Patofisiologi Efusi pleura maligna paling sering disebabkan oleh metastasis yang berasal dari karsinoma luar pleura,

tetapi juga dapat berasal dari neoplasma pleura primer (terutama mesothelioma). Kanker paru-paru, kanker payudara, limfoma dan kanker ovarium adalah jenis yang paling umum dari keganasan pleura, dan mempertanggungjawabkan sekitar 80% dari semua efusi ganas.1 Menurut Musani, kanker paru-paru dan kanker payudara menyebabkan sekitar 75% dari semua efusi pleura maligna. Penyebab utama lainnya termasuk limfoma, kanker ovarium, dan kanker lambung. Kira-kira 7% dari pasien dengan efusi pleura maligna, lokasi keganasan utamanya tidak diketahui pada saat awal diagnosis.2 Adenokarsinoma adalah jenis histologis yang paling sering ditemukan pada penyakit pleura ganas dengan sumber utama yang diketahui. Pada efusi pleura maligna yang diakibatkan metastasis, umumnya dipercaya bahwa pleura visceral terlibat terlebih dahulu. Tumor dapat mencapai pleura visceral dengan ekstensi langsung (dari paru-paru, atau kadang-kadang dari payudara), atau melalui hematogen embolisasi sel tumor ke parenkim paru perifer.1 Pleura parietal terpengaruh, secara sekunder, mungkin akibat dari penumpahan sel-sel ganas dari pleura visceral, atau dari ekstensi tumor langsung dengan melalui adhesi pleura. Efusi pleura maligna umumnya terjadi akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan kebocoran plasma darah ke rongga pleura. Pengurangan keluar cairan pleura, akibat penyumbatan stoma parietal dan jalur drainase berikutnya yang disebabkan oleh tumor. Selain itu, obstruksi limfatik akibat limfadenopati mediastinum metastasis, juga berkontribusi terhadap akumulasi cairan.1 Ruang pleura adalah suatu ruangan antara pleura visceral, lapisan yang menutupi paru-paru, manakala pleura parietal, menutupi bagian dalam dinding dada. Sebuah lapisan tipis cairan terdapat dalam ruang ini untuk melumasi antarmuka pleura. Cairan pleura dihasilkan oleh proses filtrasi darah dari pembuluh darah sistemik yang mempunyai tekanan tinggi, dialirkan keluar dengan melalui celah limfatik pada pleura parietal, kemudian mengalir ke pembuluh limfatik parietal.2 Peningkatan produksi cairan, atau penurunan drainase cairan dapat menyebabkan efusi pleura. Peningkatan produksi cairan terjadi baik dari invasi tumor secara langsung ke dalam ruang pleura, maupun melalui penyebaran hematogen ke pleura parietal. Perubahan inflamasi lokal dalam menanggapi tumor meningkatan permeabilitas vaskuler, dan meningkatkan

cairan. Penurunan drainase paling sering akibat adanya penyebaran ke kelenjar getah bening mediastinum. Tumor memblokir drainase limfatik, menyebabkan cairan pleura meningkat. Bahkan kanker paru-paru, kanker payudara, dan limfoma biasanya menyerang kelenjar getah bening mediastinum, dan dengan demikian tumor yang paling umum yang terkait dengan efusi pleura.2 Efusi pleura maligna berarti bahwa ada sel-sel ganas pada rongga pleura.3,4 Suatu efusi yang ditemukan pada suatu keadaan keganasan yang sudah diketahui, tetapi tanpa ada bukti sitologi keganasan dalam cairan pleura, disebut sebagai efusi paramalignant. Kurangnya sel-sel ganas dalam cairan pleura adalah berkaitan dengan kenyataan bahwa tumor tidak langsung menluas atau menjalar ke pleura atau rongga pleura. Efusi Paramalignant paling sering disebabkan oleh obstruksi limfatik tetapi juga dapat berhubungan dengan obstruksi jalan napas sentral, pneumonia, atelektasis, atau paru-paru yang terjebak. Efusi ini juga boleh disebabkan oleh efek sistemik dari tumor atau efek samping dari kemoterapi atau radiasi.3 Beberapa mekanisme dapat menjelaskan terjadinya efusi pleura maligna, antara lain: ketidakmampuan pleura parietal untuk mereabsorbsi cairan pleura. Keterlibatan kelenjar getah bening pada mediastinum oleh tumor adalah penyebab efusi pleura maligna yang paling sering. Oleh karena itu, tumor yang melibatkan kelenjar getah bening pada mediastinum, seperti kanker paru-paru, kanker payudara dan limfoma, bertanggung jawab atas sebagian besar efusi pleura maligna. Mekanisme lain yang mungkin bagi pembentukan efusi pleura maligna adalah invasi tumor secara langsung, seperti yang kadang-kadang terlihat pada kanker paru-paru, dinding dada neoplasma, dan kanker payudara, serta penyebaran hematogen ke pleura parietal.3 Menurut Aydin dkk, secara umum efusi pleura maligna yang disebabkan oleh metastasis dapat melalui 3 cara:4 1. Invasi pleura langsung oleh sel-sel ganas dari organ sekitarnya seperti paruparu, payudara, dan dinding dada. 2. Penyebaran visceral pleura oleh sel-sel ganas secara embolisasi, dengan melalui invasi sistem vaskular paru. 3. Penyebaran secara hematogen dari metastasis organ jauh.

Adanya sel-sel ganas di ruang intrapleural yang terletak pada pleura parietal dapat menutup jalan aliran limfatik, sehingga, mengganggu drainase cairan intrapleural. Selsel ganas juga menyebabkan kejadian efusi dengan merangsang pelepasan kemokin, yang akan meningkatkan permeabilitas membran vaskuler dan pleura.4 Dalam, tidak ada sel-sel ganas di dalam rongga pleura. Invasi tumoral kelenjar getah bening di mediastinum, obstruksi bronkus, embolisasi paru, radiokemoterapi, sindroma vena cava superior dan penurunan tekanan oncotic dapat menyebabkan efusi paramalignant.4 Angiogenesis merupakan faktor penting dalam pengembangan efusi pleura maligna dengan memungkinkan pembentukan kapiler baru pada pleura parietalis. Angiopoietin dan reseptor Tie2 menyebabkan efusi pleura maligna dengan merangsang angiogenesis tumor. Faktor tumbuh endotel vaskular (VEGF) memainkan peran kunci dalam pengembangan efusi pleura maligna dengan memungkinkan kematangan sel endotel.4 Gejala klinis Efusi pleura maligna memberikan prognosis yang buruk, dengan panjang kelangsungan hidup rata-rata 6 bulan mulai dari saat diagnosis, dengan perkecualian kanker payudara dan ovarium. Efusi pleura maligna dapat menyebabkan dispnea yang signifikan, batuk, dan nyeri dada.3 Gejala klinis yang paling penting untuk penderita efusi pleura maligna adalah berbagai tingkat stres pernapasan. Tingkat dispnea tergantung pada beratnya efusi dan hubungan antara paru-paru dan pleura satu sama lain. Dispnea adalah gejala yang paling sering ditemukan.1,4 Nyeri dada dan gejala konstitusional yang disebabkan oleh keganasan juga mungkin dapat ditemukan. Karena pleura visceral tidak mempunyai serat sensorik untuk nyeri, nyeri pleuritik biasanya menyiratkan adanya infiltrasi ganas pada pleura parietal.1 Invasi sel ke pleura parietal, tulang rusuk dan dinding dada mengakibatkan nyeri dada.4 Hemoptisis dapat ditemukan pada penderita karsinoma bronkial. Pneumotoraks dapat ditemukan pada efusi pleura maligna yang sekunder dari metastasis sarkoma. Demam jarang diamati. Berat badan, malaise, anoreksia, mual dan muntah, yang dapat ditemukan pada penderita kanker, umumnya juga dapat disertai. Situasi klinis lainnya adalah cachexia dan limfadenopati akibat kanker.4

Sebagian besar efusi ganas adalah bersifat simptomatik. Penyebab efusi pleura masif yang paling sering adalah keganasan.5 Sebagian besar pasien dengan efusi pleura maligna bersifat simptomatik, meskipun terdapat 25% penderita tidak menunjukkan gejala dan efusinya sering ditemukan secara insidental pada pemeriksaan fisik atau pemeriksaan radiografi. Dispnea adalah gejala yang paling sering, dispnea menunjukkan adanya kekurangan kepatuhan dinding dada, depresi diafragma ipsilateral, pergeseran mediastinum dan pengurangan volume paru-paru. Nyeri dada lebih jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan keterlibatan keganasan pada pleura parietal, tulang rusuk dan struktur interkostal lainnya. Gejala pernapasan biasanya diyertai oleh gejala konstitusi seperti penurunan berat badan, malaise dan anoreksia. Suatu efusi pleura yang masif ditandai adanya gambaran opak yang lengkap atau hampir lengkap di hemithorax pada foto toraks. Hal ini biasanya bersimptomatik dan umumnya terkait dengan keganasan.5 Pada pemeriksaan fisik, dapak menemukan suara beda pada dan penurunan suara pernafasan. Pleura friction rub dapat didengar jika terdapat efusi yang masif. Sebanyak 15% pasien tidak mempunyai gejala.4 1. Light RW, Lee YCG. Management of Malignant Pleural Effusions. Respirology 2004, 9: 148 - 156 2. Bedient TJ, Musani Al. Malignant Pleural Effusions. Pakistan Journal of Chest Medicine, January-March 2012, 18: 13 - 22 3. Musani AI. Treatment Options for Malignant Pleural Effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009, 15:380 - 387 4. Aydin Y, Turkyilmaz A, Intepe YS, Eroglu A. Malignant Pleural Effusions: Appropriate Treatment Approaches. The Eurasian Journal of Medicine, December 2009, 41: 186 - 193 5. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010, 65(Suppl 2): ii32 - ii40