Telecomunicacion en La Salud

Telecomunicaciones y salud
Simon Fraser/Science Photo Library
N ESTA SECCIN de Telecomunicaciones en accin, se recomiendan los servicios de telemedicina como procedimiento para dispensar atencin mdica en los pases en desarrollo, donde la infraestructura suele ser rudimentaria o inexistente. La prestacin de servicios de telemedicina puede suponer un costo considerable, si bien los gastos iniciales no tienen por qu resultar excesivos. Sera aconsejable abordar la cuestin con cautela, estableciendo proyectos piloto como primer paso, en colaboracin quiz con otros sectores econmicos que se enfrenten a problemas similares de suministro de servicios, y que desearan participar como asociados. Asimismo, en la presente seccin se examinan diversos medios de nanciacin nacionales e internacionales, y se analizan las posibles cuestiones que pueden surgir en torno al suministro de telemedicina. Se describen tanto los costos como los benecios, y se presenta una serie de estudios prcticos a n de ilustrar las posibles aplicaciones. Igualmente, se expone la manera en que, por medio de las telecomunicaciones y la informtica, resulta posible proporcionar asistencia sanitaria y servicios mdicos a poblaciones que por motivos geogrcos, econmicos, etc., haban sido privadas de dichos benecios. Ya se trate de servicios sencillos, de costo mnimo, o complejos, cuyo costo sera considerable, de lo que no cabe duda es de que si se suministraran por medios tradicionales, su costo sera prohibitivo. As pues, la telemedicina se perla como un medio ecaz que ayudar a las autoridades sanitarias a cumplir con sus responsabilidades asistenciales, y que avivar el potencial humano de su personal, fomentando de este modo el desarrollo.
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L TRMINO telemedicina, acuado en la dcada de 1970, signica literalmente medicina a distancia. Hay adems una serie de vocablos que derivan de la idea original de la telemedicina, como por ejemplo telesalud y teleasistencia. Existen diversas deniciones, pero en general estos trminos hacen referencia al uso de la informtica y las telecomunicaciones para facilitar el suministro de asistencia sanitaria, as como de informacin y servicios mdicos. Estos servicios abarcan desde educar a la poblacin en cuestiones de higiene bsica, hasta dirigir o supervisar operaciones quirrgicas a distancia. La telemedicina resulta especialmente til en el diagnstico de enfermedades, permite responder con rapidez ante situaciones de emergencia y puede emplearse con diversos nes educativos. El director general adjunto de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto la siguiente distincin: si por telesalud se entiende la integracin de los sistemas de telecomunicaciones en las prcticas de proteccin y promocin de la salud, mientras que la telemedicina consistira en incorporar estos sistemas dentro de la medicina curativa, habr que reconocer que la telesalud corresponde ms estrechamente a las actividades internacionales de la OMS en el terreno de la salud pblica. Abarca cuestiones de educacin sanitaria, salud pblica y comunitaria, mejora de los sistemas sanitarios y epidemiologa, mientras que la telemedicina se orienta ms bien hacia el aspecto clnico. La teleasistencia est surgiendo como un nuevo campo de atencin a distancia y apoyo a la comunidad. La telemtica para la salud, en la
RESEA EMPRESARIAL
Centros mdicos de red

La variedad de tecnologa utilizada en el proyecto demuestra cmo podran crearse clnicas en localidades distantes, conectadas con centros telemdicos en hospitales especializados. Una vez establecida una llamada telefnica digital, la distancia deja de ser un obstculo, y un mdico o especialista de cualquier lugar del mundo puede efectuar el diagnstico del paciente. Sera posible realizar el control y el diagnstico en tiempo real mediante otoscopios, estetoscopios, microscopios y otros equipos conectados en el lugar distante. Las personas que viven lejos de los centros principales podran evitarse viajes largos y se podra obtener rpidamente asesoramiento mdico de categora, reduciendo el riesgo que corre el paciente. Gracias a los consultorios distantes, donde los especialistas pueden dar instrucciones a enfermeras que se encuentran en lugares alejados y que posiblemente slo hayan recibido una formacin bsica, podr lograrse una mejora signicativa en la atencin primaria de salud, ponindola a disposicin de muchas personas que antes no tenan acceso a la misma.
N PROYECTO de telemedicina desarrollado en el este de Quebec ha pasado a ser un ejemplo de colaboracin entre distintos socios para proporcionar las mejores tecnologas de comunicaciones. Cifra Medical us avanzados enlaces de comunicaciones proporcionados por Quebec Telephone y Telesat Canada para crear una red que uni a 13 centros mdicos. Los enlaces usan avanzadas seales de comunicaciones y permiten combinar diversos tipos de seales, como por ejemplo las de voz, la transferencia de cheros de computadoras, las imgenes animadas de video y transmisiones de fax, para crear una seal nica que transere rpidamente la informacin a varios lugares distantes. Al usar este tipo de red, los especialistas del Laval University Medical Centre pueden proporcionar un diagnstico en tiempo real a partir de imgenes de ultrasonido de un paciente internado en un hospital muy distante. El proyecto ha dado tan buenos resultados que 25 hospitales ya se han unido a la red y el nmero sigue en aumento. Dicho xito se debe al reconocimiento por parte de Cifra Medical de la diversidad de las necesidades. Us varios enlaces de comunicaciones para crear una tecnologa telemdica que permita la transferencia muy lenta o muy rpida de pequeos o grandes cheros de datos. La empresa tambin participa en el proyecto del hospital Htel Dieu de Montreal, que est creando diversas aplicaciones de gestin de redes para la teleconsulta, lo cual permitir a los especialistas consultarse entre s y debatir casos clnicos de forma simultnea a travs de grandes distancias. Esto crea asimismo la posibilidad de dar formacin en lnea, mediante la cual los especialistas en un pas podran participar en una operacin realizada en otro y aprender los procedimientos mdicos usados.
Cifra Medical Correo electrnico: jfmeunier@ciframedical.com Pginas Web: http://www.ciframedical.com Para ms informacin consultar Anexo B
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acepcin que emplea la Comisin Europea, tiene un amplio campo de aplicacin, que abarca no solo la telemedicina y la telesalud, sino tambin la utilizacin de la informtica en la mejora de los sistemas sanitarios de Europa. (El propio trmino telemtica hace referencia a las tcnicas que resultan de la combinacin de la informtica y las telecomunicaciones.)
POSIBILIDADES DE LAS TELECOMUNICACIONES

La UIT y la telemedicina para los pases en desarrollo
La participacin de la Unin Internacional de Telecomunicaciones (UIT) en la telemedicina se debi a una recomendacin de la Conferencia Mundial de Desarrollo de las Telecomunicaciones celebrada en Buenos Aires en 1994, en la que se invitaba a la UIT a estudiar el potencial de dicha tecnologa con objeto de satisfacer ciertas necesidades sanitarias de los pases en desarrollo. Dicha cuestin se asign a un grupo de estudio, que dio cuenta de la escasa experiencia que tenan los pases en desarrollo en el campo de la telemedicina, y la necesidad de llevar a cabo ensayos prcticos a n de evaluar sus repercusiones de forma adecuada. Las conferencias para el desarrollo de las telecomunicaciones regionales celebradas en frica en mayo de 1996, y en los Estados rabes en noviembre de 1996 aprobaron directrices para que la Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) de la UIT organizara ensayos prcticos de telemedicina que sirvieran de banco de pruebas y de modelo para la aplicacin con xito de la telemedicina. El impulso que haba cobrado el trabajo de la UIT se vio reforzado cuando la BDT convoc el primer Simposio mundial sobre telemedicina para los pases en desarrollo, celebrado en Lisboa en julio de 1997. Se ha publicado un informe en el que gura el trabajo realizado en la BDT hasta la fecha, y en el que se reejan las conclusiones y recomendaciones del Simposio1; adems, la BDT public a nales de 1998 otro informe de mayor amplitud, titulado Efecto de las telecomunicaciones en la asistencia sanitaria y otros servicios sociales.
ESPERANZA DE VIDA AL NACER, 1996

(en aos) 77 70 68 68
67 62
Polticas para el empleo de la telemtica en la atencin de salud

Salud para todos en el siglo XXI es el ttulo de la estrategia proyectada por la OMS para la asistencia sanitaria mundial, y en ella se recoge expresamente una Poltica para el empleo de la telemtica en la atencin de salud, adoptada ocialmente en diciembre de 1997. Se acordaron 18 recomendaciones, en las que se alentaba a los estados miembros a examinar de qu forma las tcnicas de la telemedicina podran ser tiles para la prestacin de asistencia sanitaria. La UIT, en la Conferencia Mundial de Desarrollo de las Telecomunicaciones celebrada en Valletta en 1998, aprob una recomendacin en la que, adems de otras cuestiones, se incita a los ministerios de salud y de telecomunicaciones nacionales, y en particular a los de los pases en desarrollo, a cooperar en favor de la introduccin de una poltica en materia de telemedicina. Del mismo modo, se alienta a los operadores de telecomunicaciones a participar activamente en el desarrollo de la telemedicina y a colaborar con los proveedores de equipo y servicios, as como con los especialistas en telemedicina.
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Asia oriental y el Pacco
frica del Norte y Cercano Oriente
Pases de ingresos elevados
Europa y Asia Central
Asia del Sur
Amrica Latina y el Caribe
frica subsahariana
Componentes de telecomunicaciones en los servicios de telemedicina

Los circuitos telefnicos locales (entre el telfono y la central) normalmente utilizan un medio fsico, como por ejemplo los cables, de capacidad de transmisin limitada. A pesar de ello, resultan adecuados para el intercambio de informacin por telfono o para la transmisin analgica de datos de relativamente baja velocidad (por ejemplo, el fax). Ahora bien, si est equipada con un mdem, una misma lnea telefnica puede transmitir informacin digital e intercambiar datos de audio o video entre computadoras. La combinacin de telefona y radio permite utilizar los receptores (telfonos) sin cables u otras conexiones fsicas. Esta caracterstica lo convierte
Fuente: Indicadores del Desarrollo Mundial, 1998/99, Banco Mundial
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en el mtodo ms ventajoso para los numerosos pases en desarrollo en los que no existen infraestructuras fsicas. Los servicios mviles comprenden los telfonos celulares (al principio analgicos, pero ahora con un nmero cada vez mayor de digitales), los radiomensajeros, los telfonos satelitales mviles y las estaciones terrenas mviles. La capacidad de transmisin de dichos servicios mviles puede variar, como ocurre por ejemplo al comparar la capacidad que se requiere para la transmisin de voz de los servicios telefnicos con la requerida para la transmisin de datos de alta velocidad de los sistemas de videoconferencia.
Tcnicas de transmisin de telecomunicaciones empleadas en la telemedicina

Las tcnicas que se exponen a continuacin no se excluyen mutuamente, y una aplicacin o servicio de telemedicina puede utilizar una sola tcnica, o cualquier combinacin de ellas.
Transmisin de audio
La transmisin de audio es una aplicacin conocida y muy corriente, que se emplea por ejemplo en las consultas entre mdicos y pacientes, o cuando dos mdicos comentan un caso entre ellos. En el Reino Unido existe un servicio de telemedicina de gran ecacia y de tecnologa sencilla, que consiste en una lnea telefnica de asistencia atendida por enfermeras que permite que los usuarios consulten problemas corrientes con un profesional de la salud.2 Se trata de una idea sencilla pero ecaz, que podra adoptarse en cualquier lugar donde exista una red telefnica apropiada.
Transmisin de datos
La transmisin de datos permite el movimiento de informacin mdica, ya sea en forma de informacin esttica (por ejemplo, historias clnicas o materiales didcticos), o en forma de informacin dinmica, como por ejemplo los signos vitales (ritmo cardaco, tensin arterial, etc.). Entre las aplicaciones ms comunes de la transferencia de datos estticos se encuentra facilitar el acceso de los mdicos a las historias de los pacientes, almacenadas en la computadora de una clnica especializada lejana, posibilitar la transferencia de fax o documentos, o el acceso de los internistas a bases de datos mdicos especializadas o bibliotecas, con objeto de actualizar sus conocimientos. Un ejemplo de transferencia dinmica de datos tiene lugar cuando desde un hospital se supervisan los signos vitales de un paciente que se encuentra en una ambulancia. Gracias a un reciente adelanto tcnico, estos sistemas de telemetra mdica se ofrecen para su uso comercial en aeronaves de pasajeros.
Transmisin de imagen
La transmisin de imagen puede comprender imgenes inmviles como por ejemplo los rayos X, o imgenes en movimiento, como el video, que podran emplearse para consultas, interpretacin de diagnsticos o videoconferencias. Las imgenes radiolgicas son las que se transmiten con mayor frecuencia en el ejercicio actual de la telemedicina, y abarcan los siguientes tipos de imgenes: rayos X, CT (tomografa computarizada), resonancia magntica, ultrasonido, imgenes nucleares (rayos gama), termografa, radioescopia, angiografa y angiografa por sustraccin digital. Algunas de estas tcnicas producen una imagen analgica, que deber traducirse a forma digital a n de que pueda ser transmitida con ecacia. Otras tcnicas producen directamente imgenes digitales o registros de datos en forma digital (sin imagen visual alguna) antes de efectuarse la transmisin a terminales distantes donde se reconstituirn las imgenes. La telepatologa y la teledermatologa emplean tcnicas de diagnstico utilizando imgenes inmviles, o preferiblemente en
Topham Picture Point
Una vez que la radiografa ha sido leda por el escner, puede transmitirse a cualquier lugar del mundo e interpretarse.
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movimiento, las cuales pueden ser transmitidas a un especialista de otro lugar para su interpretacin. En la radiologa de imagen ja o en la teleciruga, en la que se requiere imgenes en tiempo real y en movimiento, la transmisin de imagen es uno de los procesos ms renados y complejos que se emplean en la telemedicina, y no siempre resulta prctico, dependiendo de los enlaces de telecomunicaciones y de las tcnicas de compresin de las que se disponga. Por ejemplo, para transmitir dos imgenes jas de rayos X del trax, un telfono mvil celular digital empleara 4,5 horas. Si se utilizara un circuito ATM (modo de transferencia asincrnico) se tardara 2 segundos. Es evidente que la transferencia de imagen utilizando tcnicas de baja velocidad de transferencia no resulta prctico. Existen otras tcnicas de imaginizacin para uso mdico que pueden requerir la transferencia de una mayor cantidad de datos, por ejemplo, las imgenes EEG (electroencefalograma o escner cerebral) y los escner CT. En estos casos, es indispensable contar con sistemas de alta velocidad o tcnicas de compresin de imagen (que pueden disminuir el tiempo de transferencia de datos reducindolo a un 10% o a un 1% de su valor dependiendo de la calidad de imagen que se considere aceptable).
Aplicacin de la telemedicina: perl de la situacin mundial

La aplicacin de la telemedicina, que no hace mucho se practicaba con carcter excepcional y experimental, ha tenido un gran auge en los ltimos
RESEA EMPRESARIAL
Aumentar la productividad
una red de imgenes mdicas extendida por todo el pas que sea ecaz en funcin de los costos y que en el futuro podra modicar incluso la forma en que se transeren las imgenes mdicas a nivel mundial. Se conectan centros de actividad no costosos pero intuitivos, que son computadoras de ocina capaces de tareas mltiples, con servidores de Medweb que ofrecen servicios ms rpidos y una mejor gestin de historias clnicas de pacientes para facilitar un diagnstico y un seguimiento ms precisos. La empresa ofrece una tecnologa econmica pero avanzada gracias al uso de su red de telecomunicaciones ya establecida, que combina el conjunto de servicios digitales de numerosos prestadores de servicios de telecomunicaciones regionales y de larga distancia. La red presta servicios de bajo costo a los usuarios de toma de imgenes mdicas incluso en regiones rurales y distantes. Ellos y todos los dems usuarios pueden acceder a imgenes y estudios en redes locales y/o de zona amplia y en Internet, usando la singular conexin de lectura de Medweb. La codicacin protege la condencialidad y una contrasea de niveles mltiples permite transmitir a nivel mundial.
AS TECNOLOGAS telemdicas siguen desarrollndose, y una empresa llamada Medweb ha producido una conexin de correo electrnico que en escasos minutos convierte a cualquier computadora personal tpica de ocina en un puesto de trabajo de toma de imgenes mdicas. La conexin de correo electrnico es proporcionada gratuitamente a cualquier hospital que compre un servidor Medweb. Su tamao es lo sucientemente reducido como para que los mdicos incluyan una copia en sus mensajes por correo electrnico. Los usuarios que reciben una historia clnica enviada por correo electrnico pueden abrir el software y estudiar las imgenes mientras leen las notas. As, los especialistas pueden redactar notas en casos selectos, incluir impresiones dictadas unidas a anotaciones grcas y devolver los resultados por correo electrnico junto con sus observaciones. Un servidor Medweb ofrece economas de gastos de hasta 50.000 dlares por mquina que son importantes en comparacin con los de otros puestos de trabajo. En vez de usar un puesto de trabajo costoso para enviar imgenes, los tcnicos pueden visualizar y transmitirlas usando un lector Internet, una conexin Medweb y una computadora personal. Cuando se usa con Netscape Navigator, Microsoft Explorer o Lotus Notes, la conexin permite a los usuarios transferir, visualizar, manipular o enviar estudios de radiologa con anotaciones por correo electrnico. Medweb fue constituida en 1993 para modicar muchos de los mtodos de transferencia de imgenes y brindar soluciones a los grupos de radiologa a n de aumentar drsticamente la productividad, reducir enormemente los gastos y asistir en la reestructuracin completa de sus servicios profesionales. Los aliados a Medweb estn acercndonos al concepto de
Medweb Correo electrnico: pete@medweb.net Pginas Web: http://www.mednet.net Para ms informacin consultar Anexo B
ESTUDIO PRCTICO
Ayudar a las regiones rurales

Europea, y a su vez solicita propuestas. Por medio de los diversos proyectos de las pginas EHTO puede obtenerse informacin acerca de los conocimientos especializados de los que se dispone en Europa, y los resultados de las investigaciones relativas a la telemtica para la salud. El EHTO puede utilizarse para buscar informacin sobre determinados campos y temas clave, empleando aplicaciones o soluciones telemticas, con solo pinchar con el ratn en las palabras clave. El EHTO opera asimismo como un mercado electrnico, al permitir el intercambio de informacin entre los profesionales de la salud, el sector y los proveedores de servicios. Las pginas EHTO ofrecen un espacio para grupos de debate y talleres informticos. La red EHTO-NLAS es totalmente interactiva, y cada pgina conectada puede servir de enlace para acceder a pginas de otros pases que emplean el mismo idioma (por ejemplo, las pginas conectadas existentes en Francia, Portugal y Espaa estn estableciendo enlaces con otros pases de menor desarrollo econmico que hablen estos mismos idiomas). Se han creado pginas conectadas en Grecia y Finlandia, y estaba previsto en el transcurso de 1998 crear nuevas pginas en Sudfrica, Europa del Este (Rumania, Repblica Checa, Bulgaria y Ucrania), Alemania, Canad y Australia. COSTOS Durante los primeros tres aos, la Comisin Europea sufrag los costos del EHTO en un 100% (a razn de 220.000 dlares por ao). Los operadores nacionales de telecomunicaciones y los ministerios de salud se encargan de subvencionar la totalidad de los costos de las pginas conectadas al EHTO (en el caso de los pases en desarrollo, el costo aproximado por ao alcanza los 95.000 dlares; en los pases desarrollados, inscribirse como pgina conectada cuesta cerca de 220.000 dlares). RESULTADOS El proyecto EHTO lleva funcionando casi tres aos, y ha obtenido un gran xito gracias a la creacin y puesta en prctica de la red EHTO-NLAS, en la que participan tanto los ministerios de salud como los operadores de telecomunicaciones. Uno de los principales objetivos del EHTO es proporcionar asistencia a las zonas rurales. Acceder al EHTO por medio de Internet, o a alguna de sus pginas Web conectadas, abre nuevas posibilidades para las zonas remotas. El EHTO integra imagen y sonido, facilitando el acceso a la informacin sanitaria y la puesta en contacto. Puede accederse por medios terrestres o satelitales, siendo posible participar en acontecimientos mdicos de tipo prctico (por medio del EHTO pueden verse videoconferencias a distancia), y las zonas remotas pueden beneciarse del uso de herramientas educativas (video, CD-ROM, simposios o conferencias celebradas en lugares distantes). La posibilidad de acceder al Directorio de telemedicina europea supone otra herramienta de gran utilidad para los profesionales sanitarios y el personal directivo de regiones remotas, que les permitir mantenerse informados de la evolucin de los productos, y les ayudar a elegir los ms apropiados.
OBJETIVOS I Ayudar a los usuarios a encontrar con rapidez la informacin ms til, actualizada y aprobada con objeto de poner en prctica la telemtica de la salud, sin olvidar el acceso a programas informticos multimedia de carcter educativo. I Indicar y proporcionar acceso a las pginas Web que se consideren de inters para la profesin mdica de los pases en desarrollo. I Ofrecer informacin sobre una serie seleccionada de proyectos pilotos de telemedicina en los pases en desarrollo, que servirn de estudios prcticos. I Ayudar a divulgar los resultados de los proyectos de investigacin. I Ayudar a los fabricantes a difundir informacin relativa a equipos y servicios biomdicos, a n de que llegue a los destinatarios debidos, incluyendo los pases en desarrollo. ANTECEDENTES Un problema clave al que se enfrentan los que desean indagar acerca de la telemedicina reside en la fragmentacin de la informacin. La innovadora propuesta del Observatorio Europeo de la Telemtica para la Salud (EHTO) y su red de pginas conectadas de idiomas nacionales (NLAS), permitir resolver ese problema, y posibilitar que las diferentes estructuras de atencin de salud, tanto a nivel nacional como regional, reciban la informacin adecuada. DESCRIPCIN El EHTO, cuya direccin en Internet es <http://www.ehto.org>, es un punto de acceso nico en Europa, que permite obtener informacin cualicada, clasicada y calicada sobre telemtica para la salud (incluyendo la telemedicina). El EHTO se encarga de divulgar la informacin ms reciente sobre las iniciativas, programas y proyectos emprendidos por la Comisin
DIRIGIRSE A: Maria Laires Observatorio Europeo de la Telemtica para la Salud (EHTO) Portugal Telecom Praa Marqus de Pombal 15 s/loja 1250 Lisboa, Portugal Tel: +351 1 319 32 12 Fax: +351 1 315 94 30 Correo electrnico: maria.laires@ehto.org
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aos. Este rpido crecimiento se ha visto sobre todo en los pases industrializados, mientras que los pases en desarrollo todava se encuentran en la fase de realizacin de ensayos prcticos y proyectos piloto. En esta seccin se exponen una serie de estudios prcticos de dichos proyectos. En Europa y Amrica del Norte, los resultados de los ensayos prcticos de telemedicina llevados a cabo con anterioridad han sido prometedores. Las tcnicas han continuado evolucionando, tanto en el terreno mdico como en el campo de la informtica y las telecomunicaciones, y cuentan con la aprobacin de los organismos gubernamentales, que respaldan su difusin. Adems, los costos de suministro de sistemas han disminuido, ya que cada vez son ms las partes, sobre todo del sector privado, que se dedican a la provisin competitiva de sistemas y servicios. En un reciente informe3 se calculaba que en 1996 se gastaron en telemedicina 500 millones de dlares y que para el ao 2001, tan solo en Europa y el litoral del Pacco se gastarn 1.400 millones de dlares. La mayor parte de estos desembolsos corresponde a los pases industrializados.
Telemedicina e Internet
La disparidad que existe en la distribucin de la utilizacin de la telemedicina entre el Norte y el Sur obedece a que no todos los pases disponen de las infraestructuras informticas y de comunicaciones adecuadas, incluyendo Internet y su aplicacin ms utilizada, la World Wide Web. Si bien ciertos pases en desarrollo tienen acceso a Internet, no ocurre as en todo el mundo, ya que en numerosos lugares no existen redes de telecomunicaciones de apoyo. En Amrica del Norte y Europa, un gran nmero de importantes centros mdicos e instituciones de enseanza estn conectadas a Internet, y permiten el acceso a sus bases de datos mdicos almacenados en formato electrnico. Los hospitales locales y los ambulatorios no han mostrado el mismo inters; fuentes de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos indicaban que solo el 25% de los mismos tenan acceso a Internet en 1995. Los clculos realizados en marzo de 1996 sealaban que en todo el mundo, los hospitales que contaban con su propio servidor de informacin no llegaban al 1%. Con el propsito de incitar a los hospitales a usar Internet, la Fundacin de Salud en la red (Health On the Net Foundation)4, con sede en Ginebra, facilita una lista en la que guran los hospitales de todo el mundo que ofrecen acceso a consulta por medio de Internet, al tiempo que describe los servicios y especialidades ofrecidas, as como informacin relativa a las direcciones de Internet pertinentes. El aumento de utilizacin de Internet posibilita que cualquier usuario, as como el personal mdico o sanitario pueda obtener informacin, ponerse en contacto con especialistas, ofrecer asistencia directa y fomentar los programas de medicina preventiva. Internet es una herramienta de comunicaciones de bajo costo cuya accesibilidad va en aumento (a nales de 1998, 200 pases tenan acceso a Internet). Gracias a su calidad y bajo costo, las nuevas herramientas de videoconferencia y audio de Internet representan un valioso recurso, que permite realizar consultas y diagnsticos a distancia.
ACCESO A LA ATENCIN SANITARIA, PASES SELECCIONADOS, 1990-1995

(% de poblacin) 100 90
71 63
35
Internet y telemedicina en los pases en desarrollo

No cabe duda de que Internet puede contribuir en gran medida a la mejora de las comunicaciones y a la difusin de la informacin en los pases en desarrollo, si bien su disponibilidad depende de la existencia de infraestructuras de telecomunicaciones adecuadas, es decir, redes telefnicas. La consolidacin de Internet como un factor de progreso depender de cunto cueste acceder a ella, y de la habilidad con que se use. Si se aprovecha su potencial de manera que se ajuste a las necesidades locales, con un costo al alcance del usuario corriente, se convertir en un incentivo muy benecioso. En frica, una parte del personal sanitario puede obtener acceso directo en tiempo real a las lneas
Kuwait
Filipinas
Paraguay
Fuente: Indicadores del Desarrollo Humano, 1997, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Senegal
Malawi
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de Internet por medio de un nmero cada vez mayor de proveedores comerciales, particularmente en las grandes ciudades. No obstante, debido a las cuotas de acceso y a los costos de capacitacin en su manejo, Internet no est al alcance de la mayora de los profesionales de la salud, por no hablar del ciudadano medio. En Zimbabwe, por ejemplo, acceder a Internet cuesta cerca de 5 dlares al mes, ms el costo de las llamadas, mientras que el salario mensual medio de los que trabajan en el sector sanitario y servicios relacionados no supera los 8 dlares.5 El alto costo de la suma de las diferentes cuotas de utilizacin, y la amplitud de la informacin que ofrece Internet plantea una nueva dicultad para los pases en desarrollo al acceder a Internet en tiempo real. Investigar acerca de un tema en particular puede llevar mucho tiempo, ya que la inmensa cantidad de informacin que se ofrece no est adecuadamente organizada. Para un trabajador de salud, intentar localizar ciertos datos especcos viene a ser como buscar una aguja en el pajar, mientras los minutos consumidos en la bsqueda se van aadiendo a la tarifa de uso. Este problema se ve agravado por la escasez de informacin til a disposicin del personal sanitario de los pases en desarrollo. Si bien existen cientos de pginas Web que contienen informacin sobre el cncer o las afecciones cardacas, solo hay unas pocas fuentes de datos sobre enfermedades como la lepra, la malaria o el clera, cuya incidencia es muy notable en los pases no industrializados. Incluso aquellas pginas que se ocupan de las enfermedades tropicales ofrecen una visin supercial y de escasa utilidad para los facultativos que se enfrentan a dichas enfermedades en el ejercicio diario realizado en hospitales y clnicas.
Requisitos tcnicos de la telemedicina

Equipo
El personal sanitario necesita instrumentos que capten y manejen datos para transmitirlos a travs de un canal de telecomunicaciones; en los pases en desarrollo suelen tratarse de una lnea telefnica. El equipo perifrico general (es decir, enchufado o conectado a un mdem o a un telfono) que se utiliza para la telemedicina puede comprender lo siguiente: I computadora personal y programas informticos I equipo de teleconferencia y videoconferencia I cmara digital I micrfono I escner digital y programas de procesamiento de imagen: una vez que una imagen digitalizada haya sido grabada en la computadora, podr ser manipulada y comentada por facultativos que se encuentren separados por una gran distancia. El equipo mdico podr abarcar los siguientes aparatos: I para radiologa (rayos X, CT, ultrasonido): los sistemas de ultrasonidos de alto rendimiento que emplean tecnologa digital y enlaces de telecomunicaciones por satlite permiten examinar a pacientes de cualquier parte del mundo, al tiempo que se enva la imagen a un mdico de otro lugar, lo que le permitir emitir un diagnstico y asesorar por telfono al titular local acerca del posible tratamiento I para dermatologa: cmara de video I para cardiologa: esngomanmetro digital (tensin arterial), ECG (electrocardiograma), estetoscopio electrnico, adaptador de microscopio/endoscopio, EEG (electroencefalograma), unidad porttil de vigilancia. Dichas unidades podrn ser empleadas por mdicos o profesionales paramdicos que viajen por zonas rurales y remotas.
Las bases de datos en lnea, como por ejemplo MEDLINE, permiten que cualquier usuario con acceso a Internet pueda utilizar los recursos mdicos.
Programas informticos para la telemedicina

En el mercado de programas informticos, existen productos que abarcan
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desde guas mdicas para la familia en CD-ROM hasta bases de datos mdicos de acceso directo, como por ejemplo MEDLINE.6 Cualquier usuario puede consultar MEDLINE y otras bases de datos en lnea similares, desde cualquier lugar del mundo, siempre que disponga de acceso a Internet. Dada la gran variedad existente, conviene consultar a los proveedores de equipo o servicios acerca de los programas ms adecuados para la aplicacin en cuestin. En ciertos pases, se han creado programas especiales, que han sido concebidos por los proveedores de servicios, y que podran ser de utilidad a otros pases que se enfrenten a circunstancias similares. Los servicios sanitarios nacionales o regionales podran idear o proyectar sus propios servicios de telemedicina, lo cual resultara ms complicado, aunque tal vez fuera ms econmico. A tal propsito, existen numerosos paquetes informticos comerciales ya preparados, que han sido concebidos para las aplicaciones de la telemedicina, y que podran ajustarse a sus necesidades. Los nuevos paquetes de programas que se encuentran en el mercado estn reduciendo los costos de la teleconferencia. Estos paquetes comprenden programas informticos con contribucin voluntaria y de televisualizacin multipunto interactiva (lo que permite que los participantes en la conferencia colaboren en el examen de imgenes por computadora o documentos). Los nuevos programas informticos permiten una mayor compresin de datos, posibilitando que las imgenes digitales con un alto contenido de datos sean transmitidas a travs de redes de baja capacidad. Estos protocolos de Internet
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Control de signos vitales

Puede conectarse directamente la unidad a cualquier sistema de telecomunicaciones o telefnico, incluyendo la red pblica de servicios telefnicos, la RDSI (red digital de servicios integrados) y los sistemas telefnicos mini-M celulares e Inmarsat por satlite, a n de que cualquier persona que utilice el dispositivo pueda comunicarse con un mdico o profesional de la salud en cualquier lugar del mundo. En una aeronave, la unidad se conecta directamente al sistema telefnico de a bordo. La unidad tambin puede usarse como caja negra electrnica, que permite a los mdicos u otros profesionales clnicos obtener datos mdicos de numerosas consultas y almacenarlos, integrndolos a las historias clnicas electrnicas de sus pacientes. Al brindar a los mdicos la posibilidad de realizar consultas telemdicas en lnea con pacientes a cierta distancia, adems de almacenar y enviar los datos a una clnica o laboratorio, el telemonitor de signos vitales puede usarse en prcticamente cualquier lugar fuera de un hospital.
ELEMEDIC SYSTEMS ha desarrollado un nuevo telemonitor de signos vitales llamado VitalLink, que ha creado una nueva dimensin en las aplicaciones de telemedicina. El dispositivo fue concebido para la transmisin en tiempo real de informacin respecto a los signos vitales de pacientes en lugares alejados a un mdico que podra hallarse a cierta distancia. Tambin puede usarse como vehculo para diversas aplicaciones telemdicas ms convencionales de almacenamiento y envo. Ya ha sido sometido a prueba en diversos ambientes difciles, como por ejemplo en una aeronave en vuelo, pero su benecio potencial ms importante, no obstante, es la mejora de la atencin de salud a nivel mundial. La unidad es fcil de manejar. Puede usarse siguiendo instrucciones dadas a distancia y el usuario no necesita ninguna formacin ni experiencia mdicas. Puede controlar, entre otros signos vitales, el ritmo cardaco, el pulso, la tensin arterial y diversos parmetros respiratorios de un paciente y se anticipa que esta gama de aplicaciones se ample a medida que los dems fabricantes vayan desarrollando otros dispositivos que sern integrados al sistema VitalLink. El componente fundamental de la unidad es una poderosa tableta ThinkPad de IBM de pantalla tctil para computadora porttil. Ha sido adaptada especialmente para contener los componentes electrnicos de control mdico. El monitor es liviano y viene en un estuche desplegable porttil. La computadora principal provee alimentacin a todo el instrumental mdico, indicando constantemente en la pantalla la carga restante en horas y minutos. Pueden instalarse pilas adicionales durante el funcionamiento si resulta necesario para prolongar el control del paciente, y la unidad entera puede recargarse a partir de una fuente de alimentacin externa.
Telemedic Systems Correo electrnico: alasdair@telemedics.com Pginas Web: http://www.telemedics.com Para ms informacin consultar Anexo B
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suponen una autntica alternativa frente a los costosos requisitos de anchura de banda que seran indispensables de otro modo.
Costos
Por lo general, los costos del mencionado equipo y programas informticos alcanzan entre los 20.000 y los 50.000 dlares, dependiendo de los programas en concreto y la conguracin del equipo.
APLICACIONES DE LAS TELECOMUNICACIONES

Como ya se apuntaba en prrafos anteriores, hasta el momento casi todo el desarrollo que han experimentado las telecomunicaciones en el terreno de la atencin de salud ha tenido lugar en los pases industrializados, de los que
ESTUDIO PRCTICO
Teleradiologa y consulta
radiografas al ao, y anteriormente, cuando se trataba de casos ms complicados, haca falta enviar a los pacientes a Maputo para su diagnstico y tratamiento. Con el nuevo sistema, el paciente acude al centro radiolgico, en el que el mdico o enfermera realiza una imagen de rayos X. Esta imagen se traduce a forma digital por medio de un digitalizador y se almacena en una computadora. Posteriormente, podr enviarse la imagen a un especialista del Hospital Universitario de Maputo por medio de una conexin telefnica automtica. El nuevo enlace emplea sistemas de transmisin digital por microondas entre Maputo y Boane, y despus la seal es captada por satlite y enviada desde Boane a Beira. El especialista examina la imagen, y tras grabarla, enva los resultados y recomendaciones al mdico del ambulatorio de Beira. Al examinar la radiografa por adelantado, el hospital de Maputo puede aconsejar sobre la necesidad de trasladar al paciente, y proponer tratamientos, evitando de este modo los desplazamientos innecesarios. EQUIPO DE TELEMEDICINA 1 digitalizador de pelcula. I 1 unidad de diagnstico. I 2 computadoras, cada una equipada con un mdem. I 2 paquetes de programas de teleradiologa.
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OBJETIVOS I Facilitar el acceso a la atencin de salud a los habitantes de la regin de Beira, en Mozambique. I Mostrar las posibilidades y benecios de las aplicaciones de la telemedicina (por ejemplo teleradiologa, ultrasonidos y informacin relativa a laboratorios) a mdicos y especialistas, al gobierno, al Ministerio de Salud y a la Empresa Nacional de Telecomunicaciones de Mozambique, principal operador del pas. ANTECEDENTES Mozambique, cuya poblacin casi alcanza los 18 millones de habitantes, presenta una gran escasez de profesionales sanitarios, sobre todo en las zonas rurales, donde habita el 75% de la poblacin. A n de establecer enlaces entre los dispensarios y hospitales, y el Hospital Universitario de Maputo, es necesario mejorar los servicios de telecomunicaciones. El proyecto fue ideado conjuntamente por la Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) de la UIT y las autoridades sanitarias y de telecomunicaciones de Mozambique. Se est llevando a cabo entre el hospital regional de Beira, ciudad que cuenta con una poblacin de 350.000 habitantes, y Maputo, la capital, cuya poblacin alcanza los 1,1 millones de habitantes. DESCRIPCIN En el hospital de Beira se hacen unas 30.000
EQUIPO DE TELECOMUNICACIONES Una conexin telefnica automtica entre Beira y Maputo; se trata de una conexin arrendada (especializada) que ser substituida por una conexin RDSI cuando pueda disponerse de dicho servicio en Beira. RESULTADOS El proyecto empez a funcionar en enero de 1998. Se calcula que en varios cientos de casos cada ao, los pacientes pudieron ahorrarse el tiempo, la molestia y los gastos de viajar a Maputo. Adems existe otro benecio indirecto, la posibilidad de que ambos hospitales puedan colaborar entre s, y las oportunidades de formacin que ello representa. Este proyecto forma parte de una serie de estudios prcticos en los que participa la BDT y otros asociados, y que puede servir de modelo a otras iniciativas relacionadas con la telemedicina. Tras llevarse a cabo una evaluacin de resultados positivos, se decidi ampliar el servicio al hospital regional de Nampala. DIRIGIRSE A: Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) Unin Internacional de Telecomunicaciones Place des Nations CH-1211 Ginebra 20, Suiza Tel: 41 22 730 54 33 Fax: 41 22 730 54 84 Pginas Web: http://www.itu.int
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provienen la mayora de los ejemplos que se exponen a continuacin. Con ellos se pretende mostrar lo que puede conseguirse por medio de diferentes aplicaciones, que podran reproducirse en ciertos mbitos de los pases en desarrollo.
Teleconsulta
Este servicio puede utilizarse en tiempo real, por ejemplo cuando dos mdicos intercambian impresiones en una conversacin telefnica directa, o cuando tiene lugar una videoconferencia entre un hospital universitario y una o ms clnicas regionales. Tambin pueden efectuarse teleconsultas fuera de lnea utilizando el correo electrnico cuando sea admisible una cierta demora en la respuesta. I El Hospital Universitario de Tromso, en Noruega, ofrece servicios de videoconferencia RDSI (red digital de servicios integrados, que puede manejar con rapidez una gran cantidad de datos) para los mdicos de zonas rurales, en especialidades como dermatologa, otorrinolaringologa y psiquiatra. Los resultados obtenidos en las primeras etapas del programa se comprobaron sobre el terreno, conrmndose as su exactitud. Los mdicos rurales se muestran satisfechos con el sistema, que tambin ofrece oportunidades para adquirir formacin.7 I Una iniciativa puesta en marcha en 1998 bajo la direccin de la Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) de la UIT est haciendo posible que ciertos mdicos de Georgia reciban una segunda opinin de los especialistas suizos. Los cheros de rayos X se transmiten por medio de Internet desde el Instituto de radiologa y diagnstico intervencional, situado en Tbilisi, al Centro de imaginizacin para el diagnstico con sede en Lausana, y en un plazo de 48 horas se recibe informacin sobre posibles tratamientos. Varios casos considerados difciles han sido tratados de esta manera, y la cooperacin entre estas instituciones podra ampliarse a otras esferas.8 I En un proyecto experimental llevado a cabo en el Hospital de Sahel (Beirut), unos cirujanos libaneses realizaron por primera vez una operacin de ciruga coronaria de gran complejidad tcnica con la asistencia a distancia de varios cardilogos de Toulouse, en Francia, gracias a un enlace de videoconferencia. Este proyecto se llev a cabo durante la Conferencia de Desarrollo de las Telecomunicaciones Regionales de la UIT para los Estados rabes, celebrada en 1996.9
Teleeducacin sanitaria
El ecaz funcionamiento de las infraestructuras sanitarias no solo requiere tener acceso a los conocimientos especializados oportunos, sino tambin actividades de prctica y capacitacin permanente para los agentes de atencin sanitaria y la poblacin en general. Los profesionales sanitarios tienen a su disposicin bases de datos especializadas con la informacin y las tcnicas ms avanzadas, lo que les permitir poner al da sus conocimientos, as como detectar enfermedades y tomar las medidas oportunas con mayor rapidez. La informacin sanitaria, difundida por medios electrnicos, podra contribuir a crear un pblico bien informado, que planteara menos exigencias al sistema sanitario, al interesarse por la prevencin de las enfermedades (por ejemplo, mediante la dieta, higiene, etc.). En la seccin titulada Telecomunicaciones y enseanza se aborda el tema de la teleeducacin en general. I La Facultad de Medicina de la East Carolina University10 en los Estados Unidos mantiene una red de contactos con mdicos recin graduados que se encuentran en zonas rurales, que les permite consultar bases de informacin mdica, aumentar sus conocimientos y abordar problemas que de otro modo quiz no podran resolver.
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A n de proporcionar a los estudiantes de ciruga del Reino Unido una experiencia ms amplia que la que podran adquirir en un solo hospital, una red de video de alta velocidad conocida como superJANET11 enlaza seis importantes universidades, y proporciona acceso tanto a clases prcticas en tiempo real desde la sala de operaciones, como a fuentes de informacin multimedia.
Emergencias mdicas y asistencia en caso de desastre

Tanto las organizaciones internacionales como las no gubernamentales han utilizado las aplicaciones de la telemedicina durante aos para enfrentarse a situaciones de emergencia o casos de desastre. Es posible reunir con rapidez equipos virtuales de expertos en medicina de todo el mundo con objeto de apoyar a los equipos que trabajan en zonas afectadas por epidemias o en puntos remotos. El personal que trabaja sobre el terreno puede utilizar las comunicaciones por satlite para enviar o recibir correo electrnico y acceder a los centros de recursos existentes por medio de Internet. Los agentes que proporcionan asistencia local pueden igualmente beneciarse del apoyo ofrecido por facultativos de puntos distantes, o pueden enviar a los hospitales informacin especca acerca de los casos de emergencia que van a recibir. I Una empresa de sistemas de telemedicina de Gotemburgo (Suecia) proporciona servicios mviles de emergencia por medio de consultas y transmisiones de seales ECG que se envan desde una ota de 75 ambulancias
RESEA EMPRESARIAL
Aumentar la categora de la atencin

nivel mundial. Los ahorros que podrn obtenerse gracias a este cambio de prctica podran ser importantes, ahora que los programas de administrados de atencin de salud buscan reducir los perodos de internacin en hospitales para realizar procedimientos vasculares. Los pacientes necesitan visitar frecuentemente las clnicas, adems de recibir visitas en sus domicilios, durante hasta 16 semanas despus de haber sido dados de alta. La facultad de medicina de la Universidad de Maryland en Estados Unidos usa el sistema de cmara digital DCS420 Kodak Profesional para tomar y digitalizar imgenes de radiologa y preparar un programa de enseanza de disco nico destinado a los mdicos radilogos internos. Los radilogos que compilaron el disco constataron que era ms rpido y fcil fotograar una imagen de pelcula usando la cmara digital Kodak que esperar la visualizacin de los casos en el monitor. Adems, con frecuencia resulta difcil transferir datos digitales de exploradores mdicos, debido a que las imgenes estn almacenadas en formatos que son de difcil comprensin para las aplicaciones habituales de procesamiento de imgenes. Para las aplicaciones especializadas tales como la radiologa, la cmara digital proporciona la calidad superior de imagen deseada, mientras que la computadora brinda un acceso altamente eciente a la informacin.
RACIAS a su nueva tecnologa de cmaras digitales, Eastman Kodak est desempeando un papel importante en los programas innovadores de telemedicina que estn revolucionando la forma en que se ejerce y se ensea la medicina actualmente. A n de incrementar una cuota de mercado, reducir gastos y aumentar la categora de la atencin, la entidad Partners Healthcare, con sede en Boston (Estados Unidos), est incorporando la telemedicina a su importante sistema de atencin mdica en el medio urbano. Los objetivos principales de este plan consisten en reducir las internaciones en hospitales y las visitas innecesarias a clnicas. Uno de los aspectos destacados de este proyecto incluye un programa de atencin a lesiones por el que se transmiten imgenes digitales desde el domicilio del paciente hasta el hospital. Las complicaciones posquirrgicas pueden dar lugar a altos gastos de atencin de salud, y este mtodo de seguimiento de los pacientes una vez que hayan abandonado el hospital permite evitar diversos problemas graves. Las enfermeras de atencin a domicilio toman imgenes de primer plano de las lesiones de los pacientes usando una cmara digital Kodak DC50 conectada con una computadora porttil. Las imgenes pueden enviarse inmediatamente usando una lnea de discado a la red de rea local, donde son guardadas en un banco de almacenamiento o transmitidas directamente al consultorio del mdico interviniente. De otra forma, los datos pueden almacenarse a nivel local y entrarse en la red al concluir la jornada. Este sistema se est usando inicialmente para el tratamiento de lesiones quirrgicas vasculares y se anticipa que abarque lesiones generales de ciruga y diabticas y lceras, y posee el potencial de modicar la forma en que se atienden las lesiones a
Eastman Kodak Correo electrnico: mgiglio@kodak.com Pginas Web: http://www.kodak.com Para ms informacin consultar Anexo B
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especialmente equipadas a las unidades de cuidados intensivos de cardiologa de los hospitales.12 I Medical Emergency Aid Through Telematics (MERMAID) es un proyecto piloto europeo que proporciona al sector martimo servicios plurilinges de telemedicina para vigilancia y emergencia durante las 24 horas. El servicio inicial MERMAID est dirigido a unos 100 buques equipados con estaciones de telemedicina.13
Teleciruga
El objetivo de la teleciruga es practicar la ciruga a distancia. Es una tarea de gran complejidad, y todava se encuentra en fase experimental. Ya se han llevado a cabo pruebas con instrumentos de robtica controlados a distancia, capaces de extraer tumores o practicar perforaciones en los huesos. Hasta el momento, la teleciruga no ha podido contar con un elemento esencial, la capacidad de transmitir el sentido del tacto del cirujano, si bien se estn realizando trabajos centrados en este importante aspecto. La teleciruga permanece de momento en la vanguardia de las tcnicas empleadas en la telemedicina. Antes de que estas prcticas lleguen a ser habituales y aceptadas ser necesario resolver la cuestin de la responsabilidad legal en caso de posibles errores. I En Hawai, un cirujano practic una operacin de vescula mientras otro cirujano en los Pases Bajos le asesoraba a travs de una pantalla de video. Este mismo cirujano holands tambin est llevando a cabo experimentos empleando un brazo robotizado para manejar un endoscopio en el transcurso de una laparoscopia. El siguiente paso consistir en dirigir el brazo robotizado mediante una conexin de telecomunicaciones. I En la Universidad politcnica de Miln, un cirujano realiz una biopsia de prstata a un paciente que se encontraba en un ambulatorio a varios kilmetros de distancia. Utilizando una computadora, realiz la biopsia empleando tcnicas de robtica, y con un solo asistente presente en dicho ambulatorio.14
<http://www.pain.com> es un grupo virtual de apoyo, que tambin sirve de fuente de informacin y punto de contacto para aquellos que sufren procesos dolorosos.
Una solucin sencilla: comunidades virtuales de apoyo

El aumento del acceso a Internet est dando lugar a nuevas iniciativas que permiten que los dispensadores de asistencia sanitaria ofrezcan mejores servicios a un costo ms reducido. Un ejemplo de dichas iniciativas se ve en el aumento de las comunidades virtuales de apoyo, cuyos miembros, a pesar de encontrarse en puntos geogrcos distantes, disponen de un enlace electrnico a travs de Internet que los convierte en una comunidad virtual. Los grupos de pacientes y el personal que los atiende participan en grupos informativos, que proporcionan o intercambian informacin acerca de sus particulares afecciones. Por lo general, la informacin que se ofrece a los participantes es de gran calidad, y con frecuencia se nutre de las contribuciones de los profesionales de la medicina. Sin embargo, el apoyo social y a la comunidad que ofrecen los participantes quiz sea el factor ms importante. Sin requerir una gran complejidad ni elevados costos, dicho apoyo social ha demostrado su ecacia como instrumento que ayuda a la recuperacin de los pacientes, y reduce la necesidad de las visitas a mdicos y ambulatorios. Los dispensadores de asistencia sanitaria tienen la oportunidad de colaborar con estos grupos de apoyo y animar a sus pacientes a utilizarlos como una fuente de asistencia adicional. Internet es un servicio de comunicaciones ideal para estas comunidades de apoyo, sobre todo en regiones de poblacin escasa o dispersa, y que disponen de servicios mdicos limitados. En el servidor de Internet Salud en la red (Health On the Net Webserver, <http://www.hon.ch>) se mantiene un listado actualizado de dichos grupos virtuales de apoyo. Este mismo servidor proporciona ejemplos de las ventajas que ofrecen dichos grupos.
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CUESTIONES RELATIVAS AL COSTO QUE DEBERN TENERSE EN CUENTA

La necesidad de efectuar un anlisis costo-benecio
Normalmente, ser necesario justicar los gastos derivados de la telemedicina (es decir, gastos de capital, gastos de explotacin y costos indirectos) frente a los benecios previstos o los probables ingresos a generar. Existen varios mtodos estndar que podran emplearse para efectuar un anlisis del proyecto, como por ejemplo un anlisis del valor actual neto, que permitira establecer una comparacin entre los costos derivados del sistema actual y otras posibles alternativas. Al llevar a cabo un estudio de viabilidad econmica, habr que tener en cuenta los objetivos generales de la telemedicina, pues entre ellos podran encontrarse ciertos objetivos especcos relativos a la poltica nacional, como por ejemplo la prestacin de asistencia sanitaria para todos, u otros objetivos orientados a reducir el costo de los servicios sanitarios en una poblacin o regin especca. Un importante factor que habr que tener presente al preparar un anlisis costo-benecio es que la telemedicina se practica en un marco tecnolgico, mdico y poltico de gran complejidad, y en continua evolucin. Los costos y las prioridades pueden cambiar con rapidez, y los supuestos costos y benecios considerados vlidos hace unos aos, o quiz tan solo hace un ao, pueden perder dicha validez. Numerosos pases han podido constatar que con el paso de los aos, la relacin costo-benecio ha mejorado de forma considerable;
RESEA EMPRESARIAL
Atencin de salud de calidad

universitarios en distintas localidades. Se dictan clases utilizando puestos de conferencias multimedia, las cuales permiten a los profesores y estudiantes de todo el pas celebrar sesiones interactivas. En Guinea se ha iniciado un proyecto de creacin de una red de enseanza a distancia, a n de extender la educacin a las regiones ms alejadas del pas. De forma similar, la Universidad Andina Simn Bolivar de Bolivia ha comenzado un programa de videoconferencia que hace uso de la experiencia de Aethra para alcanzar un mayor nmero de estudiantes. La telemedicina, que permite realizar consultas a distancia entre mdicos, as como tambin entre mdicos y pacientes, est desempeando un papel cada vez ms importante en la prestacin de una atencin de salud de calidad a la poblacin de las regiones alejadas que padecen una escasez de mdicos especializados y donde resulta difcil proporcionar instalaciones modernas. En Rumania, se han instalado equipos Aethra en un hospital de Singureni donde se atiende a nios seropositivos. Por medio de un enlace por satlite, los mdicos del hospital pueden obtener indicaciones y asesoramiento especializados todos los das del ao del hospital San Raffaele en Roma y de otros centros mdicos. En Per, diversos hospitales de Arequipa, Lima y Piura comparten sus conocimientos y experiencia en materia de oftalmologa por videoconferencia, y en Cte dIvoire, los puestos de telemedicina provistos por Aethra sern utilizados a efectos de poner a un pequeo hospital ubicado en Ayam en comunicacin con diversos centros en Italia. Aethra Correo electrnico: aiani@aethra.com Pginas Web: http://www.aethra.com Para ms informacin consultar Anexo B
ETHRA, con sede en Ancona (Italia), desarrolla e instala redes de conferencia multimedia en economas emergentes a lo largo y ancho de frica, Asia, Europa Oriental y Amrica Latina. De esa forma se derrumban las barreras que impona la distancia, la poblacin aprende nuevas habilidades laborales y se crean nuevos puestos de trabajo. Con su amplia experiencia a nivel mundial adquirida en los pases en desarrollo, Aethra ha desempeado un importante papel en estos mercados al contribuir al desarrollo de sus economas por medio de los puestos multimedia. El acceso a la informacin y la difusin de los conocimientos son factores fundamentales para tener xito en el mundo actual de los negocios. El servicio de conferencia multimedia conlleva la transmisin simultnea de comunicaciones de audio y video en tiempo real y elementos grcos interactivos, lo que en combinacin con la utilizacin conjunta de la informtica, ha revolucionado las prcticas comerciales. Ms que una simple herramienta de trabajo, la conferencia multimedia hace posible la creacin de nuevas oportunidades en los campos de la educacin y atencin de salud en los pases en desarrollo, factores stos cruciales para un adecuado crecimiento econmico. La enseanza a distancia, especialmente en los pases de limitados recursos econmicos, cumple un papel fundamental. Los sistemas de conferencia multimedia de Aethra han tenido un impacto muy positivo en los servicios educativos de todo el mundo al hacer posible que profesores especializados puedan dictar clases a un nmero cada vez mayor de estudiantes. En Sudfrica, donde el sistema educativo est soportando intensas presiones debido a los recientes cambios socioeconmicos, Technikon Witwatersrand est empleando equipos Aethra para superar el obstculo que representa contar con recintos
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ciertos proyectos que no podran haberse nanciado anteriormente, han llegado a ser viables con el tiempo, y han recibido aprobacin. Un completo anlisis costo-benecio para llevar a cabo una valoracin (o estudio de viabilidad) podra ser costoso y requerir bastante tiempo, pero ser necesario tener al menos una idea aproximada de los costos y benecios, a n de que los planicadores, polticos y administradores de los servicios de salud puedan abordar con ecacia una propuesta de proyecto de telemedicina. Los estudios costo-benecio debern llevarse a cabo de manera profesional, incluyendo todos los benecios de los que se tenga constancia, tanto directos como indirectos, y tambin las ventajas econmicas y sociales. Existen numerosos libros especializados en estas materias, por lo que a continuacin se ofrece tan solo una resea de los elementos ms importantes a la hora de realizar un anlisis o evaluacin.
Marco bsico de evaluacin

Los anlisis costo-benecio y los estudios econmico-nancieros ayudarn a adquirir una idea precisa de todos los factores que intervienen en los costos y benecios, as como su futura evolucin. Dichos anlisis satisfacern los requisitos de las autoridades que toman las decisiones gubernamentales, los encargados de planicar la poltica y los administradores de los servicios
ESTUDIO PRCTICO
Oportunidades de adquirir formacin

sistema ofrecer a los profesionales sanitarios del medio rural oportunidades de adquirir formacin que antes solo existan en zonas urbanas. DESCRIPCIN Se estableci un enlace entre un hospital situado en las cercanas de Salta y el hospital municipal Santojanni de Buenos Aires, que est aliado a la Facultad de Medicina de la Universidad de la misma ciudad. El enlace permitir que los mdicos del hospital de Salta consulten con sus colegas de Buenos Aires determinados casos clnicos. La Sociedad Iberoamericana de Telemedicina S.A. (SITEM), al ser la compaa encargada de proporcionar servicios en el campo de la telemedicina, coordinar las actividades y suministrar el enlace necesario para la transmisin. TELEMEDICINA Y OTROS EQUIPOS QUE SE REQUIEREN I Hospital de Salta: centro de videoconferencias y equipo de vigilancia de signos vitales. I Hospital de Santojanni (Buenos Aires): centro de videoconferencias. I Enlace de lneas RDSI con los hospitales de Salta y Santojanni. COSTOS Los costos que corresponden al equipo se acercan a los 50.000 dlares, que nancian Telecom Argentina y Telintar. Se calcula que otros costos varios (desplazamientos de representantes y tcnicos a los lugares pertinentes, costos de transmisin) se sitan en torno a los 20.000 dlares. PROGRESO ALCANZADO Este proyecto piloto representa la primera incursin de la telemedicina en las zonas rurales de Argentina. El sistema entr en funcionamiento en 1998, y existen planes para prestar servicios similares en otras zonas rurales del pas, ampliando los enlaces desde Buenos Aires. DIRIGIRSE A: Guillermo Schor-Landman Director Sociedad Iberoamericana de Telemedicina S.A. (SITEM) Bartolome Mitre 777, piso 2 Buenos Aires 1036, Argentina Tel: +541 328 7797 Fax: +541 328 8408 Mvil: +541 478 9704 Correo electrnico: wschor@webar.com
OBJETIVOS I Proporcionar asistencia mdica a hospitales y poblaciones del medio rural. I Elaborar programas de formacin sanitaria a distancia para estudiantes y postgraduados. I Reducir los costos de los servicios en regiones remotas, y aumentar su calidad. ANTECEDENTES Argentina es un extenso pas en el que el 87% de la poblacin es urbana (ms de un 30% corresponde al cinturn urbano que rodea a la capital, Buenos Aires). La distribucin del personal mdico responde al mismo modelo, y en las zonas rurales escasean los mdicos y casi no hay especialistas. Gracias a la amplia cobertura de la televisin por cable en las zonas urbanas, en 1989 se lanz el canal de salud y medicina Teleciencia, y desde entonces ofrece cursos de postgrado de forma gratuita al personal sanitario de unos 200 hospitales, ambulatorios y sociedades. El proyecto actual har llegar los servicios de los especialistas a un hospital remoto de Salta (al norte de Argentina), y de esta forma los pacientes locales tendrn menos necesidad de viajar. Asimismo, el
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de salud. Entre las cuestiones que debern tenerse en cuenta se encuentran las siguientes: I viabilidad general en un determinado marco nacional o regional I relacin del ahorro anual resultante de utilizar las aplicaciones de telemedicina I gastos de explotacin anuales correspondientes al centro de salud que se encarga de organizar el programa. Es importante comparar los costos de poner en marcha un programa de telemedicina, que pueden parecer elevados, con los distintos tipos de benecios que se obtendrn en un perodo de tiempo adecuado, por ejemplo cinco o diez aos. Todos los benecios podrn anualizarse y emplearse a n de elaborar una serie de relaciones costo-benecio. Al efectuar un anlisis del valor actual neto, los descuentos debern hacerse aplicando tasas sociales de descuento adecuadas, en vez de tasas comerciales, a n de reejar ms elmente el valor que tiene un programa de telemedicina para la comunidad. Hay que aclarar que no todos los tipos de benecios o costos son aplicables a un programa en particular o en el marco de un pas determinado. De hecho, la mayora de los anlisis costo-benecio suelen ser relativamente sencillos de realizar.
Criterios de seleccin y evaluacin de los proyectos de telemedicina

La telemedicina deber aplicarse en una escala que se ajuste a los requisitos de cualquier poltica sanitaria, y a los recursos disponibles. Convendra
RESEA EMPRESARIAL
La atencin de salud a domicilio

puede prestar servicios seguros y codicados en la Web a la agencia. Al usar esta nueva tecnologa, una enfermera puede acceder instantneamente a historias clnicas electrnicas y otros tipos de informacin a n de satisfacer en mayor medida las necesidades de un paciente. Gracias al acceso a estas instalaciones por parte de pacientes que se encuentran en zonas muy apartadas, los pacientes y las personas que los cuidan pueden asumir mayor responsabilidad por su cuidado, al mismo tiempo que disminuyen los costos resultantes del ingreso de datos y documentacin preparada por los profesionales de la salud. Al realizarse las consultas por va electrnica y sin necesidad de desplazamientos, se reducen los costos de traslado, as como tambin los gastos generados por ingresos a sala de urgencias, internaciones, visitas al consultorio e ingreso a casas de reposo, todo lo cual reduce considerablemente el costo total de la prestacin de atencin de salud. Telemedical.com es un sistema innovador de servicios telemdicos tales como las consultas a otros especialistas, los servicios mdicos de prevencin y la atencin en lnea en casos de semi emergencia. El proceso se inicia con entrevistas de consulta con los pacientes respecto a sus problemas de salud. Luego, se recurre al software de apoyo a las decisiones y de ujo de trabajo para asignar prioridad a los problemas del paciente, transmitir informes electrnicos y organizar consultas en lnea a los mdicos especialistas ms indicados. La telemedicina basada en la Web est en sus comienzos, pero esta tecnologa tendr una importante repercusin sobre las prcticas mdicas actuales. Telemedical.com Correo electrnico: drcarr@telemedical.com Pginas Web: http://www.telemedical.com Para ms informacin consultar Anexo B
MEDIDA que va aumentando de forma constante la demanda de atencin de salud a domicilio, para la que existen actualmente ms de 17.500 agencias slo en Estados Unidos, va creciendo tambin la demanda de sistemas de computacin que mejoren la eciencia profesional y la atencin a los pacientes. Telemedical.com ha desarrollado una solucin en forma de Intranet (una red privada virtual) para las agencias de atencin de salud a domicilio, que incluye el acceso a diversas aplicaciones para pacientes, enfermeras, mdicos, administradores y otros profesionales de la salud. Los usuarios habilitados pueden acceder a historias clnicas, notas, perles de medicacin y planes de atencin de salud. Los datos almacenados y su visualizacin contienen toda la historia clnica del paciente. Adems, el sistema de pginas Web permite acceder instantneamente a diversas bases de datos mdicos y de medicamentos, normativas de las agencias, manuales de procedimientos y guas de formacin. Diversos mdulos de videoconferencia permiten a la enfermera a domicilio comunicarse con otros profesionales de la salud directamente desde el domicilio del paciente. Las pantallas de video y de telemedicina tambin pueden ser usadas por una enfermera para llevar a cabo sesiones de educacin para pacientes, realizar observaciones fsicas de rutina y controlar los signos vitales desde una ocina central. El sistema Telemedical.com, que es el primer sistema de informacin sobre atencin de salud a domicilio basado en la Web que combina la infraestructura adecuada con diversas opciones telemdicas de bajo costo, ha brindado a las agencias de atencin de salud a domicilio la posibilidad de prestar servicios de atencin de salud por medio de la tecnologa informtica a una mnima parte del costo incurrido en las visitas de salud habituales o en las soluciones de red. El sistema puede desarrollarse en la Intranet propia de las agencias de atencin de salud a domicilio, o Telemedical.com
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comenzar con proyectos a pequea escala, sencillos o de carcter experimental, e ir amplindolos a medida que se adquiera experiencia. Deber procurarse que la tecnologa empleada (teniendo en cuenta su nivel, complejidad, cuanta) y las aplicaciones especcas resulten adecuadas para los objetivos seleccionados. A continuacin se exponen algunos de los criterios y factores habituales que habr que tener en cuenta a la hora de seleccionar un proyecto.
Criterios de atencin de salud:

tipos de pacientes y sntomas de los que deber ocuparse la telemedicina aptitudes necesarias que debern poseer los que practican la telemedicina I necesidad de establecer o modicar protocolos de atencin de salud I mtodos que permitan evaluar la ecacia de la telemedicina.
I I
Criterios de gestin:
apoyo operacional necesario conocimientos administrativos que se requieren I programas de formacin dirigidos a los que practican la telemedicina a ambos extremos del enlace de telecomunicaciones I requisitos tcnicos y aptitudes necesarias para poner en prctica la telemedicina I requisitos necesarios para integrar la telemedicina en programas generales de salud.
I I
Criterios tcnicos:
equipo que se requiere para alcanzar una serie de objetivos mnimos durante la fase inicial I requisitos relativos a las telecomunicaciones, necesarios para manejar las aplicaciones de telemedicina de forma segura I tipo de formacin que se requiere (este aspecto es de vital importancia cuando se introducen nuevos mtodos de trabajo, y deber tenerse presente cada vez que se elabore un proyecto). La evaluacin de las tcnicas en el mbito de la telemedicina aborda cuestiones como por ejemplo viabilidad tcnica, calidad de imagen, precisin en el diagnstico, necesidad mdica, inversiones y costos de explotacin. No obstante, hay que profundizar en el terreno de los posibles efectos en el diagnstico y la teraputica, las consecuencias para los pacientes, las repercusiones en la organizacin de este tipo de atencin de salud, y las nuevas posibilidades que se plantean en la prestacin y estructuracin de la asistencia sanitaria. Habra que llevar a cabo la evaluacin de las tcnicas teniendo en cuenta la evolucin de la telemedicina, y la labor prctica de esta disciplina debera servir de gua para los avances futuros, la designacin de prioridades y las estrategias de aplicacin.
I
Costos de la telemedicina
Normalmente resulta sencillo establecer dichos costos, si bien hay que procurar no incluir aquellos gastos en los que los dispensadores de asistencia sanitaria estatal o privada incurriran en cualquier caso, ni los costos de equipo que ya haya sido adquirido para otro n. Del mismo modo, los costos de los vehculos, los equipos y operadores de telecomunicaciones debern repartirse proporcionalmente si estos recursos no se utilizan exclusivamente para la telemedicina. Los costos se dividen aproximadamente en tres categoras: gastos de capital, gastos de explotacin recurrentes y costos indirectos. Tambin habr que contar con los gastos derivados de la evaluacin de los proyectos (como referencia, se estima que el ejrcito de los Estados Unidos asigna el 30% de las inversiones destinadas a la telemedicina a la evaluacin de los sistemas). Hay que tener en cuenta
British Telecom
Las aplicaciones de las telecomunicaciones, como por ejemplo la radiomensajera, resultan de gran utilidad para entrar en contacto con los profesionales sanitarios.
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asimismo que los costos de las telecomunicaciones disminuyen ao tras ao; lo mismo ocurre con los precios de las computadoras, interfaces, programas informticos, etc., mientras que por otra parte, los costos de personal podran ir en aumento.
Gastos de capital:
equipo de telecomunicaciones usado especcamente para la telemedicina (o una parte proporcional de los gastos, si tambin se utiliza con otros nes) I vehculos, buques, aeronaves para las unidades mviles (a no ser que ya se disponga de ellas) I soportes fsicos, programas informticos, interfaces y equipo perifrico que se requiera I aparatos especiales de diagnstico o modicacin de los equipos ya existentes I derechos de importacin, derechos de licencia nicos, y similares I reformas en ambulatorios de localizaciones remotas, si fuera necesario I estudios preliminares I reestructuracin de los servicios hospitalarios I administracin de proyectos I evaluacin de proyectos.
I
Simon Fraser/Science Photo Library
Un escner CT puede transmitirse a cualquier hospital especializado a muchos kilmetros de distancia, a n de obtener un diagnstico o una segunda opinin.
Gastos de explotacin:
gastos de telecomunicaciones I mantenimiento de computadoras y aparatos especiales para la telemedicina I gastos de utilizacin y mantenimiento de vehculos I costos derivados de especialistas y operadores de telemedicina (en caso de llevar a cabo otras tareas, solo se tendr en cuenta la parte correspondiente a las labores de telemedicina) I costos administrativos I gastos en concepto de seguros I costos de capacitacin y actualizacin de conocimientos.
I
Costos indirectos:
consecuencias de la competencia existente para la obtencin de los fondos disponibles en tiempos de escasez de recursos I repercusiones en la balanza de pagos si los fondos se obtienen de fuentes externas.
I
CMO FINANCIAR LA TELEMEDICINA

Optimizacin de recursos
Los ministerios de salud de los pases en desarrollo se encuentran en una lucha continua contra problemas sanitarios generalizados y presupuestos insucientes, y necesitan encontrar el medio ms rentable de colocar sus recursos. Esto signica que debern emplear los recursos nancieros, materiales y humanos de modo ptimo, a n de alcanzar los objetivos especicados en sus respectivas estrategias sanitarias nacionales. A pesar de encontrarse con infraestructuras decientes y otras barreras que dicultan la atencin de salud (por ejemplo, las barreras geogrcas), las estrategias proyectadas debern tener como objetivo mejorar el estado de salud del mayor nmero posible de habitantes. La telemedicina, utilizando las tcnicas ms avanzadas, puede ayudar a superar este reto.
Rentabilidad: reparto de gastos

Se trata de identicar aquellos factores que pueden atenuar las repercusiones nancieras que conlleva la prestacin de servicios de telemedicina, facilitando as su implantacin en los pases en desarrollo:
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ESTUDIO PRCTICO
Consultas de telemedicina a distancia

I seleccin de la aplicacin de telemedicina teniendo en cuenta las necesidades existentes I futuro apoyo nanciero para la red de telemedicina de Senegal tras la primera etapa I participacin en la evaluacin y control de la red de telemedicina.
OBJETIVOS I Ofrecer a los pacientes tratamientos ms ecaces estableciendo enlaces entre tres hospitales, y utilizar consultas de telemedicina a distancia para acceder a consejo mdico y tcnicas especializadas. Supongamos por ejemplo que el hospital de Dakar Fann cuenta con un radilogo, mientras que en las otras dos ciudades no existe ninguno. La red de telemedicina que conecta los tres hospitales posibilitara las consultas a distancia, y evitara que los especialistas y los pacientes tuvieran que trasladarse a otros lugares. I Facilitar la formacin continua a distancia de los profesionales sanitarios. DESCRIPCIN Gracias a este proyecto, tres hospitales situados en tres ciudades diferentes, a saber, Dakar Fann, Djourbel y St. Louis, estarn conectados entre ellos mediante enlaces de telemedicina, que posibilitarn la transmisin de imgenes mdicas y otros datos clnicos. Se emplear el mtodo de almacenamiento y retransmisin para transmitir la informacin sobre los pacientes. Los tres emplazamientos debern disponer de equipo de videoconferencias. El proyecto se llevar a la prctica por etapas, segn los recursos nancieros disponibles. El estado actual de la red de telecomunicaciones de Senegal permitir que dichos hospitales puedan conectarse por medio de lneas RDSI. ASOCIADOS Y TAREAS CORRESPONDIENTES Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) de la Unin Internacional de Telecomunicaciones: I coordinacin entre asociados y autoridades locales pertinentes I servicio especializado de telemedicina a n de decidir acerca de la conguracin de la red de telemedicina I apoyo nanciero parcial (en efectivo o en especie) I colaboracin en la evaluacin y seguimiento de la labor de la red de telemedicina durante el perodo de prueba (seis meses). SONATEL (Socit Nationale des Tlcommunications du Sngal): I coordinacin con los asociados locales I participacin en la elaboracin del proyecto I concesin de apoyo nanciero parcial al proyecto (en efectivo o en especie) I colaboracin en la aplicacin del proyecto I suministro de la lnea RDSI entre los tres hospitales I proporcionar asistencia para el mantenimiento de la red y del equipo de las terminales de telemedicina de los tres hospitales I participacin en la evaluacin y control de la red de telemedicina. Ministerio de Salud de Senegal: I seleccin de los hospitales que integrarn la red de telemedicina
Hospital Universitario de Dakar Fann: I coordinacin de todos los aspectos mdicos del proyecto I participacin en la eleccin de las aplicaciones de telemedicina I apoyo nanciero (en especie) I participacin en la aplicacin del proyecto I colaboracin en la evaluacin y seguimiento de los trabajos de la red de telemedicina I presentacin de una propuesta, en colaboracin con SONATEL, para la futura ampliacin de la red de telemedicina en Senegal, basndose en los resultados obtenidos. COSTOS Etapa 1 Asociados en efectivo BDT 30.000 SONATEL 30.000 Hospital Universitario de Dakar Fann TOTAL 60.000 Etapa 2 (cifras provisionales) Asociados en efectivo BDT 70.000 SONATEL Ministerio de Salud Otros posibles asociados 150.000 TOTAL 220.000
dlares en especie 15.000 35.000 25.000 75.000 dlares en especie 35.000
35.000
CRONOGRAMA Se ha concluido la estructuracin del proyecto y las pruebas de transmisin, y ya est en marcha la adquisicin de equipo, as como las labores de instalacin y puesta a prueba. DIRIGIRSE A: Matar Seck, SONATEL 06 rue Wagane Diouf, BP69, Dakar, Senegal Tel: +221 839 22 21 Fax: +221 821 40 06 Correo electrnico: seck@sonatel.senet.net Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) Unin Internacional de Telecomunicaciones Place des Nations, CH-1211 Ginebra 20, Suiza Tel: 41 22 730 54 33 Fax: 41 22 730 54 84 Pginas Web: http://www.itu.int
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dadas sus caractersticas, estos servicios se suministran conjuntamente con los servicios de telecomunicaciones; quiz podran repartirse los gastos con los operadores de dichos servicios I sera posible proporcionar otros servicios necesarios en el mbito educativo, agrcola, comercial, etc.; los proveedores de dichos servicios, as como otros ministerios, podran contribuir a sufragar los costos I las ventajas de tener mltiples usos pueden atraer a organismos de nanciacin, que podran aportar ayuda nanciera.
I
Objetivo inicial: el proyecto piloto

En vez de recurrir a la ayuda externa, si los ministerios pertinentes y el proveedor de telecomunicaciones del pas colaboran entre s, ser posible obtener rentabilidad a escala nacional. En esta etapa, los organismos internacionales y otras organizaciones pueden ofrecer asesoramiento especializado por ejemplo, la UIT, la Unin Europea (UE ) o la OMS, y quiz las naciones colindantes con experiencia en proyectos de telemedicina puedan prestar su colaboracin. Por medio del dilogo entre las partes, la concordancia de objetivos, y la concentracin de recursos, puede obtenerse nanciacin, al menos para uno o varios proyectos piloto. Estos proyectos permiten reunir la experiencia de primera mano que se precisa, y pueden indicar si el servicio es rentable, dadas las particulares circunstancias locales. Como resultado, podran tomarse medidas posteriores, como por ejemplo, dedicar una parte
RESEA EMPRESARIAL
Comadronas y enfermeras
resulta de fundamental importancia para el xito de todo el proyecto. Las parteras tradicionales, que se ocupan de la mayora de las mujeres embarazadas en zonas rurales, estn recibiendo formacin en el uso de una tarjeta prenatal provista de imagen para reconocer y derivar a las madres que corren un alto riesgo al hospital de distrito con suciente antelacin. Las enfermeras y parteras que trabajan en centros de maternidad rurales estn aprendiendo a usar el partgrafo, un mtodo grco de control del desarrollo del parto que fue ideado por la Organizacin Mundial de la Salud y que permite identicar con prontitud cualquier complicacin. Se est creando un nuevo centro de fstulas que imparte formacin a mdicos y enfermeras en rehabilitacin y tratamiento de fstulas obsttricas, en vista de que la regin padece una escasez de mdicos especializados en este campo. Los conocimientos profesionales proporcionados por la red de MaterCare International y los materiales de aprendizaje a distancia, as como el gran volumen de datos que contiene el sistema, aumentarn el bienestar a largo plazo de las mujeres de frica occidental.
ATERCARE International es una asociacin de profesionales de la salud dedicada a mejorar la vida y la salud de las madres y de los nios que no han nacido. La misma desarrolla actividades en todo el mundo y ha iniciado un programa de mejora de salud de tres aos de duracin en Ghana, con la asistencia de Atlantic Communications Enterprises. Se estima que 600.000 mujeres mueren todos los aos durante el embarazo y el parto. En frica, la relacin de este riesgo es de 1 en 13. Al mejorarse la formacin de las comadronas, enfermeras y parteras tradicionales mediante diversas iniciativas de aprendizaje a distancia, podran evitarse las tragedias que representan estas muertes innecesarias y las lesiones sufridas por tejidos en forma de fstulas durante el parto. Atlantic Communications Enterprises proporciona las vas de comunicacin faltantes a las zonas designadas por MaterCare en Ghana. Inicialmente, se estn instalando lneas terrestres conectadas con clnicas ubicadas en aldeas alejadas por radio de alta frecuencia, y se prestarn servicios ms amplios y de mayor categora cuando se hayan instalado los sistemas de comunicacin personal, la antena cerrada de radio local y el acceso a los satlites en rbita terrena baja. Estos sistemas avanzados permitirn a MaterCare acceder a su red mundial, proporcionando enlaces fundamentales de telecomunicaciones y permitiendo un ujo constante de informacin entre sus ocinas. La videoconferencia constituye otra meta del proyecto, y facilitar la creacin de una base de datos de pacientes para permitir las consultas y el debate interactivo entre los centros de MaterCare en todo el mundo. Una vez creada esta infraestructura, MaterCare centrar sus esfuerzos en su programa de formacin en zonas rurales, que
Atlantic Communications Enterprises Correo electrnico: ace@acelgroup.ca Pginas Web: http://www.acelgroup.ca Para ms informacin consultar Anexo B
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y salud
del presupuesto nacional para atencin sanitaria a la ampliacin del servicio o a la introduccin de otros servicios.
Fuentes de nanciacin
Dada la magnitud de la tarea de suministrar atencin sanitaria, probablemente ser necesario recurrir a ayuda nanciera. Si cuentan con la experiencia de haber llevado a cabo un proyecto piloto, las autoridades sanitarias podrn negociar con los organismos de nanciacin con ms seguridad, o probar otras fuentes de nanciacin con un mejor conocimiento del terreno. Deber tenerse presente que la asistencia y el asesoramiento que se obtenga variar dependiendo del proveedor. Las organizaciones internacionales actan motivadas por objetivos pblicos y de gran amplitud, mientras que las del sector privado, al estar sujetas a las limitaciones comerciales habituales, suelen tener miras ms estrechas y actuar en inters propio. En cualquier caso, es aconsejable ponerse en contacto con las organizaciones a n de averiguar cul es la forma ms conveniente de presentar una solicitud de nanciacin, pues los procedimientos variarn de organizacin a organizacin, y segn el tipo de nanciacin que se solicite. En los prrafos siguientes se recogen algunas de las opciones posibles. (En el Anexo A gura una amplia lista de organismos de nanciacin y direcciones de referencia.)
Organismos para el desarrollo y la cooperacin

Los bancos de desarrollo regional y los organismos de cooperacin nacional podran acceder a nanciar los proyectos piloto. La Comisin Europea ha subvencionado asimismo proyectos de este tipo.
Equiparacin de presupuestos
Los ministerios que han dedicado a la telemedicina un porcentaje jo de su presupuesto sanitario, podran solicitar fondos de contrapartida de una institucin internacional de nanciacin.
Fondos de la UIT
En cumplimiento de su poltica, la UIT se dedica a la tarea de facilitar el suministro de servicios de telecomunicaciones, como por ejemplo la telemedicina, en los pases en desarrollo, y podra colaborar en la nanciacin de ciertas propuestas de proyectos piloto. En el estudio prctico correspondiente a Mozambique anteriormente expuesto, la UIT hizo posible que un experto en teleradiologa visitara el centro, y concedi nanciacin por valor de 70.000 dlares, destinada a la adquisicin de equipo mdico.
El Banco Mundial
El Banco Mundial y organismos dependientes proporcionan apoyo a iniciativas relacionadas con la salud y las telecomunicaciones en los pases en desarrollo. Dicho banco administra numerosos programas, entre ellos el de Salud, Nutricin y Poblacin; en 1998 dicho programa abarcaba 157 proyectos en desarrollo y otros 100 ya concluidos, por un valor total de 14.000 millones de dlares. Tambin se conceden prstamos y subvenciones especiales. Adems, el banco dirige el Programa de Informacin para el Desarrollo (infoDev); se trata de un programa de donacin multilateral de mbito mundial, cuyo propsito es ayudar a los pases en desarrollo a beneciarse de las aplicaciones de la informtica. Entre los objetivos propuestos se encuentra mejorar la salud, y acogen de buen grado las solicitudes de nanciacin para proyectos piloto.
Es posible vigilar los signos vitales de un paciente que se encuentre en una aeronave utilizando equipo telemtrico.
Organizaciones internacionales
Entre los organismos de las Naciones Unidas que han concedido su apoyo a proyectos piloto y han servido de catalizador para atraer a otros asociados, se
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encuentran el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), y las Comisiones Regionales de las Naciones Unidas: la Comisin Econmica para Europa (CEPE), la Comisin Econmica para frica (CEPA), la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPALC), la Comisin Econmica y Social para Asia y el Pacco (CESPAP), y la Comisin Econmica y Social para Asia Occidental (CESPAO); tambin est la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO).
Tarifas preferentes y obligaciones del servicio universal

Los operadores de telecomunicaciones podran conceder tarifas preferentes para los servicios de telecomunicaciones que emplea la telemedicina. Los pases en desarrollo podran formar grupos regionales con objeto de conseguir tarifas ms reducidas en los servicios de telecomunicaciones suministrados por operadores extranjeros. As por ejemplo, RASCOM (que se constituy en 1992), un consorcio integrado por 43 pases africanos que se agruparon con la intencin de utilizar y administrar los servicios de telecomunicaciones, y en particular los que funcionan por satlite, lleg a un acuerdo con Intelsat para obtener tarifas ms ventajosas. Con el reglamento adecuado, los servicios de telemedicina podran formar parte de las obligaciones del servicio universal de los operadores de telecomunicaciones, como las que se estipulan en la nueva Ley de Telecomunicaciones aprobada por los Estados Unidos en 1996.
La Asociacin de Proveedores de Telemedicina proporciona apoyo y asesoramiento por medio de las pginas Web <http://www.atsp.org>.
Empresas conjuntas
Los pases en desarrollo podran estudiar la creacin de empresas conjuntas en el mbito de la telemedicina, invitando a los asociados locales o extranjeros a participar e invertir su capital en la prestacin de servicios de telemedicina.
Participacin del sector privado

Los proveedores de equipo de telemedicina, productos farmacuticos, etc. podran estar dispuestos a colaborar en la elaboracin de un proyecto piloto.
Otros mecanismos de nanciacin innovadores

Convendra que los pases que desean poner en marcha servicios de telemedicina estudiaran fuentes de nanciacin innovadoras, por ejemplo, negociando la conversin de la deuda pblica por medio de la Asociacin de acreedores de Pars (Club de Pars).15 Podra incitarse a los ministerios de nanzas a negociar la asignacin de cierta porcin de la conversin de la deuda pblica a los servicios de telemedicina, pues representan un bien social deseable.
Posibles ingresos
Podra solicitarse a los usuarios de los servicios de telemedicina el pago de una cuota mdica por utilizarlos. Este dinero se destinara a sufragar gastos de explotacin y otros costos. La poltica propuesta para los telecentros comunitarios polivalentes (ver prrafos siguientes) durante la fase inicial del proyecto, consiste en aplicar tarifas a los usuarios y obtener otros ingresos que les permitan contar con recursos econmicos propios tras dicha etapa inicial.
PLAN DE ACCIN
Identicacin de necesidades y prioridades
Los pases en desarrollo podran utilizar las siguientes directrices, tal vez por medio de un grupo de estudio multidisciplinario, como una sencilla herramienta que les permita evaluar las necesidades a las que se enfrentan, y los posibles benecios de la telemedicina. Estas pautas abarcan una serie de objetivos coherentes para el grupo de estudio, y una lista de preguntas de
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interpretacin abierta que facilitar la identicacin y el establecimiento del orden de prioridad de aquellos campos en los que podran emplearse la informtica y las telecomunicaciones, a n de mejorar el suministro de servicios de atencin de salud.
Grupo de estudio multidisciplinario

Las obligaciones del grupo de estudio multidisciplinario abarcaran: I identicar aquellos problemas de salud y esferas especcas de prestacin de asistencia sanitaria que probablemente se beneciaran utilizando dichas tcnicas I asignar a cada esfera sealada un grado de prioridad para cada nivel de atencin de salud I hacer un inventario de todos los recursos importantes (es decir, aquellos recursos materiales, humanos y nancieros que existan en las infraestructuras y tcnicas sanitarias, informticas y de telecomunicaciones), y su distribucin geogrca I determinar las restricciones, posibles obstculos, factores socioculturales y consideraciones legales que debern tenerse en cuenta antes de introducir nuevas tcnicas de informtica y telecomunicaciones I coordinar un estudio costo-benecio de las diferentes opciones tcnicas I formular una serie de recomendaciones basadas en los resultados del estudio.
RESEA EMPRESARIAL
Rayos X digitales para la teleconsulta

en funcin de los costos que puede ser adaptada para satisfacer las necesidades de cualquier mbito mdico. Los progresos signicativos logrados en el campo de la tecnologa de toma de imgenes por rayos X, combinados con diversos sistemas avanzados y completos de telecomunicaciones, han revolucionado las prcticas mdicas en todo el mundo. Los rayos X digitales pueden transmitirse de un lugar a otro a una velocidad que permite a los mdicos acceder rpidamente a los datos y ofrecer asesoramiento experto respecto al diagnstico a distancia. Como consecuencia de ello, incluso los pacientes en las regiones ms alejadas e inaccesibles pueden recibir asesoramiento mdico experto y por lo tanto una mejor atencin de salud. La reciente tecnologa de compresin permite que estas imgenes de alta resolucin y calidad de diagnstico puedan transmitirse por vas de telecomunicaciones menos avanzadas que las redes de alta velocidad utilizadas en los hospitales importantes de los pases industrializados. Adems, diversas redes nuevas de gestin de imgenes basadas en computadoras han progresado en medida importante en los ltimos aos, y resulta prctico actualmente usar estas herramientas revolucionarias de distribucin de datos para la teleconsulta mdica, incluso con grandes cheros que contienen datos de imgenes de diagnstico. Esta nueva tecnologa ha vuelto prctica y econmica la prestacin de servicios de diagnstico de calidad a las regiones que ms los necesitan.
A IMAGINIZACIN mdica como herramienta principal del diagnstico ya se acepta como norma en la mayora de los pases industrializados. No obstante, la tecnologa necesaria para producir estas imgenes depende de diversos equipos y pelculas costosos, as como de agua y sustancias qumicas variadas. Los rayos X, que se usan extensamente en la mayora de los procesos mdicos como primer paso para diagnosticar el problema experimentado por un paciente y determinar el tratamiento ms idneo, son uno de los procedimientos ms econmicos y fciles de usar. Gracias a los ltimos avances de la radiografa computada, es posible grabar las imgenes de rayos X en forma digital, superando diversas limitaciones inherentes a la pelcula de casete de uso comn. Fuji Medical Systems ha estado perfeccionando estos sistemas, que en denitiva podrn facilitar mejores servicios de atencin sanitaria a las regiones insucientemente atendidas. Gracias a este mtodo se elimina prcticamente la necesidad de repetir tomas debidas a tcnicas defectuosas, ya que la unidad de memoria posee una mayor capacidad de captacin de imgenes. Despus de captar la imagen con rayos X de forma digital, la misma puede ser reproducida en impresoras secas que no necesitan agua, sustancias qumicas de procesamiento ni sistemas de desage para su funcionamiento. Si fuera necesario, pueden usarse tambin impresoras de papel de bajo costo para la impresin local. Todas las imgenes pueden ser archivadas de forma digital, ahorrando as las enormes cantidades de espacio de almacenamiento que ocupan las voluminosas coberturas tradicionales de las pelculas de rayos X. La radiografa computada, que es compatible con todos los equipos jos y porttiles de rayos X producidos en cualquier poca, es una tecnologa eciente y ecaz
Fuji Medical Systems Correo electrnico: clayl@fujimed.com Pginas Web: http://www.fujimed.com Para ms informacin consultar Anexo B
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Evaluacin de necesidades
A n de evaluar las posibles necesidades, el grupo de estudio podra formular las siguientes preguntas: 1. Existe un plan general de salud a largo plazo, que preste la debida atencin a las nuevas tcnicas de informtica y telecomunicaciones? 2. Cules son los problemas de salud, nutricin y poblacin que habr que abordar en el pas, clasicados por regin y grupos de poblacin? 3. Cul es la distribucin geogrca (y la calidad) de los recursos de salud? Esta cuestin abarcara los siguientes puntos: I amplitud y calidad de la infraestructura (incluyendo las farmacias y los laboratorios), as como del equipo mdico I todas las categoras de personal de salud I todas las categoras de infraestructuras para la formacin sanitaria, y de personal de capacitacin I descripcin de una zona cubierta por equipos mviles (equipo mdico, de educacin sanitaria, de vacunacin, formacin, etc.). 4. Cul es la distribucin geogrca (y la calidad) de las redes y tcnicas informticas y de telecomunicaciones? Sera necesario recoger informacin acerca de: I el sistema de carreteras y transportes actual, y el que se prev que se requerir en el futuro (se tendr en cuenta el tiempo y el costo que representar para un individuo acceder a los diferentes niveles de atencin de salud) I la infraestructura de telecomunicaciones y equipo diverso existente y previsto para el futuro (acceso en tiempo real y en tiempo diferido) I computadoras y equipos perifricos en el sector de la salud (describiendo el tipo y capacidad); disponibilidad de piezas, y de tcnicos de mantenimiento; programas de formacin para usuarios; mdem y conectividad I cobertura de electricacin actual y prevista (todas aquellas fuentes que se empleen a n de generar energa para el equipo mdico, computadoras, iluminacin, etc.) I cobertura de radio y televisin (incluyendo la televisin por cable y por satlite). 5. En cada regin, en qu estado se encuentran las infraestructuras relacionadas con la atencin de salud, como por ejemplo el acceso a las tomas de agua y a los servicios de saneamiento? 6. Existen determinados factores geogrcos, climticos, culturales o polticos que debern tenerse en cuenta al integrar las tcnicas informticas y de telecomunicaciones en los servicios de atencin de salud? 7. Cules son las aplicaciones actuales de las tcnicas informticas y de telecomunicaciones en la asistencia sanitaria? 8. Se ha llevado a cabo alguna evaluacin acerca de la utilizacin de las tcnicas informticas y de telecomunicaciones en la atencin de salud, as como de las ventajas e inconvenientes que report dicho uso? 9. Cules son las fuentes actuales de nanciacin para la atencin sanitaria (tanto nacionales como extranjeras), y cmo se han distribuido dichos recursos? 10. Son suficientes los recursos financieros de los que se dispone para cubrir el plan sanitario actual? Alcanzaran para integrar las tcnicas informticas y de telecomunicaciones en la atencin de salud? Existen estrategias orientadas a generar nuevas fuentes de financiacin? 11. Se dispone de alguna estrategia de desarrollo concertado que permita a los diferentes sectores afines repartir los costos y los recursos a escala nacional y de comunidades?
PNUMA/Foo Kok Kim/Topham Picture Point
Como parte del plan de accin para introducir nuevas tecnologas, se realizar un catlogo de la prestacin actual de servicios de atencin sanitaria.
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APLICACIN Y OPERACIN
Prestacin de servicios
Las decisiones denitivas relativas al suministro de servicios de telemedicina se tomarn tras analizar las necesidades y establecer una orden de prioridad; primero habr que tomar la decisin de emprender el proyecto, y organizar la nanciacin necesaria. La prestacin de estos servicios en zonas remotas anteriormente desatendidas podra requerir que los directivos del sector mdico adopten nuevos planteamientos. En los pases en desarrollo, la telesalud y la telemedicina pueden suministrarse al menos de tres maneras. I Por medio de profesionales itinerantes, como por ejemplo profesionales paramdicos, parteras o doctores, que vayan viajando de pueblo en pueblo provistos de un telfono satelital, un escner de ultrasonidos y otros aparatos que les permitan realizar consultas con un hospital distante o con un proveedor de servicios. I Mediante la instalacin de un servicio de telesalud o telemedicina en un centro especializado, como puede ser un ambulatorio rural o pequeo hospital ya existente o de nueva creacin. I En un telecentro o centro comunitario (que podra ser una iglesia, escuela, ocina de correos, comisara, etc.), en el que podran atenderse colectivamente las necesidades de comunicacin de varios grupos de usuarios, a n de sacar el mximo partido del suministro del servicio de telecomunicaciones, y reducir su costo. Ser necesario validar estos procedimientos, y todos aquellos que se consideren viables. Los dos primeros sistemas estn sujetos al control de las autoridades sanitarias nacionales, las cuales sufragan los gastos. En el tercer mtodo, se prev utilizar instalaciones compartidas (un telecentro comunitario polivalente), en las que cada asociado organizara sus propios servicios, si bien los costos del edicio, de los enlaces de telecomunicaciones y de parte del equipo se repartiran mediante un contrato de asociacin subscrito por los proveedores de servicios y otras partes interesadas. Se requiere un gran esfuerzo negociador y de cooperacin por parte de las autoridades locales y los diferentes sectores (e incluso podra intervenir el sector privado nacional o internacional), a n de alcanzar un acuerdo comn, y este esfuerzo se vera recompensado al conseguirse una utilizacin ptima de los escasos fondos y otros recursos. El telecentro comunitario polivalente ya ha sido utilizado en numerosos ensayos prcticos, y en la seccin de Telecomunicaciones en accin dedicada al desarrollo rural se hace referencia a dichos centros.
TELFONOS PBLICOS: MAYOR ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y DE EMERGENCIA (Telfonos pblicos celulares
al servicio de las comunidades de Sudfrica) 29.500 Actuales Proyectados 22.100
Cuestiones a tener en cuenta en la prestacin de servicios de telemedicina

14.700
9.200
3.700
3/95
3/96
3/97
3/98
3/99
Fuente: Telkom, M-Cell, Informe sobre el Desarrollo Mundial de las Telecomunicaciones, 1998, UIT, Ginebra
En cualquier pas en desarrollo, la aprobacin y el funcionamiento satisfactorio de los servicios de medicina depender de una serie de factores, y habr que resolver ciertas dicultades. Por ejemplo, podra ocurrir que los mdicos o los pacientes se negaran a utilizar nuevas tcnicas que no entienden. Si desean conseguir su objetivo, los dispensadores de servicios de telemedicina debern atender las necesidades de la profesin mdica y de los pacientes, poniendo especial inters en la relacin mdico-paciente. La nanciacin puede resultar compleja, ya que las aplicaciones de la telemedicina pueden conducir a que diferentes asociados se embarquen en una misma empresa (por ejemplo, operadores de telecomunicaciones, autoridades educativas, y hospitales). A n de garantizar el funcionamiento de los servicios de telemedicina, habr que disponer de tcnicos que mantengan y reparen el equipo, as como de personas que vigilen las instalaciones. Por tanto, deber preverse el costo de mantener dicho
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personal. No obstante, si existiera un acuerdo comn, los costos se repartiran entre las autoridades interesadas.
Otras cuestiones
Existen una serie de cuestiones sin resolver que han surgido a partir de las experiencias llevadas a cabo en los pases industrializados, y que continan siendo objeto de estudio. En los prrafos siguientes se analizan dichas cuestiones, pues aunque los pases en desarrollo no se vean tan directamente afectados por muchas de las circunstancias descritas, convendra que tuvieran conocimiento de ellas.
Normas tcnicas
Ciertos sistemas y servicios de telemedicina requieren que los usuarios dispongan de soportes lgicos compatibles a ambos extremos del enlace de comunicaciones. Esto disminuye la interoperabilidad y diculta el acceso a las diferentes fuentes de conocimientos especializados en el mbito de la telemedicina. Adems, la falta de pautas generalizadas en los procedimientos administrativos (cheros, documentos, etc.) y otros particulares de la telemedicina, podra comprometer la rentabilidad de la puesta en marcha de nuevos servicios.
Diagnsticos a distancia
Estaran los mdicos dispuestos a emitir sus juicios basndose en informacin transmitida, en lugar de atender a los pacientes cara a cara? Al parecer, s. En al menos una de las encuestas realizadas a mdicos de los Estados Unidos, los resultados mostraban un apoyo abrumador en favor de la telemedicina. Igualmente, los pacientes parecan estar dispuestos a aprovechar las ventajas de estos servicios, sobre todo si les evitaba largos y costosos viajes para visitar a un profesional. Los mdicos de medicina general y los profesionales paramdicos agradeceran poder contar con una segunda opinin, as como poder consultar o recibir consejo de un especialista, que quiz se encuentre a muchos kilmetros de distancia. A pesar de los indicios, la buena disposicin de los mdicos para emitir juicios basados en informacin transmitida sigue siendo un punto a debatir. En los pases desarrollados, pocas son las aseguradoras dispuestas a cubrir los riesgos asociados con las consultas de telemedicina.
Cuestiones jurdicas: a quin corresponde la responsabilidad derivada de hacerse cargo del paciente?
Si un mdico local o profesional paramdico que est prestando tratamiento a un paciente se pone en contacto con un servicio de telemedicina, y les enva imgenes digitales por ultrasonido o de rayos X para que las interpreten, quin ser responsable de dicho paciente? El mdico local, o el especialista que se encuentra a muchos kilmetros de distancia? Si bien la utilizacin de los servicios de la telemedicina no repara en fronteras estatales o nacionales, todava no se han establecido los precedentes legales de la responsabilidad civil a distancia y la concesin de licencias. Cuando una consulta de telemedicina tiene lugar entre diferentes estados, en cul de ellos deber el prestador del servicio poseer autorizacin? Asimismo, en caso de tener que observarse las normas de atencin de salud de la comunidad, qu normas seran aplicables, las de una comunidad o las de la otra? Si un mdico tiene acceso a los servicios de consulta de la telemedicina, y se produce un resultado insatisfactorio a consecuencia de no haberlos utilizado, podra considerarse que el mdico ha actuado con negligencia?16 Las leyes mdicas se basan en determinar quin es responsable del paciente. El mdico que establece una relacin directa con el paciente (contrato) es
La existencia de normas administrativas universales facilitara la puesta en marcha de nuevos servicios de telemedicina de manera rentable.
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responsable de ste. Podra considerarse que tratar a los pacientes sin hacerles un reconocimiento atenta contra la tica mdica, si bien esto no es del todo aplicable a las consultas que tienen lugar entre especialistas que no requieren contacto con el paciente (por ejemplo, radilogos, patlogos, y especialistas de laboratorio). Qu supone un mayor riesgo para el paciente? Acaso recibir tratamiento por medio de la telemedicina es peor que demorar la atencin sanitaria o no recibir tratamiento alguno? En resumen, la utilizacin de Internet para suministrar servicios de telemedicina presenta ciertos problemas de carcter mdico y jurdico. Internet, dada su conguracin, no est sujeta al control de ninguna organizacin concreta. De hecho, cualquiera puede crear una pgina Web, y podra ser que algunos de los que ofrecen servicios de consulta mdica no estn cualicados para ejercer.
Respeto a la intimidad y condencialidad de la informacin

Las consultas a distancia requieren la transmisin de informacin o consejo experto. Respetar el derecho a la intimidad es una cuestin a tener en cuenta por los servicios de salud pblica, sobre todo a la hora de introducir nuevas tecnologas. Debe procurarse que la informacin condencial que podra asociarse con la identidad de un determinado paciente no caiga en manos de personas no autorizadas. Asimismo, debern tomarse precauciones para evitar confusiones. Las instituciones mdicas requieren que la informacin sea
RESEA EMPRESARIAL
Quioscos interactivos
de la ciudad de Barrow estn conectados con los estudiantes mediante una combinacin de videoconferencia interactiva, una red de computacin de rea amplia, correo electrnico y fax. Como consecuencia, los estudiantes reciben una educacin secundaria completa en sus propias escuelas de aldea y no se ven obligados a asistir a internados alejados de sus familias y su cultura. Aprenden matemticas, artes, salud y estudio de la cultura de Alaska. Tanto en Carolina del Norte como en Alaska, se est aprovechando al mximo la gama de tecnologas avanzadas de Sprint. En Carolina del Norte, el sistema avanzado de telecomunicaciones combina, entre otras cosas, RDSI (red digital de servicios integrados), video por Internet y telfonos normales. En Alaska, una red de bras pticas transmite voz, video y datos a una central de satlite, que transmite a su vez las seales a cada escuela de aldea. Estas tecnologas brindan numerosas oportunidades similares en todo el mundo. Por ejemplo, los pases en desarrollo pueden ofrecer un acceso amplio a la atencin de salud, la educacin y la capacitacin profesional ms avanzadas. El uso bien planicado de las opciones avanzadas permite abordar estas necesidades apremiantes de forma rpida y ecaz en funcin de los costos.
A ZONA RURAL de Carolina del Norte y las alejadas regiones de Alaska en Estados Unidos son mundos completamente distintos en muchos aspectos y su poblacin experimenta necesidades muy diversas, pero los dirigentes de ambos estados han descubierto formas innovadoras de atenderlas usando tecnologas de comunicaciones avanzadas de naturaleza similar, que son provistas por Sprint. Por ejemplo, partes de Carolina del Norte padecen altos ndices de pobreza y mortalidad infantil. A veces es difcil diagnosticar la diabetes. Pero no es fcil dar un tratamiento mdico completo en el lugar a una poblacin de ms de 1 milln de habitantes dispersa por una zona de 36.000 kilmetros cuadrados. Ahora la Facultad de Medicina de la East Carolina University est prestando servicios clnicos y ofreciendo educacin profesional usando un sistema de telemedicina. Desde 1992, los mdicos de la East Carolina University han realizado ms de 3.000 consultas de telemedicina en 34 especialidades mdicas, a la vez que han creado programas para satisfacer necesidades concretas. Trabajando con Sprint, han creado un quiosco interactivo que ofrece informacin relativa a enfermedades, tratamientos y medicamentos. Los pacientes tambin pueden consultar a un mdico por videoconferencia. El quiosco est equipado con instrumentos de diagnstico a n de que los mdicos puedan controlar los signos vitales de los pacientes y realizar exploraciones de retina, que son importantes para el diagnstico temprano de la diabetes. La tecnologa Sprint est satisfaciendo una necesidad distinta en la tundra congelada del rtico de Alaska. Aproximadamente 350 estudiantes secundarios estn repartidos en siete aldeas ubicadas en una regin que consiste en 215.000 kilmetros cuadrados de desierto carentes de caminos. Ahora los profesores
Sprint Correo electrnico: dennis.d.lombardi@mail.sprint.com Pginas Web: http://www.sprint.com Para ms informacin consultar Anexo B
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archivada, posibilitando que ms adelante puedan llevarse a cabo consultas, clculos estadsticos, investigacin, etc., lo que plantea dicultades a la hora de decidir cmo almacenar dicha informacin. El problema del almacenamiento de datos en el marco de la atencin sanitaria no est ni mucho menos resuelto, y el proceso de almacenar imgenes en forma electrnica apenas est en sus comienzos. Es natural que exista cierta inquietud por la seguridad y condencialidad de la informacin relativa a la atencin de la salud, especialmente si sta se transmite por medios electrnicos de un lugar a otro. Uno de los proyectos que cuentan con el patrocinio de la Comisin Europea y que se inscribe dentro de su Tercer Programa Marco, se centr en esta cuestin. El proyecto recibi el nombre de Entorno seguro para los sistemas de informacin utilizados en medicina (SEISMED). Dentro de unos aos, los ciudadanos europeos podran optar por que sus historiales mdicos se almacenaran en una base de datos conocida como Hermes17, que se encuentra en fase de desarrollo. Dicha base de datos permitira a los mdicos acceder a informacin ms amplia y completa en la que basar sus recomendaciones. La seguridad de la informacin abarca tres aspectos: condencialidad, integridad (es decir, deber ser exhaustiva, correcta, y no susceptible de ser modicada sin autorizacin) y disponibilidad (es decir, deber ser accesible y utilizable en un formato prctico). Ante el aumento del renamiento y la accesibilidad de la informtica, cabe preguntarse hasta qu punto cierta informacin debera ponerse a disposicin de las compaas aseguradoras, ya que stas podran anar las primas de los grupos de mayor riesgo conforme a dichos datos.
BENEFICIOS
Ventajas socioeconmicas
No cabe duda de que la telemedicina permitira mejorar la calidad de la atencin de salud, y podra perlarse como una alternativa rentable frente a otros servicios. Con todo, habr que tener presentes los factores econmicos, organizativos, jurdicos y ticos imperantes. Sera esencial que los encargados de formular la poltica sanitaria dispusieran de un estudio costobenecio elaborado a nivel profesional, al decidir si convendra introducir la telemedicina.18
Reduccin de costos
La telemedicina podra ayudar a ciertos pases a prestar asistencia sanitaria a zonas desatendidas con un menor costo, o a reducir los gastos sanitarios existentes. Los hospitales y otras infraestructuras materiales pueden resultar muy costosos, y no hay que olvidar que una parte considerable de los gastos de funcionamiento de un hospital corresponde a la provisin de alojamiento y comidas, que podran considerarse servicios de hotel. Cuanto ms se descentralice la atencin de salud, y mejore la eficacia de la administracin al utilizarse locales de bajo costo como por ejemplo consultorios o centros comunitarios equipados con enlaces de telecomunicaciones, menos dependern los pacientes de instalaciones de alto costo y que requieren cuantiosas inversiones, como es el caso de los hospitales especializados. Si bien los costos actuales de la telemedicina no son bajos, los pases que pagan una elevada factura de gastos sanitarios se muestran interesados en las posibilidades que la telemedicina ofrece para reducir los costos y las demandas que reciben los hospitales. En un estudio elaborado en los Estados Unidos en 1992 se calculaba que podran ahorrarse entre 36.000 y 40.000 millones de dlares si el sector de atencin de salud empleara tcnicas de telecomunicaciones y telemedicina ms ecaces.
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telecomunicaciones
y salud
Reduccin de las listas de espera

La telemedicina contribuira a reducir las listas de espera de los hospitales, pues los pacientes podran ser vistos con mayor rapidez utilizando sistemas de telecomunicaciones, y recibir tratamiento de inmediato.
Reduccin de desplazamientos y tensiones

Gracias a la utilizacin de la telemedicina ya no sera necesario que los pacientes se desplazaran a las consultas de mdicos o hospitales lejanos, ahorrndose tiempo y dinero. As por ejemplo, el Centro de Tcnicas Avanzadas en Anlisis de Imagen19, que es un servicio de telemedicina situado en las Islas Canarias, recibe tres o cuatro videoconsultas a distancia a la semana, con lo que se evitan un 30% de los traslados de pacientes entre las islas, y un 3% de los traslados a la pennsula. Las visitas mdicas rutinarias de los agentes de atencin sanitaria a las islas ms pequeas disminuyeron en un 20%. El ahorro anual resultante se calcula en torno a los 250.000 dlares, y las familias ya no tienen que sufrir la tensin y los gastos que acarrea visitar a los parientes ingresados en hospitales de ciudades distantes.
Consultas ms ecaces y obtencin de segundas opiniones

La telemedicina hace posible que los profesionales sanitarios puedan consultar a especialistas de otros lugares, eliminndose el costo y el riesgo que supone hacer un trayecto largo y quiz por terreno difcil con un paciente enfermo o herido. En el futuro, ser posible tratar y diagnosticar un mayor nmero de pacientes gracias a la telemedicina, sobre todo en los hospitales de menor tamao, que no cuentan con los servicios de los grandes centros. En teora, la telemedicina podra proporcionar acceso a los mejores hospitales del mundo en las diferentes especialidades. Este servicio permite que un mayor nmero de pacientes pueda compartir los escasos recursos que representan los especialistas y el costoso equipo requerido. Los mdicos ya no estn sujetos a las barreras geogrcas; los especialistas pueden poner en prctica sus conocimientos en cualquier continente, o incluso en un campo de batalla, sin tener que abandonar sus consultas.
Salud pblica
Los gobiernos de los pases industrializados han creado redes de salud pblica que funcionan como organismos independientes de las redes de asistencia sanitaria, con objeto de hacer un seguimiento de las principales cuestiones relacionadas con la salud de la poblacin. Por ejemplo, la Red Nacional de Salud Pblica, de Francia, recoge datos estadsticos sobre nacimientos, defunciones, enfermedades, calidad del agua y nutricin, y enva mensajes de aviso a los centros locales y regionales si se produce una epidemia o surge algn problema de salud importante. Posteriormente, dichos datos se dan a conocer por medio de informes, y de Internet (servicio sentinelle). En el marco de los programas nacionales e internacionales de promocin de la salud, los gobiernos podran reconocer la necesidad de contar con servicios telemticos de salud pblica y centros de informacin. En los pases en desarrollo, dichos servicios podran administrarse conjuntamente con las redes de telemedicina, a n de reducir costos y conseguir una mayor ecacia.
POBLACIN QUE CARECE DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD, 1990-1995

(% de poblacin) Pases menos desarrollados 51%
Totalidad de pases en desarrollo 20%
Acceso generalizado
Al facilitar el acceso a la asistencia mdica de una gran parte de la poblacin que antes reciba una atencin limitada o nula, la telemedicina contribuir a hacer realidad el objetivo de la OMS, Salud para todos.
Fuente: Ocina de Informacin sobre el Desarrollo Humano, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 1997
Formacin prctica y educacin

Tener acceso a bases de datos mdicos de otros lugares por medio de Internet,
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telecomunicaciones
en accin
permite por ejemplo que los profesionales sanitarios que trabajan en zonas rurales de los pases en desarrollo puedan mantenerse al tanto de lo que ocurre, y de los adelantos conseguidos en determinados campos, a la vez que pueden consultar a otros mdicos, o compartir experiencias. La telemedicina puede aportar abundante material para los estudios prcticos desde cualquier lugar del mundo. Sin moverse del lugar, los estudiantes pueden observar cmo un cirujano o internista lleva a cabo un procedimiento mdico en cualquier otro punto. Incluso sera posible que presenciasen una intervencin que se estuviera practicando en cualquier lugar del mundo, y que pudieran comunicarse con el cirujano. Dichas operaciones podran tambin grabarse para mostrarlas posteriormente. El profesor solo tendra que detener la cinta y aclarar los puntos importantes, o volver a mostrar ciertas partes de la grabacin.
Ingresos
La prestacin de servicios de telemedicina y telesalud no solo permitira aprovechar al mximo los escasos recursos de la atencin de salud, sino que tambin podra generar ingresos y crear oportunidades de empleo. Se trata de un sector que utiliza tecnologa avanzada, y tanto los fabricantes de equipo como los proveedores de servicios obtienen ingresos con la venta de sus productos y servicios. Los operadores de telecomunicaciones podran incrementar sus benecios si sus redes se emplearan para la prestacin de servicios
RESEA EMPRESARIAL
Historias clnicas integradas

transmisin de videos de un punto a otro. La retransmisin de seales es de importancia fundamental para las instalaciones de difusin a nivel mundial, siendo el mtodo actual ms comn el uso de sistemas de microondas para transmitir seales a un nmero de transmisores, aunque diversos avances recientes en tecnologa de compresin de datos y telecomunicaciones han permitido producir diversos sistemas basados en bras o cobre y que representan una mejora signicativa respecto a los sistemas de distribucin de microondas, ofreciendo soluciones ms econmicas y un servicio eciente y ecaz que no es afectado en ninguna medida por el tiempo reinante. Esta tecnologa tambin es capaz de realizar la compresin sonora y de video en directo de buena calidad a un ritmo de entrada de datos razonable, usando la infraestructura actual de explotacin de redes. La tecnologa de compresin se est convirtiendo rpidamente en una de las piedras angulares de los sistemas de transmisin actuales y nos est impulsando hacia un mundo en que las transmisiones sern exclusivamente digitales. La difusin exige una plena resolucin de imgenes y un ujo continuo de video digital que pueda ser editado plenamente. El objeto de la tecnologa de compresin es reducir drsticamente la cantidad de datos requerida para almacenar el chero de video digital, conservando al mismo tiempo la calidad del video original en la medida posible. En todos los aspectos de nuestras vidas cotidianas, la tecnologa de compresin ir desempeando un papel cada vez ms importante.
NNOVACOM y Champlain Turner Enterprises han producido un nuevo sistema bidireccional de conferencias y toma de imgenes que permitir el diagnstico y la gestin de casos por patlogos, traumatlogos y otros especialistas ya sea desde un domicilio o bien desde otros lugares distantes. InnovaCom, con sede en California, Estados Unidos, se especializa en productos de comunicaciones, mientras que Champlain Turner est integrada por dos mdicos que trabajan en Sacramento, California. El sistema, llamado TransPEG Telepresence, posee caractersticas singulares, porque combina la tecnologa de compresin de video (MPEG) ms novedosa con las redes de comunicaciones ms avanzadas, que incluyen las de rea local y rea amplia, lneas de datos telefnicas y distribucin por satlite pequeo. La familia TransPEG usa principalmente los sistemas primarios de sealizacin de lnea y es compatible con Internet y con los procesos modernos de transferencia de datos. El sistema de informacin mdica creada por Champlain y Turner proporciona historias clnicas integradas relativas al entorno para la comunicacin bidireccional entre la clnica distante y el especialista. Adems, puede hacer un seguimiento de la historia clnica del paciente, incluyendo los rayos X, las exploraciones, la situacin de facturacin, la informacin relativa a seguros y otros datos que podran ser importantes para un paciente, un mdico privado, un hospital, un asegurador, una agencia de facturacin o un prestador de servicios. El sistema fue ideado para reducir el gasto y la complejidad que representan la distancia y el tiempo de desplazamiento asociados con el acceso a un paciente distante, as como para aumentar la capacidad del especialista para acceder a distancia a informacin relativa a un paciente. A medida que las entidades de difusin se van aproximando a la era de la televisin digital, quedan numerosas opciones para la
InnovaCom Correo electrnico: janek@innovacom.org Pginas Web: http://www.innovacom-mpeg2.com Para ms informacin consultar Anexo B
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telecomunicaciones
y salud
de telemedicina y telesalud. Ya existe una fuerte competencia entre operadores de telecomunicaciones, fabricantes de equipo y proveedores de servicios especializados por hacerse con los mercados locales y mundiales de telemedicina, lo que podra representar oportunidades de obtener benecios para los pases en desarrollo.
Desarrollo nacional
El suministro de servicios de telemedicina puede contribuir a hacer realidad ciertos benecios socioeconmicos que forman parte de los objetivos jados para el desarrollo nacional: I educacin sanitaria de varios segmentos de la poblacin o de la totalidad de la misma I provisin de atencin mdica generalizada, con un mayor alcance en zonas rurales y remotas I oportunidades de trabajo para tcnicos y personal paramdico local I difusin de conocimientos tcnicos avanzados I disminucin de la migracin de la poblacin o posibilidad de repoblacin de zonas abandonadas al contar con asistencia sanitaria sistemtica o a solicitud de los pacientes en zonas remotas I contratacin del personal necesario (sin limitarse solo a mdicos generales) en zonas remotas y rurales, con los consiguientes benecios que ello reportara a la economa local y nacional I mejora de los indicadores de salud de la OMS y del gobierno nacional I fomento de la imagen del pas (este aspecto es importante para atraer inversiones, por ejemplo).
Resumen de los benecios aportados por la telemedicina

ahorro resultante de menores costos de desplazamiento para los especialistas a cargo de consultas o sesiones formativas I ahorro derivado de menores costos de desplazamiento para los pacientes I ahorro de medios de hospitalizacin que se destinaran a pacientes que pueden ser tratados a distancia I ahorro de los gastos administrativos hospitalarios que corresponderan a aquellos pacientes que pueden ser atendidos a distancia I ahorro que reporta la prestacin de atencin de salud en ambulatorios remotos o unidades sanitarias mviles frente a la ampliacin de hospitales urbanos o regionales (es decir, la diferencia entre los gastos de construccin y mantenimiento de los dos tipos de instalaciones) I mayores oportunidades de obtener segundas opiniones y consultas, evitndose de este modo demoras y costosas equivocaciones I reduccin del tiempo de espera y de las demoras en los traslados, lo que en ciertos casos permitir que se eviten serias complicaciones e incluso fallecimientos I menores prdidas de ingresos para aquellos pacientes que ya no tengan que desplazarse I menores gastos para los familiares que tendran que acompaar al paciente I mejora de la efectividad de los especialistas: al ampliarse el alcance de sus servicios, pueden atender a ms pacientes I mejora de la gestin general de la atencin de salud, tanto a nivel interno como externo I mayor disponibilidad de especialistas locales, y reduccin de los gastos de capacitacin de los mismos I aumento del apoyo colegiado para el personal mdico que trabaja en zonas remotas y aisladas, que se traducira en una mayor satisfaccin laboral I mejora de los mtodos de enseanza y de las oportunidades de adquirir formacin.
I
Con el incremento de la utilizacin de Internet se multiplican las oportunidades de acceder a formacin mdica terica y prctica.
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contactos y notas
Androuchko L. y Wright D. Telemedicine and developing countries, Journal of Telemedicine and Telecare, Vol. 2, N 2, RSM Press Ltd, 1996. 1. Journal of Telemedicine and Telecare, Vol. 4, Suplemento 2, RSM Press Ltd, 1998. 2. Sequent Computer Systems Ltd Sequent House, Unit 3,Weybridge Business Park Addlestone Road, Weybridge Surrey KT15 2UF, Reino Unido Tel: +44 1932 851 111 Pginas Web: http://www.sequent.com PPP Healthcare y Sequent Computer Systems Ltd suministraron la lnea de asistencia al paciente descrita en el texto. 3. The World Market for Telemedicine Products and Services Feedback Research Services, P.O. Box 1329 Jacksonville, Oregon 97530, Estado Unidos Tel: +1 800 927 8071/541 899 8088 Fax: +1 541 899 7344 4. Health On the Net Foundation Secretariat, Medical Informatics Division University Hospital of Geneva CH-1211 Ginebra 14, Suiza Tel: +41 22 372 62 73 Fax: +41 22 372 61 98 Pginas Web: http://www.hon.ch La Health On the Net Foundation es una organizacin no lucrativa, con sede en Suiza. Tiene como objetivo fomentar y apoyar a la comunidad mdica y sanitaria internacional en Internet y la Web World Wide. 5. ILO Yearbook of Labour Statistics 1997, Organizacin Internacional del Trabajo. 6. MEDLINE (tambin MEDLARS y National Telemedicine Initiative de NLM) National Library of Medicine (NLM) 8600 Rockville Pike, Bethesda Maryland 20894, Estados Unidos Tel: +1 888 FINDNLM (+1 888 346 3656), llamada gratuita (MEDLARS) Fax: +1 301 402 4080/496 0822 (MEDLARS/MEDLINE) Pginas Web: http://www.nlm.nih.gov/databases/ medline.html MEDLINE es una base de datos de referencias relativas a informacin biomdica conectada al sistema. Contiene registros en los que se citan artculos de unas 3.900 publicaciones biomdicas de todo el mundo. MEDLINE es una de las ms de 40 bases de datos del sistema MEDLARS. La Biblioteca Nacional de Medicina (National Library of Medicine, NLM) establece acuerdos bilaterales con instituciones pblicas de todo el mundo a n de que sirvan como centros internacionales MEDLARS. Dichos centros facilitan al personal sanitario el acceso a las bases de datos MEDLARS, y permiten aprender a investigar, proporcionando documentacin y llevando a cabo otras funciones en calidad de centros de informacin y recursos en el campo de la biomedicina. 7. Department of Telemedicine University Hospital of Tromso, Noruega Pginas Web: http://www.telemed.rito.no 8. Ocina de Desarrollo de las Telecomunicaciones (BDT) Unin Internacional de Telecomunicaciones Place des Nations CH-1211 Ginebra 20, Suiza 9. Institut Europen de Tlmdecine Hpital de Toulouse Htel-Dieu Saint-Jacques, 2 rue Viguerie F-31052 Toulouse, Francia Tel: +33 5 6177 8639 Fax: +33 5 6177 8642 Correo electrnico: lareng@cict.fr 10. East Carolina University School of Medicine Director Greenville, North Carolina 27858 Estados Unidos Tel: +252 816 2466 11. superJANET video ATM (modo de transferencia asincrnico) United Kingdom Education & Research Networking Association (UKERNA) Atlas Centre, Chilton, Didcot Oxfordshire OX11 0QS, Reino Unido Tel: +44 1235 822 200 Fax: +44 1235 822 399 Pginas Web: http://www.ja.net/ 12. Mobimed Ortivus AB Headquarters, Box 513 Enhagsslingan 5 SE-183 25 Tby, Suecia Tel: +46 8 446 45 00 Fax: +46 8 446 45 19 Creado para el personal sanitario que trabaja sobre el terreno, el sistema sueco de telemedicina Mobimed Pegasus tiene capacidad para la transmisin rpida de datos e imgenes de video. El diagnstico local y a distancia del paciente puede llevarse a cabo inmediatamente, permitiendo que el tratamiento empiece sin demora. Los datos pueden transmitirse directamente desde el lugar de acceso al hospital en cuestin. 13. Biotrast S.A. Dr. George Anogianakis (Coordinador) 111 Mitropoleos Str Thessaloniki 54622 GR12 Grecia Tel: +30 31 27 79 04 Fax: +30 31 27 79 60 Pginas Web: http://www.biotrast.techpath.gr/ mermaid Biotrast S.A. se encarga de la puesta en marcha del proyecto piloto europeo Medical Emergency Aid Through Telematics (MERMAID), un servicio mdico integrado de emergencia internacional plurilinge y telemtico que funciona las 24 horas, cuyo objetivo es transferir consejo mdico experto a centros martimos de asistencia por medio de satlite y redes terrestres RDSI. Las peticiones de ayuda, transmitidas mediante Inmarsat, se encaminarn a uno o varios especialistas en teleconsulta de MERMAID. 14. Universidad politcnica de Miln Profesor Alberto Rovetta Piazza Leonardo da Vinci 32 I-20133, Miln, Italia Tel: +39 2 2399 4720/4721 Mvil: 0335 463866 Fax: +39 2 706 38377 Correo electrnico: rovetta@axp7000.cdc.polimi.it 15. El Club de Pars se ha convertido en un punto de encuentro entre representantes de pases en desarrollo que desean renegociar sus deudas ociales (exceptuando normalmente las deudas contradas por el sector privado o que debern abonarse a ste, y que carecen de garanta ocial), y representantes de los gobiernos acreedores pertinentes, e instituciones internacionales. 16. Ver tambin Perodania D.A. y Allen M.D. Legal issues, Journal of Telemedicine, 8 de febrero de 1995. 17. Hermes Ken Boddy (Coordinador) University of Edinburgh Department of Obstetrics & Gynaecology 37 Chalmers Street Edinburgo EH3 9EW, Reino Unido Tel: +44 13 15 36 42 09 Fax: +44 13 12 29 74 95 18. Sommer T. Economic aspects of telemedicine. Health Telematics. DG XIII/C4, Comisin Europea, abril de 1994. 19. Centro de Tcnicas Avanzadas en Anlisis de Imagen Ctedra Anatmica Patolgica Facultad de Medicina Universidad de La Laguna 38071 Tenerife, Islas Canarias, Espaa Tel: +34 22 642 015 Fax: +34 22 641 855 Correo electrnico: catai@redkbs.com
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Centros mdicos de red

POSIBILIDADES DE LAS TELECOMUNICACIONES

ESPERANZA DE VIDA AL NACER, 1996

Polticas para el empleo de la telemtica en la atencin de salud

Asia oriental y el Pacco

frica del Norte y Cercano Oriente

Pases de ingresos elevados

Europa y Asia Central

Asia del Sur

Amrica Latina y el Caribe

Componentes de telecomunicaciones en los servicios de telemedicina

Fuente: Indicadores del Desarrollo Mundial, 1998/99, Banco Mundial

Tcnicas de transmisin de telecomunicaciones empleadas en la telemedicina

Topham Picture Point

Aplicacin de la telemedicina: perl de la situacin mundial

Ayudar a las regiones rurales

ACCESO A LA ATENCIN SANITARIA, PASES SELECCIONADOS, 1990-1995

Internet y telemedicina en los pases en desarrollo

Requisitos tcnicos de la telemedicina

Programas informticos para la telemedicina

Control de signos vitales

APLICACIONES DE LAS TELECOMUNICACIONES

Emergencias mdicas y asistencia en caso de desastre

Aumentar la categora de la atencin

Una solucin sencilla: comunidades virtuales de apoyo

CUESTIONES RELATIVAS AL COSTO QUE DEBERN TENERSE EN CUENTA

Atencin de salud de calidad

Marco bsico de evaluacin

Oportunidades de adquirir formacin

Criterios de seleccin y evaluacin de los proyectos de telemedicina

La atencin de salud a domicilio

Criterios de atencin de salud:

Simon Fraser/Science Photo Library

CMO FINANCIAR LA TELEMEDICINA

Rentabilidad: reparto de gastos

Consultas de telemedicina a distancia

dlares en especie 15.000 35.000 25.000 75.000 dlares en especie 35.000

Objetivo inicial: el proyecto piloto

Organismos para el desarrollo y la cooperacin

Topham Picture Point

Tarifas preferentes y obligaciones del servicio universal

Participacin del sector privado

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Grupo de estudio multidisciplinario

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Cuestiones a tener en cuenta en la prestacin de servicios de telemedicina

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