1.3. Trastornos del estado de nimo (TEA) 1.3.1. Modelo tetradimensional de la depresin 1. Trastornos psicopatolgicos >> 1.3.

Trastornos del estado de nimo (TEA)

[http://www.biopsicoilogia.net/fichas/page_1711.html]

Segn el S!"#$"T%& la caracter'stica principal (e los T)* es +na alteracin (e h+mor. )ste man+al (iagnstico (i,i(e el cap't+lo (e los trastornos afecti,os en tres partes: 1. Episodios afectivos. -o p+e(en (iagnosticarse como enti(a(es in(epen(ientes pero sir,en como f+n(amento al (iagnstico (e los trastornos. 2. Trastornos del estado de nimo. )st.n (i,i(i(os en trastornos (epresi,os& trastornos bipolares / (os trastornos basa(os en la etiolog'a 0trastorno (el esta(o (e .nimo (ebi(o a enferme(a( m1(ica / trastorno (el esta(o (e .nimo in(+ci(o por s+stancias. 3. Especificaciones 2+e (escriben el episo(io afecti,o m.s reciente o el c+rso (e los episo(ios reci(i,antes. *(em.s& e3isten otros mo(elos sobre los trastornos (el esta(o (e .nimo basa(os en la pr.ctica cl'nica.

Modelo tetradimensional de la depresin

qu

es la depresin!

4a palabra (epresin pro,iene (el lat'n deprimere / significa h+n(imiento o abatimiento. 4o 2+e se h+n(e en la (epresin es el plano ,ital (el ser h+mano. *2+' resi(e el ncleo comn a to(os los enfermos (epresi,os. To(os ellos son enfermos (e la ,itali(a(. )l plano o estr+ct+ra ,ital (e la persona constit+/e el estrato interme(io entre el cerebro / la mente / se infiltra por ambos. 4os antig+os griegos pensaban 2+e el hombre se compon'a (e tres partes o estratos: el nous o inteligencia& el pneumation o aliento ,ital / el soma en c+anto a carne o c+erpo. )sta concepcin estratiforme (el ser h+mano no se aban(on n+nca a lo largo (e los tiempos. )l escritor rom.ntico alem.n -o,alis concept+aba la ,itali(a( como +na especie (e costra o bisagra entre el alma / el c+erpo. -+estro gran pensa(or 5rtega / 6asset la (efin'a como +n alma carnal& (on(e se f+n(en ra(icalmente lo corporal / lo espirit+al. )n el siglo pasa(o el gran m1(ico 7.6. 7ar+s& en s+ famosa obra Psiquis& consi(eraba los procesos ,itales como fenmenos psicof'sicos. %ealmente& la ,itali(a( es como +na especie (e encr+ci8a(a entre lo ps'2+ico / lo corporal. 4a (epresin acre(ita s+ primor(ial filiacin ,ital al no ser +n trastorno ps'2+ico p+ro& sino psicof'sico& p+esto 2+e engloba rasgos psicopatolgicos / alteraciones som.ticas. *(em.s (e las (epresiones psicof'sicas ha/ c+a(ros (epresi,os integra(os slo por sintomatolog'a ps'2+ica 0depresin psicotropa9 / en menor proporcin otros (omina(os por los s'ntomas som.ticos 0depresin somatotropa9. 4a amplia pl+rali(a( (e los enfermos (epresi,os& se enmarca en +n mo(elo estr+ct+ral +nitario& integra(o por el abatimiento (e la ,itali(a( en s+ con8+nto o en alg+no (e s+s sectores. )l con8+nto (e la sintomatolog'a (epresi,a& a la 2+e (eber'amos llamar m.s propiamente polisintomatolog'a para hacer notar s+ (i,ersi(a( / m+ltiplici(a(& se (istrib+/e en c+atro (imensiones& ca(a +na (e las c+ales correspon(e al h+n(imiento (e +n ,ector o f+ncin (e la ,itali(a( 0:ig+ra 19.

"i#ura 1$ %orrespondencia entre los vectores de la vitalidad & las dimensiones del estado depresivo.

7on,iene (e8ar precisa(o la e3istencia (e (epresiones completas e incompletas. !ientras 2+e las primeras est.n integra(as por s'ntomas incl+i(os en las c+atro (imensiones& por lo 2+e se llaman (epresiones tetra(imensionales& las incompletas se caracteri;an por manifestarse con +na sintomatolog'a a(scrita a +na& (os o tres (imensiones& por lo 2+e se i(entifican respecti,amente como (epresiones +ni& bi o tri(imensionales. 4o corriente es 2+e el c+a(ro (epresi,o comience generalmente por +na sintomatolog'a parcial / al acent+arse se ,a/a ,ol,ien(o m.s completa. )s como si el (ese2+ilibrio o h+n(imiento (e +no (e los ,ectores ,itales arrastrase hacia aba8o a los otros a partir (e cierto gra(o (e (escenso propio. Segn el mo(elo esta(o+ni(ense (e (epresin& el c+a(ro cl'nico (e esta (olencia se organi;a en forma (e +n trastorno (el .nimo& como +n h+mor o .nimo (epresi,o. <or ello& la esc+ela oficial (e este pa's contempla la (epresin como +n trastorno afecti,o o an'mico / s+ (iagnstico slo lo ,erifican c+an(o p+e(e comprobarse la e3istencia (e +n esta(o (e .nimo (epresi,o s+ficientemente consoli(a(o. <+(e (esarrollar con mi e2+ipo (e in,estigacin en la =ni,ersi(a( 7ompl+tense el mo(elo ,ital (e (epresin tetra(imensional& integra(o por c+atro (imensiones& bas.n(ome en el an.lisis (el c+a(ro cl'nico reali;a(o por el m1to(o fenomenolgico"estr+ct+ral& / a(em.s me(iante la obser,acin (e a+t1nticos enfermos (epresi,os 2+e no ten'an h+mor (epresi,o. $engo especifican(o como el error esta(o+ni(ense por antonomasia la (efinicin (e la (epresin como +n trastorno afecti,o o (el .nimo. )n reali(a(& las ra'ces (e la (epresin son m.s prof+n(as / amplias / se hincan en las f+nciones (e la ,itali(a(. * tenor (e 2+e las ca+sas (e la (epresin se (istrib+/en entre la herencia& la sit+acin social& la ansie(a( ne+rtica / +n proceso corporal patolgico o la a(ministracin (e +n f.rmaco o (roga& ,engo (isting+ien(o c+atro categor'as (e enferme(a( (epresi,a 0:ig+ra >9.

"i#ura 2$ %ate#or'as de enfermedad depresiva

7on frec+encia se pro(+ce la inter,encin (e +na ca+sali(a( mi3ta& lo 2+e permite hablar por e8emplo (e (epresin en(osit+ati,a / (e mo(ali(a(es an.logas. a(o 2+e el c'rc+lo (e la (epresin abarca la sintomatolog'a comn a c+atro +ni(a(es (e enferme(a( (istintas& s+ con8+nto se perfila como +n s'n(rome& o sea +na agr+pacin (e s'ntomas (etermina(os por (i,ersos factores& 2+e agr+pa ,arias enferme(a(es o enti(a(es mrbi(as. <or ello& la (enominacin m.s precisa prop+esta por m' para la (epresin es la (e presentarla como +n s'n(rome ,ital (epresi,o. 7omo eslabn interme(io& entre las ca+sas f+n(amentales (e la (epresin 2+e acabamos (e mencionar / la aparicin (e la sintomatolog'a (epresi,a& inter,iene +n (ese2+ilibrio ne+ro2+'mico 0:ig+ra ?9.

"i#ura 3$ (ntervencin del trastorno neuroqu'mico como factor causal inmediato del estado depresivo (a esta causalidad inmediata la medicina tradicional la viene considerando como pato#enia)

4a infl+encia (e los (istintos factores ca+sales b.sicos (epresi,os con,erge& por tanto& en la pro(+ccin (e +n (ese2+ilibrio en la bio2+'mica cerebral& con la afectacin primor(ial (e ciertos sistemas (e ne+rotransmisores& en especial en la forma (e +na p1r(i(a (e acti,i(a( (el sistema nora(ren1rgico& lo 2+e se tra(+ce en la plasmacin (el esta(o (epresi,o. -at+ralmente& conc+rre a2+' el (ese2+ilibrio (e otros sistemas (e ne+rotransmisores con +na presencia ,ariable entre +nos / otros enfermos.

)l hecho (e 2+e el (ese2+ilibrio ne+ro2+'mico (epresi,o sea +na consec+encia (e la accin (e los factores ca+sales tan (istintos como la herencia& la sit+acin sociopersonal& el conflicto ne+rtico / la enferme(a( corporal& nos obliga a recor(ar 2+e el cerebro es +n sistema 2+'mico (ota(o (e m+chas apert+ras. 4a con(+cta h+mana se organi;a (entro (e +na especie (e laboratorio 2+'mico cerebral (e e3traor(inaria comple8i(a(& c+/a reg+lacin es comparti(a por los genes& las con(iciones ambientales& las ,i,encias& los h.bitos / el f+ncionamiento (el organismo. e a2+' se trasl+ce 2+e el esta(o ne+ro2+'mico res+lta infl+i(o por las propias (ecisiones (e la persona& con lo c+al se afirma (es(e este p+nto (e ,ista el gran potencial (e liberta( como +n patrimonio espec'fico (el ser h+mano. <or tanto& en la (eterminacin (e la (epresin inter,ienen s+cesi,amente (os planos: la causalidad fundamental& (istrib+i(a en c+atro aparta(os& /& a contin+acin& la causalidad inmediata o patogenia& (e 'n(ole ne+ro2+'mica& remata(a con la aparicin (el c+a(ro cl'nico (epresi,o. )l c+a(ro cl'nico (epresi,o compren(e +n con8+nto (e s'ntomas 0rasgos s+b8eti,os9 / signos 0rasgos ob8eti,os9 +n tanto heterog1neo / abigarra(o& ,ariable (e +nos enfermos a otros. 4a perspecti,a cl'nica / el senti(o (i(.ctico coinci(en en e3igir +na or(enacin sistem.tica (e esta amplia coleccin (e rasgos (epresi,os. @o/ es posible efect+ar la or(enacin 8er.r2+ica (e la totali(a( (e los s'ntomas / signos ps'2+icos / som.ticos (e estirpe (epresi,a me(iante +na (istrib+cin en las c+atro (imensiones 2+e integran n+estro mo(elo (e (epresin. -o ha/ ningn signo o s'ntoma presente en el esta(o (epresi,o 2+e no se relacione al menos con +na (e las c+atro (imensiones. 4a legitimi(a( (e reconocer como enfermo c+al2+ier in(i,i(+o en esta(o (epresi,o ,iene a,ala(a por la e3istencia (e +n (ese2+ilibrio ne+ro2+'mico s+b/acente& 2+e se (e8a ne+trali;ar casi siempre con la a(ministracin (e +n me(icamento a(ec+a(o. 7on el ref+er;o (e la inter,encin psicoterap1+tica / el plan (e ,i(a con,eniente& constit+/e el me(icamento el cable sal,a(or 2+e permite al enfermo (epresi,o salir (el prof+n(o po;o (e s+frimientos (on(e se halla confina(o. )ntre los enfermos (epresi,os se (a la amplia coinci(encia (e consi(erar 2+e el s+frimiento pasa(o (+rante la (epresin representa el m.3imo 2+ebranto e3perimenta(o por ellos a lo largo (e la ,i(a& s+perior incl+so al (imana(o (el c.ncer / (e otras afecciones gra,es. )n mi libro& ho/ agota(o& La depresin y su diagnstico. Nuevo modelo clnico& p+blica(o en 1ABB& transmit'a estas impresiones sobre la antropolog'a (e la (epresin:

El estudio de la depresin aporta muchos datos positivos para los conocimientos del ser humano. La visin del ser humano a travs de la depresin nos permite captar cualidades humanas profundas e insondables difcilmente cognoscibles por otras vas. !on seguridad" el efervescente pensamiento filosfico#psicolgico e$istencialista de varias dcadas atr%s" habra prestado a la depresin una atencin tan primordial como la prestada a la angustia" si se hubiese contado entonces con el rico caudal de conocimientos sobre la depresin hoy disponible.& 4a antropolog'a (e la (epresin nos sita sobre to(o ante la imagen (e la m+erte / la reali(a( (el s+frimiento. )l 'omo depressivus es esencialmente +n ser p.tico / mortal.C )l (ramatismo (el sufrimiento h+mano generali;a(o p+e(e alcan;ar s+s m.s altas c+mbres en la (epresin. )n la (epresin se s+fre en to(as las partes (el ser& simplemente por ,i,ir. *n se acenta la mortificacin (epresi,a al ser ,i,i(a por lo general como +n s+frimiento inmoti,a(o o ins+ficientemente 8+stifica(o. S+ele acompaDarse (e +n (enso corte8o (e fr+straciones / temores. )l s+frimiento (el (epresi,o es s'mbolo (e irre,ersibili(a(. 7asi to(os los (epresi,os creen 2+e s+ s+frimiento no tiene reme(io. C )l (epresi,o se enc+entra tan hastia(o (e la ,i(a 2+e llega a t+tearse con la imagen (e la muerte . -o ha/ intimi(a( ma/or con la imagen (e la m+erte (+rante la ,i(a h+mana / rec+1r(ese 2+e el ser h+mano& como p+siera (e relie,e <ascal& es el nico 2+e sabe 2+e ,a a morir& 2+e la manteni(a por el enfermo (epresi,o. -o slo trata a la m+erte con to(a familiari(a(& sin respeto ni temor& sino 2+e (esea abra;arse a ella. 4a (epresin se refle8a m+chas ,eces como +n abra;o anticipa(o con la m+erte. )sta entrega anticipa(a a la m+erte& ,i,i(a por el enfermo (epresi,o& enc+entra s+ contrap+nto en el (ebate contra la m+erte 2+e forma el ncleo ,i,encial (e la ang+stia mrbi(a patolgica m.s frec+ente (e to(as: la ang+stia ne+rtica. %es+lta m+/ c+rioso a(,ertir 2+e na(a m.s 2+e +n >EF (e enfermos (epresi,os aciertan a atrib+ir a la (epresin los s+frimientos. )l 7EF restante (istrib+/e s+ opinin (el mo(o sig+iente: )l >EF mantiene 2+e s+ enferme(a( es +n trastorno corporal org.nico o f+ncional. )l 1GF est. con,enci(o (e pa(ecer +n trastorno ps'2+ico p+ro& (e tipo ne+rtico o ansioso.

)l HGF le8os (e consi(erarse enfermo& atrib+/e s+s s'ntomas a las inci(encias (e la ,i(a& tales como preoc+paciones& cansancio& remor(imientos o h+millaciones& o los ,e como el refle8o (e s+ propio mo(o (e ser. Si +n amplio sector (e los enfermos (epresi,os 2+e ac+(en a cons+lta se presentan como atormenta(os por la triste;a& c+al si este f+era s+ trastorno f+n(amental& ello se (ebe a s+ (ific+lta( para anali;ar la propia ,i(a mental / e3presarse con precisin. )l s+frimiento (el enfermo (epresi,o es m.s prof+n(o& comple8o e in(etermina(o 2+e el irra(ia(o por +n sentimiento triste. )l esta(o (e triste;a se (ebe a +n moti,o concreto / (efini(o& relaciona(o con alg+na inci(encia o acontecimiento penoso (e la ,i(a. 4a i(entificacin (el esta(o (e triste;a e infelici(a( con la (epresin pres+pone& c+an(o menos& +na tri,iali;acin (e la (epresin tan errnea como in8+stifica(a. e ning+na manera& p+es& p+e(e (efinirse la enferme(a( (epresi,a como el mal (e la triste;a. )s algo m+cho m.s prof+n(o / abarca(or. Se ha ,eni(o presentan(o al (omo depressivus como el contrap+nto (el (omo imaginativus & al aceptar 2+e el esta(o (epresi,o implica la an+lacin (e la creati,i(a(. )ste post+la(o (el 2+e me oc+p1 ampliamente en mi libro El enigma )oya *la personalidad de )oya y su pintura tenebrosa+ & tom +n ma/or (esarrollo en el campo (e la pint+ra. 4a aplicacin infle3ible (e este principio con(+8o a negar 2+e pintores geniales (e la talla (e +rero& 61rica+lt / 6o/a p+(ieran haber plasma(o obras pictricas en pleno esta(o (epresi,o. <ara (e8ar a2+' claro este as+nto& me permito transcribir +n par (e p.rrafos (el menciona(o libro: I* la l+; (e n+estro mo(elo cl'nico tetra(imensional (e la (epresin res+lta perfectamente inteligible la e3istencia (e +n gran contingente (e enfermos (epresi,os en los 2+e la (epresin no se tra(+ce en +na s+spensin (e la acti,i(a( crea(ora& sino en +na transformacin (e s+ arte& in+n(.n(olo (e ,i,encias mortificantes& negras / (esola(as. J es 2+e la (epresin s+spen(e +nas ,eces la obra crea(ora / otras la transforma& ambos infl+8os e8erci(os con in(epen(encia en gran parte (el gra(o (e intensi(a( (el c+a(ro cl'nico. )l 2+e se pro(+;ca +na infl+encia blo2+eante o transforma(ora sobre la pint+ra es f+ncin (e las caracter'sticas (e la sintomatolog'a (epresi,a. 7+an(o el episo(io (epresi,o est. integra(o por +na sintomatolog'a correspon(iente a la (iscom+nicacin 0p1r(i(a (e la sintoni;acin con el ambiente9 o (e la anergia 0an+lacin (e las energ'as (e los imp+lsos9 se pro(+ce el blo2+eo (e la creati,i(a(& / con ello la entra(a (el artista en la inacti,i(a(. )n cambio& los c+a(ros (epresi,os libres (e anergia / (iscom+nicacin& o con +na sintomatolog'a en estas (imensiones m+/ ligera& permiten contin+ar con el pincel para e3presar las ,i,encias

propias (el esta(o (e .nimo (epresi,o en el estilo / el tema (e la pint+ra& prof+n(a impronta 2+e constit+/e la base (e la pint+ra (epresi,a.C Si nos e3ten(emos a otras artes po(emos confirmar la e3istencia (e +na msica (epresi,a& +na poes'a (epresi,a / +na literat+ra (epresi,a& para c+/a m+estra contamos como principal referencia& por or(en respecti,o& con la ,ercera -infona de .eethoven" El gusto por la nada de .audelaire / /elirio filosfico (e !ariano Kos1 (e 4arra. 4os enfermos (epresi,os m+estran +nos s'ntomas m+/ (istintos (e +nos a otros. 4a totali(a( (e los rasgos semiolgicos (epresi,os integran +n con8+nto amplio& (isperso / heterog1neo& 2+e en la e(a( infanto8+,enil acoge incl+so comportamientos activos& en apariencia contra(ictorios con la lgica (e la (epresin& a(optan(o as' +na tonali(a( abigarra(a. <or ra;ones cl'nicas& in,estigatorias / (i(.cticas res+lta preciso efect+ar +na or(enacin sistem.tica (e la sintomatolog'a (epresi,a. )sta inel+(ible e3igencia ha ,eni(o sien(o afronta(a por la psicopatolog'a (escripti,a cl.sica me(iante la (istrib+cin (e los s'ntomas en tres casilleros: los afecti,os& los psicomotores / los (el pensamiento. Tal (istrib+cin tripartita se centraba en reali(a( en (isting+ir los trastornos s+b8eti,os 0los (e la afecti,i(a( / los (el pensamiento9 / los ob8eti,os 0la inhibicin psicomotora9. 7on esta (istrib+cin se romp'a la +ni(a( esencial (el fenmeno ps'2+ico& siempre integra(a a la ,e; por +n aspecto s+b8eti,o / otro ob8eti,o. *s'& por e8emplo& la e3presin e3terna (el llanto / la afliccin interior son partes (el mismo fenmeno. *(em.s& por esta ,'a 2+e(aba sin clasificar apro3ima(amente el EG por ciento (e los s'ntomas (epresi,os. 7on arreglo a n+estro mo(elo estr+ct+ral (e (epresin 2+e (isting+e c+atro (imensiones& es posible efect+ar +na or(enacin 8er.r2+ica (e la totali(a( (e los s'ntomas / signos (epresi,os& ps'2+icos / corporales. *bsol+tamente to(os los rasgos propios (e c+al2+ier enfermo (epresi,o correspon(en a +na (e estos c+atro aparta(os: @+mor (epresi,o& anergia 0(ebilitacin (e los imp+lsos9& (iscom+nicacin o ritmopat'a 0(isreg+lacin (e los ritmos9. 4a (es,itali;acin (el enfermo (epresi,o p+e(e lle,ar a cone3ionarle con la m+erte en los c+atro sectores con +na forma (i,ersa: en el h+mor (epresi,o me(iante la imagen (e la m+erteL en la anergia a tra,1s (e la inmo,ili(a(L en la (iscom+nicacin& por el aislamiento& / en la ritmopat'a& por la anar2+'a f+ncional. *(,irtamos /a (es(e ahora 2+e en la pr.ctica los c+a(ros (epresi,os p+e(en ser completos& abarcan(o rasgos (e las c+atro (imensiones& o parciales& limit.n(ose a los rasgos (e +na& (os o tres (imensiones. 4o 2+e no e3iste en la (epresin es ningn (ato cl'nico constante. <or to(o

ello& para el enten(imiento (el enfermo (epresi,o res+lta imprescin(ible conocer lo 2+e son el h+mor (epresi,o& la anergia& la (iscom+nicacin / la ritmopat'a. )l humor depresivo es +n esta(o (e .nimo impregna(o (e +na negr+ra pesimista alimenta(a por la (esesperan;a o congo8a con +n halo (e triste;a& 2+e se organi;a en torno a +n ncleo integra(o por el dolor moral o dolor por vivir . 7arece el h+mor (epresi,o (e +na moti,acin o referencia concreta / es insensible al cons+elo. !+chas ,eces lle,a inherente la imagen (e la m+erte en forma (e +na aDoran;a& lo 2+e sir,e (e germen a la ten(encia a+to(estr+ctora& elemento m+/ frec+ente en los enfermos atena;a(os por el .nimo (epresi,o. Se ensambla& p+es& el tormento presente / el hori;onte negro o cerra(o con el (olor por sentirse ,i,o. -o es concebible +n s+frimiento ma/or. )l h+mor (epresi,o mantiene +na cerra;n herm1tica a c+al2+ier tipo (e placer o alegr'a& rasgo conoci(o como anhedonia 0(el griego an& IsinC& / hedon & IplacerC9& o sea +na insensibili(a( al placer. 4a p1r(i(a (e capaci(a( para e3perimentar alegr'a o placer se refle8a alg+nas ,eces en +na ,i,encia (e infelici(a( s+mamente mortificante 0:ig+ra H9.

"i#ura )$ *epresentacin #rfica del +umor depresivo

Sobre esta comple8a constelacin afecti,a proliferan (istintos fenmenos negati,os (e los r(enes sig+ientes: el (escenso (e la a+toestima& los a+torreproches morales& las preoc+paciones econmicas / los temores hipocon(r'acos 0llamamos hipocon(r'a a la preoc+pacin e3agera(a e in8+stifica(a por la sal+( propia9. 7+al2+iera (e ellos p+e(e tomar +na marcha (esenfrena(a / con,ertirse en +na con,iccin absol+ta (e tipo (elirante& (an(o l+gar& respecti,amente& a +n (elirio (e incapaci(a(& +n (elirio (e c+lpa& +n (elirio econmico o +n (elirio hipocon(r'aco. 4a inclinacin (el (elirio (epresi,o por +n tema + otro (epen(e en +na amplia me(i(a (e la personali(a( pre,ia: mientras 2+e el alto ni,el espirit+al manteni(o en la ,i(a facilita al caer en la (epresin el s+rgimiento (e +n sentimiento (e c+lpa& +na ,i(a anterior polari;a(a en la perspecti,a econmica s+ele ser,ir (e p+erta (e entra(a al (elirio (e r+ina& / +na actit+( ansiosa (e siempre (a p.b+lo al (elirio hipocon(riaco& / finalmente el (err+mbe (el narcisismo con(+ce al (elirio (e incapaci(a(. )l h+mor (epresi,o& al ig+al 2+e oc+rre en las otras tres (imensiones& se acompaDa con frec+encia (e ciertos s'ntomas som.ticos (isplacenteros. Se acre(ita as' la (epresin como la enfermedad del dolor& no slo por s+ intensi(a(& sino por s+ (i,ersi(a(: ha/ (epresi,os (on(e se impone el (olor moral / otros in,a(i(os por el (olor f'sico. 4as e3periencias (olorosas f'sicas m.s frec+entes son las sig+ientes: la sensacin general (el c+erpo pesa(o o r'gi(oL la opresin o (olor en la cabe;a& la cara& la regin precor(ial& la boca (el estmago o la espal(aL el hormig+eo en la cabe;a& los bra;os / las manos o las piernas / los piesL el picor en la regin genital o la m+cosa rectal. 7on,iene precisar 2+e la cabe;a es +no (e los sectores som.ticos m.s afecta(os& por el s+frimiento (epresi,o f'sico. )l h+mor (epresi,o se e3presa e3teriormente por la emisin (e 2+e8as& lamentos / crisis (e llanto& a ,eces llanto sin l.grimas. 7on frec+encia la cara se m+estra r'gi(a / crispa(a& la mira(a apaga(a / la ,o; temblorosa. 7+an(o el h+mor (epresi,o se tiDe (e ansie(a(& son frec+entes los a/es / los gemi(os. Se (efine la anergia como la (ebilitacin (e los imp+lsos. Son los imp+lsos como los lati(os (e la ,i(a. 4a a+sencia (e este principio ,ital 2+e son los imp+lsos con(+ce en s+ forma e3trema a la inmo,ili(a(& +na fig+ra mortal. <ero la ma/or parte (e las ,eces 2+e(a (eteni(a esta (ebilitacin en la falta (e f+er;as / en el cansancio (e la ,i(a& no el cansancio de su vida 0:ig+ra E9.

"i#ura ,$ *epresentacin #rfica de la aner#ia

4a (ebilitacin (e las energ'as o los imp+lsos se (istrib+/e en estos tres gra(os: el ni,el m.s ligero consiste en +na falta (e estim+laciones internas& o sea +na a+sencia o (eficiencia (e las moti,aciones / los intereses& lo 2+e s+scita en el s+8eto la sensacin (e apat'a& hast'o o aburrimiento 0boredom& en ingl1s o Lange0eile & en alem.n9& / (e a2+' 2+e alg+nos (epresi,os ligeros capacita(os para anali;ar s+s e3periencias refieren 2+e s+fren por sentirse ap.ticos o ab+rri(os / no por2+e les agobie la (esesperan;a& la amarg+ra o la triste;a. )l ni,el interme(io se refle8a en +na falta (e reacti,i(a( a los est'm+los e3ternos& o sea +na insensibilidad& fenmeno ,i,i(o por el s+8eto como +na sensacin (e ,ac'o interior& 2+e p+e(e llegar a ser +n embotamiento o +na anestesia psquica o afecti,a& (ato 2+e al ser m+cho m.s (oloroso 2+e el ab+rrimiento f+e capta(o antaDo como el elemento primor(ial (e +n esta(o (epresi,o s+mamente mortificante& (enomina(o melancola anestsica. )n este gra(o (e anergia& m.s intenso& se pro(+ce tal inhibicin ps'2+ica global 2+e el enfermo llega a sentirse petrifica(o o parali;a(o& como si est+,iera casi m+erto o inmerso en la na(a& elemento caracter'stico (e la llama(a melancola nihilista. )s lgico 2+e la anergia afecte selecti,amente a la fac+lta( ps'2+ica m.s energ1tica (e to(as: la concentracin (e la atencin. *l no po(er

prestar atencin a los hechos tampoco se les p+e(e recor(ar. e a2+' 2+e m+chos enfermos (epresi,os esgriman 2+e8as sobre la p1r(i(a (e memoria para las cosas recientes sin apercibirse (e 2+e el (1ficit se enc+entra en s+ atencin / no en s+ memoria. )l ,aciamiento ps'2+ico p+e(e refle8arse tambi1n en la afecti,i(a(& en forma (e +na sensacin mortificante (e 2+e los sentimientos se han ,+elto (1biles o apaga(os o& lo 2+e es to(a,'a m.s (oloroso& (e incapaci(a( para sentir. @a/ enfermos 2+e se (esesperan por no po(er sentir triste;a ni si2+iera ante los acontecimientos infort+na(os (e la ,i(a. 4a ,ol+nta( an1rgica est. marca(a por la (ific+lta( (e tomar (ecisiones. 4a falta (e energ'a para inclinarse por +na (e las moti,aciones presentes con(+ce a (e8arse (ominar por las (+(as / las ,acilaciones. )l pensamiento (espro,isto (e energ'a s+ficiente a(2+iere +na forma osc+ra& estrecha& lenta / reiterati,a& con(+cien(o a ,eces a la aparicin (e fenmenos obsesi,os o al pensamiento en c'rc+lo o r+miante. 4a escase; (e i(eas& oc+rrencias / fantas'as e2+i,ale a cortar la f+ente (e la creati,i(a(. 4os enfermos se 2+e8an (e tener en la cabe;a como +n ,elo 2+e les impi(e tomar contacto consigo mismos / (e 2+e no se les oc+rre na(a. )n la esfera som.tica la anergia se refle8a en alteraciones (i,ersas: fatiga& inhibicin se3+al& ,agoton'a& (ismin+cin (e las secreciones / signos (e en,e8ecimiento. 4a forma (e fatiga m.s frec+ente es la 2+e (imana (e la anergia. J& sin embargo& en m+chos est+(ios amplios sobre la fatiga crnica no se incl+/e entre s+s ca+sas a la enferme(a( (epresi,a. )l cansancio (epresi,o p+e(e aparecer como adinamia 0falta (e ganas (e mo,erse9 o (e astenia 0fatiga preco;9. *lg+nas ,eces se acompaDa la fatiga (epresi,a (e (olores m+sc+lares acent+a(os con los mo,imientos. )l s'n(rome integra(o por la fatiga crnica / la fibromialgia 0mialgia significa (olor m+sc+lar9 correspon(e m+chas ,eces a +n esta(o (epresi,o. 4a inhibicin se3+al se genera a ca+sa (e la falta (e (eseos / (e +na capaci(a( s+ficiente. )n consec+encia& se re(+ce o an+la la acti,i(a( se3+al //o aparecen signos (e (isf+ncin se3+al& tales como impotencia en los hombres / frigi(e; en las m+8eres. 4a incl+sin (e la (isf+ncin se3+al en la anergia se 8+stifica por2+e esta acti,i(a( tiene +n con(icionamiento energ1tico f+n(amental "no ol,i(emos 2+e la libi(o se s+ele (efinir como la energ'a ps'2+ica s+bconsciente& a+n2+e s+ (esarrollo se pro(+ce en forma (e +na acti,i(a( peri(ica o r'tmica.

)l pre(ominio (el sistema ,ago o parasimp.tico es a2+' frec+ente por constit+ir el sistema ahorra(or (e energ'as& por c+/o moti,o se le (enomina tambi1n sistema trofotropo. 4a ,agoton'a se tra(+ce ante to(o en trastornos gastrointestinales 0n.+seasL ,mitos ac+osos& estreDimiento espasm(ico& (escargas (iarreicas9& / en +n plano sec+n(ario en pola2+i+ria 0miccin frec+ente9 / rara ,e; me(iante bra(icar(ia 0p+lso lento9 e hipertensin arterial. )n la serie (e la (ismin+cin (e las secreciones sobresale la falta (e lagrimeo / sobre to(o la se2+e(a( (e boca. 4a re(+ccin (el fl+8o (e sali,a es +no (e los signos an1rgicos m.s constantes. 4os aparentes signos (e en,e8ecimiento preco; como la ca'(a (el pelo (e cabe;a& la (ismin+cin (el ,ello corporal en los hombres& el agrietamiento (e las +Das / la m+ltiplicacin (e las arr+gas (e la piel toman alg+nas ,eces& (e +n mo(o aisla(o o global& +na posicin (estaca(a en el c+a(ro cl'nico. 4a relacin (e la p1r(i(a (el cabello con la anergia o falta (e f+er;as ha 2+e(a(o plasma(a simblicamente en la peripecia alila/Sansn. )l empobrecimiento imp+lsi,o& emocional& i(eati,o / ,oliti,o al 2+e nos hemos referi(o& se tra(+ce en el (escenso (e la acti,i(a( oc+pacional (el s+8eto. Se sostienen m.s tiempo las acti,i(a(es ceDi(as al c+mplimiento (e +n papel familiar o laboral o +n programa preestableci(o 2+e los actos 2+e re2+ieren ma/or iniciati,a personal o el esf+er;o (e tomar (ecisiones& como oc+rre en el comportamiento (el ocio o (+rante el tiempo libre. 4a ten(encia a recl+irse en la cama o en +n sof. con(+ce a g+ar(ar +n reposo permanente a no raros (epresi,os an1rgicos. 4a recl+sin en la cama in(efini(a& trastorno (enomina(o clinomana& oc+pa el per'o(o terminal (e alg+nos (epresi,os no trata(os. To(os los mo,imientos se ,+el,en lentos& empare8a(os con +na ,o; (1bil / apaga(a / +na palabra s+a,e& lenta / parsimoniosa. Tal inhibicin psicomotora p+e(e llegar a plasmarse en +n esta(o (e est+por& ocasiona(o por la s+presin (e los mo,imientos espont.neos. )l 'n(ice (e mo,ili(a( es ,.li(o para e,al+ar el gra(o (e la anergia. 4a post+ra pre(ilecta (el an1rgico aban(ona(o a s' mismo es la (e mantenerse senta(o o inm,il& con el tronco abati(o / la cabe;a inclina(a hacia aba8o / sosteni(a por +na mano en la frente& la me8illa o el mentn. *lg+nos famosos pintores& como 4a To+r& 4agren1e& 61rica+lt / +rero han +tili;a(o esta pose corporal para representar la fig+ra (e la melancol'a. 4a famosa esc+lt+ra (e %o(in conoci(a como El pensador& (esmiente s+ t't+lo& /a 2+e correspon(e m.s a +n (epresi,o replega(o en s' mismo 2+e a +n s+8eto me(itati,o. )n las c+lt+ras tra(icionales la

ten(encia a a(optar o mantener esta post+ra constit+/e +n (ato b.sico para el (iagnstico (e la (epresin. igamos +nas palabras pre,ias sobre la f+ncin com+nicati,a. 4a com+nicacin interin(i,i(+al o interpersonal es +n proceso circ+lar 2+e e3ige a los (os interloc+tores (esempeDar los papeles (e emisor / receptor& sobre to(o hablan(o / esc+chan(o / tambi1n gestic+lan(o / obser,an(o. 7irc+lan as' entre ambos s+8etos (i,ersos conteni(os significati,os (istrib+i(os en +ni(a(es com+nicacionales o mensa8es. )l metaleng+a8e o metacom+nicacin es la com+nicacin sobre la com+nicacin& la com+nicacin 2+e (a +na cla,e (e senti(o al mensa8e com+nica(o. )ste senti(o p+e(e ser impl'cito& o sea conteni(o en la relacin 2+e cone3iona ambas partes& o e3pl'cito& me(iante alg+na e3presin ,erbal o algn gesto 2+e s+bra/a el significa(o (el mensa8e& por e8emplo +na m'mica amena;a(ora o (ecir Iesto es +na bromaC. )l trastorno (e la intercom+nicacin h+mana 2+e afecta a +n amplio sector (e enfermos (epresi,os arranca (e +n fallo (e la capacidad de sintoni1acin vital con los dem%s y con el espacio circundante & ,ector 2+e oc+pa +n l+gar primor(ial en el estrato ,ital (el ser h+mano. * partir (e este fallo& el (epresi,o no p+e(e com+nicarse con los otros& ra(ical incom+nicante completamente (istinto al (e la incom+nicacin es2+i;ofr1nica: el es2+i;ofr1nico trata (e no com+nicarse para constr+ir +n m+n(o propio a espal(as (e la reali(a(. 4a (iscom+nicacin (epresi,a es +n trastorno 2+e con(+ce al aislamiento (el enfermo (epresi,o me(iante el bloqueo de la emisin y la recepcin& +n (oble blo2+eo com+nicati,o po(r'amos (ecir& / la distorsin de la metacomunicacin& en forma (el registro por ambas partes (e frec+entes mensa8es engaDosos o contra(ictorios 0:ig+ra M9.

"i#ura -$ *epresentacin #rfica de la discomunicacin depresiva

)l blo2+eo (epresi,o (e la emisin / la recepcin se e3tien(e a los (os ni,eles o canales (e la com+nicacin interh+mana (irecta: el principal& el leng+a8e habla(o / escrito& / el complementario& el leng+a8e no ,erbal o com+nicacin corporal. )l empobrecimiento emisor / receptor ,erbal se tra(+ce en los (atos sig+ientes: +n fl+8o (e palabras escaso& interr+mpi(o con frec+entes silencios e inclina(o a los monos'labos Nsi/noNL el aban(ono (e la correspon(encia o la ren+ncia a hacer escritos (e c+al2+ier g1neroL la (ismin+cin (e ag+(e;a a+(iti,a& a ,eces acompaDa(a (e ;+mbi(os (e o'(oL la (ific+lta( o imposibili(a( para esc+char a los (em.s. <or s+ parte& el empobrecimiento emisor / receptor (e la com+nicacin corporal se refle8a en estos otros (atos: la e3presin facial r'gi(a& con +na m'mica poco e3presi,aL la gestic+lacin m+/ limita(aL el aban(ono (e la in(+mentaria o el ,esti(o& e3ten(i(o a ,eces a los c+i(a(os higi1nicosL la re(+ccin (e la ag+(e;a ,is+al *hipoestesia sensorial+& asocia(a en ocasiones con la ,isin (e p+ntos osc+ros& como si f+eran Nmoscas ,olantesNL la (ific+lta( o imposibili(a( para obser,ar a los (em.s. *(em.s en alg+nos (epresi,os (iscom+nica(os se blo2+ea la recepcin (e las seDales olfati,as / s+ emisin p+e(e tomar la forma (elirante (e creer 2+e se (espren(en olores (esagra(ables (el c+erpo propio *autodisosmofobia+. 4a p1r(i(a (el sabor para las comi(as es tambi1n +n trastorno frec+ente (e esta serie. @a/ to(a,'a +n tercer canal (e com+nicacin interh+mana (irecta 2+e se perfila en el espacio / se e3presa me(iante la (istancia g+ar(a(a entre el microespacio (e +no mismo / el (e los (em.s. )l gra(o (e contacto h+mano ,ar'a en f+ncin (e la (istancia entre los (os

in(i,i(+os. @abit+almente& se re(+ce el espacio entre ambos a me(i(a 2+e el contacto se ,+el,e m.s estrecho. 7on,iene (isting+ir al respecto entre el espacio social& (on(e la (istancia es marca(a por el gra(o (e confian;a o (e respeto& as' por e8emplo entre el 8efe / el emplea(o& / el espacio 'ntimo& con +na (istancia (epen(iente (el tipo / la prof+n(i(a( (e la relacin personal. )n esta ltima sit+acin la (istancia llega a ,ol,erse negati,a en el acto amoroso. <+es bien: el (epresi,o se mantiene recl+i(o en +n espacio m+/ re(+ci(o / proc+ra mantener ale8a(os a los (em.s. )l m.3imo ale8amiento imp+esto por el (epresi,o se pro(+ce alg+nas ,eces en relacin con las personas (e ma/or intimi(a(& con ob8eto (e no sentirse comprometi(o a entablar con ellos +n (i.logo. 4a ten(encia a reh+ir a los amigos es +no (e los s'ntomas car(inales (e la (iscom+nicacin (epresi,a. 7omo f+ente (e los ab+n(antes mensa8es engaDosos / contra(ictorios 2+e integran el trasfon(o (e la metacom+nicacin (epresi,a& acta no slo la pen+ria e3presi,a / receptora& 2+e /a hemos ,isto& sino la ten(encia (el (epresi,o a teDir los mensa8es recibi(os / emiti(os con +na ,isin (olorosa / pesimista (e la ,i(a. 4os (em.s p+e(en sentirse (esconcerta(os o conf+sos ante la ambigOe(a( o la contra(iccin encerra(a en las e3presiones ,erbales / gest+ales& (e por s' poco claras& (el (epresi,o. / lo 2+e es to(a,'a m.s importante& el (epresi,o res+lta engaDa(o o (esorienta(o por s+ propia (isposicin a captar antes los est'm+los (esagra(ables / mortificantes 2+e los agra(ables / optimistas. 4a ma/or (ific+lta( en mantener +na con,ersacin con el (epresi,o (iscom+nica(o parte m+chas ,eces (e los (istorsiona(os mensa8es recibi(os por ambas partes. 4a (istorsin com+nicacional pro(+ci(a por el pesimismo 2+e embarga el m+n(o (epresi,o es +no (e los e8emplos m.s (emostrati,os (e +n fenmeno m+/ ab+n(ante en la socie(a( conoci(o como catatimia. 4a cerra;n (el enfermo (epresi,o no slo se refiere al m+n(o h+mano sino a las cosas& en partic+lar a los me(ios informati,os. )l cambio (e h.bitos en el senti(o (e (e8ar (e ,er la tele,isin& aban(onar la ra(io o cesar (e leer libros o peri(icos& es +n acontecer 2+e p+e(e (imanar (e la (iscom+nicacin o (e la apat'a an1rgica. -o es raro 2+e el (epresi,o lamente la p1r(i(a (e capaci(a( intelect+al o cogniti,a para enten(er el material recibi(o& lo 2+e le hace sentirse torpe / como atonta(o. @a/ (epresi,os& sin embargo& 2+e se mantienen horas / horas ante el tele,isor& sin enterarse (e na(a& con ob8eto simplemente (e protegerse contra la con,ersacin (e los (em.s. )l gran (1ficit receptor centra(o en las ,'as sensorial / espacial& refor;a(o con ciertas (ific+lta(es (e comprensin intelecti,a / el

(escenso (e empat'a emocional& s+me al (epresi,o en +n sentimiento (e sole(a( ra(ical& +na sole(a( m+cho m.s mortificante 2+e to(as las (em.s sole(a(es. Se trata (e +n ,er(a(ero abismo (e sole(a(& s+scita(o por el prof+n(o aislamiento interpersonal / social referi(o. )l (epresi,o (iscom+nica(o& a(em.s (e ,ol,erse m+/ intro,erti(o como es lgico / estar pose'(o por la sole(a(& ofrece +n terreno fa,orable para el s+rgimiento (e los sentimientos negati,os ante los (em.s& como la irritabili(a(& la hostili(a(& la (es" confian;a / los celos. To(os ellos sentimientos prestos a manifestarse me(iante +na con(+cta agresi,a contra los familiares& los amigos o los acompaDantes. P+e(a as' anota(o 2+e& en contra (e lo 2+e se ha ,eni(o mantenien(o en base a +n s+p+esto antagonismo entre el h+mor (epresi,o / la agresi,i(a(& la (epresin no (etermina (e por s' la an+lacin (e la ,iolencia contra los (em.s& sino 2+e incl+so p+e(e promocionarla +tili;.n(ola como ,.l,+la (e (esahogo para el aislamiento / la sole(a(& lo 2+e oc+rre con m+cha ma/or frec+encia en los hombres 2+e en las m+8eres. )n esta l'nea s+rgen alg+nas mo(ali(a(es especiales (e (epresin sobrecarga(as (e ,iolencia (e manifestacin contin+a o a r.fagas.

4a (epresin es +n s'n(rome 2+e agr+pa c+atro clases (e enferme(a(: la (epresin en(gena& la (epresin sit+ati,a& la (epresin ne+rtica / la (epresin somatgena. 7a(a +na (e ellas ,iene marca(a por obe(ecer a factores ca+sales (e 'n(ole (istinta 0:ig+ra B9.

"i#ura .$ %ausas de la depresin

4a accin (eterminante (e la (epresin e8erci(a por los (i,ersos factores ca+sales encerra(os en las c+atro series menciona(as& se ref+er;a entre

s'. e tal s+erte& ab+n(an los esta(os (epresi,os mi$tos& genera(os por +na inter,encin ca+sal m+ltifactorial. /a +erencia 4a pre(isposicin here(itaria responsable (e la (epresin en(gena hace 2+e esta enferme(a( tenga +na cierta presentacin familiar. )ntre los progenitores& los hermanos / los hi8os (e +n (epresi,o en(geno s+ele haber entre el 1E / el >G por ciento (e in(i,i(+os afecta(os por la misma enferme(a(. 7+an(o el ,'nc+lo (e parentesco consang+'neo con el (epresi,o es menor& as' entre los t'os& los primos / los sobrinos& el riesgo (e contraer la enferme(a( (epresi,a e3perimenta +n notable (escenso. )n las pare8as (e gemelos la pre(isposicin gen 1tica hace 2+e la concor(ancia para pa(ecer +na (epresin en(gena sea consi(erablemente ma/or entre los gemelos i(1nticos& tambi1n llama(os gemelos ,er(a(eros o monocigticos& con +na cifra entre el MG / el 7G por ciento& 2+e entre los fraternos& falsos o (icigticos& en los 2+e la tasa (e concor(ancia para la (epresin no pasa (el >G por ciento. )llo se (ebe a 2+e en tanto los monocigticos reciben los mismos genes (e ambos progenitores& en los (icigticos el pareci(o gen1tico es el mismo 2+e entre los hermanos habit+ales. )l hecho (e 2+e la concor(ancia para la (epresin en(gena ni si2+iera se apro3ime al cien por ciento entre los gemelos (e masa gen 1tica i(1ntica& (enota cmo la pre(isposicin here(itaria (epresi,a s+ele precisar para manifestarse el conc+rso (e otros factores. 4a forma here(itaria (e la (epresin en(gena p+e(e (efinirse ho/ como +na transmisin (ominante (e escasa penetrancia& liga(a al cromosoma Q. <ara manifestarse e3teriormente precisa esta pre(isposicin (el ref+er;o aporta(o por el infl+8o (e otros genes o (e ciertos agentes ambientales& psicosociales + org.nicos& c+/a i(enti(a( se m+estra bastante coinci(ente con los factores 2+e operan como ca+sa f+n(amental en las otras enferme(a(es (epresi,as. )ntra (entro (e lo probable 2+e la ,'a gen1tica seDala(a no sea el nico mo(o (e transmitirse la (epresin en(gena. )l (ato biolgico transmiti(o por la herencia 2+e ,+el,e al in(i,i(+o especialmente ,+lnerable para la (epresin en(gena& casi siempre con +na e,ol+cin en episo(ios repeti(os +nipolares o bipolares& consiste en la hiperf+ncin ,agal o colin1rgica proporciona(a por +n nmero (e receptores colin1rgicos m.s n+meroso (e lo habit+al. <recisamente& es la hipercolinergia cerebral el (ato ne+ro2+'mico m.s caracter'stico (e la (epresin en(gena. * ca+sa (e esta hipercolinergia acontece la

presentacin anticipa(a (el s+eDo para(8ico o s+eDo %)!& 2+e& (entro (e s+ significa(o como marca(or biolgico (e la (epresin& toma s+ ma/or frec+encia (e presentacin entre los (epresi,os en(genos. entro (el con8+nto (e los (epresi,os en(genos la here(abili(a( se m+estra m+cho m.s po(erosa en los trastornos bipolares tipo #& los antig+amente (enomina(os psicticos maniaco(epresi,os. 4a sobrecarga familiar en ellos es partic+larmente ele,a(a / s+ concor(ancia en pare8as (e gemelos monocigticos ascien(e al BG por ciento. /a ansiedad neurtica 4a ansie(a( ne+rtica presente en (istintas formas (e ne+rosis& sobre to(o en la ne+rosis (e ansie(a( / la ne+rosis fbica& facilita la insta+racin (e +n esta(o (epresi,o. )l propio car.cter ne+rtico& caracteri;a(o por la inseg+ri(a( / la ba8a a+toestima& es asimismo +n terreno a(ec+a(o para la germinacin (epresi,a: )n tanto 2+e la ansie(a( / las fobias ne+rticas no precisan m.s especificaciones& es con,eniente resaltar 2+e el car.cter ne+rtico se manifiesta sobre to(o por la inseg+ri(a( (e s' mismo& las inhibiciones / la timi(e;. 4a (epresin ne+rtica 2+e(a presenta(a as' como la (epresin c+/a (eterminacin se (ebe a factores ne+rticos (e inseg+ri(a( o (e ansie(a(. 4as ne+rosis (e car.cter / (e ansie(a( son trastornos 2+e arrancan (e la infancia& a partir (e +n conflicto ps'2+ico p+nt+al o (e +n ambiente familiar (omina(o por la pri,acin amorosa& el a+toritarismo o la sobreproteccin. )l /o infantil se m+estra (emasia(o (1bil para hacerse cargo (e +n ambiente (e estas caracter'sticas o para afrontar el conflicto& /& en consec+encia& trata (e (esenten(erse& port.n(ose como si no e3istiesen las (ific+lta(es crea(as por el conflicto o por la a(aptacin familiar& <ara ello s+ele rec+rrir el niDo al mecanismo (e la represin intraps'2+ica. =na ,e; el material conflicti,o es reprimi(o toma ma/or f+er;a / se con,ierte en germen (e la ne+rosis. 4a ca+sali(a( (e la (epresin ne+rtica se (es(obla& por lo tanto& en (os sec+encias 0:ig+ra A9.

"i#ura 0$ /as dos secuencias causales de la depresin neurtica

4a inter,encin (e la inseg+ri(a( (e car.cter& la ba8a a+toestima / los esta(os (e ansie(a( como agentes responsables (e cierta mo(ali(a( (e (epresin& ha si(o refren(a(a por la mo(erna psi2+iatr'a esta(o+ni(ense al (escribir cmo alg+nos c+a(ros (e los llama(os Iata2+es (e p.nicoC& ,ersin e2+i,alente a las crisis (e ansie(a(& tien(en a asociarse con el esta(o (epresi,o / este con8+nto mi3to me8ora espectac+larmente con la a(ministracin (e f.rmacos anti(epresi,os. )llo no es bice para 2+e los n+merosos traba8os esta(o+ni#(enses (e(ica(os a esta comorbili(a( 0asociacin (el trastorno (e p.nico con el esta(o (epresi,o9& sigan sin reconocer abiertamente la e3istencia (e +na liga;n ca+sal entre la ansie(a( o p.nico / la (epresin& c+an(o la cl'nica ofrece s+ficientes e,i(encias para a(mitir 2+e en tales casos la (epresin es la consec+encia (el trastorno (e p.nico o (e ang+stia. /a situacin de vida )n la psi2+iatr'a anglfona se han pro(+ci(o en los ltimos >E aDos +n a+t1ntico boom (e in,estigacin sobre el infl+8o (epresgeno e8erci(o por los acontecimientos (e la ,i(a 0 life events9& en s+ car.cter (e estr1s ag+(o. <+e(e (arse por (emostra(o 2+e el nmero / la intensi(a( (e los acontecimientos ,itales estresantes son factores 2+e fa,orecen la inci(encia (e la (epresin pero act+an(o siempre en f+ncin (e la personali(a(. <or esto& /o mismo he s+stit+i(o /a hace 1? aDos en +na amplia me(i(a la nocin (el acontecimiento (e la ,i(a por la (e la sit+acin (e la ,i(a como +n factor ca+sal (e (epresin. * mi mo(o (e ,er& la sit+acin en la ,i(a es +n concepto m.s satisfactorio por ,arias ra;ones& sobre to(o por estas (os: por2+e se le reconoce a la personali(a( (el s+8eto +na participacin importante en el senti(o / la e,al+acin (e los est'm+los e3ternos& mientras 2+e el acontecimiento (e la ,i(a no pasa (e tener +na 'n(ole ob8eti,a / e3trabiogr.ficaL / por2+e (e8a (e ser la sit+acin +na ,i,encia ag+(a / aisla(a como es el acontecimiento& para referirse a +na mo(ali(a( (e interaccin prolonga(a entre el /o / el entorno. *+n2+e en t1rminos generales se s+bor(ina el concepto (el acontecer infort+na(o al (e la instalacin en +na sit+acin& no se p+e(e e3cl+ir tampoco la inter,encin (el estr1s ag+(o en la g1nesis (e la (epresin. * este tenor p+e(en (isting+irse tres mo(ali(a(es (e (epresin sit+ati,a: a9 la (epresin apareci(a en los tres meses sig+ientes a +n estr1s ag+(oL b9 la (epresin ocasiona(a por +na sit+acin& o sea por +na gran ac+m+lacin (e estr1s basal o crnicoL c9 la pro(+ci(a por la asociacin (e ambos impactos estresantes.

4as sit+aciones 2+e encierran el m.3imo po(er para (eterminar +n esta(o (epresi,o se (isting+en por inci(ir sobre +no (e los c+atro ,ectores (e la ,itali(a(& c+/o h+n(imiento (a base a la aparicin (e la (imensin (epresi,a correspon(iente 0:ig+ra 1G9.

"i#ura 11$ (mpacto de las situaciones depres#enas so2re la vitalidad

*+n2+e se ha ,eni(o mantenien(o 2+e el (+elo por la p1r(i(a (e la persona ama(a constit+/e la inci(encia (ota(a (e ma/or capaci(a( para (eterminar la ca'(a en +n esta(o (epresi,o& en los ltimos tiempos se ha pro(+ci(o la mo(ificacin (e res+ltar an (e ma/or riesgo la separacin / el (i,orcio 2+e la ,i+(e;. *parte (e las ,ariables liga(as al mo(o (e haberse pro(+ci(o la p1r(i(a ha/ 2+e contar con el infl+8o (e otras circ+nstancias& entre las 2+e sobresale el gra(o (e la reaccin a s+perarse esgrimi(a por el s+8eto (oliente. 4a m+erte (e +n hi8o es la p1r(i(a m.s tra+mati;ante por ser ,i,i(a por el progenitor como la (estr+ccin (e +na parte (e s' mismo& precisamente la parte m.s ,inc+la(a a los pro/ectos / las esperan;as. @a/ ,arias circ+nstancias 2+e fa,orecen la complicacin (el (+elo con +n esta(o (epresi,o& como las sig+ientes: el fallecimiento sbito o inespera(o& el pa(ecimiento prolonga(o / (oloroso / la m+erte e,itable. 4a sobree3igencia (el e3terior& sobre to(o (e tipo laboral& constit+/e el tipo (e estr1s crnico ho/ m.s frec+ente. )l estr1s laboral/econmico sosteni(o con(+ce al s'n(rome (el agotamiento emocional& c+/o enlace propio es la (epresin (e tipo an1rgico. )l aislamiento en to(os s+s g1neros& como aislamiento sensorial& social o emocional& fa,orece la aparicin (e +n esta(o (epresi,o por (os ,'as: la (e la pri,acin (e los est'm+los e3ternos / la (e la ,i,encia (e sole(a(.

4a primera (e ellas se potencia con la falta (e acti,i(a( f'sica / mental s+ficiente& / la seg+n(a representa /a (e por s' +na ,i,encia pre(epresi,a. 4os cambios br+scos o frec+entes en el mo(o (e ,i,ir facilitan la insta+racin (e +n esta(o (epresi,o a tra,1s (e la r+pt+ra (e los ritmos. )l ma/or riesgo se pro(+ce c+an(o el s+8eto /a ha aban(ona(o la antig+a sit+acin / to(a,'a no se ha inserta(o en la n+e,a. =no (e los cambios 2+e m.s afectan es el (e la hora (e acostarse. *nte c+al2+ier enfermo (epresi,o es preciso efect+ar +n an.lisis (e la sit+acin por 1l ,i,i(a en el momento en 2+e hi;o irr+pcin el esta(o (epresi,o. )sta perspecti,a nos lle,ar. a (isting+ir agentes (e las c+atro orientaciones seDala(as 2+e p+(ieran estar in,ol+cra(os& /a 2+e entre ellos no slo no e3iste incompatibili(a(& sino 2+e se ref+er;an con +n car.cter sin1rgico o m+ltiplica(or. 4a instalacin (e +n cambio afort+na(o en la ,i(a e3ige +n esf+er;o (e a(aptacin a las n+e,as circ+nstancias. )n el pro(+cto (e este esf+er;o& / (e ning+na manera en la satisfaccin (el cambio& resi(e la amena;a (e (eterminar +na (epresin. <or ello nos encontramos en con(icin (e negar la e3istencia (e la I(epresin (e la fort+na gen+inaC. 5c+rre a(em.s 2+e si a to(o (epresi,o le atormenta sentirse (esgracia(o sin saber por 2+1& esta especie (e tormento toma +na ma/or f+er;a c+an(o el s+8eto se enc+entra instala(o en +na sit+acin prspera / feli; / por ello ,i,e m.s prof+n(amente a2+ella contra(iccin. es(ichas (e la fort+na es el e,oca(or t't+lo (e +na obra teatral (e los hermanos !an+el / *ntonio !acha(o& 2+e nos pone en g+ar(ia (es(e la creacin literaria ante la llega(a (e la fortuna& a ca+sa (e la presencia (el persona8e (esm.n en s+ corte8o (e inci(encias. @a/ 2+e contar a(em.s en este sector ca+sal con la inter,encin (e ciertos elementos (el espacio / (el tiempo 2+e& (ota(os (e especial significacin& p+e(en act+ar como la lla,e para abrir las comp+ertas (el esta(o (epresi,o. )n el conte3to espacial p+e(en inter,enir el l+gar (e resi(encia& +na habitacin& +na impresin sensorial& / con m+cha ma/or f+er;a el cambio (e traba8o o la inmigracin. )n el marco (el tiempo p+e(e ser la cla,e efecti,a (e la (epresin +n ani,ersario (e nacimiento& m+erte o bo(a o +na fiesta religiosa& sobre to(o las -a,i(a(es o la Semana Santa. 4as (os mo(ali(a(es (e personali(a( m.s ,+lnerables para la (epresin sit+ati,a son la personali(a( obsesi,o"comp+lsi,a o personali(a( ananc.stica / la personali(a( (e organi;acin l'mite. 4a personali(a( obsesi,a es f.cilmente captable por intro(+cirse en s+ con(+cta habit+al

rasgos 2+e (enotan perfeccionismo& p+ritanismo& ansia (e p+nt+ali(a(& metic+losi(a( / af.n (e limpie;a. <or s+ parte& la personali(a( l'mite se (e8a i(entificar (irectamente por +na integracin +nitaria (1bil /& sobre to(o& por la (ific+lta( para c+lti,ar / mantener relaciones afect+osas con otras personas. S+s episo(ios (e (escompensacin con sintomatolog'a polimorfa& en la 2+e oc+pa +n l+gar (estaca(o el esta(o (epresi,o& son otra pie;a para efect+ar la (eteccin (e esta personali(a(. )n tanto 2+e la personali(a( ananc.stica pre(omina en la poblacin masc+lina& la personali(a( l'mite se ac+m+la en las m+8eres en +na proporcin (e tres a +no. 4as patolog'as m1(icas )n la pro(+ccin (e las (epresiones somatgenas& p+e(en inter,enir trastornos m1(icos generales& trastornos org.nicos cerebrales / la a(ministracin (e me(icamentos o (rogas 0:ig+ra 119.

"i#ura 11$ /as cuatro modalidades de depresin somat#ena

4os trastornos m1(icos generales m.s (epresgenos son el fracaso renal a,an;a(o& el posinfarto (e miocar(io& el c.ncer& el si(a / las afecciones en(ocrinas. 4os (atos c+antitati,os son m+/ ,ariables segn las m+estras (e poblacin toma(as& pero con +n ,alor siempre por lo alto: los enfermos (e las c+atro primeras clases menciona(as son afecta(os por la (epresin en +na proporcin entre el >G / el EG por ciento. 4os trastornos en(ocrinos 2+e g+ar(an +na ma/or relacin ca+sal con la (epresin son los (e la hipfisis& el tiroi(es / las c.ps+las s+prarrenales. 4a ma/or parte (e los trastornos org.nicos cerebrales se acompaDan (e (epresin con alta frec+encia. *s' oc+rre con la enferme(a( (e <arRinson& los tra+matismos craneoencef.licos / +n largo etc1tera.

4os me(icamentos m.s (epresgenos se hallan (istrib+i(os en psicof.rmacos / f.rmacos (e otras familias. )ntre los psicof.rmacos los 2+e encierran +na ma/or accin (epresgena se enc+entran en la familia (e las ben;o(ia;epinas& lo 2+e no (e8a (e llamar la atencin& p+esto 2+e ha/ alg+nos m1(icos 2+e sig+en +tili;an(o estos f.rmacos "nat+ralmente con escaso 13ito" en el tratamiento (e los enfermos (epresi,os. )n las otras series farmacolgicas se (isting+en por s+ accin (epresgena los contracepti,os& los inhibi(ores (el apetito / los antihipertensi,os centrales. @a/ +na amplia gama (e me(icamentos 2+e no se libran (e facilitar la insta+racin (e +n esta(o (epresi,o& sobre to(o en in(i,i(+os con este tipo (e antece(entes. =no (e los ltimos (esenmascara(os en este senti(o es el #nterferon *& +tili;a(o como tratamiento (e alg+nas hepatitis crnicas acti,as& ciertas neoplasias / (i,ersos procesos patolgicos (e la a+toinm+ni(a(. )s rara la e3istencia (e +na (roga 2+e no (etermine +n esta(o (epresi,o con cierta frec+encia. )l alcohol et'lico& la coca'na / los pro(+ctos cann.bicos son las s+stancias responsables (e la ma/or parte (e las (epresiones a(icti,as. 4a e3cepcin en este senti(o es el tabaco& (el 2+e slo p+e(e (arse por confirma(o el e8ercicio (e +na accin agra,ante (e la (epresin& a ca+sa (e s+s efectos colin1rgicos. )l sistema (e clasificacin (e las enferme(a(es& lo 2+e se llama en t1rminos cient'ficos nosografa & siempre se ha basa(o primor(ialmente en la i(enti(a( (e los agentes ca+sales para (isting+ir +nas enferme(a(es (e otras. )n el c'rc+lo (e la (epresin& sig+ien(o la l'nea (e la ca+sali(a( o etiolog'a& ha pre,aleci(o (+rante largo tiempo la post+ra (e resignacin recl+i(a en el criterio (e dicotoma & +na especie (e (istincin entre blanco / negro& (isting+ien(o la (epresin en(gena (e la no en(gena& l+gar oc+pa(o& segn la preferencia (e los a+tores& por la (epresin ne+rtica o la (epresin reacti,a. 4os conocimientos act+ales +ni(os a +na ma/or e3periencia cl'nica permiten aban(onar la post+ra primaria (e la bipolari(a( para entrar en +na a+t1ntica clasificacin nosogr.fica (el c'rc+lo (epresi,o. * tenor (e la 'n(ole (e las ca+sas (isting+imos c+atro enti(a(es (epresi,as b.sicas: la (epresin en(gena& la (epresin ne+rtica& la (epresin sit+ati,a / la (epresin somatgena& c+/a respecti,a ca+sali(a( ha si(o e3p+esta en el cap't+lo prece(ente. 4a (iferencia entre ellas& f+n(amentalmente ca+sal& se e3tien(e a otros aparta(os& sobre to(o la personali(a( (epresi,a& la sintomatolog'a / la e,ol+cin 0tabla 19. )n el cap't+lo sobre tratamientos ,eremos cmo la orientacin terap1+tica ofrece tambi1n importantes (iferencias entre las c+atro enferme(a(es (epresi,as.

Ta2la 1$ 3atos diferenciales entre las cuatro unidades nosol#icas depresivas

1.3.).1. /a depresin end#ena 4a personali(a( m.s frec+ente (el (epresi,o en(geno se atiene a la (istincin (el psi2+iatra alem.n Sretschmer& 2+e la presentaba como la asociacin (e +n biotipo p'cnico / +n temperamento sintnico/ciclot'mico. )l biotipo p'cnico correspon(e a +na morfolog'a corporal IsanchopancescaC: cabe;a gran(e& c+ello corto / ancho& ac+m+lacin (e grasa en el tra3 / el ab(omen / miembros m+/ (elga(os. S+ temperamento habit+al 2+e(a (efini(o por la asociacin (e +na gran e3tra,ersin / sinton'a hacia el ambiente con frec+entes oscilaciones c'clicas ligeras (e la ,itali(a( hacia arriba / hacia aba8o. S+bra/emos la e3istencia (e +n amplio sector (e (epresi,os en(genos 2+e no tienen esta personali(a( pre,ia. )l c+rso (e la (epresin en(gena no es estrictamente a+tctono sino 2+e (epen(e tambi1n (e factores ambientales. %ecor(emos a este respecto cmo las sit+aciones 2+e hemos (efini(o como sit+aciones (epresgenas / los acontecimientos infort+na(os (e la ,i(a e8ercen +n notable infl+8o sobre la (epresin en(gena en el senti(o (e 2+e p+e(en llegar a precipitar la presentacin (e +na fase o a agra,ar la sintomatolog'a (e la fase /a inicia(a.

* la (epresin en(gena pertenece la ma/or parte (e los c+a(ros (epresi,os completos 0tetra(imensionales9 (ota(os (e +na sintomatolog'a acent+a(a. )ntre los s'ntomas s+/os m.s propios "pero (e ning+na manera e3cl+si,os" sobresalen los sig+ientes: en el sector (el h+mor (epresi,o& la anhe(onia penetrante 0e3cl+sin (e to(o placer9 / el sentimiento o (elirio (e c+lpa / los a+torreprochesL en la sintomatolog'a an1rgica& la inhibicin o lentificacin psicomotora / la sensacin (e anestesia mentalL en los rasgos (e la (iscom+nicacin& la falta (e reacti,i(a( a los est'm+los ambientales agra(ables / los brotes (e (esconfian;a o irritabili(a(L / entre los s'ntomas ritmop.ticos& el insomnio tar('o o terminal / el empeoramiento por las maDanas. )stos s'ntomas (epresi,os 2+e acabamos (e citar& en base a s+ f+erte ,alencia en(gena& merecen el t't+lo (e rasgos endomorfos. 4a e,ol+cin (e la (epresin en(gena se caracteri;a por la ten(encia a la repeticin f.sica (e episo(ios& as' como por el infl+8o agra,ante o pro,oca(or (el factor estacional 0el comien;o o el final (el in,ierno9. 4a e,ol+cin m+ltif.sica a(opta(a por la (epresin en(gena p+e(e correspon(er slo a fases (epresi,as 0e,ol+cin +nipolar9 o alternar entre fases (epresi,as e hipert'micas 0la hipertimia es +na e3altacin ,ital (e rasgos +n tanto contrap+estos a los (e la (epresin9. 4a alternancia (e fases (e ambos polos es el rasgo (efini(or (el trastorno bipolarL trastorno 2+e siempre se a(scribe a la estirpe (e la (epresin en(gena. <ara orientar el (iagnstico (e +n (epresi,o como (epresi,o en(geno po(emos ser,irnos (e +n sistema 8er.r2+ico (e (atos or(ena(os en tres rangos: el rango s+perior& (e car.cter patognomnico& o sea& espec'fico& (on(e slo fig+ra el antece(ente personal (e algn episo(io e3pansi,o hipert'mico intenso 0mana9 o ligero 0hipomana9L el rango interme(io& 2+e compren(e la presentacin (el trastorno bipolar 0 depresin e hipertimia 9 entre los familiares (e primero / seg+n(o gra(oL el rango inferior& c+/o ,alor (iagnstico se acrecienta a me(i(a 2+e se ac+m+lan los (atos incl+i(os en la constelacin sig+iente: la sobrecarga (epresi,a en la familia& la personali(a( p'cnicociclot'mica& la a+sencia (e agentes pro,oca(ores& el c+a(ro cl'nico completo e intenso& la presentacin (e alg+nos (e los s'ntomas en(omorfos cita(os +nas l'neas atr.s. 1.3.).2. /a depresin neurtica 4a (epresin ne+rtica se (isting+e por s+rgir en el terreno (e la ne+rosis asintom.tica o car.cter ne+rtico& la ne+rosis (e ang+stia o la ne+rosis fbica. )l car.cter ne+rtico se (efine por la pare8a forma(a por la hipersensibili(a( a los est'm+los ambientales en +nin (e la inhibicin social / la inseg+ri(a( (e s' mismo acompaDa(a (e timi(e; en especial hacia las personas (el otro se3o. )n la ne+rosis (e ansie(a( pre,alece la

,i,encia amena;a(ora (e loc+ra o m+erte& acompaDa(a (e +n amplio corte8o (e molestias som.ticas (i,ersas / +na actit+( hipocon(r'aca 2+e lle,a al s+8eto a estar contin+amente pen(iente (el f+ncionamiento (e s+ organismo. 4a sensacin (e inestabili(a( o ,1rtigoL al tomar +na especial intensi(a( en la calle& genera entre los ne+rticos la agorafobia& la fobia al gran espacio sin l'mites / ,ac'o& o simplemente a la calle& 2+e es la fobia ne+rtica m.s e3ten(i(a / representati,a. <+es bien& sobre el terreno constit+i(o por estos s'ntomas 2+e acabamos (e res+mir& a(scritos al car.cter ne+rtico& a la ne+rosis (e ang+stia //o la ne+rosis fbica& hace irr+pcin la (epresin con(iciona(a por estos factores ne+rticos. 4a asociacin (e rasgos ne+rticos / (epresi,os se atiene a +na cronolog'a m+/ (efini(a: en tanto 2+e los rasgos ne+rticos se remontan m+chos aDos atr.s& habi1n(ose inicia(o generalmente en la infancia o en la a(olescencia& el esta(o (epresi,o s+ele s+rgir (esp+1s (e los ,einte aDos& a+n2+e no es imposible 2+e tambi1n se remonte a la infancia forman(o entonces /a (es(e m+cho tiempo atr.s +n c+a(ro mi3to ne+rtico"(epresi,o. 4a tarea (e (isting+ir +n c+a(ro ne+rtico p+ro (e +na ne+rosis complica(a con la (epresin no representa +na tarea f.cil& to(a ,e; 2+e el c+a(ro (epresi,o (e esta estirpe no s+ele pasar (e +n gra(o ligero o mo(era(o / con +na e3tensin casi siempre incompleta& abarcan(o a la s+mo tres (imensiones. <recisamente& la (imensin sintomatolgica m.s a+sente en la (epresin ne+rtica es la (iscom+nicacin& c+/a sintomatolog'a alcan;a con frec+encia el m.3imo relie,e e3terno& o sea 2+e es la m.s f.cilmente percibi(a por otras personas. a(a esta a+sencia& la (epresin ne+rtica permanece m+chas ,eces oc+lta en el c+a(ro sintom.tico (e la ne+rosis. 4os (atos m.s importantes para sospechar 2+e +n c+a(ro ne+rtico se ha complica(o con la irr+pcin (e +n episo(io (epresi,o se (istrib+/en as': los a+torreproches / el (eseo (e morir o el intento s+ici(a& como elementos (el h+mor (epresi,oL la astenia / el (esinter1s se3+al& como (atos an1rgicosL / el empeoramiento por las maDanas / la fi8acin en el pasa(o& como signos ritmop.ticos. <+e(e ser re,ela(or a este respecto sobre to(o el cambio (e actit+( ante la m+erte: en tanto 2+e el ne+rtico p+ro e3perimenta +n ,er(a(ero terror a los riesgos 2+e amena;an s+ ,i(a& +n amplio sector (e (epresi,os ne+rticos comien;a s+ an(a(+ra inclin.n(ose hacia el (eseo ambig+o o ambi,alente (e 2+e les lleg+e la m+erte& inclinacin 2+e incl+so p+e(e llegar a plasmarse en +na con(+cta s+ici(a. *nte c+al2+ier enfermo ne+rtico 2+e inicie +n cambio (e actit+( ante la m+erte& (e mo(o 2+e 1sta (e8e (e ser +n ob8eto (e recha;o / +na f+ente (e temor para con,ertirse en +n ob8eto (e pensamiento m.s o menos habit+al o +n (eseo& ha/ 2+e sospechar inme(iatamente la irr+pcin (e +n esta(o (epresi,o. )n alg+nos traba8os p+blica(os en )sta(os =ni(os

se sig+e consi(eran(o la presentacin (e la con(+cta s+ici(a en el marco (el trastorno (e p.nico 0e2+i,alente a los esta(os (e ansie(a(9 como I+n fenmeno contra(ictorioC. 4lama la atencin esta consi(eracin c+an(o seme8ante ten(encia constit+/e +n fenmeno 2+e g+ar(a +n ne3o lgico con el conte3to (epresi,o (e la (esesperan;a / la amarg+ra& casi como si f+era +n s+ici(io an+ncia(o. 4a e,ol+cin (e la (epresin ne+rtica se perfila en la l'nea (e +n estacionamiento crnico& en forma (e +n c+a(ro +ni& bi o tri(imensional& en el 2+e la sintomatolog'a m.s a+sente es la correspon(iente a la capaci(a( (e sintoni;acin o com+nicacin. )sta mo(ali(a( (e (epresin s+a,e / crnica hab'a si(o en8+icia(a antaDo como +n car.cter (epresi,o / en los ltimos tiempos ha si(o concept+a(a en )sta(os =ni(os como +na distimia 0(el griego& h+mor altera(o9& (enominacin m+/ poco afort+na(a (a(o s+ significa(o etimolgico tan inespec'fico. S+ele (escribirse el trastorno (ist'mico en )sta(os =ni(os como +na especie (e I(epresin menorC& 2+e afecta entre +n ? / +n M por ciento (e los americanos a(+ltos / 2+e "como era esperab#e (a(a s+ ,er(a(era 'n(ole (epresi,a" Irespon(e (rarn.ticamente a la me(icacin anti(epresi,aC& a+n2+e ha/a 2+e respal(ar (esp+1s este tratamiento con la psicoterapia a(ec+a(a. Jo mismo he llega(o a an.loga e3periencia terap1+tica por +na ,'a concept+al totalmente (istinta: la (e ,er a estos enfermos como el pro(+cto (e +na asociacin (e ne+rosis / (epresin. <or otra parte& s+ i(entificacin como +na I(epresin menorC como si f+era el gra(o (e (epresin contrap+esto a la I(epresin ma/orC& prescin(ien(o as' (e captar los elementos c+alitati,os ne+rticos primor(iales& representa (es(e mi p+nto (e ,ista enmascarar la comprensin (el enfermo (epresi,o ne+rtico con +n impreciso (ato matem.tico. )s frec+ente 2+e la e,ol+cin crnica (el (epresi,o ne+rtico tome +na marcha espont.nea in(efini(a& sin gran(es interr+pciones& hasta 2+e acaece el final (e la ,i(a. Seme8ante tra/ectoria e,ol+ti,a est. abierta a +n cambio ra(ical a c+al2+ier e(a( me(iante la aplicacin (el tratamiento a(ec+a(o& para lo c+al se precisa aban(onar la i(ea (e tener al enfermo por +n I(ist'micoC para compren(erlo como lo 2+e realmente es 0+n enfermo ne+rtico / (epresi,o9. 1.3.).3. /a depresin situativa %ecor(emos 2+e la (epresin sit+ati,a es el pro(+cto (e +n acontecimiento infort+na(o o +na sit+acin (e s+frimiento. )l impacto (epresgeno (e estos factores se ref+er;a c+an(o inci(e sobre la personali(a( obsesi,a o la personali(a( l'mite. Tambi1n son

especialmente ,+lnerables los in(i,i(+os 2+e han per(i(o al pa(re o la ma(re antes (e la e(a( (e 1E aDos& los 2+e no (isponen (e +na relacin confi(encial al menos con +na persona& los 2+e carecen (e soporte social / los 2+e est.n inmersos en el paro laboral. )l antece(ente histrico (e la (epresin sit+ati,a f+e el concepto (e (epresin reacti,a. <ero la (epresin sit+ati,a no se (e8a catalogar como +na mera reaccin /a 2+e se atiene a +n c+rso in(epen(iente (el factor psicosocial 2+e la ha genera(o& se acompaDa (e ciertas alteraciones ne+ro2+'micas / respon(e con ma/or sensibili(a( / prontit+( al f.rmaco anti(epresi,o 2+e a la inter,encin psicosocial. 4a (epresin sit+ati,a es en e3tremo polimorfa. S+s formas cl'nicas se reparten entre c+a(ros completos (e intensi(a( acent+a(a o me(ia& c+a(ros incompletos / c+a(ros especiales 0formas lar,a(as& sobreag+(as& at'picas / focales9. S+ e,ol+cin& siempre estrictamente +nipolar& p+e(e abarcar +na o ,arias fases. * me(i(a 2+e el c+rso se ,+el,e m.s / m.s reci(i,ante& se hace m.s probable el infl+8o (e la en(ogenei(a(. *nte c+al2+ier (epresin asenta(a en +na personali(a( obsesi,a o l'mite& asocia(a con la ac+m+lacin (e los factores (e ,+lnerabili(a( menciona(os& prece(i(a en los seis meses anteriores por +n acontecimiento infort+na(o o (esarrolla(a en el conte3to (e +na sit+acin (epresgena& (on(e se ac+m+lan el (+elo& el estr1s laboral crnico& el aislamiento //o la inestabili(a( en la forma (e ,i(a& se impone la sospecha (e encontramos ante +na (epresin sit+ati,a& sospecha m.s arraiga(a a me(i(a 2+e la presencia (e los (atos cita(os se ,+el,e m.s n+merosa. )n ocasiones s+ (iagnstico ha (e basarse en los (atos negati,os sig+ientes: la a+sencia (e los rasgos (e personali(a(& familiares& sintom.ticos / e,ol+ti,os propios (e la (epresin en(genaL la a+sencia (e la personali(a( ne+rtica / (e la asociacin (e la (epresin con rasgos ne+rticosL / la a+sencia (e +na patolog'a m1(ica (e cierta enti(a( as' como (e la a(ministracin (e me(icamentos o el cons+mo ab+si,o (e (roga. 1.3.).). /a depresin somat#ena @o/ na(ie (+(a (e 2+e +n enfermo sin antece(entes (e (epresin& al ser afecta(o por +na patolog'a m1(ica seria& p+e(e h+n(irse en +n esta(o (epresi,o. 4a (epresin (etermina(a por +n proceso som.tico o por la a(ministracin (e +n me(icamento o (roga no g+ar(a correspon(encia con +n tipo (e personali(a( (etermina(a. S+ sintomatolog'a se presenta enmascara(a& como es lgico& con los s'ntomas som.ticos (e la

patolog'a m1(ica ca+sal& sal,o c+an(o la (epresin constit+/e s+ trastorno inicial. S+ele a(optar como e,ol+cin m.s comn la presentacin (e +n solo episo(io 0e,ol+cin monof.sica9. )l c+a(ro cl'nico (e la (epresin somatgena se caracteri;a sobre to(o por la presentacin en el primer plano (e la sintomatolog'a an1rgica. 4a (epresin an1rgica e3cl+si,a o mi3ta constit+/e +n leg'timo in(icio para sospechar la inter,encin (e +n factor ca+sal (e tipo som.tico. Sin embargo& son los s'ntomas (epresi,os a8enos a la anergia los 2+e constit+/en los rasgos m.s (emostrati,os (e la inci(encia (e +na (epresin en el marco (e +na enferme(a( f'sica importante& (a(o 2+e los s'ntomas an1rgicos 0apat'a& ab+rrimiento& pensamiento lento / osc+ro& capaci(a( (e (ecisin (ebilita(a& representaciones obsesi,as& astenia& trastornos (igesti,os& (isf+ncin se3+al9 son los rasgos (epresi,os 2+e m.s se solapan con los s'ntomas habit+ales (e to(o proceso som.tico importante. <or ello& m+chas ,eces tenemos 2+e aten(er a otros s'ntomas para comen;ar a sospechar la presencia (e +na (epresin somatgena. )ntre ellos sobresalen los sig+ientes: el (olor moral o (olor por ,i,ir& el sentimiento (e c+lpa& el (eseo (e morir o la ten(encia al s+ici(io& la escase; (e palabras& la sensacin (e sole(a(& los brotes (e irritabili(a( o (esconfian;a& el empeoramiento por las maDanas / el insomnio tar('o. 7onstit+/e& p+es& +n (esaf'o cl'nico importante la (eteccin (e la (epresin en +n enfermo f'sico. 4a propia solicit+( (e e+tanasia constit+/e la inmensa ma/or'a (e las ,eces +n s'ntoma (epresi,o. )sta obser,acin (em+estra la frec+ente in,ali(e; (e la peticin (e e+tanasia& (a(o 2+e se form+la (es(e +n esta(o 2+e no respeta la capaci(a( (e (ecisin (el s+8eto. 7+an(o las a+tori(a(es holan(esas mantienen como criterio ob8eti,o para a(mitir la solicit+( (e e+tanasia el arg+mento (e 2+e Iningn tratamiento p+e(e me8orar en +n gra(o s+ficiente los s+frimientos (el enfermoC& no c+entan con la eficacia (e +n tratamiento anti(epresi,o& /a 2+e la ,ali(e; (el (iagnstico (e la (epresin en enfermos (e patolog'a f'sica (ista (e estar bien estableci(a& en especial en los enfermos gra,es. 4a post+ra 2+e a2+' mantenemos (e optar ante +na peticin (e e+tanasia por afrontar con rec+rsos psi2+i.tricos el est+(io / tratamiento (el in(i,i(+o& se basa en 2+e la ma/or parte (e estas peticiones parten (e +n c+a(ro (epresi,o / en la minor'a restante (e la fobia al s+frimiento 0algofobia9 / (e la sensacin (e aban(ono social& to(os ellos elementos s+perables con el oport+no tratamiento. 4as (ific+lta(es para e,al+ar como rasgos propiamente (epresi,os la sintomatolog'a an1rgica presente en el marco (e +n trastorno som.tico (e cierta importancia& se m+ltiplican con el hecho (e 2+e la apat'a

frec+ente en las enferme(a(es org.nicas cerebrales& como la enferme(a( (e <arRinson& p+e(e representar +n s'n(rome (istinto (e la (epresin& pro(+ci(o por +na lesin (e las pro/ecciones ascen(entes (el sistema (opamin1rgico 2+e cone3ionan el globus pallidus con los lb+los frontales o el sistema l'mbico. 7iertas anomal'as (el comportamiento en 2+e inc+rren con alg+na frec+encia los enfermos som.ticos& tales como el recha;o (e la me(icacin o (e los alimentos& la con(+cta infantil / los comportamientos (e ,iolencia& pro,ienen m+chas ,eces (e +n esta(o (epresi,o. 4a regresin infantil s+scita(a a men+(o por el proceso som.tico p+e(e con(+cir a la (epresin a a(optar +na ,'a (e manifestacin propia (e la (epresin infanto8+,enil& en la 2+e los trastornos (e con(+cta acti,os oc+pan m+chas ,eces el primer plano cl'nico. 4a captacin cl'nica (e +n esta(o (epresi,o pres+ntamente somatgeno& a ca+sa (e +n proceso som.tico to(a,'a no conoci(o& obliga a e3tremar los esf+er;os para i(entificar con la ma/or prontit+( la i(enti(a( (e esta patolog'a som.tica. 4a correcta i(entificacin (e este proceso som.tico s+pone en ocasiones +n problema +rgente (el 2+e (epen(e la ,i(a (el enfermo. <or otra parte& la captacin (e +n esta(o (epresi,o en los enfermos som.ticos en los 2+e /a han hecho acto (e presencia los s'ntomas correspon(ientes& es +na tarea na(a f.cil& (a(o 2+e ambos c+a(ros cl'nicos comportan m+chos s'ntomas com+nes. )ste solapamiento se (esarrolla con preferencia en la ,ertiente (e la (epresin oc+pa(a por los s'ntomas som.ticos. <or ello la i(entificacin positi,a (e +na (epresin somatgena sobre la base (e registrar los s'ntomas / e,al+arlos por s+ nmero / especifici(a( es posible slo en las (epresiones psicomorfas o mi3tas& / no en las somatomorfas. =na (ific+lta( sobreaDa(i(a a este respecto es la (e c+rsar la patolog'a som.tica con c+a(ros cl'nicos propios 2+e p+e(en imitar el esta(o (epresi,o hasta el p+nto (e 2+e en alg+nos (e estos c+a(ros est. 8+stifica(o hablar (e (epresin aparente o se+(o(epresin. *nte c+al2+ier enfermo (epresi,o c+/a ca+sali(a( no est. s+ficientemente (efini(a es preciso in(agar con s+ma atencin la nat+rale;a (e los me(icamentos / (rogas 2+e el enfermo est1 recibien(o& as' como res+lta obligatorio e3aminar con partic+lar min+ciosi(a( s+ esta(o som.tico. !+chos (atos capta(os me(iante estas gestiones merecer.n (esp+1s ser pon(era(os en el (iagnstico etiolgico (e la (epresin.

4a a(misin (e la e3istencia (e +na categor'a (e (epresin (etermina(a (irectamente por la patolog'a m1(ica o las s+stancias 2+'micas e3ternas no (ebe ser,ir (e prete3to para (escartar ipso facto la posible inter,encin ca+sal (e factores psicosociales (epresgenos implica(os en la sit+acin (e +na gra,e enferme(a(& tales como: en primer l+gar& la ac+m+lacin (e +na sobrecarga emocional& o sea el estr1s (e la enferme(a( f'sica& tal ,e; refor;a(o con el aislamiento social& la inacti,i(a( //o la interr+pcin (e los h.bitos (e ,i(a. *s' tenemos 2+e el proceso som.tico (e cierta enti(a( (ispone no slo (e resortes f'sicos para (eterminar +n esta(o (epresi,o& sino (el conc+rso (e los elementos (efini(ores (e las sit+aciones (epresgenas por e3celencia. * (especho (e este ltimo (ato& (ebe tenerse siempre presente 2+e la asociacin (e +na patolog'a som.tica / +na enferme(a( (epresi,a p+e(e obe(ecer a +n ne3o (e ca+sali(a( o por el contrario tratarse (e (os afecciones 2+e arrancan (e +na ,'a comn o 2+e coinci(en por a;ar sin e3istir entre ambas +n ne3o (e ca+sa efecto 0:ig+ra 1>9.

"i#ura 12$ /os distintos tipos de asociacin entre E3 & 45 (E3 6 enfermedad depresiva7 45 6 patolo#'a somtica)

a(o 2+e la asociacin (e +na patolog'a som.tica con +na enferme(a( (epresi,a plantea cinco posibles opciones& la clarificacin (el ,'nc+lo operati,o entre ambos c+a(ros cl'nicos e3ige prof+n(i;ar en la in,estigacin (el esta(o som.tico / esc+(riDar con la m.3ima atencin los (atos sintom.ticos / e,ol+ti,os (el c+a(ro (epresi,o& / to(o ello sin per(er (e ,ista la relacin cronolgica entre ambos c+a(ros& /a 2+e slo p+e(e aceptarse la presencia (e +na a+t1ntica (epresin somatgena c+an(o el comien;o (e la sintomatolog'a (epresi,a se ha pro(+ci(o en +n momento en 2+e /a estaba insta+ra(o el trastorno som.tico a+n2+e

to(a,'a no h+biese comen;a(o a manifestarse la sintomatolog'a correspon(iente. 1.3.,. /a evolucin de los cuadros depresivos )n el BG por ciento (e los enfermos la insta+racin (e la (epresin se pro(+ce (e +n mo(o lentamente gra(+al / la progresin a,an;a con relati,a rapi(e;& con +n estilo s+bag+(o. )sta gra(+al propagacin toma en el 1E por ciento (e los casos +na l'nea acelera(a con momentos (e ag+(i;acin. )l >G por ciento restante se reparte entre +n 1E por ciento (on(e la presentacin sorpren(e por s+ car.cter repentino / +n E por ciento con +n c+rso fl+ct+ante& o sea con frec+entes oscilaciones entre la me8or'a / el empeoramiento 0:ig+ra 1?9.

"i#ura 13$ "ormas de instauracin & comien8o de la depresin.

4a forma (e e,ol+cin t'pica caracter'stica (e la enferme(a( (epresi,a se atiene a lo 2+e llamamos fase& o sea 2+e (esp+1s (e oc+par +n cierto espacio (e tiempo la sintomatolog'a (esaparece (e +n mo(o espont.neo o por +na inter,encin terap1+tica& lo 2+e (enota en ambos casos el car.cter re,ersible (e la enferme(a( (epresi,a.

7on arreglo a la ten(encia a la repeticin& rec+rrencia o reci(i,a (e las fases T tres t1rminos a2+' sinnimos T& se (isting+en& con +na proporcin c+antitati,a bastante e2+ilibra(a& la (epresin monof.sica 0+n episo(io9& la oligof.sica 0(os o tres episo(ios9 / la polif.sica 0mltiples episo(ios9. @ablamos (e repeticin o recurrencia de fase siempre 2+e el retorno (e la sintomatolog'a se ha/a pro(+ci(o (esp+1s (e +n inter,alo libre (e s'ntomas s+perior a los M meses& /a 2+e c+an(o el inter,alo es menor (e este tiempo se interpreta como +na recada. !ientras 2+e la ma/or parte (e las (epresiones monof.sicas est. s+8eta a +na e,ol+cin espont.nea crnica& en casi to(as las (epresiones polif.sicas pre(ominan las fases (e (+racin entre seis meses / aDo / me(io& con +na ten(encia al alargamiento progresi,o en las s+cesi,as repeticiones& a la ,e; 2+e se ,an acortan(o los inter,alos libres (e s'ntomas. Sobre las oligof.sicas no p+e(e emitirse +na norma imperante acerca (e la (+racin (e la fase& p+esto 2+e alternan entre las (os mo(ali(a(es seDala(as. 4os s+cesi,os episo(ios psicopatolgicos (e la (epresin oligo o polif.sica p+e(en mantenerse siempre en la l'nea (e la (epresin& e,ol+cin unipolar& o alternar entre fases (epresi,as / fases hipert'micas 0e3altacin ,ital9& (ato (efini(or (el trastorno bipolar . 4a e3altacin ,ital propia (e la hipertimia p+e(e tener +n car.cter e+frico o irritable& en ambos casos acompaDa(o el c+a(ro (e rasgos m+/ pec+liares: in2+iet+( o agitacin& loc+aci(a( o ,erborrea& pro(igali(a( en el gasto& (escontrol (e la ,i(a se3+al& entre otros rasgos. 7+an(o ha habi(o al menos +na fase hipert'mica acent+a(a 0man'a9& clasificamos el c+a(ro como trastorno bipolar tipo #. Si& por el contrario& la e3pansin hipert'mica se ha manteni(o siempre en +n gra(o me(iano o (iscreto 0hipoman'a9& el trastorno bipolar es (e tipo ##. )l trastorno bipolar # m+estra amplios rasgos pec+liares (e cierta maligni(a(: episo(io ina+g+ral (e tipo man'aco / car.cter preco;& con +na (+racin inferior a tres meses& / +na presentacin entre los 1B / los >E aDosL repeticin (e fases intensas repeti(as man'acas / (epresi,asL ciclos relati,amente bre,esL consi(erable riesgo (e m+erte por afeccin car(io,asc+lar o metablica o por s+ici(ioL alta sobrecarga familiar (epresi,a +nipolar o bipolar. ebemos especificar 2+e en la e,ol+cin +nipolar se entien(e por ciclo el espacio compren(i(o entre el inicio (e +na fase (epresi,a / la terminacin (el inter,alo libre s+bsig+iente marca(a por el comien;o (e +na n+e,a fase. )n cambio& en los trastornos bipolares el ciclo abarca (os fases s+cesi,as contrap+estas 0hipert'mica / (epresi,a9 / el inter,alo libre 2+e concl+/e con la aparicin (e +na n+e,a fase 0fig+ra 1H9.

"i#ura 1)$ *epresentacin del ciclo unipolar & 2ipolar

4a aparicin (e m.s (e tres ciclos bipolares al aDo es el rasgo (efini(or (e la ciclacin r.pi(a. )sta mo(ali(a( e,ol+ti,a (el trastorno bipolar toma +na especial enti(a( (e cara al trata miento& /a 2+e el logro (e s+ estabili;acin in(efini(a precisa +n tratamiento pre,enti,o (istinto (el efica; frente al trastorno bipolar comn& si bien en ambos casos s+ele estar contrain(ica(a la a(ministracin (e casi to(os los f.rmacos anti(epresi,os por pro(+cir el efecto agra,ante (e abre,iar la (+racin (el ciclo. @a/ cicla(ores r.pi(os 2+e llegan a la ciclacin contin+a& con lo 2+e el lapso (e e+timia o normali(a( (e8a (e presentarse. )ste aban(ono contin+o (e la l'nea (e estabili(a( lo comparten alg+nos ciclot'micos& al ,ol,erse contin+os s+s caracter'sticas oscilaciones ligeras en ambos senti(os. )n to(os los cicla(ores pri,a la norma (e 2+e a me(i(a 2+e los episo(ios se ,+el,en m.s cortos& est.n m.s s+8etos a s+cesi,as repeticiones. 4a forma e,ol+ti,a (e la (epresin g+ar(a +na correspon(encia m+/ interesante con la categor'a (e la enferme(a( (epresi,a: mientras 2+e to(os los trastornos bipolares se a(scriben a la estirpe (e la (epresin en(gena& las (epresiones +nipolares se (istrib+/en entre las c+atro categor'as b.sicas (e (epresinL la (epresin polif.sica +nipolar pertenece casi siempre a la (epresin en(gena o a la sit+ati,a& / s+ car.cter en(geno 2+e(a casi aseg+ra(o a partir (e la 2+inta o (e la se3ta faseL la (epresin oligof.sica es el tipo (e e,ol+cin m.s propio (e la (epresin sit+ati,a& /& finalmente& la e,ol+cin monof.sica crnica es +n patrimonio comn (e la (epresin ne+rtica / la (epresin somatgena.

-o menos interesantes son las relaciones registra(as entre la forma e,ol+ti,a / el tratamiento pre,enti,o. 4os trastornos bipolares com+nes / los r.pi(os e3igen +n tratamiento estabili;a(or espec'fico& con notables (iferencias en ambos casos: mientras 2+e la pre,encin (e las fases bipolares (istancia(as s+ele conseg+irse con las sales (e litio& alg+nas ,eces con el respal(o (e la carbama;epina& la ciclacin r.pi(a slo ce(e ante la a(ministracin oral sistem.tica ('a a ('a (el ,alproato //o la gabapentina. 4a ten(encia (e la (epresin a tomar +na e,ol+cin espont.nea crnica apro3ima(amente en +n tercio (e los casos 0?G por ciento9& est. s+8eto al po(eroso infl+8o terap1+tico en +no / otro senti(o. 7on +n tratamiento a(ec+a(o se consig+e re(+cir el nmero (e enfermos (epresi,os crnicos a +na tercera parte 0lo por ciento9. <or el contrario& si el tratamiento practica(o es incorrecto el riesgo (e cronici(a( se ele,a en +n 1G por ciento m.s& hasta llegar al HG por ciento (e to(os los enfermos (epresi,os. 4a ten(encia a la cronici(a( (el esta(o (epresi,o res+lta tambi1n acti,a(a por la presencia (e alg+no (e estos factores: la insta+racin tar('a (el tratamiento& la e(a( a,an;a(a& el trastorno (e la personali(a(& el cons+mo (e (rogas& la a(ministracin (e ciertos me(icamentos& la patolog'a m1(ica (e c+al2+ier clase& el conte3to sit+acional conflicti,o o estresante& la escasa acti,i(a( f'sica& el aislamiento o la sole(a( / el estilo (e ,i(a inestable. 7omo formas e,ol+ti,as atpicas (e la (epresin sobresalen estas tres mo(ali(a(es: la (epresin (oble& la (epresin bre,e rec+rrente / la (epresin estacional. 4a (epresin doble se compone (e +na (epresin encroni;a(a en esta(io resi(+al sobre la 2+e inci(en n+e,os episo(ios o fases. S+ car.cter e,ol+ti,o (oble 2+e(a acre(ita(o al mantener +na (es(oblamiento e,ol+ti,o en (os c+rsos (istintos: el encroni;a(o / el rec+rrente. )l l+gar (e la (epresin encroni;a(a tambi1n p+e(e ser oc+pa(o por los s'ntomas resi(+ales (e +na (epresin 2+e ha si(o someti(a a tratamiento. )l tema (e la (epresin resi(+al es ob8eto casi sistem.tico (e oc+ltacin o (e negacin /a 2+e los rasgos persistentes (e +na (epresin trata(a / ampliamente me8ora(a s+elen atrib+irse& (e +na forma engaDosa (es(e l+ego& al car.cter o mo(o (e ser (e la persona. 4a depresin breve recurrente se caracteri;a& como in(ica s+ (enominacin& por la bre,e(a( (e s+s fases / la mltiple rec+rrencia f.sica. 4a (+racin (e la fase s+ele oscilar entre +no / c+atro ('as& siempre m+/ por (eba8o (e las (os semanas& pla;o e3igi(o

con,encionalmente al mantenimiento (e +na sintomatolog'a para a(mitir la e3istencia (e +na (epresin. )n c+anto a s+ inter,alo (e rec+rrencia& se mantiene por lo general entre +no / tres meses. 4a mo(ali(a( (e (epresin bre,e rec+rrente m.s importante / frec+ente pero con (atos e,ol+ti,os pec+liares es la (epresin premenstr+al. 4a depresin estacional o invernal se caracteri;a por presentarse o acti,arse al comien;o o al final (el in,ierno. 4a re(+ccin (e la l+; nat+ral en el otoDo/in,ierno / s+ inestabili(a( en el in,ierno/prima,era son mo(ificaciones (e la l+minosi(a( 2+e reperc+ten sobre el sistema en(ocrino facilitan(o la (escarga (e melatonina& hormona (e accin (epresi,a Taccin omiti(a c+an(o la melatonina es a(ministra(a en comprimi(osT. 4a (epresin estacional& aparte (e los rasgos consigna(os en relacin con s+ (efinicin / s+ mecanismo ca+sal& 2+e(a retrata(a en estas c+atro caracter'sticas: la (e pertenecer a la estirpe (e la (epresin en(genaL la (e pre,alecer en la m+8er con notoria (iferenciaL la (e re,elarse por +n c+a(ro cl'nico at'pico forma(o por los s'ntomas 2+e se contraponen a los rasgos com+nes (e la (epresin como son la hipersomnia 0s+eDo e3agera(o9 / la hiperfagia 0alto cons+mo (e alimentos sobre to(o hi(rocarbona(os9& / la (e respon(er a la t1cnica (e la fototerapia 0aplicacin (e l+; artificial brillante blanca o amarilla9 con +n marca(o signo positi,o. 1.3.-. /os su2tipos neuroqu'micos de la depresin 4a (epresin no posee en ning+no (e s+s aspectos el car.cter (e +na enti(a( homog1nea. 4a (i,ersi(a( (e s+s ca+sas b.sicas es el f+n(amento para consi(erarla como +na agr+pacin (e enferme(a(es& segn hemos reitera(o en p.ginas anteriores. 4as ca+sas inme(iatas o patog1nicas& o sea los mecanismos a tra,1s (e los c+ales las ca+sas b.sicas (eterminan el esta(o (epresi,o& ra(ican en el plano ne+ro2+'mico. )stos factores ne+ro2+'micos (istan tambi1n (e atenerse a +na frm+la nica. Sobre esta base (isting+imos ,arios s+btipos ne+ro2+'micos& como ,eremos a contin+acin. )l (enomina(or comn (e to(os los s+btipos ne+ro2+'micos ra(ica en la hiponora(renergia 0f+ncionamiento ins+ficiente (el sistema nora(ren1rgico9. <+e(e (arse ho/ por confirma(o 2+e c+al2+ier agente estim+lante (el sistema cerebral nora(ren1rgico& a tra,1s (e c+al2+iera (e s+s p+ntos cla,e 0a+mento (e s'ntesis (e la nora(renalina& inhibicin (e s+ (egra(acin& incremento (e la sensibili(a( o (e la (ensi(a( (e los receptores nora(ren1rgicos postsin.pticos& prolongacin (el contacto (e la nora(renalina con estos receptores9& (esarrolla +na accin anti(epresi,a& / 2+e to(a s+stancia inhibi(ora (e la f+ncin nora(ren1rgica hace (escen(er el tono vital / p+e(e pro(+cir +na

(epresin por s' misma o con el conc+rso (el (ese2+ilibrio (e otros sistemas monoamin1rgicos& to(a ,e; 2+e el con8+nto (e estos sistemas f+nciona a tenor (e +na interaccin rec'proca. 4a (istincin (e (istintos subgrupos neuroqumicos (e (epresi,os es +na tarea 2+e toma +na (oble base: +na base (irecta& constit+i(a por el esta(o (e los marca(ores biolgicos / los 'n(ices monoamin1rgicos / por la mo(ali(a( (e los psicof.rmacos anti(epresi,os m.s eficaces& / +na base in(irecta& a tenor (e la sintomatolog'a& to(a ,e; 2+e e3iste cierta correspon(encia entre el perfil ne+ro2+'mico / la forma psicopatolgica. 4a tipificacin (e la (epresin en el or(en ne+ro2+'mico es& por tanto& en reali(a( +na tipificacin analtica#sintomatolgica# psicofarmacolgica. Segn n+estra hiptesis (e traba8o manteni(a en la in,estigacin / en la cl'nica& por cierto con m+/ b+enos res+lta(os esta ltima al permitirnos efect+ar +na seleccin m+/ afina(a (el f.rmaco m.s efica; en ca(a caso& p+e(en (isting+irse los seis s+btipos ne+ro2+'micos (e los 2+e /o mismo me he oc+pa(o con amplit+( en otros libros / 2+e a2+' presentar1 en +n res+men tan apreta(o como sistem.tico. 4a depresin hipercolinrgica& (efini(a& como in(ica s+ (enominacin& por la hiperacti,i(a( cerebral (el sistema colin1rgico& constit+/e la representacin gen+ina (e la t'pica (epresin en(gena en el plano ne+ro2+'mico. e a2+' se infieren s+s rasgos cl'nicos: c+a(ro tetra(imensional intenso& con positi,i(a( en los marca(ores biolgicos (e (epresin m.s espec'ficos: el acortamiento (e la latencia (el s+eDo para(8ico& /a (escrito al tratar (e los trastornos (el s+eDo& / el res+lta(o no s+presor en el test (e la (e3ametasona o test e3a& test 2+e consiste en a(ministrar +na pe2+eDa (osis (e (e3ametasona por ,'a oral para comprobar si s+prime o no la ele,acin (e la tasa plasm.tica (e cortisol& / la resp+esta selecti,a fa,orable a la terapia con los cl.sicos f.rmacos anti(epresi,os tric'clicos o tetrac'clicos& los nicos (ota(os (e accin anticolin1rgica. 4a depresin hiponoradrenrgica& (efini(a por la acti,i(a( ins+ficiente (el sistema nora(ren1rgico en el cerebro& se (isting+e (e los (em.s s+btipos por2+e la hiponora(renergia no se acompaDa a2+' (e otra anomal'a ne+ro2+'lnica ostensible. P+e(a incl+i(o en este l+gar +n amplio sector (e las (epresiones sit+ati,as. S+s manifestaciones en la cl'nica se e3tien(en por +na gama (e c+a(ros (i,ersos. S+ 'n(ice biolgico propio es el (escenso en la orina / en el li2+or cefalorra2+'(eo (e la tasa (el ?"meto3i"H"hi(ro3i"fenilglicol 0!@<69& s+stancia pro(+ci(a por la (esintegracin (e la nora(renalina& o sea 2+e es +n catabolito s+/o& / +n (escenso plasm.tico (el (ihi(ro3i"feniletilglicol& pro(+cto prec+rsor (el anterior. *mbas alteraciones no acompaDa(as por (atos

anmalos (e los catabolitos (e otros ne+rotransmisores. )n el plano terap1+tico se (isting+e la (epresin hiponora(ren1rgica por +na espectac+lar me8or'a transitoria con las anfetaminas / +na fa,orable resp+esta a los estim+lantes nora(ren1rgicos: la imipramina& la (esipramina / la maprotilina entre los pro(+ctos cl.sicos& / la mirta;apina& la ,enlafa3ina / la rebo3etina entre los recientes. 4a depresin hipodopaminrgica& c+/a anomal'a ne+ro2+'mica (efini(ora consiste en +na acti,i(a( ins+ficiente (el sistema (opamin1rgico. )ste s+bgr+po ne+ro2+'mico se halla con(iciona(o sobre to(o por las ca+sas inmersas en la patolog'a m1(ica& a c+/a cabe;a se enc+entra la enferme(a( (e <arRinson& como el mo(elo m.s (emostrati,o (e hipo(opaminergia. )l (1ficit (e la transmisin (opamin1rgica toma en el <arRinson +na e3tensin (oble: afecta a la ,e; a las ,'as nigroestria(as& responsables (e la sintomatolog'a ne+rolgica& /a la ,'a mesol'mbica& en c+/o l+gar se genera la (epresin. Se e3presa con preferencia por +na sintomatolog'a an1rgica& (e intensi(a( m+/ ,ariable& entre el gra(o ligero / el blo2+eo psicomotor. S+s in(ica(ores biolgicos m.s ,.li(os son la hiperprolactinemia / la tasa ba8a (e .ci(o homo,an'lico 0@$*9& el principal catabolito (e la (opamina& en el li2+or cefalorra2+'(eo. )s con,eniente recor(ar a2+' 2+e e3iste +na correlacin positi,a entre el ni,el h+moral (e @$* / la acti,i(a( psicomotora. 4a (epresin hipo(opamin1rgica s+ele me8orar con la a(ministracin (e +n agonista (opamin1rgico& tal como la bromocriptina& / sobre to(o con los anti(epresi,os 2+e poseen +na cierta accin estim+la(ora sobre el sistema (opamin1rgico& como el b+propion& la nomifensina / el amineptino. 4a depresin hiperdopaminrgica& c+/o (ese2+ilibrio b.sico integra(o por la concomitancia (el e3ceso (e (opamina / la hiponora(renergia& se (ebe a la (ismin+cin (e la en;ima (opam'nbetahi(ro3ilasa& la en;ima responsable (e la transformacin (e la (opamina en nora(renalina. =n (ato anmalo en los trastornos bipolares acent+a(os es el incremento (e la (ensi(a( (e los receptores > para la (opamina. S+ t'pica manifestacin cl'nica es la (epresin paranoi(e intensa& a la 2+e se agregan otros c+a(ros (el g1nero (e la (enomina(a (epresin psictica. 4os marca(ores biolgicos m.s espec'ficos s+/os son la asociacin (e +na ele,a(a tasa (el .ci(o homo,an'lico 0@$*9 en el li2+or cefalorra2+'(eo / +na (eficiente tasa (el ?"meto3i"H"hi(ro3i"fenilglicol 0!@<69 en la orina / en el li2+or. 4os c+a(ros hiper(opamin1rgicos e3igen +na terapia mi3ta& integra(a por la combinacin (e +n f.rmaco anti(epresi,o pronora(ren1rgico con +n ne+rol1ptico& c+/a a(ministracin persig+e el propsito (e re(+cir (irectamente la hiper(opaminergia.

$a/amos ahora con las (epresiones ,inc+la(as a los (ese2+ilibrios (e la serotonina. )ntre la (epresin hiposerotonin1rgica / la hiperserotonin1rgica se pro(+cen ,arios cr+ces sintomatolgicos& a ca+sa (e 2+e los receptores E"@T > 2+e son los receptores (e la serotonina s+btipo ## 0la serotonina o hi(ro3itriptamina se seDala con las siglas E"@T9& se apartan (el infl+8o se(ati,o habit+al e8erci(o por la serotonina en el sistema ner,ioso& al pro(+cir +n incremento (e la ansie(a(& la in2+iet+( psicomotora / la imp+lsi,i(a(& por lo 2+e s'ntomas (e esta clase p+e(en (eberse a la hiposerotoninergia o a la acti,i(a( e3agera(a (e los receptores E"@T >& / an.logamente oc+rrir'a con los s'ntomas in,ersos 0hipoacti,i(a( con somnolencia9& 2+e po(r'an estar genera(os por la hiperserotoninergia global o por el (1ficit f+ncional (e los receptores E"@T>. @a/ 2+e permanecer abiertos a la a(icin (e otras obser,aciones (e este estilo& (a(o el contin+o (esc+brimiento (e n+e,os receptores serotonin1rgicos. 4a propia s+stancia (e la serotonina es en s' +n tanto problem.tica& sobre to(o en s+s relaciones con la (epresin& por2+e si bien ha gana(o +n mereci(o cr1(ito como agente anti(epresi,o& s+ estr+ct+ra 2+'mica es m+/ seme8ante a la (e la melatonina& 2+e es +na hormona (e preferente accin (epresgena a+n2+e s+ tasa se halla (ismin+i(a en +n amplio sector (e enfermos (epresi,os. 4a (epresin hiposerotonin1rgica& c+/o (1ficit f+ncional (el sistema serotonina p+e(e ser atrib+i(o al ele,a(o ni,el (e cortisol& origina(o por el estr1s. S+s s'ntomas se (es,'an bastante (el c+a(ro (epresi,o comn& en forma (e hiperacti,i(a( con (escontrol: ele,a(a imp+lsi,i(a(& ansie(a(& comportamientos (e agresi,i(a( / actos s+ici(as& sintomatolog'a origina(a por el fallo (e la accin se(ati,a e8erci(a habit+almente por el sistema serotonin1rgico sobre la alta acti,i(a( corticocerebral. <+e(e acompaDarse (e +na reg+lacin f+ncional (e los receptores E"@T> (omina(a por la ten(encia al incremento. 4a tasa (e triptfano& pro(+cto prec+rsor (e la serotonina& en el plasma / la (el .ci(o E"hi(ro3iin(olac1tico 0E"@#**9& el principal catabolito (e la serotonina& en el li2+or cefalorra2+'(eo / la orina& se mantienen por (eba8o (el l'mite normal en este s+bgr+po (e (epresi,os. 4a prolactina en el plasma p+e(e hallarse ba8a al faltar la accin estim+lante e8erci(a por la serotonina sobre s+ secrecin. S+ pec+liari(a( terap1+tica m.s importante es la resp+esta fa,orable a los f.rmacos agonistas (e la serotonina& c+/a representacin m.s gen+ina son los inhibi(ores (e la recaptacin (e serotonina T2+e a ca+sa (e esta accin prolongan el contacto (e la serotonina con el receptorT (istrib+i(os en tres series: los selecti,os 0no actan sobre otros ne+rotransmisores9 / globales 0actan sobre to(os los receptores (e la serotonina9 como la fl+o3etina& la fl+,o3amina& la paro3etina& la sertralina / el citalopr.nL los selecti,os 2+e no acti,an el f+ncionamiento

(e los receptores E"@T> como el tra;o(one / la nefa;o(ona& 2+e son los m.s in(ica(os en estos enfermos& / los no selecti,os& caracteri;a(os por acompaDar la accin proserotonin1rgica con +na e3altacin nora(ren1rgica& como la ,enlafa3ina / la mirta;apina. Ultimamente se ha (etecta(o 2+e los tratamientos farmacolgicos contra la hipercolesterolemia 0ni,el alto (e colesterol in(+cen con cierta frec+encia la presentacin (e +n esta(o (epresi,o& en c+/a sintomatolog'a son ostensibles la falta (e control (e los imp+lsos / las ten(encias s+ici(as& lo c+al no oc+rre en cambio con el tratamiento higi1nico"alimentario (el mismo trastorno. =no (e los mecanismos e3plicati,os prop+estos para enten(er la relacin ca+sal entre +n ni,el ba8o (e colesterol / la aparicin (e +n esta(o (epresi,o& es 2+e la re(+ccin (el colesterol genera +n (escenso (el nmero (e los receptores (e serotonina en el sistema ner,ioso. 4a depresin hiperserotoninrgica m+estra +na gran afini(a( para e3presarse por el c+a(ro (e la (epresin estacional& c+/o ncleo sintom.tico est. forma(o por la hipersomnia / la hiperfagia. 4os in(ica(ores biolgicos s+/os m.s fiables son el e3ceso (e las tasas (e triptfano& serotonina / .ci(o E"hi(ro3iin(olac1tico 0E"@#**9. )n c+anto a los f.rmacos m.s eficaces& es c+rioso 2+e los 2+e ofrecen los me8ores res+lta(os sean los acti,a(ores nora(ren1rgicos / los inhibi(ores selecti,os / globales (e la recaptacin (e serotonina 0(e la serie (e la fl+o3etina9& mientras 2+e los (eclara(os como antiserotonin1rgicos& como la mianserina& / los 2+e actan reg+lan(o este sistema al estar (ota(os por +na (oble accin contrap+esta& por +na parte inhibir la recaptacin (e la serotonina / por otra (ismin+ir la sensibili(a( (e los receptores postsin.pticos& como la amitriptilina / la nortriptilina& s+elen incl+so empeorar el c+a(ro cl'nico& sobre to(o la inacti,i(a( / la hipersomnia.