa y acta sobre el canal Na/K/Cl Se la voy a dejar endovenosa que tiene ampollas de 20 y 500 cc o se la dejo oral, le dejo un bolo, le dejo BIC? Todo esto va a depender de la situacin.

Este seor no se ha quejado de apremio respiratorio, en el examen fsico en ninguna parte dice que tenga crepitaciones, pero va a tener la velocidad de filtracin glomerular disminuida y la Furosemida para tener efecto en el tbulo tiene que filtrarse y por lo tanto si ustedes le dejan 40 mg oral cada 12 horas a esta seora, probablemente no le vaya a hacer mucho. Ustedes saben que originalmente la Furosemida fue hecha para darla cada 4 veces en el da, de hecho el original dice Massey y el six es de cada 6 horas, de ah sali el nombre porque se daba 4 veces al da y ah uno obtena una buena respuesta diurtica, as que si ustedes le dejan a esta seora a lo mejor 40 mg cada 6 horas algo de efecto van a tener. Yo con esa velocidad de filtracin glomerular le dejara probablemente 1 a 2 ampollas EV si es que est muy edematosa y despus tratara dejarle una bomba de unos 2 a 3 mg por hora y eso tiene hartos efectos: Disminuir el edema. Disminuir la hipertensin. Disminuir el potasio.

Vamos a restringir las protenas de la dieta?

En general las patologas proteinuricas, si reducen mucho la cantidad de las protenas que le dan el paciente quedar sin cudriceps, as que hay que darle un basal de protenas que va entre 0,8-0,9 g/Kg protenas al da, incluso cuando hay signos de desnutricin se puede subir un poquito ms llegar 1,2 g/Kg al da, yo a ella le dejara 0,8-0,9 g/Kg al da de protenas, trabajo para las nutricionistas. Qu otros medicamentos dejaramos ac? Generales, todava no nos vamos a meter en el tratamiento de la glomerulonefritis lpica per se.

3.

Los IECAs se ocupan para disminuir la hipertensin y proteinuria y su mecanismo para disminuir la proteinuria es el siguiente: Los IECA y los ARAII actan fundamentalmente en el Sistema Renina Angiotensina, el malo de la pelcula del Sistema Renina Angiotensina es la Angiotensina II, imagnense que esto es el rin (dibujo en la pizarra) glomrulo, arteriola aferente, arteriola eferente, espacio urinario y la orina, cuando ustedes van perdiendo funcin renal por cualquier enfermedad sobretodo las proteinuricas, ustedes van a tener un factor compensatorio de eso, el rin va a tratar siempre de hacer la pega, que hayan reas que ya no sirven el resto asume por medio de un factor hemodinmico y que es que la Angiotensina II va a provocar a ste nivel vasoconstriccin, logrando aumentar la resistencia y con eso aumenta la presin intraglomerular y mantiene la filtracin. Los IECA y los ARAII inhiben eso, provocan una vasodilatacin de la arteriola eferente y con eso disminuye la presin intraglomerular , al disminuir la presin intraglomerular ustedes van a tener una disminucin de la proteinuria solamente por un factor hemodinmico, primer efecto. Esto si se lo memorizan, no van a tener problemas para entender la falla renal aguda ni las necrosis tubulares, ni nada de eso, porque este es el mecanismo.

Y aprovecho altiro, en una falla renal aguda ustedes van a tener un tono vasoconstrictor dado por la Agiotensina para tratar de aumentar la presin intraglumerular y van a tener ac una vasodilatacin

mediada por la Prostaglandina. Entonces darle antiinflamatorio a un viejito que viene deshidratado es mala idea, porque ustedes estn anulando uno de los factores defensivos de l. Pregunta: Doctor, lo que yo saba es que en la va aferente la vasodilatacin est dada principalmente por la Prostaglandina pero tambin por el NO, entonces cuando uno le da un AINE y se inhibe la va de Prostaglandina, queda residuo? R: No alcanza. Porque no te olvides que la Prostaglandina acta en ambos lados con un predominio sobre la arteria aferente. Mecanismo antiinflamatorio antiproliferativo Cuando ustedes tienen proteinuria, la sola proteinuria es un estimulo para que localmente aumente la Angiotensina II, eso es lo primero. A su vez el aumento de Angiotensina II aumenta la proteinuria, primer hecho. Nosotros sabemos que la proteinuria es mala para el tbulo porque las protenas que pasan no solo son albmina sino que tambin lipoprotenas, transferrina, complemento que son txicas para el tbulo. Y lo que pasa es que cuando hay un fenmeno de proteinuria son todas estas las protenas que pasan por el tbulo y son todas txicas directamente para el tbulo. La Angiotensina II va a estimular: 1. Teora inflamatoria: Aumente el factor de crecimiento transformante (TGF-) 2. Osteopontina (OPN) y Protena quimioatrayente de macrfagos (MCP-1) Y estas 2 cosas van a provocar aumento de infiltrado infamatorio a nivel renal y eso es lo que conduce a dao renal finalmente. Y esto no solo es mediado por esto, sino tambin por clulas monocito, macrfagos. Si es que existe un cuadro inflamatorio a nivel intrarrenal estimula adems la mayor sntesis de Angiotensina y es un crculo vicioso que la nica forma de romper es bloqueando al malo de la pelcula. Y esto en el fondo es la causa inflamatoria de el porqu de los ARA II son beneficiosos en las enfermedades proteinricas. Le dejamos a la paciente IECA y ARA II? El efecto inflamatorio que les acabo de explicar es independiente de si baja o no la presin, por lo tanto, 2.5; 5 mg. de Enalapril o 25 mg. de Losartn pueden no bajarle la presin pero si tener efecto antiinflamatorio asi que ese lmite es relativo. Qu pasa si decido iniciar? Cules son las 2 cosas que me dicen pare? R: Sabemos que va a disminuir la presin intraglomerular, yo voy a tener un efecto no deseado que es que me aumente la crea, que me aumente el nitrgeno y el potasio en sangre. La hiperkalemia hubiese sido algo que uno debe solucionar primero antes de dejar medidas antiproteinuricas. Y lo otro es que si deciden comenzar terapia con IECA o con ARA el aumento de hasta el 30% del valor basal de la crea es aceptable. O sea que si tena una crea de 1.9 cuando empezaste IECA controlaste a las 72hrs y ves una crea de 2.2 se sigue porque no alcanza a ser un valor mayor en 30% del basal. Si hubiese subido a 2.8 se detiene el tratamiento inmediatamente. El valor de potasio techo para ver si inicio o no IECA o ARA es 5.5. Si tienen ms de ese valor e inicia tratamiento tngalo por seguro que va a tener complicaciones con ese paciente. Bajo 5.5 empicenlo sin problemas.

Por qu se produce dislipidemia en estos pacientes? Porque por la hipoproteinemia se estimula la formacin de protenas por parte del hgado. Pero no solo se forma albumina sino que tambin lipoprotenas. Y este paciente lo anti coagulamos o no? O sea yo para empezar le suspendera los anticonceptivos, segundo le dira que no se embarace porque en estas condiciones es mala idea. Tena una albumina de 2.9. Si o no? Por qu se produce un estado de hipercoagulabilidad en pacientes nefrticos? Porque por la estimulacin por parte del hgado tambin se producen factores de coagulacin. Por otra parte porque cuando se pierden protenas no solo se pierde albumina sino tambin otras, entre ellas la antitrombina III. Por eso a estos pacientes no sirve anticoagularlos con heparina, deben utilizar neosintron, para que el efecto sea abolutamente dependiente de los niveles de vitamina K factores II, VII, IX y X. Qu pasa con la dilisis? Se la damos a esta paciente? A los pacientes se les lleva a dilisis con menos de 15 de velocidad de filtracin glomerular , a no ser que esta sea una seora con otra condicin, como que comience con: Congestin anuria no responda a diurtico.

Caractersticas que seran muy difciles de encontrar en esta paciente con esa velocidad de filtracin. Qu ms, manejo de su dislipidemia? Usamos fibrato? Yo no dejara fibrato, lo primero es estabilizar al paciente para que el hgado deje de sobreproducir lipoprotenas. Lo otro es que el utilizar fibratos en estos pacientes puede desencadenar una falla renal aguda, sobretodo el gemfibrocilo (adems no se conforman con dejar 300 y dejan 900 lo que aumenta el riesgo de deterioro de la funcin renal) Si los niveles estn sobre 400 cul es el riesgo en estos pacientes? Pancreatitis aguda. Pero nosotros sabemos que eso es secundario a esta otra cosa (hipoproteinemia), y es eso lo que debemos manejar. 4. Le dejamos albumina? En caso agudo me servir de algo o no? Si yo tengo un trastorno en la filtracin que va a pasar con la albumina a nivel de los vasos? Se va a perder absolutamente igual. Asi que va a hacer un tratamiento excesivamente caro y absolutamente inservible. Cundo ustedes le pasara albumina a este paciente? Independiente de la creatinina, cuando tengan albumina bajo 2 Por qu? Esto no aparece en los libros en realidad, pero es lo que se hace. porque van a empezar a tener riesgo de un sndrome nefrtico agudo, en que van a tener tal edema de los pacientes, que adems van a tener edema tubular, edema tubulo-intersticial y se puede desencadenar una falla renal aguda por ese solo hecho de tener edema. Sacar a los pacientes de esa situacin sin albumina la verdad es que es casi imposible. Asi que les doy permiso para que pongan albumina a los pacientes.

Lo otro que dice es que colocando albumina y furosemida funciona mejor el efecto diurtico, puede ser cierto. Es lo que uno observa en la prctica clnica.

Cunto se le deja de albumina? Un frasco cada 6-8 horas. Pregunta Victor Cundo se empieza la terapia con corticoides es necesario mantener los anticoagulantes? Hasta que tengas tu albumina estable, bajo 2 de albumina se anticoagulan todos. La anticoagulacin hay que hacerla cuando los pacientes tienen la albumina bajo 2. Pregunta a pesar de que tengan riesgo? Si. Aunque los que ms trombosan son los que estn abandonados sin terapia, eso esta demostrado en los que tienen glomerulopata membranosa. Bajo 2 es indicacin de anticoagulacin con neo-sintrom, hasta que suba la albumina. Pregunta: Con respecto a la terapia de anticoagulacin, entonces uno quedara en la incertidumbre esos 3 das mientras empieza a hacer efecto el neo-sintrom? Dr: Los hematlogos le ponen harto color con el tema de traslaparlos con heparina y esas cosas. O sea si uno quiere hacerlo como dice la norma, debiese partir con heparina y al 3er da solo con anticoagulantes orales. Pregunta: Eso a pesar de que no hay anti trombina III? Dr: En los casos de los pacientes con sndrome nefrtico la heparina esta dems, porque la heparina se va a dedicar a bloquear la va de la antitrombina III.