Diagnstico Anamnesis: tipo de sustancia txica, momento Exploracin fsica: valoracin signos vitales Pruebas complementarias: solicitar HG,

de la administracin, va de administracin, (TA, Fc, Fr, T), funcin neurolgica (nivel hemostasia, BQ (glucosa, creatinina, iones, per-
dosis administrada, asociacin de otros txicos. de conciencia), cardiopulmonar y meta- fil heptico), gasometria arterial, ECG y Rx
*Si se desconoce la composicin del producto blica trax.
o propiedades qumicas recurrir al Instituto *Si se desconoce el medicamento solicitar de
Nacional de Toxicologa: 914112676. forma emprica niveles de paracetamol, salici-
latos y antidepresivos triciclicos por su poten-
cial gravedad.
*En intoxicaciones graves si se desconoce o
pueden existir implicaciones legales, valorar rea-
lizacin de anlisis toxicolgico mediante mues-
tras de sangre, orina y contenido gstrico, con
servndolos a 4C para su posterior estudio.
Medidas generales 1) Proteccin de la va area. 2) Estabilizacin hemodinmica: si hipotensin fluidoterapia y en algunos casos aminas vasoactivas (dopamina
generalmente, pero en caso de intoxicacin por alfabloqueantes y antidepresivos triciclicos utilizar noradrenalina, es menos arritmog-
nico). 3) Tto. de las arritmias. 4) Tto. de las convulsiones: slo ante episodios muy repetidos o status para evitar potenciar la depresin
del SNC (diazepam 10 mg iv, clonacepam 2 mg en 100 SF en 10 min). 5) Tto. del coma: si se desconoce la causa y ante sospecha de
intoxicacin descartar hipoglucemia (en caso de duda administrar glucosmon iv), administrar dosis cada 5 min de 0,4 mg iv de naloxona
(mx. 4 mg), dosis cada 5 min de 0,3 mg de flumacenil (mx. 2 mg), tiamina 1 amp im y oxigenoterapia al 50%.
Medidas para dis- A) Vaciado gstrico: indicado en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente peligrosa para la vida de un txi-
minuir la absorcin co en las 2 horas previas o puede alargarse hasta 6 horas despus de la ingesta de salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opi-
del txico ceos o productos anticolinrgicos. Mtodos: 1) Induccin del vmito: indicado en nios, pacientes que se niegan al lavado gstrico y en
el medio extrahospitalario. En desuso. Se realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml en 200 ml de agua, puede repetirse a los 25 minutos).
Contraindicado en: disminucin del nivel de conciencia, ingestin de custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de
convulsiones, ditesis hemorrgicas o en pacientes embarazadas. 2) Lavado gstrico: de eleccin en el medio hospitalario y en adultos.
Contraindicado en: paciente en coma, postingestin de custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes y lesiones esofgicas pre-
vias. Mtodo: colocar al individuo en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Sonda orogstrica multiperforada de 12-13 mm de
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103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES. N. Giner
dimetro (la SNG puede daar la mucosa nasal y causar epistaxis severa), introduccin de 250 cc de SF y aspirar al minuto, as sucesiva-
mente hasta obtener un lquido limpio. Si el enfermo est inconsciente proceder a intubacin endotraqueal previa. Asociacin Espaola
de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica . Tratamiento general de las intoxicaciones agudas (Enero 2004).
B) Carbn activado: es un agente adsorbente. Indicado en las ingestas recientes, menos de dos horas (en la prctica suele admi-
nistrarse en las primeras 4 horas). La dosis de carbn en el adulto recomendada es 50 g disueltos en 200 ml de agua tibia o de 1 g/kg
en nios administrados por va oral o SNG (tras vaciado gstrico). Administracin de dosis sucesivas cada 3 horas hasta un mximo de
12 horas (o 24 h en casos muy graves) en: 1) Ingesta de preparados farmacuticos tipo Retard; 2) sustancias con recirculacin ente-
roheptica activa: Amanita phalloides, digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos; 3) que tiendan
a difundir del plasma a la luz intestinal: teofilina, fenobarbital, digoxina, salicilatos; 4) productos muy txicos o a dosis capaces de gene-
rar secuelas o la muerte: arsnico, insecticidas organofosforados. (*Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico como
catrtico en dosis nica). No es eficaz en: acetilcistena, cido brico, cianuro, custicos, DDT (insecticida organoclorado), etanol, hierro,
etilenglicol, ipecacuana, litio, malatin, metanol, derivados del petrleo, potasio. Contraindicado en: va area no protegida, alteraciones
anatmicas del tracto gastrointestinal, intoxicaciones por hidrocarburos (puede aumentar el riesgo de aspiracin), si se prevee una endos-
copia (intoxicacin por corrosivos).
(Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clinical
toxicology. Philadelphia, Pa. 2007).
C) Extraccin digestiva baja: 1) Lavado intestinal: administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmtica
para conseguir una diarrea acuosa que arrastre los txicos del intestino y disminuir la absorcin. Indicaciones: intoxicaciones graves por
txicos no absorvibles, sobre todo por hierro, Intoxicaciones por frmacos de accin retardada y para la eliminacin de paquetes de dro-
gas ingeridos (cocana). Contraindicaciones: perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal clnicamente significativa, leo,
va area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incontrolables. Mtodo: administracin de una solucin de polietilenglicol
(Colyte

, Bohm

en sobres de 17,5 g para disolver en 250 ml de agua), por va oral o SNG a una dosis para adultos >12 aos de 1,5 a 2
litros cada hora hasta que el afluente rectal sea claro. 2) Catrticos: su nica indicacin es la prevencin del estreimiento asociado a la
utilizacin del carbn activado (sorbitol al 70%, sulfato sdico o manitol).
D) Ciruga: de eleccin en el tto de los body packers y body stuffer.
E) Lavado con suero fisiolgico: cuando la va de entrada sea cutnea u ocular, se deber realizar durante 15-20 minutos. En
el caso de la va cutnea (herbicidas, insecticidas), retirar la ropa del paciente y lavar la superficie con agua y jabn.
F) Va de entrada respiratoria: retirar a la vctima del lugar de la intoxicacin y administrar oxgeno.
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Medidas para A) Diuresis forzada: slo indicada en intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito se eliminan va renal. Se requiere
aumentar la control estricto de: diuresis, PVC, balance hdrico, pH plasmtico y urinario e iones plasmticos. Contraindicaciones: insuficiencia renal e
eliminacion del insuficiencia cardaca. Pauta: primero restablecer la volemia adecuada: 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SF 0,9% + CLK (en funcin de la
txico potasemia) a pasar en 1 hora.Tras restablecer la volemia continuar con el tipo de diuresis especfica (segn el txico) a pasar en 4 horas:
Diuresis forzada alcalina (barbitricos, salicilatos, metrotexate): Diuresis forzada neutra (litio, quinidina, anfetaminas, bromo, talio, Amanita
500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL. phalloides y paraquat):
500 ml de SS 0,9% + 10 mEq de KCL. 500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL.
500 ml de bicarbonato 1/6 M. 1.000 ml de SS 09% + 20 mEq de KCL.
500 ml de manitol 10% + 10 mEq de KCL. 500 ml de manitol 10%.
La diuresis forzada cida ya no se recomienda en ningn caso.
B) Depuracin extrarrenal: indicada en intoxicacin severa resistente a medidas anteriores, cuando alcancen niveles sricos muy
altos del txico y/o insuficiencia heptica o renal que limiten el aclaramiento del txico. Tcnicas: hemodilisis (etanol, metanol,
salicilatos, litio, teofilina, fenobarbital); hemoperfusin (barbitricos, fenitona, amanita, sedantes); plasmafresis (amanita, paraquat, horm.
tiroideas); exanguinotransfusin (metahemoglobinemia) (Manual de diagnstico y terapeutica mdica 12 de octubre 6 ed. 2007, cap. 80)
Antdotos Son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos sntomas y signos de las intoxicaciones. Se detallan en el
tratamiento especfico de cada txico.
Valoracin En las intoxicacones con intento de autlisis, previo al alta debe realizarse una valoracin psiquitrica. En caso de intoxicacin grave o mor-
psiquitrica tal debe realizar un parte de lesiones a la autoridad judicial.
Criterios de ingreso 1) Intoxicacin grave: presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar,
en UCI hiper o hipotermia, o convulsiones; 2) dosis letal del txico; 3) necesidad de medidas especiales: hemodilisis; 4) nula respuesta al tto.
convencional, y 5) existencia de patologa previa que agrave la intoxicacin.
Clnica Producen alteraciones en el equilibrio cido-base e hidroelectroltico.
Tras un perodo de latencia de 30 minutos, salicilismo.
1 fase o intoxicacin leve: nuseas, vmitos, malestar abdominal, acufenos, sudoracin, delirio.
2 fase: hiperventilacin y alcalosis respiratoria.
3 fase: acidosis metablica, deshidratacin, hipo o hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia.
4 fase o intoxicacin grave: alteraciones neurolgicas, convulsiones (mal pronstico), SDRA,
edema pulmonar no cardiognico.
Dosis txica: en adultos sanos, de 150-200 mg/kg (10 g). Menores de 12 aos, 0,15 g/kg/da.
Dosis letal, 20-30 g en adultos.
La vida media es aproximadamente de 22 horas. La gravedad de la intoxicacin depende de
la edad del paciente y la dosis absorbida.
Diagnstico 1) Sospecha clnica.
2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, orina (iones y pH).
Niveles plasmticos de salicilatos (figura 1). Repetir niveles a las 6 horas de la ingesta.
3) Rx trax.
4) ECG.
Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas.
2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado.
3) Rehidratacin y alcalinizacin urinaria:
- En la primera hora: SG al 5%, 1000 ml + 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M (mantener pH urinario entre 8-8,5).
- En las siguientes 4 horas administrar, sucesivamente:
a) 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M. b) 500 ml de SG al 5% + 10 mEq de ClK.
c) 500 ml de SF + 10 mEq de ClK. c) 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de ClK.
- Si el pH urinario es < 75, se aadirn bolos iv de 20 mEq de bicarbonato sdico 1 M.
4) Omeprazol: 1 ampolla en 100 cc de SG5%/12 h.
5) Si convulsiones, diazepam 5 mg iv.
6) Hemodialisis: si concentraciones de salicilato superior a 100 mg/ml, o inferiores si presentan insuficiencia renal, cardaca o acidosis intratable
(ingreso en UCI). Contraindicado el uso de diurticos potentes (furosemida).
7) Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico, mediante ventilacin mecnica.
8) Hipoprotrombinemia: se administrar vitamina K.
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104. INTOXICACIONES POR SALICILATOS. J. Snchez
Figura 1. Normograma de Done.
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12 24 36 48 60 Horas
Niveles sricos (mg%)
Grave
Moderada
Leve
Asintomtica
Etiologa Accidental o intencionada. Cada vez ms frecuente. Los sntomas aparecen con ingesta que supere cinco veces la dosis teraputica mxima
diaria (>1 g de verapamil, nifedipino, diltiazem). Los preparados retard pueden producir sntomas 12 horas despus de la ingesta.
Clasificacin No dihidropiridnicos: verapamilo y diltiazem.
Dihidropiridinicos: Nifedipino, lecardipino, amlodipino, nimodipino, etc.
Clnica Cardiovasculares: hipotensin refractaria, bradiarritmias, bloqueo AV e insuficiencia cardaca hasta EAP.
Neurolgicas: vrtigo, confusin, coma y convulsiones.
Metablicas: hiperglucemia, acidosis metablica.
Otros: nuseas y vmitos, estreimiento, leo y debilidad generalizada.
Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax. ECG.
Evolucin Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. **El calcio srico suele ser normal.
Tratamiento 1) Medidas de resucitacin: ABCDE.
2) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado (2-14 horas postingesta).
Considerar lavado intestinal total si la intoxicacin es por preparados retard.
3) Antdoto: Glucobionato clcico (Calcium Sandoz al 10%): 0,2-0,5 ml/kg iv (1-2 ampollas en 100 ml de SG al 5%) en 10-15 min,
seguido de una perfusin (6 ampollas en 500 ml de SG al 5%) a dosis de 0,5-2 mg/kg/h hasta un mximo de 60 ml en una hora. Slo
mejora contractilidad miocrdica.
Si calcemia >11 mg/dl, trastornos elctricos o persiste clnica: suspender calcio e iniciar terapias ms agresivas.
4) Si bradiarritmias o hipotensin grave: glucagn (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 min en dilucin 1:10 de SG al 5%
(3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 min no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg iv. Posteriormente perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%.
5) Si hipotensin refractaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min o incluso noradrenalina o adrenalina.
6) Si bloqueo AV o bradicardia, atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg; si no responde aleudrina en perfusion de 5 amp
(1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta considerar marcapasos provisional. Si persiste shock (refractario) valorar
colocacin de baln de contrapulsacin intraartico.
7) Si convulsiones, diazepam, Valium de 5-30 mg iv en bolo.
8) Fluidoterapia con coloides o cristaloides segn cifras de TA. Administrar 3 l de suero glucosalino en 24 horas.
(Toxicol Rev 2004;23:223-38) (Am J Health Syst Pharm 2006 Oct 1;63:1828-35) ( A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pag. 153-154).
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105. INTOXICACIONES AGUDAS POR CALCIOANTAGONISTAS. M. Rubio
Clnica De 0-24 horas postingesta, ausencia de sntomas o leves (nuseas, vmitos, dolor abdominal).
De 24-36 horas, dolor en hipocondrio derecho, vmitos, alargamiento del tiempo de protrombi-
na y aumento de bilirrubina indirecta. De 36-72 horas, aumento de GOT-GPT, bilirrubina y fos-
fatasas alcalinas. De 72-120 horas, ictericia franca, dolor en hipocondrio derecho, sangrado,
confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome hepatorrenal, coma y ocasionalmente muerte
a los 6-8 das por coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo.
Dosis txica:
En adultos sanos: > 150 mg/kg (10-15 g).
Hepatpatas y desnutridos: 7,5 g/da.
Menores de 12 aos: 140 mg/kg/da.
Dosis letal: 500 mg/kg (15-25 kg).
La vida media proporcionalmente aumenta en relacin a la dosis ingerida. La hepatotoxicidad se
correlaciona con las concentraciones plasmticas de paracetamol y el tiempo transcurrido (figura 1).
Diagnstico 1) Sospecha clnica.
2) Sangre: hemograma, bioqumica con perfil heptico ( aumento de AST y ALT hasta 10.000 U/L).
Coagulacin: El tiempo de protombina es factor pronstico.
Niveles plasmticos de paracetamol (como mnimo 4 horas tras la ingesta): niveles superiores
a 200 g/ml a las 4 horas es factor de riesgo.
3) Rx trax.
4) ECG.
Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas.
2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado (no dar si el antdoto es por va oral).
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106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL. J. Snchez
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Figura 1. Normograma de Rumack y Matthews.
106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL (continuacin). J. Snchez Carpena
3) Antdoto especfico: N-acetilcistena (Fluimucil

) amp 300 mg, sobres 200 mg, Fluimucil antdoto, 20% amp 2 g). Ms eficaz si se administra en
las primeras 8 horas, pero puede ser til hasta 36 horas. Se administra cuando los niveles sricos de paracetamol superan las cifras de
seguridad del nomograma. Puede administrarse oral o por SNG o iv (puede producir reacciones anafilactoides y slo debe utilizarse si la va
digestiva no est disponible y en pacientes con fallo heptico fulminante). Oral: ataque: 140 mg/kg. Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas;
hasta dar 17 dosis (durante 3 das). Va intravenosa: ataque, 150 mg/kg en 250 cc de SG al 5% en 15 minutos.
Mantenimiento: 50 mg/kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas. Continuar con 100 mg/kg en 1.000 cc de SG al 5% en 16 horas.
4) Si el tiempo de protombina est alargado 1,5 veces ms del valor normal, administrar vitamina K iv.
5) Hemodilisis: cuando persista la insuficiencia renal ms de 48 horas.
6) Trasplante heptico: si se desarrolla fallo heptico fulminante.
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Etiologa Accidental o intencionada. Es rara. pero grave. Ingesta de cinco veces la dosis teraputica mxima diaria produce intoxicacin. Con productos
retard los sntomas pueden aparecer 12 horas despus.
Clnica Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV completo, insuficiencia cardaca e hipotensin refractaria.
Respiratorias: broncoespasmo y depresion respiratoria.
Neurolgicas: confusin, coma, delirio, convulsiones.
Metablicas: hipoglucemia e hiperpotasemia. Puede existir acidosis lctica.
Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax.
ECG (alargamiento del PR y ensanchamiento de QRS).
Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. Controles de glucemia y de potasio cada 2-4 horas.
Tratamiento Asegurar medidas de soporte vital avanzado.
1) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado.
2) Fluidoterapia: 3 l/24 h de suergo glucosalino.
3) Si bradiarritmias e hipotensin grave: glucagn: (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 minuto en dilucin 1: 10 de SG al 5%
(3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 minutos no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg IV. Posteriormente, perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%.
4) Si bradicardia o bloqueo AV: atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg y si no se obtiene respuesta administrar aleudrina en
perfusion de 5 amp (1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta: marcapasos provisional.
Defectos graves de la conduccin pueden mejorar con la administracin de bicarbonato sdico (1 mEq/kg) sobre todo en acidosis lctica.
5) Si hipotensin refracaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min.
6) Si convulsiones, diazepamValium de 5-30 mg iv
7) Si broncoespasmo, administrar metilprednisolona, Urbason 1 mg/kg iv y aerosolterapia con salbutamol + ipratropio bromuro 500 g.
en 3 cc de SF. Oxgeno para asegurar una sO
2
>92%.
8) En caso de intoxicacin por atenolol o nadolol, ser preciso hemodilisis, hemoperfusin con carbn activado o hemodial perfusin.
Ingreso en UCI si el paciente no puede ser monitorizado fuera de ella
(Emerg Med Clin North Am. 2007;25:309-31; Minerva Anestesiol. 2008;74:97; A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pg. 188-189).
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107. INTOXICACIONES AGUDAS POR BETABLOQUEANTES. M. Rubio
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108. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT. I. Snchez
Etiologa Intoxicacin accidental, laboral o, ms frecuente, intencionada. En Espaa el producto ms empleado es paraquat al 20%. La eliminacin del
txico es renal.
Clnica Intoxicacin leve (< 20 mg/kg): vmitos, diarrea, quemaduras mucosa orofarngea, se resuelve sin secuelas.
Intoxicacin moderada (20-50 mg/kg): quemadura mucosas severa, pseudo membranas farngeas, vmitos, diarrea severa, dolor abdominal, fallo
renal y heptico agudo, fibrosis pulmonar y fallecimiento en 2-10 das.
Intoxicacin grave (> 50 mg/kg) muerte en las siguientes 72 h por fallo multiorgnico.
Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, Rx Trax y abdomen, ECG.
El parmetro diagnstico ms til, determinacin de concentracin de paraquat en orina las primeras 24 horas. Si existe insuficiencia renal, los
niveles en plasma a las 24 h es mejor parmetro predictor (Crit Care Med 2006;34(2):368-373).
Tratamiento Ingreso en UCI:
1. Lavado gstrico no se recomienda por el riesgo de lesiones custicas. Administrar carbn activado 1-2 g/kg. Puede administrarse Tierra de
Fuller 1-2 g/kg al 15% (60 g en 200 ml de agua) por va oral cada 8 h y bentonita 1-2 g/kg al 7% para disminuir la absorcin aunque no han
demostrado ser ms efectivas que el carbn activado.
2. Ciclofosfamida 15mg/kg iv a infundir en 2 h, 2 das.
3. Metilprednisolona 1g a infundir en 2 horas, durante 3 das consecutivos.
4. Dexametasona 5 mg iv cada 6 horas durante 3 das hasta que la PaO
2
>80 mmHg, una vez conseguido, reducir dosis paulatinamente.
5. Si la Pa < 60 mmHg repetir prednisolona 1 g/da iv 3 das ms. Si leucocitosis > 3.000/mm
3
repetir dosis nica de ciclofosfamida 15 mg/kg.
(La revu du practicien 2008;58:866-867).
Etiologa Intoxicacin accidental, laboral o intencionada. Absorcin cutnea, Dosis txica: depende del compuesto. Dosis letal media: <50 mg/kg
inhalatoria, digestiva. Metabolismo heptico (citocromo p-450). Parathion; 50-100 mg/kg Fenthion; 500-5000 mg/kg Malathion.
Clnica Comienzo desde 5 min hasta varias horas. Muy lipfilos, pueden permanecer das o semanas en el organismo, con persistencia de la clnica o reci-
diva del cuadro. Intox. leves aparecen signos muscarnicos; moderadas: signos muscarnicos y nicotnicos; graves: signos muscarnicos, nicotni-
cos, afectacin grave del SNC, insuficiencia respiratoria, coma y riesgo de muerte. Si sobreviven, efectos crnicos: dficit sensoriales, neurocon-
ductuales, cognitivos y neuromusculares de por vida. Fase muscarnica: aumento secrecin bronquial, broncoconstriccin, sudoracin, salivacin,
lagrimeo, nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal, incontinencia esfinteriana, bradicardia, hipotensin, bloqueos conduccin, miosis, visin borro-
sa. Fase nicotnica: fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis flcida inicialmente en prpados y lengua, despus cara, cuello y posteriormente
generalizada, calambres, paresia cuerdas vocales, convulsin, coma, depresin respiratoria.
(Rev Neurol 2004;38:591-7).
Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial. Determinacin actividad colinesterasas eritrocitarias (29-36 U/g de Hb) y sricas (7-
19 U/mL). En intoxicacin aguda importante seguir evolucin de la curva de las colinesterasas. Para los carbamatos los niveles son norma-
les. Rx trax, ECG.
Tratamiento 1. Lavado cutneo (incluido ojos). Personal sanitario debe protegerse.
2. Lavado gstrico y carbn activado si ingesta. Aspiracin de secreciones.
3. Atropina: 1-4 mg iv, repetir cada 2-3 min, hasta desaparicin sntomas muscarnicos o aparicin signos de atropinizacin (midriasis, sequedad
boca, taquicardia). Si reaparecen sntomas, perfusin 50 mg en 500 ml de SF a 0,02-0,08 mg/kg/h en 24-48 horas.
4. Pralidoxima. Controla los sntomas nicotnicos. Administrar siempre despus de la atropina (no en carbamatos) en las primeras 6 horas tras
intoxicacin: bolos iv 1-2 g en adultos (25-50 mg/kg en nios) cada 15-30 minutos. Si persisten sntomas nicotnicos, perfusin iv continua 8-
10 mg/kg/h (500 mg/h).
5. Obidoxima si predominio de afectacin SNC, dosis de 250 mg iv lenta, puede repetirse cada 6 horas si reaparecen fasciculaciones. La
pralidoxima y obidoxima tiles slo en organofosforados grupo dietil (clorpirifos).
6. Oxigenoterapia.
7. Si convulsiones, diazepam 5 mg iv.
8. Suero salino si hipotensin. Pueden ser necesarios vasopresores.
El paciente no debe ser dado de alta hasta pasadas 48-72 horas de permanecer asintomtico (Med Intensiva. 2007;31:258-60).
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109. INTOXICACIONES AGUDAS POR ORGANOFOSFORADOS. I. Snchez
Clnica Es la intoxicacin con fines autolticos ms frecuente en nuestro Son sustancias depresoras del SNC.
medio. Los sntomas comienzan a los 30 minutos de la ingestin.
Leve: apata, sequedad de boca, hipotona, ataxia, incoordinacin Vida media:
motora, mareo, desorientacin, obnubilacin, somnolencia. Larga (entre 20 y 100 h): diazepam 21-36 h, flurazepam 47-100
Moderada: discinesia, confusin, hiporreflexia, hipotermia, hipotensin h, clonazepam, clordiazepxido.
arterial, bradicardia. Corta (6-24 h): alprazolam, oxazepam, lorazepam.
Grave: sueo profundo, coma, depresin respiratoria. Ultracorta (3-12 h): midazolam, triazolam (2-5 h).
Las intoxicaciones ms graves son producidas por midazolam, triazolam,
alprazolam y temazepam.
Diagnstico 1 Sospecha clnica.
2 Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos.
3 Orina: txicos.
4 Rx trax: descartar neumona por aspiracin.
5 Electrocardiograma.
Tratamiento 1 El lavado gstrico est indicado en ingestas o sntomas importantes dentro de la primera hora junto a la administracin de carbn activado
(dosis nica de 1-2 g/kg).
2 Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales.
3 Medidas de sostn de constantes vitales.
4 Oxigeno: 2-4 litros por minuto.
5 Flumazenilo (Anexate

, ampollas de 5 ml/0,5 mg y de 10 ml/1 mg): administrar slo si depresin respiratoria, o benzodiacepinas de vida media larga.
Dosis de choque: 0,2-0,5 mg, iv cada 3-5 min, hasta alcanzar el nivel de conciencia deseado, con un mximo de 1-3 mg.
Mantenimiento: 0,2-0,5 mg/h durante 6-8 horas, segn nivel de conciencia (2 mg en 500 ml de SG al 5%, a un ritmo de 50-100 ml/h).
6 Observacin hospitalaria hasta recuperacin del nivel de conciencia (dependiendo de la vida media de las benzodiacepinas, el paciente
permanecer en la Sala de Observacin o en la Unidad Mdica de Corta Estancia).
La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%.
No administrar (gran riesgo de convulsiones) flumazenilo a pacientes:
- Epilpticos.
- Con dependencia crnica grave a benzodiacepinas.
- Si sospechamos intoxicacin mixta por antidepresivos tricclicos, cocana o carbamazepina.
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110. INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS. I. Snchez
Clasificacin Butirofenonas (droperidol, haloperidol); difenilbutilpiprtidinas (pimozide); fenotiacinas (FNT) (clorpromacina, metotrimepracina, promacina,
levomerpomacina, prometacina, flufenacina, perfenacina, proclorperacina, trifluoperacina, tietilperacina, mesoridacina, tioridacina, pipotiacina);
tioxantenos (clorprotixneno, flupentixol, tiotixeno, zuclopentixol); benzamidas (amisulpiride, raclopride, remoxipride, tiapride, sulpiride);
benzepinas (clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, clotiapina); indoles (risperidona, ser tindole, ziprasidona, molindone); quinolinonas
(aripiprazole) (Adaptado de Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).
Clnica La ingesta pura de neurolpticos raramente es fatal. Slo del 1-2% cursan con toxicidad severa. Mortalidad 1/50 sobredosis. La tioridacina
y las ingestas mixtas son las principales responsables de la mortalidad. No est definida la dosis txica, considerndose como tal 5-10 veces la
mxima dosis teraputica (Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63).
SNC:
Intoxicacin leve: letargia, lenguaje inapropiado, ataxia, confusin o bien agitacin y delirio (olanzapina, tioridacina, clozapina).
Intoxicacin moderada: coma ligero y depresin respiratoria.
Intoxicacin severa: coma profundo, apnea, arreflexia.
Las convulsiones son poco frecuentes excepto con loxapina y clozapina, siendo cuadro motores generalizados.
Leve hipotermia (menos frecuente la hipertermia).
Signos anticolinrgicos perifricos (principalmente con FNT alifticas y piperidinas, olanzapina y clozapina): piel seca y enrojecida,
mucosas secas, hipertermia, taquicardia, retencin aguda de orina, disminucin de ruidos intestinales.
Miosis/midriasis. Ms frecuente en los casos graves.
Toxicidad cardiovascular (es poco frecuente, salvo en el caso de las FNT piperidinas): hipotensin, taquicardia sinusal, diversos grados de bloqueo,
prolongacin del P-R y Q-T, depresin del S-T, alteraciones de la onda T, ondas U prominentes, arritmias (TSV, extrasistolia ventricular, TV, FV,
torsades de pointes) mantenindose las alteraciones ECG varias horas tras la ingesta. Edema agudo de pulmn con perfenacina,
clorpromacina y haloperidol.
Intoxicacin moderada: coma ligero con depresin respiratoria, hipotensin, miosis ms frecuente que midriasis, hipotermia ocasional (rara la
hipertermia), agitacin paradjica, delirio o taquipnea.
Intoxicacin grave: coma con prdida de reflejos de tronco y tendinosos, apnea, hipotensin, alteraciones cardacas (bradiarritmias [bloqueos
variables AV y de rama, ensanchamiento del QRS y asistolia], taquiarritmias [extras ventriculares, TV, FV, torsades de pointes]), especialmente
con tioridacina y mesoridacina, edema agudo de pulmn.
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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO. J.L. Martnez
Tratamiento Medidas generales: monitorizacin cardaca continua, oxigenoterapia, va venosa perifrica, tiamina parenteral, descartar hipoglucemia, naloxona
y decbito lateral si alteracin del nivel de consciencia, gasometra ar terial/pulsioximetra continua si depresin del SNC o respiratoria,
laboratorio (hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, CPK, calcio, magnesio, fsforo), Rx trax y abdomen. La determinacin cuantitativa de
droga en sangre no predice la toxicidad clnica ni predice la evolucin del tratamiento.
Descontaminacin: carbn activado 1 g x kg vo + catrtico. Mltiples dosis de carbn no han mostrado beneficio. Lavado gstrico no utilizar
de forma rutinaria si el riesgo vital es muy bajo, ya que no ha demostrado mejorar los resultados y tiene un riesgo de morbilidad. Puede ser til
en paciente comatoso con ingesta de tioridacina o mesoridacina, con tiempo de ingesta inferior a 1 hora. El lavado gstrico se seguir
de la administracin de carbn activado. Alcalinizacin urinaria si rabdomilisis con mioglobinuria, para profilaxis de la insuficiencia renal (250 ml
de HCO
3
Na 1M en perfusin continua durante 6 horas + 500 ml de glucosado 5% con 40 mEq de ClK. Bolos de 20 mEq de HCO
3
Na si pH
urinario < 7,5. Controles de pH urinario cada 1-2 horas).
Hemoperfusin/hemodilisis/diuresis forzada no tiene utilidad por el amplio volumen de distribucin y unin a protenas plasmticas.
Convulsiones: 1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1 mg/kg en dosis inicial iv o loracepam 0,05 mg x kg iv. Si la convulsin es persistente, el
propofol se considerar como paso previo al siguiente punto. 2) Pudiendo aadirse amobarbital [10-15 mg/kg] o fenobarbital [20 mg/kg
a ritmo mximo de 30 mg/min] si fuera necesario). No est indicada la fenitona.
Hipotensin: Trendelemburg, cristaloides (SF 10-40 ml x kg), Agonistas -adrenrgicos (noradrenalina 0,05-0,5 g/kg/min).
No usar adrenalina (tiene efecto , pero el efecto puede empeorar la hipotensin). Dopamina puede ser inefectiva por deplecin de los
depsitos presinpticos de noradrenalina (accin indirecta de la dopamina a travs de la noradrenalina) o por estimulacin de receptores .
Arritmias: evitar agentes tipo IA (procainamida, disopiramida, quinidina), IC (propafenona, encainida, flecainida) y III (amiodarona, sotalol, bretilio)
en pacientes con retrasos en la conduccin o arritmias ventriculares. HCO
3
Na 1 2 mEq x kg iv en pacientes con ensanchamiento del QRS.
Vigilar la hipopotasemia. Lidocana (1-2 mg/kg + perfusin iv) para arritmias ventriculares o cardioversin elctrica. En bloqueo completo AV
considerar marcapasos. Torsades de pointes: magnesio iv (50-100 mg/kg iv en 1 hora), sobreestimulacin cardaca (isoproterenol, marcapa-
sos), correccin de la hipoxemia y alteraciones electrolticas.
Sndrome anticolinrgico: fisostigmina en pacientes con signos centrales o perifricos anticolinrgicos y sin alteraciones de la conduccin
cardaca. Muy til en la hiper termia relacionada con cuadro anticolinrgico, alucinaciones severas y delirio agitado que no responde a
benzodiacepinas. Dosis 1-2 mg iv lento (0,02 mg/kg en nios) en 3-5 min repetible cada 10 min hasta un mximo de 4 mg en 30 min. La duracin del
efecto es de 20-60 min, por lo que la recurrencia de los sntomas puede requerir dosis repetidas.Otros inhibidores de la colinesterasa como
(neostigmina o piridostigmina) no deben usarse en el tratamiento del delirio porque no cruzan la barrera hematoenceflica.
111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez
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Distonas agudas: biperideno 5 mg iv, repetible cada 30 min hasta un mximo de 20 mg; Difenhidramina 50 mg iv/im (1 mg/kg nios).
La mayora no requieren hospitalizacin. En pacientes asintomticos suele ser suficiente con observacin y monitorizacin de durante 4-6 horas.
Los sntomas leves (letargia, lenguaje dificultoso, ataxia) deben ser observados hasta la desaparicin de los mismos. Precisan ingreso (preferible
en UCI) los pacientes con hipotensin, arritmias, alteraciones del ECG, convulsiones, sndrome anticolinrgico y la depresin persistente del SNC.
(Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998:628-41; Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63;
Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Consorci Sanitari de Barcelona. Versi 1 de mar de 2005; Glodfranks Toxicologic
Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).
Etiologa Reaccin de idiosincrasia en el curso del tratamiento o tras un cambio de la dosis, aunque puede aparecer en cualquier momento del mismo,
no manifestando una relacin con el tiempo de exposicin al neurolptico o con dosis txicas, con casos descritos tras una primera y nica dosis.
Se ha comunicado con todos los antipsicticos, pero ms frecuente en relacin con los de alta potencia como haloperidol y
flufenacina (ms en depot), aunque se han declarado casos en relacin con antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona), quetiapina,
fluvoxamina, clozapina, ziprasidona, antidepresivos tricclicos, metoclopramida, con el abandono o reduccin brusca de la dosis del tratamiento
antiparkinsoniano y con InoSRS como venlafaxina, ya sea sola o asociada a neurolpticos como trifluoperacina.
Incidencia 0,07-0,2% de los pacientes tratados con neurolpticos.
Son factores de riesgo: inicio rpido del tratamiento antipsictico o rpido incremento de la dosis, antipsicticos de alta potencia,
preparaciones depot, deshidratacin, elevada temperatura ambiente, agitacin severa o catatonia, enfermedad orgnica cerebral o desorden
afectivo, demencia, hipotiroidismo, ferropenia, antecedentes de episodios previos, uso simultneo de otros frmacos (litio, anticolinrgicos, anti-
parkinsonianos, antidepresivos tricclicos, IMAO).
Clnica Se desarrolla tpicamente en un perodo de 24-72 horas tras el inicio del tratamiento responsable o aumento de la dosis, el 66% de los casos
de SNM aparece en las dos semanas siguientes y el 96% ha aparecido antes de finalizar el mes.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 1
111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez
En el 95-100% de los casos aparece: hipertermia (> 38), rigidez muscular, alteracin del nivel de consciencia, disfuncin autnoma
(disritmias, incontinencia urinaria, diaforesis, sialorrea, taquicardia, hiper o hipotensin).
Otros sntomas, signos y datos de pruebas complementarias son:
Elevacin de CPK > 3 veces lo normal (frecuencia 50-100%), otros signos de extrapiramidalismo (bradicinesia, temblor), disnea, taquipnea
(frecuencia31%), hipoxemia, disfagia, leucocitosis > 12.000/mm
3
(f(frecuencia 70-98%), elevacin de transaminasas, LDH, FA, acidosis metablica,
mioglobinuria secundaria a rabdomilisis con fallo renal, dficit de hierro, EEG sin alteraciones o con cambios inespecficos, LCR sin alteraciones
o con cambios inespecficos, TAC de cabeza normal.
Sospechar infeccin coincidente si persiste fiebre a pesar de una reduccin en las cifras de CPK o si el cuadro dura ms de 2 semanas.
Duracin del cuadro: 7-12 das. Pronstico: mor talidad del 12-20%, mayor con las formas depot, principalmente por fracaso respiratorio
(neumona aspirativa, hipoventilacin), colapso cardiovascular, fallo renal mioglobinrico (se asocia a mortalidad del 50%), arritmias, TEP y CID.
Diagnstico Criterios diagnsticos de Levenson (requiere tres sntomas mayores o dos mayores + dos menores). Sntomas mayores: fiebre, rigidez
muscular o signos de extrapiramidalismo, elevacin de CPK. Sntomas menores: taquicardia, alteraciones de la tensin arterial, taquipnea,
alteracin del nivel de consciencia, diaforesis, leucocitosis (Geriatrics, 2004;59(8):36-40; Ann Pharmacother 2006;40:139-42).
Diagnstico diferencial: infecciones del SNC, sndrome serotoninrgico, golpe de calor, sndrome anticolinrgico central, hemorragia
intracerebral, sobredosis de IMAO, tireotoxicosis, sobredosis de litio, feocromocitoma, ttanos, intoxicacin por simpaticomimticos (cocana,
anfetaminas de diseo), intoxicacin por CO, fenoles o estricnina, abstinencia al alcohol o a sedantes-hipnticos, catatonia letal, tumores
cerebrales, traumatismos, trastornos por convulsiones, alteraciones metablicas (incluida la porfiria aguda intermitente), enfermedades
autoinmunes (LES), hipertermia maligna.
(Ann Pharmacother 2005;39:1131-5).
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Tratamiento Tratamiento de soporte:
Retirada del frmaco
Adecuada ventilacin/oxigenacin. Considerar IOT si sialorrea excesiva, disfuncin deglutoria, coma, hipoxemia + acidosis, rigidez con severa
hipertermia.
Hidratacin. Obtener diuresis 50-100 ml/h. Aadir 500 ml de perfusiones por cada grado de elevacin de la T.
Reduccin de la temperatura corporal con enfriamiento externo y paracetamol.
SNG y profilaxis de TVP.
Tratamiento de las complicaciones metablicas, renales y cardiopulmonares.
Tratamiento especfico:
1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1-0,4 mg x kg iv) + antitrmicos + enfriamiento por evaporacin + hielo + fluidos iv fros.
2) Persistencia de la rigidez y T > 40C:
Parlisis neuromuscular (pancuronio 0,04-0,1 mg/kg iv, con dosis de 0,01 mg/kg a intervalos de 25-60 min o perfusin iv de 1-15 g/kg/min)
+ agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, iniciando dosis de 5 mg/8 h, con incrementos de 5 mg/da, hasta n mximo de 20 mg/6 horas).
3) Si prdida o imposibilidad de usar la va oral:
Dantroleno iv (0,8-2,5 mg/kg/6 h vo/iv. Mximo 10 mg/kg/da. Disponible en viales de 20 mg que se disuelven en 60 ml de agua.
La solucin se debe proteger de la luz. Es altamente irritante en venas perifricas. Es hepatotxico con dosis > 10 mg/kg/da. Slo se debe
administrar mientras duran los sntomas del SNM.
(Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998;45:628-41; Ann Pharmacother 2005;39:1131-5;
Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006; 67:1039-1051).
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 2
Digoxina Glucsido cardaco ms empleado (otros digitoxina, lanatosido C).
Inhibe la bomba Na
+
/K
+
ATPasa liberando Ca
++
del retculo sarcoplsmico con efecto inotrpico positivo. Tambin cronotrpico negativo y
disminuye la conduccin AV directamente y por efecto vagotnico. Vida media 36 horas y excrecin renal. Indicacin fundamental MD con FA.
Etiologa Intoxicacin crnica (la ms frecuente): pacientes en tratamiento con digoxina. Estrecho margen entre dosis teraputicas y txicas. Rango 0,8 a
2,2 ng/dl.
Intoxicacin aguda: Intentos autolticos. Ms raro por ingesta de plantas que contienen glucsidos cardacos.
Digitalis purpurea D. lanata (fuente de la digoxina), Nerium oleandeer Adelfa, Thevetia peruviana , Alhel, Murdago, Escila, etc.
Incidencia y mortalidad en descenso.
Factores pre- Insuficiencia renal, edad avanzada, alcalosis, Frmacos que predisponen la intoxicacin: La amplia unin a protenas y el gran volumen
disponentes hipopotasemia, hipomagnesemia, quinidina, amiodarona, verapamil, propafenona, de distribucin hacen ineficaces dilisis y/o
hipernatremia, hipercalcemia, eritromicina, ciclosporina, rifampicina, etc. hemoperfusin.
hipotiroidismo, enfermedad pulmonar.
Diagnstico Sntomas y signos: Cardiovasculares (arritmias):
Digestivos. Hipo/anorexia, nuseas, vmitos, abdominalgia, diarrea. Extrasistolia auricular arritmia ms frecuente.
SNC: cefaleas, vrtigo, insomnio, confusin, coma. Tpicamente taquicardia auricular con conduccin variable.
Visin de halos amarillo-verdosos. Fotofobia. Otros: bloqueos AV, TSV, TV, etc.
Electrlitos: hipopotasemia La cazoleta digitlica NO indica intoxicacin.
Pruebas Niveles de digoxina sirven para control de dosis Analtica: hemograma, bioqumica, GSV, ECG. En caso de intoxicacin por plantas, la digoxi-
complemen- y no siempre tienen relacin con la gravedad Niveles sricos de digoxina. Solicitar de inmediato. nemia no es valorable por tratarse de otros
tarias de la intoxicacin. En crnicos pico a las 6 horas (3 horas si admi- glucsidos cardacos.
nistracin iv).
Tratamiento Medidas generales. Disminuir la absorcin:
(N Eng J Med - Monitor de TA, Fc, ECG, SatO
2
%. -Lavado gstrico. En intoxicacin aguda antes de 1 hora tras la ingesta. Ingestas masivas. Paciente
2004;351: - O
2
VTM 30%. presintomtico. Riesgo de asistolia por estimulacin vagal.
594-9) - Va venosa perifrica y perfusin G5% a -Carbn activado 50-100 g vo (1 g/kg 4-6 h).
21 ml/h. -Resinas de intercambio inico. Disminuyen la circulacin enteroheptica:
*Colestipol (Colestid

): dosis inicial de 10 g vo y posteriormente 5 g/6-8 h vo

*Colestiramina (Resincolestiramina

, Lismol

): dosis 4 g/6 h vo.

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112. INTOXICACIN DIGITLICA. C. del Pozo
Tratamiento Corregir arritmias: Corregir alteraciones bioqumicas:
(Lancet 2000; Bradiarritmias: atropina 0,5-1mg. Marcapasos externo (catter de MP puede Hipopotasemia. correccin cuidadosa (siempre que no existan
355: 967-972) desencadenar TV fatales por miocardio irritable). Evitar catecolaminas. I.R. ni bloqueo cardaco) y no sobrepasar ritmo de infusin de 20
Taquiarritmias: evitar masaje carotdeo. Evitar inicialmente cardioversin elc- mEq/h. Dosis total 60-120mEq/24 h.
trica (usar energas bajas de 25 a 50J pueden ser efectivas). Hiperpotasemia (en intoxicaciones agudas):
Evitar frmacos que depriman la conduccin AV. Ver capitulo 81 Hiperpotasemia. NO USAR CALCIO.
El uso de lidocana y fenitona reduce el automatismo ventricular.
- Lidocana: bolo de 100 mg iv de 2 a 5 min seguido de perfusin a 1-4 No forzar diuresis con furosemida por riesgo de disbalance
mg/min (30 a 50 g/kg/min). electroltico.
- Fenitona (si no hay respuesta a lidocana): impregnacin 1g en 250 cc SSF
0,9% iv despus infusin de 20-50 mg/min. No superar 50 mg/min en el
anciano ni 1 mg/kg/min en nio.
Antdoto: Fragmentos Fab antidigoxina. Derivado de IgG ovina. Indicaciones del antdoto con anticuerpos antidigoxina:
Digitalis Antidote

80 mg (Boehringer) & Digibind

40 mg (Welcome). - Ingesta masiva mayor de 10 mg en adultos, 4 mg en nios.

Infusin iv en 20-30 min. Diluyendo las ampollas en 100 cc SF. - Digoxinemia > 10 ng/ml.
Respuesta inicial a los 30 min siendo mxima a las 3-4 horas. - Hiperpotasemia >5,5 mEq/l.
Clculo de dosis del antdoto: - Arritmias potencialmente letales.
- Sabiendo que cada 80 mg de antdoto neutralizan 1 mg de digoxina se calcula: - Bradiarritmias progresivas con repercusin hemodinmica y sin
Conociendo la dosis de digoxina ingerida: respuesta a atropina.
mg ingeridos x 0,8 (biodisponibilidad) = mg a neutralizar. - Bloqueo cardaco de 2 o 3 grado.
Conociendo la Digoxinemia: - Parada cardiaca.
Digoxinemia (mg/dl) x 5,6 (volumen de distribucin) x peso (kg)/ - Co-ingesta de betabloqueantes, calcioantagonistas o antide-
1.000 = mg a neutralizar. presivos tricclicos.
Si se desconocen dosis y digoxinemia: Precauciones:
Pautar 480 mg (intoxicacin crnica) u 800 mg (intoxicacin aguda). - Descensos bruscos de los niveles de potasio.
Vigilando respuesta clnica y considerar suficiente si desaparecen las - Insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que tomaban
arritmias de 4 a 6 horas. digoxina con fines teraputicos.
Parada cardaca:
1.600 mg de antdoto en bolo iv sin diluir.
Contraindicado en alergia a protenas de oveja. Reacciones de hipersensi-
bilidad en 0,8% de casos.
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112. INTOXICACIN DIGITLICA (continuacin). C. del Pozo
Clnica - Buena absorcin por todas las vas de administracin. Atraviesa la BHE. El alcohol aumenta la cardiotoxicidad.
(Hiperactividad - Se consume fumada (pasta de coca, base o bazuco), por va nasal, transmucosa o inyectada (clorhidrato de cocana), mezclada con herona
noradrenrgica e inyectada (speed-ball), fumada en pipa en forma de cristales (crack, la ms txica y adictiva) y mezclada con alucingenos (Crack C).
y dopaminrgica) - Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, arritmias (sdme. de Brugada) (J Med Toxicol 2008;4:277-83), HTA, IMA, espasmo cerebrovas-
cular, hemorragia cerebral, vasoconstriccin perifrica, CID, diseccin artica, muerte sbita.
- Respiratorio: taquipnea, parada respiratoria.
- Digestivo: anorexia, nuseas, diarrea, vmitos.
- Metabolismo: hipertermia y acidosis lctica. Rabdomilisis.
- Ocular: midriasis, constriccin conjuntival, nistagmus vertical.
- Sistema nervioso central: euforia y, posteriormente, ansiedad, confusin, irritabilidad, alucinaciones visuales y tctiles, alteraciones de la
percepcin, reacciones paranoides y convulsiones tnico-clnicas.
- A largo plazo: dependencia psquica, conductas sexuales de riesgo (ETS), muerte (IMA, status epilptico), neumotrax, neumomediasti-
no, lesiones de tabique nasal.
Diagnstico 1. Anamnesis (consumo habitual o espordico), exploracin fsica.
2. Glucemia, electrlitos, CPK, CPK-MB, troponina, analtica de orina, niveles especficos (no es til medir niveles cuantitativos, ya que la toxi-
cidad depende de la dosis y de la tolerancia del paciente).
3. ECG (si dolor torcico), Rx trax (descartar neumotrax), TAC craneal y RMN si sospecha de hemorragia craneal.
Tratamiento - Medidas de sopor te: va area permeable y O
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(si precisa), acceso venoso y fluidoterapia, benzodiacepinas (si agitacin o convul-
siones), monitorizar constantes y ECG durante 6 horas al menos.
- Sndrome coronario agudo: O
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, AAS y nitritos. La tromblisis est cuestionada por ser desencadenado por vasoespasmo, por
lo que se recomienda uso de calcioantagonistas (diltiazem) en los das posteriores, para prevenir vasoespasmo recurrente.
- Emergencia hiper tensiva: slo labetalol oral o iv o carvedilol. No administrar betabloqueantes puros (esmolol, propranolol o
metoprolol) que pueden aumentar paradjicamente la TA.
- Descontaminacin (slo en caso de ingesta). NO inducir el vmito. Carbn activado (1 g/kg).
En caso de ingesta y rotura, dosis repetidas de carbn activado, irrigacin intestinal con enemas y ciruga si el riesgo es alto. No son tiles
la hemodilisis ni hemofiltracin. Acidificar la orina aumenta el riesgo de mioglobinuria.
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113. COCANA. B. Arcos
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114. INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS. J. Snchez
Clnica Los sntomas principales son: depresin respiratoria, miosis, La causa ms frecuente es la sobredosis de herona, ya sea inhalada o
estupor o coma. Se pueden acompaar de bradicardia, edema intravenosa, ocurrida de forma accidental.
agudo de pulmn no cardiognico, hipotensin, nuseas, Opiceos naturales: morfina, codeina y papaverina.
vmitos, hipotermia, retencin urinaria, leo paraltico. Opiceos semisintticos: herona, oxicodona, hidroximorfona y oximorfona.
Meperidina: midriasis y convulsiones. Opiceos sintticos: metadona, meperidina, fentanilo y difexilato.
Diagnstico 1) Sospecha clnica.
2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos.
3) Orina: txicos.
4) Rx trax: edema agudo de pulmn no cardiognico. Descartar broncoaspiracin.
5) Electrocardiograma.
Tratamiento 1) Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales.
2) Medidas de sostn de constantes vitales.
3) Oxgeno en mascarilla al 50%.
4) Antdoto especfico: naloxona ampolla de 0,4 mg/1 ml.
Dosis de choque: 0,2 mg. cada 2-3 minutos hasta un mximo de 10 mg. o mejore el nivel de conciencia.
Dosis de mantenimiento: 2 mg (5 ampollas) en 500 cc de SG al 5% adecuando la perfusin al nivel de conciencia y a una dosis de
0,4-0,8 mg/h (100 ml/h).
5) Edema agudo de pulmn, no responde a diurticos.
6) Si aparicin de sndrome de abstinencia (agitacin, midriasis, sialorrea, diarrea: administrar benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg iv. u Orfidal

oral cada 6-8 h).

7) Observacin hospitalaria durante un mnimo de 4 horas tras la retirada de la perfusin de naloxona, vigilando el nivel de conciencia y
constantes.
Etiologa lcalis custicos (ph>11): leja y afines, blanqueadores de ropa, cidos custicos (pH<3): salfuman, agua oxigenada, agua regia, agua fuer-
sosa castica, amonaco, desatascadotes, detergentes, cemento, te, antioxidantes, limpia metales, abrillantador de lavavajillas a mquina, lqui-
etc. do de bateras, etc.
Clnica 1.Va oral: dolor bucal, disfagia, odinofagia, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves: imposibilidad para deglutir, hemorra-
gia digestiva, perforacin gstrica y esofgica, abdomen agudo, infecciones, shock. 2.Va inhalatoria: lagrimeo, tos seca y en casos graves
broncoespasmo y neumonitis qumica. 3.Va cutnea: irritacin o quemadura.
Diagnstico 1) Anamnesis: qu ha ingerido, tiempo transcurrido, cantidad. Composicin del producto, obtener muestra y medir su pH.
2) Exploracin fsica: inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones, auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va respirato-
ria; palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
3) Pruebas complementarias: analtica con hemograma, coagulacin y bioqumica con amilasa, transaminasas, Ca, Mg y protenas totales, gaso-
metra arterial (pH < 7.2 indica dao severo y es indicativo de ciruga), pruebas cruzadas, ECG y Rx trax y abdomen en bipedestacin
(para valorar posible perforacin esofgica y aspiracin). TC si se sospecha perforacin.
4) Endoscopia digestiva alta: base del diagnstico. Entre 6 y 12 h postingesta (y no ms tarde de 24 h). Realizarla en toda ingesta intencio-
nal y en pacientes sintomticos (estridor, disfagia, vmitos o sialorrea) y con quemaduras orales. Clasifica al paciente segn su gravedad:
Grado 0: normal; Grado I: edema y hiperemia; Grado IIA exudado fibrinoso, erosiones, lceras superficiales. Grado IIB: lceras locales pro-
fundas o circunferenciales. Grado III: necrosis; Grado IV: perforacin (ANALES Sis San Navarra 2003; 26(Supl. 1):191-207).
Tratamiento 1. Medidas de soporte vital y reanimacin cardiopulmonar.
2. Contraindicados: lavado gstrico, carbn activado, emticos o catrticos. Irrigacin con agua o suero salino la piel y mucosas afectas.
3. Dilucin del txico: con agua o leche fra. Controvertido. til en los primeros 30 minutos de la ingesta.
4. Antiemticos potentes para evitar el vmito siempre. Se aconseja ondansetron (ZOFRAN) 8 mg/ 8 h iv.
5. AntiH
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: omeprazol iv.
6. Dieta absoluta hasta realizacin de gastroscopia. Aporte de lquidos por va iv.
7. Si dolor intenso: analgsicos potentes va im, sc o iv (morfina, cloruro mrfico Braun), 5-10 mg/4 h.
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8. Corticoides: dentro de primeras 48 h si existe inflamacin en va area. Puede considerarse en quemaduras circunferenciales o exten-
sas grado II por lcalis custicos. No indicados en grado I (bajo riesgo de estenosis) ni en grado III ( aumentan el riesgo de perforacin).
Pueden enmascarar los signos/sntomas de peritonitis, mediastinitos y sepsis. Metilprednisolona 40 mg/8 h iv (Toxicological Reviews 24(2):125-
129,2005).
9. Antibitico: si infeccin constatada, perforacin visceral o se pautan corticoides. Penicilina G sdica 12 millones de UI/4 h o ampicilina
40 mg/kd/da o clindamicina 2.400 mg/da o tetraciclinas 1-2 g/da.
10. Ciruga (laparotoma) urgente: si sospecha de perforacin.
11. Valoracin psiquitrica en casos de intento autoltico (ANALES Sis San Navarra 2003; 26(Supl. 1):191-207).
Manejo segn Grados 0 y I (en caso de lesin por cidos): alta con dieta blanda.
endoscopia Grado I (en lesiones por lcalis) y IIA: no requieren terapia. Ingreso en planta con dieta lquida.
Grado IIB y III: ingreso en observacin, planta o UCI. Dieta absoluta, omeprazol iv y nutricin parenteral total. Antibiticos de amplio espec-
tro si infeccin establecida, aspiracin, perforacin o uso de corticoides. Corticoides en caso de ingesta de lcalis en grado IIB.
Grado IV: ciruga y nutricin enteral por yeyunostoma.
Etiologa Es la segunda intoxicacin medicamentosa ms frecuente en nuestro medio. Generalmente producida por intento de autlisis.
Distinguimos tres grupos:
- Antidepresivos cclicos (destacan los tricclicos y maprotilina por su mayor toxicidad).
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Clnica Tricclicos y maprotilina: IMAO: ISRS:
- Intoxicacin grave si concentracin plasmtica > 1 g/ml, - Grave sin dosis > 4 mg/kg. - Son los ms seguros.
10-20 mg/kg (700-1400 mg en adultos). - Hipertermia. - Asintomticos casi siempre con dosis
- Aparece dentro de las 6 primeras horas tras ingesta. - Agitacin. < 1.500 mg.
- SNC: somnolencia, confusin, agitacin, convulsiones y coma. - Taquicardia e HTA inicialmente. - Taquicardia sinusal (rara vez producen
- Anticolinrgicos: sequedad de mucosas, midriasis, leo paralti- - Depresin del SNC y disminucin arritmias).
co, atona vesical, etc. del gasto cardaco ms tarde. - Sntomas gastrointestinales.
- Cardacas: hipotensin y arritmias: - Somnolencia.
1. Taquicardia sinusal (ms frecuente). En combinacin con otros serotoninrgi-
2.Trastornos de conduccin: bloqueo AV 1, BRDHH, ensan- cos (ej., litio, cocana, levodopa, codena...)
chamiento QRS (riesgo de arritmias si > 0,11 seg y/o puede darse sndrome serotonnico:
onda Ren aVR < 3 mm). Confusin, agitacin.
(Am J Emerg Med 2008 Feb;26(2):242-3). Hipertermia, diaforesis, miosis,
3. Alargamiento QT y taquicardia ventricular. hiperreflexia, HTA.
4. Sndrome de Brugada, ms raro. Mioclonas, contracturas y ms rara vez
(J Electrocadiol, 2006 Jul;39(3):336-9). convulsiones y coma.
Diagnstico - Historia clnica.
- Niveles plasmticos (slo se cuantifican los tricclicos).
- Txicos en orina (tcnica cualitativa).
- Hemograma, hemostasia, bioqumica y gasometra arterial.
- ECG.
- Rx trax.
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116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS. C. Gabaldn
Tratamiento Tricclicos y maprotilina: IMAO: ISRS:
- Soporte vital con monitorizacin ECG. - Lavado gstrico y carbn activado. - Lavado gstrico y carbn activado.
- Lavado gstrico (eficacia limitada segn algunos autores) y - Dieta especial (sin queso, vino, cho- - Si asintomticos, observacin y moni-
carbn activado, 50 g 1 dosis y posteriormente 25 g/4 h ms colate, hgado, etc.). torizacin ECG 6 horas.
catrtico. - Si HTA, benzodiacepinas o nitro- - Tratamiento sintomtico.
NO si leo paraltico o distensin gstrica. prusiato. - En caso de sndrome serotonnico:
- Fluidoterapia SG 5% 500 ml/6 h + ClK. - Si hipotensin, noradrenalina. 1. Medidas fsicas para hipertermia.
- Si asintomtico, observacin durante 6 horas. - Si crisis o agitacin, benzodiacepinas. 2. Diazepam, 10-20 mg iv y posterior-
- Tto complicaciones (ingreso UCI): (mismas dosis que para tricclicos) mente 10 mg/8 h vo.
1. Si crisis, diazepam 10 mg iv y repetir dosis si precisa, si status - Si ingesta de ms de 2 mg/kg ingre- 3. Metisergida (Deseril

) 2 mg/6 h vo
fenobarbital 10-15 mg/kg iv. so hospitalario y monitorizacin al tres dosis o ciproheptadina (Periactin

)
2. Si hipotensin, fluidoterapia, bicarbonato sdico y noradre- menos 24 horas. 4 mg/h 3 dosis.
nalina si precisa, a dosis 0,05-0,5 g/kg/min iv. 4. Ingreso hospitalario.
3. Si arritmias ventriculares, bicarbonato sdico e hiperventilacin.
Asociar lidocana si no se corrige con medidas anteriores a
dosis de 1 mg/kg en 2 min, repetir otra dosis a los 15 min y
seguir con perfusin 2 g en 500 SG a 20-40 ml/h.
4. Si bradiarritmias sintomticas, NO atropina, isoproterenol
(Aleudrina

) hasta colocacin de marcapasos.

5. Bicarbonato sdico, 1 M a dosis de 1 mEq/kg en
15 min, seguido de perfusin de bicarbonato 1/6 M a 60-90
ml/h para mantener pH 7,45-7,55 en caso de:
Ensanchamiento QRS.
Hipotensin.
Arritmias ventriculares.
Acidosis metablica.
Crisis y coma.
Frmacos contraindicados: antiarrtmicos, NL, flumacenilo,
fenitona.
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116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS (continuacin). C. Gabaldn
Etiologa Metanol se usa como disolvente (pinturas, barnices, material fotogr- Etilenglicol se usa como disolvente en algunos productos de pintura,
fico), en anticongelantes, en productos de limpieza domstica cosmtica y principalmente como anticongelante en vehculos de
(limpiacristales, limpiaparabrisas), como fuente de calor (alcohol de motor. La ingesta suele ser accidental aunque tambin se usa con
quemar o alcohol de madera) y como componente de bebidas fines autolticos y como sustituto del alcohol.
alcohlicas de fabricacin clandestina. Se utiliza con fines suicidas o Dosis txica: 50-100 ml (>0,2 g/l en plasma), letal >100 ml (>1g/l).
como sustituto del alcohol.
Dosis txica: 10-30 ml (>0,2 g/l en plasma), letal: 60-240 ml (>1g/l).
Clnica Metanol: 1. Tras la ingesta, borrachera con depresin variable del Etilenglicol: fase inicial de euforia. Posteriormente nuseas y vmitos,
nivel de conciencia. 2. Perodo ventana sin sntomas de 6-30 horas seguidos de depresin del SNC (confusin, alucinaciones, convulsio-
3. Sntomas tpicos digestivos (vmitos, dolor abdominal con/sin nes, coma). Entre 12-48 h taquicardia, taquipnea, cianosis e HTA,
pancreatitis, diarrea), respiratorios (disnea, respiracin de edema de pulmn, arritmias y muerte. Entre 24-72 h fallo renal agudo,
Kussmaul), neurolgicos (vrtigo, intranquilidad motora, ataxia, por necrosis tubular aguda. Ms raramente ocurre depresin de la
delirio, coma, convulsiones), visuales (visin borrosa, fotofobia, funcin de la mdula sea (N Engl J Med, 2006, 354;10), (Medicrit
agudeza visual, diplopia, midriasis arreactiva, ceguera por papilitis), 2005; 2(9):214-216)
renales (fracaso renal agudo, mioglobinuria, hematuria, cristales
de oxalato clcico en orina), otros (dolor de espalda, extremida-
des fras y hmedas, hipotensin y bradicardia).
Diagnstico 1. Anamnesis y sospecha clnica (deterioro del nivel de consciencia y alteraciones visuales).
(N Engl J Med, 2. Solicitar: a) Analtica general con hemograma, osmolaridad, electrlitos, funcin renal, glucosa, amilasa y transaminasas: hiperglucemia,
March 9, 2006, elevacin de hematcrito y amilasa, K, Mg en metanol; hipocalcemia y fallo renal en etilenglicol. b) Gasometra: acidosis metablica con
354;10) anin gap e hiato osmolar gap aumentados ((Osm medida Osm terica > 10 mOsm/kg). c) Orina (cristales de oxalato clcico en
etilenglicol).
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METANOL Y ETILENGLICOL
3. Test especficos. Metanol: nivel de metanol en sangre, cido frmico (mejor parmetro de acidosis y por tanto, de mortalidad), test de
deteccin rpida de alcohol deshidrogenasa (Alcoscren

) o alcohol oxidasa (Qued

). Etilenglicol: determinacin de etilenglicol o cido

gliclico en sangre. Fluorescencia de la orina a la lmpara ultravioleta (luz de Wood).
4. Fondo de ojo en intoxicacin por metanol: papilitis.
D. diferencial Con otras causas de acidsis metablica con elevacin de anin gap (figura 1).
Tratamiento Hay que administrar tratamiento antes de que aparezcan las alteraciones visuales con el fin de mejorar el pronstico.
(Anales 2003; vol. Metanol:
26, suplemento 1) 1. Medidas generales de soporte (va area, soporte circulatorio).
(N Engl J Med 2. Lavado gstrico: eficaz dentro de 1-2 horas postingesta. El carbn activado y los catrticos no son eficaces.
2009;360:2216-23) 3. Etanol o fomepizole: son los antdotos de eleccin. Compiten con el metanol por la enzima alcoholdeshidrogenasa (afinidad 10-20 veces
(Medicrit 2005; superior) retrasando la metabolizacin de este y forzando su eliminacin respiratoria con lo que se evita la acumulacin de sus metabo-
2(9):214-216) litos txicos (cido frmico y formaldehdo). No obstante el metanol puede ser ms txico (alteracin del estado mental, hipoglucemia
y pancreatitis) y su absorcin ms errrtica. El antdoto se ha de administrar de forma precoz (antes de la acumulacin de los metabo-
litos txicos) cuando existe sospecha de intoxicacin de metanol importante (> 30 ml) y/o ante presencia de acidosis metablica y/o clnica,
aunque no conozcamos la dosis ingerida ni los niveles. Requiere la monitorizacin de los niveles plasmticos de metanol. Dosis:
a) Fomepizole o 4-metilpirazol (Antizole

vial 1,5 ml = 1,5 mg). Administrar diluido en 100 ml de SF o SG5%). 15 mg/kg iv en 30 min.
Seguir con 10 mg/kg/12 h iv en 30 minutos (4 dsis) y con 15 mg/12 h iv en 30 min hasta que metanol srico < 20 mg/dl. Menor
experiencia y alto coste.
b) Etanol. Se prefiere la va iv. Por va oral rebajar la concentracin de alcohol con agua hasta llegar al 20-30%. Bolo de 10 cc/kg (1 g/kg)
iv en 1 h. Admnistrar por va central (riesgo de flebitis). Seguir con perfusin: 1-2 cc/kg/h (100 mg/kg/h). Objetivo: mantener niveles
de etanol de 100-125 mg/dl sin provocar hipoglucemia. Mantener perfusin hasta que el metanol en sangre < 20 mg/dl o pH
> 7,30 sin ayuda del bicarbonato.
4. Bicarbonato, preferentemente 1m. Indicado cuando bicarbonato < 15-18 mEq/l y el pH es < 7,35. Mejora la acidosis metablica y
evita formacin de cido frmico.
5. Folatos (Leucovorin). Dosis: 1-2 mg/kg/4-6 h iv en SG-% durante varios das. Previene la lesin ocular.
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6. Hemodilisis. Indicada en a) Metanol srico >25-50 mg/dl. Se mantiene hasta que el metanol es < 25 mg/dl. b) Clnica ocular o
disminucin del nivel de conciencia. c) Acidosis refractaria al tratamiento. d) Insuficiencia renal. Debe acompaarse de una perfusin de
etanol de 7 g/h o bien aadir etanol en el lquido de dilisis para compensar las prdidas de etanol por la dilisis.
Etilenglicol:
(Medidas sintomticas y de soporte vital: corregir acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente im. Administrar calcio
(glucobionato o cloruro clcio) si hipocalcemia o manifestaciones clnicas debidas a ello.
1. Lavado gstrico: dentro de las 2 primeras horas. El carbn activado y los catrticos no son eficaces.
2. Etanol (o fomepizole): si ingesta de > 50 ml, presencia de disminucin del nivel de consciencia y/o acidosis metablica, o niveles > 2 g/l.
3. Tiamina (100 mg/6 h) y piridoxina (50 mg/6 h): durante las primeras 48 horas. Aumentan degradacin del cido glicoxlico.
4. Hemodilisis: indicada si trastornos neurolgicos, acidosis metablica severa o niveles > 0,5 g/l. Mantenerla hasta nivel < 0,1.
117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (continuacin). C. Prez
Figura 1. Diagnstico diferencial de acidosis metablica con anin gap aumentado.
Cetonuria +
Hiperglucemia
Normoglucemia
Cetoacidosis diabtica
CA ayuno prolongado
CA alcohol
Lactatos Ac. lctica
Shock
Hipoxemia
Txicos: Fe, isoniacida, alcohol, CO
CPK Rabdomilisis masiva
GAP osmolar Txicos
Metanol
Etilenglicol
Paraldehdo
Salicilatos
Creatinina Insuficiencia renal (Ccr < 20 ml/min)
Acidosis metablica con gap
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Clnica Las manifestaciones ms importantes son los cambios conductuales Otras manifestaciones: sofoco e hipotensin, hipotermia o hiper-
desadaptativos. Depende de la concentracin de alcohol en sangre: termia, arritmias cardacas, disminucin de volumen secundario a la
100 mg/dl, estimulacin psicomotriz, euforia y disminucin de la diuresis y a los vmitos, depresin respiratoria.
capacidad de concentracin;200 mg/dl, disartria, ataxia, somnolencia Descartar enfermedades con cuadro clnico parecido (hematoma
y obnubilacin; >300 mg/dl, coma y amnesia. subdural, meningitis, hipotermia, alteraciones metablicas o sepsis)
aunque el paciente tenga fetor enlico.
Diagnstico 1. Anamnesis que constate la ingesta.
2. Determinacin de concentracin de etanol en sangre: es contradictorio. Debera realizarse en paciente con alteracin del nivel de
consciencia para descartar otras etiologas si la concentracin de etanol es baja.
3. Determinacin de glucosa: la hipoglucemia es una causa de disminucin del nivel de consciencia.
4. En intoxicacin leve: toma de constantes, ECG y exploracin neurolgica general. No necesario pruebas complementarias.
5. En intoxicacin moderada-severa solicitaremos adems: hemograma, bioqumica y coagulacin; gasometra arterial si la saturacin < 90,
Rx trax, txicos en orina si sospecha ingesta de otras drogas y TAC cerebral si signos externos de traumatismo, focalidad neurolgi-
ca, crisis convulsiva o evolucin atpica del cuadro (persistencia o agravacin del estado mental tras observacin de 3-6 h).
(Anales 2003; vol. 26, suplemento 1).
Tratamiento 1. Tratamiento de soporte y observacin del paciente, con evaluaciones repetidas (son la base).
2. Prevenir la broncoaspiacin y proteccin de la va area en casos de coma.
3. Hidratacin con suero fisiolgico (ms glucosa) para corregir la deplecin de volumen.
4. Tiamina (Benerva), 100 mg im o iv, para prevenir la enefalopata de Wernicke-Korsakoff.
5. Suero glucosado iv para mejorar la concentracin de glucosa en sangre y rellenar los depsitos de glucgeno heptico.
6. Corregir la hipoxemia con oxigenoterapia. Evitar la hipotermia manteniendo abrigado al enfermo.
7. Lavado gstrico y carbn no tiles por la rpida absorcin del alcohol. Tampoco tiles la vitamina B6 iv, la fructosa iv, la cafena, los
diurticos, el flumazenilo y la naloxona.
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117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (continuacin). C. Prez
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8. Si convulsiones, administrar diazepam 5-10 mg iv. Si vmitos: metoclopramida (primperan) 1 amp iv.
9. Si agitacin psicomotriz: clorazepato dipotsico 100 mg vo o 10 mg/min iv, diazepam 5 mg iv o haloperidol 1amp iv (cuidado no producir
sedacin excesiva y depresin respiratoria).
10. Antdoto: no hay agentes de utilidad clnica actualmente. Hay un compuesto conocido como RO15-4513 que antagoniza de manera
parcial los efectos del alcohol, limitado por sus toxicidades.
11. Hemodilisis: excepcional. Si concentracin de etanol es muy alta y resulta peligroso esperar hasta su eliminacin.
(Anales 2003; vol. 26, suplemento 1).
Ingreso hospitalario: intoxicacin que precise importante tratamiento de soporte, estado mental alterado persistentemente, trauma
severo concomitante, presencia de enfermedad seria asociada (pancreatitis, hemorragia gstrica), ingesta de otros txicos o medicamentos
que potencien los efectos del alcohol.
Ingreso en UCI: estupor o coma, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
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Clnica Sntomas ms frecuentes: Sntomas de gravedad: Efectos residuales (hasta 48 horas): Alteraciones
Euforia, ansiedad, midriasis, taquicardia, Hipertermia, golpe de calor (relacionado con el entor- del sueo, depresin, fatiga, cefalea, irritabilidad,
HTA, sudoracin profusa, alucinaciones no del consumo). Deshidratacin (por hiperventila- dificultad para la concentracin, ataques de pni-
tctiles, crisis de pnico, visin borrosa, cin e hipersudoracin). Fracaso renal agudo por rab- co, psicosis paranoide, alucinaciones auditivas,
dolor abdominal y vmitos. domilisis. Arritmias graves, isquemia cardaca (por visuales y tctiles.
vasoespasmo coronario o por embolizacin). Fallo
heptico, CID y fracaso multiorgnico. Hemorragia
cerebral secundaria a HTA grave. Edema cerebral.
Hiponatremia dilucional (por sobrehidratacin o por
SIADH). Convulsiones.
Diagnstico El diagnstico es clnico.
Sospecha: pacientes que proceden de local de ocio y presentan hipertermia, HTA y taquicardia, alteracin del estado mental e hipertona.
EC: H, BQ (Cr, CK, iones, funcin heptica), coagulacin, orina (mioglobinuria), ECG. Test embarazo (puede producir amenaza de aborto).
La MDMA se puede detectar en orina mediante tcnica semicuantitativa de enzimoinmunoensayo y confirmar por cromatografa de gases.
Tratamiento No existe antdoto.
Mantenimiento de constantes vitales.
Eliminacin del txico mediante lavado gstrico y carbn activado, diuresis forzada cida (excepto si rabdomilisis).
Si agitacin y sntomas por hiperestimulacin simptica:
1. Evitar estimulacin sensorial: mantener al paciente en ambiente tranquilo. Clnica autolimitada (3-4 horas).
2. Benzodiacepinas: - Diazepam 10 mg sl, vo, iv o im.
- Midazolam 5 mg im o iv, repetir la dosis cada 4 horas segn respuesta.
3. Neurolpticos: slo si sntomas psicticos (precaucin: riesgo de hipertermia):
- Clorpromazina 50-100 mg im o iv cada 30 minutos.
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ANFETAMINAS DE SINTESIS: MDMA (METILEN-DIOXI-METIL-ANFETAMINA) o EXTASIS, MDA (METILEN-DIOXI-ANFETAMINA) o
PILDORA DEL AMOR, MDEA (METILEN-DIOXI-ETIL-ANFETAMINA) o EVA
Si aparece deshidratacin: fluidoterapia.
Si convulsiones: tratamiento de eleccin benzodiacepinas (diacepam 10 mg iv). Si no resulta efectivo: fenitona: 15-18 mg/kg. Como alternativa
se puede utilizar fenobarbital.
Si presenta hipertermia monitorizar la temperatura cada 5 o 10 minutos. Utilizar medios fsicos. Los antitrmicos no son tiles.
Si alucinaciones o crisis de pnico: haloperidol 5-10 mg im o iv en bolo lento cada 30 minutos.
Si hipertensin arterial: suele ceder con la sedacin inicial. En casos refractarios o HTA grave: nifedipino vo y/o nitroprusiato iv.
Si arritmias: suelen revertir con la sedacin inicial con benzodiacepinas. Pueden ser necesarios bloqueantes, lidocana o terapia elctrica.
(En internet, http://www.fisterra.com/guias2/sustancias.asp fecha acceso 28-11-2008).
118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS (continuacin). I. Herrera
1. FENCICLIDINA, PCP, POLVO DE ANGEL (anestsico)
Clnica Sntomas ms frecuentes: HTA, gran agresividad y agita- Sntomas de gravedad: convulsiones, La PCP es ingerida, inyectada, esnifada con
cin, taquicardia, hipertermia,habla farfullante y dispersa, coma y depresin respiratoria, cocana o fumada mezclada con tabaco o
miosis o pupilas en posicin intermedia, ataxia, mioclo- hemorragia cerebral. marihuana.
nas, distonas, vmitos.
Diagnstico El diagnstico es clnico.
EC: hemograma, bioqumica (Cr, CK, iones, funcin heptica), coagulacin, orina (mioglobinuria), ECG.
Se puede determinar por radioinmunoensayo y espectrometra/cromatografia de masas.
Tratamiento No existe antdoto.
Medidas de soporte vital. Se debe evitar la atropina por interactuar con la PCP a nivel del SNC.
Las convulsiones se tratan con diacepam 10 mg vo o iv.
La hipertermia se trata con medios fsicos.
Alucinaciones o crisis de pnico: haloperidol 5-10 mg im o iv en bolo lento cada 30 minutos.
Hipertensin arterial: suele ceder con la sedacin inicial del paciente.
(National Institute on Drugs Abuse (NIDA, InfoFacts: La PCP. Revisin 2008).
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2. LSD, CIDO LISRGICO, TRIP, ACIDO
Clnica Es el ms consumido. No se conocen muertes directas Fenmeno de flashback: revivir experiencias
Alteraciones en percepciones sensoriales, crisis terror o por LSD. S accidentes por precipita- psicodlicas tras semanas, meses o aos, sin
pnico, ideas paranoicas y delirantes, conducta agresiva cin o suicidios durante intoxicacin. reincidir en la toma de LSD.
y violenta. Mareos, debilidad, somnolencia, nuseas,
hiperventilacin y parestesias.
Diagnstico Es clinico. Descartar psicosis esquizofrnica.
Tratamiento No existe antdoto.
Control constantes vitales. No til lavado gstrico ni diuresis forzada por rpida absorcin. Si ansiedad: benzodiacepinas.
Para psicosis txica: antipsicticos (olanzapina o risperidona).
Clnica Sntomas dosis dependiente:.
Dosis bajas (0,5-1,5 g): Dosis altas (1,5-2,5 g): Sobredosis:
Relajacin, aumento sociabilidad, disminucin habilidades Incremento del sentido del tacto, po- Disminucin del nivel de conciencia, incluso
motoras, animosidad, mareo, aumento de la percepcin tenciacin de la lbido, vrtigo, difi- coma de rpida instauracin, hipotnico e hipo-
tridimensional y de la percepcin musical. cultad para la acomodacin de la rreflxico, de corta duracin.
mirada, cambios de humor, habla Convulsiones y depresin respiratoria. Es tipi-
disrtrica, nuseas, somnolencia. co la amnesia retrgrada.
(Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Criticos. Capitulo 10.4. Intoxicacin por drogas de abuso, 2008).
Diagnstico El diagnstico es clnico: varn joven con consumo de alcohol y otras sustancias txicas, durante fin de semana, con disminucin del nivel de
conciencia y que no responde a la administracin de naloxona ni flumazenilo. Midriasis o pupilas en posicin intermedia.
Tratamiento Es sintomtico. Lavado gstrico y carbn activado no tiles ya que el GHB se absorbe en 10-15 minutos.
(Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de octubre. 2007, cap. 79, pg. 1094-109).
GHB, CIDO GAMMA-HIDROXIBUTRICO, XTASIS LQUIDO
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Clnica Sntomas dependen de la dosis y de la va utilizada (iv, im, oral o nasal).
Sntomas ms frecuentes: ansiedad, taquicardia, temblo- Si altas dosis: entumecimiento cor- Sobredosis:
res, acfenos y parestesias. Prdida del control corporal, poral, alteracin de la percepcin Ataxia, disartria, distonas, convulsiones, poli-
disnea, disartria, discinesias, ataxia, parlisis, diplopa, alte- corporal, sentimientos del propio neuropata, amnesia, aumento de presin intra-
raciones auditivas, desorientacin y nuseas. individuo o entorno como irreales, craneal, coma.
despersonalizacin (percepcin de Bradipnea, neumona aspirativa, parada respi-
salir del propio cuerpo) y de estar ratoria.
muy cerca de la muerte. Diplopa, nistagmo, midriasis, aumento de
presin intraocular.
Ansiedad, agitacin, delirio, alucinaciones,
ataques de pnico.
Nuseas y vmitos.
Diagnstico Sospecha clnica. Deteccin en sangre y orina: cromatgrafo de gases. Tiempo de deteccin para dosis nica hasta 72 horas. Para uso compulsi-
vo hasta 7das despus del consumo.
Tratamiento Carece de antidoto. Medidas de soporte general. Los pacientes en coma despiertan en pocas horas. Si ansiedad o alucinaciones, sedacin con
benzodiacepinas. Conducta psictica puede requerir uso de neurolpticos (Med Clin 2002; 119(10): 375-6).
KETAMINA (ANESTSICO: KETOLAR amp 50mg), SPECIAL K, KETA, JET, SUPER K, SUPER CIDO