Antihipertensivos

Actualmente se clasifican de acuerdo a su mecanismo de accin en: diurticos, bloqueadores adrenrgicos beta, bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, e inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos. Segn el JNC7 los frmacos de eleccin en el tratamiento de hipertensin arterial son:

Diurticos: Los diurticos actan esencialmente disminuyendo el volumen sanguneo, lo que disminuye a su vez la tensin sobre las paredes arteriales.

Bloqueadores adrenrgicos beta: son frmacos que bloquean el efecto de la adrenalina y sustancias afines (simpaticomimticos) sobre los vasos sanguneos, musculo cardiaco provocando que stos se dilaten, la resistencia al paso de la sangre disminuya y, por consecuencia, la presin arterial descienda.

Lipoflicos No lipoflicos Metabolismo del primer paso: hgado. Vida media corta Atraviesan BHE

Eliminacin renal. Vida media larga. No atraviesan BHE.

Efecto simpaticomimtico (agonista beta) Efecto vasodilatador (bloqueo alfa).

Es importante tomar en cuenta lo siguiente: Cardioselectivos: EPOC, DM/ Dislipidemia. Cardioselecivo o con accin vasodilatadora: Arteriopata perifrica. Cardiopata isqumia: frmacos sin actividad simpaticomimtica intrnseca. Antiarrtmicos clase III: Sotalol, esmolol.
LIPOFILIA INTERVALO DOSIS HORA ACTIVIDAD SIMPATICOMI-METICA VASODILATA-CIN

CARDIOSELECTIVIDAD

SI ACEBUTOLOL ATENOLOL BISOPROLOL CELIPROLOL METOPROLOL NEBIVOLOL ESMOLOL Moderada Baja Moderada Moderada Alta Moderada Baja 12-24 12-24 24 24 12-24 24 Uso I.V. Si No No Si No No No No No No Si No Si No

Efectos: Bloquean efecto b1: aumento del gasto cardiaco al aumentar la frecuencia cardaca y al aumentar el volumen eyectado en cada contraccin. liberacin de renina de las clulas yuxtaglomerulares. lipolisis en el tejido adiposo.

Cardioselectivos B1 Bloquean efecto b2:

relajacin de la musculatura lisa, por ejemplo, en los bronquios. relajacin del esfnter urinario, gastrointestinales y del tero grvido. relajacin de la pared de la vejiga urinaria. dilatacin de las arterias del msculo esqueltico. glucogenlisis y gluconeognesis secreciones aumentadas de las glndulas salivales. inhibicin de la liberacin de histamina de los mastocitos. aumento de la secrecin de renina del rin.

Efectos secundarios Calcioantagonistas. Los bloqueadores de los canales del calcio son frmacos que bloquean la contraccin del msculo liso en la pared de los vasos sanguneos, controlada por el ion calcio, disminuyendo la resistencia vascular en forma similar a los bloqueadores adrenrgicos beta. Se caracterizan por el inicio de accin ms rpido entre todos los antihipertensivos, aunque esto sola representar ms un problema que un posible beneficio, ya que la rpida reduccin de la presin arterial poda dar sntomas de hipotensin en personas vulnerables, especialmente ancianos. Por ello actualmente estos frmacos se prescriben generalmente en presentaciones de liberacin prolongada.

Bloqueantes aldosternicos: el agregado de bloqueantes aldosternicos, en especial de la espironolactona, a un esquema de tratamiento compuesto por tres o ms drogas es seguro y se asocia a una reduccin adicional de la presin arterial sistlica y diastlica en enfermos con HTAR, tengan o no hiperaldosteronismo primario (Clase I, nivel de evidencia B) El empleo de la eplerenona en pacientes con HTA no refractaria, ha demostrado ser til especialmente en los casos de aldosteronismo inadecuado, tanto como monoterapia como en asociacin con otros frmacos. En los pacientes con HTA esencial la eficacia de la eplerenona para reducir la presin arterial ha demostrado ser similar a la alcanzada con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueantes clcicos.

Inhibidores de angiotensina II:

Se desarrollaron ms recientemente, en gran parte buscando obtener los beneficios que los bloqueadores de la ECA ofrecen, sin sus efectos secundarios. Logran esto al bloquear la accin de la hormona angiotensina II en receptores de los vasos sanguneos, llamados receptores AT1. Losartn, valsartn.

Inhibidor de renina: El aliskiren es un inhibidor no peptdico muy potente y especfico de la renina humana. Reduce las concentraciones de A-I y A-II y, mantiene la creatinina dentro de los valores normales, disminuye la albuminuria, evita la infiltracin inflamatoria renal y reduce la hipertrofia cardiaca. Aliskiren a dosis ms alta es ms efectivo para reducir la presin sistlica, la hipertrofia cardiaca y el grosor de la pared ventricular izquierda.

Bloqueantes ganglionares: Los inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos, tambin llamados bloqueadores ganglionares, son actualmente poco utilizados en el tratamiento de la hipertensin debido a su accin sobre los ganglios del sistema nervioso autnomo, a la gran cantidad de efectos secundarios que provocan y al desarrollo de alternativas ms efectivas. Slo se indican en casos especiales, como resistencia al tratamiento con otros frmacos o contraindicacin de stos.

Inotrpicos:
Son frmacos que aumentan la contractibilidad por efecto directo sobre el miocardio, mejorando los sntomas del paciente con insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica. Sin embargo su empleo no ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes en ningn caso y muchos de ellos se asocian incluso a un incremento de riesgo de mortalidad, principalmente arrtmica
Inotrpicos Inhibidores de la fosfodiesteras a III Bipiridinas Agentes sensibilizantes al calcio levosimedn

Digitlicos

Agonistas adrenrgicos

Digoxina

Dobutamina

Digotoxina

Isoproterenol, isoprenalina Adrenalina o epinefrina

Ouabana

Lanatsico C

Dopamina

Agonistas adrenrgicos

Inotrpico+ Cronotrpico+ Arritmognicos Hipomagnesemia Sobrevida del orden de minutos Recaptacin epinefrina vs isoproterenol en corazones trasplantados.

Dobutamina: Alta afinidad para el mecanismo de recaptacin neuronal. B2-vasodilatacin, reduciendo la impedancia aortica y la resistencia vascular sistmica reduciendo la poscarga y mejorando el acoplamiento ventrculo vascular. (fosfolambdan) La dobutamina aumentar las concentraciones de noradrenalina en la hendidura sinptica por competitividad al recapturador. No estimula los R dopaminrgicos. Dopamina: Catecolamina endgena precursora de la noradrenalina. Inhibidor de la recaptura neuronal. Activa de forma directa receptores vasodilatadores D1 y D2 de los vasos sanguneos renales. Esta accin es importante en resistentes a diurticos. Produce natriuresis. Cuando hay deplecin de noradrenalina (IC avanzada) menos eficaz. Se usa a dosis bajas para mejorar la perfusin renal, pero no se usa como intrpico + en IC avanzada. Aumento del 10-15% del gasto cardiaco. Reduccin de la presin pulmonar (fosforilacin de fosfolambdan) Efecto b agonista dbil. Produce fenmeno desensibilizarte con la aplicacin crnica.

Epinefrina: Catecolamina endgena (adrenalina) Efectos equilibrados entre vasodilatacin y vasoconstriccin por afinidad similar por B1, B2 y a. Intil en corazn sano, pero muy til en corazn insuficiente o trasplantado porque no se recaptura y puede llegar fcilmente a los receptores b. En shock se combina con ca++

Norepinefrina: Ms selectivo para b1. Potente efecto vasoconstrictor pero no es til en corazones sin afeccin por su alta afinidad a la recaptura. Se usa para tratar vasodilataciones por sepsis, iatrogenia y lesin cerebral. Se puede asociar con dopamina

Fenilefrina: Alfa agonista puro. Baja afinidad para la recaptura. Solo indicada para aumentar las RVP si la dopamina no es efectiva.

Sensibilizante al calcio: Tto. a corto plazo de descompensacin aguda severa de insuf. cardiaca crnica grave en situaciones donde el tto. convencional no es suficiente o en casos donde se considere apropiado un soporte inotrpico. En desarrollo. Efecto inotrpico +, la funcin diastlica no se ve afectada de manera perjudicial y no hay vasoconstriccin. CGP 48506 y EMD 57033 EMD ha demostrado mejorar la funcin sistlica sin afectar la TA ni la FC. Se une al complejo troponina I troponinca C. Principal problema es que en un corazn insuficiente produce disfuncin diastlica.

Inhibidores de la fosfodiesterasa III Actan en parte aumentando la sensibilidad al calcio ionizado de la troponina C. Prolonga el tiempo de contraccin y disminuye la funcin diastlica.

Inhibe la PDE. Disminucin del tiempo de contraccin y favorece la funcin diastlica.

Aumento de las concentraciones de Ca++ y sensibilizacin al mismo. Levosimedan --- inhibe ms a la PDE III Pimobendan (mejora calidad de vida pero aumenta la mortalidad segn PICO).

El levosimendn (LS) es un nuevo frmaco inotrpico perteneciente al grupo de agentes sensibilizadores al calcio que ejerce sus acciones a travs de (al menos) un doble mecanismo en el sistema cardiovascular: por medio de su interaccin con el complejo de protenas contrctiles y los cambios de configuracin que ello genera, incrementa la fuerza de contraccin miocrdica, adems de activar los canales del potasio sensibles al adenosintrifosfato (cKATPs), y causa, entre varios efectos, vasodilatacin arterial y venosa.