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FRACTURES DE LEXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS DE LADULTE Pr Michel CHAMMAS Dr Bertrand COULET Service de chirurgie orthopdique 2 et chirurgie de la main CHU

Montpellier I- INTRODUCTION Les traumatismes du poignet reprsentent un motif dadmission dans les services durgences extrmement frquent . Ces lsions surviennent le plus souvent suite la rception dune chute sur la paume de la main. Le type de lsion dpendra de la violence du traumatisme et de la rsistance propre de chaque structure aux contraintes. Ainsi selon lge du patient, du fait dactivits physiques et de rsistances squelettiques diffrentes, nous rencontrerons des lsions variables. Un traumatisme du poignet pourra occasionner: ! une fracture de lextrmit distale des deux os de lavant-bras, ! une atteinte du carpe lorigine o soit dune fracture des os du carpe, principalement du scaphode o soit dune entorse grave des ligaments intra-carpiens (ligament scapho-lunaire surtout).
Ulna Ligt Scapholunaire Radius

Stylode Ulnaire

Stylode Radiale Carpe

II- RAPPELS ANATOMIQUES PHYSIOLOGIE


! ANATOMIE DESCRIPTIVE

Le poignet est constitu de deux entits distinctes lextrmit infrieure des deux os de lavant-bras et le carpe. Le radius et lulna constituent une condylienne qui sarticule avec le bloc carpien autorisant principalement les mouvements de flexion et extension. Les deux os de lavant-bras sarticulent leurs deux extrmits et constituent le cadre ant-brachial qui permet les mouvements de prono-supination. Le carpe est constitu de 7 os recouverts en grande partie de cartilage et unis entre eux par des ligaments inter-osseux ou intrinsques. Les ligaments extrinsques (capsulaires) assurent la cohrence entre le carpe et les deux os de lavant-bras. Les os du carpe sont regroups en deux ranges. La premire range mobile constitue du scaphode, du lunatum, du triquetrum et du pisiforme a une gomtrie variable selon les mouvements du carpe . Les dplacements de ces os est trs prcis guids par leurs formes

propres et laction des ligaments inter-osseux. La seconde range, trapze, trapzode, capitate , et hamatum est peu mobile et constitue une sorte de rail au dplacement de la premire range. Lexamen clinique permet de palper certaines structures anatomiques : o Les stylodes radiales (1) et ulnaires (2) permettant de dfinir la ligne bistylodienne qui fait ltat normal un angle de 15 avec laxe de lavant-bras. o Le tubercule de Lister (3) la face dorsale du poignet o Le tubercule distal du scaphode (4) la base du pouce o La tabatire anatomique (5) qui permet la palpation de la face latrale du scaphode.

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RADIO-ANATOMIE

Linterprtation des clichs de face et de profil du poignet nest possible que si les incidences sont ralises de faon stricte. ! Clichs de face (Prono-supination neutre , paume plaque): o o o o ! Orientation de lpiphyse radiale de 25 par rapport lhorizontale. Orientation de la ligne bi-stylodienne de 15 par rapport lhorizontale Labsence de diastasis entre lulna et le radius au niveau de larticulation radio-ulnaire distale Lindex radio-ulnaire distal ngatif (! 2 mm) correspondant une brivet relative de lulna par rapport au radius.

Clichs de profil strict en rectitude du poignet. o Orientation de lpiphyse radiale vers lavant de 10 par rapport lhorizontale.

Nb. Sur un clich de profil du poignet lorientation est prcise par la colonne du pouce qui est antrieure dans la paume.

III- CONDUITE TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DU POIGNET


BILAN INITIAL

INTERROGATOIRE -Circonstances et heure du trauma (Recherche dune perte de connaissance lorigine dune chute chez le patient g) -Basse ou haute nergie -Signes fonctionnels Craquement audible Douleurs Impotence fonctionnelle Recherche signes fonctionnels articulations sus et sous jacentes -Recherche lsions associes potentielles -Terrain : ge, profession, ct dominant, antcdents mdicaux et chirurgicaux, traitements en cours (anticoagulants, antiaggrgants), allergies mdicamenteuses. -Heure dernier repas INSPECTION Attitude traumatiss membre suprieur, dformation ETUDE DES POINTS DOULOUREUX ETUDE DES MOBILITS ACTIVES : flexion/extension, prono-supination RSULTATS Impotence fonctionnelle totale : Douleurs radius/ulna, dformation en dos ou en ventre de fourchette Fracture extrmit infrieure du radius dplace Gros poignet fig hyperalgique Luxation du carpe Impotence fonctionnelle partielle Douleurs bord radial + gne la flexion/extension Fracture du scaphode Entorse scapho-lunaire Fracture extrmit infrieure radius non dplace

Douleurs bord ulnaire + gne la prono-supination Entorse ou luxation radio-ulnaire distale QUE FAIRE ? Immobiliser transitoirement +/- antalgiques (IV si intervention prvue) enlever bagues, surlever membre sup Recherche des complications immdiates (lsions grand dplacement) -Locales -Neurologiques Compression aigu du nerf mdian : syndrome du canal carpien paresthsies, hyposensibilit au test de Weber (norme infrieure ou gale 5 mm)1er, 2me, 3me doigts, bord radial 4me doigt -Vasculaires par compression artre radiale : Ischmie (diminution coloration, chaleur, pouls capillaire) -Cutanes : rare ouverture (type I de Cauchoix en gnral) -Bilan des lsions associes (en cas de polyfracture ou de polytraumatisme) et risque de dcompensation de tares chez le sujet g Bilan radiographique Rx poignet F,P +/- 3/4 et selon lsions associes

IV- FRACTURES DE LEXTRMIT DISTALE DES DEUX OS DE LAVANT-BRAS. Les fractures de lextrmit distale des deux os de lavant-bras constituent environ 15% de lensemble des fractures.
ETIOLOGIE

Les fractures du poignet surviennent dans la trs grande majorit des cas lors dune rception sur la paume de la main. Il est classique de distinguer : - les fractures basse nergie du sujet g ostoporotique. - les fractures haute nergie du sujet jeune lorigine de fractures complexes articulaires. ANATOMO-RADIOLOGIE BILAN RADIOGRAPHIQUE DE PREMIRE INTENTION

Clichs standards du poignet : Face, Profil, 3/4. Lexamen permet dobjectiver ola topographie du foyer de fracture : !Extra Articulaire (mtaphysaire ou susarticulaire) ou Intra-articulaire !Limportance de la comminution osseuse !Latteinte de lulna et de larticulation radioulnaire !Latteinte ventuelle du carpe oLe dplacement : !Incidence de face !Incidence de profil donne le sens du dplacement (Le pouce permet de reprer la partie antrieure)

De nombreuses classifications ont t proposes pour ces fractures, mais il faut distinguer : o Les fractures articulaires et extra-articulaires o Les fractures articulaires partielles ou compltes o Le dplacement postrieur (95% des cas) ou antrieur La Classification de Castaing et ses drivs reposent sur ces critres.

Diagnostic positif
DIAGNOSTIC

Nous prendrons comme type de description la fracture de Pouteau-Colles dplace du patient g ostoporotique. - CLINIQUE o INSPECTION : ! ATTITUDE DE TRAUMATIS DU MEMBRE SUPRIEUR ! IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET ! DFORMATION DU POIGNET : FACE : ASPECT DE MAIN BOTTE RADIALE Lpiphyse radiale est ascensionne et djete en externe Saillie de la tte ulnaire sur le bord interne du poignet. PROFIL : ASPECT DE DOS DE FOURCHETTE PAR BASCULE POSTRIEURE Lpiphyse radiale est saillante en dorsal .

PALPATION : ! DOULEUR la pression de la mtaphyse radiale sus articulaire ! Horizontalisation de la ligne bistylodienne ! Quelques degrs de mobilit du poignet peuvent tre possible (fracture sus-articulaire)
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EXAMENS RADIOLOGIQUES

Premire Intention : Clichs standards du poignet : Face, Profil, 3/4. Lexamen permet dobjectiver o la topographie du foyer de fracture : ! Extra Articulaire : mtaphysaire sus-articulaire ! Frquente comminution osseuse postrieure ! Absence datteinte de lulna o Le dplacement : Incidence de face : Ascension et latralisation de lpiphyse radiale , horizontalisation de la surface articulaire du radius.

Incidence de profil : Dplacement postrieur

Nb : ne pas oublier de faire des clichs face et profil du coude au moindre signe fonctionnel ce niveau.

Seconde intention : 1. Clichs en traction du poignet (face et profil) sous anesthsie permettant dvaluer la gravit des fractures complexes afin de prciser la stratgie thrapeutique. 2. TDM : non systmatique permet une valuation plus prcise de la fracture et la mise en vidence de lsion ligamentaires associes du carpe.

FORMES CLINIQUES - FRACTURE DE POTEAU COLLES AVEC FRACTURE DE LA STYLODE ULNAIRE : FRACTURE DE GRARD MARCHANT - FRACTURES DE GOYRAND SMITH OU MTAPHYSAIRE DPLACEMENT ANTRIEUR Le trait de fracture est situ au mme niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le dplacement de profil est antrieur. CLINIQUE INSPECTION - Attitude traumatiss membre suprieur, - dformation de face en main botte radiale et - de profil dformation en ventre de fourchette. POINTS DOULOUREUX SUS ARTICULAIRES,
HORIZONTALISATION LIGNE BISTYLOIDIENNE IMPOTENCE FONCTIONNELLE COMPLETE DU POIGNET

RX oExtra Articulaire : mtaphysaire oFracture engrene (avec impaction de l'os spongieux). oIncidence de face : Ascension et latralisation de lpiphyse radiale , Horizontalisation de la surface articulaire du radius. oI n c i d e n c e d e p r o f i l : D p l a c e m e n t ANTERIEUR oEventuellement arrachement de la stylode cubitale

- FRACTURES ARTICULAIRES DU SUJET G Ces fractures qui peuvent tre dplacement postrieur ou antrieur ont les mmes caractristiques cliniques que les fractures sus-artculaires de Pouteau Colles ou de Goyrand Smith mais ont en plus des traits de refend articulaires et sont plus comminutives.

Fracture articulaire dplacement antrieur

- FRACTURES A HAUTE ENERGIE DU SUJET JEUNE

Bien que des fractures sus articulaires simples puissent tre observes, il est frquent de se trouver face des fractures comminutives supra et intra-articulaires dplacement axial ou raccourcissement. Les complications associes sont assez frquentes.

TRAITEMENT Quelle que soit la mthode thrapeutique choisie, le schma reste le mme : RDUCTION DE LA FRACTURE (SI DPLACE) + CONTENTION + SURVEILLANCE DE LA RDUCTION Les divers traitements diffrent par la mthode de contention qui peut tre un pltre, des broches, une plaque antrieure ou lassociation de ces diffrents moyens. 1. TRAITEMENT ORTHOPDIQUE : RDUCTION MANUELLE + CONTENTION Indications : Fracture non dplace (Pas de comminution postrieure , fracture extraarticulaire) CONTENTION Pltre ou rsine brachio-antbrachio-palmaire pendant 5 6 semaines (un relais par manchette tant possible 3 semaines dimmobilisation ). Coude flchi 90, prono-supination neutre, poignet en lgre flexion et inclinaison ulnaire. Le pouce et les articulation mtacarpophalangiennes restant libres. 2. TRAITEMENT CHIRURGICAL

En cas de fracture instable une ostosynthse doit tre associe la rduction. Ce peut tre des broches (Bascule postrieure) , une plaque antrieure (bascule antrieure), lassociation des deux. Un fixateur externe sera utilis en cas de fracture largement ouverte ou de comminution osseuse trs importante. o Ostosynthse par brochage percutan INDICATIONS : fractures bascule postrieure RDUCTION au bloc opratoire STABILISATION de la rduction par des broches dorso-latrales : oBrochage intra-focal (Tech. de Kapandji) : Les broches sont introduites 45 dans les parties externe et postrieure du foyer de fracture afin de le stabiliser. oBrochage stylodien : Les broches sont dorsoradiales mais planter dans la stylode radiale et dans le tubercule de Lister.

o Brochage mixte LA CONTENTION POST-OPRATOIRE dpendra de la stabilit per opratoire de lostosynthse mais de faon gnrale un pltre ou une rsine brachio-antbrachiopalmaire pendant 3 semaines relaye par manchette 3 semaines supplmentaires est un protocole habituel.

Ostosynthse par plaque antrieure INDICATIONS : fractures bascule antrieure LA CONTENTION POST-OPRATOIRE se limite une manchette 3 semaines.

Ostosynthse par fixateur externe

INDICATIONS : fractures comminutives LA CONTENTION POST-OPRATOIRE nest pas ncessaire, le fixateur externe sera maintenu environ 3 5 semaines.

3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT. TT Orthopdique : Surveillance clinique et radiologique du patient J2, J8, J15, J21, J35 TT chirurgical : Surveillance clinique et radiologique du patient J1, J21, J35

4. RDUCATION : Autorducation J1 : mobilisation active des chanes digitales, surlvation du membre A lablation de limmobilisation par pltre ou rsine : mobilisation du poignet et du coude aide par un kinsithrapeute. 5. INDICATIONS
Fractures F r a c t u r e s n o nT r a i t e m e n t d p l a c e m e n tDplaces et Extra- Orthopdique : Pltre Postrieur articulaire BAB (6 semaines) Fracture Dplace et/ R d u c t i o n s o u s F r a c t u r e Contention : 3 ou articulaire anesthsie Instable : 5 semaines Brochage Manchette BAB si s t y l o d e ulnaire Fractures Ostosynthse par Contention :3 4 dplacement Antrieur plaque antrieure semaines Manchette

6. COMPLICATIONS
o COMPLICATIONS IMMDIATES POST-OPRATOIRES o o o Dcompensation per et post-opratoire de tares prexistantes Complications de lanesthsie gnrale ou loco-rgionale Complications iatrognes chirurgicales : ! Lsion neurologiques : Branche sensitive du nerf radial (Broches), nerf mdian (plaque antrieure) ! Lsions tendineuses : extenseurs et notamment Long extenseur du pouce (broches)

COMPLICATIONS SECONDAIRES o PRCOCES (AU COURS DE LA CONSOLIDATION) ! Dplacement secondaire sous pltre. En gnral au cours des 3 premires semaines (Traitement orthopdique, fractures instables, fractures articulaires, comminution importante) ! Infection sur broches ou matriel dostosynthse ! Enraidissement des chanes digitales ! Dcompensation dun syndrome du canal carpien ! Rupture de tendon extenseur et notamment Long extenseur du pouce (Broches ou spontan ) ! Nvrome sur la branche sensitive du nerf radial (ablation du matriel dostosynthse) ! Syndrome algodystrophique ! Complications sous pltre (cutanes : escarre, syndrome de loges, compression nerf ulnaire au coude, infection, thrombophlbite exceptionnelle au membres sup.) o
TARDIVES ( APRS CONSOLIDATION)

Syndrome Algodystrophique : Frquent Terrain : anxieux Pas de lien avec la gravit de la fracture

Immobilisation en position force, fixateur externe en distraction Diag. + : Douleurs inflammatoires, oedmes , chaleur locale, raideurs (cf . rhumato). TTT mdical spcifique, pas de reprise chirurgicale, rducation un seuil infra douloureux.

Cal Vicieux du poignet : Rduction incomplte ou excessive, dplacement secondaire Consquences : oDplacement du secteur de mobilit oRaideurs articulaires : flexion/extension Prono/Supination oDouleurs oDiminution de force oEsthtique oA long terme : arthrose

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Arthrose poignet Infection Raideur

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