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Ttulo del original: Passing on. The social organization of dying

Traduccin directa del ingls: Giovanna Von Winckhler

Revisin tcnica: Eduardo Luis Menndez

Tapa: Carlos Boccardo

Coordinacin grfica Shlom Waldman

Copyright de la edicin en ingls: Prentice-Hall, Inc., 1967

Copyright de todas las ediciones en castellano: EDITORIAL TIEMPO CONTEMPORNEO S. A., 1971 Viamonte 1453, p. 10, 66, Buenos Aires

IMPRESO EN LA ARGENTINA

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INDICE

Prefacio 1. Introduccin 2. El ambiente del County Hospital 3. Ocurrencia y visibilidad de la muerte 4. Muerte y morir como situaciones sociales 5. Acerca de las malas noticias 6. Ms all del hospital. Notas para una sociologa del duelo 7. Una sntesis

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Este distinguido Hotel es muy antiguo. Ya en la poca del rey Clodoveo se poda morir en algunos lechos. Ahora se muere en quinientas cincuenta y nueve camas. En serie, naturalmente. Es evidente que, a causa de una produccin tan intensa, cada muerte individual no queda tan bien acabada, pero esto importa poco. El nmero es lo que cuenta. Quin concede todava importancia a una muerte bien acabada? Nadie. Hasta los ricos, que podran sin embargo permitirse ese lujo, comienzan a hacerse descuidados e indiferentes; el deseo de tener una muerte propia es cada vez ms raro. Dentro de poco ser tan raro como una vida personal. Dios mo, es que est todo hecho. Se llega, se encuentra una existencia ya preparada; no hay ms que revestirse con ella. Si se quiere partir, o si se est obligado a marcharse: sobre todo, nada de esfuerzos! Voil, votre mort, monsieur. Se muere segn viene la cosa, se muere de la muerte que forma parte de la enfermedad que se sufre. (Pues desde que se conocen todas las enfermedades se sabe perfectamente que las diferentes salidas mortales dependen de las enfermedades, y no de los hombres y el enfermo, por decirlo as, no tiene nada que hacer.) Rilke, Los Cuadernos de Malte Laurids Brigge

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PREFACIO Este trabajo es, ante todo, un estudio, etnogrfico. Su objetivo es tratar la hasta ahora poco descrita organizacin del trabajo mortuorio y ello desde el punto de vista de aquellas personas que en nuestra sociedad se hallan ntimamente implicadas, por su ocupacin cotidiana, en la atencin del moribundo y el muerto, los miembros del staff de un hospital. La investigacin no hubiese sido posible sin la amable colaboracin de muchas personas pertenecientes a distintos niveles del staff de los hospitales County y Cohen. Me es imposible, sin faltar a lo prometido, identificar directamente a estas personas y a las instituciones. Cualesquiera que sean las razones del limitado relevamiento etnogrfico de los ambientes hospitalarios, el acceso a ellos no es imposible. He visto que los miembros del staff mdico, al igual que los empleados del hospital se mostraron ms que dispuestos a permitir que un extrao inspeccione sus actividades. Agradezco a todos aquellos que tan pacientemente soportaron mis intromisiones y mis ingenuas preguntas. Erving Goffman, como director de este trabajo cuando se realizaba como tesis doctoral en la Universidad de California, Berkeley, me proporcion el estmulo intelectual inicial para emprender la aventura del trabajo de campo, y sugiri muchas posibilidades para enmendar el original. En las notas al pie de pgina he tratado de sealar ni reconocimiento a su ayuda, por lo menos con respecto a determinados problemas etnogrficos y tericos. La investigacin se benefici en varios aspectos por mis conversaciones con Sheldon Messinger, Harvey Sacks, Roy Turner, y Helen Pat Gouldner. Una primera versin del captulo 4 fue presentada en el curso de una conferencia en 1965, por Harold Garfinkel, de UCLA. Mi deuda para con el profesor Garfinkel es evidente, para quienes conocen su trabajo. No pretendo, sin embargo, que este anlisis sea representativo de la sociologa de orientacin etnometodolgica, y si as fuera, me sentira sumamente satisfecho. El Medical Care Research Center del Social Science Institute, de la Universidad de Washington, St. Louis, me permiti el acceso al Cohen Hospital y financi parcialmente parte de mis investigaciones; adems, puso a mi disposicin generosamente, una oficina. Estoy especialmente agradecido a Rod Coe y Al Wessen, del MCRC. El National Institute of Mental Health Fellowship (NIMH-8268) me suministr un continuo apoyo econmico durante el perodo de la investigacin que realic cuando era graduado de ese instituto. Deseo agradecer a John Clausen, que era director del programa de becas. Anselm Strauss, de la Escuela de Enfermera de la Universidad de California, aport los fondos durante el verano de 1963, al iniciarse este estudio. Agradezco la oportunidad que se me brind. DAVID SUDNOW

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1 INTRODUCCIN

Pese a que la muerte constituye uno de los temas de mayor inters entre antroplogos, mdicos, psiquiatras, artistas y escritores, se ha prestado muy poca atencin a la investigacin emprica de las circunstancias que rodean al acto de morir en la sociedad occidental contempornea. 1 La bibliografa antropolgica contiene gran nmero de explicaciones sobre los rituales funerarios en el mundo no occidental; de hecho, muchos problemas bsicos de la teora antropolgica, tales como el parentesco, el rol de la ceremonia, la organizacin religiosa, los principios que rigen la herencia, las diferenciaciones entre lo secular, lo sagrado, han sido formulados a travs del examen de materiales etnogrficos relacionados con la muerte. 2 Exceptuando algunos anlisis recientes de las prcticas funerarias en Estados Unidos, y la clsica exposicin de W. L. Warner sobre el simbolismo de la muerte, el tema en cuanto objeto de investigacin sociolgica se ha dejado de lado durante mucho tiempo en la sociedad moderna. 3 Los psiquiatras se han interesado
La mejor fuente general para el tratamiento literario de la muerte es F. Hoffman, Mortality and Modem Literature, en H. Feifel, ed. The Meaning of Death (New York, McGraw-Hill Book Company, 1959), pigs. 133-157. Para un anlisis contextual reciente de los temas de morbilidad, vase Leslie Fiedler, Love and Death in the American Novel (New York, Meridian Books, 1960). Como ocurre frecuentemente las descripciones literarias exceden por mucho en cuanto a detalle y complejidad a las que realizan los profesionales acadmicos. Jams la literatura acadmica ha descrito tan vividamente las escenas de la muerte, como las encontramos en las novelas A Natural History of the Dead, de Hemingway; Los desnudos y los muertos, de Mailer, ed. Goyanarte, Bs. As., 1955. Adems, est la obra de Orwell, Cazando al elefante, Kraft, Bs. As., 1957; Los cuadernos de Malte Laurids Brigge, de Rilke, Losada, Bs. As., 1958; el poema The Childrens Hospital, de Tennyson; La guerra y la paz, de Tolstoi, Obras, ed. Aguilar, Madrid, 1959, vol. II, y del mismo autor La muerte de Ivn Ilych, en Cuentos Selectos, Sudamericana, Bs. As., 1959; Una muerte en la familia, de James Agee, Bruguera, Barcelona, 1965; y La muerte viene hacia el arzobispo, de Cather, Emec Editores, Bs. As., 1944, para mencionar slo algunas obras. 2 La bibliografa antropolgica sobre la muerte y los rituales que la rodean es demasiado extensa para citarla brevemente. Son muy importantes los trabajos de Durkheim, Frazer, Tylor, EvansPritchard, Malinowski, Radcliffe-Brown, Van Gennep, Hertz y Gluckman. Puede encontrarse una coleccin relativamente completa de prcticas mortuorias en las sociedades no occidentales, en E. Bendmann, Death Customs (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1930). El estudio ms serio sobre el ritual de la muerte, realizado por un antroplogo, en los ltimos 25 aos, es el de Jack Goody, Death, Property and the Ancestors (Stanford; Stanford University Press, 1962). 3 Particularmente Leroy Bowman, The American Funeral (New York; Paperback Library, Inc., 1964); J. Mitford, The American Way of Death (New York; Simon and Shuster, Inc., 1963), y R. Harner, The High Cost of Dying (New York; Crowell-Collier & Macmillan, Inc., 1963). El anlisis de Warner se funda en The Living and the Dead (New Haven, Yale University Press, 1959). Se han realizado estudios sociolgicos de los aspectos ocupacionales de las empresas de servicios fnebres, el ms notable entre ellos es el de R. Habenstein, The American Funeral Director: A Study in the Sociology of Work, tesis doctoral indita, Universidad de Chicago, 1954. Una excepcin con respecto a la falta de investigacin emprica sociolgica sobre la muerte es el reciente trabajo de Glaser y Strauss. Vase especialmente R. Glaser y A. Strauss, Temporal Aspects of Dying as a Nonscheduled Status Passage, American Journal of Sociology, 81 (jul. 1965), pgs. 48-49, y su reciente libro, Awareness of Dying (Chicago; Aldine Publishing Co., 1965). Hay gran cantidad de bibliografa sobre la muerte y la familia, pero muy poca de ella basada sobre investigaciones empricas concretas acerca de la interaccin de la familia en momentos de muerte, y la mayor parte de tal bibliografa est saturada de trminos psiquitricos. Vase especialmente T. Elliot, The Bereaved Family, Annals of the American Academy of Political and Social Science, 160 (mar., 1932), pgs. 184-190; K. Davis, The Widow and the Social Structure, American Sociological Review, 5 (ago. 1940), pgs. 635-647; H. Becker, The Sorrow of Bereavement, Journal of Abnormal and Social Psychology, 27 (1933), pgs.
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ms en ciertos conceptos freudianos como el instinto de muerte, el temor a la muerte, la agresin y el significado psicodinmico del duelo. 4 La naciente bibliografa que estudia la organizacin social hospitalaria que constituye el rea ms importante en que la muerte aparece en nuestra sociedad carece virtualmente de referencias sobre el aparato que rodea a la muerte y el manejo del cadver en este tipo de organizaciones. Los anlisis sociolgicos del ejercicio de la profesin mdica tratan de la muerte solo en forma casual y prestan muy poca atencin al modo en que los mdicos organizan el cuidado del paciente desahuciado. 5 Las recientes recopilaciones de artculos sobre la muerte, contienen casi exclusivamente disquisiciones filosficas e investigaciones sobre actitudes. 6 Slo en la bibliografa mdica, que incluye algunos artculos escritos por mdicos sobre la organizacin social de su propia prctica, y en las investigaciones realizadas sobre personal auxiliar de los hospitales, aparece la muerte en forma regular como materia de inters. 7 No tenemos una etnografa de la muerte; no sabemos cmo se manipulan los cadveres en los hospitales, qu clase de asistencia reciben los pacientes moribundos, de qu modo se informa a las familias de los fallecidos, cmo la organizacin del hospital afecta y es afectada a su vez por la ocurrencia de las muertes que se producen dentro de sus lmites. Este estudio trata de proporcionar tal etnografa, basada sobre observaciones de campo, en dos
391-410, y G. Gorer, Death, Grief and Mourning (Garden City; Doubleday and Co., Inc., 1965). 4 Esta bibliografa, al igual que la de los antroplogos, es muy extensa. Las fuentes ms importantes son: S. Freud, Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte (Obras Completas, Edit. Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, vol. II, pgs. 1002-15); El malestar en la cultura, Obras Completas, Edit. Rueda, Bs. As., 1952-56, vol. 19; Ttem y tab, Obras Completas, Edit. Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, vol. II, pgs. 419-507; La afliccin y la melancola, dem, vol. I, pgs. 1087-95 (Hogarth Press, 1957); S. Anthony, The Childs Discovery of Death (London, Routledge & Kegan Paul Ltd., 1940); W. Bromberg y P. Schilder, The Attitude of Psychoneurotics towards Death, Psychoanalytic Review, 23, n 1 (International Universities Press, 1955); M. Klein, Mourning and Its Relation to Manic-Depressive States, International Journal of Psychoanalysis, 21 (1940), pgs. 125-153; E. Lindeman, Symptomatology and Management of Acute Grief, American Journal of Psychiatry (set. 1944), pgs. 101-141. 5 La recientemente publicada recopilacin de artculos sobre la estructura social del hospital, editada por E. Friedson, The Hospital in Modern Society (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963) no contiene explicaciones sobre la muerte, ni hay un tratamiento significativo del tema en las investigaciones de esta institucin, con la nica excepcin de las referencias al morir, en R. Fox, Experiment Perilous (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1959). El ms vivido y actual informe de un hospital general y que dedica una gran atencin a los detalles de la vida diaria del establecimiento, es la novela de Jan de Hartog, The Hospital (New York; Atheneum Publisher, 1964). La investigacin sobre la carrera mdica otorga slo una importancia mnima a temas como morir y muerte en el perodo del aprendizaje. Vase H. Becker y otros, Boys in White (Chicago; University of Chicago Press, 1961), y R. K. Merton, G. Reader y P. Kendall, eds., The Student Physician (Cambridge; Harvard University Press, 1957). Los famosos artculos de Talcott Parsons sobre la enfermedad y la profesin mdica tienen solo referencias indirectas a la muerte y al morir; su nota reciente, Death in American Society, presenta como tesis central la idea de que la muerte es evitada tanto por los miembros de la sociedad como por los investigadores, puesto que constituye una gran amenaza a la estabilidad del sistema social basado en la tica protestante. 6 H. Feifel, op. cit., y R. Fulton, ed. Death and Identity (New York; John Wiley & Sons, Inc., 1965). Recopilaciones ms importantes de las posiciones filosficas ante la muerte, en J. Choron, Death and Western Thought (New York; Collier Books, 1963), y A. Flew, Body, Mind, and Death (New York; The Macmillan Company, 1964). 7 Especialmente R. Bulger, The Dying Patient and his Doctor, Harvard Medical Alumni Bulletin, 34, n 23 (1960); V. E. Frankl, The Doctor and Soul (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1955); O. Guttentag, The Meaning of Death in Medical Theory, Stanford Medical Bulletin, 17, n 4 (1959); A. H. Solnitt, Psychological Considerations in the Management of Deaths on Pediatric Hospital Services, Pediatrics, 24, n 1, pgs. 106-115; C. K. Aldrich, The Dying Patients Grief, Journal of the American Medical Association, 184, n 5 (1963). 10

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hospitales: una gran institucin urbana de caridad del West Coast y un hospital general privado del Midwest. Llamaremos al primero County, y al segundo Cohen. En dichos hospitales, y asumiendo el rol de observador no-participante he tratado de estar cerca en las situaciones de agona y de muerte relevando la conducta de los miembros del equipo en tales oportunidades, y analizando algunos aspectos generales de esa conducta. Mi mayor esfuerzo se ha dirigido a ubicar la muerte y el morir como acontecimientos importantes desde el punto de vista de la organizacin, concebir su manejo en cuanto depende de consideraciones relativas al trabajo organizado con fines prcticos del personal hospitalario y la estructuracin social de las salas, y bosquejar ciertos temas que parecen reunir una serie de hechos ya observados sobre las prcticas sociales relacionadas con la muerte. La ms extensa investigacin en el terreno fue realizada en el County, y la mayor parte de este informe se refiere a la organizacin social de la institucin y al lugar que ocupan el morir y la muerte dentro de ella. Despus de nueve meses de trabajo de campo, surgi la posibilidad de realizar observaciones en otra parte. Habiendo obtenido lo que consider un enfoque completo de la estructura social del County, decid investigar en un ambiente muy distinto donde en comparacin con el anterior los mdicos particulares jugaban un papel de suma importancia en la vida del hospital, y, donde a la inversa del County, en el cual dominaban los pacientes de clase baja, la mayor proporcin de enfermos corresponda a las medias y altas clases (la del Cohen inclua en ocasiones hasta integrantes de las viejas familias). En el Cohen el trabajo de campo dur aproximadamente cinco meses. Las tablas siguientes, tomadas de los informes anuales de ambos hospitales para los aos 1962 y 1963, resumen alguna informacin demogrfica sobre las dos instituciones:
Tabla I Censo Diario Promedio County 369 Cohen 438

Tabla II Nmero de altas y muertes por ao Altas Muertes Porcentaje 17.900 985 5,5 14.908 419 2,8

Tabla III Promedio de Estada en las Secciones para Enfermos Agudos; en das County 6,2 Cohen 9,1

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Tabla IV Composicin religiosa de los pacientes, porcentaje Catlicos Protestantes Judos Otros County 39 70,4 0,5 0,1 Cohen 23 45 31 1

Tabla V Composicin racial de los pacientes, porcentaje Blancos Negros Otros County 59 40 1 Cohen 88 12

Las dos instituciones son de tamao similar. La composicin social de los pacientes, sin embargo, difiere notablemente. El County es un establecimiento al que acuden las clases bajas, mientras que el Cohen es casi exclusivamente para las clases medias. La tasa bastante ms elevada de mortalidad en el County (un 2,7 por ciento de diferencia sera considerada por los mdicos como sustancial) se debe, al menos parcialmente, a la circunstancia de que en el County hay una Unidad de Emergencia muy activa que recibe las vctimas de diversos accidentes por intermedio del departamento de polica, mientras que en la sala de Emergencia del Cohen hay escaso movimiento. Una gran proporcin del nmero total de muertes en el County, ms del 30 por ciento, ocurre como consecuencia de accidentes, suicidios, y otros casos que no implican un previo perodo de hospitalizacin. El tipo de muerto a la llegada que explicar detalladamente en el captulo 4, incluye la mayora de estos decesos. Sin tomar en cuenta su influencia sobre el porcentaje total de mortalidad, las dos instituciones tienen una tasa aproximadamente similar, con una proporcin de muertes por cama un poco superior en el County. En mi informe prestar una atencin especial a la muerte y al morir en el County. Mi inters en estudiar las condiciones en el Cohen deriv esencialmente de la necesidad de proporcionar una base para la comparacin, a fin de dar cierta perspectiva a las observaciones generalizadas que he realizado en el County. Mis referencias a ciertas prcticas del Cohen tienen el objeto de suministrar al lector una visin de las variaciones que pueden encontrarse con respecto al tratamiento de la muerte en dos hospitales diferentes. El estudio es, en principio, una investigacin sobre la muerte en el tpico hospital de distrito, y si bien el County Hospital no representa a todas las organizaciones de caridad de este tipo, se diferencia notablemente de cualquier establecimiento privado. En todo momento, a lo largo de mi investigacin, he hallado divergencias en las prcticas de ambas instituciones, no slo con respecto al tratamiento de los pacientes moribundos, sino tambin en lo que se refiere al aspecto ms amplio de la asistencia mdica. Los mdicos, como los socilogos, son sensibles tanto a las variaciones regionales como a las diferencias de clases en la prctica de la profesin, y tienen mucho cuidado en especificar, sea respecto de algn procedimiento o de su filosofa: al menos en el Midwest, en esta parte del pas, en este tipo de hospital. Cada mdico se atiene rgidamente a la clase de educacin especializada que ha recibido; en consecuencia, encontramos variaciones no slo en temas tan generales como la filosofa mdica, sino tambin en los detalles
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que conforman los procedimientos tcnicos utilizados. En las distintas regiones del pas se emplean diferentes tipos de anestsicos, varan las tcnicas quirrgicas y se siguen distintos procedimientos en las reuniones de diagnstico y toma de decisiones. Al conducir los estudios en las dos instituciones y confrontar los resultados, creo haber captado siquiera parcialmente sus diferencias. Las observaciones en que se basa el informe fueron obtenidas en un perodo de un ao y medio, lapso durante el cual he asistido diariamente al hospital. He estado presente en los tres turnos del County, participando activamente tanto en los del da como en los nocturnos. El acceso al hospital fue logrado a travs de los medios formales de administracin, en ambos casos por intermedio del director de Enfermera y los jefes de Clnica y Ciruga. Al personal de este nivel se le ha informado que el inters de la investigacin era el estudio de cmo los miembros del equipo manejan el tratamiento de los pacientes moribundos. Los informes que he obtenido en las salas partan de detalladas explicaciones particularmente por parte del equipo mdico; el punto de partida de estas conversaciones era siempre alguna pregunta ma, del tipo de: Me interesa qu es lo que usted hace aqu. He presenciado en total unas 200 250 muertes. Mis procedimientos incluyeron inicialmente la ubicacin de aquellas salas que, de acuerdo con el censo diario, tuvieran el nmero ms elevado de muertes. En el captulo 3 explico algunos aspectos de estas salas. Fui presentado por personal administrativo superior al personal jerrquico a cargo de cada seccin, como un socilogo que estudia la organizacin social del hospital. Gradualmente, en el trascurso de varias semanas, he llegado a conocer a todos los miembros del equipo, desde los ordenanzas hasta los mdicos residentes. En el County no hubo necesidad de vestir como los mdicos; he llevado un traje de calle, excepto en los momentos en que me hallaba en la sala de guardia y durante mis observaciones en las salas de ciruga y de partos. En el Cohen he debido ponerme el guardapolvo que utilizaban los residentes, el que me expuso a una menor cantidad de preguntas por parte de los miembros del equipo, pero tuvo la desventaja de hacerme blanco de una variedad de interrogatorios que partan de los pacientes y los familiares. La mayor parte del tiempo haca observaciones y atenda a lo que pasaba a mi alrededor. He tomado notas en un pequeo cuaderno. En otras ocasiones he tratado de memorizar los sucesos que consideraba interesantes, a los que grababa en cuanto me vea en un lugar privado. En ambos hospitales se puso a mi disposicin una oficina a la que retornaba varias veces al da para efectuar mis anotaciones con toda amplitud y dictarme memorndums. Slo raras veces he mantenido entrevistas previamente programadas, y ello ocurra nicamente cuando el personal interrogado poda brindarme informacin tcnica sobre los procedimientos del hospital. Algunas de estas entrevistas fueron grabadas y parte de la informacin as conseguida aparece en los prximos captulos de este libro. En otras oportunidades he realizado esfuerzos infructuosos para grabar conversaciones. Con la autorizacin de los administradores se haban colocado grabadores en lugares disimulados y yo llevaba conmigo trasmisores a pilas. Sin embargo, a causa de la diversidad de ruidos normales en un hospital, slo muy pocas conversaciones se han podido rescatar de todo lo grabado. A lo largo del texto, donde aparezcan comillas indicando una conversacin o bastardillas sealando una cita, ello significa que ambas son tan literales como lo pudo permitir la anotacin en el momento. Mi relativa capacidad para la taquigrafa fue tambin muy til para recoger datos. Al realizar el trabajo de campo he sido consciente del efecto que pudiera tener
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mi presencia sobre la conducta de los participantes en la accin; sin embargo, puedo decir con seguridad que mi larga estada en ambas instituciones, especialmente en el County, lleg a formar parte de la rutina diaria para todo el mundo. Mientras que en los primeros das de mi investigacin en este ltimo hospital he notado muchas veces que el equipo realizaba sus actividades teniendo en cuenta lo que supona que yo esperaba de cada uno de los miembros, al volverme ms conocido me integr al grupo de tal manera que la curiosidad fue remplazada por la indiferencia frente a mis movimientos. Tengo la conviccin de que mis datos se basan sobre situaciones que hubiesen trascurrido de la misma manera sin mi presencia. La mayor parte de tales datos tienen como punto de partida conversaciones casuales que he mantenido con los miembros del equipo, las que a su vez partan de observaciones efectuadas por m en la misma escena de los acontecimientos. Cada da he acompaado a los mdicos residentes en sus recorridas matutinas y he iniciado con ellos un intercambio verbal que dio, por cierto, sus frutos. En das especiales de la semana he asistido a conferencias sobre diversas especialidades, como, por ejemplo, ciruga vascular, clnica cancerolgica, obstetricia, etctera. Pasaba el resto del da detenindome por momentos en los lugares reservados a las enfermeras, escuchando conversaciones en los corredores, siguiendo a los mdicos en sus visitas, presenciando operaciones quirrgicas, intervenciones en la sala de partos, o autopsias, sentado en las salas de espera o en la cafetera, charlando con los familiares de los enfermos, etctera. En ambos hospitales se me permiti una gran libertad de movimiento, y en el County poda movilizarme desde la morgue hasta el comedor del equipo. Tanto en el County como en el Cohen he encontrado personas que pude considerar en su momento como informantes; es decir, que he desarrollado con ellas cierta amistad en virtud de la cual extraje en el curso de largas charlas una considerable cantidad de informacin sobre sus circunstancias de trabajo, al igual que sobre materias tcnicas y sus impresiones sobre la institucin, las costumbres de los otros y toda clase de datos acerca de los acontecimientos que tenan lugar en mi ausencia. He tratado de hacer amigos en cada una de las secciones del hospital para enterarme de ciertos aspectos reservados de las salas. A veces se me trat con verdadero entusiasmo y los empleados participaban tambin de mi investigacin. Muchos internos del County, recientemente graduados y ansiosos por demostrarme su experiencia en el mundo de los hechos biofsicos, me han dado largas lecciones sobre la estructura del organismo humano, completadas con observaciones en vivo en las salas. Los mismos internos, en su afn de serme tiles en este sentido, ms de una vez han insistido en que toque aqu, coloque su mano aqu, sienta esto. Ocasionalmente hasta pude ser de cierta ayuda al alcanzarle los instrumentos al mdico, ayudar a levantar un paciente, apretar un torniquete, y otras cosas similares, todo lo cual realic con la intencin de convertirme tanto como fuera posible en parte de la escena. He pensado que ayudando al asistente de la morgue a pasar un cadver a la camilla lo haca sentirse menos observado que si me hubiese parado en el medio del saln mirando en silencio sus movimientos. (Quizs a causa de cierto inters metodolgico los jvenes internos observaban mi proyecto como si tuviese que ver con los aspectos tcnicos de la muerte. Me vean como a una especie de investigador mdico.)

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EL PROBLEMA A ESTUDIAR Un enfoque bsico, tanto terico como metodolgico, orienta gran parte de este anlisis. Segn tal perspectiva las categoras que integran la vida del hospital, por ejemplo, la vida, la enfermedad, el paciente, el moribundo, la muerte, etctera, se han de considerar como constituidas por las prcticas del personal en cuanto ste queda implicado en sus interacciones rutinarias dentro de un medio organizado. Este enfoque denota un inters muy especial por la forma en que se dar una definicin que comprende la bsqueda de la matriz productora de los acontecimientos. Quiero decir que es mediante la descripcin etnogrfica de la estructura social del hospital y sus actividades, que se realiza tal bsqueda para definir esas prcticas que dan a las categoras relacionadas con la muerte su concreta base organizativa. Ms que entrar en el hospital para investigar la muerte y el morir, tal como los he concebido, mi intencin fue desarrollar definiciones de estos fenmenos basadas sobre las acciones que implica su reconocimiento, tratamiento y consecuencias. Muerte y morir constituyen, percibidos desde esta perspectiva, la serie de prcticas ejecutada por el equipo cuando ste emplea esos trminos en el curso de su trabajo diario en las salas del hospital. Tales prcticas incluyen los modos de revisar un cadver, de admitir o dar de alta un paciente, las actividades consiguientes de observar un cadver de una manera u otra, los tipos de consideraciones surgidas de opiniones del mdico examinador y su equipo, y toda una serie de diversas operaciones de decisin y administracin. En su conjunto, me refiero a estas prcticas como lo que es la muerte y el morir, y no como simples maneras en que se trata a la gente moribunda o muerta. Las operaciones de inspeccin, examen, disposicin, notificacin, declaracin, dar de alta y amortajar un cadver, y otras ms que explicar en los prximos captulos, comprenden en su conjunto lo que podemos llamar la actividad matriz: hacer una persona muerta o moribunda. En este trabajo acento la produccin de la muerte (especialmente en el captulo 4) y la produccin del deudo (en el captulo 5). Este nfasis en los acontecimientos en cuanto constituidos por acciones o procedimientos socialmente organizados, tiene por objeto delinear los elementos culturales del fenmeno en cuestin. 8 Al asumir tal punto de vista enfocando los estados naturales como productos de la toma de decisin prctica prescrita para fines de organizacin, intento descubrir su carcter social. Es obvio adems que tales estados naturales son tambin productos del aparato biolgico. Pero los acontecimientos biolgicos son descubiertos, reconocidos, denominados y tratados y estas actividades ocurren en un mundo social organizado por personas que tienen reglas de certificacin establecidas que permiten a algunas de ellas hacer designaciones oficialmente vlidas, que establecen cursos de accin institucionalizados sobre la base del conocimiento de sus propios estados y de los estados de los otros. De hecho, el verdadero reconocimiento y denominacin de estos acontecimientos biolgicamente ubicados como muerte, ocurren bajo la forma de actividades sociales: porque requieren una competencia especial, porque
El nfasis en las acciones prcticas, definiciones de procedimiento, y conocimiento, que deriva del sentido comn tiene sus races en el fundamental trabajo de Harold Garfinkel de UCLA. Para consideraciones ms extensas de los mtodos de categorizacin por l sentido comn, vanse especialmente su Studies in the Routine Grounds of Everyday Activities, Social Problems, XI, n 3 (invierno, 1964), pgs. 235-250, y su Common Sense Knowledge of Social Structures, Transactions of the Fourth World Congress of Sociology, Miln, 1959, vol. 4, pgs. 51-65. Se halla en preparacin para ser publicado por Prentice-Hall un volumen de los ensayos tericos e investigaciones empricas del profesor Garfinkel, y Aldine Publishing Co. editar una recopilacin de artculos efectuada por los participantes en sus conferencias sobre etnometodologa en UCLA.
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la propiedad de los nombres que se dan es determinada por la tradicin cultural, y porque la correccin o incorreccin de una designacin es materia de gran inters prctico para los dems. Estos elementos dan a las categoras moribundo y muerto una base distintivamente social; la verdadera determinacin de que una persona se halla moribunda o no, o muerta o no, es una actividad socialmente acotada. Quiero decir que una separacin de los componentes sociales y biolgicos de estos fenmenos es difcil de lograr con claridad. De este modo, nuestro estudio intenta explorar la estructura sociolgica de ciertas categoras relativas a la muerte. Su principal inters no radica en las actitudes ante la muerte, sino en las actividades que incluyen los hechos de ver la muerte, anunciar la muerte, esperar la muerte, y otras similares, en cada una de las cuales, segn el modo que adopten, puede verse la estructuracin de una base para la descripcin de la muerte como fenmeno sociolgico. Preveo la entrada del socilogo en el mundo de la medicina, no porque el socilogo pueda enriquecer al mdico o enfermera con informacin acerca de la organizacin y las estructuras sociales, sino porque ese mundo es tan social desde sus relaciones de status jerrquicamente organizadas hasta la actividad de observar por el microscopio y anunciar un descubrimiento, como cualquier otro dominio de la actividad humana colectiva. Espero demostrar la importancia de una perspectiva sociolgica para la descripcin del ms inflexible y fro de los hechos biolgicos: la muerte. Deseo hacerlo sin transformar especficamente el objeto, sin enfocar sus aspectos sociolgicos (como, por ejemplo, el estudio de sus efectos en la estructura social del grupo). Ms bien intento demostrar, examinando el fenmeno de la muerte y el morir como lo ven los mismos mdicos y enfermeras, que estos sucesos no pueden describirse adecuadamente en ningn nivel sin recurrir al carcter socialmente organizado de las actividades judiciales y consideraciones administrativas que se hallan implicadas y acontecen en su descubrimiento, tratamiento, consecuencia y efectos. En el curso de mi investigacin me ha llamado la atencin una serie de temas especiales cuya explicacin he tratado de incorporar al contexto general de este trabajo. En el captulo 3 he incluido una exposicin de algunos problemas especiales del asistente de la morgue, la persona que ms cerca se halla de los aspectos crudos y sucios del trabajo mortuorio. Una parte de los problemas que debe enfrentar en su actividad es compartida por aquellos miembros de la sociedad que, en virtud de la tarea que realizan, se encuentran continuamente comprometidos en la tarea, en funcin de la cual los ven los dems. Con una medida muy limitada de flexibilidad, siempre es posible ver o inferir lo que estn haciendo, y como consecuencia su vida laboral se halla caracterizada por la continua presencia de tensiones especiales. Mi explicacin de ciertos problemas que enfrentan los asistentes de la morgue constituye un ensayo en la sociologa ocupacional. Mientras investigaba la muerte en el hospital comenzaron a intrigarme los problemas especiales que se le presentan al equipo y a los administradores y que son un tema repetido lleno de consideraciones teolgicas: por ejemplo, los que rodean la muerte de los prematuros y los fetos. Si bien es posible decir mucho ms acerca de los asuntos legales, sociales y administrativos, y aunque existe la posibilidad de una investigacin particularmente interesante de la estructura de duelo en el caso de tales muerte, he restringido mi atencin a temas que son pertinentes al contenido general de este estudio; es decir, cmo las decisiones concernientes a la muerte son realizadas dentro de los confines de necesidades concebidas desde el punto de vista organizativo.
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Dentro de la estructura general del tema en estudio, la muerte como objeto concebida como proceso, he tratado de mantener una actitud etnogrfica en la explicacin, teniendo el cuidado de proporcionar ms que nada una documentacin de los hechos que integran la vida del hospital y de los que rodean a la muerte, hasta ahora no observados o inadvertidos por quienes no pertenecen a tales instituciones. Considero una negligencia el hecho de que, con muy pocas excepciones, no se hayan realizado investigaciones que brinden una imagen detallada de la asistencia que se da al paciente en el hospital. Los trabajos disponibles sobre la muerte en los hospitales generalmente se basan en entrevistas que nada tienen que ver con las reales instancias de muerte, y que descansan rgidamente en el uso de informantes que retrospectivamente narran sus actitudes y las circunstancias en que se produjo una muerte dada. Cualquier contribucin que este estudio pueda brindar a tal tipo de investigacin, deriva del prometedor hecho de que la informacin que contiene fue obtenida de primera mano. En el captulo 5 se expone otro tema, algo apartado de la materia principal de los captulos anteriores. Durante mis observaciones, y particularmente en Unidad de Emergencia del County Hospital, he tenido a menudo la oportunidad de presenciar reuniones entre los mdicos y los familiares de los pacientes recientemente fallecidos. Vestido con el guardapolvo, en aquellas ocasiones he entrado con el mdico en el saln donde aguardaban los familiares a los que se anunciara un deceso, y he permanecido silencioso todas las veces, sin apartarme del profesional, estudiando la situacin. Estoy seguro de que los familiares siempre me han tomado como otro doctor. Sobre la base de la informacin reunida durante estos encuentros, al igual que sobre los datos que obtuve escuchando las notificaciones telefnicas realizadas por los mdicos a los familiares de los fallecidos (algunos mdicos no tuvieron inconveniente en darme a conocer el momento en que haran tales llamados, y se me ha permitido usar un telfono auxiliar), he desarrollado un anlisis del factor que considero sociolgicamente esencial en este tipo de situaciones: la institucionalizacin de un esquema conversacional como medio de trasformar una circunstancia traumtica en un estado donde tanto el mdico como el familiar pueden aprovechar los beneficios de la interaccin social. Sobre la base de mis observaciones en tal medio he sugerido los que considero problemas centrales de la interaccin entre el deudo y otras personas, en nuestra sociedad. La explicacin es precedida del anlisis de algunas trabas de carcter organizacional que operan en el anuncio de las malas noticias dentro del hospital. Al igual que en el Cohen, he tenido la oportunidad de conocer a varios miembros de las familias de pacientes fallecidos, que fueron demasiado amables, dado su estado emocional, al permitirme acompaarlos hasta su casa. He tratado de ganar su confianza, discutir sus problemas con ellos v, particularmente, observar cmo trasmitan la noticia a los restantes miembros de la familia. Slo he podido realizar un nmero limitado de tales observaciones, por lo que no existe una base firm para intentar un anlisis explicativo de sus problemas. Algunos factores ms generales de su conducta merecen un comentario, siquiera en cuanto esfuerzo especulativo. En el captulo 6 he presentado los que a mi juicio son los principios ms importantes en la trasmisin de las noticias necrolgicas. En un sector de indagacin tan absolutamente abandonado, creo que algunos comentarios, aun los que se basen en escasa informacin, valen ms que el silencio. El estudio del duelo y de las pautas de interaccin postmuerte constituye una urgente necesidad y requiere una investigacin concreta y si bien las dificultades que presenta el acceso al medio de estos sucesos son inmensas, tal acceso no es imposible. Por lo menos
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as lo dicta mi propia experiencia. En esta exposicin he suministrado una base promisoria para realizar una indagacin ms sistemtica en el rea.

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2 EL AMBIENTE DEL COUNTY HOSPITAL

El County Hospital es una institucin de 440 camas, para tratamiento de enfermedades agudas. Es un hospital para indigentes. Se halla incorporado a un amplio sistema de asistencia mdica que, aparte del County mismo, incluye un hospital para enfermos crnicos y un cierto nmero de clnicas externas. Los dos hospitales del sistema, al igual que las clnicas (la ms nueva y amplia de ellas es adyacente y anexa al County) sirven como instituciones de perfeccionamiento para internos y residentes. El sistema no tiene escuela mdica. El County est ubicado sobre una colina dentro de un rea donde prevalece una poblacin de clase media baja, en una gran ciudad del West Coast, dentro de una extensa comunidad metropolitana compuesta de varias grandes municipalidades. La poblacin de la ciudad en que se halla ubicado el County incluye una gran cantidad de negros sureos recientemente inmigrados y algo nmades, que residen en los barrios bajos circundantes. La comunidad tiene cierta reputacin de ser el mayor centro occidental de inmigrantes negros, y hay quienes la llaman la Chicago de la era de postguerra. Son los habitantes de estos barrios bajos quienes constituyen la poblacin esencial del hospital. ste, tericamente, proporciona atencin mdica a travs de sus divisiones externas e internas para todos los indigentes de la ciudad. El hecho de que sea hospital para indigentes o de caridad es discutible, puesto que rara vez brinda asistencia gratuita. Una vez admitido, el paciente es entrevistado por un empleado municipal que trabaja en el hospital, cuya tarea es fijar el porcentaje aproximado de los costos totales de asistencia que la administracin cree que puede cobrar al paciente sobre la supuesta base de sus ingresos. Estos empleados, todos ellos mujeres, pertenecen a la administracin pblica y todo su conocimiento consiste en estar al tanto de las reglamentaciones locales sobre bienestar social. Segn sus informes slo un reducido porcentaje de los pacientes menos de un 25 por ciento paga alguna vez su asistencia, por lo que se hacen grandes esfuerzos, con el apoyo de las instituciones encargadas de ejecutar la ley, para recolectar la mayor cantidad posible de la suma impuesta. Estos montos han excedido en gran nmero de casos a los mil dlares, aun tratndose de pacientes cuyos principales ingresos provienen del estipendio mensual de ayuda a indigentes. En el pasado, los salarios y los estipendios a indigentes de este tipo se embargaban para pagar los costos de hospital. Actualmente hay una difundida controversia acerca de esta prctica cuya propiedad se discute, ya que en virtud de ella dos instituciones que son mantenidas por los impuestos el sistema de ayuda econmica y el de salud prosperan una a costa de la otra mediante la misma moneda. Actualmente tales pagos se imponen con un entusiasmo mucho menor que alrededor de 1950. 1 Como institucin de distrito, los asuntos legales del hospital son manejados en la oficina del fiscal que entiende en tales casos y que cumple las funciones de abogado asesor en los aspectos de medicina forense y otros asuntos de poltica asistencial. La recoleccin de solicitudes es responsabilidad de los agentes
1 Los hospitales de caridad no son gratuitos. Para cifras relativas al porcentaje de costos de hospital pagados por los pacientes, en el orden nacional, vase J. H. Hayes y H. Becker, Financing Hospital Care in the United States, 3 vols. (New York; Blakiston, 1954), pg. 52, y S. E. Harris, The Economics of American Medicine (New York; The Macmillan Company, 1964), pgs. 229-237.

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designados a tal efecto y que cuentan con el apoyo del departamento policial. A pesar de ser administrado por un mdico, la ltima palabra en muchos aspectos de la poltica fiscal y mdica del hospital est en manos del comisario local. Por lo tanto, con un fiscal catlico e influyente, por ejemplo, asuntos tales como las operaciones esterilizantes en la mujer se deciden legtimamente en las comisaras del distrito; atenta contra la poltica del hospital seccionar las trompas de Falopio durante una intervencin quirrgica, aunque el cirujano lo crea conveniente dada la salud de la paciente y a pesar de tener su autorizacin. 2 La pena que corresponde a quien infringe tal norma es la separacin inmediata del hospital, y ya se ha dado un caso. Un obstetra entrevistado dijo: Muchas veces he tenido estos conductos en mis manos durante una cesrea y escuch a la mujer rogarme que los seccione, pero no he podido hacerlo, ni siquiera teniendo la mujer una docena de hijos. El gineclogo del County se ve obligado a derivar estos casos a mdicos particulares que trabajan en hospitales donde estos procedimientos son lcitos. Entre ellos se hallan casi todas las instituciones locales menos el County (que es el nico al alcance de tales pacientes). Hace algunos aos hubo una gran controversia acerca de la actitud tica que implica la histerectoma. El jefe de polica recibi del fiscal la orden de convencer al administrador del hospital para que derivara todos los casos de ciruga de este tipo, que fueran inevitables, a otros hospitales. Pero los administradores consideraron que tal prctica constituye un abandono de la responsabilidad profesional y el problema se resolvi finalmente mediante una norma por la cual el cirujano que realice la operacin debe antes pedir autorizacin por escrito al director mdico del hospital y consultar a dos colegas sobre el caso. En el curso diario de la prctica mdica en el County, la interferencia con la polica del distrito es mnima, y la burocracia es evitada por el equipo interno que cae en violaciones a la ley de muy poca importancia. As, por ejemplo, la firma para realizar una histerectoma se obtiene rpidamente, a menudo sin una real consulta del caso; en muchas ocasiones las firmas se consiguieron despus de conversaciones telefnicas, durante las cuales se llev a cabo tal consulta y se consigui la autorizacin. Cada miembro del staff se halla tericamente obligado a informar a las autoridades de todos los crmenes de que tiene conocimiento. La intimidad y la confianza de la relacin mdico-paciente se resienten un poco por esta medida; sin embargo, los profesionales del County no informan regularmente sobre las actividades delictivas que han llegado a conocer o sospechar, no tanto por una cuestin de principios como por el papeleo burocrtico y el tiempo que ello implicara. En la sala de guardia, una filial del hospital, se dan muchos casos de gente que ingresa sin ambulancia o mandato policial. Algunas de estas personas han sido vctimas de ataques fsicos o sufrieron heridas o enfermedades a resultas de una conducta que puede considerarse como base adecuada para un proceso policial. Es sobre todo cuando los mdicos del hospital creen que la polica est o estar implicada en el caso, y ellos mismos pueden por lo tanto ser acusados de no suministrar informacin, que la comisara recibe notificacin de los ingresos. Los mdicos atienden muchos casos de ebriedad, intentos de suicidio, y otros semejantes, sin informar a la polica. A pesar de que se exige oficialmente que se
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La municipalidad es reconocida como de actitudes muy conservadoras para con los que reciben ayuda econmica. Durante aos recientes hubo una campaa, no sin oposicin, tendiente a investigar a las mujeres que reciban las tarjetas de ayuda por no contar con otro sostn. Escuadras de trabajadores sociales han descendido ocasionalmente a los hogares de estas residentes, en horas muy tempranas de la madrugada, para comprobar si encontraban algn hombre con ellas. En este caso los pagos se suspendan de inmediato y no pocas veces se iniciaban procesos criminales por fraude a la ayuda.

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remitan a las autoridades pertinentes los nombres de todas las mujeres que den a luz hijos ilegtimos (a causa del control que estas autoridades ejercen o pueden ejercer sobre asuntos como los de estipendios a indigentes) tales nombres se envan raramente (aproximadamente el 40 % de los nacimientos que se producen en el County son de nios ilegtimos). Ms de un obsttrico ha seccionado los conductos durante alguna operacin a pedido de la paciente ante la seguridad de que sta no tendr ms complicaciones en el futuro. Un cirujano anunci que espera terminar su perodo de residencia para convencer a las mujeres que han tenido muchos hijos de que le permitan cortar las trompas. Generalmente, a pesar de su nivel como institucin de distrito en una jurisdiccin bien conocida por su actitud punitiva hacia los que reciben ayuda estatal, el hospital es un lugar relativamente seguro para asistirse, desde la perspectiva de un posible descubrimiento y proceso por conductas ilegales. Los crmenes ms importantes se notifican, pero muchos delitos menores pasan desapercibidos. En la sala de emergencia hay una asignacin de 50-50, un trmino de cdigo para todos los casos policiales. Cuando se halla en tratamiento una persona que ha cometido un delito, se llena un formulario especial y se notifica a la polica. Muchas veces se asisten casos de ebriedad de los cuales no se notifica. Tampoco se pasa aviso a la polica cuando se trata de peleas en las que no se han usado armas. Sin embargo, si el paciente delincuente demuestra insolencia ante el mdico, se redacta un informe que, como amenaza, puede mantener dominados a los pacientes recalcitrantes. En los intentos de suicidio el informe depende del propio mdico o de la seriedad del intento. Cuando el mdico estima necesaria la atencin psiquitrica, la polica es notificada y puede pesar sobre el paciente una detencin temporaria. Con la firma de la polica la persona queda retenida en la sala psiquitrica del hospital durante 72 horas y si repitiera el intento se le hace comparecer ante una comisin (hay una pequea salita en la seccin de psiquiatra donde varias veces por semana un juez superior del distrito atiende estos procesos). En algunos casos de suicidio potencial, y especialmente si el mdico que atiende al paciente est en desacuerdo respecto de la anterior actitud, el paciente puede ser dado de alta despus del tratamiento, sin intervencin policial. Esto es posible sobre todo cuando el mdico considera que el intento es insincero, decisin que generalmente se busca si las consecuencias fsicas de la tentativa pueden evitarse, es decir, si el paciente ha ingerido media docena de pldoras somnferas y sin embargo permanece consciente. Estos casos se consideran simulacin y los pacientes con frecuencia son dados de alta. Hay algunas tensiones entre los oficiales de la polica local y el personal del hospital que considera el rol propio de la institucin como el de un ente caritativo. El conflicto principal surge en la sala de emergencia donde se asiste a la mayora de los criminales y a las vctimas de la violencia. El staff sostiene que los oficiales de la polica local usan las instalaciones de la sala de emergencia como lugar relativamente seguro para golpear a los criminales sospechosos. Hay una pequea oficina que da directamente a la sala de espera y que se designa como sala de prensa, adonde la polica lleva a los sospechosos una vez realizadas las pruebas de alcoholismo (el staff de la sala es responsable de presentar estas pruebas a la polica). En varias ocasiones los pacientes de la sala de espera pudieron escuchar ruidos provenientes de esa oficina, que no dejaban duda con respecto al tipo de tratamiento a que la polica someta all a la gente, sin exceptuar golpes y toda clase de violencias. Si bien la polica sabe que lo que sucede en ese lugar no pasa desapercibido para nadie, no se hace mayores problemas y es as como el pblico ha odo ms de una vez palabras ofensivas que se intercambiaban los policas y los
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miembros del staff, a causa de que estos ltimos defendan el carcter de la institucin y el uso correcto de sus instalaciones. Durante el perodo de nueve meses el hospital ha elevado una serie de protestas formales al departamento de polica, pero se han renovado las escenas de los golpes, particularmente durante los sbados por la noche. Una enfermera coment que ellos (la polica) no golpean a la gente en la calle para que nadie vea semejante actitud; por eso vienen aqu, donde saben que nadie puede decir nada. La sala de emergencia tiene dos celdas para los detenidos (las cuales son parecidas a calabozos), donde los delincuentes reciben tratamiento mdico y los que requieren asistencia nocturna son encerrados como en una especie de pasaje de la calle a la prisin. Esta comodidad es caracterstica distintiva del County Hospital, al igual que la presencia de un gran nmero de policas en la sala de emergencia durante los fines de semana. Cuando los policas acompaan a los prisioneros al hospital para su asistencia, tienen el derecho legal de permanecer con ellos mientras el mdico los examina. Es comn en la sala de emergencia que los policas mantengan a raya a prisioneros alcohlicos o epilpticos mientras son examinados por el mdico de guardia. En tales ocasiones las enfermeras que asisten al mdico desaparecen para dar lugar a los policas, que por lo general son ms que ignorantes con respecto a los efectos negativos que su actitud produce en el paciente, aun en el aspecto fisiolgico. Se han dado casos de residentes que se negaron a examinar a tales pacientes por el modo en que los maneja la polica. Generalmente, sin embargo, las enfermeras abandonan el saln y los mdicos asisten en silencio a estos encargos policiales. Algunos cirujanos incluso solicitan a la polica que mantenga quieto a un paciente alcohlico que est causando problemas. Durante varias noches seguidas hubo peleas en la sala de terapia; una vez un polica golpe a un hombre que lo maldeca mientras era curado de heridas faciales por un mdico. La parte principal del hospital se halla libre de signos de conexin oficial con los agentes gubernamentales del distrito, aunque en su apariencia general semeja a muchas instituciones sostenidas por los impuestos, particularmente el tradicional hospital para indigentes o de distrito, de Estados Unidos. La planta fsica ofende a la vista. El edificio gris-pardusco se extiende a la ventura sobre la loma de un cerro rodeado por largas paredes y calles moderadamente transitadas. Para llegar a la entrada principal desde la calle uno ha de subir un nmero infinito de escalones sobre una pendiente muy inclinada. El barrio residencial que lo rodea es un rea transitoria de viejas y deterioradas casas de madera, ocasionalmente salpicada de nuevos edificios de departamentos. Desde el punto de vista arquitectnico el hospital podra encasillarse en lo que podramos llamar un estilo gtico norteamericano de principios de siglo. Sus corredores son sucios, estn pobremente iluminados y cuentan con deficiente ventilacin. El edificio no tiene comedor para las visitas, con la excepcin de antiguas mquinas tragamonedas que desde luego no funcionan; el quiosco de regalos que generalmente se instala en cada hospital de clase media se halla, bastante lgicamente, ausente. Quien entra por primera vez descubre una serie de olores molestos, ms ftidos que los que suelen distinguir a los sectores pblicos de tales establecimientos, y que se suman al ambiente ya deprimente del edificio. Los nicos lugares relativamente agradables son aquellos que slo usan los mdicos y enfermeras: salones de fumar, cafeteras, offices, etctera, y el nuevo edificio de la clnica que empalma con el viejo mediante un largo y aireado corredor. Hay jardines alrededor de la edificacin, todos ellos muy cuidados, pero raramente usados. En su estructura general, el hospital est muy
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desaprovechado. 3 La planta principal consiste en un edificio largo y estrecho, de cuatro pisos. En cada piso hay un corredor igualmente largo pero ancho, que da a cuatro alas, con camas para los pacientes. En total hay diecisis alas, y la estructura del primer piso se repite en todos. Cada una de las alas se designa con el nombre de sala y se destina a un servicio especial, a cargo de un mdico especialista. El hospital tiene las divisiones corrientes: medicina, ciruga, obstetricia, pediatra, ortopedia, etctera, pero carece de los servicios especializados que pueden encontrarse en instituciones de mayor jerarqua, o en las que se dedican a la investigacin: neurologa, cancerologa, oftalmologa, foniatra, cardiologa, etctera. En las salas de medicina se tratan enfermedades tan dismiles como diabetes y cncer, glaucoma y sfilis, y pacientes con problemas bien distintos se envan muchas veces a una misma sala. Si bien se denominan salas, las alas difieren de lo que generalmente se designa con aquel nombre. Cada sala es un brazo del corredor central y consiste en una serie de cuartos privados, semi-privados, de cuatro, seis y ocho camas, de los cuales slo estos ltimos tienen el aspecto de la sala tradicional. Esta sala se divide extraoficialmente en dos secciones: la parte ms cercana al corredor central (que es perpendicular al corredor de la sala) se reserva a los enfermos graves, mientras que el otro sector, ms lejano, est destinado a los pacientes ambulatorios y semiambulatorios. Una enfermera divide ambas secciones y adyacente a ella hay una oficina de suministros, la sala de esterilizacin, la de examen mdico y un pequeo laboratorio. Las salas ms grandes de seis y ocho camas se hallan en la seccin ambulatorios, y las privadas ms pequeas, semi-privadas y de cuatro camas, en la seccin de enfermos graves. En este sentido, las diecisis salas del hospital son idnticas. Al final del corredor principal hay un viejo ascensor, que oficialmente slo pueden usar los miembros del staff, si bien no slo lo emplean ellos. Hay grandes ascensores en la parte central del edificio, donde el corredor principal coincide con el nuevo, que anexa a la clnica, y donde se hallan las oficinas administrativas, salas de operaciones y cafeteras para los empleados. Estos ascensores se destinan al trasporte de los visitantes. A diferencia de la disposicin de ciertos hospitales, como el Cohen, todos los ascensores del County son visibles al pblico, tanto que cualquiera puede enterarse de qu es lo que llevan de piso a piso, incluyendo cadveres. El hospital no se halla estructurado para proporcionar lugares distintivamente pblicos y no pblicos, con la excepcin del sector de la sala de operaciones, la de maternidad, la nursery para prematuros y la morgue. Cada corredor tiene unos 23 mts. de largo por 3 mts. de ancho; el principal, que abarca el largo total del edificio, es considerablemente ms ancho. Los cuartos privados y semi-privados son ms bien chicos, si se comparan con los de cualquier otro hospital. Al lado de cada cama hay una nica silla de madera y una pequea mesa de luz para el paciente; la iluminacin del techo es la nica, puesto que no hay lmparas individuales. El cuarto privado tiene una dimensin de 3 mts. por 3 mts.; el semi-privado, 3 mts. por 4,5 mts. Aunque aparentemente son limpias y se hallan recin pintadas, las paredes de los cuartos tienen un color indefinido y carecen de ventilacin. No hay sala de espera para las visitas; el nico lugar donde el familiar puede permanecer, si ha llegado temprano, es la entrada misma del edificio, al frente, que con sus largos bancos parece ms bien una estacin de ferrocarril. Si,
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Para una excelente descripcin de un hospital con aspectos muy similares a los del County, vase el informe de Jan de Hartog sobre un hospital general en Houston, Texas, The Hospital (New York; Atheneum Publishers, 1964). 23

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durante una visita, al familiar se le ruega abandonar el cuarto del enfermo, debe deambular por el corredor. Ninguna de las puertas que dan a los cuartos individuales se cierra, con una nica excepcin de la que nos ocuparemos ms adelante, de manera que el visitante es testigo de lo que sucede en cada cuarto. A pesar de que las camas se hallan separadas por cortinas, en las salas donde hay muchas, jams se las corre en los momentos en que debera aislarse al enfermo. Durante las horas de visita, al recorrer el hall hacia el cuarto de algn paciente, uno puede observar cmo se cambia de ropa a los enfermos o se los examina. Excepto en ciertas ocasiones, el uso de las cortinas para separar un enfermo es slo un ademn simblico, de manera que casi siempre quedan lo suficientemente descorridas como para poder ver lo que ocurre adentro. 4 Las medidas de seguridad en el County son notablemente menores que en el Cohen. En ste hay una considerable menor cantidad de visitas y las reglamentaciones que se refieren a ellas son menos limitativas. En la sala de Obstetricia del Cohen, cuando los bebs no estn en la nursery, es decir, cuando se los ha llevado a sus madres para su alimentacin, una enfermera hace guardia ante el ascensor para prohibir la entrada en el piso a las personas sin autorizacin, sea las visitas como el personal hospitalario que no cumple funciones en esa sala. La restriccin alcanza asimismo a los mdicos que no tienen pacientes en el piso. En el County Hospital, la nursery est en otro piso, y cada vez que los bebs se han de alimentar, las estudiantes de enfermera los llevan a la Maternidad en ascensor. Aunque siempre se toman medidas para que en esos momentos el ascensor est vaco, en muchas ocasiones he visto a los bebs con personas extraas, por ejemplo, porteros, visitas, mdicos, etctera. Al relatar esto al personal de Obstetricia del Cohen, demostr su desconcierto ante semejante falta de asepsia. Cuando las madres alimentan a sus hijos en el Cohen, las cortinas entre las camas de las salas grandes se corren, para evitar la posibilidad de que los grmenes de una madre pasen al hijo de otra, y para mantener la intimidad. El mtodo de alimentar a las criaturas en el County no se aparta de las caractersticas generales que conforman la atmsfera de aquel hospital. En horas determinadas del da, las estudiantes de enfermera parten desde el lugar donde se hallan trabajando y van a levantar bebs a la nursery. En un momento dado, una enfermera de obstetricia toca un timbre para avisar a las madres que se acerca la hora de lactancia; stas, con su cansado aspecto de convalecientes del parto, forman una cola irregular en el corredor y penosamente confluyen hacia la gran sala de alimentacin. En ella hay ms o menos una docena de mecedoras dispuestas en un crculo cerrado, donde se sientan las madres, preparan sus pechos y esperan el arribo de la brigada de nurses. Las madres que no dan pecho a sus criaturas (y esta proporcin es muy baja en el County pero muy elevada en el Cohen), son provistas de mamaderas ya preparadas. La alimentacin pblica es una prctica que no se tolera ni en las instituciones modestas de clase media, donde, al menos en el caso del Cohen, la intimidad en las horas de lactancia es estimada y las infracciones que se le hagan merecen sancin. (El hecho de que al investigador se le permite observar libremente la alimentacin masiva de los recin nacidos en el County, pero que es tratado como una visita cualquiera en el Cohen, es un indicio de la diferencia entre ambos medios, en este sentido.) En el County, muchos aspectos de la asistencia mdica se realizan atendiendo a los pacientes en
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Esto lo he comprobado al pasear por el corredor en los sectores donde mis suelen estar los familiares; pero no s hasta qu punto los pacientes y los familiares del County se dan cuenta de ello. Es muy posible que slo llame la atencin de las personas de clase media.

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grupo. Gran parte de los exmenes de rayos X se lleva a cabo durante las horas de la maana despus de haberse estudiado las rdenes que el mdico diera el da anterior para preparar a los pacientes que deben ser examinados. Mientras que en el Cohen los enfermos son conducidos a la sala de rayos en forma individual, en el County un grupo de encargados lleva a varios pacientes a la vez. A la maana se alinean las camillas y una vez que se han reunido todos los pacientes que tienen rdenes, los encargados los llevan en grupo. Si slo hay un paciente, y se considera que el examen no es urgente, la enfermera tiene libertad para esperar que se vaya reuniendo otro grupo. Es decir, que si un mdico prescribe rayos para un paciente, ste no ser examinado aunque pasen dos o ms das, si antes no se rene otro grupo de candidatos para el examen. La razn es que no tiene sentido que un encargado abandone su trabajo para llevar un solo paciente a la sala de rayos; igualmente, los anlisis de laboratorio se ordenan en tandas y no individualmente. Si un mdico ha de realizar un examen de pelvis, debe consultar en los registros si hay ms exmenes de ese tipo, para hacerlos luego todos juntos, uno tras otro. Para determinada serie de tareas, como tomar la presin arterial, la temperatura, el pulso, hay una tendencia que es general en todos los hospitales, de realizarlos por reloj, con todos los pacientes a la vez. En el County encontramos este sistema serial en muchas actividades, que, en el Cohen, se realizan individualmente. Ejemplos son los exmenes plvicos en obstetricia, la puncin lumbar, las rdenes para medicamentos, los rayos X, etctera. En el Cohen, casi todas las salas tienen su propio aparato de electrocardiogramas. El nmero de estos aparatos en el County es limitado y la administracin de los electrocardiogramas sigue una rutina fija. Una experta pasa todo su tiempo llevando la mquina a travs de las distintas salas; ella verifica los registros de cada sala y se encarga de cumplir con las rdenes del da. Si un mdico ordena un electrocardiograma, ha de esperar que la experta haga su recorrido habitual hasta llegar a su sala. En la unidad de emergencia se dispone de estos aparatos para las raras veces que se los requiere, mientras que en cualquier otra seccin del hospital uno ha de esperar su arribo. En muchos aspectos el paciente del County se halla a merced del carcter programado de las actividades de asistencia mdica; en el Cohen tal programa es tan poco tenido en cuenta por las exigencias de los mdicos de haberlo hecho ya, que estas mismas exigencias, ms que el programa, son la base del tratamiento. La posibilidad del tratamiento masivo basado en una rutina se acrecienta en el County por el hecho de que no hay pacientes privados. Los mdicos tratan un grupo de pacientes, y el principio esencial de la distribucin del trabajo es ecolgico, es decir, que el mdico tiene a su cargo una sala y asiste a los pacientes que estn ubicados en ella. Este hecho tiene varias consecuencias importantes que se explicarn brevemente y a las que nos referiremos con frecuencia en los prximos captulos. Primero, dir algunas pocas palabras sobre el equipo mdico, el principal sentido de hospital municipal lo da en el County el hecho de que no se admiten pacientes privados. Si una persona sigue un tratamiento con su mdico particular y luego ni de internarse, debe renunciar a la asistencia de su mdico y derivar a la que ofrece el County. Es muy poco frecuente que lleguen al County este tipo de enfermos y ello slo sucede en el caso de que la internacin sea urgente y el paciente no tenga fondos para solventar un hospital privado. Todos los enfermos, al entrar, pasan a ser automticamente pacientes de los mdicos internos y residentes del County. En la terminologa del hospital el staff del County es estrictamente residente. Los mdicos se hallan bajo la supervisin general de un director mdico asalariado como empleado de institucin municipal, del administrador jefe del
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hospital, y asumen toda la responsabilidad por la admisin, tratamiento y alta de todos los pacientes. El equipo mdico consiste en aproximadamente 45 internos, 30 residentes y una docena de directores de divisin con dedicacin de tiempo parcial. El nmero real de mdicos en la institucin en cualquier momento y ao por ao, vara segn el hospital tenga xito en reclutar internos o residentes. En aos recientes, el nmero de solicitudes para residencia e internado fue aproximadamente igual al de vacantes disponibles, as todas las solicitudes fueron aceptadas. Se han designado mdicos privados con salarios inferiores, en puestos como los de director en diversos servicios y su responsabilidad esencial consiste en realizar grandes visitas mdicas cada semana con el staff residente permanente. Estos mdicos no tratan a los enfermos directamente, ni pueden admitir sus propios pacientes en el hospital. Son esencialmente consultores, con una voz muy limitada en materias de poltica mdica y de organizacin. A la inversa de lo que sucede con el mdico privado del Cohen, no tiene palabra en las decisiones sobre tratamiento, cuya autoridad descansa en el jefe de residentes del servicio. Adems de estos directores nominales, en torno del hospital rota un grupo de mdicos privados, un mes por ao cada uno, y stos son los que brindan el servicio gratuito en materia de consultas. Durante este mes de servicio, el mdico viene al hospital dos veces por semana, por la maana, y realiza visitas diarias con el staff residente, brindando asesoramiento general. No tiene autoridad para planear los tratamientos, puesto que sta es responsabilidad del staff, donde el interno responde ante el residente, ste ante el jefe de residentes, que a su vez es responsable ante el mdico director. Mientras que en el Cohen el mdico visitante es una figura clave (y no es realmente un visitante puesto que casi todos sus pacientes hospitalizados se hallan en el Cohen y pasa a menudo gran parte del da en l), en el County este mdico es un visitante real, con autoridad muy limitada. Es tratado con una corts deferencia, pero en el fondo se lo mira como a un intruso. Las interacciones entre el staff residente y el mdico visitante se caracterizan por la inutilidad de las proposiciones de este ltimo, y ello es reconocido por ambas partes. En el Cohen Hospital, se obliga al residente a consultar tratndose de los pacientes de servicio (aquellos que no tienen mdico privado), lo cual significa que ha de buscar el asesoramiento de un visitante antes de prescribir el tratamiento, y la decisin del visitante es la vlida. En el County las nicas personas con tal autoridad son los residentes. Un residente del Cohen, que ha tenido dificultades en establecer su consulta y por lo tanto se le oblig a suspender el tratamiento del paciente (y tuvo que quedarse una vez cumplido su turno) se quejaba: Oh, los viejos dorados das del County, cuando no tenamos que pasar por estas cosas sin sentido. Los mdicos internos y residentes del County vienen en general de las escuelas de medicina de alguna universidad estatal, y entre ellas, de las escuelas de calidad media. De los 45 internos, unos treinta vienen de escuelas como la de la Universidad de Iowa, Nebraska, Oregon, Washington, California, Utah, North Carolina, Tennessee Wisconsin, Michigan, Alabama, Indiana y Georgia. Unos pocos provienen de colleges ms pequeos, de menor prestigio, y nadie de las escuelas mdicas ms prestigiosas, como Chicago, Harvard, Yale, Stanford Kansas Wshington University, Johns Hopkins y Columbia. Segn lo que pude extraer de las conversaciones con los administradores, la mayora de los internos se halla en el segundo cuarto de sus clases de graduados, es decir, entre los porcentajes quince y diecisiete. El County, por lo tanto, parece tener ms que el promedio, pero no llega a reunir estudiosos distinguidos de facultades estatales que merezcan amplio respeto.
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Muchos de los residentes hicieron su internado en el County (aproximadamente un 60%); algunos vienen de otros hospitales semejantes de Estados Unidos; pero ninguno de instituciones que puedan considerarse de alta calidad. Al preguntrseles casualmente por qu eligieron el County, los internos respondieron que deseaban ingresar en un hospital donde tuviesen la ocasin de reunir experiencia y, sobre todo, muchos manifestaron haber venido al West Coast para poder ejercer la medicina aqu. Slo muy pocos internos demostraron hallarse a disgusto en el West Coast, quejndose de que mientras sus expectativas eran de playas, night clubs y mujeres, se encontraron viviendo en un rea de transicin hacia el sector bajo de la ciudad, y en la cual no hay posibilidades recreativas. La proporcin relativamente alta de internos que permanece en el County se explica por las dificultades que tienen para conseguir puestos de residencia en otras instituciones. 5 En cuanto hospital carente de equipo visitante, es decir, sin mdicos privados que visitan a sus propios pacientes, la mayor responsabilidad recae sobre los internos y los residentes. En el hospital privado, el internado es considerado como un trabajo que no implica mayores responsabilidades; pero en el County los internos deben cumplir con funciones que en otras instituciones se hallan a cargo de los residentes. Los residentes tienen menor libertad de movimientos y responsabilidad para tomar decisiones en el hospital privado, que en el County. En la escala jerrquica, todo el staff sin distincin de jerarquas asume en forma independiente una responsabilidad mucho mayor que la que pueda observarse en el personal de un hospital privado. Hay varios ejemplos: en el County casi todos los partos estn a cargo de los internos y los residentes, y las enfermeras asisten para brindar anestesia cuando es necesario. En el Cohen los partos son asistidos por los mdicos privados o por los residentes, y estos ltimos slo atienden a los pacientes del servicio. Los residentes de primer ao asumen a menudo en el County toda la funcin de rutina y realizan los procedimientos quirrgicos ms importantes, como, por ejemplo, las apendicetomas. El interno se encarga de suturar. En el Cohen Hospital, los residentes de primer ao nunca hacen incisiones, y a los internos no se les permite suturar ya que estas tareas se reservan para los residentes avanzados y los residentes ms jvenes, respectivamente. A la estudiante de enfermera del Cohen no se le permite por lo general preparar una inyeccin intravenosa; en el County un interno considerara indigno que se le exigiese realizar tal tarea, y lo mismo sucedera con la enfermera, que seguramente llamara para ello a un estudiante. Algunas soluciones intravenosas se administran mediante lo que se llama una canalizacin; en parte por la potencia de la solucin y en parte para evitar que invada los tejidos adyacentes, se realiza una pequea incisin, por lo general en la pierna, se localiza una vena y se la asla, para unirla a la aguja, a fin de que el lquido entre directamente en la corriente sangunea. En el Cohen no se permite a los internos realizar el procedimiento, sino slo asistir al residente, que lleva a cabo la parte ms importante del trabajo. Por la ausencia del mdico privado el nivel superior de autoridad baja un grado, y consecuentemente asciende la responsabilidad en todos los niveles del staff. Un recin llegado al County tendra la impresin inicial y quiz constante de
5 Para exposiciones ms generales sobre la afiliacin de internos y datos sobre la ubicacin de los estudiantes de medicina graduados, vase W. Glaser, Internship Appointments of Medical Students, Administrative Science Quarterly, 4 (dic. 1959), pgs. 337-356, y J. E. Dietrick y R. C. Berson, Medical Schools in the United States at Mid-Century (New York; The Macmillan Company, 1953), cap. 14.

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que es un hospital manejado por muchachos, le resultara anormal (quiz slo al observador de la clase media) ver que muchachos tan jvenes asisten partos, hacen ciruga, etctera. La imagen tradicional del mdico que en todos sus gestos demuestra experiencia, brilla por su ausencia en el County, no as en el Cohen. La edad promedio de los mdicos del County es de 28, mientras que la de los profesionales del Cohen alcanza a los 40. La ausencia del especialista, al que uno puede encontrar en puntos clave de autoridad en muchos hospitales dependientes de universidades y en instituciones privadas, brinda un carcter muy especial tanto al tipo de aprendizaje en el County como al de la medicina y ciruga que se practica. Los residentes y los internos aprenden unos de otros. No hay fuente fornea de conocimiento y experiencia, excepto la que ofrece el libro de texto y la instruccin asistemtica que imparte, sobre una base muy ocasional, el visitante. El interno aprende del residente y el residente de otro residente. El conocimiento, de esta manera, se genera internamente: desciende de los residentes; no proviene de mdicos profesionales establecidos. Por ms conocimiento que tenga el mdico ms capacitado y avezado, dicho conocimiento lo ha conseguido trabajando en el hospital y no mediante consultas o instruccin recibidas de afuera. En un sentido muy estricto, esta es la medicina del County, con la excepcin de aquellas influencias relativas que puede haber impuesto sobre el mdico un aprendizaje realizado en un ambiente y con un espritu determinados. En el mundo de la medicina, el asesoramiento y la supervisin se hallan muy institucionalizados porque proporcionan un adiestramiento variado, una exposicin a diversos tipos de experiencia, etctera. Dando la ltima palabra a una persona de mayor edad, el hospital donde el especialista privado tiene gran influencia busca asegurar una amplia base de experiencia para la efectividad del diagnstico y del tratamiento. En el County, la produccin interna de conocimiento, que no cuenta con aportes externos sustanciales de aquellos que tienen mayor experiencia, hace que uno lo considere un sistema cerrado en el sentido de la informacin o, ms bien, en el ideolgico. Los maestros del County son los propios estudiantes y este carcter familiar tiende a ser un factor limitativo en ciertos aspectos medulares. Una de sus consecuencias ms importantes es que la innovacin se halla drsticamente restringida. El desarrollo de nuevas tcnicas, la divulgacin de nueva informacin sobre drogas y patologa, el programa de tratamiento, etc., surge desde adentro, sobre la nica experiencia recogida entre las paredes del County, por los mdicos del County. Sobre la base del conocimiento que proporciona la escuela de medicina, el aprendizaje en el County es en gran parte un hgalo usted mismo, y el ambiente es, en muchos aspectos, experimental, ms en el sentido prctico que en el de investigacin. La falta de contacto con el desarrollo general y actualizada de la prctica mdica conduce al estancamiento tcnico. Gran nmero de procedimientos que en otros hospitales se han abandonado hace mucho se hallan an en boga en el County. El carcter conservador de la asistencia mdica no es tanto un conservadorismo de principio basado sobre fundamentos de una experimentada ideologa, como una cosa impuesta, forzada. El presupuesto relativamente bajo para la compra de nuevos equipos es slo una explicacin parcial; la falta general de contacto con largas experiencias es muy importante. Muchos mdicos del County son conscientes de esta falla cultural y reconocen que el hecho de que sus jvenes principiantes hayan estado expuestos a un moderno aprendizaje mdico no constituye una base slida para innovar e introducir el cambio, y que el contacto con los desarrollos cientficos actuales se produce mejor una vez que uno ha abandonado el perodo de internado y residencia y comienza a practicar
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activamente su especialidad interactuando con sus colegas. Adems del vaco que en sentido de innovaciones existe en el County, hay ciertas prcticas que no pueden instituirse sin una experiencia mayor que la recogida durante un perodo de internado o residencia. Por ejemplo, en muchos hospitales de Estados Unidos, slo un obstetra con muchos aos de experiencia puede usar frceps durante el parto. Hay muchas variedades de frceps y su uso correcto requiere manos muy expertas. Su empleo es de rutina en la sala de partos del Cohen, pero virtualmente no existe en el County. Los mdicos del Cohen usan frceps en una gran proporcin de partos normales y consideran que ms que peligroso, como lo cree mucha gente ajena al ambiente, su empleo adecuado ayuda al parto y es a menudo un procedimiento ms seguro que permitir salir a la cabeza por el canal sin asistencia, con el riesgo de un parto excesivamente largo y el consiguiente aumento de las dificultades para el neonato. En el County, uno de los motivos principales de la ausencia de frceps es que no hay nadie que tenga experiencia suficiente como para usarlos con xito. Para cuando el joven mdico comienza a adiestrarse en el aprendizaje de los difciles partos que requieren tales instrumentos, ya ha completado su residencia y dej el hospital para iniciar la prctica privada. El obstetra consigue la mayor parte de su experiencia en el manejo de frceps despus que ha completado su perodo de residencia y comienza la especializacin. Este problema puede aplicarse al igual a otras especialidades; en ninguno de los casos hay conocimiento disponible en el hospital, ni algn mdico cuya autoridad y competencia pueda aprovechar el staff. Sin pacientes privados el principal mtodo de tratamiento tiene bases ecolgicas. El mdico ms que tratar pacientes, cumple con su deber. El reloj y el calendario gobiernan y distribuyen el tiempo de los internos: no hay pacientes privados que requieran de l una responsabilidad individual. Una vez que ha cumplido con su deber relega el cuidado de los pacientes a otro colega, el cual no considera necesario consultarlo por el tratamiento que ha instituido y aqul tampoco se siente obligado a controlar la asistencia que recibe su anterior paciente. A pesar de que se da una mayor libertad de accin al personal joven y tiene derechos ms amplios para realizar procedimientos complicados, el trmino responsabilidad no es el ms adecuado, ya que los mdicos del County no se hallan tan controlados como los del Cohen, que responden en muchos aspectos ante un formidable ejrcito de superiores. Es importante observar, ya que nuestros prximos comentarios retomarn el tema, que una de las mayores diferencias entre el mdico del County y el del Cohen estriba en que, dada la falta de desarrollo, de contacto social y ambiental con los pacientes y familiares de stos a lo largo del tiempo, los mdicos del County pueden intercambiarse en una gran variedad de tareas. Una vez que se ha establecido contacto entre mdico y familia, y mdico y paciente, y se ha llegado a una tradicional interrelacin mdico-paciente-familia, una determinada parte de las tareas del mdico no puede ser ms relegada o delegada a otros profesionales. En el County, la delegacin de tareas es muy comn y se extiende a aquellas que, en el Cohen, no pueden ser encargadas a otros, como, por ejemplo, informar a la familia sobre la situacin del paciente, realizar intervenciones quirrgicas, etctera. Entre parntesis, puede decirse que uno de los motivos de la oposicin a la medicina socializada es que ella atenta contra la continuidad de la relacin mdico-paciente y por lo tanto permite un relativamente incontrolado intercambio de mdicos. Esta disposicin proporciona al mdico una libertad esencial que, sin embargo, no justifica tal tipo de prctica. 6 El mdico del
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Un anlisis de otra organizacin donde el intercambio de personal y los tratamientos masivos son 29

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County encuentra que sus relaciones teraputicas son una cuestin del momento, y que en cualquier instante del da, en virtud de que es un empleado del hospital y no el visitante de un paciente, puede hallarse repentinamente envuelto en un caso cuyo principio y final jams fueron ni sern de su incumbencia. La sala del hospital es desde el punto de vista del interno o residente del County, un ambiente que incluye acontecimientos mdicos, no personales, mucho ms de lo que sucede con el mdico que practica en un hospital privado. Una impresin comn de los mdicos del County es que la prctica privada brinda al menos la ventaja de seleccionar los pacientes; al mismo tiempo el intercambio de mdicos es valorado por los profesionales del County porque evita la posibilidad de verse comprometidos con pacientes que son considerados como tipos sociales poco deseables. Inmediatamente y en captulos sucesivos me referir ampliamente a esta ventaja. La ausencia del mdico visitante que pasa mucho tiempo de su carrera practicando en un mismo hospital da al County una cualidad de organizacin muy especial. Todos los aos hay una rotacin completa del personal interno, y cada cuatro aos, de todo el equipo mdico. Los miembros del staff (en parte quizs a causa de esta rotacin) tienen un inters limitado en la propia institucin y la consideran como un lugar de prctica temporaria ms que como una organizacin cuyo desarrollo, ideologa, reputacin, etctera, dependen de ellos mismos. Hay una caracterstica actitud de indiferencia hacia todo el encuadre hospitalario. Los mdicos frecuentemente hablan de manera negativa cuando se refieren a la amabilidad y a los pacientes, no tanto para indicar su deseo de un cambio o mejoramiento, como para mantener la distancia social de una implcita identificacin con este tipo de medicina y este tipo de pacientes. Hace algunos aos era comn en la sala de guardia la costumbre de mantener una enciclopedia informal de ejemplos graciosos de la medicina popular y el vocabulario de los negros, que los mdicos y enfermeras conseguan a travs de su trato con ellos. La lista de casi doce pginas todava est expuesta en el despacho de los mdicos, y en las horas de poco trabajo es consultada como una fuente de humor. Contienen referencias como: Is got a sore in my bagiva; Ma die Betsies is acting up; Is had venal disease, y est copiado con gran cuidado para mantener la fontica que emplean los negros. * Es muy comn escuchar conversaciones en las que se critica a los pacientes, especialmente aquellos cuya conducta, modo de vida, etctera, son considerados moralmente degradantes, desde el punto de vista de la clase media. Uno de los temas de conversacin y de imitacin favorito es la conducta de los alcohlicos; otro tema son los olores que despiden las personas de clase baja, algunos de los cuales se consideran directamente repulsivos. Ms adelante, en el captulo 4, en mi explicacin sobre la asistencia que se brinda a los pacientes moribundos, hablar con ms detalle del modo en que los mdicos piensan sobre estos pacientes. Con una gran rotacin del personal indispensable cada ao, el County se asegura una amplia inestabilidad. El estudiante de medicina que ingresa no encuentra un orden mdico ya establecido que pueda asimilar y a travs del cual le sea posible progresar. Ms an, durante el perodo de rotacin anual, hay una especie de vaco de orden, algo as como cuando una corporacin o un gobierno son repentinamente sustituidos. La nica fuente de continuidad durante tal perodo es
factores caractersticos, puede encontrarse en D. Sudnow, Normal Crimes: Sociological Features of the Penal Code in a Public Defender Office, Social Problems, 12, n 3 (invierno, 1965), 255-276. * Esas tres expresiones del habla de los negros, muy desviadas con respecto al ingls estndar, significan aproximadamente: Me pesqu una llaga en la vagina, Mi diabetes est haciendo de las suyas y Tengo una enfermedad venrea. 30

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la divisin de enfermeras, cuyo personal es el nico que tiene carcter permanente. Mientras que en el Cohen los miembros del nuevo equipo mdico aprenden las costumbres locales de los mdicos de mayor jerarqua, esto es slo parcial en el County, donde la enfermera asume una mayor importancia y se la considera como una persona a la cual el mdico ha de consultar en una amplia cantidad de asuntos referentes a la organizacin. Hay un perodo caracterstico de relativo caos y conflicto al comienzo del nuevo ao, al arribar el grupo de mdicos entrantes. Libres de la disciplina que les han impuesto las escuelas de medicina, los nuevos mdicos se sienten obligados a dar rdenes y movilizar los recursos del hospital en favor de la asistencia a los enfermos. Es necesario un perodo de varias .semanas para que el interno aprenda la importancia de la enfermera de la que depender para aprender casi todo lo que ha de conocer a fin de desempearse en el County. Debe aprender a respetar el hecho de que el hospital, a pesar de la casi ausencia de mdicos supervisores, tiene no obstante un urden que se estableci sin contar con l y en el que debe asimilarse. Este tipo de tensin crea el ambiente de rdenes. Mdicos inexpertos emiten abruptamente rdenes a las enfermeras ms antiguas, y stas invariablemente contestan hgalo usted, desilusionando as al joven interno en cuanto al respeto que legtimamente se le debe. El intercambio de tareas y la mayor responsabilidad en el cuidado de los pacientes se hallan presumiblemente entre las razones que hacen a los hospitales municipales un buen lugar para aprender. Otra razn es el hecho de que en tales instituciones los pacientes son muy pobres en general. Dado que es un hospital para el tratamiento de enfermedades agudas, el County es un lugar donde entran en su mayora casos de enfermedades graves, cuyo tratamiento en el hogar es imposible. Una gran proporcin de los pacientes ingresa en ambulancia, a travs de la seccin de emergencia. Muy pocos enfermos son derivados al hospital por algn mdico; los que no llegan en ambulancia se internan a raz de la insistencia de familiares o porque ellos mismos sienten la necesidad ineludible de ser asistidos. Es cierto que muchos pacientes usan al County por razones que, entre las personas de clase media, se solucionan mediante una simple visita al consultorio; pero estos enfermos no son admitidos en las salas del hospital sino que se los trata en la unidad de emergencia o se los remite a una seccin de clnica. 7 Los pacientes que se admiten en las camas, son aquellos que se hallan muy enfermos. Esto se explica parcialmente si tenemos en cuenta que mucha gente no hace caso de los malestares fsicos, no se hace exmenes regulares, o no ingresa a tiempo, cuando an el mal se halla en su primera etapa. Lo explica tambin otro hecho: el County rechaza a todo
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No es raro que arribe un paciente en ambulancia y se queje de un enfriamiento; los negros de la clase ms baja sobre todo, creen que por el hecho de haberse asistido varias veces en el hospital, no se les cobra el servicio de ambulancia y el cuidado que reciben. Es frecuente que lleguen personas a la sala de emergencia que no pueden pagar el pasaje hasta su casa. Hay una caja en esta sala, dedicada especialmente a solventar tales gastos. Sera interesante saber cmo los miembros de la comunidad se enteran de la existencia de semejantes recursos. La sala de emergencia tiene varios usos, como se percibi particularmente una noche al arribar una mujer que antes de entrar as lo vio un mdico se at una venda a la cabeza. A todas horas de la noche llegan mujeres con nios y pasan la noche en la sala de espera. El uso de las ambulancias fue descrito por otros observadores. En The Inhabitants, de Julius Horwitz (New York; Signet Books, 1960), pg. 9, un capataz de obra dice: Enfermo! Cuando me enfermo lo pienso dos veces antes de llamar un mdico. Y estos individuos vienen a verme cada diez minutos para que les llame la ambulancia. Una ambulancia, nada menos. En mis viejos tiempos la nica vez que se llamaba la ambulancia era cuando ya la persona estaba por morirse. Y lo ms gracioso, es que la ambulancia viene. 31

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enfermo que no est atacado de una enfermedad grave. 8 No hay ciruga electiva en el County, es decir que las operaciones que se efectan son aquellas que el equipo mdico considera imprescindibles en el tratamiento del paciente. Algunos tipos de ciruga son mucho ms frecuentes en el Cohen que en el County; por ejemplo: hernias, cesreas, colecistectomas. La ciruga de hernia y la histerectoma se realizan generalmente para solucionar molestias fsicas ms que por seguir un tratamiento especfico. Los problemas de hernia generalmente implican dolores de vientre, que no interfieren en el funcionamiento fsico, y esta ciruga correctiva se acerca mucho a la ciruga cosmtica en su significado general. En el Cohen se realizan muchas operaciones de hernias como ciruga correctiva; en el County ello sucede nicamente cuando implica un dao funcional esencial, por ejemplo un estrangulamiento, caso en que la operacin puede salvar la vida. Al igual, a menudo se realizan histerectomas. En el Cohen es frecuente este tipo de ciruga (y entre las pacientes es tambin una cuestin de moda), mientras que en el County la ciruga ginecolgica se realiza slo cuando hay algn rgano daado, por ejemplo una grave infeccin ovrica, o si se localizan tejidos cancerosos. Las operaciones de vesculas y de mama se realizan habitualmente en los primeros estadios, cuando no hay necesidad. Muchas de las operaciones de vescula son innecesarias; por ejemplo, cuando se las efecta para prevenir un agravamiento en las condiciones del organismo, si bien tal posible agravamiento no justifica la intervencin. La ciruga de mama se realiza en cuanto se detectan tejidos cancerosos. Una vez que un cncer de mama se extienda y se metabolice, la extirpacin de la mama no es ms una medida preventiva y, mdicamente hablando, hasta intil. Entre los pacientes de clase media del Cohen, la pronta deteccin de los tumores del pecho es ms posible que entre los enfermos del County, y varias veces por semana se realizan extirpaciones de tumores. El carcter amplio del cuidado mdico y quirrgico en el County abarca ms el tratamiento de enfermedades avanzadas que la medicina preventiva. El interno y el residente de este hospital tratan pacientes mucho ms enfermos que los mdicos del Cohen. En el Cohen es muy comn la admisin de pacientes para su observacin o examen general. En el County, mientras que los problemas de diagnstico estn a la orden del da, la atencin se dirige ms hacia el tratamiento de los enfermos graves que hacia la deteccin de posibles enfermedades graves. Todas las maanas se pueden encontrar varios pacientes en el departamento de rayos X del Cohen, en buenas condiciones fsicas, esperando exmenes abdominales y rutinarios como partes del examen mdico anual. En el departamento de rayos X del County siempre se ven muchos pacientes yaciendo en camillas, escoltados por encargados, y en condiciones que revisten gravedad. El personal del County considera que la atmsfera general de esta institucin es algo depresiva. El tipo de actividad es relativamente malsano, la prctica de la medicina y de la ciruga es predominantemente masiva en su alcance. Un buen
Esta poltica se basa parcialmente en el deseo de los administradores de proporcionar un medio mejor para el entrenamiento mdico. Un rpido cambio de pacientes agudos se considera mucho ms didctico que una situacin de prolongada enfermedad. Esta ha sido siempre la poltica tradicional: La gran demanda de admisin en los hospitales bien equipados, hizo necesario crear algn sistema de seleccin de pacientes. Los supervisores mdicos tenan bien claro el criterio que deseaban emplear. Queran enfermos agudos. Este es el tipo de paciente con el cual entrenan al personal en los hospitales donde hay estudiantes. De B. Abel-Smith, The Hospitals in England and Wales (Cambridge; Harvard University Press, 1964), pg. 205.
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ejemplo es el carcter de la ciruga abdominal. En el Cohen hay muchas ms laparotomas exploratorias que en el County, donde la ciruga abdominal implica una reseccin radical de los tejidos. Entre su gran poblacin negra de clase baja, hay una alta proporcin de amputacin de piernas a causa de la gangrena, necesaria por la deteccin tarda de procesos patolgicos que son a menudo resultado indirecto de prcticas higinicas insuficientes y un trabajo fsico pesado. En el Cohen hay una gran cantidad de ciruga vascular correctiva, por ejemplo by pass arteriales; en el County el cirujano se encuentra con una poblacin cuyos miembros inferiores requieren intervenciones ms radicales. Se realizan muchas ms operaciones faciales en el Cohen, donde el tejido canceroso o precanceroso es extrado en cuanto se lo detecta. En el County se realiza muy poca ciruga de este tipo, ya que los pacientes toman contacto con el mdico cuando sus condiciones ya se hallan extremadamente deterioradas. Una gran proporcin de las operaciones del Cohen implica procedimientos tales como eliminacin de quistes, que en el County son muy raros; se efecta mucha ciruga ocular: cataratas, ciruga de la retina, lo que en el County es muy poco frecuente. En las salas mdicas del County, uno encuentra una gran cantidad de enfermedades alcohlicas en sus diversos tipos: desrdenes hepticos, biliares, renales, y muchos pacientes diabticos cuyas condiciones han empeorado a causa del alcohol. Hay gran nmero de pacientes ictricos, a tal punto que una enfermera que entr en el County despus de trabajar en un hospital privado durante varios aos, coment: nunca en mi vida he visto tanta gente amarilla. El nmero de enfermedades venreas en el County es mucho mayor que en el Cohen. En los pisos de ciruga, uno puede encontrar una gran cantidad de pacientes en tratamiento por traumatismos: heridos de bala, d arma blanca, fracturas, contusiones, etctera. En este captulo he tratado de presentar una imagen general de algunos aspectos ms importantes del County Hospital. Una explicacin ms detallada de una gran cantidad de factores de organizacin, particularmente los que se refieren a la muerte, podr encontrarse en el curso de mi exposicin de temas especficos en los captulos que siguen. Ms que pedirle al lector que memorice estos factores, le sugiero que los recuerde en el momento apropiado a lo largo de mi anlisis.

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3 OCURRENCIA Y VISIBILIDAD DE LA MUERTE

ALGUNAS CONSIDERACIONES ECOLGICAS Y OCUPACIONALES En el County Hospital la ocurrencia de muertes es bastante frecuente. Hay un promedio de tres muertes por da, con variaciones tan grandes como de una a quince en un perodo de 24 horas. De las 440 camas siempre hay ocupadas un promedio del 75 por ciento. Casi uno de cada 110 pacientes, estadsticamente hablando, muere cada da. Teniendo en cuenta que a menudo entran en el hospital pacientes reincidentes en un perodo de un ao, los clculos revelan que casi el 25 por ciento de los pacientes del hospital en un momento dado, morir en una cama del County dentro del curso promedio de un ao. Ocurren en el County cerca de 1.000 muertes por ao, distribuidos por todo el hospital con una mayor frecuencia en las salas clnicas y quirrgicas, y un nmero menor en los departamentos de pediatra, ortopedia, obstetricia y psiquiatra. Excluyendo las aproximadamente 200 camas en las que rara vez ocurren muertes, encontramos que casi uno de cada 50 pacientes en la sala de enfermos graves muere por da. Dentro de este conjunto de camas, integrado por las salas clnicas y quirrgica, la posibilidad estadstica de ocurrencia de muertes no siempre se distribuye entre las 200 camas. Como ya he observado, la sala se divide en dos secciones: la que se halla ms cerca del corredor, reservada para los pacientes en estado de mayor gravedad, y la ms alejada, para ambulatorios. El bloque para enfermos crticos consiste en cuatro de estas salas, designadas: medicina para mujeres medicina para hombres, ciruga para mujeres ciruga para hombres. De las casi sesenta camas que tiene cada ala prcticamente todas las muertes ocurren entre los pacientes que ocupan las 30 de la seccin para no ambulatorios. Alrededor del 75 por ciento de todas las muertes se producen en esta seccin crtica de las cuatro alas clnicas y quirrgicas. En otros trminos, aproximadamente en una de cada 35 camas en estas secciones hay una muerte por da. Extrayendo conclusiones estadsticas y basndonos en que la proporcin de muertes por cama es significativamente ms elevada en las secciones clnicas que en las quirrgicas, podemos calcular que en estas camas del hospital muere aproximadamente una persona de cada 25, por da. El personal de estas salas, particularmente de clnica y tambin de ciruga, se encuentra frecuentemente con la muerte. Dentro del trascurso de su primera semana en el hospital, el nuevo ordenanza o encargado habr colaborado en el traslado de varios cadveres; el nuevo interno habr anunciado ms de un deceso y las nuevas asistentes de enfermeras habrn amortajado varios cadveres. Estas salas, a diferencia del resto de las que forman el hospital estn acostumbradas a la frecuencia de muertes, como cosa cotidiana, rutinaria. Ello se observa claramente si se repara en ciertas prcticas relacionadas con el proceso que rodea el manejo de un cadver reciente. Cuando un paciente muere, su cuerpo ha de ser adecuadamente preparado antes de trasladarlo de la sala. Esta preparacin a la que nos referiremos ms detalladamente en el captulo 4, requiere, entre otras cosas, envolver al cuerpo en una mortaja de morgue. La oficina central de suministros cuenta con esta mortaja, a la que incluye dentro de lo que se denomina paquete de morgue en el cual contiene, adems de la pesada mortaja de muselina que se usa para envolver el cuerpo, rtulos de identificacin que se fijan en el
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cadver, lazos especiales de algodn para atar las manos y los pies, y un par de parches que se colocan sobre los ojos del muerto. El sistema empleado por todas las salas, excepto la clnica y la quirrgica, es telefonear a la oficina de suministros cuando ocurre una muerte y solicitar el envo de uno de los mencionados paquetes de morgue. No sucede as en las salas de clnica y ciruga, donde, en el gabinete de suministros del ala, se alinean estos paquetes a veces por docenas, junto con la ropa blanca y otros elementos. Al irse acabando el stock, se solicita a la oficina central que vuelva a enviarlo, en cantidades mucho mayores que la ropa blanca. El hecho de que se produzcan pocas muertes en un perodo dado, no justifica que el stock no se reponga inmediatamente. Esta tarea con la muerte, como una posibilidad continua y rutinaria, tambin se nota en el hecho de que en las salas de clnica y de ciruga, hay siempre una camilla de morgue a mano. Cuando llega el encargado de la morgue para trasladar un cadver en la mayora de los hospitales trae consigo una camilla (la de la morgue, a diferencia de una camilla regular, no est acolchada y tiene una especial superficie acanalada que encaja en los compartimientos de refrigeracin cuando se le separan las ruedas). Las alas clnicas y quirrgicas, sin embargo, tienen su propia camilla de morgue, que usan cuando el paciente muere despus de las 15.30 y el encargado no est en funciones (la morgue cierra por cuestiones administrativas a esa hora). A los pacientes que mueren despus del atardecer, el propio personal de las salas debe encargarse de trasladarlo. Para evitar una larga caminata hacia la morgue con el fin de buscar una camilla apropiada, o por la necesidad de tener que llevar el cadver a un piso superior en una camilla regular y luego traspasarlo a la especial (tarea muy desagradable, sobre todo cuando se est solo para pasar el cadver a la otra camilla cuidando de que no se caiga al piso), estas salas tienen siempre las camillas de morgue a mano. Ello no sucede en las otras secciones del hospital. Los permisos de autopsia, formularios legales que los familiares deben firmar para que pueda realizarse el examen post-mortem, se hallan las oficinas de enfermera en todo el hospital. Una diferencia interesante entre las salas de clnica y ciruga y los otros servicios del hospital es la manera en que se agrupan tales formularios: en todas las salas, menos en estas, sobre el escritorio de las oficinas de enfermera se hallan depositados varios sobres que contienen los diversos formularios destinados a gran variedad de asuntos administrativos: Consentimiento para realizar ciruga, admisin, dada de alta, orden para narcticos, entrega de efectos personales, y muchos ms. Los formularios que deben llenarse despus de haberse producido un deceso, son: certificado de defuncin, permiso de autopsia, entrega de efectos personales, y el certificado de defuncin provisorio una hoja en la que se detalla un diagnstico de la causa de la muerte antes de otorgarse el certificado definitivo. En las salas de clnica y de ciruga, estos formularios de defuncin estn unidos con ganchos; no es raro encontrar al empleado administrativo que realiza sus inventarios diarios, poniendo orden sobre el escritorio y juntando tales formularios en lo que llaman en estas salas, los paquetes de defuncin, durante sus horas menos pesadas. Esta tarea no siempre se realiza; solamente cuando ocurre una muerte. Mientras no haya defunciones en las salas clnicas y quirrgicas, con tal frecuencia que se requiera el ensamble de los formularios se usan provisionalmente separados; este hecho demuestra que la ocurrencia de muertes es considerado como suceso que integra la vida diaria del hospital, y son las cosas que una organizacin administrativa eficiente considera que deben prepararse por adelantado, sobre una base diaria y no dependiendo de los acontecimientos.
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EL CMPUTO DE LAS MUERTES En las salas de alta mortalidad, los miembros del equipo preguntan frecuentemente al comenzar sus tareas cuntas hubo hoy? Las defunciones se cuentan, por causas especficamente administrativas, para saber el nmero de vacantes, el de camas ocupadas, el de altas, y otros hechos demogrficos. Durante la informacin, ritual en cuyo trascurso la nueva tanda de enfermeras recibe las instrucciones de la anterior el cambio de guardia, el hmero de defunciones, junto con otros datos demogrficos es un asunto de informacin rutinaria. La apertura de la sesin de informacin, durante la cual una enfermera del equipo repasa temas de asistencia con un grupo de enfermeras entrantes, incluye en general el siguiente tipo de observaciones preliminares: Tenemos la casa llena, la seora W. fue dada tic alta esta maana, se espera el ingreso de un paciente para esta noche a la sala 7, la seora H. falleci esta maana; o no hubo decesos, hay tres camas vacas, se espera una noche tranquila. 1 Luego vienen los detalles sobre el progreso de los pacientes y se revisan los programas de tratamiento. Las enfermeras de estas salas dejan el trabajo al finalizar su turno, esperando que algunos de los pacientes que han asistido durante el da, mueran en su ausencia, y frecuentemente hacen preguntas en este sentido al volver a retomar la labor. Algunas enfermeras echan un vistazo desde el vano de la puerta a aquellas salas donde saben que el da anterior hubo pacientes moribundos, para ver si an estn vivos y presentes. Las siguientes secuencias de conversacin grabada entre enfermeras durante los cambios de turno indican la manera en que se efectan tales inventarios y demuestran la importancia que tiene en general la noticia de un fallecimiento: A: Eh, Sue, ests lista para irte a casa. B: Fue un da ocupado el de hoy! A: Qu novedades hay? B: No muchas. Oh, s, pobre seora Wilkins muri esta maana, casi en cuanto llegu. A: No cre que viviese tanto. Tenemos la casa llena? B: Casi. La nmero dos est vaca, y la siete tambin, creo. A: Muri la seora Jones? B: Me parece, djame ver (mira los grficos) creo que s (se dirige a otra enfermera). Muri hoy la seora Jones? C: Muri antes de que yo entrase a trabajar esta maana; debi suceder por la noche. B: Pobre. La conoc muy poco pero pareca una anciana muy agradable. A: Pareces cansada. B: Lo estoy. Te deseo suerte durante el trabajo. A: Espero que sea una noche tranquila. Pero no tengo demasiadas esperanzas. B: Todos los moribundos fallecieron durante el da, por suerte, quiz la pases sin problemas. A: As me parece. Creo que las vacas son la tres, la cuatro y la cinco. B: Puedes creerlo? Hemos tenido cinco muertes en las ltimas doce horas. A: Qu suerte. B: Bueno, te veo maana por la noche. Que la pases bien. El anuncio de una muerte efectuado por una enfermera a otra suele suceder en el trascurso de una conversacin comn de saludo, y en estas salas, donde las
1 Para una explicacin de estos inventarios de rutina en otro hospital, vase J. Emerson, Social Functions of Humor in a Hospital, tesis doctoral indita, Universidad de California, Berkeley, 1964; especialmente cap. 5, Laughing at Death.

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muertes no son tan anunciadas como mencionadas, su mencin no inhibe la conversacin ordinaria. Cuando sucede una defuncin en un lugar inesperado dentro del hospital, o cuando se produce en circunstancias extraas, las noticias se corren rpidamente y la conversacin sobre la muerte se atena dramticamente. En una ocasin falleci una mujer diabtica durante un parto, suceso poco frecuente; la enfermera que entr en el turno de la tarde, ya se haba enterado del acontecimiento. Fue saludada por una enfermera diurna en cuanto entr en su oficina, con estas palabras ya te lo han dicho? y contest s, la seora B. me llam en el hall de abajo y me dijo despus de lo cual la conversacin gir sobre los detalles de lo que sucedi con mucho inters, informndose ambas de lo que ella dijo por qu hicieron tal cosa y despus l que hizo, etc., excediendo en mucho a las charlas sobre defunciones en las salas clnicas y quirrgicas. En estas ltimas, el saludo ya te lo han dicho? no se referira a un fallecimiento salvo que lo rodeasen ciertas circunstancias especiales. Las nuevas estudiantes de enfermera y los mdicos jvenes tienen el hbito de contar el nmero de acontecimientos tales como una muerte y referir su propia experiencia a cuantas veces han visto, presenciado, asistido, etc., tales sucesos. En el mundo mdico la representacin numrica de los fenmenos tiene gran importancia como base de la experiencia. La frecuencia de encuentros con un acontecimiento, tipo de enfermedad, grupo de sntomas, etc., sirve para aumentar notablemente la competencia y autoridad del practicante y fundamentar sus opiniones. Ser interesante ver, siquiera brevemente, algunas de las maneras en que se realiza y se presenta tal cmputo. Unos de los signos de mayor competencia entre los colegas, se manifiesta cuando el joven mdico deja de computar; es decir, da como respuesta la frase ya perd la cuenta. Es instructivo describir de qu manera se llega a este punto. Una estudiante de enfermera me inform que los practicantes computan, en conversaciones informales, casi todo lo que presencian o realizan, desde el nmero de inyecciones y enemas que han administrado, hasta el de operaciones presenciadas, autopsias, muerte de sus pacientes, de los otros, las veces que han visto cadveres, etc. Algunos acontecimientos, tales como el administrar inyecciones y enemas, prontamente dejan de computarse; es decir, en cuanto son superados por otro acontecimiento similar. Otros sucesos se tienen en cuenta por un lapso ms largo, en parte porque parecen requerir ms tiempo, o sea que se producen con mayor lentitud. Mientras que es seal de importancia informar que he dado mi primera inyeccin hoy, una vez que la experiencia ha pasado, la segunda inyeccin deja de tener inters, es decir que no sirve para demostrar una mayor experiencia que la que se logra al haber dado la primera. La experiencia en administrar inyecciones o enemas, a pesar de que aumenta la habilidad para realizar tales actos, no es materia que incremente la competencia del practicante en una conversacin; el haber dado la primera no difiere mucho de haber administrado cien. 22 La muchacha que anuncie que ha administrado su segundas o tercera inyeccin podra ser considerada por sus colegas, segn mi informante, como una persona que cumple con las tareas ms triviales de la profesin. En cuanto a aquello de hace mucho que perd la cuenta, a menudo nos
2 Es asunto de inters sociolgico general el hecho de que se produce un trasformacin significativa cuando un acontecimiento llega a tener propiedades numricas, es decir, cuando no es meramente un suceso cualquiera sino que corresponde a una serie de sucesos. Un cambio importante en la manera de considerar la institucin del matrimonio, por ejemplo, se descubre al or hablar del primer matrimonio.

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encontramos con gente que refirindose a ese factor, mediante la comunicacin de un nmero o el uso de una manera casi numrica de hablar, expresa un he perdido la cuenta mucho ms importante. Ejemplos son: He dado tantas inyecciones durante el da. En el millar de operaciones que he visto..., he visto docenas de..., en los siete casos de.... Las muertes se cuentan especficamente en este ltimo sentido, o sea hasta una media docena. El cmputo especfico ms elevado (o sea no clculos sumarios como una docena, cientos, etc.), lo escuch de labios de una enfermera, al haberle preguntado cuntos ha visto: Ocho, contest. Jams una estudiante informar de una cifra superior a ocho, pues este es el punto mximo al que se llega antes de perder la cuenta. Informar de un nmero mayor que los dedos de una mano significa al parecer un inters excesivo en los temas de muerte, sea por preocupacin, miedo o morbosidad. Con respecto a las muertes, el estudiante puede decir tranquilamente he visto tantas que perd la cuenta, y no ser sancionado por pretensiones como vi un montn, aunque el nmero de las que ha presenciado apenas pase la media docena. Dentro de cualquier seccin especfica del hospital y para los distintos grupos en el sistema anual y ocupacional, hay una serie culturalmente definida de asuntos convenientemente computados. Para el principiante se encuentran categoras delimitadas de eventos tales como las muertes presenciadas, operaciones vistas, etc. Para casi todos los dems, excepto el principiante, los cmputos cesan, y la experiencia se demuestra sealando hace mucho que perd la cuenta. 3 En cuanto uno se asimila en un ambiente de trabajo ocurre que las clases de acontecimientos que inicialmente se cuentan, se dividen en subclases, o sea que si bien se dejan de contar los sucesos, sus elementos siguen siendo de inters. Es muy importante y correcto correcto en cuanto no revela un inters demasiado extrao o ingenuidad contar el nmero de nios que uno ha visto morir, pero no el nmero de muertes presenciado, si este ltimo excede la docena. Igualmente, las estudiantes de enfermera, que rotan en la sala de operaciones cuentan el nmero de intervenciones que han presenciado slo hasta un nmero limitado y bajo; despus de esta cifra ya se mirara con extraeza a la estudiante que siga informando del nmero de operaciones en general. Los cmputos siguientes ya se refieren a subcategoras, como por ejemplo el nmero de apendicectomas, ciruga cardaca, vesicular, etctera. La diferenciacin de clases en categoras altamente subdivididas, y el cmputo de acontecimientos dentro de estas subclases cada vez ms especficas, brinda un medio de demostrar experiencia, familiaridad, y compromiso histrico en ciertas escenas que a la inversa de las charlas demasiado abiertas de las estudiantes sobre los acontecimientos ms frecuentes, descansan en la rareza de los mismos sucesos. Los acontecimientos que suceden frecuentemente son contados slo durante un corto tiempo, por los nuevos miembros. Las ms expertas siguen manteniendo charlas numricas de sucesos menos frecuentes, o se refieren a determinados eventos retrospectivamente y especifican los intervalos; por ejemplo, no he visto morir una mujer durante el parto en cinco aos. La manera ms
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Debe sealarse que el uso de este modo de hablar puede parecer pedante para quien no ha pasado mucho tiempo en el hospital. Haber perdido la cuenta, si bien es una observacin quiz muy descriptiva, no es correcta. Pero no es tanto la correccin o no del uso lo que sostiene tales afirmaciones, como lo que el uso mismo dice de quien emplea tal aseveracin: indica sin duda la pertenencia a cierto nivel, pertenencia que a su vez puede basarse en otros elementos, por ejemplo, el status del usuario en el grupo en que enuncia la oracin. Entre los otros compaeros del grupo el interno habla de perder la cuenta, pero jams lo har ante un mdico ms experimentado, ya que eso le acarreara un cierto desprestigio ms adelante, en el mundo de la medicina. 39

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importante de demostrar la experiencia con respecto a ciertos acontecimientos es refirindose a su frecuencia relativa; el tiempo que media entre un acontecimiento y otro se convierte en signo de experiencia. Sealando un suceso bastante raro (y los sucesos raros pueden descubrirse mediante el proceso de subdividir clases) la persona demuestra su experiencia a travs del hecho de que ha estado implicada en acontecimientos en los que solamente quien se halla muy cerca puede haber intervenido. A pesar de que una explicacin detallada de las diversas formas propsitos y condiciones del cmputo est ms all del alcance de este estudio, es importante observar que segn uno se desplaza de una seccin del hospital a otra, varan las maneras en que se computan las muertes. Cada escena, como un entorno de acontecimientos, tiene un marco cultural que prescribe la frecuencia tpica de acontecimientos comunes y el dominio de sucesos poco frecuentes; estos ltimos retienen su carcter computables por prolongados perodos, aun por los ms antiguos empleados. En las alas clnicas y quirrgica todas las muertes se cuentan rutinariamente sobre la base del inventario general demogrfico, que se realiza a menudo despus de la semana laborable. Mientras que el personal administrativo mantiene durante mucho tiempo el cmputo de las muertes (junto con otros acontecimientos), el de las salas no urna las muertes de manera sistemtica. Durante una semana de mucho trabajo, la enfermera sealar ocasionalmente el hecho de que hubo cualquier cantidad de muertes durante ese lapso de siete das. Pero ninguna enfermera de las salas mdicas comenzar a sumar el nmero total de muertes que ha presenciado. El da es la unidad ms importante de especificacin temporal; computar las muertes en general es un mero aspecto del informe de una serie de hechos diarios repelidos y rutinarios. Con respecto a estas salas, uno debe referirse a un tipo muy raro de muerte para conseguir como respuesta una especificacin numrica. Todas las enfermeras de las salas de clnica y de ciruga pueden con un poco de vacilacin informar sobre el nmero de pacientes suicidas cuyas muertes han presenciado o las que ocurrieron en una sala durante el perodo de trabajo. Conversando con una enfermera del servicio clnico, uno se entera de que ella recuerda haber visto morir dos pacientes por exmenes de enema de bario. (Algunas pocas veces los enemas de bario producen la muerte cuando hay una ruptura en el tracto intestinal y la solucin de bario invade la cavidad abdominal; este tipo de suceso, que puede ser consecuencia de un error, se convierte en el tema ms importante de conversacin del staff.) Casi en todas las salas del hospital, incluyendo la de pediatra, el personal puede informar sobre el nmero de nios muy pequeos cuya muerte ha presenciado o en la que de alguna manera ha intervenido. Una enfermera afectada a ese servicio anunci, acerca de una muerte especial, que era para ella la decimotercera. Sin embargo, si uno pide a las enfermeras de Obstetricia que recuerden cuntas muertes de recin nacidos han presenciado, todas ellas (con la excepcin de las nuevas) dirn: no tengo idea. En ciertas salas, como la de Obstetricia, las muertes de los adultos toman otro carcter. Una enfermera que se hallaba comentando algo sobre la asistencia en la sala de partos dijo que esta labor fue el ms recompensatorio tipo de asistencia, aunque a veces puede ser muy desagradable. Interrogada sobre este carcter de desagradable, aludi al hecho de que si una mujer muere durante el parto, ello puede impresionar de manera tan dolorosa, que toda la sala se convierte en un lugar desagradable para trabajar. Esta enfermera fue la jefa de la divisin de enfermeras de la sala de partos; en siguientes interrogatorios dijo que la ltima muerte sucedi hace siete aos. Esta nica muerte mantuvo su carcter de factor importante en su impresin sobre la sala de Obstetricia. Una enfermera de sala de
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operaciones con 30 aos de experiencia en el sector dijo, en ocasin de una muerte que se produjo en la camilla de operaciones que sta es la sexta que ha visto y que recuerda vividamente a todas ellas y puede describir las circunstancias que rodearon a cada una. El hospital puede ser enfocado como un entorno de acontecimientos, la muerte como un suceso de hospital es ms o menos importante, ms o menos memorable, ms o menos propio del trabajo, etctera, segn el cmulo de sucesos comunes. Las muertes particularmente notables, aquellas que crean la charla espontnea, son las que ocurren en lugares donde la muerte no es comn, las que se producen en circunstancias raras, las que resultan de accidentes, o diagnsticos, y tratamientos errneos, y la de los pacientes ms jvenes. Toda muerte, sin embargo, es objeto de comentarios retrospectivos cuando, por alguna razn, una muerte instantnea sugiere un principio de categorizacin y da lugar al recuerdo de otras anteriores. As, por ejemplo cuando un paciente muere y su mujer se desmaya en el corredor, la enfermera que fue testigo del hecho dir que es la tercera vez que ha visto un familiar desmayado ante la noticia de la muerte. Cuando un paciente muere durante el curso de una ronda rutinaria por la maana el mdico dir una vez ya me pas esto cuando estudiaba en la Universidad. Toda muerte es en general comparada con otras similares. Cuanto menos frecuente es una sala, tanto ms fcilmente uno puede provocar la conversacin sobre una muerte determinada en virtud de la clasificacin que la especializacin de la sala crea; es decir, en la sala de pediatra la charla versa en seguida sobre los problemas especiales que enfrenta el equipo ante la muerte de los nios. Cuanto ms frecuente es la muerte en una sala, ms especialmente se enfoca la conversacin hacia aspectos de clasificacin que no se dan, dado el carcter de tal sala. En cuanto acontecimientos de hospital, las muertes son consideradas segn encajen dentro de un tipo especial, y esta clasificacin se da sea en el hecho en s o en la especialidad de la sala o bien es el resultado de alguna operacin clasificatoria conducente a delinear propiedades que el carcter de la sala no tiene. Observaciones como Qu muerte horrible, Cunto ha sufrido y otras consideraciones filosficas naturalmente no generan conversacin e inters en el tema dentro de la diaria vida del hospital, sino que estn dirigidas al exterior y se pronuncian ron cierta inhibicin. Como asunto importante desde el punto de vista organizacional, los aspectos ms comunes de la muerte tienen que ver con la estructura social de la sala, es decir, qu sucesos relacionados con la muerte implican para las actividades y rutina del personal de sala. VISIBILIDAD DE LA MUERTE Las muertes son visibles en diferentes secciones del hospital por varias clases de personas de acuerdo con los puestos que stas ocupan, sea en el sentido ocupacional o no, segn la frecuencia de los fallecidos en cada sala y segn los factores ecolgicos del County. El personal de secretara localizado en las oficinas que estn en la parte delantera del edificio, que slo entra y sale de ste por la puerta principal y conoce al hospital nicamente cuando sube a la cafetera del tercer piso por el ascensor, se entera de la gente que ha muerto en el County por las cifras diarias que les llegan de la oficina de admisin, y con las que realizan muchas operaciones de contabilidad: las suman, extraen promedios, las dividen en categoras, las manejan en los informes demogrficos mensuales y anuales, etctera. Como acontecimiento que integra su vida laboral, la muerte para ellos consiste en tales cifras, que se refieren a personas desconocidas con rostros jams vistos, cuyos cuerpos, vivos o muertos, no han conocido. Este personal restringe sus movimientos en el edificio a aquellos lugares que se hallan exentos de los
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aspectos de vida o muerte del trabajo hospitalario. La microecologa fomenta esta restriccin, ya que la parte administrativa del hospital se halla directamente separada de la parte mrbida. Es posible que el personal realice toda su carrera en el hospital y slo ocasionalmente haya visto un paciente, y sentido los olores asociados con el sector donde estn los enfermos. El hecho de que es un hospital se evidencia, para ellos, en el tipo de cartas que escriben, los informes que realizan, los superiores ante quienes responden y todo lo que tiene algo que ver con la medicina. El nico recuerdo directo que conservarn en cuanto a su carcter de hospital, es el aullido de alguna sirena cercana y el delantal blanco de las personas que aparecen en la cafetera. Slo muy pocas veces las noticias relativas a las circunstancias que rodean una muerte llegan hasta sus odos. 4 Fue notable la ocasin en que ocurri un asesinato en el County. Un agente escolt un prisionero a la sala de emergencia y de pronto, enloquecido, mat de un tiro a la secretaria, segn se dijo, sin ninguna razn. El acontecimiento dio lugar a mucha conversacin, chisme y publicidad. En la unidad de emergencia, donde el personal trata rutinariamente a vctimas de tiros de bala, la actividad ordinaria se suspendi momentneamente. Los mdicos y las enfermeras se lamentaban ante el cadver de la mujer, que yaca en el piso. Una de las enfermeras dijo a otra: Mira toda esa sangre. Durante lo que para el administrador de la divisin fue un rato muy largo, nadie se acerc a la mujer para ver si estaba viva o haba muerto. La escena recuerda a un accidente callejero o a cualquier asesinato. Tal tipo de muerte, que no es un acontecimiento normal de hospital, ni tampoco un suceso mdico importante, sino un caso periodstico, recibi la atencin que merece un incidente agrandado. En cuanto muerte, no fue una muerte que encajara en algn orden, ya que se gener no de una enfermedad o un accidente ocurridos fuera, sino entre las mismas paredes del hospital. No fue una muerte de hospital, sino simplemente una muerte en el hospital, y como tal, no recibi el tratamiento que se da a las defunciones rutinarias. 5 Los procedimientos de defuncin usuales, que manejan las muchachas de secretara brillaban por su ausencia; as no hubo ningn trabajo que mereciese atencin, en torno del hecho. Son estas muertes las que tal personal se sabe al dedillo dentro de su ambiente ocupacional relacionado con las estadsticas; son estas muertes en el hospital, sobre cuyos detalles cmo sucedi, quin descubri el cadver, cmo muri, etctera, se discute ampliamente. Otras de este tipo que ocurrieron durante el perodo de investigacin, incluyen el suicidio de un paciente psiquitrico que se ahorc en su cuarto, el ataque cardaco de un administrador que muri en funciones y el deceso accidental de un tcnico de rayos X que manipulaba la mquina y se electrocut. El hospital, como medio en que suceden tales acontecimientos, se halla en desventaja ante otras grandes organizaciones, quiz por la presencia de pacientes escoltados por la polica (y en el caso del asesinato anterior, por el polica mismo), la existencia de servicio psiquitrico y de equipo de alto voltaje. El equipo mdico y las enfermeras son las personas que ms cerca se hallan de los casos de muerte y, por lo tanto, las que antes se enteran de ella, segn su ubicacin en el servicio o su posicin jerrquica. Los mdicos y enfermeras de ms alto status son los que menos expuestos se hallan a presenciar los fallecimientos y
Un ejemplo notable de una muerte especialmente publicitada puede hallarse en L. Freeman, Hospital in Action: The Story of Michael Reese Medical Center (Skokie, III; Rand McNally & Co., 1956), The Frozen Woman, pgs. 11-21. 5 Otros ejemplos de decesos de personas ajenas al hospital aparecen en la parte dedicada a los muertos a la llegada, cap. 4.
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ver los cadveres, y los menos aptos para manipularlos fsicamente. Los enfermeros administradores y los mdicos de alta jerarqua encuentran los cadveres por lo general cuando son trasportados de la sala a la morgue, una vez que estn cubiertos por la mortaja. Son el interno y la enfermera del equipo de sala quienes en realidad ven fallecer a los pacientes en sus camas, a pesar de que no son ellos quienes luego los tratarn, ya que la tarea es cumplida por las asistentes y los ordenanzas, cuya responsabilidad consiste precisamente en trasladar estos cadveres convenientemente preparados a la morgue. En el prximo captulo estudiar todo lo que se refiere a esta tarea de acondicionar cadveres y explicar en qu medida los mdicos y las enfermeras tienen contacto con ellos. En este captulo trato de la visibilidad general de la muerte dentro de la estructura social del hospital. Los pacientes estn expuestos a ver el proceso que implica una muerte segn los mtodos que use el personal; pero en realidad son testigos de todo el trasporte de los cadveres, las conversaciones alusivas y el despliegue de todos los elementos que rodean una defuncin. Las muertes y los cadveres que pueden ver, son justamente los de aquellas personas con las cuales han estado charlando antes de producirse la muerte, a las que han escuchado conversar con otros o quienes han sido durante algn tiempo ocupantes desconocidos de la cama de enfrente. En las salas mdicas y quirrgicas, una vez que se ha descubierto un fallecimiento y el momento de la muerte no siempre coincide, como ya se ha dicho, con el momento en que se la descubre, la puerta que da al cuarto del extinto se cierra en seguida. Ocasionalmente la enfermera pega sobre la puerta una tira de papel blanco, con la que indica al resto del personal que all dentro hay un cadver. La puerta se mantiene cerrada hasta que el cadver es preparado y el encargado lo lleva a la morgue. Si bien los familiares slo raras veces se encuentran presentes en el momento de la muerte, cuando se hallan en la vecindad inmediata del cuarto del paciente es muy posible que entren sin saber nada y se encuentren con un cadver amortajado como un paquete. Tambin suele suceder que una visita se introduzca por equivocacin en un cuarto que no corresponde a su familiar y descubra un cadver que todava no ha sido acondicionado. Se dio el caso de una mujer que lleg jadeando, sobresaltada a la oficina de la enfermera a comunicar lo que haba visto. Un mdico presente que la escuch se apresur a informarle que an no haban tenido tiempo de llamarla para anunciarle el fallecimiento del marido, y que en el hospital es usual amortajar a los cadveres antes de llevarlos a la morgue. Que todos lamentaban mucho lo que ella, la esposa, ha debido experimentar al descubrir a su marido en tal estado. La posibilidad de tales descubrimientos por parte de los familiares es muy baja, sobre todo porque no suelen venir mucho, y adems, una vez preparado el cadver se lo traslada a la morgue sin demora. Frecuentemente se toman medidas adicionales de seguridad, tales como apostar una persona ante la puerta o cerrar sta de tal manera que el que intente entrar crea que la puerta est atascada. Cuando ocurre un fallecimiento en una sala grande, se presentan problemas bastante ms serios. Una vez descubierto, se corren las cortinas en torno de la cama tanto como es posible, si bien esto no es suficiente para ocultar de la vista lo que sucede all dentro. En estos casos se toman otras medidas de seguridad. Una de las polticas preventivas en este sentido es trasladar al paciente moribundo a un cuarto privado. Pero para ello es necesario que se tenga cierta seguridad de que esa persona fallecer, y esta especie de expectacin de la muerte no se encuentra en instituciones de clase media como el Cohen. En sta, y otras semejantes, los cuartos privados son elegidos por el paciente y sus familiares, con el
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objeto de garantizarle al enfermo una cierta vida privada en el hospital, para que se sienta mejor atendido, y al parecer en ciertos casos por el status que confiere, dado su elevado costo. En el County los cuartos privados son asignados por el staff a quienes ste crea conveniente y, si bien el hecho de tener cierta vida privada tambin en el County es valorado, tal asignacin se realiza sobre la base de la expectativa de muerte y teniendo en cuenta los cuidados especiales que el personal puede realizar con ms comodidad estando el paciente aislado. As como las muertes no siempre son descubiertas por el staff, sino tambin por los familiares, suele ocurrir que sean los mismos compaeros de cuarto quienes informen de ella a las enfermeras. En una ocasin uno de los pacientes grit histricamente hasta que hubo llegado la enfermera: Est muerto! Otro paciente recorri casi todo el piso antes de hallar a una enfermera quien logr comunicar que el hombre de la cama de enfrente acababa de fallecer. Estas salas grandes son siempre fuentes de problemas para el staff. 6 Generalmente, una vez que se ha descubierto una muerte se pueden seguir tres posibles procedimientos. Si el otro paciente, o pacientes, son considerados sensibles a su medio, entonces generalmente se lleva a cabo una de estas dos prcticas: o bien se coloca al muerto sobre una camilla y se lo lleva a otro cuarto para ser preparado, o, como ocurre las ms de las veces, el paciente vivo es trasladado a otra sala con el pretexto de examen mdico u otros procedimientos, mientras se prepara el cadver. Pero esta costumbre se lleva a cabo nicamente cuando la sala es semi-privada, o sea de dos camas, y es necesario trasladar a un solo paciente vivo. Cuando se traslada un cadver se deben tomar ciertas medidas para evitar la posibilidad de que los pacientes vean este traslado; muchas veces se hace como si el muerto no lo estuviese. He observado diversas variaciones de esta misma costumbre: entra en la sala una enfermera con una asistenta y simula una conversacin con el paciente. Vamos a la sala de rayos X, le dice, a la vez que, con la ayuda de la asistenta colocan al paciente en la camilla, le enderezan la cabeza, le cierran la boca y silenciosamente lo sacan del cuarto, mientras la enfermera hace de pantalla entre la cara del muerto y los espectadores de la sala. Generalmente los dems no se dan cuenta de lo que sucede, por lo que he podido ver en la expresin de los pacientes. Sin embargo, un enfermo hizo en una ocasin una observacin escptica: A la sala de rayos X, no?; el personal, desprevenido, intent dar una respuesta que no sealase directamente la verdad, pero que tampoco fuese una abierta mentira. La asistenta, que sospech la intencin poco inocente de la pregunta, pero que por lo dems tampoco saba si el enfermo lo deca intencionalmente, se remiti a exclamar
En la literatura especializada podemos encontrar muchos ejemplos de la conciencia que tiene el paciente de la muerte. Extraemos de un estudio lo siguiente: Pasaron tres horas antes de que la enfermera llegara para descubrir el fallecimiento. En su transcurso, tres pacientes tuvieron que vivir con el horror de saber a uno de sus compaeros yaciendo a su lado, muerto y descubierto. R. H. Blum y otros, The Management of the Doctor-Patient Relationship (New York; McGraw-Hill Book Company, 1960), pg. 215. Y Orwell, en su How the Poor Die dice: He podido ver al nmero 75 yaciendo contrado sobre un costado, asomando el rostro por un lado de la cama, hacia m. Ha muerto en algn momento durante la noche, nadie sabe cundo. Vinieron las enfermeras, recibieron la noticia con indiferencia y se fueron para continuar con su trabajo. Despus de largo rato, una hora o ms, otras dos enfermeras entraron taconeando como soldados y envolvieron el cadver en unas mortajas, pero no se lo llevaron hasta bastante ms tarde. Orwell, How the Poor Die, en Shooting an Elephant (New York; Harcourt, Brace & World, Inc., 1950), pg. 25.
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Uh, uh y se llev el cadver muy apurada. Se debe tener el cuidado de que la conversacin entre el personal en esos momentos no sea demasiado silenciosa, y que, al manejar el cadver, los ruidos de la tarea no sean muy estrepitosos. Entre el personal hay empleados que no son muy circunspectos en este sentido; entre ellos est el mdico forense, que llega con un compaero para llevarse un caso (es decir, las muertes que resultan de accidentes, las que ocurren dentro de las primeras 24 horas de admisin en el hospital, casos que se caratulan casos de muertos a la llegada, etctera) y muy ruidosamente trasladan el cadver a una camilla especial que introducirn en el vehculo policial. En una ocasin, en la unidad de emergencia del hospital un paciente se escondi debajo de las frazadas para no ver el traslado de su compaero de sala, el que era realizado entre la ruidosa charla del forense y el estrpito de la camilla de metal sobre la que se coloc el cadver. Durante todo el procedimiento el hombre permaneci escondido, temblando, y slo con la llegada de la enfermera comenz a emerger con gran lentitud. Una estrategia comn para trasladar un cadver de una sala donde todos los pacientes son testigos potenciales del procedimiento, es encargar a un miembro del equipo que inicie alguna interesante conversacin con los enfermos para distraerlos mientras se llevan al muerto en la camilla. Esto ocurre con frecuencia cuando las muertes tienen lugar en aquellas partes del hospital donde, en virtud de su poca frecuencia, el personal no tiene experiencia en estas cosas y no se han institucionalizado los recursos de anticipacin, como ser la asignacin de cuartos privados a los pacientes moribundos. El ejemplo ms notable de un traslado muy discreto es el que observ en la sala peditrica, el da en que falleci inesperadamente un nio muy pequeo en un cuarto donde haba muchos otros pacientes de corta edad. Las enfermeras de esa seccin, poco acostumbradas i manejar los problemas relativos al trasporte de cadveres, tenan mayores posibilidades de realizar un procedimiento que pasase inadvertido dado su inters por disimular la maniobra; ello contrasta con la actitud del personal afectado a salas de alta mortalidad que ya cumple con esa tarea de manera totalmente rutinaria y sin especial dedicacin. En esta ocasin, una de las enfermeras tom una pelota y la arroj hacia un grupo de nios que jugaba al otro lado de la sala, a la vez que exclam: Vamos, atjenla. Otra enfermera se dedic a desviar la atencin de los pequeos, mientras un mdico y una asistenta corran las cortinas en torno de la cama donde yaca el cadver. Se acerc una camilla, en la que fue colocado el nio mientras el saln era marco del bullicio de los otros pequeos que jugaban completamente ajenos a lo que pasaba en la cama de cortinas corridas. Aun los que no podan levantarse participaban en la algaraba general. Supe por intermedio de una enfermera que en las horas siguientes a esta escena ninguno de los nios pareca acordarse del muerto, y cuando a la maana siguiente uno de ellos pregunt Dnde est ese chico?, qued muy satisfecho con la respuesta Lo trasladaron a otra sala, la que se da con ciertas variantes cada vez que sucede una muerte en la sala de pediatra. Dado que esta muerte fue atendida por mucho personal, en parte a causa del sistema de supervisin m la sala de pediatra y tambin por la seriedad con que se considera la muerte, haba gran nmero de personas con la suficiente habilidad como para manejar los problemas de visibilidad del cadver. En las salas clnica y quirrgica donde la mayora de las veces los decesos se producen en ausencia del personal, la posibilidad de que otros pacientes descubran el cadver sera mayor, si no fuese porque casi todos los internados en estas salas se hallan demasiado enfermos como para salir de su cama; adems la asignacin de
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cuartos privados a los moribundos disminuye tambin tal posibilidad. 7 Para mantener la estructura actual en estas salas, o sea la poca supervisin por parte del personal, se han instituido diversos procedimientos a fin de reducir las necesidades en ese sentido. Los pacientes prximos a expirar son trasladados a los lugares privados, o bien si no los hay disponibles, las cortinas alrededor de todas las camas se corren, garantizando la intimidad; la sala parece convertirse de pronto en una serie de cuartos privados. Tal disposicin, sumada a la gravedad del estado de los pacientes en las secciones donde la muerte es asunto de rutina, hace que el clima de estas salas sea menos propenso a la interaccin social y sea menor el consiguiente peligro de descubrimiento que la amistad entre los pacientes y el inters en los acontecimientos que suceden en la sala podra implicar. Como he podido ver, la mayor parte de las disposiciones habituales del County se han tomado a causa del confinamiento de casi todos los pacientes a sus camas y la ausencia general de familiares, o sea de un gran pblico en los corredores. Una de las normas del County es dar de alta a los pacientes ambulatorios lo ms pronto posible, para evitar que se paseen por los corredores del hospital. Los enfermos que requieren una asistencia prolongada son trasladados a la institucin para crnicos; estos traslados de un hospital a otro son muy frecuentes. Ocasionalmente, sin embargo, se puede ver en las salas de clnica a algn paciente convaleciente que espera su alta que va y viene por los corredores conversando con las asistentas y las enfermeras. Ante este tipo de enfermos los miembros del equipo hacen ciertos esfuerzos por no dirigir su conversacin hacia el tema de la muerte, aunque no siempre con xito. El asistente de la morgue, de cuya labor hablar ms adelante, se llega muchas veces hasta alguna oficina de enfermera para conseguir el diagrama o los efectos personales del paciente fallecido, los que acompaarn al cadver hasta la morgue. Muchas veces sus preguntas y averiguaciones acerca de los detalles de la muerte son hechas en voz lo suficientemente alta como para llegar hasta los odos de los dos o tres pacientes que ambulan por el corredor. He observado que las enfermeras mencionan el fallecimiento de algn paciente encontrndose cerca otro enfermo. A pesar de que no deberan tocarse tales temas en presencia de los pacientes, el cuidado que se tiene en asegurar la discrecin no es muy grande. Se ha visto en ocasiones a los enfermos ambulatorios en gran conversacin con miembros del equipo acerca de las muertes que se producen en la sala; particularmente los de menor jerarqua, como asistentas, ordenanzas y encargados, que parecen ignorar el privilegiado conocimiento que tienen. Es caracterstico del County tratar los asuntos personales de los pacientes de manera nada confidencial; tampoco los cadveres son manejados discretamente. En las salas ms grandes no siempre se hallan corridas las cortinas en torno de las camas durante las rondas matinales, de modo que sobre iodo en las salas para hombres, el cadver queda expuesto para observacin de quien quiera. La tendencia hacia la
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En instituciones tales como los sanatorios, que tienen pacientes ambulatorios de larga convalecencia, el traslado de los cadveres debe realizarse de un modo ms discreto. Encontramos un relato alusivo en Mann: ...ellos son tratados muy discretamente, ya sabes; no se escucha nada sobre ellos, o slo luego y por casualidad; todo es mantenido en forma estrictamente privada cuando se produce una muerte, fuera de la mirada de otro paciente, especialmente de las mujeres, quienes podran fcilmente descomponerse. No te das cuenta, ni aun cuando alguien muere en el cuarto que est al lado del tuyo. El atad es trado por la maana temprano, mientras todos duermen; la persona muerta es llevada en un momento adecuado, por ejemplo, mientras estamos comiendo. The Magic Mountain (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1958), pg. 53. [Hay traduccin al espaol.]

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intimidad se insina algo ms en la sala de clnica para mujeres donde, siempre que se examinan las mamas o los rganos genitales de una paciente, se corren las cortinas de su cama. Las mujeres del staff parecen preocuparse ms por el recato de sus pacientes (y del propio quiz) que los hombres, y entre stos, el visitante, cuando hace sus rondas diarias deja abierta la cortina, de la que se encarga eventualmente cualquiera de los mdicos que lo acompaan. En el Cohen se protege mucho ms al enfermo a esta exposicin de cadveres; igualmente la conversacin en torno de la condicin de los pacientes o de la muerte se realiza en voz baja para evitar que la escuchen los enfermos. Para estos fines hay en el Cohen toda una serie de antecmaras y un mayor control del tono de voz. Al parecer cuanto ms abierta al pblico es la institucin, tanto ms elaboradas y severas son sus disposiciones tendientes a separar las actividades manifiestas de las secretas, y para mantener en un nivel confidencial las relaciones entre los miembros del staff y las familias de los pacientes. En hospitales privados, como el Cohen, la interaccin mdico-paciente-familia se organiza de tal modo que el encuadre de privatividad es mantenido ecolgicamente y en espritu cuando la situacin deriva al hospital. Cuando el mdico particular conversa con los familiares, los conduce a un lugar privado, forma reuniones donde priva la intimidad y habla en tono reservado demostrando respeto tanto ante el deseo de los familiares de mantener sus asuntos dentro del crculo familiar, como ante la necesidad de proteger sus actividades de la curiosidad de otros. La diferencia entre ambos hospitales puede verse muy bien, por ejemplo, en el modo en que se anuncian los resultados de una intervencin quirrgica en el Cohen, y cmo se entera a los familiares en el County. En este ltimo, los miembros de la familia (si es que los hay, y si se hallan presentes) esperan las noticias en los lugares inmediatamente adyacentes a la sala de operaciones. Despus de la intervencin, salen los mdicos y si conocen al familiar se acercan a l y all mismo, en el asiento le dan las noticias. Se explayan sobre los detalles de la operacin, sin molestarse porque haya otros escuchando. Si el familiar se incorpora al ver salir al mdico, ste no lo guiar hacia un lugar reservado, sino que le hablar permaneciendo en el mismo sitio, ante el banco. Los mdicos no parecen considerar el estado de los pacientes como una justificacin de conversacin privada. En el Cohen, en tales circunstancias, el mdico conduce a la familia a un sitio ms alejado y camina con ellos varios pasos antes de comenzar a hablar. En el captulo 5 nos ocuparemos ms extensamente del modo en que se dan las noticias a los familiares. Es menester sealar que el nmero de familiares visitantes por paciente es ms elevado en el Cohen que en el County; mientras que en el County rara vez se puede ver ms de una visita por paciente, en el Cohen a veces hay media docena de familiares y amigos alrededor de una cama. El mdico del County cree haber cumplido con su deber de informar a los familiares, si ha logrado hablar con la esposa o el marido, la hija, o el hijo, o cualquier visita que atine a presentarse en el hospital. En el Cohen el mdico es llamado frecuentemente por diversos miembros de la familia, aun si ello lo obliga a movilizarse de una punta a otra del hospital, o esperar la reunin de familiares, algunos de los cuales pueden estar en la cafetera, en otra sala de espera, etctera. En una ocasin, caracterstica de las costumbres que imperan en el Cohen, mientras el mdico anunciaba los resultados de una operacin a los miembros de la familia, fue llamado para que hablase por favor con la abuela; se dirigi entonces a otro sector del piso, donde la anciana esperaba con un miembro de la familia. El mdico le puso un brazo alrededor del hombro y con voz tranquilizadora le dio un informe detallado del curso de los acontecimientos durante la operacin. En el County los informes se dan con menor extensin y reserva, ya
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que los mdicos explican la condicin del paciente con formalidad, sin ningn esfuerzo especial por evitar el grupo de los curiosos. La familia casi nunca conoce al mdico, lo cual de por s aleja toda posibilidad de confianza. En el departamento de ciruga los informes sobre una operacin implican a menudo una bsqueda del familiar en voz alta a cargo de una enfermera a quien el mdico ha, preguntando previamente: Quin es el familiar?. La enfermera grita: Est aqu la seora X?, y el mdico se enterar de la identidad del familiar a travs de ste, y luego comenzar a hablar ante todo el mundo. Slo cuando se produce una muerte HC realizan ciertos esfuerzos por conversar ms en privado. Explicar las costumbres al respecto en el captulo 5. Aqu sealar que las conversaciones con los familiares, salvo raras excepciones, se efectan pblicamente. En muchas ocasiones he visto en medio del clima nada tranquilo de una oficina de enfermera, con el personal yendo y viniendo indiferente, cmo el mdico notificaba a un familiar que el enfermo estaba muy delicado y que posiblemente le reste muy poco tiempo de vida. Como ejemplo de la reserva durante estas conversaciones indicar la distancia fsica que separa a los mdicos o enfermeras de los familiares o pacientes en la charla diaria. La distancia entre el mdico y los familiares (digamos ms bien el familiar) es suficientemente grande como para dejar pasar una persona que recorre muy ajena el corredor. En el Cohen las conversaciones mdico-paciente-familiar se guan con tanta discrecin, y en lugares tan alejados del trnsito de los corredores, que esto no puede ocurrir. El esquema general de falta de reserva e intimidad que caracteriza a las conversaciones tanto entre mdicos y familiares como las que se llevan a cabo entre los mismos miembros del staff, tiene consecuencias notorias para la visibilidad de la muerte y la evidencia de los asuntos relacionados con ella. Desde el punto de vista del investigador, es mucho ms fcil encontrar charlas referentes a la muerte y equipos (camillas, formularios, etctera) en el County que en el Cohen. La posibilidad de or la palabra autopsia es ms grande en el County, a pesar de que el nmero de autopsias que se realizan coincide en ambos establecimientos. En la sala clnica del County no es raro escuchar dilogos del siguiente tipo: Un mdico a otro en la otra punta de la sala .. Enfermera, a una asistenta en una gran sala ......... Un mdico a otro, desde la oficina de enfermera a la mitad del corredor . Una enfermera a otra, ante el mdico y el familiar ............ Voy a la morgue. Amortajaron ya a la seora S.? Ya lo desahuciaste? Consiguieron el permiso de autopsia?

La relativa ausencia de pblico en los corredores del County infunde una falta absoluta de inters por la audiencia de tales observaciones. El traslado de los cadveres sigue un procedimiento muy diferente en el Cohen. Hablar de esto con ms detalle, considerando algunos aspectos especialmente interesantes del rol del especialista clave en estas actividades. EL ASISTENTE DE LA MORGUE La llegada del mdico forense constituye para aquellos que lo conocen la seal de que ha ocurrido una muerte. Hay otra persona, el asistente de la morgue, que es igualmente interesante como fuente de este tipo de noticias. Tal como sucede en la mayora de los hospitales la morgue del County se halla ubicada en un rincn
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relativamente inaccesible del subsuelo del hospital. 8 Para encontrarla hay que tomar un ascensor hacia el subsuelo y recorrer el largo corredor, pasando por los distintos talleres que proveen los varios departamentos del hospital. Al final de este corredor, algo escondida detrs de una esquina que forma la pared, se halla la morgue. No hay manera de llegarse hasta ella sin pasar por los talleres de plomera, carpintera y electricidad, la oficina central de suministros y el lavadero. Hay una excepcin, y es la escalera que lleva al departamento de patologa, en el primer piso. En esta parte del edificio no hay ascensor, de manera que no pueden trasportarse por aqu los cadveres. Las escaleras son usadas por el personal profesional, que prefiere evitar el ruidoso corredor del subsuelo, considerado territorio de los obreros. El asistente de la morgue, entre cuyas tareas est la de trasportar los cadveres desde las salas del hospital hasta la morgue, realiza en un da varias giras por este corredor llevando tras de s a la camilla vaca, o bien ocupada por un cadver. Los obreros del corredor son de este modo testigos del trasporte de todos los restos humanos. La persona que acepta el trabajo de plomero aprendiz en el hospital descubrir probablemente que se ve obligado a presenciar diariamente el espectculo que menos desea ver. Explicar la tarea de amortajar cadveres en el prximo captulo, pero sealar aqu que por ms envuelto que est el cadver, y por ms que se cubra tambin la camilla, cualquiera que la vea sabe muy bien qu es lo que trasporta. La forma de un cadver, un objeto que tiene entre 1,50 y 1,80 m de largo, con prominencias en ambos extremos y un rea lisa en el centro, es bastante fcil de discernir. Los objetos que corresponden a la anterior descripcin difcilmente sean otra cosa que cuerpos humanos. 9 Durante el traslado de un cadver, por la sola expresin del testigo, es posible inferir qu es lo que observa. Jams se ha visto una persona que viera un cadver sin que su expresin seale que es precisamente un cadver lo que est viendo. Se produce entre ellos un intercambio que indica la importancia de lo que est pasando ante su vista. Cuando la persona que es testigo est sola (particularmente si no pertenece al equipo) y ve un cadver amortajado, pueden observarse en ella ciertas reacciones tpicas: tras echarle una rpida mirada al cadver aparta la vista de tal modo que no queden dudas acerca de que su intencin ha sido precisamente apartar la vista de algo que no desea ver; se ha observado que las mujeres se cubren los ojos hallndose solas; empalidecen o, como ha sucedido, gritan y en seguida se tapan la boca. Los miembros del equipo que prefieren no presenciar el traslado de los cadveres tienen mtodos sistemticos para evitar el espectculo. En el subsuelo del hospital se ha observado una costumbre muy interesante. El asistente, en camino desde la morgue hacia la sala del hospital donde se ha producido el deceso, informa a quienes encuentra a su paso que regresar con un cadver y quien desea evitar su vista que se aparte del recorrido. Al dejar la morgue para dirigirse a la
8 La razn establecida para este factor universal de la arquitectura de los hospitales, es que la morgue debe ser fcilmente accesible desde la calle, a fin de no dificultar el traslado del cadver a los coches fnebres, y ha de estar situado de tal manera que los otros no tropiecen con este proceso: La morgue del hospital se ubica mejor en la planta baja, en un rea inaccesible para el pblico. Es importante que la unidad tenga una cmoda salida que d a una plataforma de carga privada, separada del pblico del hospital y de los pacientes. J. K. Owen, Modern Concepts of Hospital Administration (Philadelphia; W. B. Saunders Co., 1962), pg. 304. Casi sin excepcin las enfermeras evitan a propsito acercarse a la morgue, y muchas personas que trabajan en una sala cuya plataforma de estacionamiento es adyacente a la morgue, estacionan en los lugares ms inconvenientes con tal de no hallarse en las cercanas del edificio. 9 Tanto ms cuanto que el ambiente es un hospital y un lugar muy propio para toparse con estos objetos, si bien a mi juicio este hecho no es suficiente para identificarlos.

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sala, toma el mismo camino que recorrer al regresar, y empuja la camilla delante de s. A lo largo del corredor del subsuelo los talleres que ya hemos mencionado se alinean de tal modo que desde cualquiera de ellos se puede observar todo lo que sucede en el extenso corredor. El asistente me explic que muchos de los obreros que trabajan en los talleres se lo ha dictado la experiencia consideran su aparicin como signo que anticipa el traslado de un cadver, y que algunos de ellos al verlo pasar ron la camilla vaca deciden darle las espaldas para cuando vuelva con el cadver. Uno de los plomeros dijo que toda vez que vea pasar a John con la camilla vaca, buscaba rpidamente algo en que ocuparse, de tal manera que cuando el asistente volviese probablemente l estara de espaldas. La puerta principal del lavadero es de dos hojas, una de las cuales siempre se halla abierta. All hay una empleada que recibe los atados de ropa sucia y extiende los recibos por ella. Generalmente, una de las hojas de la puerta se deja abierta. Cuando John pasa con la camilla vaca, la empleada cierra la puerta previendo su retorno. Conversando con ella, observ: No me gusta verlos (es decir, a los cadveres). El papel del asistente de morque es sociolgicamente interesante, porque dadas sus actividades es una de esas personas en el hospital cuya mera presencia indica que ha ocurrido un suceso determinado. Cuando aparece el asistente en una sala, el personal que no puede estar enterado de que ha ocurrido una muerte se dirige hacia all indicando que ese empleado tiene la responsabilidad de venir a la sala slo cuando se ha producido un fallecimiento. 10 Para aquellas personas que lo conocen, la sola aparicin de John sin camilla, es decir sin que se sepa por qu ha venido aqu ahora, despierta una serie limitada de posibilidades interpretativas; es decir, al verlo cualquiera en el hospital, no se considerara incorrecto y de ninguna manera una broma, preguntarle Quin muri? John est en una situacin muy incmoda por sus desplazamientos en el hospital, ya que, por decirlo as, est atrapado en su papel. Su principal problema diario es moverse por el edificio de tal manera que, en cualquier lado que est, no parezca estar cumpliendo su trabajo. Las personas que se hallan envueltas en ocupaciones en las cuales, en virtud del alcance de las actividades que realizan, siempre parecen estar en funciones generalmente hacen esfuerzos sistemticos por negar las implicaciones que otros pueden sospechar en su presencia. John encuentra que el hospital es demasiado pequeo. En cuanto se descubre su presencia, se sabe que ha ocurrido una muerte. De cualquier lado que venga y adonde vaya, siempre es imaginado como el individuo que recoge cadveres o que se halla implicado en las ms horribles tareas de la autopsia, en las cuales se supone que el asistente de la morgue juega un papel importante. De una manera notable, particularmente por cuanto los otros lo ven como algo sucio a causa de sus
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Los investigadores ocupacionales han prestado atencin a la visibilidad de las actividades al aparecer cierta persona en escena. La identidad del asistente de la morgue y el conocimiento de que algo ha ocurrido a causa de su aparicin, se basan en el conocimiento personal, o en el hecho de saber quin es, junto con la semipblica definicin de sus actividades limitadas a levantar cadveres y efectuar autopsias. As, este individuo difiere, sociolgicamente, de aquellos de quienes se obtiene informacin en virtud de un uniforme, o por el conocimiento histrico particular de cierta escena determinada en cuyo trascurso la aparicin de una persona dada tiene significado especial. El hecho de que slo se lo conozca a medias como asistente de la morgue, es decir que slo los miembros del staff sepan de su cargo, es una de las libertades de John: puede pasar ante el pblico sin diferir demasiado de los otros asistentes. Para una explicacin importante de las estrategias generales de la muerte y de las personas que se hallan de algn modo marcadas, vase: E. Goffman, Stigma (Englewood Cliffs, J. Prentice-Hall, Inc., 1963), especialmente cap. 3 (hay trad. castellana: Estigma, Amorrortu Editores, Bs. As., 1970).

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actividades, se siente como habitante de una ciudad demasiado pequea como para evitar que una actividad indiscreta pase inadvertida. John tiene problemas para tomar parte en las conversaciones amistosas, para conseguir que alguien se sienta cerca de l, o que no se aleje al verlo, para evitar interrogatorios que siempre comienzan con Cmo es? y, generalmente, para iniciar cualquier tipo comn de explicacin sin que el hecho de ser el asistente de la morgue sea el motivo de la atencin que se le preste. Ha intentado disimular sus actividades desarrollando diversos tipos de actitud encaminadas a desviar la atencin general de los elementos que constituyen sus ms importantes atribuciones laborales. Se viste de tal modo que no haya relacin entre sus actividades laborales y las que no lo son. Mientras que, la mayora de la gente usa guardapolvos aun para almorzar en la cafetera, John tom l hbito de cambiar (su guardapolvo es el mismo qu usan en ciruga) 11 y vestir su uniforme de asistente aunque despus tenga que volver a mudarse en seguida para efectuar una autopsia. Es el nico asistente en el hospital ni que se ha visto usar camisa y corbata, los cuales guarda en su armario de la morgue para llevarlos slo en aquellas ocasiones en las que desea especialmente que no se lo relacione con el trabajo. John es un negro de constitucin atltica, agradable, que demuestra un gran inters por las mujeres del hospital; lo he visto cambiarse en breves minutos y aparecer en la cafetera con camisa y corbata slo para tomar un caf con alguna de las enfermeras. Mediante tal cambio de vestimenta, John intenta alejarse de sus actividades laborales, tanto temporal como fsicamente. Las manchas de sangre que decoran los guardapolvos de los cirujanos, lejos de ser signos de suciedad, son indicios de hallarse en la tarea, y, en el caso de la ciruga, ello significa un considerable prestigio. 12 Las mismas manchas en el guardapolvo del asistente de la morgue, si bien sealan tambin su pertenencia a cierto tipo de tarea, no le crean precisamente prestigio. No es slo John quien puede cambiarse de ropa cuando va a almorzar; lo hacen igualmente los miembros del Departamento de Patologa. Una estrategia generalmente empleada por John al conversar con alguien por primera vez, es darle un informe ambiguo de su labor. Slo si es necesario, y si se logra la amistad, John anuncia que trabaja en la morgue. Generalmente dice Trabajo en el Departamento de Patologa, o para alejarse ms an de la escena, soy asistente. Cuando habla acerca de su trabajo trata de enfatizar ciertos hechos que considera interesantes, y de ocultar en cambio los aspectos ms crudos, como es el traslado de los cadveres, la limpieza del piso manchado de sangre despus de una autopsia, y otros temas similares que conforman su actividad especfica. Realiza su trabajo con suma velocidad (por ejemplo, cuando traslada un cadver) para evitar que surjan las conversaciones, a menos que pueda dejar su camilla en la morgue y usar la de la sala a que se dirige. Siempre que lleve consigo una camilla, vaca o no, trata por todos los medios de evitar la interaccin con los otros. Uno de sus mtodos es llevar consigo los documentos del paciente, o un anotador, o cualquier elemento similar, cuando va desplazando un cadver, y
Hay algunas diferencias significativas en los procedimientos de asepsia, todos los cuales, sin embargo, tienen que ver con el hecho de que en ciruga la proteccin del paciente contra los grmenes se considera importante, mientras que en la autopsia slo interesa la salud del operador. Por eso no se esterilizan los instrumentos. El barbijo se utiliza para proteger al que opera, no al paciente. 12 Los mdicos jvenes, particularmente los internos y los residentes de primer ao, usan por lo general delantales manchados de sangre en cafetera; no as los mdicos ms expertos. Observ que un joven residente se cambiaba en el guardarropa del sector de ciruga el delantal limpio por uno manchado, especialmente para ir a comer con un amigo a la cafetera.
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mientras espera el ascensor se sumerge en su lectura para que nadie lo interrumpa. Esto lo hace menos accesible a encuentros desagradables, ya que John tiene la sensacin de que los dems quedan inhibidos para saludarlo con amabilidad cuando lo ven con algn cadver. Al empujar la camilla ocupada suele mirar hacia atrs y en muchas ocasiones ha comprobado que las personas que habitualmente demuestran estima y suelen detenerse a cambiar unas palabras con l, pasan silenciosamente como si no lo viesen. Una joven asistenta de enfermera con quien sola citarse, no se inhiba as lo cuenta John al verlo con la camilla ocupada, sino que entablaba una amena conversacin totalmente indiferente al hecho de que estuviese en presencia de un cadver. John, en estas circunstancias, segua la conversacin riendo nerviosamente y trataba de manifestar que es incorrecto conversar de esta manera ante la presencia de un cadver (o de .ser visto as por los dems). La mano de la asistenta descansaba sobre el mismo cadver mientras charlaba con John, que se iba poniendo cada vez ms molesto, y no porque l no hubiera colocado nunca sus manos sobre un cadver (lo haca, s, pero slo cuando estaba en pleno ambiente de trabajo), sino porque senta que tal conducta pblica (sucedi ante el ascensor) era le mal gusto, y ms an, porque no hacia nada en favor del deslinde de su personalidad como asistente de la morgue, y como galn, esta ltima faz tan esencial para l. I'.n su camino de la sala a la morgue se encontraba ocasionalmente con personas extraas al staff. En algunos hospitales como el Cohen, al producirse una muerte se cierran todas las puertas de las salas de enfermos, y se deja el corredor libre de toda persona que no pertenezca al hospital. En el Cohen hay reglamentaciones muy severas como aquella por la cul est prohibido trasladar cadveres durante las horas de visita. Hay una norma igual en el County, pero ni es tan severa, ni se la acata. En el County no se realiza ningn intento especial para ver si hay alguien en la sala antes de que el cadver sea removido y desplazado a travs del corredor, hacia el ascensor Como sucede con muchas actividades en el County, la relativa ausencia de familiares y pacientes ambulatorios hace innecesarias las medidas que pudieran tomarse. Durante una tarde normal en el Cohen, es posible ver el corredor lleno de gente, sean amigos o familiares, que pasean por el hall con los parientes o charlan en grupos. En el County, tal paseo raras veces implica un grupo de gente. El familiar que use el ascensor del County se encontrar no pocas veces con la molesta envoltura de un cadver al lado suyo. El sistema de John para evitar tales encuentros es esperar a que el ascensor llegue vaco (como ya he sealado, si bien estos ascensores estn destinados especialmente a los miembros del staff, siempre hay algunas visitas que, aunque pocas, lo emplean tambin). Cuando en el Cohen se traslada un cadver, una asistenta llama el ascensor, y slo una vez que est disponible y vaco se desplaza la camilla por el corredor. El asistente del County no realiza tales preparativos, ni lo hacen otros por l, as se lo ve frecuentemente ante la puerta del ascensor esperando que llegue vaco. Si viene con una visita que se dirige a un piso superior, John har un gesto indicando que esperar el retorno del ascensor vaco. Si llegara vaco o con un miembro del staff, John cargar el cadver, lo colocar detrs de s y prohibir la entrada a toda persona hasta que llegue al subsuelo. Estos ascensores, a diferencia de aquellos que ciertos hospitales utilizan para trasladar los cadveres, estn construidos de tal modo que al apretar el botn la persona que espera, se detiene, sin posibilidad de seguir de largo. John supone que no todos los miembros del equipo estn dispuestos a acompaar un cadver. En ocasiones, si el ascensor est ocupado por un mdico o enfermera de alta jerarqua, lo deja pasar. Si un mdico o enfermera esperan en un piso superior para dirigirse al subsuelo y se
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encuentran con el ascensor ocupado por John, ste se aparta algo de la camilla como para que vean qu es lo que lleva y decidan acompaarlo o no. Si ve que el profesional no se ha dado cuenta de su gesto, eventualmente le llama la atencin con Voy a la morgue, doctor o Es un cadver, doctor, a la vez que seala la camilla. Frecuentemente la respuesta que recibe es Muy bien, John, vamos, pero he observado que el director del hospital y algunos otros mdicos evitan estos contactos con exclamaciones como Oh, lo tomar cuando vuelva. Si en alguno de los pisos inferiores espera una persona de alto nivel jerrquico, John se apartar de la camilla para que la persona misma decida si quiere compartir el viaje o no. Por lo general la gente que desea tomar el ascensor y lo ve a John esperando con su habitual carga prefiere bajar por las escaleras, creyendo necesario dar explicaciones como Oh, John, creo que me har bien caminar, precedidas de frases amables como Qu tal van las cosas, John? En muchas ocasiones he visto a gente que no pertenece al equipo evitar a John y volverse en otra direccin como si se hubiesen dirigido al ascensor por error, pero siempre evitando que se manifieste la verdadera razn de su desconcierto, o sea su ansiedad ante la presencia del cadver. A pesar de sus intentos de estructurar sus movimientos diarios de tal manera que sus tareas estn bien separadas de sus objetivos personales un deslinde difcil porque tales actividades son demasiado conocidas y el ambiente del hospital muy absorbente, John confiesa, como es de esperar, que no puede disociar totalmente su trabajo del carcter moral que otros le imputan en virtud de su empleo. Aun en sus horas libres en el hospital, cuando se encuentra capaz de entablar conversaciones normales y puede aparecer como persona no del todo comprometida con su trabajo, no se encuentra bien visto. No es tanto el trabajo que implica el manejo de cadveres, como la gran soledad de esa labor, lo que John nota de incmodo en su empleo. Quiz como compensacin tanto por lo que tiene su empleo de desagradable como por el bajo nivel social en que lo coloca, el asistente de la morgue percibe salarios mucho ms altos que cualquier otro asistente u ordenanza del hospital y se le reconoce la mayor autoridad en el manejo de los asuntos pertinentes a la morgue. El examen postmortem requiere el trabajo tic dos hombres. Uno de ellos, el ms entrenado, ha de realizar la parte ms importante de tal examen, y es necesario que haya otro presente para preparar el cadver antes de la autopsia, asistir durante el procedimiento y despus limpiar la sala de autopsias. Es interesante observar que la morgue es la nica seccin del hospital donde las personas que no integran el programa de perfeccionamiento mdico pueden intervenir en procedimientos normalmente destinados slo a quienes tienen el conocimiento tcnico y las destrezas necesarias y certificadas. No es raro que el asistente de la morgue en el County comience una autopsia l solo. Esto implica realizar una larga incisin en el cadver, desde el esternn hasta el pubis y abrir las capas de grasa y msculo hasta exponer las cavidades pectoral y abdominal. Si bien el asistente de la morgue es una persona bastante capacitada para realizar este trabajo, ya que lo ha presenciado cientos de veces, no tiene perfeccionamiento especial ni certificado en habilidades mdicas. John es conocido entre los patlogos del hospital por su pericia en abrir un cadver y especialmente hbil para realizar a la perfeccin la extraccin del cerebro, el cual exige que una vez finalizado el procedimiento, se vuelva a colocar el hueso de manera que no haya indicios de tal operacin. John no tiene educacin secundaria, es hijo de un trabajador migrante. Pero conoce a fondo los detalles tcnicos de la anatoma y diversas materias inherentes a distintas situaciones patolgicas. Su hobby es leer textos de ciruga y asistir operaciones. Un cirujano, un patlogo residente (con cierta exageracin pero gran respeto) coment:
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John conoce tanto de patologa como yo. Aunque en el Cohen Hospital el jefe de patologa es el director de la morgue, un joven no graduado y al que todos se refieren como ese tipo raro, es quien coordina muchos asuntos relativos a la morgue. Es un estudiante vido de patologa y anatoma y tiene un archivo impresionante de detalles patolgicos de pacientes fallecidos, no como parte de su tarea, sino por su propio inters. Mientras que las leyes en algunos Estados disponen que determinadas partes del cuerpo no sean quitadas durante la autopsia, muchas partes de hecho no vuelven a ser reubicadas en la cavidad abdominal (no obstante ser el procedimiento habitual despus que los rganos son examinados) antes de que el cuerpo sea cosido. Grandes cantidades de tejido son guardadas para un anlisis microscpico ms detallado y en ocasiones rganos enteros son quitados definitivamente. Los mdicos a menudo solicitan ciertos tejidos, as, por ejemplo: Los cirujanos muchas veces piden para estudiar ciertos tejidos; algunos oftalmlogos, por ejemplo, tienen una solicitud continua para obtener los ojos de todos los que mueren: algunos urlogos, para conseguir riones, y los patlogos, con la autorizacin de los familiares, guardan todo esto para la investigacin especializada. En el County, el asistente de la morgue pas por un perodo de estudio, en el cual ha examinado estas partes, rgano por rgano, guardndolas despus de la autopsia y disecando y examinando los tejidos bajo el microscopio en sus momentos libres. El mdico a cargo de la morgue legitim este procedimiento, y el equipo tiene rdenes suyas de no olvidar de guardar el... para John. Si algn mdico no ha podido presenciar determinada autopsia (se supone en principio que los mdicos realizan los exmenes postmortem de sus propios ex pacientes siempre que fuera posible) el asistente de la morgue se encarga de enterarlo de los detalles. Los internos recurren al asistente de la morgue como un medio de conseguir una informacin ms detallada que la que contiene el informe de laboratorio, sobre todo cuando consideran que deben ser responsables de conocer ese detalle al realizarse las rondas de la muerte cada fin de semana, aunque no hayan podido presenciar el examen. La morgue constituye, de este modo, un marco laboral donde una persona falta de adiestramiento en la materia puede lograr una cierta autoridad y aprender mucho como hobby, de medicina y ciruga. 13 Esto se debe en parte a que hay muy poco inters por realizar estos trabajos; los patlogos siempre se alegran de conseguir un hombre que maneje muchos detalles de la tarea de morgue que ellos prefieren evitar. Como recompensa por la ayuda que brinda, el asistente es tratado, al menos dentro del contexto de la morgue, como una especie de estudiante, alguien a quien puede permitirse el acceso a los microscopios, equipos de laboratorio, el escalpelo, y a quien se puede dar instruccin, un cuasi aprendizaje. El patlogo del County considera que tratando al asistente como algo ms que asistente, puede inculcarle inters hacia un trabajo de otro modo desagradable, conseguir un buen trabajador, y asegurarse de que se har la labor que de otra manera no se efecta, o que debe realizar l mismo. 14 Durante muchos aos un viejo asistente de la morgue
Las morgues de los hospitales sirven tambin a otras funciones, como la de entrenamiento de campo para los estudiantes de empresarios fnebres, como en el caso del Hospital Bellevue de New York. Vase S. R. Cutolo, Bellevue Is My Home (Garden City; Doubleday & Company, Inc., 1956), pg. 161. 14 Lo que de hecho sucede es que el trabajo que realmente llevan a cabo los patlogos expertos, se define como trabajo sucio. El abrir un cerebro, proceso ms bien crudo, donde el escalpelo se clava en el rostro despus que el crneo ha sido trepanado en forma circular, es uno de los procedimientos de autopsia suficientemente desagradables como para que su realizacin pueda encargarse al
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en el County ha creado grandes problemas al departamento. No le gustaba (se comentaba) limpiar la sala de las autopsias (que ya de por si es un trabajo especialmente sucio) e inventaba subterfugios sistemticos para escapar a esta tarea. Se deca que a menudo pasaba los cadveres a los empresarios de servicios fnebres sin haber realizado la autopsia, llamando a la empresa y comunicando que los familiares se niegan a autorizar el procedimiento. Una vez llegado el coche fnebre entregaba el cadver rpidamente y despus se quejaba al patlogo de que la empresa lo apur tanto que no hubo tiempo de realizar la autopsia, ya que la ceremonia no poda posponerse ms. Fue responsable del surgimiento de una gran cantidad de hostilidades entre los administradores del hospital y las empresas fnebres locales. Su conducta fue descubierta y se lo despidi del hospital. Todo el que conoce a John, asegura que es un trabajador consciente.

asistente. A ste se le hace creer que es mi trabajo importante, mientras que de hecho est relevando a los mdicos de efectuar tal carnicera ellos mismos. 55

4 MUERTE Y MORIR COMO SITUACIONES SOCIALES

EL MORIR COMO HECHO SOCIAL Decir que una persona est moribunda no es una nocin totalmente correcta, ya que, por decirlo as, lo estamos todos desde el momento que nacemos: cada da implica un acercamiento a la muerte. Por eso podemos decir que en realidad estamos continuamente muriendo. Por supuesto, al admitir esto caemos en uno de los mayores dilemas de la filosofa y la literatura existencialistas. A pesar de nuestra conciencia de morir desde el momento en que se nace, considerada por algunos como la ms profunda conciencia de lo humano, la sociedad occidental emplea generalmente la palabra moribundo para designar una clase muy restringida de estados y personas, y por ello no enfrentamos un gran conflicto filosfico cuando decimos de alguien que se est muriendo, si bien no admitimos este hecho respecto de nosotros mismos. El uso ms difundido de esta designacin ser el objeto de mayor inters en el anlisis que nos ocupa. Mientras que el concepto morir, desde una perspectiva filosfica cabe aceptarlo como la descripcin del ser de toda persona tiene un sentido estrictamente limitado en su uso especfico en el ambiente del hospital. Deseara proponer una explicacin emprica de este uso, as como de la afirmacin est muerto, ya que ambas son conceptos algo problemticos. 1 Debe aclararse desde el principio que las afirmaciones est muerto y se est muriendo (as como sus principales variantes lexicogrficas en el ambiente hospitalario: est desahuciado) son los productos de procedimiento de determinacin, es decir, constituyen los resultados de indagaciones ms o menos detalladas, emprendidas por personas ms o menos implicadas de hecho en las consecuencias que el descubrimiento de tales resultados permite prever. Estar muerto o murindose significa desde nuestro enfoque sociolgico ser as considerado por aquellos que rutinaria y legtimamente se hallan implicados en la determinacin de esos estados y establecen cursos de accin, tanto para s mismos como para los otros, sobre la base de tales determinaciones. Entre otras cosas nos interesa este fenmeno porque deseamos explicar cmo se realizan estas determinaciones y se informa de ellas dentro del medio organizacional del sistema social hospitalario. Comenzar explicando el morir y luego me explayar sobre la muerte. Este captulo enfocar tales hechos como materias importantes desde el punto de vista organizacional; el prximo tomar el tema de la informacin. Quiz no resulte del todo imposible imaginar una circunstancia donde morir no sea un asunto del que se ocupe la gente, donde sta simplemente muere por diversas razones, y donde, al momento de la muerte, no se pretendiese localizar retrospectivamente; donde sera extrao intentar establecer el momento en que se inici la muerte y, por ejemplo, establecer que comenz a morir en tal ao. El concepto filosfico de que se comienza a morir cuando se comienza a vivir, pareciera relacionarse con este proceso de localizacin arbitrario, si no sin sentido de la muerte.
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Al considerar estas categoras como problemticas no quiero decir que su uso presente dificultades para profesionales o no profesionales, sino que, desde el punto de vista del socilogo se las debe ver as, si se quiere mantener frente a ellas la adecuada actitud analtica. Utilizo el trmino problemticas en el sentido en que lo emplea Harold Garfinkel, por ejemplo, en su Studies in the Routine Grounds of Everyday Activities, Social Problems, 11, n 3 (invierno, 1964), pgs. 235-250. [57]

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Sin embargo, las muertes ocurren dentro de un orden social. Los pensamientos, intereses, actividades, proyectos, planes y esperanzas de los otros estn ms o menos vinculados a la persona que muere y al hecho de su muerte. El carcter de este vnculo est dado en parte por la ubicacin de la persona en una diversidad de estructuras sociales, es decir, la familia, el hospital, las carreras ocupacionalmente estructuradas de la sociedad, el sistema de edades, etctera, y proporciona a su vez variados grados de importancia a la anticipacin de la muerte y al establecimiento de cursos de accin sobre la base de tal anticipacin. Las muertes ocurren tambin dentro de un orden mdico organizacional. La programacin de los tratamientos, las actividades de diagnstico y pronstico, la disposicin de tiempo, inters y dinero, son elementos que integran los intereses prcticos y autorizados de los profesionales mdicos, y la anticipacin de las muertes figura en un lugar muy importante dentro de su organizacin concreta. 2 El morir comienza a manifestarse en determinadas situaciones en el curso de una vida, a pesar de la proposicin existencial de que estamos muriendo desde que nacemos, y cualquiera que sea la base mdica de este reconocimiento (la cual puede ser problemtica), hay muchos aspectos en que la mayora de los criterios del concepto de morir se relacionan con consideraciones explcitamente sociales. Es esto lo que me propongo explorar. Las bases mdica, biolgica o fisicoqumica para determinar que una persona est moribunda no son del todo claras. Notar la muerte es un tipo de actividad conceptual muy diferente de la de notar una hemorragia, o fibrilaciones, o bien emplear una categora de enfermedades para organizar una serie de sntomas. En cuanto categora mdica, el morir puede distinguirse claramente de las categoras de enfermedades por un lado y de los estados y procesos bio-qumicosfsicos por el otro. Morir no es, al menos en el sistema de medicina
Con respecto a este anlisis vase Glaser y Strauss, Awareness Contexts mill Social Interaction, American Sociological Review, 29, oct. 1964, pgs. 669-678. Tambin su libro Awareness of Dying (Chicago: Aldine Publishing Co., 1965). Una diferencia esencial entre estos enfoques y el mo es que en ellos todo lo que implica el morir no est tratado como fenmeno problemtico. Lo ms importante, y de considerable inters psicosocial, es el manejo de la informacin en la interaccin; el problema central es la conciencia de la muerte y para ello no se ha atendido demasiado a una definicin del morir. He considerado necesario, sin enfocar tanto la interaccin entre el staff y el paciente, sino ms bien la organizacin de las actividades de sala, observar el verdadero fenmeno del morir como algo conflictivo, cuya comprensin requiere la ubicacin de las prcticas que su ocurrencia justifica. En general no he considerado el conocimiento de paciente de la posibilidad de una muerte prxima como tema de gran inters, que Glaser y Strauss han tratado en detalle. Slo pocas veces he encontrado en mis observaciones realizadas en el County conversaciones entre el staff y los pacientes sobre la prxima muerte, y entre los miembros del staff sobre la conciencia que de ello tienen los pacientes. Las muertes que he presenciado rara vez implicaron un paciente cuya condicin permitiera una interaccin con l. Creo que un gran nmero de muertes se produjeron en circunstancias en que la conciencia de la muerte no era importante desde una perspectiva institucional, con la nica excepcin del cncer, caso en que tanto los pacientes como los miembros del staff aparecen implicados en la interaccin social diaria. Las muertes de pacientes que sufrieron otras enfermedades, sea cardiacas, renales, cardiovasculares (ataques) y hepticas, siguen un curso determinado donde, en el momento en que la muerte se vuelve perceptible durante la ltima admisin del paciente al hospital, aqul, por decirlo as, ya est fuera de escena. La mayor causa de muerte, las enfermedades cardiacas, producen por lo general la muerte en el trascurso de una admisin de corto plazo y se inicia con un ataque; no es precedida del largo perodo de conciencia que siempre engendra la esperanza del canceroso. Para otras explicaciones sobre conciencia, vase S. Standard y H. Nathan, Should the Patient Know the Truth? (New York; Springer Publishing Co., Inc., 1955); W. D. Kelly y S. R. Friesen, Do Cancer Patients Want to Be Told?, Surgery, 27 (1950), pg. 822; M. Field, Patients Are People (New York; Columbia University Press, 1953), pgs. 72-76.
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norteamericano, una respuesta apropiada a preguntas del tipo de qu tengo, doctor?, preguntas que definitivamente se refieren a enfermedades. Puede decirse que las categoras de enfermedades consisten en esos elementos lingsticos que pueden tomarse como respuestas a preguntas como qu tengo? o qu me he contagiado? Morir no es una respuesta adecuada. 3 La pregunta qu tengo (o tiene, etctera)? no siempre obtiene como respuesta una categora de enfermedades, pero, en ocasiones, genera una enumeracin de sntomas, acontecimientos significativos o condiciones. As, la pregunta qu tiene l?, puede tener, como respuestas adecuadas, tiene X, se queja de X, est X-ando y, por supuesto, diversas variaciones de no lo s. Los elementos de las enumeraciones, cuando se dan, pueden o no organizarse dentro de cierta categora o categoras de enfermedades. Morir, sin embargo, no es un trmino descriptivo apropiado en tales enumeraciones, tal como ocurren generalmente en nuestra sociedad y especficamente en el mundo de la medicina. Morir, es un trmino esencialmente predictivo. Se da, por ejemplo, cuando las enfermeras de un hospital dicen: uno puede decir que se est muriendo con slo mirarlo; se refieren en estas circunstancias al hecho de que, dada una serie determinada de acontecimientos, o el conocimiento de ciertos acontecimientos, o una suposicin, es posible que ocurra la muerte en un determinado perodo. Ver morir es ver la posibilidad de la muerte dentro de cierta perspectiva temporal; no es como estar viendo un cncer o un shock o ver una hemorragia. En el mundo mdico se aprende a ver la muerte cuando, en el curso de la experiencia con personas gravemente enfermas, puede aprenderse a detectar signos que signifiquen un orden particular de predicciones especficamente temporales de la muerte. Lo que puede proporcionar quiz la proposicin existencial morir-desde-el nacimiento es una perspectiva temporal basada en el reconocimiento de la mortalidad del hombre. Los datos estadsticos proveen un sistema de expectativas temporales en virtud de las cuales puede preverse la muerte. Las categoras de enfermedades, sntomas y fenmenos bioqumicos datos y aparato conceptual de la medicina proporcionan una perspectiva temporal ms especfica. As, el existencialista puede, en sus momentos filosficos, considerar al beb recin nacido (o el feto por nacer) como moribundo; y el vendedor de seguros, en su clculo de tasas de inters (la posibilidad de muertes dentro de variables tiempos especificables) predecir la muerte con varios grados de precisin; y el mdico o la enfermera, o cualquier persona que tenga conocimiento de la patologa, la posibilidad de la muerte dados X e Y sntomas, o acontecimientos, o enfermedades. El enfoque mdico, a travs del uso de las enfermedades y los acontecimientos biolgicos como agentes de pronstico, en trminos de cuyas predicciones la muerte o referencia al morir estn estructurados, provee de un modo el ms determinativo entre otros de percibir el proceso de muerte. En nuestra sociedad al menos, los mdicos han obtenido un derecho sobre la idea de morir, a pesar del reconocimiento existencial de los filsofos y de las tablas de prediccin del vendedor de seguros. Si uno quiere saber si est moribundo consulta a su mdico, no a su asegurador. Hay una cierta fuerza especial en la idea de enfermedad fatal, tal que la descripcin del filsofo de la vida como una enfermedad fatal no constituye una amenaza mientras que el descubrimiento de un cncer por el mdico s lo es. En qu yace tal fuerza especial es un tema de sumo inters; pero primero, la idea de
Este concepto de categoras de enfermedades se tom del excelente ensayo de Charles Frake, The Diagnosis of Disease Among the Subanun of Mindanao, American Anthropologist, 63 (1961), pgs. 113-132.
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enfermedad fatal requiere un comentario. Decir de una persona que ha muerto por cncer es, en ciertos crculos, como por ejemplo el de los patlogos, una manera algo extraa de hablar. 4 La ocurrencia real de una muerte implica la operacin de una serie muy especfica de mecanismos ninguno de los cuales es corrientemente entendido en gran detalle, ni es incluido especficamente bajo el rubro general cncer, sea como sus aspectos ms definitivos, o como las consecuencias inevitables del cncer. Para morir, el corazn debe dejar de latir, y ello puede ocurrir como consecuencia directa de una o ms series de acontecimientos bio-qumicos-fsicos, muy especficos, es decir, el corazn estalla en ciertos tipos de golpes, el tejido nervioso que alimenta el corazn con estmulos elctricos puede ser daado, o debilitado por una prdida de suministro sanguneo, etc. Pero la detencin del corazn es considerada generalmente por algunos como un simple sntoma de la muerte pero no como un factor definitivo. En ciertos crculos mdicos hay gran desacuerdo acerca del exacto significado biolgico de muerte, hay quienes dicen que la muerte es la cesacin de la actividad celular, otros insisten sobre una atencin ms especfica a las propiedades de la multiplicacin celular; en general estn de acuerdo en que la definicin ms satisfactoria de muerte se basar sobre el conocimiento de los mecanismos especficos de la vida y no sobre las categoras de enfermedades que slo pueden considerarse condiciones predisponentes. Como condiciones predisponentes constituyen, al menos algunas de ellas las as llamadas enfermedades fatales, buenos indicadores de la muerte, es decir, su presencia asegura una prediccin de la muerte dentro de lmites que no podran especificarse sin su localizacin. Algunas personas opinan que el proceso de morir slo puede ser reconocido una vez que la enfermedad mortal se localiza, o sea que morir es un estado que se sufre por proceso irreversible y que produce la muerte. Para fundamentar mi opinin examinar esta posicin desde una perspectiva algo ms crtica. No intento presentar una discusin con conceptos profanos. Mi inters en observarlos crticamente se debe a la necesidad de enfocar sus elementos definitivos. Por un lado, la ubicacin de una enfermedad mortal no justifica la referencia conversacional al morir, es decir que la conversacin se da cuando la enfermedad no puede localizarse, o sea cuando ciertos sntomas, acontecimientos biolgicos o condiciones son notadas, pero la organizacin de sus elementos dentro de una categora de enfermedades no puede, por diversas razones ser lograda con xito. El paciente que llega a la sala de emergencia del County en estado de profundo shock puede ser considerado moribundo an cuando no se ha hablado de enfermedad alguna ni ha habido una descripcin o informe de su condicin. La enfermedad puede descubrirse retrospectivamente, durante una autopsia, o puede no haber enfermedad; y la muerte es posible que se deba a cierto suceso traumtico, como por ejemplo la ingestin de barbitricos, un balazo, etctera. Por otro lado, la localizacin de la enfermedad mortal no justifica hablar de la muerte ya que el actual cuerpo de enfermedades no constituye en sentido estricto, una adecuada explicacin causal de la muerte. Por un tercer lado, la localizacin de
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Vase R. Pearl, The Biology of Death (Philadelphia; J. B. Lippincott Co., 1922), especialmente pgs. 102-110, y W. Riese, The Conception of Disease (New York; Philosophical Library, Inc., 1953). Cuando los patlogos informan sobre las causas de la muerte en el curso de las rondas de la muerte en el hospital, sus descripciones por lo general no hacen mencin de la enfermedad sino ms bien detallan una serie de lesiones y efectan un informe secuencial de la destruccin progresiva del tejido celular.

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la enfermedad mortal no significa referencia a la muerte ni justifica el tratar a una persona como moribunda porque las personas que sufren estas enfermedades no siempre son as consideradas. En el hospital, un hombre de 85 aos con arterioesclerosis avanzada no necesariamente ser considerado, sobre la base de la enfermedad misma, un hombre moribundo. En casi todo hospital de Estados Unidos hay un libro en la oficina de las enfermeras, sobre el escritorio de los mdicos, y en la morgue del hospital, que contiene una larga lista de causas de la muerte, cada una de las cuales puede incluirse en el certificado de defuncin bajo el ttulo causa de la muerte. 5 Adems de las categoras de enfermedades como carcinoma estomacal, infarto de miocardio, etc., hay ciertos acontecimientos fsicos que se consideran no naturales, como el envenenamiento, el drogamiento, la amputacin natural, etc. Estas causas de la muerte consisten en aquellas enfermedades, fenmenos fsicos, etc., que constituyen una explicacin legal suficiente para probar una muerte, es decir, son respuestas que proporcionan los informes para llenar el certificado de defuncin, mediante los cuales se informa a los miembros de las familias por que ha fallecido el paciente, y sirven para satisfacer la exigencia de los aseguradores de muerte natural, etc. Su caracterstica como informe es meramente legal y social y no conforma una adecuada descripcin bioqumica. La serie de enfermedades, incluyendo las as llamadas enfermedades fatales que la medicina, en cualquier momento de su desarrollo emplea para organizar el tratamiento, ensear a los estudiantes, llenar certificados de defuncin, y otras cosas por el estilo, es un producto del estado actual del conocimiento mdico. Al variar ese conocimiento, la serie culturalmente definida de categoras de enfermedad se vuelve ms elaborada; enfermedades que hasta hace poco se consideraban independientes unas de otras, son percibidas actualmente, bajo los auspicios de nuevos principios para organizar hechos bioqumicos, como relacionadas de manera antes ignorada; las enfermedades que antes se suponan eran variedades de algunos males ms genricos se observan ahora como enfermedades con status de entidades distintivas; se descubren nuevas enfermedades, etc. 6 Por ejemplo, el hecho de que el cncer sea considerado actualmente como enfermedad fatal y una muy importante causa de muerte, es una funcin de la direccin que toma en general la investigacin mdica. Es posible imaginar (y en verdad es una meta de los investigadores en este campo) que al conocerse mejor los mecanismos del cncer, sus antecedentes puedan ser ms precisamente localizados, de modo que se puede detectar esta enfermedad fatal en sus primeras etapas presintomticas, en la medida en que un nuevo orden de fenmenos, relacionado con la tendencia a multiplicarse de ciertas estructuras celulares, puede designarse como la enfermedad fatal. En ciertos sentidos importantes, puede decirse que la meta de la investigacin mdica es localizar las enfermedades fatales que todos llevamos dentro: una descripcin mdica inicial de
American Medical Association Standard Nomenclature of Disease and Operations, 4 ed. (Philadelphia; Blakiston, 1952). 6 Comentarios sobre el carcter variable de las categoras de enfermedades pueden hallarse en R. Dubos, Mirage of Health (Garden City, N. Y.; Doubleday and Company, Inc., 1961) , especialmente captulos IV y VI; E. Sigarest, A History of Medicine, 2 vols. (New York; Oxford University Press, Inc., 1951); y Sir James Spence, The Methodology of the Clinical Sciences, en Lectures on the Scientific Basis of Medicine (London Athlone Press, 1952-53), vol. II, pgs. 1-14. Una clasificacin de las causas de la muerte, realizada en Londres en 1736, incluy apopleja, senilidad, locura, ictericia, La senilidad era el asesino ms importante. Vase The Gentlemans Magazine and the London Bill of Mortality, 1731-1778 (New Jersey; Ross Paxton, 1963), pg. 24.
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la vida como enfermedad fatal. Los prrafos anteriores han tenido la misin de sugerir que las categoras de enfermedad ms corrientemente usadas, como causas de muerte legtimas, son entidades culturalmente constituidas, y que la muerte es un resultado de las enfermedades desde una perspectiva sancionada socialmente, pero no en sentido estrictamente biolgico. 7 Lo que separa a los pacientes cancerosos de la salud o por lo menos a algunos de ellos, no es simplemente el hecho de que tengan una enfermedad fatal que los matar, ya que puede decirse de todos nosotros que tenemos enfermedades fatales en progreso que nos matarn y que pueden localizarse (y posiblemente se localizarn) no por la orientacin de diagnstico particular que tome ahora la investigacin mdica y el presente estado del conocimiento en ese campo. Un hecho bastante distintivo sobre los pacientes de cncer es el grado de precisin con que se pueden realizar las predicciones de su muerte en un plazo bastante especfico, en virtud de la presencia descubierta del desarrollo canceroso; y que la precisin predictiva es el resultado, a su vez, del hecho de que los mdicos pasan gran parte del tiempo desarrollando ndices de pronsticos y tablas de mortalidad del cncer. Debe notarse, por cierto, que las estadsticas proporcionan una bas bastante segura para las predicciones especficas temporales de la muerte. As, por ejemplo, el anciano de 80 aos con una enfermedad no localizada de llamado carcter fatal puede morir, o segn las estadsticas, dentro de un corto perodo, con tanta seguridad como una persona que tiene un cncer recientemente desarrollado. Pero este octogenario no siempre ser considerado en nuestra sociedad moribundo, ni en el hospital se lo ver como paciente desahuciado. Si la seguridad en el pronstico de la muerte dentro de perodos especficos y la localizacin de las llamadas enfermedades fatales no son, en s mismas, condiciones suficientes para considerar a una persona como moribunda y dada la manera en que se emplea tal nocin, no lo son, entonces cul es la condicin necesaria? El octogenario que sufre de carcinoma estomacal no siempre ser considerado moribundo, mientras que el joven de 20 aos con enfermedad de Hodgkin, por lo general, s lo ser. Puede sugerirse que la respuesta est en el modo en que la especificacin temporal de una prediccin de muerte se relaciona con: 1) la localizacin de la persona a lo largo de las dimensiones temporales de diversas estructuras sociales; 2) el modo en que las especificaciones temporales de las predicciones de la muerte, comprometen a aquellos que las hacen, en una diversidad de problemas profesionales, de organizacin y de interaccin. Considerar cada una de estas formas de relacin en su momento; es necesario comprenderlas para captar el significado del morir en el contexto del hospital. El hecho de que una persona de 20 aos est por morir dentro d diez aos, es en nuestra sociedad mucho ms importante que el que un septuagenario pueda vivir igual lapso antes de morir; y esta importancia tiene mucho que ver tambin
La yuxtaposicin de bioqumico y social tiene el solo propsito de sostener mi argumento, por el cual, de hecho, tales distinciones no necesariamente son viables. Como en el caso de los conceptos muerte y morir es posible que existan otras dicotomas naturales rgidas, o sea que se hallen socialmente constituidas. La verdadera determinacin biolgica de la muerte como una actividad de juicio realizada por los personajes en un ambiente organizacional puede considerarse como una actividad socialmente prescrita. H. Garfinkel, Passing and the Management of Achieved Sexual Status in an Intersexed Person, U. C. L. A. (mimeografiado), contiene un brillante anlisis del status sexual y trata el problema de los hechos naturales de la vida en detalle. (Incluido en: H. Garfinkel, Studies in ethnomethodology, Englewood Cliffs, N. J., Prentice Hall, 1967.)
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con el lugar que ambos ocupan dentro de una variedad de estructuras sociales. Morir se convierte en un proceso notable e importante en la medida en que proporciona a los dems, al igual que al paciente, un medio para orientarse hacia el futuro, para organizar actividades segn la expectativa de la muerte, para prepararse a ella. La idea de morir es distintivamente social porque su importancia medular se da gracias a qu establece un modo de atender a una persona. Los mdicos y las enfermeras no tratan el morir, sino los males, sntomas y acontecimientos, si bien tienen una forma especial de observar y atender a las personas una vez que stas pueden considerarse moribundas. En el hospital, como en todas partes, la nocin de morir, como caracterizacin predictiva crea un esquema alrededor de la persona. La implicacin de tal esquema en las actividades sociales concretas, es el tema de lo que resta de este captulo. Un el ambiente del County Hospital, la mayor proporcin de pacientes, arriba del 75 por ciento supera los 60 aos. La simple ubicacin de una enfermedad fatal no implica para el personal hospitalario emplear las palabras moribundo o desahuciado en sentido especial. Muchos de los enfermos del County tienen enfermedades fatales localizables, es decir, que si mueren ellas sern las causas de la muerte en el certificado de defuncin. Entre los pacientes hay muchas personas con carcinomas avanzados, con arterioesclerosis por procesos cardacos, graves enfermedades del hgado y los riones, etctera. En general y tericamente, para las personas que se hallan as ubicadas en la estructura de edades de la sociedad, el hecho de su eventual y quiz pronta muerte es atendida por los miembros de su familia; la estructura social en la que se hallan implicados se orienta ya hacia su prxima muerte; sus familias se van independizando de ellas; el alcance de las referencias al futuro ha disminuido progresivamente. 8 Se considera correcto tratar el hecho de su muerte como algo que trae menos consecuencias para los dems, o sea que ello no entraa una drstica revisin de los planes de vida de los otros, como sucede cuando est por morir un adulto joven. Los mdicos, al tratar y asistir a sus pacientes ancianos no otorgan ninguna especial consideracin al hecho de que posiblemente mueran en un plazo menor de diez aos (a pesar de que c-s uno de los hechos bsicos al considerar el modo en que est organizada toda la estructura de la prctica mdica en lo que se refiere a los ancianos). Al tratar con los pacientes de edad avanzada no hay necesidad de evitar en forma consciente las referencias al futuro, como es caracterstico cuando se conversa con un adulto joven que se supone morir dentro de muy poco tiempo. Estas referencias en nuestra sociedad se evitan natural y sistemticamente en la conversacin con el anciano. Un hecho ms notable acerca de la interaccin entre el personal mdico y los pacientes moribundos jvenes es el cuidado que se pone en evitar referencias a un futuro no muy prximo. Una enfermera entrevistada, a quien se rog que hablase sobre los problemas que se le presentaban al conversar con un adolescente que mora de la enfermedad de Hodgkin y cuya vida conoca, dijo que el mayor de ellos fue un cuidado permanente en evitar hablar de planes de estudio, el matrimonio, una carrera, etc. En la conversacin con los ancianos 9 en nuestra
Comentarios generales sobre la separacin del anciano de la continuidad en la vida social, pueden encontrarse en A. Gummings y W. Henry, Growing Old (New York; Basic Books, 1961), especialmente cap. XII. Por un extenso tratamiento del lugar del anciano en las sociedades no occidentales, vase I. Simmons, The Role of the Aged in Primitive Societies (New Haven; Yale University Press, 1945). 9 Glaser y Strauss Awareness Contexts and Social Interaction, op. cit., pgs. 55-56, ubican el control de las futuras referencias en el grado de conciencia que tiene el staff de la condicin de los pacientes. A pesar de que ciertamente no es un factor de importancia, como podemos ver en el ejemplo citado, considero que hay una gran medida de control natural por el modo general en que
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sociedad el futuro constituye los das y las semanas prximas, y morir, cuanto ms anciano sea el enfermo, significa para el personal del hospital, moribundo en esta admisin en el hospital. Que un paciente pueda morir dentro del ao o el mes prximo, se convierte, al menos para el contexto del hospital, en una posibilidad manejable mientras el paciente sea viejo, es decir que no requiere precauciones especiales en la interaccin diaria, ni una estudiada evitacin de la muerte y el futuro, como temas de conversacin. Observar el morir en personas jvenes es un asunto crucial en la medida que implica ciertos problemas interaccionales. Una joven adolescente del County sufre de leucemia bastante avanzada, enfermedad que no siempre llega a debilitar al enfermo hasta que llega a las ltimas etapas. La muchacha estaba internada en la seccin para ambulatorios de la sala de clnica para mujeres y pasaba la mayor parte de su tiempo paseando por los corredores (lleg al County en la fase crtica de su enfermedad; durante varios aos se internaba cada tanto, lo cual constituye un esquema caracterstico en este tipo de pacientes). Un nuevo miembro del personal de enfermera entabl con ella una conversacin el primer da de su arribo, y le pregunt sobre cosas de las que puede hablarse con adolescentes, como por ejemplo tienes algn amigo?, cundo quieres casarte?, etc., la muchacha, que asumi una actitud de suma madurez ante el conocimiento de su enfermedad, interrumpi a la enfermera para decirle voy a morir en pocos aos y he aprendido a no pensar en esas cosas. A la enfermera la haba entristecido tanto el estado de la muchacha, que por distraerla orient sin querer la conversacin en esa direccin; otras enfermeras le pidieron disculpas por no haberla enterado de los detalles del caso. He podido observar algunos pocos de estos casos en el County, donde la edad promedio de los pacientes estaba bien por encima de los cincuenta. En la localidad hay algunos hospitales especializados para nios y hospitales escuelas que aceptan pacientes gratuitos; as el County trata muy pocos pacientes moribundos jvenes. Sobre las casi 250 muertes en que se basan mis observaciones, slo una decena incluye a menores de 40 aos. Dado el tipo de paciente promedio del County, el peligro de una conversacin espontnea inapropiada con los moribundos puede decirse que no existe, ya que por un lado muy pocos estn en las condiciones de realizar interaccin social, y la conversacin con los moribundos en el County los ms ancianos no necesita ser modificada especialmente en virtud de que las cosas que uno conversara normalmente con estos enfermos no se basan ni se refieren a un futuro lejano. En el County, la importancia del morir vara segn se trate de atender a un joven con una perspectiva temporal posible de largo plazo, tal como la carrera, la familia, etc., o de un anciano, donde esta importancia se mantiene slo cuando su muerte constituye una posibilidad inminente. Para el personal del hospital, el eje de las consideraciones ms importantes es la organizacin del hospital y las actividades que se desarrollan en virtud de ella, y el morir adquiere su sentido ms relevante sobre el trasfondo de estas actividades. Cuanto ms anciano es el paciente tanto ms pronto puede el personal atender la expectacin de la muerte dentro de aos y aun restringir el sentido de morir a morir en este momento. Hay, por supuesto, excepciones a la tendencia general ante el morir, es decir a limitar las referencias temporales y su significacin con la edad; los ejemplos ms
los ancianos son tratados dentro de perspectivas temporales limitadas. La conciencia es ms importante slo en pacientes ante quienes, si el staff no se halla consciente, pueden hablarse asuntos tales como el futuro, es decir, los no ancianos. 64

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notables son aquellos donde la persona cuya muerte se espera ocupa un lugar especial en la estructura social. El hecho de que un jefe de Estado anciano est por morir mientras no ha caducado su perodo, puede convertirse en un asunto muy importante; y morir en el caso de un anciano puede ser de suma importancia por ejemplo para su sucesor, o para aquellos miembros de la familia cuyas actividades diarias pueden ser severamente limitadas por el cuidado que brindan a su pariente. Cuando las consecuencias sociales de la muerte adquieren una mayor importancia, encontramos referencias al hecho de morir en un esquema temporal de anticipacin mucho ms amplio. Sin embargo, en el ambiente del hospital, morir asume su mayor significacin porque la muerte es considerada posible en el momento mismo de la admisin corriente, ya que es entonces cuando el hospital, su personal, y sus actividades se hallan directamente implicadas en la cuestin de la muerte. El hecho de que todos los pacientes muy ancianos estn, en general, moribundos, es un asunto que carece de importancia, no por la ausencia o presencia de enfermedades fatales sino porque otorgarle un inters excesivo est muy lejos del carcter que tienen las actividades del hospital y porque, puede decirse, ello ira en detrimento de la concepcin ideolgica de la prctica mdica con los ancianos. Porque el asumir por parte de los mdicos una posicin existencial ante la muerte, u operar bajo las directivas de un clculo estadstico, parecera socavar la idea esencial de la misin del mdico, es decir, prevenir la muerte. El que la mayor parte de los pacientes muy enfermos en nuestra sociedad, est formada por ancianos, da una gran importancia a la reduccin del lmite temporal de las predicciones de la muerte y la accin basada sobre la expectativa de una muerte inevitable. Al orientar su tratamiento diario con los ancianos, el mdico debe desarrollar la habilidad de desatender la posibilidad de la muerte aunque sta sea inminente. El pesimismo ante la vida y las actitudes que se basan en l se justifican en el mundo de la medicina slo cuando la muerte se contempla ya dentro de los confines temporales de la relacin contractual hospital-mdico-paciente-familia, y este contrato, temporalmente limitado, se extiende en el County ms all de las fronteras de lo admitido en cualquier otro establecimiento. El caso del mdico particular, con un tipo diferente de compromiso contractual con los pacientes, dentro de una matriz temporal ms amplia, es quiz muy distinto. El morir asume una significacin temporal ms amplia en la medida en que el mdico, est ms comprometido en el mundo social de sus pacientes y sus familias y cuando stos son recurrentemente los mismos. Los pacientes moribundos en el County, son aquellos que se espera que mueran en el curso de su actual admisin. Como institucin para el tratamiento de enfermedades agudas, o sea de corto plazo, este lapso raramente excede los 10 15 das. Examinar ahora algunas actividades que implica reconocer el morir en el tratamiento de los pacientes durante su ltima semana de vida, ms adelante, considerar algunos modos en que se logra este reconocimiento de la posibilidad de la muerte, sealando ciertas limitaciones estructurales esenciales que establecen las condiciones bajo las cuales se emplea el reconocimiento del morir como base para tratar al paciente. Siguiendo este anlisis volver a considerar la muerte como una cuestin a decidir.

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MUERTE SOCIAL 10

Cuando, durante la enfermedad de un paciente, su condicin llega a tal punto que se comienza a considerarlo moribundo o desahuciado, su nombre es inscrito en la lista de pacientes crticos. Una vez inscrito el paciente tiene tericamente derecho de recibir visitas durante todo el da y la noche y no solamente durante las horas de visita. La inscripcin tambin sirve de mensaje interno, ya que por este procedimiento se notifica al personal clave del hospital que puede ocurrir una muerte y que cabe ir preparndose apropiadamente para actuar en consecuencia. En la morgue del hospital, la programacin es una exigencia importante, se hacen estimaciones tentativas para la prxima semana de trabajo, con el nmero de posibles autopsias, asunto que se trata de planear por anticipado. Para realizar tales estimaciones el asistente de la morgue consulta las listas de inscritos de las cuales partirn sus conjeturas para el trabajo de la semana. La lista de inscritos es consultada tambin por gran parte del personal mdico que tiene especial inters en reservarse determinadas regiones anatmicas para su estudio. El asistente de la morgue tiene la costumbre de avisar al mdico de sala que el doctor S. desea conseguir todos los ojos que pueda (el doctor S. es un oftalmlogo investigador). Para proporcionar al doctor S. los ojos requeridos el asistente verifica la lista y, en charla informal con las enfermeras, durante las cuales las interroga acerca de la familia del moribundo, trata de sopesar las posibilidades reales de conseguir el permiso de la familia para ceder los ojos del muerto a los fines de la investigacin. Cuando cree que ha localizado un candidato, o sea un moribundo cuya familia es posible que de tal autorizacin informa enseguida al patlogo, quien a travs del mdico residente atiende especialmente el pedido. (En algunos sectores del hospital: en el escritorio de la enfermera de admisin, en la morgue, en las salas de los mdicos, y en cualquier otro lado, pueden encontrarse peridicamente leyendas como el Dr. S. necesita ojos, el Dr. Y. necesita riones, etctera.) En el County hay un capelln catlico cuya mayor responsabilidad es administrar los ltimos sacramentos. Cada maana visita las diversas salas del hospital. En cada sala, consulta el programa principal, que es una lista que por orden alfabtico contiene los datos de todos los pacientes; nombre, religin, sexo, edad y diagnstico. Todos los pacientes inscritos estn identificados con una banda de plstico rojo que se coloca en su ficha. El capelln lee esta lista todos los das y anota los nombres de todos los pacientes catlicos inscritos; as sabe en qu sala se los ha ubicado y all se dirige para administrar los ltimos sacramentos. Despus de completar su ronda estampa en la ficha del paciente al que ha dado la extremauncin un sello que dice: ltimos sacramentos administrados Fecha Sacerdote Consulta diariamente las fichas para ver si se han admitido pacientes nuevos en las salas o si hay nuevos en la lista de enfermos crticos. El sello tiene la nica misin de evitar que se administre la extremauncin dos veces a un mismo paciente. De hecho, muchos pacientes inscritos no mueren, ya que la inscripcin se realiza a menudo bastante antes de que se noten seales de una muerte inminente. Hay algunos, muy pocos que hasta abandonan el County vivos, y
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Durante el curso de observaciones en una institucin de salud mental, Erving Goffman percibi la existencia de tratamientos premuerte. Fue l quien dirigi en principio mi atencin hacia la idea de la muerte social. Mi uso limitado de tal nocin no necesariamente se opone a su inters en ella.

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formalmente libres de sus pecados anteriores. El sacerdote inform que tal purificacin no es permanente sin embargo, y que si el mismo paciente vuelve al hospital antes de morir se le han de administrar los ltimos sacramentos otra vez, ya que la ceremonia anterior pierde validez. Es significativo el hecho de que muchos pacientes seriamente enfermos, inscritos, pueden ser considerados como candidatos para la autopsia despus de su muerte, una concepcin que no rige en el Cohen Hospital. Es ndice de la posicin general del County con respecto a cierto tipo de pacientes la conversacin que se produjo entre dos mdicos residentes al lado de un paciente desahuciado en la primera etapa de una intoxicacin por uremia: A. Crees realmente que los dos riones estn daados? B. S que estn daados porque el filtrado renal es tan escaso. Digamos que ninguno de los dos puede funcionar bien. A. Bien, ya lo veremos seguramente en la autopsia. B. De acuerdo. Discutir la autopsia, en vida del paciente y ante l mismo, es un acto que se sanciona severamente en el Cohen, sin tener en cuenta que el paciente est comatoso y no pueda escuchar lo que se dice en su presencia. En el County hay una decidida indiferencia ante los moribundos, a tal punto que la posibilidad de que muera dentro de un turno de trabajo determinado justifica ciertas formas de tratamiento posmuerte. Puede realizarse una distincin tentativa entre muerte clnica; la aparicin de los signos de la muerte en el examen fsico; muerte biolgica: cesacin de la actividad celular; y una tercera categora, muerte social, que dentro del ambiente del hospital, se da en el momento en que el paciente es tratado ya como un cadver, si bien clnica y biolgicamente est an vivo. El ejemplo siguiente seala muy claramente lo que se entiende por muerte social: Una enfermera en funciones, tratando a una mujer que ella dijo estaba moribunda pasaba dos o tres minutos, cada tanto, tratando de ir (errando cada vez ms los ojos de la enferma. El proceso implica apretar suavemente, pero con cierta energa, los prpados hacia abajo para dejarlos en posicin cerrada. Despus de algunos intentos que no tuvieron xito, los manej de tal modo que finalmente quedaron cerrados, y murmur bien, ahora est bien. Al preguntrsele que estaba haciendo, contest que los prpados de los pacientes siempre se cierran despus de muertos, as el cadver parece una persona dormida, una vez muerto, sin embargo, dijo, era ms difcil conseguir cerrar los ojos del todo, especialmente cuando los msculos comienzan a ponerse rgidos; los prpados se vuelven menos flexibles, ofrecen ms resistencia, y tienen una tendencia a quedar desiguales; la enfermera dijo adems que ella siempre intenta cerrarlos antes de la muerte; mientras los ojos son elsticos, se manejan con ms facilidad. Esto permite al personal de la morgue amortajar el cadver ms rpidamente una vez ocurrida la muerte (si es que ocurre realmente), sin necesidad de atender a procedimientos cosmticos y demuestra cierta consideracin, sigui diciendo, hacia aquellos que prefieren manejar cadveres lo menos posible. La muerte social puede definirse como el momento en el cual las propiedades sociales ms importantes del paciente comienzan a cesar de ser condiciones operativas para aqullos que los tratan, y cuando el paciente es, esencialmente, considerado muerto. La muerte social consiste as en ciertas prcticas y define algunos aspectos del significado que se otorga al hecho de morir dentro del contexto hospitalario. Estas prcticas deben distinguirse de ciertas actividades como la conversacin en presencia de un paciente anestesiado, por ejemplo, a
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menos que tal conversacin implique referencia a la persona en cuanto cadver, es decir, donde los trminos de referencia son aquellos que se discuten en general slo con respecto a personas realmente muertas. Es quiz tentador desde el punto de vista analtico considerar la muerte social como un ejemplo cualquiera del tratamiento asocial que se brinda a una persona, pero tal uso sera, al mismo tiempo, ambiguo analticamente, ya que permite cuestiones tales como el abandono por la propia familia, tratamiento impersonal, etc. En cuanto al trmino muerte, propongo un sentido ms estricto de la palabra, es decir, donde la muerte es la base necesaria para realizar ciertos actos, como por ejemplo la autopsia, el disponer de los efectos personales del extinto, contratar empresas mortuorias, colocar un cadver en la morgue, informar a las compaas de seguros, volver a casarse, estar de duelo, anunciar el contenido de un testamento, preparar noticias necrolgicas, transferir las propiedades a otro nombre, y, en general, encajar en las actividades de organizacin, ceremonia y econmicas que se hallan asociadas con la muerte, aquellos asuntos que marcan el final de la existencia social. Los tratamientos o actividades que a menudo acompaan la muerte de una persona, o su morir pero que tambin acompaan otros tipos de estados, no son especficamente instancias del tratamiento mortuorio social en mi terminologa. As, la disminucin de las visitas de familiares se convierte en una instancia del tratamiento de la muerte cuando las actividades que sustituyen las visitas slo ocurren despus que el paciente ha muerto. Esta distincin tiene cierta ambigedad, pero al menos dentro del contexto del hospital, es posible localizar claramente una serie especfica de tratamientos y actividades. La muerte social o el morir en cuanto forma de tratamiento se da cuando ocurren tales actividades y el hecho de si ste tiene lugar antes, durante o despus de la muerte biolgica o muerte clnica est sujeto al anlisis. Un ejemplo claro puede verse cuando los permisos de autopsia se extienden antes de la muerte real. Para que pueda realizarse la autopsia, debe conseguirse el permiso del familiar ms cercano. 11 Hay dos formas de autorizacin que constituyen documentos legales: 1) una firma sobre un formulario de autorizacin para autopsia ya preparado, 12 y 2) un telegrama que enva el familiar autorizando por su intermedio el procedimiento. Obtener una autorizacin para realizar la autopsia es considerado como una necesidad de tipo administrativo muy importante en el momento de la muerte. Para obtener la calificacin AMA y conseguir categora de hospital-escuela y poder as ofrecer internados y residencias, el hospital debe tener un porcentaje de autopsias que pase del 25 por ciento, es decir que el 25 o ms por ciento de los pacientes fallecidos han de pasar por la sala de autopsias. Este porcentaje mnimo no se considera suficiente y muchos hospitales se esfuerzan por elevarlo. Para el residente que entra en el hospital es muy
Esto aparentemente no se da en todo el pas. En algunas jurisdicciones los mdicos pueden efectuar autopsias limitadas, explorando slo aquellas partes del cadver que se supone estn directamente asociadas con la muerte, sin necesidad del permiso de la familia. Vase, por ejemplo, S. R. Cutolo, Bellevue is My Home (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1956), pg. 155. Cuando ha intervenido el forense no se requiere el permiso de autopsia. 12 El permiso de autopsia dice: Yo .. dada mi relacin de .. con .. el paciente recientemente fallecido en el County Hospital, autorizo a las autoridades competentes a examinar el cuerpo y cabeza del paciente fallecido, a extraer rganos y retener los que se consideren necesarios para realizar el anlisis que determine la real causa de la muerte. Firmado Familiar ms inmediato
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importante la cuestin de porcentaje de autopsias y la decisin de realizar la residencia se basa muchas veces en este dato. 13 Los mdicos del County tratan en lo posible de conseguir las autorizaciones, en parte porque pueden ser sancionados en caso de actuar con indiferencia en este sentido. Cuando sienten que pierden contacto con el familiar se apresuran a pedirle el permiso de autopsia mientras el enfermo an vive, sobre todo en los casos en que la autopsia se considera muy importante (por ejemplo, cuando se trata de un caso particularmente interesante, o de difcil diagnstico). En estos casos se acercan al familiar del moribundo y con gran tacto le informan que llegadas las circunstancias deben firmar un formulario. En el County esta costumbre rige slo cuando la autopsia es especialmente esperada y una vez que se ha comunicado al familiar que el paciente morir en un corto lapso. 14 Existe la impresin de que slo se corre el riesgo de recibir una reaccin negativa cuando se trata de pacientes de poca educacin o cuando stos son de temperamento excesivamente fro y complicado. En la prxima seccin donde explicar la regulacin de los tratamientos de muerte social y el anuncio de las muertes inminentes a los familiares, considerar el carcter de estos riesgos. Una situacin tpica de muerte social es la que suscit por ejemplo un paciente que fue admitido a la sala de emergencia con una perforacin de repentina lcera duodenal. El enfermo fue operado y por un perodo de seis das permaneci en condiciones muy crticas. Se inform a su esposa que las posibilidades de supervivencia eran pocas; la mujer dej de visitar el hospital. Despus de dos semanas, el paciente mejor notablemente y fue dado de alta en condiciones ambulatorias. Al da siguiente fue admitido otra vez, con una grave coronaria. Antes de morir narr su experiencia en su casa despus de haber vuelto con la lcera curada. Su mujer haba mudado toda su ropa y pertenencias personales de la casa, haba contratado una empresa fnebre (l encontr sobre su escritorio una carta de su mujer en la que peda folletos para conocer los precios), ya no llevaba el anillo de compromiso, y la encontr con otro hombre, y muy sorprendida al verlo de vuelta. El marido cont que dej la casa, se dio a la bebida y entonces tuvo el ataque cardaco. PREPARACIN DEL CADVER Y PRECADVER En casi todos los hospitales de Estados Unidos es un procedimiento mortuorio corriente la prctica de amortajar cadveres. Cuando muere un paciente, el manual de procedimientos funerarios del hospital dice que el cadver debe ser
El porcentaje de autopsias sobre muertes acaecidas en los diversos hospitales refleja el grado de competencia del equipo mdico. Las instituciones que siguen programas de internado y residencia deben lograr un porcentaje del 25 % como mnimo. El buen hospital tiene que tratar de lograr un mnimo del 50 %, si bien algunas instituciones importantes cuentan con el 70 % o ms. J. K. Owen, Modern Concepts of Hospital Administration (Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1962), pg. 304. Los mdicos tienen un gran inters en el porcentaje total de muertes. Un hospital donde mueren pocos pacientes es menos adecuado para el perfeccionamiento, sea cual fuere el porcentaje de autopsias. Se desea lograr un elevado porcentaje sobre un gran nmero de casos, con muchas posibilidades de efectuar autopsias. Con cada muerte, se dice, aumenta la experiencia. 14 Sin embargo, en algunos hospitales se estimula abiertamente la obtencin de los permisos antes de la muerte, tal el caso del Cook County: Una de: las caractersticas ms importante de un hospital bien regulado es que obtiene la mayor cantidad posible de autopsias. Para ello, el hospital depende en gran medida de los residentes e internos de la sala. Ellos deben conocer los casos de muerte inminente o posible y han de esforzarse enseguida para avisar al familiar ms prximo y alertarlo sobre la seriedad del caso y pedirle el permito escrito de autopsia. Deben recurrir a su ingenuidad para convencer al familiar de la importancia de tal autopsia. A menudo, en los casos desesperados, el interno puede obtener permiso para una autopsia limitada si le es posible demostrar que no es ms que una operacin. A. Bernstein, Interns Manual (Cook County Hospital) (Chicago; Year Book Medical Publishers, Inc., 1959), pg. 190.
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amortajado en una mortaja de morgue provista por el propio hospital. Al parecer la actividad de amortajar un cadver se realiza esencialmente del mismo modo en todos los hospitales de Estados Unidos. 15 En el County, la tarea de amortajar est a cargo de asistentes y ordenanzas de los cuales ms del 95 por ciento est formado por negros. Hay una norma legal cuyo principal motivo es preservar los cadveres de atropello sexual por lo cual los cadveres deben ser amortajados por ordenanzas del mismo sexo; es as como el cuidado de los cadveres en muchos aspectos como el de la separacin por sexos, semeja al que se brinda al enfermo en vida. Hay tambin una norma en el County y en todas partes, por la cual cuando se traslada el cadver de una mujer de la sala a la morgue por una asistenta, debe escoltarlos una enfermera que cumple la misma funcin que cuando presencia los exmenes vaginales realizados por mdicos. Ninguna de estas dos reglamentaciones se cumple en el County; el asistente traslada los cadveres de mujeres y los mdicos realizan las revisaciones vaginales sin presencia de enfermeras. 16 La segregacin por sexos en los procedimientos de envoltura del cadver responde a idntica disposicin en las salas (la que en el Cohen no existe y es poco frecuente, se me dijo, en los hospitales privados); generalmente se emplean ordenanzas en las salas para hombres y asistentas en las de mujeres. Amortajar un cadver es una rutina muy bien organizada, que tiene una estructuracin temporal caracterstica: se comienza con una limpieza, siguen las diversas etapas y por ltimo llega el fin de la operacin; se realiza colectivamente por dos o tres personas y en forma automtica. Al ensear la tcnica a los aprendices, se lo hace con el sentido de una actividad ceremonial, como si fuese una especie de rutina hospitalaria semi-ritual, al igual que preparar un paciente para la operacin, una mujer para un parto, etctera. En cada sala hay por lo general un par de ordenanzas o asistentes que trabajan juntos en la tarea de amortajar un cadver. Realizan esto sistemticamente, con cierta delicadeza, y prefieren hacerlo con alguien que ya conozca la labor. Al ser introducida una nueva asistenta o un ordenanza inexperto en esta tarea, la primera vez se le pide que no intervenga sino que observe, a la vez que uno de los ordenanzas que actan va explicando los pasos del procedimiento. ste incluye quitar las ropas del cadver, al igual que las alhajas que pueda llevar y la envoltura de una pieza pesada de muselina alrededor del cadver que se sujeta con grandes alfileres, al estilo de una momia. Antes de ser envuelto, a veces se pasa sobre el cadver un trapo mojado, no para lograr una limpieza perfecta, sino para quitar la suciedad ms evidente. Luego se le coloca una especie de paal en la zona
M. MacEachern, Hospital Organization and Management, 3. ed. (Chicago; Physicians Record Company, 1957), el manual ms comn de administracin hospitalaria, da las siguientes recomendaciones: Cuidado del cuerpo despus de la muerte. Lavar el cadver cuidadosamente, tapar el recto (varones) y la vagina (mujeres) con algodn, sujetar la mandbula de tal modo que la boca quede cerrada, bajar los prpados, vestir el cadver con sus propias ropas si estn disponibles, o en caso contrario envolver el cuerpo en una mortaja de morgue. En la oficina mitral de suministros puede encontrarse una canasta de morgue. Hay una lista de 34 puntos en el proceso de envolver un cadver, en Cherescavich, A Textbook for Nursing Assistants (St. Louis; C. V. Mosby Co., 1964), pgs. 455-457. 16 Una excepcin a esta falta de inters por la proteccin del sexo es la sala de emergencia del County, donde, en parte por el carcter breve de la relacin mdico-paciente y por la poco estructurada relacin contractual entre las partes, estos exmenes se hacen siempre en presencia de una enfermera. Los mdicos de la sala temen que las mujeres vengan a examinarse para sentar el precedente de un pleito legal.
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de los genitales y se le cruzan los pies y las manos, atndolos con una cuerda cubierta de tela de algodn. Se le colocan dos tiras de adhesivos sobre los ojos despus de cerrarle los prpados. Antes de envolver finalmente el cadver en la ltima mortaja, se le hace una revisin final para comprobar que no lleva ningn adorno. Se le quitan todos los tubos de solucin intravenosa, se le desprende el equipo de aspiracin de secreciones, se extraen las sondas, etctera. Al realizar esta tarea las asistentas y los ordenanzas trabajan de manera coordinada, indicando el testigo eventual que la labor se ha realizado muchas veces antes y por el mismo par de empleados. Parados a la cabecera del cadver, trabajan por etapas hasta terminar el procedimiento. En general se dividen la labor, de tal manera que mientras una sostiene el cadver, la otra lo va envolviendo; esta costumbre se ha institucionalizado tanto que ya cada uno tiene su tarea asignada y realiza siempre la misma parte del trabajo. La labor es de carcter esencialmente laico; no se hacen referencias religiosas explcitas, aunque generalmente uno de los ordenanzas canturrea un negro espiritual a la vez que trabaja. La poca conversacin que tiene lugar en esos momentos se lleva a cabo en voz baja y es ms bien espordica. El tema es siempre la persona que estn envolviendo. Por ejemplo: Fue una buena anciana, no es cierto? S, siento que se haya muerto. Estuvo muy enferma durante mucho tiempo, creo, etc. Una asistenta mayor, cada vez que colocaba el ltimo alfiler daba unas palmaditas al cadver y deca: Bien, t ya ests en camino y dejaba el cuarto. Casi todas las mujeres que han fallecido en la sala de clnica del County han recibido alguna variedad de esta ltima despedida. Toda tarea insume unos quince minutos, durante los cuales quienes la realizan se hallan continuamente ocupados. No se toman respiros; una vez iniciado el trabajo se lo finaliza sin parar con una excepcin a la que nos referiremos ms adelante y si quieren descansar salen del cuarto; nadie quiere tomarse respiros en presencia de un cadver. Ocasionalmente se dicen chistes, siempre referidos a problemas tcnicos. Una asistenta clav un alfiler a demasiada profundidad enganchando a la piel y haciendo sangrar un poco al cadver, ensuciando a la vez la mortaja. La otra dijo: Oh, querida creo que tendremos que cambiar toda la mortaja y la primera respondi ella no siente ya nada y hubo risas. Generalmente las asistentas y los ordenanzas manejan el cadver de manera bastante irrespetuosa. Al darlo vuelta para envolverlo, lo sostienen enrgicamente y lo amortajan sin la delicadeza con que tratan a los enfermos. Una asistenta de cierta edad encontr este tratamiento rudo muy ofensivo y era su costumbre decir a la otra ayudanta mientras se proceda a la envoltura de un cadver: No debes ser tan ruda, si bien con poco xito. Algunas se ufanaron de la facilidad con que manejan un asunto que a ojos de los dems constituye una gran molestia psicolgica. Otra asistenta demostrando a una nueva empleada cmo se envuelven los cadveres, la llev a un cuarto donde yaca uno recientemente amortajado, y mientras sealaba los factores que hacen de la labor un buen trabajo, como por ejemplo que la tela debe estar muy tirante, haca ostentacin de todo lo dicho dando un golpecito en cada una de las partes donde ms estrechamente se envuelve el cadver. Un ordenanza enseaba a otro la manera de fijar la tarjeta de identificacin con los nombres, edad y sexo del paciente en los pies y sobre el cuerpo del cadver (tales tarjetas son iguales a las que se usan como postales, son de papel tipo manila, con un hilo doble en un extremo para ajustarlas); mientras el novicio trataba de colocar la tarjeta sin tocar el cadver (tarea desagradable para un novato en esta actividad va que para l se acerca mucho a la nocin de trabajar con carne muerta) con toda la delicadeza posible, en el rostro del experto ordenanza se iba
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formando una sonrisa. Interrumpi al joven para decirle: Djame, te ensear cmo hacerlo y con gran demostracin de fuerza y exagerada indiferencia, ajust la tarjeta alrededor de los pies, tratando, a propsito, de colocar el hilo directamente sobre la piel y dijo: No te preocupes por ellos, ya no sienten ms nada acompaando la observacin con una hilaridad que el novicio intent corresponder con una nerviosa risita. Debo hacer aqu algunas observaciones entre parntesis sobre ciertos aspectos del manejo del cadver. En el County hay una evidente divisin de tareas y una gran diferencia en la manera de trabajar con cadveres. Los mdicos no los tocan, excepto cuando diagnostican la muerte o realizan una autopsia, y aun en estos casos su contacto con el muerto est limitado estrictamente al tipo de contacto necesario para cumplir ambas tareas. El manejo rudo del cuerpo, por ejemplo el traslado de un cadver a la camilla, del refrigerador a la mesa de autopsias, etc., es considerado un trabajo sucio por los mdicos y es dominio exclusivo de asistentas y ordenanzas. Esta diferenciacin en el contacto con los cadveres, existe tambin con los enfermos, aunque no en forma tan marcada. Al examinar a un paciente, el mdico necesitar por lo general un asistente que le ayude a mover el cuerpo segn las partes que est examinando. Cuando varios mdicos revisan un paciente, como sucede en las visitas, los ms expertos por lo general se retirarn y permitirn a los ms jvenes colocarlos en las posiciones adecuadas. Una vez que declaran la muerte de un paciente, dejan el cuarto. En la morgue, el asistente debe ingeniarse solo para colocar el paciente en la posicin correcta sobre la mesa, y aun en caso de tener dificultades los mdicos presentes no se ofrecen para ayudarlo. Limitan su contacto fsico con el cadver a los aspectos ms estrictamente necesarios que requiere la actividad puramente tcnica del postmortem. Cuando se prepara a un enfermo para ciruga, actividad rutinaria que implica tambin envolverlo en paos, el mdico ms joven del equipo, el interno, ayudar a las enfermeras mientras los mdicos de mayor jerarqua esperan que finalice el procedimiento. En la morgue, si los mdicos llegan a la sala de autopsias antes de que se haya depositado el cadver, trasladado all desde la sala de refrigeracin, muchas veces dejan el sector despus de avisarle al asistente que prepare el cadver. Se dirigen a una oficina y all esperan el aviso del asistente de que todo est listo. El patlogo, en varias ocasiones reprendi al asistente al ver que el cadver no se hallaba preparado cuando, segn el programa, deba estarlo. Si una enfermera de las salas necesita algo que ha dejado en el cuarto de un paciente muerto, enviar generalmente una asistenta o un ordenanza para que se lo alcance, pues supone que dado su rango tiene derecho a mantenerse a distancia de ciertas actividades que presencia en el hospital. Presenciar la envoltura y preparacin de un cadver implica para las enfermeras comprometerse casi en una operacin grosera mediante el acto de la conversacin, que muchas veces surge durante el procedimiento. Permaneciendo en silencio puede asumir el papel de simple observador, pero si entra en la tarea de los otros les dar la impresin de que no tiene suficiente inters en mantener la distancia que su alto status requiere. La presencia de mdicos en los lugares donde hay cadveres seala de manera interesante algunas de las perspectivas mdicas sobre la muerte y los cadveres. Con la muerte de un paciente, el mdico muestra durante la autopsia haber perdido temporalmente todo inters por aqul; su relacin en cuanto mdico, se rompe con el que fue su enfermo. La conducta general del mdico ante el cadver indica ms desinters que molestias. Con su muerte, el paciente toma el carcter de enfermo dado de alta, en el sentido de que la base contractual para la presencia e inters del mdico, ha cesado. Cualquier conversacin que se inicie en la presencia del ahora
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cadver toma el carcter de social, ya que el mdico est, digamos, fuera de funciones, y no tiene nada que decir como tal. Su presencia no se justifica ms y el verdadero sentido de la misma puede ser considerada, y lo es, como un paulatino despegue de su rol y una creciente concepcin de que el hecho de la muerte es un acontecimiento esencialmente no-mdico. Al verlo actuar en presencia de un cadver, uno tiene la impresin de que el mdico es en esos momentos un intruso, un extrao; as lo da a entender por la forma en que trata a la muerte con una especie de raro respeto. No se justifica hablar aqu de desatencin, y algo ms aproximado seria considerarlo disgusto, si bien uno puede hallar al menos una forma de desatencin en la manera en que el mdico desaparece en cuanto ocurre la muerte. Sobre la base de su conducta en la presencia de cadveres, uno puede comparar su accin con el comportamiento que demuestra en otras condiciones de pre y post-trabajo, como por ejemplo el perodo que precede o sigue al examen fsico durante el cual el paciente es vestido y desvestido. Habiendo descrito brevemente la actividad de amortajar cadveres, retornar al tema principal, el tratamiento del paciente moribundo. A pesar de que se efecta en forma rutinaria, el amortajar cadveres est considerado por las asistentas y los ordenanzas de todo el hospital como una tarea desagradable, y si bien la realizan sin ningn miedo, por lo general tampoco les gusta. De hecho, tratan sistemticamente de evitar la tarea. Un medio muy comn en el County es pretender que el paciente no ha muerto, y, si es necesario y posible, tratar de camuflar su muerte haciendo que parezca vivo. Si este recurso da resultado, las asistentas y ordenanzas pueden pasar la operacin de envolver el cadver al prximo turno, que al hacer la ronda descubrir el deceso y se har responsable del amortajamiento. Se camufla el cadver levantndole la cabeza, cerrndole los ojos para darle el aspecto de persona dormida, dejando fluir las soluciones intravenosas y cubriendo el cuerpo de tal modo que los mdicos y enfermeras que atinan a pasar no descubran la rigidez del cadver. Una tcnica ms simple y comn, especialmente fcil cuando el prximo turno se aproxima, es tomarse un gran descanso en la cafetera, luego comenzar a hacer cualquier otra cosa y esperar que los compaeros del mismo turno respondan a las posibles llamadas. De estas prcticas se puede hablar como instancias de muerte clnica y biolgica antes que de muerte social, que es un fenmeno menos importante en el County que las dos restantes. La tarea de amortajar se realiza tambin de otro modo, o sea por pasos y no todo a la vez. Lo que ocurre ocasionalmente en este sentido es que las partes de la operacin se realizan antes de la muerte, dejando para despus slo algunos retoques finales. Esta costumbre requiere una persona con bastante experiencia, que pueda, con gran seguridad, descubrir las muertes prximas. Generalmente hay una de estas personas en cada sala y en cada turno, sobre todo en las salas de medicina donde el empleado logra mucha experiencia en tales asuntos. En la sala de medicina para mujeres, una enfermera se preciaba del hecho de que puede predecir, en muchos casos, qu pacientes morirn en el da. Una concienzuda verificacin de su capacidad de prediccin demostr que acierta en un casi 75 %, y en muchos casos predijo muertes que los mdicos ni se esperaban. Habiendo tal persona al alcance de las asistentas, o si ellas mismas son buenas pronosticadoras, entonces entrarn en el cuarto de un paciente moribundo, cambiarn la ropa de cama, le insertarn la dentadura, y se han visto muchos casos en que le ponen el paal mientras el paciente an se halla vivo. Este tratamiento premuerte slo es posible que ocurra en el turno de la noche, cuando los familiares estn ausentes y no existe el peligro de que descubran su trabajo. Cuando el paciente muere, las
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asistentas saben que el mdico no examinar los pies y descubrir la cuerda que los une (en caso de que el mdico lo descubra como ha sucedido en un caso, las asistentas dirn en seguida despus que muri empezamos a trabajarlo, prctica que no se autoriza antes de declararlo oficialmente muerto, pero que por lo general se acostumbra realizar). Una vez que el paciente muere realmente, todo lo que queda por hacer es atar las manos y envolver todo el cuerpo; las tareas ms desagradables, como colocar el paal y remplazar la dentadura, ya se han hecho. Debe tenerse el cuidado tambin de que no se vuelvan a manchar las sbanas otra vez, aunque esta posibilidad puede explicarse muy bien como el resultado de una excrecin postmuerte. Hay varias otras prcticas destinadas a evitar o aliviar el procesamiento de un cadver, y tambin ellas implican el tratamiento de los enfermos antes de su muerte, como si ya estuvieran muertos. Una de las ms comunes consiste en el uso impropio de los traslados entre las salas. Un paciente que ingresa en la sala de emergencia y cuya condicin es tal que cabe esperar una muerte muy prxima, puede ser trasladado a una sala quirrgica o clnica, bajo el pretexto de que est desahuciado y no corresponde a la sala de emergencia. El motivo real es sospechado por el personal de sala; traspasando un moribundo a estas salas los de la emergencia se evitan todo el procedimiento que implica un paciente a punto de morir y luego un cadver. Una noche un paciente fue trasportado en condiciones crticas de la sala de emergencia a la de clnica para hombres. La jefa de enfermeras de la noche rehus admitirlo moribundo y aleg que el empleado de la sala de emergencia lo envi simplemente a morir a otra sala. Envi al ordenanza con el mensaje: Dgale a la seora Smith que amortaje sus propios cadveres. Sin ejemplo muy comn de muerte social antes de la muerte real es la asignacin de camas. Un paciente admitido en el hospital en lo que se considera un estado muy prximo a la muerte: por ejemplo, con baja presin sangunea, latidos de corazn errticos y un pulso casi nulo, se deja frecuentemente sobre la camilla en que fue entrado y es llevado al laboratorio o a la oficina de suministros. En estos casos la enfermera aduce que no vale la pena ensuciar una cama ya que el paciente morir pronto (despus de la muerte debe cambiarse toda la ropa de cama, el cuarto debe limpiarse, desinfectarse, etctera). En muchos casos se deja a los pacientes durante toda la noche en la oficina de suministros para que mueran all, y si por la maana an se encuentran vivos, las enfermeras les asignan pronto una cama antes de que lleguen las visitas de mdicos y de familiares. Aqu encontramos situaciones del movimiento fluctuante entre los estados de vida y muerte, determinados socialmente, y representado por la admisin directa a la cama del hospital, y el retorno, por la noche, al tratamiento que correspondera a un cadver. Durante la vigilia de la muerte, frase muy empleada por el personal de enfermera para referirse al hecho de atender a un paciente moribundo anticipando su muerte, el paciente es tratado en un estado transitorio, siendo los hechos ms importantes sobre su persona la declinacin gradual de los signos de vida clnica. Al aproximarse la muerte su status de cadver se vuelve ms evidente en la manera en que se habla de l, se lo trata y se lo mueve. La atencin se desva cada vez ms del cuidado de su comodidad y de la administracin de tratamientos mdicos adecuados, hacia la actividad de relojear su proceso biolgico. Con un paciente en estado de coma, vaciar las secreciones, levantar las almohadas, cambiar la ropa de cama, y otros menesteres similares, ocurren rutinariamente como parte de la atencin normal. Al bajar la presin sangunea y presentarse los signos de una muerte inminente, estas prcticas se consideran menos importantes y asumen mayor inters el nmero de latidos y la condicin cambiante de los ojos. La
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actividad de aspirar disminuye, su posicin no se altera ms, ya que no piensa en su comodidad y el medio que rodea al moribundo no goza de la atencin de antes ya que nadie se preocupa por limpiar a su alrededor. Muchas veces las asistentas de enfermeras dejan de administrarle la medicacin oral ordenada por el mdico, cuando se espera que la muerte se produzca dentro de una hora. La posibilidad tcnica de alterar el tratamiento al convertirse el enfermo en moribundo aumenta gracias al carcter de la estructura social de la sala. Aunque los pacientes inscritos tienen tericamente el derecho de recibir visitas durante las 24 horas, las enfermeras tratan en realidad de alejarlas de aquellos pacientes cuya muerte es esperada en forma inminente. Urgen a los familiares a irse a sus casas y aguardar all las noticias, o insisten en que esperen en los corredores y no en el cuarto del paciente. Parte de su motivacin est dada por el hecho de que pueden manejar as la muerte inminente dentro del contexto de su responsabilidad en la sala. Es comn que un paciente muera desatendido y que su fallecimiento slo se descubra ms tarde cuando una enfermera, asistenta o mdico entre eventualmente en la habitacin. Un ordenanza rehus durante las primeras semanas en que se emple en el hospital, pasar por las salas y los cuartos tal como sera su deber, porque tema no tenerlas todas consigo si llegaba a descubrir un paciente muerto. En el County no se comunica especialmente la muerte de los pacientes en las salas, as los miembros del staff no siempre estn al tanto de los fallecimientos. Esta falta de comunicacin tuvo en una oportunidad consecuencias muy desafortunadas. Se admiti a una mujer en la sala de clnica, con hemorragia vaginal. Normalmente esta paciente hubiese sido admitida en la sala de obstetricia, pero en esta ocasin no haba camas vacantes all. En el curso de su estada dio a luz un nio muerto con malformaciones. El beb fue amortajado de la manera tradicional y trasladado a la morgue. Durante el turno de la noche entr una mujer de edad y se dio a conocer como la abuela del nio muerto. Se comport de manera histrica y exigi ver el beb, al que dijo que haban matado. Despus de algunos minutos de discusin la jefa de enfermeras consinti en que le trajeran el beb de la morgue para enserselo, procedimiento que, explic, era altamente irregular. Fueron a la morgue, la enfermera consult la lista de ocupantes de los compartimientos y extrajo la camilla que contena el cadver. Lo desenvolvi y expuso una criatura horriblemente deformada, mientras la abuela se desmayaba y se golpeaba peligrosamente el crneo. La enfermera estaba furiosa por no habrsele informado de la condicin del beb, y temblando de nervios escap para pedir auxilio. Al da siguiente se convoc a una reunin del equipo de enfermeras y se convino en que todas las muertes deban ser informadas durante la sesin de informacin y que se haban de comentar los detalles ms importantes. En el County, los familiares se encuentran presentes muy pocas veces en el momento de la muerte. Despus de ocurrido un deceso el mdico que declara fallecido al paciente pregunta a los familiares si desean verlo. Muy pocos son los que responden afirmativamente; en estos casos se amortaja todo el cuerpo menos la cabeza, que se exhibe sobre una almohada. En tales ocasiones el hospital es escenario de una especie de pequeo ritual. Una asistenta le arregla el cabello, ahueca la almohada y trata de simular al aspecto de reposo tranquilo que los funebreros se ufanan por conseguir. Para una de las asistentas la experiencia hospitalaria en este y otro tipo de tareas relacionadas sirvi como introduccin a la profesin de servicios fnebres, la que sigui una vez que sali del hospital con ese propsito. Si los familiares piden ver el cadver se deja a ste en la sala, convenientemente preparado para que se lo observe, durante no ms de una hora
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despus de la muerte. La preparacin de este escenario y el escenario en s, son elementos que rompen la rutina de las actividades de las salas y de la morgue. El cadver debe ser amortajado especialmente con la cabeza al descubierto, la enfermera ha de entrar en el cuarto junto con los familiares para controlar posibles escenas imprevistas, y el asistente de la morgue suspende la preparacin de la autopsia. Si ya el permiso de autopsia fue firmado y el procedimiento debe llevarse a cabo por la maana, el asistente tratar de conseguir que la enfermera le ceda el cadver antes de la sesin ritual. Esto ha ocurrido algunas veces; al llegar los familiares se les ha informado que por ciertas disposiciones el cadver debi ser trasladado. Generalmente, sin embargo, los familiares no se hallan en el hospital durante el deceso y en la mayora de los casos no piden ver al paciente. Antes de la muerte, con los familiares continuamente presentes en la sala del moribundo, debe mantenerse una vigilancia constante sobre el estado de ste, lo cual requiere que la enfermera abandone otras actividades para pasar todo el tiempo al lado de la cama. El manejo rutinario de la muerte tal como ocurre en las salas de medicina del County exige que se mantenga a stas relativamente libres de familiares, cuya mera presencia implica exigencias en la conducta del equipo, las que no se daran en una situacin normal. El descubrimiento del deceso, aun el realizado simultneamente por el mdico y el familiar, o el familiar y la enfermera, est considerado como algo que debe evitarse. Mientras que se justifica la proteccin del cadver de las visitas de familiares y curiosos por lo desagradable que es ver morir a alguien, el hecho de que tal medida no se tome siempre en otros tipos de hospitales (como en el Cohen, donde a los familiares se les permite permanecer a la cabecera de la cama cuando un enfermo expira) tiende a sealar el carcter de las rutinas de hospital en los diferentes ambientes y la organizacin del cuidado de la muerte como base esencial de esta prctica. En el County el tratamiento premuerte del cadver se da slo en ausencia de los familiares, y el cambio del tipo de asistencia slo se permite en la medida en que los familiares no pueden presenciarlo o sospecharlo. Tambin el mdico del County prefiere que los familiares sean alejados de la cama del moribundo, as l mismo est libre de dejar la cama y atender otros asuntos. Este inters prevalece ms en las horas de la noche, cuando el mero hecho de un paciente moribundo bajo su servicio no requiere su presencia continua. Con respecto a la mayora de sus pacientes moribundos, el mdico considera la muerte inminente como algo real y no le molesta demasiado el hecho de que no haya nadie a mano cuando sucede. La ausencia de familiares en la sala, y especialmente al lado de la cama, le permite presentarse a una hora ms razonable para declarar la muerte del paciente e informar a los familiares. Muchas veces se descubre un paciente muerto en la mitad de la noche, y el mdico no es informado hasta la maana. Los mdicos a menudo se disgustan si las enfermeras les avisan por la noche. 17 Suele ocurrir que el paciente muera mientras el mdico no se halle en la sala y permanezca no declarado hasta que el mdico crea conveniente realizar el procedimiento. La ausencia de familiares cerca de la cama del moribundo permite a las enfermeras no llamar al mdico de turno hasta el momento en que ellas mismas
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Este problema lo han notado tambin otros observadores. Por ejemplo, K. R. Eissler, op. cit., pg. 42, dice: He notado algunas pocas veces que la muerte parece considerarse como un acto malintencionado destinado a molestar a los dems. Un mdico se quej amargamente porque la mayora de sus pacientes mueren por la noche y por lo tanto debe levantarse para firmar los certificados. Sin duda, tena la idea de que los pacientes deban morir en otro momento, para no molestarlo.

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estn por terminar su horario. As tambin colaboran con las asistentas al pasar el cadver a las que entran en el prximo turno. Una de las desventajas del turno diurno, desde el punto de vista de las enfermeras y las asistentas, es la mayor posibilidad (Je tener que trasladar varios cadveres cuando se hacen cargo de su trabajo. Ellas mismas encuentran menos fcil pasar un cadver, por decirlo as, al turno de la noche dada la mayor actividad del da, el movimiento de pacientes y mdicos, la necesidad de camas vacas para nuevos enfermos, etctera, y es ms fcil descubrir un cadver y ms difcil encubrirlo. Por supuesto que el turno de la noche no puede pasar todos los cadveres al del da, porque prontamente se evidenciara que no todas las muertes de la noche se producen despus de las 6,30. Se hacen algunos esfuerzos para distribuir los tiempos de muerte informados. Pero los turnos de la noche siempre se manejan de tal modo que preparan menos cadveres que cualquier otro, aun si la distribucin de las muertes informadas, por horas, es aparentemente casual. El descubrimiento de un paciente muerto ocurre por lo general en el curso de la primera actividad de la sala. Muchos pacientes mueren sin atencin en el County, en gran parte por la naturaleza de la asistencia que se les brinda cuando llegan al estadio de muerte inminente. Al hallar un paciente de los que consideran moribundos, el personal de ms experiencia manifiesta una cierta prevencin, no sea que el paciente ya est muerto; en este caso el hecho debe pasar inadvertido. Al hacer sus rondas, las enfermeras suelen comprobar que hay pacientes moribundos. Tal comprobacin implica un largo vistazo desde la puerta para ver si el paciente est respirando (algunas madres de clase media hacen lo mismo con sus hijos pequeos, pero por otros motivos). El inters principal de la enfermera es detectar la muerte poco despus que se produjo para iniciar la preparacin del cadver a fin de que sea trasladado pronto, asegurndose as de que el personal subalterno cumpla con su deber. Mientras que las asistentas tratan de evitar tales descubrimientos, en parte porque son las ms implicadas en el cuidado del cadver, muchas enfermeras, con la excepcin de algunas indiferentes, tienen gran inters en asegurarse de que tales descubrimientos se realicen pronto. Es bastante funesto para una joven estudiante de enfermera el tomar como vivo a un paciente fallecido, si bien en muchas ocasiones el personal nuevo ha pasado por tal experiencia. En una oportunidad se atendi a un hombre que tena serias quemaduras y estaba totalmente envuelto en gasa, con la excepcin de los ojos. Una joven estudiante pas varios minutos tratando de hacerle tomar un lquido a travs de una pajita, sin conseguirlo. Llam a su instructor, quien le dijo: Por supuesto que no te responde, querida; est muerto hace veinte minutos, cuando la joven consigui reponerse de la impresin, explic que todo lo que ella poda ver eran sus ojos y stos estaban cerrados. Otra joven estudiante, siguiendo cuidadosamente su rutina de arreglo de las camas de la sala, pas varios minutos cambiando las ropas de cama de un paciente muerto. Otra, aspiraba cuidadosamente las secreciones nasales de un paciente muerto. Y hubo una que administr una inyeccin a un cadver. No obstante, aun para quien tiene muy poca experiencia en el manejo de cadveres y en presenciar una muerte, la posibilidad de tales sucesos es muy remota. Sin embargo, a menos que uno sepa que est manipulando un cadver, la muerte puede pasar inadvertida, tanto ms cuanto que el trabajo que se realiza sigue una rutina absoluta. Esas ocasiones se sancionan seriamente y no siempre justifican bromas. La estudiante que se enter de que el paciente a quien administraba la inyeccin ya estaba muerto, lleg a gritar histricamente y se le dio media hora de descanso para recobrar la calma.
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A pesar de que estos acontecimientos son de hecho poco comunes, su posibilidad parece aumentar cuando domina la idea general de que el paciente est en coma. Los pacientes llamados comatosos son tratados como si ya estuviesen muertos. El hecho de que est en coma, justifica que se hable de l en su presencia, como no se hara si estuviese consciente (quizs esta calidad de tratamiento como no-persona sea la diferencia entre el tratamiento que se da al paciente comatoso y al anestesiado, es decir, se lo trata como si no estuviese presente, aun si es sensible a la escena y capaz de seguir la conversacin). 18 Hay desde luego algunas dudas acerca de si el intercambio verbal es o no accesible al comatoso, ya que algunos de estos pacientes los que sobrevivan al coma han repetido cosas que se han dicho en su presencia. 19 En el County, sin embargo, el coma es considerado, en cuanto a sus efectos, equivalente a una anestesia general, y las condiciones y pronstico del paciente se discuten libremente en su presencia. Se considera que el paciente est en este estado cuando no responde a estmulos verbales o fsicos, y no se acepta muy seriamente la posibilidad de que la no respuesta pueda implicar una incapacidad para responder, pero no para recibir estmulos. Al tratar con pacientes comatosos una alta proporcin de la I oblacin crticamente enferma del County el personal toma la costumbre de desatender al enfermo en cuanto objeto social, sobre todo porque el hecho de que pueda estar ya muerto es posible que pase desapercibido. Puesto que el tratamiento pre-muerte de un cadver puede retroceder en el tiempo hasta incluir muchos pacientes comatosos, hay, en la prctica real, muy poca diferencia entre el comatoso y el muerto. Una paciente muere en algunos aspectos organizacionales, una vez que entra en lo que se considera un coma final; y la muerte en s no se manifiesta por una actividad especial hacia el cadver, o al menos cuando no es repentina o no hay un perodo transitorio de morir en coma. La mayora de las muertes que ocurren en el County y en el Cohen son precedidas de un perodo que es considerado de coma. De las 200 muertes observadas, ninguna responde a la versin hollywoodense donde la frase final del moribundo es interrumpida por su ltimo estertor. 20
Vase la explicacin del tratamiento no-persona en E. Goffman, Presentation of Self in Everyday Life (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1959), pgs. 151-152. 19 Al menos formalmente, a las enfermeras se las ensea a travs de los libros de texto: Que nada debe decirse en la sala que el paciente pueda or, porque nadie sabe hasta qu punto es capaz de escuchar el que se halla inconsciente. Deben evitarse los susurros. El paciente puede ver el movimiento de los labios y es posible que se desespere porque no oye lo que se habla. Harmer, Textbook of the Principles and Practice of Nursing, 5a. ed. (New York; The Macmillan Company, 1955), pg. 933. Tambin vase E. Meyers, Nursing the Comatose Patient, American Journal of Nursing, 54, pgs. 716-718. 20 la clsica escena ante la cama del muerto, con la despedida cariosa y las solemnes palabras finales pertenece, prcticamente, al pasado; hoy se trata de una cosa dopada, comatosa, entubada, manipulada, inconsciente, si no subhumana. De J. Fletcher, The Patients Right to Die, Harpers 221 (oct., 1960), pg. 141. Debe sealarse que la versin hollywoodense puede reproducirse en las actuales circunstancias, a pesar de la situacin comatosa, cuando las personas se hallan reunidas en torno del moribundo para esperar su ltimo estertor. La ausencia de este tipo de escenas puede considerarse, al menos parcialmente, como una consecuencia de la manera en que ocurre la muerte. Es interesante que los argumentos en favor de la eutanasia descansen slidamente sobre la idea de que el asesinato piadoso terminar la vida de un vegetal que, se dice, no vale la pena preservar. Si uno observa la vida vegetal como una consecuencia de disposiciones de orden social (y, quizs, el uso de fuertes sedantes en primer lugar), entonces parece igualmente plausible sugerir
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El paciente no comatoso que se espera morir durante esta admisin en el hospital, no puede ser objeto de un tratamiento pre-muerte hasta que el coma mismo haya llegado. En presencia de estos pacientes, la conversacin sobre su situacin se camufla con un lenguaje descriptivo especial que se supone no puede descifrar. Ante una mujer que se esperaba muriese, a causa de envenenamiento por uremia, un mdico dijo a una enfermera probablemente termine esta semana. La paciente, una negra muy nerviosa que pudo haber descubierto lo sombro de los modales del mdico y la seriedad general, pregunt ansiosamente: Estoy bien, doctor?, y el mdico respondi: S. Sra. K., est mejorando muy bien. PRONSTICOS DE LA MUERTE Hasta aqu he explicado algunos procedimientos que conforman el morir en el County. Estos implican el tratamiento de los pacientes como muertos cuando la anticipacin de sus muertes se justifica; la preparacin gradual cuando el paciente es considerado comatoso; la de su cadver cuando se lo ha de trasladar a la morgue, y, en el caso de algunos pacientes, la falta de una admisin directa a la sala. Hay que tener en cuenta que puesto que el County es un hospital para tratamiento de enfermos agudos, el perodo de estada promedio es menor de diez das. Esto significa que de los pacientes que mueren en el hospital muy pocos son los que alguna vez han interactuado con los mdicos o enfermeras, al igual que sus familiares, durante el lapso de su admisin. Contrariamente a lo que sucede en las instituciones destinadas a enfermos crnicos que requieren largos perodos de internacin o en establecimientos privados donde los pacientes pueden permitirse tratamientos ms prolongados y donde los mdicos tienen una mayor participacin en el resultado de la enfermedad de los pacientes, en el County son dados de alta en cuando demuestran capacidad de desenvolverse por s mismos. 21 Es una poltica rgida en el County el mantener la poblacin hospitalaria en continua circulacin. Mientras que en el Cohen la estada a causa de un ataque cardaco excede frecuentemente de las cuatro semanas, muy raras veces pasa de los 12 das en el County, aun cuando esto implique su retorno al hospital muchas ms veces en el curso de un ao que los pacientes del Cohen. De las 200 muertes presenciadas slo una docena incluye pacientes que tuvieron una previa interaccin con los miembros del staff en el curso de su admisin final; todo el resto estaba demasiado avanzado en su enfermedad como para estar en condicin de comatoso desde el momento de su entrada hasta su muerte. La mayor proporcin de las muertes ocurri durante los tres primeros das de la internacin. El modo de anunciar el estado de coma y de morir por parte de los miembros del staff a los familiares de los pacientes depende en forma ms o menos crucial de la manera en que los que hacen tales anuncios o emprenden el
que ms que eutanasia, lo que se ha de hacer es dejar que la muerte sea la muerte de una persona viva y no la de un vegetal. Los que proponen la muerte honorable, se supone que tienen ruta alternativa in mente, como Orwell, que dice que es mejor no morir en un hospital. La necesidad de eutanasia parece ser una consecuencia directa de la estructuracin de la asistencia y la consideracin del dolor que la prctica mdica ha institucionalizado. L. Wertenbaker, Death of a Man (London; William Heinemann, Limited, 1957) describe el ejemplo vivido de un hombre que rehus colocarse en una situacin donde la eutanasia podra haber sido considerada relevante, y luch con su cncer hasta el fin, fuera del hospital. 21 La justificacin de esta prctica, adems de las razones establecidas de economa y la exigencia de servir todo lo posible se puede encontrar en el cap. 1 donde se describe la necesidad de mantener a mano una poblacin de pacientes mdicamente interesantes. 79

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tratamiento sobre la base de una expectativa de muerte, tienen supervisadas sus actividades por otros, incluyendo la familia. 22 Antes de preamortajar un cadver, antes de que pase a un cuarto de tratamiento nocturno ms que a una cama, antes de conseguirse la autorizacin para la autopsia sin que an haya muerto, el personal de sala debe sentirse muy seguro y con slidas razones para creer que la muerte del paciente es tan prxima. Morir segn tales procedimientos, significa aguardar los momentos finales. Sin embargo, la idea de morir se extiende ms all de tales formas de tratamiento, es decir, del propio cadver, e incluye la importancia o no de instituir tratamientos para impedir la muerte. Los tratamientos no curativos, que pueden ser incluidos bajo el rubro general de tratamientos paliativos (o asistencia al moribundo, como tambin se lo llama) debe distinguirse de lo que denominamos eutanasia y que, en su concepcin general, implica la finalizacin premeditada de la vida a travs de una intervencin activa para abreviar un penoso perodo de muerte. 23 Ejemplos de esta eutanasia pura no pueden verse ni en el County ni en el Cohen. Pero el tratamiento paliativo definido negativamente por la admitida suspensin de los tratamientos mdicos curativos y positivamente por el inters de paliar slo el dolor, o sea los sntomas, es comn en el County entre pacientes que se espera mueran dentro de su perodo actual de internacin. En el County la institucin del cuidado paliativo es una consecuencia prctica importante de considerar a un paciente como moribundo; y en la medida en que la suspensin de tratamiento mdico curativo o tratamientos destinados a prolongar la vida puede tener un efecto en abreviarla, el concepto del paciente en cuanto moribundo, que opera para justificar su cuidado, puede tomar el carcter de una prediccin autoverificada, para usar una frase comn. Desde el punto de vista del mdico, cualquier caso deja de tener inters mdico en la etapa comatosa, que precede a la muerte. Una vez que se ha instituido el cuidado paliativo, el entusiasmo en el diagnstico disminuye. Del cuidado de estos pacientes se encarga esencialmente el personal de enfermera, y los mdicos dejan de interesarse por el caso. Cuando se llega al punto en que la posibilidad de un mejoramiento no existe, las actividades de diagnstico y el tratamiento consiguiente pierden, tanto para el interno como para el residente, una de sus funciones, o sea que no le permiten demostrar su competencia tcnica y comprometerse en aventuras de aprendizaje semiexperimental. No importa cun fundados sean los pronsticos del mdico en lo que respecta a inevitabilidad de la muerte dentro de un perodo especfico, no interesa qu deteriorada y definitiva sea la condicin del paciente; la renuncia, hesitacin o disposicin a orientarse hacia l como persona que est muriendo, puede depender de las presiones que enfrenta el mdico, y particularmente de la medida y el modo en que encuentra que sus actividades son referenciales a otros. Dentro del curso de una admisin al hospital, que se supone es la ltima del paciente, el momento en que se dictamina y aun la declaracin misma del enfermo como paciente con tratamiento paliativo, puede ser percibida como una de las tantas entrevistas a
Para otras exposiciones sobre la ocasin de los pronsticos en otros encuadres, vase en F. Davis, Uncertainty in Medical Prognosis, American Journal of Sociology (jul., I960), pgs. 41-47, y J. Roth, Timetables (Indianpolis; The Bobbs Merrill Co., Inc., 1963), caps. I y H. Hallamos una explicacin de la delicada posicin del mdico ante la muerte, en W. L. Warner, The Living and the Dead (New Haven; Yale University Press, 1959), pgs. 310-314. 23 Hay mucha literatura sobre la cuestin de la eutanasia, la mayora de ella referente a las dificultades definicionales que entraa el tema. Vase especialmente G. Williams, The Sanctity of Life and the Criminal Law (New York; Alfred A. Knopf, Inc., 1957) pgs. 311-350, J. Fletcher, Morale and Medicine (Princeton; Princeton University Press, 1954), pgs. 178-190, y N. St. John-Stevas, Life, Death and the Law (New York; Meridian Books, 1961), cap. 7, pgs. 262-281.
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que est obligado a realizar el mdico. En el curso de su ocupacin diaria los mdicos se comprometen en establecer cursos de accin sobre la base del diagnstico y pronstico de las caractersticas mdicamente definidas de los pacientes. Estn obligados o potencialmente obligados a informar: dentro de la profesin mdica organizada por reglas de certificacin; dentro del hospital por los mecanismos de sancin que potencialmente detentan sus superiores, compaeros y subordinados; y con el pblico a travs de los recursos del sistema legal y los mecanismos de la opinin pblica y preferencias, por la competencia que demuestran en programar cursos de tratamiento. La muerte de un paciente puede ser en general para un mdico un punto clave para considerar la operacin de estos variados sistemas. La situacin ideal de muerte, desde el punto de vista del mdico, es aquella resultante del proceso de morir que supone un diagnstico fatal que anticipa la causa del fallecimiento. La capacidad del mdico de descubrir el morir como este proceso y anunciar por anticipado tal evento, le proporciona una manera de localizar la causa de la muerte, de tal modo que puede desligar su propia responsabilidad (y la responsabilidad de la disciplina mdica) ante la muerte. Desde el enfoque del mdico, la situacin de muerte es ms problemtica cuando ocurre sin que antes haya habido prediccin. Aqu el mdico corre el riesgo de enfrentar acusaciones respecto de su propia incompetencia. Estas acusaciones, a su vez, pueden establecer las condiciones bajo las cuales l y no el proceso natural, inevitable de una enfermedad, puede ser considerado potencialmente como elemento que interviene en la ocurrencia de la muerte. Uno de los intereses centrales del mdico es tratar de disminuir la posibilidad de que esta situacin ocurra, tratando en lo posible que los dems crean siempre en la posibilidad de la muerte aun no habiendo un motivo especfico: por ejemplo, localiza una enfermedad y otra categora que sea adecuada para el caso. Mientras trata de instituir algo as como un pesimismo general, el mdico debe tener cuidado de no trasmitir a otros la impresin de que al ver la posibilidad de la muerte l adopta una posicin evidentemente fatalista ante la recuperacin y el xito del tratamiento. Una categora importante que puede establecerse para que los dems observen sus actividades en cuanto a la evolucin del paciente, es la de posible muerte. El carcter del lenguaje del pronstico mdico puede analizarse como estructurado parcialmente con destino a establecer la importancia de tal categora. Los mdicos del County estn continuamente interesados en conversar sobre la situacin del paciente con los familiares; en estas conversaciones impera un cierto aire de solemnidad. El problema general puede enunciarse como sigue: el mdico debe intentar describir la situacin del paciente, de tal modo que ante el acontecimiento de la muerte, la familia pueda observar retrospectivamente sus propias actividades y actitudes como si ya la muerte se hubiese supuesto. El mdico que anuncia a los familiares que hay una posibilidad de muerte, puede verse en la molesta situacin de tener que encontrarse ron ellos todos los das con la misma noticia, a pesar de que el paciente contina con vida. A menos que tenga la seguridad de que la muerte es inminente, no emplear la palabra morir romo un modo de descubrir la situacin del paciente; adems, viviendo durante un perodo ms prolongado, los familiares tendrn un motivo para decir que el mdico actu sobre una estimacin prematura de la muerte inminente; que si hubiese tratado al paciente interesndose por su curacin, la muerte no habra sobrevenido. Las declaraciones de muerte inevitable deben hacerse en un punto exacto, a menos que el caso de este morir sea propuesto como un proceso reversible. La gente del
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County considera el morir como la descripcin de un estado de cosas que no es posible prevenir. Es decir, que una vez que el personal usa el trmino, por su intermedio trata de sealar la expectacin de que la muerte puede ocurrir dentro del trmino de admisin. Si quieren referirse a una situacin de muerte posible emplean otros trminos. En varias ocasiones las declaraciones prematuras de muerte inevitable terminaron en situaciones embarazosas. Un interno inform a los hijos de un paciente que el padre se estaba muriendo; pero el hombre vivi ms de una semana. Un da lo vino a visitar una numerosa familia, integrada por hijos, hijas, nietos, sobrinas, sobrinos, y cada miembro de la familia entr por turno en la habitacin para echarle un ltimo vistazo a pap. Un hijo serva como jefe ritual todas las tardes y parado ante la puerta programaba las entradas para que cada miembro de la familia tuviese su turno. Esto sucedi durante varios das y, al pasar el tiempo, la finalidad de las visitas se volvi dudosa. Aquellos que ya haban entrado en el cuarto por lo que creyeron la ltima vez, se encontraron volviendo a entrar una y otra vez; muy pronto el ritual degener por la falta de una conclusin final. En el sexto da el hijo pidi hablar con otro mdico y se quej de que trataban al padre como si estuviese moribundo cuando en realidad no lo estaba. El interno fue amonestado por la superioridad a causa de su falta de tacto en anunciar la muerte tan prematuramente. Por haberse prolongado demasiado las cosas, el mdico exalt la importancia del duelo premuerte, cuando en realidad ste no era importante. Afortunadamente quiz para el interno, el hombre muri en el hospital al sptimo da. 24 Se impone comentar, si bien no hay datos especficamente disponibles sobre el asunto, que uno de los intereses del mdico es hacer que estos pronsticos de la muerte se estructuren de tal manera que la familia no comience a considerar al paciente como si ya estuviese muerto y tome medidas preparatorias adecuadas, pues ello le acarrear un sentimiento de culpa cuando la muerte no ocurre dentro de un tiempo razonable. En la medida en que se propone un pronstico de muerte inminente como base para comenzar a ajustarlo a las cosas de la vida, hay siempre un peligro presente: que tal base perder consistencia si el pronstico se hace antes de tiempo y los preparativos comienzan demasiado pronto. He notado que cuando los mdicos efectan tales declaraciones lo hacen de manera que no implique para la familia la obligacin de dar los pasos necesarios y les permita una libre decisin en ese sentido, dejando que la responsabilidad por un duelo prematuro y el consiguiente sentimiento de culpa sea establecida por la familia misma. Las conversaciones de pronstico entre los mdicos del County y los familiares de enfermos muy graves se caracterizan por la parquedad del mdico, que trata de evadirse de las preguntas ms concretas del familiar que signifique la necesidad de informar. El mdico trata de descubrir cunto quieren saber los familiares y ajusta su descripcin de la situacin del paciente a lo que espera que sus miembros comprendern y quieren saber para asumir una conducta ante el paciente. En la preparacin para una muerte, no slo hay vigor y entusiasmo por parte de los sobrevivientes, sino que el hecho tambin incluye la necesidad de asumir una solemnidad apropiada como forma de conducta. En el caso de personas famosas, por ejemplo, el duelo comienza a menudo antes de que se produzca la muerte misma; mientras el individuo est muriendo, ciertos crculos de actividad disminuyen y el duelo puede convertirse en un modo apropiado de respetar el hecho
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Para un ejemplo similar vase Glaser y Strauss, Awareness Contexts and Social Interaction, op. cit., pg. 54.

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de morir y no simplemente la muerte que vendr. Cuando sta no sobreviene pronto disminuye en cierto modo el valor de tal respeto quiz porque se basa sobre la expectativa de la muerte inminente, y demostrando un respeto excesivo puede dar a otros la impresin de estar esperando que el enfermo muera. A una actitud de este tipo puede seguir una especie de embarazo, si el ritual comienza demasiado pronto, o muy tarde, o nunca. El exhibir solemnidad durante mucho tiempo puede volverse forzado, particularmente si las personas se hallan situadas de tal modo en la estructura social que ya deberan haber vuelto a sus asuntos, y no tienen el derecho de condolerse tan prolongadamente. En el captulo 6 explicar el derecho al duelo en ms detalle. Segn algunas informaciones, el caso de la muerte de Churchill parece ser un ejemplo de este tipo de problemas. 25 As como las declaraciones de la muerte inevitable no deben hacerse demasiado prematuramente, tampoco han de efectuarse muy cerca del momento, ya que entonces, si la muerte sobreviene muy pronto, el mdico tiene poco tiempo para trasladar el destino del paciente del mundo de la medicina y sus propias manos al mundo de Dios. Debe actuarse de tal modo que la muerte parezca una consecuencia del morir como un estado inevitable y transitorio, ya que sin tal transicin pierde su aparente naturalidad y puede interpretrsela como a un asunto que ha fracasado. En la sala de operaciones se dio un ejemplo tpico de encadenamiento planeado. Un paciente fue operado de una herida de bala que no se consider lo suficientemente grave como para justificar un aviso a la familia. Muri en la mesa de operaciones, y antes de anunciar inmediatamente el deceso, el equipo decidi crear la impresin de que el enfermo estaba muriendo, en virtud de que el morir debe preceder necesariamente a la muerte. Cuando los familiares fueron informados de que el enfermo se hallaba moribundo, ste ya haba fallecido. En cada una de las ocasiones en que progresivamente se iban dando a la familia informes sobre las condiciones cada vez ms graves del enfermo, un miembro del equipo encontraba al familiar que esperaba tales noticias cada vez menos esperanzado acerca de las noticias que ira a recibir. Despus de algunos pronsticos siempre ms desesperantes, se anunci la noticia de la muerte, ubicada ahora dentro de la historia del morir. En la sala de guardia, en ocasin de muertos a la llegada, los mdicos que anuncian la muerte lo hacen a menudo de manera especial para implicar que fue precedida del morir. Por ejemplo, dicen: Su marido ha tenido un ataque al corazn bastante grave esta maana y quiz ya estuviese predispuesto a ello..., o Tal como lo sealan las cosas, parece que estuvo en malas condiciones en el pasado..., etctera. Esta es una situacin en la cual se minimiza la informacin porque el mdico no conoce al paciente ni a los familiares; sin embargo, aun aqu los mdicos se sienten obligados a sugerir una secuencia natural de enfermedad anterior. Explicar en detalle !a forma de los anuncios de muertes en el captulo 5. Los mdicos en general evitan tener que formular una rpida historia de la
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En el trascurso de los nueve das que pasaron entre el anuncio del ataque que sufri Churchill y la muerte esperada para el 16 de enero de 1965, y su muerte real, acaecida el 24, las multitudes que esperaban la palabra final se fueron disgregando gradualmente hasta que slo qued una inedia docena de personas. Todo el aparato gubernamental ingls se detuvo y en el octavo da los diarios de Londres criticaban a los altos funcionarios por haber cancelado sus compromisos diplomticos ms importantes, esperando la muerte del estadista. El New York Times traa informes diarios sobre el progreso del enfermo que derivaba hacia la muerte. El 23 de febrero, pg. 3, el Times inform que el London Daily Mirror observ veladamente: ...no es de alguna manera contradictorio que la enfermedad de nuestro ms grande hombre de accin haya conducido, por la ms noble de las causas, a provocar inaccin y demora. 83

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muerte de ltimo momento, y por ello dan un pronstico que deje abierta la posibilidad de la misma sin sugerirla directamente y, por ende, sin arriesgar una interpretacin de prematuro pesimismo en sus acciones. Esto se cumple en general a travs de la graduacin de tonos en los diversos momentos de pronstico, en los cuales se intenta mantener abierta la posibilidad de diversas contingencias que pueden ocurrir, no asumiendo jams un compromiso definitivo. La solemnizacin progresiva de los informes de pronstico al irse deteriorando la condicin del paciente, se da tal como sigue: durante los primeros das de la admisin del paciente que es considerado como posible muerto, se dice de l que se halla en estado reservado; al irse volviendo ms inminente su muerte, se hacen referencias del tipo de es cuestin de tiempo. Las referencias al morir se efectan con mucha cautela y slo cuando han llegado los ltimos momentos. El uso de frases como slo el tiempo lo dir, hemos hecho todo lo posible, es cuestin de esperar que la naturaleza siga su curso, nada queda por decir ahora, etctera, tienen la virtud de que si el paciente muere, el morir se considerar como algo que se produjo con antelacin. Al mismo tiempo, si el paciente queda vivo la competencia del mdico no se discute, sino muy por el contrario, gana prestigio. Tambin es ventajoso para el mdico describir la situacin como si revistiera mayor seriedad de la que en realidad tiene, siempre que sta no se tome como justificacin del tratamiento paliativo. La estructura de las pautas de visitas familiares y su poblacin tpica de parientes proporcionan al County Hospital una base organizacional para manejar algunos de los problemas mediante la estructuracin de charlas sobre el pronstico. Un hecho importante es que los familiares se presentan en el hospital muy pocas veces, y hay en consecuencia muy poco contacto entre el mdico y el familiar. Un buen nmero de los pacientes del County no tiene familiares o si los tiene slo lo son nominalmente, es decir que no se responsabilizan por l. En el County, como en otras instituciones similares para las clases bajas, los informes personales a las familias no son atendidos seriamente por los mdicos. Dada esta carencia de interaccin entre mdicos, pacientes y familiares, el hospital no es considerado, ni por los miembros de las clases ms bajas ni por los del staff, como escenario en el que pueda manifestarse la relacin tradicional mdico-paciente. Ir al hospital en la sociedad de clase baja es entregarse al cuidado de una institucin; no se lo ve como una de las etapas de las diversas formas de la asistencia mdica. Muchos pacientes del County no tienen mdico particular. En el hospital, como ya he escrito antes, los pacientes son tratados por muchos mdicos que se intercambian en la asistencia. El mdico que uno ve hoy, maana posiblemente est de franco. Las situaciones de informacin son por lo tanto escasas tanto por la manera en que son vistos los familiares por el staff como por el modo en que la clientela y los familiares ven la experiencia de la hospitalizacin. En el Cohen Hospital, la visita diaria matutina del mdico lo implicar en encuentros repetidos y a veces prolongados con los familiares que preguntan, y ante los cuales se siente obligado a dar informes ms detallados sobre la condicin de los pacientes. El manejo de la conversacin de pronstico es aqu atendida con ms sensibilidad. En el County el mdico puede realizar varias visitas sin encontrarse con los familiares de un paciente. Los pronsticos que revisten solemnidad en el County resultan a menudo en una disminucin de las visitas al hospital. El mdico trata de descubrir lo que puede significar un pronstico para los familiares y duda menos en ofrecer lo que puede ser un pronstico fatal prematuro cuando siente que al obrar de este modo est dando a los familiares un justificativo para abandonar al paciente. El intercambio de mdicos como una situacin organizada, proporciona la posibilidad de evitar sistemticamente encuentros con los familiares. Los mdicos
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aducen que reciben pacientes en el ltimo estadio de la enfermedad; que el County es esencialmente una institucin de ltimo recurso para el tratamiento de los enfermos; de que si el paciente hubiese recibido una adecuada atencin durante su vida, si hubiese visitado al mdico regularmente, etctera, su asistencia podra basarse sobre un mejor conocimiento de su enfermedad; que las historias clnicas que saben de los pacientes son muy insuficientes como fundamentos para un tratamiento concienzudo, etctera. Han creado, y lo repiten diariamente, el concepto de que dado todo esto, slo podemos hacer lo humanamente posible. Por lo general prometen muy poco y utilizan la falta de relacin adecuada mdico-paciente para justificar una gran medida de pesimismo que trasmiten en sus conversaciones con los familiares, apuntando siempre el hecho de que la mayor parte del dao ya estaba hecho. El paciente que llega al hospital en estado semicomatoso rara vez es asistido como a uno que se admite directamente. Los mdicos, para evitar la comunicacin con los miembros del pblico, emplean en forma elaborada una actitud desaprobadora sobre el estado de cosas en el County Hospital y adoptan en general una posicin de falta de entusiasmo la que justifican mediante la referencia a los patrones de cuidado mdico entre tales pacientes. Cuando mueren enfermos en el County los mdicos culpan rutinariamente a los aspectos del modelo de asistencia del County y les atribuyen la causa de la muerte, en un sentido general, en toda la extensin de su propia y limitada implicacin en los asuntos referentes a la salud de sus pacientes. En su interaccin diaria con las familias (que raramente es diaria) tratan de evitar mostrar confianza, demostrando en cambio su no pertenencia a este tipo de medicina. Los encuentros mdicofamiliar tienen el carcter de tantas otras interacciones burocrticas que las personas de clases ms bajas enfrentan en las varias oficinas de bienestar y que pueden resumirse en haremos lo que podamos. No es raro encontrar que el familiar, dada la manera en que busca informacin, demuestra que cualquier noticia que reciba servir como base para distribuir las visitas. Un hombre, tras el curso de varios das de tratamiento, salud al mdico que atenda a su mujer con estas palabras: Est empeorando, doctor?, y en respuesta a lo que pudo decir el mdico, replic: Usted cree que sera mejor para m dejar el hospital y volver ms tarde, doctor? El interno afirm que tom esta forma de interrogatorio como evidencia de alguna culpa y que estaba seguro de que el hombre esperaba la palabra del mdico que le dira vyase. Cuando en el tercer da de la internacin el mdico le dijo: Yo creo que puede irse, ya no hay nada que podamos hacer ms que esperar, y de todas maneras ella no sabe que usted est aqu, el hombre dej el hospital y no volvi ms. La mujer muri dos das ms tarde y no se pudo encontrar al marido, hecho que el mdico cit como ejemplo de la falta de inters de los miembros de la familia entre esta clase de gente. El modelo general de visitas de familiares, el intercambio de personal, la falta de relacin mdico-familia-paciente, sirven para permitir al hospital el cuidado paliativo y la institucin de una actitud de inevitabilidad en los primeros estadios de la admisin de un paciente semicomatoso o comatoso. El hecho de que un paciente inicialmente considerado moribundo pueda sobrevivir a su perodo de admisin, es menos una fuente potencial de molestia y una posible justificacin en la medida en que los familiares no estn para preguntar diariamente por su mejora. En una consulta mdica surgi un caso que ilustra cmo la informacin est considerada en muchos casos como una autorizacin para disminuir la atencin sobre la seriedad del diagnstico y del tratamiento curativo. Se admiti una mujer en el hospital en un estado muy debilitado, que se quejaba de
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indiferencia, nuseas, fiebre y una grave prdida de peso. Tena 77 aos y contaba con una historia de problemas diabticos recurrentes y un previo ataque al corazn. Se sospech, sobre la base de un anlisis de sangre, que habra desarrollado un linfosarcoma que podra haberse complicado en un proceso canceroso amplio. En el curso de la consulta de mdicos se tom una decisin con respecto a la realizacin de una gran serie de exmenes para resolver lo que se presentaba como una situacin de diagnstico ms bien ambigua. Uno de los mdicos plante convincentemente que se justificaba un diagnstico de leucemia y asegur que no era aventurado pronosticar sobre esa base una muerte prxima. Otro no estuvo de acuerdo en la seguridad de tal diagnstico y propuso una serie ms completa de exmenes y la suspensin temporaria de tratamiento hasta haber obtenido un pronstico ms especfico. Luego se discuti la posicin a adoptarse ante la familia. Despus de haberse informado de que el marido de la enferma la visit slo una vez durante el perodo de la semana en que fue hospitalizada, y de que en ese momento estaba ebrio, se convino en que, puesto que ella estaba tan enferma y que su diabetes actuaba otra vez, no vala la pena, como dijo uno de ellos, realizar los exmenes adicionales. Decidieron esperar y ver qu suceda durante varios das, para observar si empeoraba; si no suceda nada se ordenaran los exmenes. La ausencia del marido fue una de las principales consideraciones que se tuvieron en cuenta para no apurarse y dar un diagnstico. Su falta de inters justificaba la de los mdicos al menos en la medida en que se le permita empeorar para realizar un diagnstico ms extensivo. Si la mujer empeoraba y se acercaba a la muerte, acordaron, entonces ya no haba motivos para preocuparse sobre el diagnstico. Si no empeoraba, esperaran para observar qu desarrollo llevaba la enfermedad y entonces intentaran un diagnstico que pudiera servir como base adecuada para el tratamiento. Esta situacin de eleccin, es decir, el decidir si iniciar un rpido tratamiento o adoptar una actitud de esperar y ver, es muy comn en el cuidado de aquellos pacientes que son considerados candidatos potenciales para la cuenta semanal de pacientes fallecidos. La actitud de esperar y ver es muy apreciada por los internos y residentes del County cuando hay motivos para creer que la muerte es una clara posibilidad. Disminuye la necesidad de una atencin encaminada al diagnstico extensivo que, con estos pacientes, slo se justifica cuando estn ubicados en la edad y la estructura sociales en que la vida es considerada especialmente como algo que es necesario preservar. Examinar ahora el rol del valor social reconocido al programar cursos de accin mdica y hablar sobre morir y muerte considerando las circunstancias de los pacientes muertos a la llegada, porque aqu tales materias de decisin se delinean ms claramente. MUERTE, USOS DEL CADVER Y VALOR SOCIAL En la sala de guardia del County la variedad ms frecuente de muerte es la que se conoce como muertos a la llegada. Aproximadamente cuarenta de tales casos por mes son procesados a travs de esta divisin del hospital. La designacin muertos a la llegada es algo ambigua por cuanto muchas personas que entran de este modo no estn muertas cuando llegan al hospital, aunque sin embargo son as clasificadas. Una persona que muere dentro de las pocas horas de su admisin puede, si a su llegada el conductor de la ambulancia lo dio por muerto, pertenecer a tal calificacin hasta que el mdico lo declare. Cuando el conductor de una ambulancia sospecha que la persona que est trasportando ha muerto, lo indica a la sala de guardia con una sirena especial al ir
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acercndose a la entrada. Al pasar la camilla por el escritorio del empleado, demuestra sus sospechas como posible muerto a la llegada (el uso del trmino posible es requerido por la ley, que insiste, en principio por razones de seguros, que cualquier diagnstico, a menos que sea hecho por un mdico matriculado, debe ser as clasificado). El empleado informa de la entrada en el libro y busca a un mdico informndole en cdigo de la llegada. A menudo el aviso del empleado no es necesario puesto que el mdico en funciones puede or la sirena y esperar la ambulancia en la entrada. La persona es trasladada rpidamente al rincn ms alejado del corredor de la sala y en seguida al cuarto o sala de espera ms prximos, que se supone no est al alcance de la vista de los dems pacientes y de los curiosos de la sala de espera. El mdico llega, examina al enfermo y declara o no la muerte. Entonces una enfermera llama al forense, quien es el responsable legal del traslado e investigacin de todos los casos de muerte a la llegada. Ni el mdico ni el hospital tienen responsabilidad mdica en tales casos. En muchas instancias de muerte evidente, los conductores de ambulancia utilizan el hospital como un depsito que tiene la ventaja de estar ms cerca y ser un lugar menos complicado burocrticamente que la oficina del forense para disponer un cadver. En ese sentido el hospital es un depsito temporal y presta a la comunidad el servicio de declaraciones de muerte gratuitas y legtimas para todo cadver que llegue. En circunstancias de prxima muerte funciona ms tradicionalmente como institucin mdica movilizando procedimientos encaminados a preservar la vida para aquellos a quienes an tiene un valor potencial, al menos segn el criterio del cuerpo de residentes e internos. Las fronteras entre prxima muerte y muerte segura no estn, como veremos ms adelante, definidamente trazadas. En casi todos los casos de muerte a la llegada el mdico que interviene (por lo general aquel que es el primero en responder a la llamada del empleado o que espera la ambulancia en la entrada) muestra, en su conducta general y en su enfoque de la tarea, muy poco ms que un inters pasajero en la posible situacin de fallecimiento y en las circunstancias biogrficas y mdicas del paciente. Responde al llamado del empleado, conduce la examinacin y deja el cuarto una vez que ha efectuado el ademn oficial necesario a una enfermera (el trmino kaput murmurado en diferentes grados de audibilidad dependientes de la hora y de su atencin, es una declaracin empleada con mucha frecuencia). Ha sucedido muchas veces, especialmente durante el turno de las 24-8, que se interrumpi a un mdico durante un caf para que declarase un fallecimiento de muerto a la llegada, y al retornar a la cafetera y ser preguntado sobre el motivo de tal llamada, haya respondido oh, no pas nada; un muerto a la llegada. Es interesante observar que mientras la sirena especial tiene la misin de movilizar una respuesta rpida por parte del cuerpo de internos y residentes, opera a veces de manera muy contraria. Algunos miembros de este equipo han llegado a considerar el asunto de los muertos a la llegada como algo decidido de antemano; muestran indiferencia en responder a la sirena o al llamado, tomando al posible muerto a la llegada como ya muerto. Por eso dan autorizacin al conductor de la ambulancia para llevar a cabo tal determinacin. Dado el lapso que a veces hay entre el punto en que el mdico sabe de la llegada y el tiempo en que llega al lado del paciente, no es difcil imaginar que en muchos casos pacientes que pudieron haber sido salvados, murieron en el nterin. Esto es posible porque es cuestin de minutos el lapso que puede separar a un paciente salvable de uno que ya no puede volver a la vida. Dos personas en condiciones fsicas similares pueden ser designadas muertas o no. Por ejemplo, fue trado a la sala de emergencia un nio de pocos aos que no registraba latidos del corazn, respiracin o pulso los signos
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estndar de la muerte y que, despus de un procedimiento de estimulacin dramtico que incluy el trabajo de un gran equipo de mdicos y enfermeras, fue revivido durante un perodo de once horas. En la misma tarde, muy pocos despus de la llegada del nio se intern a una persona de edad que presentaba idnticos sntomas, que el mdico afirm en una conversacin ms tarde, no se diferenciaba de las caractersticas del nio en cuanto al color de la piel, la temperatura, etc., a quien se declar inmediatamente muerta sin intentar procedimiento de estimulacin alguno. Ms tarde, una enfermera observ: Ellos (los mdicos) nunca le hubieran hecho eso a la anciana (es decir, intentar la estimulacin cardaca) a pesar de que yo he visto casos en que dio resultado. Durante el perodo en que el equipo de renovacin, de emergencia se aprestaba para el nio, uno de los internos le hizo respiracin boca a boca. Este interno fue enseguida reemplazado por un tubo de oxgeno y cuando lleg la mujer fue l quien la declar muerta. Dijo ms tarde que nunca podra soportar hacerle la respiracin boca a boca a una anciana como esa. Es importante, por lo tanto observar que la categora muertos a la llegada no coincide del todo con la real condicin fisiolgica del paciente. Lo mismo puede decirse de todas las muertes, incluyendo la determinacin de la muerte una decisin crtica, al menos en sus primeras etapas. Hay por lo general un movimiento progresivo en algunos crculos mdicos y legos tendiente a cortar la distincin tradicional entre muerte biolgica y muerte clnica, y se estn desarrollando procedimientos cuyos usos se estimulan para tratar a toda persona clnicamente muerta como potencialmente revivible. 26 Si tal movimiento se difunde
Hay una gran cantidad de literatura cientfica y popular basada en los esfuerzos por tratar la muerte, cuya importancia sirve para socavar la idea tradicional de su irreversibilidad. Parte de esta explicacin llega hasta a proponer la preservacin de los cadveres para que no se deterioren hasta que la ciencia mdica haya evolucionado lo suficiente como para hacer un trabajo de renovacin total. Vase especialmente R. Ettinger, The Prospect of Immortality (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1964). La literatura sovitica sobre la resurreccin es muy extensa. Los mdicos soviticos han prestado mayor atencin a este problema que a cualquier otra cuestin mundial. Para una revisin extensiva de la literatura tcnica y una explicacin de los principios biomdicos con particular nfasis en el paro cardiaco, vase V. A. Negovskii, Resuscitation and Artificial Hypothermia (New York; Consultants Bureau Enterprises, Inc., 1962). Vase tambin L. Fridland, The Achievement of Soviet Medicine (New York; Twayne Publishers, Inc., 1961), especialmente cap., 2, Death Deceived, pgs. 56-75. Para un informe sobre el famoso proceso de salvamento del fsico ruso Landau, vase A. Dorozinski, The Man They Wouldnt Let Die (New York; The Macmillan Company, 1956). Pueden encontrarse artculos a nivel popular sobre volver de la muerte y el tratamiento de la muerte como proceso reversible, en The Reversal of Death, The Saturday Review, agosto 4, 1962; A New Fight Against Sudden Death, Look, dic. 1, 1964. Los trabajos soviticos y sus conceptos sobre la muerte pueden basarse ideolgicamente en los principios de la dialctica: En la vida cotidiana podemos ver cundo un animal, por ejemplo, est vivo o no. Pero si nos basamos en una indagacin ms estricta, encontramos que esta, en muchos aspectos, es una cuestin ms compleja, tal como lo demuestran los casos legales. Los juristas se han exprimido el cerebro para descubrir un lmite racional ms all del cual el matar a una criatura en el vientre materno, constituya asesinato. Es imposible determinar en forma absoluta el momento de la muerte, ya que la psicologa sostiene que la muerte no es un fenmeno instantneo, momentneo, sino un proceso muy prolongado. De la misma manera, todo ser organizado, en cada momento, es y no es el mismo... De F. Engels, Socialism: Utopian and Scientific (New York; International Publishers Co., Inc., 1935), pg. 47. [Hay varias traducciones al espaol.] Vase una discusin de los conceptos primitivos de la muerte, con nfasis particular sobre el pasaje de la vida a la muerte, en I. A. Lopatin, The Cult of the Dead Among the Natives of the Amur Basin (The Hague; Mouton and Company, 1960), pgs. 26-27, y 39-41.
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(y, al contrario de los argumentos acerca de la vida despus de la muerte del siglo XIX, es legitimado por el pensamiento y la tecnologa mdicos de hoy da), son previsibles las consecuencias que tendr sobre ciertos aspectos de la estructura social del hospital, requiriendo quiz que se d un cuidado mucho ms intensivo y continuo al paciente moribundo o muerto que el que se da actualmente al menos en el County (en el Cohen Hospital donde el cuidado del supuesto muerto es siempre muy intensivo, tales desarrollos sern menos alentados que en el County). Por lo general en el County parece haber una relacin ms bien estrecha entre la edad, los antecedentes sociales, y el carcter moral de los pacientes y la cantidad de esfuerzo que se hace para intentar revivirlo cuando los signos de muerte clnica son detectados (y, por lo tanto, el esfuerzo que se pone en prever su aparicin, en primer lugar). Al comparar las costumbres en los diferentes hospitales en este aspecto, parece mantenerse la relacin general, si bien en las instituciones privadas ms poderosas como el Cohen, la suma de la atencin que se da al inicialmente muerto es mayor. En el County los esfuerzos para revivir a los pacientes son superficiales con la excepcin de los muy jvenes o los ocasionalmente ms ricos que por algn accidente son llevados a la sala de guardia del hospital. No presenci en el County casos donde, por ejemplo, se haya dado masaje cardaco externo a un paciente cuyo corazn fuera inaudible para el estetoscopio, si tal paciente superaba los 40 aos. En el Cohen Hospital, por otra parte, el masaje cardaco es una rutina normal, y no es raro que se tomen medidas ms drsticas, tales como administrar inyecciones de adrenalina directamente al corazn. Mientras que en el Cohen se toman estas prcticas con respecto a muchos pacientes si se descubre a tiempo la posible muerte (y estos descubrimientos se deben a la atencin que se da al paciente moribundo) en el County se reservan para casos muy especiales. Hablando en trminos generales, cuanto ms edad tenga el paciente, ms fcil es que su posible muerte se tome como muerte declarable. Antes de que un joven de 20 aos que llega a la sala de emergencia con la suposicin de muerte agregada al formulario que lleva el conductor de la ambulancia con sus determinaciones sobre el estado del paciente sea declarado muerto por el mdico, se escuchan largamente sus latidos, ocasionalmente se realizan esfuerzos para estimular el corazn, se le administra oxgeno y quiz se le d alguna medicacin estimulante. Menos tiempo pasar entre la deteccin inicial de los latidos inaudibles y el pulso nulo y la declaracin de la muerte si la persona tiene 40 aos y muchos menos si tiene 70. En la medida en que pueda ser detectado no hay diferencia alguna entre hombres y mujeres en este sentido, ni tampoco entre pacientes blancos o negros. Pacientes muy viejos que en principio fueron considerados muertos slo sobre la base de la determinacin del conductor de la ambulancia, han sido puestos en un cuarto vaco y se les hizo esperar varios minutos antes de que llegara algn mdico. El anuncio del conductor de un posible coloca un esquema de interpretacin en torno del acontecimiento, as el mdico espera encontrar una persona muerta y atiende al paciente bajo ese aspecto. Cuando llega una persona joven tambin bajo el rtulo de posible el conductor trata de imprimir un sentido ms de alarma al arribo tocando la sirena muy fuerte y dejndola sonar una vez que se ha detenido, as en ese lapso enter a la sala, al personal, de que ha de esperarse algo especial y que se debe actuar rpida y adecuadamente. Cuando se trata de un paciente ms joven, las maneras del conductor son ms dramticas. La rapidez con que entra la camilla y el grado de excitacin que se adivina en su voz al explicar las circunstancias al empleado del escritorio aumentan en estos casos, y puede observarse una relacin directa entre el tono y lo prolongado de la sirena y el as llamado valor social de la

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persona que trasporta. 27 Cuando ms anciana sea sta, menos consciente ser el examen que sufrir; frecuentemente los ancianos son declarados muertos sobre la base de un simple examen estetoscpico del corazn. Cuanto ms joven sea, tanto ms probable es que la declaracin de la muerte sea precedida de un examen que implica la inspeccin de los ojos, el intento de encontrar un pulso, tomar la temperatura del cuerpo, etc. Cuando llega una persona joven y es anunciada por el conductor como un posible pero sin embargo no se le observa respirar suavemente o tener un latido audible, hay una rpida movilizacin de los esfuerzos para estimular la respiracin y los latidos cardacos. Si es una persona mayor en condiciones similares, habr una movilizacin pronta de esfuerzos idnticos; sin embargo, el tiempo que trascurre entre el punto en que cesa de percibirse la respiracin y los latidos del corazn se detienen, y se hace la declaracin de la muerte, diferir de acuerdo con la edad del paciente. La ubicacin de la persona en la estructura de edades de la sociedad no es el nico factor que influir en el grado de asistencia que reciba cuando su muerte sea considerada posible. En el County Hospital se aplica una notable serie adicional de consideraciones, relativas al supuesto carcter moral del paciente. La presencia de alcohol en la respiracin de un muerto a la llegada es casi siempre notado por el mdico examinador, que enseguida anuncia a sus colegas que el hombre es un ebrio. Esto parece conformar un elemento que justifica un menor esfuerzo para intentar revivirlo. El paciente alcohlico es tratado por los mdicos del hospital, no slo cuando el estado de su cuerpo, vivo o muerto, est por definirse sino a travs de todo el tratamiento mdico, como una persona por cuya curacin puede disminuirse el inters. Hay una gran proporcin de pacientes alcohlicos en el County; su tratamiento a menudo implica una clasificacin ms pronta de moribundo y una ms marcada suspensin del tratamiento curativo que el que se observa con los pacientes no alcohlicos. En un caso, la decisin sobre administrar o no sangre a un alcohlico que tena una seria hemorragia de lcera estomacal, se decidi negativamente, y se anunci que tal decisin se basaba en el hecho de su alcoholismo. El interno a cargo del tratamiento fue interrogado por una enfermera: Ordenamos ms sangre para esta tarde? y el mdico respondi no le veo ningn sentido a eso, porque aunque podamos detener la hemorragia, el hombre seguir tomando igual y la semana que viene volver de nuevo por ms sangre. En la circunstancia de muertos a la llegada;, las declaraciones de los alcohlicos se hacen sobre la nica base del examen estetoscpico del corazn; aunque estas personas estn en la edad en que si no fuesen alcohlicos recibiran mucho mayor atencin mdica antes de proceder a tal declaracin. Entre otras categoras de personas cuyas muertes se declaran pronto y cuyo estado de moribundos es prontamente observando para adjudicarle el tratamiento paliativo, estn los suicidas, los drogadictos, las prostitutas, los agresores en crmenes violentos, los vagabundos, los que pegan a sus mujeres, y en general aquellas personas cuyos caracteres morales son considerados reprochables. Dentro de una perspectiva temporal limitada, pero no necesariamente insignificante, la posibilidad del morir y aun la de estar muerto son parcialmente una funcin del lugar que la persona ocupa en la estructura social, y no simplemente en el sentido o por lo menos no en el sentido usual del hecho de que el

27 Encontramos una explicacin del valor social de la prdida en el contexto de los sentimientos de las enfermeras, con respecto a la muerte de los pacientes, en A. Strauss y B. Glaser, The Social Loss of Dying Patients, American Journal of Nursing, 64, nm. 6 (junio, 1964).

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ms rico recibe ms atencin. 28 Si uno sospecha que tendr un ataque al corazn, es mejor que se cuide de estar bien vestido y que mantenga el aliento limpio si existe la posibilidad de que ser trasladado a la sala de emergencia del County bajo el rubro de posible. Hay una serie de consecuencias prcticas de declarar muerto a un paciente en el ambiente del hospital. Su cadver puede ser despojado de las ropas, alhajas y dems, amortajado para darle el alta, la familia notificada por su deceso, el forense informado en casos de muertos a la llegada, etc. En la unidad de emergencia hay una serie especial de procedimientos que pueden ser parcialmente definitivos de la muerte. Los casos de muertos a la llegada son usados en formas muy interesantes en los hospitales de Estados Unidos. La entrada de cuerpos muertos, o lo que propiamente se denomina cadveres, es considerada como una coleccin de chanchitos de la India en el sentido en que pueden conformarse una serie de procedimientos sobre estos cuerpos para bien de la enseanza y la investigacin. En cualquier hospital escuela (en el caso del County uso este trmino en un sentido menos estricto, es decir un hospital que emplea internos y residentes; en otros ambientes un hospital escuela puede implicar una instruccin sistemtica, institucionalizada), el medio ambiente mdico no es considerado meramente como una coleccin de casos para tratamiento, sino como informacin muy importante para la experiencia. Este inters puede justificar legtimamente la incorporacin de una variedad de procedimientos, exmenes, indagaciones y cosas por el estilo, que son ajenas y a veces hasta chocan con el tratamiento en s; caen dentro del inters de aprender medicina, ganar experiencia, adquirir habilidades tcnicas, etc. El principio que rige la organizacin de las actividades mdicas asistenciales en el hospital de enseanza, y quiz ms an en el hospital de distrito donde el valor social de los pacientes no es muy estimado, es la importancia de toda actividad relativa a la adquisicin de habilidades de valor general. Los mdicos creen que dentro del mrito de estas instituciones est la facilidad con que se justifica la organizacin selectiva de la atencin mdica a fin de maximizar los beneficios generales del conocimiento y la eficiencia tcnica que logran trabajando con un caso determinado. La idea del caso interesante no es en el County una nocin simplemente casual, sino un principio exigido para enfocar la atencin. El mdico privado est en una situacin ms comprometida en cuanto a su relacin con todos y cada uno de sus pacientes; y mientras que puede observar un caso u otro como especialmente interesante, no puede basarse en este inters para dedicarles ms o menos atencin (su recompensa en los casos que no revisten inters, es, desde luego, el arancel, y los mdicos brindan una mayor atencin a aquellos pacientes que estn pagando ms). En el County, el grado de inters que reviste un caso es un hecho de importancia crucial, y que puede invocarse para legitimar el modo en que el mdico enfoca y debe enfocar su atencin. En ciruga, por ejemplo, encuentro muchos
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Las personas famosas que entran como muertos a la llegada son siempre atendidas con esfuerzos de resucitacin considerablemente prolongados e intensivos. En la muerte de Kennedy, por ejemplo, se inform que: Mdicamente, era evidente que el presidente no viva cuando fue trado. No haba respiracin. Tena las pupilas dilatadas, fijas. Se trataba, evidentemente, de una herida mortal en la cabeza. Desde el punto de vista tcnico, sin embargo, usando una vigorosa resucitacin, empleando tubos intravenosos y todas las medidas auxiliares usuales, pudimos lograr el smil de un latido cardaco (The New York Times, nov. 23, 1963, pg. 2). 91

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ejemplos. Si durante una maana en una sala de operaciones se programa un caso raro, y en otra uno usual, no hay dificultad en conseguir personal para presenciar y colaborar con el primero, mientras que el trabajo que se desempea en la otra sala es meramente usual sin tener en cuenta consideraciones tales como la posibilidad de la muerte en cada procedimiento, la condicin fsica del paciente, etc. No es raro encontrar que en el County los internos se intercambian en la limpieza previa a una apendicetoma y van por turnos a observar en la puerta vecina un injerto de piel o una operacin de pecho. 29 En las salas de medicina, y sobre la base de la observacin general, uno puede obtener una correlacin precisa entre el tiempo que los mdicos gastan en discutir y examinar pacientes y el grado de inters de sus problemas profesionales. Incluyo este aspecto general para sealar la orientacin predominante del County en asuntos tales como conseguir prctica y el principio organizativo general en que se basa la propiedad de usar casos para fundamentar tal prctica. No slo los pacientes vivos son su objeto; tambin los cadveres. Hay una norma en la unidad de emergencia por la cual a todo muerto a la llegada se le debe insertar un tubo endotraquial a travs del cuello. Esto slo puede hacerse una vez que el paciente sea declarado muerto. La razn de tal prctica (y es una regla que deben aprender todos los nuevos internos, como parte de su adiestramiento en medicina de emergencia), es que este tubo es muy difcil de insertar ya que requiere mucha fuerza y cuidado y, en la medida en que puede ser muy doloroso, no puede practicarse en pacientes vivos. El cadver debe ubicarse de tal manera que el cuello cuelgue en un ngulo tal que el tubo entre rectamente por el canal. En algunas circunstancias, cuando es necesario establecer un rpido paso areo (un canal de respiracin abierto) el tubo endotraquial puede ser un sustituto adecuado de la traqueotoma. El cadver del muerto a la llegada en su trnsito de la escena de la muerte hacia la morgue constituye una oportunidad ideal de aprendizaje experimental. El procedimiento no se lleva a cabo con todos los pacientes muertos, aparentemente porque es parte del adiestramiento que se recibe en la unidad de emergencia, y la instruccin debe impartirse all mismo. Tampoco se efecta con todos los casos de muerte a la llegada, ya que algunos mdicos al parecer no gustan manipular cadveres que nunca, como pacientes, estuvieron bajo su atencin, y les disgusta manejarlos en la manera requerida por tal procedimiento. Es importante observar que una vez realizado, se efecta ms frecuente e intensivamente con aquellas personas que son consideradas como partes del nivel ms bajo de la estructura social. No he observado casos de nios utilizados como objetos de esta prctica, ni tampoco de adultos bien vestidos, de edad mediana, pertenecientes a la clase media. En una ocasin fue trada a la unidad de emergencia una mujer que haba ingerido una dosis fatal de doral y algunos mdicos, una vez muerta, se turnaban tratando de insertarle el tubo endotraquial despus de lo cual uno de ellos sugiri que deba vaciarse el estmago para ver su contenido a fin de observar qu efectos tiene el doral sobre las secreciones gstricas. Se le hizo un lavado y se extrajeron los contenidos del estmago. Un jefe de residente dej la sala y reuni un grupo de internos con el pretexto de que deban observar a la mujer por los resultados aparentes de la ingestin de doral. En efecto, los mdicos condujeron su propia investigacin de autopsia sin haber realizado una
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En el Cohen tal intercambio del staff interno no est permitido. Los internos y residentes tienen asignada una tarea quirrgica particular en la que deben permanecer durante todo el trascurso del procedimiento.

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sola incisin. En varias ocasiones similares los mdicos explicaron que con este tipo de casos realmente no sienten la misma molestia que cuando manejan un cadver, o cuando actan as en el caso de la muerte natural de una persona moralmente correcta. Las vctimas del suicidio son frecuentemente objetos de curiosidad, y mientras que hay una gran repugnancia en trabajar con tales pacientes y sus cadveres (particularmente entre las enfermeras; algunas no tocan los cuerpos de estas vctimas) tal prctica entre los mdicos no es considerada repugnante. Una mujer fue llevada a la sala de guardia; ella se haba herido de bala, la que entr por el esternn y pas a travs del rin. Haba tomado un rifle, se apunt al pecho y apret el gatillo. Al llegar a la sala de guardia estaba todava viva y muy conversadora, y si bien sufra mucho y tena miedo, pudo entablar y dirigir la conversacin. Se le dijo que necesitara ciruga y fue trasladada a la sala de operaciones; la sigui un grupo de mdicos, todos interesados en ver el dao que haba hecho el disparo (uno de los mdicos lo dijo en voz alta, muy cerca de su camilla). Durante la operacin los mdicos observaron su cuerpo como si estuviesen ante una autopsia. Una vez reparado el dao crtico y cuando hubo buenas razones para creer que la mujer sobrevivira, entraron en algunas incursiones quirrgicas laterales, explorando el tejido muscular en las reas de la espalda a travs de las cuales pas la bala sin hacer ningn dao que requiriese una reparacin especial, con excepcin de unir las partes que sangraban y suturar. Uno de los cirujanos realiz una operacin lateral haciendo una incisin en un rea de piel circundante a la entrada de la herida en el pecho, para examinar, segn anunci a sus colegas, la estructura del tejido a travs del cual pas la bala. Anunci explcitamente que tuvo como nico motivo la curiosidad; uno de los cirujanos habl de la operacin como de una autopsia a un paciente vivo, comentario que fue seguido de algunas risas. En otro caso, un hombre fue alcanzado por un disparo en la cabeza, y una vez que se repar el dao en la herida, algo as como una lobotoma frontal natural, se explor el rea adyacente de la entrada de la bala, en la frente, ante la lnea del cabello. Durante esta exploracin el cirujano dijo a una enfermera que avisara al Dr. X; y cuando el Dr. X entr, los dos, bajo la mirada de un gran nmero de internos y enfermeras, realizaron otra incisin, que segn me dijo un interno era innecesaria en este tratamiento y deja una cicatriz notable en un lado de la frente. El propsito de la aventura era explorar la estructura de esa parte del rostro. 30 Los mdicos justificaron la incisin adicional sealando el hecho de que teniendo una herida tan linda como la que igual le quedaba, un poco ms no sera nada. Durante las mismas autopsias los cadveres son utilizados rutinariamente para adquirir experiencia en las tcnicas quirrgicas; muchas incisiones, exploraciones, etc., se realizan sin que fueran necesarias para descubrir la causa de la muerte. Frecuentemente, especialistas en entrenamiento asisten a autopsias sin ningn inters en la muerte del paciente, y esperan que finalice el acto legal del procedimiento para que les sea entregado el cadver a fin de practicar. Se hacen operaciones ficticias sobre cadveres, a menudo con colaboradores, simulando las condiciones de una operacin real, deteniendo hemorragias que evidentemente no necesitan ser detenidas, suturando en el interior, etctera.

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Esta parte del crneo, que se halla delante de la lnea de crecimiento del cabello, no puede ser examinada durante la autopsia a causa de un contrato entre los empresarios fnebres locales y el departamento de patologa, por el cual las reas de] cadver que se expondrn a la vista deben hallarse libres de incisiones quirrgicas. 93

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VIDA Y MUERTE: UN CASO ESPECIAL DE INTERDEPENDENCIA Hasta ahora he examinado algunas de las prcticas hospitalarias relacionadas con morir y muerte y trat de reiterar el hecho de que estas categoras de acontecimientos se emplean de diversos modos en diferentes secciones del hospital, encajan en el contexto de las actividades organizacionales rutinarias del hospital y los puntos de vista del paciente, y por lo tanto siempre se las puede considerar al menos en parte como categoras sociales. La parte final de este captulo se dedicar a la explicacin de una situacin muy especial de morir y muerte, la del recin nacido y del prematuro. 31 En el County Hospital hay un sistema de definiciones y medidas de peso encaminado a describir el estado de los fetos. De acuerdo con su peso, medida y perodo de gestacin, hasta el perodo del parto (o cuando es expelido) el feto puede ser considerado humano o no. En el County la lnea divisoria son 550 gramos, 20 centmetros y 20 semanas de gestacin. Cualquier criatura que tenga dimensiones menores o que sea de edad embrinica menor se considera no-humana o mejor dicho, no es considerada humana; el trmino que ms se utiliza para describir esta cosa es feto abortivo o, simplemente, aborto. Si nace sin signos de vida se la tira al bao o bien se dispone de ella, colocndola, por ejemplo, en un frasco para su estudio patolgico. Cualquier criatura que tenga dimensiones mayores o mayor edad embrinica es considerada humana, y si nace sin signos de vida, o con signos de vida que dejan de observarse en algn momento posterior, no puede legalmente ser tirado por el toilette, sino que se le debe tributar la despedida ritual propia de la raza humana. No slo se lo ha de despedir propiamente, sino que, como condicin de la despedida, primero debe ser admitido. Estamos tratando aqu con una cosa que, en el nivel mnimo de aceptabilidad, es del tamao aproximado de una libra de manteca. Este humano debe ser admitido en el hospital, envuelto en una mortaja de morgue, ubicado en la morgue del hospital y enterrado bajo tierra por cualquier funebrero autorizado. Las criaturas que caen bajo el lmite definicional no son consideradas muertas, ya que para estar muerto, si la muerte es ese estado que requiere una variedad de procedimientos mortuorios, primero ha de ser posible algo que puede llamarse vida y la vida, a su vez, no es simplemente el fenmeno biolgico de la actividad celular, sino un estado social de cosas. Una cosa que llegue al lmite tendr toda su existencia informada en las cuentas oficiales de la sociedad, desde el inventario demogrfico anual del hospital hasta los informes del censo de Estados Unidos. Un feto de 15 semanas de gestacin, que pesa menos de una libra y es menor de seis pulgadas, que tiene pulsaciones, por ejemplo, no es sin embargo un humano viviente, ya que un humano viviente es definido procesalmente en el hospital como una criatura que, por ejemplo, debe admitirse en el hospital y puede morir, es decir, ser tratado como una persona muerta, y enterrado como corresponde. No puede disponerse de una criatura con pulsaciones, ni tampoco puede ser admitida en el hospital; su estado ser simplemente el de cosa y una vez que deje de pulsar, lo cual ocurre siempre despus de su expulsin del tero y separacin de la placenta, podr disponerse de ella. No se desplaza de la vida a la muerte en el sentido social de estas categoras, sino de la actividad biolgica a la inactividad. No se hace
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Vase una explicacin general de los problemas definicionales en este terreno, en G. Williams, op. cit., pgs. 5-10.

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intento alguno para que siga teniendo pulso, a pesar de que ciertos mdicos concuerdan en que la actividad biolgica puede ser estimulada artificialmente y por lo tanto mantenida durante un perodo bastante prolongado. Un pediatra explic que un feto aproximadamente de 18 a 20 semanas de gestacin puede mantenerse vivo durante un tiempo si se lo coloca en la incubadora y se lo alimenta artificialmente. Observ que esto puede lograrse sobre una base experimental. Sea posible o no, que yo sepa no se han hecho tales intentos; estas cosas son consideradas incapaces de vivir, no viables. El feto que pase el lmite definicional y sea considerado humano, vivo o muerto, sin embargo no siempre es tratado como lo especifican las reglamentaciones. El feto de 20 semanas, que exceda los 20 centmetros y los 550 gramos est, si tiene pulsaciones al nacer, en las condiciones ideales para ser colocado en la incubadora y tratado como paciente del hospital. En ms del 96 por ciento de los casos un feto de estas condiciones no sobrevive ms que unas pocas horas o das despus del nacimiento, aun incubndolo, dado el estado de la capacidad mdica en estas reas (y quizs, a su vez, el inters de los mdicos por evolucionarlas). El porcentaje de supervivencia aumenta en una clara progresin lineal al aumentar el peso y el perodo de gestacin (y esta relacin puede ser en parte funcin del tipo de cuidado que se da a los fetos de diferentes dimensiones). Si el feto es un caso lmite, los miembros del staff no lo pondrn en la incubadora, sino ms bien lo mantendrn al aire libre, permitindole morir muy pronto despus del parto. Si el feto llora, o lo que puede llamarse respira, ser incubado, ya que el llanto o la respiracin son considerados como propios del embrin ms desarrollado; una vez que se acalla el llanto y cesa la respiracin, es bastante difcil considerar su estado como de cosa. En el Cohen existe una prctica similar Si la criatura respira o llora, este hecho se toma como evidencia de su humanidad y permite considerar su posible vida o muerte como las de otros seres humanos. 32 La diferencia est que en el Cohen los entierros no son obligatorios a menos que los solicite la familia, aun para un beb que haya nacido muerto. En el County se exigen entierros adecuados para un ser humano que definicionalmente responde a tal designacin. El hecho de llorar o respirar tiene significacin social, al parecer, porque como he podido deducir de las conversaciones que mantuve con los mdicos, no tiene significacin mdica especial. El feto de 20 semanas que llora no tiene mejor aspecto, hablando mdicamente, que uno de la misma edad pero silencioso (quiz silencioso no sea el trmino adecuado ya que para estar silencioso ha de ser capaz antes de silenciarse). Los hechos de llorar y respirar parecen ser socialmente significativos en la medida en que son gritos de auxilio. El personal tcnico de la sala de partos tiene cierta libertad para asignar los estados de vida, muerte, humanidad o aborto, ya que tales determinaciones no siempre se realizan de manera precisa con el uso de una escala. La decisin en cada caso determinado, descansa sobre la cuestin de si el personal mdico y de enfermera fija las posibilidades de vida de la cosa como buenas o pobres y sobre lo que establecen como las consecuencias de asignar status para otras actividades, que se explicarn ms adelante. Mientras que el peso, las medidas y la edad son empleados por lo general como guas burdas, la exhibicin de conducta humana en la forma de un grito o una respiracin puede que proporcione a la cosa que legalmente se halla bajo el lmite, el estado humano y la ausencia de tal conducta legtima a menudo un tratamiento que en otras circunstancias sera para un humano legal y que se da a un aborto, particularmente si sus dimensiones
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G. Williams, op. cit., pg. 7, tiene una descripcin del significado de respiracin. 95

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exceden escasamente las exigencias lmites. A pesar de que hay cierta flexibilidad al asignar estos estados siempre se pone cuidado en intentar tratar aquello que puede ser considerado propiamente como humano sin disponer de l. Este cuidado se justifica por el hecho de que ciertos pacientes son muy sensibles con respecto a este tipo de productos suyos y tienden a quejarse de que lo que ellos consideran su beb es tratado como un espcimen. Los pacientes catlicos son mirados como muy problemticos en este aspecto, y los miembros catlicos del staff son en general ms conservadores en el uso de los criterios de definicin (algunos de estos componentes del staff aducen que son demasiado elevados). En varias ocasiones los familiares catlicos establecan quejas cuando vean que se dispona de sus bebs y en varias ocasiones en el County internos o residentes catlicos exigan una muy informada entrada v salida de la cosa que en otras salas de parto hubiese recibido el tratamiento de espcimen. Entre los miembros protestantes del staff de la sala de partos existe la opinin de que las definiciones legales son demasiado estrictas y superficiales, y que los procedimientos de amortajar, dar de alta y enterrar un feto de una libra, rayan en lo obsceno. Una vez hecho un certificado de defuncin, los procedimientos de dar de alta, amortajar y enterrar han de realizarse, y el mdico tiene la decisin final en cuanto a preparar o no tal certificado. Un interno catlico perdi prestigio en la sala de partos por preparar estos certificados para casi todos los partos de criaturas muertas, y a pesar de los intentos de razonar con l por parte de otros internos, residentes o enfermeras, insisti sobre su derecho de tomar tales decisiones. Las circunstancias del parto son especialmente interesantes desde el punto de vista de la conciencia de los familiares de la muerte, ya que aqu, a diferencia de lo que sucede en otras secciones del hospital, el familiar se halla presente en la escena de la muerte y esta escena genera momentos de verdadera tensin. Las mujeres en nuestra sociedad (y quiz en todas partes) esperan que sus hijos recin nacidos griten a viva voz y muy poco despus de parto, y en verdad es as como sucede. Cuanto ms largo es el perodo entre la completa expulsin del beb del tero y el momento en que comienza a llorar, tanto ms tensa se vuelve la situacin interaccional. En el County existe la costumbre de hacer dormir inmediatamente a la madre en caso de haber dado a luz un nio anormal. Las modernas tcnicas de anestesia de gas, permiten una muy rpida induccin del sueo, de tal modo que cuando el mdico intuye que el beb no gritar o cuando el lapso se prolonga demasiado, dan una orden visual a la enfermera asistente o al anestesista para que administre el gas. Las mujeres se mantienen a menudo dopadas durante los ltimos minutos del parto, y un obstetra inform que esto se hace tanto para evitar escenas si surge algn problema, como para evitar el dolor del parto. Los obstetras utilizan un medio muy hbil para manejar la siempre posible situacin de conflicto; tan pronto como aparece la cabeza del nio en la abertura de la vagina, obtienen una jeringa de succin. Cuando la cabeza ha salido lo suficientemente como para dejar libre la boca, los mdicos comienzan a succionar el mucus y estimular el llanto. La razn de esta prctica, aparte del inters de conseguir que el nio est pronto en el aire exterior, es que cuando ms pronto el mdico estimula el llanto tanto ms pronto puede descubrir el posible problema y as tiene tiempo para ordenar la anestesia antes de que la madre se d cuenta de las dificultades. Las madres esperan or el llanto una vez que ha salido toda la criatura, lo cual puede sentir; empezar a succionar pronto le da al mdico un margen de seguridad al observar la deteccin simultnea del problema. La disposicin mediante la cual la madre no puede ver desde su posicin lo que est
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sucediendo abajo, tambin contribuye a darle plazo al mdico (los obstetras se quejan en el County por la nueva prctica mediante la cual se coloca un espejo de tal manera que las mujeres pueden presenciar el parto de la criatura; este espejo permite a la madre una mayor supervisin del rea crtica y sus acontecimientos del que los mdicos aprueban). Si la madre detecta el problema, sin embargo (lo cual ocurre muy pocas veces), se le dice evasivamente que no se preocupe y se le administra gas rpidamente, con la explicacin usual de que es necesario administrar anestesia para proceder a la episiotoma. En varias ocasiones se escuch inquirir a las madres ansiosamente, muri mi beb, no es as?. Los mdicos del County no consideran a esto una pregunta y responden con algo as como descanse, seora... (o, en el County, a menudo, seorita) y se les administra gas prontamente. La circunstancia ms frecuente del parto de fetos muertos es el parto prematuro y cuanto ms prematuro es ste, tanto ms espera la madre expeler a un ser muerto. Con el nacido muerto inesperado es que se producen de manera ms seria los problemas interaccionales, si bien aun en estos casos se han observado en el County muy pocas ocasiones donde la anestesia no fue suficiente para manejar siquiera momentneamente la tarea de separar al familiar de la escena de la muerte. Los mdicos y enfermeras exhiben, como seal de vinculacin de la madre con el futuro nio una conducta especial durante el parto y en los momentos crticos del silencio. En el County existe la impresin general de que una gran proporcin de los recin nacidos son inesperados y esto puede decirse sobre todo porque los partos prematuros y los de recin nacidos muertos no solamente se toman framente sino que muchas veces dan lugar a un cierto alivio. Hubo tres casos de mujeres que expresaron su contento de haber dado a luz criaturas muertas. Cuanto ms indiferente sea la actitud de la madre frente al proceso del nacimiento y durante el perodo de tenso silencio que sigue al parto de una criatura con problemas, tanto ms tranquilamente los miembros del staff pueden considerar el caso lmite como no humano. La mujer que durante el parto se queja en el sentido de que no desea la criatura, es la que despus, en caso de tratarse de un beb normal, ms se quejar de que lo tratan como a un espcimen. En la mayora de los casos, a pesar de la poca libertad que el personal de la sala de partos tiene para realizar tales decisiones, el resultado de las distribuciones de varias categoras de status se relaciona estrechamente con el criterio del peso, la medida y la edad. Las consecuencias de tratar a una cosa de una libra, seis pulgadas, como humana merecen algunos comentarios, ya que una serie de problemas administrativos rodea el manejo de estas cosas, relacionndose con la responsabilidad de proporcionar un entierro, con la organizacin social de la morgue. Estas consecuencias especiales de la muerte conforman una categora que tiene algunos aspectos sociales adicionales de mucho inters. Estas cosas son amortajadas y depositadas en la morgue del hospital y los familiares son informados de que su responsabilidad es contratar una empresa para arreglar el funeral de su chico. Un acontecimiento comn en el County, al que los miembros del staff sealan como ejemplo de la inmoralidad de los pacientes, es que tales criaturas son a menudo abandonadas en la morgue, o sea que sus familiares no se preocupan del entierro y, despus de un perodo de algunos das, semanas, en algunos casos, o meses, los restos del beb siguen all. Algunos de estos padres son difciles de ubicar, ya que muchos de ellos dan
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nombres falsos en su admisin al hospital, particularmente las madres solteras. El County tiene un servicio que permite a las familias insolventes, una vez establecida dicha insolvencia, financiar el servicio fnebre del muerto. El hospital emplea un director de servicios fnebres, tiene un coche muy viejo que se utiliza para trasportar a los pacientes fallecidos desde el hospital hasta el cementerio municipal, y en el subsuelo hay una gran seccin que pertenece al departamento de carpintera dedicada a la fabricacin de atades, prctica que al parecer no existe en los hospitales privados de Estados Unidos. Si los familiares lo desean y hacen un acuerdo previo, hasta puede brindrseles una simple ceremonia ante la tumba. Muy pocas de las familias de fallecidos en el County pueden darse el lujo de optar por esta ceremonia, ya que el hospital tiene una lista de establecimientos mortuorios privados con una tarifa especialmente baja para los pacientes de caridad, y tales tarifas a menudo son realmente muy reducidas. Los asistentes del hospital que tienen la funcin de discriminar las familias en este aspecto, tienen una regla por la cual si pueden afrontarse los servicios de cualquier establecimiento privado, no se brinda el servicio de entierro municipal. Un asistente declar que de hecho hay pocas solicitudes por estos entierros; que la mayora de los pacientes desea enterrar privadamente a sus familiares y que la mayor parte de ellos tienen seguros de entierro y tumbas familiares. Esto no sucede con los nacidos muertos y los prematuros. Los mismos requerimientos para demostrar capacidad financiera se aplican para conseguir un entierro municipal para el nacido muerto o prematuro. Los padres deben venir al hospital a fin de verse con un asistente (frase que usan las enfermeras de admisin que a menudo pasan la mitad de su da telefoneando a las familias para informarles de su responsabilidad) y arreglar que su criatura tenga el entierro municipal. Es interesante que los trminos criatura y beb se usen para referirse a estos objetos, mientras que los que no alcanzan el lmite no son as designados. La enfermera de admisin usa los trminos criatura y beb como recurso para atraer a los familiares al hospital, en una carta formulario que enva tres veces, despus de lo cual se notifica a la polica. La carta comienza as: Estimado... Esta carta se refiere al entierro de su beb, nacido el... Es necesario un esfuerzo ms importante por parte del hospital para mantener a la morgue libre de la acumulacin de fetos amortajados, apilados. En todo momento hay siempre alrededor de unos 20 paquetes de stos. Comprese esto con el promedio de media docena de cadveres de adultos, teniendo en cuenta que entre stos es mayor la mortalidad. En repetidas ocasiones el nmero se eleva de tal manera que el personal de la morgue se desespera, en parte por el hedor que despiden los cadveres, lo cual es motivo de que los mdicos eviten las autopsias, y en parte por el espacio que ocupan estas cosas. Cuando se da una situacin de este tipo, se presiona a los asistentes para que autoricen entierros municipales, a pesar de la falta de entrevista personal con los familiares. El inters para mantener la tasa de circulacin elevada hace que se tome una actitud ms comprensiva para con la responsabilidad financiera de los; familiares y as suele suceder que con slo pedir el entierro, s los dan sin mayores interrogatorios. Peridicamente se hacen grandes campaas para disponer de la acumulacin de cadveres, y la enfermera de admisin pasa varios das al lado del telfono tratando de contactar a todos los familiares que pueda. Una vez se estableci una regla por la cual si un beb permaneca en la morgue por ms de seis semanas, poda ser enterrado sin
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entrevista financiera, y se dio el caso de gran nmero de bebs que fueron desplazados de la morgue en la misma poca. Los que trabajan en la fabricacin de fretros en la carpintera del hospital, preparan generalmente pequeas cajas especiales para estos entierros, pero en esa ocasin, para consternacin del administrador, todos los pequeos cadveres fueron colocados en un solo atad para adultos. En seguida se aboli la regla de las seis semanas. La situacin del prematuro es considerada por muchas personas del County como repugnante. La exigencia de un entierro, poco comn en otros hospitales, donde la familia se hace cargo del muerto, surgi del inters especial del fiscal de distrito, catlico, y de su influencia en estos asuntos. Morir y muerte se vuelven especialmente interesantes en esta rea, donde una cosa, en virtud de un sistema de definiciones numricas, puede convertirse en el objeto explicado, responsable de una variedad de procedimientos administrativos oficiales y una serie de acciones altamente burocrticas, en virtud de una diferencia en libras de carne. Si un feto da un grito o respira una vez, establece su derecho a ser tratado dentro de algn ritual econmico, administrativo, y por las instituciones familiares del bienestar y la sociedad civil. Su existencia social puede ser establecida si crece prenatalmente hasta una dimensin determinada. Las cartas formulario que hablan de l como de un beb, la fabricacin de pequeas cajas en la carpintera, la exigencia de cumplir con responsabilidades familiares para con l, su entrada en los informes demogrficos oficiales por medio de los certificados de nacimiento y defuncin obligatorios, constituyen los tratamientos que hacen del objeto un ser social; puede decirse que son una definicin mnima de la vida y de la muerte. Hay un principio y un final, y no mucho ms entre ambos, quizs un latido o dos, pero este principio y final son sealados por los formularios sociales estandarizados, obligatorios, mediante los cuales se marca todo principio y todo final. Quizs una de las razones por las cuales el County tenga tantas dificultades en conseguir que los familiares asuman sus responsabilidades frente a estos hijos es que la idea de padre o madre no est convenientemente subrayada por el cuerpo de asistentes, y son estos hombres y estas mujeres y no los padres, los irresponsables. La obligacin de la responsabilidad de enterrar de los parientes, parece actuar slo si el respeto por el fallecido como pariente es operativo. En la sala de partos a la mujer se la llama a menudo mam, aunque no tenga hijos, y muchas veces antes de que nazcan stos. Los obstetras en el County (al igual que en el Cohen) conversan por lo general con sus pacientes antes y durante el parto y emplean el trmino mam al referirse a ellas, al dar avisos, instrucciones, al preguntarles sus sensaciones, etctera. Este uso no existe hasta que la mujer no entre en la sala de partos y comience a parir, es decir cuando la cabeza del nio aparece en la abertura de la vagina, si bien an no ha pasado de ella. Pero su sola aparicin justifica conversaciones como vamos, mam, lo hace muy bien, respire profundo o un ratito ms, mam, y estar o la cabeza est saliendo, mam, un empujn ms y terminar todo. Una mujer embarazada de cinco meses y que por lo tanto se espera d a luz a una criatura que no vivir, una cosa, no ser objeto de esta designacin en la sala de partos, aunque ya sea una madre, de hecho, en virtud de los hijos que ya tiene. El uso del trmino mam es muy especial aqu, por cuanto se refiere no a una categora de parentesco formal, sino a la maternidad concebida como la actividad de producir un nio humano vivo. Se tiene mucho cuidado en evitar el trmino, cuando es corto el perodo de embarazo de la mujer, y en general slo se utiliza con las que completan los nueve
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meses. Si una mujer que cumple los nueve meses es llamada mam y da a luz un nio muerto, todas las referencias al trmino mam son suspendidas. Hay un asunto que escapa al alcance de este captulo y es la consideracin de las propiedades especiales de la maternidad bajo diversas condiciones, por ejemplo: cuando un nio ya mayor muere, y es nico hijo, retienen los padres el derecho a este trmino? Puede considerarse madre una mujer que da a luz un hijo muerto y no tiene otros? En el caso del County, al darse el uso de madre en este modo especial, prenatal, quiz preparatorio, podemos encontrar que una mujer es mam, o sea que as se la designa aunque nunca haya tenido hijos, y slo se la llama as durante el perodo que trascurre desde el comienzo del parto y el nacimiento de la criatura muerta. Sin embargo, al mismo tiempo, se espera que asuma sus responsabilidades familiares preparando un funeral para su hijo.

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5 ACERCA DE LAS MALAS NOTICIAS

Hay una clase de acontecimientos hospitalarios cuyo carcter especial hace que sea obligatorio informarlos a los familiares del paciente, pregunten o no por ellos. Un repentino empeoramiento, el resultado de un procedimiento quirrgico, las circunstancias de un parto, los resultados de una investigacin de laboratorio de importancia y la ocurrencia de una muerte, son acontecimientos de esta clase. Llamar a estos sucesos acontecimientos informables. 1 Estos acontecimientos tienen una caracterstica y es que llevan asociada una regla por la cual una parte del personal es responsable de anunciar los acontecimientos y a la otra le est especficamente prohibido hacerlo. La distribucin del personal con respecto a esta responsabilidad, en el County es: mdicos-otros; en el Cohen es mdico-a cargo-del-caso-otros. Si un familiar hace preguntas sobre un acontecimiento informable y se dirige a un miembro del staff que no tiene autoridad para responder, se lo enva a la persona apropiada; es decir, si en el County se le pregunta a una enfermera; Qu muestran los anlisis?, la enfermera enva al familiar a un mdico; en la misma situacin, en el Cohen el familiar es enviado al mdico privado del paciente. Enunciando esa regla diferencial de otro modo, el personal del hospital puede ser dividido en informantes y no informantes. Las expectativas ante los acontecimientos informables se dan por ambas partes, as los miembros del pblico entienden que sern informados sobre la ocurrencia de tales acontecimientos sin tener que preguntar, es decir, no es necesario ningn procedimiento para averiguar, por ejemplo, cmo fue la intervencin quirrgica, cul fue el resultado de los anlisis, cul es el sexo y estado del recin nacido, si ha muerto o no el familiar enfermo. Aunque estas preguntas se hacen de todos modos, el familiar sabe que no es necesario formularlas porque ser informado. As, por ejemplo, la pregunta Cmo fue? no requiere ser formulada para obtener informacin; ms que una pregunta es un recurso conversacional. Cuando se hacen preguntas, aquellos que no tienen autoridad para responder y anunciar acontecimientos se sienten obligados a decirle a la persona interesada que ser informada por la persona correspondiente, es decir, se le sugiere la norma de la autoridad. Debe sealarse que la clase acontecimientos informables se utiliza generalmente en la sociedad; los individuos crean expectativas con respecto, a aquellos asuntos de los cuales se creen con derecho a ser informados. Tambin ha de sealarse, y mi ltima explicacin encarar el problema, que los acontecimientos que son informables a algunos no requieren ser anunciados a otros; es decir, que hay, con respecto a cualquier acontecimiento informable dado, una regla de autorizacin que especifica a quines se debe una informacin y a quines no es debida. Con respecto a la mayora de los acontecimientos informables en el hospital, se encuentran ocasiones episdicas especficamente estructuradas. La gente espera los
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Mediante esta clasificacin no quiero significar que no haya muchas ms cosas de las cuales uno se siente obligado a informar; por ejemplo, la enfermera sabe que es responsable de pasar los mensajes del paciente los miembros de la familia. Trato de limitar mi atencin a aquellos acontecimientos que tienen una estructura informativa claramente discernible, y cuyo ejemplo formal podra ser: tengo algo que decirle. [101]

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resultados de una intervencin quirrgica, de los anlisis de laboratorio; los padres esperan el nacimiento de sus hijos. La espera de la informacin sobre tales acontecimientos ocurre dentro de situaciones claramente estructuradas, con una definida expectativa de los resultados por parte de los interesados. Es un hecho organizacional clave, no obstante, que las muertes no ocurren generalmente como resultados de situaciones episdicas especficamente estructuradas, sino que tienen lugar en el curso de enfermedades en evolucin descendente. Una excepcin es el caso muertos a la llegada cuando los familiares son llamados al hospital con muy poca informacin acerca de lo que ha sucedido, y llegan mucho ms acordes con la escena que si ya hubiesen esperado la informacin. 2 Aqu, sin embargo, no queda muy claro cules son las alternativas esperadas. Slo muy pocas veces las circunstancias que rodean una muerte en el hospital son tales que los familiares del paciente se hallan en una situacin temporal donde esperan las novedades sobre la evolucin del enfermo con respecto a la vida y a la muerte, en una relacin de tiempo estructurada como cuando se aguardan los resultados de procedimientos quirrgicos. En situaciones episdicamente estructuradas, por ejemplo, la situacin quirrgica, la de parto, y otras similares, se requiere una medida especial de inmediatez por parte del informante. Si un receptor puede considerar la aparicin de un informante en la escena como motivada por las nuevas que trae, entonces es en seguida forzoso un derecho a saber con la medida de urgencia y solemnidad aparentemente proporcionales a la supuesta seriedad del asunto a informarse. Al anunciar los resultados de tales procedimientos, los informantes se sienten obligados a evitar rodeos para acercarse a las noticias. Se considerara muy incorrecto, por ejemplo, que un mdico al anunciar el sexo y estado de un recin nacido al padre que espera fuera, iniciara primero una conversacin y en el curso de ella dejara caer como al acaso la informacin. Aunque muchos asuntos que A sabe de B se espera que se digan teniendo en cuenta consideraciones de tacto, inhibicin, capacidad emocional del receptor, momento oportuno para dar la noticia, etctera, en las situaciones de clara expectacin tales consideraciones son ms difciles de mantener. No se justifica el ocultar las noticias sobre una operacin que puedan disgustar al receptor, o demorar la informacin sobre un nacimiento porque el padre esperaba que fuese del sexo opuesto, etctera. 3 Ni tampoco puede un informante, en las situaciones en que ha habido una anticipacin de noticias claramente estructurada, demorar la informacin, La obligacin de anunciar directamente tales asuntos, una vez que se haya iniciado el contacto personal, se debe al menos parcialmente al hecho de que el anuncio es considerado de cierta importancia y que el receptor se siente con el derecho de or tales novedades. Si los miembros del staff quieren, por cualquier razn, evitar informar a los pacientes que estn esperando, su principal estrategia consiste en no encontrarse con ellos. Cuanto ms estructuradas episdicamente se hallen estas situaciones, con definidos principios y finales, tanto ms difcil es para el informante aparecer ante los familiares sin las noticias. Los cirujanos, por ejemplo, disponen cuidadosamente sus visitas por el hospital de tal modo que una vez que entraron en
Un informe de ficcin clsico relativo a una situacin donde las noticias de una posible muerte fueron esperadas en un esquema estructurado episdicamente, es el de James Agee, A Death in the Family (New York, McDowell, Obolensky, 1957), parte XI. 3 Hay una excepcin importante, que se da cuando estas noticias se ocultan con premeditacin de cierto individuo porque se supone que son malas para su salud. En el County Hospital por lo menos, la decisin acerca de tal ocultamiento no incumbe a los mdicos. Estos slo evitarn informar cuando los otros miembros de la familia se lo han pedido.
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ciruga, saldrn slo con la informacin que se espera. Cuando ya el cirujano ha entrado, deber permanecer hasta que se halle listo para la emergencia final. Slo en los primeros minutos tiene una cierta libertad, de tai modo que si aparece dentro de ese lapso, se supone que las cosas todava no se iniciaron. En tales ocasiones claramente episdicas, las personas que no tienen autoridad para dar la informacin se basan en la idea de que la ocurrencia de acontecimientos crticos siempre coincide con la aparicin del informante, y que hasta que ste aparezca, nada hay para informar. Por lo general hay en estas situaciones un claro lmite entre reas privadas y pblicas, y las personas que no tienen autoridad para anunciar pueden surgir de las reas backstage y no obstante actuar vis-a-vis con el futuro receptor a pesar de que el acontecimiento cuya informacin esperan an no haya tenido lugar. A pesar de que los miembros del staff que pasan de un lado al otro de la sala de espera al entrar y salir a la de ciruga en el Cohen encuentran que los ojos se clavan en ellos cada vez que aparecen, saben que pueden confiar en el conocimiento que el pblico tiene de la estructuracin de la autoridad. Cuando aparece el propio informante, sus maneras generalmente estn encaminadas a comunicar que ahora est aqu, que tiene algo que informar, mientras que de hecho lo que est por anunciar puede haber ocurrido algn tiempo antes de su aparicin. En tales situaciones, los miembros del staff confan en que algunos procedimientos tienen una lentitud inadvertida; as a un receptor se le puede dar a entender que las cosas an continan despus que el trabajo principal ya ha finalizado. En la sala de maternidad hay un trfico considerable hacia adentro y afuera de las puertas que dan a las salas de partos, y en el curso de la hora o ms que trascurre entre el punto en que ya se sabe el sexo y estado del recin nacido y el momento en que el cirujano terminar de suturar la episiotoma, vestirse y tomar un rpido caf antes de aparecer en la sala con las noticias, un gran nmero de miembros del staff pasar por la sala de padres sabiendo las novedades que stos esperan, pero sin anunciarlas. La misma posibilidad existe en el sector de ciruga, donde la gente utiliza la ecologa para crear la impresin de que el resultado de la operacin no se conocer hasta momentos antes de que aparezca el cirujano mismo. Quienes esperan las noticias, adems, no conocen a ciencia cierta los sucesos de las reas privadas, y no saben, por ejemplo, al aparecer una persona determinada, si ella tiene o no relacin con el caso de su pariente. Mientras se supone que suceden una variedad de cosas del otro lado de las puertas, el personal particular no puede enfrentarse con casos particulares, a menos que los que esperan tengan conocimiento de las personas que atienden a sus enfermos. El rea privada debe ser considerada como un complejo laberinto de subreas independientes. En situaciones en que se esperan noticias importantes, es posible observar que los informantes hacen signos muy fugaces aludiendo a lo que los receptores esperan. Si el resultado de la intervencin quirrgica es pesimista, los cirujanos, al aparecer en la puerta de las salas de operaciones, asumen a menudo un aspecto solemne, indicando a los familiares que las noticias que traen son desfavorables. Tal preparacin intenta efectivamente ubicar a los receptores en un esquema mental resignado, para, por ejemplo, no se precipiten sobre el mdico con preguntas ansiosas, dificultndole ms an la informacin de las malas noticias, sino que, habindose anticipado stas, permanecen silenciosamente esperando lo peor. En situaciones de noticias favorables, los informantes sealan en seguida este hecho
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con su sola aparicin; se dirigen hacia los familiares a paso rpido, intentando acortar el tiempo cuando el receptor est preocupado sin motivo. Se sabe de cirujanos que han abandonado la sala de operaciones con una ancha sonrisa y comenzaron a conversar largamente antes de introducirse en la usual distancia conversacional. Un obstetra del Cohen grit el sexo de la criatura a los familiares mientras se les acercaba a travs del hall, casi corriendo. Parece haber una relacin directa entre la distancia a la cual comienza la charla y el carcter de las noticias. En circunstancias de malas noticias, los informantes encaran al receptor lentamente y rara vez comienzan a hablar antes de que los separe una distancia fsica muy mnima, estando siempre presente el inters de colocar al receptor en tal situacin que los curiosos no puedan participar de la informacin. Cuando se trasmiten buenas noticias, todos los presentes pueden participar, ya que el anuncio se hace en voz bien alta. Donde ms notablemente se evidencia este jbilo es en la sala de maternidad, en la que siempre hay cierta participacin colectiva en las noticias, por parte de todos los pacientes. 4 En el Cohen hay ms inters en la definicin adecuada de estas situaciones de informacin que en el County. En este ltimo, donde el staff considera la ocasin de un nacimiento como un significado a menudo ambivalente para su clientela de clase baja (entre la cual la tasa de nacimientos ilegtimos es muy elevada), el anuncio de tales acontecimientos no se hace tan jubilosamente; a pesar de que las noticias serias no se trasmiten con falta de respeto, no puede verse el inters por la afliccin de los receptores que tanto se evidencia en la conducta de los mdicos privados del Cohen con los miembros de los familiares. Los mdicos emplean la ecologa y la expectativa de la duracin esperada de sus tareas, en una variedad de formas. En ciruga, los cirujanos terminan la parte crtica de una operacin, dejan la sutura para los residentes e internos, y se toman un largo descanso hasta el momento de tener que informar a los familiares. En una ocasin se ha observado a un cirujano cambiar su guardapolvo, el barbijo y la funda de los zapatos, para pasar de la sala de operaciones a la de los mdicos y, despus de media hora de charla con sus colegas, volver a ponerse el guardapolvo y los zapatos, colgar el barbijo de su cuello en una posicin que indique que acaba de quitrselo. As fue como abandon el sector para conversar con la familia. Con la capa y el barbijo puestos inform todo, actuando como si recin hubiese dejado la aguja y el hilo para apresurarse a informar. 5 En situaciones de una estructura de resultados claramente establecida los miembros del staff confan en el esquema temporal de la ocasin y la tensin adecuada para contribuir a ese grado de ansiedad por parte de los familiares, necesario para minimizar la posibilidad de que se comporten con una medida impropia de indiferencia frente a las malas noticias. En el caso de muertes, que raramente ocurren, dentro de tales contextos ambiguos temporalmente especficos a menos que el staff tome prontamente medidas especiales para manejar al familiar no informado, existe la posibilidad, de que ste no alcance a ejercer suficiente autocontrol, pero que acte como si nada
La ocasin de un nacimiento pertenece a la serie acontecimientos felices, donde los que no se conocen pueden igualmente introducirse en la charla. El haber recibido tal noticia coloca al receptor en una posicin en que puede recibir felicitaciones de meros desconocidos y ha de agradecerlas. Una explicacin de las reglas que gobiernan el tipo de encuentro entre extraos donde una especial ocasin se trasforma en un momento en algo as como una reunin, puede verse en E. Goffman, Behavior in Public Places (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963), pgs. 125-139. 5 Al parecer siempre existe el peligro de que con tales demoras el mdico olvide su tarea. En el County, un interno pas largo rato charlando con una estudiante de enfermera despus de haber asistido a un parto; y cuando dej el sector para retornar a su dormitorio record de pronto que deba informar al familiar, cerca del cual ya haba pasado.
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especialmente importante hubiera ocurrido. Aquellos miembros del personal a quienes no les est permitido hacer anuncios se hallan en la incmoda situacin psicolgica de encontrarse con una persona que conocen y saben que ahora est de duelo aunque ella misma an no sea consciente de su situacin, ni espera tal posibilidad. En este caso, los miembros del staff tratan de establecer rpidamente un esquema de seriedad, trasmitiendo al familiar la sensacin de que algo, de importancia est por ocurrirle, y entonces intentan asegurar la pronta aparicin del informante. Se esfuerzan por derivar la definicin de la situacin en la mente del familiar, de nada ms que otra visita al enfermo hacia una percepcin del significado especialmente importante del momento presente. Con cuanto mayor precisin se dan las exigencias de una redefinicin de la situacin tanto ms debe el familiar entablar conversacin con los miembros del staff, lo cual es ms posible si la estada del enfermo en el hospital es larga, y est relacionado con los miembros del staff. La experiencia de las enfermeras es puesta a prueba cuando un familiar con el que estn muy relacionadas las saluda amablemente en el corredor, empleando formas usuales de conversacin, una disposicin facial y corporal, etctera, y dando por sentado que las condiciones que justifican esta actitud siguen en pie. El hecho de que estas condiciones hayan sido alteradas por un acontecimiento del que no tenga conocimiento el futuro deudo, coloca una nota algo falsa a la actitud de emprender la interaccin para proceder con l como es usual. Al iniciar esta interaccin uno permite al no informado comenzar el encuentro creyendo que hay una continuidad en sus propias circunstancias de vida, de modo tal que la presente ocasin permanece, con respecto a aquellas que la precedieron, como otra de las mismas; que los hechos de su relacin, conocimiento mutuo, permanecen esencialmente los mismos para el presente encuentro al igual que para los del pasado. El personal que no est autorizado para informar encuentra difciles estas situaciones, entendiendo que el familiar del paciente tiene el derecho inmediato de conocer su estado o, al menos, de saber que ha ocurrido algo importante de lo cual ser informado. Se ha intentado colocar un esquema distinto en torno de los acontecimientos para dar rpidamente a la situacin una estructura de resultado, convertirla en un episodio y cortar de pronto toda interaccin que pueda desarrollarse y que inadvertidamente se base sobre la ignorancia del doliente de sus propias circunstancias. Se ha visto enfermeras que tratan rpidamente a un familiar que todava no conoce la situacin, para acortar el perodo en que la persona estara entrando en una situacin que, de serle conocida, enfrentara con cautela y para la cual ya debera estar preparada. 6 Mientras que la base esencial para la obligacin de informar un resultado en ocasiones episdicamente estructuradas es la verdadera definicin de la situacin en cuanto se espera de ella un resultado, cuando ocurre una muerte, se haya establecido o no un esquema de anticipacin con xito, tal base es significativamente distinta.
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Esta prctica, parece relacionarse en general con la dificultad que tienen las personas para saludarse desde cierta distancia, es decir cuando se van acercando provenientes de direcciones opuestas, cuando se encuentran en un avin, etctera. La gente es incapaz de mantener un contacto visual continuo en estas situaciones de acercamiento sin experimentar cierta violencia, y en general existe una sensacin de vaco cuando un salud inicial es suspendido hasta que ambos individuos se hayan acercado lo suficiente como para proseguir sus salutaciones de manera ms secuenciada. Cuando hay malas noticias, el informante trata de acortar la distancia rpidamente, como para disminuir el tiempo del contacto visual y trasmitir la seriedad de lo que se aproxima y a la vez la necesidad de inhibir todo saludo sociable antes de haber informado. 105

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No quiero expresar con esto que si no hay anticipacin de noticias, no hay obligacin; el obstetra, por ejemplo, si bien debe informar de los nacimientos al padre de la criatura, puede tomarse una libertad mucho mayor en el modo en que trasmite la informacin. La inmediatez y franqueza en asuntos tales como los resultados de intervenciones quirrgicas anunciadas, una vez que se establece el contacto personal, es ampliamente una funcin de la definicin de la situacin y la tensin interraccional que implicar la anticipacin. Cuando un fragmento de informacin anunciable se genera fuera de estos episodios temporalmente estructurados el anunciante puede emplear una variedad de consideraciones, de otro modo no permisibles, en trasmitir las novedades. Cuando se conducen procedimientos quirrgicos no programados, como sucede ocasionalmente en situaciones de emergencia, los miembros de la familia pueden ignorar que se ha realizado una operacin y el cirujano, al informar su ocurrencia y resultados, puede emplear consideraciones de tacto, oportunidad, y otras similares. Cuando nace un nio inesperadamente, como tambin puede suceder, los obstetras telefonean al padre y trasmiten la noticia en tono jocoso, como en el siguiente ejemplo grabado: Dr.: Habla el doctor M., del Cohen. Es usted el seor X? Marido: Soy yo. Dr.: Tengo algo que informarle. Su mujer vino aqu esta tarde y se quej de un dolor de estmago y parece que era un beb. Felicitaciones, seor X. Tiene usted un hermoso hijo varn. Mientras no haya una situacin claramente establecida de esperar las noticias, los mdicos y otros miembros del personal pueden confiar en que no es necesaria la informacin. Un mdico del County descubri que un paciente tena desarrollo canceroso despus que realiz una biopsia de un ndulo linftico mientras la mujer del enfermo no saba que tuviese lugar tal proceso. Antes de decrselo inmediatamente el interno a cargo del caso decidi esperar hasta tener ms tiempo para hablar con ella. La hizo pasar al hall durante la maana, intercambi un saludo casual y slo le inform del cncer durante la tarde. En el Cohen un cirujano esper tres das antes de anunciar el resultado de una biopsia a un familiar que tampoco estaba enterado de que se realizaba; el primer examen de laboratorio no era concluyente y el mdico quera obtener una muestra mejor antes de considerar el resultado como definitivo. 7 Cuando ocurre una muerte, es obligatoria la informacin, sin rodeos y demora, y sin tener en cuenta si la familia espera o no la posibilidad. El carcter obligatorio de la informacin pronta, directa, cuando se trata de muertes deriva menos de la estructura de una situacin determinada que del derecho que tiene el familiar de ser enterado inmediatamente de su nuevo estado como doliente. Una prueba de laboratorio que indica la presencia de una enfermedad incurable ser considerada materia de informacin inmediata. Sin embargo, a menos que la familia est ya
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Cuanto ms exista una situacin de comunicacin ntima, mdico-paciente, tanto menos posible es que los acontecimientos a informar se generen fuera de situaciones de anticipacin predefinidas. En el Cohen Hospital casi todo asunto de importancia que sucede en el curso de la estada del paciente se estructura dentro de un episodio. Rara vez se efecta una prueba de laboratorio importante sin que se anuncie por anticipado a la familia. En el County, en cambio, muchas biopsias y aun procedimientos quirrgicos se conducen sin que la familia tenga conocimiento de ello.

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esperando una noticia de este tipo y vea el encuentro del mdico particular como seal de novedades, el mdico puede demorar la noticia teniendo en cuenta el temor, la expectativa, etctera, de los familiares. Cuando ocurre una muerte, los miembros del staff piensan que el deudo que an no tiene conciencia de su estado tiene derecho a una urgente notificacin; y con cada momento que pasa sin enterarse de lo ocurrido y a pesar de que efectivamente se ha dado a la situacin estructura episdica y que el familiar est consciente de que algo importante ha sucedido, el staff se siente molesto tenindolo cerca. Las enfermeras, no autorizadas para anunciar muertes, abandonan la escena ya que no pueden comportarse ante el individuo en cuestin como si nada hubiese pasado. Ese es el caso ms tpico en la sala peditrica cuando muere un nio y generalmente llega a sus extremos cuando por alguna razn los miembros del staff se han conmovido ante el acontecimiento y sienten pesar por los padres. El personal no puede comunicarle a la familia que no se preocupe ni tampoco es posible que le levante el nimo con delicadeza, intercambiando sonrisas o haciendo que el deudo espere hasta que llegue un informante autorizado. En el caso de las intervenciones quirrgicas, las enfermeras de la oficina adyacente a la sala de espera tienen la misin de actuar como objetos reductores de la tensin al conducir una charla superficial con los ansiosos familiares. Cuando ocurre una muerte, sin embargo, los miembros del staff consideran que decir cualquier cosa es una falta de tacto, ya que implica una invitacin a la charla que, como bien supone, puede conducir al individuo a querer conocer detalles de las circunstancias. A pesar de que en la situacin estructurada episdicamente la idea de que no existen noticias hasta la aparicin del mdico le permite al staff entablar conversaciones, cuando saben que hubo una muerte prevalece en su actitud una cualidad diferente ante el futuro deudo. Todas las observaciones y gestos confortantes, en otras circunstancias apropiadas, con la muerte se Consideran radicalmente impropios. Hasta la muerte los miembros del staff pueden disponer, como medios reconfortantes, del uso de calificaciones sobre la real seriedad del acontecimiento. Para el cncer siempre se hace referencia a la esperanza que puede brindar la terapia de rayos, y en casos de ciruga qu pueden, calificarse como un repentino empeoramientos, siempre existe la chance de que el enfermo lo aguantar. Todo anuncio en el hospital, excepto el de la muerte, puede llevar consigo observaciones destinadas a reducir su aparente gravedad o al menos ofrecer algo de esperanzad. En algunas circunstancias las informaciones sobre muertes en el County se comunican cautelosa y amablemente, peto en la mayora de las notificaciones que he observado esto no s hizo. En los casos de muertos a la llegada, sobre los que efectu mi estudio de las notificaciones de muertes, los mdicos se sienten obligados a trasmitir las noticias inmediatamente. Comunicar las noticias con cautela, como acto anticipatorio de consuelo parece adecuado slo para aquellos que tienen cierta intimidad con el receptor o, por ejemplo, en el caso del sacerdote, que tiene un rol muy amplio en la situacin ulterior del deudo. El mdico del hospital tiene pocos recursos apropiados en tales situaciones y su tarea est circunscrita esencialmente a la sola informacin. Puede sugerirse especulativamente que aquellos que estn muy cerca de la ocurrencia de los acontecimientos mismos, situados de tal modo que puede atriburseles responsabilidad en la cuestin, corren cierto riesgo al intentar mitigar la informacin; ello puede parecer como que se preocupan ms por el deudo que por el paciente mismo. 8 En la situacin del County, las muertes deben ser informadas
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Puede encontrarse un informe novelado acerca de un trasmisin especialmente extensa de noticias, 107

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inmediatamente y cuando no est a mano el informante autorizado, se intenta aislar al futuro doliente lo ms rpido posible, tanto para disminuir las presiones que siente el staff como para dar un cierto carcter de privada a la escena que sigue. El familiar es escoltado a una sala privada, si es que las hay disponibles en ese momento y se le dice que esper la llegada del mdico. Esto se hace para asegurar que no introduzca a otros en la interaccin, ignorante de su estado, o sea introducido, por otros, fuese que stos saben de la muerte, pero no les est permitido anunciarla (por ejemplo, enfermeras, ayudantes, empleados, personal administrativo) o que ignoren el estado del futuro doliente. Otra razn para aislar estas personas, en el County particularmente, deriva del carcter de la estructura social de las salas. La informacin de muertes recientemente ocurridas no suele trasmitirse al personal en secreto, como ya he sealado, por lo que existe la posibilidad de que la novedad llegue a odos de un miembro del personal mientras habla con otro, y esta conversacin no siempre es discreta en los sectores privados del hospital. Un futuro deudo puede enterarse si la persona informante y la que escucha no conocen al familiar, o si hay un individuo que no conoce al familiar y habla en su presencia. Se observ que un encargado de la morgue llegaba al escritorio de las enfermeras para asegurar las pertenencias d un paciente fallecido y se dirigi a la enfermera para preguntarle dnde estaban las cosas del paciente, mientras el familiar estaba parado al lado de la oficina esperando al medico. La enfermera alert al encargado con un gesto sealando al familiar y detuvo toda otra referencia al cadver. Este tipo de posibilidad aumenta cuando las noticias sobre una muerte llegan hasta los que estn por razones de ocupacin implicados en estos asuntos, ms rpidamente que al familiar, situacin muy comn en el County. El hecho de que los cadveres son amortajados antes de ser removidos, prctica motivada quiz por razones de higiene, puede deberse al menos en parte, tambin, al hecho de que nunca hay suficiente seguridad de que el familiar no vea el cadver que es llevado a travs de la sala y pueda reconocerlo. Se emplean algunas medidas de seguridad especiales para disminuir la posibilidad de descubrimientos indirectos y conversaciones inadecuadas. Una prctica que est muy en uso es organizar la llegada del familiar de tal modo que sea esperado y se lleven a cabo preparativos anticipados. Esto se emplea mucho en el Cohen Hospital, donde se considera ms prudente informar a los familiares personalmente. Una enfermera llama a la familia y le informa que el paciente ha empeorado y el mdico le ruega venir al hospital. Un procedimiento alternativo ocasionalmente empleado en el Cohen es que la enfermera llame al familiar y le diga que el mdico quiere conversar con usted y desea saber dnde puede ubicarlo; esto se hace cuando las enfermeras no pueden localizar al mdico privado y desean mantener a los familiares en un lugar donde se los pueda encontrar. Desde el punto de vista del hospital las muertes ms fcilmente manejadas las que requieren menor cautela ante el pblico son las que ocurren en las horas de la noche. Desde el punto de vista del mdico, dada la exigencia de asistir a tales acontecimientos y su imposibilidad de delegar el cuidado, las muertes nocturnas son inconvenientes por cuanto al ser avisado de ellas, debe hablar con la familia, pero ms convenientes
efectuada por un capelln, en N. Mailer, Los Desnudos y los Muertos: And afuera hijo... tienes mucha correspondencia de casa... hijo, tengo unas hermosas malas noticias para ti... sabes, hijo, hay una cantidad de cosas que son difciles de entender. Slo tienes que creer que est bien, y que hay una buena razn para ella, que Dios comprenda y no hace lo que es mejor, aun cuando no lo entendamos enseguida. ... mi mujer no me dej, verdad? ...no, hijo, pero ha habido una muerte.... 108

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que las del da que lo atan al hospital o al telfono esperando la suerte de encontrar algn familiar. Otra prctica es que las enfermeras por propia iniciativa llamen al mdico para informarle de la muerte y luego informen a las familias de la necesidad de venir al hospital. Le permiten as un cierto control sobre los movimientos de los familiares, y tratan de evitar que, una vez llegado el mdico la familia lo encuentre desprevenido o que pueda llegar inesperadamente antes que l. La oportunidad es un elemento muy importante; las enfermeras preguntan al mdico cundo piensa llegar al hospital y organizan entonces los llamados de tal manera que los familiares siempre lleguen despus que l. EL
ANUNCIO DE LA MUERTE

Mtodos conversacionales para el manejo del duelo Las situaciones de notificaciones de muertes que examinar ahora son principalmente las que genera la circunstancia de muertos a la llegada en el County Hospital, que se ha explicado en el captulo 4. Participan de la situacin un miembro de la familia cuyo pariente ha muerto sin haber sido paciente del hospital, y un interno o residente en la unidad de emergencia del County que no tiene mayores relaciones con la familia ni las tuvo con el extinto. De los 52 casos de muertos a la llegada observados en los que he presenciado el anuncio de la muerte, 34 eran muertes de blancos y 18 de negros, 41 casos incluan personas mayores de 50 aos, 7 eran gente entre los 18 y 42, y 6 eran nios. Segn la informacin reunida por el forense (que tiene la responsabilidad de la identificacin legal y la investigacin mdica de las muertes cuando ocurren fuera del hospital o dentro de las 24 horas de admisin), de los 31 casos con historias ocupacionales, 6 eran profesionales, 15 empleados de oficina y pequeos comerciantes, 7 obreros calificados y 3 obreros sin calificacin. Al servir la unidad de emergencia como instalacin adecuada para casos de ambulancia de carcter de emergencia y no estar restringida a personal con ingresos limitados, la clase social de muertos a la llegada es considerablemente variada, y prevalece la clase media, a diferencia de la poblacin general del hospital. 9 La informacin, en estas situaciones, se genera casi siempre de esta manera: un miembro de la familia llega a la unidad de emergencia poco despus del arribo de la ambulancia, una vez que ha sido llamada por la polica o el conductor de aqulla. En muchos casos el familiar es interrumpido en su trabajo, en otros estuvo presente en el accidente que motiv la intervencin de la ambulancia, y quizs es el responsable del aviso al hospital o a la polica. Cuando es quien ha avisado al servicio de emergencia, est en situacin de conocer directamente en detalle lo que ha ocurrido. Si no presenci la escena pero se lo llam por telfono o se lo inform de alguna manera, sus expectativas no son muy claras. Puede haber recibido, mediante una notificacin, el mensaje: Su esposa tuvo un accidente y ha sido derivada al County Hospital u otro similar. Al llegar al hospital, su expectacin es ms o menos clara segn su presencia en el accidente, su conocimiento do la salud del accidentado, la informacin que ha recibido del conductor o de la polica o de otras fuentes. Aunque el hecho de haber sido llamado al hospital delimita claramente la variante de acontecimientos esperables, las
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En ciertas ocasiones los casos de muertos a la llegada son atendidos por un mdico particular que ha sido llamado al hospital, y es l quien anuncia la noticia de la muerte a la familia. Mis observaciones se basan totalmente en los casos en que el mdico del staff tiene a su cargo la informacin. 109

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alternativas son desconocidas. Los mdicos creen que los familiares de los pacientes que ingresan de este modo deben ser informados de la muerte, tengan o no la sospecha de que sta ha ocurrido, esperen o no esa posibilidad. Aun cuando por su conducta el familiar demuestre que ya lo sabe, el mdico igual informa. Existe la obligacin de conducir al familiar, en cuanto aparezca, a una sala privada y comunicarle la novedad. 10 A pesar de la falta de cualquier intervencin mdica real en el caso usual de muertos a la llegada, el personal del hospital siempre es sensible a las respuestas positivas de los familiares a la definicin institucionalizada del ambiente y su posible reclamo de que sus realizadores tienen cierta responsabilidad en materias tales como las muertes. En virtud de su ubicacin en la estructura social, as como en la del hospital, el mdico experimenta la obligacin de comportarse con cierta medida de responsabilidad ante la ocurrencia de un acontecimiento ocurrido ms all de su jurisdiccin ecolgicamente accesible, incluyendo una serie, de personas con quien no ha, contrado obligaciones contractuales, y un cadver cuya respiracin, conversacin, jams ha presenciado. A causa de una muerte ocurrida en alguna de las calles o viviendas de la vecindad, y del envo del cadver a su sector, el mdico debe, al menos por un corto perodo, asumir el status de parte comprometida. 11 El procedimiento, general que sigue el empleado de la mesa de admisin es escoltar rpidamente al miembro de la familia a una pequea oficina opuesta a la entrada, decirle, que espera la llegada del mdico y cerrar la puerta tras l. El personal de este sector, en general un empleado y una enfermera, atienden la llegada de los familiares d los muertos a la llegada y tratan de localizarlos en seguida. Generalmente en estas situaciones las familiares anuncian su identidad inmediatamente de su llegada, para poder obtener noticias ms pronto, o sea para que los miembros del staff los puedan encontrar a fin de trasmitirles la informacin. La ansiedad que estas personas evidencian por lo general hace que el personal se ponga en guardia en su presencia y asuma una cautela que en las rutinas donde los familiares llegan inesperadamente a la escena le serla ms violenta. Esta cautela tiene una importancia especial cuando la persona cuya muerte se informa no es prontamente identificable, es decir, cuando no lleva documentos de identificacin, ya que el solo nombre de un familiar no basta para adjudicarle el muerto. Generalmente, dados los antecedentes de la unidad, el empleado espera que siguiendo los acontecimientos de un muerto a la llegada, llegar enseguida una persona de apariencia particularmente ansiosa. Si el muerto tiene un nombre, basta con el nombre del familiar para reunirlos. Es comn que los familiares anuncien, adems de sus nombres, su relacin con la persona de la que esperan informacin y ms an algn .detalle sobre el suceso que tambin servir para reunir las dos partes. Por ejemplo: Soy la seora S.; me dijeron que venga aqu porque han trado a mi hijo, Trajeron a una anciana?, soy la hija. Es interesante notar que nunca se cometen errores, ni los miembros del staff
ste una muerte es el nico acontecimiento en el County Hospital en que se usa un cuarto privado para la conversacin entre los miembros del staff y los familiares. 11 Esta implicacin de facto es, desde luego, una forma notoria en que las posibilidades ante la tarea y la interaccin del mdico al trasmitir las malas noticias difieren de los otros informantes, tales como el joven que distribuye los telegramas, y algo menos distintivamente, del polica. Mientras que el mdico puede, y debe, evitar escenas del tipo de los accidentes callejeros, la definicin del hospital como lugar pblico y el empleo del interno y el residente, introducen la calle entre sus paredes. En cuanto mdico, no puede, como el joven de los telegramas, presentar las noticias y escurrirse, sino que ha de evidenciar cierta medida de inters y responsabilidad.
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recuerdan que se haya cometido alguno al reunir el cadver con los familiares, y que este proceso ocurre sin ninguna identificacin visual del tipo que se da cuando los cadveres estn en la custodia de la polica o del forense. El mero anuncio de un nombre o, en muchos casos, donde no puede haber identificacin alguna salvo observaciones como Me dijeron que venga por mi padre, esto se toma como justificacin para que se anuncie el fallecimiento. No se realizan intentos adicionales, en cualquier caso previo al anuncio, para asegurarse especficamente de que el muerto es familiar de la persona que pide la informacin. 12 Es en extremo interesante aunque no lo puedo estudiar detalladamente aqu el hecho de que las personas tienen generalmente una fe completa y absoluta en que los procedimientos de identificar el cadver e informar la muerte se llevan a cabo correctamente. Hay por lo visto una confianza ciega en que las disposiciones sociales que producen la informacin no tienen errores, de que la persona que llega al hospital diciendo que su padre se halla en l, es de hecho el hijo del hombre que fue trado y declarado muerto; que la divulgacin de las noticias por el conductor de la ambulancia a la polica o a la esposa, a la casa, no tiene errores; de que el mdico que ley el nombre del muerto en su documento y llama a su casa para informar a los familiares, no se equivoc al leerlo. Esta claridad se ve mejor en la escena misma de la informacin cuando una muerte es trasmitida. Una vez que la noticia de la muerte es trasmitida por el mdico, el receptor no intenta preguntar, negar, revisar, cuestionar, rebatir las afirmaciones del mdico en ninguna de las formas que las personas usan para preguntar, negar, revisar, etctera, afirmaciones que dan a entender la ocurrencia de un acontecimiento. Una vez trasmitida la noticia de la muerte ningn intercambio prximo cuestionara la validez del hecho. Ms an, lo que sigue bajo la forma del llanto, suspiro, lamento y despus conversacin cuyas secuencias explicar brevemente se da sobre la base del hecho incuestionable. 13 Una vez trasmitido, el informe de los hechos permanece como una afirmacin siempre correcta que al parecer no requiere documentacin o explicacin para convencer al familiar de su real ocurrencia. Con las palabras del mdico, el duelo sucede. No hay ejemplos de receptores que pregunten si no hay algn error en la identificacin, que duden de la precisin de la declaracin, etctera. A los procedimientos institucionalizados disponibles y comnmente usados para exigir evidencia, el consultar a otros, obtener seguridad de un informante, se recurre en otras circunstancias. La gente usa regularmente, en los ambientes mdicos y no mdicos, su conocimiento de las condiciones de trabajo burocrticamente organizadas para
Guando se requiere la identificacin del cadver, por ejemplo en la oficina del forense, tal identificacin no constituye por lo general una condicin para notificar a otros de la muerte de esa persona, ni la identificacin se emplea como medio para notificar. En la mayora de las identificaciones, el forense inform que a la gente no se le dice por favor, venga, usted a la oficina del forense a identificar un cadver, o creamos que su esposa muri y deseamos que venga para identificar el cadver y ver si es realmente su mujer. Ms bien, la identificacin se trasmite como una formalidad legal necesaria, y los oficiales no dejaran que sus anuncios de muerte dependan de esa identificacin legal. En la mayora de los casos, el duelo ya ha comenzado cuando el familiar se dirige a la morgue para proceder a la identificacin. 13 Hay una forma comn de incredulidad que ocurre con cierta frecuencia principalmente entre personas de duelo. Ciertas personas han pasado por perodos en los cuales comienzan a conversar con el muerto, le ponen la mesa, o de cualquier manera se niegan a admitir el hecho de la muerte. Estas variedades clnicas de incredulidad no se observan en los casos de informacin en el hospital. Cualquiera que hubiese sido la orientacin de estos familiares acerca de la muerte, en el hospital no se observaron expresiones de incredulidad de carcter radical, con respecto a la noticia. Estas formas deben distinguirse de las de asombro, que son muy comunes. Por ejemplo, no lo puedo creer, parece mentira, era tan joven, esto no tiene sentido, etctera.
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enredar y dudar de las afirmaciones de la polica y de los hechos, pero jams ha ocurrido que un deudo pregunte: Tiene usted conocimiento suficiente para afirmar tal cosa? o diga Informar de esto a su superior. El cuestionar la competencia profesional de un informante o testigo de los acontecimientos, al igual que sus motivos personales y sus intereses, se realizan rutinariamente para desacreditar o evaluar los acontecimientos de que informa correctamente, es decir, en el sistema legal, en el tratamiento de los diagnsticos mdicos de enfermedades graves donde la consulta es buscada en otros, etctera. La muerte parece un ejemplo paradigmtico de lo que puede llamarse un hecho social. La gente tiene una fe completa e incuestionable en la organizacin social de la investigacin mdica que produce las declaraciones de muerte como lo observa el mismo mdico que anuncia la muerte. Aunque pueda ponerse en tela de juicio la competencia del mdico en el diagnstico de la enfermedad, no existen dudas en cuanto a su capacidad para determinar la muerte. No sabemos si es la autoridad del mdico la que da a la informacin su status de materia correctamente decidida, ni tampoco si lo da a su manera de informar la noticia. Lamentablemente no hay evidencia que nos permita responder a las siguientes preguntas: Qu pasara si el portero del hospital fuera quien informara sobre el deceso?, Si el mdico lo anunciara con dudas?, como, por ejemplo Creemos que su padre muri o A nuestro juicio su padre muri. No es posible intentar un argumento que brinde claridad, si bien es de mencionar que los mdicos en sus anuncios de las muertes lo hacen con autoridad y completa seguridad y que el resto del personal no est autorizado para hacer tales anuncios. Creo que si el mdico dijese Creemos que su padre muri, este tipo de informacin sera ms desagradable para el receptor, y que la gente piensa que no puede haber duda: el paciente est muerto, o no lo est, idea que se sostiene slo respecto de unas pocas cosas, entre las cuales en el hospital est el sexo de la criatura recin nacida. 14 Con respecto a la identificacin del cadver y de la reunin del cadver con el familiar, ha de notarse que la condicin para tener fe en lo correcto de tal procedimiento ha sido deteriorada por ejemplo en tiempos de guerra, cuando el error se convierte en una posibilidad aun cuando el cadver ha sido localizado. En los grandes accidentes, que implican un elevado nmero de personas, la identificacin de los cadveres y el reclamo se convierte en una tarea de los familiares, que se vuelve esencial antes de augurar una reunin correcta. 15 Con respecto a las muertes individuales y a aquellas que son declaradas por el mdico, la gente tiene fe en que no se realizan errores en estas cosas. Lo que hace a esta fe particularmente notable es que en el caso de los muertos a la llegada, un mdico totalmente desconocido, en quien no hay base para tener una confianza completa, hace una declaracin de gran importancia para la familia, incuestionable, inmediata e indudablemente, y as es aceptada. Mientras que en asuntos de menor importancia la fe que se tiene en otras personas se basar en la indagacin y slo es provisional, se acepta sin ninguna duda el derecho del mdico a declarar una muerte y a reunir sin errores al individuo con el cadver de su familiar. Una persona extraa, el mdico del hospital, se convierte en cierto modo, en la ms ntima y confiable de las personas. Describir ahora los detalles de los anuncios de muertes, retomando el anlisis con los momentos iniciales de este encuentro y explorando la estructura evolutiva de la situacin. Al anunciar la muerte el mdico da su informe directamente, sin rodeos.
No obstante, observamos la extraa prctica de levantar un recin nacido en la nursery del hospital y exponer sus rganos genitales para que lo padres comprueben el sexo por s mismos. 15 Para un informe vivido de esta situacin en un ambiente hospitalario, vase S. R. Cutolo, Bellevue is My Home (Garden City; Doubleday and Company, Inc., 1956), cap. XV, Identity Unknown.
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Por su seriedad al entrar en escena parece inhibir efectivamente cualquier distraccin entre los familiares, que permanecen sentados con calma al comenzar a hablar el mdico; no se hacen preguntas, ni se intercambian palabras de cortesa. La escena puede definirse, desde el primer momento, cmo una situacin de gran gravedad. Generalmente el anuncio de la muerte por parte del mdico se hace dentro de la primera o segunda oracin, por lo comn en l curso de una oracin larga. Un aspecto interesante de esta presentacin, ms comn en los casos de muertos a la llegada que en los anuncios de las muertes de pacientes internados, es que al informar, el mdico parece sugerir, en cierto modo, que la muerte se present como consecuencia del morir. En casi toda escena que he presenciado las primeras observaciones del mdico contienen una referencia histrica. Algunos ejemplos son: Seora Jones, el seor Jones tuvo un ataque al corazn esta tarde; parece que su organismo fue demasiado dbil para aguantarlo y falleci. Al parecer su hijo se lastim el trax en el accidente y una costilla hiri al corazn; no pudo sobrevivir a la herida. Su marido tuvo al parecer un ataque al corazn y su organismo no pudo superarlo. Muri antes de llegar al hospital. Seguramente hubo un colapso cardaco, seora Smith. Su marido muri al llegar al hospital. Lo nico que podemos decir, es que sufra de una dolencia cardaca y esta vez el ataque fue demasiado rudo para su organismo. En ninguno de los ejemplos observados se le inform al familiar de la muerte sin incluir en el texto de la informacin alguna referencia a cualquier antecedente mdico importante. Esto se aplica tanto en los casos de muerte por accidente como en los de muerte natural, tenga o no el mdico fundamento para basarse en la posible existencia la causa de la muerte. La mayor proporcin de muertos a la llegada son casos de ataque cardaco y cuando no hubo accidente ni se observaron signos de dolencia cardaca, el mdico dice generalmente: No estamos seguros pero pudo haber sido un ataque al corazn o alguna otra observacin que contenga una referencia a una causa similar. No hay ejemplos de un simple su marido muri sin calificacin, sin condiciones casualmente importantes. Parece que los mdicos creen en estas situaciones que historiando su informacin, no importa en qu medida su limitado conocimiento del caso pueda restringir el grado de posibilidades, no solo contribuyen a reducir parte del shock que causan las muertes repentinas sino tambin al mejor entendimiento de las noticias por parte de los familiares. Determinar seguramente la causa de la muerte tiene una importancia secundaria si se considera que se suministra alguna formulacin secuencial de su origen, algunos significados mediante los cuales el acontecimiento puede ubicarse en una secuencia de sucesos naturales o accidentales. Esto parece ser particularmente necesario en las circunstancias de muertos a la llegada, donde muchas muertes ocurren sin razn aparente, particularmente las llamadas muertes repentinas inesperadas, no raras entre los adultos jvenes. 16 El mdico cree que la persona necesita (y quiz tambin l) para una comprensin inicial de lo que ha ocurrido, alguna versin casualmente descrita. Una vez qu se anunci la muerte, generalmente dentro de las primeras palabras del mdico, ocurre un perodo en que ste permanece silencioso y el familiar entra en una especie de shock, desmay, desorientacin, etc. Comparado la amplitud, y la forma de las respuestas emocinales a los anuncios de las muertes
Puede hallarse una explicacin de muerte repentina inesperada en C. Richter, The Phenomenon of Unexplained Sudden Death in Animals and Man, en H. Feifel ed., The Meaning of Death (New York; McGraw-Hill Book Company, 1959), pgs. 302-313.
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en diversas circunstancias, encuentro un grado considerable de variabilidad. En algunas ocasiones no se da el llanto; la mencin de la muerte por parte del mdico tiene como respuesta un silenci retrospectivo. En otras ocasiones, la expresin falleci o dej de existir produce un llanto histrico espontneo, sollozos, lamentos, temblor, etc. He observado a familiares, especialmente mujeres, caer al piso, quejndose y llorando suavemente (por lo que parece las mujeres negras saben hacerlo especialmente bien), maldiciendo sin interrupcin, temblando, y gritando. En muchas ocasiones he visto a hombres y mujeres desgarrarse la ropa, arrancarse el pelo, llorar, morderse los labios. El tipo de reaccin inicial, tanto en su carcter general como en su duracin, es absolutamente predecible. Podra esperarse como respuesta ampliamente explosiva una combinacin de las siguientes caractersticas: la muerte accidental y repentina de un hijo nico, muy pequeo, fue anunciada a su madre, una negra. Al otro lado del posible continuum de conducta expresiva, el anuncio de la muerte de una blanca protestante, a raz de una enfermedad crnica muy prolongada, a su sobrino, que perteneca a la alta clase media, se hubiese caracterizado por un grado considerablemente menor de trauma afectivo. Las diferencias en las respuestas emocionales son predecibles por los mdicos y las enfermeras y son explicadas por ellos mediante la referencia a una variedad de teoras de sentido comn sociolgicas y psiquitricas acerca del duelo. Los informes causales tpicos comprenden referencias a: 1) definiciones subcultura- les y raciales del duelo correcto; 2) estructura familiar social; 3) la prdida de valor social general del muerto; 4) expectabilidad de la muerte como variable independiente; 5) teoras psicoanalticas de la culpa, etc. Las teoras de la conducta del duelo sostenidas por mdicos y enfermeras, as como sus contrapartes profesionales, son generalmente muy distintas, conteniendo referencias variables mutualmente influyentes, o sea culpa y la estructura familiar del negro. Las interpretaciones legas sociolgicas y psiquitricas del duelo se dan en el hospital como teorizacin predominantemente extraa a la institucin. Las enfermeras y los mdicos escuchan el llanto de una mujer desde detrs de la puerta y conversan entre ellos acerca de los motivos de esa reaccin. Hay una considerable interpretacin de las variaciones en las respuestas emocionales a la muerte, y el personal hospitalario invoca a menudo sus propias experiencias con la muerte como elaboraciones o fundamentos de sus teoras. Una gran parte de esta interpretacin incluye juicios notables, como por ejemplo estos negros no saben controlarse, lo est tomando como un hombre. Por razones importantes, sin embargo, las expectativas de los miembros del personal acerca de la posible respuesta a las noticias de la muerte por parte de los familiares no entran directamente a estructurar el carcter de la situacin de informacin y la actividad del mdico en ella. Mientras que mdicos expertos llegan a superar diferencias en la respuesta, y orientan su manera de informar segn la reaccin esperada a un tipo de noticia (es decir, consideran la tarea de tener que informar a una madre joven de la muerte de su nio como ms delicada y llena de desagrado que el anuncio de la muerte de una persona anciana), hay lmites definidos en la medida en que emplean tales expectativas para estructurar e interactuar en la situacin. Una suposicin de integridad moral envuelve al deudo reciente, que, al menos por un cierto lapso, no se invalidar aunque su conducta y aspecto no parezcan coincidir con tal status moral. El pariente que no llora o entra en otras demostraciones de pesar, debe considerarse, igualmente, como doliente. Esto se
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evidencia claramente en nuestra tendencia a encasillar entre las personas, a las que lo toman bien, entendindose por ello que lo toman pero no lo demuestran tan obviamente. Un problema clave en la interaccin con los deudos, particularmente al principio de la situacin de informacin, pero que generalmente se enfrenta en una variedad de ocasiones, es la deteccin del momento del encuentro en el cual es posible considerar que el individuo puede y quiere mostrar respeto por formas normalmente constituidas de interaccin. Este problema reside en que cualquier principio de interaccin puede tomarse como prematuro, dando este carcter a la posibilidad de que la conducta del doliente no funcione bajo el gobierno de una especie de respeto. Con el anuncio de una muerte y la creacin de su status de deudo, el familiar goza del derecho, al menos temporariamente, de suspender su inters por los requerimientos normalmente forzosos de la conducta, la atencin, la amabilidad, la deferencia, el respeto por el ambiente, en suma, de una compostura apropiada. Puede, segn los trminos de Goffman, desbordar 17 sin miedo a ser sancionado por hacerlo. Tiene el derecho de esperar que los otros respeten su posicin. Esto propone un problema interaccional, que est constituido por el hecho de que no existe una regla fcil para establecer la relacin entre el aspecto del doliente y su estado mental; apariencias de calma no pueden tomarse en seguida como representantes de la compostura emocional del receptor. Esta ambigedad de las apariencias se evidencia en el temor a que la apariencia de calma constituya slo una apariencia, y no un esfuerzo por adoptar la apariencia que correspondera al estado actual subyacente, lo que podra chocar con la respuesta usted tiene un gran descaro al percibirme tan calmo slo porque no demuestro mi pesar. Un ejemplo de esta respuesta apareci en The San Francisco Chronicle donde el marido de una mujer asesinada, quizs a causa de su propia implicacin en la muerte, dijo en una entrevista estoy absolutamente calmo porque estoy tomando sedantes. Pero sufro ms de lo que pueden imaginar. 18 Dejar ahora la estructura interaccional de la situacin de informacin, para comentar brevemente algunos aspectos generales de la ambigedad interpretativa. Este problema se experimenta de diferentes maneras en los distintos momentos del duelo y es ms o menos penoso segn la relacin entre el doliente reciente y los otros interactuantes. En la propia escena de la informacin, en un momento tan cercano a la recepcin de las noticias, la persona no doliente tiene dificultades para entablar conversacin con el doliente. Este tiene en este momento y quiz muy poco despus tambin, el derecho de ignorar prcticamente las propiedades que gobiernan la presencia de la interaccin. Este derecho a hallarse fuera tiene sin embargo corta duracin y quienes son incapaces de componerse con una rapidez razonable, o al menos evitar el llanto en pblico, muy pronto llegan a convertirse en objetos de tratamiento mdico o psiquitrico al igual que de formas menos disimuladas de sancin. Durante los das que siguen al anuncio de la muerte, el problema de la capacidad del doliente para interactuar y el uso correcto de un aparato inferencial en la interpretacin de sus apariencias, toman un carcter
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E. Goffman, Encounters (Indianapolis; The Bobbs-Merril Co., Inc., 1961), pgs. 55-61. Diciembre, 1963. La situacin de pesar en el deudo, si bien es libre, no es inmune a los ataques. La necesidad de dar el informe citado evidencia que tal situacin debe de alguna manera ganarse, y aquellas personas que no pueden porque les resulta difcil o imposible producir lgrimas, deben sentirse profundamente deprimidas por lo que esto significa para los dems respecto de su sentimiento de prdida. 115

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diferente. Sucede que las personas de duelo reciente son individuos con quienes es impropio entablar conversacin social y tratar en la charla asuntos de la vida diaria. El doliente es una persona ante la cual la conversacin se ha de limitar a materias referentes a la muerte, aunque dentro de la estructura claramente restringida de los compromisos de condolencias. Durante un prolongado perodo despus de la muerte, la gente entra en la interaccin con cuidado, demostrando con el doliente una gran cautela al iniciar la charla sobre asuntos de valor conversacional general. En la sociedad estadounidense particularmente, donde las personas de duelo no llevan insignias visibles de su pesar, hay un problema continuo tanto para ellos como para otros, con respecto a la real importancia de su propio status como materia atendible en la conversacin. Los dolientes han expresado la opinin de que mientras ellos tratan de que su status pierda importancia en la conversacin, los dems creen que estn obligados a basarse en tal status antes de entablar una charla comn. Han informado que una de las ventajas de tener gente cerca de uno, es que con ellas, con quienes comparten el status de deudor pueden hablar de otras cosas. Es tpico de las personas de duelo proceder primero a aligerar de presin al no doliente, lo cual llevan a cabo generalmente conversando de materias que no se refieran al tema del duelo. Todas las llamadas telefnicas que he podido escuchar tienen un aspecto comn y es que hay una distribucin forzada del inters, cuando despus de haber recibido el psame, la persona de duelo pregunta, por ejemplo, a su interlocutor: Cmo estn tus chicos? o emprende otros intentos, tales como sonrisas, dirigidos a desviar la atencin de su status de doliente. Las personas de duelo parecen tener una dificultad considerable para manejar los elementos de su propia situacin. Frecuentemente no saben en qu momento deben emprender actividades que abandonaron antes de la muerte, y una gran parte de sus problemas deriva de su propio status, que les deja libres la posibilidad de ser tratados con demostraciones de pesar, no importa cmo se conduzcan. Slo con el tiempo pierde este status a los ojos de los otros y deja de soportar el tratamiento de persona de duelo; este momento es posible que llegue bastante despus que la persona misma haya dejado de considerarse de duelo. Las propiedades que gobiernan el tratamiento de las personas en esta situacin colocan sobre ellas continuamente el peso de demostrar su propia capacidad de trato normal. Al mismo tiempo opera una presin opuesta, es decir que en anticipacin de los gestos de simpata de los otros, el doliente se siente obligado a aparecer suficientemente pesaroso como para justificar las condolencias. Cree necesario comprender que para otros su estado puede ser ms importante que para s mismo, ya que aquellos no estn en una situacin adecuada para entender que el impacto de la muerte ha perdido su fuerza. La anticipacin del trato de los otros como doliente, mantiene a la persona de duelo dentro de este status, al menos en sus encuentros pblicos. Este fenmeno se observa claramente en el uso del telfono, porque en esta situacin particular el doliente puede tener poco control al actuar ante una persona que podra haberle presentado condolencias. Personas de duelo han expresado que encuentran necesario, a menudo durante un largo perodo despus de la muerte, contestar el telfono con un tono grave para aparecer como el receptor adecuado de las condolencias que el interlocutor puede ofrecerle, ya que esta persona no espera ser saludado con un amable hola y despedida sin nada que decir o sentir, lo que puede situarlo en una posicin embarazosa. Puede decirse que una funcin clave de estas reuniones sociales que ocurren muy poco despus de la muerte es apurar el proceso de recibir condolencias. Sin estas reuniones, particularmente en el caso de dolientes muy conocidos en la comunidad, es seguro que se encontrarn con muchos amigos a quienes deben
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enfrentar uno por uno dentro de un prolongado lapso despus de la muerte, y cuanto ms lejano est este momento tanto ms trabajo cuesta introducirse en el manejo de la conversacin sobre la muerte. (La asistencia al funeral no cancela la obligacin de ofrecer condolencias, ya que este ofrecimiento debe hacerse por lo general de un modo ms directo y personal.) Una prctica estndar adicional en la sociedad estadounidense que en cierto modo, sustituye la costumbre de llevar insignias visibles de duelo es que el doliente reciente se asla durante un perodo suficientemente largo como para que a su retorno a la vida pblica se haya disipado la importancia de la muerte y tanto l como los otros puedan manejar la interaccin con menos tensin y de una manera normal. Antes de volver l tema de la informacin en el hospital, se justifica un comentario sobre el anlisis sociolgico de la conducta de duelo. Ha habido una tendencia en la (limitada) literatura sociolgica del duelo, a enfatizar parcialmente el papel de los elementos normativos de la conducta expresiva. La clsica afirmacin de Durkheim da el tono para este nfasis, ...el duelo no es la expresin espontnea de las emociones individuales... el duelo no es un movimiento natural de sentimientos privados heridos por una cruel prdida; es un deber que impone el grupo. Uno llora no slo porque est triste, sino porque se siente obligado a llorar. Es una actitud ritual que se ve forzado a adoptar... pero que es, en gran medida, independiente de su estado afectivo. 19 Cabe afirmar que una interpretacin superficial y no especializada de este comentario general de Durkheim implica una rpida cada de prestigio y una desacreditacin de la persona de duelo. A pesar del dbil argumento; no simplemente porque est triste, el tono dominante de la perspectiva normativa, impropiamente implicada en esta y en otras instancias, puede entenderse como sigue: la gente llora porque se espera que llore; en realidad no est tan desesperada o despistada como lo demuestra su conducta; la gente, bsicamente, aparenta en un orden normativo. No es aventurado, dado que se enfatiza que: las emociones reales de la gente son probablemente menos serias que el modo normativo apropiado de expresin requerida, para traer doliente a la realidad y eliminar la posibilidad de duelo genuino. A pesar de que no sugiero bajo ningn concepto la suspensin del inters en los modos expresivos normativamente prescritos, ni una posicin humanista generalizada, propongo que se requiere un modo ms complicado de anlisis, si se desea establecer la real operacin de las expectativas. Considero la siguiente posibilidad (lo cual creo que es frecuentemente el caso): la gente expresa un pesar considerablemente menor del que realmente experimenta particularmente en los encuentros semipblicos con extraos como el mdico del hospital, y, para el caso, en un funeral, ya que los modelos culturales prescritos para una expresividad apropiada pueden ser seriamente limitantes porque exigen una reduccin cada vez mayor de un sentimiento de prdida realmente experimentado. De modo que el familiar puede decir de la relacin entre las apariencias que presenta y el pesar que realmente siente: es imposible para ustedes saber lo que siento; s, estoy llorando, pero ustedes no imaginan cun poco dice eso de mis sentimientos. Afortunadamente, la afirmacin de Durkheim, propiamente interpretada, no es necesario que se aplique para complicar y desacreditar, pero, en sus trminos generales, permite un amplio margen de interpretaciones posibles de la relacin
19 E. Durkheim, Elementary Forms of Religious Life (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1947), pg. 397. [Hay traduccin al espaol: Las formas elementales de la vida religiosa, Schapire, Bs. As., 1968.]

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entre las apariencias y el sentimiento subyacente. La gente que se impone el llanto en el hospital o al pasear por la calle puede ser vista de hecho como manteniendo un variedad de relaciones con sus actividades, o sea de cinismo, sarcasmo, burla, fingimiento, exageracin. Cuando guardan compostura puede que estn cumpliendo un papel que se han impuesto y tambin es posible que su actitud sea espontnea, y cuando estn desesperados, cumpliendo con la necesidad de demostrar desesperacin, llegan hasta un lmite mesurado, o se exceden en su aparente representacin de pesar. Hay un factor esencial en las situaciones de duelo y es que el carcter normativo de la conducta expresiva es precisamente su aspecto ms problemtico. En la rutinizacin de los contactos entre el doliente y otras personas vemos una labor continua envuelta en el ajuste de los sentimientos reales a las situaciones interaccionales concretas, donde hay una cantidad considerable tanto de exageracin como de la expresin de demostraciones necesarias para manejar las condiciones de la interaccin entre las partes que tienen distintos puntos de vista con respecto a la muerte. El hecho de que el conocimiento y uso de las propiedades se vuelva problemtico para el doliente y para los otros se basa en que las definiciones sociales temporalmente graduadas del status de duelo establecen condiciones de ambigedad. Un enfoque de conducta de duelo adecuada para la descripcin de las circunstancias que entraa el pesar en el caso de una sociedad donde se da un amplio panorama de contactos, desde aquellas que implican la ms ntima de las relaciones hasta las que incluyen el mero conocido, deben tratar el carcter esencialmente conflictual de los elementos normativos del duelo. Al parecer la gente resta importancia a su sentimiento de prdida, en consideracin a las dificultades de interaccin ante quienes se hallan menos profundamente implicados en la muerte que ellos mismos. Por esta actitud, las obligaciones subyacentes de las exigencias del discurso conversacional normal, fracasan al manejar las ideas disponibles de dolor culturalmente apropiado, ya que tales ideas ignoran los determinantes situacionales e interaccionales de los lmites de la conducta de duelo. En la relacin mdico-parientes, el problema de ajustar los sentimientos para que la interaccin pueda desarrollarse es muy marcado, particularmente en las circunstancias de muertos a la llegada que envuelve a personas cuya nica base de interaccin es la ocasin de la muerte que los rene. El modo de este ajuste tiene, como elemento ms esencial, el hecho de que el doliente toma al mdico de sorpresa, le ahorra la molestia de presenciar el dolor del familiar, y todo ello gracias a su compromiso en una interaccin relativamente no emocional. Puede decirse que este ambiente es una sesin de entrenamiento donde la persona de duelo aprende cmo se trata con aquellos para quienes la muerte jams puede tener ni por asomo la significacin que tiene para ella misma, un problema que continuamente enfrentar en sus encuentros con muchos individuos. En el curso del duelo, es el primero de una serie de compromisos de cortesa, donde las condiciones de la interaccin requieren una apropiada modulacin de sentimientos y una adecuada consideracin de la situacin de inhibicin de los dems. Explicar ahora cmo ocurre tal compromiso. El derecho de un doliente a una desaparicin temporaria es respetado por el mdico, que debe andarse con cuidado al iniciar cualquier interaccin no sea que tal iniciacin aparezca basada en la recuperacin del receptor, suposicin que ste no puede desear que se haga sobre su conducta. Esto ubica el lmite de iniciar interaccin muy sobre el receptor de las noticias. Mientras que el familiar informado est activamente ocupado en llorar, quejarse o lamentarse, el mdico mantiene una posicin lo ms pasiva posible dentro de lo que su sola presencia permite.
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Mantiene la vista fija en cualquier punto y permanece silencioso. Ocasionalmente los mdicos emplean el procedimiento de darse vuelta, dando su espalda a la persona que llora. El mdico no fuma, ni mira ninguno de los papeles que puede tener en la mano. No demuestra ninguna espontaneidad en su conducta, como colocar un pie sobre una silla o mesa. Generalmente permanece en silencio, de pie. En ninguno de los casos que he presenciado toc el mdico al familiar o intent decir algo mientras ste lloraba. No expresa condolencias o gestos de pesar durante los primeros momentos que siguen a su anuncio (algunas veces la noticia misma incluye una condolencia, por ejemplo: Siento tener que comunicarle que su padre falleci esta maana; al final del encuentro, el mdico a menudo deja al familiar con un lo siento). Durante los anuncios, telefnicos, si el familiar solloza o llora o permanece silencioso, el mdico tambin queda en silencio. No se hacen gestos de simpata, ni se aleja el mdico de la escena dejando el cuarto, como por ejemplo lo hace el empleado de correos al entregar un telegrama. El mdico tiene inters en que la escena no pase de un lmite y que l tenga cierto control sobre su evolucin, que, por ejemplo, el doliente no lo siga hasta el hall. En casi todos los casos el primer intercambio genuino de observaciones se inicia por los familiares. Durante el perodo del llanto, si es que lo hay, los familiares frecuentemente hablan. Por ejemplo: No lo puedo creer, qu horror, Dios mo, no, John no.... Estas observaciones no estn dirigidas a nadie en particular ni constituyen respuestas. Frecuentemente se subrayan con llanto. El mdico permanece silencioso. Con familiares que no expresan signos audibles de dolor, hay igualmente al principio una mutua desatencin. El familiar no mira al mdico y ste evita que sus ojos encuentren la lnea visual de los del familiar. Hay generalmente en estos momentos un perodo prolongado de silencio, durante el cual ninguno de los dos hace caso del otro. Es til considerar el papel de la incomodidad en estas situaciones. Como he mencionado antes, tal sentimiento no justifica el ocultar la informacin sobre la muerte, precisamente porque la persona que informa desee evitar al receptor tal embarazo, hacindolo llorar a la fuerza. El mdico se ve obligado a relatar la ocurrencia de la muerte, disminuyendo la posibilidad de que el familiar se sienta molesto por el llanto, y al mismo tiempo, de asegurarse del control de la situacin. Aunque asla la situacin de la visin de los otros, l mismo ocupa una posicin bastante parecida a la de un otro; sin embargo, no puede irse a cumplir otras tareas, es decir, instruir a los familiares sobre las obligaciones funerarias, obtener permiso de autopsia (en los pacientes que fallecieron en el hospital), y ha de controlar en general el encuentro de tal manera que no genere una escena explosiva. Si bien la gente parece tener tendencia a llorar espontneamente en la presencia de extraos cuando recibe la informacin, y aunque su molestia no debe inhibir la labor del informante, al parecer la potencialidad para tal molestia existe aun marcadamente, y el llanto pblico puede prolongarse slo muy poco antes de que el familiar no sienta su propio embarazo y el que est creando en los dems al no ser capaz de aislarse y evitarles el tener que presenciar su dolor. El momento en que se da nuevamente la genuina interaccin verbal se inicia en aquel punto en que el familiar puede aportar alguna demostracin de su propia habilidad para emprender la conversacin. Las personas que no lloran pueden hallarse en medio de diversas maniobras cuya estrategia central reside en estructurar dentro de su conducta la posibilidad de que en ella se detectar un cambio, el cual constituye una indicacin adecuada de su capacidad de desplazarse
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del llanto a otros asuntos. As, por ejemplo, algunas personas creen que deben mirar para otro lado, darse vuelta o bajar la cabeza despus de haber sido informadas de la muerte, permitindoles esto, ms tarde, elevar los ojos y componer el cuerpo para encontrarse con la presencia del mdico expectante. En todo esto el mdico los asiste, mirando para otro lado tambin l para facilitarles la evasin y el retorno. El receptor de las noticias cree al parecer que no puede confiar en su compostura momentnea que en s misma no aporta, al principio, base suficiente para que el mdico lo vea como repuesto o no desesperado. Ha de emplearse alguna demostracin ms positiva de capacidad, como el uso de una oracin. La iniciacin de la charla da pie en general para la integracin a la interaccin ordenada, y el mdico est listo para aceptar tal demostracin de capacidad mientras, al mismo tiempo, permite fracasos iniciales en ella. Si el receptor intenta decir algo y se ahoga en llanto, el mdico acta como si el intento no existiese. Frecuentemente el primer intento del receptor ser utilizar su embarazo y la molestia que segn percibe est creando al mdico, es decir, excusarse por conducirse as. Si la disculpa es seguida de un grado relativo de compostura real que el mdico percibe como potencialmente estable, le asegurar al receptor que no se necesitan excusas. Este intercambio puede establecer el puente hacia el reordenamiento de la actividad mutuamente orientada. Generalmente el mdico tiende a ser en exceso cuidadoso y prefiere esperar tanto como sea posible antes de aceptar una seal de capacidad. En un caso que he conocido, a un hombre se le ha informado de la muerte de su madre y no exhibi absolutamente ninguna alteracin en su apariencia o compostura. En cambio, dijo simplemente con voz apagada, franca, desprovista de emocin: Imagin que sucedera pronto; no vacil, ni haba tristeza en su entonacin. El mdico se sinti molesto y simplemente desvi la vista hacia el piso. Gradualmente, el hombre sigui su mirada, se cubri el rostro con las manos y permaneci en silencio por un minuto. Entonces levant la cabeza, simultneamente con el mdico, e hizo ademn de hablar. Por un momento o dos se produjo una tensin notable; el mdico observaba al hombre y pareca ignorar de pronto lo que le haba dicho. Ms que repetir el anunci, emple su propio cuerpo para indicar su respeto por el doliente y la situacin de duelo, y el hombre lo acompa actuando en concordancia con l. La charla comienza por lo general con alguna pregunta del familiar acerca de cualquier dato. Aunque no hay ninguna preferencia en este orden, en la mayora de los casos surgen loS siguientes temas: 1. El tema de la causa. En las circunstancias de muertos a la llegada especialmente, el familiar es posible que comience preguntando: Por qu muri, doctor? Esto ocurre a pesar de que la informacin contiene una referencia histrica que incluye la causa de la muerte. En las muertes ocurridas en las salas de medicina generales, sobre todo con pacientes cuya condicin fue previo tema de conversacin entre el mdico y el familiar, aqul menciona a menudo la cuestin de la causa suministrando un diagnstico previamente, el cual en el momento de la muerte se convierte en la interpretacin ms corriente de las causas. El siguiente comentario, una informacin telefnica que he grabado, es exponente tpico del modo en que se intercala la causa en tales anuncios: Parece que su corazn soport gran presin durante la noche; como era de esperar ha debido de tener otro ataque. Usted sabe que l era muy dbil; ese es el motivo por el cual su organismo no pudo soportar este segundo ataque. Al responder al interrogatorio en un caso de muerte a la llegada y serles inquirida la
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causa, los mdicos tratan a menudo de dar una respuesta tentativa y luego preguntar ellos mismos. El status particular de estas preguntas es en extremo importante para mi anlisis. El mdico responder a menudo a un por qu con una observacin de este tipo: Por lo que podemos ver, ha debido tener un ataque cardaco general, y en seguida hacen una pregunta como la que sigue: En la historia clnica de su padre hay algn ataque al corazn? S, hace unos doce aos. Despus de esta respuesta se agota el tema de la enfermedad principal. Otro mdico pregunt al familiar de un muerto a la llegada: Estuvo su mujer bajo el cuidado de un mdico? A lo cual el marido respondi: S, desde hace siete meses. A principios de abril estuvo internada en el hospital durante tres semanas. El tema del cuidado mdico no se prolonga. En otro caso ms de muerto a la llegada, el interno pregunt a la mujer de un hombre muy joven que fue trado muerto momentos antes: Tena algn problema mdico antes? La mujer, comenzando a llorar nuevamente, respondi: No s qu pudo ser. No s qu pudo ser. Y con esta respuesta agot tambin la cuestin de la historia clnica. Es interesante comparar estas formas de interaccin lego-mdico sobre la enfermedad y la historia clnica con el modelo ms comn de la interaccin del examen fsico o tomando la historia clnica de un paciente. En este ltimo caso, al mdico le interesa seguir una lnea de indagacin determinada, de recoger hechos y buscar un informe coherente y detallado de los antecedentes del caso. De modo que a una observacin como: Estuvo en el hospital durante tres semanas a principios de abril, puede esperarse que siga, en las circunstancias usuales del hospital, una pregunta como, por ejemplo: De qu se asista entonces?, y luego otra ms, hasta que el mdico obtenga una informacin suficiente sobre el asunto para basar en ella sus propias actividades de diagnstico y tratamiento. Y el informe: No s qu pudo ser, en un encuentro entre el mdico y el familiar sobre una reciente admisin de emergencia de un paciente vivo, por ejemplo, podra ser seguida de una observacin como: Por qu no me dice primero lo que sabe; despus trataremos de ver qu sucede. A fin de reunir material para la historia clnica cuando el enfermo no est presente, el mdico tiene inters en verificar la informacin para comprobar su coherencia, llenando lneas de datos con ms detalle, estableciendo la veracidad de los informes del familiar, ignorando las explicaciones ftiles, siguiendo lneas de herencia en la historia clnica hereditaria, reuniendo informacin acerca del carcter especfico del anterior tratamiento mdico del enfermo, y atendiendo en general a una gran serie de temas que los mdicos tienen en cuenta cuando hacen las entrevistas mdicas, el diagnstico y la investigacin. En su explicacin de las causas o posibles antecedentes a los familiares de un muerto a la llegada recientemente declarado, o su mencin de las causas posibles del deceso de un paciente internado en el hospital en las salas mdica o quirrgica, su indagacin asume un carcter absolutamente no mdico. A pesar de que las frases que pronuncian pueden ser desde el punto de vista lexicogrfico iguales a las que pronunciaran conduciendo una entrevista motivada por la historia clnica, la pregunta se hace de manera diferente. No son preguntas
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relacionadas, adems son disyuntivas; ninguna de ellas parece continuar o seguirse de otra, as el mdico se ve obligado a confiar en una respuesta para saber cmo dirigir la pregunta siguiente; tampoco toma nota de ellas ni muestra inters especial en una pregunta especfica y su respuesta; no indica deseos de cambiar de tema; permite que se responda toda pregunta antes de interrumpir, sea que la respuesta corresponda o no a la pregunta formulada. La lnea de su interrogatorio est marcadamente lejos del interrogatorio mdico como medio de conseguir informacin. Como primera afirmacin, debe decirse que en circunstancias de muerte el mdico est haciendo conversacin. Sus preguntas ni se formulan mdicamente a pesar de las referencias mdicas lexicogrficas, ni son odas como preguntas mdicas. La misma expresin lexicogrfica: Tuvo algn problema mdico antes?, hecha en el trascurso de una entrevista para la historia clnica de un paciente, cuando es oda como pregunta mdica ser contestada por el inters de considerar la importancia mdica que lleva implcita. La gente por lo general atiende las observaciones del mdico sobre su estado anterior o el de sus familiares como bases para ofrecer elaboracin, aportando detalles posiblemente tiles para el mdico, tratando de recordar lo que pueden de sus historias clnicas o las de sus familiares con respecto a tratamientos y sntomas, informando las confusiones que han tenido en esas historias, por ejemplo: Lo que nos dijo un mdico, pero segn dijo otros, etctera. La verdadera posibilidad de una entrevista mdica descansa en las expectativas mutuas de atenerse a los aspectos mdicos de una pregunta. Para que el mdico haga preguntas como suele hacer, por ejemplo: por qu no me dice lo que pasa, el que responde debe saber lo que significa responder a una pregunta mdica, ha de aprender a informar de sntomas; en suma, ha de aprender a conversar con el mdico y escuchar sus comentarios. Mientras que el dominio de los intereses, preocupaciones, problemas y conocimiento tcnico difiere entre un mdico y un lego, la posibilidad de comunicacin mdico-paciente-familia descansa en una adecuada orientacin de cada uno hacia el sentido de los comentarios de ambas partes. Examinando la interaccin entre mdico y parientes despus de ocurrida e informada la muerte y cuando la conversacin se orienta hacia ese hecho, encuentro que las preguntas que se formulan y las respuestas, al margen de quien hace las preguntas y quien responde, tienen como carcter especfico la cualidad de hacer conversacin sobre el acontecimiento de la muerte. Lenguajes similares a los que se encuentran rutinariamente en la comunicacin mdico-lego se estructuran aqu dentro del esquema de un estilo conversacional, de modo que puede decirse que el intercambio en su totalidad parece mera charla. Para aportar ms ejemplos de este carcter de la interaccin, dar ilustraciones adicionales de los otros temas que se encuentran regularmente en las situaciones de informacin. 2. El tema del dolor. El inters acerca de si el muerto sinti algn dolor antes de fallecer, siempre es demostrado por el familiar, que pregunta (y aqu las palabras especficas empleadas son muy similares de un ambiente a otro): Sufri mucho antes de morir, doctor? Revisando mis notas sobre las informaciones que he presenciado o escuchado, encuentro que slo en cinco de estas ocasiones el familiar dej de formular una pregunta con respecto al dolor que pudo o no sentir el fallecido. Al parecer, el mdico siempre responde no y muchas veces aporta una forma de elaboracin como, por ejemplo: Se le administraron sedantes hasta el ltimo momento y le puedo asegurar que no experiment ningn dolor.
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Con tal comentario, se agota por lo visto la cuestin del dolor. Nunca prosigue el interrogatorio por parte del familiar, ni hay mayor elaboracin por la del mdico. El hecho ms llamativo de la explicacin del dolor es la marcada uniformidad de una escena a otra. Esta uniformidad es ms interesante si se considera que la real circunstancia de la muerte cuyo anuncio he observado difiere ampliamente con respecto a la medida y manera de dolor experimentado por el paciente moribundo. Mientras que los mdicos rutinariamente mienten al afirmar que la muerte no fue dolorosa, de modo ms importante los familiares que de hecho saben que la muerte lo fue, hacen sin embargo la pregunta y se van sin discutir la respuesta habitual del mdico. En situaciones de muertos a la llegada la elaboracin del mdico toma usualmente la forma del siguiente comentario: Probablemente l haya tenido un ataque al corazn y en esto casos es difcil que haya dolor porque el proceso es demasiado rpido. En un caso, un hombre tuvo un ataque al corazn en su casa que fue presenciado por toda la familia. El conductor de la ambulancia me inform que cuando lleg a la casa el hombre yaca en el piso apretndose el pecho y quejndose. Muri en la ambulancia durante el camino y fue declarado muerto en cuanto lleg al hospital. Los familiares preguntaron al mdico si sufri mucho, a lo cual les contest no y dio la explicacin que anot ms arriba. Los familiares procedieron entonces a enterarse de lo que deben hacer ahora y el tema de la conversacin gir hacia los procedimientos de contratar una empresa de servicios fnebres, si tienen que llamar al forense, etctera. En otro caso el tema del dolor fue tratado entre el mdico y la mujer de un paciente canceroso, crnico, internado desde haca largo tiempo. La mujer haba pasado la mayor parte del ao antes de la muerte al lado de la cama, perodos que incluyeron el hecho poco comn de tener que presenciar las quejas que caracterizan a casi todos los pacientes que sufren este tipo de mal. Pero, sin embargo, su referencia al dolor y la habitual respuesta del mdico sucedieron de la manera tpica, con muy pocas variaciones. Ella no dijo, a pesar de que pudo haberlo dicho: Qu entiende usted por no sufrir, despus de todo lo que he visto..., ni el mdico coment, aunque podra haberlo hecho: Usted sabe que sufri, usted lo vio sufrir, el cncer es siempre doloroso. 3. El tema de la evitabilidad. En un gran nmero de informes que he presenciado el problema de la posible prevencin y evitabilidad de la muerte se vuelven tema por el comentario del mdico, lo que puede ser representado con este ejemplo: Por supuesto que hicimos lo que pudimos. No hubo nada que hacer. Tal informe es respondido casi sin excepcin por alguna versin de S, claro, doctor, comprendo. Apreciamos lo que ha hecho. En ninguno de los casos que he conocido la informacin de la inevitabilidad de la muerte bajo estas circunstancias falt por parte del mdico y no fue aceptado por el familiar. Al menos en mi experiencia los mdicos no dejan de decir que todo fue hecho, ni los familiares cuestionan tal aseveracin. A pesar de que sucede, por supuesto, que se instituyen procesos legales por negligencia, a veces no estoy preparado para considerar el modo en que surgen tales litigios. En los ambientes que conozco no ocurrieron instancias donde uno hubiera podido descubrir en el carcter del intercambio mdico-familiar un motivo para la desconfianza, sospecha o agresividad que pueden ser previas a tal accin. Cualesquiera que sean los esfuerzos que pueden haberse emprendido, y mis datos no siguen suficientes casos como para localizar estos problemas, ellos no parecen estructurarse dentro del contexto de la situacin de informacin. Al contrario, el intercambio de comentarios relativos a la evitabilidad
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de la muerte fue uniforme en su carcter estandarizado, casi premeditado. Juntamente con estas cosas conversadas considerar, en trminos generales el tema de conversar sobre la muerte y el carcter conversacional de los encuentros mdico-familia. Si uno investiga el mundo mdico para encontrar el encuadre donde los mdicos parecen actuar menos como mdicos y los familiares menos como familiares de pacientes, las ocasiones de anuncios de muertes parecen ofrecerse como una situacin paradigmtica. Lo que llama la atencin en la charla mdico-paciente es que no hay nada en ella que recuerde a la medicina. El inters por que las demostraciones sean adecuadas, por la coherencia de los hechos, por el completamiento, por la informacin, la importancia de aquellos intereses que gobiernan las entrevistas mdicas, las elaboraciones, conferencias de diagnstico, etctera se hallan ausentes. El anlisis de la conversacin, que hace el cientfico poltico Oakeshott, describe muy bien el carcter general de la charla de estos encuadres y merece una larga cita:
En la conversacin, los participantes no estn comprometidos en un interrogatorio o debate; no hay verdad a descubrirse, ni proposicin para comprobar, ni se busca una conclusin. No les interesa informar, persuadir o refutarse mutuamente, y por lo tanto la lgica de sus expresiones no depende de que hablen el mismo idioma; pueden diferir sin estar en desacuerd o . . . En la conversacin los hechos aparecen para ser resueltos slo una vez ms dentro de las posibilidades de las que surgieron; las certezas demuestran ser combustibles, no por tomar contacto con otras certezas o dudas, sino porque son inflamadas por la presencia de ideas de otro orden; se revelan aproximaciones entre ideas normalmente remotas. Pensamientos de distinta especie toman alas y juegan uno en torno del otro, respondiendo cada uno a los movimientos del otro y provocando en l nuevos intentos. Nadie pregunta de dnde vinieron ni en virtud de qu autoridad se hallan presentes; a nadie preocupa en qu se convertirn una vez que hayan representado su papel. No hay director ni rbitro; ni siquiera un portero para examinar las credenciales. Cada uno de los que entran es apreciado en virtud de su valor aparente y todo lo que puede entrar en la corriente de especulacin es aceptado. Y las voces que hablan en una conversacin no responden a una jerarqua. La conversacin no es una empresa destinada a recoger un beneficio extrnseco, una competencia donde el ganador recibe un premio, ni una actividad de exgesis; es una aventura intelectual espontnea. 20

El anlisis de Oakeshott, que tanto recuerda al brillante ensayo de Simmel sobre la estructura de la sociabilidad, aclara el aspecto clave de la mera charla, cuya produccin est de acuerdo, en principio, con las convenciones del intercambio corts comn, donde el tema se convierte en el solo vehculo de expresin y no en asunto de inters fundamental. En el encuentro mdico-familia, la charla que se da es tal que las reglas de conversacin pueden gobernar su curso, y el tema de que se habla, la muerte, es el de una conversacin meramente ocasional. Por tema ocasional entiendo el que la ocasin proporciona como asunto apropiadamente discutible. El mdico y el familiar, en circunstancias de muerte no pueden discutir intimidades familiares (al menos en las situaciones de muerto a la llegada que implican la presencia de un mdico de sala), el tiempo, los problemas laborales del mdico, el estado del equipo fsico del hospital, etctera, porque su situacin prescribe que la muerte en cuestin debe ser el foco de atencin exclusivo. Este hecho, la necesaria limitacin al tema de la muerte distingue a esta escena de la forma pura de sociabilidad descrita por Simmel. 21 Mientras que Simmel vio claramente el carcter elemental de la
M. Oakeshott, The Voice of Poetry in the Conversation of Mankind (London; Bowes and Bowes, 1959), pgs. 10-11. 21 Vase K. Wolff, ed., The Sociology of George Simmel (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1950), pgs. 40-57.
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conversacin como base de actividades sociales, su anlisis se restringi mucho ms a la reunin, donde el contenido vara regular y necesariamente, y el juego de las formas tiene un carcter esencialmente artstico. La conversacin que encontramos aqu, en la situacin del anuncio de una muerte, tiene un contenido severamente limitado; pero al construir la charla en un idioma conversacional claro, sin considerar la coherencia, completamiento, importancia mdica, y dems, puede verse un acercamiento a la sociabilidad. A la vez que el contenido est restringido a la realidad, la propiedad especial del intercambio, su secuencia convencionalmente estructurada se mantiene firme por encima de todo el hecho de la muerte. En la ocasin de informacin ocurre una trasformacin gradual desde el estado del llanto, las quejas o el silencio distrado con que se inicia el encuentro a una secuencia de intercambio conversacional, donde se instituyen reglas de conversacin corts. Lo ms importante de la charla es que al envolverse en ella, actuando de acuerdo con las reglas que gobiernan el intercambio corts, es decir, siguiendo una etapa de da-y-toma, dejando la charla con respeto hacia las convenciones para el caso, distribuyndola entre todos los participantes, las personas se encuentran implicadas en una forma reconocible de conducta social regular. El solo hecho de dirigir una conversacin en situaciones donde la charla pueda parecer una actividad extraa, es decir, cuando se ha anunciado la muerte de un familiar muy cercano, ubica el acontecimiento a pesar de su carcter trgico, como un asunto sin embargo manejable. Al hacer charla la gente afirma su sentido de la estabilidad esencial de sus condiciones, ya que charlar donde ello signifique atenerse a convenciones discursivas, responsabilidad de conducta, compostura de ojos y cuerpo, intercambi de cortesas, a esperar que el otro termine de hablar antes de hacerlo uno, implica demostrar el control que tiene uno sobre s mismo en el curso ordinario de los asuntos cotidianos. La funcin de la charla en situaciones de conflicto quiz no fue descrita en ningn lado con tanta elegancia como en la resea de Tolstoi del Antiguo rgimen. 22 En 1805 y durante las campaas italianas de la revolucin de Bonaparte, Napolen planeaba su invasin a Rusia. En la primera escena de La guerra y la paz, Anna Pavlovna da una de sus famosas soirees y Tolstoi hace saludar a uno de los invitados con este prrafo al principio del libro:
Bueno, prncipe, Gnova y Luca ahora slo son Estados privados de la familia Bonaparte. No, yo le advierto de que si usted me dice que no estamos en guerra, si usted otra vez se permite suavizar todas las infamias y atrocidades de ese Anti-cristo y yo creo que lo es yo no lo reconocer en el futuro, usted no ser ms mi amigo, no ser ms mi fiel esclavo como usted dice. Pero, qu pasa, veo que lo estoy asustando, sintese y hbleme. La idea de Tolstoi que emana de la lnea sintese y hbleme es que al construir la charla los asuntos que de otra manera podran producir una severa inmovilidad, preocupacin, consternacin y temor, pueden superarse por medio de las convenciones comunes de la interaccin y por lo tanto estn incorporadas y restringidas a los requerimientos del discurso social ordinario. Durante el primer captulo del libro, Tolstoi envuelve a Anna Pavlovna en la produccin de la charla. La guerra y la paz puede decirse que tiene como uno de sus temas centrales la idea de que al hacer la charla, las personas en cuanto miembros de la sociedad contribuyen a la estabilidad del mundo social. 23 L. Tolstoi, Guerra y Paz. Su afirmacin ms elegante quiz sea la que encontramos en la pg. Cuando el enemigo lleg a Mosc, la actitud que tomaron los moscovitas respecto de su situacin, no se torn ms preocupada, sino por el contrario ms frvola. Esto ocurre siempre que la gente ve aproximarse un gran peligro. Ante la cercana del peligro siempre hay dos voces que hablan con igual fuerza en el corazn del hombre: una, muy razonable le dice que considere la naturaleza del peligro y los medios de evitarlo, la otra aun ms razonable le dice que es demasiado cruel y doloroso pensar en el peligro, ya que no est en el poder del hombre prever todo y escapar a la marcha general de los acontecimientos: por lo
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La institucionalizacin de la charla, sea charla sociable o conversacin sirve aqu para aportar un modo estandarizado de traer a los participantes a un enfrentamiento y desplazar el encuentro desde su inicial incomodidad a un punto donde pueden considerarse otros asuntos como, por ejemplo, firmar un permiso de autopsia, convenir acerca de la disposicin del cadver, obtener las pertenencias personales, etctera. Al permitirse a s mismo entrar en la conversacin, el receptor demuestra, al menos temporariamente, su disposicin para sostener formas obligadas de intercambio, en un ambiente bastante burocrtico, con una persona con quien no existe otra base de interaccin (es decir, el continuo llanto de los padres por la muerte de su pequeo cuando estn en la intimidad del hogar, o, en el otro extremo, la discusin tcnica del hecho mdico que de otra manera sera apropiado en el caso de un paciente vivo, entre mdico y familiar). Un modo adicional de explicar la diferencia entre la interaccin mdico-lego y el carcter especial casi sociable que toma aqu, es observado en el uso de los tipos de intercambio ceremonial. En el pasillo del hospital he observado que los mdicos saludan a sus pacientes con un Cmo est usted hoy, seora S.?, a lo que frecuentemente se da la respuesta Muy bien, gracias doctor, aun si el paciente es evidente que no se halla muy bien. La frase cmo est puede interpretarse como pieza ceremonial, a la que hay una respuesta propiamente ceremonial. O es posible interpretarla constructivamente, es decir, que cmo est usted hoy, sera una pregunta cuya respuesta implicara quiz la enumeracin de las sensaciones de uno.24 En los anuncios de las muertes, el carcter de la charla tiene una estructuracin general de ceremonia, siendo las reglas que la gobiernan las mismas que pueden emplearse como reglas de la conversacin que todos los miembros de la sociedad tienen bajo su gobierno. Las oraciones completas son, en la forma convencional comn producidas y respondidas en unidades, en un intercambio de atrs para adelante de partes cuyo contenido parece tener menos importancia que su estructura. Lo que se dice se vuelve confuso, y el cmo adquiere importancia medular. A travs de su breve intercambio de observaciones, el mdico y el familiar, relacionados en tanto personas, neutralizan efectivamente, por el momento, el carcter radicalmente discrepante de la perspectiva de cada uno con respecto al acontecimiento de la muerte. Cada uno de ellos, ms all del respeto por la posicin del otro, relega la muerte a una importancia secundaria temporalmente, al convenir mantener un perodo de charla social. Al final del encuentro, el mdico dice adis al familiar en respuesta a su gracias, doctor, y aunque una vez fuera del hospital los miembros de la familia pueden entrar en una abierta posicin de duelo, por el momento impera en el curso de la charla una interaccin rutinaria entre extraos. 25
tanto es mejor adaptarse al hecho doloroso cuando este ha llegado y pensar en lo que nos es ms placentero. En soledad, generalmente el hombre escucha a la primera voz, en sociedad a la segunda. Esto suceda con los habitantes de Mosc, y habra de pasar mucho tiempo hasta que hubiera tanta alegra en Mosc como en ese ao. 24 Harvey Sacks especific la distincin entre la audicin constructiva, comercial y tratamiento. 25 La obra Intern, del Dr. X (New York; Harper & Row Publishers, 1965), pg. 98, da un ejemplo especialmente gracioso de la ceremonia en un ambiente mdico algo distinto, el del examen sigmoidoscpico. Estas personas entraron en la oficina y el doctor Smithers dijo: Hola, encantando de verlos aqu y sin ms prembulos volvi la camilla y les introdujo una sonda de 12 pulgadas en el recto. Entonces, una vez que hubo finalizado, y que los pacientes hubieron traspirado, resollado, quejado, todos se pasaron y el doctor Smithers dijo: esplndido, enviaremos un informe a su mdico hoy. El paciente, casi invariablemente, contesta gracias doctor, encantado de haberlo encontrado y se va. 126

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Antes de finalizar la entrevista se habla de asuntos tales como el permiso de autopsia (en el caso de las muertes de pacientes del hospital) y las disposiciones funerarias. Aqu vemos aparecer otra forma de interaccin, tambin adaptada convenientemente a la tarea de mantener un esquema de compostura, la atencin a los asuntos corrientes de la burocracia y, aqu especialmente, al menos en un sentido introductorio por parte del doliente, la continuidad de sus propias circunstancias de vida. Este modelo implica el dar y recibir instrucciones. El mdico tiene inters en conseguir un permiso de autopsia, en preocuparse por que la familia comprenda sus obligaciones en cuanto a ocuparse de todo lo relativo al funeral, de disponer la entrega de las pertenencias personales del difunto, etctera. Hacia el fin de estos encuentros, ocurre casi invariablemente que hay un intercambio de solicitud de informacin e instrucciones; por ejemplo: Qu hacemos ahora? Usted tiene que ponerse en contacto con la empresa de servicios fnebres y ellos dispondrn por usted y se encargarn de todo. Cundo tenemos que hacer eso? Ser suficiente en la maana. A quin llamamos? Por la maana llame a la oficina del forense y all le informarn cundo puede disponer la empresa del cadver. Al dar las razones de la necesidad de realizar la autopsia, los mdicos generalmente sealan el valor del conocimiento mdico que la autopsia puede acrecentar, entrando a menudo en largas explicaciones acerca de las ventajas que ello aporta a otros, de la importancia que puede tener el localizar condiciones hereditarias, as los dems miembros de la familia podrn alertarse ante tales posibilidades, etctera. La virtud de una instruccin es que al impartirla, el instructor da al instruido una idea de la continuidad de sus circunstancias. Que habr una nueva maana, una maana en que ser necesario levantarse, realizar quizs un llamado telefnico, un futuro, en suma, puede ser muy bien una fuente de problemas para el que est de duelo reciente. Al dar las instrucciones sobre qu es lo primero que se ha de hacer el mdico puede brindar una ayuda al sealar el hecho de que el mundo contina, que habr asuntos comunes que atender, que con la muerte, al igual que con otras cosas, se deben tomar ciertas disposiciones, desarrollarse planes, respetarse horarios de organizaciones, etctera. Se ha observado que los dolientes recientes, en estos ambientes, toman notas de las etapas que debern enfrentar con respecto a las diversas tareas relacionadas con la disposicin del funeral, anotan nmeros telefnicos, etctera. Algunos mdicos sugieren que solicitar el permiso de autopsia es cruel en esos momentos, que las personas que sufren ante una prdida no deben atender tales asuntos. 26 Cabe comentar como alternativa que las exigencias de introducirse en tales actividades proporciona al deudo una serie de tareas, cuya anticipacin y realizacin ayudan a cruzar el puente entre la pena que desorienta y la anomia y la continuidad cotidiana de su propia vida.

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Vase, por ejemplo, Dr. X, op. cit., pg. 78. 127

6 MS ALL DEL HOSPITAL. NOTAS PARA UNA SOCIOLOGA DEL DUELO

En el curso de observaciones realizadas en una empresa de servicios fnebres en Miami, Florida, he visto que una mujer entraba en la oficina del director antes del comienzo de una ceremonia fnebre para hablar con el rab que estaba muy ocupado arreglando los ltimos detalles del protocolo con el empresario y su staff. La mujer se present como hermana de la muerta (que haba fallecido casi a los 50 aos y tena varios hijos adolescentes). Como es habitual en las ceremonias judas, el rab tena que leer la lista de los familiares que dispusieron la ceremonia para presentarlos ritualmente como las personas que se renen para presentar sus ltimos respetos al difunto. La mujer pidi al rab que incluyera su nombre tambin, diciendo: Yo estuve en el Bar Mitzva del ms viejo (el hijo mayor de la muerta), como argumento esencial para que figurara en la ceremonia. En este captulo quisiera estudiar el sentido de esta peticin considerando la manera en que la ocasin de una muerte puede dar lugar a que se la vea como a un acontecimiento que justifica un pasar lista a la familia y a la vez la oportunidad de borrar las fronteras de las unidades sociales en general. Hay algunos otros acontecimientos que se tratan de manera similar, principalmente los nacimientos, los casamientos y divorcios. Me interesa especialmente tratar de ubicar algunos de los principios que regulan el modo de difusin de las noticias de una muerte entre los diversos componentes de un grupo familiar y personas ajenas a la familia. 1 El material en que me basar fue extrado de conversaciones con miembros de las familias de personas fallecidas durante el perodo inmediatamente posterior a la muerte en el hospital, y en algunas observaciones que he podido hacer durante el tiempo en que los otros eran informados de la muerte despus que los familiares abandonaron el establecimiento. En la sociedad estadounidense las personas que estn asociadas con otras en determinados trminos de parentesco, se consideran con derecho a enterarse de la muerte de una persona en forma directa. Con fines heursticos considerar una serie de anillos concntricos que rodean a cada persona A, distinguindose cada anillo de los otros por el lapso y el medio en que sus ocupantes pueden esperar, de acuerdo con sus derechos, a ser informados de la muerte de A. En general es posible llegar a saber mucho sobre la posicin de una persona en una variedad de estructuras sociales esbozando los crculos o anillos de las personas que se consideran con derecho a saber la noticia de la muerte. El crculo ms ntimo consiste en aquellos que tienen derecho de conocer la muerte de A en forma rpida y directa. En nuestra sociedad stas son miembros de
En casi todos los relevamientos etnogrficos donde se trata de la muerte, se describe el modo en que la gente trasmite la noticia a los parientes y a otras comunidades. Vase un excelente anlisis del da de la muerte en J. Goody, Death, Property and the Ancestors (Stanford; Stanford University Press, 1962), pgs. 51-55. Constituye una idea tradicional de la teora antropolgica suponer que el ritual de la muerte contribuye a cohesionar el grupo social. Malinowski, Durkheim, Gluckman, Herts, Van Gennep y otros, han atendido especialmente las funciones de solidaridad de los rites de passage. Mi inters por los modos en que la situacin de muerte, a travs de la trasmisin de noticias puede considerarse una oportunidad para demostrar las lealtades de grupo, es bastante ms limitado. No me ocupar de las ceremonias funerarias en s.
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la familia inmediata, nocin que explicar en detalle ms adelante. Tienen el derecho de enterarse de la muerte muy pronto despus de su ocurrencia, usualmente dentro de minutos u horas, y al parecer (al menos en las clases medias) esperan ser informados sea personalmente o por telfono. Los miembros de la familia inmediata consideran impropio anunciarse mutuamente una muerte por carta o aun por telegrama. Hay una persona adecuada que puede encargarse de llevar tal informacin personalmente. Un hijo del muerto, por ejemplo, espera ser informado personalmente, al igual que la mujer, los padres y generalmente los hermanos. Los telegramas se reservan para ocasiones especiales, cuando no hay telfono a mano, y a pesar de su urgencia, no se consideran ni lo suficientemente urgentes ni personalmente suficientes como medios para informar a quien haya estado especialmente cerca del difunto. Informar a un miembro de la familia inmediata, personalmente, se considera correcto, al parecer, slo si una persona lo puede ubicar rpidamente y antes de que pueda enterarse de la muerte por un medio extrao. Explicar ms adelante los medios propios e impropios de la informacin. Bajo ciertas circunstancias, como las muertes de los jefes de Estado, cualquier persona de la sociedad se siente con derecho a conocer la noticia prontamente y los miembros de la familia slo pueden tener un breve momento de acceso privado a las noticias, si es que lo tienen. A pesar de que en estos casos prevalece la urgencia hay una significativa diferencia entre la informacin a una persona cualquiera y a los miembros de la familia inmediata del fallecido. Las muertes de personas importantes pueden anunciarse inmediatamente por radio o televisin y aunque esto sirve para informarla en seguida a los otros, no es una manera especialmente personal de trasmitir una noticia. Puede que la radio no est encendida y que un individuo determinado no escuche la noticia antes que los otros, pero a menos que sea componente de la familia inmediata o haya estado especialmente cerca del muerto, no puede decir: Cmo es que a m no se me inform? La radio o la televisin no son medios de informacin; quiz modos de anunciar en el sentido general del trmino. Si se trata de una persona importante, de cuya muerte todo el mundo tiene derecho a saber, la radio y la televisin podran no ser utilizables. Ms bien, se emplearan telegramas masivos o algn otro medio similar. Por lo tanto, cada persona tiene distintos derechos en cuanto a recibir informacin, que dependen de si el muerto en cuestin fue meramente famoso o personalmente conocido. 2 Cuando muere una persona importante, o cuando fallece en circunstancias tales que el anuncio de su muerte, pueda hacerse mediante medios masivos, se realizan esfuerzos para contactar la familia inmediata antes que el gran pblico sea informado. Segn las circunstancias particulares de la muerte y de la fama del extinto, tales esfuerzos pueden o no tener xito. En la muerte del presidente Kennedy, por ejemplo, algunos miembros de la familia inmediata no fueron informados personalmente. 3 A pesar de que las compaas areas se rehsan a pasar la lista de pasajeros de un avin accidentado antes de que los miembros de la familia sean informados personalmente, muchas veces estas noticias trascienden
Para una definicin de fama, vase E. Goffman, Stigma (Englewood Cliffs, N. J.; Prentice Hall, Inc., 1963), pg. 68: ...por el trmino fama nos referimos a la posibilidad de que el crculo de gente que tiene noticias especialmente exactas de un individuo dado puede ampliarse y ser al mismo tiempo mucho ms numeroso que el de aquellas personas que lo conocen personalmente. 3 La hermana menor del Presidente Kennedy, Rose, supo del asesinato hoy, mientras observaba un programa de televisin desde Dallas, Texas, donde l fue muerto...
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antes que se complete tal informacin personal. Si por alguna razn hay inters de no informar a algn miembro de la familia inmediata en primer trmino, como sucede con la muerte de personas importantes, tales familiares deben ser aislados para que no tengan acceso a los medios masivos de informacin. 4 Cuando la gente muere, los que no tienen contacto ntimo con la familia pueden sentirse como intrusos si se ven en una situacin donde se informa de la muerte al mismo tiempo que la familia inmediata, o si se encuentran muy cerca de sta en el momento de la muerte. En un caso del Cohen lleg al hospital una persona justamente cuando acababa de morir un amigo, y viendo que la familia del muerto se hallaba reunida fuera de la habitacin en lo que pareca una escena de dolor, dej el hospital silenciosamente sin encontrarse con ellos. Dijo que le hubiese sido molesto presentarse en ese momento y prefera esperar un instante ms adecuado para presentar sus condolencias. A su juicio este era un momento en que a la familia deba dejrsela sola. 5 Los amigos de la familia consideran que hay un momento oportuno para encontrarse con el deudo reciente. Personas que estn al margen del crculo social del muerto sienten cierto embarazo al dar sus condolencias en un momento demasiado cercano aun en el instante de la muerte, pues consideran que ste es reservado para la familia. Al visitar al doliente, el amigo prefiere asegurarse de que no ser intruso en alguna escena familiar ntima. Generalmente en estos casos el amigo obtiene informacin sobre el momento oportuno para hacer la visita, informndose por una persona que se halle cerca de la familia. Suele suceder que en estas ocasiones surjan individuos que cumplen la tarea de organizar las visitas. Son por lo general aquellas personas que estn muy vinculadas con la familia y en virtud de esta relacin estn en una posicin tal que les permite hablar en nombre de la familia sobre el protocolo, si bien no han estado tan cerca del muerto como para estar ellos mismos de duelo. Ms adelante encontrar ocasin para explayarme otra vez sobre este rol. Debe notarse adems que aunque la muerte se considera un asunto de familia, la ocasin puede, sin embargo, constituir un modo en que se evaden reglas generalmente vigentes de distancia social. Es un hecho que las muestras de solidaridad deben aceptarse sin haber previa invitacin que coloque al amigo en una situacin de ambigedad, porque si entra en la escena familiar cuando slo algunos de los miembros estn presentes, se lo acepta sin embargo en consideracin a su intencin, y puede sentir que su intrusin es algo que el deudo no puede sancionar, un hecho que lo pone aun ms tenso. Los dolientes inmediatos se sienten dispuestos a recibir gente de manera ms ntima y menos controlada que de ordinario. 6 Es una costumbre en los grandes sectores de nuestra sociedad que la casa del deudo est abierta durante los das que siguen inmediatamente a la muerte. Como contraparte, quiz, del velatorio y el shiva de los judos, tales ocasiones generalmente carecen de reglas que gobiernan las invitaciones. La puerta se deja
Despus de la muerte de Kennedy hubo considerable inters por no informar a los hijos hasta el momento en que la madre pudiera hablarles ella misma. Fueron rpidamente aislados y se los mantuvo tras puertas cerradas toda la tarde, fuera del contacto del pblico, hasta que ella lleg con la noticia. Vase The New York Times, noviembre 22, 1963, p. 4. 5 En la muerte de Kennedy, el New York Times del 22 de nov., de 1963, pg. 2, inform: Los reporteros y fotgrafos que se hallaban en el Aeropuerto de Hyannis, en Barnstable cuando el senador y su hermana llegaron muy poco antes de las 17, pidieron disculpas por estar presentes. 6 Son, segn los trminos de Goffman, personas abiertas. Vase Behavior in Public Places (New York; Free Press of Glencoe, Inc., 1963), pg. 126.
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abierta y todo el que venga tiene derecho de entrar y presentar sus respetos. Uno encuentra en tales circunstancias una mezcla de parientes, amigos y meros conocidos, y estas ocasiones, quizs en virtud de la extremadamente variable perspectiva que los presentes tienen del difunto, se convierten muy a menudo en momentos sociales. 7 Pero la falta de invitaciones obligatorias puede tener tambin consecuencias opuestas. Gente que de otra manera no sera invitada, asiste sin embargo al funeral o visita la casa del doliente. Se informa rutinariamente en los diarios que personas famosas asisten a funerales de gente comn, especialmente si la muerte puede tener para ellas una significacin muy distinta que la que tiene para la familia. El vicepresidente de los Estados Unidos presenciando el funeral de un trabajador por los derechos civiles asesinado en Missisipi, es un ejemplo. No puede ser invitado a asistir, y al venir otorga un significado ms amplio al acontecimiento. Volviendo a la difusin d la noticia, es de observar que hay personas que no tienen quien las informe, que los nicos que pueden enterarse de su muerte son los empleados del servicio comunitario de salud, cuya nica responsabilidad es certificar la defuncin y disponer legalmente de los restos. Frecuentemente las nicas personas implicadas en una muerte del County Hospital son la polica, el forense y los miembros de la unidad de emergencia. Estas personas tienen una relacin meramente ocupacional con el acontecimiento y las noticias de la muerte. 8 Los mdicos del County tienen en cuenta un orden jerrquico al llamar al familiar o anunciar una muerte por telfono. Emplean un concepto estandarizado de un orden, es decir, que es generalmente aplicable sin tener en cuenta los individuos en forma particular, sino para toda muerte. Si es un nio el que muri, piden hablar con el padre. Si no es posible, anuncian la noticia a la madre. Si no encuentran a ninguno de los dos, dejan un mensaje y esperan el llamado, excepto cuando ya saben anticipadamente que los padres no viven. Si es un adulto el que falleci, y se sabe que es casado, tratan de ubicar al cnyuge. Si no lo encuentran, tienen dos alternativas: 1) si el muerto es de edad y tiene hijos mayores, se pide hablar con el hijo; si no tiene hijos, hablan con la hija mayor; 2) si el adulto no tuvo hijos ni se hallaba casado se trata de hablar con un hermano, hermana, to o ta en este orden preferencial; 3) si no hay hijos mayores, cnyuge, hermanos, tos, se hablar con parientes ms lejanos como sobrinas, sobrinos, primos; 4) si no hay parientes, y slo en estas circunstancias, se hacen indagaciones para encontrar algn amigo ntimo y se le informa. De ninguna manera se avisa al amigo, por ms ntimo que sea, antes que al familiar, si se sabe que hay familiares, y aunque ello signifique una serie de llamadas a larga distancia. Cuando el anuncio de la muerte se realiza a travs de la interaccin personal, se presentan posibilidades muy diferentes en virtud de que en un contacto cara a cara los mdicos parecen tener dificultades en dar la informacin hasta que no hayan llegado los familiares, por alguna de las razones arriba indicadas. Esto sucede sobre todo cuando la persona en cuestin insiste en conocer lo que ha sucedido o est especialmente nerviosa. Si un familiar llega al hospital, se le informar de la muerte inmediatamente, sin considerar el
Aunque esta sociabilidad puede ser muy bien una funcin del gran nmero de tranquilizantes y el licor que se consume en estas ocasiones. 8 Son personas con familias no ubicables las que constituyen la mayor poblacin de los lugares como las morgues y los cementerios de distrito. Generalmente hay dos clases de gente entre estas personas: las que se hallan en el sector ms bajo de la estructura social, como por ejemplo los vagabundos, mendigos, etctera, que no tienen familia ubicable, y aquellos que se encuentran en el extremo de una lnea parental, que sin embargo pueden ser prominentes, con familias a cuyos miembros han sobrevivido.
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hecho de que pueda tener un parentesco formal ms lejano con el muerto. Si llega un amigo al hospital y se espera la llegada rpida de un familiar, se evita decirle las cosas hasta que ste arribe. Cuando los mdicos tienen cierto control sobre los acontecimientos de la familia y creen que la persona que ha sido informada fuera de lista no dir nada a quienes tienen el legtimo derecho de ser informados por el mdico, entonces informar a esa persona que de otra manera tendra que haberse enterado ms tarde. Es necesario aclarar un poco la idea de anuncia. Es nicamente con respecto a las personas que tienen derecho a conocer que el orden de la informacin adquiere importancia y frente a quienes debe hacerse un anuncio. Muchas personas en el hospital saben de una muerte a causa de su implicacin ocupacional en estos asuntos. Y en tiempos de guerra, los soldados en el frente saban de las muertes mucho antes de que se enteraran los miembros de las familias. Es slo cuando existe un derecho de saber que el que tiene ese derecho puede ser informado inmediatamente antes de las personas que detentan el derecho de prioridad. Estas reglas tienen lmites territoriales. Si dos personas sufren un accidente y una de ellas muere, la otra ser informada de la muerte fuera de orden si est en la escena. (Es de notar que la gente a menudo busca noticias detalladas sobre una muerte, de aquellos que estn en proximidades de la persona que falleci, y la gente que ha estado en estrecha cercana del muerto se cree obligada a rendir servicio personal a quienes de otra manera se enterarn de la muerte slo ms tarde). 9 Los miembros de la familia del muerto tratan de divulgar las noticias de su muerte segn sus conceptos de un orden correcto de informacin. Sobre la base de mis conversaciones con familias de duelo y las pocas oportunidades que tuve de observar su conducta una vez que abandonaron el hospital, puedo comenzar a esbozar algunas de estas consideraciones y proporcionar al menos una primera aproximacin al modo en que son manejados. A causa del nmero limitado de casos sobre los que puedo basar mis datos (he seguido a tres familias hasta su casa despus de la muerte y pas algn tiempo con integrantes de una de ellas que haca sus llamados desde el propio hospital), stos deben considerarse como los de carcter ms preliminar y especulativo. Las familias que he observado parecan interesadas en que ciertas personas se enteraran de la muerte rpidamente, mientras que otras podan ser informadas ms tarde, y que cada uno de los restantes receptores deba ser informado por una persona que tuviese con el muerto idntica vinculacin. La mujer e hijo de un fallecido llegaron al hospital poco despus de producirse la muerte, de la que fueron informados por el mdico de la familia. Haba otros dos hijos que vivan en distintas partes del pas, una mujer que resida en la misma ciudad, y varios hermanos y hermanas dispersos por todo Estados Unidos. Adems, haba una gran cohorte de parientes ms lejanos, amigos, socios, vecinos, etctera.
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Al parecer cuando personas tales como los camaradas de la guerra anuncian la muerte a los miembros de la familia, se sienten obligados a demostrar su propio inters en la informacin, refirindose al carcter ntimo de su relacin con el muerto. Vase el siguiente ejemplo: Yo s que usted sabr la noticia por medio de la armada, pero le escribo porque Roger me pidi que le informara de cualquier cosa que pudiera pasarle. Quiso que su mujer supiera de l por intermedio de un amigo, y yo soy un amigo. Tambin yo soy judo y le digo esto para que se de cuenta del afecto que haba entre Roger y yo. A mucha gente Roger no le dijo que es judo. L. Giovannitti, The Prisoners of Combine D (New York, Bantam Books, Inc., 1959), pgs. 278279. 133

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Al pensar a quin llamar, en qu orden y por quin, pusieron en prctica las siguientes consideraciones. Los hijos e hijas tenan que ser informados primero, y el hijo presente propuso llamar a uno de los otros que a su vez deba informar al resto de los hijos varones, mientras que el primer hijo (presente) llamara a una de las hijas, como le dijo al que habl primero: Por favor, llama a Julius mientras yo llamo a Susan. Una siguiente instruccin: Despus de llamar a Julius, llama al to Harry y que Julius llame a la ta Sylvia; yo llamar al to Sam y a la ta Beatrice tena el propsito de trasmitir las noticias d tal manera que la serie prxima de familiares, o sea los hermanos, sean informados todos aproximadamente al mismo tiempo. Esto se basaba en que: 1) las hermanas y hermanos no deban enterarse antes que los hijos (esto se cumpla en todos los casos observados, excepto uno, donde el hermano en cuestin era un muchacho joven; estas reglas referentes a los derechos de saber y el orden de la informacin parecen cumplirse slo cuando se trata de receptores adultos); y 2) las hermanas y hermanos deban informarse mediante los hijos. Una consideracin adicional, presente en algunos de los casos, era el sexo del receptor, que jugaba un papel de importancia en el orden de informacin. Antes de llamar a una ta, la madre (la viuda) sugiri: Pregunta primero por Paul y dile (Paul era el marido de la ta, cuado del muerto). Cuando el hijo llam a otro para que llamara a una hermana del muerto, dijo: Por qu no tratas de encontrar a Sam en el trabajo y le das la novedad (Sam era otro cuado). Al parecer, se considera impropio que se informe a parientes de determinado tipo, como hijos, hermanos, tos, primos, etctera, por medio de un miembro ms distante de la familia del muerto, hablando formalmente. Esto parece aplicarse ms a las pocas primeras series, por ejemplo, los hijos, hermanos, tos, mientras que las diferencias entre los primos primero y segundo parecen ser menos importantes. Un hermano no informar a otro hermano o hermana de la muerte de su hermano por medio de un primo, a pesar de que los hijos pueden llamar a los hermanos y un hermano puede llamar a un primo. Hay una norma por la cual los miembros de una clase de parentesco no pueden ser informados de la muerte por un no pariente. Mientras que a los amigos se les informa ocasionalmente fuera de lista antes de que se anuncie la noticia a ciertos parientes, estos ni son instruidos ni se sienten con derecho a informar a los miembros de la familia del muerto. Un hecho interesante acerca del orden de informacin es que los familiares ms cercanos al muerto parecen tener generalmente un papel insignificante en la difusin de las noticias. En todos los casos observados y en conversaciones con algunas personas acerca de sus propias experiencias en tales situaciones, encuentro que el cnyuge del difunto no informa a los dems. Si hay hijos, ellos se encargan de pasar la informacin entre ellos, pero los viudos o viudas no lo hacen. En dos casos de hospital la viuda pidi al mdico que informara a su hijo de la muerte del padre. En el fallecimiento de una mujer joven, el marido pidi al mdico que llamara al padre y le anunciara la muerte de la hija. Al difundir las noticias rpidamente, los informantes tienen inters en no pasar el anuncio con mayor (o menor) grado de anticipacin o de urgencia que el que se justifica en virtud del supuesto estado emocional por el que atraviesan, de acuerdo con su vinculacin con el muerto. Una informacin urgente sugiere al receptor el modo en que debe actuar ante el informante y exige una respuesta adecuada. 10 El
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Al igual que un anuncia casual de la muerte implica cierto grado de distancia del que ha muerto, y, en ocasiones, falta de respeto por tal relacin. Camus da un ejemplo clsico de un anuncio indiferente:

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hecho de ser informado en la mitad de la noche implica que se otorga un valor muy grande a la relacin entre el receptor y el muerto o al vnculo entre el deudo y el receptor. Es importante sealar que hay otra consideracin en la cuestin de los anuncios y es el hecho de que adems del inters de informar rpidamente a quienes han estado cerca del muerto, est el de informar a quienes, aunque no hayan tenido con l relaciones ms estrechas, se hallen cerca del deudo. El duelo parece implicar tanto pesar por la prdida que ha sufrido otro, como por la prdida misma, si bien los intereses en ambos casos son muy frecuentes. En general llega un momento en que el receptor deja de sentir la prdida en s y siente el dolor de los otros. Las muertes de alguna manera implican a ciertas personas. As, se dice: Perdi a su madre, Oste algo acerca del marido de la seora Jones?, Perdieron un hijo el ao pasado. Podemos notar, al analizar el modo en que se difunden las noticias de una muerte, que los miembros de la familia inmediata hermanos, hijos, esposo, padre se espera que consideren la muerte como una prdida propia, y mientras el inters por el bienestar de quien ms cerca se hallaba del muerto se evidencia fuertemente, cada miembro de la familia inmediata se supone que ha sufrido una prdida personal en virtud de la muerte. Son, en cierta medida, dolientes recientes. Al difundirse las noticias entre los parientes y a los amigos, socios, vecinos, etctera, el hecho se convierte en una prdida que ha sufrido la familia, y mientras tales receptores distantes pueden experimentar una profunda sensacin de prdida personal, no tienen el derecho de considerarse de duelo. Aunque pueden decir: Muri un gran amigo, en cierto modo les falta ese status de persona directamente afectada que tiene el doliente cuyo vnculo con el muerto se basa en su condicin de miembro de la familia inmediata. La familia inmediata es aquella serie de personas que tiene derecho del uso no calificado del mi, como una manera de describir la relacin Con el muerto, cuando este uso puede emplearse como un medio de afirmar justificativamente sus derechos de recibir el tratamiento de quien ha sufrido una prdida. Mediante el uso no calificado del mi me refiero a la circunstancia donde uno no necesita agregar, por ejemplo, calificativos tales como, bueno, mejor, querido, etctera, en cuanto medios necesarios para calificar la muerte y tener el derecho al duelo. Es correcto que el hijo diga mi padre muri y que con ello justifique un tratamiento de persona de duelo, sin que sea menester por su parte utilizar un adjetivo, por ejemplo, mi buen padre, el padre a quien tanto he querido, etctera. 11 Mientras que otros emplean el mi, aquellos que no son miembros de lo que denominamos familia inmediata, parecen requerir, para justificar la prdida que sufren con la muerte, el uso de palabras calificantes y descriptivas. El simple anuncio muri un pariente no justifica el tratamiento de duelo; as como tampoco muri mi amigo o muri la sobrina del marido de mi hermana. Al menos en nuestra sociedad, hay slo una clase limitada de personas que pueden recibir adecuadamente el tratamiento de duelo sin que se les exija comentarios descriptivos del carcter de su relacin con el muerto, y para quienes tales comentarios son necesarios, raramente pueden tener derecho a sentirse de duelo. Adems, al parecer la familia inmediata no puede
Cuando nos hubimos vestido pareci muy asombrada al verme con corbata negra y me pregunt si estaba de luto. Le dije que mam haba muerto. Como quisiera saber cundo, respond: Ayer. Se estremeci un poco pero no dijo nada. El extranjero, Buenos Aires, ed. Emec, 1951, pg. 32. 11 Hay una expresin, querida madre, que aparece casi exclusivamente en las noticias de los diarios y en las ceremonias fnebres. Ms que una calificacin impuesta, el trmino querida demuestra un respeto especial hacia el muerto. 135

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definirse como coextensiva con una red de parentesco formalmente definida, puesto que slo las personas que son cnyuges, hermanos, hijos y padres tienen derecho legtimo a usar el no calificado mi. 12 La gente a quien el mero anuncio de una categora de parentesco no da una calificacin de status de duelo, suele hacer esfuerzos para clasificarse dentro de una relacin similar con el muerto a la que se obtiene mediante el uso de mi. As encontramos frases descriptivas como ella fue como una madre para m y ramos como hermanos, etctera. Estas descripciones relacionadas con las categoras pueden verse como esfuerzos para lograr al menos el status de casi doliente cuando una posicin formal no permite tales derechos. Pueden sugerirse tentativamente algunos posibles usos de estos modos de hablar. Por un lado, su uso parece ser una manera particularmente vigorosa de expresar pesar, porque en contraste con las expresiones de simpata que se utilizan para enumerar los aspectos del difunto que lo hacan tan maravillosa persona o las relaciones estrechas que tenamos, el mero anuncio del hecho de que es como un hermano basta para establecer o proponer la idea de prdida. En las situaciones en que se ofrece simpata, las personas que as describen su idea del muerto intentan demostrar su respeto por l mediante el hecho de que sugieren una relacin similar con el muerto y por lo tanto han comprendido la significacin que tiene el acontecimiento para el doliente inmediato. Este uso es un medio conversacional particularmente fuerte, siendo la citacin de la categora un modo ms adecuado de resumir los sentimientos de uno (y tambin una manera de evitar la mencin de algn sentimiento especfico). Vale la pena mencionar, de paso, que la circunstancia de una muerte proporciona muy adecuadamente la oportunidad de que la persona demuestre su cercana a cierto mundo social, mediante sus descripciones de una relacin con el muerto que es posible demostrar tan eficazmente en vida de ste, que pude desautorizar personalmente tal pertenencia a su mundo social. El muerto no puede hablar ms, de modo que es fcil sostener una pasada intimidad, que de otra manera podra afirmarse solamente prestando ms atencin a la posible presencia de la persona en cuestin. La oportunidad de expresar dolor es tambin una ocasin para demostrar una intimidad con el muerto que posiblemente no haya existido jams. Debe sealarse que los miembros de la familia inmediata no trasmiten directamente las noticias de la muerte a personas que formalmente son ms distantes. En la medida en quera muerte se considera una prdida personal, los miembros de la familia inmediata, al anunciar su ocurrencia a aquellos para quienes no constituye tanta prdida, pueden ser vistos por otros como gente que pide expresiones de condolencia. Parece haber inters en mantener la impresin de que las expresiones de simpata se reciben espontneamente, o sea que emanan del respeto, inters que siente la otra persona por el bienestar de la familia, etctera, que sin una idea aparente de obligacin siente independientemente al enterarse de la muerte. Trasmitir las noticias de la muerte es para el doliente inmediato anunciar su propio estado de duelo, y al hacerlo puede obligar al otro a asumir una expresin de simpata sin dejar que sta surja en forma natural. El receptor es colocado en una posicin en que debe producir simpata en el momento, y esto, a su vez, puede inhibir gestos de simpata ofrecidos espontneamente. Cuando ocurre una muerte,
El manual de normas de enfermera sobre ausencias causadas por la muerte de un familiar establece: Se justifican tres das cuando se trata de un miembro inmediato de la familia. La familia inmediata es el marido, la mujer, los hijos, los padres. En la muerte de otros parientes, se permite un da.
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la posicin de la familia est estrechamente vinculada con el grado de simpata que le demuestra la comunidad. El status de la familia en cuanto logros del muerto, el crculo de sus amistades y conocidos, el grado de consideracin con que lo rodean otros, son asuntos que se vinculan directamente con el nmero de personas que han odo acerca del muerto, el nmero de personas que viene al funeral, la cantidad de tarjetas de condolencias y llamados telefnicos que se han recibido, etctera. Estos factores pueden ser, al parecer, de gran importancia para los miembros de la familia. Una concurrencia pobre puede ser en muchas instancias un golpe tan rudo como la muerte misma. 13 Mientras que los miembros de la familia tienen fuertes expectativas de que los dems vendrn para demostrar su respeto por la familia y el muerto, la exigencia de condolencias, mediante accin independiente por parte de los miembros ms cercanos de la familia, puede debilitar el supuesto significado de sus expresiones. La gente que desea retener su derecho a recibir el tratamiento de doliente y por lo tanto se considera con el derecho a ser tratado como tal en forma directa evita tomarse la tarea de difundir la noticia de la muerte, con la excepcin de los miembros inmediatos de la familia que pueden informarse unos a otros de la prdida comn. El hijo que llama a un to para anunciarle la muerte no espera or un lo siento como respuesta, pero si llama al empleador, al vecino, al amigo, tal respuesta es de rigor. Adems, quien informa tales noticias, particularmente si las anuncia a aquellas personas a quienes no puede hacerlo personalmente sin que se sientan incmodas, demuestra signos de pronunciado pesar y en cierta manera renuncia a su propio derecho de tomar el acontecimiento como un dolor ntimo y profundo. Los que se ven desesperados a causa de una muerte se supone que son emocionalmente incapaces de reunir la suficiente compostura como para encargarse de trasmitir las noticias a quienes menos inmediatamente se hallan implicados con los miembros de la comunidad. Ms bien stos prefieren recluirse en el grupo familiar. No slo se fuerza una expresin de condolencia cuando una persona anuncia a otra la muerte de alguien muy cercano, sino que tambin disminuye aparentemente su propio dolor, el que se mantiene si los dems lo ven recluido con los componentes de la familia enlutada. De acuerdo con mis observaciones preliminares, por lo general las noticias se trasmiten de tal modo que las personas pertenecientes al mismo nivel de distancia formal del muerto se informan unas a otras. Los amigos informan a los amigos, los socios a otros socios, los conocidos a otros conocidos. Al trasmitir las noticias a personas ajenas a la familia, el doliente inmediato confa por lo general en un efecto de bola de nieve, es decir, que selecciona cierta persona clave para que sta divulgue la noticia siguiendo un orden natural basado en las relaciones entre la gente que rodea al muerto. Si hay un grupo de socios, despus de elegir uno, el ms cercano al muerto, el doliente inmediato puede dejar en sus manos el problema de
Cualquiera de los aspectos de una buena concurrencia puede ser manejado sistemticamente por aquellos que no quieren este tipo de funeral. Las familias que estn seguras de su propia posicin pueden insistir en realizar un funeral privado, pedir que no se enven flores, etctera. Las familias que se preocupan por lo que evidencia el funeral en cuanto a la estima de que gozaba el muerto, pueden prevenirse igualmente, porque al restringir la ceremonia a un acto privado, evitan que se la utilice como prueba. Al fin, aquellos cuya estima es cuestionable pueden hacerse respetar maximizando la concurrencia. Los funerales de los gangsters, con docenas de coches repletos de flores, son ejemplos notables. Para una explicacin del funeral privado en el contexto de los cambiantes valores de las ceremonias en Estados Unidos, y un anlisis general de los funerales, vase D. Mandelbaum, Social Uses of Funeral Rites, en R. Fulton, ed., Death and Identity (New York; John Wiley & Sons, Inc., 1965), especialmente pgs. 356-359.
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hacerla conocer a quienes deben enterarse. Emplean la idea de que los conocidos del muerto se conocen entre s, dentro de ciertos subgrupos de personas, y que uno de los pertenecientes a tal subgrupo informar a los otros. Ms an, eligen a las personas que deben ser informadas en seguida, teniendo en cuenta quin de ellas puede saber mejor cul es el individuo que dentro de un grupo dado puede desear ms conocer la muerte de A, y a las que conocen una gran cantidad de integrantes de los crculos de amigos, y conocidos del muerto. Es un hecho importante que la ocurrencia de una muerte se considera generalmente como una unidad de acontecimientos dentro de un grupo. Que las muertes son vistas as, se desprende de observaciones paradigmticas tales como la nacin siente su prdida, el mundo ha perdido a un conductor con la muerte de..., la muerte llam a su puerta, la familia perdi un hijo en la guerra, etctera. Generalmente, al anunciar una muerte, ofrecer condolencias, explicar las muertes de otros, etctera, se emplean categoras de relacin y la serie de tales categoras se utiliza conversacionalmente; por ejemplo, siendo haberme enterado de la muerte de su padre, muri su hermano, cerrado por duelo. Al concebir a las muertes como asuntos unitarios, se proporciona un slido fundamento para observar los derechos y responsabilidades asociados con la muerte de un miembro de la unidad para que, por ejemplo, le d el status de miembro. La gente que pertenece a la unidad y no respeta sus responsabilidades y ejercita sus derechos, compromete su status en cuanto miembro. Este hecho puede explicarse de varios modos. Aquellos que se consideran ajenos a cierta unidad pueden, declinando aceptar sus responsabilidades y ejercitar sus derechos con respecto a la muerte de un miembro de la unidad, demostrar su falta de inters por ste y su no calidad de miembro. 14 El hecho del encadenamiento entre los derechos, responsabilidades y el status de miembro puede ser empleado tambin por los integrantes de alguna unidad como medio para decir a otros que no son considerados como miembros directos, no garantizndoles, por ejemplo, el goce de los privilegios comunes al resto de ellos. Esta ltima posibilidad constituye una base clave para ver la manera en que se trasmiten las noticias de una muerte. Un primer modo en que las fronteras se evidencian gracias a una muerte, es justamente la consideracin de las reglas que gobiernan tales noticias. En esas ocasiones la gente considera que ha ocurrido algo as como un censo, donde los miembros de alguna unidad pasen lista e informen al resto de ella. En sus aspectos importantes, las muertes son como los nacimientos, divorcios y casamientos, en cuanto cada uno de estos objetos censales se supone que implican algn tipo de procedimiento circular en la que un grupo de personas es notificado, invitado, etctera. Una persona que no es notificada del hecho, si se considera miembro de la unidad para la cual la muerte tiene una significacin temtica, sea como asunto de
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As, por ejemplo, cuando muri Kennedy los comunistas de China no enviaron representantes al funeral rehusando adherirse a un mundo para el cual esa muerte constituy un importante acontecimiento. Vase The New York Times, nov. 25, 1963, pg. 1. El hecho de que se trate a las muertes como unidades de acontecimientos, se evidencia claramente en que para hacer dao a una unidad, el asesinato de cualquiera de sus miembros puede ser un recurso muy efectivo. En el Sur, el que un blanco mate a un negro significa hoy da una afrenta para toda la raza negra, y no a uno solo de sus miembros. Es de conocimiento comn, por supuesto, que el asesinato del miembro de una unidad puede considerarse como un asalto a la unidad ntegra; no pocas guerras comenzaron as.

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la unidad en s, como chisme, o lo que sea, y si sabe que se ha emprendido un procedimiento mediante el cual cierto miembro de la familia va informando sistemticamente a los otros de tal acontecimiento, entonces tiene el derecho de decir no he sido informado, Mientras que habitualmente las muertes se anuncian en las columnas necrolgicas de los diarios, los lectores de stos no se quejan de no haber sido informados de las muertes que han ledo. Si un lector tiene la idea de que es miembro de una determinada unidad, cuyos otros componentes antes de publicar la noticia fueron personalmente informados de manera sistemtica, entonces s tiene un motivo para decir que no se lo ha informado. En el caso de las muertes una unidad importante es la familia. La familia es considerada como la fuente de las obligaciones y los derechos que rodean a la muerte de uno de sus miembros. Las personas que se consideran a s mismas, miembros de la familia entendiendo que se ha empleado un procedimiento sistemtico para la notificacin al divulgar la noticia de la muerte, pueden por lo tanto apoyarse en algo para ver si han sido o no informados. Mediante la referencia a la categora familia uno puede ubicar su propia ausencia, y es por referencia a tal categora que la gente decide quin ser informado en el caso de una muerte. La categora familia no debe entenderse como coextensiva con aquella serie completa de categoras de relacin parental a la que cabe referirse en trminos de parentesco porque tiene un significado mucho ms estricto. Lo cual significa que el concepto que tienen de familia los abuelos, ms ancianos, difiere en gran medida del que sustentan los miembros adultos ms jvenes. Parece que por lo general los miembros ms ancianos de una estructura de parentesco tienen una definicin mucho ms amplia de la familia que los ms jvenes. En una ocasin en el Cohen hubo una discusin entre el hijo de una mujer muerta y su padre acerca de quienes deben ser informados de la muerte; el hijo restringi sus llamadas a los miembros de la familia inmediata, es decir a otros hijos y una hermana, y el padre lo urgi a informar a toda la familia inmediata, es decir a toda una lnea completa de primos y primas; el hijo le hizo ver que estas personas se enteraran pero que esa no era su ubicacin en la lista. Al difundir las noticias de una muerte se debe informar en principio a aquellas personas que de no ser notificadas, tendran derecho a considerarse especficamente ignoradas y responsabilizarn a la familia por haberlos ignorado. Al parecer la difusin de las noticias opera dentro de unidades de informacin, donde para cada unidad: miembros inmediatos de la familia, relaciones distantes, socios de negocios amigos, la difusin de la noticia puede ser un acontecimiento que tiene gran importancia considerando el status del receptor dentro de la unidad. Durante el perodo en que las familias que se han observado hacan sus llamados se efectuaban comentarios como ste: El to Sam se ofendera si no lo llamramos directamente, No deberamos llamar al seor G.?, El seor H. se lo dir, estoy seguro; Podras decirle a Harry que le diga a Ethel que le diga a la gente del almacn; Cmo hacemos con aquella prima en Nueva Jersey, los Schwartz? Es el hijo de Julius, dejemos que se lo diga Julius mismo. Se puede cronometrar el proceso de difusin de la noticia a cada uno de los diferentes receptores en cada nivel de parentesco o no parentesco. La estructura social puede ser cronometrada. Enterarse meramente no es suficiente, ya que el no ser especficamente notificados por la persona adecuada, o enterndose incidentalmente la gente tiene la idea, en virtud del orden en que debe ser trasmitida la informacin y de su propia
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pertenencia a una unidad, de que aquello que considera su propia jerarqua en la unidad no se respeta. Entre un grupo de amigos, por ejemplo, la gente ubica su propia posicin de acuerdo con la de cada uno de los otros, de tal modo que C puede considerarse ms cerca del amigo muerto que la persona de quien ha recibido la noticia. Si ocurre esto y si C entiende que A y B saban de la muerte e informaron primero a E, F y G puede concluir que l ha sido ignorado. Cuando la gente relacionada con el muerto es independiente una de otra, tal base inferencial puede estar ausente, o sea si el conjunto de amigos no es un conjunto sino simplemente un cierto nmero de personas desconocidas entre s. En estas circunstancias slo es posible saber de la muerte de modo incidental. La observacin de la mujer en la oficina del empresario de servicios fnebres demuestra que tales acontecimientos, unidades de informacin, pueden tener quizs una funcin ms importante en sus posibilidades de evidenciar los lmites. Al parecer hay un aspecto en que tales ocasiones pueden ser sustituibles, as habiendo uno perdido a una persona, puede al atender a otra, mantener sin embargo su status de miembro. 15 Al menos desde esta perspectiva puede decirse que la muerte conduce a que se expresen las lealtades de grupo y, en este sentido, es intercambiable con otros acontecimientos. Entre algunas personas para quienes el intercambio de chisme es la base ms importante de la relacin, cualquier chisme puede servir igualmente para demostrar la integridad de tal vnculo. El hecho de que la muerte puede tener para algunos una funcin similar es una posibilidad interesante. He sealado ya que los miembros de la familia inmediata se informan entre ellos de la muerte pero no trasmiten la noticia a otros, pues al hacerlo demuestran que solicitan el psame lo cual es una actividad impropia para quien debe parecer profundamente pesaroso. Hay una serie de personas que tienen un tipo especial de relacin marginal con el muerto y una relacin inmediata con el deudo. Entre estas personas la muerte puede pasar como un hecho cuya importancia central est en que cabe ubicarla como si hubiese ocurrido para el doliente inmediato y no para ellas mismas y estas personas como por ejemplo los hijos de un hombre cuya hermana falleci, tienen derecho a enterarse directamente en virtud de su relacin con el doliente, en este caso el propio padre. Es posible, por ejemplo que un padre anuncie a su hijo la muerte de su cuada y que la madre anuncie al hijo la muerte de su to abuelo. En cada uno de estos casos (y esta costumbre se observ en dos ocasiones en el hospital) el anunciante y el receptor no estn en tal relacin que el receptor deba ofrecer propiamente condolencias ante el anuncio. Esto parece cumplirse en cada punto de la trasmisin de las noticias con la excepcin de que aquellas figuras marginales clave que tienen vnculos estrechos con el doliente, es decir, aquellas para quienes el deudo est en un lugar especial, pero sin que ello los ponga de duelo, sirven a menudo como fuente de informacin entre el doliente inmediato y otros. Por ejemplo, si un marido se entera de la muerte de su hermano antes que su mujer, ella al comunicarle la noticia le dar su psame. Con la excepcin de este tipo especial de encuentro, las noticias se difunden entre los diversos tipos de personas donde el intercambio de expresiones de solidaridad entre anunciante y receptor podra no esperarse.

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Parece haber, sin embargo, una organizacin jerrquica en tales acontecimientos, de modo que perder un funeral puede ser para muchos ms desastroso que, por ejemplo, olvidar un cumpleaos o un casamiento.

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7 UNA SNTESIS

Este estudio es, en primer lugar, un anlisis organizacional y mi primer inters ha sido describir las condiciones del trabajo organizado con fines prcticos en el ambiente del hospital, y el lugar de la muerte y el morir dentro de este medio organizacional. Se subraya en la obra que lo que son morir y muerte no puede ser decidido a priori, sino que ha de formularse como un tema de investigacin. Espero haber logrado siquiera de manera preliminar proporcionar una serie de definiciones operacionales de morir y muerte, definiciones que consideran las actividades de juicio diarias de los miembros de la sociedad hospitalaria y la organizacin social de su trabajo. Con el tema de muerte como foco esencial he tratado de proporcionar en forma indirecta una justificacin emprica para la proposicin general de que las categoras de la vida social extraen su sentido, en principio, de los procedimientos en que los miembros de la sociedad se comprometen cuando tratan con el fenmeno de su medio ambiente. 1 Lo que se ha desarrollado particularmente en el captulo 4 es una definicin de morir en cuanto proceso, basada en las actividades en que puede decirse que consiste tal fenmeno. Mientras que en algunos aspectos este es un anlisis del morir y de la muerte, puede resumirse mejor como un estudio de las actividades de producir la muerte y el morir como acontecimientos significativos para los miembros del staff hospitalario. He prestado mi atencin exclusivamente a la descripcin de la conducta del staff en la construccin de estas categoras, la que ocurre mientras se realizan aquellas cosas que la rutina diaria de las salas parece requerir. Fue en el curso de estas rutinas manejo de cadveres, administrar el flujo demogrfico de pacientes entrantes y salientes, hacer el diagnstico, pronstico, la experimentacin mdica y la enseanza que algunos pacientes han sido reconocidos como personas que legtimamente reciben tratamientos especiales, los del morir y de la muerte. En el mundo del hospital, estos tratamientos, organizados para conformar rutinas diarias de sala, institucionalizadas rutinas estructuradas para afrontar los tratamientos masivos sobre una base eficiente, para obtener experiencia, evitar el trabajo sucio, y aumentar las posibilidades de que el interno se las ingenie para poder dormir algo dan a morir y a la muerte su sentido concreto para el personal hospitalario. Cualquier otra cosa que pueda significar un paciente muerto o moribundo en otros contextos, segn he investigado en el hospital, el sentido de estos estados de cosas lo dan las exigencias de trabajo asociadas con el paciente as definido. El hecho de que haya en la sala un paciente moribundo significa que pronto habr all mismo un cadver para limpiar, amortajar, declarar y trasladar y una familia a quien notificar. Estas actividades y las exigencias de trabajo que implican, proporcionan el esquema situacional de interpretacin entre tales estados. Hay una cuestin que no se ha tratado directamente, la de por qu el personal cree que los
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En otro contexto, el de la institucionalizacin legal del defensor pblico, he suministrado un ejemplo emprico adicional de esta proposicin. Las categoras oficiales del crimen, como las categoras mdicas, toman el sentido a partir del uso diario, y a menudo requieren una modificacin sustancial en el pensamiento conceptual cuando tales usos se dan dentro de los lmites de la vida organizacional. Vase D. Sudnow, Normal Crimes: Sociological Features of the Penal Code in a Public Defender Office, Social Problems, 12, nm. 3, invierno 1965, pgs. 255-276. [141]

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tratamientos deben partir de una base masiva. La respuesta, creo, slo puede encontrarse en un anlisis histrico del desarrollo de la ideologa mdica con respecto al paciente que no paga, y el ambiente especialmente impersonal de la institucin de caridad analizada. He decidido al principio de mi investigacin dejar inexplorados algunos temas generales de la ideologa del cuidado mdico del paciente, y proceder a estudiar algo sobre los modos en que las prcticas existentes se organizan y qu es lo que implican tales prcticas, como la ocurrencia de la muerte y el morir. No hay respuesta en este anlisis a la pregunta: Por qu se instituyen tratamientos sociales de muerte?, excepto si se invocan exigencias organizacionales. Esta es evidentemente un primer nivel de explicacin que puede rechazarse en seguida. Dado el inters predominante de desviar la atencin del inmediatamente moribundo y declarar expeditivamente como fallecida a las personas muertas a la llegada, he procedido a analizar el carcter de tal tratamiento etnogrficamente documentando los componentes esenciales del morir y la muerte desde la perspectiva del staff. Mientras que el personal hospitalario se muestra indiferente ante el acontecimiento de la muerte, ocurre, en ocasiones, que los procedimientos de rutina y las actitudes diarias se alteran y trastornan. El manejo diario exitoso de morir y de los cadveres parece requerir que los pacientes tengan un carcter relativamente constante en cuanto tipos sociales. En la medida en que el paciente cuya muerte se anticipa o ha ocurrido, sea una persona anciana, pobre, y moralmente intachable, la ocasin de su morir y muerte se tratar con poca atencin y de acuerdo con rutinas diarias de asistencia mortuoria. Sin embargo, en ocasiones crticas cuando por ejemplo muere un nio o se trae a la sala de emergencia una persona prestigiosa de la clase media bajo el rtulo de muerte a la llegada los procedimientos generalmente empleados de tratamiento no se instituyen, y se cree necesario tomar medidas especiales. En ningn lado es ms clara esta interrupcin de lo habitual que en la muerte de nios. Se ha visto enfermeras que lloraban al morir un nio y en estos casos, morir y muerte dejan de tener momentneamente sus significados organizacionalmente rutinarios y slidamente asentados, al igual que sus actividades y lgicas consecuencias. Cuando se trata a un paciente intoxicado, suicida, o criminal, los caracteres morales de estas personas entran como consideraciones prevalecientes en el modo en que son tratados, proporcionando un esquema especial de interpretacin con respecto a la asistencia mdica y su modo de organizacin, de acuerdo con la categora que establece el tipo del paciente. En algunas instancias las propiedades externas del paciente operaron para alterar la rutina organizacional de manera significativa, causando vehemencia, disgusto, horror o desmayo, y particularmente en el caso de la muerte de nios, un movimiento radical, si bien momentneo, absolutamente ajeno al papel que juega el staff en estas circunstancias. No importa cun rutinizados sean los mtodos de una institucin para manejar sus actividades diarias, estas rutinas permanecen vulnerables en ciertos momentos esenciales. No importa que superficialmente los miembros del staff amortajan los cadveres de pacientes para trasladarlos a la morgue, reducen la administracin de drogas y la asistencia al moribundo, declaran muertes y retornan a otras tareas; hay una clase especial de circunstancias que trastornan a las rutinas, sea haciendo ms difcil su realizacin, ms interesante o sustancialmente importante. Al observarse estos casos especiales aquellas personas consideradas particularmente detestables y las especialmente apreciables quiz puedan verse con mayor profundidad las exigencias de las actividades usuales y metdicas, de las
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salas. En las ocasiones en que una muerte no comn empuja al staff fuera de sus regulares actitudes de indiferencia y eficiencia, es posible intuir la capacidad para la implicacin emocional que las actividades normales no permiten manifestar por falta de oportunidad. El mantenimiento de niveles de afecto apropiados en el hospital requiere una regular estandarizacin a los tipos de acontecimientos y personas que enfrenta el personal hospitalario. Este manejo del efecto es apoyado por ciertas teoras que sustenta el staff acerca del destino, de la gente, y por ideas que consideran el papel apropiado de la medicina y la ciruga al prolongar la muerte. Estas teoras se invocan sobre una base diaria para mantener los modelos de asistencia que se dan al moribundo, al tentativamente muerto, y al decididamente muerto, pero slo se emplea en la medida en que el paciente en cuestin puede llegar a encajar en las categoras para las cuales sirven tales teoras. Se hacen todos los esfuerzos para clasificar a los pacientes de tal manera que puedan ser tratados rutinaria y organizadamente, pero se dan casos que resisten tal esquema. La muerte de un nio, de un joven y la de aquellas personas que son consideradas moralmente incorrectas exacerban en grado notablemente atpico el sentimiento moral. Al explicar la conducta de tales personas me he dado cuenta de que he cado en esa fuente motivacional vagamente constituida a la que los socilogos denominan valor cultural. Esta clase de muertes atpicas, las que ocurren a personas atpicas y en modos atpicos se destacan como acontecimientos, especialmente notables en la vida del hospital; son los casos que los miembros del staff cuentan por prolongados perodos y estructuran historias que se vuelven a contar frecuentemente cuando una muerte se convierte en tema especfico de conversacin. Al seleccionar ciertos casos que revisten significado especial, los miembros del staff demostraron que a pesar de sus implicaciones laborales en materias de vida y muerte, y su actitud rutinariamente casual ante esos acontecimientos, la muerte sin embargo mantiene una textura de significados prescrita no organizacionalmente, un acontecimiento que puede traer pena. Hay una actitud nica que prevalece en tales ocasiones, un sistema cualitativamente distinto donde se oponen la pobre seora Smith que muri sin incidentes en el curso del turno de la noche, y esa horrible cosa que apareci en la sala de obstetricia. Debe aclararse que las categoras muerte y morir tienen un uso corriente muy amplio siendo empleadas de diferentes maneras en cada uno de los ambientes de la sociedad. He examinado slo uno de ellos, slo un ncleo de significados y actividades asociadas. El sentido de las categoras (por ejemplo, su uso) en el hospital es considerado como especfico de ste, pero mientras que en otros contextos su empleo puede compartir elementos comunes con los del hospital, pueden adems encontrarse muchos usos basados en aspectos no hospitalarios. La muerte en el campo de batalla, en el hogar, en las calles de los barrios bajos, entre los famosos; la muerte como tema de conversacin, como acontecimiento importante desde el punto de vista legal; la muerte de las ciudades; estos y otros dominios constituyen contextos adicionales de uso. Mientras que las muertes biolgicas, al menos en la sociedad de Estados Unidos, ocurren principalmente en el ambiente del hospital, ste proporciona slo uno de una variedad de mundos socialmente organizados dentro de los cuales se da su carcter significativo. Lo que morir y muerte implican como proceso para los mdicos dentro del mundo del hospital parece tener muy poco en comn con aquellas actividades anticipatoriamente organizadas por el paciente e importantes para l mismo y los miembros de su familia, aquellos para quienes realizar autopsias, manejar el censo
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de una sala, limpiar cadveres, y el resto, no son considerados importantes. Mi inters restringido a la muerte en el hospital exige que la formulacin de las nociones morir y muerte dadas aqu se limiten claramente en su generalidad a este dominio ampliamente instrumental de las actividades tcnicas. Han ocurrido circunstancias crticas en las cuales han tomado contact y han debido manejarse actitudes discrepantes con respecto a los hechos de morir y muerte rodeadas de diferentes intereses prcticos. Una de estas circunstancias clave en el County implic interacciones entre los miembros del staff y las familias de los pacientes. En el captulo 5 he esbozado la dinmica interaccional observada en uno de tales encuentros o sea una ocasin de informacin. En esta oportunidad el mdico para quien la muerte a la llegada era slo un acontecimiento laboral ms, y adems fastidioso, encontr que era necesario trasmitir una impresin de serenidad a un miembro profundamente desesperado del pblico. Mientras en las salas de atrs se experimentaba y se procesaba el cadver, en las oficinas del frente se lo trataba de considerar como a un querido desaparecido. El hecho de que el mdico del County no pareciera experimentar dificultades especiales en desplazarse de una de estas actitudes a la otra, de la consideracin a las pruebas de tratamiento, demuestra a mi parecer no lo que uno estara dispuesto a calificar como sinceridad, sino el hecho de que su situacin prescribe la textura de significados que dan los acontecimientos de la vida y de la muerte. No he podido encontrar evidencias para sostener la idea de que la distancia que demuestra el staff en su conducta hacia el moribundo o el muerto en las salas del hospital se transfiera de alguna manera a su tratamiento de tales objetos en otras reas. La entrevista en que se informa al deudo de la muerte del paciente y que fue explicada, proporciona evidencia, al contrario, de que los mdicos son bien capaces de desplazarse entre sus actitudes como mdico y como persona. La postura conversacional y las estrategias asumidas por el mdico al anunciar la muerte a la familia son disponibles para todas las personas. Los mdicos no han recibido instruccin especial ni en el hospital ni en su carrera, para presentar las malas noticias. El hecho de que lo haga bien, y de modos estandarizados, es explicable a mi parecer porque al actuar de esta manera lo hacen con la capacidad del lego, y por que las destrezas necesarias para trasmitir las noticias gentilmente se aprenden en ambientes bien distintos que el County Hospital o la escuela de medicina. Mi explicacin de los problemas interaccionales en los ambientes de duelo puede ser vista quiz como fuente de algunos problemas ms generales sobre la estructura de la interaccin. La rutinizacin de la interaccin entre miembros de la sociedad exige en algunos puntos que se mantengan perspectivas bsicamente diferentes del sentido que tiene un acontecimiento y que cada una de las partes en la interaccin se reserve una gran medida de las cosas que realmente est pensando y sintiendo. Las reglas de cortesa e intimidad a que la conservacin comn obedece necesariamente hacen que las personas impongan una especial sensibilidad a aquellos asuntos que pueden propiamente compartirse con otros y a los que estos otros pueden estar correctamente sujetos, y a los que deben reprimirse. Gran parte de la interaccin puede caracterizarse esencialmente por los mismos tipos de ambigedad interpretativa que se encuentran en la interaccin entre las personas de duelo y los dems; y lo que se ha percibido en el enfoque microscpico del desarrollo de la mutua alineacin en este ambiente, es un aspecto constante, rutinizado de la interaccin en cuanto una amplia variedad de circunstancias sociales. Una medida clave de la competencia social de la gente es su habilidad para traspasar a otros sus verdaderos sentimientos en descripciones de
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s mismo y de los dems. Es discutible si aun en el ms flexible de los ambientes, tal como el hogar y el consultorio del psiquiatra, la gente se maneja totalmente dejndose llevar. Sera muy interesante para la investigacin ubicar las condiciones para una completa suspensin de la inhibicin de las emociones. La ocasin de la muerte de un pariente cercano muy relacionado parece proporcionar slo momentneamente tal posibilidad cuando el doliente inmediato est en presencia de otros. Observando una secuencia del proceso del duelo en nuestra sociedad es posible sugerir que en contraste con aquellas culturas en las cuales se ha institucionalizado una labor ceremonial estrechamente organizada a travs del duelo, en nuestra clase media, al menos, el proceso implica un proceso de avance y retroceso a travs de una serie de ms-menos-ms ocasiones para la demostracin del pesar. El primer encuentro clave en el hospital, donde se ha logrado una pequea medida de compostura sociada, fue seguido a menudo por un rpido retorno a las lgrimas, al dejar el doliente la puerta del establecimiento. El desarrollo conversacional metdico, explicado ms arriba, ms que proporcionar un determinado ajuste a la situacin de duelo, sirve slo como una pausa momentnea en lo que parece ser un prolongado proceso de duelo, una pausa exigida por las circunstancias de un encuentro semipblico entre personas relativamente extraas, cada una con muy diferentes ideas respecto de la muerte. El mtodo mediante el cual se trasmiten las noticias de muertes, con su mximo inters por la velocidad de difusin, con su evitacin de rodeos, y el poco intento por suavizar el impacto, indica que en el mundo social respecto a algunos hechos crticos, el compromiso con una orientacin real se convierte en el nico curso de accin posible. A travs de las interacciones entre mdicos y legos interesados, la importancia descrita de hechos descubiertos o hechos posibles se filtra a travs de una serie de reconstrucciones llenas de tacto. Se evita la informabilidad a los miembros del pblico, o se la restringe dentro de lmites contractuales prescritos, teniendo en cuenta la seguridad interna del mundo mdico y dando as a las partes interesadas una posibilidad de esperanza, no importa cun desesperada sea la situacin. Con la ocurrencia de una muerte, al menos desde el punto de vista del mdico y del hospital, la delicadeza, el ocultamiento, los rodeos, y otros recursos para evitar la confrontacin directa se vuelven inoperantes; los hechos deber darse desnudos, no importa cules sean las expectativas o las posibles reelaboraciones organizativas. Los recursos de las instituciones para enmascarar su trabajo, sea para su propia proteccin o la del pblico deben, ante estos acontecimientos, suspenderse. Tanto las instituciones como los individuos a quienes han de informar tendrn que estar preparados, en ciertos momentos crticos, para decir y escuchar lo peor sin disfraces. Hay otros hechos inevitables similares en otros dominios: el descubrimiento de quiebra del negociante, la declaracin de guerra de un pas, la sentencia de un jurado. En cualquier parte que tal hecho sea posible, uno puede observar un compromiso de las partes en cierta actividad preparatoria destinada a allanar el camino cuando se espera un punto de desenlace directo. No importa lo exitosos que sean los esfuerzos del mdico para instituir la muerte como una categora esperada anticipadamente, la muerte misma ser siempre en un sentido importante, repentina; en un momento el paciente est vivo y en el siguiente muere. En la medida en que la muerte tenga ambas propiedades, habr siempre un punto crtico en el cual se percibir una alteracin radical de estados previos, un momento que se harn esfuerzos para construir lo que ha ocurrido a lo largo de un
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continuo temporal y cuando los asuntos no pueden verse ms como un proceso. Es en este punto que, desde el enfoque del mdico, los hechos se han presentado y es menester una trasmisin no encubierta. (La declaracin de muerte del mdico es algo distinta a la del jurado, por cuanto esta ltima puede apelarse al menos en algunos niveles, y los abogados emplean el hecho como un medio para evitar cualquier veredicto instantneo negativo para sus clientes.) Al parecer, slo en el dominio religioso puede construirse la muerte como un hecho de importancia oscura, con propiedades mucho ms vagamente definidas y por lo tanto ms variablemente posibles de atender. Es preciso hacer algunos comentarios sobre la generalidad de mis descubrimientos y las peculiares negligencias de la metodologa. El County Hospital es la institucin de caridad ms importante de una gran rea metropolitana. En el mismo complejo de ciudades hay algunas docenas de otros hospitales, sostenidos por el gobierno y privados. Si bien puede decirse que estos resultados demuestran que es una institucin importante, los descubrimientos en el County nos dicen muy poco de las circunstancias de asistencia que se da sea en otros hospitales para indigentes o, ms ciertamente, en los centros mdicos privados. Mis descubrimientos comparativos en el Cohen sirven slo para suministrar algunas restricciones limitadas al alcance aplicable de los hallazgos en el County, pero no se han establecido fronteras precisas de tales hallazgos an. Si bien se ha informado sobre casos de tratamientos de muerte social en los hospitales de Estados Unidos, aunque exista evidencia histrica de que el moribundo ha sido abandonado y se ha dejado morir, a pesar de que la literatura antropolgica sobre sociedades no occidentales documenta muchos tratamientos especiales que se dan al anciano y al moribundo, los detalles concretos del County que he escrito no corresponden de ninguna manera a otros hospitales ni son necesariamente una consecuencia de la organizacin hospitalaria en gran escala. Los miembros del staff del County explicaron a menudo que las razones para su orientacin a la asistencia masiva implican el tamao de la poblacin de pacientes y el trabajo pesado de los empleados en una institucin que no trabaja con un staff fijo, pero de ningn modo es obvio que lo uno sigue inevitablemente a lo otro. La justificacin de ciertas prcticas por parte del staff no puede tomarse como la explicacin de ellas, pero permanece como la base invocada de la accin. Un informe etnogrfico de este tipo est sujeto a muchas fuentes posibles de error. Mi perspectiva del mundo de los asuntos mdicos es en el anlisis final, muy parecida a la de un extrao a ese mundo. A pesar de que he pasado un ao casi en contacto diario con mdicos, enfermeras y pacientes y a pesar de que he tratado de acercarme fsicamente a los ambientes de la prctica mdica y de enfermera, el tema que he elegido, y, ms an los modos en que he llegado a observar los acontecimientos del hospital, son evidentemente productos de mis propios intereses y cambios. El hecho de estar prcticamente implicado en el mundo de la medicina y la enfermera coloca alrededor de los acontecimientos una perspectiva que ningn extrao a ellos puede esperar asimilar completamente, salvo que se convierta en enfermera o mdico l mismo. Slo puedo hablar de una profundizacin limitada en la vida cognoscitiva del mundo mdico, y a pesar de que algunas de las consideraciones que supongo gobiernan la labor en tal mundo han sido establecidas, hay mucho que creo permanece inaccesible al etngrafo. Una fuente de error ms seria y problemtica subyace en los juicios implcitos de valor que proceden de la sola informacin de los hechos. Relevar hechos puede ser la ms problemtica de las tareas; por ejemplo, hay muchas referencias en el
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texto a la relativa falta de intimidad en el tratamiento del cuerpo de los pacientes en el County. Es muy fcil observar en las salas pblicas que las cortinas no son suficientes para ocultar el examen de las partes privadas de los pacientes, pero formular este hecho como falta de inters por la intimidad implica un muy significativo error de juicio. Desde el punto de vista del observador de clase media, la sala pblica de un hospital de la clase baja parece verdaderamente pblica, pero la importancia de la distincin pblico-privado no se formula necesariamente ni sus elementos son atendidos por aquellas personas cuyas actividades he investigado. (Puede decirse, sin embargo, que si bien desde el punto de vista del paciente de las clases bajas, la intimidad, en estos trminos no es quizs importante, desde la perspectiva del staff que est compuesto en su mayor parte de individuos de la clase media, tal intimidad es algo que ellos mismos desearan.) Mientras que estas selecciones de hechos representan juicios de valor de aparentemente poca importancia, la etnografa est a mi parecer plagada por la presencia de tales juicios descriptivos. Lo que a menudo aparece como un hecho perfectamente obvio puede no ser un hecho tan obvio si se insiste sobre el criterio estricto de hecho, es decir que un factor ambiental es un factor que los miembros de la sociedad reconocen y respecto al cual oriental sus acciones. La ms importante justificacin para incluir las observaciones que he realizado en este trabajo, es que stas parecen reunir muchos temas importantes relativos a la vida organizacional y la estructura del trabajo mortuorio.

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