PARTEA I - TRAUMATOLOGIE FRACTURI- GENERALITI Prof. Dr. Dan. V.

Poenaru

Mecanism de producere Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect. Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce n mod direct,

Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor Traumatologia este ramura medical care se ocup cu prevenirea i tratamentul leziunilor traumatice produse de ageni mecanici, fizici, chimici i biologici, n orice zon a organismului uman. Traumatologia osteoarticular este partea a traumatologiei care se ocup cu studiul traumatismelor osoase i articulare la orice nivel.

cnd agentul traumatic vulnerat acioneaz la nivelul focarului de fractur, dar mai frecvent se ntlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic acionnd la distan de focarul de fractur: - mecanismul de flexie ntlnit frecvent n fracturile coloanei vertebrale i a oaselor lungi; - mecanismul de torsiune ntlnit n fracturile ale gleznei, tibiei, col femural .a.; - mecanismul de tasare sau de presiune n ax ntlnit n fracturile coloanei

Creterea numrului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de munc, de sport, prin agresiune) a dus la creterea frecvenei leziunilor traumatice ale aparatului locomotor. n faa unui pacient care prezinta leziuni traumatice ale aparatului locomotor trebuie practicat n urgen un examen clinic complet, sistematic si metodic. FRACTURILE

vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu .a.; - mecanismul de traciune rezultat prin aciunea n sens divergent n axul osului a factorilor cauzali divergeni. Exemplu de asemenea fracturi: fracturile de rotul, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter humeral .a.

Clasificare Definiie: Prin fractur se inelege o soluie de discontinuitate de diferite grade la nivelul sistemului osos, produs n urma unei aciuni traumatice ce a acionat n mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.
5

Fracturile se pot clasifica n: a. fracturi complete cu sau fr deplasare; b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evideniat clinic, examenul radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;
6

O alt clasificare se refer la interesarea sau nu a prilor moi ce acoper segmentul osos respectiv. Astfel putem avea a.. fracturi nchise ( cele mai numeroase); b. fracturi deschise produse prin distrugerea prilor moi de acoperire, focarul de fractur lund contact astfel cu mediul nconjurtor. De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le mparte n: a. Fracturi pe os normal b. Fracturi pe os patologic. Exist o serie de condiii asociate care slbesc calitatea osului i favorizeaz apariia fracturilor uneori n incidente traumatice minore ( rahitism carenial, osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau maligne ale osului.) (fig.1) Fig.1 n momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant si e completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri: Translaie- unul dintre fragmente se deplaseaz anteroposterior sau antero medial fa de altul a. nclecare- deplasare n axul lung al fragmentelor, determinnd scurtarea segmentului de membru b. Angularea fragmentelor n diferite planuri realiznd deformarea i scurtarea regiunii
7 8

c. Rotaia- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente n jurul axului longitudinal. Decalajul reprezint deplasarea n rotaie invers a fragmentelor d. Deplasri complexe, prin asocierea celor de mai sus Aceste apecte sunt ilustrate n figura 2.

- data, ora i locul accidentului; - tipul de accident ( rutiere, de munc, de sport, prin agresiune, casnic, etc.); - mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect, cdere de la nalime, proiectare autovehicul, contracie muscular violent, etc.); - n ce au constat primele ngrijiri la locul accidentului i de cine au fost acordate. Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice i mai ales cele patologice care pot evidenia afeciuni ce favorizeaz producerea unor fracturi sau luxaii ( rahitism carenial, osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein .a.)

2. Examenul clinic Examenul general se va efectua amnunit pe aparate, fiind necesar a fi decelate afeciuni asociate ce au rol important n stabilirea conduitei terapeutice cum ar fi: afeciuni cardio respiratorii, afeciuni renale, diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afeciuni hepatice, etilismul, denutriia, afeciuni endocrine. Examenul general trebuie s precizeze dac Fig.2 DIAGNOSTIC Examenul local prezint o importan deosebit n stabilirea unui 1. Anamneza Este obligatoriu ca prin anamnez s se precizeze urmtoarele elemente:
9

exist disfuncii respiratorii i care este cauza acestora, precum i tipul de leziune n cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.

diagnostic corect. a. Semne clinice subiective

10

Dintre semnele clinice subiective trebuie reinut n primul rnd cel dureros, apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea. Un alt element ce este relatat de ctre pacient este impotena funcional, care poate fi parial sau total. b. Semne clinice obiective n cadrul examenului clinic, obiectiv inspecia poate evidenia: - atitudinea general a membrelor De exemplu n leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se prezint ntr-o poziie antalgica caracteristic, aa numit poziie Dessault ( i susine membrul lezat cu mna i antebraul de partea sanatoas). La nivelul membrelor pelvine, n fracturi apare scurtarea lor i rotarea extern. - aspectul tegumentelor Echimoze - ntr-o serie de fracturi apar echimoze ntinse ( echimoza Hennequin n fractura de col humeral), n fracturi de palet humeral, n luxaii de cot, n fracturi maleolare. Edeme fracturile, dar i luxaiile si entorsele sunt nsoite de edeme, ce se instaleaza rapid i mascheaz reliefurile osoase.

Plgile - este foarte important a se face distincia ntre o plag la distana de focarul de fractur i o fractur deschis Deformarea reliefurilor osoase ( angulaii, deplasri laterale, rotaie extern). Prin palparea regiunii se vor evidenia punctele dureroase i raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta mobilitatea anormal i crepitaiile osoase.

Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazeaz pe urmtoarele date: a. Semne clinice locale de probabilitate: - echimoze; - flictene; - impotena funcional regional; - deformarea regiunii prin deviaia axelor sau scurtarea regiunii. b. Semne clinice locale de certitudine: - mobilitatea anormal; - crepitaiile osoase; - lipsa transmiterii micrilor ntre etajul suprajacent i subjacent focarului fractural; - ntreruperea continuitii reliefului osos.

Msurtorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificri Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.
11

regionale sau scurtri de

12

membre. Pentru membrul toracic se vor utiliza urmtoarele repere: acromion, epicondil epitrohlee, olecran, stiloid radial, stiloid cubital. Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliac antero superioar, marele trohanter, baza rotulei, maleola intern.

- complicaii vasculare se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele humeral, radial, femural, poplitee, pedioas, tibial posterioar, n funcie de caz). Se va cerceta culoarea i temperatura cutanat; - complicaii nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt; o paralizia de circumflex n luxaia scapulo humeral; o paralizia de cubital n fracturile articulaiei cotului; o paralizia de median n luxaiile carpiene; o paralizia de sciatic n luxaia coxofemural posterioar

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Se pot decela de asemenea i complicaii locale, cum ar fi hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.

Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii n cel puin dou incidene, una de fa sau postero-anterioar i una de profil. Pentru anumite varieti de fracturi sunt necesare incidene speciale. De asemenea, un aport important l pot avea efectuarea de examinare prin tomografia computerizat sau prin rezonan magnetic nuclear. Angiografia aduce informaii despre leziuni vasculare care pot s se produc n cazul unei fracturi deschise.

COMPLICAIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel: a. Complicaii imediate: generale i locale

- Complicaiile imediate generate: - stopul cardiorespirator; - hemoragia intern, - hemoragia extern n cazul unei fracturi deschise - ocul traumatic;

COMPLICAII

- embolia grsoas.

Examenul clinic local trebuie s deceleze i existena unor complicaii ale traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi;

- Complicaiile imediate locale: - deschiderea focarului de fractur; - leziuni vasculare i nervoase; - interpoziia de pari moi.

13

14

- n fracturile deschise se practic toaleta chimic i mecanic a b.Complicaii tardive: generale i locale focarului, pansamentul steril; Complicaii tardive generale - trombembolism - complicaii de decubit prelungit - imobilizarea focarului de fractur prin atele sau aparate gisate, prin atele tipizate sau improvizate. Imobilizarea provizorie a focarului de fractur reprezint un act terapeutic Complicaii tardive generale c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza d. osteite, osteomielite cronice e. redori articulare f. hipotrofii musculare g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post imobilizare Alturi de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu fracturi trebuie s cuprind depistarea unor perturbri generale ale organismului, dintre care cea mai important este reprezentat de ocul traumatic. PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC N LEZIUNILE FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR Starea de oc reprezint o form de rspuns a organismului la o agresiune, mbrcnd aspecte diferite n funcie de agentul cauzal i de organism. n cadrul accidentelor de circulaie, pe lng forma cea mai frecvent TRATAMENT DE URGEN - ocul traumatic, se ntlnesc ocul hemoragic, iar n cazul unor leziuni, prin zdrobirea unei pri din organism apare sindromul de strivire ( De urgen, la locul accidentului sau ntr-un cabinet medical se practic urmtoarele acte: - combaterea durerii prin administrarea de antialgice i sedative;
15

prin care se menine reducerea n ax a fragmentelor fracturale. La locul accidentului nu se insist i nici nu se poate realiza o reducere anatomic.

Bywaters). ocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o terapie eficace, de remontare general.

16

Pentru utilitatea sa practic redm schema simptomatologiei clinice a ocului ( dup Schoemaker): 1. Semne obinute prin anamneza bolnavului: - stare de ru, - apatie, - lein, - colaps. 2. Semne obinute prin inspecia bolnavului: - paloare, - agitaie urmat uneori de torpoare, - transpiraii reci, - rspuns cerebral ntrziat ( obnubilare). 3. Semne obinute prin examen fizic: - scderea presiunii arteriale i a amplitudinii pulsului, - creterea frecvenei pulsului, - creterea iniial a ratei frecvenei respiratorii urmat uneori de scderea frecvenei respiratorii, - scderea temperaturii corpului, - rceala extremitiilor, - persistena palorii pielii dup presiunea digital ( reumplere capilar ntrziat), - reflexe ntrziate ( hiporefelxie).

Aprecierea gravitii ocului la locul accidentului se poate face msurnd valorile tensiunii arteriale i ale pulsului.

Dup aceste criterii se pot distinge trei forme de oc ( E. Cosma): - T.A sistolic 100 mmHg cu puls 90 100 bti pe minut reprezint o form de oc uor; - T.A sistolic 90 - 80 mmHg cu puls 120 140 bti pe minut reprezint o form de oc mijlociu; - T.A sistolic 70 - 60 mmHg cu puls 140 bti pe minut cu tendin de puls filiform reprezint ocul grav.

Msurile terapeutice ce se iau la locul accidentului n strile de oc vizeaz urmtoarele obiective: 1. asigurarea funciilor vitale prin msurile de resuscitare cardiorespiratorii; 2. asigurarea unei hemostaze provizorii; 3. combaterea durerii se realizeaz prin: - imobilizarea focarelor de fractur; - infiltraii locale cu xilin 1%, novocain 0,5 ml; - administrarea de Mialgin 60 100 mg ( are avantajul c nu deprim centrul respirator

17

18

bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiol, pentru efectul su hipnotic i sedativ la ocaii decompensai; 4. admistratea de oxigen. ndeprtarea persoanelor din jurul accidentatului face s creasc concetraia de oxigen i presiunea sa parial la nivelul alveolelor. Dac exist posibiliti se va admistra oxigen pe sond nasofaringean dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevzute cu reductor. 5. Semnele clinice de decompensare a ocului trebuie nsoite de instalarea perfuziei cu glucoz 5%, ser fiziologic sau soluii electrolitice izotonice. n cazurile grave, pentru meninerea tensiunii arteriale se recomand administrarea de substane vasoconstrictoare de tip noradrenalin 0,5 - 1 mg sau hemisuccinat de hidrocortizon n doze de 200 500 mg. 6. Prevenirea infeciei prin administrarea precoce de anibiotice cu spectru larg. Bolnavilor ocai trebuie s li se asigure transportul rapid, n bune condiii la o unitate spitaliceasc calificat.

a) reducerea n ax se realizeaz prin traciunea segmentului anatomic ce conine focarul de fractur n direcia lungimii sale. n fracturile membrului superior reducerea n ax a fracturilor se realizeaz astfel: - pacientul este aezat n decubit dorsal, braul fiind n abducie i antebraul flectat pe bra. Se utilizeaz manevra de extensie cu contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale. b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele Cramer, faza simpl Desault, pnza triunghiular, inelele Delbet i Elastoplastul n fracturile de clavicul. (fig.3,4)

Primul ajutor n fracturile membrului superior Primul ajutor traumatologic la locul accidentului n fracturile membrului superior trebuie s vizeze urmtoarele obiective.

19

20

- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare; - n cazurile n care se suspecteaz mai multe fracturi pe diferite segmente ale membru, se recomand imobilizarea n totalitate a membrului respectiv.

Primul ajutor traumatologic n fracturile de coloan vertebral Examenul clinic la locul accidentului permite stabilirea diagnosticului de fractur amielic sau mielic. Frecvena crescut a ocului traumatic n fracturile coloanei vertebrale necesit depistarea precoce a acestuia i instituirea msurilor terapeutice cele mai adecvate. Imobilizarea de urgen a unei fracturi de coloan vertebral trebuie s fie realizat prin aezarea bolnavului pe un plan orizontal i tare. Mijlocul ideal este o targ tare, dar n lipsa acesteia se poate improviza un mijloc de imobilizare dintr-o u, o scndur tare. Pentru evitarea unor complicaii este necesar ca ridicarea bolnavului Fig. 3 Fig. 4 i aezarea lui pe targ s fie efectuat de trei persoane, dintre care una va ine capul n traciune uoar n ax, alta va ridica trunchiul i membrele toracice, i alta bazinul cu membrele pelvine. Aezarea bolnavului pe targ se face n decubit dorsal, cu capul n uoar extensie, cu un sul ( cearceaf, prosop, hain ) sub ceaf i altul la nivelul coloanei lombare, n acest fel pstrndu-se curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau a unor greeli de axare i imobilizare ce pot produce unele complicaii imediate ca: deschiderea focarului de fractur, leziuni vasculare i nervoase. Aceste complicaii se pot evita dac se respect cteva principii de baz ale tehnicii de imobilizare a fracturilor: - imobilizarea n urgen a unei fracturi trebuie s cuprind i articulaiile vecine focarului de fractur;
21 22

Dac bolnavul prezint vrsturi se recomand aezarea sa pe targ n poziia de decubit ventral sau lateral. Transportul unui accidentat cu fractura de coloana vertebral se recomand a se face cu mijloace specializate de transport ( autosanitare) evitndu-se drumurile accidentate.

n fracturile n care examenul clinic deceleaz asimetrii importante ( deplasri mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie aezat pe targa tare, iar cu ajutorul unor earfe se realizeaz traciuni n patru direcii.

Primul ajutor traumatologic n fracturile membrelor inferioare Examenul clinic la locul accidentului trebuie s stabilieasc n

Primul ajutor traumatologic n fracturile de bazin Fracturile de bazin sunt frecvent ntlnite n accidentele de automobil, fiind produse prin mecanism direct sau indirect. Ele se ntlnesc ca i fracturi pure sau asociate cu luxaii ( de old, sacroiliace) sau disfuncii de simfiz pubian. Examenul clinic la locul accidentului trebuie s depisteze n primul rnd ocul traumatic des ntlnit n asemenea fracturi, precum i existena unor eventuale complicaii viscerale ( ruptur de uretr, de vezic urinar, de rect, etc.). Tratamentul ocului traumatic este recomandabil a se ncepe, n funcie de posibiliti, la locul accidentului. Complicaiile viscerale trebuiesc investigate i tratate ntr-un serviciu de specialitate. Transportul unui accidentat cu fractur de bazin se recomand a se face pe o targ tare sau pe un mijloc improvizat similar. Este recomandabil ca accidentatul s fie fixat pe targ prin benzi transversale. n cazul existenei concomitente a unei luxaii de sold, pacientul se imobilizeaz pe targ n poziia caracteristic a membrelor inferioare produs de luxaie.

primul rnd dac este vorba de o fractur nchis sau deschis. Menionm acest fapt datorit numarului crescut de fracturi deschise ale membrelor inferioare ( gamb, glezn, femur) ntlnit n accidentele de automobil. De asemenea trebuiesc decelate de urgen complicaiile vasculare asociate uneori fracturilor membrelor inferioare. Fracturile de femur se imobilizeaz cu o atel posterioar lateral ce pleac din axila pn la vrful degetelor piciorului. Aceast imobilizare poate fi realizat cu o atel Cramer sau atel improvizat. Fracturile oaselor gambei se imobilizeaz cu atel posterioar sau lateral ce se ntinde de la pliul fesier i pn la vrful degetelor piciorului respectiv. Este necesar ca accidentanii cu fracturi deschise s ajung ct mai rapid ntr-un serviciu de ortopedie traumatologie, iar cel cu complicaii vasculare s fie transportai de urgen la primul serviciu de chirurgie vascular.

23

24

fracturi de epifiz distal de radius, fracturi de diafiz humeral, fracturi de col humeral, fracturi de clavicul). Tratamentul ortopedic se adreseaz i PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI Scopul tratamentului este acela de a obine formarea de calus i vindecarea fracturii astfel nct rezultatul s fie ct mai aproape de situaia anatomic i funcional de dinainte de fractur. Fracturile prezint caracteristici legate cazurilor n care exist o contraindicaie chirurgical. n mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu deplasare vizeaz urmtoarele obiective; a) Reducerea fracturii, care se poate realiza n general pe principiile extensie contraextensie. Reducerea fracturii se realizeaz practic prin manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedic sau extensie continu. b) Meninerea reducerii necesare consolidrii n ax anatomic i biomecanic, precum i formrii unui calus n timp util i de bun calitate. O categorie aparte o reprezint fracturile pe os patologic, aa cum se ntmpl n metastazele canceroase, n osteomielit cronic, n chistul osos esenial .a. ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologie, numrul de cazuri de fracturi este n permanent cretere, n paralel cu creterea accidentelor de diverse etiologii. Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat: 2. Locul osteosintezei metalice n tratamentul fracturilor Osteosinteza metalic este un act de mare responsabilitate, practicarea sa recomandndu-se a se face ntr-un serviciu specializat, avnd o bun dotare cu materiale i aparatur, precum i o echip experimentat. Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevrate 1. Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic se adreseaz n principu fracturilor subperiostale la copii, fracturilor fr deplasare la aduli, anumitor fracturi la care s-a dovedit c tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (
25

de vrsta pacientului: la copii predomin fracturile subperiostale, n creang de lemn verde , pe cnd la btrni datorit osteoporozei senile sau osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasrile vertebrale .a.

Reducerea n cadrul tratamentului ortopedic poate fi meninut prin aparate gipsate sau extensie continu. c) Tratamentul complex de recuperare funcional.

dezastre biologice n evoluia unei fracturi ( infecii, pseudartroze). Concepia general asupra osteosintezelor a evoluat mult n ultimele dou decenii, ajungndu-se s se precizeze indicaiile de aplicare a multiplelor tehnici cunoscute, n raport cu segmentul interesat, cu tipul
26

anatomopatologic al traiectului de fractur, cu vrsta bolnavului i starea lui general ( Cl. Baciu). Tratamentul chirurgical are indicaie prioritar n anumite tipuri de fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden. n fracturile articulare, pentru obinerea unui bun rezultat funional este necesar ca tratamentul s realizeze urmtoarele deziderate: - reducerea anatomic perfect; - osteosintez ferm, rigid; - reluarea precoce a micrilor articulaiei i nceperea tratamentului de recuperare funcional. Tratamentul chirurgical are urmtoarele principii: a) Reducerea sngernd, ceea ce presupune transformarea unei fracturi nchise n una deschis prin act chirurgical i realizarea unei reduceri la vedere. b) Meninerea reducerii. n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se realizeaz prin aplicarea materialelor de osteosintez metalic. Utilizarea osteosintezei metalice este justificat, dac se realizeaz un montaj robust i durabil; dac nu se asigur acest lucru este duntoare. ( A. Denischi) n general aceste materiale sunt confecionate din aliaje de oel biologic. Dupa modul de utilizare i aplicare a lor, pot fi sistematizate dou principii:

1. Osteosinteza metalic centromedular. Aceasta const n mod practic n stabilizarea focarului de fractur prin ncepuire centromedular. primele rezultate cu aceast metod au fost publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823. Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost prezentate de G. Kntscher in 1939 la Berlin. Indicaiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de clavicul n anumite forme antomopatologice. Cele mai folosite materiale de osteosintez n aceast tehic sunt: broele Kirschner, broe Rush, tija Kntscher, tija elastic Ender, tija Vinditta, bara metalic .a. Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de osteosintez pe focar nchis, utilizat n tratamentul fracturilor masivului trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea c nu este traumatizant pentru pacient, hemoragia este minimi permite mobilizarea precoce a pacienilor. n prezent n osteosinteza centromedular se utilizeaz principiul zvorrii tijelor cu uruburi de zvorre, pentru a asigura o osteosintez ferm, o compactare i o stabilitate rotaional adecvat a focarului de fractur.

2. Osteosintez metalic prin fixare extern.

27

28

n cadrul acestei tehnici se utilizeaz mai frecvent urmtoarele procedee: - Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicaii n fracturile oblice lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotul; Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalic centromedular. - Osteosinteza cu uruburi are indicaie n fracturile de col humeral, olecran, maleola, calcaneu, platou tibial i n artrodeze: - Osteosinteza cu plac i uruburi. Prima intervenie de osteosintez metalic cu plac i uruburi a fost realizat n anul 1900 de ctre Albin Lambott pentru o fractur a oaselor gambei. n anul 1949 R. Danis a introdus tehnica plcilor compresive. Pe plan mondial, n ultimul timp plcile simple au fost nlocuite cu diverse tipuri de plci compresive ce au suferit multiple modificri, cele mai importante aduse de coala elvenian a lui M. E. Mller. n prezent, plcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo si AO. Indicaiile acestei tehnici se refer la fracturi, pseudartroze, osteotomii. O serie de particulariti prezint practica osteosintezei metalice n cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezint cele mai mari complicaii locale.

n prezent se consider c n fracturile deschise de tip I Gustillo Anderson se poate practica ntr-un serviciu specializat osteosintez primar, concomitent cu sutura primitiv a tegumentelor. Se recomand n aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice centromedulare pe focar nchis, iar n anumite situaii cerclajul de srm, uruburile sau plac cu uruburi. n fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se recomand aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) i rezolvarea problemelor tegumentare n urgen amnat. Dac nu exist posibilitatea practic de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosintez minim prin broaj n X , cerclaj de srm, urmat de o imobilizare gipsat ferm.

3. Tratamentul funcional Se refer la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau chirurgical este contraindicat din motive de vrst sau datorit strii generale alterate precum i unor afeciuni asociate ce pun n pericol viaa bolnavului. Tratamentul funcional se practic n fracturile de col femural, la bonavii de vrst naintat, la care intervenia are contraindicaie sau cnd nu exist posibilitatea de a avea n dotare o endoprotez de old. n aceste situaii pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan, n detrimetrul unui rezultat anatomic i funcional bun. Tratamentul funcional se practic frecvent i n fracturile de calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.

29

30

Tratamentul de recuperare funcional, utilizeaz toate procedeele de kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, avnd drept scop obinerea unui bilan funcional optim al bolnavului, pentru reintegrarea lui rapid n familie, profesie i societate.

ENTORSELE SI LUXATIILE Prof. Dr. Dan V. Poenaru Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor 1. ENTORSELE Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare nchise n care, n urma aciunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizeaz un complex de leziuni posttraumatice capsulo ligamentare de diferite grade care se produc datorit depirii limitelor fiziologice de mobilitate ale articulaiilor, fr a modifica ns contactul permanent dintre suprafeele articulare ale structurilor osoase care particip la formarea articulaiilor respective.

Entorsele sunt mai frecvent ntlnite n accidentele de sport, stradale i de munc, sexul masculin fiind des afectat. Frecvena: Entorsele se produc mai frecvent la aduli , fiind mai rare la vrste extreme: copii- elasticitate capsulo-ligamentar crescut vrstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau intraarticulare

Ele se produc mai frecvent la membrul inferior (glezna, genunchi, mediotarsian). Mecanismul de producere, indirect - cel mai frecvent,

sau direct, realizeaz o micare ce depete limitele fiziologice de mobilitate ale articulaiei respective ( de exemplu, la genunchi o micare de

31

32

valgus sau varus forat, la glezn o micare de inversiune sau eversiune forat, o flexie dorsal forat la articulaia pumnului .a.). n urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate prile moi peri - i intraarticulare ( ligamente, capsul, sinovial. meniscuri, cartilaj, os). Traumatismul produce: leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei) leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame) leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare) leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza) leziuni osteoperiostice Atingerile ligamentare sunt cel mai des ntlnite n entorse. n principal se ntlnesc dou tipuri de leziuni: - ntinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate i relaxare a ligamentului lezat; - ruptura sau dezinseria, care pot s fie totale sau pariale. Dezinseria unui ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos. Clinic, aceste leziuni se exprim prin apariia unei articulaii instabile. Capsula articular prezint diferite grade de distensie, care se traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, n unele cazuri (n special la genunchi unde sinoviala ocup o suprafa foarte mare), determin hemartroze masive. Meniscurile articulare pot s fie contuzionate, decolate, fisurate sau rupte. Prile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, muchi) sufer, de
33

asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame, ntinderi .a.). Din punct de vedere al localizrii, datele statistice arat c cele mai frecvente entorse au loc la nivelul articulaiei gleznei, urmat de genunchi, articulaia medio tarsian i pumn. CLASIFICARE Dup N. Gorun, entorsele se mpart, din punt de vedere clinic, n entorse uoare, moderate i grave. Entorsele uoare sunt caracterizate de ntinderi ligamentare i distensii capsulare, articulaia fiind stabil. n entorsele grave se produc rupturi capsulo ligamentare, cu sau fr smulgerea unui fragment osos, rezultnd o articulaie instabil.

DIAGNOSTIC Examenul clinic al unei entorse cuprinde urmtoarele semne subiective : - durere: cu debut imediat dup accident, intens, uneori sincopal, exacerbat de palpare i micri: se poate diminua n intensitate dup producerea entorsei, dar se accentueaz o dat cu instalarea edemului; - impotena funcional: poate s fie parial sau total. Examenul clinic obiectiv evideniaz: - poziia antalgic a segmentului de membru respectiv; - tumefacia articulaiei, fenomen ce se instaleaz rapid, avnd diverse grade de volum, uneori
34

aspect globulos ce mascheaz reliefurile osoase ale regiunii respective; - tegumentele sunt hipertermice; - echimozele situate n special la nivelul zonelor ligamentare; - punctele dureroase, evideniate prin palpare, au localizare specific fiecrei articulaii; - hemartroza; - micri de laxitate anormal; - n entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, micrile anormale de la nivelul unei articulaii pot atinge limite extreme. Examenul clinic al unei entorse trebuie s fie completat de examenul radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonan magnetic nuclear (RMN). Ea ofer informaii despre leziuni ligamentare i ale altor elemente articulare. Diagnosticul diferenial al entorselor se impune a fi fcut cu: contuzia, luxaia, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. ora).

Kelen). De asemenea se recomand aplicarea unei fae elastice, precum i drenajul postural; - imobilizarea articulaiei cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate. Entorsele uoare i medii pot fi tratate ambulator. Astfel, n entorsele uoare tratamentul const n: - repaus articular 5 7 zile tratament general local antiinflamator; - fa elastic, gleznier sau genunchier timp de 1 3 sptmni; - drenaj postural; - n anumite situaii se aplic un aparat gipsat 7 10 zile. n entorsele de gravitate medie se aplic o imobilizare gipsat sau n ortez timp de 21 30 zile, urmat de un tratament complex de recuperare funcional. n entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, n general, n funcie de gravitatea leziunilor, dar i de vrsta pacientului, profesie .a. La indivizii tineri, n plin activitate, la sportivii de performan este recomandat tratamentul chirurgical precoce.

Tratamentul de urgen la locul accidentului trebuie s vizeze urmtoarele obiective: - combaterea durerii, care se realizeaz prin infiltraii locale cu Xilin 1%, Novocain sau aplicare de clorur de etil ( Kelen); - combaterea edemului, care se realizeaz prin aplicarea local de ageni fizici ( comprese cu ap,
35

n instabilitile articulare grave, n blocaje articulare se recomand, de asemenea, tratamentul chirurgical. n celelalte situaii se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de recuperare funcional.

36

- ligamentul talofibular anterior - ligamentul talofibular posterior

ENTORSELE DE GLEZN Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu Clasificare n funcie de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de glezn se clasific n 3 grade: Definiie Reprezint afeciunea clinic n care se produce afectarea traumatic a prilor moi de la nivelul gleznei, fr pierderea raporturilor anatomice ntre elementele osoase. Sunt cele mai frecvente tipuri de entors, datorate pe de o parte att stresului mecanic permanent la care este supus aceast regiune, ct i particularitilor anatomice ale articulaiei tibio-astragaliene. Etiopatogenie Elementele de stabilizare ale gleznei: x Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alctuit la rndul lui din 4 elemente: - ligamentul tibiocalcaneal - ligamentul tibionavicular - ligamentul tibiotalar anterior - ligamentul tibiotalar posterior Ligamentul colateral (extern) al gleznei; alctuit la rndul lui din 3 elemente: - ligamentul calcaneofibular
37

x x x

Gradul 1: reprezentat de ntindere/elongare ligamentar Gradul 2: reprezentat de o ruptur parial/fibrilar ligamentar Gradul 3: reprezentat de o ruptur ligamentar complet, uneori nsoit i de o smulgere de pastil osoas la nivelul inseriei (fractur parcelar)

Aspectul clinic difer n funcie de ntinderea leziunilor prilor moi i se traduce prin: x x x x Durere local: att la mobilizarea pasiv ct i activ a piciorului n special la nivelul regiunii submaleolare Tumefacie i edem local datorit contracturii musculare reflexe i leziunilor vasculare de la acest nivel Instabilitate la mobilizarea activ a gleznei Echimoza peri sau submaleolar n principal la entorsele de grad 3

Tratament

38

Entorsele de glezn sunt tratate de multe ori superficial de ctre pacient, de aceea un tratament incorect i incomplet, duce cu uurin la recidiva entorsei prin instabilitatea cronic a gleznei. Din acest motiv, o informare atent a pacientului n acest sens este esenial. x Entorsele de grad 1: pot fi tratate prin imobilizare n fa elastic 10-14 zile cu evitarea efortului fizic intens pn la 21 zile; elevatia membrului afectat, asociat cu AINS (local sau general), miorelaxante Entorsele de grad 2: imobilizare in fa elastic sau imobilizare n atel gipsat 7 zile, fr ncrcare pe membrul imobilizat, repaus fizic pn la 21 zile, asociat cu tratament medicamentos AINS i miorelaxante Entorsele de grad 3: imobilizare n atel gipsat 21 zile, cu lipsa ncrcrii active. Se asociaz tratament medicamentos cu AINS i miorelaxante. Pentru diagnosticarea exact a rupturii complete ligamentare, se recomand n momentul existenei acestei suspiciuni, suplimentarea examenului imagistic cu efectuarea unui examen RMN

Cea mai frecvent complicaie este reprezentat de recurena entorselor, aparatul ligamentar de susinere cednd la micri de intensitate din ce in ce mai scazut.

ENTORSELE DE GENUNCHI Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

1.Definitie Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului, care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii unor activitati sportive. 2. Mecanism de producere Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior. Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat in entorsele de genunchi. Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.
40

Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid exist urmtoarele metode de tratament: - Prelungirea imobilizrii gipsate pn la 4-6 sptmni, urmat de o perioad de gimnastic medical i recuperare funcional ntr-un centru de specialitate - Tratament chirurgical reprezentat de sutura elementelor ligamentare rupte cu fire lent resorbabile (se obin cele mai bune rezultate) Evoluie i prognostic Tratamentul corect condus i respectat, duce la recuperarea complet a mobilitii i confortului articular, prognosticul fiind excelent.
39

Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi. Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei. Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere dashboard injury traumatism de bord. 3. Forme anatomoclinice Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul genunchiului afectat. Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus. Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata de genunchi in valgus sau varus. Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi meniscale .

In literatura de specialitate a fost descrisa de ODonoghue triada nefastacompusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea Trillat a descris pentada nefastacare este formata din cinci leziuni distincte : ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate (LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de Posterolateral Corner. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor pes anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).

4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de ruptura al ligamentului care apoi pot difuza. La inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse cu genunchiul in semiflexie in cazul entorselor grad II si III. La cele de grad I simptomatologia este saraca. La palparea patelei se deceleaza semnul cubului de gheata; deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau externe a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente colaterale, cat si palparea interliniei articulare.

41

42

Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea efectundu-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei. Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor. Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade. Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift (acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA). Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se efectueaza testul sertarului posterior. Deasemenea se vor efectua si examinari specifice pentru a decela leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul OudartJean, testul Cabot. Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si varus pentru a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor incrucisate anterior respectiv posterior. Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica golden standard in diagnosticarea leziunilor musculare, a leziunilor ligamentare si meniscale. Evolutie, complicatii, prognostic
43

In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza, care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica. Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie proximal al ligamentului colateral intern. 5. Primul ajutor Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital. 6.Tratament si tratamentul complicatiilor In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual infiltratii locale cu xilina 1%. In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3 saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de contractii izometrice ale musculaturii coapsei pentru a preveni atrofierea marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de recuperare functionala. In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale artroscopica sau prin chirurgie deschisa.
44

Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar). Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, pentru reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior, tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si ligamente artificiale de tip LARS. Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si transplantul autolog de condrocite. In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia totala de genunchi. RUPTURA DE MENISC Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea articulara si implicit hranirea cartilajului articular. Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu fracturi ale platoului tibial . Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des afectat (aproximativ 80% din cazuri) . 2. Mecanism de producere Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si platoul tibial fiind comprimat. Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi

1.Definitie Meniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,
45

de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.

46

In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei. 3. Forme anatomoclinice Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern si unul intern sub forma literei C, iar pe sectiune au forma triunghiulara,. Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp, astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc. Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa numita ruptura in toarta de co sau langheta, acest tip de ruptura este mai frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta i luxata intercondilian se poate la randul su rupe anterior sau posterior aparand ruptura de menisc in cioc de papagal (ruptura oblica).

La inspecie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu fundurile de sac usor destinse. n cazul leziunilor vechi de menisc se poate observa si hipotrofia cvadricipitala. Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul cubului de gheaa, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat. Se practica o serie de teste pentru diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariiei durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim semnul Oudard-Jean sau strigatul meniscului aparita unei dureri intense la palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete, semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca. Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic In cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau n cazul efectuarii unor micari forate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul descrie aparitia unei dureri violente insoita cu senzaia de ruptura, pacientul neputand sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in toarta de co apare aspectul tipic de genunchi blocat in semiflexie.

poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari. Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica golden standard in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna specificitate. Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor

47

48

este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate. In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intrun corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata. In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei secundare.

pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in principal chirurgical artroscopic. In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani, se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor

5. Primul ajutor Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital. 6. Tratament si tratamentul complicatiilor Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta de la incident. Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local, mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de tratament de recuperare functionala (kinetoterapie). Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a

de la nivelul genunchiului. In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe precoce un program de recuperare functionala sustinut. In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc (allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc artificial. Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.
49 50

In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de genunchi.

2. LUXAIILE Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

Luxaiile fac parte din categoria traumatismelor articulare nchise, n care, n urma aciunii unui agent traumatic, se produce o deplasare permanat n raporturile dintre epifizele ce alctuiesc un complex articular. n afar de aceast modificare anatomo patologic important, se produc leziuni traumatice variate ale prilor moi periarticulare i intraarticulare. Dup A. Deninschi, frecvena luxaiilor traumatice este mai mic dect a fracturilor ( 1 luxaie la 8 10 fracturi). Luxaiile traumatice se ntlnesc mai rar la copii i la btrni, fiind apanajul adultului n plin activitate fizic. Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxaii sunt situate la nivelul membrului superior ( luxaia scapulo humeral, luxaiile interfalangiene, luxaia de cot). Traumatismul articular care produce o luxaie poate s fie direct sau indirect. Luxaiile traumatice sunt ntlnite mai des n accidentele de sport, de munc, n accidente rutiere. Lund drept criteriu vechimea leziunii, luxaiile se pot clasifica n luxaii recente, luxaii vechi i luxatii recidivante.

51

52

De asemenea, din punt de vedere anatomo patologic, se disting luxaii realizate pe articulaii normale, sntoase, precum i luxaii produse pe articulaii bolnave ( de exemplu, displazia subluxant de old .a). Luxaiile pot fi nsoite de urmtoarele complicaii: - complicaii nervoase mai frecvent compresiuni sau elongaii de trunchi nervos; - complicaii vasculare; - complicaii osoase ( fisuri, fracturi); - interpoziii tendinoase sau musculare; - complicaii cutanate. Diagnosticul clinic al luxaiilor se bazeaz pe urmtoarele semne clinice subiective si obiective: - durere; - deformarea regiunii; - atitudine vicioas a membrului; - impoten funcional. Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii n inciden de fa i profil. Tratamentul luxaiilor trebuie s fie realizat precoce, fiind o urgen traumatologic. O luxaie recent se poate rezolva, n mare majoritate a cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicndu-se reducerea luxaiei, imobilizarea gipsat i apoi recuperare funcional. Luxaiile vechi i cele recidivante beneficiaz de tratament chirurgical. Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive: Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine mare,in multe directii Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii glenoide=1/6 din suprafata capului humeral Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:
54

LUXATIA SCAPULO-HUMERALA Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

Definitie Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.

53

1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene) capsula articulara

Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar) sau artera axilara

2. Elemente active : - coafa rotatorilor: formatiune musculo-tendinoasa reprezentata de: - m. supraspinos - m. subspinos - m. rotund mic - m. subscapular

Clasificare Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe variante: o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa o Varianta extracoracoidiana o Varianta intracoracoidiana

Descriere Este rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta cuprins intre 18-30 ani (motociclisti, sportivi- traumatism direct de intensitate ridicata), precum si la pacientii varstnici (peste 60 ani) la acestia din urma indeosebi datorita laxitatii articulare si slabirii elementelor periarticulare. In majoritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului glenoidal (leziune Bankart) , a coafei rotatorilor sau cu leziuni condrale si subcondrale la nivelul capului humeral (leziune Hill Sachs) Inspectia -

o Varianta subclaviculara Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara) Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara) Superioara (foarte rara)

1.Luxatia anterioara Tablou clinic:

Tumefactii si echimoze la nivelul umarului Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat

55

56

umarul in epolet- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul humeral -

a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun) Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur. Se practica : Tractiune progresiva Rotatie externa Abductie fig. 5

Bratul marit in circumferinta- semnul lui Hamilton Membrul toracic sustinut in mana controlaterala Abductie ireductibila (semnul Berger) Luxatia subcoracoidiana- capul humeral se palpeaza sub santul delto- pectoral

In celelalte variante capul humeral se palpeaza in afara coracoidei, inauntrul ei sau subclavicular

Luxatiile inferioare- capul humeral se palpeaza in axila Luxatiile posterioare- capul humeral se palpeaza posterior,in glena

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic si a examenului imagistic reprezentat de o radiografie standard in incidenta anteroposterioara. Radiografia poate oferi de asemenea informatii si in legatura cu o fractura asociata a capului humeral care este destul de frecventa. Nu se recomanda reducerea luxatiei pana la efectuarea radiografiei. Metode de reducere:
57

fig. 5 b. Tehnica Kocher Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre: Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva. Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.
58

Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe umarul opus In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la inceput. Fig. 6

Fig. 7 d. Metoda Mothes Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind adus in abductie de 110-120 si extensie. Fig.8

fig.6 c. Tehnica Hipocrate Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului, aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7

59

60

2. Luxatia posterioara Tablou clinic: - asemanator cu semnele luxatiei anterioare ( durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului) Adesea este diagnosticata ca si luxatie anterioara prin suprapunerea structurilor osoase in incidenta antero-posterioara, pentru diagnosticul diferential fiind necesara o radiografie in incidenta de profil a umarului si un examen clinic riguros. Metoda de reducere: fig. 8 Ingrijirea postreducere consta in mentinerea membrului toracic luxat imobilizat pentru o perioada de 14-21 zile in aparat gipsat Dessault sau de preferat orteza de umar( permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului, evitandu-se astfel redoarea de cot postimobilizare). Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire atentaIn cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia operatorie. In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala. Ingrijirea postreducere : - in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile - in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade, abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea aparatului capsular. Pacientul pozitionat in decubit dorsal, se pozitioneaza membrul toracic in abductie la 90 de grade, se aplica o tractiune progresiva si rotatie externa consecutive. De obicei reducerea luxatiei se produce rapid.

61

62

3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta) Este o varianta de luxatie scapulo-humerala foarte rara, simpla inspectie fiind caracteristica pentru stabilirea diagnosticului: bratul este in abductie mare( >90 grade) uneori chiar aproape de verticala,pacientul fiind nevoit pentru a limita durerea sa-si sustina membrul in aceasta pozitie. Pe radiografia standard in incidenta antero-posterioara se observa capul humeral sub cavitatea glenoida. Reducerea luxatiei trebuie sa se faca intr-un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare si nervoase( lezarea n.axilar sau a arterei sau venei axilare) Metoda de reducere:

Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian) Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a trohiterului humeral)

Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene

Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa reface integitatea structurilor lezate. LUXATIA DE COT Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

Etiologia majoritatii luxatiilor de cot se datoreaza traumei si apar Reducerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in care se afla, aducand progresiv membrul in adductie. brusc pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar survenind pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate in contextul unor procese patologice. Cotul este a doua articulatie ca frecventa a producerii luxatiilor la Luxatiile scapulo-humerale recurente Apar in special la pacientii la care primele luxatii au fost tratate superficial sau leziunile elementelor stabilizatoare articulatie scapulo-humerale sunt extinse, ducand la o instabilitate cronica a umarului,ajungandu-se la luxatie in timpul activitatilor cotidiene: adult, aproximativ in 20% din cazuri fiind asociate cu fracturi. Luxatiile recente sunt aproape intotdeauna reductibile prin manevre ortopedice inchise si majoritatea sunt stabile dupa reducere. Reducerea deschisa se rezerva strict cazurilor complicate cu fractura in care fragmente osoase fac imposibila reducerea inchisa, sau in luxatii mai vechi de trei saptamani cand tentarea reducerii inchise devine riscanta datorita osteoporozei localizate si contracturii partilor moi.
63 64

Particular pentru luxatia articulatiei cotului o constituie sensul in care luxeaza cele doua extremitati ale oaselor antebratului. Astfel poate fi convergenta, cand ambele extremitati osoase luxeaza in acelasi sens, sau mult mai rar divergenta cand paleta humerala se insinueaza intre cele doua extremitati osoase, radiusul luxand intotdeauna anterior iar cubitusul posterior. Luxatiile convergente prezinta 4 varietati in functie de directia in care luxeaza extremitatiile proximale ale oaselor antebratului astfel: posterioara, externa, interna, si anterioara. Luxatia posterioara este de departe cea mai frecventa, luxatiile interna si externa mai rare iar cea anterioara este exceptionala asociindu-se cu fractura olecranului.

-Linia lui Malgaigne se poate observa pe cotul in extensie ca linie dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul lui Nelaton se poate imagina pe cotul in flexie cand olecranul coboara si formeaza un triunghi cu varful in jos, cu cei doi epicondili. fig 9.

fig. 9 Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome: -durere vie la nivelul cotului afectat -impotenta functionala totala a cotului, pacientul se ajuta cu mana sanatoasa -atitudine vicioasa caracteristica, antebratul formand cu bratul unghi obtuz de aproximativ 130 de grade -deformarea regiunii cu pierderea reperelor anatomice
65 66

Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.

-antebratul pare scurtat iar in posterior, deasupra olecranului, apare o depresiune datorita relaxarii tricepsului. -mobilizarea pasiva a cotului in flexie/extensie este foarte dureroasa, examinatorul intalnind rezistenta elastica specifica luxatiei de cot.

Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum urmeaza: -complicatii osoase: fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee. -complicatii vasculare: comprimarea sau rupture arterei humerale intinsa pe paleta humerala ca o coarda pe clu -complicatii nervoase: pot fi elongati nervii cubital, median si mai rar nervul radial. -luxatia deschisa este foarte rara necesitand interventie chirurgicala de urgenta.

Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahiopalmara timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.

Diagnosticul de certitudine se pune in majoritatea cazurilor dupa examinarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. Se mai pot practica radiografii de stres pentru evaluarea aparatului ligamentar. In cazul suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu reconstructie. Unii autori sustin utilitatea examenului RMN pentru evaluarea aparatului ligamentar in vederea reconstructiei.

fig. 10 Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei osificante iar miscarile pasive trebuie evitate. Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase. Luxatiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare deja

Primul ajutor in fata unei luxatii de cot consta in imobilizarea membrului in esarfa la gat, eventual gheata local si antalgice orale.

osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera

67

68

reducere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise deoarece putem provoca fracture iatrogene.

Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.

1.
Tratamentul complicatiilor de natura osoasa consta in reducere deschisa cu diverse tehnici de fixare interna, in cazul in care nu se reuseste reducerea ortopedica satisfacatoare sau apar deplasari ulterioare sub aparat ghipsat. Tratamentul complicatiilor vasculare sau nervoase se realizeaza multidisciplinar.

Luxatia postero-superioara sau iliaca. Este cea mai frecventa. Capul femural se afla in fosa iliaca externa

2. 3. 4.

Luxatia postero-inferioara sau ischiatica. Capul femural se gaseste la nivelul spinei sciatice Luxatia antero-inferioara sau obturatorie. Capul femural se afla la nivelul canalului obturator Luxatia antero-superioara sau pubiana. Capul femural este localizat la nivelul corpului pubelui.

- LUXATIA COXOFEMURALA Luxatiile se mai pot clasifica dupa integritatea ligamentului lui Bertin in Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu luxatii regulate in care acest ligament este integru (luxatiile posterioare si anterioare) si neregulate in care ligamentul este rupt (luxatiile Definitie: Luxatia coxofemurala este o leziune traumatica la care capul femural paraseste cotilul si se afla in jurul cavitatii cotiloide. Mecanism de producere: Luxatia de sold se produce printr-un traumatism major, in special la accidente rutiere (dashboard injury-fracturi de bord) sau prin cadere de la inaltime. De obicei agentul traumatic actioneaza asupra genunchiului, coapsa aflanduse in flexie si adductie. Daca membrul pelvin se afla intro alta pozitie luxatia coxofemurala se insoteste cu fracturi . In luxatia postero-superioara obsevam flexie moderata, adductie si usoara rotatie interna, genunchii se suprapun si laba piciorului se afla in contact cu fata dorsala a piciorului opus. Membrul pelvin este subcotiloidiene si supracotiloidiene) Diagnostic: Pacientii prezinta dureri severe cu impotenta functionala totala la nivelul soldului afectat si prezinta o pozitie vicioasa. Fiecare tip de luxatie coxo-femurala prezinta unele caracteristici aparte.

69

70

scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton. Capul femural se afla in fosa iliaca externa.

In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie, rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.

Fig. 11 luxatia postero-superioara In luxatia postero-inferioara fig. 12 ne confruntam cu coapsa in flexie, adductie si o rotatie interna accentuata. Scurtarea membrului este mai mica si capul femural este deasupra ischionului

fig 13 In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul femural aflat sub arcada crurala.

fig. 12

fig. 14

Diagnosticul de luxatie de sold se pune pe baza blocarii miscarilor active si pe atitudinea vicioasa caracteristica ce o prezinta pacientul.

71

72

Radiografia de sold este obligatorie pentru confirmare si a exclude unele complicatii. Complicatii: La luxatilxatia de sold trebuie sa amintim complicatiile imediate/locale si cele tardive. La complicatiile imediate amintim urmatoarele: - vasculare: ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii in formele anterioare - nervoase: pote aparea leziunea/paralizia nervului sciatic in luxatiile posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in luxatiile anterioare - viscerale: pot aparea leziuni de vezica in luxatiile pubiene ce apar sub forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului vezical -osoase: luxatiile coxo-femurale sunt asociate des cu fracturi regionale invecinate, adeseori apar fracture de spranceana cotiloida. O problema mai mare apare la fracturi de perete posterior a cotilului. In acest caz luxatia este instabila dupa reducere. Luxatia de soldse poate asocia cu fractura parcelara de cap femural, care in momentul reducerii poate da fractura de col femural sau chiar cu fractura de col femural. Atentie mare trebuie pus in cazul unui politraumatism cand trebuie recunoscuta luxatia coxo-femurala.
73

La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold. Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere radiologica in timp. Tratament: tratamentul de urgenta consta in imobilizarea traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in serviciul de specialitate. Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic, se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face mai tirziu.

fig 15
74

Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator, musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant injectabil. Evolutie/prognostic: Daca luxatia de sold e bine tratata si precoce putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate normal, dispare durerea si mersul schiopatat. Supravegherea in timp este obligatorie pentru depistarea complicatiilor tardive. LUXATIA GENUNCHIULUI Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

Aparatul ligamentar al genunchiului: ligamentul incrucisat anterior ligamentul incrucisat posterior ligamentele colaterale (medial si lateral)

Aparatul teno-muscular m. biceps femural m. gastrocnemian m. cvadriceps femural m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (pes anserinus) m. semimembranos Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.

Definitie Se defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1/3 distala a femurului si 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare a unui traumatism de intensitate foarte mare. Etiopatogenie Elementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de: Capsula articulara
75

Clasificare In functie de pozitia segmentului distal,sunt descries ( fig. 16): luxatii anterioare (cele mai frecvente) luxatii posterioare luxatii laterale (interne sau externe) luxatii rotationale (antero-medial sau antero-lateral)
76

Trebuie efectuat examen radiologic si arteriografie

Complicatii Sunt inevitabile si pot cuprinde structurile osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei fig. 16 In luxatia anterioara se produce hiperextensia genunchiului, care daca este > 50 poate duce la lezarea vaselor poplitee. Luxatia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat anteroposterior, cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus-valgus fortat. Diagnostic marit Palpare- axul tibiei nu merge in articulatie In unele situatii- articulatie balanta
77

genunchiului. Imediate: Luxatie deschisa-artrita septica Complicatii vasculare (lezarea pachetului vascular popliteu) sindrom de ischemie acuta periferica Leziuni ale venei poplitee Complicatii nervoase (sciatic popliteu extern) Complicatii osoase : fracturi ale condililor femurali, patelei sau platoului tibial Complicatii cutanate Musculare: poate interesa orice formatiune tendinoasa sau musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului Tardive
78

9 9

Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei Edem, echimoze, hematoame Hemartroza importanta Luxatia anterioara- genunchi in flexie, diametrul anteroposterior

 Tratament

Sinovite cronice Artroze posttraumatice Redori articulare Articulatii instabile sau balante Evolutie si prognostic Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei. Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate. Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un timp secundar fiind esentiala.

Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt produse leziuni majore la nivelul partilor moi intra si extrarticulare ale genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase. Din acest motiv, examenul clinic trebuie efectuat riguros si trebuie sa cuprinda obligatoriu palparea pulsului distal si stabilirea sensibilitatii. Reducerea luxatiei se face sub anestezie, prin aplicarea unei forte de tractiune la nivelui segmentului distal,urmate de extensie pentru restabilirea axului membrului. Aceasta metoda este suficienta pentru refacerea congruentei osoase,in cazuri exceptionale fiind necesara reducerea deschisa chirurgical. Dupa reducere membrul pelvin este imobilizat in aparat gipsat femurogambier pentru 3-4 saptamani. Este necesara stabilirea cu certitudine a leziunilor associate si rezolvarea ulterioara a acestor complicatii (rupturi ligamentare, rupturi de menisc, fracturi condiliene sau de platou tibial, paralizii nervoase).
79

80

FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC Asist. Univ . Dr. Cosmin Faur Fracturile de clavicul

Fracturile de clavicul au o frecven de 2.6% din totalul fracturilor. Mecanism de producere. Cel mai frecvent clavicula se fractureaz prin cderea pe partea osoas a umrului (ciclism motociclism, clrie, sporturi de iarn), mai rar prin cdere pe cot sau mn. Aadar mecanismul indirect sta la baza majoritii fracturilor de clavicul

Fig. Cdere pe umr. (dup Rockwood i Green)

Excepional clavicula se poate fractura prin lovirea direct cu un corp dur sau prin ndreptarea curburilor ce se realizeaz prin elongarea braului n adducie. Clasificare. Dup sediul fracturii se deosebesc:
81

1. Fracturi ale 1/3 medii (cele mai frecvente aproximativ 85%) 2. Fracturi ale 1/3 proximale 3. Fracturi ale 1/3 distale Diagnostic. n fractura treimii medii, care la aduli este aproape ntotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul c fragmentul intern este tras n sus i napoi de inseria clavicular a muchiului sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracionat n jos, nuntru i nainte prin aciunea gravitaiei asupra membrului toracic, precum i a muchilor deltoid i pectoral mare. n urma aciunii acestor fore rezult o deplasare lateral cu nclecarea fragmentelor i cu angulaie n focarul de fractur. Consecutiv va aprea un semn clinic important: distana acromiosternal va fi mai scurt dect pe partea sntoas. Pacientul va avea o poziie antalgic cu trunchiul aplecat nainte i de partea lezat, cu braul lipit de torace, cotul n flexie i antebraul susinut cu mn contralateral. Regiunea este deformat, cu proeminena claviculei la nivelul focarului de fractur i foseta subclavicular, iar n zilele consecutive fracturii va aprea o echimoz ce se ntinde n fosa supraclavicular i pe faa anterioar a hemitoracelui respectiv. Palparea, efectuat cu blndee, va pune n eviden durerea n punct fix, mobilitatea anormal n focar i uneori crepitaiile osoase. n cadrul examenului obiectiv se poate msura distana ntre manubriul sternal i articulaia acromio-clavicular comparativ cu partea sntoas, rezultnd astfel gradul de scurtare. Acesta reprezint un reper important n stabilirea metodei de tratament, o scurtare de peste 2 cm fcnd necesar tratamentul chirurgical.
Fig. Aspect clinic i radiologic n fractura treimii medii de clavicul.

82

 Fractura treimii externe a claviculei este mai rar, deosebindu-se dou forme anatomo-clinice: una fr deplasare, cnd traiectul de fractur trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid i trapezoid) i a doua varietate, cu deplasare mic, cnd traiectul de fractur trece n afara celor dou ligamente, n apropierea articulaiei acromioclaviculare. Deplasare va determina deformarea n scar care este reductibil la apsare. De asemenea este prezent i semnul clapei de pian ntlnit i n luxaia acromio-clavicular. Diagnosticul diferenial ntre cele dou leziuni traumatice se face prin msurarea distanei acromio-sternale, care este similar prii contralaterale n luxaia acromio-clavicular, precum i prin examenul radiologic. n fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rar, deplasarea este de obicei mic, determinat de muchiul subclavicular i de ligamentele costo-claviculare. Uneori se constat prezena torticolisului de aceeai parte, prin contractura antalgic a muchiului sternocleidomastoidian. Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi invers fa de fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explic prin existena traiectului de fractur medial de inseria fascicolului cleidomastoidian al muchiului. Diagnostic diferenial. Contuzia regiunii claviculare Luxaiile scapulo-humerale (n fracturile treimii externe) Evoluie i prognostic. Sunt fracturi la care consolidarea este n general regula. Consolidarea se produce n aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind favorabil. Complicaii. Complicaii imediate:

x Tegumentare: deschiderea focarului de fractur. n acest caz se impune toaleta chirurgical i cnd e posibil osteosinteza de urgen. x Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare cu apariia de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de snge cu instalarea ocului hipovolemic. x Nervoase: apar fie prin traumatizarea direct a plexului brahial cu consecine asupra sensibilitii i motilitii membrului toracic, fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu n cderea cu braul n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea pacientului de a se prinde de un suport n cdere). x Viscerale: leziuni ale domului pleural i a pleurei viscerale care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat i fenomene de insuficien respiratorie. Complicaii tardive: x Calusul vicios hipertrofic, dup fracturile cu deplasare (n special dup cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce dect r ar prejudicii funcionale, cnd scurtarea restant a claviculei este de peste 2 cm. Excepional pot aprea dureri prin compresiunea sau incorporarea n calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. n aceste cazuri se impune neuroliza i modelarea calusului hipertrofic. La copii i la tineri se produce o modelare spontan a calusului. x Pseudartroza este forte rar dup tratamentul ortopedic, este fracventp dup tratamentul chirurgical. Necesit rezolvarea chirurgical prin osteosintez ferm i aport de grefon osos masiv spongios (din creasta iliac). x Osteita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi nchise operate i supurate care mpreun cu pseudartroza supurat necesit intervenii chirurgicale ample i etapizate, efectuate de specialiti cu experien. x Complicaii datorate imobilizrii umrului. Sunt destul de frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i periartrite
84

83

scapulohumerale. Ele sunt datorate att traumatismului ct i mai ales imobilizrii umrului traumatizat. ndeosebi imobilizrile cu cotul n abducie tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durat de peste 3-4 sptmni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n ortez toraco-brahial care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului precum i realizarea igienei personale. Tratament. Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a unei earfe.

Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:866-872; 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 13-17. Fracturile de omoplat Definiie. Prin forma plat, prin nveliul su muscular important i mobilitatea sa, omoplatul scp adeseori traumatismelor. Fracturile sale sunt rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor, cu toat tendina actual de cretere, mai ales n accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile omoplatului survin n cadrul politraumatismelor, alturi de leziuni de gravitate mai mare, ceea ce face ca ele s scape uneori observaiei. Mecanism de producere. Unghiul supero-extern se fractureaz n general prin mecanism indirect, prin cdere cu braul n extensie. Corpul i acromionul se fractureaz prin mecanism direct n cadrul unor traumatisme severe. Clasificare: Fracturi ale corpului; Fracturi ale unghiului supero-extern (inclusiv cavitatea glenoid); Fracturi apofizare (acromion coracoid). Diagnostic. n fracturile corpului omoplatului se constat: - Tumefierea moderat a regiunii; - Conturul osos se determin palpator cu dificultate datorit prezenei hematomului n tensiune;

Fig. Fractur 1/3 medie clavicul, osteosintez cu plac cu uruburi.

Tratamentul definitiv, n fracturile fr deplasare ale claviculei este, n general, conservator, ortopedic. La ora actual s-au descris peste 160 de metode ortopedice de meninere a reducerii fracturilor claviculei, acestea fiind greu de redus, dar i mai greu de meninut n poziie redus. n fracturile fr deplasare sau cu deplasare mic se aplic un bandaj toracic Dessault-Gerdy care se menine 3-4 sptmni la aduli i 2 sptmni la copii. n fracturile cu deplasare se indic osteosinteza. Aceasta se poate face centromedular cu ajutorul broelor Kirschner asociate sau nu cu cerclaje din srm n funcie de varietatea de fractur respectiv cu plac cu uruburi. Postoperator se imobilizeaz n bandaj gipsat Dessault sau ortez toraco-brahial pentru 3-4 sptmni.

85

86

Regiunea este dureroas spontan, dar mai ales la inspiraie profund i la micrile active i pasive ale braului; - Se deosebete de durerea din contuziile simple, care este difuz; - Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face aeznd mna de aceeai parte pe umrul opus, sntos, iar pentru palparea marginii vertebrale se duce mna de partea leziunii la spate, antebraul ajungnd n regiunea lombar. n fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se gsete: - Un punct fix subglenoidian, nsoit de crepitaii osoase; - Poate apare o deformare n epolet a umrului traumatizat (n fracturile colului chirurgical), foarte asemntoare cu luxaia scapulo-humeral. Spre deosebire de luxaie, abducia cotului este ns mult mai mic, iar deformarea umrului dispare prin mpingerea capului humeral sub acromion; - Imediat ce manevra nceteaz, deformarea umrului reapare; - Micrile sunt nsoite de crepitaii osoase; - Coracoida se deplaseaz concomitent cu micrile braului; n fracturile apofizei coracoide i acromionului (rare) apar: - Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de contractura muchiului coracobrahial sau pectoral mic (n fracturile coracoidei) sau abducia braului (n fracturile acromionului). Examen paraclinic. Examenul radiologic const n efectuarea incidenelor antero-posterioar, lateral i axilar. De asemenea tomografia computerizat de multe ori cu reconstrucie 3D este mult mai frecvent utilizat n cazul acestor fractori n vederea nelegerii varietii de fractur acest lucru fiind uneori dificil doar n urma examenului radiologic.

Diagnostic diferenial: Contuzia umrului Luxaia scapulo-humeral Traumatisme toracice Evoluie i prognostic. Evoluia acestor fracturi este n general favorabil spre consolidare, mobilizarea precoce a umrului fiind necesar pentru obinerea unui rezultat funcional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu deplasri semnificative au un pronostic rezervat. Complicaii. Complicaii imediate: 1. Fractura deschis n general dup traumatisme violente, plgi mpucate. 2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar. 3. Lezarea arterei circumflexe. Complicaii tardive: 1. Artroza umrului; 2. Infecia postoperatorie; 3. Pseudartroza; 4. Calusul vicios; 5. Osificri heterotopice; Tratament. Primul ajutor const n imobilizarea n bandaj toraco-brahial sau earf. Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, n general, imobilizarea constnd n bandaj Desault pentru 15-21 de zile. n fracturile cu deplasare ale colului omoplatului se practic reducerea prin mpingerea umrului n sus, napoi i n afar, apoi se imobilizeaz n aparat gipsat toraco-brahial n abducie pentru 21 de zile. Tratamentul chirurgical se indic excepional: n fractura acromionului cu deplasare se practic
88

87

osteosintez cu urub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hoban; n fracturile corpului cu deplasare mare este indicat osteosinteza cu plci cu uruburi sau broe Kirschner.

Fracturile de humerus Fracturile de humerus se mpart n funcie de localizarea lor n : A. Fracturi de extremitate proximal de humerus B. Fracturi de diafiz humeral C. Fracturi de extremitate distal de humerus Cele trei categorii de fracturi se difereniaz att din punct de vedere al simptomatologiei, ct i al opiunilor de tratament motiv pentru care vor fi tratate ca entiti clinice individuale. A. Fracturile extremitii proximale a humerusului Definiie. Intereseaz poriunea cuprins ntre interliniul scapulo-humeral i marginea inferioar a marelui pectoral. Reprezint aproximativ 5% din totalitatea fracturilor scheletului. Clasificare. Dei este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rmne i astzi cea mai folosit. Acesta difereniaz fracturile de hu merus proximal n funcie de numrul de fragmente: Fracturi cu dou fragmente. Pot include fracturile simple de col chirurgical sau anatomic precum i fractura tuberozitilor (trohin i trohiter); Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical mpreun cu una din tuberoziti; Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive n care pe lng fractura de col chirurgical avem i fractura celor dou tuberoziti.

Fig. Fractur cavitate glenoidian osteosinte cu dou plci cu uruburi.

Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006, 854-858; 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 11-13; 4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Williams, 2002:1095.

89

90

 Fracturi-luxaii. Fracturi n care pe lng focarul de fractur care poate avea dou, trei sau patru fragmente se observ i luxaia capului humeral. Mecanism de producere. Cea mai frecvent afectat grup de vrst este cea a vrstnicilor, regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de osteoporoz, n special la pacientele vrstnice. La aceast categorie de pacieni traumatismele sunt de obicei minime i constau n cderea de la acelai nivel pe umr. Alt categorie de pacieni este reprezentat de tineri la care este necesar un traumatism violent pentru a produce o astfel de fractur (accidente rutiere, sportive, cderi de la nlime). ntruct humerusul proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond patologic nu este rar ntlnit la acest nivel, ea putnd s apar dup traumatisme minime (contracie muscular). Diagnostic. Examen clinic. n fractura fr deplasare a colului chirurgical al humerusului, sau cu deplasare mic, simptomatologia este redus, examenul radiologic fiind decisiv pentru stabilirea diagnosticului. Cu toate acestea durerea este bine localizat i n cteva ore umrul devine globulos, cu tergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate constata o discret scurtare a distanei acromio-epicondiliene fa de partea sntoas. n fracturile cu deplasare, umrul este imobilizat antalgic, existnd o depresiune subdeltoidian ca o lovitur de topor, braul fiind apropiat de torace. Caracteristic acestui tip de fractur este apariia n orele i zilele urmtoare a unei echimoze, ntins att pe faa intern a braului, pe antebra, pn la pumn, ct i pe faa extern a toracelui, regiunea pectoral, uneori pn la creasta iliac. Este echimoza brahio-toracic a lui HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorete fuzrii

hematomului fractural n interstiiile musculare respective (teaca marelui pectoral, de-a lungul vaselor mari ale braului). Palparea produce o durere vie n punct fix la 4 cm sub acromion i n axil. Trebuie cutat de asemenea crepitaia osoas, dar cu pruden, pentru a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Msurarea distanei acromioepicondiliene arat o scurtare evident fa de partea opus. Impotena funcional a umrului este complet. n fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puin caracteristice la fel i n fractura izolat a tuberozitilor humerusului proximal: trohiterul i trohinul. Examen paraclinic. Const n efectuarea radiografiilor de fa i de profil, uneori fiind necesar i incidena axilar (supero-inferioar). n cazul fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizat sau RMN pot fi utile n stabilirea unui diagnostic corect i n efectuarea planning-ului preoperator. Diagnosticul diferenial: luxaia scapulo-humeral, unde deformarea este n epolet i umrul este n abducie; contuzia de umr fracturile de omoplat Evoluie i prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este consolidarea n cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de fractur, cu ct fractura este mai cominutiv i sunt implicate i leziuni de pri moi (coafa rotatorilor) cu att rezultatul funcional va fi mai puin satisfctor. Fracturile fr deplasare au un prognostic favorabil cu obinerea consolidrii n aproximativ 4-5 sptmni. Complicaii. Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de fragmentul diafizar; Deschiderea focarului de fractur, cel mai frecvent dinuntru n afar produs tot de fragmentul diafizar;
92

91

 Leziunilor ale tendonului lungii poriuni a bicepsului (capul lung); Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evideniat prin anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidian. Nervul circumflex fiind un nerv mixt, tulburrile motorii se vor manifesta mai trziu printr-o paralizie de muchi deltoid. Tratament. Primul ajutor. Const n aplicarea unei earfe sau a unui bandaj toraco-brahial. Tratament definitiv. Acesta difer n funcie de varietatea de fractur. Astfel, n fracturile cu deplasare moderat, angrenate sub un unghi de 20-30 se aplic un bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat pentru 10-14 zile. n fracturile cu deplasare mare se recomand reducerea ortopedic care are n vedere axarea fragmentelor, dup care se aplic imobilizarea toraco-brahial pentru 3-4 sptmni. Aparatul gipsat de atrnare Caldwell se folosete n fracturile cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de ctre pacient. Folosite sunt: plcile cu uruburi, tijele zvorte n asociere cu cerclaje din srm, uruburi interfragmentare. La pacienii vrstnici se poate practica broajul percutan cu broe Kirschner sub control radiologic, care este o procedur minim invaziv.

Postoperator n funcie de stabilitatea montajului se poate aplica sau nu imobilizarea gipsat. n fracturile cominutive, complexe n care nu se mai poate reconstrui capul humeral este indicat hemiartroplastia de umr.

Fig. Hemiartroplastie de umr.

n fractura de trohiter fr deplasare sau cu deplasare moderat sub 0,5 cm este suficient imobilizarea pentru 10-14 zile. n cele cu deplasare este necesar reducerea sngernd i osteosinteza cu uruburi. n cazul cominuiei extreme a capului humeral, la pacieni cu necesiti funcionale sczute se poate practica rezecia lui. Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile care nu pot fi rezolvate ortopedic, n fracturile complicate, fracturile patologice precum i la pacienii tineri. Materialele de osteosintez Tratamentul complicaiilor. Complicaiile imediate:

Fig. Fractur col chirurgical de humerus, stabilizare prin broaj percutan.

Fig. Osteosintez cu plac cu uruburi.

93

94

Fractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet chirurgical ngrijit i osteosintez a minima preferabil cu ajutorul fixatoarelor externe. n cazul unor fracturi deschise dinuntru n afar, fr contaminare se poate practica osteosinteza standard. Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesit tratament chirurgical de urgen, osteosintez i arteriografie. Imposibilitatea reducerii fracturi datorit interpoziiei capsuloligamentare sau a lungii poriuni a bicepsului, presupune rezolvarea chirurgical. n fractura asociat cu luxaia capului humeral se poate face o tentativ de reducere a luxaiei sub anestezie i control radiologic. n caz de nereuit se intervine chirurgical rezolvndu-se ambele leziuni. Complicaiile tardive: Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea osteosintezei i plombarea focarului de pseudartroz cu autogref din crest a iliac. Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburri funcionale moderate, recuperabile n cea mai mare parte. Necroza aseptic de cap humeral se poate rezolva conservator (spre deosebire de cea de cap femural). Periartrita scapulo-humeral, apare mai ales la vrstnici i dup imobilizri prelungite cu cotul n adducie, se trateaz n general conservator prin recuperare funcional susinut i infiltraii locale cu corticoizi. Bibliografie. 1. Neer CS Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089; 2. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:866-872; 3. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
95

4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371. 5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389400.

B. Fracturile diafizei humerale Definiie. Sunt situate n poriunea aproape cilindric a humerusului, delimitat proximal de inseria marelui pectoral i distal de o linie convenional care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului articular al cotului, reprezentnd aproximativ 2-3% din totalitatea fracturilor scheletale. Sediul cel mai frecvent este n treimea medie a diafizei humerale. La acest nivel exist permanent riscul de lezarea nervului radia, care este situat n anul de torsiune, n contact intim cu osul. De obicei, fragmentele sunt deplasate sub aciunea muchiului deltoid nainte i n abducie fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub aciunea gravitaiei rmne vertical i rotat intern, n decalaj fa de cel proximal. Mecanism de producere. Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune. Clasificare. Se nscriu n tipologia general a fracturilor diafizare putndu-se descrie urmtoarele varieti: Transverse Oblice (scurte sau lungi) Spiroide Bifocale Cominutive Diagnostic. Examen clinic. n cadrul fracturilor diafizare ale humerusului distingem urmtoarea simptomatologie:
96

Prin deplasarea se produce o deformare n cros a braului cu durere n punct fix, mobilitatea anormal i scurtarea distanei acromio-epicondiliene; - Crepitaia osoas trebuie cutat cu mult pruden pentru a nu produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absent n cazul interpoziiei de pri moi; - Examenul local presupune obligatoriu explorarea integritii inervaiei nervului radial, distal de fractur pulsul la artera radial. Examen paraclinic. Radiografia de fa i de profil este de obicei suficient, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru stabilirea varietii de fractur. Diagnostic diferenial: Contuzia braului Ruptura de biceps brahial Evoluie i prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolideaz n 8 sptmni, cele cu contact larg ntre fragmente (oblice lungi, spiroide) putnd consolida chiar mai repede. n absena complicaiilor: infecie, degradarea osteosintezei, pareza de nerv radial, prognosticul este favorabil. Complicaii. Complicaiile imediate: 1. Fracturile deschise de tip I i II (dup clasificarea GustiloAndersen) n care osteosinteza se poate face clasic, ca n cazul fracturilor nchise, cu plci cu uruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de tip III necesit stabilizare cu fixator extern precum i intervenii de chirurgie plastic. 2. Leziunile vasculare respectiv ale arterei humerale, att n fracturile nchise, ct i n cele deschise, constituie leziuni grave i necesit o intervenie operatorie imediat n urgen, de arteriogarfie sau chiar arterioplastie.
97

Este de dorit ca bolnavul s ajung pe masa de operaie n cel mult 3 ore de la accident i n cel mai ru caz dup 6 ore. 3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv n pareze sau paralizii de nerv radial. Este una din puinele complicaii imediate la care tratamentul poate fi ortopedic de expectativ. Se face tratamentul ortopedic corect al fracturii i se ateapt consolidarea i eventuala remisiune a fenomenelor neurologice. Dac dup consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical, efectundu-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este necesar sutura nervoas (neurorafia). Paralizia care survine imediat dup reducerea ortopedic sau dup manevre chirurgicale, se va opera de urgen. Leziunea de nerv radial este cunoscut ca leziunea nervoas cea mai uor de recuperat, de aceea se propune atitudinea de expectativ n primele luni, mai ales la copii i tineri. n acest timp mna se va imobiliza cu articulaia pumnului n flexie dorsal pentru a mpiedica atitudinea vicioas a minii czute numit i n gt de lebd. Concomitent se va face i mobilizarea degetelor pentru a preveni redoarea articular interfalangian.

Complicaiile tardive: 1. ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar redus, compact groas i vascularizaie relativ deficitar. 2. Pseudartroza apare mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai frecvent dup tratamentul chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul este chirurgical i const n avivarea capetelor osoase, contenie ferm prin plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar. 3. Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup osteosinteza supurat, este rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau
98

calus osteitic. Se supraadaug tulburri trofice locale i redori articulare. Tratamentul este extrem de dificil i cu rezultate incerte. 4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaie atunci cnd prezint angulri mai mari de 30 n plan antero-posterior i de 20 n plan lateral (frontal). De asemenea, cnd scurtarea este mai mare de 3 cm la oameni scunzi i 5 cm la cei nali. Desigur, calusul cu rotaie (decalaj) n focar duce la cele mai mari neajunsuri n funcionalitatea antebraului i minii. Afectarea tardiv a nervului radial se realizeaz, fie prin nglobarea nervului n calusul vicios (i necesit neuroliz), fie mai frecvent prin ntinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un clu de vioar. Tratament. Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau n fixarea braului n atele capitonate sau gonflabile, atunci cnd ele exist. Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie s fie predominant ortopedic, constnd n aplicarea unui aparat gipsat toraco-brahial, n fracturile fr deplasare se obin rezultate bune cu aparatul gipsat de atrnare (Caldwell) pentru 14 zile, dup care se aplic aparatul gipsat obinuit. Tratamentul chirurgical se indic dac metoda ortopedic eueaz, nu este tolerat sau n fracturile patologice, n fracturile complicate. Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fr deschiderea focarului, sub control radiologic. Se mai pot utiliza, n funcie de traiectul fracturii, buclele de srm, uruburile sau plci cu uruburi. Perioada de imobilizare a fracturilor diafizare este de 6-8 sptmni. n cazul n care osteosinteza este ferm, tije centromedulare zvorte, sau plci cu uruburi lungi, pacientul poate rmne neimobilizat postoperator, ncepnd recuperarea imediat dup dispariia edemului i a durerilor postoperatorii.

Bibliografie. 5. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:866-872; 6. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 7. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 23-27.

C. Fracturile extremitii distale a humerusului (fracturile paletei humerale) Definiie. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentnd aproximativ 2% din totalitatea fracturilor. Din punct de vedere topografic, paleta humeral face parte din regiunea cotului i mpreun cu fracturile de olecran, apofiz coronoid i extremitate proximal a radiusului constituie aa-numitele fracturi ale cotului. De aceea, dup simptomatologie i dup impotena funcional pe care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaiei cotului. Mecanism de producere. Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar n dou moduri. Traumatisme minore la persoane vrstnice. 70% din totalitatea fracturilor de cot apar dup czturi directe pe cot n care pacientul nu apuc s ntind mna pentru a-i proteja cotul. A doua cauz major, prezent mai frecvent la pacienii de sex masculin o reprezint traumatismele severe (accidente rutiere, sportive, cderi de la nlime) n care exist o probabilitate mare s apar i leziuni asociate.
100

99

Clasificare. Ele prezint o mare varietate anatomo-patologic, i se utilizeaz urmtoarea clasificare: 1. Fracturi extraarticulare Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau hiperextensie) Fracturi ale epicondilului Fracturi ale epitrohleei 2. Fracturi intraarticulare Fracturi supra- i intercondiliene(cu traiect n T,Y sau V) Fracturi unicondiliene fractura ncepe la nivelul suprafeei articulare i se ndreapt oblic proximal spre inter sau extern; Fractura diacondilian fractur transversal joas situat foarte aproape de suprafaa articular. Diagnostic. Acestor forme le corespunde urmtoarea simptomatologie: - la inspecie apare deformarea evident cu plica cotului plin, iar reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE i triunghiul lui NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existena unei luxaii de cot; - durerea n punct fix este prezent la compresiune bicondilian; - se percep chiar crepitaii osoase; - micrile de flexie-extensie abolite sau limitate i dureroase; - nu trebuie omis din tabloul clinic verificarea pulsului la artera radial, mobilitatea degetelor, consemnndu-se cianoza i parasteziile segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial, median i cubital.

Este important descrierea semnelor locale determinate de complicaii vasculare pentru a putea deosebi sindromul arterei humerale de sindromul Volkmann. Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv fracturilor supracondiliene de humerus i altor traumatisme ale cotului, fiind determinat de o leziune mai mult sau mai puin grav a arterei humerale. Artera poate fi comprimat de fragmentele osoase, elongat, contuzionat i n spasm, sau chiar obstruat prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot determina: - paloarea antebraului i minii; - dispariia pulsului la artera radial; - tulburri de sensibilitate i de mobilitate care afecteaz ndeosebi flexia degetelor. Toate aceste semne sunt mai accentuate la nceput, dar de regul ele cedeaz treptat, fie parial, fie chiar n totalitate o dat cu decomprimarea arterei prin manevrele de reducere ortopedic. n aceste cazuri este vorba de leziuni reversibile. Sindromul VOLKMANN (retracia ischemic a muchilor flexori ai degetelor) apare n cele mai multe cazuri dup luxaia de cot, fracturi ale paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraului, aparat gipsat prea strns, elemente ce afecteaz vascularizaia lojei anterioare a antebraului. Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel: - atitudinea n flexie a degetelor; - pulsul la artera radial este foarte slab sau de cele mai multe ori absent; - degetele sunt cianotice; - tulburri de sensibilitate n teritoriul nervilor median i cubital; Toate aceste simptome se agraveaz, modificrile fiind de o severitate deosebit, putnd deveni ireversibile.

101

102

Examen paraclinic. Const n realizarea incidenelor standard de fa i de profil la care n cazul unor fracturi cominutive se poate aduga i tomografia computerizat. Diagnostic diferenial: Luxaia de cot Contuzia cotului Entorsa de cot Fractura de cap radial Evoluie i prognostic. Fracturile de palet humeral consolideaz de regul. Funcionalitatea cotului va depinde ns de poziia n care se realizeaz consolidarea respectiv de nceperea precoce a procesului de recuperare. Din acest considerent tratamentul chirurgical a ctigat tot mai mult teren deoarece prin stabilizarea ferm a fragmentelor i mobilizarea timpurie a cotului se creeaz premisele unui pronostic favorabil. Complicaii. Complicaiile imediate sunt urmtoarele: 1. Deschiderea focarului de fractur, care poate fi produs dinuntru n afar sau din afar nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit riscului crescut de infecie a plgii); 2. Complicaiile nervoase interesarea nervilor radial, median i cubital (n ordinea descrescnd a frecvenei); 3. Complicaii vasculare, interesnd artera humeral, care poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupta. n aceste cazuri, se impune intervenia chirurgical de urgen preferabil n primele 3 ore de la accident. Complicaii tardive: 1. Foarte rar, complicaii septice dup fracturi deschise; 2. Complicaii ischemice sindromul Volkmann; 3. Calusul vicios datorit persistenei decalajului ntre fragmente i a basculrii anterioare sau posterioare limiteaz micrile de flexie extensie. Deficitul funcional articular se mai amelioreaz la copil n anii urmtori.
103

Prin cretere, calusul se ndeprteaz de articulaie. Este persistent la adult i necesit osteotomie de corecie. Calusul vicios cu deformarea cotului n varus sau valgus necesit, de asemenea, osteotomie de corecie; 4. Calcificrile periarticulare duc la limitarea important a micarilor pn la anchiloz. Se produc fie datorit fragmentelor osteoperiostice detaate din focarul de fractur, fie prin masaje intempestive, care trebuie categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate; 5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient; 6. Artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte ale fragmentelor sau n fracturile cominutive. 7. Infecia este o complicaie posibil deoarece un numr important de fracturi pot fi deschise iar operaia este ampl i de durat. Tratamentul ine seama de forma anatomo-clinic, dar n general predomin opiunea pentru tratament chirurgical. Osteosinteza folosete plci cu uruburi, broe n X (n general la copii), plac n Y, etc. Nu trebuie uitat faptul c de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran, acesta trebuind stabilizat la rndul lui la finalul procedurii chirurgicale. Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat c osteosinteza ferm, permite mobilizarea precoce.

Fig. Fractur de palet humeral, inciden de fa i de profil, osteosintez cu dou plci cu uruburi. Concomitent se realizeaz i osteosinteza olecranului cu hobanaj dup 104 necesare vizualizrii humerusului distal. practicarea osteotomiei

Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:866-872; 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 23-27; 4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg 2005;13(5):291-297.

Fracturile oaselor antebraului

A. Fracturile olecranului Definiie. Cu mici excepii (smulgeri parcelare ale inseriei tricepsului) sunt fracturi articulare ale cotului. Datorit traciunii tricepsului brahial aproape ntotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezint aproximativ 8% din fracturile de cot. Mecanism de producere.
105

Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect. Diagnostic. Examen clinic.Determin semne locale dup cum traiectul este la nivelul poriunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau extraarticular (cnd detaeaz vrful olecranului). Exist i fracturi cominutive. n fracturile fr deplasare semnele sunt mai greu de evideniat. n fracturile cu deplasare, imediat dup traumatism, se poate repera un an datorat deplasrii fragmentului proximal prin contracia muchiului triceps. n extensia cotului acest an se nchide prin reducerea fracturii. n scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos, echimoza aprnd precoce. Examen paraclinic. Const n efectuarea radiografiilor de cot n inciden antero-posterioar i de profil, n special cea din urm fiind ceea care va stabili diagnosticul. Diagnostic diferenial: Contuzia cotului Bursita olecranian posttraumatic Fractura de palet humeral Luxaia posterioar de cot Evoluie i prognostic. Fractura de olecran tratat corespunztor consolideaz n dou luni avnd un prognostic favorabil. Complicaii Complicaii precoce: 1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesit tratament chirurgical de urgen i osteosintez a minima; 2. Leziuni osteoarticulare asociate fractura apofizei coronoide cu luxaia posterioar a cotului. Complicaii tardive: 1. Artroza posttraumatic apare datorit denivelrii intraarticulare a fracturii;
106

2. Pseudartroza datorit unui tratament inadecvat, reduce considerabil amplitudinea micrilor de extensie n articulaia cotului. Tratament. n fracturile fr deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se efectueaz imobilizarea cotului la 100-110, sau chiar n extensie pentru 3 sptmni; n fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indic intervenia chirurgical, reducere sngernd i osteosinteza cu urub transolecranian, serclaj de srm n 8 sau, mai eficient, tehnica hobanajului. De asemenea se pot aplica plci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest tratament fiind indicat n fracturile complexe, cominutive. Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:901-905; 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 28-30; 4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed. The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993:139-166.

E. Fracturile extremitii proximale a radiusului Definiie. Includ fracturile de cap i de col radial incluznd astfel fracturile situate proximal de tuberozitatea bicipital. Mecanism de producere. Cel mai frecvent mecanism const n cderea pe palm, n care datorit ncrcrii axiale capul radial se lovete de capitulumul humeral rezultnd astfel fractura. Clasificare. Clasificarea descris de Mason este cea folosit i astzi. Aceasta mparte fracturile n trei tipuri: 1. Fracturi fr deplasare 2. Fracturi simple cu deplasare 3. Fracturi cominutive

Fig. Clasificarea Mason a fracturilor de cap radial.

B. C. D.
Fig. Osteosintez cu plac anatomic de olecran.

Diagnostic. La examenul clinic se constat o uoar tumefiere la nivelul cotului pe faa sa extern, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
Fig. Osteosintez cu hobanaj i un urub interfragmentar.

107

108

unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoac o durere vie, accentuat de micrile de prono-supinaie ale antebraului. Aceste micri provoac dureri i fr apsarea direct pe capul radial. Uneori se pot percepe i crepitaii osoase la palpare. Exist i fracturi asociate ale paletei humerale, ale olecranului i capului radial. Examenul paraclinic. Radiografia de fa i de profil a cotului sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului. Diagnostic diferenial: Contuzia de cot Fractura de capitulum sau de epicondil Evoluie i prognostic. Fracturile de tip I fr deplasare au o evoluie favorabil. Fracturile de tip II sau III dac consolideaz n poziie vicioas pot avea drept urmare o evoluie nefavorabil cu redoare de cot i limitarea micrii de pronosupinaie. Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distan, consecin a tratamentului chirurgical. Constau n: 1. Artroza i sinostoza radio-cubital superioar dup osteosinteza capului radial sau tulburri consecutive extirprii capului radial; 2. Deviere n valg a cotului, cu elongarea nervului cubital i tulburri consecutive senzitive i motorii n teritoriul cubitalului, survine mai rar la adult i mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicat rezecia capului radial n timpul perioadei de cretere; 3. Ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul articulaiei radiocarpiene, ce apar destul de rar i mai ales la lucrtorii de for. Durerile sunt situate n articulaia radiocarpian, dar mai ales n articulaia radio-cubital distal. Tratament. Fracturile fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz ntr-o atel-jgheab posterioar, cu antebraul n poziie intermediar pentru 10 zile.
109

Fracturile cu deplasare important, fracturile parcelare care depesc o treime din suprafaa articular, cele cominutive au indicaie chirurgical. Se practic rezecia capului care poate fi urmat de o artroplastie de cap radial, operaie interzis la copii. n celelalte forme se face osteosinteza cu broe Kirschner sau uruburi al cror cap trebuie nfundat sub suprafaa cartilajului pentru a nu da tulburri funcionale. n fracturile de col radial se poate practica osteosinteza cu plcue cu uruburi. Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:895-900; 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 28-30; 4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.

C. Fracturile diafizare ale antebraului Definiie. Pot surveni izolat rezultnd fracturi ale radiusului sau cubitusului, dar pot interesa i ambele oase concomitent. Mecanism de producere. Poate fi indirect, de obicei n cderile pe mn cnd curbura oaselor antebraului se accentueaz sub aciunea greutii corpului, sau direct n accidentele rutiere sau n traumatismele prin agresiune cnd din dorina de a se apra din calea agentului vulnerant agresionatul se apr cu antebraul. Clasificare: Fracturi diafizare ale radiusului i cubitusului Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului
110

 Fractura a diafizei cubitale cu luxaia capului radial (fracturaluxaie Monteggia-Stnciulescu) Fractura diafizei radiale cu luxaia capului cubital (fracturaluxaie Galeazzi) Diagnostic. Primele au o simptomatologie srac, la cele cu deplasare existnd durerea, tumefacia, echimoza, semne funcionale moderat modificate. n facturile diafizelor ambelor oase ale antebraului care sunt cu deplasare de obicei se constat un tablou clinic destul de sugestiv: - durerile n punct fix; - deformarea antebraului; - devierea axului antebraului i scurtarea acestuia; - palparea ntreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei cubitale; - mobilitate anormal; - crepitaii osoase; - impotena funcional total sau parial a micrii de supinaie sau pronaie. Examenul paraclinic const n efectuarea radiografiilor standard de fa i de profil de antebra, alturi de stabilirea diagnosticului acestea oferind informaii i asupra localizrii i varietii de fractur. Diagnostic diferenial: Contuzia de antebra Luxaia de cot (n fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu) Evoluie i prognostic. Consolidarea acestor fracturi se face lent, n aproximativ 3 luni, fiind mai ndelungat dac sunt fracturate ambele oase. Consolidarea n poziie vicioas, n special a radiusului, cu ngustarea spaiului dintre cele dou oase, poate duce la limitri funcionale i durere la nivelul articulaiilor cotului i radio-carpian. Complicaii.
111

Complicaii imediate: 1. Leziuni tegumentare: fractura deschis necesit tratament chirurgical; 2. Leziuni vasculare seciunea uneia dintre cele dou artere ale antebraului n condiiile integritii celei de-a doua nu afecteaz sever vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt lezate ns, se impune sutura sau grefa vascular, altfel segmentul distal este compromis; 3. Sindromul de compartiment. Complicaii tardive: 1. Sindromul Volkmann mai rar dect dup fracturile pe paleta humeral, este produs de obicei, de un gips prea strns. Necesit fasciotomie cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun superficial. 2. Pseudartroza; 3. Calusul vicios. 4. Sinostoza radio-cubital cu limitarea micrii de prono-supinaie 5. Infecia n special dup tratamentul chirurgical sau dup fracturi deschise Tratament. Primul ajutor se acord n special cnd sunt fracturate ambele oase i const n ataarea unui tutore rigid extern (ex:scndur) pentru a evita angulaia n focar. n cazul fracturilor deschise dac exist posibilitatea trebuie aplicat un pansament steril nainte de a ndruma pacientul ctre o unitate spitaliceasc specializat. Tratament definitiv. n fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic se indic numai n fracturile simple, fr sau cu deplasare minim, tentnd reducerea ortopedic, n anestezie general, sub control radiologic, aplicnd un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar n caz c s-a obinut corecia. Tratamentul chirurgical are indicaie n fracturile instabile, dominnd terapia acestor fracturi. Osteosinteza se realizeaz cu plci nurubate, tij sau broe centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 sptmni. n

112

fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractur cu ajutorul fixatorului extern. n facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile, beneficiaz de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fr deplasare, beneficiaz de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de osteosintez cu tij centro-medular sau plac. Postoperator, fracturile izolate se imobilizeaz n medie 45 de zile.

Fig. Fractur diafizar ambe oase antebra. Osteosintez cu tije centromedulare zvorte.

Sunt fracturile extremitii distale a radiusului situate pn la 4cm deasupra interliniului articular radio-carpian. Sunt cele mai frecvente fracturi n traumatologie i aceasta pentru c, n cdere, omul, n mod reflex, interpune ntre sol i corpul su, mna. Sunt afectate n special femeile n vrst. Mecanism de producere. Este n general indirect. Se disting dou mecanisme de producere principale: - Prin hiperextensie atunci cnd fragmentul distal se deplaseaz posterior rezultnd fractura numit Pouteau-Colles; - Prin hiperextensie, mai rar, cnd fragmentul distal se deplaseaz ventral rezultnd fractura Goyrand-Smith.

Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:906-914; 2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 33-35;

Fig. Mecanismul de producere al fracturilor de epifiz distal de radius. Clasificare. n afara celor dou forme anatomo-clinice prezentate anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi mprite n: Fracturi extraarticulare Fracturi intraarticulare Fracturi de stiloid radial Diagnostic.
114

D. Fracturile extremitii distale a radiusului Definiie.

113

Semnele locale sunt expresia tipului de fractur, i anume: - n fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se face spre faa dorsal a minii, determinnd deformarea n dos de furculi. - n fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplaseaz n sens invers, ventral, determinnd deformarea n burt de furculi. Simptomele descrise sunt att de caracteristice nct, practic, pun diagnosticul. Se adaug evident durerea n punct fix, impotena funcional relativ. Foarte frecvent este deplasarea lateral, ce determin deformarea n baionet. Diagnostic diferenial. Contuzia regiunii radio-carpiene Entorsa pumnului Fracturi ale oaselor carpiene Evoluie i pronostic. Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este dependent de calitatea reducerii obinute precum i de evitarea complicaiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic funcional mai rezervat. Complicaii. Complicaiile precoce: cea mai important este fractura deschis, asociat sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu fixator extern sau fragmente de broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate. Complicaiile tardive sunt mult mai numeroase i mai importante datorit influenei lor asupra limitrii funciei articulaiei pumnului i minii: 1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic posttraumatic; 2. Redorile articulare;
115

3. Calusul vicios; 4. Pseudartroza (excepional de rar); 5. Artroza radio-carpian; 6. Sindromul de canal carpian; 7. Rupturi tendinoase tardive. Tratamentul este de predilecie ortopedic, efectundu-se reducerea normal prin manevre de corecie a deplasrilor, urmat de imobilizare n aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6 sptmni. Aparatul gipsat aplicat circular se urmrete n primele 24 de ore i dup aceea, existnd posibilitatea apariiei tulburrilor de compresiune sau chiar a sindromului Volkmann (mai ales la copii). Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu ateptri funcionale ridicate se aplic tratamentul chirurgical. Acesta const n osteosintez cu plci cu uruburi (plci n T sau n L), broaj percutan, n ultima perioad aprnd chiar i implanturi centromedulare. Bibliografie. 1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura medical, 2006:915-925; 2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73 consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344; 3. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; 4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265; 5. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito UMFT, 2008, 36-38.

116

FRACTURILE MINII Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu

se va mula foarte bine pe zona afectat, spre deosebire de cazul n cazul n care am folosi ghea. Nu se aplic direct pe piele, ci protejm tegumentele cu un prosop. Nu se aplic mai mult de 10 minute/or. Restul tratamentului este individualizat pentru fiecare tip de fractur, dup cum vom observa n continuare.

Fracturile de la nivelul minii merit atenie deosebit avnd n vedere repercursiunile importante asupra calitii vieii pe care mici pierderi ale funciei la acest nivel pot s le aib. Toate fracturile care produc edem imortant sunt de natur s produc pierderi uneori ireversibile ale funciei n articulaiile afectate, acest lucru fiind foarte pregnant la nivelul articulaiilor interfalangiene, in special cele proximale. Din acest motiv, micarea trebuie iniiat ct mai repede n aceste articulaii, chiar nainte de apariia calusului radiografic. Examinarea clinic este cea care decide momentul n care micarea poate s nceap, iar nu cea radiografic, deoarece de obicei momentul n care fracturile au suficient stabilitate pentru a permite micarea precede cu aproximativ 2-3 sptmni apariia calusului radiografic. Pentru prevenirea fibrozrii capsulelor articulare i a altor esuturilor moi care prin elasticitatea lor permit micarea, este foarte important s ncercm s reducem la maxim reacia inflamatorie. Astfel, este foarte important pe parcursul tratamentului drenajul postural, cu mna poziionat la nivelul inimii, tratamentul antiinflamator medicamentos iniiat precoce, micarea precoce care are efect favorabil asupra diminurii edemului, tratamentul crioterapic. Pentru a fi foarte eficient, acesta din urma se realizeaz folosind o pung n care punem ap i puin spirt, dup care o legm la capt i o bgam n frigider. Spirtul va mpiedica nghearea, iar n momentul aplicrii pe zona afectat, punga, fiind plin cu un lichid,
117

FRACTURA DE SCAFOID CARPIAN

Buturuga mic rstorn carul mare. Ai auzit cu toii acest proverb, iar dac ar fi s extrapolm la un diagnostic din traumatologie, probabil c aici i-ar gsi cea mai bun analogie. Aceasta deoarece diagnosticul poate fi uor scpat cu vederea i pentru ca scafoidul are o vascularizaie retrograd, predispunnd polul proximal la necroz.(fig.10)

118

Principalul mecanism de producere este cdere pe mna n hiperextensie, sau o hiperextensie forat a a articulaiei radiocarpiene (mna lovit de minge i dat peste cap), sau o lovitur direct pentru fracturile polului distal. Incidena maxim este la persoanele tinere, din a 3-a i a 4-a decad de via, deoarece la persoanele mai vrstnice se fractureaz mai degrab radiusul. Pentru a nu omite un diagnostic pozitiv, trebuie s avem n primul rnd un grad nalt de suspiciune. Unele fracturi, cele care sunt fr deplasare mai exact, pot sa nu fie evidente la examenul iniial radiografic. n aceste cazuri, daca din punct de vedere clinic avem suspiciune de fractur, este absolut necesar s tratm pacientul ca i cum ar avea fractura- se imobilizeaz ghipsat i ulterior se reevalueaz radiografic la 12-14 zile. Din punct de vedere clinic, simptomatologia nu este foarte zgomotoas. Impotena funcional de la nivelul articulaiei carpiene este relativ , cu apariia durerii doar la extremele micrii(flexie, extensie, deviaie ulnar). Exist cteva teste clinice care ne pot ghida diagnosticul: 1.Sensibilitatea n tabachera anatomic sensibilitate(90%) dar este nespecific(40%) are o mare

Fig.10 Vascularizaia scafoidului

2.Sensibilitatea tuberculului scafoidian are o sensibilitate asemnatoare(87%) dar este mai specific(57%). Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul su fiind de ligand ntre primul i al 2-lea rnd de oase carpiene, fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din pcate, este i cel care se fractureaza cel mai des, fiind depit ca inciden doar de fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt din pcate urmeaz, fiind des un diagnostic omis.
119

3.Durerea aprut la aplicarea unei presiuni indirecte asupra scafoidului prin intermediul unei presiuni longitudinale la nivelul policelui,cu articulaia metacarpofalangian si interfalagian n extensie este un alt test de valoare diagnostic.

120

4.Durere aprut n tabachera anatomic la deviaia ulnar a minii aflat n pronaie,are o valoare predictiv pozitiv de 52% si predictiv negativ de 100%. Exista o gama larg de investigaii imagistice utile pentru diagnosticul acestei fracturi,fiecare cu avantajele si dezavantajele sale.

Radiografia Daca suspectm o fractur de scafoid, sunt utile incidenele antero-posterioar,lateral,oblic i se poate efectua o inciden special, cea de scafoid.(fig.11)

Fig.11 Inciden scafoid, cu fractur fr deplasare n treimea medie

Sensibilitatea acestei investigaii este mult sub 100%, avand n vedere c fracturile fr deplasare pot scpa neobservate (2-5% din cazuri). n caz de suspiciune clinic i n prezena unor rezultate radiologice negative,trebuie aplicat o imobilizare ghipsat pentru 10,14 zile,dup care pacientul este reinvestigat. O fractur cu deplasare este asociat cu instabilitate carpian (static sau dinamic),mai des n rndul proximal,si cel mai uzual ntlnit este instabilitatea scafolunar cnd ligamentul scafolunar
121 122

este ntrerupt. Dac pe o radiografie incidena AP distana dintre scafoid si semilunar este de 2,3 mm,ne putem orienta ctre o elongare a acestui ligament,iar la o distan de 4 mm acesta este deja rupt.

articulaiei radiocarpiene pentru 2 sptmni,cnd pacientul revine la control i ar trebui sa nu mai prezinte nici o durere si de asemenea o infirmare radiologic a diagnosticului. n momentul n care diagnosticul este confirmat,este util clasificarea fracturii,pentru a ne orienta ctre un tratament conservator sau unul chirurgical (percutan sau deschis). Cele mai utilizate sunt clasificarile Russe (cea mai simpla si mai putin utilizata) si cea a lui Herbert si a clinicii Mayo. Clasificarea Mayo pare a fi cea mai util ,fiind conceput n funcie de stabilitatea focarului de fractur -fracturi stabile -fracturile polului distal -deplasarea fragmentelor sub 1 mm -aliniament intercarpian normal

Rezonana magnetic Dei nu este indicat iniial datorit costurilor ridicate, poate fi o alternativ pentru detectarea afeciunii dac nu se dorete ateptarea celor 2 sptmni pentru a repeta radiografia. Nici sensibiliatea acestei investigaii nu este 100 %, deoarece este posibil ca linia de fractur s fie mascat de edem si hemoragie (care pot s rezulte i n urma unei simple contuzii osoase.)

Ultrasonografia Examinarea cu aparate de ultrasonografie de rutin nu este util,ns examinarea ultrasonografic de mare rezoluie spatial s -a dovedit a fi de ncredere,chiar i n fracturile oculte.De asemenea se poate msura distana dintre artera radial si scafoid (fcndu-se comparaie cu mna normal). -fracturi instabile -deplasarea fragmentelor cu peste 1mm -pierderea cominuie -fractura dislocaie perilunar -fracturile polului proximal (datorit proastei vascularizaii a acestei zone n cazul fracturilor stabile,se opteaz pentru tratamentul conservator cu imobilizarea articulaiei minii si degetului mare. Exista studii care sugereaz c imobilizarea policelui nu este necesar. Cu ct linia de fractur este mai proximal sau gradul de instabilitate este mai mare,cu att mai mult este recomandat
124

de

material

osos

sau

TRATAMENT Ca regul general,n cazul suspiciunii de fractur de scafoid,nediagnosticat radiografic,este indicat o imobilizare a
123

intervenia chirurgical,iar n cazul n care aceasta nu este posibil,este indicat att imobilizarea policelui cat si a articulaiei cotului,pentru blocarea prono-supinaiei. n cazul fracturilor instabile, este indicat fixarea chirurgical.(fig. 12) Aceasta poate fi fcut folosind fixarea percutan sau chirurgia deschis. Oricare metod folosim, studiile au artat o vitez si o rat de vindecare mai bune dect la pacienii tratai conservator.

Indicaie primar pentru o fixare percutan au fracturile fr deplasare a gtului.Decizia asupra acestei metode n defavoarea tratamentului cu imobilizare ghipsat se face n funcie de vrsta,preferina ,profesia pacientului. Fracturile instabile ale gtului scafoidian au indicaie primar de fixare chirurgical pe focar deschis,sau relativ de fixare percutan. Cnd avem cominuie,grefarea osoas se poate face si percutan. Fracturile polului proximal au indicaie pentru fixarea intern. n general,fixarea percutan trebuie evitat n cazul n care reducerea nu se poate obine pe focar nchis.

Complicaii ntarzierea n consolidare este considerat o vindecare incomplet dupa 4 luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o fractur neunit, ale crei margini sunt acoperite de o suprafaa fin de fibrocartilaj (pe radiografie marginile fracturii apar osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distana interfragmentar de minim 2 mm ). Este important s se fac diferena ntre cele 2 entiti diagnostice,ntruct n cazul ntarzierii n consolidare poate fi tentat prelungirea imobilizrii,pe cnd n al 2-lea caz este necesar fixarea intern,alturi de grefarea osoas. Fig.12 Osteosintez cu urub scafoid Postoperator, dac s-a reuit o fixare rigid bun n cazul unei fracturi stabile, imobilizarea ghipsat nu mai este necesar.
125

Neconsolidarea poate fi asimptomatic pentru o perioada de pn la 20 de ani,dar n cele din urm artroza va deveni manifest , deci trebuie tratate chirurgical chiar i neconsolidrile asimptomatice.
126

n cazul unei fracturi de tubercul scafoidian,neconsolidarea este adesea asimptomatic. Dac este simptomatic,micul fragment neconsolidat poate fi fixat chirurgical,sau dac este mic poate fi ndeprtat. Necroza avascular este calea evolutiv a 15-30% din fracturile de scafoid,i afecteaz n special polul proximal.n acest caz este nevoie de gref osoas. Artroza poate afecta articulaia radiocarpian (mai ales n cazul necrozei de pol proximal) dar i articulaiile adiacente. Neconsolidarea poate duce la neconsolidare scafoidian cu colapsul articulaiei minii.Aceasta afeciune poate aprea la 5 pana la 20 de ani distan de evenimentul iniial,cu modificari degenerative nti n articulaia radioscafoidian,apoi n cea dintre scafoid i osul capitat,apoi n cea lunocapitat. n aceste cazuri,se poate practica excicizia scafoidului,artrodeaza intercarpal sau excizia primului rnd de carpiene.

interesare intraarticular , cele instabile, cele cu deplasare mare sau angulare necesit tratament chirurgical. Este o patologie problematic datorit vrstei tinere a populaiei ce este afectat.Sunt responsabile de aproximativ 30-40 % din fracturile oaselor minii, cele ale metacarpianului 5 fiind responsabile singure de aproximativ 10% din fracturile minii. Din punct de vedere etiologic , sunt rezultatul forelor directe sau indirecte, i, n funcie de direcia de aplicare acestora, avem urmtoarele paternuri : leziuni carpo-metacarpiene(CMC) : dislocarea acestor articulaii sau fracturile bazei metacarpienelor sunt rezultatul unei ncrcri axiale sau alte fore de ncrcare cu pumnul flexat. Examinatorul trebuie sa aib n vedere posibilitatea unor leziuni asociate n cazul luxaiilor, dat fiind faptul c aceste articulaii sunt stabilizate de ligamente puternice.Metacarpianul 5 este cel mai mobil, i deci la acest nivel poate s apar ulterior artroz (fiind cel mai mobil se accept i gradev mai mari de angulaii n focarul de fractur diafizar) fracturi ale diafizei sau gtului metacarpienelor : tipic, cele ale diafizei rezult n urma unei ncrcri axiale sau trauma direct ( ce duc la un traseu de fractur transvers sau oblic) sau fore torsionale (rezultand un traseu de fractur spiral). Cele ale gtului sunt cele mai dese i rezult n urma lovirii cu pumnul a unui obiect dur( mai sunt denumite i fractura boxerului). fracturi ale capului metacarpienelor : rezult n urma unei lovituri directe sau a unei ncrcri axiale, fiind cu traiect intrarticular.Fracturile avulsive a originii ligamentelor colaterale sunt

FRACTURILE METACARPIENELOR 2-5

Trauma de la nivelul minii poate s duca frecvent la fracturi de metacarpiene i falange, care n general pot s fie tratate ntr-o manier nechirurgical.Anumite fracturi, cum ar fi cele cu
127

128

rezultatul unei deviaii forate a falangei cu articulaia metacarpofalangian flexat

recente fr deplasare aceasta pote s fie neconcludent in primele cteva zile.CT-ul poate fi inficat n cazul fracturilor sau luxaiilor bazei metacarpienelor. Pe lng radiografia de fa, se folosete incidena oblic deoarece cea de profil suprapune toate metacarpienele, fcnd dificil interpretarea.

EXAMENUL CLINIC

Leziunile bazei metacarpienelor sunt cauzate de fore puternice i pacientul se prezint cu sensibilitate crescut in zona afectat, echimoze, imposibilitate funcional.n faza imediat post accidentare, n dislocarile de la acest nivel poate sa se simt la palpare un prag, care apoi va disprea datorit edemului. Problemele asociate cu fracturile diafizei metacarpiene sunt legate de scurtare,rotaie si angulare dorsal a focarului de fractur.Cea mai important dintre acestea este malrotaia, care poate sa duc la nclecarea degetelor n flexie. Alinierea corect face ca in flexie fiecare deget s indice tuberozitatea scafoidului. Ca i fracturile gtului, cele ale diafizei duc la imposibilitate funcional, edem i durere n punct fix. Suplimentar, n cazul unei angulri palmare la o fractur de gt, dispare conturul dorsal dat de epifiza proximal a falangei. n cazul fracturilor de cap de metacarp, pe lnga durere , edem i imposibilitate funcional apar i crepitaii la micare n articulaia metacarpo-falangian.

TRATAMENT Fracturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fr deplasare pot fi tratate cu imobilizare n atel urmat de mobilizare precoce. Luxaiile articulaiei CMC sau fracturile luxaii sunt n general instabile, mai ales dac sunt multiple.Daca se poate obine reducerea nchis cu pstratea congruenei articulare, aceasta este indicat ns trebuie urmat de o stabilizare cu broe Kirschner. Fractura diafizei metacarpiene trebuie tratat ortopedic dac avem un grad de angulare acceptabil. Orice malrotaie indic necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de 4 mm de asemenea.Orice fractur deschis, cele multiple sau cele prost reduse subacute au indicaie de intervenie chirurgical. Fracturile gtului metacarpian necesit tratament intervenional doar dac angularea este mai mare de 50 grade.Dei acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit funcional minim, se pierde conturul dorsal al epifizei proximale a falangei 1, i, datorit angulrii palmare a capului metacarpian , va avea de suferit aparatul flexor, cu pierdere din fora de prindere.
130

EXAMEN PARACLINIC Singura investigaie necesar pentru diagnosticul de certitudine este radiografia n 2 planuri, dei n cazul fracturilor
129

Fracturile capului metacarpian, dac sunt cu deplsare, necesit intervenie chirurgical. Poziia de imobilizare pentru aceste fracturi este cu articulaia radiocarpian n extensie de 20-30 grade, deviat ulnar 10 grade, iar articulaia MCP in flexie de 70-90 de grade i nu ar trebuii sa depeasc 4 sptmni. Pe parcursul imobilizrii trebuie ncurajat flexia articulaiilor interfalangiene pentru evitarea formrii aderenelor fibroase ntre tendoanele flexorilor i planurile subjacente.

FRACTURA BENNET

Fractura Bennet poart numele celui care a descris-o n anul 1882, fiind vorba de fractura bazei primului metacarpian.O atenie deosebit trebuie acordat acestei fracturi datorit interesrii articulare a articulaiei carpo-metacarpiene a policelui.Incorect tratat, poate duce la artroza acestei articulaii, cu diminuarea sau pierderea celei mai importante micri de la nivelul minii-opoziia. Articulaia trapezo-metacarpian este stabilizat de 5 ligamente, dintre care cel mai important este cel oblic volar.Acesta se inser pe marginea volar ulnar a bazei primului metaracpian i pe trapez. Fractura rezult printr-o ncrcare axial a policelui-un mic fragment,cel pe care se inser ligamentul mai sus amintit ,rmne n poziie anatomic,iar restul metacarpianului subluxeaz ntr-o direcie radial,dorsal i proximal, sub actiunea tendonului abductorului lung al policelui.(fig.13).

Fig.13 Fractura Bennet

O varietate mai rar a acestei fracturi este ntalnit dac avem cel puin 3 fragmente n focarul de fractur-n acest caz, denumirea este fractur Rolando. Pacientul se prezint cu durere puternic n articulaia afectat , echimoze i edem cu impoten funcional. La palpare se pot simi crepitaii osoase i se poate demonstra instabilitatea articulaiei carpo-metacrpiene 1 prin aplicarea de presiune n ax. Examenul radiologic din 2 incidene este suficient pentru a pune diagnosticul de certitudine.

131

132

TRATAMENT n cazul fracturilor n care fragmentul rmas pe loc este de dimensiune mic, sau dac incongruena articulara este satisfctoare ( sub 1 mm deplasare), iar reducerea poate s fie pstratat, tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare n atel spica de police pentru 3 sptmni.n celelalte situaii este indicat fixarea intern, fie percutan fie deschis. n cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuie mare ce nu ar permite obinerea unui rezultat satisfctor prin intervenie chirurgical, este indicat nceperea precoce a micarii supravegheate, pentru a impiedica supraadugarea unei redori articulare datorit imobilizrii. Chiar n cazul unui tratament bine condus, poate sa apar artroza articulaiei carpo-metacarpiene 1 datorit traumatismului iniial asupra cartilajului. Redoarea articular datorit imobilizrii este o alt posibil complicaie.

Fracturile avulsive se ntlnesc la nivelul falangei distale- fie dorsal la nivelul inseriei extensorului, fie palmar, unde se inser flexorul lung al degetelor. Examinarea trebuie s fie foarte atent pentru a nu rata aceste leziuni. Pacientul prezint durere la nivelul falangei distale, dar aceasta nu este constant i nu are caracter puternic ( mai ales dac ntlnim o dezinserie pur ligamentar, far smulgere osoas), i de aceea este foarte important s testm extensia, respectiv flexia articulaiei interfalangiene distale pentru a orienta diagnosticul. In cazul fracturii avulsive la nivelul extensorului, se imobilizeaz articulaia interfalangian distal pentru 4,5 sptmni continu folosind o atel (vezi fig.14). Este foarte important ca pacientul s nu i dea jos aceast ortez pe parcursul acestei perioade. Dac tratm o avulsie pur de tendon (tendonul este rupt la nivelul locului de inserie, i nu rupe o bucic de os cu el), imobilizarea merge pn la 8 sptmni.

FRACTURILE DE FALANGE

Fracturile falangelor sunt destul de des ntlnite n patologia traumatic a minii, mai ales n cazul traumatismelor sportive. Mecanismul este fie prin avulsie (la nivelul locului de inserie al tendoanelor), fie prin mecanism direct, fie prin ncrcare axial care surprinde articulaiile interfalangiene n diferite grade de flexie.
133 134

Fig.14 Imobilizare pentru fractur avulsiv extensor deget

In cazul avulsiei la nivelul flexorului profund al degetului, tratamentul de elecie este cel chirurgical. Simptomatologia fracturilor de la nivelul falangelor este comun indiferent de ce falang este fracturat : durere n punct fix i la aplicarea unei ncarcri axiale, tumefacie, echimoze, impoten funcional parial spre total la nivelul articulaiilor adiacente focarului de fractur. Fracturile de la nivelul falangei distale sunt deseori asociate cu hematom subunghial ce produce durere marcat, ce cedeaz rapid la evacuarea hematomului prin puncia unghiei. O atel ce imobilizeaz articulaia interfalangian distal n usoar flexie, de 10-150 , este suficient. Fractura se vindec de obicei n 3 sptmni. Fracturile de la nivelul falangei medii , dac sunt fr deplasare i deci stabile, sunt tratate prin simpla imobilizare de degetul adiacent i nceperea ct mai repede a micrilor (fig.15). Vindecarea are loc undeva ntre 4 i 6 sptmni. Dac fractura este cu deplasare i necesit reducere, sau dac suspicionm instabilitate datorit traiectului de fractur (oblic lung), trebuie s folosim o imobilizare ghipsat pentru nu mai mult de 2,3 sptmni. Imobilizarea se face cu articulaia radiocarpiana n uoar extensie, de 200, articulaiile metacarpo-falangiene flectate la 700 iar cele interfalangiene n uoar flexie ( exact n poziia pe care o are degetul n poziie de relaxare). (fig.16) Fig.15 Imobilizare pentru fractura de falang medie, ce menine aliniamentul Rotaional

135

136

FRACTURA OSULUI CU CRLIG

Osul cu crlig se poate fractura fie la nivelul crligului fie la nivelul corupului. Este o fractur rar ntlnit, produs fie printr-o contractur brusc a flexorului ulnar al carpului, fie prin traumatism direct. Simptomatologia este cu durerre n punct fix i la micarea de flexie extensie a articulaiei radiocarpiene, edem. n majoritatea cazurilor, tratamentul este ortopedic conservator, cu imobilizarea articulaiei radiocarpiene n uoar flexie pentru 4 sptmni. Dac fractura este cu deplasare, se impune intervenia chirurgical (grade mici de deplasare pot fi acceptate). Evoluia poate s fie grefat de apariia pseudoartrozei sau a unor fenomene de natur nervoas sau vascular, ntruct osul hamat contribuie la formarea canalului Guyon prin care trece ramura motorie a nervului ulnar i artera ulnar. Tratamentul const n decompresia chirurgical a canalului.

Fig.16 Poziia imobilizare intrinsec plus

Fracturile falangelor proximale sunt cel mai dificil de tratat, deoarece n aceast zon tendoanele sunt cel mai aproape de periost, riscul de aderene fibroase ntre cele 2 structuri amintite fiind astfel maxim. Dac fractura este fr deplasare, se folosete imobilizarea ghipsat descris pentru fracturile de falang medie ( numit i intrinsec+) i se permite flexia activ la nivelul articulaiilor interfalangiene. Dac fractura are tendin la deplasare( este oblic lung), o perioad de imobilizare strict pentru 10 zile este benefic. n cazul fracturii falangelor, este foarte important s verificm aliniamentul rotaional, ntruct grade foarte mici de rotaie pot provoca pierderi semnificative ale funciei prin nclecarea degetelor la flexie. Dac datorit edemului i durerii pacientul nu poate flecta activ degetele pentru a verifica aliniamentul rotaional, ne vom folosi de orientarea unghiei de la mna sntoas pentru comparaie cu unghia de la degetul afectat, ele trebuind s aib o relaie spaial simetric.
137

138

Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (anteroposterioara si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri. Diagnostic diferential: Se face cu: FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu I. Fracturile extremitatii proximale I.1. Fracturile capului femural Definitie: Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala. Mecanism de producere: Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in afara. Diagnostic: Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii soldului. Daca fractura apare in cadrul unei simptomatologia este dominata de cea a luxatiei. luxatii coxo-femurale, Evolutie si complicatii: Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre coxartroza. Tratament: La locul accidentului urmareste: x x suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos pentru prevenirea miscarilor in timpul transportului. x x x x contuzia soldului fractura colului femural entorsa soldului osteocondrita disecanta

Intr-un serviciu de specialitate: x x x x in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului-imobilizare la pat 35-45 de zile in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat-osteosinteza cu surub ingropat in cartilaj sau surub bioresorbabil in fracturile parcelare cu fragment unic-extirparea acestuia in fracturile de cap femural cu luxatie coxo-femurala-reducerea luxatiei urmata de extensie contunua transosoasa penrtu 6-8 saptamani

Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa produc dureri vii.

139

140

in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).

I.2. Fracturile colului femural Definitie: Fracturile colului femural produc separarea capului femural de masivul trohanterian si reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se intalnesc mai frecvent la batrani, datorita osteoprozei.

Mecanism de producere: Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct. Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu deplasare si aspect de coxa vara. Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect de coxa valga. Clasificare: Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului femoral au fost elaborate o serie de clasificari. a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale -fracturi transcervicale -fracturi bazicervicale b) Dupa mecanismul de producere Bohler: x prin abductie angrenate x prin adductie neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical. c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul format de fractura cu orizontala: x Grad I: unghi sub 30 x Grad II: unghi intre 30 si 70 x Grad III: unghi mai mare de 70

141

142

d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in incidenta antero-posterioara. x Grad I: incomplete x Grad II: complete fara deplasare x Grad III: complete cu deplasare partiala x Grad IV: complete cu deplasare totala

Clasificarea Garden are importanta prognostica si terapeutica. Diagnostic: Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.
143 144

Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului pelvin. Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar dureroase. Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului. Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia. Examen obiectiv: Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei NelatonRoser. Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic) este coborata. Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de ascensiunea trohanterului. Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava. Daca se tractioneaza in ax membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare imediat ce tractiunea inceteaza semnul sertarului Delbet. La baza triunghiului Scarpa se poate palpa o proeminenta data de fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie externa. Examenul radiologic este obligatoriu din 2 incidente - fata si profil. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic. Diagnostic diferential:
145

Se face cu: x x contuzia de sold trohanterul nu este ascensionat luxatia coxo-femurala difera pozitia membrului pelvin -posterioara-membrul in rotatie interna si adductie -anterioara-membrul in rotatie externa dar abductie x x fractura acetabulului examenul radiologic precizeaza diagnosticul epifizioliza la adolescent - examenul radiologic precizeaza diagnosticul

Evolutie si prognostic: Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive. Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva. Complicatii: Imediate: - fractura este socogena in primele ore - trombembolia - decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta renala - sevraj etilic Precoce: date de decubitul prelungit - bronhopneumonia
146

- escare - infectii urinare - tromboflebita Tardive: - pseudartroza colului femoral - necroza aseptica a capului femural (NACF) - coxartroza posttraumatica Tratament : De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale generala. Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d especialitate. Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical, in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile pacientului. Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic se neglijeaza focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza premeditata. Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie pentru 6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.

Tratamentul chirurgical este de electie in fractura de col femural. Are avantajul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare a acesteia. Mortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea prelungita la pat. Conditia esentiala pentru consolidarea fracturii este reducerea anatomica a acesteia. In fracturile tip Garden I si II se recomanda osteosinteza de siguranta pentru a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara. In fracturile tip Garden III si IV se practica osteosinteza precoce dupa reducerea anatomica a fracturii. Tipuri de osteosineza: x x 2 sau 3 suruburi paralele sau in triangulatie suruburi de compresie cu placa pe diafiza (DHS)

In cazul fracurilor cu deplasare (Garden III si IV) detorita riscului crescut de complicatii (psudartroza, neccroza avasculara de cap femural) dupa osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu proteze cervico-cefalice tip Austin-Moore, proteze bipolare sau totale.

147

148

Suruburi in triangulatie

149

150

DHS

Proteza cervico-cefalica
151 152

153

154

Proteza bipolara

155

156

Diagnostic: x x x dureri intense la palpare la 4-5 cm sub arcada crurala ce iradiaza in posterior echimoza pe fata interna a coapsei impotenta functionala partiala-in pozitia culcat bolnavul ridica membrul pelvin prin contractia dreptului femural si a tensorului fasciei lata, dar in pozitia sezand psoasul ramane singurul flexor al coapsei pe bazin, ridicarea membrului pelvin nu se poate efectua radiografie din 2 incidente-fata si profil

Tratament: Ortopedic imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie si rotatie interna. I.3.2 Fracturile trohanterului mare Mecanism de producere: Direct actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana Indirect smulgerea prin contractia puternica a fesierului mijlociu Proteza totala I.3. Fracturile regiunii trohanteriene Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter. I.3.1 Fracturile trohanterului mic Definitie: Este un tip rar de fractura, care apare la tineri printr-o contractie puternica a muschiului psoas-iliac ce se opune unei forte din sens invers (rugby,gimnastica).
157

Tratament: In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.

I.3.3 Fracturile pertrohanteriene Mecanism de producere: Direct prin cadere pe sold, accidente casnice La tineri apar in urma unor traumatisme puternice accidente rutiere, caderi de la inaltime.
158

Apar la pacientii varstnici (peste 65 de ani), mai frecvent la femei datorita osteoporozei. Forme anatomoclinice: Se pot clasifica in : x x x x fracturi cervico-trohanteriene fracturi pertrohanteriene-simple si complexe fracturi intertrohanteriene fracturi subtrohanteriene

159

160

x x x

tumefactie la baza coapsei pozitie vicioasa: adductie si rotatie externa scurtarea membrului pelvin

Examenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii si deplasarea fragmentelor. Evolutie si prognostic: Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau ortopedic adecvat. Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de fracturi este de 15-20% in SUA. Complicatii: Imediate: x x x soc posttramatic trombembolie-tratament anticoagulant infectie postoperatorie

De decubit: Clasificarea Kyle Diagnostic: Simptomatologie: x x x durere accentuata la nivelul soldului, exacerbate de miscari si la palpare impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat crepitatii osoase in focarul de fractura
161

x x x x

frecvente si grave escare infectii urinare pulmonare

Tardive: x x x x pseudartroza calus vicios consolidari vicioase in coxa vara coxartroza secundara posttraumatica
162

La inspectie:

osteomielita

Tratament: La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de antalgice generale. Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este transportat in serviciul de specialitate. Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in favoarea celui vital. Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa poata fi mobilizat imediat postoperator. Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza: x x x x Tije elastic centro-medulare tip Ender Lama-placa monobloc (fig 1) DHS (Dynamic Hip Screw) (fig 2) Tije Gamma scurte sau lungi (fig 3) Fig 1 Fig 2 Fig 3

II. Fracturile diafizei femurale Definitie: Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la 3 cm distal de micul trohanter pana la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali.
163 164

Sunt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica. Sunt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia altor leziuni sistemice multiple; au un potential socogen inalt determinat de violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt marcate(700-1500 ml sange).

Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa (sub actiunea muschilor fesieri) si in flexie pe bazin(m. ilipsoas). Fragmentul distal este ascensionat si deplasat medial (ca urmare a tractiunii exercitate de m ischio-gambieri si adductori) si rotat extern (datorita greutatii gambei).

Mod de producere: Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant si este de obicei transversala Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin inflexiune sau torsiune( accident de schi) Forme anatomo-clinice: In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi: x x x x x Transversal Oblic Spiroid sau cu fragment intermediar in aripa de future Cominutive Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite

Diagnostic: Simptome: x x Durere puternica la nivelul fracturii exacerbata de miscare Impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat

Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul tegumentelor se clasifica in: x x Fracturi inchise Fracturi deschise

La inspectie: x x x Tumefactia coapsei Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa Scurtarea membrului pelvin

Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.

La palpare:
165 166

x x x x

Exacerbarea durerilor din focar Crepitatii osoase Mobilitate anormala(nu se insista) OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si pedioasa

Tromboembolia in special pulmonara

Tardive: x x x x Redoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite Pseudartroza-consecinta unui tratament incorrect Calus vicios Infectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu rezultate precare

Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor. OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold si genunchi).

Evolutie si prognostic: In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6 saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este rezervat in contextul general. Complicatii: Imediate: Locale: x x x fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi leziunile vaselor femurale lezarea nervului sciatic

Tratament: La locul accidentului: x x x Combaterea durerii Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml sange)

Tratamentul ortopedic: x Se adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi operati si consta intr-o imobilizare in aparat gipsat pelvi-pedios, pentru 3-4 luni.

Generale: x soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la nivelul focarului de fractura.

Tratamentul chirurgical: x x x
167

Precoce: x Embolia pulomara

Este de electie in cazul acestor fracturi Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii membrului pelvin respective Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a pacientului
168

In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4). Tipuri de osteosinteza: Pe focar inchis: x x Centromedulara, cu tije centromedulare blocate distal si proximal, pt prevenirea rotatiei(fig 5) Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili femurali (se foloseste la pacientii varstnici si tarati la care se prefera o interventie minima si rapida)(fig 6)

Pe focar deschis: x x Cu tije centromedulara rigida tip Kuntscher(fig 7) Cu placi si suruburi(fig 8)

Dezavantaje: necesita deperiostari mai mult sau mai putin extinse, sunt operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut fata de osteosinteza pe focar inchis. Osteosinteza centromedulara: fie cu tije blocate fie rigide, permite sprijinul pe membrul pelvin operat dupa aproximativ 4-8 saptamani, in functie de tipul de fractura. Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi si suruburi permite sprijinul dupa 2-3 luni.

Fig 4

169

170

Fig 5

Fig 6

171

172

III. Fracturile extremitatii distale ale femurului Definitie: Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali. Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii varstnici care prezinta osteoporoza. Mod de producere: Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale -in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand fractura -fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de valgus sau varus a piciorului Forme anatomo-clinice: I. II. III. IV. Extraarticulare -fracturile supracondiliene Fracturi articulare supra si intercondiliene Diafizo-metafizo-epifizare Fracturi izolate de condili femurali

I. Fracturile supracondiliene: Traiectul de fractura este extraarticular. Fig 7 Fig 8 Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu. II. Fracturile supra- si inter-condiliene: Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.
173 174

Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza lateral in partea proximala. III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare: Apar in accidentele rutiere grave. Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a epifizei distale femurale), sau cu aspect de explozie osoasa: nu este posibila refacerea anatomiei femurului IV. Fracturile unicondiliene: Pot fi ale condilului intern sau extern. Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian si cu bascularea lui posterioara. Diagnostic:

Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum, varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului distal. Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de aceea prognosticul lor este rezervat. Complicatii: Imediate: x x x x x Sunt de obicei grave Cea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa Leziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale pna la dilacerearea acesteia Leziuni nervoase in special a nervului peronier comun Interesarea articulatiei genunchiului: hemartroza masiva

Tardive : Simptomatologie: x x x x x x x x Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la palpare sau mobilizarea membrului pelvin Crepitatii osoase in focarul de fractura Netransmiterea miscarilor in fragmentul distal Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu Hemartroza masiva a genunchiului Scurtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene Impotenta functionala totala x x x x x x x Intarzieri de consolidare Pseudartroze Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive Osteite si osteoartrite de genunchi Redoare de genunchi sau anchiloza

Tratament: La locul accidentului: x x x Combaterea durerii si imobilizarea membrului pelvin pe o atela lunga sau prin legarea lui de membrul pelvin sanatos Reechilibrare volemica Transport rapid intr -un serviciu de specialitate
176

OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare si pedioase precum si a miscarilor piciorului si a sensibilitatii. Evolutie si prognostic: Sub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a extremitatii distale femurale, ele consolideaza in aproximativ 3-4 luni.
175

Tratament ortopedic: x In fracturile fara deplasare sau in cazurile in care nu pot fi operate datorita cauzelor locale sau generale se aplica un aparat gipsat pelvipedios pentru doua luni, dupa care acesta se suprima si se incepe kinetoterapia. Sprijinul pe membrul pelvin este permis dupa consolidarea radiologica a fracturii (3-4 luni). In fracturile cu deplasare sau contraindicatia imobilizarii se practica extensie transosoasa continua pentru 4-6 saptamani dupa care aparat gipsat pelvi-pedios 2-3 luni.

Direct: lovitura directa asupra rotulei(cadere pe genunchi sau fractura de bord) Indirect: contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe genunchiul flectat Forme anatomo clinice: In functie de traiectul de fractura pot fi: x x x x Transversal: cel mai frecvent situate in treimea medie a rotulei Vertical: foarte rare de obicei fara deplasare Cominutive: se produc mai ales prin mecanism direct Parcelare: pot interesa baza sau varful rotulei

Tratament chicurgical: x x x Este de electie in aceste fracturi Scopul principal: refacerea suprafetei articulare distale a femurului si a axului acestuia Mobilizarea precoce

Fractura fara deplasare in care aparatul fibros latero-rotulian este integru. Fractura cu deplasare in care apare ruptura aripiorelor laterale. Diagnostic: Simptome: x x Fractura fara deplasare: este saraca in simptomatologie; durere spontana si la palpare in punct fix, cu impotenta functionala partial In fracturile cu deplasare: durere intensa la nivelul rotulei, tumefactia genunchiului si echimoze extinse

Tipuri de osteosinteza: x x x x x x tije zavorate pe focar inchis in fracturile supracondiliene tije retrograde(retro nail) lama placa in fractura supra si intercondiliana DCS (Dynamic Condilary Screw) metoda hobanajului in fracturile unicondiliene sau suruburi isolate placi preformate anatomic

La palpare se poate simti un sant interfragmentar semnul creionului precum si mobilitatea anormala a fragmentelor osoase. IV. Fracturile rotulei Definitie : Sunt relativ frecvente majoritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica probleme in tratamentul lor. Mecanism de producere: Evolutie si prognostic:
177 178

Apare impotenta functionala, obiectivata prin imposibilitatea efectuarii extensiei active a gambei. La examenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi associate.

In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub un tratament corect.

Complicatii: Imediate: - deschiderea focarului de fractura Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuropatelara; deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa. Tratament: Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie. Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei rotuliene Tehnici de osteosinteza: x x x Cerclaj perirotulian(fig 9) De tip hobanaj(fig 10) Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului extensor. Fig 10 V. Fracturile oaselor gambei Apar la nivelul tibiei si al peroneului.
179 180

Fig 9

Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale cvadricepsului.

V. 1. Fracturile tibiei V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial) Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5 centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni functionale grave asupra articulatiei genunchiului. Mod de producere: Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau cominutiva( caderi de la inaltime) Forme anatomo-clinice: Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare Fracturile unituberozitare pot fi: x x Prin separare cu traiect vertical sau oblic cu desprinderea masivului spinelor rezultand fractura spinio-glenoidiana(interna sau externa) Mixta: prin separare si infundare

Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.

Clasificarea Schatzker Diagnostic: Simptomatologie: x x Dureri vii la nivelul genunchiului Tumefactie masiva a genunchiului data de hemartroza
182

Fracturi bituberozitare: x x Simple: cu traiect in y, v sau t Complexe cu mai multe fragmente

181

x x x x

Devierea axului pelvin in varus sau valgus Crepitatii osoase Scurtarea gambei in fracturile bituberozitare Impotenta functionala totala

x x x x

OBLIGATORIU se cerceteaza pulsul la artera tibiala posterioara si pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura. Examenul radiologic: x x x Din cel putin doua incidente Precizeaza diagnosticul In fracturile complexe se impune examen CT cu reconstrucite tridimensionala

Redoare de genunchi- dupa imobilizare prelungita si un deficit de recuperare functionala Instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate Pseudartroza foarte rara la acest nivel Artroza secundara postraumatica

Tratament: Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios pentru 3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce. Tehnici de osteosinteza: x x x x Suruburi separate Tehnica hobanajului Placa mulata in forma de T sau L Placa premulata anatomic

Evolutie: este spre consolidare in 3-4 luni in cazul unui tratament corect. Prognosticul: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului crescut de artroza. Complicatii: Imediate: x x x Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie prin compresiunea realizata de hemartroza masiva Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura capului peroneului Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica

V.1.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei Sunt fracturile cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza. Etiopatogenie : Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere, automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu genunchiul flectat).

Tardive: x Consolidare vicioasa- in varus sau valgus datorita persistentei infundarii platoului tibial intern sau extern

Anatomopatologie:
183 184

Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu. Diagnostic: x x x x dureri intense in treimea proximala a gambei crepitatii osoase miscari anormale in focarul de fractura deplasarea fragmentelor in baioneta

Tratament chirurgical: x osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu- se la imobilizarea postoperatorie

Radiografia din doua incidente (fata si profil) precizeaza diagnosticul. OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala si pedioasa. Evolutie si prognostic: Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect condus, fara sechele functionale. Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze. Complicatii: x x deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic lezarea pachetului vascular polpiteu de catre fragmentul distal reprezinta o complicatie extrem de grava care impune interventie chirurgicala de urgenta

Tratament: Tratament ortopedic: x x in fracturile fara deplasare; aparat gipsat femuro podal 4-6 saptamani, apoi mobilizare articulara si mers cu sprijin dupa 3-4 luni in fracturile cominutive se aplica o extensie transscheletala continua pentru 4 saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuropodal pentru inca 4 saptamani
185

Tip III Schatzker

186

187

188

Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante. Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.

Forme anatomo-clinice: Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de fractura. Fracturile simple: x x x transversal oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune) spiroide (prin torsiune)

Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente x x x fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future) fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile

Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala, deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare. Diagnostic: Tip V Schatzker Tip VI Schatzker Simptomatologie: x x x x dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare impotenta functionala totala la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in focarul de fractura

V.1.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio- astragaliene. Etiopatogenie:
189

190

In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza, tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul. OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura. Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de fragmente osoase. Evolutie si prognostic: Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in 3-4 luni. In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat. Complicatii: Imediate: x x x x x fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere ulterioara. deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse. leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea lor. leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier. trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se administreaza heparine cu greutate moleculara mica.

x x x x

intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in intervalul normal de timp pentru acest os. pseudartroza calusul vicios sindromul Volkman al piciorului

Tratament: Tratamentul ortopedic: x x in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-8 saptamani, apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2 brose (una prin tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in aparat gipsat gambiero-podal in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat femuro-podal

Tratament chirurgical: x x este tratamentul de electie al acestor fracturi scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza stabila si mobilizarea precoce a pacientului
192

Tardive:
191

Metode de osteosinteza utilizate: x x x x cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul de sarma cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si distal fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor dupa care poate fi inlocuit cu o tija centromedulara

193

194

La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare

Diagnostic: Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii. Evolutie si prognostic: Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul imobilizarii. Complicatii: x x Imediate: fractura deschisa Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind o complicatie rara.

Tratament: Tija centromedulara Placa Tratamentul ortopedic: V.1.4. Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei Se clasifica in: a) Fracturi extraarticulare b) Fracturi articulare ale gleznei a) Fracturile supraarticulare Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect Simptomatologie: x La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca
195

x x x

Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios timp de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul nu calca pe picior In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care imobilizare in atela gipsata Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a preveni producerea flictenelor

Tratamentul chirurgical: x x Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub ghips Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau cu placi de osteosinteza si suruburi
196

b) Fracturile articulare ale gleznei Clasificare: x x fracturile pilonului tibial fracturile maleolelor

x x x x

Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri Pseudartroza este foarte rara la acest nivel Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea unei reduceri anatomice a fracturilor Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor anatomica fiind foarte greu de obtinut

Complicatii: Imediate: x x x fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in serviciul de urgenta leziuni vasculo-nervoase

b).1. Fracturile pilonului tibial Definitie: Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente, greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a gleznei. Mecanism de producere: Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului (talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala anterioara, marginala posterioara sau bimarginala cominutiva) Forme anatomo-clinice: x x x Fracturi marginale anterioare Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor maleolare si subluxatie astragaliana posterioara) Fracturi bimaleolare cu traiect in V,Y, sau T

Tardive: artroza postraumatica a gleznei. Tratament: Tratamentul ortopedic: x x In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4 luni pacientul nu calca pe picior Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o luxatie sau o subluxatie astragaliana, necesita reducerea acesteia urmata de imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni cu piciorul in pozitia talus Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de 6 saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani

Semne clinice: x x x Durere la nivelul gleznei Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei Tumefactie marcata a regiunii

Tratament chirurgical: x x Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic Se realizeaza cu o placa si suruburi
198

Radiografia din doua incidente (fata si profil). Evolutie si prognostic:

197

199

200

In special prin mecanism indirect: x x Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale

Placa si suruburi

b)2. Fracturile maleolare Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si peroniera. Mecanism de producere:
201 202

x x x x x

Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragalianase poate observa deformarea marcata a gleznei Tumefactie locala Durere la nivelul gleznei Impotenta functionala totala

Evolutie si prognostic: Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri perfecte. Complicatii: Imediate: x x Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculonervos tibial posterior Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila

Tardive: x x x Forme anatomoclinice: Fracturi unimaleolare: x x Fractura maleolei tibiale Fractura maleolei peroniere Artroza postraumatica de glezna Calusurile vicioase Persistenta subluxatiei articulare

Tratament: Tratamentul ortopedic: x x x Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambopodal timp de 4-5 saptamani Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatiiimobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru 3
204

Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera). Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare. Simptomatologie:
203

saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala timp de 6 saptamani Tratamentul chirurgical: x x x Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul peroneului Hobanaj pe maleola tibiala Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul tratamentului ortopedic

FRACTURILE PICIORULUI Asist. Univ. Dr. Catalin Mitrulescu

FRACTURILE DE TALUS

Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesit atenie deosebit. Talusul este compus din 3 pri: corpul su, gtul i capul talusului (vezi fig.9).

Fig.9 Talus- cap, gt i corp(de la stnga la dreapta) Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gtul este complet lipsit de cartilaj (pe aici intr arterele nutritive) iar capul este parial acoperit de cartilaj, articulndu-se cu navicularul.
205 206

Superior corpul contribuie la formarea articulaiei gleznei, iar inferior se articuleaz cu calcaneul. Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei ncrcri axiale cu piciorul aflat n flexie plantar. Pacientul prezint impoten funcional, durere la nivelul articulaiei talo-naviculare, echimoze. Fractura este greu de diagnosticat radi ografic, necesitnd de multe ori investigaie CT. Consolidarea este bun datorit bunei vascularizaii din aceast zon. Fracturile fr deplasare sunt tratate conservator n atel gambopodal pentru perioad de 6 sptmni, n timp ce fracturile cu deplasare necesit reducere i osteosintez cu uruburi. Fracturile de la nivelul gtului sunt grefate de o rat mare de evoluie ctre necroz avascular, mergnd pn la o rat de 100 % n anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar i n cazul vindecrii, rata apariiei artrozei este ridicat (40-90%). Dac fractura este fr deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel decris pentru fracturile de cap, necesitnd o perioad de imobilizare puin mai ndelungat (aproximativ 2 sptmni n plus). n cazul fracturilor cu deplasare, se ncearc de urgen reducerea ortopedic, iar dac nu reuete, se impune intervenia chirurgical de urgen. Osteosinteza se realizeaz cu uruburi.

Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de producere este lovitura directa sau fore de torsiune.

Pentru fractura de la baza metatarsianului 5 (Fig.1), mecanismul este fie prin inversia gleznei ntr-un moment in care piciorul este i flectat plantar, fie print-o schimbare brusc a direciei de deplasare cnd clciul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de diafiz a metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractur de stres. Aceasta se produce cnd exist o cretere brusc la nivelul intensitii unei anumite activiti ( un pacient care , dei alerga 2 km sptmnal, se hotrte ca pe parcursul urmtoarelor sptmni s treac brusc la 10 km pe sptmn).

FRACTURA DE METATARSIENE 1. Mecanism de producere Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptnd fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des ntlnit. Mecanismul de producere difer n funcie de localizarea fracturii. Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5

Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar ntlnite dect restul ), mecansimul este fie o lovitur direct, fie o
208

207

cdere n fa pe un picior aflat n flexie plantar, sau o ncrcare axial pe un picior aflat n flexie plantar. (fig.2)

Fig.3 Fracturi la nivelul metatarsianului 5-tuberozitara, Jones i de diafiz

Fig.2 Mecanism producere fractura baza metatars 2. Forme anatomoclinice Managementul acestor fracturi depinde de localizarea fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizri importante: fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiz i fracturile bazei metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte important s le difereniem n funcie de localizarea lor relativ fa de articulaia dintre metatarsianul 4 i 5. (fig.3).

3. Diagnostic, evoluie, complicaii, prognostic Pacientul se prezint de obicei cu impoten funcional i edem puternic la nivelul antepiciorului (excepie fac cazurile n care pacientul a folosit poziia decliv pn la prezentarea la medic i fracturile de baz de metatars 5). Durerea este prezent la palpare i este de obicei n punct fix. Pentru a face diagnostic diferenial cu durerea provenit de la nivelul prilor moi, se aplica presiune axial asupra metatarsului prin intermediul falangei corespunztoare. Durerea aprut la aceast manevr la nivelul metatarsului semnific origine osoas. Echimozele apar destul de repede, avnd n vedere locaia superficial a fracturii. In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul simptomelor este acut i de multe ori pacientul poate nc s mearg. Fracturile de stres debuteaz cu simptomatologie insidioas, cu durere ce crete n intensitate pe parcursul ctorva sptmni i care la nceput este prezent doar la mers i dispare n repaus. Pentru fracturile de la baza metatarsienelor, este extrem de important sa se stabileasca o eventual asociere a unei leziuni a ligamentelor tarso-metatarsiene ( Lisfranc ), care dac exist, va

209

210

schimba radical tratamentul. Foarte utile sunt radiografiile de stres, cu pacientul n picioare. Anumite semne radiografice subtile indic leziunea acestor ligamente ( lrgirea spaiului dintre baza matatarsianului 1 i 2, o fractur avulsiv lng baza metarsianului 2, pierderea coliniaritii dintre marginea medial a metarsianului 2 i cuneiforumului 2- vezi fig.4).

o incide oblic, sau, si mai bine, un profil modificat n care piciorul este doar foarte puin rotit astfel nct metarsienele s nu se mai suprapun (vezi fig.5). Evident, a 2-a inciden este cea de fa.

Fig.4 Indicii radiologice pentru leziune Lisfranc Fig.5 Inciden oblic picior, cu fractur la baza metatarsianului 5 Diagnosticul de certitudine se realizeaz cu ajutorul examenului radiografic. Dei n cazul celor mai multe fracturi cea mai bun orientare asupra gradului de deplasare al unei fracturi se realizeaz cu 2 incidene radiografice care su nt perpendiculare una pe cealalt, n cazul acesta radiografia de profil este dificil de interpretat datorit suprapunerii metatarsienelor, fiind astfel mai util
211

4. Primul ajutor Cel mai important n cazul acestor fracturi este ca pacientul s nu calce pe membrul inferior afectat, avnd n vedere c exist posibilitatea deplasrii fracturii. De cele mai multe ori ns, aceste
212

fracturi nu sufer deplasri ulterioare deoarece metatarsienele adiacente acioneaz pe post de atel pentru fractur. (excepie fac fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt ntlnite fracturile care apar la nivel distal al metatarsienelor, n apropierea capului, cnd fragmentul distal se deplaseaz plantar datorit aciunii muchilor intrinseci ai piciorului i ai flexorilor.

5. Tratament si tratamentul complicaiilor Majoritatea fracturilor de la nivelul diafizei metatarsienelor sunt fr deplasare. Deplasrile n plan frontal pot fi acceptate (fig.6) si fractura s fie tratat ca i una fr deplasare. In plan lateral, angulaia maxim acceptat este de maxim 100 sau 3,4 mm deplasare a fragmentelor. Metarsianul 1, fiind cel mai important, accept grade mai mici de angulaie comparativ cu celelalte metatarsiene.

Fig.6 fractura diafiz metatars cu deplasare n plan frontal, vindecat fr sechele

Prin urmare, fracturile care sunt fr deplasare sau cele amintite n paragraful anterior pot s fie tratate conservator. Este suficient o simpl imobilizare compresiv cu fa elastic, sau, dac tumefacia este important, o perioad de 10-14 zile de imobilizare ghipsat ntr-o atel posterioar gambopodal este util. n faza acut
213 214

drenajul postural i crioterapia sunt foarte importante. Dup ce simptomele acute s-au remis, pacientul poate s nceap s calce cu ncrcare progresiv pe membrul inferior afectat, n limita suportabilitii durerii. n funcie de tipul de imobilizare ales, de afeciunile asociate ale pacientului, alegem durata tratamentului anticoagulant. Pentru un pacient tnr, la care folosim o imobilizare elastic, un tratament injectabil anticoagulant de 5 zile este suficient. Vindecarea este orientat de apariia calusului osos pe radiografie i de dispariia durerii la nivelul focarului de fractur, fie prin palpare direct, fie prin compresiune axial. Acest lucru se ntmpl la aproximativ 6 sptmni. O radiografie de control este necesar la 7 zile pentru a obiectiva meninerea poziiei focarului de fractur. Complicaiile care pot s apar sunt urmtoarele: deschiderea focarului de fractur, cu o posibil osteomielit ulterioar, leziuni nervoase, leziuni vasculare iniiale ce pot s duc la hemoragii masive dac nu sunt rezolvate n urgen, sindromul de compartiment. Pe termen lung, ca n cazul oricrui traumatism este posibil s apar sindromul algo-neuro-distrofic, n cazul n care fractura se vindec cu angulaie prea mare pot s apar metatarsalgii, keratoze plantare sau dorsale pentru angulaia plantar respectiv dorsal, ntrzierea de consolidare sau chiar pseudoartroza pentru fracturile matatarsianului 5 distal de stiloida sa. Tromboza venoas este o complicaie important a crei inciden poate fi redus prin folosirea tratamentului anticoagulant. Fracturile tuberozitare ale metatarsianului 5 se vindec din punct de vedere clinic n 4-6 sptmni, iar radiologic n 8
215

sptmni. Se folosete imobilizarea n atel gambo-podal, dei exist dovezi ca simpl imobilizare moale compresiv este suficient, pacienii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate pre-traumatism. n ambele cazuri, pacientul poate s ncarce greutate pe picior n limita suportabilitii durerii. Fracturile Jones (ale metatarsianului 5, la nivelul articulaiei sale cu metatarsianul 4), se vindec mai greu, iar cele de stres, de la nivelul diafizei, pun cele mai mari probleme de vindecare. In general se folosete imobilizarea ghipsat pentru 6-8 sptmni, sau o ortez de mers pentru 8-12 sptmni. In aceste cazuri, se poate lua n considerare inclusiv tratamentul chirurgical, n funcie de individualitile fiecarui pacient. Intrzierile de consolidare i pseudoartozele pot s apar n aceast zon, tratamentul fiind fie cu pulsuri electromagnetice, fie chirurgical. Fracturile de la baza metatarsienelor sunt de obicei multiple. Dac nu se obiectiveaz leziuni ale ligamentelor Lisfranc, tratamentul const n imobilizare ghipsat n atel n prima sptmn, control radiografic la 7 zile, dup care imobilizare ghipsat circular pentru nc 4-5 sptmni. Din sptmna a 2-a, pacientul ncepe s incarce greutate n limita toleranei la durere. Pentru leziunile Lisfranc o perioada de 6 sptmni fr ncrcare a greutii pe piciorul afectat este esenial, n lipsa acestui tratament ajungndu-se la instabiliti grave la nivelul piciorului.

FRACTURILE DE FALANGE LA NIVELUL PICIORULUI

Fracturile falangelor de la nivelul picioarelor sunt des ntlnite n practic, cele de la nivelul degetelor 1-4 fiind mult mai
216

dese dect cele de la nivelul halucelui. Acestea din urm sunt ns mult mai importante din punct de vedere funcional datorit rolului important pe care halucele l are pentru locomoie. Mecanismul de producere este cel mai adesea prin strivire sau prin ncrcare axial. Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt fr deplasare. Traiectul este oblic (caz n care poat s apar scurtare) sau transvers (caz n care poat s apar angulaie ). Multe din fracturile care sunt localizate la falanga distal sunt cominutive. O atenie sporit trebuie acordat fracturilor intraarticulare. Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice coroborate cu examenul radiografic. Pacientul se prezint cu impoten funcional parial, tumefacie, echimoze i durere n punct fix. Pentru a diferenia durerea de cea provenit de la nivelul prilor moi, se aplic o presiune axial la nivelul degetului i se observ dac apare sau nu durere la nivelul falangelor. O durere puternic poate s provin i de la nivelul unui hematom subunghial (spaiu inextensibil) care este rapid calmat prin puncionarea unghiei i evacuarea hematomului. Examenul radiologic confirm sau infirm diagnosticul. Se realizeaz 2 incidene, de fa i oblic ( cea de profil nu este indicat pentru ca se suprapun falangele). Evoluia majorittii fracturilor nearticulare este favorabil, cu dispariia simptomelor n aproximativ 4 sptmni. n acest timp pacientul trebuie s foloseasc drenajul postural, crioterapia i eventual medicaie analgezic dac cele de mai sus nu sunt suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din degetele adiacente pe post de atel ( nu uitai s folosii un material
217

moale ntre degete pentru a preveni macerarea tegumentelor)(fig.7).Dac simptomele pacientului sunt foarte intense, se poate folosi pentru 7 zile o atel posterioar gambopodal, altfel este suficient doar mersul fr ncrcare pe degetul afectat ( fie cu sprijin pe calcaneu, fie pe exteriorul labei piciorului, fie ajutat de crje). ncrcarea pe degetul afectat poate fi nceput progresiv dup 7 zile, n limita toleranei la durere.

Fig.7 Imobilizare pentru fracturi de falange

Fracturile cu angulaie necesit reducere. Aceasta se realizeaz dup anesteziere local prin aplicarea unei traciuni n ax la nivelul falangei i evetual cu o corectare de rotaie. Aliniamentul rotaional se verific comparnd orientarea unghiei faa de degetul snatos de la cellalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel al fracturilor fr deplasare, avnd atenie sporit pentru detectarea unor posibile redeplasri n focarul de fractur ( control radiologic la 7 zile).

218

Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot accepta grade foarte mici de deplasare, n timp ce cele de la nivelul halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil ortopedic, se realizeaz pe cale chirurgical. Trebuie reinut c n cazul unei fracturi articulare, chiar dac aceasta este fr deplasare, se poate ajunge tardiv la artroz datorit leziunilor iniiale suferite de cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fr deplasare (vezi fig.8 ), o atel posterioar gambo-podal este benefic pentru primele 2 sptmni.

strivire, consolidarea vicioas cu modificri ulterioare biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.

ale

Fracturile coloanei vertebrale As. Univ. Dr. Popa Iulian

1. Definitie Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt (R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge University Press, pg.1)

Fig.8 Fractur intraarticular haluce

Complicaiile care pot s apar sunt infecia n cazul unei fracturi deschise, necroza tegumentar n cazul traumatismelor prin
219

Aceasta definitie este de importanta practica si de aceea demna de retinut, in contextul in care fractura coloanei vertebrale este grava mai ales prin leziunea elementelor nervoase pe care le adaposteste, si de aceea in literatura de specialitate intalnim deseori denumirea de leziuni vertebromedulare sau prin leziunea complexului ligamentar posterior determinand instabilitate vertebrala si impunand interventia chirurgicala.

220

2.

Mecanism de producere

Fora traumatic d natere unui model lezional caracterizat de semne radiologice ce formeaz un spectru care se poate extinde de la leziuni uoare ale esuturilor moi pn la fractura osoas i ruptura ligamentar sever. Aceste modele au fost denumite de Daffner amprentele leziunii. Vom prezenta n continuare cele 4 mecanisme de baz ale fracturii vertebrale i amprentele radiologice caracteristice fiecruia, n principal pentru importana pedagogica a acestei clasificri, considerand c cititorul nu va avea nici o dificultate n recunoaterea naturii procesului traumatic indiferent de localizarea acestuia dup ce va nva amprentele generice ale fiecrui tip de leziune.

a. Leziunile prin flexie Mecanismul de flexie este cel mai frecvent intlnit la pacientii cu traumatisme vertebrale deteminand un model fracturar tipic. Initial, flexia produce compresia unul fata de celalalt a platourilor vertebrale adiacente. Atunci cnd limitele de compresie sunt depite, apar fisuri de-a lungul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare (Fig. 1).

Fig. 1 Tomografie computerizata imagine axial a unei fracturi a marginii antero-superioare a corpului vertebral T12 prin mecanism de hiperflexie.

Pe msur ce forele i continu aciunea, corpul vertebral devine zona int, n special cnd se adaug compresia (ncrcarea axial) ducnd la explozia corpului vertebral (fractur de tip burst). n acelai timp, forele de distracie acioneaz asupra structurilor vertebrale posterioare. Cnd fora de distracie este suficient de mare, ligamentele posterioare se rup, ncepnd de la ligamentul supraspinos i continund anterior n ordine anatomic pana la ligamentul longitudinal posterior (LLP) i poriunea posterioar a discului intervertebral. Forele de distracie duc la mrirea distanelor dintre structurile vertebrale posterioare. Leziunile prin flexie asociaz frecvent leziuni prin compresie (ncrcarea axial). Majoritatea leziunilor prin flexie sunt produse n cadrul accidentelor auto. Leziunile prin flexie de la nivelul jonciunii

221

222

toracolombare se ntlnesc la oferii care nu utilizeaz centura de siguran i care lovesc volanul cu toracele, volanul servind ca i punct de sprijin pentru flexie (Fig. 2). n general, air-bag-urile previn acest tip de leziune.

Fig.2 Mecanism lezional prin flexie in cazul unui accident de circulatie cu soferul care nu poarta centura de sigurana si loveste volanul cu toracele si bordul cu genunchii.

Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad de la nlime i aterizeaz n picioare. Pe lng fracturile de calcaneu care odat descoperite la un pacient trebuie s ridice suspiciunea unei fracturi al jonciunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura burst la nivelul jonciunii toracolombare (Fig.3).

Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respect criteriile radiologice pentru fractura cominutiv de tip burst.

b. Leziunile prin extensie

223 224

Leziunile prin extensie sunt frecvent ntlnite n regiunea cervical, ns sunt rare la nivelul regiunilor toracale i lombare. La nivelul jonctiunii toraco-lombare aceste leziuni pot aprea n anumite situaii de hiperextensie: cnd o persoan cade i aterizeaz pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau este lovit din spate de un obiect contondent cu viteza mare.

frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale. Retrolisteza apare de regul atunci cnd sunt rupte att discul, ct i ligamentele longitudinale anterior i posterior. n cazul leziunilor severe, procesele articulare sunt fracturate, iar faetele articulare luxate. n condiii normale lrgirea spaiului discal apare foarte rar. Descoperirea unui spaiu discal lrgit, n special la o persoan n vrst cu modificri degenerative extinse care se reflect prin ngustarea spaiului discal la alte nivele, trebuie s atenioneze asupra posibilittii existenei unei leziuni prin extensie.

c. Leziunile prin rotaie (torsiune) Leziunile prin rotaie sunt rezultatul unor fore de torsiune aplicate la nivelul axului coloanei vertebrale. Leziunile prin rotaie apar n principal n 2 zone ale coloanei vertebrale. Varietile mai puin severe sunt prezente la nivelul jonciunii craniovertebrale (subluxaia/fixarea prin rotaie a C1 pe C2). Cel mai sever tip este prezent la nivelul jonciunii toracolombare, acolo unde sunt frecvent asociate cu o component de flexie ca o consecin a rotatiei si/sau compresiei. Mecanismul obinuit este acela al unei lovituri puternice n regiunea umrului, lovitur care comprim coloana vertebral n timp ce torsioneaza toracele inferior (Fig. V.20.).

Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general cnd individul cade de la nalime i se lovete in cdere de un obiect.

Acestea pot fi rezultatul unor diverse grade de extensie, cu stlpii articulari servind ca i punct de sprijin. n consecin, sunt lezate structurile anterioare ale coloanei vertebrale. Principala amprent radiologic ntlnit este reprezentat de lrgirea spaiului discal sub nivelul leziunii, asociat
225 226

Fig. 5. Mecanism lezional prin rotaie ce produce ruperea complexului ligamentar posterior i luxaia consecutiv a articulaiilor faetare sau fractura proceselor articulare

Din punct de vedere clinic, o echimoz sau o leziune tegumentar n vecintatea umrului sau a omoplatului trebuie sa ridice suspiciunea acestei leziuni. Motivul pentru care majoritatea acestor leziuni sunt prezente la nivelul jonciunii toracolombare este legat de anatomia faetelor articulare, care limiteaz micarea n aceast regiune, aa cum a fost descris n capitolul I. De regul, mecanismele lezionale prin rotaie produc distrugeri masive ale corpului vertebral, ducnd practic la pulverizarea vertebrei implicate. Din acest motiv, Richard H. Daffner folosete termenul mai descriptiv de rotary grinding injury (leziune de zdrobire prin rotatie), deoarece vertebra este supus zdrobirii printr-un mecanism similar mcinarii cerealelor de ctre piatra de moar. Aceste leziuni produc de regul tulburri neurologice severe si necesit stabilizare chirurgical.

Manifestrile radiologice tipice ale acestui tip de leziune includ luxaia i rotaia fragmentelor. Fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor sunt frecvent ntlnite (Fig. 6).

227

228

Figura 6. Fractura-luxaie prin rotaie T11. Imaginea CT coronal arat dislocarea spre dreapta a unei poriuni din corpul vertebral T11. Imaginea CT axial arat fractura cominutiv a corpului T11, insoit de fractura costal si largirea articulaiei zigoapofizare stangi.

229

230

Fracturile prin rotaie necesit stabilizarea nu doar n plan sagital, dar i n plan frontal i axial. Astfel, dac leziunea prin rotaie este confundat cu o leziune de tip burst, exist pericolul de a nu corecta componenta rotaional, putnd aprea colapsul vertebral i deteriorare neurologic ulterioar.

d. Leziunile prin forfecare Leziunile prin forfecare sunt rezultatul unor fore direcionate orizontal, fara compresiune. Acestea pot aprea n combinaie cu leziunile prin flexie sau prin extensie. n majoritatea cazurilor, poriunea inferioar a corpului este fix, iar coloana vertebral (poriunea liber) absoarbe fora orizontal i se deplaseaza odat cu aceasta. n mod normal, pacientul este lovit cu un obiect greu cu vitez mare (Fig. 7).

Fig. 7. Mecanism lezional prin forfecare.

231

232

Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotaie. Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburri neurologice severe. Acestea necesit stabilizare chirurgical n toate cele trei planuri. Leziunile prin forfecare apar de regul n regiunea toracolombar datorit reducerii libertaii de micare. n regiunea cervical apar de regul la nivelul jonciunii craniovertebrale sub forma unei dislocri occipitoatlantale. Elementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin forfecare din regiunea toracolombar includ distracia i dislocarea orizontal sau oblic. Imaginile CT frontale i radiografiile in inciden anteroposterioar arat ca i cum coloana vertebrala ar fi fost btut de vnturi. Planul forei de forfecare este de regul evident. Sunt prezente n mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor. Dac flexia este asociat leziunii prin forfecare, angularea este prezent la locul de producere al leziunii. Linia peretelui vertebral posterior este de asemenea ntrerupt.

indicat de valorile crescute ale clasificrii. De exemplu, leziunile tip A sunt mai puin severe dect tipul B, iar tipul B1 sunt mai puin severe dect tipul B2. Marele numr de subgrupe duce la o complexitate a sistemului ce il face dificil de utilizat n practica clinic

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic n practica noastra folosim urmtorul protocol de examinare a pacientului:

a.Istoric mecanism posibil (flexie/extensie/rotaie) istoric de pierdere a contientei scderea forei n mini sau picioare posttraumatic prezena de amoreli sau furnicturi postraumatic b.Palpare: declansarea durerii i semnul step off c.Stabilirea nivelului motor: muchi scheletici + sfincter anal extern

3. Forme anatomoclinice Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazeaz pe clasificarea AO care e utilizat pentru descrierea leziunilor membrelor. Clasificarea AO/Magerl definete trei mecanisme majore de leziune vertebral: compresia (A), distracia (B) i torsiunea (C), pentru a indica creterea severitii leziunii odat cu creterea gradului leziunii. Trei grupe sunt descrise n cadrul fiecrui tip lezional (e.g. A1, A2, A3) i fiecare este mprit n trei subgrupe (A1.1, A1.2, A1.3). Severitatea lezional este
233

d.Stabilirea nivelului senzitiv: se examineaz sensibilitatea exteroceptiv tactil epicritic la stimulare cu acul (pinprick) pentru tractul spinotalamic, apoi stimulare fin de atingere (pentru tractul spinotalamic anterior) i n final sensibilitatea proprioceptiv (pentru cordoanele posterioare). e.Examinarea reflexelor: a) osteotendinoase, b) cutanate abdominale, c) cremasterian, d) sacrate: bulbocavernos i cutanat-anal f.Examinarea semnelor de disfuncie vegetativ: a) perspiraie accentuat superior de leziune i sczut inferior de leziune, b) incontinen anal sau urinar/retenie urinar c) priapism.
234

O fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui examen clinic neadecvat sau a unor condiii (pacient in stare de ebrietate, sub influenta drogurilor etc) care pot masca diagnosticul, impunndu-se reevaluarea zilnic a pacientului. De exemplu, n cazul unui pacient ce a suferit un traumatism cerebral n cursul unui accident rutier, examenul clinic poate fi dificil, iar prezena altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale membrelor, poate distrage atenia examinatorului. i invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebui s ne distrag atenia n aa fel nct s omitem alte leziuni importante. Ascultarea cu atenie a martorilor accidentului sau a personalului de pe ambulan poate oferi indicii diagnostice importante. Astfel, n situaia n care la locul accidentului pacientul mic membrele inferioare, dispariia acestei funcii ridic suspiciunea de fractur instabil a coloanei vertebrale cu compresiune sever pe mduva spinrii. Este posibil i scenariul n care la locul accidentului pacientul nu se poate mica, dar situaia se amelioreaz treptat pn la dispariia complet a impotenei funcionale, situaie n care avem de-a face cu o perioada tranzitorie de oc spinal. Simptome ca incapacitatea de a mica membrele sau micarea deficitar a acestora, hipoestezia, furnicturile, retenia sau incontinena urinar ridic suspiciunea unei fracturi a coloanei vertebrale. Coloana vertebral a pacientului trebuie palpat pe toat lungimea pentru a depista tumefacii, contractur, hematoame, crepitaii, ghibus sau semnul step off care indic o fractur prin translaie. Mna examinatorului trebuie s poat fi trecut ntre pacient i saltea astfel nct palparea s poat fi efectuat de la foramen magnum la sacrum. Unul din semnele clinice importante este durerea. Intensitatea acesteia depinde nu numai de gravitatea leziunilor osoase, dar i de cea a leziunii esuturilor moi, de starea general a pacientului i de traumatismele asociate. Durerea caracteristic este local, n centur, cu iradiere n
235

membrele pelvine. Durerile abdominale i contractura musculaturii peretelui abdominal anterior, adic tabloul clinic de abdomen acut se poate ntlni n fracturile jonciunii toraco-lombare i se explic prin prezena hematomului retroperitoneal care irit plexul simpatic, provocnd ileus intestinal. Sindromul algic se nsoete de contractura muchilor paravertebrali depistat la palpare, ce reprezint un act reflex cu scopul de a bloca mobilitatea segmentului afectat al coloanei vertebrale i de a limita durerea. Durerea se poate amplifica la schimbarea poziiei pacientului sau cnd solicitm pacientului aflat n decubit dorsal s ridice picioarele de la planul orizontal. Alt semn clinic al fracturilor coloanei toraco-lombare este deformarea acesteia, mai ales n cifoz. Gradul acesteia depinde de felul i localizarea leziunilor osteo-ligamentare, constituia pacientului etc. n regiunea lombar, deformitile chifotice se vizualizeaz mai dificil dect n regiunea toracal, datorit lordozei fiziologice i musculaturii paravertebrale mai dezvoltate. Deformarea scoliotic apare n cazul compresiei asimetrice a corpului vertebral (Figura 8) i n cazul fracturilorluxaii.

236

pentru a permite comparaii ale unor observaii repetate realizate de ctre aceeai sau diferii examinatori. n primii ani din deceniul 9, American Spinal Injury Association (ASIA) a convenit n cadrul unor ntlniri ale membrilor din diferite discipline implicate n managementul pacienilor cu leziuni acute ale mduvei spinrii din mai multe ri asupra Standardelor Internaionale pentru Clasificarea Neurologic i Funcional a Leziunilor Medulare (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [American Spinal Injury Association, International Medical Society of Paraplegia: International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Revised 1992. Chicago, Ill:ASIA/IMSOP,1992] revizuita in conformitate cu International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury (American Spinal Injury Association) [29] (Anexa 1). Aceast clasificare este considerat o mbuntire considerabil a vechilor sisteme folosite (Frankel) i ar trebui folosit de toi medicii care se ocup de pacieni de tratamentul leziunilor acute medulare. Figura 8. Deformarea scoliotic n cazul unei fracturi tasare L1 la 40 zile de la traumatism dupa tratament ortopedic Tabel I ASIA Impairement scale(AIS) cu 5 clase de afectare: Examinarea neurologica completa (senzoriala, motorie, tonusul sfincterului anal) i ncadrarea ntr-un sistem de clasificare unanim acceptat sunt obligatorii n stabilirea managementului terapeutic. Cea mai util clasificare se bazeaz pe evaluarea clinic a tulburrilor funcionale neurologice, mai mult dect pe alte criterii cum ar fi aspecte fiziopatologice, electrofiziologice sau imagistice. Evaluarea clinic i radiologic atent permite abordarea raional a tratamentului i aprecierea prognosticului. Evaluarea neurologic i clasificarea trebuie s fie suficient de specifice
237

Clasa A

Leziune complet

Nici o funcie motorie sau senzitiv nu este p segmentele S4-S5 Funcia senzitiv, dar nu i cea motorie, este pstrat s neurologic i se extinde prin nivelul S4-S5 Funcia motorie este pstrat sub nivelul neuro majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un mic de 3
238

Clasa B

Leziune incomplet

Clasa C

Leziune incomplet

Clasa D

Leziune incomplet

Funcia motorie este prezent sub nivelul neuro majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un mare sau egal cu 3 Funcii motorii i senzitive normale

- controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura 10. i 11).

Clasa E

Normal

Diagnosticul de certitudine al unei fracturi este imagistic iar TC este prima investigaie ce trebuie efectuat la un pacient traumatizat cu suspiciune de leziune vertebro-medular.

Tomografia computerizat tridimensional folosete datele digitale obinute prin TC i le reproceseaz pentru a crea o imagine tridimensional care poate fi rotat 360. Aceast tehnic e util n combinaie cu TC convenional n evaluarea fracturilor vertebrale complexe, spondilolistezisului sau fuziunii chirurgicale.

Figura 9. Imagine CT axial la un pacient cu fractur tip C (AO/ASIF), multiple fracturi costale i hemotorax.

Examenul CT permite: - aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei; - aprecierea geometriei canalului vertebral; - aprecierea stabilitii coloanei vertebrale; - aprecierea luxaiei/subluxaiei; - diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice, abdominale (figura 9.);
239 240

Figura 10. Imagini CT sagital i axial evideniind fractura luxaie L3 i gradul stenozei.

241

242

Figura 11. Imagini CT sagital i axial de control postoperator. Se evideniaz alinierea vertebrelor i reducerea gradului stenozei.

TC se dovedete util pentru evaluarea integritii peretelui posterior (Figura 12).

243

244

Figura 12. Fractur cominutiv L1 cu fragmente osoase retropulsate n canalul vertebral

Avantajele TC sunt: - ofer o vizualizare ideal a fragmentelor osoase retropulsate n canalul vertebral (figura 12); - vizualizeaz fracturile lamei (figura 13); - este o metod neinvaziv; - scanarea este mai rapid dect n cazul RMN; - nu prezint contraindicaii. Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se observ fractur cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei i articularelor.

Dezavantajele TC sunt: - vizualizeaz doar nivelele scanate; - prezint sensibilitate sczut pentru compresiunea cauzat de esuturi moi (spre deosebire de RMN). Radiografia simpl reprezint metoda de baz a examinrii radiologice care se face de obicei n poziie de decubit dorsal n dou proiecii.
245 246

Aceasta permite: evaluarea orientativ a strii coloanei vertebrale; evaluarea deformrii coloanei n incidena frontal i lateral, aprecierea orientativ a gradului de torsiune a coloanei (rotaia patologic); evaluarea orientativ a strii esuturilor paravertebrale; evaluarea gradului de maturizare a scheletului (dup testele Risser i starea apofizelor corpilor vertebrali) evaluarea orientativ a dimensiunilor canalului vertebral. Radiografia simpl digital folosete o surs de raze X convenional i un detector eficient de raze X care digitalizeaz obinnd rapid imaginea. Aceasta ajut la obinerea i transmiterea rapid a imaginilor i reduce costul i spaiul arhivrii acestora. n unele centre medicale, n lipsa tomografiei computerizate (TC), aceasta rmne prima explorare imagistic n diagnosticul fracturilor vertebrale. Una din cele mai importante aplicaii clinice ale anatomiei se regsete n domeniul interpretrii radiografiilor. Pe radiografiile standard, interpretate n context clinic se poate observa:

distana interpedicular.

Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a dou vertebre adiacente i denivelarea marginilor anterioare i posterioare a vertebrelor nvecinate, pledeaz pentru un grad de luxaie (Figura 14).

modificarea curburii fiziologice a segmentului respectiv

aspectul peretelui vertebral posterior al vertebrelor suspecte de fractur forma vertebrelor i nlimea spaiilor intervertebrale

alinierea apofizelor articulare i raportul dintre ele la nivelul fiecrui segment

247 248

Figura 14. Aspect radiografic ce pledeaz pentru fractura-luxaie L3

Retropulsarea fragmentelor osoase postero-superioare ale corpului vertebral n canalul vertebral poate fi ecranat de pedicul.

Rezonana magnetic nuclear (RMN) a devenit o component important a explorrilor imagistice ale coloanei vertebrale i evideniaz cu acuratee esuturile moi (discurile intervertebrale, lichidul cefalorahidian, mduva spinrii) reprezentnd o explorare indispensabil n diagnosticul bolii degenerative discale.

IRM n regim fat-supressed T2-weighted n plan sagital evideniaz n 97% din cazuri leziunea ligamentului interspinos, vizualiznd defect de esuturi n proiecia ligamentului interspinos. Un semn indirect al acestui tip de leziune este hemoragia n proiecia ligamentului interspinos (Figura 15).

249

250

Figura 15. Imagini RMN n regim fat-supressed T2-weighted n plan sagital care vizualizeaz leziunea ligamentului interespinos

n patologia traumatic a coloanei vertebrale, IRM-ul are o utilitate deosebit permind depistarea modificrilor morfologice posttraumatice: vizualizeaz compresiunea sacului dural datorat att fragmentelor osoase, ct i esuturilor moi (disc intervertebral, ligamente, hematoame). Aceast metod permite de asemenea aprecierea poziiei aortei.

n practic utilizm RMN-ul n urmtoarele situaii:

251 252

Nivel diferit al fracturii fa de cel al deficitului neurologic; Deficit neurologic progresiv;

(stare de ebrietate, sedative sau alte medicamente, oc spinal, lipsa cooperrii sau un traumatism cerebral asociat).

n cazuri cu persistena sindromului algic postoperator pentru evidenierea etiologiei acestuia; n ciuda avantajelor aduse de explorarea IRM, ea are o serie de limitri, neputnd fi efectuat la pacienii instabili hemodinamic, ventilai mecanic sau n cazurile cu fracturi fixate cu mijloace de osteosintez incompatibile cu RMN.

5. Primul ajutor Fracturile coloanei vertebrale apar de regul n urma unor traumatisme brute de intensitate nalt putnd fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor lungi i cu leziuni viscerale. Exist un set de presupuneri ce trebuie avute n vedere atunci cnd suntem n faa unui pacient traumatizat pentru a evita un diagnostic greit sau efectuarea unor manevre care s agraveze starea pacientului. Acestea sunt rezumate astfel:

n urma analizei explorarilor imagistice se pot trage urmtoarele concluzii:

1. Leziunile vertebrale se produc conform unui model predictibil; 2. Un traumatism generic se reflect imagistic n mod similar; 3. Exprimarea imagistic a leziunilor cauzate de mecanisme identice este similar [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE Fingerprints of vertebral trauma: a unifying concept based on mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525]. Prognosticul pentru recuperare este mult mai bun n leziunile incomplete dect n cele complete la toate nivelele mduvei spinrii. Totui, unii autori consider c i leziunile complete au un potenial de recuperare. Majoritatea seriilor mari de pacieni cu deficit neurologic complet prin leziunea mduvei spinrii au artat un procent mic (1-2%) cu recuperare semnificativ a funciei medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi contestate considerndu-se c pacienii care se refac dup o leziune complet au fost diagnosticai greit iniial datorit dificultilor de diagnostic n perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus
253

1. La locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu fractura a coloanei vertebrale. 2. Orice fractur a coloanei vertebrale trebuie tratat ca instabil pn la dovedirea contrariului i orice micare trebuie prohibit pentru a nu cauza lezarea suplimentar a mduvei spinrii. Managementul specializat se initiaza de preferinta la locul accidentului pentru a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea medulara.

Evaluarea iniial i resuscitarea pacientului vtmat se face in concordant cu protocoalele Advanced Trauma Life Support, prioritar fiind evaluarea cilor respiratorii (A), a respiraiei (B) i a circulaiei (C). n timpul fiecreia dintre aceste evaluri critice, prezena unei leziuni la nivelul
254

coloanei vertebrale sau al mduvei spinrii trebuie luat atent n consideraie.

Hipotensiunea arteriala trebuie s fie considerat iniial ca fiind de etiologie hemoragic, trebuind cutate initial leziunile ce prezint un potenial hemoragic. Socul neurogen apare atunci cnd leziunea mduvei spinrii afecteaz tonusul simpatic la nivelul vaselor periferice i al inimii si se manifestata clinic ca si hipotensiune asociata cu bradicardia, aparand mai frecvent n leziunile mduvei spinrii caudal de T4. Monitorizarea invaziv centrala este imperioasa pentru a ghida tratamentul care initial implic suport lichidian. Odat ce volemia pacientului este restabilita, hipotensiunea trebuie gestionat cu vasopresoare precum dopamina i norepinefrina, ale cror activitate -agonist crete rezistena sistemic vascular. Randamentul cardiac sczut ce se datoreaz bradicardiei persistente poate fi tratat cu atropin.

A: Airway (Cile respiratorii)

Managementul cilor respiratorii este de o importan maxim n cazul pacienilor cu traumatisme i trebuie efectuat meninnd n acelai timp coloana vertebral cervical ntr-o poziie stabil.

B: Breathing (Respiraia)

Pacienii care prezint o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei C3 pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesitnd de urgen intubare i ventilaie, in timp ce pacienii ce prezint leziuni ale mduvei spinrii la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea funciei musculare diafragmatice i intercostale aparand tardiv si putand duce la colaps ventilator. Este extrem de important anticiparea acestor probleme. n cazul n care monitorizarea funciei pulmonare (de ex.: capacitatea vital, gazele sanguine arteriale) sugereaz faptul c pacientul dezvolt un colaps ventilator, este preferat intubarea.

Chiar dac evaluarea iniial este adesea mprtit cu medicii din unitatea de primire a urgenelor, punctul de vedere al unui chirurgului spinal trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe prioritate. Evaluarea precoce, ce include i o evaluare neurologic complet, este de o importan critic.

6. Tratament Scopurile tratamentului n cazul prezenei unei fracturi vertebrale sunt: crearea condiiilor optime pentru recuperarea neurologic, reducerea fracturii i stabilizarea coloanei vertebrale i, secundar, de a permite mobilizarea i recuperarea precoce. Evaluarea stabilitii unei fracturi vertebrale a fost considerat cheia pentru a putea determina care este cel mai adecvat management. Definiia stabilitii dat de White i Panjabi care au

C: Circulation (Circulaia)

255

256

definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea de a menine raporturile dintre vertebre sub ncrcri fiziologice, n aa fel nct s nu apar leziuni ale mduvei spinrii sau ale rdcinilor nervoase, deformri sau durere, nu a putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al fracturilor vertebrale.

mobilizarea precoce a pacienilor, care iat c, n condiiile noilor ghiduri de tratament conservator este un deziderat uor de realizat. n climatul medicoeconomic actual, n condiiile n care tratamentul chirurgical este mult mai costisitor fa de cel conservator, considerm necesar reevaluarea eficacitii celui din urm.

6.1. Tratamentul conservator

6.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical trebuie s includ urmtoarele: 1. planificarea interveniei, inclusiv a aciunilor concrete ce urmeaz a fi efectuate asupra substratului anatomic, identificarea condiiilor de funcionare a implantului; 2. intervenia chirurgical propriu-zis; 3. iniierea i potenarea mecanismelor regenerative ale organismului; 4. minimalizarea consecinelor iatrogene ale tratamentului.

Tratamentul conservator a fost timp ndelungat singura opiune de tratament pentru fracturile vertebrale. i astzi, tratamentul conservator este opiunea de elecie pentru anumite tipuri de fracturi (e.g. fracturi tip A conform clasificarii AO/Magerl la care peretele posterior al corpului vertebral este intact, fracturi izolate ale elementelor arcului posterior,fracturi stabile cu potenial mic de progresie a deformrii cifotice i care nu sunt nsoite de tulburri neurologice). Iniial tratamentul const n repaus la pat i analgezice, dup care pacienii sunt externai recomandndu-se purtarea unui corset toraco-lombo-sacrat (TLSO) pentru 90 de zile. n cazul n care durerea persist i/sau apare progresia deformrii cifotice, se intervine chirurgical. De-a lungul timpului mai multe regimuri de tratament conservator au fost prescrise. Unii autori recomand repausul prelungit la pat ntre 4-12 sptmni, urmat de purtarea unui corset. n timpul perioadei de repaus, se recomand tonifierea musculaturii paravertebrale prin metode fizioterapeutice. Ghidurile actuale de tratament conservator recomand fixarea precoce n poziie de reclinare cu ajutorul unui corset toraco-lombo-sacrat la pacienii cu fracturi ale jonciunii toraco-lombare care au o stare general bun. Una din justificrile adepilor tratamentului chirurgical este tocmai
257

Aciunile de baz ale tratamentului chirurgical al fracturilor vertebrale sunt: reducerea, decompresia i stabilizarea. Pe lng acestea mai sunt dou elemente importante i anume: prezervarea mobilitii segmentelor neafectate i mobilizarea precoce a pacientului. Reducerea Scopul acesteia este de a reface anatomia preexistent a coloanei. Fracturile stabile pot fi tratate conservator. Reducerea chirurgical este recomandat pentru fracturile instabile. Pentru aceasta manevr se utilizeaz implanturi bazate spe suruburi pediculare. Decompresia Compresia elementelor neurale prin fragmentele osoase retropulsate,
258

fragmente de disc sau ca urmare a cifozei posttraumatice poate impune decompresia. Foarte rar compresia elementelor nervoase este dat de elementele posterioare. Nu exist un consens n ceea ce privete necesitatea decompresiei i ce nseamn o decompresie adecvat care s amelioreze statusul neurologic al pacientului. Se consider c n absena tulburrilor neurologice nu este necesar decomprimarea sacului dural fiind dovedit c n timp canalul vertebral se remodeleaz . Dac stenozarea canalului vertebral este semnificativ (>50%) i leziunile nervoase sunt prezente, majoritatea chirurgilor sunt de acord c decompresia i ndeprtarea fragmentului compresiv sunt necesare n sperana ameliorrii statusului neurologic. Ali autori consider c deficitul neurologic este determinat de energia traumatismului iniial, iar ndeprtarea fragmentelor compresive se realizeaz mai mult din motive subiective dect fundamentate tiinific. Decompresia se poate obine prin abord: - posterior prin ligamentotaxie sau laminectomie/fatetectomie/osteotomie cu substracie de pedicul ce permite mpingerea sau ndeprtarea fragmentelor ce comprim elementele nervoase; - anterior -prin ndeprtarea sub control vizual direct a elementelor compresive, n majoritatea cazurilor prin corpectomie, ndeprtarea discului de deasupra i dedesubtul vertebrei fracturate, nlocuirea corpului vertebral fracturat cu un cage (de preferin expandabil) i fixarea cu un sistem plac cu uruburi sau de bare cu uruburi. Stabilizarea Reducerea fracturilor simple este meninut prin fixare intern, prin abord anterior sau posterior n funcie de situaia clinic. Stabilizarea se desfoar n dou faze: n prima faz stabilizarea este realizat de ctre implanturi urmnd ca n faza a doua s se obin stabilizarea definitiv prin consolidarea fracturii i obtinerea unei fuziuni osoase solide.

FRACTURILE BAZINULUI Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglitoiu ANATOMIA BAZINULUI

n latin, pelvis nseamn bazin. Bazinul este mprit de ctre pelvic brim n adevratul bazin (profund) i falsul bazin (superficial). Falsul bazin este format din aripa sacral i fosa iliac, acoperit de muchiul iliac. Pelvic brim se continu spre anterior cu eminena pectineal, unde conflueaz cu ramura pubian superioar. Bazinul profund este delimitat de ctre lamele patrulatere, membrana obturatoare, ramurile i sacrum. Bazinul profund conine structurile viscerale extraperitoneale, vezica, vaginul, colonul terminal, rectul i structurile de suspensie ale planeelor pelvin i perineal. Planeul bazinului sau diafragmul pelvin este format din muchii elevatori i coccigieni i este strbtut de ctre uretr, rect i vagin. ANATOMIA OSOAS

Bazinul este structura osoas care transfer greutatea structurilor scheletului axial superior, extremitii inferioare, prin intermediul articulaiei oldului. Inelul pelvin este alctuit din sacrum i alte trei oase de fiecare parte a sa , care fuzioneaz n timpul adolescenei i formeaz osul inominat din bazinul adultului. Sacrumul se conecteaz cu iliumul printr-o articulaie neregulat, articulaia ilio-sacral, care din punct de vedere tehnic este o articulaie apofizal. Iliumul devine pubis anterior i ischion inferior. nspre anterior, cele dou oase pubiene se articuleaz printr-o simfiz, nchiznd astfel inelul. Prin unirea celor trei oase (iliac, ischion i pubis) la nivelul poriunii lor centrale, se formeaz cavitatea acetabular sau cotiloid. Deoarece nu este dezvoltat complet, pot apare modificri sau anomalii ale articulaiei oldului, de exemplu, displazia de dezvoltare de old. Vasele de snge care

259

260

irig precoce capul femural traverseaz fosa cotiloid i ligamentul teres. Dei este o structur aproape vestigial la adult, acest ligament ocup fosa cotiloid, poriunea necartilaginoas din acetabulum. Poriunea cartilaginoas a acetabulumului are form de potcoav i transfer sarcina de la nivelul osului inominat spre femur i extremitatea inferioar. DATE EPIDEMIOLOGICE

Formele anatomo-clinice ale traumatismelor pelvine cuprind o gam variat, pornind de la fracturile stabile ca rezultat al traumatismelor cu energie joas, pn la traumatismele complexe, amenintoare de via, cu instabilitate pelvin i hemodinamic. Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n continu cretere ca rat, legate de dezvoltarea tehnologiei i transportului. Aceste leziuni sunt mai frecvente la brbai (73%), afectnd preponderent intervalul de vrst 20-40 ani. Cauza principal a fracturilor de bazin este reprezentat de accidentele rutiere, cu o rat de cauzalitate ntre 40% i 76%. Alte cauze includ cderile de la nlime, lovituri directe n regiunea pelvin i mai puin frecvent, accidentele sportive. Una dintre particularitile acestui tip de leziuni este c numai n 20-50% din cazuri sunt izolate, restul aprnd n contextul asocierilor lezionale . Exist o corelaie clar ntre severitatea traumatismului, tipul de leziune i rata mortalitii. Leziunile pelvine ce asociaz instabilitate mecanic i hemodinamic sunt rare, cu o inciden n centrele de traumatologie de 1 2% din toate leziunile pelvine. n aceste cazuri tratamentul se individualizeaz pentru fiecare pacient n parte, iar o greeal aprut n algoritmul diagnostic i terapeutic crete dramatic rata mortalitii.

Mecanismul traumatismului poate fi direct prin lovitur n regiunea trohanterului mare i indirect, cnd fora traumatizant acioneaz pe axa femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile n partea lateral a corpului de ctre automobil, al doilea n cazul cderilor de la nlimi, accidente rutiere etc. Localizarea fracturii depinde de poziia coapsei n momentul impactului: dac este n rotaie extern, atunci se afecteaz coloana anterioar a acetabulului, dac este n rotaie intern, - se fractureaz coloana posterioar, iar dac este n poziie neutr, - regiunea central a cotilului. n cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului oferului automobilului sau a pasagerului se fractureaz marginea posterioar a acetabulului cu luxaia femurului. Acest mecanism este ntlnit cel mai frecvent. Caracterul leziunii acetabulului n majoritatea cazurilor, este determinat de corelaia ntre acetabul i poziia coapsei n momentul traumatizrii: abducie, adducie sau rotaie interno-extern. Acesta poate ajuta n nelegerea forei implicate n formarea fracturii, a direciei deplasrii i implicarea modelului de fractur. Punctul de impact al capului femural este bine stabilit de ctre gradul adduciei i abduciei, precum i rotaiei femurului. Dac oldul se afl n poziia neutr de adducie-abducie, rotaia extern a lui predispune la leziunea coloanei anterioare, iar rotaia intern - la leziunea coloanei posterioare. Clasificarea fracturilor acetabulare Clasificarea de baz a fracturilor acetabulare este cea propus de traumatologii R. Judet i E. Letournel n 1964, cu modificrile lui E. Letournel din 1993, distribuia fcndu-se conform morfologiei fracturii ca model elementar de fractur. Robert Judet i Emile Letournel mpart fracturile de cotil n 2 categorii: elementare i mixte. n fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele constitutive ale acetabulului.

Mecanismul traumatismului n fracturile de acetabul

261

262

Fracturile mixte se caracterizeaz prin asocierea a 2 sau mai multe fracturi elementare. Aceast clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi. Fracturile de tipul simplu (elementare): 1. Fractura coloanei anterioare. 2. Fractura peretelui anterior. 3. Fractura coloanei posterioare. 4. Fractura peretelui posterior. 5. Fractura transvers. Fracturile de tip mixt (asociate): 1. Fractura n form de T(T-shape). 2. Fractura transvers + fractura peretelui posterior. 3. Fractura coloanei posterioare+ fractura peretelui posterior. 4. Fractura coloanei anterioare+fractura hemitransvers posterior. 5. Fractura coloanei anterioare+fractura coloanei posterioare.

Tipul B: instabile parial (instabile n rotaie). Tipul B de traumatisme instabile la rotaie este caracterizat prin ntreruperea complet a inelului pelvin anterior i ntreruperea incomplet a elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea parial n ceea ce privete rotaia, n timp ce stabilitatea vertical este meninut. Tipul C: instabile complet (instabile n rotaie i vertical). Tipul C de leziuni sunt definite ca afeciuni instabile ale inelului pelvin, att din punct de vedere rotaional i vertical. Forele translaionale de nalt energie conduc la deplasarea complet a inelelor pelvine anterior i posterior i la o deplasare vertical a hemipelvisului. Clasificarea leziunilor pelvine se realizeaz pe baza achiziiilor imagistice i stabilete atitudinea terapeutic n funcie de modelul lezional.

Examen clinic

Examinarea pacienilor cu traumatisme pelvine se realizeaz nc de la locul accidentului fiind orientativ pentru tipul de leziune, iar examinarea clinic minuioas se va face n unitatea de primire a urgenelor fiind corelat cu investigaiile paraclinice (ex. radiologic, analize de laborator). Traumatismele deschise pelvine se recunosc uor, prezentnd hemoragie masiv i/sau deformri pelvine severe. Traumatismele nchise fr leziuni tegumentare rmn frecvent nediagnosticate n ciuda instabilitii mecanice. n cazul pacienilor politraumatizai n urma unor traume de intensitate mare, simptomatologia general se suprapune i mascheaz frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. Ca atare, posibila asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luat n calcul totdeauna.

CLASIFICAREA MARVIN TILE pentru traumatismele inelului pelvin

Clasificarea lui Tile este alfabetic i cuprinde trei grupe principale n funcie de extensia instabilitii inelului pelvin: x Tipul A: stabile. Traumatismele stabile de tip A implic integritatea osteoligamentar a inelului pelvin posterior. Sunt cel mai frecvent cauzate de un traumatism cu energie sczut.
263

264

Durerea, att spontan ct i relevat n cadrul examinrii clinice, constituie un simptom major la pacienii contieni. Examenul clinic urmrete hematoame n regiunea pelvin, plgi deschise, variaiile conturului extern, deformrile bazinului sau ale membrelor pelvine (scurtare, rotaie).

Tueul rectal i vaginal este obligatoriu i poate evidenia sngerri oculte sau fractur deschis. Un hematom fracturar nedescoperit i netratat, aflat n contact cu esuturi moi contaminate, poate conduce la o infecie ce complic evoluia acestor pacieni.

Examen radiologic

Acetabulul este evaluat radiologic cu trei incidene principale: o inciden antero-posterioar standard i dou incidene oblice la 45 grade, descrise de Judet i Letournel - alar i obturatorie (incidenele Judet). Incidena oblic obturatorie se realizeaz prin rotirea pelvisului cu 45 % ctre partea sntoas, obinndu-se astfel o imagine de fa a gurii obturatorii i un profil al aripii iliace.

Examinarea clinic se orienteaz asupra semnelor de instabilitate mecanic a pelvisului (scurtarea sau rotaia membrelor pelvine, asimetria spinelor iliace, tumefacie sau sngerri la nivelul tractului genitourinar sau perineului, echimoze la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului). Compresiunea manual uoar asupra aripilor iliace dinspre lateral spre linia median poate evidenia un hemipelvis mobil i instabilitate mecanic. Aceste manevre se execut cu grij pentru a nu provoca pierderi sanguine suplimentare. Examinarea neurologic atent urmrete sensibilitatea i funcia motorie la nivelul membrelor pelvine.
265 266

Incidena oblic alar (iliac) se realizeaz prin rotirea pacientului cu 45 % ctre partea afectat, obinndu -se astfel o imagine de fa a aripii iliace i o imagine de profil a gurii obturatorii.

Computer tomografia este util n msurarea cominuiei articulare, numrul i dimensiunea fragmentelor din peretele posterior, impactrile marginale, rotaia i deplasarea coloanelor, prezena fragementelor intraarticulare i a leziunilor de cap femural. CT poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului
268

267

pelvin (disjuncii sacro-iliace sau fracturi ale sacrumului). O bun nelegere a pattern-ului fracturar va orienta tratamentul, facilitnd alegerea i plasarea corespunztoare a implanturilor. Mult mai informativ i mai precis se dovedete a fi computer tomografia cu reconstrucie 3D, metod ce nu este larg disponibil. Valoarea acesteia n pregtirea preoperatorie este unanim acceptat datorit posibilitilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta imaginea din multiple unghiuri cu substracia capului femural, obinndu-se imaginea complet a modelului fracturar.

Standardul radiologic const in realizarea celor 3 incidene clasice pentru inelul pelvin: o inciden antero-posterioar i dou incidene oblice (caudal inlet view i cranial outlet view). Radiografia antero-posterioar (AP) de pelvis se poate efectua n cadrul unitilor primire urgene n timpul procedurilor de resuscitare pentru toi pacienii politraumatizai. Este o inciden standard ce poate identifica leziunile de inel pelvin ce pot cauza instabilitate hemodinamic. Aceast imagine ofer date despre integritatea ramurilor pubiene, simfizei pubiene, a structurilor posterioare, chiar i asupra articulaiilor sacro-iliace i aripilor iliace.

Incidena oblic caudal (inlet view): se obine prin nclinarea tubului radiologic n unghi de aproximativ 40 grade fa de vertical, n direcie caudal, cu pacientul n decubit dorsal.

Evaluarea radiologic a leziunilor de inel pelvin Evaluarea radiologic reprezint o parte esenial n diagnosticarea, clasificarea i tratamentul pacineilor cu leziuni de inel pelvin.
269 270

Incidena oblic cranial (outlet view): se obine prin nclinarea tubului radiologic n unghi de aproximativ 40 grade fa de vertical, n direcie cranial.

Tomografia computerizat continu s joace un rol major n evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bun n determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu exactitate tipul i localizarea leziunii (sacru, articulaie sacro-iliac, arip iliac) i poate deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare [56]. Computer tomografia evalueaz instabilitatea articulaiei sacroiliace. TRATAMENT n timpul resuscitrii pacienilor politraumatizai cu traumatisme pelvine asociate, o atenie special necesit un subgrup specific caracterizat de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamic. n cazul acestora, cauza morii este reprezentat de ocul hemoragic, sechelele ocului prelungit i transfuziile masive. Pentru acest grup de pacieni se folosete un termen special-complex pelvic trauma- care se definete ca traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale esuturilor moi n regiunea pelvin, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni

271

272

viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare i afeciuni grave ale tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamic. Managementul terapeutic acut primar se concentreaz pe acest grup de pacieni, pe cnd managementul terapeutic n cazul pacienilor fr leziuni ale esuturilor moi adiacente, fr instabilitate hemodinamic, se adreseaz traumatismului osos pelvin.

ASTRUP i nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic i ai oxigenrii esuturilor. Bilanul imagistic cuprinde incidenele radiologice (A-P standard, outlet-view, inlet-view, oblic alar, oblic obturatorie) care rmn importante n detectarea i evaluarea leziunilor osoase, astfel nct pot oferi un bilan lezional aproximativ n urgen. Semnele radiologice de instabilitate sunt: o deplasare mai mare de 5mm a articulaiei SI n orice plan (incidenele inlet i outlet mbuntesc acurateea diagnosticului). x o linie de fractur posterioar. x avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare L5 sau rupturi ale ligamentelor sacrospinoase. Pentru realizarea planningului preoperator i evaluarea complet a leziunilor, examenul CT cu reconstrucie 3D reprezint standardul imagistic. Numeroase studii au artat c n cazul pacienilor politraumatizai, ocul hemoragic i leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze de mortalitate n primele 24 ore de la traumatism. Interveniile chirurgicale de tip Damage Control pentru controlul hemoragiei, pentru decompresia intracranian i intratoracic, controlul contaminrii dat de perforaiile intraabdominale, debridarea esuturilor devitalizate la nivelul extremitilor i fixarea fracturilor asociate, cresc rata supravieuirii. Un subgrup de pacieni politraumatizai se prezint la limit, fr semne vitale msurabile. Muli dintre acetia necesit laparotomie, toracotomie i/sau packing abdominal (cu sau fr clamparea crosei aortei) pentru a supravieui. n timp ce se ateapt rspunsul pacientului la msurile extreme de resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fixri externe a bazinului realizate prin utilizarea unui fixator extern pelvin anterior sau un C-clamp. Astfel, packingul abdominal sau pelvin repetat, aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient pentru oprirea sngerrii. Dac pacientul se afl n oc hemodinamic persistent, acesta necesit reechilibrare hemodinamic, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primar a
274

Tratamentul n faza de prespital Tratamentul la locul accidentelor de realizeaz pe baza protocoalelor Advanced Trauma Life Suport (ATLS), cu prioritate pentru meninerea funciilor vitale. Pacienii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesit evaluare prompt i manevre de resuscitare concomitente. Msurile iniiale includ meninerea cilor aeriene i reechilibrare hemodinamic agresiv prin administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, lund n calcul c i n cazurile fracturilor nchise instabile pierderile de snge pot fi de 2-5 litri. n prezena unei hemoragii externe masive se impune compresiunea extern manual a plgii pentru a obine o reducere a sngerrii. n cazul fracturilor instabile mecanic de tip open book se practic reducerea prin legarea unui cearaf n jurul bazinului, prin pantaloni pneumatici militari sau atele pneumatice. Tratamentul n faza intraspital Pacienii cu instabilitate hemodinamic i injurii ale inelului pelvin necesit evaluare prompt simultan cu resuscitarea agresiv. Se continua administrarea de fluide pe dou linii venoase. Ca parte a protocolului, aceti pacieni necesit un examen ultrasonografic abdominal (ECHO-FAST), sau un examen CT pentru a determina prezena de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. Investigaia
273

bazinului (cearaf sau pantaloni antioc) trebuie nlocuit prin fixare extern prin C-clamp sau fixator extern anterior. Numeroase studii care arat c n cazul pacienilor cu leziuni pelvine instabile, n care ligamentele i planurile fasciale ce suport planeul pelvin au fost rupte, auto-tamponada d rezultate destul de rar. S-a estimat c 8090% din sngerrile dup fracturi/dislocaii provin din rupturile plexurilor venoase lombo-sacrate i din fracturile suprafeelor osoase i doar 10% au origini arteriale. Cea mai comun tehnic de oprire a sngerrilor difuze este prin tamponad. n cazul pacienilor ce necesit explorare abdominal, laparotomia va conduce la instabilitate pelvin datorit diminurii forelor musculare ce trag aripa iliac. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau Cclamp va conduce la stabilizarea pelvin facilitnd realizarea unui packing eficient sau abordarea direct a surselor de sngerare. Abordarea direct a hematomului retroperitoneal este n continuare controversat. Sngerarea este mai bine controlat atunci cnd suprafeele osoase sau articulare se ntreptrund i se realizeaz compresiune. Dac instabilitatea hemodinamic persist n ciuda tuturor msurilor instituite, trebuie realizat un CT abdominal cu substan de contrast. Metoda este rapid i pezint o mare acuratee n determinarea prezenei sau absenei hemoragiei pelvine i a eventualei surse de sngerare. n cazul pacienilor crora se descoper o extravazare a substanei de contrast, vizualizat la examenul CT , se recomand angiografia i embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se adreseaz sngerrilor de natur venoas, fiind consumatoare de timp i poate cauza necroz de muchi gluteali. Un mic subgrup de pacieni, victime ale unor traumatisme pelvine cu energie nalt, nsoite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliac comun extern sau artera femural), cu pierderea fluxului sanguin periferic i deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamic persistent, necesit hemipelvectomie. n aceste cazuri, reconstrucia devine inutil, iar hemipelvectomia poate salva viaa. Fracturile deschise cu plgi n vecintatea rectului sau vaginului necesit splare i debridare, cu realizarea unei colostomii ct mai departe posibil, pentru a asigura un abord chirurgical corespunztor la nivelul
275

pelvisului. n aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactic cu spectru larg. La pacienii cu instabilitate pelvin la care se suspecteaz o leziune de tract urinar se practic uretrografia retrograd nainte de a se efectua sondajul vezical. Indicaiile pentru efectuarea uretrografiei retrograde sunt: sngerare din orificiul uretral; hematurie; anurie; hematom perineal; sngerare rectal sau vaginal; fluid extravezical evideniat ultrasonografic; fracturi pelvine cu mare deplasare nspre micul bazin; O leziune uretral evideniat se trateaz prin cateterizare vezical percutan sau deschis, n cursul laparotomiei. Pacienii cu hematurie, fr leziuni uretrale, trebuie n continuare investigai cu substan de contrast pentru excluderea unei eventuale leziuni vezicale. CT-ul abdominal sau pielografia intravenoas se utilizeaz pentru explorarea tractului urinar superior. Stabilizarea pelvin Pacienii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesit stabilizare pelvin de urgen pentru a mbunti stabilitatea fracturii, pentru a favoriza efectul tamponadei i a reduce durerea. La aceti pacieni, rapiditatea i sigurana stabilizrii pelvine este mai important dect calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare. Riemer i colab. au raportat o scdere a ratei mortalitii de la 26% la 6% cnd au introdus fixatorul extern n protocolul de resuscitare utilizat n clinica lor. Metode de stabilizare a pelvisului: A. Fixarea extern
276

a) Tehnici noninvazive: uor accesibile, pot fi folosite nc din faza prespital-centura pelvin, ceraf n jurul bazinului, pantaloni antioc.

277

278

b) Tehnici invazive: 1) Extensie continu transscheletal. 2) Fixator extern anterior (cu sau fr traciune transscheletal). x Cu fie pe crestele iliace. x Cu fie supraacetabulare. 3) Fixator extern posterior (cu sau fr ExFix anterior). 4) C-clamp.

279

280

B. Fixarea intern uruburi sacro-iliace( SIS) percutan.

Reducere deschis i fixare intern (ORIF).

281

282

mobilitatea pacientului premergtoare traumatismului, tratamentul leziunilor asociate viscerale i scheletale. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical se bazeaz pe pricipiul c obinerea unei reduceri de acuratee a suprafeei articulare va conduce la o articulaie congruent i va reface mecanica articular normal. Indicaiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschis i fixare intern): 1. O fractur acetabular cu o deplasare mai mare de 2 mm (la pacieni tineri), sau mai mare de 5 mm (vrstnici) a domului acetabular. 2. O interesare mai mare de 50% din suprafaa articular a peretelui posterior. 3. Instabilitatea clinic a oldului la o flexie de 900, n cazul fracturilor peretelui posterior. 4. Orice subluxaie a capului femural datorat unei fracturi acetabulare, evideniat pe oricare din cele 3 radiografii standard. n cazul pacienilor vrstnici, cu coxartroz semnificativ, cu cominuie intraarticular, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a mai mult de 40% din suprafaa articular, se recomand artroplastia coxofemural de prim intenie. Osteoporoza sever reprezint o contraindicaie relativ pentru fixarea intern a acetabulului, deoarece nu se poate obine o fixare stabil a focarului de fractur. n funcie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord chirurgical care va permite reducerea i fixarea intern a fracturii. Astfel, cele mai folosite cai de abord descrise n literatura de specialitate sunt: Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck; Abord anterior ilio-inghinal; Abord ilio-anterior -const din combinarea abordului iliac cu abord de tip Stoppa; Abord ilio-femural extins; Aborduri combinate anterior i posterior.
284

C. Fixare intern plus ExFix. Metodele de fixare extern se bazeaz pe clasificrile leziunilor inelului pelvin (Tile). Astfel, pentru fracturile stabile de tip A, este indicat tratamentul conservator. n cazurile cu fracturi parial instabile de tip B se recomand fixarea anterioar cu fixator extern, iar pentru leziunile instabile de tip C se recomand utilizarea unei fixri posterioare cu C-clamp, cu sau fr fixare anterioar adiional cu ExFix.

Tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare- principii Decizia terapeutic n ceea ce privete tratamentul fracturilor acetabulare (consevator vs. chirurgical) depinde n principal de modelul lezional. Factorii ce in de pacient includ: vrsta, patologia asociat,
283

Femeie, 63 ani, accident de main, fractur transvers acetabul stng.

Aspecte radiografice postoperatorii dup ORIF pe abord ilioanterior. COMPLICAII A. Imediate: Socul hemodinamic; Fractura deschisa; Leziuni vasculo- nervoase; Leziuni ale tractului uro-genital; Perforaii colo-rectale; Luxaia coxo-femural asociat unei fracturi acetabularenecesit reducerea de urgen a luxaiei;
286

ORIF pe abord ilio-anterior

285

Leziuni asociate n contextul politraumatismului( traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor). B. Precoce: Tromboza venoas profund i trombemolia pulmonar; Infecia; Insuficiena multipl de organe. C. Tardive: Consolidri vicioase; Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene; Pareze/ paralizii de nerv sciatic; Necroza avascular de cap femural i/sau de perete posterior acetabular; Coxartroza secundar posttraumatic; Osificri heterotopice; Infecii profunde postoperatorii.

PARTEA II ORTOPEDIE

TUMORILE OSOASE Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor GENERALITI

Tumorile osoase reprezint un capitol important al patologiei aparatului locomotor. Numrul mare de tumori benigne, cu diverse esuturi de origine i cu localizri multiple reprezint o caracteristic a acestui tip de leziune tumoral. Tumorile maligne osoase, mai reduse ca numr, au o evoluie extrem de agresiv i rapid fiind n majoritatea cazurilor apanajul vrstelor tinere. Diagnosticul precoce, urmat de un tratament complex efectuat n servicii de specialitate cu experien i dotare modern pot s reprezinte o posibilitate de evoluie favorabil a cancerului osos.

287

288

In ceea ce privete etiopatogenia tumorilor osoase maligne au existat preocupri n a identifica diveri factori ce contribuie la apariia i dezvoltarea bolii canceroase nc din antichitate (Hipocrate, Celsus, Galenus). In prezent cu toate progresele nregistrate n medicin i biologie, precum i graie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a fost posibil elucidarea mecanismelor eseniale prin care celulele ncep s prolifereze n sens neoplazic. Existena unor mecanisme plurietiologice poate constitui una dintre explicaiile acestor dificulti ce apar n elucidarea proceselor tumorale. Considerm c din punct de vedere etiopatogenic este util cunoaterea unora din principalele teorii, emise de diveri autori, referitoare la etiopatogenia cancerului osos: - teoria viral (Borel 1903) susine c apariia tumorii osoase maligne este produs de un ultravirus; D.Morton la nceputul anilor '70 a ntreprins un studiu de microscopie electronic ce a evideniat n sarcoamele i umane de origine conjunctiv efemere,

cele normale, fr s prezinte fenomenul de respingere, ceea ce indic pierderea proprietilor izoantigenice datorate modificrii proteinelor complexe citoplasmatice specifice; - teoria traumatic prezentat de diveri autori (Putti, Kocher) semnaleaz frecvena traumatismului n antecedentele bolnavilor cu neoplazii maligne osoase. Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli nocivi ce ar determina devierea neoplazic a celulelor.

In etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incriminai i o serie de factori predispozani: - Ereditatea. n cazul tumorilor osoase factorul ereditar este cert pentru un numr mic de oncotipuri cum ar fi: exostozele multiple, condromatoza, tumora cu mieloplaxe, deci tumori benigne cu potenial de malignizare. - Factorul endocrin. n unele tumori maligne osoase s-a constatat o scdere important a valorilor 17-corticosteroizilor excretai n urin, exprimnd o alterare grav a funciei corticosuprarenalei;

(osteosarcom

condrosarcom)

particule

virale

asemntoare morfologic cu agenii responsabili ai sarcomului la psri, oareci i pisic; - teoria imunologic (Green 1954) susine c punctul de plecare al unui proces de carcinogenez este reprezentat de o stare imunologic celular alterat. Aceast teorie este argumentat de faptul c esuturile neoplazice sunt mai uor transplantabile dect
289

290

- Sexul. n tumorile osoase este preponderent afectat sexul masculin, cu excepia tumorii cu celule gigante unde se apreciaz o afectare a sexului feminin n procent de 70-75 %. - Vrsta. Tumorile osoase maligne primitive apar n general la vrste tinere, mai ales n primele trei decenii de via. De exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent ntre 14 i 19 ani, sarcomul Ewing ntre 15 i 20 de ani, n schimb condrosarcomul se dezvolt dup vrsta de 50 de ani. - Localizarea. Aceasta este diferit n funcie de tipul tumorii. Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent n zona metafizar a femurului i n 1/3 proximal a tibiei, condrosarcomul la nivelul coxalului i 1/3 proximal a femurului, reticulo-sarcomul n diafiza femural. In anul 1886 Victor Babe enun noiunea de stare sau leziune precanceroas, artnd importana unei asemenea entiti n profilaxia cancerului n general. Noiunea de leziune precanceroas nu presupune transformarea malign obligatorie a acesteia, dar atrage atenia asupra acestei posibiliti n anumite condiii locale i generale ale organismului. Este cunoscut faptul c degenerarea sarcomatoas apare n unele exostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificrile heterogenice. 2. Tumori provenite din esut cartilaginos: a. Benigne:
291 292

CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE

n literatura de specialitate exist o multitudine de clasificri ale tumorilor osoase. Tumorile se clasific in tumori benigne i maligne. Tumorile maligne osoase pot fi primare (primitive) sau secundare (metastaze). n general clasificrile sunt alctuite plecnd de la criterii clinice sau morfologice. Clasificarea enunat de Goidanich (1957) ce o prezentm, pleac de la criterii morfologice, n funcie de esutul de origine:

1. Tumori provenite din esut osos: a. Benigne: - osteom -osteom osteoid -osteoblastom b. Maligne: - osteosarcom

- condrom.

- exostoz -encondrom -condroblastom b. Maligne: - condrosarcom

- plasmocitomul - limfosarcomul - limfagranulomul malign

6 . Tumori provenite din esut neural: - neuroflbromul (are posibilitate de malignizare) 3. Tumori provenite din esut conjunctiv: a. Benigne -fibrom - fibrom condromixoid - chist osos -chist anevrismal - tumor cu celule gigante b . Maligne - fibrosarcom -sarcom gigantocelular Potrivit clasificarii Enneking (G. T. M.): G- reprezint gradul de agresivitate histologic al tumorii G0- tumor fr agresivitate histologic G1- tumor cu grad sczut de malignitate G2- tumor cu grad crescut de malignitate 5. Tumori provenite din esut reticuloendotelial: - tumora Ewing - reticulosarcomul - angiosarcomul
293

7. Tumori provenite din notocord: - cordomul

8. Tumori provenite din celule epidermice incluse: - adamantinomul

4. Tumori provenite din esut mucos: a. Benigne: b . Maligne: - mixom - mixosarcom

T reprezint spaiul anatomic n care se dezvolt tumora T0- tumor in situ T1- tumor intracompartimental
294

T2- tumor extracompartimental

depistarea tumefaciilor profunde, care pot scpa unei simple inspecii. Existena unei tumefacii masive reprezint un semn

M reprezint metastazele M0- fr metastaze M1- cu metastaze Conform acestei calsificri, sistemul SSS (Surgical Staging System) propus de Societatea Internaional de Tumori Musculoscheletale ncadreaz toate tumorile benigne n stadiul T0N0M0, iar dumorile maligne sunt mprite n 6 stadii.

revelator tardiv, i evoc un stadiu evolutiv avansat al tumorii. - Hipotrofia muscular. Este de obicei secundar unei imobilizri antalgice. - Fractura spontan. Reprezint o complicaie frecvent a tumorilor osoase i se produce de obicei n urma unui traumatism minim. Alte semne clinice: poziiile vicioase ale membrelor i modificrile de ax ale acestora.

SIMPTOMATOLOGIA CLINIC

Tumorile osoase prezint n general o simptomatologie clinic srac. Insistm ca n orice suspiciune de tumor osoas s se fac o anamnez amnunit ce trebuie s duc la efectuarea investigaiilor paraclinice complementare, singurele care pot stabili un diagnostic corect. Semne clinice ale tumorilor sunt: - Durerea. Este prezent n peste 80% din cazuri. Localizarea sa este uneori neconcludent. Important este faptul c are caracter mecanic, mergnd uneori pn la dureri paroxistice, ce sunt exacerbate nocturn. Tumefacia. Este prezent n peste 90% din cazuri. Examinrile biologice i biochimice necesare sunt: - VSH-ul i leucocitele sunt crescute. - Electroforeza arat o distribuire anormal a proteinelor plasmatice, n sensul scderii proteinelor totale i a albuminelor, iar fibrinogenul i gamaglobulinele sunt crescute. DIAGNOSTICUL PARACLINIC I IMAGISTIC

Palparea unei regiuni a aparatului locomotor, poate permite

295 296

- Fosfatazele i oxidazele sunt modificate cantitativ i calitativ, dar trebuie reinut aspectul c aceste modificri nu sunt caracteristice numai proceselor tumorale osoase. - LHD-ul prezint valori crescute, iar concentraia ionilor n esutul tumoral este i ea crescut. Tomodensiometria (TDM) Reprezint un mijloc de investigare extrem de eficient. Ea ofer date ce pot s orienteze explorarea ulterioar a bolnavului i este extrem de util n urmrirea eficienei tratamentului. Tomografia computerizat (TC) Aceast investigaie ofer date Examenul radiografic Radiografia este obligatoriu de efectuat n orice suspiciune de tumor osoas. Se vor cere radiografii din inciden postero-anterioar (de fa), inciden lateral (de profil) i alte incidene. Radiografia va preciza sediul, localizarea, ntinderea i uneori tipul tu -morii osoase. Ea cuantific de asemenea viteza de cretere tumoral i agresivitatea tumorii. La interpretarea unei radiografii trebuiesc analizate: - osteoliza, - osteocondensarea - formele mixte - reaciile periostale. De asemenea pe o radiografie trebuiesc interpretate: - matricea tumoral, - masa osoas, - matricea cartilaginoas, - aspectul prilor moi.
297 298

valoroase privind localizarea, dimensiunile i stadiul tumorii. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) are urmtoarele avantaje: - absena iradierilor, - ofer contrast de imagine.

.Tomografie computerizata a genunchiului

Aportul diagnostic este minim fa de alte metode. Are importan n aprecierea extensiei tumorii i n aprecierea eficacitii terapiei.

Angiografia Angiografia precizeaz raporturile tumorii cu axele vasculare, vascularizaia tumorii i posibilitile de embolizare.

Examenul histopatologic Examenul histopatologic reprezint metoda de diagnostic cea mai important n stabilirea naturii unui proces tumoral osos i are un rol decisiv n ceea ce privete planul terapeutic i prognosticul bolii. Datele statistice arat c acest examen este concludent n 74% din examinri.

Fig 2.Imagine prin rezonanta magnetica a pelvisului Fig 3. Scintigrafie osoasa a gambei,cu evidenierea unei hipervascularizaii masive a capului peronier in treimea proximala

Scintigrafia osoasa Scintigrafia osoas (SO) este o tehnic de vizualizare a scheletului. Are urmtoarele avantaje: - exploreaz activitatea osteoplastic, - permite cercetarea metastazrii, - permite supravegherea evoluiei bolii. Aceast investigaie (SO) trebuie s fie corelat ntotdeauna cu imaginea radiografic.
299

Condiiile unui diagnostic histopatologic corect sunt date de: - date anamnestice i clinice explicite, - date de laborator concludente, - aspectul macroscopic al tumorii i relaii cu vecintatea,
15

-prezena patologic n sala de operaie.

medicului

de

anatomie

nucleo-citoplasmatic, cu prezena de mitoze atipice, multipolare, abortive; n citoplasma celulelor tumorale se evideniaz incluziuni, rezultate ale metabolismului anormal celular. Aceste atipii citologice, alturi de procesul intens de neoplazie determin anomalii de structur tisular. Proliferrile neoplazice maligne determin o cretere infiltrativ distructiv asupra esuturilor peritumorale, cu repercusiuni tisulare locale i generale asupra organismului. PRINCIPII DE TRATAMENT

Examenul histopatologic va releva o serie de caracteristici anatomopatologice generale ale tumorilor. Astfel,din punct de vedere macroscopic, tumorile benigne sunt nconjurate de o capsul bine individualizat, iar leziunile ososase au ca delimitare o zon de osteocondensare sau osteoscleroz marginal. Tumorile maligne prezint la periferie o pseudocapsul alctuit din celule tumorale cu o zon fibrovascular denumit zon de esut reactiv i care conine o component inflamatorie, a carei grosime variaz n funcie de gradul de malignitate i de tipul histologic al tumorii. Tumorile benigne respect de obicei compartimentul anatomic n care se dezvolt, n timp ce tumorile maligne au tendina de a invada compartimentele vecine. Din aceast cauz pot apare fenomene de compresiune vascular, nervoas sau visceral. De asemenea, prin distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizeaz osul putnd duce la fracturi pe os patologic.

1. Chimioterapia Chimioterapia este indispensabil n tratamentul tumorilor maligne, att primare ct i secundare. Utilizarea citostaticelor are drept scop distru-

gerea "selectiv" a celulei canceroase. n acest tratament trebuie inut cont de urmtoarele aspecte: - chimioterapia trebuie s fie proporional n mod direct cu numrul de celule ce sintetizeaz ADN;

Din punct de vedere microscopic, la examenul histopatologic efectuat cu tehnici obinuite se constat c celulele tumorale care alctuiesc parenchimul, corespund celulelor esutului de origine, prezentnd ns un caracter de imaturitate. Atipia celular se manifest n general prin polimorfism i inegalitate celular, prin hipercromatism nuclear i modificarea indicelui
16

- chimioterapia este mai eficient n tumorile cu timp de dedublare scurt; - tumorile masive sunt greu de influenat cu acest tratament - scderea de volum sub tratament citostatic este un factor pozitiv n evoluia tumorii.
17

Citostaticele utilizate n prezent se pot clasifica astfel: - ageni alchilani, - antimetabolii, - antibiotice antitumorale, - derivai de vinca i podoxifilin, - ageni diveri. Chimioterapia utilizat n prezent prezint efecte toxice secundare importante cum ar fi: a. toxicitate hematologic (hipoplazia medular,

b.Chimioterapia intraoperatorie. Caracteristici: - realizare local de concentraii mari, - citostaticul poate fi inclus n ciment. c. Chimioterapia perioperatorie. - permite atacul imediat i direct al resturilor tumorale, - se pot folosi concentraii mari, - nu perturb evoluia local i general postoperatorie. d. Chimioterapia postoperatorie. Are drept scop: - tratamentul bolii reziduale, - consolidarea actului chirurgical, - prelungirea intervalului liber fr boal, - vindecarea. e.Chimioterapia paleativ. Ea realizeaz remisiuni pariale, ameliorri i mbuntirea calitii vieii.

pancitopenia cronic, toxicitate cumulativ), b. toxicitate gastrointestinal, c. alopecie, d. imunosupresie, e. toxicitate cardiac, f. toxicitate renal, g. toxicitate neurologic, h. reacii alergice, i. riscul infecios. Chimioterapia poate fi aplicat sub urmtoarele forme: a. Chimioterapia neoadjuvant. Ea este de

Criteriile clinice, radiologice i biologice de evaluare a eficacitii chimioterapiei sunt: a. - Diminuarea durerii - Dispariia edemului i a semnelor inflamatoriii locale
19

scurt durat i trebuie s fie bine condus. Riscurile acestui tratament sunt n principal urmtoarele: - las tumora pe loc, - lipsesc mijloacele locale de control.
18

Clinice:

- Reducerea volumului tumoral b. Radiologice:

In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate urmtoarele elemente: doza, volumul i timpul de aplicare. Indicaiile actuale ale radioterapiei n tumorile osoase ale aparatului locomotor sunt urmtoarele: a. scop curativ este folosit n: reticulosarcomul Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste

- Scderea infiltraiei tumorale n prile moi - Calcificri intratumorale - ncetarea expansiunii loco-regionale c. Biologice

- Scderea fosfatazei alcaline serice

anevrismale,histiocitozaX,metastazele adenocarcinoamelor, 2. Radioterapia hodkiniene, limfoame nehodkiniene. b.tratament metastaze mai puin numeroase, boli de sistem. n funcie de momentul interveniei chirurgicale radioterapia se mparte n: - radioterapie preoperatorie, - radioterapie intraoperatorie, - radioterapie postoperatorie. Radioterapia se asociaz i cu chimioterapia. simptomatic n:metastaze difuze, Radioterapia are o aplicabilitate mai redus n tratamentul tumorilor osoase deoarece necesit doze mari, care pot determina sechele grave sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante). limfoame

Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing. Tumori maligne cu sensibilitate intermediar: - Osteosarcoame - Tumori cu celule gigante agresive Tumori maligne radiorezistente: - Condrosarcomul - Fibrosarcomul

3. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical trebuie Mijloacele folosite n prezent n radioterapie indicat n urma unei certitudini diagnostice. El poate fi conservator sau mutilant, n tumorile benigne se practic ,n general ,extirparea formaiunii i de la caz la caz rezecie limitat.
20 21

sunt reprezentate de surse electromagnetice (80%) i surse corpusculare.

n tumorile cu celule gigante de gr.II se practic rezecie urmat de obicei de osteoplastie. n tumorile maligne exist posibilitatea practicrii rezeciei osoase,urmat de reconstrucie. Segmentul osos rezecat poate fi reconstituit prin: a. gref osoas, b. implantul inert (n general endoproteze), c. cimentul acrilic, d. biovitroceramic. In tumorile maligne osoase, n anumite situaii se impune tratamentul chirurgical mutilant (amputaii, dezarticulaii). Regulile tratamen tului chirurgical mutilant sunt: a. obligativitatea diagnosticului de certitudine, b. tratamentul chimio-radio-neoadjuvant, c. obligativitatea de a sacrifica lojile musculare invadate, d. posibilitatea de a menine o articulaie funcional deasupra zonei de amputaie n vederea protezrii, e. asigurarea unui tratament adjuvant, f. tratamentul chirurgical mutilant s fie practicat n timp util.

TUMORILE OSOASE BENIGNE OSTEOMUL

Osteomul este o formaiune tumoral benign, rar, unic sau multipl, care se dezvolt printr-o activitate de hiperplazie (proliferare osteoformatoare) a osului matur, de origine membranoas. Cu frecven mai mare la copii i tineri, osteomul se poate localiza la nivelul oricrui segment al scheletului, dar cel mai frecvent este localizat la nivelul calvariei (oasele parietale i osul occipital), oaselor feei i n special la nivelul pereilor cavitilor orbitale, sinusurilor frontale i sfenoidale, la nivelul maxilei i mandibulei. Poate apare de asemenea i la nivelul oaselor componente ale pelvisului (mai ales la nivelul aripii osului iliac). n funcie de corticala la nivelul creia i ncepe dezvoltarea, osteomul apare mai frecvent la nivelul corticalei externe (proces exostozant) i mult mai rar la nivelul corticalei interne {proces enostozant).

Anatomie patologic Din punct de vedere microscopic, osteomul prezint travee osoase mai mult sau mai puin neregulate, centrate n jurul canalelor Hawers. Aceste travee delimiteaz spaii medulare de dimensiuni reduse, care sunt ocupate de esut conjunctivo-vascular. Diferenele structurale ntre aspectul osteomului i cel al osului adult normal sunt mici.

22

23

Dup aspectul esutului osos care intr n structura sa, osteomul prezint trei forme anatomo-patologice distincte: - Ostemul spongios (medular), format din lamele osoase ntretiate, care delimiteaz spaii alveolare ocupate cu esut medular, de obicei cu vascularizaie deosebit de bogat. n ansamblu, aspectul su se aseamn cu cel al spongioasei osoase. - Osteomul compact, format din lamele osoase mai dense i mai groase, care reduc mrimea i numrul spaiilor medulare. n ansamblu, aspectul su se aseamn cu cel al compactei diafizare, cu diferena c lamelele osoase i canalele Hawers au dispoziie neregulat. - Osteomul eburnat, format din benzi osoase condensate nu prezint spaii medulare i nici vase sanguine. Benzile osoase din constituie i confer o duritate deosebit. Osteomul este o tumor osoas benign care are un potenial mare de dezvoltare, dar care nu se malignizeaz niciodat.

Dezvoltarea osteoamelor la nivelul oaselor calvariei este situat cel mai frecvent la nivelul compactei externe. Dezvoltarea la nivelul compactei interne, cu proeminena formaiunii tumorale ctre cavitatea cranian, este foarte rar i practic asimptomatic. Dezvoltarea osteomului la nivelul oaselor feei poate duce prin creterea n volum a formaiunii tumorale, la compresiuni ale sinusurilor paranazale, sau ale coninutului cavitilor orbitale.

Examenul radiologic precizeaz diagnosticul. Radiologic forma com-pact se difereniaz semnificativ de forma spongioas. Osteomul compact are aspectul unei opaciti rotunjite, asemntoare unei exostoze, bine delimitat i omogen, cu baz larg de implantare. Densitatea mare a traveelor osoase face ca structura sa s nu s e mai evidenieze. Nu depete n diametru 2 cm. Osteomul spongios are aspect opac, cu densitate mai redus, delimitat difuz fa de esutul osos sntos. Comprim i subiaz corticala

Semne clinice Simptomatologia clinic a osteoamelor este diferit n funcie de direcia de dezvoltare a acestora. n cazul osteoamelor exostozante (periferice), acestea au de obicei o form rotunjit, neted sau uor neregulat, avnd cel mai frecvent o baz larg de implantare. Sunt descrise ns i osteoame pediculate. Osteoamele endostozante (centrale), sunt mult timp

osoas fr a-i ntrerupe ns continuitatea.

Diagnosticul diferenial al osteomului se face cu: - Exostozele osteogenice, care au localizare multifocal i n general au aspect simetric;

asimptomatice i se evideniaz tardiv, n momentul n care produc deformri ale structurilor osoase supraiacente sau de vecintate.
24 25

Osteomul heterotopic, care are localizare periarticular, muscular. El se dezvolt cel mai frecvent datorit unei metaplazii osoase de natur traumatic.

Osteocondromul periferic are n structura sa mai ales esut cartilaginos.

Tratament Tratamentul osteomului este chirurgical. EI depinde ns de localizarea tumorii, de volumul su precum i de tulburrile funcionale pe care le induce. n numeroase cazuri nu exist o corelaie ntre volumul formaiunii tumorale i rsunetul funcional. Astfel formaiunile tumorale mari, localizate la nivelul corticalei externe a calvariei sunt bine tolerate, n schimb osteoame de dimensiuni mici localizate la nivelul oaselor feei i n special la nivelul pereilor cavitilor orbitale pot s produc tulburri funcionale i senzoriale marcate. Tratamentul chirurgical const n ablaia complet a tumorii, efectuat pn n aparent esut sntos, cu ridicarea obligatorie a bazei de implantare. In cazul osteoamelor voluminoase ale oaselor viscerocraniului se practic rezecii modelante, asociate cu refaceri secundare ale reliefurilor osoase cu grefe osoase recoltate cu predilecie din creasta iliac. OSTEOMUL OSTEOID Fig4 .Osteom,sinus frontal. Sgeile indica densitatea

rotunda din sinusul frontal drept

Osteomul osteoid este o tumor benign, de obicei solitar, relativ frecvent, ntlnit mai ales la sexul masculin (raport de 4/1 fa de
26 35

sexul feminin), mai ales la tineri (20 - 25 de ani), dar care poate apare cu o frecven mai mic i la copii sau la aduli. Localizarea cea mai frecvent a osteomului osteoid este la nivelul oaselor lungi ale membrului inferior (femur, tibie, fibul) i mai ales la nivelul epifizei proximale a femurului. Se consider c aceast tumor osoas nu afecteaz oasele craniului, sternul i clavicula. Pn cnd a fost clar etichetat drept tumor osoas benign (Jaffe 1935), osteomul osteoid a fost considerat ca abces subperiostic sau ca necroz aseptic de origine microtraumatic. Anatomie patologic Macroscopic, osteomul osteoid este o formaiune tumoral cel mai frecvent unic, de aspect fuziform al corticalei diafizare sau a esutului spongios epifizar. La nivelul corticalei diafizare ngroarea fuziform determinat de apoziia de esut osos dens subperiostal, prezint o zon central specific - nidusul - de dimensiuni reduse ( 2 - 3mm pn la 1cm), de form ovoidal sau sferic, moale de culoare brun-roietic. Nidusul este alctuit din esut osteoid, nconjurat de un strat de esut conjunctiv bogat vascularizat. esutul osteoid al nidusului genereaz os compact cu grosime de civa cm n cazul n care procesul tumoral afecteaz corticala osoas. Exist posibilitatea ca extinderea procesului tumoral s cuprind ntreaga circumferin diafizar. Situarea leziunii tumorale n esutul osos spongios provoac o reacie osoas perifocal redus.

Din punct de vedere microscopi c, osteomul osteoid prezint dou zone distincte: - o zon central, reprezentat de nidus, format din esut osteoid, cu travee cu dispoziie neregulat, plasate ntr-un strat de esut conjunctiv; - o zon periferic, reprezentat de esut osos de

neoformaie, dens, dispus n straturi concentrice, rezultat n urma ngrorii traveelor osoase. Semne clinice Simptomatologia clinic n cazul osteomului osteoid debuteaz insidios cu dureri la nivelul sediului tumorii, avnd caracter intermitent i apariie nocturn, dureri ce se exacerbeaz progresiv. Localizarea superficial, mai ales la nivelul membrelor inferioare, permite palparea formaiunii tumorale, evideniabil ca o tumefacie dur cu contact osos. n unele cazuri simptomatologia algic poate debuta la nivelul articulaiilor nvecinate (asociat cu impoten funcional accentuat, cu redori articulare i chiar cu hidartroz). Localizarea la nivelul corpurilor vertebrale se asociaz cu contracturi ale musculaturii paravertebrale i cu scolioz secundar. Examenul radiologic n funcie de nivelul la care este localizat procesul tumoral, osteomului osteoid i se descriu trei forme: osteom osteoid subperiostal, cortical i spongios Osteomul osteoid cortical reprezint forma cea mai

frecvent. Poriunea central a formaiunii tumorale, nidusul, de aspect

36 37

circular sau ovalar, cu un diametru mediu de l0mm, are intensitate redus din punct de vedere radiologic. Avnd n vedere faptul c nidusul este o formaiune n evoluie, n fazele iniiale el apare de aspect omogen. n fazele avansate (mai ales la nivelul oaselor plate sau scurte), n centrul imaginii apare o opacitate

rotunjit, ce mimeaz un sechestru. Aceast opacitate unic, poate fi nlocuit n unele cazuri de opaciti multiple sau de o condensare inelar. n ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la nivelul nidusului dau nastere ''imaginii in cocarda''. Osul cortical perifocal apare condensat. Acestui aspect i se asociaz neoformaia de periost. Corticala osoas apare bombat, dar integritatea conturului este pstrat. Fig6 .CT, Osteom osteoid la nivelul vertebrei C3

Fig 5. Radiografie de sold, osteom osteoid al femurului. Sagetile indica o leziune osteolitica,cu subierea corticalei si scleroza.
38

Fig7 . Ra diografie de sold evideniind osteomul osteoid al colului femural

39

TUMORA CU CELULE GIGANTE Osteomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o zon transparent cu un diametru mediu de 1cm, n jurul creia se plaseaz un lizereu scleros. Diagnosticul diferenial al osteomului osteoid se face cu osteomielita cronic de la nceput. El este foarte dificil i uneori chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul care poate face diferenierea diagnostic este arteriografia (nidusul osteomului osteoid fiind hipervascularizat). Tratament Tratamentul osteomului osteoid este exclusiv chirurgical. Avnd n vedere faptul c simpla chiuretare a focarului lezional duce ntotdeauna la recidiv, este necesar rezecia larg a tumorii osoase, cu ridicarea n bloc a nidusului. Localizarea la nivelul oaselor lungi de susinere ale membrelor inferioare necesit realizarea de osteoplastii (cu grefe cortico-spongioase sau plombaj cu os spongios recoltat din creasta iliac), protejate de implante metalice solide (cui-plac, tije, plci cu uruburi). Etiopatogenie. n etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incriminai de-a lungul timpului mai muli factori. Dintre acetia trebuiesc menionai: - traumatismul unic sau microtraumatismele repetate, - factori infecioi, Fig 8. Scintigrafie osoasa evideniind hipercaptarea la nivelul colului femura
40

Tumora cu celule gigante, tumora cu mieloplaxe, osteoclastomul sau osteodistrofia fibroas localizat, este actualmente ncadrat n grupul tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorit as pectului su histologic i al evoluiei inconstant benigne, tumora cu celule gigante i-a schimbat mult ncadrarea n ultimele decenii. Aceast tumor, monostic i monotrop, localizat mai frecvent la nivelul epifizelor femurului, tibiei i radiusului, apare mai frecvent la sexul feminin (75%) la vrsta de 20-30 de ani. Localizri mai rare sunt semnalate la nivelul: sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale. La nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de plecare zona epifizar (sau epifizo-metafizar). Aceast localizare este considerat drept un criteriu indispensabil de diagnostic.

- deviaia funciei mezenchimului osteoblastic, - hiperplazia osteoblastic.

41

Actualmente tumora cu celule gigante este considerat ca o afeciune blastomatoas, cu evoluie benign, dar cu potenial de malignizare. Rolul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca factor etiopatogenic este diferit explicat n literatur. Sunt autori care consider c traumatismul n sine la nivel epifizar poate declana procesul tumoral. Majoritatea autorilor consider ns c hemoragia medular consecutiv traumatismului epifizar declaneaz procesele de resorbie osoas, la care se asociaz producerea unui bogat esut de granulaie.

cu evoluie complet diferit. Dintre ele dou se opun prin evoluie: - forma regresiv cu prezena unui esut conjunctiv dens n stroma tumoral, cu celule plexiforme, cu tendin la hipoplazie fibroblast-fibrocitar. Reacioneaz favorabil la tratamentul chirurgical conservator. - form extensiv (hemoragic), cu edem local i zone necrotice intratumorale, fr hiperplazie conjunctiv i caracter recidivant. Necesit pentru rezolvare un tratament chirurgical radical. Unele dintre aspectele histologice ale tumorilor cu celule gigante pot fi considerate drept criterii

Anatomie patologic Microscopic tumora cu celule gigante prezint n structura sa dou tipuri de elemente morfologice: - celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un diametru de 10-100x, cu muli nuclei n citoplasm (ntre 10100), de form ovalar situai central la nivelul citoplasmei celulare, de aspect bazofil, abundent. Nucleii sunt prevzui cu nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granular sau are aspect vacuolizat. -stroma este alctuit din celule anucleate, de form rotund, ovalar sau fuziform. Stroma este bogat vascularizat. Ea prezint mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune sanguine, ectazii vasculare, care conduc la apariia de zone hemoragice ntinse. Variabilitatea proporiei dintre elementele celulare conduce la existena mai multor forme anatomo-clinice
42

histologice de evoluie. Astfel: - hipervascularizaia n aria tumoral desemneaz o form clinic evolutiv; - prezena unui numr mic de nuclei n celul, reprezint un test de activitate, ce anun recidiva; - o evoluie fibrocitar a stromei indic o evoluie favorabil fr recidiv. n ceea ce privete transformarea malign, evoluia histologic a tumorii cu celule gigante a fost stadializat n trei grade: -Gradul I tumori inactive - ncadreaz tumorile cu benignitate absolut. Celulele stromale sunt fuziforme sau ovalare, cele mai multe dintre ele sunt mononucleate.

Citoplasma este bogat i nucleii sunt mari i ovalari. Mitozele sunt ntotdeauna tipice. Celulele gigante sunt numeroase i
43

uniform distribuite, au citoplasma acidofil, fin granular, iar nucleii sunt bazofili i grupai central n citoplasma celular. Diferenierea colagenului stromal este slab, iar vascularizaia sa bogat. Gradul IItumori active-

Tumorile cu celule gigante ncadrate n gradul III au o mare capa citate de metastazare. Actualmente se consider c formele benigne se malignizeaz rar, ns mult mai frecvent se malignizeaz recidivele acestor tumori. Macroscopic tumora cu celule gigante este aproape ntotdeauna unic, bine delimitat, separat de mduva osoas. In interiorul formaiunii tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase delimiteaz alveole pline cu un esut de culoare roie-brun, de aspect de obicei uniform, cu consisten variabil, fie ferm, crnoas, fie ramolit, moale sau chiar semilichid, cu cheaguri sanguine. Transformarea xantomatoas a tumorii poate duce la aparia unei coloraii galben-brune sau galben deschis. Bine delimitat, tumora cu celule gigante, este limitat de o capsul fibroas sau o corticala osoas subire. Periostul nu este afectat. Semne clinice Simptomatologia clinic a tumorii cu celule gigante este n general redus. Debutul este insidios, relevat numai prin prezena

ncadreaz tumorile cu aspect morfologic de tranziie cu activitate proliferativ celular evident. Stroma este mai compact, iar elementele sale prezint multe atipii celulare precum i atipii arhitecturale (mai puine). Celulele stromei sunt numeroase i au distribuie neuniform, i aspect polimorf. Nucleii lor sunt mari, hipercromi i uneori multipli i prezint frecvent atipii. Stroma este mai srac n vase sanguine, hemoragic cu zone de necroz. Tendina de difereniere a colagenului stromal este redus. Mitozele sunt frecvente i uneori atipice. Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezint numeroase atipii. Gradul I I I - t u m o r i a g r e s i v e - cu frecven

simptomatologiei algice. Durerea este surd de tip reumatoid sau de tip nevralgic. Evoluia sa este lent progresiv, astfel nct de obicei pacientul se prezint la specialist pentru punerea unui diagnostic la 6 -8 luni de la debutul acuzelor dureroase. La cteva luni de la debutul algic, tumora se poate evidenia clinic prin aparia unei tumefacii de form neregulat, dur sau elastic, neaderent de planurile superficiale.
45

redus, ncadreaz tumorile cert maligne, cu morfologie microscopic sarcomatoas. Celulele stromale sunt numeroase, polimorfe, distribuite dezordonat. Ele prezint atipii i monstruoziti nucleare i citoplasmatice. Prezint numeroase mitoze atipice. Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un numr mai mic de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai puin semnificative. Semnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.
44

Cldura local i semnele circulaiei colaterale la nivel tegumentar, cnd exist, sunt de intensitate redus. Articulaia nvecinat poate fi uor tumefiat (chiar cu revrsat articular), dar fr prezena impotenei functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate. In unele cazuri debutul poate fi brusc, cnd n urma unui trauma tism local (de obicei de intensitate redus) se poate produce o fractur la nivelul sediului tumorii {''fractur pe os patologic''). In general evoluia tumorii cu celule gigante este lent, progresiv, n unele cazuri evoluia este rapid, cu dezvoltarea accentuat a formaiunii tumorale i frecvente recidive dup tratamentul chirurgical. Exist posibilitatea ca dup o evoluie lent cvasisimptomatic, tumora s evolueze rapid cu o simptomatologie algic deosebit de violent i creterea accentuat n volum a formaiunii tumorale (mai ales n cazul recidivelor). Actualmete se apreciaz c 10% din tumorile cu celule gigante sunt supuse transformrii maligne.

frecvent i considerat caracteristic. Aspectul unilocular este ntlnit excepional (mai ales la oasele mici). Imaginea radiologic dei deosebit de semnificativ , pentru tumora cu celule gigante are aspect diferit, n funcie de localizare.

Astfel: - n localizrile de la nivelul oaselor lungi, formaiunea tumoral localizat la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentric, lrgind extremitatea osoas afectat i reducnd grosimea corticalei. Cartilajul articular al articulaiei nvecinate nu este afectat. In rare cazuri, mai ales n localizrile de la nivelul capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la nceput toat circumferina epifizei. - n localizrile de la nivelul oaselor mici ale minii (oase metacarpiene i falange), precum i ale piciorului (metatarsiene i falange) procesul tumoral poate duce la distrucia complet a osului

Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri zeaz prin prezena unei zone de osteoliz, excentric, cu aspect uni sau multilocular, care lrgind extremitatea osoas afectat subiaz corticala osoas. In perioadele de evoluie procesul tumoral distruge corticala osoas. n tumorile cu evoluie ndelungat, n cazul formaiunii tumorale de aspect multilocular, n interiorul imaginii se evideniat septuri care dau o imagine caracteristic de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bule de spun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai
46

afectat i dispariia sa de pe imaginea radiologic. - n localizrile de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu celule gigante favorizeaz tasarea corpurilor vertebrale.

Diagnosticul diferenial al tumorii cu celule gigante, care prezint aspect multilocular (aspect septat), trebuie fcut cu:

47

- Chistul osos esenial, prezent mai ales la tineri, are localizare metafizar simetric. Are aspect unilocular i numai n mod excepional aspect septat. - Chistul anevrismal se difereniaz prin aspectul specific al imaginii radiografice (angiografia). - Fibromul neosificant cu localizare metafizar este

Radioterapia este actualmente controversat. Ea se adreseaz cu rezultate bune cazurilor n care la nivelul tumorii sunt prezente structuri lamelare osoase. n urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar reacii circulatorii, care favorizeaz osificarea. Aplicarea radioterapiei n cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc este periculoas, predispunnd la malignizarea tumorii.

delimitat de un lizereu de scleroz. In interiorul formaiunii tumorale prezint calcificri amorfe. - Angiomul osos are aspect reticulat i evoluie foarte lent. - Tumorile benigne din hiperparatiroidism prezint teste biologice hormonale caracteristice. Se localizeaz mai frecvent la coaste, falange i oasele pelvisului. - Metastaza unic a unui hip ernefrom poate avea acelai aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar localizarea este diafizar. Descoperirea tumorii primare clarific diagnosticul. - Plasmocitomul prezint teste biologice caracteristice. Apare la vrste mai naintate. - Echinococoza poate avea acelai aspect radiografie, Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influeneaz evoluia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evoluia tumorii, dar prezint riscul degenerescentei maligne tardive (degenerescenta sarcomatoas). Totui radioterapia este nc utilizat n cazul localizrilor tumorale n care abordul chirurgical nu este posibil (localizrile sacrate i vertebrale). Actualmente, tratamentul de elecie al tumorilor cu celule gigante este tratamentul chirurgical. Chiuretajul chirurgical este difereniat n funcie de forma anatomopatologic a tumorii, de volumul su precum i n funcie de localizare. Chiuretajul cavitii tumorale se recomand n cazul localizrilor de la nivelul epifizelor funcionale (epifiza inferioar a femurului, epifiza superioar a tibiei), chiar dac n evoluie este necesar o reinterveniei.. Chiuretajul cavitii tumorale trebuie s se fac sistematic i complet. Impedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abundena hemoragiei (intraosoase i a prilor moi). Cavitatea intraosoas realizat n urma chiuretrii terapeutice trebuie umplut cu grefe spongioase recoltate de
48 49

prezentnd eroziuni osoase multiple i rotunde. Testele biologice sunt specifice i clarific diagnosticul. Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic i chirurgical.

obicei din creasta iliac. Destul de frecvent pot apare complicaii infecioase postoperatorii. Rezecia osoas larg a tumorii cu osteoplastic secundar este metoda chirurgical de elecie indicat n cazul tumorilor cu evoluie intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul recidivelor precoce. Amputaia segmentului respectiv rmne singurul procedeu terapeutic indicat n cazul recidivelor repetate i n cazul apariiei semnelor de malignizare

Tumora cu celule gigante la nivelul metacarpului 1,radiografie incidenta antero -posterioara

Fig 13. Tumora cu celule gigante a tibiei,Rx fata Fig 16 Tumora cu celule gigante tipica ,nivel fibular anterioara
50 51

proximal,radiografie

incidenta

subperiostale i intratumorale. Invazia medular pe de o parte i cea corticala, pe de alt parte, se realizeaz tardiv. Afecteaz mai ales tinerii din TUMORILE OSOASE MALIGNE OSTEOSARCOMUL decada a doua si a treia de via. In funcie de predominana proliferrii tisulare tumorale a esutului osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezint ca varieti distinctive: o variant osteoblastic, condroblastic i fibroblastic. De Osteosarcomul este o tumor osoas primitiv a osului, de natur conjunctiv i gravitate excepional. O analiz procentual de ansamblu al tumorilor maligne primitive ale osului situeaz osteosarcomul printre cele mai frecvente tumori maligne primitive ale osului (aproximativ 30%). Osteosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agresiv tumor osoas malign. Ea afecteaz cel mai frecvent vrstele tinere (10 - 20 de ani) i mai ales sexul masculin. Localizrile cele mai frecvente sunt situate la nivelul: extremitii inferioare a femurului, extremitii superioare a tibiei, extremitii superioare a humerusului, extremitii superioare a femurului, oaselor iliace i chiar diafizei femurale. In funcie de tipul de histogenez sarcomatoas, se disting dou forme anatomo-clinice de osteosarcom: osteosarcomul osteogenic sau osificant i osteosarcomul osteolitic. Osteosarcomul osteogenic se dezvolt din elementele Anatomie patologic Din punct de vedere anatomo-patologic osteosarcomul se ncadreaz n grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa deosebit de accentuat se datoreaz invaziei precoce a vaselor sanguine. Frecvent n lumenul vaselor sanguine se constat prezena de emboli neoplazici care oblitereaz lumenul vascular. Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.
53

reinut faptul c varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie confundat cu condrosarcomul (derivat din celule cartilaginoase difereniate), iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic nu trebuie confundat cu fibroblastul (derivat din celulele conjunctive stromale). Ostesarcomul osteolitic se dezvolt din elementele

mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evoluie foarte rapid i o malignitate deosebit. Procesul anatomo-patologic predominant este cel osteolitic. Osteoliza are sediu subcortical i produce rapid distrucia corticalei i invazia precoce a prilor moi peritumorale. Reacia periostal este moderat. Afecteaz mai ales primele dou decade de via.

difereniate ale pericondrului. Capacitatea osteoproductiv, ritmul de cretere i malignitatea sa sunt de obicei moderate. Fazele iniiale sunt caracterizate prin prezena unor procese osteoproductive locale, cu osificri
52

n cazul osteosarcomului osteolitic se evideniaz celule stromale imature. Osteosarcomul osteogenic prezint o proliferare excesiv a esutului osteoid i a celui osos imatur. Dac n cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, n cazul osteosacromului osteogenic se ntlnesc concomitent sau succesiv att fenomene de osteoliz ct i fenomene osteoformatoare. Procesul osteolitic (osteodistructiv) este rapid. Procesul osteoformator se manifest prin apariia de os neoformat, atipic, nestructurat, localizat att medular, ct i subperiostal. Caracteristica celulelor tumorale este reprezentat de frecventele atipii, monstuoziti morfologice, nuclei voluminoi, cu mai muli nucleoli. La aceste modificri se asociaz i frecvente mitoze atipice. Macroscopic aspectul structural al osteosarcomului este

n interiorul formaiunii tumorale apar zone de consisten crescut, alternnd cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vascularizate.

Simptomatologie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului sunt durerea, deformarea regiunii i tulburrile funcionale loco-regionale. Durerea este puternic i de obicei constant. Ea reprezint frecvent primul simptom n evoluia osteosarcomului. Creterea intensitii durerii pe perioada nopii face ca aceasta s determine insomnii rebele. Tumefacia local de dimensiuni variabile se asociaz simptomatologiei algice. Creterea de volum a formaiunii tumorale determin o impoten funcional uneori foarte accentuat. Compresiunea prilor moi de ctre formaiunea tumoral n cretere de volum, duce la creterea tensiunii tegumentelor supraiacente i la evidenierea reelei venoase superficiale. Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi {"fracturi pe os patologic") n urma unor traumatisme de intensitate redus. In evoluie se constat scderea accentuat n greutate, alterarea strii generale, anemii secundare i sindromul de impregnaie neoplazic. Evoluia i prognosticul osteosarcomului indiferent de forma anatomo-clinic este deosebit de grav. Supravieuirea medie este de 2 ani. Metastazarea pulmonar, de obicei foarte rapid (unic sau multipl) ntunec prognosticul vital.

polimorf. Consistena sa este determinat de esuturile care domin structura tumoral. Astfel n timp ce osteosarcomul osificant are consisten dur, osteosarcomul osteolitic are consisten redus, fiind de aspect crnos i foarte bine vascularizat. Destul de frecvent pe aceeai formaiune tumoral coexist ambele aspecte (tumor mixt). Formaiunea tumoral nu are contur precis. Dup penetrarea corticalei osoase ea invadeaz prile moi, infiltrndu-se fr o limit precis.

54

55

Examenul radiologic Imaginea radiologic precizeaz sediul i ntinderea procesului tumoral, forma anatomo-clinic, precum i elementele de reacie ale structurilor periostale (os, periost, muchi). Predominena unora sau altora dintre elementele osteoformatoare sau distructive pe imaginea radiografic, permit diferenierea osteosarcomului osteogenic (osteocondensant), de osteosarcomul osteolitic. Destul de frecvent, la nivelul focarului tumoral se evideniaz zone osteolitice care alterneaz cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizeaz formele mixte (considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente). n cazul osteosarcomului osteogenic zona afectat de

formaiunea tumoral apare mult mai dens n comparaie cu structurile osoase normale nvecinate. De asemenea se evideniaz o puternic reacie periostal. Formaiunea tumoral de mrime variabil are contur neregulat. Limita dintre formaiunea tumoral i esutul osos normal este imprecis. Frecvent apar spiculi periostali, triunghiul Codman.

Fig 17.Triunghiul lui Codman (evidentiat in A si B).Urmatoarele 2 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii

56

57

Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic profil,genunchi

Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de fata,genunchi

58

59

se evideniaz prin distrucia structurii osoase n zona central a metafizei osoase. Structura osoas dispare complet. n unele cazuri la limita dintre esutul osos sntos i aria tumoral apare pe radiografie o zon de calcificare triunghiular {triunghiul lui Codman). Zona de distrucie osoas metafizar subiaz i distruge corticala, astfel c n fazele avansate se pot evidenia focare de fractur la nivelul formaiunii tumorale. Osteosarcomul osteolitic periferic subiaz iniial corticala extern pentru ca n fazele avansate s o distrug n totalitate. Reacia periostal este absent sau foarte discret. esuturile moi periosoase sunt infiltrate neomogen, putndu-se evidenia o formaiune tumoral destul de bine delimitat cu contact osos limitat. Fig 20. Osteosarcom osteogenic,multiple localizari.Radiografie de fata,bazin

Diagnosticul diferenial al osteosarcomului trebuie fcut n funcie de forma osteogenic sau forma osteolitic. Diagnosticul diferenial al osteosarcomului osteolitic se face cu: Osificrile periarticulare, Osteita de tip condensant, Osteomielita (acut sau cronic) prezint o reacie

n cazul osteosacromului osteolitic central , dezvoltarea formaiunii tumorale, localizat metafizar, se produce ctre canalul medular. Osteosarcomul osteogenic periferic se evideniaz prin creterea densitii structurilor osoase subperiostale, sub forma unui manon alctuit din lame osoase dense sau cu prezena de spiculi periostali dispui perpendicular pe suprafaa corticalei externe. In cazul osteosarcomului osteolitic cele dou forme, central i periferic au aspecte radiologice diferite. Osteosarcomul osteolitic central
60

periostal mai intens n ceea ce privete densitatea i opacitatea imaginii radiologice. Mielomul solit ar apare la vrste mai naintate, iar imaginea radiologic nu prezint reacie osteogenic.

61

Condrosarcomul osos apare de asemenea la vrste mai naintate, metastazeaz tardiv, iar n structura sa nu prezint esut osteoid. - Fibrosarcomul osos nu prezint esut osteoid n structura sa
Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie s in cont de caracteristicile clinice, i evolutive ale procesului tumoral, precum i de durata medie de supravieuire.

Tuberculoza osoas prezint din punct de vedere radiologic decalcifieri masive, dar neoproducia osoas i periostal este absent. Testele biologice sunt specifice.

Avnd n vedere apariia rapid a recidivelor locale dup rezecie limitat, riscul mare de metastazare i caracterul radiorezistent al osteosarcomului, tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratamentul chirurgical amplu (efectuat dup precizarea cu certitudine a diagnosticului), n acest sens s-a recomandat realizarea amputaiei sau dezarticulrii membrului afectat. Pentru a ridica n bloc focarul tumoral, amputaia sau dezarticula-rea trebuie efectuat la distan, n limite de securitate oncologic. n acest sens, se consider c nivelul de amputaie se situeaz superior (proximal) de articulaia la care particip osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaie scapulohumeral, respectiv coxo-femural. Totui n aceste cazuri, avnd n vedere prejudiciul funcional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu, n unele cazuri se poate practica amputaia la nivelul 1/3 superioare a braului, respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat n cazul tumorilor localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor. Deoarece supravieuirea la 5 ani este deosebit de redus (sub 20%) i amputaiile sau dezarticulaiile dup principiul anterior prezentat, sunt deosebit de mutilante i nu pot preveni generalizarea i metastazarea pulmonar precoce, acest tratament a fost abandonat n favoarea unui

Luesul osos prezint radiologic imagini osoase lacunare multiple i reacii periostale regulate i uniforme. Serologia este caracteristic. Diagnosticul diferenial al osteosacromului osteolitic se face cu:

Sarcomul

gigantocelular

prezint histopatologic celule

gigante, de form i volum variabil. Se evideniaz multiple atipii celulare, iar intracelular mai muli nuclei. Angiosarcomul prezint o hipervascularizaie deosebit, iar la examenul histopatologic se evideniaz frecvente teleangiectazii n aria tumoral. Vasele sunt parial lipsite de endoteliu, dar tapetate cu stroma tumoral.

62

tratament combinat radiochimiochirurgical.

Tratamentul radiochirurgical se bazeaz pe radioterapia preoperatorie care duce la reducerea diseminrii neoplazice sub aciunea radioterapiei. Radioterapia considerat eficient n tratamentul osteosarcomului este n doz de 7000 - 9000 rad (n 6 - 9 sptmni). Dup un interval de timp de 6 luni (n medie), n absena prezenei metastazelor se indic intervenia chirurgical, care conduce la amputaia sau dezarticulaia membrului respectiv. Apariia rapid a metastazelor duce la contraindicarea interveniei chirurgicale de amputaie sau dezarticulaie. Semnele clinice ale rspunsului favorabil la tratamentul radiotera- pic sunt reprezentate de: diminuarea sau chiar dispariia durerilor locale, diminuarea tumefaciei locale. Radiografic se constat delimitarea mai net a formaiunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral. Avnd n vedere c osteosarcomul metastazeaz pulmonar masiv i rapid, se indic radioterapia pulmonar preventiv. pulmonare unice beneficiaz de tratament chirurgical de exerez. Aplicarea chimioterapiei intraarteriale i a tratamentului de imu-nostimulare activ pot avea efecte benefice pentru o perioad de timp. Metastazele Condrosarcomul osos sau condrosarcomul este o formaiune tumoral malign a osului, de origine cartilaginoas, care se dezvolta primar ca tumor malign, sau secundar n urma transformrii sarcomatoase a unei tumori cartilaginoase benigne (condrom sau osteocondrom). Condrosarcomul osos apare mai frecvent la vrsta adult (45 - 60 de ani) i mai ales la sexul masculin. Se poate ntlni ns i la tineri (de la vrsta de 10 ani). Localizarea condrosarcomului primar este mai frecvent la nivelul extremitii inferioare a femurului i extremitii superioare a tibiei. Condrosarcoamele secundare afecteaz mai ales extremitatea superioar a femurului i extremitatea superioar a humerusului. Deci condrosarcoamele au o localizare divergent la nivelul oaselor lungi n funcie de apariia lor primar sau secundar. Reprezint ntre 10 - 20% din totalul tumorilor osoase maligne primare ale osului; deci avnd o frecven mai redus dect cea a osteosarcomului. CONDROSARCOMUL OSOS

Anatomie patologic Din punct de vedere microscopic, condrosarcomul osos se caracterizeaz prin prezena unor celule cartilaginoase volumi-noase, prezentnd unul sau mai muli nuclei hipercromi. Aceste celule cartilaginoase apar printr-o proliferare excesiv a esutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjugare din zonele de cretere osoas. Celulele tumorale produc n jurul lor o cantitate variabil de matrice cartilaginoas. Ritmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este mult mai mare dect cea a celulelor condrosarcomului secundar, n cazul cruia se produce substituirea treptat a celulelor esutului tumoral al condroamelor sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert maligne. Macroscopic condrosarcomul osos are caracterele anatomo-patologice ale unei formaiuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis-tincte n funcie de forma primar sau secundar a tumorii. n cazul condrosarcomului primitiv, dei tendina de invadare a prilor moi este redus se constat efracia corticalei osoase i penetrarea tumorii n canalul medular. Prile moi periosoase sunt infiltrate fr limite distincte. Tumora are consisten redus, culoare albicioas sau glbuie, iar n poriunea central prezint de obicei zone de degenerescent mucoid alternnd cu zone hemoragice i insule de calcificare sau chiar de osificare. Condrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene-trant numai n prile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemnndu-se

cu cartilajul. i aceast tumor prezint zone ramolite, zone de de hemoragie i decalcificri.

Simptomatologie Debutul clinic al condrosarcomului osos este de obicei lent. Primul simptom care apare este cel mai frecvent durerea, care are iniial o intensitate redus i un caracter intermitent. Anamnestic se poate constata faptul c durerile locale au fost semnalate chiar cu 2 - 5 ani an-terior de prezentarea la medic. n formele centrale, durerea apare nainte de sesizarea tumefaciei locale. Aceasta poate fi primul semn sau poate fi asociat simptomatologiei algice n cazul formelor periferice. n literatur sunt citate cazuri n care tumefierea poate atinge dimensiuni mari, nefiind nsoit de simpto-matologia algic. n fazele de evoluie rapid ale procesului tumoral, distrugerea corticalei osoase se poate nsoi frecvent de producerea unor fracturi la nivelul formaiunii tumorale {"fracturi pe os patologic"). Indiferent de forma sa, condrosarcomul are o evoluie medie de 3 5 ani, mai rapid la vrstele tinere. Condrosarcomul secundar are o evoluie mai lent, cu slab ten-din la metastazare.

Examenul radiografie este de mare importan diagnostic.

n stadiile iniiale, condrosarcomul osos se evideniaz radiografic prin prezena unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. pentru aceast tumor este prezena de mici zone de impregnare calcar amorf, izolate sau grupate n interiorul zonei de os-teoliza. Corticala este mult subiat iar reacia periostal este discret. In stadiile avansate, n cadrul condrosarcomului central se evideniaz o zon de intensitate redus situat central la nivelul metafizei osoase, de obicei de aspect lobulat, delimitat de margini scleroase, nete. n interiorul ariei tumorale se evideniaz calcificri unice sau multiple . Condrosarcomul periferic se evideniaz sub forma unor opaciti mari, Caracteristic

Tratament Tratamentul condrosarcomului osos trebuie s ia n considerare faptul c evoluia procesului tumoral este lent, cu recidive locale frecvente i apariia metastazelor tardive. Condrosarcomul osos fiind o tumor radiorezistent, tratamentul radioterapic este ineficient. n cadrul tratamentului chirurgical trebuie avut n vedere c: -chiuretajul formaiunii tumorale este insuficient pentru realizarea unui tratament eficient; - exereza larg realizat n esut sntos la nivelul membrelor este singura metod eficient. Dup realizarea exerezei, este necesar osteoplastia cu grefe corti cospongioase (recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibul), fixate cu montaje metalice solide. Realizarea unei exereze incomplete duce la apariia de recidive locale rapide.

neregulate, situate n prile moi periosoase, cu structur neomogen, asemntoare exostozelor. Corticala osoas nvecinat poate fi intact(rar), sau s aib contur ters; canalul medular este rareori afectat n cazul acestei forme tumorale. Diagnosticul diferenial al condrosarcomului periferic se face cu: - Sarcomul parostal prezint modificri accentuate ale zonei tumorale care este polilobulat i proemin n afara osului, avnd aspect radiologic condensat i omogen.

Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si profil femur. Observai reactia periostala

Condrosarcomul central trebuie difereniat de: - Osteosarcomul osteolitic, - Mielomul solitar, - Tumorile osoase metastatice. FIBROSARCOMUL OSOS

mitoze atipice i anomalii densitate crescut. Fibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o formaiune tumoral malign primar osoas, de origine mezenchimal. Se dezvolt din fibro-blatii stratului superficial al periostului sau al reelei haversiene. Mai puin agresiv i mai puin frecvent dect osteosarcomul, fibrosarcomul osos reprezint ntre 1 - 5 % din totalul tumorilor primitive maligne ale osului. Este o tumor osoas expansiv, pur osteolitic, caracterizat prin lipsa de producere a esutului condroid sau osteoid. Se poate dezvolta fie la nivel central (medular), fie periferic (periostal). Afecteaz mai frecvent sexul masculin, la vrsta adult (mai ales n a treia i a patra decad de via), dar poate apare mai rar i la vrstele extreme (ntre 10 i 70 de ani). Afecteaz mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor inferioare (mai ales metafiza inferioar a femurului i metafiza superioar a tibiei). Oasele late sunt afectate mai ales la vrste naintate. (periostic). eozinofila. teoid.

nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o

Fibrosarcomul osos nu are tendin de a forma esut osos sau os-

Fibrele care sunt prezente n cantitate variabil, sunt reunite n fascicule. Edemul interfibrilar disociaz fibrele care se pierd de obicei n substana fundamental a formaiunii tumorale. Substana fundamental este prezent n cantitate invers proporional cu cantitatea de fibre a formaiunii tumorale. De aspect amorf, ea este

Macroscopic, n funcie de localizarea sa, fibrosarcomul osos este clasificat n dou forme: fibrosacrcom central (medular) i fibrosarcom periferic

Fibrosarcomul central duce la invadarea canalului medular precum i la subierea i apoi la penetrarea corticalei ososase, astfel nct segmentul osos afectat apare mrit de volum. Formaiunea

Anatomie patologic Examenul microscopic

evideniaz faptul c

tumoral are consisten ferm, de culoare cenuie sau albicioas, avnd aspect fibros, fasciculat. n aria de seciune a focarului tumoral apar focare chistice de dimensiuni variabile, asociate cu zone de hemoragie i necroz. n unele cazuri, fibrosarcomul osos central este aparent delimitat de o capsul fibroas. Corticala osoas este iniial subiat, att prin compresiune ct i prin liza, apoi este

fibrosarcomul osos, indiferent de localizarea sa, prezint celule, vase i fibre dezvoltate i rspndite anarhic n substana fundamental. Celulele apar distribuite fie uniform fie dezordonat, avnd aspect polimorf. Nucleii celulelor fibroblastice variaz ca numr i form, sunt hipercromi i prezint nucleoli intens colorai. Celulele prezint numeroase

traversat de procesul tumoral, care invadeaz prile moi. Cartilajul articular al articulaiei nvecinate nu este afectat. Fibrosarcomul periferic frecvent dezvoltat excentric, apare mult mrit de volum. Formaiunea tumoral are consisten crescut.

Examenul radiologic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are un caracter pur osteolitic, a crui tendin expansiv duce la subierea corticalei osoase. Fibrosarcomul central produce o zon de osteoliza neomogen, ovalar, cu margini neregulate, care duce iniial la subierea corticalei i apoi la

Simptomatologie Debutul clinic al fibrosarcomului este dominat cel mai frecvent de apariia simptomatologiei algice, care crete progresiv pentru a deveni permanent i insuportabil. Ea este localizat att la nivelul formaiunii tumorale ct i la nivelul articulaiei nvecinate (cu toate c procesul tumoral nu afecteaz cartilajul articular). Tumefacia local este puin decelabil iniial n cazul tumorilor centrale. n schimb, n cazul tumorilor periferice, tumefacia determinata de evoluia formaiunii tumorale este evident sub tegumente. Acestea apar destinse i de obicei neaderente de formaiunea tumoral subiacent, n fazele avansate, datorit creterii tensiunii n prile moi peritumorale, tegumentele i pierd elasticitatea i permit cu uurin evidenierea reelei venoase subcutanate. Fracturile de la nivelul focarului de evoluie al fibrosacromului pot complica prognosticul, dar pot constitui n unele cazuri primul semn de evoluie al procesului tumoral. Odat cu evoluia acestor semne locale, starea general se altereaz progresiv, cu apariia tabloului de impregnaie tumoral. Evoluia fibrosarcomului osos este n general lent. n cazurile corect tratate, supravieuirea este n medie de 5 ani. Metastazarea fibrosarcomului osos este tardiv.

ntreruperea continuitii sale. Reacia periostic este moderat. Fibrosarcomul periferic se evideniaz prin resorbia corticalei i prezena unei umbre gri-cenuii dezvoltate n prile moi peritumorale. Erodarea complet dinspre exterior spre interior a corticalei face ca pro-cesul tumoral s ptrund n canalul medular. n acest caz se evideniaz sechestre osoase pe radiografie. Diagnosticul diferenial al fibrosarcomului osos trebuie s se fac n funcie i de evoluia clinic. Astfel, n formele cu evoluie lent i a as-pectului radiografic bine delimitat, diagnosticul diferenial al fibrosarco-mului osos se face cu: - chistul osos solitar, - chistul anevrismal, - tumora cu celule gigante. n formele osteolitice i n formele agresive se impune diagnosti-cul diferenial cu: - osteosarcomul osteolitic, - osteosarcomul osteogenic, - condrosarcomul central, - tumorile osoase metastatice.

Tratament Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo-luie al procesului tumoral. Tratamentul citostatic este indicat pentru delimitatea procesului tumoral. Radioterapia izolat are o valoare limitat n tratamentul fibrosarcomului osos, dar n asociere cu chimioterapia este folosit cu rezultate bune preoperator, pentru delimitarea i stabilizarea procesului tumoral. Tipul de intervenie chirurgical utilizat n tratamentul fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutiv a procesului tumoral. n cazurile cu evoluie lent se recomand exereza local a formaiunii tumorale, urmat de reconstrucia segmentului osos respectiv. n cazurile agresive, cu malignitate crescut se recomand rezecia larg sau amputaia segmentului afectat.

RETICULOSARCOMUL EWING

Reticulosarcomul Ewing sau periteliosarcomul este o formaiune tumoral malign osoas primar, care se dezvolt din elementele reticu lohistiocitare ale mduvei hematopoietice. n evoluie procesul tumoral invadeaz i distruge esutul osos. Caracteristica de baz este generalizarea n sistemul reticulo-histiocitar i metastazarea precoce. Aceast tumor, are o malignitate deosebit. Ea reprezint n me-die 10% din totalul tumorilor primitive maligne ale osului i afecteaz mai frecvent sexul masculin (raport 2 /1 fa de sexul feminin) la vrste tinere (ntre 5-30 de ani). Afecteaz mai ales diafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus) i mai rar zonele epifizare i metafizare ale acestor oase, precum i oasele late (oasele calvariei, scapula, oasele pelvisului). Anatomie patologic Examenul microscopic evideniaz proliferarea

sarcomatoas a celulelor periteliale ale capilarelor sanguine i limfatice din esutul medular care sunt nconjurate n manoane perivasculare, sau cuiburi celulare centrate pe o structur vascular. Elementele celulare perivasculare de dimensiuni mici, rotunde sau Fig22 Fibrosarcom,radiografie humerus profil lateral poliedrice, determin apariia unor zone compacte, cu densitate celular mare, grupate n sinciii. Nucleolii sunt greu vizibili la nivelul nucleilor celulari. Mitozele sunt foarte rare. Vascularizaia microscopic a tumorii este foarte

bogat. Vasele au dimensiuni variabile i prezint endotelii in-tacte, sau cu o uoar proliferare reacional. Reeaua de reticulin de la nivelul tumorii este absent. Histochimic se evideniaz celule reticulare imature, nedifereniate precum i prezena glicogenului intracelular. Acestor elemente histologice li se asociaz la nivelul ariei tumorale i procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroz hemoragic i apoziie osoas lamelar, endoperiostal sclerozant. Macroscopic reticulosarcomul Ewing se localizeaz mai ales la nivelul mijlocului diafizei oaselor lungi, n mduva central a osului. Formaiune tumoral consistent, este de culoare alb-cenuie i aderent de planul osos. Evoluia rapid a tumorii face ca aceasta s invadeze precoce ntreaga lungime a osului, invadnd corticala osoas pe care o depete printr-un proces de osteoliza. Invadarea de la nivelul canalului medular la suprafaa corticalei osoase se face prin traversarea canalelor Havers. Reticulosarcomul Ewing produce o reacie periostal caracteristi-c, n straturi concentrice, dnd natere aspectului "de bulb de ceap". Dup ce corticala osoas i periostul au fost depite tumora invadeaz prile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin procesele de hemoragie i necroz. Reacia esuturilor moi nvecinate d natere unei pseudocapsule conjunctive care pare s limiteze formaiunea tumoral.

Semne clinice Simptomatologia clinic de debut este reprezentat n majoritatea cazurilor de durere, care evolueaz concomitent cu apariia unor pusee febrile. Dac iniial durerea este de intensitate redus i calmat de antalgice i repaos, ea crete progresiv n intensitate devenind permanent i insuportabil. Concomitent cu apariia durerii locale sau la o oarecare distan n timp se evideniaz la suprafa tumefacia determinat de creterea formaiunii tumorale. Tumefacia, de obicei fuziform, de consisten dur iniial, apoi moale, este acoperit de tegumente calde i nsoit de o discret circulaie colateral venoas. Este posibil i debutul brusc cu stare general alterat, cu febr, i constante biologice ce mimeaz un proces infecios (asemntor evoluiei clinice a unei osteomielite). Atrofia muscular regional este marcat, iar articulaiile nvecinate rmn de obicei ndemne. Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fracturi pe os patologic" complic evoluia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignitii excesive a tumorii. Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si pulmonara. Aceasta din urma ncheie de obicei evoluia. Examenul radiologic Leziunea produsa de reticulo-sarcomul

Ewing se caracterizeaz radiologic printr-un proces de rarefacie osoasa neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale membrelor,realiznd aspectul de ''os cariat''.

Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata

Fig 25. Reticulosarcom Ewing,Rx fata si profil tibie

Fig 24. Reticulosarcom Ewing al tibiei,radiografie fata

Fig26.Reticulosarcom Ewing,fractura pe os patologic

Fig 27. Reticulosracom Ewing, Rx femur stang

Modificrile radiologice dispuse central intereseaz de obicei de la nceput toat diafiza osului. Primele modificri radiologice apar la cteva sptmni de la debutul clinic. Radiografic se constat modificri distructive osoase dispuse central sub form de zone osteolitice ce afecteaz att corticala

ct i spongioasa diafizar sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect "ptat". Afectarea canalului medular, duce la lrgirea diametrului su. Destul de frecvent evoluia rapid a reticulosarcomului Ewing si muleaz din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele de osteoliz diafizar i a fenomenelor de scleroz. In fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel nct este posibil disparia complet a structurii osoase pe imaginea radiografic. Mult mai rar imaginea radiografic a reticulosarcomului Ewing se poate caracteriza prin apariia de imagini de osteocondensare.Reacia periostal apare i ea n medie la o lun de la debutul clinic al tumorii, moment n care formaiunea tumoral distrugnd compacta osoas afecteaz periostul, la nivelul cruia este stimulat depozitarea de calciu. Reacia periostal este important. In fazele iniiale periostul este discret ngroat. In evoluie el are radiologic aspectul unor opaciti liniare dispuse n straturi suprapuse, care se dispun ca un manon n jurul focarului diafizar ("ca foile de ceap"). Totui aceast reacie periostal considerat caracteristic este prezent numai n 1/4 din cazuri. In alte cazuri reacia periostal duce la apariia unor mici spiculi osoi perpendiculari pe diafiz, situai n vecintatea formaiunii tumorale, n timp ce la periferie reacia periostal are aspect lamelar. La limita celor dou entiti de neoformaie periostic apare pintenul periostic sau triunghiul lui Codman. n formele rapid progresive, reacia periostal nu are timp suficient s se dezvolte i imaginea radiologic este dominat de aspectul osteolitic al formaiunii tumorale.

Prezena reticulosarcomului Ewing la nivelul oaselor plate, d natere unei imagini radiologice osteolitice, mrginit de o slab reacie condensant, fr reacie periostal. Localizarea la nivelul coloanei vertebrale afecteaz mai multe corpuri vertebrale fr a afecta ns discurile intervertebrale.

Diagnosticul diferenial al reticulosarcomului Ewing trebuie realizat mai ales cu: - osteosarcomul osteoltic, care apare la vrste mai naintate, cu aspect clinic caracteristic i rspunsul clinic al tumorii la radioterapie - diferenierea de osteosarcomul osteogenic, se face pe baza vrstei de apariie i a imaginii radiologice pe care se evideniaz spiculii periostali perpendiculari pe axul osului, - neuroblastomul, apare mai ales la copii sub 5 ani, - determinrile osoase luetice sunt foarte rare, - tuberculoza osoas cu localizare metafizar, - osteomielita se nsoete de prezena sechestrelor osoase.

Tratament Tratamentul reticulosarcomului Ewing se bazeaz pe dou aspecte caracteristice ale rspunsului terapeutic al acestei tumori, i anume: - radiosensibilitatea deosebit,

- prezena de focare tumorale multiple sau succesive. Radioterapia nlocuit actualmente pe scar tot mai larg de cobaltoterapie, produce o regresiune rapid i evident a simptomatologiei clinice, asociat cu revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate. Stabilizarea formaiunii tumorale are o durat variabil de timp. Dup o perioad mai lung sau mai scurt de timp, apare ns o recidiv local sau o nou localizare a procesului tumoral, fapt care agraveaz prognosticul. Destul de frecvent, recidiva local este radio-rezistent.

localizrilor unice, precum i n cazul recidivelor locale se indic ridicarea n bloc a formaiunii tumorale i a prilor moi peritumorale. In cazurile n care este posibil se practic la acest nivel osteo-plastii asociate cu implante metalice solide. n situaiile n care segmentul afectat nu poate fi conservat prin mijloace chirurgicale se practic amputaia sau dezarticulaia.

Apariia recidivelor locale sau la distan impune repetarea tratamentului radioterapic, dar gradul de siguran i rezultatul acestuia sunt de obicei mai sczute. Trebuie avut n vedere faptul c aplicarea unor doze mari de raze n zonele de cretere ale oaselor la copii poate antrena tulburri importante n creterea n lungime a scheletului membrelor. Actualmente se consider c tratamentul radioterapic trebuie s fie n doz de 4000 - 6000 rad pe osul afectat. Limitarea diseminrilor la distan ale celulelor tumorale se poate tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acelai tratament asociat pot beneficia i metastazele pulmonare ale reticulosarcomului Ewing. Tratamentul chirurgical este dificil de indicat iniial, cnd sub radioterapie evoluia formaiunii tumorale este favorabil. Totui n cazul

tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting: eritrocitomul, mielocitomul i plasmocitomul. MIELOMUL MULTIPLU Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiki-Kahler, este o tumor malign a esutului reticulohistiocitar al mduvei osoase. Celulele plasmocitare prolifereaz n mod accentuat, ducnd la apariia de focare tumorale multiple att la nivelul scheletului, ct i n afara osului. Are o mare tendin invaziv. De obicei se evideniaz simultan mai multe formaiuni tumorale. n rare cazuri, totui se semnaleaz o tumor unic, circumscris, izolat (mielomul solitar sau plasmocitomul unic). Mielomul solitar poate evolua o perioad destul de lung (ani de zile) ca formaiune unic, dup care poate da natere la formaiuni tumorale multiple (prin procese de metastazare n esutul osos i n alte esuturi). Mielomul multiplu este o tumor malign caracteristic adultului. Cele mai frecvente cazuri se ntlnesc peste vrsta de 40 de ani, apariia sa sub vrsta de 30 de ani fiind excepional. Sexul masculin este mai frecvent afectat (n raport de 2/1 fa de sexul feminin). Mielomul multiplu reprezint n medie 3% din totalul tumorilor maligne osoase.

Anatomie patologic Caracteristica anatomo-patologic a mielomului multiplu este reprezentat de invazia mielomatoas a mduvei osoase, cu celule uniforme la acelai caz, dar cu aspecte citologice diferite de la caz la caz. Dup

Mai afectate sunt oasele care au o intens activitate Pe primul plan al tabloului anatomo-patologic se plaseaz leziunile osoase. Acestora li se adaug ns i legiuni viscerale. Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizeaz prin: omogenitatea celulelor proliferate, srcia esutului de susinere, precum i prin absena diferenierii colagenului i osteoidulului . Celulele ce prolifereaz sunt grupate n colonii sau noduli uniformi. Simptomatologie Debutul real al mielom ului multiplu este insidios, se mnnd cu reumatismul cronic s au cu un sindrom anemic. Durerile osoase sunt un simptom in iial constant, care prin inten sitatea lor fac ca pacientul s se adreseze medicului. Iniial durerile au caracter difuz i sunt localizate mai ales la nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sa crale, la nivelul coastelor sau oaselor coxale. Ea este exa cerbat de efortul muscular. n evoluia bolii, durerea crete n intensitate i se asociaz cu fenomene neurologice, cu astenie i slbire ac centuat n greutate. n unele cazuri, la debutul cli nic, algic se asociaz i evidenierea formaiunii tumorale care invadeaz prile moi periosoase. Formaiunea tumoral are consisten moale sau renitent. hematopoietic (oasele calvariei, coastele, sternul, clavicula, oasele pelvisului i epifizele proximal e ale femurului si hume rusului). Procesul tumoral la ni velul lor le face deosebi t de fragile. Reacia osoas de vecintate este absent.

Nodulul mielomatos prezint n structura sa o zon central, dens, omogen, format din celule de acelai tip, susinute de o strom foarte puin dezvoltata. La periferie tre cerea ctre esutul medular normal se face printr -un lizereu format din eritroblati i mielocite. Celulele centrale au o citoplasm bogat, hipercromic, cu nucleu excentric care conine difereniat plasmocitom). Macroscopic nodulii mielomato i apar ca mase gela tinoase, ro tunde sau ovalare, delimitate, de culoare roietic, mai consistente Procesul corticalei dect esutul evolueaz n medular excentric dup normal ducnd la nvecinat. subierea corticalei, 1 - 3 nucleoli (n mielomul

tumoral osoase.

evolui e,

distrugerea

formaiunea tumoral depete periostul i invadeaz prile moi.

Frecvent la nivelul formaiunii tumorale prin gradul accentuat al distruciei osoase, la traumatism e locale minore se pot produce fracturi {"fracturi pe os patologic"). Acestor manifestri locale li se asociaz i manifestri renale (albuminurie, proteinurie, cilindrurie, iar n stadiile

Focare de osteoliz multiple (geode) de form ovalar sau rotund, cu diametrul de civa mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate, fr remanieri i fr apoziii periostale reacionale de vecintate, cu sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo-ietic accentuat.

Zone de osteoliz ntinse izolate sau confluente, slab delimitate. Corticala este iniial subiat, apoi i ntrerupe continuitatea. Nu se semnaleaz apoziii periostale.

avansate oligurie sau anurie), manifestri pulmonare (emfizem pulm onar, pneumonie) expectoraie i mucopurulent, pneumonie, bronho (vrsturi, -

manifestri

gastro - intestinale

Osteoporoza difuz este asemntoare cu cea din osteoporoza senil sau din osteomalacie.

hematemez, melen, diaree). Sindromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizeaz prin: -hiperproteinemie, -hipergammaglobulinemie, -anemie, -creterea VSH, -creterea numrului de leucocite, -inversarea raportului albumine/globuline, -hipercalcemie. -

Osteoscleroz ntins. Zone de osteoliz care se asociaz cu invadarea prilor moi peritumorale (mai rar). La nivelul craniului, examenul radiologic evideniaz numeroase

geode, de intensitate redus, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de dimensiuni variabile, grupate sau izolate (aspect ca "ciuruit de gloane"). n ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoz difuz a ntregii calvarii (mai ales a oaselor parietale i a scuamei osului frontal). Geodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.

Examenul radiologic n cazul mielomului multiplu se impune explorarea radiologic a ntregului schelet. Imaginile radiografice sunt de obicei caracteristice. Ele variaz n funcie de segmentul osos afectat, de vrsta bolnavului precum i n funcie de faza evolutiv. Modificrile radiologice pot fi clasificate n:

Consecutiv acestor leziuni n evoluia mielomului multiplu pot apare frecvent tasri i fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.

Fig. 30 Mielom multiplu, fractura pe os patologic, Rx Fig.28. Leziuni de mielom multiplu la nivelul craniului si soldului fata

Fig 31. Mielom multiplu,diafiza humerus ,Rx fata Fig 29 Mielom multiplu,Rx sold dr

Localizrile la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de intensitate redus. Prin erodarea rapid a corticalei ele deformeaz arcurile costale. Diagnosticul diferenial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate la nivelul mai multor segmente osoase trebuie fcut cu: - Osteoza hiperparatiroidian Recklinghaussen care intereseaz persoanele tinere, mai ales de sex feminin i se nsoete de hipercalcemie i hipercalciurie. Procesul patologic prezint faze de remaniere osoas caracterizat prin:arii pseudochistice de intensitate radiologic redus, bine delimitate, asociate cu osteoporoz generalizat, cu corticala subiat dar cu continuitatea neafectat. - Carcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor cancere la nivelul plmnului i snului. - Osteoporoza senil n care calcemia i fosfatemia sunt normale, iar starea general este bun. -Osteoporoza hiperparatiroidian d i n boala Cushing, -Displazia fibroas poliostic, -Condromatoza generalizat, -Limfoamele. Tratament Prin faptul c mielomul multiplu este o tumor radio-sensibil, radioterapia aplicat corect n doz de 6000 - 8000 rad, poate prelungi durata de supravieuire la 4 - 10 ani. Radioterapia semnificative. mielomului solitar poate duce la remisiuni

n formele multiple, radioterapia are rol n special n scop paleativ (doze de 2000 - 3000 rad). In aceste cazuri asocierea chi-mioterapiei poate fi benefic. Tratamentul chirurgical are indicaie limitat i se adreseaz mai ales mielomului solitar. Fracturile pe os patologic produse la nivelul focarului tumoral necesit realizarea unei osteosinteze (scop paleativ, de confort).

Modalitatea de diseminare la distan specific pentru localizrile TUMORILE OSOASE METASTATICE osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele microscopice se rup din tumora primar i ptrund n curentul circulator sanguin. Aceti mici emboli tumorali se opresc la distan de tumora primitiv Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale osului. Ele apar prin propagarea la distan, pe cale hematogen,prin contiguitate sau pe cale limfatic a celulelor tumorale maligne dezvoltate la nivelul unei formaiuni tumorale primitive. La rndul lor, tumorile osoase metastatice (metastazele osoase), pot constitui puncte de plecare ale altor metastazri tumorale (cu formarea de leziuni tumorale teriare). In ceea ce privete apariia tumorilor osoase metastatice, n raport cu cunoaterea sau necunoaterea tumorii primitive, exist dou modaliti distincte: - tumori osoase metastatice care i fac apariia n timpul evoluiei unei tumori maligne primitive cunoscute; - tumori osoase metastatice care reprezint prin simpto-matologia algic zgomotoas primul semnal al existenei unei formaiuni tumorale primitive, necunoscute i neexprimat clinic. n aceste cazuri pentru atitudine terapeutic corect este necesar s se stabileasc dac formaiunea tumoral osoas este metastaz sau tumor primar, iar pentru a se certifica dac este metastaz trebuie pus n eviden tumora visceral primar. la nivelul capilarelor i se dezvolt ca tumor metastatic. Este posibil (mai rar) ca embolul tumoral s migreze pe cale limfatic i s se opreasc la nivelul primei staii ganglionare unde metastazeaz. Metastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefrii pe mduva osoas a microembolilor tumorali migrai pe cale hematogen, care au traversat circulaia pulmonar. Este posibil ca o parte a acestor emboli tumorali s dea natere la metastaze pulmonare. Se impune deci obligativitatea relurii examenului radiologic pulmonar n orice leziune tumoral osoas considerat ca metastatic. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav inferior i sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare (mai ales cele prostatice) s metastazeze n corpurile vertebrale fr a afecta plmnul. Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente dect tumorile osoase primitive. Avnd n vedere acest fapt orice leziune osoas suspectat de malignitate la nivelul osului trebuie considerat ca metastaz osoas, pn la infirmarea diagnostic a prezenei viscerale a unei tumori maligne cu alt localizare (tumora primar). Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesar examinarea radiografic a ntregului schelet. Modul de diseminare

Statistici din deceniile V-VII indic n ordinea frecvenei urmtoarele procente pentru tumorile primare care metastazeaz n: - cancerul de sn -cancerul de prostata -cancerul de tiroida -cancerul pulmonar -cancerul uterin -cancerul renal -cancerul pielii -cancerul de esofag -cancerul faringian -cancerul gastric 47,2% 42,4% 30,8% 28,9% 20,6% 19,5% 14,6% 10,3% 6,6% 5,3%

- la nivelul coloanei vertebrale i a oaselor pelvisului metasta-zeaz carcinomul de prostat. - n oasele metacarpiene, metatarsiene i falange metastazeaz tumorile primare de la nivelul plmnului i mai rar cele de la nivelul rinichiului, snului, uterului, esofagului i pielii. - La nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizeaz mai ales metastaze solitare ale carcinomului renal. Majoritatea metastazelor osoase apar n a doua jumtate a vieii i afecteaz n mod egal ambele sexe. La tineri diseminrile osoase sunt foarte rare (mai ales neuroblastomul i reticulosarcomul Ewing).

Semne clinice Semnul clinic cel mai important al tumorilor osoase metastatice este durerea. Ea are iniial o intensitate mic, dar crete rapid devenind de obicei insuportabil. Durerea are caracter continuu i nu scade de obicei in intensitate nici la repaus nici dup administrarea de opiacee. Durerea local precede cu cteva luni evidenierea ei radiologic. n localizrile superficiale (calvarie, coaste, stern) tumorile osoase metastatice dau natere unei tumefacii locale. "Fracturile pe os patologic" la nivelul metastazei pot apare n urma unui traumatism minor. Semnele neurologice sunt frecvente mai ales n cazul localizrilor vertebrale ale metastazelor. Trebuie precizat faptul c n u exist nici o relaie ntre volumul tumorii viscerale primare i prezena metastazelor.

-cancerul cailor biliare 5% Statistici actuale evideniaz creterea frecvenei cancerului de rinichi, tiroid, plmn, sn, care metastazeaz la nivelul scheletului. Localizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul oaselor la care mduva este mai bine vascularizat. Avnd n vedere acest fapt, tumorile osoase metastatice se localizeaz mai frecvent la nivelul: oaselor trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei, extremitii proximale a femurului i mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei, fibulei i oaselor mici ale minii i piciorului. Este de reinut c metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu predilecie n anumite zone ale scheletului. Astfel:

Anatomie patologic esutul osos la nivelul cruia se dezvolt tumora osoas metastatic reacioneaz diferit: aspect osteolitic, osteocondensant sau mixt. Actualmente se consider c tumorile viscerale primitive care evolueaz rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evolueaz lent dau metastaze condensante.

Metastazele osoase osteolitice afecteaz att corticala diafizar ct i structurile osoase spongioase, si nu produc reacii periostale i sunt cel mai frecvent multiple. Ele se ntlnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a coastelor, oaselor pelvisului i oaselor lungi ale membrelor. Dimensiunile lor variaz de la civa milimetri la civa centimetri. Metastazele condensante (osteoplastice) au frecven mai mic. Ele apar exclusiv la nivelul scheletului trunchiului (coloan vertebral i oasele

Tabloul biologic Datorita distruciei esutului osos n cazul metastazelor osteolitice se elibereaz calciu i fosfor n lichidul interstiial. Aceasta duce la o hipercalcemie moderat i hipercalciurie, asociate cu o cretere a fosfatazelor alcaline. Fosfatazele acide sunt crescute n cazul metastazelor condensante. VSH-ul are de obicei valori crescute. Mielograma evideniaz de obicei o plasmocitoz moderat.

pelvisului) i se localizeaz aproape n mod exclusiv n esutul osos spongios. Aceste metastaze de form rotund sau ovalara apar ca zone de intensitate crescut, omogene, la nivelul crora structura trabeculara nu se evideniaz. Dei forma osului este pstrat reacia periostal este destul de intens. Metastazele mixte, care asociaz aspectul osteolitic cu cel condensant (osteoplastic) sunt rare. Diagnosticul diferenial al tumorilor osoase metastatice multiple osteolitice trebuie fcut cu: - Mielomul multiplu,

Examenul radiografc Imaginea radiografica a tumorilor osoase metastatice evideniaz aspecte variate. Se descriu de obicei 3 forme radiologice: forme osteolitice, forme condensante (osteoplastic) i forme mixte. Aspectul radiologic cel mai frecvent al tumorilor osoase metastatice, este cel de metastaze osteolitice. Acestea se evideniaz radiografic sub forma unei lipse de substane osoas, ovalare sau rotunde cu dispariia complet a structurii osoase trabeculare, care nu modific dimensiunile osului, i a crei limit se pierde treptat n esutul osos sntos nvecinat.

- Osteita fibrochistic Recklinghaussen, - Metastazele osteolitice de tip miliar, - Forma centrala a osteomielitei acute, - Mielomatoza vertebral, - Morbul Pott, - Xantomatoza.

Tumorile osoase metastatice osteocondensante trebuiesc difereniate de: - Maladia Paget, - Sifilisul osos, - Osteopetroza, - Fluoroza.

Radioterapia Indicaia de elecie a radioterapiei o reprezint metastaza osoas unic sau metastazele puin numeroase. Radioterapia are o influen puin important n ameliorarea durerilor locale. De asemenea radioterapia are efect antiinflamator local. n cazul metastazelor multiple cu evoluie multipl i asocierea acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. n aceste cazuri se prefer utilizarea chimioterapiei.

Tratament Tratamentul tumorilor osoase metastatice se efectueaz dup efectuarea unui bilan clinic, radiologic i biologic complet. Tratamentul medicamentos nespecific (simptomatic) este

Radioterapia izolat se indic n rare cazuri. Cel mai frecvent radioterapia se asociaz cu chimioterapia i hormono-terapia.

reprezentat de: antalgice, antiinflamatoare, corticoterapie,psihotrope i stupefiante. Chimioterapia utilizat n cure discontinue se face sub supraveghere clinic i hematologic. Indicaia major a chimioterapiei este reprezentat de metastazele osoase ale tumorilor ce sunt radiosensibile. Ea poate fi indicat i ca adjuvant al radioterapiei n caz de metastaze unice sau puin numeroase. Dintre incidentele tratamentului chimioterapic mai frecvente sunt: greurile, astenia, alopecia. Hormonoterapia este utilizat n unele cazuri att pentru tratamentul tumorii viscerale primare, ct i pentru tratamentul tumorilor osoase metastatice. In funcie de tumora primitiv se utilizeaz: estrogeni, androgeni, progestative i corticosteroizi. Are drept scop combaterea durerii, mentinerea sau restabilirea continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea functiei si sprijin cat mai precoce in membrul operat. In cazul diafizei oaselor lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si ciment acrilic pentru plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor metafizo-epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare. Tratamentul chirurgical al metastazelor osoase

In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.

OSTEOMIELITELE
Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur

Osteomielita este inflamaia osului i a mduvei sale produs prin infectarea pe cale hematogen a acestora de ctre stafilococul auriu, cel mai adesea, sau de care ali germeni patogeni (streptococ, pneumococ, colibacil etc.), cu localizare iniial n zona metafizar a oaselor lungi la copii i adolesceni sau la orice nivel dup un traumatism deschis. Localizarea osoasa a germenilor amintii poate antrena declanarea unui proces inflamator acut, cu manifestri clinice generale i locale zgomotoase caracteristice osteomielitei acute, sau, dimpotriv, cu manifestri clinice atenuate i evoluie lent ca n osteomielita cronic de la nceput.

OSTEOMIELITA ACUT
Definiie. Osteomielita acut reprezint o infecie acut hematogen a osului, frecvent consecina unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ. Este o afeciune grav, urmare a invadrii osului pe cale hematogen de ctre agenii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar i streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori exist o flora microbian asociat. Pn la apariia antibioticelor, osteomielita acut a reprezentat o afeciune sever grevat, pe de o parte, de o mortalitate important (2540%), iar pe de alt parte, de amploarea manifestrilor locale. Introducerea antibioticelor n tratamentul osteomielitei acute a modificat n mod radical att prognosticul vital, ct i urmrile ndeprtate ale bolii. Istoric. Osteomielita este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a descris cazuri de osteomielit la oamenii preistorici, dar mai ales la animale

Fig 32 Tumori metastatice la nivelul bazinului

Fig 33. Scintigrafie osoasa, metastaze multiple la nivelul coloanei

fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent. n medicina veche osteomielita este menionat destul de frecvent. Hipocrat amintete "caria" osoas spontan, care d natere la luxaii n articulaia coxo-femural, cu supuraii i fistule periarticulare, n urma creia femurul rmne scurtat. Infeciile osului au constituit o preocupare i pentru chirurgii Evului mediu, ai Renaterii, fiind descrise cu termeni diferii. Lannelongue (1879) este cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic i anatomo-patologic, a individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase i a susinut c leziunea primar se situeaz la nivelul mduvei din metafiza osoas. El arat c n osteomielita acut a creterii, cum o numete el, supuraia este subperiostal i intraosoas. Ulterior, cercetrile lui Pasteur (1880) au artat c agentul pato gen al osteomielitei adolescenilor este stafilococul auriu, acelai germene pe care l gsesc i n furuncul i, prin analogie, denumete afeciunea "furuncul al osului". Civa ani mai trziu (1885) Rodet i Jaboulay fac proba experimental a provocrii de procese supurative n oase, inoculnd stafilococ izolat din puroiul osteomielitei. Dei teoria patogenica a lui Lannelongue a fost mult vreme singura acceptat, totui autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft i mai ales Wilensky au combtut conceptul de mielita osoas primitiva. Wilensky susine teoria embolusului septic, iar infecia osoas este o manifestare secundar emboliei. Lucrrile mai recente ale lui Trueta asupra particularitilor vascularizaiei osoase la adolescent, sugar i adult au adus date noi i n patogenia osteomielitei, permind o nelegere mai complet a diferitelor posibiliti de evoluie a bolii la aceste vrste. Etiologie. Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este n perioada de vrst cuprins ntre 5-15 ani, apare rar n prima copilrie i la sugari. Existenta bolii la nou-nscui i sugari se datoreaz contaminrii lor n mediul spitalicesc cu germeni asociai stafilococi i streptococi, aa cum se gsesc n materniti (infecia cordonului ombilical, impetigo, sta filococii cutanate). De asemenea, se ntlnete rar la aduli i btrni, la care este vorba,

mai ales de reactivarea unui proces latent datnd din perioada de cretere. n ceea ce privete sexul, bieii sunt mai frecvent lezai dect fetele, raportul fiind de 4/1, datorit faptului c acetia sunt mai activi i implicit mai predispui s fac plgi, furuncule, etc. Patogenie. Agentul patogen care determin boala n 90% din cazuri este stafilococul auriu. Mai rar, osteomielita acut poate fi cauzat de streptococ (osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau germeni spitaliceti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic). Ptrunderea germenului n organism se face printr-o efracie a tegumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul, panariiu, plag infectat, foliculit, rinofaringite, pneumonie, meningite. La nou-nscut i sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentat, de obicei, de o infecie ombilical sau, alteori, infecia este de origine matern (abces mamar). Rigault i Pinaud remarc c osteomielita sugarului se poate produce i n urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene, datorit unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie. De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale circulatorie printr-o bacteriemie fr manifestri clinice i care nu este descoperit nainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoas a stafilo cocilor pare s fie favorizat de traumatismul local, de aciunea frigului, avitaminoz, oboseal sau scderea rezistentei generale. Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi ale membrului pelvin, femurul i tibia, apoi oasele membrului toracic, humerus, radius i cubitus i mai rar sunt localizrile la oasele scurte sau late. n acest din urm caz, predilecia este pentru punctele de osificare secundar (ex: marea tuberozitate a calcaneului). Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infeciei l constituie regiunea metafizar sau "bulbul osului" cum l denumete Lannelongue, cuprins ntre cartilajul de cretere i canalul medular. Sediul obinuit este n vecintatea cartilajelor de conjugare, cele mai fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea proximal a tibiei i distal a femurului) i departe de cot (extremitatea proximal a radiusului i distal a humerusului). Exist chiar un aforism:

osteomielita iubete genunchiul i fuge de cot (Ollier). Aceste zone n care proliferarea osoas este cea mai intens, iar hiperemia este marcat, prezint condiii favorizante de cantonare a germenilor. n ceea ce privete localizarea iniial a infeciei stafilococice, pentru Lannelongue, aceasta s-ar face n mduva osoas a metafizei de unde infecia s-ar ntinde spre cavitatea medular a osului (mielita) i prin canalele Havers i Volkmann ctre spaiul subperiostic. Potrivit acestei concepii trepanarea precoce a osului este necesar pentru a drena supuraia osoas.

Fig.36 Extensia focarului purulent n canalul medular: a. prima or de la debut; b. la 12 ore de la debut; c. la 24 ore de la debut; d. la 36 ore de la debut.

La copil i adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din vecintatea cartilajului de conjugare se continu cu capilare care, dup ce descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozeaz cu un larg sistem venos sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietic a osului. La acest nivel circulaia este extrem de ncetinit, ceea ce favorizeaz dezvoltarea germenilor. Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor infecioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa i alte ramuri ale arterei nutritive determinnd alte localizri inflamatorii. Extinderea infeciei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem care, neputndu-se dezvolta n interiorul osului rigid, se va exterioriza prin canalele Havers i Volkmann la suprafaa osului, n regiunea metafizar unde corticala este subire i va produce decolarea periostului (Fig. 37). Aceast decolare periostal va avea drept consecin ntreruperea vascularizaiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o poriune din corticala osoas se gsete lipsit de vascularizaia sa, pe de o parte prin tromboza ramurilor din artera nutritiv, pe de alt parte prin ntreruperea vaselor subperiostale datorit decolrii periostului mai nti prin edem, mai apoi, de ctre puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea seches trului. Prezena cartilajului de cretere mpiedic la copil comunicarea ntre vasele metafizare, i cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziu nilor articulare la aceast vrst. La nou-nscut bariera cartilajului de cretere nu este nc constituit pn la vrsta de 15-18 luni, nct se pot ntlni n cadrul infeciei stafilococice leziuni epifizare grave i infecia articular de la nceput. Interesarea concomitent i a cartilajului de cretere va antrena sechele grave funcionale. La nou-nscut i sugar se pot observa decolri periostale ntinse la aproape ntreaga diafiz, dar circulaia periostal foarte bogat permite o reintegrare complet a sechestrului. La adult, dat fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare, epifizar i metafizo-diafizar, ct i faptul c periostul mai subire i scleros este mai aderent de cortical, explic frecvena diseminrii articulare i raritatea decolrilor periostale i deci absena sechestrelor mai importante.

Trueta, n urma studiilor angiografice i histologice asupra vascularizaiei osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei i patogeniei osteomielitei, permind totodat elucidarea evoluiei difereniate a osteomielitei la diferite vrste.

Fig.37 Decolarea periostului i interesarea articulaiei. a. la 48 ore de la debut; b. la 72 ore de la debut; c. la 14 zile de la debut.

Anatomie patologic. Infecia stafilococic a osului evolueaz n dou faze: infecia generalizat i localizarea infeciei. n faza de infecie generalizat, difuz, mduva osoas apare congestiv, edemaiat, cu focare hemoragice n canalele Havers i are o culoare roie-violacee. Osul are o culoare alb-albstruie cu numeroase puncte roietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem subperiostic. n faza de localizare a infeciei, faza de supuraie, are loc un pro ces intens de mielit cu microabcese care se propag pe de o parte spre periost pe care-1 decoleaz formnd abcesul subperiostic, i pe de alt parte, spre canalul medular al diafizei. Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristic a osteomielitei, periostul fiind decolat parial sau pe ntreaga circumferin a osului de ctre un lichid sero-purulent. n formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul i se extinde n prile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase fistule prin care se scurge puroiul mpreun cu mici sechestre osoase. Cartilajul de cretere, aa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera n calea infeciei, iar articulaia din vecintate reacioneaz printr-un exudat seros, aseptic. Cnd cartilajul de cretere este perforat, infecia se propag la epifiz, distruge cartilajul articular i d natere la o artrit. Uneori, infecia se propag de la os la prile moi din jur i de aici poate invada articulaia dnd o artrit septic. La nivelul oldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular, infecia de la nivelul metafizei se deschide direct n articulaie. esutul osos prezint modificri n sensul unei osteite rarefiante cu lrgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constat numeroase tromboze vasculare care, interesnd vasele haversiene, duc la formarea sechestrelor. Aceast sechestrare osoas constituie cea de-a doua caracteristic a osteomielitei. La periferia osului necrozat, prin aciunea leucocitelor apare un an de delimitare, astfel nct sechestrul se gsete coninut ntr-o cavitate cptuit cu muguri crnoi infectai. Supuraia de la acest nivel se elimin prin fistule sinuoase la exterior. Sechestrele apar de form alungit, cu margini neregulate

i culoare alb-mat; lovit cu un corp metalic produce un sunet sec. Lucrrile de imuno-fluorescen ale lui Parrini i Tessari au artat c sechestrele sunt adevrate rezervoare de germeni, ei nefiind atini de antibiotice, nct ndeprtarea lor pe cale chirurgical este obligatorie. Numai sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de ctre mugurii crnoi care erodeaz suprafaa lor. n afara procesului de sechestrare, distrugere i eliminare, la ni velul osului infectat are loc i un proces de reconstrucie osoas care se desfoar la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezint o intens activitate osteogenic, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi concentrice n jurul diafizei. Acest os de neoformatie formeaz cu timpul un adevrat manon osos n jurul diafizei, constituind pentru sechestru un adevrat "sarcofag". n forma septico-piemic a osteomielitei pot apare abcese metastatice n plmn, ficat, splin etc., iar n formele prelungite, cu supuraii trenante, se produc leziuni de nefrit cu degenerescen amiloid a rinichiului.
Simptomatologie.

Debutul osteomielitei acute este adesea brutal, legat uneori de un traumatism recent i este marcat printr-o durere vie, provocat la presiune epifizar sau spontan, surd, intermitent, exacerbat la mobilizare i mai intens noaptea. De obicei sediul durerii este la nivelul genunchiului, membrul pelvin aezndu-se n poziie antalgic, de flexie, abductie i rotaie extern. Copilul prezint frisoane, cefalee intens, vom, respiraie accelerat, febr (39-400) cu remisiune matinal, puls rapid, facies vulturos, copilul este agitat sau, dimpotriv ntr-o stare de prostraie. Local, regiunea genunchiului este iniial normal, apoi tumefiat cu tegumente roii, lucioase, calde, edemaiate, edem care este precedat cronologic de durerile epifizare. Tumefacia se accentueaz i devine mai dur, mpstat, apoi devine fluctuent, traducnd prezena abcesului subperiostal. Adenopatia inghinal nu e prezent dect n infecia streptococic. Anamneza atent permite evidenierea porii de intrare a stafilococului care poate fi otic, rinofaringian, pulmonar, urinar sau cutanat (excoriaie, furuncul).

Examene paraclinice. Examenul de laborator arat o cretere a leucocitelor precum i a probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), protein C reactiv. De asemenea hemocultura poate fi pozitiv n general dac este recoltat n puseu febril sau n timpul frisonului (65-70% din cazuri).

Examenul radiologic nu arat nimic la debut. n perioada de stare se evideniaz apariia abcesului periostic i a edemului, care poate fi observat ca un semn cutanat. Modificrile osoase se observ dup ziua a 15-a ca o rarefacie n zona metafizo-diafizar, sub forma unor mici pete neregulate, osteolitice aspectul bltit, mergnd pn la distrucii metafizare (Fig.38). Dup 18-20 de zile osul subperiostic nou format poate s apar ca o umbr uoar de dedublare a corticalei. Ulterior, osul nou format se densific, se ngroeaz dnd natere hiperostozei.

Alte investigaii imagistice utile n diagnosticul osteomielitei acute sunt rezonana magnetic nuclear (RMN) (Fig.39), respectiv scintigrafia osoas (n osteomielite sunt preferai izotopii de indium i galium, specifici pentru infecie).

Fig. 38 Osteomielit acut cu distrucie metafizar tibial distal.

Fig. 39 Pacient de 15 ani examenul RMN relev acumulare lichidian la nivelul metafizei distale i diafizei tibiale. Intraoperator se stabilete diagnosticul de abces subperiostal metafizar distal tibial.

Diagnosticul. Se bazeaz pe semnele clinice subiective i obiective ce trebuie corelate cu datele de laborator (numr de leucocite, VSH, protein C reactiv ). Aceste informaii sunt completate de examenele imagistice, n special de examenul radiologic. Alte investigaii utile sunt tomografia computerizat sau RMN, precum i scintigrafia osoas care poate stabili diagnosticul rapid n primele 24-48 de ore de la debutul simptomelor. Pesntru stabilirea agentului patogen n vederea nceperii antibioterapiei intite poate fi efectuat hemocultura (poate fi pozitiv n peste 50% din cazuri) sau puncia aspirativ n zona de fluctuen i ulterior nsmnare pe medii de cultur.

osteoartrit tuberculoas. Este foarte important ca s stabilim diagnosticul ct mai precoce i s fie instituit tratamentul general cu antibiotice i local, prin punerea n repaus a membrului, imobilizndu-1 ntr-un aparat gipsat ce include articulaiile supra- i subiacente. n aceast perioad de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are anse s fie eficace i s evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.

Evoluie. Sub aciunea tratamentului se pot ntlni mai multe forme de evoluie. Forma rezolutiv. Dup imobilizarea gipsat i o antibioterapie adecvat, starea generala se mbuntete, durerea cedeaz dup 24-48 ore, temperatura coboar n cteva zile pentru a deveni normal dup 4-8 zile. Pentru a urmri evoluia ctre vindecare se va controla VSH-ul cci, dei temperatura poate deveni normal, acesta poate fi nc accelerat, ceea ce va impune continuarea tratamentului. De asemenea, trebuie urmrit i evoluia radiografic, care n unele cazuri este absent, alteori se poate constata pe radiografie, fie o mic reacie periostal, fie o osteoporoz discret n regiunea metafizar. Forma nerezolutiv. n aceste cazuri, cu tot tratamentul corect aplicat, durerea reapare, febra care coborse ncepe s creasc din nou. VSH-ul este crescut, iar leucocitoza se menine ridicat. La examenul regiunii se constat o hipertermie local, o tensiune a tegumentelor, iar presiunea exercitat la acest nivel pune n eviden o durere vie. Examenul radiologic arat o reacie periostal fiind n vecintatea corticalei osoase.

Diagnosticul diferenial: - n forma tipic, n faza de debut, cnd predomin semnele generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoid, meningit, dar durerea provocat la palparea metafizei femurale poate permite eliminarea unei boli infecioase; dac exist semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie eliminat o limfangit sau un abces al parilor moi;

 n formele cu manifestri preponderent locale, trebuie exclus

diagnosticul de reumatism articular acut, forma monoarticular, n care exist ns semne inflamatorii periarticulare i o cretere a fibrinemiei; n formele atenuate, diagnosticul se face cu o leziune traumatic (contuzie, decolare epifizar, fisur), cu att mai mult cu ct traumatismul este adesea evocat n etiologia osteomielitei; n formele cu modificri radiologice ntinse, diagnosticul diferenial se face cu reticulosarcomul Ewing, acesta este uneori dificil de fcut, mai ales c i n cadrul reticulosarcomului exist stare febril, VSH crescut, o leucocitoz marcat. De asemenea i osteosarcomul osteolitic poate intra n discuie n ceea ce privete diagnosticele difereniale; n forma fistulizat, osteomielita trebuie difereniat de o artrit sau

 

Toate aceste semne traduc prezenta unui abces subperiostic, care va trebui evacuat i continuat tratamentul cu antibiotice precum i imobilizarea gipsat.. Evoluia ulterioar poate fi spre rezoluie complet, dar exist posibilitatea unei osteomielite prelungite sau chiar cronice. Forma prelungit. Persistena semnelor inflamatorii locale, creterea VSH i extinderea leziunilor osoase radiologice indic faptul c osteomielita

acut trece progresiv spre cronicizare. Semnele locale pot rmne discrete sau dimpotriv apar semne de abcedare cu invadarea prilor moi de ctre abcesul subperiostic i fistulizarea la tegumente. Prin orificiile de fistul se scurge un puroi cremos, glbui, cu picturi de grsime, iar radiografia poate arta zone de osteoporoz alternnd cu zone de condensare osoasa sau prezena unui sechestru cortical care se detaeaz de os printr-un lizereu clar. n jurul sechestrului se evideniaz o imagine de hiperostoz. Aceste cazuri necesit extirparea sechestrului (sechestrectomie) i drenajul coleciei purulente. Puseele acute ale osteomielitei cronice. Forma de osteomielit prelungit este rareori compatibil cu o vindecare durabil. De cele mai multe ori dup un interval de timp variabil de la cteva luni la civa ani cu aparen clinic de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat i care nu a fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice mbrac aspectul clinic al osteomielitei prelungite i necesit aceleai modaliti terapeutice. Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implic necesitatea unei supravegheri prelungite clinice i radiologice a oricrei osteomielite acute, chiar dac ea pare vindecat. Forme clinice. Pe lng forma descris, care este cea mai frecvent, n funcie de capacitatea de aprare a organismului, de virulena microbian, osteomielita acut poate mbrca i alte forme clinice: a) Forma toxic n care manifestrile generale sunt pe primul plan, se caracterizeaz printr-o adinamie accentuat, prostraie, delir, facies cenuiu, limba ars. Evoluia aproape totdeauna fatal nainte de introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui Chassaignac de "tifus al membrelor". b) Forma septicemic are o evoluie mai puin rapid ca forma toxic, dar cu aceeai gravitate prognostic. i n aceast form, manifestrile generale domin scena clinic, semnele locale atenuate putnd scpa examenului obiectiv. c) Forma pioemic prezint un aspect evolutiv puin diferit cci aici manifestrile clinice locale sunt evidente. De obicei, dup incizia i drenajul abcesului subperiostic, temperatura scade, pentru ca dup 24-

48 ore s urce din nou i la examenul bolnavului s se descopere un nou focar osos la cealalt extremitate a osului sau la un alt os. n interval de cteva zile poate apare o a treia localizare osoas sau supuraii metastatice n viscere (pulmon, ficat, pericard etc.). Hemoculturile sunt pozitive n aceast perioad a diseminrilor septice. d) Forma atenuat care la debut nu prezint aspectul brutal i tipic pe care 1-am descris anterior, att durerea ct i manifestrile clinice generale fiind atenuate. Aceast form este destul de frecvent i poate crea dificulti de diagnostic. Complicaii. n evoluia osteomielitei pot interveni o serie de complicaii care pot pune n pericol nsi viaa bolnavului sau i pot determina o infirmitate grav. Artrita poate constitui o cauz de infirmitate prin anchiloza cu care se soldeaz. Fractura, destul de frecvent ntlnit, se poate produce pe acest os fragilizat cu ocazia unui traumatism minor. Luxaia patologic poate fi observat la nivelul oldului n cazul localizrii osteomielitei la extremitatea proximal a femurului. Tulburrile de cretere a membrelor se observ ca urmare fie a distrugerii cartilajului de cretere, traducndu-se prin scurtarea membrului respectiv, fie prin iritarea prelungit a cartilajului care are ca efect stimularea activitii osteoformatoare a acestuia, conducnd la alungirea membrului. De asemenea tulburrile de cretere pot determina ncurbri ale diafizelor osoase. Tratament. Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgen, imediat ce diagnosticul a fost pus. El are eficien maxim dac este instituit n perioada de debut a afeciunii i trebuie s in seama de cele dou particulariti ale bolii: afectarea local i general. Ca atare tratamentul trebuie s vizeze punerea n repaus a focarului osos, prin imobilizare n aparat gipsat, tratamentul general de susinere, tratamentul antibiotic precum i tratamentul chirurgical atunci cnd este cazul. Tratamentul antibiotic i cel chirurgical sunt complementare, la unii pacieni simpla administrare de antibiotic putnd duce la vindecare. n

administrarea antibioticului trebuie s ne ghidm dup trei principii: activitatea bactericid maxim, toxicitate minim i costul redus. n cazul n care la nivelul focarului osos exist doar focare de inflamaie fr formare de abcese tratamentul poate consta doar n antibioterapie. n schimb odat cu apariia abceselor subperiostale tratamentul chirurgical este absolut necesar. Nade a propus n 1983 cinci principii de tratament n osteomielitele acute, principii care sunt valabile i n ziua de astzi: x Antibioticul este n general eficient nainte de formarea secreiei purulente x Antibioticele nu pot steriliza esuturile avasculare (sechestrele) sau abcesele, aceste a necesitnd ndeprtarea chirurgical x n cazul n care s-a reuit ndeprtarea chirurgical a esuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni recderile x Manevrele chirurgicale nu trebuie s ischemieze i mai mult esuturile x Tratamentul antibiotic trebuie continuat i dup intervenia chirurgical. Tratamentul de prim ajutor const n: Combaterea febrei Combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizarea membrului afectat) Reechilibrare hidro-electrolitic Dup aplicarea acestor msuri terapeutice pacientul este ndrumat imediat ctre o unitate spitaliceasc n vederea internrii.

antipiretice Antibioterapia. n mod normal antibioterapia ar trebui iniiat dup stabilirea agentului patogen n urma hemoculturii, uroculturii (n cazul n care poarta de intrare e reprezentat de cile urinare) sau a punciei-aspiraie. Cu toate acestea administrarea antibioticului este att de important nct nu se poate atepta dup rezultatul antibiogramei. n practica curent n stabilirea antibioticului cu care se ncepe tratamentul antibiotic, pn la venirea antibiogramei, ne bazm pe aspectul secreiei (dac o putem evidenia) i mai ales pe cunoaterea spectrului bacterian ntlnit n funcie de vrst sau de o alt eventual infecie concomitent.

VRSTA

AGENT PATOGEN GRAM-NEGATIVI, HAEMOPHILUS INFLUENZAE

ANTIBIOTIC CEFALOSPORINE GENERAIA II CEFUROXIMCEFAMANDOL CEFALOSPORINE AMOXICILIN+ACID CLAVULANIC BENZIL-PENICILIN CEFALOSPORINE GENERAIA III SAU/I GENTAMICIN

SUB 4 ANI

COPII PESTE 4 ANI I ADULI PACIENI IMUNODEFICITARI

STAFILOCOC AURIU

PSEUDOMONAS, PROTEUS

Tratamentul general de susinere const n: transfuzii de snge n cantiti mici (200-300 ml) meninerea TA prin administrare de lichide intravenos vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline antalgice

Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit i nu trebuie ntrerupt dup scderea temperaturii, ci numai dup normalizarea VSH. Un marker i mai fidel este proteina C reactiv. Aceasta trebuie verificat la fiecare 2-3 zile dup iniierea tratamentului antibiotic. n cazul n care nu avem semne de mbuntire clinic i biologic dup 24-48 de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind

foarte probabil. n ceea ce privete calea de administrare a antibioticului n primele 3-4 zile ea este indicat s fie intravenoas. Durata de administrare este nc controversat, n general dup primele 3-4 zile de antibiotic intravenos, se continu per os pentru 3-6 sptmni, pn la normalizarea aspectelor clinice i a celor de laborator (proteina C reactiv i VSH).
Buchman i Fenton au clasificat osteomielita n patru categorii dup rspunsul la tratamentul antibiotic i anume: 1. manifestrile locale i generale dispar nainte ca radiografiile s devin pozitive. 2. manifestrile locale i generale dispar, dar nu nainte ca modificrile osoase s apar radiologic. De regul aceste modificri dispar ulterior. 3. modificrile generale dispar, dar fenomenele locale se intensific. Drenajul abcesului este necesar n acest caz. 4. nici manifestrile locale i nici cele generale nu dispar, iar incizia i drenajul unui abces nu constituie dect un gest insuficient.

Tratamentul ortopedic (local). Const n aplicarea imobilizrii gipsate, i se impune n toate cazurile de ndat ce s-a pus diagnosticul, cuprinznd i articulaiile supra- i subiacent focarului osos. Durata imobilizrii este n funcie de evoluia procesului local, meninndu-se pn la stingerea fenomenelor infecioase clinice, paraclinice i radiologice. Tratamentul chirurgical. Cele dou indicaii majore pentru aplicarea tratamentului chirurgical sunt reprezentate de: prezena unui abces subperiostal ce necesit evacuare, sau starea general a pacientului i valorile biologice nu se mbuntesc Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie larg ce permite i efectuarea unui chiuretaj minuios cu ndeprtarea tuturor sfacelurilor. Este indicat ca aceast intervenie s se fac sub band hemostatic pentru a avea o bun vizibilitate i a putea aprecia mai bine leziunile. Plaga se nchide lsnd un tub de instilaie i un drenaj aspirativ care va asigura eliminarea secreiilor i esuturilor sfacelate i infectate.

Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea n aparat gipsat. Trepanarea focarului infecios pn n canalul medular prin foraje de drenaj, cu burghiul (Trueta) se practic pentru prevenirea decolrii subperiostale, cauz de necroz osoas, dac dup 2-3 zile de imobilizare i antibiotice fenomenele generale i locale nu se amendeaz. Trepanoevidarea larg a osului (Lannelongue) pentru drenajul canalului medular nu se mai utilizeaz sau, eventual, se utilizeaz numai n localizri limitate (clavicul, peroneu, omoplat). Sechestrectomia este indicat numai cnd sechestrul este izolat, fiind coninut n acea cavitate numit "sarcofag" fr a mai avea posibi litatea de a se reintegra ca un grefon autogen. Tratamentul formelor de osteomielit prelungit sau a puseelor acute ale osteomielitei cronice implic aceeai antibioterapie masiv pe ct posibil intit i imobilizare n aparat gipsat, ca tratament de baz, la care se asociaz tratamentul chirurgical n caz de existen a unui abces intraosos sau de constituire a unui sechestru bine izolat. n aceste situaii se impune trepanarea osoas cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos pentru a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavitilor osoase cu lambouri musculare pediculate i bine vascularizate sau cu esut osos spongios constituie un gest folositor, cci mpiedic recidiva.

Fig. 40 Osteomielit tratat chirurgical cu transfer de lambou muscular pediculat de latissimus dorsi.

OSTEOMIELITA CRONIC
Definiie. De-a lungul timpului s-au ncercat mai multe definiii pentru osteomielita cronic. La ora actual se consider c osteomielita cromic este infecia localizat la nivelul esutului osos care survine pe o necroz osoas preexistent. Se observ deci c dei diferena ntre osteomielita cronic i cea acut nu este dat de durata infeciei cum ar putea s sugereze nomenclatura ci de prezena sau nu a esutului osos necrozat. n practica clinic se disting dou mari categorii de osteomielite cronice, ambele tipuri avnd acelaii substrat infecia survenit pe un os necrotic: 1) osteomielita prelungit dup cea acut; 2) osteomielita cronic de la nceput - d'emblee (abces central, osteomielit condensant etc.). Forme anatomo-clinice. Osteomielita cronic de la nceput poate avea mai multe aspecte: 1. Osteomielita hiperostozant i necrozant (condensant, sclerozant, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezint aproximativ aceleai fenomene anatomo-patologice. Ea intereseaz cel mai frecvent tibia dei se poate localiza, i la alte oase lungi. Este frecvent la adolescent i la vrsta adult. Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizeaz prin asocierea a dou procese: a) un proces periferic de hiperostoz, de origine periostal care formeaz o adevrat teac osoas dens, groas de unu sau mai muli centimetri, Dar n ciuda aspectului su voluminos osul este destul de fragil i casant, ceea ce favorizeaz fracturile patologice; b) un proces central de necroz osoas cu sau fr supuraie. Cnd exist, puroiul este n cantitate mic, conine stafilococ au riu sau mai rar poate fi steril. Clinic, semnul cel mai important l constituie durerea care este spontan i intermitent, calmndu-se n repaus. Durerea devine apoi intens, cu accenturi nocturne, avnd deci caracter osteocop. Gosslin a izolat aceast form hiperalgic, dar fr supuraie sau

sechestru sub denumirea de osteit nevralgic. La palpare diafiza apare ngroat, cu suprafaa neregulat i dureroas n zona afectat. Radiografic, se constat o hiperostoz la periferia corticalei care se ntinde progresiv cuprinznd ntreaga diafiz. Uneori la nivelul osteo sclerozei periferice se observ aspectul de stratificare, cci ngroarea osului se face prin suprapunerea straturilor de esut osos nou format. Pe de alt parte n interiorul osului se gsesc zone de distrucie, geode, cu sau fr sechestre, canalul medular este ngustat (Fig. 41).
Evolutia e trenant, n pusee, fr febr mare, cu perioade de remisiune ndelungat, nsoit de fistulizri sau chiar fracturi spontane la traume minime, tulburri de cretere scheletal, artrite i anchiloze secundare.

Diagnosticul diferenial se face cu alte osteite infecioase (tific, luetic sau bacilar) la care ns serologia este pozitiv, cu osteosarcomul condensant, caz n care numai biopsia poate elucida diagnosticul, cu alte boli hiperostozante.

Fig. 41 Osteita hiperostozant i necrozant diafizar.

Evoluia este lent i de lung durat. Vindecarea spontan nu se ntlnete. 2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie) Reprezint o colecie supurat i nchistat n centrul osului. Se ntlnete destul de rar n practic sub forma sa primitiv. Sub aceasta denumire sunt cuprinse astzi att abcesele primitive ct i cele secundare, sechelele unei osteomielite acute, Anatomo-patologic, abcesul central se prezint sub forma unei caviti unice rotunde sau ovalare, situat n regiunea metafizar a oaselor lungi, mai frecvent la nivelul tibiei i care conine puroi sub tensiune determinat de stafilococul auriu. Coninutul poate fi i de aspect sero-hematic sau fibrinos, steril. Nu se gsesc sechestre sau, cnd exist, sechestrul este foarte mic, Cavitatea abcesului este cptuit de o membran inflamatoare, iar n jurul ei esutul osos este condensat, sclerozat. Clinic, durerea constituie semnul principal. La nceput ea este intermitent pentru ca apoi s devin continu, foarte vie, cu exacerbri n special nocturne. Durerea se extinde la ntreaga diafiz i nu se calmeaz n repaus sau cu antalgice. La palpare, se pune n eviden o durere prelungit, localizat, ca re corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare ngroat, de aspect fuziform. Prile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta un edem uor i circulaie colateral. Nu exist adenopatie regional. Aspectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, putnd lua diferite nfiri care simuleaz afeciuni osoase diverse. Cel mai adesea, abcesul central se prezint sub forma unei geode centrale osoase nconjurat de o zon de condensare. Alteori se prezint ca o geod imprecis delimitat, fr scleroz n jur, dar cu o reacie periostal mai intens. De asemenea, imaginea radiologic poate prezenta un aspect pseu dochistic, cu corticala destins i aspect de os suflat (Fig.42). Datorit aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil i numai biopsia poate dezvlui adevrata natur a bolii. Diagnosticul diferenial se face cu afeciunile osoase cele mai variate: sarcomul central al osului, tuberculoza juxtaarticular. forma pseudochistic, osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esenial, condromul sau chistul hidatic.

Fig. 42 Abes Brodie localizat n extremitatea proximal a tibiei.

Abcesul osifluent sau periostita albuminoasa (Ollier) este o form foarte rar de osteomielit cronic. Este prezent la adult i se caracterizeaz printr-o colecie cu punct de plecare osos care se dezvolt n prile moi, fiind delimitat de o membran piogen groas. Coninutul abcesului este constituit de un puroi vscos i incolor ca i albuul de ou. La nivelul abcesului osul

prezint o uoar ngroare periostal i un sechestru mic, superficial. Simptomatologia este srac, reprezentat prin dureri de mic intensitate la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefacie. Evolueaz torpid, simulnd un abces rece. Osteomielita cronic sclerozant Garr (osteita eburnat) se aseamn mult cu unele forme de osteomielit hiperostozant i necrozant. Se ntlnete la adolescent i adult i se localizeaz la nivelul diafizei oaselor lungi (tibie, femur).

hemograma arat o hiperleucocitoz. Radiografic corticala apare ngroat i foarte condensat nct nu se mai poate vedea structura trabecular a osului, iar cavitatea medular apare ngustat. Zona metafizo-diafizar afectat este ngroat fuziform. Diagnosticul este dificil, nct uneori este greu de nlturat diagnosticul de lues osos, forma hiperostozant sau unele osteite toxice. n aceste cazuri numai biopsia clarific diagnosticul. Osteita cronic traumatic (postfracturar) este infecia cronic a osului produs n urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca n cazul unei fracturi deschise, sau dup intervenii chirurgicale, cnd inocularea septic se face prin manipulri incorecte n timpul osteosintezei. Printre factorii favorizani ai infeciei sunt de menionat ntinderea i profunzimea distrugerii i contuziei prilor moi, precum i gradul de devascularizare osoas, intensitatea ocului traumatic, calitatea tratamentului fracturii deschise, precum i lipsa unei asepsii riguroase n timpul operaiei. Anatomo-patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea eschilelor avasculare (fig.44) sau a extremitilor fracturate necrozate, calus hipertrofic sau pseudartroz fistulizat.

Fig. 43 Osteomielit sclerozant cu ngroarea corticalei i ngustarea canalului medular tibial.

Clinic, se manifest prin dureri, n general suportabile i care evolueaz n pusee. La palpare se percepe o ngroare osoas fuziform, iar

Fig. 44 Osteomielit cronic. Sechestru osos n treimea medie a diafizei humerale (aspect radiologic i preparatul anatomic dup excizare).

Debutul clinic al osteitei cronice post-traumatice este variabil: uneori ea urmeaz unei supuraii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori debutul este tardiv, dup o perioad de laten asimptomatic. Tabloul clinic este complex: la inspecia membrului acesta apare uneori ngroat, mai frecvent ns este subiat prin amiotrofie, prezentnd multiple cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul unor intervenii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate. Tegumentele prezint adesea tulburri trofice sau leziuni exematoase unul sau mai multe orificii de fistul prin care se dreneaz o secreie seropurulent. Explorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informaii suplimentare privind lungimea i direcia acestuia, calitatea osului subjacent (spongios, sau cortical, sechestru mobil care d un sunet sec etc.). Secreia poate fi recoltat n vederea efecturii antibiogramei i decelrii germenilor. Examenul radiologic este esenial i pune n eviden:  calus hipertrofic, cu contur neregulat i structur neomogen, n sensul c zone condensate alterneaz cu zone osteolitice;  sechestrul izolat de restul esutului osos printr-o zon clar;  pseudartroza fistulizat caracterizat printr-un spaiu clar ntre fragmentele osoase, condensarea extremitilor osoase i obliterarea canalelor medulare;  cnd osteita apare dup ce osteosinteza a fost efectuat, radiologic se poate constata osteoporoz sau osteoliz n jurul implantelor metalice care ncep s se degradeze;  fistulografia efectuat cu soluii iodate radioopace furnizeaz informaii referitoare la traiectul fistulos i la punctul de plecare al supuraiei (fig.45). Evoluia osteitelor cronice este totdeauna trenant. Fistulele pot persista ani n ir sau s se nchid pentru o perioad de timp pentru ca apoi s se redeschid.

Local, n evoluie, apare osteoporoza, i pe acest fond fracturi spontane, redori articulare, artrite secundare, anchiloze, poziii vicioase, deficit funcional. n aproximativ 2% din cazuri, se citeaz dup osteomielita cronic fistulizat apariia tardiv a unei degenerescene maligne, epiteliomatoase a traiectelor fistuloase sau chiar a osului.

Tratament.

Tratamentul osteomielitei cronice este complex, asociind tratamentul cu antibiotice, imobilizarea gipsat i tratamentul chirurgical. Antibioterapia se va institui dup antibiogram. Ea permite practicarea unei chirurgii ndrznee i complete. Se instituie cu cteva zile naintea operaiei i se continu cteva sptmni postoperator, lund drept criteriu scderea VSH. De obicei se asociaz dou antibiotice, n raport cu sensibilitatea germenilor. Oxigenul hiperbar. Este folosit n general ca adjuvant la celelalte metode de tartament. Tratamentul chirurgical constituie gestul major n cazul osteomielitelor cronice. El const n excizia larg a esuturilor necrozate, desfiinarea traiectelor de fistul (fistulectomie), trepanarea larg a focarului osteomielitic cu ndeprtarea sechestrelor (sechestrectomie) i a zonelor osoase necrozate (necrectomie), urmat de umplerea cavitii restante, instituirea unui sistem de instilaie-aspiraie, sutura tegumentelor urmat de imobilizarea gipsat. Acestea sunt gesturile terapeutice eseniale care trebuie respectate. Fiecare dintre ele ns presupune detalii importante. n principiu, pentru a realiza cura medical a osteomielitei cronice i a evita recidiva, excizia leziunilor trebuie s fie ct mai complet, pn n esut sntos, att pentru prile moi, ct i pentru os. Cavitile reziduale dup trepano-evidare se plombeaz cu un lambou muscular pediculat i bine vascularizat luat din vecintate sau cu grefe spongioase recoltate din creasta iliac. Recesurile se desfiineaz prin instalarea unui drenaj aspirativ de tip Redon-Burghele. Se las n focar unul sau dou tuburi de polietilen prin care se instileaz continuu o soluie cu antibiotice. Se sutureaz plaga. n situaia n care aceasta nu poate fi nchis sau nu s-a efectuat excizia complet a leziunilor, se poate renuna la plombarea cavitii, lsnd plaga s nmugureasc i ntr-o a doua intervenie, la un interval de siguran de la

asanarea focarului,, se vor aplica grefe osoase spongioase dup tehnica Papineau n I, II sau III timpi (fig.46). Chirurgia n trei timpi, indicat de Knight i Wood, s-a dovedit satisfctoare i presupune urmtoarele etape: 1. Sechestrectomie. 2. Gref de piele liber despicat. 3. Gref osoas i lambou cutanat.

Fig. 46 Tehnica Papineau de tratament chirurgical al osteomielitei cronice. A.Osteomielita cronic; B. Debridare; C. Gref osoas; D. esut de granulaie.

Primul timp. Sechestrectomia i asanarea focarului presupun excizia ct mai complet a esutului cicatriceal i ridicarea corpilor strini (sechestre). Trebuie respectat pe ct posibil continuitatea osului. Adesea osul este dens, scleros. n cazul n care calitatea sa este ndoielnic, se va exciza. Plaga se

panseaz a plat cu o compres vaselinat pentru a o menine descoperit i dac este necesar, se aplic imobilizarea gipsat. Pansamentul se schimb dup 8 sau 10 zile pentru a examina plaga, sau aa cum au sugerat Knight i Wood, dup 5-7 zile. ntre 10 zile i trei sptmni, plaga este n general acoperit de esut de granulaie i este pregtit s primeasc grefa de piele liber despicat. Al doilea timp. Grefa cutanat. Se pregtete plaga i zona donatoare pentru intervenie. Se preleveaz grefa de piele cu o grosime de 0.3 mm. Gesturile chirurgicale sunt cunoscute i constau n chiuretarea esutului de granulaie (degranulare), plasarea grefei la nivelul plgii putnd fi suturat sau nu. Dup ce grefa este complet integrat vascular, iar infecia s-a meninut inactiv pe o perioad suficient de timp, de regul 3-6 luni, se poate trece la cel de-al treilea timp al reconstruciei. Al treilea timp. Grefa osoas i lamboul cutanat. Antibioticele se administreaz timp de 3-4 zile preoperator i trebuie continuate 10-14 zile postoperator. Tipul de gref osoas indicat este diferit, prelevat i aplicat dup metodele cunoscute. Important este i maniera n care se nchide plaga, fr tensiune printr-una din metodele urmtoare: 1. decolarea i afrontarea marginilor cutanate. 2. prin practicarea inciziilor de degajare sau decolnd un lambou dublu pediculat la nivelul plgii, pe una sau pe ambele margini. 3. dac este necesar, cu ajutorul unui lambou prelevat de pe membrul opus sau de la nivelul abdomenului. Urmeaz imobilizarea gipsat caracteristic. n focarele de pseudartroz supurat se adaug o imobilizare ferm prin fixator extern dup asanarea osoas i a prilor moi. Astzi se ajunge excepional la amputaie, de obicei nu pentru leziunile osoase, ct mai ales pentru leziunile prilor moi (leziuni nervoase sau vasculare asociate), precum i n caz de degenerare epiteliomatoas a traiectelor fistuloase vechi. n condiiile actuale, datorit folosirii antibioticelor i mai ales datorit cunoaterii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate aprecia c osteomielita cronic poate fi vindecat cu pstrarea funcionalitii segmentului de membru interesat. n pseudartrozele infectate Papineau practic n primul timp rezecia segmentar, urmat de osteosintez i gref spongioas autogen, iar dac este nevoie, gref cutanat.

TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR Alte metode de tratament. Una din problemele ce apar n practica curent o reprezint managementul spaiilor moarte rezultate dup excizia esuturilor necrotice. Alturi de autogref, metod prezentat mai sus, la ora actual avem la dispoziie i alte variante terapeutice: 1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a elibera local coninutul de antibiotic, asigurndu-se astfel concentraii locale de pn la 200 de ori mai mari dect dup administrarea intravenoas. n general se folosete gentamicina 500mg la o cantitate de 40g de ciment, sau vancomicina n cazul infeciilor cu stafilococ meticilino-rezistent. 2. Compuii osteoinductivi i osteoconductivi (fosfat sau sulfat de Ca) sunt folosii cu succes n tratamentul osteomielitei cronice. Au mai multe avantaje: sunt biodegradabili nu mai necesit o a doua operaie pentru extragere ca n cazul cimentului osos, pot fi impregnai cu antibiotic (gentamicin, tobramicin sau vancomicin), pot fi i n variant injectabil eliminnd necesitatea oricrei operaii pentru introducerea lor (fig.47). 3. Transferul de pri moi. Const n transferul de lambouri, folosindu-se tehnici de microchirurgie. Lambourile pot fi libere sau de vecintate. n cazul tibiei cel mai frecvent se folosete grefa de peroneu n cadrul procesului numit transfer osos pediculat. Umplerea defectului prin transfer de pri moi are avantajul de a aduce n focarul osteomielitic esut vascularizat extrem de important n procesul de eradicare al infeciei. 4. Tehnica transportului osos efectuat cu ajutorul fixatoarelor externe. Utilizat de multe ori ca ultim variant terapeutic n special n pseudartrozele infectate cu defecte segmentare osoase (fig.48). Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea

Tuberculoza osoas i cea osteoarticular este o afeciune a aparatului locomotor, reprezentnd localizarea unei boli cu manifestri generale determinate de bacilul Koch de tip uman sau de bacilul Koch de tip bovin. Cel mai frecvent tip de bacil ntlnit n tuberculoza osteo-articular este cel uman. Tuberculoza osteoarticular, ca i alte tuberculoze extrapulmonare, nu este izolat de sine stttoare, ci o verig din lungul lan al bolilor tuberculoase, infecie general a ntregului organism, boal de durat lung, cu tendina de a evolua n faze active sau latente.

Tuberculoza este o boal foarte veche, ce a afectat umanitate din cele mai vechi timpuri. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene datnd din 3000-2400 .Hr

TBC vertebral la mumie muzeul San Jorge, Bogota, Colombia. CT evidenind leziune la nivelul corpurilor vertebrale T10T11.

grmezi aparinnd genului Mycobacterium. Bacilul este uor granulat, se coloreaz cu fucsina fenicat si nu pierde culoarea dup tratarea cu acid i cu alcool (metoda Ziehl Neelsen). Examinat la microscopul electronic, bacilul tuberculozei apare nvelit ntr-o membran foarte fin i amorf. Nici un fel de capsul propriu zis nu acoper membrana celulei astfel c vechea descriere a unui nveli ceros, care nu ar permite difuziunea substanelor medicamentoase, nu i gsete confirmarea. Citoplasma conine 2- 6 sau chiar mai multe granulaii sferice n care se pot diferenia la microscopul electronic un cortex i un centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotunjite sau alungite, avnd de obicei o poziie central i mai rar una polar.

Pictura din Egiptul antic descoperit la Beni Hasan ilustrnd gibozitate la nivelul coloanei vertebrale.

Frotiu de sput colorat Ziehl-Nielsen, 1000x. la microscopul ETIOLOGIE Etiologia tuberculozei a fost controversat pn n anul 1882 cnd Robert Koch identific bacilul tuberculozei punnd astfel bazele diagnosticului bacteriologic. In mod obinuit bacilii Koch se nfieaz ca nite bastonae subiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uor curbate. Se gsesc izolai sau n (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR) pe un fond albastru. Se observ bastonae roii 15549x).

Mycobacterium tuberculosis

electronic (magnitudine

rspndesc n organism pe cale hematogen, dnd loc unei bacilemii, care se manifest prin semne clinice generale, ce precede de obicei apariia clinic a PATOGENIE leziunii tuberculoase osteo-articulare. Localizarea osteo-articular n aparen unic, coexist n realitate i cu alte focare cu evoluie lent, fr manifestare clinic. Cu drept cuvnt s-a spus c nu exist tuberculoz local ci numai tuberculoz general cu localizri diverse.

Bacilul ptrunde n organism prin mucoasele cilor respiratorii i se dezvolt ntr-o prim etap a infeciei n ganglionii traheo-bronici.

Factori favorizani

a) condiii de trai: hrana insuficient sau igiena defectuoas favorizeaz mbolnvirea prin scderea rezistenei organismului sau prin faptul c n mediul nconjurtor exist bolnavi tuberculoi cu leziuni pulmonare active.

b) sexul - nu pare a juca un rol. c) vrsta - tuberculoza osteo-articular este cu totul exceptional sub
vrsta de trei luni. Se ntlnete, de asemenea foarte rar pn la doi ani, fiindc epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la infecia tuberculoas. Frecvent, boala apare n 2-5 ani i apoi la pubertate, cnd se schimb ntreaga reactivitate a organismului. Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei n aceast perioad se produc reactivri ale unor leziuni care au evoluat n copilrie. Btrnii chiar pn la o vrsta naintat, fac rareori tuberculoz osoas i osteo-articular ntr-o regiune n care nu suferise anterior.

d) antecedentele. Tuberculoza pulmonar i mai ales pleurezia se

Ciclul de transmitere natural a tuberculozei La copilul mic care se alimenteaz cu lapte este posibil ca poarta de intrare s fie intestinul. Calea transcutanat este excepional. Bacilii se gsete foarte des n trecutul bolnavilor care fac o localizare osoas. e) bolile contagioase i infecioase, i n special rujeola i tusea

convulsiv, care modific reactivitatea organismului, favorizeaz bacile mia cu punct de plecare dintr-o leziune latent i apoi localizarea osteo-articular.

produce n mai multe feluri. De pild un focar osos care apare n urma unei diseminri hematogene, fiind n apropierea unei articulaii, poate, n evoluia lui s cuprind i articulaia (osteo-artrit a oldului dup o trohanterit). De asemenea, o tenosinovit poate da o osteo-artrit (de pild unele osteo-artrite radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebral, poate infecta articulaia coxo-femural; ganglionii poplitei infectai pot determina o osteo-artrit tuberculoas a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o carie costal etc.).

f)

tulburrile endocrine la bolnavii tineri n special la prepuber-tarii

cu tuberculoz osteo-articular, se ntlnesc modificri destul de evidente ale activitii glandelor endocrine. ndeosebi la fetele tinere suferinde de tuberculoz osteo-articular se observ semne de hipertiroidism: exoftalmie, tremurturi fine ale degetelor, piele umed, hiperexcitabilitate electric, excitaie cerebral etc. Bolnavii cu tuberculoz osteo-articular i n special cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv. g) traumatismul - att bolnavul ct i familia lui atribuie o nsemntate exagerat traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate favoriza localizarea infeciei, redeteptarea sau agravarea ei n anumite condiii. Traumatismul trebuie luat n considerare numai dac semnele clinice se schieaz cel mai devreme dup o lun cel mai trziu ase luni de la producerea lui, altfel este o simpl coinciden. Acest lucru este de o deosebit importan n caz de expertiz medico-judiciar.

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunea microscopic elementar, indispensabil, a tuberculozei osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din: 1. o celul gigant cu protoplasm acidofil cu nuclei

multipli, rotunzi, aezai la periferie; 2. gigant; o coroan de celule epiteloide care nconjoar celula

Mecanismul de producere a infeciei osoase i osteo-articular n imensa majoritate a cazurilor, bacilii sunt vehiculai pe cale sanguin, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. n cazuri rare, nlocuirea se face prin contiguitate sau vecintate, cnd osul sau articulaia vin n contact cu ganglionii tuberculoi, cu esuturi infectate sau cu colecii de puroi tuberculos. n afar de calea sanguin se mai citeaz cazuri de propagare a infeciei pe cale limfatic. Prin contiguitate infecia se poate

3.

celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.

Leziunile din tuberculoz osteo-articular evolueaz clasic n trei faze anatomo-clinice:

a) perioada de debut; b) perioada de evoluie; c) perioada de reparaie. A. Perioada de debut 1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este n general n epifize, excepional prinde diafiza primitiv i de aici se disemineaz n articulaie. Folicul tuberculos - aspect histopatologic. Aceste leziuni se prezint n mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofic i forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton, forma cavernoas, forma diafizar. Mai muli foliculi care se grupeaz constituie nodulul tuberculos, care poate fi vzut cu ochiul liber. a) forma de tuberculoz infiltrant - apare ca o decalcifiere puternic a osului, cu dispariia trabeculelor osoase. Cartilajul de ncrustare se dezlipete cu cea mai mare uurin de pe osul bolnav rarefiat i are o culoare glbuie aurie. b) forma atrofic ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la umr. Se caracterizeaz prin atrofia lamelelor osoase, dispariia cartilajului de ncrustare, ngustarea spaiului articular i prezenta esutului fibros dens.

d) forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton este o form

limitat, localizat de multe ori n metafiza oaselor sau chiar n diafiz. Macroscopic se observa o cavitate care poate conine chiar un sechestru cu margini nete. Constituirea nodulului tuberculos - aspect histopatologic

e) forma cavernoas - nodulii tuberculoi, care conin fiecare o zon

necrotic, se unesc, formnd caviti pline cu cazeum. Abcesul rece se poate

revrsa n cavitatea articular sau ptrunde n esuturile din jurul articulaiei. Cnd abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roete sau se cianozeaz, se subiaz apoi se ulcereaz. Coninutul abcesului se golete n exterior, instalndu-se supraadugate. e) forma diafizar (spina ventosa) se observ de obicei la falange, metacarpiene, metatarsiene. Corticala osului se subiaz, iar diafiza crete n lrgime. 2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, n care caz tuberculii sunt diseminai pe toat suprafaa ei articular., iar sinoviala este puternic congestionat i tumefiat. B. Leziunile din perioada de evoluie. Osul se distruge progresiv, geodele se lrgesc, esutul din vecintate este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeele osoase se deprim una pe cealalt. Astfel se realizeaz ulceraia compresiv. Deci este necesar de a imobiliza rapid ntreaga articulaie suspect pentru a preveni ct mai repede contactul ntre oase. Sinoviala este invadat. Coninutul su este plin de fungoziti albe n curs de cazeificare i ramolire. Prile moi se infiltreaz progresiv, i pot deveni sediul abceselor. Diferitele posibiliti evolutive ale focarelor medulare din epifizele articulaiei genunchiului:
a. abces al prilor moi; b. leziune subperiostal extraarticular c. leziune subperiostal juxtasinovial; d. leziune a sinovialei; e leziune centrala;

fistulele

prin

intermediul

crora

se

produc

infeciile

Abces rece gigant

fibroas. Dup cum predomin procesul de cazeificare sau cel de fibrozare, leziunea este osoas sau proliferativ. Cazeumul conine circa 13-25 % grsimi, dintre care 25-33% colesterol, iar restul grsimi fosfatice. Cartilajul de cretere constituie o barier n trecerea infeciei de la epifiz la diafiz. mbolnvirea articulaiei nvecinate se produce fie prin perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea lateral a epifizei intraarticulare. Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite dup structura prilor componente ale osului (mduv, os spongios, os compact, periost, cartilagii). Mduva - n mduv apar din primele zile ale bolii leucocite, po limorfonucleare premature care se dezvolt repede, au o puternic aciu ne fagocitar i conin pigment sanguin alterat. Dup un timp sunt nlocuite de limfocite mononucleare n numr impresionant. Mduva devine fibroas, alb glbuie, de consisten mai ferm. Osul spongios - osul compact. Prezint de la nceput i pe tot parcursul evoluiei osteoporoz, produs prin resorbie osoas sau prin metaplazie n Aspect intraoperator: Drenarea abcesului resorbia osoas intervin osteoclatii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui Howship; osul este nlocuit cu o mduv fibrocelular. Prin metaplazie osul se rentoarce la forma sa primitiv de esut fibros, care apoi este distrus de toxinele C. Perioada de reparaie Aceasta se caracterizeaz prin apropierea extremitilor ce gzduiesc procesele distructive, ajungndu-se spontan la anchiloza osoas. microbiene cu caracter necrotic, producndu-se astfel mari pierderi ireversibile de esut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar cnd sunt mari se pot topi cu timpul i dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din osteomielit, care sunt mai neregulate, persistente, nconjurate de o zon mai Nodulul tuberculos - este constituit din mai muli foliculi grupai. El nu are vase proprii. Nodulul are n centru "cazeum", iar la periferie o zon clar.

Cartilajul de cretere - la nceput invazia osului poate prezenta o hiperactivitate funcional, astfel nct nucleul epifizar sau epifiza respectiv a copilului bolnav se hipertrofiaz, iar ntreg membrul corespunztor crete n lungime. n faza urmtoare cartilajul de cretere este inhibat de activitatea sa, astfel nct osul respectiv se subiaz, se scurteaz. Sinoviala poate fi invadat prima sau dup ce s-a produs infecia epifizei. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, caz n care tuberculii sunt diseminai pe toata suprafaa ei articular, iar sinoviala este puternic congestionat i tumefiat. Periostul - prezint ca prim semn de invadare, o cretere a vascularizaiei, urmat rapid de o ngroare a esutului subperiostal. Caracteristic pentru tuberculoza osoas i osteo-articular este faptul c distruge esutul osos i nu permite refacerea sa dect n faza terminal, de cicatrizare. Osteoscleroza limiteaz vechile forme de distrucie, dnd la nceputul fazei de cicatrizare semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard". Toate formele de tuberculoz care au fost descrise evolueaz clinic n 3-4 ani spre cicatrizare. Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot ntlni anchiloze fibroase strnse sau anchiloze osoase.

SIMPTOMATOLOGIA

Tuberculoza osoas i osteo-articular ncepe de cele mai multe ori insidios, simptomele aprnd foarte ncet, uneori n decurs de luni de zile. Sunt nsa cazuri cnd ncep acut, simulnd stri septicemice. Cnd leziunea tuberculoas e localizat la os, la o oarecare distan de articulaie, semnele clinice sunt reduse, aa nct mult vreme bolnavul nu-i ntrerupe activitatea. Semne generale. Tuberculoza osoas i cea osteo-articular fiind manifestarea local a unei boli generale, prezint la nceput fenomenele generale premonitorii: debilitate, scdere n greutate, oboseal, inapeten, subfebrilitate, transpiraii nocturne etc. n aceast faz sunt prezente i semne biologice: viteza de sedimentare mrit, intradermo-reacia i cutireactia la tuberculina pozitiv, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale, impotena funcional, durere la micare sau la apsare, atrofie muscular i scdere a amplitudinii micrilor, tumefacie, dispariia reliefurilor normale, cldur local, alungire atrofic tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutiv, abcese reci locale sau la distan, febr, stare general proast, adenopatie. Invadarea pe cale limfatic a grupului ganglionar respectiv nu se face dect dup 6 luni. Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agraveaz starea general a bolnavului. Evoluia tuberculozei osteo-articulare se poate mpri n 3 perioade: de debut, de stare i de refacere sau vindecare.

1. Semnele perioadei de debut Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezint subfebriliti vesperale, transpiraii nocturne etc. Semne locale - sunt subiective i obiective. Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la nivelul segmentului respectiv, care se accentueaz cu ocazia efortului i dispar la repaus. La nceput durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul unei oboseli precoce. De asemenea, scade i fora muscular a segmentului de membru. Semne obiective - sunt mai importante. Articulaia este tumefiat, tegumentele palide, iar la palpare pe lng cldura mai ridicat care se simte la nivelul regiunii bolnave, se pot pune n eviden i puncte dureroase situate pe unele proeminene osoase sau pe interlinia articular. Micrile articulaiei au amplitudine limitat i peste aceste limite ele devin dureroase. Poziii vicioase Tbc coxo-femural 3. Semnele perioadei de reparaie. Dup o evoluie grav de cteva luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau n revenirea poftei de mncare, revenirea somnului, bolnavul ncepe s rectige n greutate. Local, durerile se diminu, disprnd astfel contractura muscular. Abcesele reci i fistulele dispar. Atitudinea vicioas rezultat n urma distruciilor osoase rmne nemodificat. VSH se normalizeaz.

2. Semnele perioadei de stare. La semnele amintite, care devin mai exprimate n aceast perioad se mai adaug durerile care sunt permanente i care l oblig pe bolnav la repaus. n aceast perioad apar abcesele reci, care fistulizeaz uneori, precum i poziii vicioase ale segmentului de membru, date de contractura reflex a musculaturii. Testele de laborator pot arta iniial un grad de anemie, leucocitoz moderat i limfopenie, pentru ca ulterior s apar limfocitoza caracteristic n general la nceputul perioadei de reparare. VSH-ul moderat crescut pe toat perioada bolii se normalizeaz n faza de reparaie. Un alt test util pentru diagnosticarea afeciunii este intradermo-reacia EXAMENE PARACLINICE

(IDR) la tuberculin. Acesta const n injectarea de 2-10 uniti de tuberculin purificat la nivelul antebraului i compararea la 72 h a diametrului papulei aprute cu membrul contralateral n care se injecteaz ser fiziologic. Testele imunitare din care amintim: ELISA evideniaz cretere titrului anticorpilor specifici IgG la antigenul BCG. Testul QuantiFERON TB-Gold este un test de snge care ajut la diagnosticarea infeciei tuberculoase. Metoda este sigur, rapid i eficient att n diagnosticul tuberculozei active, ct i a celei latente. Testul este nalt sensibil pentru infecia tuberculoasa, ns diagnosticul se confirm numai dup efectuarea unor investigaii paraclinice suplimentare. Teste genetice: PRLF (polimorfismul de restricie a lungimii fragmentelor), PCR (reacia lanurilor la polimeraz), RLL (reacia lanurilor la ligaz), TLR (testul luciferaz reporter).

Examenul radiologic. n perioada de debut semnele radiologice sunt srace cu evidenierea unei osteoporoze difuze regionale. Spaiul articular se penseaz sau dimpotriv se lrgete n formele sinoviale cu exudat abundent. Tot n aceast perioad se pot evidenia cavernele osoase ce apar ca zone de liz subcondral cu contur neregulat

n perioada de stare apare aa-numita triad Phannister: osteoporoz juxtaarticular, eroziuni osoase periferice (geode), ngustarea gradat a spaiului articular. De asemenea se pot evidenia abcesele reci (fusul paravertebral n tbc-ul coloanei vertebrale).

Perioada de reparaie se caracterizeaz radiologic prin reapariia trabeculaiei n jurul geodelor chenarul de doliu Menard. Tot la nivel articular se poate constata anchiloza care n general este osoas la copil i

Puncia articular i examenul bacteriologic efectuat din secreia purulent recoltat reprezint o alt modalitate de evideniere a bacilului Koch. nsmnarea se face pe medii speciale cum este mediul Lwenstein sau se poate practica inocularea intraperitoneal la cobai cu provocarea unei peritonite tbc obiectivat prin efectuarea examenului histopatologic. Uneori pentru a putea stabili diagnosticul de tuberculoz este necesar s practicm biopsia i examenul histopatologic din esutul recoltat (sinovial, etc.).

fibroas la adult. Raportat la radiografia standard exist patru stadii lezionale (Fig 29): 1. Stadiul I - Corespunztor localizrii sinoviale, fr leziuni osoase, osteoporoz local (necesit radiografii comparate ale articulaiilor), lrgirea spaiului articular. 2. Stadiul II - Corespunztor localizrii osoase: caviti sau eroziuni n osul juxtacortical, ngustarea spaiului articular. 3. Stadiul III - De interesare a ntregii articulaii: cu pstrarea structurii articulare, numeroase geode pe ambii versani articulari, spaiul articular

ngustat sau chiar disprut, demineralizarea local important, pierderea transparenei locale a esuturilor. 4. Stadiul IV - n care leziunile din stadiul III sunt mai accentuate, cu modificri importante ale structurilor articulare.

de prezena i localizarea abceselor reci, etc.

CT torace i abdomen: colecie voluminoas retroperitoneal paravertebral dr. abdomino-pelvin; modificri cu aspect de spondilodiscit la

Aspect RMN cu evidenierea unui abces rece la nivelul coloanei lombare.

EVOLUIE

Tuberculoza osteo-articular tratat corect i de la nceput, are o durat de evoluie n concordan cu dimensiunile articulaiei afectate. Clasic se admit 2-4 ani. Boala ncepe printr-o faz de nsmnare sinovial sau osoas Stadiile lezionale ale tuberculozei osteoarticulare recunoscndu-se exact locul unde se fixeaz primitiv bacilul. Tratamentul actual cu antibiotice i chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical Tehnicile imagistice moderne, rezonana magnetic nuclear (RMN) i computer tomograf (CT), i gsesc utilitatea i n diagnosticul tuberculozei putndu-ne furniza date importante legate de extinderea procesului infecios, scurteaz evoluia bolii, nlturnd complicaiile i reduce imobilizarea la un timp destul de scurt. Stingerea unui proces tuberculos osteo-articular poate fi apreciat dup

urmtoarele criterii: cretere n greutate, curba termic se menine la normal un timp ndelungat, VSH normal, dispariia simptomelor locale i a celor pulmonare, examenul radiologic: procesul de resorbie se nlocuiete cu cel de condensare i se formeaz anchiloza. Starea neuropsihic se normalizeaz. n formele hidartrozice cu: - hidrohermartroza posttraumatic;  hemartrozele hemofilice;  hidartroza sifilitic;  hidartroza reumatoida acut i subacut. COMPLICAII n formele fongoase cu: - artritele infecioase; Complicaii generale Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi, plmni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaie rar. Complicaii locale Abcesele reci i fistulele care se pot suprainfecta.  artrite vechi din hemofilie; - sifilisul ereditar tardiv. Cu afeciuni extraarticulare de vecintate cu:  bursite periarticulare;  osteite trabeculare juxtaarticulare;  tumori maligne sau benigne de extremiti de os lung. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul de probabilitate se pune pe examenul clinic i cel radiologic. n caz de ndoial, mai ales la nceput, biopsia ganglionilor satelii sau biopsia de sinovial, puncia i inocularea lichidului articular la cobai poate uura diagnosticul. Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astzi dect n cadrul tratamentului complex al tuberculozei n general. Tratamentul preventiv prin vaccinrile cu BCG, depistarea precoce DIAGNOSTICUL DIFERENIAL a infeciei tuberculoase i tratarea ei au dus la scderea tuberculozei n general TRATAMENT

i drept urmare i la scderea loca1izrii articulare. Tratamentul se poate schematiza n componente terapeutice generale i locale, iar acestea din urm sunt ortopedice (conservatoare) i chirurgicale. Se va institui un tratament igieno-dietetic, care pe lng odihn, aer, lumin, const i ntr-o alimentaie raional bogat n proteine i vitamine. Locul major n tratamentul tuberculozei osteo-articulare l ocup tuberculostaticele care se mpart n majore (izoniazid, rifampicin, streptomicin, etambutol), minore (acid paraaminosalicilic - PAS, etionamid, pirazinamid) i de rezerv.

local prin introducere n focarul tuberculos. Etionamida (nizotin, amidozin) tuberculostatic mai nou se poate administra per os 750 mg - 1 g/zi sau intravenos n perfuzii (250-500 mg/zi). Este bine tolerat de organism. Pentru o bun metabolizare i o mai bun toleran asociem Vitamina PP i B6. PAS - acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficien bun se administreaz per os (dificultate din cauza intoleranei hepatice i di gestive) se poate utiliza n splarea abceselor n faza de atac a tratamentului cu soluie PAS (10-20%), care pe lng aciunea bacteriostatic are i aciune proteolitic, prin lichefierea cazeumului i detritusului celular. Doza zilnic

HIN (izoniazida) - se poate administra per os, parenteral (intramuscular i intravenos) doza utilizat fiind de 10-15 mg kilocorp. Se resoarbe repede i difuzeaz repede (prin membrana de acces). Se elimin n urin 60 70% n 24 de ore i nu influeneaz starea funcional a rini chiului. Pentru administrrile locale se folosete HIN 5% cu novocain 0,75%. Asocierea vitaminei B6 diminueaz efectele toxice secundare ale acestui medicament. Streptomicina - rmne medicamentul de baz n faza de atac i de ntreinere a tratamentului. Asocierea n perfuzii cu PAS sau etionamid plus HIN i crete eficacitatea. Se administreaz zilnic 1-2 g la adult pentru timp scurt i cazuri speciale pn la o doz toleranta de 2-3 g kilocorp, dincolo de care riscurile de toxicitate cresc. Are efecte toxice asupra nervului acusticovestibular, care trebuie urmrite prin examenul periodic i neurologic. Cnd apar semnele de toxicitate trebuie ntrerupt administrarea. Se poate utiliza i

este de 10-15 g/os sau n perfuzii trei - patru luni. Rifampicina - are aciune bun asupra focarelor tuberculostatice cu difuzibilitate apropiat izoniazidei i poate fi utilizat n toate cazurile cu rezisten bacterian multipl. Doza oral este de 10 mg/kg corp. Etambutolul i-a dovedit eficiena n tuberculozele comune cu germeni rezisteni la tuberculostaticele uzuale.

Tratamentul ortopedic conservator are drept scop punerea n repaus a articulaiei afectate. El se realizeaz prin imobilizarea n aparate gipsate a segmentului de membru sau a coloanei vertebrale. Se mai folosesc imobilizrile pe pat tare, precum i imobilizrile n aparat ortopedic din piele i bare metalice sau din mase plastice. Se mai poate folosi extensia continu

pentru corectarea poziiilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea aparatelor gipsate. n faza de convalescen aparatul ortope dic constituie o completare obligatorie pentru terminarea tratamentului local. Tratamentul chirurgical este necesar doar n anumite cazuri. Astfel, n leziunile constituite se procedeaz la chiuretajul focarului, ndeprtarea cazeumului, a abceselor reci i a micilor sechestre dac exist, iar cavitatea restant se umple cu esut osos i antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul coloanei vertebrale se practic laminectomiile, intervenii focale i parafocale de stabilizare a procesului i de definitivare a vindecrii (rezeciile, artrodrezele, sinovectomiile). De menionat c tratamentul chirurgical aplicat n primele faze ale bolii nu se face niciodat fr o pregtire prealabil de 3-4 sptmni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot aplica antituberculoase local (ex: soluie de izoniazid 2.5%, streptomicin 12g). Pentru cura chirurgical a sechelelor tuberculozei osteo-articulare se practic dup caz: artrodeza, amputaia, alungiri, osteotomii corectoare ale unor poziii vicioase sau mai modern dezanchilozarea i endoprotezarea articulaiei. Talazoterapia (cura de mare) poate fi indicat la toi bolnavii suferinzi de tuberculoz osteo-articular care nu prezint leziuni viscerale (pleuropulmonare) i la persoanele care nu se gsesc n stadiul de bacilemie.

TUBERCULOZA MULTI-DROG REZISTENT (MDR-TB)

Multidrog rezistena (multidrug resistence MDR) este un tip specific de polirezisten, ce se definete ca rezistena tulpinilor la drogurile majore HIN i RMP, nsoit sau nu de rezisten la alte medicamente. Rezistena la unul sau mai multe antibiotice se instaleaz cnd bacilul Koch dezvolt abilitatea de a stopa efectul antibioticului i de a transmite aceast abilitate noilor generaii de bacterii. O atenie special trebuie acordat grupurilor populaionale vulnerabile i comunitilor afectate (populaia cu nivel socio-economic i educaional sczut, populaia rrom, deinuii etc.), grupurile populaionale speciale (persoanele infectate HIV care dezvolt i tuberculoz - HIV/TB, persoanele care efectueaz tratamente imunosupresoare, pacienii cu tuberculoz multidrog rezistent MDR-TB), pentru intervenii specifice, intite. Din pcate, noncompliana este un fapt dovedit, cu care ne confruntm. Un program coerent trebuie s se centreze pe pacient i s in cont de nevoile sale, difereniat.

SPONDILITA TUBERCULOAS (MORBUL LUI POTT)

Leziunea se dezvolt centrifug, strbate cartilajul plcii vertebrale afecteaz discul i, secundar, vertebra vecin (spondilodiscita). Sediul - boala afecteaz coloana dorsolombar D10-L2 predominant la

Boala este descris tiinific de ctre sir Percival Pott n 1782 (cifoz + abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluia boli a fost radical modificat prin descoperirea tuberculostaticelor

copii, lombar, dorsa1 medie, lombosacrat, cervical i suboccipital. Localizarea la nivelul arcului vertebral posterior este excepional. Evoluia clasic la copil n perioada preantibiotic era schematizat n trei faze, cu durata n medie de 3-4 ani. 1. Faza de invazie n care bacilii ating pe cale sanguin corpul vertebral, sub o form difuz superficial, nsoit ulterior de o supuraie apreciabil sau, sub o forma cavernoas localizat fr lezarea discului. 2. Perioada de distrucie progresiv se caracterizeaz prin alterarea structurii, cu prbuirea somatic la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se ta-

(streptomicina 1945, celelalte tuberculostatice n jurul anului 1950). Este cea mai frecvent dintre localizrile tuberculozei osteoarticulare, aproximativ 50%, reprezentnd 5% din totalul tuberculozei i 15% din cea extrapulmonar.

ETIOPATOGENIE

seaz cuneiform n partea anterioar, n timp ce posterior apare gibusul caracteristic, datorit distrugerii osoase i contracturii musculare antalgice. n

Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecvent tuberculoz osteo-articular dat de bacilul Koch. Din statistici reiese c frecvena maxim a spondilitei tuberculoase este la vrsta de 2-4 ani. Ali autori arat c 62.4% din cazuri sunt cuprinse ntre 0-5 ani. Actualmente datorit vaccinrii BCG se observ mai rar la copii i se ntlnete ndeosebi la aduli dup 20-30 de ani i chiar la vrstnici cu antecedente bacilare.

aceast perioad apare cazeumul, puroiul i abcesele reci migratoare. Abcesele reci se ntlnesc n aproape 50% din cazuri. La nceput abcesul are un coninut galben-verzui cremos, pentru ca mai trziu s devin opalescent sau seropurulent, uneori amestecat cu snge hemolizat. Cantitatea puroiului este variabil de la 50-100 cmc, pn la 1-2000 cmc.

ANATOMIE PATOLOGIC

Anatomia patologic este caracterizat prin leziuni tipice distruc tive.

Tabloul clinic la copil.

I.

Perioada debutului

Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joac,

Tbc vertebral cu distrucie discal i constituirea deformrii ifi ib l( t t i )

oboseal, inapeten, paliditate. Semne locale - durerea care dispare odat cu repaosul i se exacerbeaz cu activitatea fizic. La inspecie - contractura muchilor latero-vertebrali, rigiditatea

Tulburrile

nervoase

se

manifest

sub

forma

compresiunii

apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea micrilor. Mersul este rigid fr unduirea coloanei dac se apleac, coloana rmne rigid, bolnavul fiind silit s-i flecteze genunchii i s se sprijine. Cu o mn pe coaps cnd ridic un obiect. Radiografia pune n eviden micorarea (pensarea) discului intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum i distrucii mici ale platourilor i ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaug creterea VSH, IDR-ul pozitiv.

meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo-cartilaginoase (prin resturi de disc i vertebre distruse) fie prin tuberculoza esutului epidural care stranguleaz prin retracie cicatricial mduva. 3. Perioada de reparaie ncepe din al doilea an de evoluie i se termin ctre anul patru, o dat cu scderea virulenei bacilare. Procesul distructiv se oprete, leziunile ncep s se cicatrizeze cu apariia unei anchiloze osoase spontane.

II.

Perioada de stare

Apare triada - gibozitate, - abcese reci, - fenomene de compresiune medular. Examenul radiografic: contururile spaiului intravertebral sunt neclare, pensarea spaiului, structura lamelar a corpurilor vertebrale disprut. III. Perioada de involuie Fig.50 Deformarea unghiular a coloanei vertebrale toracale gibus (preparat anatomic).

Cam n cel de al treilea an de boal, n cazul unei evoluii clasice tuberculoza vertebral trece n perioada de reparaie. Starea general se mbuntete, gibozitatea ramnnd. Radiografic nceteaz procesul de distrugere i apariia procesului de recalcificare.

generale, dispariia durerilor i regresiunea cu calcificarea abceselor reci. Radiografic: n perioada de stare se observ o pensare a spaiilor intervertebrale, distrugerea corpului cu margini neclare i zdrenuite. Mai pot s fie observate convergena coastelor n spi de roat, sau n cuib de rndunic. n perioada de reparaie procesul de distrucie nceteaz i apare

Tabloul clinic la adult.

reconstrucia cu recalcificare marginal "chenarul de doliu a lui Menard" .

I. Perioada debutului Semne generale: inapeten, slbire, oboseal, subfebrilitate. Semne locale: durere rahidian cu debut insidios, care cedeaz parial la repaus i persist noaptea cu agravare progresiv i exagerare la efort i la mers. Contractura antalgic a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilitii.

II. Perioada de evoluie Gibusul este median, toracele globulos i scurt cu sternul proiectat anterior. Localizarea lombar se nsoete de un abdomen redus prin coastele care ating crestele iliace i de un bazin deformat n plnie. Abcesele se exteriorizeaz spontan, se suprainfecteaz cu exacerbarea simptomatologiei i agravarea strii generale. Paraplegia survine ca o complicaie a spondilitei bacilare n 85 % din localizrile dorsale.

III. Perioada de involuie Clasic, dup al treilea an de boal se manifest prin ameliorarea strii
Gibus: aspect clinic i tomografic.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial la adult cifoza adolescentului, scolioza poate crea unele dificulti n forma sa fixat, mai ales cnd este asociat cu deviaii antero-posterioare, realiznd cifoscolioza, sacralizarea vertebrei L5 cu ntreaga gam de simptome, bolnavul acuz dureri vagi n regiunea lombosacrat, spondilolistezisul, urmare a spondilozei, este deplasarea anterioar a corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei L5; radiografia stabilete diagnosticul, discopatiile, radiografia i examenul clinic elucideaz diagnosticul, traumatismele coloanei vertebrale pot determina afeciuni diferite, spondiloza cronic anchilozant apare la vrsta de 30-50 de ani. Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, pn la instalarea unei cifoze cu raz mare i dureroas, alturi de alte diformiti ale articulaiilor membrelor, spondilita tific foarte rar, echinococoza vertebral n care eozinofilia, reacia de fixare a complementului sau intradermo-reactia Casoni radiografia pot preciza diagnosticul.

Diagnosticul diferenial la copil cifoscolioza rahitic. Confuzia este greu de fcut cu tuberculoza vertebral din cauza coexistenei celorlalte deformaiuni rahitice ale membrelor, iar pe de alt parte din cauza lipsei fenomenelor generale i locale caracteristice infeciei lombare. osteomielita vertebral de cele mai multe ori localizat pe arcul posterior. malformaii congenitale - toate malformaiile se caracterizeaz, pe lng celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale toxiinfecioase. dorsalizarea vertebrei C7 se poate confunda cu tuberculoza cervicotoracal din cauza durerilor provocate, fie de ntinderea celui de-al 7-lea nerv cervical prins ntre apofizele transverse. sacralizarea vertebrei L5 sau lombarizarea primei piese sacrate produce rareori tulburri la copii. anomalii de form - lipsa fenomenelor generale i a durerii locale trebuie sa-1 fac pe medic circumspect. spate rotund (insuficiena vertebral, cifoza dureroas a adolescentului) apare la copii n perioada pubertii. osteocondrita vertebral juvenil (boala Scheuermann) apare n perioada de natere, accentuat la 10-17 ani. Clinic se caracterizeaz prin dureri de-a lungul coloanei, cifoza larg, astenie.

COMPLICAII

consecinelor morfofuncionale produse de evoluia distructiv a bolii. a) tratamentul tuberculostatic este cauzal reuind s sterilizeze

Cele mai frecvente complicaii sunt:

focarul n 98% din cazuri, dup 6 luni de aplicare sau s vindece n 85 % din cazuri dup un an de la instituire. Se asociaz streptomicin 1 g/zi sau

 abcesele plurifistulizate a cror secreie abundent se

prelungete ani de zile. Rinichiul i ficatul sufer degenerescene grave. Bolnavul poate ajunge la tabloul clinic al unei amiloidoze hepato-renale, care duce inevitabil la deces;

rifampicin, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 10 mg/kgcorp, izoniazida (HIN) 10 mg/kgcorp/zi i etambutol 25 mg/kgcorp/zi timp de trei luni. Dup 36 luni se prescrie o asociere de hidrazid cu etambutol, apoi numai hidrazida pn la 12-18 luni de la nceperea terapiei. Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepatotoxica, etambutolul poate s determine nevrita optic i insuficiena renal, iar hidrazida genereaz uneori polinevrite i tulburri digestive. Se recomand injectarea paravertebral de hidrazida soluie 5% sau dup evacuarea abceselor. b) tratamentul ortopedic const din imobilizarea coloanei pe pat tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheai 2-3 luni. nainte de apariia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani. c) tratamentul chirurgical se indic pentru rezolvarea leziunilor

 meningitele tuberculoase constituiau o complicaie letal

pn la apariia antibioticelor;

 complicaii nervoase sunt foarte frecvente;  paraplegia spastic n leziunile segmentului toracal sau
lombar superior;

 tulburri vezicale - exist mai rar;

- compresiuni medulare cu tulburri nervoase n legtur cu sediul leziunii.

vertebrale distructive, pentru prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza) TRATAMENT i pentru tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedeaz la tratamentul conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoas ca infecie, deci se va Imobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia, aduc o imediat calmare a durerilor. Imobilizarea se face prin corsete de gips sau repaus la pat tare. Metoda ortopedico-chirurgical se adreseaz prevenirii i tratrii combina obligatoriu cu medicaia tuberculostatic.

A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen sectiune frontala; A- Osteoliza la nivelul T10-T11, abces paravertebral; B- Abces fuzat de-a lungul muschiului psoas drept si la nivelul regiunii lombare drepte.

Aspect intraoperator drenarea abcesului.

Operaia const n abordul complet al focarului pe cale anterioar, somatic, cu excizia leziunii tuberculoase i rahisinteza prin gref spongioas. Vindecarea se obine prin bloc osos n peste 90% din cazuri, cu scurtarea evoluiei bolii. Tehnica se execut dup sediul leziunii. Tehnicile moderne de instrumentaie posterioar ale coloanei

toracolombare se bazeaz pe uruburi pediculare. Aceste tehnici necesit cunoaterea aprofundat a anatomiei i dimensiunilor pediculilor. Diametrul pediculilor difer de la pacient la pacient i n funcie de nivelul abordat.

Poziionarea pacientei n decubit lateral; Aspect formaiune tumoral la nivelul hipocondrului i lombei drepte.

Aspect intraoperator dup ce s-a practicat laminectomie cu discectomie.

Aspect intraoperator dup introducerea cage-ului, a uruburilor transpediculare i fixarea tijelor posterioare.

Aspect intraoperator: pregtirea VBR (cage-lui) i ncrcarea sa cu substituient osos, perossal mbibat cu rifampicin. RX coloana lombo-sacrat incedena lateral i AP: spondilosindeza posterioar i anterioar, fixare posterioar transpedicular L1-S1, fuziune

intersomatic L3-L4 cu VBR

dezintegrare i puroi tuberculos. Abcesul intraarticular strbate capsula i se exteriorizeaz la nivelul coapsei sau n micul bazin, prin migrare, prin marea

TUBERCULOZA COXO-FEMURAL

scobitur sciatic sau perfornd fundul cotilului. Spontan, dup o evoluie de 34 ani, procesul se stinge dac nu au aprut localizri meningiale sau pulmonare. Focarele cazeoase se nchisteaz cu zone de osteoscleroz, iar articulaia este

Coxita, osteo-artrit determinat de localizarea bacilului Koch, la nivelul articulaiei coxo-femurale ocup locul al doilea n incidena localizrilor osteo-articulare bacilare dup morbul lui Pott.

distrus prin anchiloz fibroas sau osoas, care se instaleaz de cele mai multe ori n poziii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezat, oblic ovalar. Distrugerea car-tilajului de cretere determinnd scurtri mari ale membrului pelvin.

ETIOPATOGENIE

Leziunea osoas apare initial la nivelul peretelui superior al acetabului urmat de capul femural (epifiza) apoi colul femural (metafiza) i marele

Vrsta la care se ntlnete localizarea n cele mai multe cazuri este 3-12 ani. Localizarea osoas la nivelul oldului se face pe cale hematogen de la un complex primar ganglio-pulmonar, n cadrul perioadei secundare sau prin contiguitate de la un abces rece migrat n teaca psoasului .

trohanter.

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunile osoase la nceput localizate, evolueaz spre distrucia capului femural i a cotilului. Apare aspectul de luxaie intracotiloidian sau cnd distruciile sunt i mai importante de luxaie extracotiloidian. Sinoviala este mult ngroat, cu franjuri i fungoziti, iar articulaia este plin de produse de

Reprezentare schematic a localizrii TBC old n funcie de apariia leziunii osoase i frecvena lor: 1- Peretele superior al acetabului (cea mai frecvent); 2- Capul femoral; 3- Colul femoral ; 4- Marele trohanter (cea mai rar).

Radiografia evideniaz osteoporoza regional, dezvoltare mai mare a capului femural de partea lezat, pensare discret articular, bombarea capsulei (pe radiografia de pri moi). n perioada de evoluie semnele locale i generale se accentueaz, apar poziii vicioase n prima faz: flexie, abducie, rotaie extern; apoi se fixeaz prin retracie muscular, poziia de flexie, adductie rotaie intern. Pe faa antero-extern a coapsei se exteriorizeaz abcesul rece, alteori poate s migreze n bazin i spaiul popliteu. Distruciile mari ale suprafeelor

SIMPTOMATOLOGIE

articulare determin luxaii intra

i extracotiloidiene cu accentuarea

chioptrii, cu semnul Trendelenburg prezent.

Debutul la copil este marcat de apariia durerii la nivelul oldului, alteori la genunchi, durere ce se calmeaz la repaus. Concomitent apare chioptarea determinat de durere (scurtarea timpului de sprijin pe membrul bolnav - semnul geambaului). Apare astenie, transpiraie, inapeten, subfebrilitate. Examenul obiectiv evideniaz hipotonie fesier, n ps trarea regiunii, contractura muscular care limiteaz micrile, n primul rnd extensia, abducia, rotaia.
Tbc coxo-femural: luxaie intracotiloidian.

diologic este caracteristic. Artritele acute ale oldului se difereniaz pe baza simptomatologiei locale i generale mai zgomotoase i a evoluiei radiologice care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoas. La adult osteo-artrita tuberculoas a oldului trebuie difereniat de artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele infecioase cu importante elemente inflamatorii clinice i modificri radiologice. Artropatia tabetic cu leziuni articulare nedureroase, cu
Tbc coxo-femural: luxaie extracotiloidian

modificarea radiologic necaracteristic. Diagnosticul diferenial se face i cu osteomielita.

EVOLUIA

Netratat, osteo-artrita tuberculoas a oldului evolueaz spre Probele de laborator pun n evident un VSH crescut, o cretere a gamaglobulinelor, anemie, discret leucocitoz cu neutrofilie. Radiografic spaiul articular dispare, contururile articulare sunt terse. vindecare cu anchiloz n poziie vicioas, cu luxaii intra- i extracondiliene i cu scurtri importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de aproximativ 3-5 ani. Sub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor revine rapid, ducnd la o vindecare cu sechele minime.

COMPLICAII DIAGNOSTIC DIFERENIAL. Cele mai frecvente complicaii sunt: La copil se face cu luxaia congenital a soldului, dar n acest caz chioptarea nu se nsoete de manifestri inflamatorii, iar examenul ra-

abcesele reci - devin o complicaie numai cnd fistulizeaz; luxaii precoce ce apar n prima faz a bolii;

luxaii tardive din cauza leziunilor osoase;  afectarea bilateral a oldului este o complicaie grav,
anchilozarea ambelor olduri duce la o impoten funcional foarte mare.

prin extensie continu i mult mai rar pe o perioad scurt prin apa rate gipsate. Tratamentul chirurgical vizeaz:

 sinovectomie precoce, dup o lun de tratament tuberculostatic. Urmeaz reluarea precoce a micrilor i continuarea tratamentului tuberculostatic;

TRATAMENT

 abordul focarului n osteitele juxtaarticulare i paraartin tratamentul osteo-artritei tuberculoase a oldului se va asocia administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal i general) cu diferite procedee chirurgicale. Tratamentul cu tuberculostatice urmrete s realizeze: culare, fr invadarea articulaiei, cu chiuretajul geodelor, plombajul cu spongie i tratamentul tuberculostatic intens preoperator (1-3 luni) i postoperator;

 intervenii de consolidare, artrodeze. Se utilizeaz artro deza

intraarticular. cu fixare metalic, n poziie funcional (10-20 flexie n funcie de profesiunea bolnavului, 0 abducie sau chiar uoar abductie i 0 rotaie). adducie,

 Un tratament dublu sau triplu asociat (de obicei HIN,

streptomicin i PAS) n perioada de atac de 4-5 luni, urmat de un tratament de ntreinere cu unul sau dou tuberculostatice. - Un tratament de durat de 18-24 de luni pentru a realiza sterilizarea focarului.

uneori dup asanarea procesului septic se poate lua n

discuie dezanchilozarea oldului i artroplastia articulaiei cu endoprotez total de old.

 Un tratament continuu pentru a se menine constant o

concentraie bactericid. La tratamentul general se asociaz infiltraii locale i intraosoase, n trohanter i n aripa iliac n ritm de 3 pe sptmn. Tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapia, sunt factori adjuvani i de protecie fa de efectul toxic al chimioterapiei (vitamina B6, acid pantoteic). Tratamentul ortopedic va realiza imobilizarea articular pe pat tare

RMN bazin A seciune sagital, B seciune transversal: proliferare Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj. sinovial masiv la nivelul capului i colului femural stng.

Un tratament complex tuberculostatic i chirurgical d astzi posibilitatea obinerii vindecrii cu pstrarea mobilitii articulare, evitndu-se astfel apariia sechelelor infirmizante de alt dat. Protezarea oldului cu proteza cimentat poate fi o soluie n stadiile avansate, n care infecia nu este extins n pelvis sau coaps, pentru a asigura ameliorare simptomatic i mbuntirea funcional.

RX bazin incidenta AP: artroplastie totala sold stang cu proteza cimentata.

TUBERCULOZA GENUNCHIULUI

trucii epifizare. Capsula articular distrus iniial permite procesului tuberculos s invadeze prile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului periarticular. Stingerea procesului tuberculos se caracterizeaz prin oprirea

Aceasta ocup locul al treilea ca frecven n cadrul tuberculozei osteoarticulare, dup determinrile vertebrale i coxo-femurale. Poate s apar la orice vrst. Cele dou sexe sunt n mod egal atinse, cu o uoar predominan pentru cel masculin.

distruciilor osoase, osteoscleroz paratuberculoas, fibrozarea i sclerozarea prilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloz fibroas sau osoas, de multe ori n poziie vicioas, realiznd "genunchiul unghiular complex" (Climescu) caracterizat prin luxaie posterioar, flexie i rotaie extern a tibiei.

ETIOPATOGENIE

Apare ca urmare a localizrii bacilului Koch la nivelul epifizelor articulare sau la nivelul sinovialei. Localizarea la nivelul genunchiului se face prin diseminare pe cale hematogen de la complexul primar ganglio-pulmonar. Localizarea iniial poate s fie osoas i sinovial.

SIMPTOMATOLOGIE

Perioada de debut la copil se caracterizeaz prin apariia insidioas, progresiv a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la repaus. Apare chioptarea (semnul geambaului), inapeten, oboseal, slbire, subfebrilitate vesperal, transpiraii nocturne.

ANATOMIE PATOLOGIC

Examenul clinic pune n eviden un genunchi tumefiat, cald, cu oc rotulian prezent. Fundul de sac subcvadricipital este ngroat (semnul scrii

Arat modificri ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este sediul unei inflamaii cronice, cu funguoziti sesile sau pediculate care nconjoar cartilajul articular i l invadeaz. Granulaia tuberculoas intraosoas format din foliculi tuberculoi, crete, se cazeific, distruge esutul osos. Se formeaz astfel caverne care conin mici sechestre i apar dis -

Menard) ca i acelea latero-rotuliene. Flexia genunchiului este limitat i dureroas, i ntr-un grad mai mic este afectat i extensia. Ganglionii inghinali i cei iliaci sunt prini. Msurtorile arat la copil alungirea membrului pelvin. Examenul radiologic arat o pensare uniform a spaiului articular, o

decalcifiere regional, mrirea de volum a epifizelor articulare i a nucleului de osificare rotulian. La adult i n special la btrni debutul este foarte insidios, simptomele fiind mult vreme discrete. Apare prin contractur, poziia de flexie a genunchiului. La inspecie se observ tegumente palide lucioase, venele dilatate, aspect voluminos al genunchiului, genunchi n semiflexie i rotaie extern. RX genunchi stng incidenta AP i lateral: subluxaie interna, dispariia spaiului articular.

La palpare se constat temperatura cutanat crescut, micrile active i pasive sunt limitate, punctele dureroase sunt precise, fixe i cons tante, tumefacia n jurul genunchiului arat colecia unui abces rece. Testele de la laborator evideniaz VSH moderat crescut, anemie, neutrofilie cu discret leucocitoz, intradermo-reacia la tuberculin indic prezena sensibilitii alergice ale organismului. Aspect clinic genunchi stng. Prin puncia articular se extrage n faza de debut un lichid clar,cu reacie acid, cu predominana polinuclearelor. O dat cu transformarea spre abces articular, lichidul devine purulent. n perioada de cicatrizare semnele clinice ncep se scad. Durerile se amendeaz. Ca semne clinice infiltraia se micoreaz, dispare adenopatia, dispare cldura local, cretere n greutate, revine apetitul, apar cicatrice adnci inestetice la locul vechilor fistule.

- deformare n plan sagital cnd sunt distrugeri ntinse DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.

Diagnosticul diferenial la copil se realizeaz cu:

EVOLUIE nainte de tratamentul cu antibiotice se fcea vindecarea n 3-4 ani cu preul unor sechele grave. Tratamentul antibiotic modern a transformat complet aceasta evoluie.

 Artritele infecioase  Determinrile articulare ale sifilisului congenital (diagnostic

de importan mai mult istoric astzi).

 Reumatismul articular acut, pe baza semnelor clinice.

TRATAMENTUL Diagnosticul diferenial al adult, se realizeaz cu: - Monoartrite inflamatoare clinice, este un diagnostic diferenial mai dificil care se face prin examene clinice radiologice biologice. Rolul principal l joac tratamentul general i cel local cu tuberculostatice. Terapia cu tuberculostatice trebuie s respecte mai multe reguli: - s fie asociat; nu se va administra niciodat n perioada de atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla asociere: streptomicin, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dac unul dintre tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic (etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.). COMPLICAII  tratamentul trebuie s fie de durat suficient timp de 18-24 luni. Dup o perioad de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic - HIN.

 Gonartroza  Atropatia tabetic.

 Abcesele cu sediul pe faa lateral a condililor sau a platoului

tibial sub cvadriceps sau n fosa poplitee;

 s fie continuu pentru a realiza constant n snge i esuturi

o concentraie bactereostatic a tuberculostaticului administrat. Pentru obinerea unei concentraii a bactericidelor locale s-a recurs la

 Atitudini vicioase
- genunchi n semiflexie

administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (n condilii femurali i platourile tibiale) n ritm de 2-3 ori pe sptmn. Tuberculostaticele se administreaz mpreun cu vitamine din complexul B pentru proprietile lor de protecie.

Tratamentul ortopedic const n punerea n repaus a articulaiei prin imobilizare pe pat tare, n extensie continu sau n aparat gipsat.

Tratamentul chirurgical sinovectomia se practic n sinovitele cronice, dup un tratament tuberculostatic de 3-4 luni. Sinovectomia-chiuretaj const n trepanarea, chiuretarea i plombajul geodelor. Redarea mobilitii articulare se face prin artroplastie (endoprotez tricompartimental de genunchi). Rezecia artrodez rezervat osteo-artritelor cu distrucii mari, cu anchiloze n poziii vicioase cu scurtarea membrului pelvin peste 2-3 cm. Stabilizarea osteo-artritei tuberculoase a genunchiului va fi judecat n funcie de criteriile clinice, radiografice, biologice i de efectuarea tra tamentului corect. Verificarea meninerii acestei stabilizri n decurs de 2-3 ani reprezint criteriul timpului care ne d dreptul s vorbim de vindecarea leziunii tuberculoase a genunchiului. 1. Acaroglu ER, Alanay A. Surgical treatment of tuberculous spondylitis. In: Lemaire R, Horan F, Scott J, Villar R eds. European instructional course lectures. London: The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, 2003 : 132-138; 2. Adendorff JJ, Boeke EJ, Lazarus C. Tuberculosis of the spine, Results of management of 300 patients, JR Coll Surg Edin 1987;32:152-5; BIBLIOGRAFIE
Tbc genunchi aspect radiologic preoperator, i postoperator la 4 luni dup efectuarea artrodezei.

3. Angelescu N, Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 2003; 4. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Ed. Medical, Bucureti, 2006; 5. Babhulkar S, Pande S, Tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:93-9; 6. Babhulkar SS, Pande SK, Unusual manifestation of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2000;398:114-20; 7. Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis of the hip in children. J Bone Joint Surg 1995; 77B: 319-26; 8. Campbells Operative Orthopaedics, Ed Crenshaw, AH Edi. XI, CV Mosby Company, St Louis, Missouri, USA, 2008; 9. Poenaru D., Curs de ortopedie, Lito UMFT, Timioara, 2004; 10. Hogea B., Negoescu D., Popa I. Tuberculoza Osteo-Articulara Editura Victor Babes Timisoara 2011; 11. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: A historical review Cl Orthop 2007;460:29-38; 12. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop 2002;398:11-9;

BONTURI, AMPUTAII SI PROTEZE Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor

Dei amputaia este probabil cea mai veche procedur chirurgical, evoluia rapid a tehnicii chirurgicale a nceput odat cu Ambroise Par n secolul al XVI-lea. Pn la el, amputaia era o procedur primitiv de tiere rapid a unui membru la un pacient neanesteziat, hemostaza fiind realizat prin strivire sau prin cufundarea bontului n ulei ncins. Odat cu dezvoltarea tehnicilor aseptice i a anesteziei, amputaia a devenit o operaie cu evoluie previzibil i cu mortalitate sczut, iar chirurgii au putut s-i ndrepte atenia ctre realizarea unor bonturi ct mai uor i eficient protezabile. n timpul i dup Primul Rzboi Mondial, interesul pentru amputaii a crescut odat cu numrul pacienilor amputai n timpul rzboiului i n era industrial care i-a urmat. Amputaia nu trebuie considerat un rezultat al unui tratament euat, ea fiind adesea o metoda de elecie pentru leziuni extrem de severe ale membrelor acolo unde reconstrucia poate fi ineficient n prezervarea unei extremiti funcionale. Amputaia este o operaie complex ce necesit o planificare preoperatorie adecvat i o tehnic bun n vederea obinerii unui bont fr complicaii i care permite o protezare precoce i de calitate. Aceste condiii sunt primordiale pentru obinerea unui membru funcional i pentru o reintegrare socio-profesional reuit, ns este obligatoriu ca i pacientul s fie motivat i perseverent pentru atingerea acestor obiective.

ngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinar, implicnd n general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul social i n cazul bolilor vasculare i diabetului, medicul internist.

unei amputaii ct mai distale, innd cont c prezervarea articulaiei genunchiului mbuntete semnificativ ansele de reabilitare. Amputaiile dup traumatisme sunt datorate de obicei unei injurii vasculare. Segmentele tiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputaie de urgen. Leziunile ireversibile ale nervilor i plexurilor nervoase ce rezult ntrun membru nefuncional pot necesita in cele din urm amputaia i aplicarea unei proteze pentru mbuntirea funciei. Amputaia este adesea singura soluie n tumorile maligne care invadeaz sau nconjur structuri vasculare sau nervoase majore i n tumorile cu extensie extracompartimental, n vederea unei rezecii oncologice. Dezvoltarea tehnicilor de reconstrucie combinate cu terapia adjuvant a redus indicaiile de amputaie pentru neoplaziile primare ale extremitilor. Infecia acut sau cronic care nu rspunde la orice alte msuri terapeutice poate constitui indicaie de amputaie. Dintre infecii, gangrena gazoas are o indicaie absolut pentru amputaie n esut sntos, cu lsarea deschis a plgii chirurgicale. n infeciile cronice (osteit, osteomielit, pseudartroz septic), amputaia este recomandat atunci cnd toate mijloacele de asanare a infeciei i reconstrucie au euat, iar protezarea mbuntete funcionalitatea segmentului respectiv. n mod excepional amputaia poate fi indicat primar sau secundar dup eecul metodelor de reconstrucie n cazul unor malformaii congenitale cu evoluie natural cunoscut n care chirurgul poate prezice o funcie mai bun cu ajutorul unei proteze (de exemplu hemimelia tibial).

INDICAII

Este esenial s fie epuizate toate posibilitile de chirurgie reparatorie nainte ca amputaia s fie propus. Prima decizie important n planificarea preoperatorie este alegerea nivelului de amputaie, nivel ales n funcie de criterii clinice i para-clinice precum examenul radiologic i angiografia precum i de nevoile i capacitile pacientului.

Un segment nu poate supravieui fr vascularizaie, el devenind totodat un risc vital datorit diseminrii produilor produilor de catabolism toxici. Pierderea ireparabil a vascularizaiei este singura indicaie absolut de amputaie fr a mai fi nevoie de alte condiii patologice. Amputaiile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei afeciuni vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup l constituie pacienii diabetici. Aceti pacieni (diabetici) sufer adesea de neuropatie periferic, ulcere trofice i osteoartropatie diabetic ce duc la osteomielit cronic i instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic. La pacienii arteriosclerotici ntreruperea vascularizaiei se produce adesea la un nivel mai proximal, aici trebuind epuizate metodele de reperfuzie/reconstrucie arterial n vederea evitrii amputaiei sau efecturii

PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.

muchilor antagoniti ntre ei), seciunea muchilor se face n general la 5 cm distal de bontul osos. Captul bontului osos trebuie s nu exercite presiune asupra prilor moi atunci cnd nu constituie el nsui elementul de sprijin (amputaiile la nivelul piciorului); n amputaia gambei, se recomand scurtarea adiional a peroneului fat de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice sinostoz tibioperonier. Muchiile ascuite ale captului osos trebuie netezite cu ajutorul unei pile. Unii autori recomand obturarea canalului medular cu un lambou osteoperiostal pentru egalizarea presiunii intraosoase.

Amputaiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infeciei n vederea nchiderii bontului fr dehiscena ulterioara a plgii. n aceast tehnic pielea nu este suturat per primam, i trebuie urmat obligatoriu de cel puin nc o intervenie n care se va practica sutura secundar, reamputarea, revizia sau proceduri de chirugie plastic. Amputaiile deschise sunt indicate n infecii i n traumatisme severe cu delabrri extinse i contaminare masiv cu corpi strini. Antibioterapia se continu pn la vindecarea cutanat. Amputaiile nchise sunt utilizate atunci cnd amputaia se face n esut sntos, decontaminat sau n interveniile curate. Amputaia trebuie efectuat ct mai distal posibil prin esuturi care vor cicatriza satisfctor i la un nivel care va elimina esutul bolnav. Un bont de calitate trebuie acoperit cu esut subcutanat i piele vital i bine vascularizat n viitoarele zone de presiune i friciune la interfaa cu proteza, cum se ntmpl de exemplu n amputaiile ce pstreaz clciul (Boyd sau Pirogoff). Aceast opiune este ins de evitat dac va duce la o prelungire excesiv a ngrijirilor i la subminarea strii generale a pacien-tului mai ales la pacientul vrstnic, vascular. n aceste cazuri se va alege de la nceput un nivel mai proximal. Acoperirea bontului cu piele este esenial pentru obinerea unui rezultat bun. Dei protezele moderne cu contact total scad importana localizrii cicatricii, cu condiia ca aceasta s nu fie aderent de os. La protezele de tip vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie s se afle n afara zonelor de presiune. Seciunea muchilor trebuie efectuat distal de cupa osoas, avnd n vedere c acetia se vor retracta. Pentru amputaia mioplastic (sutura

Secionarea nervilor in timpul amputaiei duce fr excepie la formarea de neuroame, de obicei nedureroase, cu excepia celor care se afl n zonele de sprijin. Se recomand de aceea identificarea, disecia, retracia cu delicatee i secionarea franc ct mai proximal de nivelul de amputaie. n cazul nervilor mari (sciatic) se recomand ligaturarea naintea seciunii pentru prevenirea sngerrii din vasa nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local naintea sngerrii s-a dovedit a nu avea nici o valoare n prevenirea formrii neuroamelor. Arterele i venele majore se vor diseca i ligatura dublu. Se va evita ligaturarea n comun a arterei i venei pentru evitarea apariiei fistulei arteriovenoase. Hemostaza trebuie s fie meticuloas. Folosirea unui tourniquet este indicat cu excepia amputaiilor la un membru cu vascularizaie precar. Acesta se va desface nainte de nchiderea plgii pentru completarea hemostazei. Plaga se va nchide pe tuburi de dren moi sau degete de mnu care se scot la 48-72 de ore postoperator. Aplicarea imediat a unei proteze poate fi luat n considerare pentru toate nivelele la amputaiile membrului pelvin, cu excepia cazurilor n care

presiunea excercitat ar duce la riscul de necroz cutanat. Avantajele poteniale includ scderea edemului postoperator i a riscului tromboembolic, scderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic. Pansamentul poate fi rigid (ghipsat, eventual parte a unei proteze temporare aplicat in sala de operaie), semirigid sau moale. Pansamentele rigide sau semirigide au avantajul unei modelri a bontului. La pansamentul moale este indicat folosirea unei fei elastice pentru obinerea unui bont nu foarte voluminos.

fizioterapie i ajustarea protezei. Tratamentul chirurgical const n explorarea nervului i secionarea sa la un nivel mai proximal. Contracturile musculare trebuiesc tratate prin poziionarea adecvat a bontului, mobilizri pasive articulare, apoi exerciii active. Contracturile severe pot necesita imobilizri ghipsate sau intervenia chirurgical. Membrul fantom este pstrarea senzaiei sau durerii distal de nivelul amputaiei i apare aproape constant. n general aceast complicaie se amelioreaz sau chiar dispare dup protezarea reuit. n cazurile rebele tratamentul const n tratament medicamentos, psihoterapie, electrostimulare, excizia local a neuroamelor sau revizia mioplastic a bontului.

COMPLICAII

Infecia este o complicaie puin frecvent cu excepia prezenei unei infecii preexistente aproape de nivelul de amputaie. Infecia poate fi rezultatul unei amputaii prea distale n sperana prezervrii genunchiului la subieci activi cu amputaii traumatice, atunci cnd fractura deschis a suferit deja modificri de necroz i infecie. Aceast complicaie poate fi evitat prin efectuarea amputaiei stadializate amputaie simpl de tip ghilotin, urmat de amputaie definitiv cu sau fr nchidere per primam. Dehiscenta plgii datorit infeciei sau necrozei cutanate sau musculare pot apare mai ales la amputaii vasculari precum i n cazurile n care sutura se realizeaz sub tensiune. Aceast complicaie poate fi evitat prin nchiderea cu fire de situaie avnd in vedere edemul postoperator. Neuromul apare dup toate seciunile nervilor ns este doar ocazional dureros, atunci cnd este n zone de presiune, este prins in esut cicatricial sau este manipulat brutal n timpul secionrii. Tratamentul const iniial n

AMPUTAIILE MEMBRULUI PELVIN

Amputaiile degetelor. Pentru haluce, nivelul de amputaie ideal se gsete la baza falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm pentru pstrarea inseriei sesamoidelor. Aceasta permite meninerea unui echilibru si a unui mers superior unei dezarticulaii metatarso-falangiene datorit prezervrii complexului scurtului flexor al halucelui. Dezarticulaiile degetelor II-V se fac cu o incizie in rachet cu dezarticulaiei metatarsofalangian i prezervarea cartilajului articular pentru prevenirea unei infecii diafizare. n cazul dezarticulaiei meta-tarsofalangiene a degetului II este preferabil excizia ntregii raze II pentru a evita apariia unui hallux valgus iatrogen. Amputaiile transmetatarsiene. Aceste amputaii au rezultate bune, cu condiia prezervrii unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel nct echilibrul ntre flexorii i extensorii piciorului s poat fi meninut.

Nivelul cupei osoase trebuie s fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare raz dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie pstrat din metacarpianul II pentru pstrarea ligamentelor lui Lisfranc i a boltei piciorului Amputaiile Lisfranc i Chopart. Riscul acestor amputaii efectuate incorect este fixarea piciorului n equin sau inversiune prin dezechilibru muscular. Amputaiile n articulaia Lisfranc sunt efectuate transarticular cu exceptia metatarsianului II i a metatarsianului V din care se ptreaz baza pentru prezervarea boltei transverse i respectiv a inseriei peroneului scurt, important antagonist al tibialului anterior. n amputaiile la nivelul articulaiei lui Chopart este necesara realizarea unei plastii n Z a tendonului achilian, n caz contrar rezultatul va fi compromis printr-o dorsiflexie insuficient la nivelul gleznei i equin. Se poate folosi preventiv i artrosinteza provizorie calcaneotalo-tibial cu un cui Schanz n pozitie funcional. Amputaiile Boyd, Pirogoff i Syme. Aceste amputaii permit obtinerea unui bont cu contact terminal la sol prin intermediul clciului. Amputaia lui Pirogoff const n rotarea cu 90 a calcaneului i fixarea acestuia la tibie cu prezervarea lungimii membrului. Rezultatele sunt superioare amputaiei lui Boyd, care const de asemenea n excizia astragalului dar fr rotarea calcaneului i pierdere de lungime. Ambele amputaii pstreaza maleolele i obtin un bont uor protezabil, iar pacientul poate merge fr o protez. n dezarticulaia lui Syme, cupa se face imediat dasupra maleolei tibiale, cu prezervarea prilor moi ale clcului. Dezinseria acestora de pe calcaneu duce adesea la instabilitatea lor i la mers imposibil fra o protez. Amputaiile tibiale. Cea mai rspndit amputaie este cea transtibial dup Burgess. Cupa osoas se realizeaz la 12-15 cm distal de platoul tibial cu un lambou musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o reabilitare precoce i un bont cilindric uor protezabil. Cupa peronier se face la 1-2 cm proximal de cupa tibial. Amputaiile la nivelul treimii distale a diafizei tibiei trebuiesc evitate datorit vitalitii sczute a lamboului de acoperire i a protezrii dificile. Lamboul posterior se fixeaz de periostul anterior tibial

pentru evitarea retraciei. Mioplastia se efectueaz prin suturarea ntre ei a muchilor antagoniti. Amputaiile n treimea proximal tibial necesit uneori excizia muchiului solear cu prezervarea gemenilor, pentru evitarea unui bont prea voluminos. n amputaiile proximale se va lua n calcul o excizie complet a peroneului, care n cazul n care este prea scurt devine hipermobil i se va deplasa n abducie sub aciunea bicepsului femural. Amputaiile n jurul genunchiului. Dezarticulaia genunchiului este de evitat, n urma amputaiei rezultnd un bont voluminos, nefiziologic i inestetic. Neoarticulaia protetic va fi mai distal i gamba protetic va fi mai scurt i n consecin reabilitarea mai dificil. Amputaia Gritti-Stokes const n osteotomia supracondilian cu prezervarea patelei i aplicarea ei dup ndeprtarea cartilajului pe cupa femural n vederea fuziunii. Bontul rezultant nu este voluminos i se ptreaz lungimea femural, fiind de preferat dezarticulaiei. Prezervarea tuberculului adductorilor va mentien inseria adductorului mare i echilibrul ntre abductorii i adductorii oldului. Pielea prerotulian ofer o acoperire excelent rezistent la presiune i friciune. Amputaiile femurale. Atunci cnd o amputaie la nivelul genunchiului este imposibil se va efectua o amputaie trans-femural care nu mai poate oferi un bont cu sprijin terminal, fiind nevoie de un sprijin adiional ischiadic. n acste amputaii calitatea acoperirii, miodeza i echilibrul muscular devin primordiale. Dei echilibrul flexie-extensie este puin modificat, abduciaadducia este dezechilibrat n favoarea primei cu ct amputaia este mai proximal. Adductorul mare este responsabil de 70% din fora de adducie. n cazul neprezervrii sale, bontul se poziioneaz automat n 20 de grade de abducie. Dac este pstrat numai scurtul adductor, abducia crete la 40 de grade. Este esential aadar disecia atent i refixarea inseriilor adductorilor sub o tensiune muscular satsfctoare. Limita proximal a amputaiilor proximale este micul trohanter. Deasupra acestui nivel se prefer o dezarticulaie.

Dezarticulaia de old este o operaie invalidant ce duce de obicei la o protezare dificil sau imposibil i condamnnd pacientul la mers cu dou crje sau n crucior cu echilibru dificil n poziia ezut. Au fost descrise dou tehnici: cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou fasciocutanat lateral. Cavitatea cotiloid trebuie alezat, peretele posterior aplatizat i acetabulul umplut cu muchi pentru evitarea oricrui spaiu mort.

Prezervarea cotului este un deziderat ce uureaza reabilitarea i eventuala protezare. Segmentele scurte dup amputaie pot fi alungite prin

Forequarter Dezarticulatie umar Transhumeral Dezarticulatie cot

AMPUTAIILE MEMBRULUI TORACIC

Transradial Transcarpian amputatie de mina partiala) Dezarticulatie de sold Hemipelvectomie Gritti-Stokes Transfemural Dezarticulatie mina si radiocarp

Pierderea unui membru toracic are consecine mai grave dect pierderea unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaiile la acest nivel sunt rezultatul traumatismelor, mai ales la pacieni tineri, afectind profund funcia i schema corporal. Folosirea protezelor n aceste amputaii este prost tolerat n ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redus la pacienii cu amputaii nalte i cu leziuni de plex brahial. ntrzierea reabilitrii membrului protezat duce la o proast tolerare a protezei. n cadrul amputaiilor traumatice replantarea a fost efectuat cu rezultate slabe naintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea tehnicilor de reparare micro-chirurgical a vaselor i nervilor a dat rezultate bune la nivel distal, iar prezervarea unei mini sau antebra chiar cu senzatie i funcionalitate limitat este superioar utilizrii unei proteze. Contraindicaiile absolute ale replantrii sunt: prezena concomitent a unor leziuni cu risc vital, zdrobirea sever a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera operatia sau morbiditatea asociat cu replantarea. Contraindicaiile relative sunt: vrst mai mare de 50 de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lung de 12 ore, contaminare sever, interventie sau traumatism vechi la segmentul amputat.

Dezarticulaie de glezn (de evitat) Lisfranc, Chopart

Burgess

Symes, Pirogoff, Boyd

tehnici de distracie osoas.

Leziunile de plex brahial apar mai ales la tineri dup accidente de motociclet sau de munc. Prognosticul depinde de localizarea i severitatea leziunii (complet/incomplet). Avulsiile multiple ale rdcinilor nervoase rezult ntr-un membru flasc cu potenial sczut de recuperare. Repararea precoce i electrostimularea au imbuntit prognosticul reparriii leziunilor de plex brahial. Semnele leziunilor

complete ireversibile de plex brahial includ absena recuperrii neurologice la 1 an, 3 sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta potenialelor de aciune voluntare la electromiografie. n aceste cazuri se va lua n considerare amputaia precoce deasupra cotului i reabilitarea protetic. n circa 3-6 luni de la amputatie pacientul i transfer activitile de la membrul lezat la cel sntos, iar reabilitarea protetic nu mai este fezabil. n tumorile maligne ale membrului toracic in afara minii majoritatea cazurilor pot fi tratate prin rezectie marginal lrgit fra afectarea supravieuirii. Tumorile care nu pot fi rezecate dect cu sacrificiul mai multor nervi importani sau cu un risc de recidiv local necesit de obicei amputaia.

In amputaiile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicat imediat ce cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaiile la mijlocul coapsei necesit sprijin ischiadic. Protezele definitive sunt alese n funcie de de vrsta i activitatea pacientului. Protezele mai vechi erau confecionate din piele i metal,astzi predominind materialele termoplastice, poliuretanul i fibra de carbon.

REEDUCAREA I PROTEZAREA

Pacienii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesit msuri specifice de reeducare. nclmintea normal este n general satisfctoare, eventual prin umplerea cu vat a poriunii anterioare. Amputaiile la nivelul Chopart, Pirogoff, Boyd i Syme necesit o orotez cu sprijin pe gamb n vederea evitrii forfecrii zonei de sprijin de la clci i recidiva plgii. Dup amputaia Syme protezarea este dificil datorit bontului globulos. Reeducarea se face imediat ce statusul local o permite cu o cizm ghipsat. Dup amputaia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce cicatricea este stabil cu o protez ghipsat provizorie cu sprijin pe condili, fr a compromite cicatrizarea. Proteza definitiv va pstra puncte de sprijin pe condili i nu va avea contact distal.