DO HOSPITAL TERAPUTICO AO HOSPITAL TECNOLGICO Encontros e Desencontros na Arquitetura Hospitalar

A histria do edifcio hospitalar, apresentada a seguir, se detm, principalmente, no perodo compreendido entre o surgimento do conceito de hospital teraputico, em meados do sculo XVIII, e o surgimento do hospital tecnolgico, no sculo passado, confrontando as mudanas do papel do hospital em relao sociedade e as ocorridas em sua escala e morfologia com as conquistas sociais, tecnolgicas e teraputicas deste perodo. A primeira verso deste texto integra os Anais do III Frum de Tecnologia Aplicada Sade - Arquitetura Hospitalar e Engenharia Clnica, realizado em Salvador, Bahia, no ano de 2002, disponvel em CD. 1. AS PRTICAS MDICAS No perodo que se estende da Antigidade Idade Mdia, a assistncia aos enfermos era prestada em carter oficial por sacerdotes das ordens religiosas ou por leigos que praticavam uma espcie de medicina popular, que tinha por locus o mercado, os arredores dos templos ou qualquer outro lugar onde a multido se reunia para assistir ao espetculo da extrao de um dente ou da amputao de um membro gangrenado. A medicina oficial, por sua vez, se desenvolvia no interior dos mosteiros ou em anexos construdos com esta finalidade, sempre como atividade secundria s obrigaes de carter religioso e assistencial, que constituam o objetivo principal das ordens religiosasi. Estes hospitais tinham como misso dar conforto espiritual e assistncia aos pobres e enfermos ali internados. Os procedimentos de carter curativo raramente eram praticados, j que na realidade tais hospitais funcionavam como estrutura de separao e excluso, dos pobres e dos enfermos, minimizando eventuais riscos sociais e epidemiolgicos. O hospital permanece com essas caractersticas at o comeo do sculo XVIII e o Hospital Geral, lugar de internamento de onde se justapem e se misturam doentes, loucos, devassos, prostitutas etc., ainda, em meados do sculo XVII, uma espcie de instrumento misto de excluso, assistncia e transformao espiritual, em que a funo mdica no aparece (Foucault, 1979: 102). 2. O SURGIMENTO DO HOSPITAL TERAPUTICO Somente a partir do sculo XVIII, quando a doena passa a ser reconhecida como fato patolgico (Mignot,1983: 224), formou-se o conceito de hospital teraputico, considerado por Michel Foucault, em sua clebre conferncia sobre o nascimento do hospital, como uma inveno relativamente nova...(Foucault, 1979: 99). Nesse contexto as questes funcionais e espaciais tornam-se mais importantes, contribuindo para aperfeioar os processos projetuais das edificaes hospitalares. Assim, a partir do sculo XIX tanto a arquitetura hospitalar como a prisional passam a produzir layouts de vis racionalista, que transpem para o espao os detalhados programas funcionais elaborados no final do sculo XVIII (Mignot, 1983: 213).
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A noo de que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em torno de 1780, com o surgimento de uma nova prtica: a visita e a observao sistemtica e comparada dos hospitais (Foucault, 1979: 99). At ento, a medicina no constitua uma prtica hospitalar. Em 1680, a visita mdica ao Htel-Dieu (fig.1), o maior hospital de Paris, era feita apenas uma vez por dia, freqncia que s iria se intensificar no sculo seguinte.

As consultas eram feitas nas moradias e os enfermos encaminhados aos hospitais somente nos casos de serem portadores de doenas contagiosas ou de oferecerem algum outro tipo de risco para a sociedade. Uns e outros para morrer. A partir de 1775, passam a ser feitas pesquisas sistemticas em hospitais europeus, pelo ingls John Howard, que tambm pesquisaria prises e lazaretos, e pelo francs Tenon, convidado pela Academia de Cincias a estabelecer um novo programa hospitalar para o Htel-Dieu de Paris, parcialmente destrudo por um incndio (Foucault, 1979: 99). Os resultados desses estudos revelaram a precariedade das unidades hospitalares pesquisadas e, pela primeira vez, chamaram a ateno para a relao existente entre o espao hospitalar e as elevadas taxas de mortalidade dos pacientes. As pesquisas, alm de fornecerem um diagnstico das unidades, indicavam novos rumos para o edifcio hospitalar, contribuindo para a formulao de um programa de reforma e reconstruo baseado no que havia de melhor entre os hospitais pesquisados.

As cinco memoires feitas por Tenon para a Academia de Cincias,ii aps um exaustivo e pioneiro inqurito sobre as condies de funcionamento dos hospitais da Frana e Inglaterra, delineiam os princpios que, ao longo de todo o sculo XIX e pelo menos at a dcada de 1920, presidiram a arquitetura hospitalar - longos pavilhes paralelos, ordenados de maneira regular, segundo diversos sistemas de simetria (Benchimol, 1990: 190). Sendo Tenon um mdico e Howard um filantropo com competncia sociomdica (Foucault, 1979: 101), seus relatrios no se detinham nos aspectos formais das edificaes visitadas, e sim nas suas caractersticas funcionais, levantando o nmero de pacientes, a quantidade de leitos, a rea e a altura das enfermarias, a cubagem de ar por paciente e comparando estes dados s taxas de mortalidade e de alta (fig.2).

Assim, estas taxas so pela primeira vez relacionadas questes espaciais, apontando-se como causas possveis de contaminao a proximidade entre determinadas reas funcionais, tais como enfermarias de feridos e de parturientes, e a ocorrncia de fluxos de materiais contaminados, como roupas, lenis e panos utilizados como bandagens. Segundo Foucault, a arquitetura passa a ser considerada como um elemento fundamental para a criao de um ambiente hospitalar adequado ao processo de cura: A arquitetura hospitalar um instrumento de cura do mesmo estatuto que um regime alimentar, uma sangria ou um gesto mdico. O espao hospitalar medicalizado em sua funo e em seus efeitos. Esta a primeira caracterstica da transformao do hospital no final do sculo XVIII (Foucault, 1979: 109). Os grandes hospitais com milhares de leitos, nos quais portadores de doenas contagiosas, feridos e mulheres grvidas ocupavam enfermarias contguas, so condenados, suscitando novas propostas, entre as quais a separao dos pacientes segundo suas patologias e a construo de hospitais com menor nmero de leitos, ou ainda dedicados ao tratamento de um nico tipo de enfermidade.
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O hospital especializado , portanto, uma resposta do sculo XIX s questes levantadas no sculo anterior. Em Londres, por exemplo, a partir de 1800, so criados hospitais especializados em Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Doenas do Trax, Cncer e Ortopedia (Pevsner, 1976: 186; Mignot, 1983: 231). Os hospitais com partido em bloco (inspirados nos antigos templos romanos) e em cruz so considerados inadequados, propondo-se, como alternativa, um novo modelo hospitalar: o hospital pavilhonar (fig. 3 e 4), tido como soluo arquitetnica ideal, numa poca em que os trabalhos de Pasteur (1864) sobre o papel das bactrias como agente de enfermidades e os de Kock (1876) sobre os perigos do contgio indicavam o isolamento dos pacientes com enfermidades potencialmente contagiosas.

Nessa poca, as pesquisas desenvolvidas por Lister sobre a aplicao de cido carblico na assepsia das feridas no haviam sido ainda incorporadas s prticas mdicas, permanecendo restritas ao campo cirrgico (Campos, 1950: 51). Somente mais tarde estes ensinamentos seriam aplicados s demais reas da edificao hospitalar, atravs de rigorosos procedimentos antisspticos (Mignot, 1983; Pevsner, 1976)iii. Apesar destas novas descobertas, os miasmas ainda eram, por muitos, considerados como os principais responsveis pela contaminao hospitalar, como podemos constatar pelos inmeros tratados e publicaes sobre o temaiv e por inovaes tecnolgicas, como as desenvolvidas pelo engenheiro Casimir Tollet (1892), que prope uma nova soluo para a renovao do ar das enfermarias, projetando-as com paredes em arco, numa reinterpretao racionalista da arquitetura gtica, como escreveria Mignot (1983: 229) (fig.5).

A contribuio dada por Tollet arquitetura hospitalar incluiria ainda o projeto e a construo de inmeros hospitais na Frana, Itlia e Espanha e a publicao de um dos mais importantes tratados sobre a arquitetura hospitalar de seu tempo: Les difices hospitaliers depuis leur origine jusqu'a nos jours. O livro de Casimir Tollet (1892), assim como Hospitals and asylums of the world, de autoria de Henry C. Burdette (1891), fazia uma ampla reviso da arquitetura hospitalar, levantando as caractersticas fsicas das unidades hospitalares, estudando de forma sistemtica o espaamento das camas, as condies de insolao e ventilao das alas, as instalaes de calefao, a circulao do ar, custos por paciente e coeficientes de mortalidade, e comparando os resultados obtidos com parmetros internacionais. Segundo Mignot (1983:224), o prottipo do modelo pavilhonar foi o Hospital Naval de Stonehouse, prximo a Plymouth, desenhado por Rovehead em 1760, com seus pavilhes dispostos em torno de um grande ptio central (fig.6).

Outras propostas pavilhonares notveis foram feitas para a reconstruo do Htel-Dieu de Paris, entre as quais destacaram-se o projeto de Le Roy em 1773 (fig.7) e o de Bernard Poyet em 1786 (fig.8 e 9), que propunha a adoo de uma variante radial do modelo pavilhonar, com 16 pavilhes capazes de abrigar 5.000 leitos.

A consolidao do modelo pavilhonar, na Europa, dar-se-ia no sculo XIX, com a construo do Hospital Laribosire de Paris, projetado por Gauthier em 1839 com capacidade para 905 leitos dispostos em pavilhes com 32 leitos v. A defesa do modelo pavilhonar na Inglaterra feita, entre outros, por Florence Nightingale, cujas idias revolucionrias sobre as tcnicas de enfermagem, na segunda metade do sculo XIX, ajudariam a reduzir drasticamente as taxas de mortalidade nos hospitais vi. Na mesma poca em que o sistema pavilhonar se consolidava na Europa como a forma mais perfeita da arquitetura hospitalarvii, na Amrica do Norte o modelo comeava a ser substitudo por um novo paradigma: o partido arquitetnico de bloco compacto, com vrios pisos, tambm conhecido como monobloco vertical. O novo modelo incorporava duas importantes inovaes tecnolgicas na construo de edificaes: o uso do concreto armado e de elevadores (Mumford, 1961; Foucault, 1979; Benchimol, 1990; Gordon, 1993). O domnio da tecnologia do concreto armado e a fabricao de elevadores com maior velocidade e capacidade de carga estimulavam a adoo de um partido vertical, capaz de diminuir de forma drstica os longos percursos impostos, principalmente aos mdicos e enfermeiras, pelos interminveis corredores dos hospitais pavilhonares. Essa tendncia reforada com a adoo de uma atitude proativa no controle das infeces, como tambm diante do questionamento, cada vez maior, da implantao de pavilhes isolados, que seriam perfeitamente dispensveis diante de uma nova compreenso dos processos de transmisso das doenas viii. O novo partido arquitetnico permitia, ainda, significativas economias no que se refere construo do edifcio hospitalar e sua posterior operao, na medida em que no apenas racionalizava os sistemas de infra-estrutura, distribuio de alimentos, roupas etc., como reunia, em unidades funcionais comuns, os servios de esterilizao, lavagem de roupa e nutrio que anteriormente eram localizados em cada um dos pavilhes. O surgimento deste novo partido na Amrica do Norte se explica pelas crticas ao modelo pavilhonar e, sobretudo, pelo desenvolvimento acelerado da tecnologia da construo, no pas que inventaria o arranha-cuix.

As principais crticas que se faziam ao partido pavilhonar referiam-se ao alto custo de implantao deste modelo, por ocupar grandes reas de terreno. Uma outra desvantagem consistia nos longos percursos que a soluo pavilhonar impunha no s aos funcionrios e pacientes, como tambm s redes de infra-estrutura, fato que contribua para onerar tanto a construo como a operao da unidade.x Entre a primeira e a segunda guerra mundial, os hospitais de partido monobloco vertical eram, segundo Miquelin, nada mais que um empilhamento de enfermarias Nightingale, com um elevador ligando todos os andares. Construdos na dcada de 20, organizavam as funes hospitalares em cinco setores bsicos: no subsolo os servios de apoio, no trreo os consultrios mdicos, o pronto atendimento e o servio de raios X (ento chamado de eletromedicina), no primeiro andar o laboratrio e os servios administrativos, nos pavimentos intermedirios as reas de internao, no ltimo o bloco operatrio. O sto era usualmente ocupado pelos residentes mdicos e de enfermagem (Miquelin, 1992:54). 3. O EDIFCIO HOSPITALAR NO BRASIL Na Amrica Latina, a primeira edificao erguida para funcionar como hospital foi construda por Cortez, no Mxico, e, na Amrica do Sul, apenas o Peru precedeu o Brasil, construindo em 1538 um hospital em Lima. O Brasil foi, portanto, o segundo pas da Amrica do Sul a construir uma edificao destinada exclusivamente a receber enfermos: o Hospital da Santa Cruz da Misericrdia de Santos, criado por Braz Cubas em 1543. Antes de serem construdas no Brasil, as Misericrdias j tinham se difundido por Portugal e suas colnias, constituindo um verdadeiro sistema hospitalar, no obstante a independncia administrativa e econmica de cada unidade. No Brasil, as Santas Casas da Misericrdia se estabeleceram, depois de Santos, nas capitanias provinciais, hoje estaduais. Estenderam-se depois pelo interior. rara a cidadezinha do interior que no possua a sua Santa Casa da Misericrdia (Campos, 1950: 54). A passagem, no Brasil, do modelo pavilhonar para o partido arquitetnico de monobloco pode ser visualizada numa mesma obra, a do engenheiro Luiz de Morais Jnior, primeiro profissional em nosso pas a se especializar no projeto de unidades laboratoriais e hospitalares. Ao acaso deve-se, possivelmente, a direo que tomaria a atuao profissional deste engenheiro, nascido em Faro, capital da provncia portuguesa de Algarve, em 1868. Tendo migrado para o Brasil a convite do vigrio geral da Igreja da Penha, para executar obras de reconstruo e embelezamento externo (Benchimol, 1990:171), Luiz de Morais viria a conhecer Oswaldo Cruz durante viagens no trem da Leopoldina.

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Luiz de Morais veio a ser o artfice no s do conjunto arquitetnico edificado em Manguinhos, como de todas as instalaes criadas ou reformadas com vistas modernizao dos servios de sade pblica no Rio de Janeiro. Durante os sete anos em que Oswaldo Cruz permaneceu frente da DGSP (1903-1909) e os quinze em que dirigiu o instituto batizado com o seu nome (1902-1917), Luiz de Morais Jnior pde acumular uma experincia notvel num campo muito especializado da construo civil: o das edificaes laboratoriais, sanitrias e hospitalares (Benchimol, 1990:173). Nos projetos executados para o Departamento Geral de Sade Pblica (DGSP), em que reformava unidades existentes ou projetava novos estabelecimentos de assistncia sade, Luiz de Morais adotava o que havia de mais avanado nos centros europeus em termos de arquitetura sanitria e hospitalar. Seus primeiros projetos incorporaram s antigas regras da arquitetura pavilhonar, codificada em fins do sculo XVIII, o saber e a tecnologia mdica oriundos da revoluo pasteuriana. Combinam o gosto e o apuro esttico, predominantes em sua poca, na distribuio dos volumes e fachadas, com a mais rigorosa funcionalidade na distribuio interna dos espaos, estruturados de modo a funcionarem como dispositivos neutralizadores do contgio e propiciadores da cura. Suas ltimas construes hospitalares, posteriores a 1930, j obedecem a uma lgica mdica e a parmetros formais e construtivos inteiramente diversos: alm de se terem modificado as noes sobre contgio das doenas infecciosas, a complexidade das prticas e tecnologias mdicoteraputicas j no se coaduna com os modelos clssicos de arquitetura pavilhonar, gestados na Europa. Estes hospitais incorporam, ento, as normas construtivas desenvolvidas nos Estados Unidos, precursores das construes verticais, em monobloco, utilizando o concreto armado (Benchimol, 1990: 189). No Brasil, o monobloco vertical, atravs de uma de suas variantes, em que o bloco vertical construdo sobre uma placa horizontal que lhe serve de base, ir se tornar dominante no trao modernista de arquitetos como Rino Levi e Roberto Cerqueira Cesar (fig.10 e 11), Oscar Niemeyer e Helio Ucha (fig.12), Ari Garcia Rosa (fig.13, 14 e 15), Jorge Moreira ( fig.16), Jorge Moreira e Aldary Toledo (fig.17 e 18), Oscar Waldetaro e Roberto Nadalutti (fig.19 e 20) xi.

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Oscar Waldetaro e Roberto Nadalutti, juntamente com Jarbas Karman, talvez o maior especialista brasileiro em arquitetura hospitalar, daro uma importante contribuio, divulgando e incorporando em seus projetos os conhecimentos adquiridos em curso de especializao feito em 1952 no Public Health Service na Division of Hospitals Facilities, em Washington. A qualidade projetual desses arquitetos e de profissionais como Joo Carlos Bross, Pompeu de Souza, Irineu Breitman, Siegbert Zanettini, entre outros, decorreria no s de um amplo domnio do projeto arquitetnico, como tambm de um profundo conhecimento das questes tcnico-operacionais das unidades projetadas, especialmente no que se refere infraestrutura e gesto hospitalar.

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Ao encerrar esta breve histria, no poderamos deixar de destacar a importncia do arquiteto Joo Filgueiras Lima para o desenvolvimento da arquitetura hospitalar brasileira (fig.21). Falar da obra de Lel e, particularmente, de sua produo no campo da arquitetura hospitalar no tarefa fcil, j que a anlise de cada um de seus projetos remete-nos a uma variedade de temas de interesse dos arquitetos, mas que se afastam do objeto deste artigo.xii

Assim, mesmo correndo o risco de deixar de lado aspectos fundamentais de sua obra, preferimos concentrar nossa ateno em um ponto que julgamos central: o fato de Lel projetar hospitais feitos para curar.

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4. CONCLUSO A anlise do desenvolvimento hospitalar a partir do conceito de hospital teraputico permite concluir que, com a adoo do monobloco vertical, ocorreu uma certa ruptura da sinergia que at ento parecia existir entre as prticas mdico-hospitalares e o espao arquitetnicoxiii, fazendo com que o conceito de hospital teraputico, desse lugar ao de hospital tecnolgico. No se trata, aqui, de condenarmos o monobloco vertical, partido que mostrou-se vantajoso em inmeros aspectos e sim de mostrar que a adoo do monobloco vertical coincidiu com o surgimento de procedimentos ativos de assepsia muito mais eficientes, que colocaram em segundo plano as barreiras fsicas, to importantes no modelo pavilhonar. A partir da incorporao dessas novas prticas o espao hospitalar ir perder, cada vez mais, sua importncia para o processo de cura, passando a ser considerado, at h bem pouco tempo, um mero suporte fsico das prticas curativas que ali se desenvolvem. Na contramo deste processo situa-se a obra de Joo Filgueiras Lima, que, a nosso ver, surge como a grande contribuio da arquitetura contempornea arquitetura hospitalar, podendo ser considerada, em todos os sentidos, paradigmtica.xiv Ao projetar hospitais feitos para curar, Lel devolve ao edifcio hospitalar a capacidade de contribuir para o processo de cura. Ao projet-los com esta finalidade, resgata um objetivo que surge no final do sculo XVIII e que no vem sendo enfatizado por boa parte da arquitetura hospitalar contempornea. 4.1 Explicao Necessria Esta afirmao, que pode soar como sendo severa demais, merece uma explicao cuidadosa. o que procuraremos fazer a seguir. A histria nos ensinou que o partido pavilhonar, surgido no sculo XIX e at hoje utilizado em um grande nmero de edificaes hospitalares, foi gerado a partir de uma crtica radical aos procedimentos mdicos e de enfermagem ento adotados, assim como s edificaes onde estas atividades eram praticadas (Foucault, 1979). A anatomiaxv do hospital pavilhonar reflete a preocupao de seus projetistas em garantir uma maior proteo aos enfermos, internando-os em enfermarias isoladas em pavilhes, como tambm em proporcionar aos pacientes uma integrao maior com a natureza, atravs dos ptios ajardinados situados entre os pavilhes ou das imensas janelas localizadas junto aos leitos em ambos os lados das enfermarias, como recomendava Florence Nightingale. As solues arquitetnicas adotadas no modelo pavilhonar propiciavam melhores condies de iluminao e ventilao naturais, reconhecendo a ao profiltica dos raios solares e do contato direto com o meio ambiente. Tais preocupaes vo sendo esquecidas na medida em que um novo partido, o monobloco vertical, passa a preponderar e a incorporar as novas tecnologias de condicionamento de ar e exausto mecnica, que permitem um total controle do clima no ambiente hospitalar.
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Nestes hospitais, o relgio biolgico dos pacientes, e da prpria equipe de sade, deixa de funcionar visto que, em muitos de seus setores funcionais, o ciclo natural entre o dia e a noite simplesmente deixa de existir devido eliminao do contato direto com o exterior. Nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs), por exemplo, era comum at pouco tempo atrs a ausncia de janelas, o que fazia com que os pacientes, expostos a longos perodos de iluminao artificial, fossem privados da noo da passagem do tempo, situao que contribua para o surgimento de sintomas de desorientao e depresso. No podemos esquecer que o isolamento parcial ou total recomendvel, ou at mesmo indispensvel, em inmeros ambientes hospitalares, mormente naqueles em que so elaborados procedimentos invasivos, como nas salas cirrgicas, que exigem elevadas condies de assepsia para sua realizao. Nesses locais os cuidados com o controle da qualidade, presso e temperatura do ar, assim como dos nveis de iluminao, somam-se implantao de barreiras fsicas atravs de vestirios de barreira e pr-psxvi e adoo de um rgido controle dos procedimentos. Em outras reas funcionais, como nas unidades de imaginologia e traados grficos o controle da incidncia da iluminao natural torna-se fundamental para evitar possveis interferncias na leitura dos aparelhos. Se nessas reas a entrada de luz natural deve ser controlada, ou at mesmo evitada, em outras, sua presena e o contato com a natureza so fatores importantes para a diminuio do stress dos pacientes, seus acompanhantes e da equipe de sade. No entanto, a qualidade ambiental, sempre colocada em segundo plano, pouco pode oferecer ao chamado hospital tecnolgico, com seus ambientes artificialmente controlados, ridos e, at mesmo, agressivos, onde todo o destaque dado parafernlia tecnolgica crescente, indispensvel medicina que cada vez mais se ocupa da doena em detrimento do doente, como denuncia Alosio Campos da Paz xvii (fig. 22).

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Nesses hospitais, os pacientes devem permanecer (felizmente) o menor tempo possvel, de forma a que sejam evitadas as infeces hospitalares provocadas por bactrias cada vez mais resistentes aos antibiticos e aos produtos de limpeza. As tentativas de humanizao do atendimento hospitalar podem ser encaradas como uma reao recente hegemonia do hospital tecnolgico e vm sendo levadas a efeito com diferentes graus de profundidade e abrangncia: Primeiramente, pela prpria negao do hospital tradicional, em prol dos hospitais dia e da utilizao crescente das tcnicas de home-care, mediante as quais as facilidades tecnolgicas, anteriormente restritas ao ambiente hospitalar, so levadas s residncias dos pacientes. Pelo surgimento de diversos movimentos que propem a humanizao do ambiente hospitalar, melhorando as condies de conforto para pacientes e acompanhantes, ora atravs de uma maior ateno s reas de espera, consultrios, enfermarias e descanso de funcionrios, ora pela adoo de tratamentos arquitetnicos diferenciados, inclusive no que se refere ao uso das coresxviii, especialmente nos hospitais infantis, maternidades e hospitais geritricos, nos quais os espaos comeam a ser tratados de forma a reproduzir, sempre que possvel, o ambiente familiarxix. Finalmente, em um outro patamar, estariam algumas poucas propostas que defendem para a edificao hospitalar um papel mais relevante no processo de cura de seus pacientes, buscando uma maior integrao entre as prticas e procedimentos mdicos e os espaos que lhes so reservados.

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 justamente neste nvel que se situa a contribuio prestada por Joo Filgueiras Lima para a arquitetura hospitalar contempornea, principalmente quando consideramos os hospitais especializadas em medicina do aparelho locomotor, projetados para a Rede SARAH. 4.2 Feitos Para Curar A Rede SARAH, a quem Lel tem se dedicado nos ltimos 30 anos, uma instituio pblica voltada para a ortopedia e reabilitao do grande incapacitado fsico e para o tratamento de deformidades, traumas, doenas e infeces do aparelho locomotor. Os pacientes atendidos em suas unidades demandam cuidados especializados e intensivos, para os quais so formadas equipes multidisciplinares que atuam, conjuntamente, em todas as fases da reabilitao para atingir um dos objetivos da instituio: a melhoria de sua qualidade de vida. No tratamento desse tipo de clientela a edificao hospitalar tem uma grande importncia, podendo estimular a recuperao motora do paciente, como ocorre nos hospitais projetados por Lel, ou, pelo contrrio, inibi-la, como comum acontecer em edificaes repletas de barreiras arquitetnicas. A interao entre os procedimentos mdicos e a arquitetura dos hospitais da Rede SARAH pode ser melhor compreendida quando percebemos a importncia que tm as solues espaciais criadas por Lel para as praticas mdicas que so desenvolvidas nas unidades da Rede. Destas prticas, talvez a mais interessante a que estimula os pacientes a trocarem de enfermaria a cada estgio de recuperao alcanado. Nos hospitais da Rede, todos os pacientes, inclusive os que apresentam srias dificuldades de locomoo, esto sempre em movimento, deslocando-se pelo hospital no s para o banho de sol dirio e para as sees de fisioterapia como tambm para trocar de enfermaria medida que superam suas prprias dificuldades (fig. 23-26).

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A mesma sintonia entre o projeto da edificao e as prticas mdicas desenvolvidas nos hospitais da Rede pode ser tambm observada nas peas de mobilirio e nos equipamentos hospitalares, muitos dos quais desenvolvidos pelos funcionrios do SARAH e desenhados pelo prprio Lel. Uma outra caracterstica extremamente importante desses hospitais o conforto ambiental que proporcionam aos usurios, dada a adequao de seus projetos ao clima tropical.
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Neles, solues arquitetnicas de grande simplicidade garantem melhores condies de conforto trmico, atravs do controle dos raios solares, feito por meio de sheeds e brises, e da permanente renovao do ar, obtida de forma extremamente engenhosa e eficiente, a partir da tiragem natural do ar aquecido por meio de dutos e, no caso dos hospitais construdos no Nordeste, pela captao e resfriamento da brisa constante, tpica desta regio. O uso de ar-condicionado limita-se s reas onde este se faz absolutamente necessrio, como no centro cirrgico e no setor de imaginologia. O estudo da arquitetura hospitalar de Joo Filgueiras Lima, profundamente comprometida com o bem-estar de seus usurios, abre, sem dvida alguma, um amplo espao de reflexo sobre a necessidade de a edificao hospitalar voltar a contribuir de uma forma mais efetiva para o processo de cura. NOTAS
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As cruzadas, determinando grandes deslocamentos de massas humanas, acarretaram centros de repouso e tratamento. Os conclios catlicos impuseram aos bispos a obrigao de recolherem os doentes em suas dioceses. O 4 Conclio de Cartagena ordenou que hospitais fossem edificados ao lado da Igreja. A feio religiosa das organizaes hospitalares cresceu nos sculos XII e XIII. Os frades aprendiam a arte de curar e a exerciam primeiro na casa e depois fora dos conventos, atendendo ao chamado de clientes. A medicina tomou, portanto, o carter monstico. Os conclios comearam a se preocupar com esta atuao corporal que prejudicava a espiritual. O de Clemont, em 1130, e o de Letrau, em 1139, proibiram aos monges e cannicos regulares o exerccio da medicina (Campos, 1950: 48,49).

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A questo hospitalar colocada em evidncia na Frana, no final do sculo XVIII, pelo debate suscitado pela reconstruo do Htel-Dieu, o mais antigo hospital parisiense parcialmente destrudo por um incndio em 1772. Nos quinze anos subseqentes acumularam-se mais de duzentas memrias e projetos de reconstruo, conformando o testemunho escrito mais denso que se conhece sobre a formulao de um programa, o que distingue o hospital de outros equipamentos modernos, cuja origem nem sempre se pode determinar de maneira to precisa. Um dos principais protagonistas da formulao desse programa foi a Academia de Cincias de Paris convocada a opinar sobre os projetos de reconstruo, submetidos a uma comisso formada por Lassone, Daubeton, Bailly, Lavoisier, Laplace, Coulomb, D'Arcet e Tenon (Benchimol, 1990:189-190).

J em 1865 o cirurgio escocs Lister defende procedimentos antisspticos baseados nos excelentes resultados da aplicao dos trabalhos de Pasteur na Teoria dos Germes. Desde que estes procedimentos fossem adotados, Lister considerava secundria para a qualidade do tratamento a discusso da forma arquitetnica e do nmero de pavimentos do hospital (Miquelin, 1992: 53). Este tema, que continua atual diante da necessidade de se estabelecer critrios para a utilizao de sistemas artificiais de renovao e condicionamento do ar em unidades hospitalares, desenvolvido por diversos estudiosos na segunda metade do sculo XVIII. Neste sentido, Nikolaus Pevsner (1976) aponta o surgimento de inmeros livros e panfletos sobre a importncia da ventilao na edificao hospitalar, entre os quais o de Henri Louis Duhamel de Moreau Diffrents moyens pour renouveler lair des infermeries (1748), o de Stephen Hales Description of ventilators (1743) e o de Claude Leopold, de Gennet Nouvelle construction de chemines (1759).
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Pevsner (1976) informa que, segundo Oschsner e Sturm, o Hospital Laribosire foi considerado como um dos planos hospitalares mais admirveis do mundo e que, segundo Klasen, criou uma nova poca para os edifcios hospitalares.

A enfermeira Florence Nightingale, em suas notas sobre hospitais, questionava a teoria dos miasmas. Baseada nas suas experincias na guerra da Crimia, ela sugeria que os defeitos dos hospitais existentes residiam principalmente na falta de padres adequados de iluminao e ventilao naturais, reas mnimas por leito, e na prpria superlotao. A partir de suas observaes sobre o sistema pavilhonar, Florence Nightingale estabeleceu as bases e dimenses do que ficou posteriormente conhecido como enfermaria Nightingale": um salo longo e estreito com leitos dispostos perpendicularmente em relao s paredes perimetrais, um p-direito generoso e janelas altas entre os leitos de ambos os lados do salo garantiam ventilao cruzada e iluminao natural. As instalaes sanitrias ficavam numa das extremidades com ventilao nas trs faces do bloco. Locais para isolamento do paciente terminal, escritrio da enfermeira chefe, utilidades, copa e depsito ocupavam o espao intermedirio entre o salo e o corredor de ligao com outros pavilhes. Um posto de enfermagem implantado no centro do salo, onde tambm ficava o sistema de calefao ou a lareira... A enfermaria Nightingale constitui-se no elemento mais importante e caracterstico da anatomia do hospital do fim do sculo XIX. Essa anatomia dividia as funes de internao, cirurgia e diagnsticos, consultrios para atendimento ambulatorial e de causalidades, administrao e servios de apoio em edifcios/ construes especficas e mais apropriadas a cada uso (Miquelin, 1992: 46).

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No Handbuch der Architektur (1897) de Kuhn, na parte dedicada aos hospitais, considera-se o projeto pavilhonar como sendo a forma ideal para o projeto do hospital. O modelo tambm defendido por Guadet, no seu famoso Elments et thories de l'architecture (1902) In: Pevsner (1976).
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A percepo de que o edifcio hospitalar pode atuar apenas como coadjuvante no controle da infeco hospitalar permanece vlida nos dias de hoje: os projetos de arquitetura dos estabelecimentos assistenciais de sade podem auxiliar no controle de infeco hospitalar, mas o atual estado da arte das cincias mdicas e biolgicas demonstra que a contribuio do meio ambiente inanimado para a aquisio e difuso de infeces hospitalares insignificante, embora se registrem casos de reservatrios de patgenos nas superfcies ou veiculados pelo ar. Por tais razes, as condutas de higienizao abrangentes de pessoas, ambientes e utenslios comparecem como fundamentais na preveno da infeco hospitalar (Gutierrez, 1996:2). O elevador, o aquecimento central ou disperso, a refrigerao, o condicionamento do ar, os sinais luminosos propiciaram a composio de grandes massas, com economia de multiplicao de servios e do transporte horizontal (Campos, 1950:52).

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x Uma outra razo que contribui para a decadncia do modelo pavilhonar, segundo Miquelin, seria o fato de que os processos teraputicos estavam reduzindo drasticamente a mdia de permanncia dos pacientes internados. Muitos administradores e mdicos passam ento a ser mais tolerantes com a diminuio da qualidade de alguns aspectos das condies ambientais - presena de jardins, iluminao e ventilao naturais, por exemplo (Miquelin, 1992: 52).

Irineu Breitman, falando sobre a evoluo da arquitetura hospitalar brasileira durante palestra realizada no Congresso de Administrao Hospitalar, em 1997, na cidade de So Paulo, chamou a ateno para o surgimento de uma nova proposta, caracterizada por hospitais horizontais, de no mximo dois pavimentos, em que os diferentes setores hospitalares se distribuiriam em pisos intercalados, ligados por meio de rampas. O novo modelo teria, entre outras vantagens, o fato de dispensar o uso de elevadores e facilitar o escape dos pacientes, no caso da ocorrncia de incndio. A obra de Lel considerada como uma das maiores contribuies da arquitetura brasileira contempornea. Extremamente diversificada, sua produo arquitetnica encontra-se espalhada por todo o Brasil, abrangendo desde grandes centros administrativos, como o da Bahia, at experincias na produo de elementos de mobilirio urbano projetados no s para a cidade formal mas tambm para serem implantados em nossas favelas. Sua produo, "voltada para a nova tecnologia do prmoldado", como lembra Lcio Costa, reveste-se de enorme contedo social e adquire um nvel de excelncia ao tratar de programas educacionais (os CIACs e as escolinhas em argamassa armada) e de assistncia sade. Ao nos debruarmos sobre sua obra, somos atrados por temas como: arquitetura / pr- fabricao, arquitetura / meio ambiente, domnio da execuo da obra, design de equipamentos vinculados a obra, inclusive mdico-hospitalares, incorporao de obras de arte ao projeto, entre muitos outros.
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Sinergia que constitua um dos atributos mais importantes dos hospitais de partido pavilhonar, onde a arquitetura participava do processo de cura, ao estabelecer barreiras fsicas contaminao hospitalar, respondendo espacialmente s exigncias das prticas mdicas de ento.

Reconhecido mundialmente pela excelncia de sua produo arquitetnica Lel foi presenteado por Oscar Niemeyer, em palestra feita no IAB-RJ, com o seguinte depoimento: Hoje, quem quiser projetar um hospital atualizado tem, antes, de conversar com o Lel.
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Aqui a palavra anatomia tomada emprestada da medicina por Miquelin (1992), para descrever os diferentes partidos e morfologias adotados pelos arquitetos no projeto de unidades hospitalares.

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Os pr-ps so barreiras arquitetnicas projetadas nos centros cirrgicos, aps os vestirios, para lembrar a necessidade de colocao das sapatilhas. Atualmente sua utilizao vem sendo questionada por inmeros arquitetos e especialistas em gesto hospitalar.
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Alosio Campos da Paz, em seu livro Tratando doentes e no doenas, relata a verdadeira saga que constitui a implantao da Rede SARAH. O livro foi considerado pelo mdico ortopedista e traumatologista Raimundo Grossi, em resenha crtica publicada em Prosa&Verso, Jornal O GLOBO de 31/08/2002, como sendo um manual profissional e tico, com ensinamentos para todos os mdicos que desejarem seguir letra o juramento de Hipcrates, servindo aos outros e no a bezerros de ouro.

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Registrando a importncia do uso das cores nos EAS, Bicalho e Barcellos (2002), no captulo dedicado aos materiais de acabamento em EAS, do livro Temas de Arquitetura de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, escrevem: no h como negar que as cores exercem influncia no estado psicolgico das pessoas. Dessa forma, deve-se tirar partido dessa constatao na melhoria da sade dos pacientes e no bem-estar dos funcionrios e do pblico em geral.

xix Um exemplo do crescente interesse pela humanizao do espao hospitalar o surgimento de uma srie de publicaes sobre o tema, tais como o livro, recm-publicado, da Arquiteta e Professora da PUCRS, Marilice Costi, sobre A Influncia da Luz e da Cor em Corredores e Salas de Espera Hospitalares.

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