Estudio Inflamacion

ESTUDIO DE LA INFLAMACIN
Editores
J.M. Pino F. Garca Ro
Coordinador Dr. Pere Casan Clar
Edita Sanitaria 2000
Imprime: Grficas ROAL S.A. I.S.B.N.: 978-84-611-7995-4 Depsito Legal:

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PRESENTACIN
Inflamacin es un trmino que hasta hace poco tiempo deba buscarse exclusivamente en textos de histologa o de anatoma patolgica. La respuesta vascular, celular o humoral sigue formando parte de estos tratados, pero en los ltimos aos se ha trasladado tambin a los manuales de fisiologa o de fisiopatologa. El recuento celular en el esputo inducido o en el lavado broncoalveolar, la determinacin de interleucinas o de diversos metabolitos en el condensado de aire exhalado, la cuantificacin de las concentraciones de xido ntrico o monxido de carbono en el aire espirado, etc, son procedimientos habituales en los laboratorios de funcin pulmonar de muchos servicios de Neumologa y se han incorporado no slo a la investigacin bsica, sino que forman parte de la actividad clnica diaria. Esta monografa es un buen ejemplo de ello. Una amplia variedad de autores de diversos centros de Neumologa espaoles ponen en su conocimiento qu, cmo y cundo pueden utilizarse diversos marcadores de la actividad inflamatoria, para el mejor manejo de diversas enfermedades que hasta el presente, se estudiaban exclusivamente con procedimientos clnicos, radiolgicos o funcionales. En el momento actual ya no podramos prescindir del control directo de la actividad inflamatoria y este cambio se ha producido de una manera lenta pero constante. De nuevo, esta monografa deja constancia de este hecho. El texto se distribuye en siete captulos que abarcan desde conceptos generales de mecanismos y tipos de inflamacin en la patologa respiratoria, el camino de ida y vuelta entre inflamacin y remodelado, el detalle de los principales marcadores en diversas enfermedades concretas: asma, EPOC, patologa intersticial o parenquimatosa y la infecciosa. Al mismo tiempo se detallan las relaciones entre los cambios estructurales y biolgicos y las principales repercusiones a largo plazo, tanto clnicas como funcionales. Un largo camino desde la causa de la inflamacin, el tipo de respuesta inflamatoria especfica y su traduccin en sntomas o modificaciones en el comportamiento funcional. Finalmente, tan slo unas lneas de agradecimiento a todos los autores por el largo camino recorrido desde la redaccin hasta la edicin, al grupo Sanitaria 2000 por la idea y la posibilidad de llevarla a cabo y a los responsables de su financiacin, Nycomed, por el acierto en sustentarla y distribuirla.
Dr. Pere Casan Clar Departamento de Neumologa Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau Barcelona
NDICE
Captulo 1.
Mecanismos y tipos de inflamacin en patologa respiratoria

Antoni Xaubet Mir, Javier Pereda Cervera, Mara Molina-Molina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Captulo 2.
Inflamacin, remodelado y fibrosis: caminos de ida y vuelta?

Pedro Cabrera Navarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Captulo 3.
Marcadores biolgicos de inflamacin en las enfermedades bronquiales (asma y EPOC) Jos Belda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Marcadores biolgicos de inflamacin en enfermedades parenquimatosas del pulmn
M ngeles Ruiz Cobos, Julio Ancochea Bermdez, Ana Naranjo San Miguel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Captulo 4.
Captulo 5.
Repercusiones funcionales de la inflamacin respiratoria

M Teresa Ramrez Prieto, Francisco Garca Ro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Captulo 6.
Infecciones respiratorias y respuesta inflamatoria

Felipe Rodrguez de Castro, Teresa Carrillo Daz, Jorge Sol Violn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Captulo 7.
Correlaciones clnicas funcionales y biolgicas en las enfermedades inflamatorias respiratorias Pere Casan Clar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
CAPTULO 1
MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

ANTONI XAUBET MIR JAVIER PEREDA CERVERA MARA MOLINA-MOLINA
Servicio de Pneumologa. Hospital Clinic. Direccin postal: Villarroel 170. Barcelona 08036. Fax: 932275455. E.mail: axaubet@clinic.ub.es
PALABRAS CLAVE: Inflamacin respiratoria, Aminas vasoactivas, Factores de coagulacin, Complemento, Metabolitos del cido araquidnico, Factor activador de las plaquetas, Protenas catinicas, Neuropptidos, Oxidantes, Oxido ntrico, Enzimas lisosomales, Citoquinas, Molculas de adhesin, Factores de crecimiento tisular, Fibrosis pulmonar, Asma, Cncer de pulmn, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Infecciones pulmonares, Sndrome del distrs respiratorio agudo.
8 NDICE DE CONTENIDOS: 1. Introduccin 2. Mediadores bioqumicos 2.1. Aminas vasoactivas 2.2. Factores de la coagulacin 2.3. Complemento 2.4. Metabolitos del cido araquidnico 2.5. Factor activador de las plaquetas 2.6. Protenas catinicas 2.7. Neuropptidos 2.8. Oxidantes 2.9. xido ntrico 2.10. Enzimas lisosomales 3. Citoquinas 4. Molculas de adhesin 5. Factores de crecimiento tisular 6. Bibliografa
9 1. INTRODUCCIN Las mayora de las enfermedades pulmonares son debidas a una respuesta inflamatoria asociada o no a alteraciones de la reparacin tisular. Los agentes desencadenantes de las repuestas inflamatorias son los exgenos (microorganismos, estmulos fsicos, sustancias qumicas) y las reacciones inmunolgicas alteradas (reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad)(1). Existe amplia evidencia de la participacin de la inflamacin en las infecciones tanto del rbol bronquial como del parnquima pulmonar, en las enfermedades de la va area (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, fibrosis qustica), el distrs respiratorio agudo, el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo y las enfermedades intersticiales difusas. En la mayora de estas enfermedades la secuencia patogentica consiste en la accin de un agente etiolgico conocido o no conocido, que ocasiona inflamacin y que puede evolucionar a fibrosis, en los casos en que la inflamacin no se resuelva (1). No obstante, en algunos procesos, cuyo paradigma es la fibrosis pulmonar idioptica, el mecanismo patognico bsico es la alteracin de los mecanismos de reparacin tisular (2). Los mecanismos patogenticos de la inflamacin as como sus consecuencias clnicas dependen de la interaccin entre diferentes agentes qumicos, citoquinas y factores de crecimiento, liberados por las clulas del foco inflamatorio o presentes en el plasma y activadas posteriormente, y de la expresin de diversas molculas de membrana (1). El proceso inflamatorio posee numerosos sistemas amplificadores. Los sistemas amplificadores locales son debidos a interacciones entre los sistemas del complemento, hemostasia y fibrinolisis, mientras que la amplificacin sistmica es debida fundamentalmente a las citoquinas y factores de crecimiento. Por otra parte, varios mediadores de la inflamacin pueden llevar a un mismo fenmeno biolgico y no es infrecuente que los sistemas biolgicos implicados en la respuesta puedan activarse de varias formas. En este captulo, se describen los principales mecanismos inflamatorios y sus mediadores, implicados en la patogenia de las enfermedades respiratorias (tabla I).
Mediadores bioqumicos Aminas vasoactivas Factores de coagulacin Complemento Metabolitos del cido araquidnico Factor activador de las plaquetas Protenas catinicas Neuropptidos Oxidantes Oxido ntrico Enzimas lisosomales
Citoquinas
Molculas de adhesin
Factores de crecimiento tisular
Tabla I. Mediadores implicados en la inflamacin respiratoria.
10 2. MEDIADORES BIOQUMICOS Existe gran nmero de mediadores bioqumicos implicados en la inflamacin respiratoria. Una caracterstica comn a todos ellos es su presencia en el sujeto sano, bien en el plasma como proenzimas o formas precursoras, o en el interior de las clulas. 2.1. Aminas vasoactivas La amina vasoactiva ms relevante en la inflamacin respiratoria es la histamina. La respuesta inicial a los alrgenos en un sujeto sensibilizado se caracteriza por molculas derivadas de la activacin de mastocitos y basfilos. Cuando la inmunoglobulina E (IgE) se une a los receptores de su membrana celular, estas clulas se degranulan y liberan histamina y triptasa. Estas molculas son potentes broncoconstrictores e inducen alteraciones en la permeabilidad vascular y estn implicadas en la patogenia del asma (3). 2.2. Factores de la coagulacin En condiciones fisiolgicas, el endotelio vascular previene la coagulacin de la sangre, pero cuando est lesionado, pierde sus propiedades antitrombticas (4). Las clulas endoteliales sintetizan molculas, en particular el activador tisular del plasmingeno y su antagonista, el inhibidor del activador tisular del plasmingeno, que modulan la fibronolisis (5). Cuando existen lesiones en las clulas endoteliales, el balance entre factores coagulantes y anticoagulantes est alterado y como consecuencia se sintetiza trombina. La trombina posee actividades proinflamatorias, en concreto, es quimiotctica para clulas inflamatorias y tiene propiedades vasoactivas, tal como se observado en las fases iniciales del distrs respiratorio agudo (SDRA) y de la fibrosis pulmonar idioptica (2,6). Las plaquetas tambin poseen un papel relevante en la inflamacin respiratoria. En presencia de lesiones en las clulas endoteliales, las plaquetas se activan y pueden sintetizar sustancias broncoconstrictoras (factor activador de las plaquetas (PAF)), aminas vasoactivas (serotonina), factores de crecimientos (factor transformador del crecimiento-beta (TGF-), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)) y enzimas proteolticas (colagenasa). Estos mecanismos inflamatorios tienen relevancia en la inflamacin y remodelado de las enfermedades de la va area y en los procesos de fibrognicos en las enfermedades intersticiales difusas (2,4). 2.3. Complemento Las principales actividades de los factores del complemento estn relacionadas con los mecanismos de defensa del organismo, esto es, regulacin de los mecanismos de defensa ante las infecciones, aclaramiento y opsonizacin de inmunocomplejos circulantes, modulacin de la respuesta inmunolgica por anticuerpos e induccin de la agregacin plaquetaria (7,8). Aunque su relevancia biolgica no ha sido establecida, estudios in vivo e in vitro, han sugerido que el complemento podra tener propiedades proinflamatorias (9). Su implicacin en el desarrollo de los procesos inflamatorios pulmonares consistira en la
11 activacin de molculas de adhesin (P-selectina, ICAM) en las clulas endoteliales, la quimiotaxis de neutrfilos y la activacin de los macrfagos alveolares (9). 2.4. Metabolitos del cido araquidnico Los metabolitos del cido araquidnico tienen relevancia en la patogenia de las enfermedades inflamatorias tanto de la va area como de las enfermedades intersticiales difusas. El cido araquidnico es metabolizado por dos vas diferentes, la va de la ciclooxigenasa, que genera las prostaglandinas y tromboxanos, y la va de la 5-lipoxigenasa, que genera los leucotrienos. Los leucotrienos con ms relevancia en la inflamacin pulmonar son B4, C4, D4 y E4. Los tres ltimos constituyen los cistel-leucotrienos que son sinterizados principalmente por eosinfilos, macrfagos, mastocitos y basfilos (10). Los cistel-leucotrienos estn implicados en la fisiopatologa del asma mediante mltiples mecanismos, como la hipersecrecin mucosa, aumento de la permeabilidad microvascular, atraccin de eosinfilos a la mucosa respiratoria, aumento de la hiperreactividad bronquial e induccin de la hipertrofia del msculo liso bronquial (11). A parte de la su implicacin en la patogenia en la inflamacin de la va area, los leucotrienos pueden tener un papel destacado en el desarrollo de la fibrosis pulmonar idioptica. Estudios in vitro y en animales de experimentacin han demostrado que los leucotrienos tienen propiedades profibrticas (12). Dentro de las prostaglandinas, la ms relevante en la patogenia de la inflamacin respiratoria es la prostaglandina-E2 (PGE2). La PGE2 es considerada como un mediador proinflamatorio. No obstante, en el pulmn, y a diferencia de otros rganos, la PGE2 inhibe tanto la respuesta inflamatoria como los procesos de reparacin tisular (13). En el asma, la PGE2, previene la broncoconstriccin inducida por alergenos e inhibe la hiperactividad bronquial y la inflamacin de la mucosa (14). Por otra parte, la PGE2 inhibe la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno, por cual podra estar implicada en el remodelado del rbol bronquial en al asma y en la patogenia de la fibrognesis en la fibrosis pulmonar (15). 2.5. Factor activador de las plaquetas El factor activador de las plaquetas (PAF) es un mediador lipdico con potentes propiedades proinflamatorias, que induce la activacin de macrfagos, neutrfilos y plaquetas (16). En el pulmn, el PAF tiene efectos broncoconstrictores y vasoconstrictores, y aumenta la permeabilidad vascular y la hiperreactividad bronquial (17). En concreto, se ha demostrado que el PAF est implicado en la patogenia del asma, y del SDRA (16). 2.6. Protenas catinicas Las protenas catinicas incluyen a la protena mayor bsica, la protena catinica, la peroxidasa eosinoflica, y la neurotoxina derivada del eosinfilo. Constituyen un grupo de molculas sintetizadas y liberadas por los eosinfilos activados e implicadas en la patogenia de la inflamacin de la mucosa respiratoria en el asma, pero no en otros tipos de enfermedades inflamatorias pulmonares (18).
12 2.7. Neuropptidos Las vas areas poseen una abundante inervacin por fibras no colinrgicas no adrenrgicas. Los neuropptidos son molculas liberadas y sintetizadas por estas fibras nerviosas como consecuencia del estmulo de irritantes exgenos, como humo de tabaco y otras sustancias txicos y regulan la denominada inflamacin neurognica (19). Los neuropptidos ms abundantes en el tracto respiratorio son la sustancia P (SP) y la neuroquinina A, que poseen propiedades proinflamatorias y broncoconstrictoras. Adems, pueden ocasionar hipersecrecin mucosa y aumento de la permeabilidad vascular, por lo que podran estar involucradas en la patogenia del asma y de la EPOC (20). Otros neuropptidos con posible impacto en la patogenia de la inflamacin de la va area son el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, que posee propiedades broncoconstrictoras y el pptido vasoactivo intestinal, con propiedades anti-inflamatorias y broncodilatadores. En la fibrognesis pulmonar se ha sugerido que la SP y la neurokinina A podran jugar un papel patogentico, ya que estimulan la proliferacin de fibroblastos in vitro (21). 2.8. Oxidantes En los ltimos aos, se ha destacado el papel del estrs oxidativo, definido como un exceso de produccin de oxidantes no neutralizado por los sistemas antioxidantes celulares, en la patognesis de las enfermedades inflamatorias respiratorias. Debido a su permanente contacto con el aire ambiente, el epitelio pulmonar est expuesto constantemente a oxidantes. Los radicales libres ms relevantes en la patogenia de la inflamacin respiratoria son anin superxido, perxido de hidrgeno y radical hidroxilo. Pueden ser producidos de forma endgena por reacciones metablicas o bien por la accin de agentes exgenos como contaminantes atmosfricos o el humo del tabaco (22). El incremento de radicales libres en el pulmn activa los factores de transcripcin, mediadores proinflamatorios y factores de crecimiento, con el consiguiente mantenimiento de la inflamacin e induccin de la fibrognesis y del remodelado bronquial. Varios estudios han demostrado que estn implicados en la patogenia de enfermedades inflamatorias de la va area (asma, EPOC), del SDRA, de neumoconiosis y de la fibrosis pulmonar idioptica (23). En la fibrosis pulmonar idioptica, diferentes estudios sugieren que el exceso de oxidantes liberados por las clulas inflamatorias y/o el dficit de glutation (L-gamma-glutamil-L-cistenil-glicina) desempea un importante papel en la produccin de lesiones epiteliales (24,25). Por otra parte, se ha observado que los ndices de estrs oxidativo estn aumentados en el diafragma de los pacientes con EPOC, lo cual podra estar implicado en la disfuncin de los msculos respiratorios (26). En el sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo, tambin existe evidencia de estrs oxidativo (27). 2.9. xido ntrico El xido ntrico (NO) fue considerado un contaminante ambiental hasta hace muy pocos aos. En el aparato respiratorio, el xido ntrico es sintetizado por una gran variedad de tipos celulares que incluyen clulas epiteliales, inflamatorias, nerviosas y endoteliales (28). Existe amplia evidencia que el xido ntrico tiene relevancia en la patogenia de las enfermedades
13 de las vas areas (29). El NO endgeno tiene propiedades broncodilatadoras, e induce la secrecin de moco por las glndulas submucosas. El NO es un potente vasodilatador, e inhibe la vasoconstriccin pulmonar hipxica (30). No obstante, el aumento de la produccin del NO endgeno, tiene efectos proinflamatorios, ya que amplifica y perpeta la inflamacin mediada por los linfocitos Th2, y por tanto, la infiltracin eosinoflica de la mucosa bronquial en el asma (31). Estudios recientes in vitro han sugerido que NO podra inhibir la proliferacin del msculo liso bronquial, lo cual podra tener relevancia para futuras estrategias teraputicas para prevenir el remodelado bronquial en el asma y la EPOC (32). 2.10. Enzimas lisosomales Los macrfagos alveolares tienen un papel destacado en la induccin y resolucin de los procesos inflamatorios pulmonares. Entre otros mediadores, los macrfagos sintetizan enzimas hidrolticas, que incluyen la fosfatasa cida, la -glucoronidasa , la -D-N-acetil glucosaminidasa, la lisozima y la enzima convertora de la angiotensina. La principal propiedad de estas enzimas, excepto la enzima convertora de la angiotensina, es su efecto bactericida (33). En las enfermedades pulmonares intersticiales, en especial en la sarcoidosis, se ha demostrado que poseen efectos proinflamatorios (34). 3. CITOQUINAS Las citoquinas son protenas que actan en el organismo humano, provienen de varias fuentes celulares y tienen mltiples acciones (tabla II) (35,36). Su conocimiento ha despertado gran inters en el estudio de la fisiopatologa pulmonar y de las diferentes enfermedades respiratorias en las que intervienen. Adems de sus efectos inmunomoduladores y quimiotcticos sobre leucocitos, neutrfilos y monocitos, las citoquinas tambin estn involucradas en la apoptosis y proliferacin celular, morfognesis tisular pulmonar, angiognesis y crecimiento tumoral. Estos mediadores se unen a receptores especficos de la superficie celular y de la matriz extracelular, donde van a ejercer su funcin, iniciando una cascada de seal de transduccin intracelular que altera el patrn de expresin gnica. Aunque existen muchos tipos de clulas productoras de citoquinas, las ms importantes son los linfocitos CD4+ o T helper (Th) y los macrfagos, que son esenciales para que se produzca la respuesta inmune. La respuesta inmune celular y humoral est regulada por distintas subpoblaciones de linfocitos Th, denominados Th1 y Th2 respectivamente. Las clulas Th1
Activacin, diferenciacin y proliferacin de las clulas B Intervencin en la respuesta celular especfica Intervencin en la reaccin inflamatoria aguda y crnica.
Activacin de los mecanismos de inmunidad natural Activacin de los macrfagos y otros fagocitos Activacin de las clulas NK Activacin de los eosinfilos Induccin de las protenas de fase aguda
Tabla II. Mediadores implicados en la inflamacin respiratoria.
14 producen interleucina-2 (IL-2), IL-12, interferon gamma (INF-) y TGF-, responsables de diferentes funciones, siendo la inmunidad celular (activacin de linfocitos T citotxicos e hipersensibilidad retardada) en respuesta a parsitos intracelulares una de las ms destacadas. Las clulas Th2 producen IL-3, IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, colaboran en la activacin de clulas B en respuesta a diversos patgenos extracelulares y estn implicadas en reacciones alrgicas pulmonares. La IL-4 induce la sntesis de IgE y la IL-5 activa los eosinfilos. Existe una regulacin inversa entre las citoquinas Th1 y Th2. El IFN- inhibe la proliferacin de las clulas Th2. Por otro lado, la IL-10 dificulta la secrecin de la IL-2 y de IFN- al provocar una disminucin en la cantidad de molculas del complejo mayor de histocompatibilidad II (MHC-II o HLA-II) de las clulas presentadoras de antgeno, inhibiendo la activacin de las Th1. Asimismo, las citoquinas Th2 actan sobre el macrfago disminuyendo la produccin de bactericidas como el NO, IL-1, IL-6, IL-8 y otras citoquinas. Las quimioquinas son citoquinas proinflamatorias y reguladoras del trfico celular (35). Dependiendo de su configuracin se dividen en diferentes subfamilias (alfa, beta, gamma, delta) (36). Dentro de las quimioquinas alfa o familia CXC la ms representativa en el pulmn es la IL-8, tambin denominada protena activadora de neutrfilos-1 (NAP-1). Es sintetizada y secretada principalmente por neutrfilos adems de monocitos-macrfagos, linfocitos, fibroblastos, clulas endoteliales, y epiteliales. La IL-8 tiene un papel muy importante en la patognesis de la respuesta inflamatoria ya que perpetua la activacin de los neutrfilos, induce la liberacin de enzimas y metabolitos derivados del oxgeno, as como diferentes integrinas, estimula la induccin de IL-1 y la liberacin de histamina (37-39). Adems se le atribuyen otras propiedades como la activacin de los linfocitos T y cierta actividad angiognica. Otra quimioquina alfa implicada en patologa respiratoria es el pptido epitelial activador de los neutrfilos 78 (ENA-78). Inicialmente aislado en clulas epiteliales pulmonares humanas estimuladas con IL-1, tambin se expresa en clulas endoteliales de pulmn con enfermedad inflamatoria (40,41). Induce la adhesin y migracin de neutrfilos, acta en el reclutamiento de neutrfilos en la lmina propia del epitelio y regula la expresin de MAC-1 sobre la superficie celular de los neutrfilos (40). Entre las quimioquinas beta o CC, protena quimioatractante para los monocitos-1 (MCP-1) y RANTES se encuentran relacionadas con enfermedades respiratorias infecciosas e inflamatorias. MCP-1 induce la expresin de las integrinas requeridas para la quimiotaxis, la liberacin de grnulos por las clulas NK y los linfocitos T CD8+. RANTES es inducible por mitgenos o antgenos en clulas T y linfocitos circulantes. Es un potente quimioatractante e induce la liberacin de histamina. Otras citoquinas clsicamente clasificadas como pro-inflamatorias son IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), ya que intervienen en el reclutamiento de clulas inflamatorias al lugar de la lesin e inducen la sntesis de otros mediadores que perpetan el proceso inflamatorio. Otros efectos activados por TNF- que fomentan la inflamacin indirectamente son la angiognesis y la muerte celular. Existen diferentes enfermedades inflamatorias pulmonares en las que la funcin de las citoquinas tiene un papel importante. En el asma, las vas areas estn infiltradas por clulas inflama-
15 torias activadas, bsicamente eosinfilos, linfocitos T y macrfagos (42). Estas clulas liberan mltiples citoquinas que intervienen en la regulacin del proceso (43,44) (tabla III). La clula que comanda el proceso inflamatorio en el asma es el linfocito T CD4+. Las citoquinas que se liberan bsicamente son Th2 (45). El antgeno reconocido por las clulas presentadoras (dendrtica o macrfago) activa las clulas Th2 mediante la presencia de molculas en su superficie. Los macrfagos son importantes adems como una primera lnea productora de citoquinas, como IL- 1 TNF-, e IL-6, los cuales pueden ser liberadas por exposicin a alrgenos inhalados. Estas citoquinas actan sobre las clulas epiteliales para liberar una segunda lnea de citoquinas, que incluyen el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), IL-8, RANTES, los cuales amplifican la respuesta inflamatoria en la mucosa respiratoria. Recientemente, se ha comprobado que otras citoquinas como IL-10, IL-6, IL-12, IL17, IL-18, y TNF- actuaran conjuntamente, favoreciendo la perpetuacin de la respuesta inflamatoria y contribuyendo al remodelado de la va area (46-49).
Linfoquinas Pro-inflamatorias Anti-inflamatorias IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-15, IL-16, IL-17* IL-1, TNF, IL-6, IL-11, GM-CSF IL-10, IL-1ra, IFN-Gamma, IL-12, IL-18 RANTES, MCP-1, MCP2, MCP-3, MCP-4, MCP-5, Alfa-eotaxina, IL-8, MIP-1 PDGF, TGB- , FGF, EGF, IGF
Quimiotcticas
Factores de crecimiento
*Ver el significado de las abreviaturas en el texto
Tabla III. Clasificacin de las citoquinas y factores de crecimiento implicados en la patogenia del asma.
En la EPOC las citoquinas tienen un papel relevante en el desarrollo de la inflamacin de la va area (50). Se ha demostrado que el humo de tabaco puede iniciar una reaccin inflamatoria en la mucosa traqueobronquial incluso en ausencia de una limitacin del flujo areo (51,52). En fumadores con EPOC establecida, la limitacin del flujo areo se asocia a un incremento en los parmetros de inflamacin en la va area (52-55). En estos pacientes existe un disbalance en la relacin entre los linfocitos T CD4+/CD8+, a favor de los CD8+ (56), adems de un aumento en la secrecin de quimioquinas (57) y citoquinas proinflamatorias, como TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, INF-, MCP-1 (52,58-61), junto con disminucin de otros factores, como IL-10 o el receptor antagonista de la IL-1. Entre estas citoquinas, TNF- e IL-6 se han asociado adems a la caquexia y disminucin de la masa muscular que son consecuencia de la respuesta sistmica en la EPOC y en el cncer pulmn. Otras situaciones en las que se ha demostrado una secrecin incrementada de citoquinas inflamatorias son las infecciones pulmonares y el SDRA. Ante la presencia de grmenes en cantidades considerables o con elevada capacidad patognica en las vas areas los macrfagos alveolares son la primera lnea celular defensiva que atrae a los polimorfonucleares a travs de la secrecin de TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 (62). Cuando existe un exceso de produccin de estas
16 citoquinas puede producirse una inflamacin sistmica excesiva, con sepsis y fallo multiorgnico (63), as como un aumento del dao pulmonar, con destruccin de las clulas epiteliales alveolares y endoteliales. En el disbalance hacia los factores pro-inflamatorios que se produce en el dao pulmonar agudo es fundamental el papel de la IL-8, el leucotrieno B4 y la elastasa secretada por los neutrfilos (64-66). 4. MOLCULAS DE ADHESIN En el inicio de la respuesta inflamatoria es fundamental el paso de los leucocitos del endotelio al tejido afecto. Este proceso incluye las etapas de marginacin, rodamiento y adherencia, finalizando con la migracin transendotelial del leucocito. A travs de este complejo mecanismo las clulas sanguneas llegan a la zona lesionada del pulmn donde debern realizar su funcin, ya sea en enfermedades inflamatorias, infecciosas o fibrticas (67). Las molculas de adhesin intercelular cumplen dos funciones principales: a) al unirse a ligandos especficos ubicados en otras clulas o en la matriz extracelular facilitan las interacciones celulares y la migracin por diferentes tejidos, y b) tras la interaccin con sus ligandos transducen seales reguladoras de la transcripcin, bsicamente de integrinas y citoquinas. Las molculas de adhesin se agrupan en las siguientes familias (tabla IV): selectinas, integrinas, superfamlia de inmunoglobulinas y protenas de la matriz extracelular. Las selectinas constituyen un grupo formado por tres glicoprotenas que se pueden expresar como molculas de superficie (E y L selectinas), se pueden almacenar en los grnulos plaquetarios o en las clulas endoteliales (P-selectina) o actuar como molculas solubles (L-selectina). La L-selectina se localiza exclusivamente en los leucocitos, y la P y la E, en las clulas endoteliales y plaquetas. Las integrinas median interacciones clula-clula, clula-matriz extracelular, pero tambin pueden unirse a otras molculas de adhesin como ICAM-1, a protenas de la matriz extracelular como fibronectina y laminina, o a molculas solubles como el fibringeno. La activacin de las integrinas facilita la adhesin y permite integrar la informacin del medio extracelular con la actividad de la clula. Las integrinas 2 se expresan en los leucocitos y fibroblastos, y median las interacciones de unin clula-matriz extracelular. Las integrinas 2 se encuentran en la superficie de leucocitos, facilitan la adhesin a las clulas endoteliales activadas, la migracin transendotelial y la quimiotaxis de los leucocitos hacia el pulmn inflamado. La superfamilia de las inmunoglobulinas est constituida por cinco molculas, (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1, PECAM-1 y MAdCAM-1) expresadas de forma constitutiva por las
Integrinas 1 integrinas: VLA-1, 2, 3 y 4* 2 integrinas: LFA-1, MAC-1 Selectinas: P, L y E- Selectinas Superfamilia de inmunoglobulinas: ICAM-1, ICAM-2, VCAM, ELAM, MAdCAM-1, PECAM Proteinas de matriz extracelular: Fibronectina, laminina, colgeno
Tabla IV. Molculas de adhesin.
17 clulas endoteliales, y estn involucradas en la adhesin de los leucocitos. La expresin de la mayora de estas molculas es regulada por varias citoquinas (67). El rodamiento de los fagocitos sirve para poner estas clulas en estrecho contacto con el endotelio y para disminuir la velocidad de su paso por las regiones de dao tisular e inflamacin. La primera interaccin del leucocito con el endotelio se hace a travs de las selectinas, que se activan bajo la estimulacin de molculas como el PAF, la trombina, la histamina, la IL-1, el TNF- y otros mediadores (67). En el proceso de adhesin se originan uniones ligando-receptor fuertes y estables, en el que intervienen molculas de la superfamilia de las inmunoglobulinas (ICAM-1, ICAM-2) expresadas en el endotelio activado y las integrinas. Cuando las integrinas se unen a los ICAM-1 e ICAM-2 expresados en el endotelio, originan una adhesin firme del leucocito. La transmigracin y quimiotaxis consisten en el paso del leucocito a travs de los espacios interendoteliales y se lleva a cabo por interacciones entre integrinas y molculas de la superfamilia de las inmunoglobulinas, principalmente MAC-1 y PECAM-1. Cuando el leucocito alcanza la matriz extracelular, se inicia la interaccin entre las integrinas de esta clula y molculas del tejido extracelular. La quimiotaxis de los leucocitos est regulada por un gradiente de factores quimiotcticos originados en el foco inflamatorio. Los factores quimiotcticos ms importantes son productos derivados de las bacterias (FMLP), algunas citoquinas proinflamatorias (como la IL-8, y el PAF), el leucotrieno B4 y pptidos originados por la activacin del complemento (C5a y C3a). Estos interactan con receptores especficos de membrana de la familia de receptores tipo rodopsina que se asocian en la porcin intracelular con una protena G, la cual al activarse inicia la transduccin de seales activando protenas de la familia de la fosfolipasa C. 5. FACTORES DE CRECIMIENTO TISULAR Los factores de crecimiento son un grupo de macromolculas polipeptdicas implicadas en acciones especficas sobre la regulacin de la proliferacin, la muerte celular o apoptosis y la diferenciacin de clulas maduras. Interactan sobre receptores glicoproteicos de membrana que transducen la seal, originando una cascada de reacciones que termina en la regulacin de factores de transcripcin y, por lo tanto, de la expresin gnica. Los receptores de membrana de los factores de crecimiento suelen ser enzimas que catalizan la fosforilacin de las protenas en tirosina, denominadas tirosina quinasas. Habitualmente, el receptor activado se une a protenas citoplasmticas que finaliza con la fosforilacin de protenas como las MAP quinasas (MAPK), que a su vez fosforilan factores de transcripcin cuya activacin determina la modificacin de la expresin de ciertos genes, aunque tambin existen otros mecanismos de sealizacin. Los factores de crecimiento son secretados de forma paracrina o autocrina bsicamente, y slo ocasionalmente endocrina (Figura 1). Dentro de la familia de factores de crecimiento epidrmico, el factor de crecimiento epitelial (EGF) estimula la proliferacin de poblaciones epiteliales in vitro a travs de su unin al receptor c-ErbB o EGFR, una tirosina quinasa transmembrana. La expresin de este
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Figura 1. Activacin de los receptores de membrana de los factores de crecimiento. La activacin de los receptores tirosina-quinasa se produce tras la unin a sus protenas de unin especficas, siendo stas los diferentes factores de crecimiento tisular. Al activarse el dominio tirosina-quinasa se produce la fosforilacin del receptor que desencadena una cascada de seales intracelulares que actuar finalmente sobre el ncleo o bien sobre otros ligandos citoplasmticos de la clula.
receptor suele estar incrementada en enfermedades en las que predomina una alteracin de la reparacin tisular, como la fibrosis pulmonar idioptica (68). Es un factor de crecimiento implicado en el desarrollo de diferentes estirpes de cncer de pulmn, siendo uno de los campos actuales de investigacin sobre terapias anticancergenas la inhibicin de su receptor tirosin-quinasa (69). Adems, se le atribuye un efecto indirecto en la alteracin de la reparacin del tejido inflamado crnicamente en el enfisema, dado que la elastasa neutroflica aumenta los ligandos solubles de EGFR, con lo que se desencadena la cascada de seales EGFR/MEK/ERK que ocasiona la disminucin de la sntesis de tropoelastina (70). Los factores de crecimiento similares a la Insulina (IGF) incrementan la proliferacin de diversos tipos celulares, impiden la apoptosis de clulas hematopoyticas y estimulan la diferenciacin de mioblastos (71). En el pulmn participan en la reparacin tisular al activar el crecimiento celular y la respuesta inmune. Diversos estudios implican a estos factores de crecimiento en la patogenia de la fibrosis pulmonar (72,73). El PDGF forma parte de la familia de factores de crecimiento derivados de las plaquetas. Los receptores tirosin-quinasa para PDGF (PDGFR) poseen dos cadenas, y . El PDGF
19 se encuentra ampliamente asociado al remodelado vascular y la hipertensin pulmonar, en la carcinognesis y en la fibrosis pulmonar (74-76). Adems induce en los fibroblastos la sntesis de productos de la matriz extracelular como el colgeno, lo que le confiere un papel relevante en las patologas caracterizadas por alteracin de la reparacin o remodelado tisular como el asma grave o la fibrosis pulmonar (77-79). Los factores de crecimiento de los fibroblastos (FGFs), familia constituida por ms de veinte polipptidos, son mitognos, quimiotcticos y ejercen acciones sobre la diferenciacin celular desde la embriognesis hasta la homeostasis del adulto (80). FGF-1 regula el crecimiento celular y la diferenciacin, tanto en la angiognesis como en la reparacin tisular (81). En cultivos celulares de fibroblatos activa su apoptosis, disminuye la incorporacin de colgeno tipo I e inhibe la diferenciacin a miofibroblasto inducida por TGF- 1, por lo que podra tener un efecto antifibrtico pulmonar (82). FGF-7 es producido por las clulas estromales, acta sobre epitelios como los neumocitos tipo II, favoreciendo la reepitelizacin que sigue a las lesiones pulmonares y disminuye la generacin de algunas citoquinas como TNF- (83). FGF-10 es un potente mitgeno de los neumocitos tipo II, que previene el dao pulmonar provocado por el estrs oxidativo (84). Por otra parte, FGF-2 podra estar implicado en la carcinognesis (85) y la fibrognesis pulmonar, a travs de la fosforilacin de p-38 MAPK y JNK (86), y en el remodelado de las vas areas en el asma y la EPOC (87,88). TGF- y sus isotipos 1, 2 y 3, es el principal representante de la superfamilia de factores de crecimiento transformadores. Los miembros de esta familia poseen bsicamente tres tipos de receptores: tipo I: treonina y serin quinasas, encargadas de iniciar las cascadas de reacciones dentro de las clulas; tipo II: al unirse al ligando activan al receptor tipo I; y tipo III, que facilitan la unin a los otros receptores como proteoglicanos de anclaje a la membrana (89). El TGF- se secreta en forma latente y su activacin depende de proteasas liberadas tras el contacto clula-clula. Cuando el ligando de estos factores se une al receptor tipo II (TGFRII) activa por fosforilacin al receptor tipo I (TGFRI) y este inicia la cascada de reacciones celulares. En esta cascada, es fundamental la activacin de las protenas MAD (SMAD) que inician una serie de pasos hasta regular la expresin de genes relacionados con el ciclo celular como Myc, Rb y p53 (86,89). TGF- estimula la diferenciacin y sntesis de colgeno, fibronectinas y proteoglicanos, as como la transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos. Adems, es considerada parte de la red de citoquinas inflamatorias, con funciones complejas entre las que destaca la estimulacin de la diferenciacin de clulas inflamatorias y su inhibicin cuando llegan a la maduracin. Se han descrito alteraciones en la expresin de TGF-1 en la patogenia de diferentes neumopatas como asma, EPOC, bronquiectasias y fibrosis pulmonar (90-93), as como en la estenosis traqueal benigna, en la que existe un depsito excesivo de matriz extracelular (94). En la EPOC, se ha relacionando con las alteraciones en la reparacin tisular que conducen a la perpetuacin del enfisema (95,96). En el asma grave, TGF-1 y TGF-2 forman parte del complejo regulador de la inflamacin crnica, el crecimiento celular, y el remodelado epitelio-mesenquimal peribronquial (97). TGF-1 es un mediador ampliamente implicado en la patologa intersticial pulmonar. En la fibrosis pulmonar una de sus principales acciones es favorecer el depsito excesivo de diversos componentes de matriz extracelular y la diferenciacin anmala de miofibroblastos (86,98-100), lo que configura una de las caractersticas bsicas de esta enfermedad.
20 El factor de crecimiento para hepatocitos (HGF) es un modulador pleiotrpico de la proliferacin, morfognesis y diferenciacin epitelial (101). El receptor, HGFR o c-met, se encuentra en epitelios y liga al factor producido por clulas del estroma (102). El papel que adopta HGF sobre el desarrollo del estroma que sigue a las lesiones pulmonares crnicas podra ser opuesto al de TGF- (102). En este sentido, se ha demostrado que HGF protege de la fibrosis pulmonar en modelos animales y su activacin suele estar disminuida en los fibroblastos de pacientes con fibrosis pulmonar idioptica (103,104). Mediadores antifibrticos como la PGE2 favorecen su activacin, mientras otros profibrticos como TGF-1 , la inhiben (104). A pesar de ejercer un papel antifibrtico tras cualquier lesin pulmonar, HGF parece favorecer la progresin tumoral al inhibir procesos celulares como la apoptosis (105). El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) acta en forma paracrina, siendo el angigeno ms potente conocido. La hipoxia estimula de forma directa e indirecta el VEGF mediante la activacin de factores de trascripcin que inducen la expresin de otros genes relacionados con la angiognesis como PDGF, xido ntrico sintasa (NOS), y angiotensinaII (ANGII). VEGF se une a dos receptores tirosina quinasa, VEGFR1 y VEGFR2, y su accin determina la formacin de vasos inmaduros y altamente permeables. Este factor de crecimiento es crtico en el desarrollo pulmonar y cumple funciones fisiolgicas durante la edad adulta. A pesar de ello, existe cada vez ms evidencia que VEGF tambin juega un papel importante en el SDRA, en la hipertensin pulmonar y el enfisema (106-110). En el cncer de pulmn, la expresin de este factor de crecimiento y de su receptor se ha asociado al peor pronstico de la enfermedad (111). Finalmente, en la fibrosis pulmonar tambin se han detectado niveles elevados de VEGF, por lo que se le atribuye una probable accin profibrognica (112). La ANGII se sintetiza a partir de la angiotensina-I a travs de la enzima convertora de angiotensina. Adems de sus mltiples funciones endocrinas entre las que destaca la regulacin de la tensin arterial, en los ltimos aos se ha observado que ANGII es tambin sintetizada en diferentes rganos en los que posee un efecto paracrino. En el pulmn su sntesis es local, a travs de la enzima convertora de la angiotensina, aunque tambin la catepsina D y G podra intervenir en su sntesis. Se ha observado un aumento en la expresin de este mediador y sus receptores en el enfisema, la hipertensin pulmonar, la fibrosis pulmonar, y en el SDRA (113-115). Las acciones pro-fibrticas que se le atribuyen, son mediadas principalmente por su unin con el receptor 1 (AT1) (116,117), ejerciendo un efecto deletreo en la reparacin tisular al inducir la apoptosis de clulas epiteliales tras haber sido daadas, la proliferacin de fibroblastos y su diferenciacin a miofibroblastos, as como la induccin de la sntesis de otros factores profibrticos como TGF-1 y la inhibicin de aquellos que facilitaran la homeostasis de la reparacin tisular, como PGE-2 (118,119).
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CAPTULO 2
INFLAMACIN, REMODELADO Y FIBROSIS: CAMINOS DE IDA Y VUELTA?

PEDRO CABRERA NAVARRO
Servicio de Neumologa Hospital Universitario Dr. Negrn Barranco de la Ballena s/n 35020 Las Palmas de Gran Canaria Tfno 928 450 564 Fax 928 450 085 Correo electrnico: pcabnav@gobiernodecanarias.org
PALABRAS CLAVE:
Asma, Remodelado bronquial, Fibrosis bronquial, Inflamacin bronquial.
34 NDICE DE CONTENIDOS: 1. Introduccin 2. Cambios estructurales en el remodelado bronquial 3. Reversibilidad de los cambios histolgicos del remodelado bronquial 4. Bibliografa
35 1. INTRODUCCIN El asma es una enfermedad definida como crnica, recidivante e inflamatoria. Estas condiciones suponen una agresin bronquial de carcter intermitente que se sigue de procesos de cicatrizacin. Mientras los procesos de reparacin conjuntiva que siguen a la inflamacin aguda suelen resultar en una restitutio ad integrum, los procesos inflamatorios crnicos, sujetos a ciclos repetidos de agresin/cicatrizacin, pueden conducir a fenmenos cicatriciales que conllevan prdida de la integridad anatmica del tejido, resultando en graves trastornos funcionales. Este es el proceso invocado en la anquilosis final de las articulaciones en la artritis reumatoide y al colon rgido de la colitis ulcerosa evolucionada. Se especula que una situacin similar podra acontecer en los bronquios de los enfermos asmticos, tal como se ha evidenciado en necropsias y biopsias broncoscpicas. En estos casos, no slo existe un incremento de tejido conjuntivo fibroso y cambios significativos en la matriz conjuntiva extracelular, sino que algunas estructuras mesenquimales conllevan un proceso de hiperplasia e hipertrofia, afectando especialmente a msculos y glndulas. Al conjunto de estos cambios estructurales de la pared bronquial se ha denominado remodelado bronquial y conlleva un engrosamiento y una mayor rigidez de la misma con prdida de calibre, obstruccin al flujo areo y mala respuesta teraputica.
2. CAMBIOS ESTRUCTURALES EN EL REMODELADO BRONQUIAL Aunque la afectacin de la pared bronquial en el asma es de carcter global la mayor repercusin funcional ocurre en las pequeas vas areas que contribuyen en mayor medida a la obstruccin al flujo areo (1-3). El fenmeno del remodelado afecta prcticamente a todas las estructuras de la pared bronquial. En este captulo se revisan los cambios que experimentan cada una de ellas. Epitelio bronquial. Muchas de las alteraciones histolgicas, entre ellas las que afectan al epitelio bronquial, estn descritas desde comienzos del siglo XX por estudios necrpsicos de autores alemanes (4). Desde entonces existe la evidencia acerca de la descamacin epitelial de grandes superficies de la pared bronquial. En aos posteriores se reconoce este fenmeno a travs de la citologa del esputo, identificndose la presencia de conglomerados de clulas epiteliales (cuerpos de Creola). Inicialmente, se pens que este fenmeno era exclusivo de crisis asmticas mortales o de extrema gravedad pero en la dcada de los ochenta, coincidiendo con la gran expansin de la broncofibroscopia, los estudios con biopsias bronquiales en asmticos estables pusieron en evidencia el mismo fenmeno (5). Esta situacin asign al epitelio bronquial el papel de vctima del proceso inflamatorio. La prdida epitelial es una de las fases ltimas del proceso inflamatorio y parece secundaria a la toxicidad epitelial de mediadores preformados procedentes de los eosinfilos, en concreto la protena bsica mayor (PBM) (6). Este fenmeno da lugar a que amplias zonas de la pared bronquial queden denudadas de su epitelio con la membrana basal expuesta a la luz bronquial o apenas cubierta por algunas clulas basales (figura 1). En estas zonas las partculas inhaladas tienen un fcil acceso a territorios profundos de la pared bronquial lo que puede justificar la hiperrespuesta del enfermo asmtico frente a estmulos inespecficos (7,8).
36
Figura 1. Prdida de epitelio ciliado bronquial, parte superior de la figura. Slo clulas basales, con huecos entre ellas, cubriendo la superficie bronquial.
Figura 2. Engrosamiento focal de la membrana basal, flecha. Se aprecia que alterna con reas normales, a la derecha de la imagen.
Antes de llegar a esta etapa final del proceso inflamatorio, las clulas epiteliales han jugado un papel preponderante en la gnesis del mismo; de tal forma que, a la postre, son vctimas de la inflamacin que ellas mismas generaron (9). Existen evidencias manifiestas acerca de la expresin de antgenos mayores de histocompatibilidad (HLA-DR) por las clulas epiteliales, lo que les capacita como clulas presentadoras de antgenos al sistema linfocitario y actuar a modo de clulas dendrticas de forma que cooperan en la sensibilizacin alergnica de los asmticos (10). Por otra parte, se ha demostrado la capacidad de las clulas epiteliales para producir la forma inducible de la sintetasa del xido ntrico (i-NOS), situacin que induce a vasodilatacin del plexo capilar subepitelial y, por tanto, facilita no slo el edema de mucosa propio del asma sino la posterior diapdesis celular (11). Adems, la produccin epitelial de interleucina 8 (IL-8) va a atraer a los linfocitos Th2, que a su vez son los principales productores de quimiocinas reclutadoras de eosinfilos. Una vez que la mucosa bronquial se encuentra infiltrada por diferentes lneas celulares, entre las que destacan eosinfilos y linfocitos Th2, la produccin epitelial de factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) garantiza su activacin y supervivencia inhibiendo sus mecanismos de apoptosis (12). Todo este proceso se ve amplificado porque las propias clulas epiteliales van a promover su adhesin a los eosinfilos, produciendo molculas de adhesin como ICAM-1 (13). Por otra parte, la produccin epitelial de endotelina y de factor transformador del crecimiento beta1 (TGF-1), va a patrocinar otros rasgos definitorios del remodelado bronquial: la hiperplasia e hipertrofia muscular y vascular y fibrosis subepitelial. Tambin la matriz conjuntiva extracelular se afecta por la produccin epitelial de fibronectina, aumentando su consistencia (14). Por otra parte, el conocimiento reciente de los mecanismos biomoleculares que afectan al epitelio bronquial sugieren que la etiologa del asma se relacione primariamente con anomalas funcionales del propio epitelio (15). En este sentido se especula acerca de un
37 defecto primario del epitelio que favorecera una posterior sensibilizacin alergnica local por una fcil penetracin de alergenos al microambiente subepitelial, a travs de zonas de membrana basal denudada. De forma que, en vez de la atopia conducir al asma, y esta a la prdida epitelial, sera una disfuncin epitelial primaria la que conducira a la inflamacin alrgica de la pared bronquial. Es ms, los cambios estructurales propios del remodelado bronquial derivaran de una activacin de fibroblastos secundaria a seales procedentes de las clulas epiteliales (16). Membrana basal. Esta estructura, que cumple la funcin de tutor para alinear el crecimiento del epitelio en los fenmenos de reparacin, sufre una de las alteraciones ms caractersticas del remodelado bronquial: ensanchamiento focal, tal como se aprecia en microscopa ptica (figura 2). Sin embargo, con microscopa electrnica, se ha puesto en evidencia que este engrosamiento es independiente de la membrana basal y se corresponde con un depsito de colgeno I y III y fibronectina. Esta estructura, adosada a la membrana basal, se conoce hoy da como membrana o lmina reticular. Este depsito conjuntivo difiere de aquel que se aprecia en la EPOC en el que se objetiva un acumulo de colgeno tipo V y VII y laminina (17,18). Aunque este fenmeno es uno de los hallazgos ms tempranos y caractersticos del asma 7, existe cierta controversia acerca de la magnitud de este hallazgo y su relacin con la gravedad o duracin de la enfermedad (19,20). Capilares sanguneos. Biopsias bronquiales en asmticos han demostrado un incremento de la superficie total de los capilares subepiteliales por hipertrofia e hiperplasia de los mismos, lo que contribuye notoriamente al incremento del grosor de la pared (21-24) (figura 3). Por otra parte, se ha evidenciado que los nuevos capilares, resultantes de la angiognesis inducida por los procesos inflamatorios, son ms permeables y tienen mayor facilidad para la produccin de edema y para la diapedesis celular (25). Infiltrado celular. Como en todos los procesos inflamatorios, el asma presenta un denso infiltrado celular en todos los estratos de la pared bronquial, incrementando su densidad en las proximidades de la regin epitelial.
Figura 3. Gran proliferacin de capilares sanguneos (flechas) en la pared bronquial.
38 Los eosinfilos son las clulas ms caractersticas del asma, aunque no exclusivas de esta enfermedad. Tal es su presencia que los patlogos definen el asma como una inflamacin eosinoflica bronquial (figura 4). De forma que, desde hace mucho tiempo, la presencia de eosinfilos en el esputo tiene un valor diagnstico reconocido. Los eosinfilos son clulas con un gran tropismo tisular por lo que su permanencia en el torrente sanguneo es efmera. Una gran infiltracin bronquial no se ha de corresponder obligatoriamente con una eosinofilia marcada en sangre perifrica. En el asma, la mayora de los eosinfilos se encuentran en estado de activacin por la accin de la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. Este estado les supone un incremento en la supervivencia, adhesin celular, respuesta quimiotctica y produccin de citocinas y mediadores de la inflamacin. En esta situacin, son portadores de una gran cantidad de sustancias biolgicamente activas, entre las que destacan: radicales libres de oxgeno, leucotrienos, citocinas con patrn Th2, factores de crecimiento y grnulos citoplasmticos de protenas txicas (PBM y PCE) (26,27). La mayora de estos productos inducen los trastornos fisiolgicos propios del asma: exudacin capilar, hipersecrecin glandular y contraccin del msculo liso bronquial. Adems, son portadores de una gran cantidad de enzimas proteolticos (elastasa y colagenasa) capaces de alterar las estructuras tisulares. Los linfocitos son clulas escasas en la pared bronquial. Sin embargo, aunque con mucha menor profusin que los eosinfilos, se ha evidenciado un notable incremento de la poblacin linfocitaria en los bronquios de todos los tipos de asma, incluyendo el asma profesional. La quimiocina principal en la atraccin linfocitaria es la IL-2, producida por clulas epiteliales y otras lneas celulares caractersticas del proceso asmtico. La mayora son CD4+ al contrario de lo que ocurre en la bronquitis crnica en que existe un predominio de CD8 (28-30). Mientras los eosinfilos son las clulas efectoras de mayor relevancia en la inflamacin asmtica; los linfocitos, especialmente aquellos que tienen citocinas con patrn Th2, son los coordinadores de los diversos fenmenos que se relacionan con este tipo de inflamacin. El tipo de citocinas producidas por esta lnea celular matiza la mayora de los fenmenos implicados en la inflamacin del asma. La produccin de IL-5 supone una potente seal quimiotctica para la produccin de eosinfilos en la mdula sea y su posterior migracin
Figura 4. Gran infiltracin de eosinfilos, algunos de ellos atravesando la membrana basal y en la luz bronquial (ngulo superior izquierdo).
39 a la pared bronquial. Son tambin sus citocinas las que ponen en marcha la produccin de IgE especfica de los linfocitos B, inducen la metaplasia de las clulas caliciformes y potencian la produccin del moco bronquial (31-36). Los mastocitos, clulas monocticas procedentes de la mdula sea, maduran y se diferencian en las mucosas. Sus poblaciones se sitan en la regin subepitelial y libres en la luz bronquial. Juegan un papel importante en las fases ms tempranas del proceso inflamatorio del asma. La infiltracin muscular por mastocitos se correlaciona con la intensidad de la hiperrespuesta bronquial (37).Las membranas celulares de los mastocitos estn dotadas de receptores de alta afinidad para la IgE, jugando un papel de especial relevancia en la respuesta alrgica precoz en la que se produce la liberacin de una serie de mediadores preformados y almacenados en sus grnulos citoplasmticos (histamina y proteasas especialmente). El papel de los mastocitos en el remodelado bronquial se relaciona ms con su actividad como precursores de la fibrosis que con la propia infiltracin de la pared bronquial que no llega a ser tan densa como la de otras clulas inflamatorias. Entre los productos liberados de los mastocitos existen factores quimiotcticos y de proliferacin de los fibroblastos pudiendo, adems, liberar sustancias como laminina y colgeno (38-43). Los miofibroblastos configuran otra de las poblaciones celulares que aumentan notoriamente su poblacin en la inflamacin asmtica bajo la influencia de mltiples factores de crecimiento (44). Su nmero se relaciona con el grosor de la membrana reticular (45). Estas clulas pluripotenciales son capaces de diferenciarse a clulas de msculo liso. Adems pueden actuar como clulas inflamatorias, liberando diversas citocinas (46) y, de una forma especialmente relevante, participan en el remodelado bronquial por la produccin de colgeno y sustancias fibrilares tales como la elastina, fibronectina y laminina que contribuyen notoriamente a la condensacin de la matriz conjuntiva extracelular. Otras clulas como macrfagos, polimorfonucleares y clulas dendrticas juegan un papel menor en el remodelado bronquial. Aunque estas ltimas tienen una especial relevancia en la puesta en marcha de los procesos biolgicos que conducen al remodelado bronquial. Se ha demostrado en experimentacin animal que la deplecin de clulas dendrticas resulta en la abolicin de la hiperrespuesta bronquial y la inflamacin eosinfila (47). Estructuras glandulares. Parte de la superficie bronquial que ha perdido el epitelio ciliado se ocupa por clulas caliciformes hiperplsicas (figura 5). Aunque este fenmeno tiene poca relevancia en la rigidez de la pared bronquial, juega un papel notorio en la hipersecrecin de los asmticos. Pero uno de los papeles ms relevantes del remodelado bronquial lo juegan las glndulas secretoras. Su volumen llega multiplicar por cuatro el de los sujetos normales lo que confiere gran rigidez a toda la pared bronquial, tanto por el espacio que ocupan como por la gran cantidad de secreciones que retienen (figura 6) (48,49). Tanto las clulas caliciformes como las estructuras glandulares hipertrficas contribuyen en gran manera a la formacin de los tapones mucosos propios del asma (figura 7) y, por tanto, a la obstruccin al flujo areo.
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Figura 5. Gran hiperplasia glandular, visible en forma de rosetas que ocupan toda la mitad inferior de la pared bronquial.
Figura 6. Gran hiperplasia de clulas caliciformes (goblet cells) en la superficie bronquial, segregando abundante moco bronquial (MB).
Msculo liso. La hiperplasia muscular es otro de los hallazgos habituales en los procesos asmticos graves (figura 8) (50). Diferentes estmulos parecen estar implicados en este proceso: mediadores de la inflamacin, citocinas y, especialmente, diversos factores de crecimiento (51-54). Adems, parece razonable la teora de la hiperplasia secundaria a estmulos contrctiles repetidos durante los periodos de agudizacin de la enfermedad (22). Esta hiperplasia muscular, ausente en otras enfermedades obstructivas como la EPOC, aparte de conferir gran rigidez a toda la pared bronquial, tiene una especial capacidad para producir una gran constriccin de las pequeas vas areas (55). A pesar de la evidente hiperplasia muscular, existen serias dudas sobre la existencia de hipertrofia de las clulas musculares (56). Por otra parte, estudios recientes han puesto de manifiesto que las clulas musculares pueden tener un papel activo en la produccin de citocinas y factores de crecimiento que condicionan el remodelado bronquial (57). La matriz conjuntiva extracelular. Tanto las clulas como las estructuras mesenquimales de la pared bronquial se sujetan en el soporte conjuntivo conocido como matriz extracelular, un entramado de macromolculas de especial complejidad. Protenas de estructura fibrosa (colgeno y elastina), protenas con carcter adhesivo o estructural (laminina, tenascina y fibronectina), macromolculas capaces de retener gran cantidad de agua (polisacridos, derivados del cido hialurnico, glucosaminoglucanos, proteoglucanos) que configuran un territorio gelatinoso que aporta a todo el conjunto condiciones de elasticidad (17,58). La mayor parte de estos productos son generados por los miofibroblastos; aunque la mayora de la clulas implicadas en el asma tienen mecanismos desarrollados tanto para inducir la produccin de todos estos elementos como para su degradacin (elastasa, triptasa y otros enzimas proteolticos). Los estudios acerca de las caractersticas de la matriz conjuntiva extracelular en estos enfermos son escasos pero se ha demostrado un incremento de tenascina y colgeno.
41
Figura 7. Corte axial de pequea va area en la que se aprecia un tapn de moco (TM) que ocupa casi la totalidad de la luz bronquial.
La adventicia bronquial constituye el lmite entre la pared bronquial y las estructuras anatmicas colindantes; el parnquima pulmonar, en el caso de las pequeas vas areas. La estabilidad de estas vas depende de un conjunto de fuerzas radiales, centrfugas respecto al eje de la luz bronquial, ejercidas por las paredes alveolares y los tabiques conjuntivos anclados en la adventicia bronquial. Los estudios de esta estructura en enfermos asmticos han sido muy limitados por la imposibilidad de alcanzar tal profundidad en las biopsias tomadas por broncofibroscopia. Sin embargo, biopsias quirrgicas han puesto en evidencia la existencia de un depsito de colgeno adyacente a la adventicia, similar al que ocurre en la membrana basal (59). El engrosamiento y la rigidez de la adventicia pueden amortiguar la traccin de la pared bronquial e incluso afectar a la relajacin del msculo liso por abolir su estiramiento pasivo, un mecanismo miorrelajante reconocido (60).
Figura 8. Tomografa axial computarizada que muestra un importante incremento del grosor de la pared bronquial, flechas, tanto en cortes axiales como longitudinales. Enfermo con asma grave y obstruccin crnica al flujo areo no completamente reversible.
42 3. REVERSIBILIDAD DE LOS CAMBIOS HISTOLGICOS DEL REMODELADO BRONQUIAL Aunque la reversibilidad de los sntomas es una cualidad definitoria del asma; en la prctica clnica, se encuentran, de forma ocasional, enfermos que a pesar de cumplir el criterio de reversibilidad, e incluso encontrarse asintomticos, siempre mantienen cierto grado de obstruccin bronquial (61). Se ha especulado que esto puede ser el resultado de un dao permanente de la pared bronquial que podra estar condicionado a una exposicin alergnica continuada, tal como se ha demostrado en experimentacin animal (62). Otros pueden permanecer con obstruccin espiromtrica varios meses despus de una crisis asmtica con rpida resolucin clnica (63). Hay tambin enfermos con sntomas continuados que no llegan a normalizar en ningn momento su obstruccin al flujo areo. Casos de mayor gravedad, menos del 10% de los asmticos, aquellos catalogados como asma persistente grave, difcilmente llegan a normalizar su funcin respiratoria sin el uso de glucocorticoides sistmicos. En el extremo de la gravedad se encuentran aquellos enfermos conocidos como esteroide-resistentes, casos excepcionales, cuya incidencia no se conoce con exactitud pero que se estima que sea inferior a uno por cada mil asmticos. Se estima, que la obstruccin permanente que se encuentra en estos grupos de asmticos est relacionada con el fenmeno del remodelado bronquial, reconocible macroscpicamente con tcnicas radiolgicas (figura 8). Sin embargo, en la gran mayora de los enfermos asmticos los corticoesteroides son capaces de controlar las alteraciones histolgicas inducidas por la inflamacin en la pared bronquial. Este tipo de frmacos, evita y regenera la prdida epitelial 64, disminuye el grosor de la membrana basal (65,66), controla la infiltracin eosinfila y las poblaciones de mastocitos y linfocitos (67), disminuye la hiperplasia vascular 68-70, incrementa la transcripcin de receptores 2 en el msculo liso (71) y disminuye la transcripcin gentica de la mayora de los mediadores de la inflamacin y citocinas que juegan papel en la inflamacin bronquial. En resumen, a lo largo de las dos ltimas dcadas ha cambiado de forma notoria el concepto patognico del asma, desde la visin del brocoespasmo como mecanismo responsable de la obstruccin bronquial a la ptica actual de la inflamacin bronquial. Esta concepcin moderna del asma como enfermedad inflamatoria crnica, conlleva la posibilidad de un dao histolgico permanente, como ocurre en otras enfermedades inflamatorias crnicas. Este dao, en parte irreversible, se ha llamado remodelado bronquial. El avance cientfico ha sido notorio en los ltimos aos, descifrando muchos de los pasos biomoleculares que llevan a las alteraciones histolgicas referidas. Sin embargo, siguen quedando muchas dudas acerca de los mecanismos patognicos del asma y sus consecuencias clnicas (72,73). En la actualidad, se piensa que la obstruccin no completamente reversible que, con diversos niveles de gravedad, se aprecia en algunos enfermos asmticos puede ser secundaria al fenmeno del remodelado bronquial.
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CAPTULO 3
MARCADORES BIOLGICOS DE INFLAMACIN EN LAS ENFERMEDADES BRONQUIALES (ASMA Y EPOC)

DR. JOS BELDA
Servicio de Neumologa Consorci Hospital General Universitari de Valncia Avda. Tres Creus, 2 46014 Valencia Tel 96 197 2314 FAX 96 197 2123 e-mail: belda_josram@gva.es
PALABRAS CLAVE: Inflamacin, Eosinofilia, Neutrofilia, Marcadores, Esputo inducido, NO exhalado, Condensado del aire exhalado (CAE)
52 NDICE DE CONTENIDOS:
1. Introduccin 2. Marcadores de la inflamacin para el control del asma 2.1. Marcadores de inflamacin en el diagnstico del asma 2.2. Aspectos evolutivos y los marcadores de inflamacin 3. Marcadores de inflamacin para el control de la EPOC 4. Bibliografa
53 1. INTRODUCCIN El asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) son dos enfermedades obstructivas de las vas areas de muy elevada prevalencia y, por lo tanto, suponen un enorme coste sanitario. Aunque ambas enfermedades comparten esta caracterstica funcional, la obstruccin surge por lesiones anatomopatolgicas absolutamente diferentes. Sin embargo, hay cierta superposicin que hace muy difcil su diagnstico diferencial. En el asma, es perfectamente conocido que los pacientes con asma e intolerancia a la aspirina y algunos asmas del adulto (inicio tardo, sin el componente alrgico, etc.) presentan un grado de remodelado de la va area y un predominio de un infiltrado neutroflico que no aparece en los asmticos tpicos (inicio en la infancia o juventud, componente alrgico, etc.). Ms an, las entidades incluidas dentro del concepto de EPOC suponen alteraciones anatomopatolgicas tan diversas que cuesta trabajo creer que constituyen una nica entidad. A pesar de esta variedad de lesiones anatomopatolgicas, ambas enfermedades son reconocidas como enfermedades inflamatorias de las vas areas (1). Esto es as porque la lesin fundamental y predominante en ambas enfermedades es la inflamacin de la va area. Aunque el reconocimiento de la importancia de dicha inflamacin en la patogenia de estas enfermedades pudiera parecer obvio hoy en da, no fue reconocido hasta los aos 80 en el asma bronquial y an ms recientemente en la EPOC. Asumido que en ambas patologas la inflamacin es determinante en la fisiopatologa de ambas enfermedades, parece lgico que actualmente se busquen marcadores de dicha inflamacin que pudieran ser relevantes para el manejo de estas enfermedades. A continuacin describiremos algunos marcadores de inters primero en el asma y luego en la EPOC. En ambas, nos centraremos en el uso de marcadores de la inflamacin utilizados con el objetivo de controlar evolutivamente la enfermedad (gravedad, respuesta al tratamiento, pronstico, etc). Sin embargo, en el asma revisaremos tambin el uso diagnstico de algunos marcadores de la inflamacin pero no en la EPOC ya que desgraciadamente en la EPOC dicha aplicacin ha sido muy poco estudiada. 2. MARCADORES DE LA INFLAMACIN PARA EL CONTROL DEL ASMA 2.1. Marcadores de inflamacin en el diagnstico del asma El diagnstico de asma en un paciente con un cuadro clnico compatible (bsicamente bronquitis agudas de repeticin con o sin persistencia de los sntomas) se establece habitualmente por mediciones seriadas del flujo espiratorio mximo o espirometras que confirmen la variabilidad de la obstruccin bronquial. En caso de duda, se suele recurrir a demostrar la reversibilidad de la broncoconstriccin ya sea con broncodilatadores o con corticoides. Sin embargo, en algunos casos de asma leve persistente y, prcticamente todos los pacientes con asma leve intermitente, no es fcil demostrar alteraciones funcionales. Adems, el uso de los medidores de flujo espiratorio mximo requiere la colaboracin y destreza del paciente que no siempre se consigue. Esto hace necesario recurrir al uso de
54 pruebas de laboratorio que pongan de manifiesto la hiperrespuesta del asma, aunque su sensibilidad tambin puede ser variable (2). Esto ha promovido la bsqueda de pruebas sencillas que faciliten o mejoren el diagnstico de asma. Estudios recientes han establecido que el NO exhalado diferencia con un alto grado de poder discriminatorio a los sanos de los asmticos por lo que podra ser utilizado para el diagnstico de asma (3,4,5). Aunque no conocemos que se hayan publicado estudios similares para establecer la utilidad del recuento de eosinfilos en esputo inducido para el diagnstico de asma, algunos datos similares estn disponibles desde estudios de base epidemiolgica en el asma (6). As, el asma bronquial se asocia con eosinofilia en alrededor del 80% de los pacientes no tratados con esteroides (7) y hasta en el 50% de los tratados que tienen sntomas (8). Ambos, el NO exhalado y el recuento de eosinofilos en el esputo, podran estar indicados en el diagnstico del asma (9). Esta interesante posibilidad debe ser considerada con cuidado. Los estudios mencionados no estn proponiendo que la demostracin de una inflamacin de la va area sea una prueba que discrimine entre patologas respiratorias. La propuesta consiste en utilizar los marcadores de la inflamacin, como el NOe o los eosinfilos, para confirmar la sospecha clnica de asma y diferenciar los posibles asmticos de los sanos (y no de otras enfermedades respiratorias). Desde este punto de vista, su uso sera similar al de una prueba broncodilatadora o de la metacolina. Obviamente, seran necesarios estudios ms amplios que incluyesen pacientes con otras patologas respiratorias, para conocer el verdadero valor discriminatorio de estas pruebas. A priori, el NOe sera muy sensible ya que detectara cualquier situacin inflamatoria (incluidas las infecciones) pero poco especfico. Por su parte, el recuento de eosinfilos sera mucho ms especfico, al detectar slo aquellas patologas con inflamacin eosinoflica y clnica de asma (bsicamente algunas rinitis, bronquitis eosinoflica no asmtica, asma bronquial, Churg-Strauss y algunas alveolitis alrgicas extrnsecas), pero menos sensible al ser la eosinofilia en el esputo un fenmeno peridico en algunos asmticos. Los marcadores de la inflamacin tambin pueden ayudar en el diagnstico diferencial de otros procesos respiratorios frecuentemente asociados al asma, como la patologa respiratoria laboral (asma ocupacional) y la tos crnica. En los algoritmos actuales de manejo diagnstico de la tos crnica, el recuento celular en el esputo inducido ocupa un papel relevante. Permite establecer el tipo de inflamacin predominante que determina la respuesta al tratamiento esteroideo: neutrofilia (10) o en el 40% eosinofilia (11). La presencia de eosinofilia en ausencia de otros criterios de asma permite el diagnstico de bronquitis eosinoflica (12). Permite el diagnstico de broncoaspiraciones asociadas al reflujo gastroesofgico como causa simple o combinada de tos crnica, a travs del estudio de las inclusiones lipdicas en los macrfagos (13). En nuestra experiencia, la presencia de gran cantidad de monocitos que suelen ser escasos en las vas respiratorias (<10%) pero muy abundantes en las fosas nasales, sugiere fuertemente la existencia de un drenaje postnasal cuando la prueba ha sido convenientemente realizada. El asma ocupacional es otra indicacin habitual del recuento de eosinfilos en el esputo inducido (14). En este caso, se combina una determinacin en exposicin con otra tras un
55 periodo prudencial postexposicin (15). Tanto la aparicin o incremento de los eosinfilos en el esputo tras la exposicin laboral sin otras causas que lo justifiquen, como su desaparicin o reduccin al separar al paciente del ambiente laboral, sugiere de forma indiscutible el diagnstico. Sin embargo, cuando la relacin no es obvia entre la exposicin y el cambio en los eosinfilos, la utilidad de la prueba es dudosa. An ms, algunos contaminantes laborales producen una respuesta asmtica predominantemente neutroflica que no tienen reflejo sobre los eosinfilos lo que complicara su diagnstico. Sin embargo, un citograma completo del esputo inducido tambin detectara el efecto de la exposicin estudiada y se abre la puerta para estudiar otros marcadores citolgicos (CD4/CD8, etc.). 2.2. Aspectos evolutivos y los marcadores de inflamacin La monitorizacin de las enfermedades crnicas es una actividad importante de la prctica clnica que implica el seguimiento de la respuesta al tratamiento basado en datos objetivos. De dicha observacin, se toman decisiones teraputicas que pueden ser relevantes para el pronstico a corto, medio o largo plazo de los pacientes. La monitorizacin se basa en la identificacin de cambios en ciertas variables. Varios marcadores de la inflamacin han sido candidatos para evaluar la inflamacin asmtica obtenida a partir de muestras respiratorias como los gases exhalados (NOe, etc.), el condensado del aire exhalado (leucotrienos, isoprostanos, perxidos, etc), y el esputo inducido (eosinfilos, etc.). Hasta ahora, los posibles marcadores obtenidos del condensado del aire exhalado se han utilizado exclusivamente en investigacin y no hay elementos suficientes para ser incluidos en esta revisin. Entre los marcadores obtenidos en el gas exhalado o en el esputo inducido, destacan el NOe y el recuento de eosinfilos de los que se dispone de abundantes datos publicados. El NOe es el marcador de la inflamacin ms estudiado entre los gases exhalados. Aunque identificado inicialmente como contaminante ambiental, el NO es un importante mediador inflamatorio con un amplio espectro de accin. Esta molcula se originara a partir de la metabolizacin del aminocido L-arginina al convertirse en L-citrulina por accin de la enzima NO-sintetasa. En una de sus isoformas, la NO sintetasa puede ser inducida para producir grandes cantidades de NO. Dicho mecanismo explicara las elevadas cantidades de NO que se encuentran en el aire exhalado de pacientes asmticos (16,17,18). Esta enzima puede ser inhibida por los corticoides y, debido a esto, la concentracin de NO en aire exhalado decrece despus del tratamiento con corticoides, un efecto que puede utilizarse para monitorizar la cumplimentacin y adhesin de los pacientes asmticos al tratamiento (19). Aunque la determinacin de NOe requiere un equipo relativamente costoso, es totalmente no invasiva, sin riesgo de broncoconstriccin para el paciente y el resultado es inmediato. Sin embargo, la comparacin con la del esputo inducido parece indicar que sera un marcador menos especfico que el recuento de eosinfilos (20,21). El estudio del recuento celular en las secreciones bronquiales, a travs del esputo inducido, puede ser de gran utilidad en el tratamiento de pacientes con tos crnica, asma o limitacin crnica al flujo areo (22). En estos procesos, la presencia de eosinofilia en esputo normalmente permitira predecir una buena respuesta clnica al tratamiento corticoideo (23), mien-
56 tras que su ausencia indicara una resistencia a dicho tratamiento. En pacientes con asma de difcil control ayuda a determinar si la dosis de corticoides es suficiente o a sugerir que el paciente no est cumpliendo con el tratamiento. En pacientes con tos crnica que presentan eosinofilia en el esputo, los esteroides inhalados son igualmente eficaces, aunque en algunos casos la prednisona puede ser necesaria. La tos crnica sin eosinofilia esputo, no parece beneficiarse del tratamiento corticoideo. Finalmente, los recuentos celulares en esputo tambin pueden ayudar a identificar la necesidad de otras medicaciones. Por ejemplo, los agonistas 2 de larga duracin mejoran significativamente los sntomas y la funcin, pero no reducen la eosinofilia en el esputo, e incluso, pueden enmascararla (24). Sin embargo, cuando el paciente tiene un recuento celular normal y persisten los sntomas, los agonistas 2 de larga duracin ayudaran a controlar la enfermedad. Similarmente, los antagonistas de los leucotrienos han demostrado una accin antiinflamatoria que puede comprobarse a travs de esputo inducido y podran indicarse en caso de persistencia de la eosinofilia o de los sntomas, a pesar de dosis elevadas de corticoides. Aunque todos estos datos tomados en conjunto pueden justificar el inters de monitorizar el recuento de eosinfilos en los pacientes complejos o con asma difcil de controlar, la realidad es que muy pocos equipos utilizan rutinariamente el esputo para manejar a estos enfermos. Todo ello, a pesar de que las evidencias publicadas demuestran la superioridad de la monitorizacin del recuento de eosinfilos (23,25). En conclusin, las estrategias clsicas basadas en la monitorizacin de los sntomas y de la obstruccin bronquial pueden ser insuficientes en algunos casos. Estas anormalidades pueden llevar al denominado remodelado de la va respiratoria, lo que puede suponer un empeoramiento a largo plazo del pronstico del asma. Las nuevas estrategias basadas en la monitorizacin cuidadosa de la inflamacin y dirigidas a casos seleccionados, proponen variaciones controladas en la dosis de esteroides inhalados, en vez de aplicar un incremento indiscriminado en la dosis o, todo lo contrario, insuficiente. Esta estrategia puede tener xito cuando se ajusta a las necesidades de un individuo en particular y se basa en el control de su inflamacin. Los sucesivos estudios que se mencionarn a continuacin han ido perfilando qu parmetros son potencialmente los ms tiles para guiar el diagnstico y el manejo del asma. En la actualidad y en nuestro entorno, podramos afirmar que las guas ms extendidas para el manejo de los pacientes asmticos son la GINA (1) y, su adaptacin espaola, la GEMA. Aunque la aplicacin de estas guas resulta til en la inmensa mayora de los casos, existe una minora de pacientes donde no resulta fcil controlar la enfermedad. En este grupo de pacientes, que padecen la denominada asma de difcil control, resultara clave disponer de informacin adicional sobre la inflamacin subyacente. Sin embargo, su indicacin ms clara es la evaluacin de la respuesta al tratamiento esteroideo o la demostracin de que un paciente determinado precisa tratamiento esteroideo para controlar la enfermedad o no toma la medicacin. Igualmente la ausencia de eosinofilia indicara una falta de respuesta a dicho tratamiento (16,19,21,24,26,27) y si el paciente est clnicamente estable, podra ayudar a decidir la retirada del tratamiento corticoideo.
57 3. MARCADORES DE LA INFLAMACIN PARA EL CONTROL DE LA EPOC Los principales mecanismos inflamatorios presentes en la EPOC seran la inflamacin propiamente dicha (infiltrado celular de la mucosa), la proteolisis de la matriz extracelular pulmonar por diversos mecanismos y el llamado estrs oxidativo. Actualmente la EPOC es considerada una enfermedad inflamatoria de las vas areas y del parnquima pulmonar con un infiltrado celular compuesto principalmente de neutrfilos, macrfagos y linfocitos T supresores (CD8+) (28). Algunos datos apoyan este punto de vista, por ejemplo la correlacin entre la inflamacin local y la intensidad de la limitacin al flujo areo o el curso de la enfermedad (29). As, se ha encontrado una relacin significativa entre el FEV1 y algunos mediadores relacionados con esta inflamacin como IL-6 y IL-8 (30,31) o clulas inflamatorias como clulas T supresosras (CD8+) T (32,33). El principal factor pronstico descrito en la EPOC, la cada progresiva del FEV1, tambin ha sido relacionada con marcadores como la IL-6 (34). El estrs oxidativo ha sido abordado en el estudio de la EPOC por sus potenciales vinculaciones con diversos factores etiopatolgicos de la enfermedad como el tabaco, la contaminacin, los metales pesados o las exposiciones laborales. Los datos publicados muestran que los pacientes con EPOC presentan un nivel aumentado de catabolitos y mediadores relacionados con el estrs oxidativo. Las molculas analizadas han sido muy diversas como isoprostanos, leucotrienos, citoquinas, productos de la peroxidacin lipdica y otros productos de la oxidacin y nitroxidacin (35). Este estrs oxidativo presente en la va area de los pacientes con EPOC se ha relacionado directamente con caractersticas tpicas de la enfermedad como son la hipersecrcin mucosa, la proteolisis de la matriz pulmonar, e incluso, con la propia inflamacin (36). El estudio de marcadores relacionados con la proteolisis de la matriz extracelular pulmonar y, en particular, el estudio del disbalance entre las proteasas y las anti-proteasas se ha podido relacionar tanto con la limitacin al flujo areo (37) como con el grado de destruccin pulmonar evidenciado en la TAC de alta resolucin (38). El estudio de los marcadores de la inflamacin, particularmente en el esputo, podra mejorar la forma en la que monitorizamos a estos pacientes al aportar esencialmente informacin sobre el proceso inflamatorio subyacente, que puede ser utilizado para el control y seguimiento de la enfermedad. El uso de la induccin del esputo para pacientes con EPOC (sobretodo los casos moderados a graves) siempre ha suscitado problemas de tolerancia. La metodologa actual de esta tcnica permite asegurar que la tcnica es segura en estos pacientes (39). El procedimiento original de induccin del esputo fue diseado para su aplicacin en sujetos sanos y en asmticos con limitacin leve o moderada al flujo areo (40). Aunque en asmticos ha demostrado ser una tcnica muy segura (41), su aplicacin en pacientes con limitaciones intensas o muy intensas hace recomendable utilizar concentraciones bajas de suero salino (0.9 o 3%) y durante tiempos menores (1 a 3 minutos) para evitar la broncoconstriccin secundaria al suero salino inhalado (42). Aunque el mtodo fue ideado para la obtencin
58 de esputo inducido, ste puede aplicarse igualmente al esputo espontneo, siguiendo todos los pasos antes descritos pero sin nebulizarse suero salino (43). Esto es especialmente til en los pacientes con EPOC, ya que un gran nmero de estos pacientes tienen expectoracin frecuente que bien tratada resultara una muestra excelente. Su nica limitacin, residira en que el esputo espntaneo suele ser una muestra ms contaminada, con menor viabilidad celular y, por lo tanto, con ms detritus celulares que dificultan el recuento celular y otras determinaciones. La principal caracterstica de la EPOC es clsicamente la presencia de una limitacin crnica al flujo areo que progresa lentamente a lo largo del tiempo y que es por definicin, irreversible o casi irreversible. As, el FEV1 seguira siendo la variable de referencia cuando se pretende valorar la gravedad y evolucin de la enfermedad o la respuesta a un tratamiento, sea o no broncodilatador. Esta limitacin al flujo areo de la EPOC se debe a combinaciones variables de obstruccin de la pequea va area, secundaria a la inflamacin producida por el tabaco, y a la perdida de las capacidades elsticas del pulmn debida al enfisema (44). La inflamacin se caracteriza predominantemente por un infiltrado de neutrfilos y clulas mononucleares en la mucosa bronquial, el intersticio y el propio espacio alveolar. Su presencia en la EPOC puede evidenciarse por biopsias, lavado broncoalveolar (BAL) y en muestras de esputo inducido (45). As, actualmente se considera que la EPOC, de forma similar al asma, se caracteriza por una inflamacin de la va area. Sin embargo, en el asma el infiltrado predominante eosinoflico es muy sensible al tratamiento corticoideo y en la EPOC, la inflamacin neutroflica inducida por el tabaco no parece beneficiarse, en general, de este tratamiento (46). A pesar de ello, los esfuerzos dirigidos a tratar de forma especfica dicha inflamacin en la EPOC han sido, ms bien, escasos y muchos pacientes son tratados con corticoides inhalados, aunque no hay suficiente evidencia cientfica que lo justifique. Alrededor de un 10 a 20% de los pacientes con una EPOC clnicamente estable lograrn alguna mejora en el FEV1 con los corticoides (47,48). Por ello, guas de tratamiento an vigentes para la EPOC (49,50) recomiendan un ensayo corto de corticoides orales con prednisona 30 o 40 mg/da para comprobar la reversibilidad de la limitacin al flujo areo y la respuesta a los corticoides. El tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados u orales quedara limitado a aquellos casos donde se obtenga un claro beneficio objetivo. Grandes estudios multicntricos (51) realizados en los ltimos 4 o 5 aos avalan esta conclusin. Por lo tanto, parece demostrado que slo un pequeo porcentaje de pacientes con EPOC se benefician de los efectos a largo plazo de los corticoides. La dificultad estriba en identificar aquellos pacientes que se van a beneficiar del tratamiento corticoideo de los que no. En base a las caractersticas clnicas y de funcin pulmonar, los respondedores no se diferencian de los no respondedores de ninguna forma fcilmente identificable. Aunque se ha sugerido que son aquellos sujetos con un componente asmtico como la reversibilidad o hiperrespuesta y la atopia (52). Si bien, la descripcin de la presencia ocasional de eosinfilos en el infiltrado bronquial de estos pacientes data de los aos 60 (53), no ha sido hasta los ltimos aos que esta observacin ha tomado relevancia. Estas observaciones aadidas a la impresin de que los que res-
59 ponden son los que tienen el componente asmtico ha motivado, que estudios posteriores hayan analizado la relacin entre la presencia de eosinfilos en el esputo y la respuesta al tratamiento corticoideo. Aunque esta relacin en la EPOC ya fue descrita en esputo (54) y en sangre (54,55), estudios ms recientes (56,57,58,59) sugieren que slo los pacientes con algn grado de infiltracin eosinoflica se beneficiaran del tratamiento corticoideo de forma crnica. En este contexto, una tcnica no invasiva que permitiese evaluar el estado inflamatorio de las vas areas de estos pacientes parecera, al menos a priori, de gran ayuda en el manejo diario de los pacientes con EPOC. De esta forma, el recuento de eosinfilos en el esputo podra aportar informacin sobre el proceso inflamatorio subyacente que podra utilizarse en el tratamiento. As, el esputo inducido parece tener un papel en la indicacin del tratamiento corticoideo inhalado a largo plazo (60). De esta forma, para ser usado en pacientes con EPOC, el mtodo debera seguir las dos modificaciones antes apuntadas. Por una parte, considerar que aunque estos pacientes obtienen esputo espontneamente y no suele ser necesario inducir el esputo, la tcnica de obtencin s debera ser depurada para que fuese una medida repetible y fiable como ha demostrado ser el esputo inducido (61). Por idnticos motivos, el recuento celular debera seguir criterios estandarizados y evitar introducir errores al mezclar datos de esputos espontneos con inducidos. Por otra parte, la importante limitacin al flujo areo que presentan estos pacientes, obliga a modificar la tcnica de induccin del esputo en orden a hacerla ms segura y evitar la posible broncoconstriccin secundaria a la solucin hipertnica utilizada (58). Por simple extrapolacin, se podra sugerir que el estudio del esputo podra ser interesante en las exacerbaciones de estos pacientes. As, aquellos pacientes que no tuviesen eosinofilia en esputo no se beneficiaran del tratamiento corticoideo y, posiblemente, habra que centrarse en el tratamiento antibitico. Hasta donde sabemos hoy, esta posibilidad an no ha sido demostrada y es simple especulacin aunque estudios recientes sugieren fuertemente esta posibilidad (62). Adicionalmente, el uso del recuento celular en el esputo aadira otras ventajas adicionales a la simple indicacin de la medicacin corticoidea. Por ejemplo, la posibilidad de evaluar y seguir la repuesta al tratamiento (63,64) o la posibilidad de medir otros marcadores de inflamacin (63,65) ms caractersticos de esta enfermedad como la interleucina 8 (IL-8), peroxidasa u otros que pudieran sugerirse en el futuro. Junto al estudio de la inflamacin local, se ha podido constatar que la EPOC como otras enfermedades inflamatorias crnicas produce cierta inflamacin sistmica. Se entiende como tal, por una parte a la presencia de mediadores en el torrente sanguneo liberados o inducidos por la inflamacin local que producen ciertos efectos en otros rganos o sistemas distintos del pulmn. Y por otra, a la activacin o inhibicin de mecanismos sistmicos (eritroformacin, coagulacin, masa muscular, etc.) inmunitarios, metablicos o celulares como una consecuencia directa de la inflamacin del pulmn. Por ejemplo, los pacientes con EPOC presentan un mayor nmero de leucocitos y citocquinas pro-inflamatorias como (IL1, IL-6, IL-8, TNF), fibringeno y protena C reactiva (PCR) (66) que los sujetos sanos.
60 La PCR, un clsico reactante de fase aguda elevado en muchos procesos crnicos, sera de particular importancia al haberse relacionado con la funcin pulmonar, el estado de salud, comorbilidad cardiovascular y, particularmente, con la mortalidad en la EPOC (67,68,69). Interesantemente, los niveles de PCR en los pacientes con EPOC puede ser modulado por los esteroides inhalados en pacientes con EPOC avanzada (70). En resumen, el extraordinario aumento de los conocimientos sobre la patogenia de la inflamacin en el asma y en la EPOC (y otras enfermedades respiratorias) que estamos presenciando en la actualidad, permiten vaticinar que el estudio de los marcadores de la inflamacin va a tener un lugar destacado en los prximos aos para la valoracin de nuestros pacientes. Paralelamente, debern definirse las indicaciones siguiendo unos criterios adecuados, ya que las tcnicas necesarias para obtenerlos de forma no invasiva tienen un coste no desdeable aunque podramos decir que no es cara en el gasto global de la enfermedad. Sin embargo, el tiempo ser el nico encargado de establecer su utilidad real en cada posible marcador de inflamacin que puedan proponerse.
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CAPTULO 4
MARCADORES BIOLGICOS DE INFLAMACIN EN LAS ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DEL PULMN

M NGELES RUIZ COBOS JULIO ANCOCHEA BERMDEZ ANA NARANJO SAN MIGUEL
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. C/ Diego de Len, 62 28006 Madrid aruizcobos@gmail.com
PALABRAS CLAVE: Enfermedades parenquimatosas del pulmn, Estrs oxidativo, Fibrosis pulmonar, Monxido , de carbono, Esputo inducido, xido ntrico, Biomarcadores de inflamacin, Condensado de aire exhalado, Aire exhalado, Etano, Pentano, Sarcoidosis, Fibrosis pulmonar idiomtica, Enfermedades intersticiales, Marcadores exhalados de inflamacin, Perxido de hidrgeno, Lavado broncoalveolar, Citocinas, Oxido ntrico sintetasa, Adenosina, Amonio, Perxido de hidrgeno, Isoprostanos, Leucotrienos.
70 NDICE DE CONTENIDOS: Introduccin 1. Inflamacin en las enfermedades parenquimatosas del pulmn 1.1. Inflamacin y clulas implicadas en la fibrosis alveolar e intersticial 1.2. Fibrosis pulmonar, papel de los fibroblastos/miofibroblastos 1.3. Citocinas relacionadas con el proceso de fibrosis pulmonar 1.4. Papel de los oxidantes y radicales libres 2. Marcadores de inflamacin en las enfermedades pulmonares parenquimatosas 2.1. Esputo inducido 2.1.1. Futuro del esputo inducido
2.2. Marcadores exhalados de inflamacin 2.2.1. Determinacin de mediadores voltiles 2.2.1.1. xido ntrico 2.2.1.2. Monxido de carbono (CO) 2.2.1.3. Hidrocarburos 2.2.2. 3. Resumen 4. Bibliografa Biomarcadores de inflamacin en el condensado de aire exhalado
71 INTRODUCCIN La identificacin de biomarcadores que permitan el diagnstico precoz, la monitorizacin y la optimizacin del tratamiento de las enfermedades respiratorias es uno de retos de la neumologa actual. De una forma simplista se puede definir un biomarcador o marcador biolgico de inflamacin como una molcula que indica o se asocia a una alteracin fisiolgica y, de una forma ms prctica, se podra definir como una molcula cuya determinacin y monitorizacin es clnicamente til. En este sentido, el biomarcador ideal sera aquel que fuera til para el diagnstico y la monitorizacin, reflejando de forma especfica y suficientemente sensible el estadio de la enfermedad, as como, su respuesta al tratamiento (1). Para que la determinacin de un biomarcador se considere un mtodo ptimo debe cumplir una serie de requisitos: ser coste asumible, fcil de determinar, con mnimas complicaciones, aplicable a un amplio rango de edad y que la tcnica de medida est estandarizada, sea reproducible y la correlacin de los resultados con los del patrn de referencia sea buena (2). Desde un punto de vista prctico, es obvio el inters que el estudio de los marcadores de inflamacin puede tener en la valoracin inicial, la monitorizacin y la respuesta al tratamiento en las enfermedades parenquimatosas del pulmn. En este captulo se revisarn aquellos marcadores de inflamacin que determinados de una forma no invasiva tienen inters en el estudio funcional de estas enfermedades. 1. INFLAMACIN EN LAS ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DEL PULMN En trminos generales, la inflamacin se define como una respuesta inespecfica de carcter protector frente a las agresiones externas o internas cuyo objetivo es restaurar el dao tisular ocasionado y devolver al organismo la integridad previa a la agresin. La reaccin inflamatoria aguda se inicia en el tejido conjuntivo vascularizado e implica la activacin de elementos celulares y moleculares. Entre los elementos celulares implicados en el proceso inflamatorio se encuentran las clulas circulantes (neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos, basfilos y plaquetas) y las clulas del tejido conectivo, como las clulas cebadas (situadas alrededor de los vasos), los fibroblastos (formadores del propio tejido conjuntivo) y, ocasionalmente macrfagos y linfocitos. Uno de los componentes extracelulares implicados en la inflamacin es la matriz extracelular que est constituida por protenas fibrilares (colgeno y elastina) y glucoprotenas adhesivas (fibronectina, laminina, colgeno no fibrilar, entactina, tenascina). La membrana basal constituye un componente especializado de la matriz y est formada por glucoprotenas adhesivas y proteoglicanos. Durante el proceso inflamatorio se liberan al torrente circulatorio molculas txicas que favorecen la necrosis tisular y diversos marcadores proinflamatorios, en su mayor parte enzimas, que pueden tener efectos sistmicos y que constituyen la respuesta de la fase aguda (3). Habitualmente la inflamacin es un proceso autolimitado y el tejido lesionado vuelve a una situacin estructural y funcionalmente normal. La reparacin se inicia durante las primeras
72 fases de la inflamacin y finaliza al neutralizarse el estmulo lesivo. Durante la reparacin, el tejido lesionado es sustituido por regeneracin de las clulas parenquimatosas, proliferacin de tejido fibroblstico o por la combinacin de ambos. Los procesos de inflamacin y reparacin inicial pueden regresar hacia la resolucin anatmica y funcional o bien autoperpetuarse. La inflamacin crnica se caracteriza histolgicamente por la presencia de linfocitos y macrfagos, y por la proliferacin de vasos sanguneos y tejido conjuntivo (3). En el pulmn, la respuesta inflamatoria puede desencadenarse por mecanismos inmunolgicos especficos o inespecficos con la intencin de proteger al tejido lesionado. Pero al igual que ocurre en otras rganos, la propia respuesta inflamatoria puede potencialmente acabar daando el tejido pulmonar (4). En la actualidad, se acepta de manera unnime que la inflamacin crnica y el estrs oxidativo constituyen elementos fundamentales en la patognesis de diferentes enfermedades pulmonares (4,5). En este grupo de enfermedades inflamatorias crnicas del pulmn podemos encontrar aquellas que afectan fundamentalmente a los bronquios como son el asma y la EPOC y otro grupo de enfermedades crnicas inflamatoria que afectan predominantemente al parnquima pulmonar que son por excelencia las enfermedades alvolo-intersticiales. En la patogenia de las enfermedades alvolo-intersticiales existen dos procesos o componentes bsicos: uno inflamatorio y otro dinmico de reparacin y fibrosis. En estas enfermedades la inflamacin inicial puede regresar hacia la resolucin o evolucionar hasta la distorsin del intersticio mediante tres mecanismos lesionales: destruccin de las estructuras alvolo-intersticiales, formacin de granulomas, y desarrollo de fibrosis pulmonar (6). Clsicamente se consideraba que en toda enfermedad pulmonar intersticial exista una primera fase de inflamacin del alvolo o alveolitis. Este concepto tena un gran inters prctico ya que las lesiones inflamatorias se consideraban potencialmente reversibles y tratables. En la actualidad, sin negar la importancia de este mecanismo, es preciso admitir que la fibrosis pulmonar no siempre tiene un origen inflamatorio (7-9) y se han postulado dos posibles vas para el desarrollo de fibrosis. En primer lugar, la va inflamatoria, que sera la ms importante en las enfermedades alveolo-intersticiales de causa conocida (frmacos, polvos orgnicos o inorgnicos) y en las asociadas a entidades bien definidas. En estas enfermedades existira una fase inicial de inflamacin seguida o no de una fase tarda de fibrosis. En segundo lugar, la va epitelial/fibrobstica, que participa en el desarrollo en la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) (9). La hiptesis patognica actual de la FPI postula que el evento inicial se debe a agresiones repetidas a las clulas epiteliales alveolares que se activan e intervienen en la migracin y proliferacin de los fibroblastos, a travs de factores fibrognicos (7-9). 1.1. Inflamacin y clulas implicadas en la fibrosis alveolar e intersticial La alveolitis en las enfermedades alveolo-intersticiales se caracteriza por: un incremento del nmero total de clulas inflamatorias presentes en los alvolos, variacin en el porcentaje de los tipos celulares, activacin de clulas inflamatorias caracterizadas por la expresin de diferentes molculas de membrana (HLA-DR, CD25, CD 71) y secrecin
73 de diferentes mediadores (citocinas, biolpidos, enzimas lisosomales, radicales libres de oxgeno) responsables de los fenmenos ulteriores (6). Las principales clulas con capacidad para destruir el tejido parenquimatoso pulmonar son los macrfagos alveolares (11) y los leucocitos polimorfonucleares (neutrfilos y eosinfilos). Estos fagocitos actan mediante la liberacin de varios productos de secrecin que pueden ejercer accin txica sobre las clulas alveolo-intersticiales, fundamentalmente neumocitos, las clulas endoteliales y los elementos de la matriz extracelular (fibras elsticas, fibras de colgeno y fibronectina). Aunque los linfocitos tambin poseen capacidad proliferativa, se ha demostrado que su potencial de crecimiento es inhibido por los macrfagos alveolares mediante factores solubles (PGE2 o IL-1) y a travs del contacto intercelular (6). 1.2. Fibrosis pulmonar, papel de los fibroblastos/miofibroblastos La fibrosis pulmonar es el proceso de sustitucin del parnquima pulmonar normal por acumulacin de fibroblastos y productos derivados de los mismos (colgeno). Este material no slo se encuentra en mayor cantidad, sino que adems presenta alteraciones cualitativas que distorsionan la arquitectura normal del intersticio. En la FPI se han podido demostrar focos de fibroblastos en el intersticio pulmonar, como consecuencia de un proceso linfoproliferativo incontrolado. La agresin repetida a las clulas epiteliales alveolares podra ser el determinante de la alteracin en la regulacin de los mecanismos de reparacin tisular. Los mecanismos que pueden dar lugar a un aumento de fibroblastos en el parnquima pulmonar son la quimiotaxis de estas clulas hacia el foco inflamatorio, la proliferacin local y la alteracin de la apoptosis. Se piensa, que se producira un cambio en el fenotipo de los fibroblastos a miofibroblastos y finalmente la produccin por parte de los miofibroblatos de cantidades exageradas de matriz extracelular, especialmente colgenas fibrilar hez, determinara la destruccin del parnquima pulmonar (7-9,12-16) (Figura 1). 1.3. Citocinas relacionadas con el proceso de fibrosis pulmonar La lista de quimocinas y citocinas relacionadas con las enfermedades intersticiales puede ser muy extensa. Se sabe que en el desarrollo de la FPI estn implicados varios factores solubles como citocinas, quimocinas (interleucina 1 (IL-1) y factores de crecimiento: factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGE), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y factor beta de trasformacin del crecimiento (TGF-) (17). Los estudios ms recientes han destacado el papel predominante de algunos de estos mediadores en la hiperplasia alveolar epitelial (interleucina 10 (IL-10) y en el incremento de fibroblastos, miofibroblastos y componentes de la matriz extracelular (TGF-) y por tanto, en la progresin del proceso fibrognico (18). La produccin de colgeno por los fibroblastos est modulada por varios factores derivados de las clulas mononucleares. Se sabe que la IL-1 y el TGF- poseen un efecto variable sobre la sntesis de fibra de colgeno y que el Interferon- las prostaglandinas-E2 (PGE2), citocinas derivadas de los linfocitos Th2, inhiben la sntesis de colgeno por los fibroblastos, mientras que las interleucinas 4 y 13 (IL-4 e IL-13), derivadas de los linfo-
74 citos Th1 son un potente estimulo para la produccin de componentes de la matriz extracelular (17). Algunos estudios han sugerido que el curso progresivo de la enfermedad podra estar determinado por la existencia de un fenotipo de respuesta inmune Th2 lo que supondra un disbalance entre citocinas pro-inflamatorias y antiinflamatorias (13). El papel exacto de la IL-10 no est claramente establecido, en general, esta citocina est considerada como un factor antiinflamatorio y se ha demostrado que inhibe la sntesis del colgeno in vitro, sin embargo, el efecto de la IL-10 en el tejido fibrtico in vivo es variable y parece que depende del modelo experimental usado. Adems, la elevacin que se ha documentado en algunos estudios podra sugerir que la IL-10 sera un regulador de la reaccin inflamatoria asociada a la FPI (18).
Figura 1. Posibles mecanismos implicados en la patognesis de la Fibrosis Pulmonar Idioptica (FPI).
El TGF- es un mediador profibrosante. Entre las acciones del TGF- destacan la induccin a la diferenciacin de los fibroblastos a miofibroblastos, la transicin de clulas epiteliales a fibroblastos y la sntesis de molculas de matriz extracelular, adems de favorecer la apoptosis de clulas del epitelio alveolar, activando de inhibidores de proteasas que degradan la matriz (17). Respecto a la IL13 parece que incrementara el proceso de fibrosis estimulando directamente a los fibroblastos para incrementar la expresin de
75 colgeno y tambin a travs de la activacin del TGF-. Otra posible va de activacin del proceso sera a travs de la activacin de la expresin de la quimocina MCP-1/CCL2 que una vez activada acta activando a los fibroblastos y al TGF-, cerrando un circuito operativo para la activacin de fibroblastos y el depsito de colgeno en el intersticio pulmonar (18). Existen estudios que destacan el papel de algunas de las citocinas mencionadas en las enfermedades alvolo-intersticiales diferentes de la FPI. En este sentido, un estudio reciente ha comparado el perfil de determinadas citocinas (interleucina-8 (IL-8), interleucina 10 (IL-10) y TGF) en el lquido del LBA en pacientes con esclerosis sistmica asociada a EPID (SSc-EPID), FPI y con sarcoidosis en estadio II y han encontrado que los pacientes con sarcoidosis y SScEPID presentan una baja expresin de MCP-1 y alta expresin de interleucinas antifibrticas (IL-12) y antiinflamatorias (IL-10), lo que induce a los autores a pensar que estas ltimas determinan el mejor pronstico en este grupo de EPID (18). Respecto a la patognesis de la sarcoidosis las ltimas hiptesis sugieren que la enfermedad es consecuencia de una desregulacin de la interleucina 12 (IL-12) con perpetuacin de la respuesta TH1, aunque existiran otras citocina implicadas como la IL-18. 1.4. Papel de los oxidantes y radicales libres En los ltimos aos se ha destacado el papel de los oxidantes, radicales libres que capturan electrones procedentes de otras molculas, y del disbalance oxidacin/reduccin, en la patognesis de las enfermedades alvolo intersticiales. Los resultados de diferentes estudios sugieren que el exceso de oxidantes liberados por las clulas inflamatorias (anin superxido, perxido de hidrgeno, etc) y/o el dficit de glutation (L-gamma-glutamil-L-cistenil-glicina, GSH) desempea un importante papel en la produccin de lesin epitelial (19,20) que caracteriza a algunas enfermedades intersticiales como la FPI.
2. MARCADORES DE INFLAMACIN EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES PARENQUIMATOSAS Para el estudio diagnostico y el estadiaje de las enfermedades alvolo-intersticiales, as como para predecir su respuesta al tratamiento antiinflamatorio y antioxidante, se pueden utilizar medidas diagnsticas indirectas como son: la evaluacin de sntomas y signos del paciente, el estudio de la funcin pulmonar, las tcnicas de imagen o el anlisis de marcadores inflamatorios en sangre perifrica. En cambio, son las medidas diagnsticas directas las que se presentan como ms atractivas y entre estas, el patrn de referencia sera la toma directa de muestras bronquiales mediante la broncoscopia y en concreto, mediante el lavado broncoalveolar (LBA). Esta tcnica constituye, hasta ahora, el mtodo de eleccin para el estudio en las enfermedades pulmonares alvolo-intersticiales pero al tratarse de una tcnica relativamente invasiva no est indicada como tcnica rutinaria en la monitorizacin de la inflamacin bronquial (21-23). Es por ello, que cada vez tienen ms inters otro tipo de medidas de carcter no invasivo (2).
76 En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas que evalan la inflamacin bronquial de manera directa pero no invasiva, entre ellas, el esputo inducido y las tcnicas que emplean el aire exhalado en la bsqueda de molculas voltiles o no voltiles. Como se muestra ms adelante estas nuevas formas de cuantificar la inflamacin podran sustituir en algunos aspectos al LBA. 2.1. Esputo inducido La tcnica del esputo inducido mediante suero salino hipertnico permite obtener de forma no invasiva material representativo de las vas respiratorias inferiores. El anlisis de la composicin celular y de determinados biomarcadores en la muestra de esputo ofrece una informacin muy valiosa sobre el componente inflamatorio de algunas enfermedades respiratorias. En contraste con el LBA el esputo inducido es un procedimiento no invasivo que permite su realizacin peridica y por tanto, la monitorizacin del curso de la enfermedad. Se trata de una tcnica sencilla, segura, fcil de realizar, bien estandarizada y reproducible, por lo que se considera puede ser un herramienta til en la monitorizacin de la inflamacin en algunas enfermedades pulmonares (23). Recientemente se ha demostrado la utilidad del anlisis del esputo inducido en el estudio de las enfermedades alvolo-intersticiales y, ms especficamente, la neumoconiosis, la sarcoidosis, las enfermedades intersticiales no granulomatosas, las enfermedades pulmonares ocupacionales y otras enfermedades sistmicas con afectacin pulmonar (24). Los primeros estudios que investigaron el uso de esputo inducido en las enfermedades intersticiales demostraron que en sujetos con neumoconiosis (exposicin profesional a slice y metales) la cantidad de partculas en esputo era similar a la encontrada en el LBA, sugiriendo que la monitorizacin del esputo inducido podra ser de ayuda para la exploracin de trabajadores expuestos profesionalmente a sustancias txicas (21-24). Estudios ms recientes han demostrado la rentabilidad del esputo inducido es comparable a la del LBA en pacientes con sarcoidosis y otras enfermedades intersticiales no granulomatosas (25,26). Se sabe que la sarcoidosis es una enfermedad mediada por un incremento de linfocitos CD4+ activados y varios estudio han demostrado que el cociente linfocitos T CD4+/CD8+ puede ser de ayuda para diferenciar la sarcoidosis de otras enfermedades (27). Los pacientes con sarcoidosis presentan habitualmente un cociente linfocitos T CD4+/CD8+ en el lquido del LBA superior a 3,5. Varios estudios han mostrado que existe una buena correlacin entre el nmero de linfocitos en LBA y en esputo inducido de pacientes con sarcoidosis (25,26), pero la linfocitosis no es discriminatoria de sarcoidosis, siendo ms caracterstico de esta enfermedad la elevacin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. En este sentido, otros trabajos que comparan la rentabilidad del esputo inducido con la del LBA, han demostrado que existe una buena correlacin en la distribucin de las subpoblaciones de linfocitos T presentes en las muestras de esputo con las encontradas en el LBA en pacientes con sarcoidosis, neumoconiosis y otras enfermedades intersticiales no granulomatosas (23). Estos hallazgos sugieren que el esputo inducido puede ser una buena tcnica para determinar inflamacin por CD4+ a la hora del diagnstico diferencial entre sarcoidosis y otras enfermedades intersticiales no gra-
77 nulomatosas (22,23) y, contribuyen al debate sobre el valor predictivo del cociente linfocitos T CD4/CD8. Mientras algunos autores defienden la utilidad de este cociente por su especificidad (mayor del 90%) y su valor predictivo negativo (85%) en el diagnstico de sarcoidosis (27), otros atribuyen una elevada variabilidad al cociente en los pacientes con sarcoidosis (28). Recientemente se ha podido constatar en pacientes con sarcoidosis que el cociente linfocitos T CD4/CD8 y los niveles de TNF- en esputo inducido se correlacionan con los valores de estos parmetros en el LBA (29), antes y despus del tratamiento. Estos hallazgos sugieren que el esputo inducido puede ser un sustituto no invasivo del lquido del LBA para medir diferentes parmetros en pacientes con sarcoidosis (1). Respecto a otras enfermedades intersticiales difusas no granulomatosas tambin se ha encontrado que existe una buena correlacin entre el cociente linfocitos T CD4/CD8 en esputo inducido y en LBA y, que la relacin CD4/CD8 de 1>1 tiene valor pronstico en la estimacin de la respuesta favorable a los esteroides (22). Sin embargo, la verdadera cuestin es si el esputo inducido puede reemplazar al LBA y hasta el momento, se acepta que es de utilidad en el diagnstico y en la valoracin de actividad de la sarcoidosis junto a los parmetros ya propuestos por las recomendaciones y se considera que puede ser de ayuda para el pronstico en aquellos pacientes con FPI en los que est contraindicada la realizacin de una fibrobroncoscopia o no se pueden recoger muestras mediante LBA. Tambin se acepta que esta tcnica puede ser til en el diagnstico y seguimiento de las neumoconiosis. Sin embargo, aunque algunos autores auguran un fututo prometedor al esputo inducido como sustituto del LBA, no existe unanimidad de criterio en este sentido y las recomendaciones actuales an no se han definido. Finalmente comentar que se precisan estudios que determinen la utilidad de esta tcnica en la monitorizacin de las enfermedades intersticiales pulmonares (22). 2.1.1. Futuro del esputo inducido En los ltimos 15-20 aos la neumologa ha dado un giro desde la fisiologa respiratoria a la biologa celular y la gentica. Las nuevas investigaciones pretenden analizar las interacciones entre clulas inflamatorias y cambios en los mecanismos fisiolgicos y o en el intercambio de gases en el pulmn. El esputo inducido es en potencia un importante recurso para estudiar el tipo de clulas que existe en la va area, ya que, la viabilidad de las clulas en esputo es alta y pueden ser cultivadas in vitro (22). La capacidad de establecer a corto y largo plazo cultivos in vitro con clulas purificadas obtenidas en muestras de esputo podra permitir la evaluacin de las funciones y las caractersticas fenotpicas de los macrfagos, neutrfilos, y eosinfilos de la va area de sujetos sanos y enfermos. Adems como la etapa funcional de la clula refleja estrechamente la expresin gentica de la misma, la fase de desarrollo y la respuesta a estmulos, los cultivos obtenidos de las muestras de clulas de esputo inducido permitira el estudio gentico de la clula (21).
78 Por otro lado, recientemente se ha propuesto una nueva aproximacin para investigar nuevos biomarcadores. Estudios iniciales en los que se han utilizando tcnicas de protemica han permitido analizar cualitativamente y cuantitativamente todas las protenas presentes en lquidos biolgicos y han demostrado por ejemplo, que el perfil de protenas del LBA es diferente en la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar idioptica y las enfermedades intersticiales asociadas a la esclerosis sistmica. El inters clnico de estos hallazgos es que en el futuro se puedan definir perfiles especficos de protenas para cada enfermedad intersticial que podran ser tiles para el diagnstico y la valoracin del pronstico (30). El anlisis de las protenas que presenta el esputo podra jugar un importante papel en el estudio de la fisiologa del pulmn normal o la fisiopatologa de las enfermedades del pulmn. 2.2. Marcadores exhalados de inflamacin Como se mencion con anterioridad en la patogenia de muchas de las enfermedades pulmonares la inflamacin crnica y el estrs oxidativo tienen un papel fundamental. El aire exhalado contiene mediadores voltiles como xido ntrico (NO), monxido de carbono (CO), etano y pentano, as como, sustancias endgenas no voltiles en su fase lquida (perxido de hidrgeno, etc) que reflejan inflamacin y estrs oxidativo. La determinacin no invasiva de estos biomarcadores abre nuevas expectativas en el estudio y monitorizacin de las enfermedades inflamatorias del pulmn (31). 2.2.1. Determinacin de mediadores voltiles 2.2.1.1. xido ntrico El xido ntrico (NO) es un modulador de diferentes procesos inmunolgicos incluyendo el balance Th1 y Th2 (32). El xido ntrico (NO) es el marcador que ms se ha estudiado en aire exhalado y su determinacin ha despertado un gran inters como marcador no invasivo de inflamacin, fundamentalmente en el asma. Estudios recientes han demostrado que los niveles de NO en aire exhalado (NOe) se corresponden en su mayora con la produccin de NO del tracto respiratorio inferior por los que el NOe podra ser considerado como un buen marcador de inflamacin. No obstante, es preciso tener en cuenta que los senos paranasales y las vas respiratorias altas producen gran cantidad de NOe y se debe utilizar un mtodo que evite la contaminacin nasal. Por otro lado, existen una serie de factores que pueden alterar los valores de NOe y que siempre deben ser considerados antes de la realizacin de la prueba (Tabla 1). Esta medida ha sido validada tras ser comparada con otros mtodos que miden inflamacin en la va area como el LBA o el esputo inducido y se ha visto que la determinacin de NOe es capaz de predecir la falta de control y la cada de la funcin pulmonar en pacientes con asma (31,33). La alteracin de los niveles NOe en las enfermedades inflamatorias puede estar en parte relacionada con polimorfismos genticos de la oxido ntrico sintetasa (NOS) enzimas que regulan
79 la sntesis de NO a partir de la L-arginina. Existen al menos tres isoformas de esta enzima, y la isoforma inducida (NOS2 o iNOS) es la que tiene mayor actividad. Se ha demostrado que la expresin de la NOS2 aumenta en las enfermedades inflamatorias y que puede ser inducida por citocinas proinflamatorias, endotoxinas e infecciones vricas. Adems, existen evidencias de que los pacientes asmticos muestran un incremento en la expresin de NOS2 en las clulas epiteliales bronquiales. Otros estudios han demostrado que la va enzimtica no es la nica implicada en el incremento del NO exhalado en determinadas enfermedades respiratorias y que este puede generarse a travs de mecanismos independientes de la NOS (31,33). Hasta el momento se han realizado estudios en tres entidades del grupo de las enfermedades intersticiales con determinacin de NOe: 1.- Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica que afecta predominantemente al pulmn causando una inflamacin bronquial, peribronquial y parenquimatosa. El TNF- y el interfern- citocinas que regulan el subtipo 2 de la oxido ntrico sintetasa (NOS2) estn aumentadas en la inflamacin pulmonar de la sarcoidosis. Se ha comprobado que la regulacin de la NOS2 est alterada en las clulas del epitelio respiratorio y en los granulomas en pacientes con esta enfermedad (31). Hasta el momento los estudios que han analizado los niveles de NO en pacientes con sarcoidosis, han encontrado resultados contradictorios. As, Moodley et al (34) demostraron que los niveles de NOe se encuentran elevados en pacientes con sarcoidosis de reciente diagnstico, mientras que ODonnel et al (35) no encontraron niveles elevados de NOe en una serie de 10 pacientes con sarcoidosis. Algunos autores han sugerido que la magnitud del incremento del NOe en la sarcoidosis podra estar relacionado con la actividad de la enfermedad y su reduccin por el tratamiento con corticoesteroides. Quizs sea sta la razn por la que los resultados de estos estudios no concuerden (32). En este sentido, varios estudios recientes han encontrado que los niveles de NOe no se correlacionan con el grado de actividad de la sarcoidosis (36) y que no existe ninguna asociacin entre el NOe y la gravedad funcional y morfolgica de la enfermedad (37). Estos ltimos trabajos ponen en duda la utilidad de esta tcnica en la monitorizacin de la sarcoidosis y justifican los hallazgos de los estudios de Moodely et al (34), con la presencia simultanea de atopia en muchos de los pacientes estudiados ya que, cuando estos fueron tratados con corticoesteroides los niveles de NOe disminuyeron (37).
Incremento de NO
Reduccin de NO
Alergenos o exposicin a polen Polucin ambiental Exposicin ocupacional Ingestin de arginina o alimentos enriquecidos con nitritos o nitratos
Menstruacin Fumar Ingestin aguda de alcohol Lavado de la boca
Tabla 1. Factores que determinan alteraciones en las concentraciones de xido ntrico exhalado.
80 2.- Fibrosis pulmonar idioptica Los estudios realizados en pacientes con otras enfermedades intersticiales diferentes de la sarcoidosis han mostrado que los niveles de NOe estn variablemente elevados. En un estudio reciente de Modley et al (38), los autores encuentran niveles de NOe elevados en pacientes con esclerodermia sobre todo cuando esta se asociaba a enfermedad pulmonar intersticial. Otros autores han demostrado que los niveles elevados de NOe se asocian con la actividad de la enfermedad, tambin determinada por el recuento de linfocitos en el LBA, y que los niveles se reducen en pacientes tratados con corticoesteroides (39). El estudio de Paredi et al (39), en el que se analizaron los niveles de NOe en tres grupos de pacientes: 1) esclerodermia asociada a fibrosis pulmonar, 2) fibrosis pulmonar idioptica y, 3) sujetos sanos (39) se pudo comprobar que el los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica y con inflamacin activa, durante los estadios precoces e intermedios de la enfermedad, presentaban expresin aumentada de nitrotirosina y del subtipo 2 de la oxido ntrico sintetasa (NOS2) en los macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales alveolares. Estos hallazgos son consistentes con los niveles elevados de NOe que presentan los pacientes con FPI. Los autores postulan que la activacin inicial de las clulas inflamatorias estimulara la produccin de NOS2, lo que incrementara la produccin de peroxinitritos que autoperpetuara la respuesta inflamatoria (39). En un estudio reciente de Lakari et al (40), ha puesto de manifiesto que los niveles de NOe estn incrementados en pacientes que presentan esclerodermia sin enfermedad intersticial pero con incremento de celularidad en el LBA. En este estudio los pacientes con enfermedad intersticial tenan niveles de NOe similares a los controles sanos y la expresin de NOS2 estaba incrementada slo cuando presentaban enfermedad intersticial con inflamacin, alveolitis alrgica intrnseca con granulomatosis y sarcoidosis pero no lo estaban cuando presentaban lesiones fibrticas. Esto sugiere que la actividad inflamatoria granulomatosa podra incrementar la produccin de NO, datos que concuerdan con los hallazgos de Moodley et al (34) en pacientes con sarcoidosis de reciente diagnstico. 3.- Esclerosis sistmica Se ha visto que sujetos con esclerosis sistmica progresiva y enfermedad intersticial pulmonar que desarrollan hipertensin pulmonar presentan niveles bajos de NOe comparado con los sujetos que presentan afectacin intersticial sin hipertensin pulmonar y con los sujetos normales (41). Estos hallazgos podra estar relacionados con una alteracin endotelial determinada por la reduccin de un subtipo de NO sintetasa (NOS 3) en los vasos pulmonares o a una reduccin de la superficie endotelial y sugiere el importante papel del NO en la regulacin de las resistencias vasculares pulmonares en la esclerosis sistmica (42). 2.2.1.2. Monxido de carbono (CO) El monxido de carbono (CO) es un gas de puede ser detectable en aire exhalado. Su determinacin es posible mediante sensores electroqumicos selectivos en equipos porttiles y fciles de manejar. La produccin endgena de CO proviene en su mayor parte (85%) de la
81 degradacin del grupo hemo por la hemooxigenasa (HO)-1y en un porcentaje menor de la degradacin de la mioglobina y otras enzimas entre las que se encuentran las NO sintetasas. Varias bacterias producen CO pero la cantidad que generan no tiene un papel importante en el recambio de CO que es producido o exhalado. El CO es producido por la accin de la hemooxigenasa, enzima que puede ser inducida por oxidantes, citocinas inflamatorias y otras formas de estrs celular en determinado tipo de clulas. Aproximadamente el 80% del CO procedente de la degradacin del grupo hemo es exhalado, la eliminacin de CO a travs de la piel y el consumo de CO por parte de los tejidos es mnimo. El mecanismo por el que se produce la proteccin frente a la oxidacin no es del todo conocido pero la degradacin del grupo hemo permite la generacin de bilirrubina. La HO-1 convierte el grupo hemo y hemin a biliverdina con la formacin de CO y liberacin de hierro, la biliverdina es rpidamente convertida a bilirrubina que acta como potente antioxidante. Por otro lado, el recambio de hierro con la induccin a la formacin de ferritina tambin est implicado en la proteccin del organismo a la oxidacin (Figura 2). Se ha podido comprobar que una sobreexpresin moderada de la HO-1 mejora la resistencia de las clulas a la toxicidad del oxgeno. Unos niveles de CO exhalado elevados reflejan tanto la presencia de inflamacin como de estrs oxidativo (33). Se han detectado niveles elevados de CO en pacientes con asma grave y EPOC (33). Los estudios realizados en pacientes con fibrosis qustica muestran que existe correlacin entre los niveles de CO en aire expirado y la obstruccin (44) y que estos niveles se incrementan durante las agudizaciones (43). No todos los estudios presentan resultados similares (45) posiblemente debido a que utilizan tcnicas diferentes de exhalacin (46). Respecto a las enfermedades intersticiales se han relacionado los niveles altos de CO en aire exhalado con el deterioro de la funcin pulmonar en pacientes con FPI y esclerodermia y que existe correlacin relacin entre los niveles del CO exhalado y, el empeoramiento de la capacidad de difusin (DLCO) (33). En la FPI se ha encontrado relacin entre los niveles de CO exhalado y la actividad de la enfermedad. Esto sugiere que el CO exhalado podra ser utilizado para la monitorizacin de la progresin y la respuesta al tratamiento en algunas enfermedades intersticiales (33). 2.2.1.3. Hidrocarburos Los hidrocarburos son marcadores inespecficos de peroxidacin de lpidos y por tanto su determinacin puede ser til para evaluar la presencia de estrs oxidativo. Algunos hidrocarburos de baja masa molecular (etano y pentano) que se encuentran entre los numerosos productos finales de la peroxidacin de los lpidos y de los cidos grasos poliinsaturados han sido extensamente estudiados en el aire exhalado. La evidencia disponible sugiere que esta es la principal sino la nica va de produccin endgena de etano y pentano en la respiracin (33). El estrs oxidativo juega un papel importante en varias enfermedades inflamatorias pulmonares como el asma, la EPOC, la fibrosis qustica o las enfermedades intersticiales. Debido al dao
82
Produccin de monxido de carbono

Extrs oxidativo Clulas inflamatorias Lesin tisular Citocinas inflamatorias HO-1 HEMIN
HEMO
CO
Biliverdina
CO exhalado
Fe
2+ Bilirrubina
Ferritina
Figura 2. Produccin de CO (monxido de carbono) a partir del grupo hemo.
celular y al aumento en la lpidoperoxidacin que determina el estrs oxidativo los niveles de hidrocarburos en aire exhalado deberan estar elevados en estas enfermedades (43, 47-49). Estimar la magnitud de la lpidoperoxidacin midiendo en el aire exhalado estas sustancias (pentano y/o etano) podra ser til para monitorizar los efectos de determinadas drogas antioxidantes en la prctica clnica (31). Respecto a las enfermedades intersticiales, un estudio reciente ha demostrado que existe una correlacin entre los hallazgos clnicos y los niveles de etano en aire exhalado al estudiar un grupo de pacientes con FPI, neumona organizada criptogentica, neumonitis intersticial secundaria a enfermedad del colgeno y sarcoidosis. Los autores sugieren, teniendo en cuenta estos resultados, que este biomarcador de estrs oxidativo podra aportar informacin sobre la actividad y gravedad de estas enfermedades (50). 2.3. Biomarcadores de inflamacin en el condensado de aire exhalado La tcnica del aire condensado es un mtodo que permite obtener muestras para medir sustancias no voltiles de la fase lquida de la respiracin mediante el empleo de temperaturas muy bajas. Es una tcnica no invasiva que asume que la composicin del aire exhalado condensado refleja los cambios bioqumicos en el fluido de las vas respiratorias. El condensado de aire exhalado contiene una larga lista de mediadores incluidos: adenosina, amonio, perxido de hidrgeno, isoprostanos, leucotrienos, pptidos y derivados del oxido ntrico y citocinas (51). La concentracin de estas molculas puede estar influenciada por las diferentes enfermedades y modulada por las intervenciones teraputicas.
83
Gases voltiles en aire exhalado Marcadores xido ntrico Monxido de carbono Etano Marcadores de inflamacin en condensado de aire exhalado Marcadores Eicosanoides (8-isoprostanos) Productos derivados del xido ntrico (nitrotirosina, nitritos/nitratos. etc) Perxido de hidrgeno (H2O2) Productos derivados de la peroxidacin lipdica Aminas vasoactivas Amoniaco Iones hidrgeno (pH) Citocinas Electrolitos Enfermedades Intersticiales Niveles elevados Niveles elevados Se Se Se Se Se Se Se desconoce desconoce desconoce desconoce desconoce desconoce desconoce Enfermedades Intersticiales Niveles elevados Niveles elevados Niveles elevados
Tabla 2. Marcadores exhalados de inflamacin y cambios en las enfermedades intersticiales (EI).
Algunos trabajos publicados han demostrado la utilidad de esta tcnica en enfermedades intersticiales (Tabla 2) en las que existe una alteracin en el balance entre oxidantes y antioxidantes. Recientemente la European Respiratory Society (ERS) y la American Respiratory Society (ATS) han publicado un documento de consenso con las recomendaciones sobre el uso de esta tcnica en la prctica clnica (51). Estudios recientes han puesto de manifiesto que los niveles de 8-isoprostano y la concentracin de nitratos y nitritos estn elevados en el condensado exhalado de pacientes con sarcoidosis y que estos marcadores reflejan la actividad de la enfermedad (51,52), aunque aun se disponen de datos del coeficiente de variacin diaria intra-sujeto. En mineros con silicosis en estadios precoces se han encontrado niveles elevados de acetilcolina, catecolaminas, histamina y serotonina y bajos niveles de cortisol y tirosina en el estudio del condensado de aire exhalado (51). Es evidente que el condensado de aire exhalado contiene muchos biomarcadores y aunque aun se desconoce el valor clnico de esta prueba en la monitorizacin de las enfermedades inflamatorias del pulmn, se le augura un futuro prometedor. 3. RESUMEN La inflamacin y el estrs oxidativo son dos mecanismos frecuentemente implicados en la patognesis de las enfermedades pulmonares. Desde un punto de vista prctico, es obvio el inters que el estudio de los marcadores de inflamacin puede tener en la valoracin inicial, la monitorizacin y la respuesta al tratamiento en las enfermedades inflamatorias del pulmn y en concreto de las enfermedades pulmonares parenquimatosas. El patrn de referencia para el estudio
84 diagnostico de las enfermedades intersticiales es la broncoscopia y en concreto, el lavado broncoalveolar (BAL). Aunque, debido al carcter relativamente invasivo de esta prueba, su realizacin no est indicada en la monitorizacin de la inflamacin bronquial. En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas que evalan la inflamacin bronquial de manera directa pero no invasiva, entre ellas, el esputo inducido, y las tcnicas que emplean el aire exhalado en la bsqueda de molculas voltiles como xido ntrico (NO), monxido de carbono (CO), etano y pentano o sustancias endgenas no voltiles que reflejan inflamacin y estrs oxidativo. La determinacin no invasiva de estos biomarcadores abre nuevas expectativas en el estudio y monitorizacin de las enfermedades inflamatorias del pulmn.
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CAPTULO 5
REPERCUSIONES FUNCIONALES DE LA INFLAMACIN RESPIRATORIA

M TERESA RAMREZ PRIETO FRANCISCO GARCA RO
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana, 264 28046-Madrid Tfno: 91 7277253 Fax: 91 7277096 e-mail: mrprieto@ya.com
PALABRAS CLAVE: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Asma, Fibrosis pulmonar, Fibrosis qustica, Obstruccin crnica al flujo areo, Exploracin funcional respiratoria, Hiperisuflacin pulmonar, Hiperrespuesta bronquial, Densitometra pulmonar, Inflamacin, Eosinfilos, Neutrfilos, Esputo inducido, Broncofibroscopia, Lavado broncoalveolar, Biopsia bronquial, xido ntrico exhalado, Monxido de carbono exhalado.
92 NDICE DE CONTENIDOS: 1. Inflamacin y funcin en el asma 2. Inflamacin y funcin en la EPOC 3. Inflamacin y funcin en la fibrosis qustica 4. Inflamacin y funcin en las neumopatas intersticiales 5. Bibliografa
93 La inflamacin se define como una respuesta inespecfica de defensa de los tejidos vascularizados a agentes agresores de diversa naturaleza (1). Esta respuesta es de vital importancia en el tejido pulmonar, pudiendo iniciarse mediante una respuesta antgeno-especfica o no especfica. Habitualmente, la inflamacin se resuelve sin secuelas aunque, en ciertas entidades de gran prevalencia como el asma, la EPOC, las neumopatas intersticiales o la fibrosis qustica entre otras, se observa una cronificacin de la inflamacin, lo que conlleva la activacin de los fibroblastos, con la consiguiente reestructuracin de las vas areas, y con ello, la aparicin de manifestaciones clnicas y trastornos funcionales de difcil control. 1. INFLAMACIN Y FUNCIN EN EL ASMA Hoy en da, el asma constituye un problema mundial que genera una gran morbilidad y un importante coste econmico y de recursos sanitarios. La interpretacin de los mecanismos implicados en el desarrollo y mantenimiento del asma ha experimentado, durante las ltimas dcadas, cambios sustanciales. A lo largo de este tiempo, la explicacin de su patogenia ha pasado por una serie de etapas (hiptesis alergnica, neurognica o miognica), hasta centrarse finalmente en una visin mucho ms amplia: el asma como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas (2,3), en la que participan mltiples clulas y mediadores inflamatorios, originando cambios estructurales en las vas areas que llevan a su remodelado (Figura 1) (4). Junto con la inflamacin, el incremento del estrs oxidativo, generado como consecuencia de algunos mediadores endgenos o desencadenando por factores exgenos, contribuye a la perpetuacin de la reaccin inflamatoria y al dao del tracto respiratorio.
Figura 1. Esquema de la posible interaccin entre los mediadores inflamatorios, los linfocitos Th2, los eosinfilos, el remodelado de la va area, el broncoespasmo agudo y la cronificacin del asma. MAS = mastocito, MVA = msculo liso de la va area, Fib = fibroblasto, BA = broncoespasmo agudo, OCFA = obstruccin crnica al flujo areo, EPI = clula epitelial. Modificado de Larch y cols (4).
94 No obstante, el concepto de asma es inflamacin , ya fue descrito por Osler a finales del siglo pasado (5), sufriendo dicha descripcin importantes modificaciones. Todava hoy, quedan puntos clave sin aclarar, pues posiblemente se engloben bajo este epgrafe otras entidades que, si bien guardan similitudes entre s, no necesariamente comparten un mismo fundamento patognico. Se han analizado muchos posibles marcadores de la inflamacin en el asma. En algunos casos se ha pretendido detectar de forma precoz el inicio de una crisis o predecir la evolucin de la misma. En otros, se ha buscado la forma de monitorizar la evolucin de esta entidad con el objetivo de realizar un mejor y ms estrecho seguimiento. En este contexto, el estudio de la inflamacin se puede abordar de dos formas distintas: - Mtodos invasivos, tales como biopsia bronquial, lavado bronquial o lavado broncoalveolar. - Mtodos no invasivos, como son los marcadores biolgios en sangre y orina, la concentracin exhalada de NO y CO o el esputo inducido. De estas dos posibilidades, slo las muestras tomadas mediante broncofibroscopia van a reflejar lo que sucede de forma precisa en las vas areas de los sujetos asmticos (6,8), pues los datos obtenidos mediante los mtodos no invasivos, aunque prometedores, an no son suficientemente concluyentes. A pesar de que la inflamacin parece el trastorno fisiopatolgico fundamental en el asma, su diagnstico se establecer segn una serie de criterios funcionales y siempre en el contexto de la clnica sugestiva de dicha entidad (9,15). El estudio funcional del paciente asmtico contempla, adems del anlisis de la hiperrespuesta bronquial, el estudio de la limitacin al flujo areo, de la reversibilidad y de la variabilidad. De forma habitual, el estudio de reversibilidad suele indicarse cuando existe limitacin al flujo areo, mientras que en caso de ausencia de obstruccin ventilatoria, procede realizar un anlisis de variabilidad o de hiperrespuesta. La relacin entre los trastornos funcionales que permiten el diagnstico del asma y los cambios inflamatorios que se suceden en las vas areas de estos pacientes, es difcil de establecer, pues implicara la realizacin de tcnicas invasivas. Ya en 1972, McFadden y Linden (16) observaron una significativa reduccin en el flujo espiratorio forzado entre el 25% y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%), lo que podra ser un buen indicador de la inflamacin a nivel de la pequea va area. No obstante, la reproducibilidad del FEF25-75% es limitada y no est ajustada al volumen pulmonar (17), por lo que resulta prcticamente normal ante un cociente FEV1/FVC > 75% (18). Por otra parte, la relacin entre el FEF25-75% y los cambios histolgicos de las vas areas no ha sido bien documentada. Posteriormente, Ingram y cols (19) propusieron el uso del ndice M:P, obtenido a partir de la relacin entre el flujo espiratorio forzado mximo (calculado a partir de la FVC) y el flujo espiratorio parcial (60% de la FVC), como indicador de la inflamacin existente en la va area distal y con potencial capacidad para diferenciarla de la inflamacin a nivel proximal. Los estudios llevados a cabo por
95 Plis y cols (20) demostraron una correlacin significativa entre el ndice M:P, el recuento celular obtenido mediante lavado broncoalveolar y el nivel de protenas en plasma. No obstante, estas medidas no mostraron un buen ndice de correlacin con los hallazgos histolgicos sugestivos de inflamacin. Por otro lado, algunos estudios (7,8) que evaluaron los cambios en el tejido alveolar obtenido a las 4 de la madrugada de enfermos con asma nocturna, demostraron un incremento significativo del nmero de eosinfilos y macrfagos por unidad de volumen alveolar en relacin con asmticos sin sntomas nocturnos. Ese incremento en la cifra de eosinfilos, era ms llamativo en la pequea va area y se correlacion de forma significativa con el descenso nocturno del FEV1 (7). De la misma manera, el recuento de CD4+ ha mostrado una relacin directamente proporcional con la cifra de eosinfilos tipo EG2+ e inversamente proporcional con el FEV1, lo que sugiere que los linfocitos juegan un papel fundamental en el reclutamiento de los eosinfilos a nivel de la pequea va area (8). Igualmente, ha sido analizada la relacin entre la resistencia de la va area superior y los cambios inflamatorios (estudiados mediante fibrobroncoscopia) en asmticos con sntomas de predominio nocturno (21) y sin ellos (22), observndose una fuerte relacin entre la inflamacin y el aumento de resistencia caracterstico de las reagudizaciones. En un estudio recientemente publicado por Sutherland y cols (23), se analiza la posible relacin entre los cambios inflamatorios de la pequea va area y los cambios en los volmenes pulmonares dinmicos, los flujos mesoespiratorios, el ndice M:P y los volmenes pulmonares estticos, medidos mediante pletismografa. Para la realizacin de dicho estudio, tomaron biopsias bronquiales por fibrobroncoscopia a las cuatro de la maana en diez voluntarios con diagnstico de asma de predominio nocturno. Comprobaron que el rea bajo la curva flujo-volumen, el FEF25-75 y el ndice M:P no alcanzan un buen grado de correlacin con la gravedad de la inflamacin en la va area, siendo la capacidad pulmonar total (indicador de atrapamiento areo) la que muestra una mayor capacidad para reflejar, de forma indirecta, dichos cambios (23). No obstante, este estudio presenta importantes limitaciones. Carece de un grupo control de sujetos sanos, el hecho de que el descenso del FEV1 durante la noche fuera el criterio de seleccin de los pacientes podra suponer un sesgo en el reclutamiento de los casos, sin olvidar lo reducido del tamao muestral. No obstante, dada la importancia de estos resultados, seran convenientes estudios con un mayor nmero de casos para aclarar muchas de las dudas suscitadas. Aunque los datos obtenidos mediante broncofibroscopia son los ms fiables para el estudio de la inflamacin en el asma, su carcter agresivo limita su uso a la investigacin y normalmente no se emplea en la prctica clnica, sin olvidar la falta de estandarizacin del lavado bronquial o broncoalveolar, donde el volumen de suero instilado y la parte que puede recuperarse con la aspiracin, hacen que la proporcin de clulas bronquiales existentes en la muestra sea muy variable (24). Por otra parte, el grado de correlacin entre las clulas obtenidas por el lavado y los hallazgos de la biopsia bronquial, no siempre ha sido suficientemente elevado (25). Igualmente, el flujo de clulas desde su hbitat natural, ya sea bronquial o sanguneo, y su expresin en el territorio bronquial y/o alveolar, no guarda relacin con el
96 grado de activacin de estas mismas clulas durante un proceso asmtico, ni con la expresin clnica o funcional (FEV1, PD20) de la enfermedad (26,28). De lo antes expuesto, se desprenden las limitaciones de los mtodos derivados de la fibrobroncoscopia en la valoracin de la inflamacin en el asma. El procedimiento ideal debera ser no invasivo, seguro, fcil y barato. La maniobra debera estar estandarizada y alcanzar un buen nivel de correlacin con los hallazgos obtenidos mediante biopsia. Adems, la medicin debera ser reproducible. Entre todos los mtodos ensayados, los ms destacables son el anlisis de esputo inducido y la medicin de gases (CO y NO) en aire exhalado, aunque se estn desarrollando otros como el condensado de aire exhalado. Concretamente en el asma, han sido analizados una amplia variedad de marcadores inflamatorios en el aire exhalado. El ms conocido es el perxido de hidrgeno (H2O2), que alcanza niveles claramente superiores en los asmticos frente a la poblacin sana (29). Antezak y cols (30). demostraron una significativa reduccin en las concentraciones del H2O2 en los asmticos tratados con corticoides inhalados, existiendo una correlacin negativa entre los niveles del H2O2 y el FEV1 al mes de iniciado dicho tratamiento. Los isoprostanos, resultado de la peroxidacin no enzimtica de los fosfolpidos de la membrana celular durante el estrs oxidativo, han sido analizados en el condensado exhalado de los sujetos asmticos comprobando que la concentracin de la forma 8-isoprostano es superior en los asmticos que en la poblacin sana, siendo sus niveles ms altos en los casos de asma grave que en las formas leves y moderadas. No obstante, no se ha encontrado relacin entre las concentraciones de este marcador y el grado de obstruccin bronquial (31). Es conocida desde hace mucho tiempo, la presencia de abundantes eosinfilos en el esputo de los asmticos, siendo una de las caractersticas de sus secreciones bronquiales (32), lo que convierte al recuento de eosinfilos en el esputo inducido, en un arma til para el estudio y seguimiento de esta entidad. Sin embargo, la falta de especificidad y la ausencia de significacin en relacin con los cambios en el FEV1, representan sus mayores limitaciones (33). La utilidad del NO como marcador inflamatorio, ha sido estudiado en diversas enfermedades de origen pulmonar (34) y, ms concretamente, en la asma (35) donde se han detectado unos niveles de NO exhalado elevados respecto de la poblacin sana (35,36). No obstante, una concentracin elevada de NO exhalado, no va a ser especfica del asma, pues se puede observar tambin en las bronquiectasias (37), la EPOC (38), la sarcoidosis (39), la fibrosis intersticial (40), las infecciones virales del tracto respiratorio superior (41) y las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior (42). La relacin de los niveles de NO exhalado con la inflamacin, ha permitido postular su utilidad como tcnica de monitorizacin en las exacerbaciones asmticas, tanto sin tratamiento esteroideo como con l (43). Recientemente, ha sido probado que los niveles de NO se asocian con el porcentaje de mejora del FEV1 tras el tratamiento esteroideo (44), sin confirmarse variacin alguna tras el tratamiento con agonistas 2-adrenrgicos de accin larga y corta (45). Quizs esto sea debido a que dicho tratamiento est dirigido al control de los sntomas y no al de la inflamacin propiamente dicha.
97 Diversos estudios se han centrado en demostrar la relacin entre los niveles del NO exhalado y los parmetros de funcin pulmonar, as como con otros marcadores de la inflamacin. Se ha visto que el NOex mantiene una buena correlacin con el nivel de eosinfilos en esputo (43,46) y la variabilidad diurna de los registros de pico de flujo espiratorio (Peak-expiratory-flow) (47,48), no existiendo relacin con el FEV1 (48) ni con la PD20 (46,48). Otros estudios sin embargo, no han encontrado relacin significativa entre los niveles de NOex y el recuento de eosinfilos en las biopsias bronquiales (43), lo que lleva a la conclusin de que el NO refleja, de forma indirecta, slo algunos aspectos de la inflamacin a que se ven sometidas las vas areas en el asma. El broncoespasmo inducido por el ejercicio est presente en un 40-90% de los pacientes asmticos (49). La patogenia de dicha respuesta todava es objeto de incertidumbre, siendo este, probablemente, el motivo de los resultados contradictorios encontrados en la escasa literatura existente sobre el papel del NOex en la prueba de provocacin bronquial por el ejercicio. La mayora de los estudios coinciden en que los pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio tienen un NOex basal superior a la poblacin sana (5052). A diferencia de los sujetos sanos, los asmticos suelen experimentar un descenso en los niveles de NOex durante la provocacin bronquial (50-53), recuperando los niveles basales entre 5-20 minutos despus de la finalizacin de la prueba (52-53). La respuesta del grupo de asmticos con broncoespasmo inducido por el ejercicio tambin plantea alguna controversia, puesto que mientras que algunos grupos no encuentran cambios durante toda la prueba (54), otros observan un mantenido descenso (51,53). Al comparar sujetos sanos con asmticos sin y con broncoespasmo inducido por el ejercicio, nuestro grupo (55) identific que los ltimos experimentaban un descenso de la concentracin de NOex a los 5-10 minutos de finalizado el ejercicio, para recuperar su valor basal a los 20 minutos. Todos estos datos obligan a plantear que, posiblemente, el broncoespasmo inducido por el ejercicio reduce transitoriamente la elevada exhalacin de xido ntrico que caracteriza a los pacientes con asma. El monxido de carbono es un gas inodoro resultante de la combustin incompleta de los hidrocarbonos. Las primeras determinaciones del monxido de carbono exhalado, como marcador de diferentes enfermedades, se realizaron en torno a 1972 (56). En los ltimos 20 aos, el CO exhalado (COex) ha sido empleado para identificar fumadores activos y pasivos (57) y como medida del grado de difusin pulmonar y del grado de inflamacin a que se ven sometidas las vas areas en diversas entidades. El asma es, sin lugar a dudas, el campo en que ms se ha desarrollado y estudiado la utilidad del COex, como marcador indirecto de la inflamacin y del estrs oxidativo a que se ven sometidas las vas areas. As, se han puesto en evidencia niveles elevados de CO exhalado en todas las formas de asma sin tratamiento (58,59), con un descenso claro de los valores tras tratamiento esteroideo (58). En las reagudizaciones se detecta un incremento en los niveles del COex, que se reduce con el tratamiento esteroideo, tanto oral como inhalado (58,60,61,59,62). No obstante, la respuesta del COex va diferir segn la gravedad del asma, de forma similar a lo observado en situacin estable, pues en las formas leves y moderadas se corrigen los niveles hasta la normalidad, mientras que en las formas graves el cambio es mucho menor (62,64). Aunque parece claro que el CO exhalado guarda relacin con la gravedad del asma
98 y la evolucin en las reagudizaciones, en la mayora de los estudios no ha sido posible demostrar su relacin con la funcin pulmonar (60,61,65). Alguna publicacin reciente, en la que se siguieron pacientes asmticos de diversa gravedad durante un ao, se encontr una relacin significativa entre los valores medios de los niveles de COex y el grado de obstruccin medido con el FEV1 (64). Tambin se ha demostrado que el COex basal de pacientes con asma guarda una relacin directamente proporcional con los ndices de reactividad bronquial a la histamina (66). Esta discrepancia de resultados, podra guardar relacin con el sesgo que suponen ciertos factores, como el grado de limitacin al flujo areo (67) o el tratamiento habitual con esteroides (68). 2. INFLAMACIN Y FUNCIN EN LA EPOC Aunque la inflamacin es el trastorno fisiopatolgico fundamental del asma, no va a ser exclusivo de esta enfermedad, de hecho, en los ltimos aos se ha puesto en evidencia el papel decisivo de la inflamacin en el desarrollo y evolucin de enfermedades neumolgicas tan prevalentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (69). Hasta hace relativamente poco tiempo, la EPOC ha sido considerada una enfermedad caracterizada por la obstruccin progresiva e irreversible, cuantificable mediante la espirometra forzada (70). Sin embargo, las investigaciones llevadas a cabo en este campo, confirman el carcter complejo de esta entidad, con componentes de afectacin de la pequea va area, del intersticio, de la circulacin y, en algunos casos, con un comportamiento similar al asma (71-72). La respuesta inflamatoria propia de la EPOC se caracteriza por un incremento en la cifra de neutrfilos, macrfagos y linfocitos T-CD8 tanto en las vas areas de pequeo y gran calibre como en el parnquima pulmonar (Figura 2) (73). El anlisis de esputo inducido, aunque no permite el estudio de todas las formas celulares implicadas en la inflamacin caracterstica de la EPOC, representa una medida no invasiva de potencial utilidad. As, en el recuento celular se evidencia un predominio de neutrfilos, cuya cifra parece guardar una relacin significativa con el grado de obstruccin de la va area (74,75). De igual forma, se ha observado un incremento significativo en la cifra de eosinfilos en pacientes con EPOC estable aunque su relacin con el grado de obstruccin al flujo areo es controvertido (74,76,77). Los estudios orientados al anlisis de la relacin entre la inflamacin y los trastornos funcionales propios de la EPOC todava son escasos. En esta lnea, cabe destacar el recientemente publicado por Lapperre y cols (78), sobre 114 pacientes con EPOC moderada-grave, en fase estable y sin tratamiento con corticoides inhalados. Los autores valoraron la relacin entre parmetros funcionales (FEV1, FEV1/FVC, relacin volumen residual/capacidad pulmonar total [RV/TLC] y el factor de transferencia de monxido de carbono [TLCO]) y la respuesta a agonistas 2-adrenrgicos, la IgE srica, el NOex y el recuento de neutrfilos y eosinfilos en esputo inducido. Observaron una dbil asociacin entre la obstruccin al flujo areo y el TLCO, lo que confirma la influencia de la destruccin precoz del tejido pulmonar sobre el grado de obstruccin y la hiperinsufla-
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Figura 2. Mecanismos de la inflamacin en la EPOC. IL-8 = interleuquina 8, TNF = factor de necrosis tumoral alfa, LTB4 = leucotrieno B4, O2- = anin superxido. Modificado de Saetta y cols (73).
cin (79). Por otra parte, el TLCO pareca ser un buen indicador de los cambios en la microcirculacin propios de la EPOC, aunque sin evidencia de relacin con la cifra de neutrfilos y eosinfilos presentes en las vas areas (79). Tambin se apreci que en los pacientes con obstruccin ms grave, exista una relacin directamente proporcional entre la hiperrespuesta bronquial, la reversibilidad parcial del flujo areo y los niveles sricos de IgE (79). Al igual que en publicaciones previas (80), los autores confirmaron la existencia de una relacin significativa entre el grado de reversibilidad, la eosinofilia en esputo y los niveles de NOex (79). Posteriormente, ha sido publicado otro estudio (81) en el que se valor la relacin entre la inflamacin de la va area proximal, valorada mediante la concentracin de neutrfilos en esputo, parmetros funcionales (FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75%, RV/TLC y TLCO) e ndices de enfisema detectables mediante tomografa axial computarizada de alta resolucin (HRCT). Conviene recordar que la HRCT representa una tcnica de gran utilidad en la cuantificacin del atrapamiento areo y en la identificacin de zonas de enfisema (82,84). Para ello, se realizan medidas densitomtricas en espiracin e inspiracin, determinndose la relacin entre la densidad pul-
100 monar media en espiracin e inspiracin (ndice E/I), el porcentaje de rea pulmonar de baja atenuacin (%LAA) y la densidad pulmonar media (MLD) (83,84). En el estudio mencionado (81), se incluy una poblacin de 44 fumadores diagnosticados de EPOC (grados 0-IV de la clasificacin GOLD), a diez sujetos sanos no fumadores y a 11 fumadores sanos. Se observ una fuerte correlacin entre los parmetros funcionales indicadores de atrapamiento areo (RV/TLC), la MLD en espiracin y el ndice E/I, aunque sin evidencia de relacin con el %LAA o el TLCO, ambos indicadores de enfisema (81). Slo los pacientes con EPOC moderada-grave mostraron un incremento significativo en el recuento de neutrfilos en esputo, lo cual podra estar en concordancia con el hecho de que el nmero de neutrfilos refleja la inflamacin a nivel de la va area distal, que es donde se desarrolla una mayor bronquiolitis y destruccin. El grado de obstruccin bronquial, mostr una relacin significativa con el recuento de neutrfilos aunque no con los indicadores de atrapamiento areo obtenidos mediante HRCT (81). Uno de los principales factores determinantes del pronstico y evolucin de la EPOC es la intensidad y la frecuencia de las reagudizaciones (85), donde la inflamacin, parece jugar un papel fundamental. Revisada la literatura, destacan dos estudios dirigidos al anlisis de esta relacin y sus consecuencias sobre la funcin pulmonar. El primero de ellos (86), constituye un estudio prospectivo sobre un grupo de 57 enfermos con moderada-grave en fase estable, a los que se les realiz un seguimiento clnico a lo largo de cuatro aos, analizando durante sus exacerbaciones parmetros clnicos, funcionales (FEV1, FVC, FEV1/FVC y PEF) e inflamatorios (recuento celular e interleuquinas en esputo inducido). Los autores comprobaron que los los niveles de IL-6 e IL-8 mantenan una relacin significativa con la frecuencia de las exacerbaciones, as como con el declinar en la funcin pulmonar (86), lo que apoya la idea de que la inflamacin es responsable inmediata de las reagudizaciones y, por tanto, de la evolucin de la EPOC. Varios aos despus, el mismo grupo realiz otro estudio (87), en el que evaluaron nuevamente impacto de las reagudizaciones sobre la evolucin clnica y funcional de 161 pacientes con EPOC moderada-grave, en seguimiento durante un periodo de cuatro aos. Aunque en este segundo estudio no incluyeron parmetros inflamatorios, observaron que los enfermos con un ndice anual de reagudizaciones mayor de 2,92 sufrieron una deterioro ms acusado del FEV1 (40 vs. 32 ml/ao) y del PEF (2,9 vs. 0,7 l/min/ao) que los enfermos con un ndice de recadas inferior (87). A partir de los resultados previos publicados por el mismo grupo, cabe suponer que la inflamacin desarrollada durante las reagudizaciones podra ser un importante condicionante en este deterioro funcional. 3. INFLAMACIN Y FUNCIN EN LA FIBROSIS QUSTICA Muchas son las dudas referentes a la patogenia de la fibrosis qustica y, muy especialmente, durante los primeros aos de vida. El origen de la inflamacin en esta enfermedad, todava es objeto de debate. Segn algunas teoras (88), el hecho de que el recuento de neutrfilos sea muy elevado en el lavado broncoalveolar de pacientes con fibrosis quistica sin evidencia de colonizacin bacteriana, hace plantear que la inflamacin sea
101 intrnseca a la enfermedad. Sin embargo, el grupo de Armstrong (89) confirm en un estudio longitudinal en nios con fibrosis qustica, la existencia de una relacin entre parmetros inflamatorios en el lavado broncoalveolar y la colonizacin bacteriana. Independientemente de esta controversia, lo que parece claro es la importancia de la inflamacin en la fibrosis qusitica, siendo escasos los estudios en los que se analiza la relacin entre parmetros inflamatorios, clnicos y su impacto sobre la funcin pulmonar. Destaca en esta lnea, el recientemente publicado por Dakin y cols (90), que analiza parmetros inflamatorios obtenidos mediante broncofibroscopia (recuento de neutrfilos y citoquinas), funcionales (espirometra), clnica y poblacin bacteriana del lavado broncoalveolar, en una poblacin de 22 fibrticos qusticos menores de 4 aos. An con las limitaciones del nmero de pacientes y su edad, observaron una relacin significativa entre los niveles de los marcadores inflamatorios, la presencia de colonizacin bacteriana y el deterioro funcional (90). 4. INFLAMACIN Y FUNCIN EN LAS NEUMOPATAS INTERSTICIALES La inflamacin va a jugar un papel fundamental en el desarrollo de otras enfermedades pulmonares de menor prevalencia como las neumopatas intersticiales. As, en ciertas neumopatas intersticiales, como la neumonitis intersticial usual y la secundaria a esclerodermia, los niveles de CO se encuentran elevados, guardando relacin con el grado de deterioro funcional, y especialmente, con el trastorno en el factor de transferencia de CO (91,92). Igualmente, en los casos de neumonitis intersticial usual, se ha observado una dbil, aunque significativa, relacin entre la concentracin de CO y el recuento celular del lavado broncoalveolar (93), lo que invita a pensar que el CO podra ser de utilidad en el seguimiento de dicha enfermedad. A modo de conclusin, en muchas enfermedades pulmonares se detectan relaciones, con un grado variable de significacin estadstica, entre parmetros inflamatorios y la funcin pulmonar resultante. No obstante, debe tenerse presente que an cuando el papel de los procesos inflamatorios en la patogenia de muchos trastornos respiratorios es indiscutible, la funcin pulmonar tambin depende de otros factores. As, adems de los moduladores de una reaccin inflamatoria aguda, es conveniente tener presente que la perpetuacin de la reaccin inflamatoria, el estrs oxidativo, el remodelado de las vas areas y los cambios en la microcirculacin pulmonar tambin contribuyen a la funcin pulmonar. Por esta misma razn, es importante considerar a los indicadores inflamatorios como un parmetro complementario, nunca sustitutivo, de las variables funcionales.
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CAPTULO 6
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y RESPUESTA INFLAMATORIA

FELIPE RODRGUEZ DE CASTRO Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn TERESA CARRILLO DAZ Servicio de Alergologa e Inmunologa Clnica. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn JORGE SOL VIOLN Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn
Felipe Rodrguez de Castro Servicio de Neumologa Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn Barranco de la Ballena, s/n 35010 Las Palmas de Gran Canaria Telfono: 928 44 95 70 FAX: 928 45 00 85 Direccin electrnica: frodcsw@gobiernodecanarias.org
PALABRAS CLAVE: Defensa innata, Inflamacin, Receptores reconocedores de patrones, Patrones moleculares asociados a patgenos, Citocinas, Quimiocinas, Clulas natural killer, Neutrfilos, Macrfagos, Fagocitosis, Molculas de adhesin, Selectinas, Opsonizacin, Estallido respiratorio, Polimorfismos, Protena C reactiva, Procalcitonina.
112 NDICE DE CONTENIDOS: 1. Barreras anatmicas y defensa innata 2. Reconocimiento del patgeno 3. Respuesta inflamatoria 4. Regulacin de la respuesta inflamatoria 4.1 Factores microbianos relacionados con la intensidad y naturaleza de la respuesta inflamatoria en la neumona 4.2 Factores del husped relacionados con la intensidad y naturaleza de la respuesta inflamatoria en la neumona 5. Implicaciones diagnsticas y pronsticas 6. Implicaciones teraputicas 7. Bibliografa
113 La misin fundamental del pulmn es realizar el intercambio de gases con la atmsfera, lo que se efecta a travs de una interfase alveolo-capilar que constituye la superficie epitelial ms extensa del organismo. El aire inspirado tiene un rea de contacto de unos 50-100 m2 con el epitelio respiratorio, lo que, por una parte, facilita la difusin de los gases, pero, por otra, hace de los pulmones unos rganos especialmente susceptibles a las infecciones. Como contrapartida, el sistema respiratorio cuenta con numerosos mecanismos de defensa, que comienzan en las barreras anatmicas de la nariz y se extienden hasta los alvolos y sus clulas fagocticas. 1. BARRERAS ANATMICAS Y DEFENSA INNATA Cuando se respira por la nariz, las vibrisas nasales son capaces de eliminar partculas mayores de 10-15 m. En las vas areas superiores, las amgdalas y adenoides representan reas de tejido linfoide secundario y son zonas especialmente dotadas para la eliminacin de sustancias extraas debido a su gran poblacin de leucocitos residentes. Las partculas inferiores a 10 m alcanzan las vas areas inferiores, donde disminuyen las posibilidades de impactacin pero aumentan las de sedimentacin en la mucosa. El epitelio respiratorio es notablemente resistente a la invasin bacteriana. La capa de moco que tapiza los bronquios contiene, entre otras sustancias, unas glicoprotenas, denominadas mucinas, que son capaces de unirse a los microorganismos y neutralizarlos. Adems de este efecto directo de las mucinas, las secreciones bronquiales facilitan la eliminacin de partculas a travs del sistema mucociliar. La mayora de partculas inferiores a un 1 m permanecen suspendidas en el aire y se exhalan con la siguiente espiracin. Sin embargo, aquellas cuyo tamao se sita en torno a las 4 m de dimetro tienen ms probabilidades de alcanzar los alvolos, dado que son suficientemente grandes como para evitar ser exhaladas y suficientemente pequeas como para eludir la impactacin precoz en la mucosa de la va area (1). Estas partculas transportan un inculo de microorganismos variable dependiendo del tamao de los mismos, y en casos como el de las enterobacterias (longitud media entre 2 y 3 m) o el neumococo (dimetro de 1 m), el inculo puede estar constituido por un solo microorganismo. Por consiguiente, deben existir otros mecanismos, adems de las barreras anatmicas que hemos mencionado, para mantener la esterilidad del pulmn. De hecho, hay mltiples sustancias antimicrobianas, como las defensinas, la lisozima, la lactoferrina, el sistema del complemento, la fibronectina, las inmunoglobulinas y las colectinas, con propiedades bactericidas que facilitan, directa o indirectamente, la eliminacin de los microorganismos (2). 2. RECONOCIMIENTO DEL PATGENO Las barreras anatmicas y los pptidos antimicrobianos de las vas areas representan los elementos constitutivos de la defensa pulmonar en el husped normal. Sin embargo, si el inculo bacteriano que se inhala o, ms frecuentemente, se aspira es importante o est constituido por organismos encapsulados ms virulentos, estos factores defensivos no siempre son suficientes para evitar la infeccin bacteriana, y la probabilidad de que los patgenos lleguen a las zonas ms distales del pulmn y proliferen de forma incontrolada, son mayores. En estas circunstancias son necesarios mecanismos defensivos adicionales para impedir el desarrollo de una infeccin.
114 A lo largo de la evolucin, la inmunidad innata ha desarrollado un sistema muy eficaz de reconocimiento de patrones moleculares comunes de la superficie de los microorganismos, a travs de los llamados receptores reconocedores de patrones (RRP). Estos patrones moleculares asociados a patgenos (PMAP) actan como dianas para la activacin del sistema inmune innato y son inespecficos, estructuralmente conservados y caractersticos de los microorganismos, lo que permite al sistema inmune distinguir entre antgenos propios y extraos; adems, son invariables, de forma que con un nmero limitado de RRP se detecta la presencia de cualquier patgeno; y, por ltimo, son esenciales para la supervivencia o patogenicidad del microorganismo, por lo que sus mutaciones son letales para ste. Entre los principales PMAP se encuentran productos de la fisiologa microbiana como el lipopolisacrido (LPS) (gramnegativos), el cido lipoteicoico y peptidoglicano (grampositivos), lipoarabinoman (micobacterias), zymosan (levaduras), secuencias de ADN con dominios CpG no metilados, manosa o ARN bicatenario (virus). Por otra parte, hay distintos tipos de protenas que son capaces de reconocer PMAP. Entre estos RRP se encuentran protenas del sistema del complemento, como la lectina de unin a manosa (MBL); receptores endocticos, como los receptores de la manosa; y receptores de membrana, como los receptores tipo Toll (TLR) y CD14 (figura 1).
Lipopolisacrido Citocinas proinflamatorias
Citoplasma
Ribosoma
Ncleo
Figura 1. Activacin de TLR4 por lipopolisacrido y vas de sealizacin celular en la respuesta inflamatoria. MD-2: Protena de membrana que se asocia a la porcin extracelular de TLR-4; MyD88: factor 88 de diferenciacin mieloide; IRAK: cinasa asociada al receptor de la interleucina-1; TRAF-6: factor 6 asociado al receptor del factor de necrosis tumoral; NF-B factor de transcripcin nuclear-B; ARNm: ARN mensajero.
115 Los TLR constituyen una familia de molculas reconocedoras de patrones que inician cascadas de sealizacin intracelular cuando se exponen a determinados componentes microbianos. Hasta la fecha se han identificado 11 TLR en humanos (12 en el ratn), que se expresan, fundamentalmente, en la superficie de las clulas que primero entran en contacto con el patgeno durante la infeccin y en las clulas presentadoras de antgenos (3,4). Determinados componentes de la pared celular de los grampositivos se unen fundamentalmente a TLR2, que tambin puede ligarse, por ejemplo, a componentes del herpes virus. Por su parte, LPS de gramnegativos activan TLR4 a travs de la protena ligadora de LPS que, a su vez, se une a CD14 de la superficie celular. TLR5 se ha identificado como receptor de la flagelina bacteriana; TLR9 reconoce secuencias de ADN bacteriano con dominios CpG; y, TLR3 se une a ARN bicatenario de origen viral o sinttico (2). Paralelamente, diversos miembros de la familia de los TLR interactan con distintos componentes de la bacteria. As, en el caso de Pseudomonas aeruginosa, por ejemplo, TLR2 parece jugar un papel importante en la activacin de las clulas epiteliales por este patgeno, y estudios recientes tambin han demostrado el papel de TLR5 y TLR4 en la activacin de los monocitos (5). Las clulas fagocticas, -como los macrfagos, los neutrfilos y las clulas dendrticas-, son las que muestran el repertorio ms extenso y las que expresan los mayores niveles de TLR. Por el contrario, hay pocos receptores bacterianos en la superficie apical de las clulas epiteliales de la va area, lo que contribuye a evitar la activacin involuntaria de cascadas de sealizacin intracelular -conducentes a la produccin de mediadores de la inflamacin- por contaminacin transitoria de la va area inferior. No obstante, ante un estmulo bacteriano significativo, las clulas epiteliales respiratorias movilizan activamente diversos componentes de sealizacin a la superficie apical de la clula para iniciar la respuesta inflamatoria (6). Diferentes toxinas bacterianas interfieren con la funcin de barrera del citoesqueleto y determinan la prdida de las llamadas tight junctions o bandas de cierre, lo que expone las superficies laterobasales del epitelio. Cuando el epitelio de la va area se daa, se produce rpidamente una colonizacin bacteriana debido a la mayor densidad de receptores en las caras laterobasales de las clulas epiteliales. Por tanto, una vez que la barrera epitelial se rompe, los microorganismos invaden y se diseminan con mayor facilidad. La eliminacin de los microorganismos que alcanzan el alveolo depende bsicamente de los macrfagos alveolares, que constituyen la primera lnea defensiva celular pulmonar en los sujetos normales. Los macrfagos desempean un papel significativo tanto en la respuesta inmune innata como en la adaptativa. El inicio de una respuesta inmune orquestada por el macrfago alveolar requiere el reconocimiento del patgeno y una clara distincin entre lo propio y lo extrao. El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos alveolares es un proceso complejo y fundamental para la iniciacin, expansin, mantenimiento y resolucin de la respuesta defensiva del husped frente a la infeccin pulmonar. Al unirse los PMAP a los RRP se inicia una cascada de sealizacin intracelular y comienza una serie de procesos antimicrobianos y funciones defensivas. En el caso de los TLR, esta sealizacin se produce a travs de protenas adaptadoras -distintas segn los diferentes TLR- de las que se han descrito cinco hasta el momento actual. Una de las ms estudiadas es el factor 88 de diferenciacin mieloide (MyD88), que se une intracelularmente con una cinasa asociada al receptor de la interleucina (IL)-1 (IRAK); esto induce, a su vez, la acti-
116 vacin del factor 6 asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAF-6), que da lugar a que el factor de transcripcin nuclear NF-B, se transloque al ncleo celular y active los promotores de genes que codifican una extensa gama de mediadores proinflamatorios [factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), IL-1, IL-6 e interfern- (IFN-)] y antiinflamatorios [IL-10 y el factor de crecimiento transformante- (TGF-)] (figura 1). Estos mediadores son los reguladores proteicos clave de la inflamacin, orquestados por el macrfago alveolar y dirigidos a la eliminacin de los patgenos del tracto respiratorio inferior mediante el reclutamiento de otros componentes de la defensa innata (7). Discutir la respuesta inflamatoria frente a la infeccin sin la concomitante reaccin antiinflamatoria es difcil. Las respuestas ests ligadas y las relaciones entre ellas, cuando hay una respuesta apropiada o cuando se da una respuesta patolgica inapropiada, son dependientes del tiempo. Una respuesta inicial proinflamatoria insuficiente puede provocar la muerte por infeccin incontrolable. Por el contrario, una respuesta proinflamatoria excesiva y prolongada puede inducir el fracaso del rgano afecto (pulmn), diseminar la respuesta y determinar un fallo multiorgnico. En la medida en que profundicemos en el conocimiento de los mecanismos implicados en la patogenia de la infeccin bacteriana, se podrn desarrollar nuevos tratamientos inmunomoduladores. 3. RESPUESTA INFLAMATORIA Citocinas Las citocinas constituyen un grupo heterogneo de pequeos polipptidos solubles que forman parte de una red compleja que regula la respuesta inmune e inflamatoria. La mayora de las clulas del sistema inmune, as como otras muchas clulas del organismo, son capaces de liberar citocinas y/o responder a ellas a travs de receptores especficos. La diversidad de fuentes y efectos de las citocinas, as como sus acciones e interrelaciones, son de tal complejidad que imposibilita una revisin detallada en este momento. Sin embargo, TNF- y IL-1 son dos citocinas de especial inters que merecen un comentario algo ms detallado. Sus efectos autocrinos y paracrinos activan los leucocitos, incrementan la permeabilidad vascular y la expresin de molculas de adhesin, y estimulan la produccin de nuevas citocinas y quimiocinas (2). Muchos de los cambios fisiolgicos asociados a la sepsis por gramnegativos pueden reproducirse en modelos animales mediante la administracin de estas citocinas. La importancia de los efectos mediados por estas molculas en la fisiopatologa del shock sptico ha estimulado el diseo de drogas dirigidas a bloquear sus efectos. Los anticuerpos monoclonales anti-TNF- y otras sustancias inhibidoras de TNF- e IL-1 han mostrado hallazgos prometedores en estudios in vitro y en modelos animales de shock sptico (8) aunque, por el momento, los resultados son poco concluyentes. Las citocinas antiinflamatorias son trascendentales en la regulacin del dao que potencialmente puede causar la inflamacin neutroflica. La IL-10 es una citocina antiinflamatoria importante en la sepsis y en la evolucin de la neumona bacteriana. En ratones knock-out para IL-10 se ha observado una produccin excesiva de citocinas proinflamatorias e infiltracin neutroflica en las vas areas tras la infeccin con P aeruginosa, y algunos autores han demostrado una mayor supervivencia en neumona por este patgeno tras la administracin de IL-10 en animales infectados por cepas citotxicas (9).
117 Quimiocinas Las quimiocinas son un grupo especializado de pequeos polipptidos, similares a las citocinas, que inducen la migracin celular, fundamentalmente de clulas inmunes e inflamatorias. Prcticamente cualquier tipo de clula del sistema inmune expresa receptores para una o ms quimiocinas y los tejidos infectados con diferentes bacterias o virus liberan quimiocinas que reclutan un conjunto caracterstico de clulas inmunes. Por ejemplo, los rinovirus inducen la liberacin de una serie de quimiocinas que dan como resultado el reclutamiento de neutrfilos, mientras que las quimiocinas estimuladas por el virus de Epstein-Barr reclutan clulas B, clulas Natural Killer o asesinas naturales (NK) y clulas T CD4+ y CD8+ (10). La especificidad de estas respuestas celulares est muy influenciada por las quimiocinas liberadas por tejidos especficos, por las molculas de adhesin expresadas en esos tejidos, por los receptores de quimiocinas expresados por diferentes poblaciones de leucocitos y por las molculas de adhesin especficas expresadas por esos leucocitos. Clulas Natural Killer Las clulas NK son clulas linfoides que no expresan los receptores de membrana de los linfocitos del sistema inmune especfico. La regulacin de su actividad implica un balance entre seales estimuladoras e inhibidoras. Existen varias citocinas capaces de inducir la proliferacin de clulas NK, su capacidad citotxica o su produccin de IFN-. La caracterstica ms conocida de estas clulas es su capacidad citotxica o citoltica, que ejercen fundamentalmente sobre clulas tumorales, o sobre clulas transformadas por virus o infectadas por bacterias u otros patgenos. La citotoxicidad natural de las clulas NK se produce de modo espontneo, sin necesidad de activacin previa. Estas clulas son capaces de distinguir las clulas normales de las clulas tumorales o infectadas, a travs de receptores de membrana que reconocen molculas especficas de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH-I). La activacin de estos receptores provoca una seal inhibitoria que protege a las clulas sanas, mientras que las clulas infectadas o las neoplsicas, que frecuentemente expresan CMH-I a un nivel mucho ms reducido, generan seales inhibitorias notablemente ms dbiles, lo que las hace ms susceptibles a la accin destructora de las clulas NK. Adems de esta toxicidad natural, las clulas NK pueden ejercer su accin citoltica a travs del receptor FcRIII de inmunoglobulinas G (CD16), el cual funciona reconociendo la fraccin Fc de los anticuerpos que recubren a la clula diana (11). Neutrfilos Si la actividad macrofgica est alterada o es insuficiente, se requiere el concurso de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) para controlar la proliferacin de patgenos en el espacio alveolar. Estas clulas no forman parte de la poblacin normal del alvolo, pero constituyen la poblacin ms abundante de fagocitos circulantes, y pueden reclutarse desde el compartimiento vascular gracias a la accin quimiotctica de diversas molculas liberadas tanto por los microorganismos como por los macrfagos activados. La vida media normal de los neutrfilos circulantes es de 8-12 horas. Cuando no hay una infeccin activa, la mayora de los PMN abandonan la circulacin a travs de las hendiduras gingivales y la porcin
118 distal del tracto gastrointestinal, donde la flora normal estimula la continua extravasacin de PMN que, de esta forma, contribuyen a mantener la integridad de estos tejidos. Los neutrfilos humanos tienen un tamao similar al de los hemates, pero son mucho menos deformables. Por este motivo, estas clulas tardan hasta 120 segundos en atravesar un capilar pulmonar, mientras que un glbulo rojo lo hace en menos de un segundo. Estas circunstancias determinan un secuestro temporal de PMN en el pulmn y, como consecuencia de ello, su concentracin en el lecho vascular pulmonar es 100 veces mayor que en la circulacin extrapulmonar. Adems, debido a su lento trnsito a travs de los pulmones, este pool de neutrfilos marginados es capaz de responder de forma inmediata a estmulos infecciosos dentro del espacio alveolar. La trasmigracin de los PMN desde el lecho sanguneo al espacio alveolar supone la expresin coordinada de molculas de adhesin y de quimioatrayentes, y algunos reajustes en el citoesqueleto de estas clulas. La marginacin y el rodamiento de los neutrfilos sobre el endotelio vascular se inician por la expresin de selectinas. La L-selectina, que se expresa de forma constitutiva en la superficie de los PMN, se une a sialomucinas de las clulas endoteliales e induce la marginacin de los neutrfilos en la vasculatura pulmonar. En condiciones normales, los neutrfilos pasan a travs de la circulacin pulmonar y, aunque lentamente, terminan incorporndose a la circulacin sistmica. Sin embargo, cuando hay una infeccin pulmonar, los mediadores inflamatorios generados en el espacio alveolar, de los que ya se ha hablado, regulan al alza la expresin de mltiples molculas de adhesin en las clulas endoteliales, incluidas la selectina-E, la selectina-P y la molcula de adhesin intracelular-1 (ICAM-1). Estas molculas de adhesin se unen a sus respectivos ligandos en la superficie de los neutrfilos marginados, incrementando su adherencia al endotelio vascular. Adems de las selectinas mencionadas, tambin aparecen quimiocinas de origen pulmonar, como la IL-8 (CXCL-8, segn la nueva nomenclatura), que son claves en la adhesin de los PMN al endotelio y en su posterior migracin al tejido inflamado. La interaccin de selectinas y quimiocinas con sus respectivos ligandos desencadena vas de sealizacin transmembrana dentro de los neutrfilos que conducen a la expresin de integrinas-2 CD11/CD18 y a la liberacin de selectinaL. La adherencia firme de los neutrfilos a la superficie endotelial se establece a travs de la unin de las integrinas con ICAM-1 y -2, y depender del estmulo inflamatorio. La forma en que los neutrfilos son marginados en el pulmn es diferente a la que ocurre en el resto del organismo. Una vez secuestrados en la microvasculatura pulmonar y firmemente adheridos a las clulas endoteliales, los PMN se aplanan y se desplazan a travs de las uniones intercelulares en un proceso conocido como quimiotaxis. La migracin directa hacia los alvolos infectados depende de la expresin de quimioatrayentes de neutrfilos liberados durante la inflamacin tanto por el husped como por el microorganismo. Entre estos quimioatrayentes estn el leucotrieno B4 (LTB4), C5a, el factor de activacin de las plaquetas (PAF) y, especialmente, las quimiocinas, cuyo principal representante en humanos es la IL-8. A medida que los neutrfilos migran y se unen a los quimiotrayentes se inducen mltiples vas de sealizacin intracelular que convergen de forma caracterstica en la activacin de MAPK (protena cinasa activada por mitgeno), que da lugar a modificaciones en la configuracin citoesqueltica y a la aparicin de lamelipodias (fibras de estrs), que permiten al neutrfilo migrar hacia el estmulo quimiotctico (12,13).
119 Opsonizacin y fagocitosis Una vez que alcanzan el espacio alveolar, los PMN deben fagocitar el microorganismo invasor. Esta accin se ve facilitada gracias a la opsonizacin por componentes del complemento e IgG. La unin covalente de C3b y iC3b a las bacterias y a los complejos inmunes supone la creacin de multitud de ligandos reconocibles por los correspondientes receptores CR1 (CD35) y CR3 (CD11b/CD18, idntica a la integrina mediadora de adhesin) de la superficie de los fagocitos, y activa la ingestin y la destruccin intracelular de los microorganismos. Cuando se activan los PMN, los CR1 y CR3 se translocan rpidamente a la superficie celular desde compartimentos de almacenamiento intracelulares, aumentando su expresin ms de 10 veces. Los anticuerpos -que tambin son opsoninas- dirigen la localizacin de C3b en la superficie de los patgenos a travs de la va clsica del complemento, lo que es importante para las bacterias encapsuladas dado que la presencia de esta barrera implica que slo a travs de anticuerpos anticapsulares especficos ser posible la unin de C3b a la superficie capsular y su acceso a receptores fagocticos. CR1 y CR3 actan sinrgicamente con receptores de la porcin Fc de los anticuerpos, sobre todo IgG. Las clulas fagocticas pueden expresar hasta tres tipos diferentes de receptores para la porcin Fc de IgG (FcRs), todos ellos capaces de mediar en el proceso de fagocitosis. El FcRI (CD64) es un receptor de alta afinidad que se expresa fundamentalmente en los fagocitos mononucleares; FcRII (CD32) y FcRIII (CD16) se expresan en los PMN circulantes y pueden exhibir polimorfismos que determinen distinta afinidad por ciertas subclases de IgG (14). La unin de las opsoninas de la superficie de los microrganismos a los receptores de los fagocitos activa elementos contrctiles del citoesqueleto, lo que induce la invaginacin de la membrana celular en el punto de unin y la emisin de pseudpodos en torno al patgeno. El ligamiento adicional de otras opsoninas a sus receptores conduce al aprisionamiento del germen en el interior de un fagosoma y a la fusin de ste con lisosomas que contienen una gran variedad de oxidantes txicos y otras sustancias microbicidas. Destruccin del microorganismo El complejo enzimtico fundamental responsable de la destruccin del microorganismo es la nicotininamida adenina dinucletido fosfatasa (NADPH) oxidasa asociada a la membrana del fagosoma, que en la denominada explosin o estallido respiratorio (respiratory burst), toma electrones de la NADPH para reducir O2 a O2-. Cada uno de los principales productos oxidantes derivados de este proceso, y las reacciones posteriores derivadas de l, tienen una actividad microbicida, incluyendo las sustancias que ms precozmente se producen, como O2- o H2O2, que, en todo caso, son menos potentes que productos posteriores como el hipoclorito o cloraminas. Los PMN tambin desarrollan una actividad microbicida independiente del oxgeno, que reside bsicamente en un grupo de protenas y pptidos almacenados en grnulos primarios o secundarios (especficos), como son la lisozima, defensinas- (similares a las defensinas- de las clulas epiteliales), catelicidina y otros (2). La destruccin de las bacterias por parte de los PMN implica, por tanto, la fagocitosis de las mismas, la explosin respiratoria y la produccin mantenida de pptidos proinflamato-
120 rios, todo lo cual se ve favorecido por opsoninas, citocinas y otros factores presentes en el seno de la inflamacin. Es evidente que la existencia de defectos en el reclutamiento de PMN se asociar a una mayor dificultad en la destruccin de las bacterias y a un aumento de la mortalidad. 4. REGULACIN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA La magnitud de la respuesta inflamatoria frente a la infeccin debe ser proporcionada y permanecer adecuadamente compartimentalizada para evitar el dao tisular y los efectos sistmicos de la misma, como son la disfuncin miocrdica, la hipotensin, la hipoperfusin de rganos vitales y la acidosis lctica. En general, los niveles plasmticos de los mediadores inflamatorios parecen relacionarse con la gravedad de la infeccin o el desarrollo de sepsis y, de hecho, la progresin de una neumona puede ocurrir por el desequilibrio de la respuesta inflamatoria, incluso en presencia de antibioticoterapia apropiada. Se desconocen las causas exactas que determinan una respuesta inflamatoria excesiva, aunque es probable que en ella estn implicados varios factores relacionados con el microorganismo causante de la infeccin y determinadas caractersticas del husped. 4.1 Factores microbianos relacionados con la intensidad y naturaleza de la respuesta inflamatoria en la neumona. El agente etiolgico responsable y el tamao del inculo influyen en la produccin de citocinas. En este sentido Lieberman et al han demostraron que en la fase aguda de una neumona, las concentraciones sricas de IL-6 producidas por Streptococcus pneumoniae son significativamente superior a las producidas por Mycoplasma pneumoniae, mientras que para IL-1 sucede lo contrario (15). Existe una serie de factores directamente relacionados con el patgeno causante de la infeccin, tales como las protenas tipo III de P aeruginosa (16) o la pared celular del neumococo (17), que determinan su capacidad invasiva, el dao tisular y la repuesta inflamatoria sistmica. Los cambios citopticos inducidos por estos factores microbianos pueden determinar una prdida de la integridad del epitelio o del endotelio alveolar y la incapacidad para compartimentalizar la inflamacin. Algunos estudios en humanos han demostrado que el riesgo relativo de mortalidad se incrementa hasta seis veces en infecciones agudas por P aeruginosa asociada a la expresin de protenas secretoras tipo III. En el mismo sentido, Hauser et al han demostrado que los pacientes con neumona asociada al ventilador causada por este tipo de cepas tenan un peor pronstico (18). Tambin se ha descrito que los fenotipos secretores tipo III son ms frecuentes en sujetos con infecciones agudas en comparacin con pacientes con fibrosis qustica infectados de forma crnica (19). Algunas bacterias han desarrollado mecanismos que coordinan la expresin de genes trascendentales para su adaptacin al medio. Esta respuesta se controla mediante sistemas de verificacin o deteccin de qurum (quorum sensing), que son circuitos reguladores complejos que implican la sealizacin intercelular. Las bacterias detectan la concentracin de seales qumicas autoinductoras, lo que les da informacin acerca de la densidad de clulas en el medio ambiente. Estas molculas autoinductoras (frecuentemente macyl homoserina lactonas) no slo tienen la capacidad de regular la adaptacin bacteriana en los pulmones, sino que tambin
121 modulan directamente el sistema inmune del husped y, entre otras funciones, incrementan la produccin de citocinas inflamatorias en las clulas de la va area y en los macrfagos (5). El LPS o endotoxina de los gramnegativos, probablemente la toxina bacteriana mejor estudiada, es un potente activador del sistema inmunolgico. Las bacterias gramnegativas difieren entre s en la cantidad de LPS que liberan espontneamente en el curso de una infeccin. As, por ejemplo, Neisseria meningitidis, es capaz de liberar grandes cantidades de endotoxina y condicionar shock y el dao multiorgnico caracterstico de la meningococemia. La configuracin bioqumica del LPS bacteriano tambin influye en la magnitud de la inflamacin sistmica, en particular el nmero y longitud de las cadenas acyl y el grado de fosforilacin de la columna de disacridos del lpido A (20). As, por ejemplo, el LPS de Escherichia coli tiene mayor bioactividad que el LPS de Klebsiella pneumoniae, cuyas seis cadenas acyl son ms largas y tienen una configuracin de la columna de disacridos diferente; por el contrario, las molculas de lpido A de P aeruginosa y Chlamydophila trachomatis, tienen solamente cinco cadenas acyl que difieren en longitud de las de E coli y poseen menor actividad estimulatoria. Por otra parte, ciertos antimicrobianos, en particular los betalactmicos, inducen una mayor liberacin de endotoxina debido a su rpida capacidad bactericida y, como consecuencia, provocan una mayor respuesta inflamatoria. El significado clnico de este efecto producido por los betalactmicos, en especial en el caso de las neumonas, no est del todo claro. La produccin de toxina es otro aspecto importante relacionado con la virulencia de Staphylococcus aureus. Recientemente se ha descrito la leucocidina de Panton-Valentine como un potente mediador de la inflamacin que puede, adems, destruir leucocitos y contribuir as a la necrosis tisular observada en algunas infecciones producidas por este patgeno (21). Por ltimo, existen otros promotores de virulencia del microorganismo (elastasas, proteasas alcalinas, hemolisinas, siderforos, piocianina, etc.) que ayudan a eludir los mecanismos de defensa del husped y facilitan su diseminacin y la respuesta inflamatoria sistmica. 4.2 Factores del husped relacionados con la intensidad y naturaleza de la respuesta inflamatoria en la neumona. El riesgo de muerte por infeccin se hereda. Las evidencias ms contundentes proceden del estudio clsico de Sorensen y colaboradores, publicado en The New England Journal of Medicine en 1988 (22). Estos autores encontraron que la susceptibilidad y la respuesta a la infeccin tienen una influencia gentica sorprendentemente importante, mientras que el desarrollo de cncer tiene una marcada influencia ambiental. Aunque este estudio constituye una evidencia importante de la base gentica de la mortalidad asociada a las enfermedades infecciosas, las causas o los mecanismos de tales muertes no quedan establecidas. Las enfermedades genticas clsicas que afectan a la inmunidad del husped (sndrome de inmotilidad ciliar, hipogammaglobulinemias, deficiencias en el complemento y otras enfermedades monognicas) no pueden explicar la mayor parte de los efectos que describe Sorensen en su estudio, o la elevada mortalidad por neumona que contina observndose en los pases desarrollados. La incidencia de esta enfermedad sugiere que la variante gentica que est asociada a esta infeccin debe ser relativamente frecuente (un polimorfismo), ms que una mutacin rara. Por otra parte, el riesgo gentico en la neumona es indudable-
122 mente polignico -ms que la consecuencia de mutaciones en un solo gen-, y la interaccin entre distintos genes y entre stos y los factores ambientales tienen un papel fundamental. Cada factor de riesgo gentico probablemente explica slo un componente del riesgo global, una manifestacin especfica o una fraccin de la poblacin total afectada. Existe una gran probabilidad de que la misma variante gentica pueda tener un efecto beneficioso en un aspecto de la patognesis, como, por ejemplo, una menor predisposicin a tener una neumona, y, a su vez, un incremento del riesgo de complicaciones o de mayor gravedad si sta se desarrolla. Las variantes allicas en la respuesta inflamatoria son las que ms frecuentemente tienen estos efectos duales. Por ejemplo, una mayor respuesta de TNF puede evitar el desarrollo de neumona, pero tambin incrementar el riesgo de desarrollar un Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) o shock sptico si la neumona se produce. Todava encontramos ms confusin cuando observamos que un mismo polimorfismo puede tener distinta respuesta frente a antgenos diferentes (grampositivos o gramnegativos). Si a esto le sumamos las dificultades en el diseo de los estudios de asociacin gentica, la controversia reinante respecto al papel exacto que desempean determinados polimorfismos en la respuesta inflamatoria frente a la infeccin, es comprensible. A pesar de ello, lo que parece incontrovertible es que la variabilidad gentica es importante en esta respuesta (3). Como ya se mencion anteriormente, la primera lnea de defensa frente a la invasin y diseminacin de los patgenos implica el reconocimiento del microorganismo invasor, su eliminacin y una respuesta inflamatoria y antiinflamatoria que sea capaz de restaurar el equilibrio homeosttico. Cada uno de estos procesos puede verse afectado por los polimorfismos de los genes implicados, que pueden provocar una mayor susceptibilidad o una mayor resistencia frente a la infeccin (Tabla 1). No obstante, el escenario clnico ms probable es el de la exisPolimorfismos implicados en el reconocimiento antignico Protenas ligadoras de lipopolisacridos Protena ligadora incrementadora de permeabilidad (BPI) CD14 Receptores tipo Toll Lectina de unin a manosa Polimorfismos implicados en la respuesta inflamatoria Factor de necrosis tumoral Protenas del shock trmico Interleucina 1 Interleucina 6 Polimorfismos implicados en la respuesta antiinflamatoria Interleucina 10 Antagonista del receptor de la Interleucina 1 Otros polimorfismos de inters en la infeccin Enzima convertidor de la angiotensina Protenas del surfactante Protenas de la coagulacin* * Inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1); Protena C; Factor V Leiden.
Tabla 1. Protenas implicadas en la respuesta defensiva innata frente a la infeccin con polimorfismos potencialmente relevantes.
123 tencia de mltiples mutaciones, cada una de las cuales tendra efectos modestos en la produccin de las molculas implicadas o en su funcin, pero que, en conjunto, condicionaran una mayor repercusin en la defensa frente a la infeccin (3). Se han descrito polimorfismos de genes implicados en el reconocimiento antignico (protenas ligadoras de lipopolisacridos, CD14, TLRs, lectina de unin a manosa); en la respuesta inflamatoria (TNF-, protena del shock trmico, IL-1 e IL-6); y en la respuesta antiinflamatoria (IL-10, antagonista del receptor de la IL-1), entre otros. Aunque los resultados obtenidos en la mayora de los estudios no prueban de forma irrefutable el papel o la funcin de un gen en la patognesis de la infeccin respiratoria, permiten generar nuevas hiptesis, sugieren nuevos genes candidatos sobre la base de su papel en la respuesta inflamatoria y proporcionan el primer paso en la comprensin de los factores genticos subyacentes. El empleo de micromatrices (arrays) proporcionar, sin duda, nuevos datos sobre molculas cuyo papel en la patognesis de la neumona ha pasado desapercibido hasta ahora. En cualquier caso, la posibilidad de identificar caractersticas del husped que predispongan a ciertos individuos a una mayor susceptibilidad o a una respuesta ms grave frente a la infeccin, contina siendo un objetivo clnicamente importante (23). Entre tanto, parecera til disponer de marcadores biolgicos capaces de evaluar la respuesta inflamatoria, as como de tratamientos capaces de modularla. 5. IMPLICACIONES DIAGNSTICAS Y PRONSTICAS A finales de la dcada de los 80, tras la descripcin y clonacin de TNF-, IL-1 e IL-6, se produjo una verdadera de eclosin de trabajos de investigacin sobre estas molculas. La determinacin de citocinas es compleja, en parte debido a su corta vida media plasmtica y a la presencia de factores bloqueantes, y en parte porque es un procedimiento caro y no disponible de forma generalizada. En la actualidad, la utilidad de la medicin de los niveles sricos de citocinas en pacientes con neumona es muy limitada. Sin embargo, la deteccin y cuantificacin de IL-6 en plasma, tanto en roedores como en humanos, es relativamente sencilla, lo que ha contribuido a que esta molcula se convierta en uno de los mejores indicadores de la gravedad de la respuesta inflamatoria en pacientes crticos (24). De hecho, diversos ensayos clnicos en sepsis grave han empleado las concentraciones de IL-6 como criterio para la administracin de agentes anti-TNF- (25). No obstante, como es obvio, correlacin no es sinnimo de causalidad, y actualmente persiste la duda de si los niveles plasmticos de IL-6 contribuyen al fracaso orgnico y a la mortalidad de la sepsis, los evita o simplemente los describe. A fecha de hoy, la literatura publicada al respecto permitira concluir tanto que la respuesta endgena de IL-6 carece de papel en la evolucin de la infeccin, como que mejora la supervivencia o que incrementa la mortalidad. Se han empleado anticuerpos neutralizantes anti-IL-6 en modelos de sepsis y tambin aqu se han obtenido resultados contradictorios (26). Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogneo de protenas que se sintetizan predominantemente en el hgado y cuyos niveles plasmticos aumentan rpidamente en presencia de inflamacin y de necrosis tisular. Las citocinas que se producen durante el proceso inflamatorio son los principales estimuladores de la produccin de estos reactantes de fase aguda. La protena C reactiva (PCR) -cuya denominacin procede de su capacidad de reaccin con el polisacrido C del neumococo observada en sujetos con neumona por este organismo-, fue
124 identificada en 1930 y, posteriormente, considerada como un marcador, precoz, sensible e inespecfico de inflamacin. El principal estimulador de su sntesis es la IL-6. Se han descrito cambios en los niveles de PCR en mltiples entidades nosolgicas, como el infarto agudo de miocardio, el asma o la insuficiencia cardiaca, y tambin en sujetos sanos tras ejercicio intenso y en los periodos puerperal y postoperatorio. Paradjicamente, a pesar del origen de su descripcin inicial, su empleo no ha sido muy habitual en sujetos con infeccin respiratoria, y slo en los ltimos aos, tras la comercializacin de sistemas automatizados para su determinacin, parece haber renacido el inters en el valor diagnstico y pronstico de esta molcula en la neumona. Algunas publicaciones recientes reconocen la utilidad de la PCR en la prediccin etiolgica y en la estratificacin del riesgo de la infeccin (27). La procalcitonina (PCT) es un precursor polipeptdico de la hormona calcitonina. Inicialmente su estructura est constituida por 116 aminocidos que, tras la accin de diversas dipeptidasas, da lugar a tres molculas, la calcitonina, la katacalcina (carboxipptido de calcitonina-I) y el extremo N- terminal (aminoprocalcitonina). La infeccin bacteriana provoca la expresin ubicua del gen CALC-I y una liberacin constitutiva de PCT, de forma que, durante la sepsis, todo el organismo puede ser considerado una glndula endocrina (28). La PCT es inducida durante las infecciones directamente por toxinas microbianas (p.e., endotoxina) y/o indirectamente por factores humorales (p.e., TNF-, IL-1, e IL-6) y la respuesta inmune celular. Esta induccin de su sntesis puede atenuarse por citocinas liberadas durante las infecciones vricas (p.e., IFN-) (28,29). Aunque su funcin biolgica no est clara, es importante destacar que la PCT es un mediador clave en la infeccin sistmica y que en diversos modelos animales se ha observado que su neutralizacin inmune mejora la supervivencia, lo que sugiere que esta molcula pueda ser una buena diana teraputica (30). La utilizacin de la PCT permite evitar, de forma segura, tratamientos antibiticos innecesarios y/o reducir de forma significativa su duracin (31,32). En un estudio reciente sobre una poblacin heterognea de pacientes graves, se ha comprobado que los niveles mximos de PCT y su incremento diario son predictores de mortalidad por cualquier causa a los 90 das, mientras que otros marcadores, como la PCR o el recuento leucocitario, no lo son (33,34). Es preciso recordar que la PCT tambin se eleva en enfermedades no infecciosas que condicionan una respuesta inflamatoria sistmica. Adems, en pacientes con infecciones localizadas (p.e., empiema capsulado) los niveles de PCT son habitualmente inferiores a los observados en pacientes con infecciones generalizadas o con hemocultivos positivos. En conjunto, la fiabilidad diagnstica de la PCT se puede comparar a la del pptido natriurtico B en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca (28). 6. IMPLICACIONES TERAPUTICAS Como ya se ha mencionado, la evolucin de la respuesta inflamatoria depende de varios factores, incluida la patogenicidad y la duracin del estmulo, y tambin, del equilibrio entre respuesta inflamatoria y antiinflamatoria. Dado que una respuesta inflamatoria excesiva, especialmente si sta es sistmica, puede perpetuar el dao tisular, parece lgico intentar atenuar su magnitud mediante una intervencin teraputica. Los glucocorticosteroides (GCS) son los inhibidores naturales ms importantes de la inflamacin. Inducen una reduccin en los niveles de citocinas inflamatorias TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8 e inhiben el factor nuclear NF-B,
125 que, como ya se ha comentado, es un elemento necesario para la mxima transcripcin de un nmero importante de molculas asociadas a la respuesta inflamatoria frente a la infeccin. En este sentido, se han realizado diversos ensayos clnicos encaminados a evaluar el efecto de los GCS en la evolucin de la neumona grave (35). En uno de estos estudios se comprob una reduccin en la respuesta inflamatoria pulmonar y sistmica y una mejora sintomtica en los pacientes con neumona grave tratados con GCS en comparacin con los controles (36). Sin embargo, la mayora de estos estudios no han podido demostrar una superioridad del tratamiento antiinflamatorio en relacin con la supervivencia, la aparicin de complicaciones, el desarrollo de insuficiencia respiratoria o la estancia hospitalaria. Ms recientemente, Confalonieri et al. (37), en una serie corta de pacientes, han sugerido que el tratamiento de la NAC grave con hidrocortisona podra tener efectos beneficiosos en trminos de estancia hospitalaria, duracin de la ventilacin mecnica y mortalidad. El tratamiento actual de la sepsis se ha centrado en atenuar la magnitud de la respuesta inflamatoria del husped. Sin embargo, pudiera ser ms eficaz estimular la inmunidad del paciente para intentar erradicar de una manera ms efectiva el patgeno causante de la infeccin. Se sabe que las citocinas antiinflamatorias son responsables de la regulacin a la baja de la inmunidad celular y humoral, lo que provoca un periodo de relativa inmunosupresin denominado inmunoparlisis o sndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (compensatory antiinflamatory response syndrome). Adems, a medida que los neutrfilos son reclutados desde el espacio vascular al espacio intrapulmonar, el pool circulante de PMN puede disminuir, por lo que la liberacin continuada de nuevos neutrfilos desde la mdula sea es crucial para el sostenimiento de una respuesta defensiva adecuada, mxime si se tiene en cuenta la reducida vida media circulante de estas clulas. Finalmente, se ha comprobado la existencia de defectos significativos en la inmunidad innata y adquirida en respuesta a la inflamacin sistmica, lo que ha suscitado el desarrollo de nuevos abordajes en el manejo de la sepsis. As, el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) puede modificar las defensas del husped incrementando el aflujo de leucocitos PMN al lugar de la infeccin, junto con una actividad antibacteriana especfica (38). El G-CSF es producido por mltiples clulas y su sntesis se inicia por diferentes estmulos proinflamatorios, como el LPS, que es un potente inductor de su expresin, o citocinas como TNF-, IL-1 e IL-17. Los efectos de sealizacin de G-CSF sobre los neutrfilos incluyen quimiotxis, la expresin de molculas de adhesin, la fagocitosis y el estallido respiratorio, aunque el efecto estimulatorio de esta citocina sobre la granulocitopoiesis es quiz el ms importante durante la infeccin (13). Como consecuencia de todo ello, G-CSF se emplea habitualmente para reestablecer los niveles de PMN en pacientes neutropnicos. En pacientes no inmunodeprimidos con neumona, la administracin de G-CSF tambin consigue un marcado incremento de los neutrfilos circulantes, pero sin que esto implique una mejor evolucin clnica (39-41). No est del todo claro si el beneficio potencial del tratamiento con G-CSF es exclusivamente atribuible al incremento del nmero de neutrfilos en el lugar de la infeccin o si se debe tambin a un estmulo en la funcin de stos. Adems, G-CSF aumenta la capacidad de los PMN para captar ciertos antimicrobianos, por lo que parece razonable especular que algunos antibiticos puedan ser mejor dirigidos hacia el tejido infectado si se administran en combinacin con G-CSF (40). En general, el empleo de G-CSF como terapia adyuvante en la neumona bacteriana debera abordarse con cautela para evitar la descomposicin del fino equilibrio en el cual operan las defensas del husped.
126 Tambin se ha comprobado que la administracin intrapulmonar de TNF- y de IFN- puede revertir la regulacin a la baja de la respuesta inflamatoria sistmica que ocurre tras el inicio de la sepsis y restaurar la respuesta antimicrobiana del macrfago alveolar (42,43). La implicacin clnica de estos hallazgos en humanos todava es desconocida. Se tiene alguna experiencia en la administracin aerosolizada de IFN- a pacientes con tuberculosis multirresistente, en los que se ha comprobado la tolerancia de la molcula y su efecto en el incremento de peso y en la reduccin de las lesiones cavitadas y en el tiempo de la negativizacin de los esputos (44). Asimismo, se ha documentado un efecto beneficioso de la sobreexpresin compartimentalizada de IL-12 mediante terapia gnica recombinante con adenovirus en un modelo murino de neumona por Klebsiella (45). Los efectos beneficiosos de la sobreexpresin de IL-12 estn parcialmente mediados por la produccin endgena de TNF- y de IFN-. En su conjunto, lo que sugieren estos trabajos es que, en los procesos infecciosos graves, la inmunoestimulacin mediada por citocinas puede ser una mejor estrategia que la terapia antiinflamatoria en el manejo de pacientes seleccionados, y que su empleo slo estara limitado por la toxicidad relacionada con la dosis, especialmente cuando estas molculas se administran por va sistmica. En los ltimos aos, el LPS bacteriano ha suscitado inters como molcula diana para el desarrollo de nuevos compuestos antimicrobianos, no slo por su papel fundamental en la estabilidad de la membrana externa de los gramnegativos y, por tanto, en la viabilidad celular, sino por su capacidad de iniciar una cascada de acontecimientos bioqumicos y celulares que provocan inflamacin, disfuncin orgnica y muerte. Las nuevas terapias anti-LPS incluyen aquellas que interrumpen su sntesis (agentes anti-lpido A o deacetilinas), las que previenen las interacciones entre LPS y las clulas efectoras del husped (anlogos del lpido A, TLR4 solubles o anticuerpos bloqueantes de la funcin de los TLR4) y las que se unen a LPS y neutralizan su actividad (factor recombinante LALF-Limulus anti-LPS) (46,47). Recientemente, se ha observado que el tratamiento con protena C activada, una protena reguladora de la cascada en la coagulacin, tiene efectos beneficiosos en determinados pacientes con neumona grave a travs de mecanismos que probablemente impliquen un bloqueo de la activacin de NF-B (48). A pesar de lo esperanzadoras que parecen algunas de estas formas teraputicas, la perspectiva ms prometedora radicara en saber cmo usar los agentes farmacolgicos ya disponibles o desarrollados. El empleo potencial de marcadores genticos para individualizar el tratamiento es particularmente pertinente para el uso de la terapia inmunomoduladora en la neumona grave o en la indicacin de vacunacin en sujetos portadores de genotipos de riesgo. Ya existe la tecnologa para el genotipado a tiempo real y conocer qu variantes gnicas son importantes para la toma de decisiones teraputicas es el aspecto en el que se debe profundizar. Una vez que estas variantes se conozcan o se sospechen, se debern disear ensayos clnicos con pacientes estratificados por su genotipo para confirmar el efecto beneficioso de un determinado agente teraputico en un determinado genotipo.
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CAPTULO 7
CORRELACIONES CLNICAS, FUNCIONALES Y BIOLGICAS EN LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS RESPIRATORIAS (ASMA Y EPOC)
DR. PERE CASAN CLAR
Unidad de Funcin Pulmonar Departamento de Neumologa Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau Facultad de Medicina. UAB. Avda. S.A.M. Claret, 167 08025-Barcelona Tel. 34 93 5565710 Email: pcasan@hsp.santpau.es
PALABRAS CLAVE: Inflamacin, Correlacin, Causalidad, Asma, EPOC.
134 NDICE DE CONTENIDOS: 1. Introduccin 2. Causalidad y correlacin 3. El tiempo, siempre en las abscisas? 4. Las correlaciones clnicas, funcionales y biolgicas 4.1. Asma 4.2. EPOC 5. Bibliografa
135 1. INTRODUCCIN La inflamacin es un mecanismo de defensa del organismo frente a la llegada de estmulos externos o frente a la propia agresin interna de determinados agentes. Su objetivo final es neutralizar el agente agresor, reparar el dao producido, eliminar los restos intiles almacenados y, en una palabra, devolver el organismo a su equilibrio e integridad previas (1). En una primera intencin, la respuesta inflamatoria es de tipo vascular. Se produce una vasoconstriccin y una vasodilatacin reactivas, que pretenden de entrada, evitar el sangrado, e inmediatamente, hacer llegar al lugar de la agresin, los elementos primordiales de defensa. Las modificaciones en la circulacin capilar son estructurales y se produce un edema tpico. Con posterioridad y de forma progresiva, van llegando clulas especficas al foco de lesin. Defensas generales y defensas concretas en funcin del tipo de agente agresor (2-3). De cmo un mecanismo de defensa, elaborado detalladamente despus de siglos de existencia, de perfeccionamiento de seales, de especializacin de clulas efectoras, puede llegar a convertirse en algo intrnsecamente perjudicial, incluso algunas veces ms daino que la propia agresin en si misma, deber la ciencia explicarnos muchas cosas. Algunas pertenecen an al campo de la filosofa, otras, la tecnologa moderna se ha encargado de desgranar en sus mecanismos ms ntimos. Las ms, tardarn aos en conocerse. Porque cada respuesta genera una nueva pregunta y, sta a su vez, multiplica las respuestas. De tal forma, que la verdad ltima nos queda an muy lejana (4). En el mbito de las enfermedades respiratorias ms comunes (asma, EPOC, fibrosis, etc.) los mecanismos inflamatorios han ido incorporndose a las definiciones de estos procesos con menor o mayor celeridad (5-6). Con los aos se han reemplazado ideas consideradas clsicas (obstruccin), por conceptos patognicos previos (inflamacin). Y en la medida que estos nuevos aspectos eran ms conocidos, los tratamientos se orientaban a modificar cada uno de estos caminos de enfermar. Los mecanismos de inflamacin son mltiples y complejos. En nada se parece una inflamacin secundaria a un proceso infeccioso por neumococo (predominio de neutrfilos) con una reaccin inflamatoria alrgica, tpica del asma por dermatophagoides (predominio de eosinfilos). Sin embargo, el trmino inflamacin se utiliza indistintamente y, a priori, parecera que los mismos frmacos antinflamatorios deberan garantizar la recuperacin de ambos procesos. La observacin clnica y la evidencia cientfica se encargan de demostrarnos que esto no es as. Sin embargo, en ambos casos existe una enfermedad que podramos definir como inflamatoria. Y las cosas pueden ser an ms complejas. Bajo el mismo calificativo de asma, pueden agruparse varios tipos de inflamacin. Diferentes en su desarrollo, tambin en su pronstico y, evidentemente, muy distintas en cuanto a la respuesta al tratamiento. Las palabras sirven a la comunicacin humana. Sin ellas no es posible entendernos y, sin embargo, nada puede llegar a confundirnos ms que las palabras. Sirva esta introduccin para ayudarnos a razonar que el trmino inflamacin est cada vez ms introducido en la patologa respira-
136 toria, pero que, a su vez, se trata de un concepto muy diverso, con varias formas de presentarse y con diferentes maneras de resolver. La correlacin que en cada momento podamos encontrar entre los datos clnicos, funcionales y los biolgicos servir para comprender mejor la enfermedad que nos ocupa. Si, adems, ello nos sirve para encontrar el mejor remedio para el enfermo en concreto que nos motiva, muchsimo mejor. 2. CAUSALIDAD Y CORRELACIN El concepto de causalidad se inicia a partir de los trabajos del filsofo escocs David Hume (1711-1776), quien formul la idea de la relacin causa-efecto, a partir de la constatacin de que un fenmeno determinado va seguido de otro. La causalidad sera una asociacin de ideas que nos hara notar la contigidad y la dependencia de un hecho sobre otro. Para cumplirse, deberan poder demostrarse un principio temporal (la causa precede siempre al efecto), una secuencia en el tiempo (espacio y tiempo contiguos), una conjuncin constante, en la que siempre existe el mismo objeto causal y el mismo efecto y, finalmente, una conexin necesaria, es decir la idea de considerar que esta causalidad seguir funcionando en un futuro. En el mundo mdico y ms concretamente en los mbitos epidemiolgico y clnico, se entiende por causalidad al estudio de la relacin etiolgica entre fenmenos (existe un conjunto de variables causales, productoras o etiolgicas y otro conjunto de fenmenos, considerados la consecuencia o el efecto de estos agentes causales. Existen modelos tericos, entre los que destaca el propuesto por Bradford-Hill en 1965 (7), para sustentar cientficamente una relacin causa-efecto. Se trata de medir la fuerza de la asociacin, la consistencia, especificidad, temporalidad, relacin dosis/respuesta, plausibilidad biolgica, coherencia, evidencia experimental, analoga y otros criterios adicionales, para poder determinar el grado de fuerza de esta asociacin. Existen causas suficientes, necesarias y la composicin lgica que permiten estos trminos. Adems, en los ltimos aos se ha introducido el concepto de factor de riesgo que aade mayor complejidad al fenmeno de causalidad (8). Ms recientemente, Kaouru Ishikawa (1915-1989) ha incorporado estos conceptos al mundo empresarial, como una forma de organizar y representar las causas de un problema y sus posibles soluciones. As, se habla del diagrama causa-efecto o en espina de pescado y se representan las causas que supuestamente pueden contribuir a un determinado efecto. La descripcin detallada del proceso y sus puntos fuertes y dbiles permite encontrar soluciones ante problemas previamente planteados. En el otro extremo del espectro pero suficientemente cerca para que los trminos sean algunas veces confundidos, existe la correlacin. La "correlacin" explica y cuantifica la relacin entre fenmenos. Los anlisis de correlacin permiten medir el grado de dependencia de unas variables sobre otras. Qu cambio produce en una de ellas, las modificaciones, en uno u otro sentido, de las otras. La correlacin nos ofrece el nivel de concordancia entre dos o ms variables. Pero relacin no implica causalidad. Debemos reservar este concepto para lo mencionado anteriormente y para cuando el grado de relacin cumple con todas las caractersticas descritas. La fuerza de esta relacin se mide mediante un coeficiente con signo positivo o negativo y con valor mnimo de 0 y un mximo de 1.
137 El coeficiente de correlacin es independiente de las unidades utilizadas para medir las variables. La existencia de valores extremos altera notablemente su valor, por lo que deberemos realizar las transformaciones matemticas ms adecuadas o tratar estos valores individualmente. Debemos elegir el mejor modelo matemtico que logre una mejor correlacin entre fenmenos, para lo cual se sugiere utilizar primero una descripcin grfica. Y aunque sea reiterativo, la correlacin no implica causalidad, para la cual deber existir mayor informacin y quizs un juicio de valor para poder establecerla (9-10). 3. EL TIEMPO, SIEMPRE EN LAS ABSCISAS? Las cosas ocurren mientras el tiempo transcurre. Todo o casi todo puede relacionarse con el tiempo. El tiempo es una extraa variable que siempre colocamos en las abscisas y la magnitud de cualquier fenmeno puede expresarse en funcin del tiempo. En un mundo tan mercantilizado como el nuestro, slo encontramos otra variable que dispute al tiempo la exclusiva de estar siempre en las abscisas, el dinero. Estamos habituados a observar como las cosas de la vida son funcin de la renta per cpita, del IPC, de los presupuestos generales del Estado, de las inversiones, etc. Pero el tiempo tiene el raro privilegio de reinar entre las x, incluso para cuando se encuentra con el dinero. Y el tiempo permite relacionar los diversos fenmenos que van sucediendo simultneamente. Y lo hacemos en dos sentidos. De una forma transversal, cuando ocurren en un mismo momento, o de una manera longitudinal. En el primer caso utilizamos el conjunto de tcnicas estadsticas que se agrupan bajo la forma de la correlacin mltiple (lineal, logstica, etc.) y en el segundo caso recurrimos a lo que se denomina series temporales y tendencias. Es importante dedicar una breve reflexin a estos conceptos ya que es habitual en medicina valorar la correlacin entre fenmenos que ocurren longitudinalmente, unos como consecuencia de otros, y que en un momento dado pueden coincidir en el tiempo pero que es habitual que cursen de forma secuencial. Difcilmente existir buena correlacin entre algo que est ocurriendo y algo que ni se ha iniciado. El tiempo, siempre o casi siempre en las abscisas, determinar el resultado de un anlisis matemtico que no entiende de fenmenos sino de magnitudes. 4. LAS CORRELACIONES CLNICAS, FUNCIONALES Y BIOLGICAS Digamos de inmediato que la secuencia lgica de fenmenos consiste en que se produzca una modificacin biolgica (un proceso inflamatorio, por ejemplo) que tendr su reflejo en una modificacin estructural y funcional (un deterioro en la funcin pulmonar, cualquiera que sea la variable ms idnea para reflejarlo) y, como consecuencia final, se producirn los sntomas y los signos que llevarn al paciente a nuestra consulta (disnea, sibilancias, etc.). Finalmente, el tratamiento podr modificar todos o algunos de los fenmenos que hemos establecido en esta relacin. Segn cual sea el momento en que se establezcan las correlaciones entre variables de uno u otro grupo existir un mayor o menor grado de asociacin, no tan relacionado con una terica secuencia de hechos como con una falta de relacin entre conceptos.
138 En el caso de las enfermedades respiratorias, el concepto de inflamacin ha entrado recientemente y de una forma mayoritaria en la explicacin de lo que ocurre en el asma, la EPOC, la fibrosis, etc. y es habitual encontrar publicaciones que intenten relacionar los clsicos conceptos clnicos con el deterioro funcional o las imgenes radiolgicas (instrumentos muy habituales en neumologa) con marcadores de la magnitud y el tipo de inflamacin en cada proceso. Veamos con algo ms de detalle los hallazgos ms relevantes de estas relaciones en estas tres enfermedades. 4.1. Asma El asma se define fundamentalmente como una enfermedad inflamatoria, en la que ciertas clulas (linfocitos CD4 //Th-2//, mastocitos y eosinfilos) juegan un papel prioritario (5). El momento exacto de cmo estas clulas se activan trasladan y liberan sus mediadores es an insuficientemente conocido (11), pero no hay duda que el cambio producido por la incorporacin de este concepto inflamatorio como prioritario en el asma, ha modificado sensiblemente el curso y la historia natural de esta enfermedad. Este proceso inflamatorio puede iniciarse, mantenerse, reactivarse tras un periodo de latencia o incluso desaparecer durante largo tiempo. Si los cambios producidos por este tipo de inflamacin son suficientemente intensos y mantenidos o incluso, en algunos casos, suficientemente tempranos para modificar el normal comportamiento del remodelado bronquial, se producen modificaciones estructurales crnicas en la unidad epitelio mesenquimal, que se traducen en consecuencias irreversibles sobre las vas areas. Como consecuencia de este proceso inflamatorio se producen modificaciones en la funcin pulmonar, que tienen su traduccin en una obstruccin reversible al flujo areo (disminucin del FEV1 y de la relacin FEV1/FVC y mejora de un 15% o >200 ml en el FEV1 tras la administracin de salbutamol inhalado). Tambin puede ponerse de manifiesto una hiperrespuesta de las vas areas frente a la inhalacin de sustancias inespecficas (metacolina, histamina, etc) que destacan una de las caractersticas implcitas en la definicin de asma, la hiperreactividad. Esta inestabilidad de las vas areas, la obstruccin y la hiperrespuesta tambin se expresan en forma de una disminucin del FEM, medido mediante un medidor porttil de flujo y en una exagerada variabilidad de los flujos mximos matinales o vespertinos. Fruto del proceso inflamatorio, de la obstruccin y de la hiperrespuesta bronquial, los pacientes expresan disnea, sibilancias, cuadros tusgenos, molestias inespecficas centrotorcicas, etc., que mejoran generalmente, tras la administracin de corticoides y broncodilatadores en inhalacin. Estos fenmenos de inflamacin, remodelado, obstruccin, hiperrespuesta y sntomas son, ms o menos, secuenciales y por esta razn, tal como decamos anteriormente, muy difcilmente puede expresarse la fuerza de su relacin causal a partir de un coeficiente de correlacin. No obstante, el inters por disponer de marcadores biolgicos que mostraran precozmente la intensidad del proceso y que fueran sensibles a los cambios teraputicos, ha motivado un gran nmero de trabajos donde todo este conjunto de variables clnicas, funcionales o biolgicas han sido relacionadas en profundidad.
139 En los ltimos aos se han publicado diversos trabajos que relacionan marcadores de la inflamacin como el NO espirado o el nmero de eosinfilos en el esputo inducido con diferentes variables clnicas o funcionales (12). Estos trabajos aportan informacin relevante, especialmente para la reduccin de corticoides inhalados y, en algn caso, para facilitar el diagnstico de asma y predecir las agudizaciones (13). 4.2. EPOC Las ms recientes definiciones de EPOC incorporan tambin el concepto de inflamacin en su descripcin (GOAL), aunque en este caso el proceso tiene un elemento etiolgico habitual, el tabaco (6). El tipo y magnitud de la inflamacin en la EPOC tiene a otras clulas como protagonistas (macrfagos alveolares, neutrfilos, etc), que junto a las agudizaciones infecciosas del proceso lo transforman en una alteracin obstructiva, con escasa reversiblidad frente a la accin de los broncodilatadores. Consecuencia de la inflamacin subyacente, de la frecuencia y magnitud de las agudizaciones y de la obstruccin crnica con sus consecuencias sobre el intercambio de gases, la clnica de cada paciente es diversa y muy variada. Predomina la disnea si existe enfisema y la tos con expectoracin si el cuadro es de predominio bronquial, aunque generalmente se confunden y mezclan ambos sntomas. De nuevo, marcadores de la inflamacin, grado de obstruccin, magnitud del atrapamiento, capacidad de generar fuerza por los msculos respiratorios, intercambio de gases, calidad de vida relacionada con la salud o escalas de disnea, por no mencionar otras variables, pueden relacionarse mediante diversas frmulas matemticas de correlacin. Las variables clnicas ms frecuentemente utilizadas en este tipo de estudios son las escalas de disnea (Medical Research Council //MRC//, diagrama de coste de oxgeno, ndice transicional de disnea, escala de Borg modificada, escala analgica visual, etc.) que cuantifican la magnitud de un sntoma, que slo las leyes de las Psicofsica pueden explicar en su naturaleza. Una de estas escalas, quizs la ms popular (MRC) ha sido recientemente introducida por Celli y cols. en su propuesta de valoracin global de la EPOC (14). De entre las pruebas funcionales respiratorias, el FEV1 sigue gozando de la mxima popularidad, aunque la mayora de nuevas propuestas de valoracin se inclinan por ensanchar el ngulo de visin del proceso hacia la afectacin sistmica, adems de la simple obstruccin de las vas areas. De esta forma, la Capacidad Inspiratoria, la Capacidad Pulmonar Total, la Capacidad Residual Funcional, la resistencia y la conductancia de las vas areas medidas directamente mediante pletismografa corporal, el intercambio de gases, en sus diversas formas de anlisis, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia, la capacidad de realizar un ejercicio mximo, etc son variables funcionales que se han comparado y relacionado con los datos clinicos con mayor o menor xito en funcin del momento y las circunstancias. De la propia relacin entre variables funcionales es de destacar la clsica entre grado de obstruccin (FEV1) y oxigenacin (PaO2), que aun con valores bajos permite separar y predecir que paciente podra estar en insuficiencia respiratoria a partir de la magnitud del FEV1 (15). Las variables obtenidas durante la realizacin de un ejercicio mximo permiten predecir con ciertas garantas el pronstico de la enfermedad. Si un paciente diagnosticado de EPOC es
140 capaz de realizar una buena carga de ejercicio, con una buena respuesta cardiocirculatoria y ventilatoria, su pronstico en cuanto a la vida es esperanzador. Por el contrario, si el paciente alcanza <50% de la Wmax prevista, con una escasa reserva ventilatoria y debe detener el esfuerzo de una manera temprana, el pronstico es desfavorable. De entre los marcadores biolgicos, aquellos que han sido ms utilizados en clnica y que mantienen adems una relacin con los datos clnicos y funcionales son aquellos provenientes del lavado broncoalveolar o, ms recientemente, del esputo inducido o del aire exhalado: la mayor presencia de neutrfilos o macrfagos, con sus correspondientes interleucinas, la mayor cantidad de linfocitos CD8+, los indicadores de oxidacin (H2O2), la concentracin de xido ntrico en el aire espirado, la mayor presencia de mataloproteasas, etc. Todos ellos han sido ampliamente estudiados, tanto en trabajos clnicos como experimentales. No obstante, no disponemos de un buen marcador biolgico que permita incluso llegar a modificar la definicin de la enfermedad. Recientemente se han propuesto diferentes marcadores obtenidos del condensado del aire exhalado como indicadores del grado de actividad inflamatoria en la EPOC (16). Es de esperar que en un futuro puedan abrirse nuevos campos de relacin entre variables de diferente origen en la EPOC. As, algunos marcadores genticos que permitan detectar y predecir a los fumadores susceptibles, los indicadores espiromtricos clsicos, pero ms cercanos, que detecten tambin precozmente en fumadores, aquellos que van a desarrollar una obstruccin mantenida, nuevas tcnicas de imagen o de biologa molecular que permitan sospechar qu pacientes desarrollarn el proceso y cmo podremos modificar su evolucin (17). La EPOC es una vieja enfermedad oportunamente rejuvenecida por la investigacin mdica.
141 5. BIBLIOGRAFA 1. Collins T. Inflamacin aguda y crnica. En: Robbins. Patologa estructural y funcional. R.S. Cotran, V. Kumar, T. Collins Eds. 6 edicin. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, 2000: pp: 53- 93. 2. Majno G, Palade GE. Studies of inflammation: I. The effect of histamine and serotonin on vascular permeability: an electron microscopic study. J Biophys Biochem Cytol 1961;11:571- 584. 3. Springer TA. Traffic signals for lymphocye circulation and and leukocyte migration: the multistep paradigm. Cell 1994;76:301- 306. 4. Koestler A. Autobiografa. "Flecha en el azul" y "La escritura invisible". Vols. 1 y 2. Editorial Debate. Madrid, 2000. 5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institute of Health. Nacional Heart Lung and Blood Institute. NHLBI. Bethesda. USA. 1995. Update 2005. Pub. 95/3659. 6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Workshop Report. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. NHLBI. 2005; www.goldcopd.com. 7. Hill A.B. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295- 300. 8. Framingham Heart Study. NHLBI. National Institute of Health. Bethesda. USA: Update 2002. 9. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307- 310. 10. Pita S. Correlacin frente a causalidad. JANO 1996;1174:59- 60. 11. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, Berry GJ, Wahlstrm J, Kronenberg M, DeKruyff RH, Umetsu DT. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells in bronchial asthma N Engl J Med 2006;354:1117-112. 12. Wenzel SE, Covar S. Update in asthma 2005- Am J Respir Crit Care Med 2006;173:698706. 13. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Filsell S, McLachlam C, Monti Sheehan G, Peter G, Robin D. Exhaled nitric oxide: a predictor of steroid response. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453- 459.
142 14. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-1012. 15 .Casas A, Rodrguez-Roisn R. Funcin respiratoria. En: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Eds. A. Agust y B. Celli. Elsevier-Masson S.A. , Barcelona, 2006. Cap. 6; pp:85-97. 16. ATS Workshop proceedings: Exhaled nitric oxide and nitric oxide oxidative metabolism in exhaled breath condensate. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:811-813. 17. Fabbri LM, Luppi F, Begh B, Rabe KF. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2005. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:1056-1065.

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ESTUDIO DE LA INFLAMACIN

J.M. Pino F. Garca Ro

Coordinador Dr. Pere Casan Clar

Edita Sanitaria 2000

Imprime: Grficas ROAL S.A. I.S.B.N.: 978-84-611-7995-4 Depsito Legal:

Mecanismos y tipos de inflamacin en patologa respiratoria

Inflamacin, remodelado y fibrosis: caminos de ida y vuelta?

Repercusiones funcionales de la inflamacin respiratoria

Infecciones respiratorias y respuesta inflamatoria

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

Factores de crecimiento tisular

Tabla I. Mediadores implicados en la inflamacin respiratoria.

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

Tabla II. Mediadores implicados en la inflamacin respiratoria.

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

Tabla IV. Molculas de adhesin.

MECANISMOS Y TIPOS DE INFLAMACIN EN PATOLOGA RESPIRATORIA

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INFLAMACIN, REMODELADO Y FIBROSIS: CAMINOS DE IDA Y VUELTA?

Asma, Remodelado bronquial, Fibrosis bronquial, Inflamacin bronquial.

INFLAMACIN, REMODELADO Y FIBROSIS: CAMINOS DE IDA Y VUELTA?

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Figura 3. Gran proliferacin de capilares sanguneos (flechas) en la pared bronquial.

INFLAMACIN, REMODELADO Y FIBROSIS: CAMINOS DE IDA Y VUELTA?

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MARCADORES BIOLGICOS DE INFLAMACIN EN LAS ENFERMEDADES BRONQUIALES (ASMA Y EPOC)

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