8244-Ghid Hemotransfuzie 2011

Ministerul Sntii al Republicii Moldova Centrul pentru Politici i Analize n Sntate
Ghid Naional n Transfuziologie
Chiinu 2011
CZU 615.38(075) G 49
Autori:
Ion Corcimaru, Svetlana Cebotari, Mihail Bor, Vladimir Cazacov, Lidia Dolghieru, Valentin Friptu, Viorica Rotaru, Constantin Spnu
Ghidul a fost avizat de ctre expertul internaional n transfuziologie Dr. Christopher J. Gresens, viceprezident i director medical, BloodSource; membru al Asociaiei Americane a Bncilor de Snge, SUA. Ghidul a fost aprobat la Consiliul de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova. Ghidul a fost elaborat n cadrul proiectuluiPrevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor B i C, finanat de ctre Guvernul SUA prin intermediul Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID) i editat n cadrul proiectului Prevenirea Hepatitelor virale B i C n Republica Moldova, finanat de Fondul de Dezvoltare Social al Japoniei prin intermediul Bncii Mondiale, implementat de Centrul pentru Politici i Analize n Sntate.
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghid Naional n Transfuziologie / Ion Corcimaru, Svetlana Cebotari, Mihail Bor [et al.]; Min. Sntii al Rep. Moldova, Centrul pentru Politici i Analize n Sntate. Ch.: Elena-V.I. SRL, 2011. 121 p. Bibliogr.: p. 120-121 (31 tit.). 300 ex. ISBN 978-9975-106-57-3. 615.38(075)
ISBN 978-9975-106-57-3
CUPRINS Introducere.............................................................................................................................................................. 6 I. Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine....................................................................................................................................................................... 7 Metodele de alternativ a transfuziei sngelui i a componentelor sanguine..................................... 7 Transfuziile autologe..................................................................................................................................................................9 Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie)............................................................................................................................................................................ 11 Substituenii de snge. Principii generale....................................................................................................................... 12 Soluiile cristaloide.................................................................................................................................................................. 12 Soluiile coloidale. .................................................................................................................................................................... 13
iii. Indicaii clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin.......30 Sngele integru........................................................................................................................................................31
ii. Procedurile de transfuzie sanguin n clinic...........................................................................15 Acordul de informare a pacientului cu privire la colectarea i transfuzia autosngelui i autocomponentelor............................................................................................................................................................. 20 Acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator...................... 22 Acordul pacientului la utilizarea metodelor alternative sngelui i componentelor de snge de la donator............................................................................................................................................................................... 24 Cerere de produse sanguine............................................................................................................................................. 25 Colectarea probei de snge de la pacient pentru determinarea compatibilitii........................................... 27 Formular pentru hemotransfuzie...................................................................................................................................... 28 Componentele i preparatele din snge..........................................................................................................32 Concentratul de eritrocite..................................................................................................................................................... 33 Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M.......................................................................................................... 33 Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat). .................................................. 34 Eritrocite congelate.................................................................................................................................................................. 35 Concentratul de trombocite................................................................................................................................................. 35 Plasma proaspt congelat................................................................................................................................................... 36 Crioprecipitat. ............................................................................................................................................................................ 37 Derivatele plasmei.................................................................................................................................................................... 38 Soluiile de albumin. ....................................................................................................................................................... 38 Factorii de coagulare......................................................................................................................................................... 39 Concentrat al factorului VIII.................................................................................................................................... 39 Concentrat al complexului protrombinic. ......................................................................................................... 39 Trombina......................................................................................................................................................................... 40 Imunoglobuline. ........................................................................................................................................................... 40
IV. Efectele adverse ale transfuziilor sanguine.............................................................................41
Complicaiile posttransfuzionale.....................................................................................................................44 Transfuzia sngelui sau concentratului de eritrocite incompatibile................................................................... 44 Transfuzia sngelui alterat. ................................................................................................................................................... 47 Erori n procedura de transfuzie (embolismul cu aer, tromboembolismul, suprancrcarea circulaiei)....48
Reaciile posttransfuzionale..............................................................................................................................42 Reaciile pirogene..................................................................................................................................................................... 42 Reaciile febrile antigenice nehemolitice....................................................................................................................... 42 Reacii alergice........................................................................................................................................................................... 43 Reaciile anafilactice................................................................................................................................................................ 43
V. Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n medicina general. .............................................................................................................................................55
Sindromul de hemotransfuzii masive.............................................................................................................................. 50 Nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie...................................................................................... 52 Hemosideroza posttransfuzional. ................................................................................................................................... 52 Purpura trombocitopenic posttransfuzional........................................................................................................... 52 Imunosupresie transfuzional............................................................................................................................................ 53 Boala posttransfuzional transplant contra gazdei. .............................................................................................. 53
VII. Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n pediatrie (pentru copiii > 7 ani)..................................................................................................................80
VI. Sngerarea sporit i tratamentul transfuzional. ...............................................................69 Hemofilia...................................................................................................................................................................................... 72 Boala von Willebrand.............................................................................................................................................................. 74 Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui. ............................................................................ 75 Dereglrile hemostazei determinate de factorii de coagulare dependeni de vitamina K........................ 78
Anemiile....................................................................................................................................................................57 Anemia fierodeficitar............................................................................................................................................................ 57 Anemia B12-deficitar.............................................................................................................................................................. 59 Anemia prin deficit de acid folic......................................................................................................................................... 60 Anemia aplastic....................................................................................................................................................................... 61 Anemia renal. ........................................................................................................................................................................... 63 Anemia metaplastic............................................................................................................................................................... 64 Anemiile hemolitice ereditare microsferocitar i ovalocitar............................................................................. 64 talasemia............................................................................................................................................................................... 65 Anemia hemolitic autoimun............................................................................................................................................ 66 Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Boala Marchiafava Micheli)............................................................................................................................................. 68
VIII. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n reanimare i terapie intensiv...................................................................................................................87
Anemiile n pediatrie............................................................................................................................................84 Anemia fierodeficitar............................................................................................................................................................ 82 Anemia B12-deficitar.............................................................................................................................................................. 83 Anemia prin deficit de acid folic......................................................................................................................................... 83 Anemia aplastic....................................................................................................................................................................... 83 Anemia aplastic congenital Fanconi. ........................................................................................................................... 83 Anemia aplastic Blackfan-Diamond. .............................................................................................................................. 84 Trombocitopeniile.................................................................................................................................................................... 84 Principalele indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n reanimare i terapie intensiv. .........................................................................................................................88 Refacerea volemiei................................................................................................................................................................... 88 Refacerea capacitii de transport a O2........................................................................................................................... 89 Tratamentul tulburrilor hemostazei.............................................................................................................................. 90
Indicaii pentru transfuzia de plasm proaspt congelat (PPC). ........................................................91
IX. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie. ........................................................................................................................92 Anemiile n sarcin. ..............................................................................................................................................92 Hemoragiile obstetricale.....................................................................................................................................93 Aspecte practice . ...................................................................................................................................................95 Conduita sindromului de coagulare intravascular diseminat (CID) n obstetric i ginecologie...............................................................................................................................................................95 Stoparea hemoragiei.............................................................................................................................................96 X. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie.....................................................................................................................97 Indicaiile absolute. ..............................................................................................................................................97 Contraindicaiile pentru transfuzie de snge. ..............................................................................................97 XI. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine la copii.. 101 Profilaxia anemiei. ............................................................................................................................................. 102 Semnele hipovolemiei....................................................................................................................................... 103 Indicaii pentru hemotransfuzie la copii (dup OMS)............................................................................ 106 XII. Interaciunea dintre serviciul de snge i serviciile clinice. ...................................... 109 Cerinele ctre informaiile necesare pentru fiecare unitate de produs......................................... 109 Procesul de organizare a asistenei hemotransfuzionale n instituia medico - sanitar....................... 110 Comitetele spitaliceti pentru transfuzie................................................................................................... 115 Algoritmul de cercetare izoserologic a sngelui potenialilor recipieni de componente sanguine. ................................................................................................................................ 117 Algoritmul de efectaure a probelor la compatibilitatea izoserologic a sngelui recipientului i a componentului sanguin.................................................................................................. 119 BIBLIOGRAFIE. ........................................................................................................................................................ 120
Introducere
Metoda de transfuzie a sngelui a fost implementat pe larg n clinic dup descoperirea n anul 1900 de ctre Karl Landsteiner a grupelor de snge, i ulterior a antigenelor sistemului Rhezus n anul 1940. Transfuzia sngelui, fiind n fond o procedur simpl tehnic de realizat, a nceput s fie pe larg utilizat i considerat ca o metod binefctoare de tratament. Acumularea experienei bogate de transfuzie a sngelui n clinic a stabilit c transfuzia sngelui are o influen imunologic foarte compus asupra organismului recipientului. S-a constatat c modificrile imunologice provocate de hemotransfuzie n mare msur sunt similare celor care se dezvolt n cazurile de transplant de organe i esuturi. Transfuzia sngelui poate fi considerat ca transplantul unui esut lichid care conine diverse celule sanguine cu diferit aciune asupra organismului, deseori negativ. Nu mai puin risc pentru sntatea recipientului prezint i transmiterea prin transfuzii a infeciilor hemotransmisibile (ex. virusurile hepatitei, HIV/SIDA, citomegalovirusul, sifilisul etc), spectrul crora se extinde, crend o situaie epidemiologic alarmant. n legtur cu aceasta a aprut necesitatea de a majora volumul de investigaii ale donatorului, iar transfuzia a devenit mai costisitoare. Pe lng acestea, este important de menionat faptul c utilizarea celor mai performante teste de laborator nu garanteaz c donatorul nu este infectat cu unul din agenii infecioi enumerai, dei markerii respectivi nu s-au depistat. Din aceast cauz testele negative la etapa de donare nu exclud n mod absolut infectarea donatorului, sngele cruia n fiecare caz trebuie de considerat c prezint un potenial risc pentru pacient. Cele expuse au cauzat o revizuire radical a indicaiilor pentru hemotransfuzii cu reducerea lor maximal. La momentul actual o transfuzie de snge poate fi argumentat numai n cazurile absolut necesare, avnd indicaii vitale.
Succesele obinute n transfuziologie au demonstrat c transfuzia de snge nu stimuleaz esenial hemopoieza, hemostaza, imunitatea etc. Este o mare eroare de a efectua astzi o transfuzie de snge cu scopul stimulrii imunitii. S-a stabilit c hemotransfuzia, dimpotriv, are o aciune imunosupresiv asupra organismului recipientului. De exemplu, limfocitele T din sngele transfuzat unui pacient cu imunodeficit, cu un numr redus de T limfocite sau cu T limfocite necalitative, pot prolifera i provoca boala posttransfuzional transplant contra gazdei, care practic este incurabil. Sunt de asemenea neargumentate hemotransfuziile n scop de dezintoxicare sau alimentare parenteral. Progresul transfuziologiei de producere n fracionarea sngelui conservat cu separarea celulelor sanguine, a plasmei i a derivatelor din plasm i studierea profund a funciilor componentelor numite au servit ca baz de revizuire a aprecierii tradiionale a transfuziei de snge ca o metod curativ cu aciune pozitiv multilateral asupra organismului. A fost stabilit c eficacitatea remediilor hemotransfuzionale se realizeaz numai prin substituirea componentului sanguin deficitar la pacient. Eficacitatea transfuzional poate fi obinut prin transfuzia componentului respectiv n doz optimal. Contientizarea de ctre medicii clinicieni a celor expuse va contribui la utilizarea raional i corect a componentelor i derivatelor de snge n clinic. Este necesar de convins medicii c hemotransfuziile se pot reduce considerabil fr a influena negativ calitatea tratamentului. 6
Acest Ghid, consacrat problemelor de transfuzie a componentelor i derivatelor de snge, are drept scop de a promova politica naional pentru utilizarea clinic a sngelui.
I. Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine

Experiena acumulat n practica transfuzional a demonstrat c hemotransfuziile pot cauza diferite efecte adverse, deseori destul de grave. Analiza acestor aciuni negative posttransfuzionale a condus la elaborarea unor principii noi n transfuziologia modern, argumentate tiinific. Scopul principal al respectrii principiilor moderne ale transfuziologiei const n asigurarea inofensivitii hemotransfuziilor i sporirea eficacitii tratamentului transfuzional. Inofensivitatea hemotransfuziilor poate fi realizat ncepnd cu recrutarea donatorilor i terminnd cu utilizarea corect a sngelui i produselor de snge n clinic. Eficacitatea nalt a tratamentului transfuzional poate fi obinut nu prin folosirea sngelui integru, dar a componentelor i preparatelor de snge. Reieind din cele expuse, msurile de inplementare n practic a principiilor moderne ale transfuziologiei includ: 1. Organizarea la nivel nalt a serviciului transfuzional cu sistem de calitate n toate aspectele.
2. Sngele trebuie colectat de la donatori voluntari neremunerai, din rndurile populaiei cu risc mic de infectare. Donarea sngelui de ctre rudele pacientului prezint un risc mai nalt de transmitere a infeciilor hemotransmisibile, comparativ cu donatorii voluntari neremunerai. Donatorii contra plat au cea mai nalt inciden de transmitere a infeciilor hemotransmisibile. 3. Investigarea la nivel nalt a sngelui donat la HIV/SIDA, hepatitele virale, sifilis i ali ageni infecioi. 5. Pstrarea i transportarea corect a sngelui i produselor de snge. 4. Examinarea minuioas a sngelui colectat la grupele sanguine, antigenele Rh(D) i (n caz de necesitate) la alte antigene Rhezus, Kell etc. De asemenea, efectuarea corect a probelor la compatibilitate. 6. n general, reducerea considerabil a utilizrii n clinic a sngelui i a produselor de snge. O transfuzie de snge sau produse de snge se utilizeaz dup indicaii absolute cnd alte metode de tratament sunt lipsite de eficacitate i hemotransfuzia rmne ultima ans de a salva viaa pacientului. 7. Utilizarea metodelor potrivite de alternativ a hemotransfuziilor acolo unde este posibil. 8. Efectuarea tratamentului transfuzional cu componente i produse de snge trebuie s fie folosit n cazurile n care este posibil, deoarece acesta asigur o eficacitate nalt. Sngele integral poate fi folosit numai n situaii excepionale de exemplu, cnd este risc pentru viaa bolnavului i medicul nu dispune de hemocomponente i produse de snge.
Metodele de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor sanguine
Hemotransfuziile nu pot fi considerate inofensive pentru bolnav din cauza riscului de transmitere a infeciilor hemotransmisibile (ex. hepatitele virale, HIV/SIDA, citomegaloviruii, sifilisul, malaria etc), a aloimunizrii i a aciunii imunosupresive. n plus, persist, din pcate, i problema complicaiilor grave care se dezvolt dup transfuzii de snge i concentrat de eritrocite incompatibile dup antigenele ABO i antigenele Rhezus. 7
Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine
Limitarea utilizrii hemotransfuziilor i a componentelor de snge prezint o problem actual a transfuziologiei. Hemotransfuziile trebuie folosite numai atunci cnd ele pot salva viaa pacienilor. Exist diferite metode de alternativ, adoptate la situaii concrete:
n reducerea i evitarea hemotransfuziilor o mare importan are inplementarea metodelor de alternativ a transfuziilor. 1. Cea mai frecvent indicaie pentru transfuzia concentratului de eritrocite este anemia fierodeficitar care constituie 80-85% din toate anemiile. Anemia fierodeficitar poate fi prevenit i vindecat cu preparate de fier. Administrarea preparatelor de fier pe parcursul sarcinii i n perioada de alaptare previne dezvoltarea anemiei i reduce considerabil necesitatea utilizrii concentratului de eritrocite. 2. Tratamentul anemiei fierodeficitare cu preparate de fier pn la operaie la pacienii care necesit intervenie chirurgical planificat. 3. Transfuzii de concentrat de eritrocite n anemia fierodeficitar sunt necesare numai la pacienii n stare de precom anemic i la pacienii n etate cu patologii cardiovasculare, cnd coninutul hemoglobinei este mai jos de 70 g/l. 4. Cele expuse se refer i la anemiile B12-deficitare i prin deficit de acid folic.
5. Utilizarea celor mai bune metode anesteziologice i chirurgicale n scopul micorrii pierderii de snge. 6. Suspendarea, acolo unde este posibil, a tratamentului cu anticoagulante i dezagregante pn la interveniile chirurgicale. 7. Utilizarea eritropoietinelor n cazurile de anemii renale, anemii n bolile cronice, anemii n bolile oncologice.
8. Concentratele factorilor de coagulare dublu virus inactivate sau obinute prin ingineria genic prezint o alternativ foarte eficient a plasmei proaspt congelate i a crioprecipitatului n tratamentul hemofiliei i a altor coagulopatii diagnosticate. Utilizarea agenilor farmacologici (desmopresina, aprotinina) pentru pacienii cu hemofilie i boala Willebrand poate de asemenea prentmpina transfuzia sau infuzia concentratului de factori la muli pacieni. 9. Utilizarea factorilor de cretere G-CSF i GM-CSF stimuleaz granulopoieza i poate reduce necesitatea de a transfuza granulocite (evit hemotransfuziile). 10. Profilaxia hipercoagulrii cu heparine n interveniile chirurgicale i la ali pacieni previne complicaiile tromboembolice i dezvoltarea sindromului CID, evitnd astfel utilizarea dozelor mari de crioplasm i crioprecipitat, care prezint pericol n transmiterea infeciilor hemotransmisibile. 11. Utilizarea substituenilor de snge (sol. cristaloide i coloide) poate reduce sau chiar preveni necesitatea n hemotransfuzii. 13. Implementarea n mentalitatea medicilor a concepiei moderne despre tratamentul transfuzional. 8 12. Crearea unor programe de autosnge poate elimina necesitatea transfuziei alogene n multe cazuri.
Transfuziile autologe
O alternativ viabil deseori a transfuziilor de snge alogen const n utilizarea transfuziei autologe. O atenie deosebit n ultimii ani se acord transfuziilor autologe din cauza riscului de transmitere a infeciilor hemotransmisibile i posibilitii de complicaii imunologice legate de acestea. Transfuziile autologe reprezint o metod inofensiv cu eficacitate nalt, care asigur asisten/suport transfuziologic interveniilor chirurgicale planificate. Avantajele autotransfuziilor: Reieind din concepiile moderne ale transfuziologiei nu trebuie practicat pregtirea autosngelui integru, dar a autocomponentelor (autoplasm, autoeritrocite etc) de snge. 1. Se evit riscul complicaiilor posibile dup transfuzia sngelui sau a concentratului de eritrocite incompatibile. 2. Se exclud majoritatea reaciilor posttransfuzionale nehemolitice. 3. Se previne riscul aloimunizrii. 4. Se exclude pericolul de infectare a recipientului cu infecii hemotransmisibile. 6. Se exclude riscul de conflict imunologic. 7. Nu este influen imunodepresiv a transfuziei.
5. Se exclude posibilitatea de dezvoltare a bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei. 8. Se limiteaz problemele de asigurare a interveniilor chirurgicale cu snge de la donator. 9. Se pstreaz rezervele sngelui de la donatori, ce obine eficacitate economic. 10. Se asigur cu snge i componente bolnavii cu grupe rare de snge, pentru care apar dificulti de a gsi snge compatibil.
11. Aciune psihologic pozitiv pentru pacient (se utilizeaz sngele propriu, dar nu cel strin). Indicaiile pentru transfuzia autolog se determin individual de ctre medic n conformitate cu indicaiile existente pentru hemotransfuzii. De menionat c exist i indicaii speciale pentru utilizarea transfuziilor autologe: 2. Imposibilitatea selectrii hemocomponentului compatibil. 3. Efectuarea hemodiluiei nainte de intervenia chirurgical. 6. Bolnavii alergizai care nu suport proteinele plasmatice. 1. Absena concentratului de eritrocite de grupa necesar sau a antigenelor Rhezus. 4. Existena n anamnestic a reaciilor grave posttransfuzionale.
5. Aloimunizarea bolnavilor cu antigene leucocitare, trombocitare. 7. Bolnavii cu pericol de aciune imunosupresiv a componentelor de snge alogen. 9
Este raional de folosit transfuziile autologe: 1. n chirurgia cardiovascular, n operaiile cu circulaie extracorporal.
2. n ortopedie i traumatologie, cu intervenii chirurgicale voluminoase i traumatice. 4. n interveniile urologice (nefrectomia, prostatectomia).
3. n chirurgia toracal i abdominal (ex. lobectomia, rezecia ficatului, pancreasului, gastrectomie etc). 5. n ginecologie i obstetric (histerectomia, operaia cezarian etc). Transfuziile autologe pot fi utilizate n toate cazurile cnd sunt indicaii de transfuzie a componentelor sanguine i nu sunt contraindicaii pentru colectarea de snge de la pacient.
Donatorul de snge autolog i autocomponente sanguine trebuie investigat clinic i prin metode de laborator conform cerinelor standarde de examinare a donatorilor de snge (determinarea grupei de snge i a antigenelor Rhezus, investigaii la sifilis, hepatite virale, HIV/SIDA etc.), deoarece n procesul de colectare a sngelui i a prelucrrii lui nu se exclude contaminarea personalului medical cu sngele pacientului, care poate fi infectat cu ageni infecioi hemotransmisibili. Donatorii de snge autolog i autocomponente cu rezultate negative la investigaiile enumerate se exclud din lista candidailor la transfuzia autolog (autotransfuzie). Contraindicaiile pentru colectarea sngelui autolog sau a autocomponentelor pn la operaie: 1. Vrsta < (mai mic de) 8-10 ani i > (mai mare de) 75 de ani.
2. Coninutul hemoglobinei < 100 110 g/l, hematocritul < 0,30 0,34. 4. Caexia pronunat, adinamia. 6. Cancer cu metastaze. 7. Astmul bronic grav. 9. Hemofilia. 10. Epilepsia.
3. Insuficiena cardiopulmonar, hipotensiunea (TA < 100/60 mm a coloanei de mercur), stenocardia instabil, infarctul suportat recent, aritmia ventricular, AV-blocul. 5. Bacteriemia, sepsis, bolile virale. 8. Dereglri pronunate ale funciilor ficatului i rinichilor. 11. Bolile ereditare ale sistemului hematopoietic cu modificri morfofuncionale ale eritrocitelor, hemoglobinei, fermenilor plasmatici (influeneaz negativ asupra eritrocitelor n procesul de pstrare). 12. Tromboze, tromboflebite. 13. Terapia cu anticoagulante. 10 Doza de snge i intervalele de colectare a componentelor sanguine autologe se determin de medicul curant, individual pentru fiecare pacient. Doza standard a unei uniti constituie
400-450 ml, ns ea poate fi redus sau majorat, n caz de necesitate. De obicei se colecteaz cte o doz n sptmn. Ultima colectare trebuie s fie efectuat nu mai trziu de 72 ore pn la operaie. Dac n timpul operaiei nu a fost necesar hemotransfuzia, nu trebuie numaidect de utilizat componentele sanguine autologe pregtite nainte de operaie. Conform instruciunilor existente, sngele i componentele autologe nu se folosesc pentru transfuzie la alt pacient n calitate de snge alogen. Autocomponentele i autosngele se colecteaz de la pacient n seciile de transfuzie a sngelui ale instituiilor medico-sanitare publice sau n centrele regionale de transfuzie a sngelui. Pn la efectuarea exfuziei, medicul trebuie s explice pacientului procedura de colectare i utilizarea de mai departe a sngelui i componentelor autologe. Colectarea sngelui autolog se efectueaz conform regulilor i cerinelor de colectare a sngelui de la donator: respectarea strict a asepticii, a investigaiilor de laborator i serologice, completarea documentaiei respective (pe etichet se indic grupa de snge, factorul Rhezus, data colectrii i pacientul pentru care este pregtit autocomponentul respectiv).
Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie)
Autotransfuziile se realizeaz nu numai cu autocomponente pregtite din timp pn la operaie, dar i prin colectarea sngelui la nceputul interveniei chirurgicale. Aceast metod are denumirea de hemodiluie normovolemic preoperatorie i const n exfuzia de snge n volum de 750-1000 ml n funcie de pierderea presupus a sngelui n timpul operaiei. Sngele colectat imediat se nlocuete cu substitueni de snge coloidali i cristaloizi, pn la obinerea nivelului optimal de hemodiluie (hematocritul nu mai jos de 30%). Sngele se retransfuzeaz n timpul sau la sfritul operaiei pentru a menine nivelul potrivit al hematocritului. Nivelul hematocritului de 32-35% se consider ca zon optimal de hemodiluie.
Aceast metod asigur micorarea pierderii de celule n timpul operaiei, deoarece o parte de celule temporar au fost nlturate din circulaie. Hemodiluia contribuie i la profilaxia complicaiilor tromboembolice dup operaie din contul ameliorrii reologiei sngelui i creterea vitezei de circulaie a sngelui. Astfel, inplementarea hemodiluiei normovolemice poate reduce esenial necesitile n snge de la donatori. Reinfuzia sngelui Sub reinfuzie subnelegem infuzia sngelui acumulat n cavitatea toracic sau abdominal, n cazurile de graviditate extrauterin, ruptura splinei, traumarea plmnilor, ficatului etc. Reinfuzia necesit respectarea strict a asepticii, deoarece posibilitatea de infectare a acestui snge este majorat. De menionat c la etapa actual aceast metod poate fi folosit n cazurile cnd sngele din caviti este colectat cu ajutorul aparatelor speciale (de tip Cell Saver), care filtreaz i spal eritrocitele de restul componentelor. Aadar, se utilizeaz numai eritrocitele din sngele acumulat n caviti. 11
Infuzia direct a sngelui integru din caviti neprocesat prezint pericol potenial de a provoca dereglri grave de hemostaz (inclusiv sindromul CID), din cauza multiplelor microcheaguri i factorilor de coagulare activai dup contactul cu pereii cavitilor i ptrunderea trombokinazei tisulare din esuturile traumate, care iniiaz procesul de coagulare a sngelui. Aceste prejudicii se refer i la sngele colectat din drenuri n primele 6 ore dup operaie.
Substituenii de snge. Principii generale
Substituenii de snge prezint o alternativ eficient a hemotransfuziilor. Fiind folosii intravenos, ei restabilesc volumul sngelui circulator, asigurnd astfel perfuzia esuturilor cu oxigen. de tratament al bolnavilor cu hipovolemie (de exemplu, oc hemoragic);
1. Substituenii de snge se utilizeaz n scopul substituirii pierderii semnificative de snge, plasm i altor lichide intracelulare pentru a majora volumul intravascular, ndeosebi n cazurile: de meninere a normovolemiei la bolnavi n perioada de pierdere a lichidului (hemoragia n interveniile chirurgicale).
2. Administrarea intravenoas a substitueniilor de snge prezint terapia de prima linie n hipovolemie. Terapia incipient cu aceste remedii poate fi de importan vital, asigurnd rgaz de timp pentru oprirea hemoragiei i primirea componentelor de snge n caz de necesitate a administrrii lor.
3. Soluiile cristaloide cu concentraia natriului analogic celei din plasm (soluia fiziologic sau soluiile saline balansate) sunt eficace n calitate de substitueni de snge. Soluiile de glucoz nu conin natriu i nu au eficacitate de substituire a sngelui. 4. Pentru a corija hipovolemia, soluiile cristaloide trebuie administrate ntr-un volum de 3 ori mai mare dect volumul sngelui pierdut. 5. Soluiile coloidale trebuie utilizate n volum egal cu cel al sngelui pierdut. 6. Plasma niciodat nu trebuie folosit n calitate de lichid substituent. 7. Substituenii de lichid pot fi administrai nu numai intravenos, dar i intraosal, oral, rectal sau subcutan.
Soluiile cristaloide
1. Conin ioni de sodiu n aceeai concentraie ca i n plasm.
2. Se elimin din spaiul extracelular, deoarece membrana celular este impermeabil pentru ionii de sodiu. 4. n norm numai a patra parte din cristaloizii infuzai rmne n spaiul intravascular. 12
3. Ptrund din spaiul intravascular n spaiul interstiial, rspndindu-se repede n tot spaiul extracelular. 5. Pentru restabilirea volumului sngelui circulant soluiile cristaloide trebuie administrate n volum cel puin de trei ori mai mare, comparativ cu volumul de snge pierdut.
6. n cazurile de infuzie a unui volum mare de soluii cristaloide, se poate dezvolta edem ca urmare a ieirii lichidului n spaiul interstiial. Din aceast cauz este necesar monitoringul strii clinice a pacientului.
Exist soluii cristaloide care conin sodiu n concentraie analogic n plasm (de exemplu sol. fiziologic clorur de sodiu de 0,9%). O parte din cristaloizi au componena analogic componenei lichidului extracelular i sunt cunoscui ca soluii saline balansate (lactat Ringer, soluia Hartman). Coninutul soluiilor cristaloide
K+ mmol/l 0 4-5 Ca+ mmol/l 0 2-3 Cl mmol/l 154 109-110 Soluia Soluie fiziologic (clorur de sodiu de 0,9%) Soluii saline balansate (lactat Ringer sau soluia Hartman) Na+ mmol/l 154 130-140 Baza mkl/l 0 28-30 Presiunea coloidoosmotic mm coloanei de mercur 0 0
Soluiile de glucoz nu conin ioni de sodiu i nu trebuie folosite n calitate de substitueni de snge, cu excepia situaiilor fr alternativ. Glucoza se metabolizeaz repede, transformndu-se n ap care uor ptrunde prin membrana celular i se rspndete n spaiul extra i intracelular. Numai o cantitate mic se reine n circulaie.
Soluiile coloidale
1. Soluiile coloidale constu din particule cu mas molecular mult mai mare dect cristaloizii. Aceste particule nu trec prin membrana capilarului i, din acest motiv, la nceput au tendina de a se reine n circulaia vascular. 2. Imit nsuirile proteinelor plasmei, mecanism prin care menin i majoreaz presiunea coloidoosmotic a sngelui. 4. Pentru infuzie sunt necesare volume mai mici de soluii coloidale, comparativ cu cristaloizii. De obicei, soluiile coloidale se utilizeaz n volum egal cu volumul sngelui pierdut. Coninutul soluiilor coloidale
K+ mmol/l 5,1 < 0,4 Ca+ mmol/l 6,25 < 0,4 Cl mmol/l 145 125 Soluia Jelatin (conjugat cu ureea), de exemplu, Ghemaxel Na+ mmol/l 145 154 Baza mkl/l urme urme Presiunea coloidoosmotic mm coloanei de mercur 27 34
3. Asigur creterea volumului plasmei timp mai ndelungat, comparativ cu soluiile cristaloide. ns n cazurile de cretere a permeabilitii capilarelor, ele pot iei din circulaie avnd o aciune de scurt durat de majorare a volumului sngelui circulator.
Jelatin (succilinizat), de exemplu, Jelofuzin
13
Pentru infuzii ale soluiilor coloidale e necesar un volum mai mic dect pentru soluiile cristaloide. Soluiile coloidale, de obicei, se utilizeaz n volum echivalent volumului de snge deficitar. Proprietile comparative ale soluiilor cristaloide i coloidale
Soluia Cristaloizii Avantajele Puine efecte adverse Cost mic (ieftin) Accesibilitate vast Perioada de aciune este mai mare Volum mai mic de soluie e necesar pentru corecia hipovolemiei Mai puin grele i ocup mai puin loc Neajunsurile Aciune de scurt durat
Dextran 60 (3%) Hidroxietilcrahmal 450/0,7 (6%)
Dextran 70 (6%)
130 154
154
4 0
2 0
110 154
154
30 0
22 28
58
Soluiile coloidale
N u exist dovezi despre eficacitatea lor clinic mai nalt Sunt mai costisitoare P ot influena advers la hemostaz Risc de reacii anafilactice
Pot provoca edem Sunt grele i ocup mult loc
14
II. Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Efectuarea transfuziei de snge sau a componentelor sanguine are mai multe etape. Pentru fiecare etap sunt prevzute anumite proceduri standard, care contribuie la obinerea eficacitii scontate i prevenirea reaciilor adverse. Procedurile standard pentru tot procesul de hemotransfuzie trebuie nsuite i respectate de toi medicii, care n activitatea lor utilizeaz tratamentul transfuzional. 1. La determinarea necesitii hemotransfuziei, medicul trebuie s in cont de principiile moderne ale transfuziologiei: - indicaii pentru transfuzia sngelui integru nu mai exist; - hemocomponentele nu se utilizeaz cu scopul de detoxicare, alimentare parenteral, stimulare a imunitii, stimulare a hemostazei, hemopoiezei etc; - hemocomponentele se indic numai n scopul de substituire dup indicaii absolute; 2. Pregtirea pentru hemotransfuzie se ncepe cu argumentarea necesitii pentru transfuzia componentului respectiv. - maximal se utilizeaz metode de alternativ hemotransfuziilor, acolo unde este posibil.
3. Informarea pacientului despre necesitatea tratamentului transfuzional, scopul acestui tratament, riscul posibil i tratamentul de alternativ. Acordul pacientului la hemotransfuzie trebuie s fie documentat. Se ndeplinesc forme de acord elaborate pentru tipul de tratament transfuzional propus de medic: acordul pacientului pentru colectarea i transfuzia autosngelui i a autocomponentelor (Anexa 1); acordul pacientului pentru utilizarea metodelor de alternativ sngelui i a componentelor de snge de la donator (Anexa 3); acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i a componentelor de snge de la donator (Anexa 2); 4. Algoritmul de informare a pacientului despre tratamentul transfuzional este urmtorul:
a) Pn la operaia planificat cu o posibil necesitate de transfuzie a sngelui autolog sau a hemocomponentelor, medicul curant sau anesteziologul informeaz pacientul despre posibilitatea autohemotransfuziei i despre metodele de alternativ. Dac pacientul este de acord, se completeaz acordul de informare a pacientului la autohemotransfuzie (Anexa 1);
c) n situaii extremale, cnd este necesar o decizie imediat, cnd pacientul ezit s se pronune, iar intervenia medical nu mai poate ntrzia, problema se rezolv prin consilium. Dac nu este posibil organizarea consiliului, decide medicul curant (de gard) cu informarea ulterioar a persoanelor de conducere a instituiei medico-sanitare publice. 15
b) n cazurile de contraindicaii pentru autohemotransfuzie sau refuzul pacientului la aceast metod, medicul l informeaz pe pacient despre transfuzia sngelui sau a componentelor de snge de la donator, ori a metodelor de alternativ. Pacientul semneaz acordul sau refuzul de la transfuzia sngelui i a componentelor de snge de la donator (Anexa 2, 3).
Procedurile de transfuzie sanguin n clinic
5. La spitalizarea pacientului se determin grupa de snge i factorul Rhezus n mod planificat de ctre medicul curant (grupa de snge) i se confirm de ctre medicul laborant din secia de transfuzie a sngelui sau de medicul cabinetului de transfuzie a sngelui cu pregtire special n izoserologie. Formularul cu rezultatul investigaiilor (grupa de snge i factorul Rhezus) se pstreaz n fia de observaie. Rezultatele se nregistreaz i pe fia de titlu a foii de observaie de ctre medicul curant cu confirmare prin semntura sa. 6. n fia de observaie se nregistreaz indicaiile pentru transfuzie i se argumenteaz remediul transfuzional necesar pentru pacient. Se ia n consideraie anamnesticul transfuzional (transfuzii n anticedente i cum le-a suportat, boala hemolitic a nou-nscutului) i alergologic (alergie la unele medicamente, astm bronic etc). 8. n cazurile de urgen, componentul sanguin poate fi comandat prin telefon.
d) Informarea pacientului despre riscul posibil care nu ine de erori de diagnostic i tratament, va reduce nvinuirea medicilor n nendeplinirea obligaiunilor sale.
7. Se completeaz formularul cerinei pentru componentul de snge cu argumentarea indicaiei pentru transfuzie (Anexa 4). 9. Se colecteaz i se marcheaz corect proba de snge pentru testare la compatibilitate (Anexa 5). Este vital important ca proba de snge s fie colectat n eprubeta corect marcat i complet identificat cu pacientul. Este de asemenea vital important ca toate detaliile de pe eticheta eprubetei cu proba de snge s corespund cu formularul cerinei pentru componentul de snge i s fie complet identificate cu pacientul. 10. De trimis cererea pentru componentul de snge i proba de snge colectat de la pacient n secia de transfuzie a sngelui sau n laboratorul n care activeaz un medic laborant, specialist n izoserologie. Pentru efectuarea probelor necesare n laborator se trimite o eprubet care conine 10 ml de snge a pacientului, colectat fr anticoagulant. 11. n laborator se efectueaz testele la compatibilitate i se selecteaz dozele compatibile. a) de prezentat fia medical a pacientului. 12. Pentru primirea componentelor de snge din secia sau din cabinetul de transfuzie a sngelui este necesar: b) de controlat dac datele de pe eticheta fixat pe containerul cu snge/componente sanguine, care confirm compatibilitatea, corespund datelor din fia medical a pacientului i formularul pentru hemotransfuzie (Anexa 6): Numele i prenumele pacientului Numrul de identificare a pacientului (numrul foii de observaie) Secia clinic 13. Pstrarea corect a produselor de snge. Transfuzia sngelui integru, a concentratului de eritrocite, a crioplasmei decongelate trebuie nceput n primele 30 de minute dup scoaterea lor din frigider. n cazurile n care nu e posibil nceperea transfuziei n aceast perioad de timp, toate acestea trebuie pstrate n frigider controlat pentru pstrarea sngelui la temperatura de la 20C pn la 60C. Temperatura n fiecare frigider pentru pstrarea sn16 c) de ntrodus informaia necesar n registrul de primire a sngelui. Grupa (ABO) i RhD a pacientului.
gelui trebuie monitorizat i nregistrat zilnic pentu garania de meninere a ei n limitele 20C - 60C. Dac n seciile instituiei medicale sau n sala de operaie nu este frigider pentru pstrarea sngelui, secia de transfuzie a sngelui sau cabinetul de transfuzie a sngelui nu va elibera sngele pn la momentul iniierii transfuziei.
14. Transfuzia sngelui sau a componentelor de snge trebuie s fie efectuat de medicul curant, medicul de gard, medicul din secia sau cabinetul de transfuzie a sngelui, iar n timpul operaiei de chirurgul sau anesteziologul care nu particip la operaie, sau narcoz sau de un medic transfuziolog.
Dac concentratul de eritrocite dup ce a fost scos din frigider de la 20C - 60C se va pstra mai mult de 30 min., exist pericol de proliferare a bacteriilor care se aflau n circulaia sanguin a donatorului la momentul colectrii sngelui. n cazul cnd concentratul de eritrocite se pstreaz la temperatura mai joas de 20C, eritrocitele se vor hemoliza, ceea ce poate conduce la consecine grave, inclusiv la insuficien renal.
Toate produsele de snge neutilizate trebuie ntoarse n secia de transfuzie a sngelui pentru a nregistra ntoarcerea lor, eliberarea repetat sau decontarea inofensiv.
Medicul care va efectua transfuzia trebuie s controleze containerul cu snge, eticheta cu datele de compatibilitate i identitatea pacientului, care este fixat pe containerul cu snge.
Containerul cu snge trebuie controlat la prezena semnelor de hemoliz n plasm, semnelor de hemoliz la nivelul dintre eritrocite i plasm, semnelor de contaminare (schimbarea culorii eritrocitelor care devin mai ntunecate sau negre n cazurile de contaminare), prezena cheagurilor care pot fi un semn de contaminare bacterian. 15. Nemijlocit nainte de nceperea transfuziei se efectueaz controlul final al identitii bolnavului. Controlul final al identitii trebuie efectuat la patul pacientului, nainte de a ncepe transfuzia. Controlul final al identitii bolnavului include: a) Pacientul este rugat s se numeasc dup nume i prenume, s numeasc data naterii. b) Dac pacientul este fr cunotin, sunt rugate rudele s confirme persoana pacientului. c) Este controlat persoana pacientului prin confruntare cu datele din fia de observaie a pacientului. d) Se controleaz dac datele de pe eticheta fixat pe containerul cu snge privitor la compatibilitate corespund ntocmai datelor din fia medical a pacientului. Prenumele i numele de familie Secia clinic Grupa de snge a pacientului Dac containerul este afectat i sunt prezente semnele descrise de contaminare bacterian, transfuzia nu va fi efectuat.
e) Trebuie s avem convingerea c nu sunt diferene dintre grupa de snge ABO i RhD pe: containerul cu snge eticheta compatibilitii 17
f) Se controleaz dac nu se deosebesc numerele de donare pe: containerul cu snge 16. Medicul care efectueaz transfuzia sngelui integru sau a concentratului de eritrocite, independent de investigaiile ndeplinite la etapele precedente, este obligat s efectueze personal urmtoarele examinri de control la patul pacientului: a) S se conving c n faa lui este pacientul pentru care a fost primit remediul transfuzional necesar. b) S determine grupa de snge a recipientului i s controleze corespunderea cu rezultatul determinrii grupei de snge din fia de observaie. c) S determine grupa de snge din container i coincidena ei cu rezultatul fixat pe eticheta containerului. d) S efectueze proba la compatibilitate individual a eritrocitelor donatorului cu serul recipientului la grupa de snge ABO i factorul Rhezus (dup caz). e) S efectueze proba biologic. Ea const n urmtoarele: n jet se transfuzeaz 15 ml de snge (eritrocite, plasm), apoi timp de 3 minute este supravegheat pacientul; n absena efectelor adverse, aceast procedur se repet de 3 ori. Dac nu apare vreo reacie, transfuzia poate fi prelungit. g) Se controleaz dac nu a expirat termenul de utilizare indicat pe containerul cu snge eticheta compatibilitii
17. Niciodat nu trebuie de nclzit sngele sau concentratul de eritrocite n ap cald, deoarece poate provoca hemoliza eritrocitelor, ceea ce prezint risc pentru via. Nu sunt confir mri c nclzirea sngelui este util pentru pacient n cazurile de transfuzie lent. Sngele trebuie nclzit n cazurile: de transfuzii rapide voluminoase: la aduli: mai repede de 50 ml/kg/or la copii: mai repede de 15 ml/kg/or
18. Se interzice de adugat medicamente sau soluii infuzabile (cu excepia soluiei fiziologice clorur de sodiu de 0,9%) la orice component al sngelui. Se interzice nu numai de adugat la componenii de snge, dar i infuzia concomitent n aceeai ven a soluiei Ringer-lactat, a soluiei de 5% de glucoz i a soluiei hipotonice a clorurei de sodiu. Soluia de glucoz poate deveni cauza de agregare a eritrocitelor n sistem i, ceea ce este mai important, poate conduce la hemoliza eritrocitelor n legtur cu ptrunderea glucozei i a apei conjugate cu ea din spaiul intercelular n celule. Soluia Ringer-lactat conine o cantitate suficient de ioni de calciu cu riscul de formare a microcheagurilor de snge. n cazurile cnd trebuie concomitent cu componenii de snge de infuzat alte soluii intravenos, e necesar de a folosi separat vene pentru aceste soluii.
exsanguinotransfuzii la nou-nscui
la bolnavii cu semnificaie clinic a aglutininelor la rece.
18
19. Transfuzia componentelor de snge se nregistreaz n fia pentru hemotransfuzie (Anexa nr. 6) i se fixeaz ulterior n fia medical a pacientului.
20. Reaciile grave se manifest mai frecvent n primele 15 minute ale transfuziei. Supravegherea bolnavilor n particular a celor fr cunotin trebuie efectuat n aceast perioad de timp i n primele 15 minute dup transfuzia fiecrei doze ulterioare. Transfuzia fiecrei doze de snge sau component de snge trebuie terminat n timp de 4 ore dup ntroducerea acului n container. Dac transfuzia dozei de snge nu se termin n 4 ore, trebuie suspendat transfuzia, eliminat hemocomponentul i prelucrat n corespundere cu instruciunile n vigoare.
21. Dup transfuzie, se determin eficacitatea nemijlocit, prezena sau absena efectelor adverse. Peste 24 de ore dup transfuzia concentratului eritrocitar este necesar analiza general a urinei, iar peste 3 zile se efectueaz analiza general a sngelui. Dac hemotransfuzia se utilizeaz n timpul interveniilor chirurgicale cu anestezie general, macroaprecierea urinei (n caz de necesitate examinarea microscopic a sedimentului urinei) se efectueaz n timpul operaiei i dup finisarea ei, n funcie de ceea ce se cateterizeaz vezica urinar pn la nceputul transfuziei.
De asemenea, se ntoarce n banca de snge containerul cu snge care s-a aflat la temperatura camerei mai mult de 4 ore sau containerul care a fost deschis, sau la care se observ unele semne de deteriorare.
22. Dac la pacient n timpul transfuziei se dezvolt efecte adverse, trebuie stopat transfuzia i organizat asistena medical urgent. n caz de suspiciune la complicaie posttransfuzional, containerul cu remediul transfuzional se trimite n secia de transfuzie a sngelui pentru examinare (controlul repetat al compatibilitii, examinarea sngelui la hemoliz intravascular, analiza urinei, etc.). n fia medical a pacientului se nregistreaz semnele clinice i msurile ntreprinse. 23. n toate cazurile dup transfuzie containerele cu rmie de snge (de la donator, autocomponente), precum i eprubetele la compatibilitate se pstreaz n frigider timp de 2 zile pentru teste de control, n caz de apariie a complicaiilor posttransfuzionale.
19
Anexa1 Acordul de informare a pacientului cu privire la colectarea i transfuzia autosngelui i autocomponentelor

1. Mie (numele i prenumele pacientului) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ mi s-a explicat starea sntii mele i necesitatea de colectare a sngelui i componentelor de snge pn la sau nainte de operaie pentru substituirea complet sau parial a posibilei hemoragii n timpul operaiei sau manipulaiei. Aceasta va permite prevenirea dezvoltrii n organismul meu a reaciilor i complicaiilor imune i neimune, inclusiv transmiterea infeciilor hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA etc).
Prin prezenta, eu i ncredinez medicului ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ (n continuare Medic) i colegilor lui dreptul de a efectua urmtoarele investigaii: 2. n procesul de colectare de o singur dat a sngelui mi va fi punctat vena. Dup colectarea a nu mai mult de 450 ml de snge, acul momentan va fi scos din ven i nlturat.
n procesul de colectare repetat a sngelui prima dat de la mine se colecteaz nu mai mult de 450 ml de snge. Ulterior, n scopul acumulrii cantitii suficiente de snge pentru tratament, de la mine se poate colecta snge repetat i transfuza sngele (sau eritrocitele) colectat mai nainte. Sngele colectat poate fi separat n concentrat de eritrocite i plasm.
3. Coninutul aciunilor medicale expuse mai sus, riscul ateptat, complicaiile posibile (inclusiv scderea de scurt durat a tensiunii arteriale) i alternativele metodei propuse, mi sunt cunoscute. Eu am avut posibilitatea s dau (diferite) ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri complete, eu neleg toat informaia propus despre avantajele acestei metode. 5. Eu neleg, c pe parcursul efecturii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor planificate sau poate aprea necesitatea unor aciuni suplimentare, manipulaii, proceduri neprevzute n punctul 2. Eu i ncredinez Medicului i asistenilor lui s ia decizia corespunztoare n conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care le vor considera necesare pentru ameliorarea strii mele. 20
La nceputul operaiei de la mine se colecteaz nu mai mult de 2 litri de snge cu substituirea concomitent cu substitueni de snge. n timpul operaiei i dup finisarea ei mie o s mi se transfuzeze sngele colectat. n caz cnd sngele colectat nu mi va fi transfuzat, el va fi decontat.
4. Eu confirm, c am spus medicului tot ce ine de sntatea mea, informaia despre starea fizic i psihologic.
6. n caz de neaccesibilitate pentru personalul medical din clinic la materialul necesar pentru pregtirea autosngelui, eu sunt gata s le procur pentru tratament.
7. Transfuzia de snge autolog poate s fie asociat cu utilizarea substituenilor de snge, eritropoietinei, preparatelor de fier i a altor preparate. 8. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i am neles tot i c pn la semntur spaiile libere nu au fost ndeplinite. Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim a persoanei mai tinere de 15 ani) Numele i prenumele ______________________________________________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) _____________________________________________________ Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim al persoanei mai tinere de 15 ani) Eu refuz pregtirea i transfuzia sngelui meu n caz de indicaii, ceea ce confirm prin semntura mea. (Numele i prenumele) ____________________________________________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) _____________________________________________________
21
Anexa 2 Acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator

1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului lui legitim) _____________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 2. Prin prezenta, eu i ncredinez medicului __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ (ulterior Medic) i asistenilor lui dreptul s efectueze urmtoarele investigaii: 3. Coninutul aciunilor medicale indicate mai sus, riscul posibil, complicaiile posibile, de asemenea i alternativele metodei propuse mi sunt cunoscute. mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui de la donator (componentelor de snge).
Mi s-a comunicat c sngele de la donator se examineaz cu utilizarea test-sistemelor certificate imunofermentative la anticorpi contra virusului hepatitei C, anticorpi contra virusurilor HIV/SIDA 1/2, anticorpi contra agentului care provoac sifilisul, antigenului superficial al hepatitei B (HBs Ag), la alaninaminotransferaz, grupa de snge ABO i Rhezus antigeni. ns dup transfuzia sngelui i a componentelor de snge de la donator, n organismul meu pot s se dezvolte reacii sau complicaii, n pofida controlului minuios la selectarea donatorilor, examinrii de laborator a sngelui lor i toate msurile posibile de profilaxie, prevzute de documentele n vigoare.
4. Eu am avut posibilitatea s pun diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri complete.
Din rndul reaciilor i complicaiilor pot s fie hemolitice, nehemolitice, febrile, urticrie, anafilactice, insuficien pulmonar acut, complicaii aloimune, trombocitorefractare, boala transplant contra gazdei i imunomodulare. Din reaciile i complicaiile neimune se pot dezvolta complicaii hemolitice, septice, circulatorii, metabolice, embolice, suprancrcarea metabolic cu fier, infecioase, inclusiv transmiterea virusurilor hepatitei, HIV/SIDA etc).
5. Eu confirm c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, l-am informat despre starea fizic i psihologic. 6. Eu neleg, c pe parcursul ndeplinirii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor acordate sau care necesit examinri suplimentare, manipulaii, proceduri neindicate n punctul 2. Eu i ncredinez medicului i asistenilor lui s ia deciziile respective n conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele. 7. Transfuzia sngelui de la donator (a componentelor ei) se poate asocia cu utilizarea substituentelor de snge, a eritropoietinei i a preparatelor de fier i a altor preparate. 22
8. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este expus mai sus. Medicul a rspuns la toate ntrebrile mele.
(Numele, prenumele pacientului i reprezentantului legitim pentru persoanele mai tinere de 15 ani) ___________________________________________________________________________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) _____________________________________________________ Eu refuz transfuzia sngelui de la donator i/sau a componentelor sanguine prin prezena indicaiilor, ceea ce confirm prin semntura mea. Mie mi s-au explicat posibilele consecine ale refuzului. Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim pentru persoanele mai tinere de 15 ani) (Numele i prenumele) ____________________________________________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) _____________________________________________________
23
Anexa 3 Acordul pacientului la utilizarea metodelor alternative sngelui i componentelor de snge de la donator
1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului legitim) _______________________ ___________________________________________________________________________________________________________ mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator. Eu am refuzat transfuzia sngelui (componentelor de snge), din cauza riscurilor ce in de aceast procedur. n loc de snge de la donator sunt de acord cu utilizarea:
1. Substituenilor de snge; 2. Preparatelor de snge (albumina, proteina, imunoglobuline); 3. Stimulatorilor hemopoiezei; 4. Preparatelor care menin funciile sngelui (preparate de fier, vitamine, microelemente i alt). Prin prezenta, eu i ncredinez medicului ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ (ulterior Medic) i colegilor lui dreptul s ndeplineasc investigaiile numite: 2. Coninutul aciunilor medicale de mai sus, riscul ce ine de ele, complicaiile posibile mi sunt cunoscute. Dup folosirea metodelor de alternativ enumerate, la recipient n 0,1-1% de cazuri se pot dezvolta reacii sau complicaii, indiferent de toate msurile posibile de profilactic a lor. 3. Eu am avut posibilitatea de a pune diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri complete. 5. Eu ncredinez Medicului i asistenilor lui s ia deciziile respective n conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care medicul le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele. 4. Eu confirm, c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, de starea fizic i psihologic. 6. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este reflectat mai sus. Medicul a rspuns la ntrebrile mele. Semntura medicului (numele, prenumele) _____________________________________________________
(Numele, prenumele pacientului sau a persoanei reprezentat legitim pentru pacienii de vrsta mai mic de 15 ani) ___________________________________________________________________________________________________________ 24 Eu refuz utilizarea metodelor de alternativ a transfuziei sngelui i a componentelor de snge, ceea ce confirm prin semntura mea. Semntura pacientului (sau a persoanei reprezentate legitim pentru pacienii mai tineri de 15 ani) (Numele i prenumele) ____________________________________________________________________________ Semntura medicului (Numele, prenumele) ____________________________________________________
Anexa 4 Cerere de produse sanguine

Informaii Pacient
Secia _______________________________ Fia de observaie Nr. _______________________________ Nr. identifiucare pacient _______________________________ Profilul chirurgical terapie general pediatrie hematologie
Nume ______________________________ Prenume ______________________________ Vrsta ______________________________ Domiciliu ______________________________
______________________________ Telefon_____________________ F B
Diagnosticul ________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ________________________________________________
Produse sanguine utilizate anterior CE PPC CPL AL GL IG Altele_____________________ Perioada ultimei transfuzii _______________________________ Rezultat_____________________
Statutul alergic NU DA specificai ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
Anamneza pretransfuzional succint
Pentru femei Sarcini DA NU Decurgere N P Finalizat NN NPR NFM Sarcina ntrerupt Detal_________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Rutin (1 6 ore) Data________________ Ora__________________ Planic (de la 6 - 24 ore) Data________________ Ora__________________
Urgen major (15 min) Urgent (15-60 min) Data_______________________ Data_________________________ Ora_________________________ Ora___________________________
Prioritate indicaii pentru transfuzie
CE _____ uniti CE deplasmatizat _____ uniti CE pn la 7 zile _____ uniti CE deleucocitat _____ uniti Altele _________________________ CPL _____ doze Altele _________________ CGR _____ doze Altele _______________________ PPC _____ uniti PC decrioprecipitat _____ uniti: PPC pediatric _____ uniti CPF VIII ___________uniti Altele ____________________________________________________________________ AL ___% ____ml ____ uniti GL _____ ml PLB _____ gr TR _____ doze PIF _____ doze IG uman anti Rhezus ____ doze antistafilococic ____ doze normal ____ doze FC VIII ___________UI FC IX ___________UI Altele ________________________________________________ Cerere preparate biomedicale sanguine
Cerere componente sanguine
25
Medicul rersponsabil de comand ______________________________________Semntura ____________________
Metoda prin venepuncie: Am obinut i identificat o prob de snge i am verificat ca eticheta i cererea s fie corecte i identice cu datele de pe brara de identificare a pacientului Responsabil_______________________________________Semntura_____________Data_________Ora______ Primit n banca de snge: Responasbil___________Semntura________Data_________ Ora_______ PLASAI ETICHETA (CODUL) PACIENTULUI
Recolatrea probei de snge de la pacient
Formular specific pentru activitatea hemotransfuzional. Se emite n 2 exemplare (CTBS i fia pacient) i se completeaz de ctre medicul curant. Important de a cunoate URGEN MAJOR: 1. Pentru condiii extreme, cnd viaa pacientului este n pericol, dup indicaii vitale. 2. Cererea va include numai produsele sanguine CE de grup sanguin O(I) Rhezus negativ Kell negativ i/sau PPC de grup sanguin AB(IV). 3. Nu se efectueaz testele de compatibilitate pentru produsele sanguine nainte de a fi eliberate. Aceste teste urmeaz a fi efectuate mai trziu. 4. Cererea pentru CE urmeaz a fi satisfcut timp de 15 min. n cazul produselor congelate, timp de 20-30 minute pentru a fi dezgheate. URGENT: 1. Cererea va fi satisfcut timp de pn la 60 minute dup primirea probei de snge a pacientului. 2. Testele includ determinarea grupului sanguin dup sistemul OAB i Kell, Rhezus i anticorpii antieritrocitari. Reinei: Dac necesitatea de produs sanguin apare nainte de finisarea testelor, folosii seciunea Eliberarea urgent.
Rutin 1. n cazurile cnd este necesar de a efectiua transfuzia n 6 ore din momentul concluziei medicului. 2. Cererea se va satisface timp de la 1-6 ore din momentul primirii probei de snge a pacientului. Testarea sngelui pacientului va fi efectuat n corespundere cu algoritmul de examinare de laborator n izoserologie.
Planic 1. Cererea se va satisface n 6-24 ore de la primirea probei de snge a pacientului. 2. Testarea sngelui pacientului va fi efectuat n corespundere cu algoritmul de examinare de laborator n izoserologie. Reinei:Nu se recomand de a efectua testele la compatibilitate n transfuzia CE pentru o perioad mai mare de 24 ore din motivul posibilelor schimbri imunologice i respectiv a spectrului i titrului de anticopi antieritrocitari. Abreviaturi: CE concentrat eritrocitar; AL albumin; PPC plasm prospt congelat; TR trombin; CPL concentrat de plachete; PLB polibiolin; CGR concentrat de granulocite; GL glunat; CPFVIII crioprecipitat; IG imunioglobulin; FCVIII factor de coaugulare VIII; PIF pelicul izogen de fibrin.
26
Anexa 5 Colectarea probei de snge de la pacient pentru determinarea compatibilitii

1. Dac pacientul este n contiin n momentul colectrii probei, trebuie rugat s numeasc numele, prenumele, data naterii. 2. Se controleaz numele de familie a pacientului: dup numrul fiei de observaie fia medical
3. Dac pacientul este fr contiin, este rugat ruda sau alt persoan s confirme identitatea pacientului. 4. Se colecteaz proba de snge fr anticoagulant n cantitate de 10 ml. Numele i prenumele pacientului Data naterii pacientului Data Numrul fiei de observaie 6. Dac pentru pacient vor fi necesare transfuzii repetate de eritrocite, trebuie de fiecare dat colectat o prob nou de snge pentru testarea compatibilitii. Acest moment este deosebit de important cnd pacientului i s-au transfuzat eritrocite i transfuzia s-a terminat cu mai mult de 24 ore pn la aceasta. Anticorpii antieritrocitari au putut s apar repede n rezultatul stimulrii imunologice cu eritrocitele transfuzate ale donatorului. Semntura persoanei care colecteaz proba de snge 5. De marcat eprubeta cu proba de snge la patul pacientului n timpul colectrii probei de snge cu urmtoarea informaie:
formularul ndeplinit pentru cerere la transfuzie de snge
27
Anexa 6 Formular pentru hemotransfuzie
Numrul fiei medicale
Grup sanguin ABO
Rhfactor
Kell
Profilul: chirurgical pediatrie terapie general hematologie Anticorpi Data expirrii Produs Produs
Grupa de snge pacient:
Rh Kell Anticorpi pacient pacient pacient
Data/Ora Testului de Compatibilitate:
Dup RhFactor
Alte examinri
Examenul macroscopic al produsului
Da
Eliberat de ctre/Data/Ora:
Nu
Da
Nu
Bine DA
Poate fi eliberat nc odat? NU - spargere recipient;
Nu
Returnat ? (Verificai una) DA NU, Temp ________ C
- proba biologic incompatibil Eliberat nc odat ctre/ secia: Eliberat nc odat. Cum arat? (Verificai una) Bine Nu prea bine (carantin) Data/Ora/Modul Eliberrii:
28
Se completeaz de specialistul din cabinetul/secia de transfuzie a sngelui. Verificai urmtoarele: (Verificai tot ce se refer la acestea) Varianta bifat indic c aceasta a fost verificat nainte de a ncepe transfuzarea Indicaiile scrise Transfuzie masiv urgent ale medicului Acordul semnat Transfuzie intraoperaional Dou acte care confirm confirmat identitatea pacientului Confirmm c numele recipientului i numrul spitalului de pe acest formular coincid cu codul de identificare a pacientului, la fel i c codul donrii i produsului de pe acest formular coincide cu informaia prezent pe eticheta de pe unitate. (transfuziolog) Pretransf. 5 min 15 min 1 or 2 ore 3 ore 4 ore Post I* Post II* Da Nu (medicul ordinator) DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU
Timp
Temperatur Puls
Respiraie
T/A
Reacii adverse
DA NU DA NU DA NU
Not *Semnele vitale post transfuzie sunt verificate timp de o or dup finisarea transfuziei ** Semnele vitale post transfuzie sunt verificate dup 2 ore dup finisarea transfuziei *** Semnele vitale post transfuzie sunt verificate dup 24 ore dup finisarea transfuziei
PostIII*
Cantitatea transfuzat din unitate TOAT sau mai puin
Plasai eticheta cu cod transfuzie pacient aici
Se completeaz de ctre medicul curant.
Se completeaz pentru fiecare unitate de produs sanguin transfuzat.
Se completeaz n 2 exemplare, un exemplar se introduce n fia medical a pacientului, iar cellalt se returneaz n secia/cabinetul de transfuzie a sngelui.
29
III. Indicaii clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin

Implementarea n practic a tehnologiilor noi de fracionare a sngelui n componente, studierea mecanismului de aciune a sngelui integru i a componentelor obinute din snge asupra diferitor sisteme ale organismului au condus la revizuirea principiilor de baz ale transfuziologiei clinice.
Este cunoscut faptul c transfuzia sngelui integru cu scopul de stimulare a imunitii, a hemopoiezei, a funciilor hepatice, a miocardului i a altor organe, utilizarea sngelui ca remediu de alimentare parenteral nu numai c sunt lipsite de temei, dar prezint i un pericol. n prezent, n medicina practic, tactica tratamentului transfuzional trebuie s se bazeze preponderent pe mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei utilizate conform indicaiilor difereniate. Aceast tactic nou transfuzional are denumirea de hemoterapie cu componente. Hemoterapia cu componente sanguine a sporit eficacitatea tratamentului transfuzional deoarece componentul respectiv poate fi transfuzat n volumul necesar. De exemplu, pentru a transfuza 8 doze de concentrat de trombocite din contul sngelui integru trebuie de transfuzat 4 litri de snge (o doz de concentrat de trombocite n volumul de 50 ml se obine dintr-o doz de snge cu volumul de 500 ml), ce poate conduce la hipervolemie. Volumul a 8 doze de concentrat de trombocite constituie aproximativ 400 ml. n afar de aceasta, dup separarea din sngele integru a trombocitelor vor rmne eritrocitele i plasma care pot fi folosite pentru ali pacieni. Pentru a efectua raional tratamentul transfuzional medicul trebuie s determine n fiecare caz concret care component de snge e necesar de utilizat, doza componentului de snge, ritmul de administrare, metoda de transfuzie, criteriile de eficacitate. Trebuie de asemenea s fie cunoscute condiiile i termenul de pstrare a fiecrui component de snge. Prin fracionarea sngelui integru obinem urmtoarele componente: 1. Concentrat de eritrocite 3. Plasm 2. Concentrat de trombocite, concentrat de trombocite deleucocitizat Din plasm se obin derivate: 1. Albumin 2. Crioprecipitat 3. Trombin 4. Imunoglobulin normal uman 5. Gamaglobulin anti RhD 6. Gamaglobuline imune specifice 30 7. Concentrate ale factorilor de coagulare i anticoagulare (factorul VIII, V, IX, VII, antitrombina III, proteina C etc).
De menionat, c utilizarea componentelor de snge dup indicaii concrete/specifice pot spori considerabil eficacitatea hemotransfuziei, reduce riscul i pericolul reaciilor, complicaiilor i multiplic resursele remediilor transfuzionale (dintr-o doz de snge integru se pregtesc cteva componente).
Sngele integru
1. La o donaie se colecteaz 450 ml de snge. n container se conin 450 ml de snge integru i 63 ml de soluie anticoagulant conservant (n total volumul dozei constituie 510 ml).
2. Studierea aprofundat a nsuirilor curative ale sngelui integru i mecanismul de aciune a lui asupra organismului recipientului a permis de a face concluzia c transfuzia sngelui integru prezint un risc sporit. n procesul pstrrii se modific considerabil proprietile sngelui. Se formeaz microcheaguri cu dimensiunile de la 15 pn la 200 mkm, care includ fibrin i celule sanguine. Numrul microcheagurilor la ziua a 21-a de pstrare atinge 100 000 n 1 mm3 i mai mult. n timpul transfuziei o parte din microcheagurile cu dimensiunile de 10-160 mkm se opresc n capilarele plmnilor i pot fi cauza insuficienei pulmonaro-circulatorie grave i detres sindromului respirator.
3. n afar de aceasta, pstrarea sngelui integru conduce la acumularea n plasm a ionilor de potasiu n rezultatul hemolizei eritrocitelor. Coninutul potasiului n plasm la ziua a 10-a atinge 8 mekv/l, iar la ziua a 21-a 16-25 mekv/l. Astfel, transfuziile masive ale sngelui prezint pericol din cauza hiperpotasiemiei i stopului cardiac. n procesul de pstrare a sngelui se acumuleaz i alte produse ale metabolismului cu aciune toxic referitor la miocard i ficat. Scade elasticitatea membranei eritrocitelor, din care cauz se pierde capacitatea lor de a trece liber prin capilarele cu diametru de 2-3 ori mai mic dect diametrul eritrocitelor. 4. Peste 10-12 ore de la momentul conservrii sngelui scade brusc numrul de trombocite i proprietile lor de adezivitate i agregabilitate. Dup 24 de ore de pstrare a sngelui n el nu se conin trombocite funcional active.
5. Tot n aceti termeni de pstrare a sngelui integru scade activitatea factorilor de coagulare. n primul rnd aceasta se refer la diminuarea profund a activitii factorilor labili (V i VIII) de coagulare a sngelui, ceea ce face ca el s nu posede aciune hemostatic. 6. La fiecare hemotransfuzie sunt posibili factori de risc: a. imunologic (specific i nespecific); d. microcheaguri; b. infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA, sifilisul, malaria etc); c. metabolic (acidoza, intoxicare cu potasiu, citrat i amiac); e. erori n determinarea grupei i Rh antigenelor; 7. Sngele conservat de la donator nu este identic sngelui din circulaia pacientului. Prioritile sngelui de la donator sunt considerabil exagerate, iar neajunsurile nici pe departe nu se iau n consideraie. 31 f. erori n tehnica de transfuzii.
Indicaii clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin
8. Transfuzia de snge integru poate fi efectuat numai n cazurile de urgen, cnd medicul nu dispune de alte remedii de tratament.
9. Sngele integru se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C n frigider special pentru pstrarea sngelui. n acest frigider trebuie s fie registru de fixare a temperaturii. Pe frigider trebuie s fie lipit documentul despre validarea temperaturii. 11. Indicaii: Exsanguinotransfuziile la nou-nscui. 12. Administrarea:
10. Transfuzia trebuie nceput n primele 30 min dup scoaterea containerului cu snge din frigider. a. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele ABO i RhD. b. Nici odat nu se admite de adugat medicamente n punga cu snge. c. Transfuzia sngelui trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei. d. Sngele integru de grupa 0 (I) nu poate fi transfuzat recipientului de alt grup n volum mai mare de 500 ml din cauza existenei n 10% de cazuri a donatorului universal periculos cu titru nalt de aglutinine i , care pot hemoliza eritrocitele cu antigenele A i B.
Componentele i preparatele din snge
Pentru utilizarea clinic se produc urmtoarele categorii de concentrat de eritrocite: 1. Concentrat de eritrocite 2. Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M 3. Concentrat de eritrocite deleucocitizat 4. Concentrat de eritrocite iradiat 5. Concentrat de eritrocite deplasmatizat
6. Concentrat de eritrocite decongelat i splat
Avantajele generale caracteristice pentru toate categoriile de concentrat de eritrocite:
1. ntr-un volum de 2 ori mai mic de concentrat eritrocitar se conine acelai numr de eritrocite ca i ntr-o doz standard de snge integru (510 ml), ceea ce face transfuzia de concentrat eritrocitar mai optimal pentru pacienii cu patologii cardiovasculare i pulmonare. 2. Coninut minimal de factori sensibilizatori (proteinele plasmei, leucocite, trombocite). 4. Coninut redus de microagregate. 3. Coninut redus de produse de distrucie a eritrocitelor i a substanelor vasoactive (bazicepotasiu, natriu, amoniac, serotonin, histamin). 5. Absena factorilor plasmatici de coagulare a sngelui i a trombocitelor active. 6. Risc redus de molipsire cu hepatitele virale, HIV/SIDA etc. 32 7. Posibilitatea de utilizare a concentratului de eritrocite n cantitate mai mare, obinut din sngele donatorului universal de grupa 0 (I).
Gradul avantajelor menionate este n funcie de categoria concentratului de eritrocite i va fi explicat la descrierea separat a acestor categorii.
Concentratul de eritrocite
Pn nudemult se pregtea concentrat eritrocitar prin metoda de sedimentare spontan cu nlturarea stratului de plasm. Acest concentrat eritrocitar mai conine plasm, leucocite i trombocite. Hematocritul constituie 0,55-0,65.
O cale mai rapid i mai eficace de obinere a concentratului eritrocitar mai calitativ const n centrifugarea sngelui integru. Concentratul eritrocitar cptat prin aceast metod se numete concentrat de eritrocite cu hematocritul 0,85-0.95. n concentratul de eritrocite este sczut considerabil coninutul leucocitelor, trombocitelor i a proteinelor plasmei. Volumul unui concentrat de eritrocite variaz de la 150 ml pn la 363 ml. Durata de conservare depinde de tipul de soluie anticoagulant i de conservantul utilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD i CPD durata de conservare este de maximum 21 zile. Pentru soluiile CPD-Adenin durata de conservare este de maximum 35 zile. Riscul de infectare cu infeciile hemotransmisibile se pstreaz. Indicaii: Concentratul de eritrocite se pstreaz n frigider la temperatura de la 20C pn la 60C. Substituirea eritrocitelor la bolnavii cu anemii. Se utilizeaz mpreun cu soluiile cristaloide sau coloidale n hemoragiile acute. 2. Nu se admite de adugat medicamente n punga cu eritrocite.
Administrare: 1. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele ABO i RhD. 4. Pentru transfuzia mai rapid se poate de adugat n condiii aseptice soluie fiziologic (50-100 ml). 3. Transfuzia trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei.
Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M
Concentratul eritrocitar se numete resuspendat cnd se adaug o soluie suplimentar de conservare, ntr-un sistem de pungi autorizat, nchis, coninnd n punga primar, de recoltare, un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de conservare, steril i apirogen, i ntr-o pung satelit un volum adecvat (de 80 ml) de soluie conservant SAG-Manitol. Adugarea soluiei suplimentare de SAG-M se face dup cel mult trei zile de la data prelevrii i imediat dup decontarea supernatantului plasmatic. Volumul minimal al unui concentrat eritrocitar unitate/adult, ce va fi resuspendat n SAG-M, este de la 200 ml pn la 450 ml, inclusiv cantitatea rezidual de soluie anticoagulant i de conservare pn la resuspendarea cu soluia suplimentar. Durata de conservare prin suplimentarea cu soluia SAG-M este de 42 zile de la data prelevrii sngelui de la donator. 33
De menionat, c nu se permite de dizolvat concentratul de eritrocite cu unele soluii (hipotonice sau hipertonice) i substitueni de snge (cristaloizi i soluii coloidale). De exemplu,
soluia de glucoz de 5% conduce la agregarea i hemoliza eritrocitelor; soluia Ringer-lactat i alte soluii care conin calciu pot provoca coagularea cu formarea cheagurilor.
Riscul de infectare, condiiile de pstrare, indicaiile, metoda de administrare corespund celor menionate pentru concentrat de eritrocite.
Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat)
Experiena clinic denot c dup hemotransfuzii multiple ale sngelui sau concentratului de eritrocite se dezvolt reacii posttransfuzionale nehemolitice febrile, cauzate de aloimunizare ca regul de antigene leucocitare. Din aceast cauz reducerea numrului de leucocite din sngele integru sau din concentrat de eritrocite are importan semnificativ n transfuziologia clinic. ntr-o doz de aceste remedii numrul de leucocite nu trebuie s depeasc 1106/l. Exist dou posibiliti de reducere a coninutului leucocitelor din concentratul de eritrocite. Prima metod const n colectarea sngelui prin filtre speciale leucocitare, care asigur nlturarea a 99% de leucocite. Aceste filtre permit de a transfuza concentrat de eritrocite fr reacie chiar i la bolnavii imunizai cu antigene leucocitare. Transfuziile de concentrat de eritrocite cu reducerea numrului de leucocite previn dezvoltarea aloimunizrii i infectarea cu citomegalovirui. nlturarea leucocitelor micoreaz considerabil riscul de transmitere a citomegaloviruilor. Risc de infecie: Pstrare: Indicaii: Acelai ca i la restul de categorii de concentrat de eritrocite. Aadar, concentratul de eritrocite cu numrul redus de leucocite (< 5x()106/unitate(l)) este obinut prin colectarea sngelui prin filtre care rein leucocitele. Este n funcie de metoda de obinere. Trebuie consultat instituia de transfuzie a sngelui. Concentratul de eritrocite deleucocitizat este indicat pacienilor crora li se prevd multiple hemotransfuzii i pacienilor care de 2 sau mai multe ori au avut reacii febrile dup transfuza concentratului de eritrocite.
Contraindicaii: Administrare:
Nu previne dezvoltarea bolii transplant contra gazdei. n acest context componentele sanguine trebuie iradiate n doza de 25-30 Gy. Regulile sunt aceleai prevzute pentru celelalte categorii de concentrat de eritrocite i de transfuzie a sngelui.
A doua metod de reducere a numrului de leucocite n concentratul de eritrocite const n splarea de 3 ori a eritrocitelor n condiii aseptice cu soluie fiziologic. n timpul splrii eritrocitelor se nltur nu numai leucocitele, ci i trombocitele i plasma. Astfel se previne dezvoltarea reaciilor alergice care pot fi provocate de proteinele din plasm. Se reduce, dei nu semnificativ, infectarea cu infecii hemotransmisibile.
Eritrocitele splate (se mai numesc deplasmatizate) trebuie transfuzate nu mai trziu de 24 ore de la pregtirea lor. 34
Eritrocite congelate
Congelarea eritrocitelor permite crearea rezervelor de autoeritrocite, de grupe rar ntlnite de eritrocite. Congelarea se efectueaz cu azot lichid la temperatura de minus 1960C, cu utilizarea glicerinei care previne formarea cristalelor de ghea ce pot distruge membrana eritrocitelor cu hemoliza lor. Durata pstrrii eritrocitelor congelate este de 5-10 ani. Dup decongelarea i splarea eritrocitelor de glicerin, eritrocitele se pstreaz la temperatura de +40C nu mai mult de 24 ore. Volumul unei doze de eritrocite decongelate i splate constituie n mediu 125 ml.
Concentratul de trombocite
Descriere:
Eritrocitele decongelate i splate nu conin celule imunocompetente i anticorpi mpotriva lor.
O doz de concentrat de trombocite se obine dintr-o doz de snge integru, are un volum de 50-60 ml mpreun cu plasma i conine 55109/l trombocite. Acelai risc ca i la transfuzia sngelui integru. Riscul poate fi i mai mare, deoarece doza terapeutic este obinut de la 4-6 donatori. De obicei fiecare doz se pstreaz n pungi separate.
Risc de infecie: Pstrare: Indicaii: Contraindicaii:
Pn la 72 ore la temperatura de 20-240C aflndu-se pe trombomixer, dac produsul nu este n containere speciale pentru trombocite n care se pstreaz timp mai ndelungat. Nu trebuie pstrat la temperatura de 2-60C. Trombocitopatii congenitale sau dobndite cu sindrom hemoragic.
Trombocitopenii de divers genez nsoii de sindrom hemoragic pronunat. La determinarea indicaiilor pentru transfuzia concentratului de trombocite se ia n consideraie nu numai numrul de trombocite, dar i situaia clinic a pacientului. Se are n vedere prezena sindromului hemoragic.
De regul concentratul de trombocite nu este indicat pentru profilaxia hemoragiilor la bolnavii chirurgicali, dac pn la operaie numrul de trombocite nu a fost critic micorat. Concentratul de trombocite nu este indicat: n purpura trombocitopenic autoimun idiopatic; n purpura trombocitopenic trombotic; n sindromul coagulrii intravasculare diseminate netratat; n cazurile de hipersplenism. n trombocitopeniile cauzate de septicemie, dac tratamentul nu s-a nceput;
Doz:
Se recomand o doz de concentrat de trombocite la 10 kg/mas a corpului. Pentru un adult de 60-70 kg se recomand 6-8 doze de concentrat de trombocite. 35
Administrare:
Trombocitele aduse de la Centrul de Transfuzie a Sngelui trebuie s fie transfuzate ntr-o perioad de 30 de minute. Se transfuzeaz concentrat de trombocite compatibil cu pacientul dup grupa de snge ABO i factorul Rhezus (RhD). Reacii nehemolitice febrile i alergice de tip urticrie de obicei la pacienii crora li s-au efectuat multiple transfuzii.
Complicaii:
Plasma proaspt congelat

Definiie:
Metoda principal de profilaxie a reaciilor nehemolitice febrile const n utilizarea leucofiltrelor pentru colectarea sngelui preconizat pentru pregtirea concentratului de trombocite.
Risc de infecie: Pstrare:
Plasma se obine din sngele integru prin centrifugare sau plasmaferez cu aparate speciale de plasmaferez. Dintr-o doz de snge integru se obine o doz de plasm. Plasma se congeleaz n primele 6 ore dup separare (cu ct mai degrab, cu att mai bine datorit pstrrii factorilor labili de coagulare). Se congeleaz la temperatura de minus 400C timp de 30 minute n refrigeratore speciale. Ulterior ea se pstreaz la temperatura de minus 26-300C timp de 1 an. Nivelul factorului VIII constituie cel puin 70% din coninutul n plasma normal proaspt colectat. Volumul obinuit n containere 200-300 ml. Riscul de molipsire de infeciile hemotransmisibile este acelai ca i la sngele integru.
Se pstreaz la temperatura de -250C sau la temperatur mai joas timp de 1 an. nainte de utilizare ea trebuie decongelat n baia cu ap la temperatura de 30-370C. La o temperatur mai nalt se distrug factorii de coagulare. Dup decongelare trebuie utilizat imediat. Dac apare o reinere de utilizare (nu mai mult de 6 ore), atunci trebuie temporar pstrat n frigider la temperatura de +20C pn la +60C. Plasma proaspt congelat se utilizeaz preponderent pentru corecia hemostazei n scopul substituirii factorului de coagulare deficitar. Se folo sete n tratamentul coagulopatiilor neidentificate, deoarece ea conine toi factorii de coagulare. Se utilizeaz n dereglrile de hemostaz n urmtoarele situaii: maladii ale ficatului; supradozarea anticoagulantelor indirecte; deficitul factorilor de coagulare la bolnavi dup transfuzii masive; sindromul de coagulare intravascular diseminat; purpura trombocitopenic trombotic.
Indicaii:
36
Poate fi utilizat pentru producerea derivatelor din plasm.
Nu este raional de a fi folosit la restabilirea volumului de circulaie a sngelui. Doz: Administrare: Doza primar constituie 15 ml/kg/mas, doza ulterioar se determin n funcie de caracterul patologiei i indicilor hemostazei. Trebuie s fie compatibil cu recipientul dup grup ABO, iar la femeile de vrsta reproductiv i dup RhD.
Se face proba de compatibilitate la grup prin adugarea eritrocitelor bolnavului n plasma decongelat i la RhD.
Trebuie transfuzat ct mai degrab dup decongelare, deoarece factorii labili de coagulare degradeaz repede, i utilizat n primele 6 ore dup decongelare. Se transfuzeaz n jet. Complicaii: Dozele ulterioare se indic de obicei peste fiecare 6 ore. Exist plasma congelat decrioprecipitat sau supernatant care rmne din plasma proaspt congelat dup nlturarea din ea a crioprecipitatului ce conine factorul VIII, factorul Willebrand, factorul XIII (fibrinstabilizator) i fibrinogen. Se utilizeaz la pacienii cu deficit al factorilor de coagulare stabili (de exemplu, coagulopatia cauzat de supradozarea anticoagulantelor indirecte). Poate servi ca surs de obinere a derivatelor din plasm. Reacii alergice. Reacii anafilactice
Crioprecipitat
Definiie:
Prezint precipitatul format din plasma proaspt congelat n timpul decongelrii controlate a ei la temperatura de +40C i resuspendat n 10-20 ml de plasm i din nou congelat.
Conine aproximativ jumtate din cantitatea factorului VIII i fibrinogenului din sngele integru al donatorului: factorul VIII 80-100 UI n container, fibrinogen 150-300 mg n container. Conine factorul Willebrand i factorul XIII. Este acelai risc de infectare cu infecii hemotransmisibile ca i la plasma proaspt congelat. Pentru aduli riscul este majorat, deoarece sunt necesare multe doze de la diferii donatori. 37
Form de eliberare: Se elibereaz n container care conine produsul de la un donator. Risc de infecie:
Indicaii:
Pstrare:
Se utilizeaz n tratamentul hemofiliei A (deficit al factorului VIII), a bolii Willebrand, n cazul deficitului factorului fibrino-stabilizator (factorul XIII). Poate fi folosit ca surs de fibrinogen n sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID). Se utilizeaz crioprecipitatul compatibil cu grupa de snge ABO. Nu sunt necesare probele de compatibilitate. Dup decongelare trebuie ct mai repede transfuzat. Se stabilete n funcie de gradul de deficit al factorului respectiv i localizarea manifestrilor hemoragice.
Se pstreaz la temperatura de -250C i la temperaturi mai joase pn la 1 an.
Doz:
Administrare:
Derivatele plasmei
Soluiile de albumin
Definiie: Exist: Albumina este produs prin fracionarea cantitilor mari de plasm de la muli donatori. Albumin de 5 %: conine 50 mg/ml de albumin Albumin de 20 %: conine 200 mg/ml de albumin Albumin de 25 %: conine 250 mg/ml de albumin
Risc al infeciilor: Lipsete riscul de transmitere a infeciilor virale, dac se respect procesul de producere Indicaii: Tratamentul edemelor rezistente la diuretice la pacienii cu hipoproteinemie (sindromul nefrotic, ascit). Se folosete albumin de 20%. Administrarea albuminei de 20% poate provoca majorarea volumului circulator al sngelui cu risc de dezvoltare a edemului pulmonar. Nu se recomand pentru alimentare parenteral, deoarece este costisitor i nu prezint o surs care conine aminoacizii necesari. Nu necesit testare de compatibilitate. Nu necesit utilizarea filtrelor.
Se utilizeaz ca remediu de substituire n cazurile de schimb terapeutic de plasm se folosete albumin de 5%.
Precauii:
Contraindicaii: Administrare:
38
Factori de coagulare Concentrat al factorului VIII

Definiie: Se obine din volume mari de plasm de la donatori sau prin tehnologii recombinante.
Form de eliberare: Flacoane cu pulbere pentru soluie injectabil. Pe eticheta de pe flacon este indicat coninutul factorului VIII (250, 500, 1000 UI). Risc al infeciilor: Nu se transmit infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA etc). Pstrare: Indicaii: Doz: Tratamentul hemofiliei A.
Produsele cptate din plasm se supun prelucrrii termice i/sau prelucrrii chimice pentru reducerea riscului de transmitere a viruilor.
Se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C. Trebuie respectat termenul de pstrare. Tratamentul bolii Willebrand, dac n flacon se conine i factorul Willebrand. Se dizolv conform instruciunii productorului. Crioprecipitat, plasma proaspt congelat. Se stabilete n funcie de gravitatea bolii i de localizarea sursei de hemoragie (vezi Tratamentul hemofiliei). Dup dizolvarea prafului, soluia se colecteaz n sering i se ntroduce intravenos.
Administrare: Alternative:
_________________________________________________________________________________________ Concentrat al complexului protrombinic

Conine: factorii II, IX i X Concentrat al factorului IX numai factorul IX
Form de eliberare: Flacoane cu pulbere pentru soluie injectabil, pe etichet este indicat doza n uniti internaionale. Risc al infeciilor: Vezi factorul VIII Pstrare: Indicaii: Vezi factorul VIII Tratamentul hemofiliei B.
Contraindicaii: Doz: Administrare: Alternativ:
Corecia de urgen a timpului protrombinic prelungit.
Nu se recomand pacienilor cu patologii hepatice sau cu tendin spre tromboz. Vezi Tratamentul hemofiliei B. Vezi factorul VIII Plasma. 39
Trombina
Trombina prezint un preparat din plasm care conine trombin, tromboplastin n cantitate mic i clorur de calciu. Se elibereaz n fiole cu coninut n form de pulbere pentru soluie de uz extern. Are aciune hemostatic: trombina transform fibrinogenul n fibrin, activeaz factorul XIII care transform fibrina solubil n form insolubil, accelereaz agregarea trombocitelor. Fiola se dizolv n 10 ml de soluie fiziologic. Cu aceast soluie se inbib tamponul care se aplic n locul sngerrii (mucoasa nazal, dup nlturarea dinilor, gingiile, trauma esuturilor moi). Trombina poate fi administrat n hemoragiile gastrice pe cale oral cte 10 ml peste fiecare 3 ore cu eficacitate n cazurile de hemoragii din multiple ulceraii de stres.
Imunoglobuline
Definiie:
Pentru administrare intramuscular Preparate:
Prezint soluie concentrat a componentului din plasm, care conine anticorpi IgG. Este polivalent.
Risc al infeciilor: Nu exist comunicri despre transmiterea infeciilor virale dup administrarea intramuscular a imunoglobulinei. Indicaii: Profilaxia i tratamentul manifestrilor infecioase (furunculoza, piodermie, pneumonia) n asociere cu remediile antibacteriene. Utilizarea n tratamentul strilor imunodeficitare. Este contraindicat administrarea intravenoas. Se utilizeaz cte 9 ml intramuscular, zilnic, pn la obinerea eficacitii maximale (vindecare). Este obinut din plasm cu coninut nalt de anti-RhD anticorpi de la persoanele imunizate. Pentru administrare intravenoas Se obine tot din plasm ca i imunoglobulina pentru administrare intramuscular, dar dup o prelucrare special care asigur inofensivitate pentru administrarea intravenoas. Indicaii: 40 Purpura trombocitopenic autoimun idiopatic i alte dereglri imune. Terapia strilor imunodeficitare. Hipogamaglobulinemia. Bolile asociate cu HIV/SIDA. Se utilizeaz n profilaxia bolii hemolitice a nou-nscuilor de la mamele RhD-negative. (vezi Boala hemolitic a nou-nscuilor).
Imunoglobulina standard sau normal. Dup propunerea Organizaiei Mondiale a Sntii este numit Imunoglobulin normal uman. Este pregtit din cantiti mari de plasm de la donatori i conine anticorpi contra agenilor infecioi de care a suferit populaia de donatori.
Contraindicaii: Doz:
Imunoglobulin anti-RhD
IV. Efectele adverse ale transfuziilor sanguine

1. Utilizarea clinic a hemotransfuziilor ne convinge c aceast metod de tratament nu este ntotdeauna inofensiv.
2. Efectele adverse se pot manifesta prin reacii sau complicaii posttransfuzionale.
Hemotransfuziile prezint un transplant de esut lichid viu care necesit o vigilen sporit pentru a preveni i depista la timp efectele adverse ce in de transfuzia sngelui i componentelor sanguine. Reaciile posttransfuzionale sunt de scurt durat i nu conduc la dereglri serioase ale funciilor organelor i sistemelor i nu prezint pericol pentru sntatea pacientului.
3. Reaciile posttransfuzionale: pirogene, febrile antigenice nehemolitice, alergice, anafilactice. 4. Complicaiile posttransfuzionale:
Complicaiile posttransfuzionale prezint pericol pentru sntatea bolnavului i pot s se termine fatal. transfuzia sngelui incompatibil dup grupa de snge ABO, antigenele Rhezus i alte antigene eritrocitare;
transfuzia sngelui alterat (infectat cu bacterii, hemolizat, denaturarea proteinelor ca urmare a supranclzirii, expirarea termenului de pstrare, nerespectarea regimului de temperatur n frigiderul pentru pstrarea componentelor de snge etc); sindromul de hemotransfuzii masive;
erori n procedura de transfuzie (ex. embolia cu aer, tromboembolism, suprancrcarea circulaiei, insuficiena cardiovascular etc); nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie i/sau a componentelor sngelui i starea recipientului pn la transfuzie reactivitatea, sensibilizarea cu unele substane etc; intoxicare cu citrat i hiperpotasiemie; hemosideroz posttransfuzional; imunosupresia transfuzional; purpura trombocitopenic posttransfuzional; transmiterea infeciilor hemotransmisibile.
6. Erorile i nerespectarea procedurilor ce in de hemotransfuzii sunt cele mai frecvente cauze de dezvoltare a complicaiilor hemolitice acute, care prezint pericol pentru via.
5. Depistarea la timp i tratamentul de urgen al reaciilor i complicaiilor posttransfuzionale pot salva viaa bolnavului. ntreprinderea de urgen a anumitor msuri i examinarea minuioas repetat sunt importante n rezolvarea problemelor aprute la pacient.
boala posttransfuzional transplant contra gazdei;
7. Despre toate reaciile acute i complicaiile posttransfuzionale trebuie informat urgent medicul responsabil de transfuziologie, secia de transfuzie a sngelui i Centrul Naional de Transfuzie a Sngelui. 41
Efectele adverse ale transfuziilor sanguine
Reaciile posttransfuzionale
1. n funcie de cauzele de apariie i evoluia clinic deosebim reacii posttransfuzionale pirogene, febrile antigenice nehemolitice, alergice i anafilactice.
2. Reaciile de obicei se ncep n timpul transfuziei sau peste 20-30 minute dup transfuzie i se prelungesc de la cteva minute pn la cteva ore. 3. Simptomele clinice: frisoane, febr, dureri n regiunea lombar, cefalee, greuri, vom, urticarii, prurit cutanat i altele. 4. n funcie de gravitatea evoluiei clinice i gradul de majorare a temperaturii corpului deosebim 3 grade de gravitate a reaciilor posttransfuzionale: uoare, de gravitate medie i grave. Reaciile uoare se manifest prin majorarea temperaturii corpului cu 10C, mialgii, cefalee, frisoane. Aceste simptome sunt de scurt durat i dispar fr msuri terapeutice. Reaciile de gravitate medie se caracterizeaz prin creterea temperaturii corpului cu 1,5-20C, frisoane intensive, majorarea frecvenei pulsului i respiraiei, uneori urticrie, mialgii, cefale pronunate.
Reaciile pirogene
n cazurile de reacii grave, temperatura corpului se ridic cu mai mult de 20C, se observ frisoane intensive, cianoz, vom, cefalee chinuitoare, dureri n oase, n regiunea lombar, dispnee, urticrie.
Reaciile pirogene pot fi o urmare a ptrunderii pirogenilor n circulaia pacientului cu sngele sau componentele de snge. Formarea n snge a pirogenilor poate avea loc cnd se folosesc soluiile de conservare necalitative ori nu se respect instruciunile de pregtire a sistemelor pentru colectare i transfuzie a sngelui, de asemenea, n cazurile de ptrundere a microbilor saprofii n snge n momentul colectrii sau n timpul pstrrii. Pirogenii produc multe bacterii. Simptomele clinice i gradul de gravitate a acestor reacii sunt deja descrise. Profilaxia reaciilor pirogene const n respectarea strict a cerinelor asepticii i antisepticii la toate etapele ncepnd cu colectarea i terminnd cu efectuarea transfuziei.
Componentele de snge trebuie utilizate n timp de 30 minute dup scoaterea din frigider. n caz contrar, ncepe proliferarea microbilor care au nimerit n snge din circulaia donatorului, existeni la momentul colectrii sngelui. Aceste reacii dispar fr tratament. n unele cazuri se administreaz antipiretice.
Reaciile febrile antigenice nehemolitice
Reaciile posttransfuzionale antigenice nehemolitice se manifest n timpul hemotransfuziilor sau curnd dup transfuzie (de obicei n timp de 2 ore). Aceste reacii se dezvolt la persoanele cu multiple transfuzii de snge sau a componentelor de snge care conin leucocite i trombocite. n aceste cazuri are loc aloimunizarea recipientului cu antigenele HLA leucocitari i trombocitari cu formarea anticorpilor antileucocitari i antitrombocitari, care la una din transfuziile repetate vor distruge leucocitele i trombocitele 42
donatorului, clinic manifestndu-se prin apariia febrei, frisoanelor, cefaleei etc. Aloimunizarea cu antigenii leucocitari i trombocitari poate avea loc i la femeile cu sarcini repetate. Profilaxia
Tratamentul este simptomatic. Febra poate fi jugulat cu remedii antipiretice. Acidul acetilsalicilic nu se recomand recipienilor de concentrat de trombocite. Pentru prevenirea aloimunizrii cu antigeni leucocitari trebuie utilizate remedii transfuzionale cu coninut redus de leucocite. n acest context sngele i componentele lui trebuie s fie colectate prin leucofiltre. n situaiile n care nu dispunem de leucofiltre, se recomand de splat concentratul de eritrocite cu soluie fiziologic cel puin de 3 ori (mai bine de 5 ori). n cazul persoanelor care pe parcurs vor necesita multiple transfuzii de concentrat de eritrocite, trebuie de la bun nceput utilizate eritrocite splate. n cazul n care la etapele precedente s-au efectuat transfuzii de eritrocite fr nlturarea leucocitelor, pacientul poate face reacii febrile. De obicei aceste reaciii nu sunt serioase. Totui n cazurile n care aceste reacii duneaz pacientului, se recomand folosirea concentratului de eritrocite cu coninut redus de leucocite sau (mai rar) eritrocite splate n timpul urmtoarelor transfuzii.
Reacii alergice
Reaciile alergice se dezvolt n rezultatul sensibilizrii recipientului cu antigenele proteinelor plasmatice. Ele pot aprea dup transfuzia sngelui, plasmei, crioprecipitatului. Tratamentul
n tabloul clinic, de rnd cu simptomele generale deja descrise, apar simptome cu caracter alergic: urticrie, eritem, prurit, iar in cazuri mai serioase - dispnee, greuri i vom. La apariia manifestrilor clinice trebuie suspendat transfuzia. Se administreaz medicamente antihistaminice i desensibilizante (dimedrol, suprastin, clorur de calciu, corticosteroizi). In cazuri serioase poate fi folosit epinefrina (la necesitate remedii cardiovasculare, promedol). Profilaxia Pentru prevenirea reaciilor alergice trebuie utilizate eritrocite splate. n unele cazuri administrarea preparatelor antihistaminice nainte de transfuzie previn reaciile alergice.
Reaciile anafilactice
1. Reaciile anafilactice se pot dezvolta dup transfuzia unei doze complete sau dup administrarea numai a civa mililitri de snge, de hemocomponente sau de plasm.
2. Reaciile anafilactice se manifest prin schimbarea brusc a strii pacientului n primele minute, n timpul sau dup transfuzie. Pacienii devin agitai, acuz dureri retrosternale, respiraie ngreuiat, dureri spasmatice n abdomen. Tegumentele sunt hiperemiate, cu urticrii, prurit. Cianoz. Sudoare rece. Pulsul frecvent, de plenitudine foarte slab, diaree. 43
3. Reaciile transfuzionale anafilactice sunt rezultatul prezenei la recipient a anticorpilor anti-IgA. Conform observaiilor din literatur deficitul de IgA se nregistreaz la o persoan din 700. Aceste persoane, n rezultatul transfuziilor repetate, se pot uneori imuniza cu IgA cu formarea anticorpilor mpotriva IgA. La gravide cu sarcini repetate prin acelai mecanism pot aprea anticorpi anti-IgA. Imunoglobulinele intravenoase conin, de asemenea, nu numai IgG, dar i IgA, din care cauz utilizarea lor poate conduce la formarea anticorpilor anti-IgA la persoanele cu deficit al IgA.
Apare febr. Tensiunea arterial este foarte sczut. n plmni sunet de cutie, raluri uscate. Zgomotele cardiace atenuate, accent al zgomotului doi la artera pulmonar. Se poate dezvolta edem pulmonar.
Tratamentul. La apariia semnelor de anafilaxie trebuie ntrerupt transfuzia i nceput transfuzia de soluie fiziologic cu sau fr vasopresoare. Trebuie administrat subcutan 0,3 ml de adrenalin (1:1000) ori, dac reacia este grav, 3-5 ml de adrenalin (1:1000) intravenos. Dimedrol 25-100 mg intravenos. Hidrocortizon 100-250 mg intravenos la fiecare 6 ore. Pot aprea necesiti de inhalaii de oxigen, de intubare a traheii, ventilaie artificial a plmnilor. n caz de dezvoltare a ocului, sub controlul tensiunii arteriale se administreaz dopamin 5-20 mkg/kg/min sau noradrenalin 2 mkg/min. Profilaxia. Transfuzia hemocomponenilor de la donatori cu deficit al IgA. Trebuie utilizate n caz de necesitate eritrocite splate.
Complicaiile posttransfuzionale
Transfuzia sngelui sau a concentratului de eritrocite incompatibile

1. Cea mai grav complicaie posttransfuzional se dezvolt n rezultatul transfuziei sngelui sau concentratului de eritrocite de la donator incompatibil cu recipientul dup antigenele sistemului ABO i antigenele Rhezus. Incompatibilitatea se exprim prin distrucia (hemoliza) eritrocitelor transfuzate ale donatorului de ctre anticorpii recipientului. 2. Cauza acestei complicaii n majoritatea cazurilor const n nendeplinirea sau nerespectarea regulilor prevzute de instruciunile de transfuzie a sngelui i anume n cazurile cnd: nu s-a determinat corect grupa de snge ABO; nu s-au efectuat sau incorect s-au fcut probele de compatibilitate; incorect s-au nregistrat rezultatele determinrii grupei n fia de observaie;
poate s fie adus alt container cu snge sau concentrat de eritrocite pentru transfuzie din cauza erorii de nregistrare a grupei de snge a pacientului sau de o eroare grav a persoanei care a pregtit sngele sau concentratul de eritrocite; nu s-a efectuat controlul obligatoriu al grupei de snge a pacientului i donatorului nainte de transfuzie; nu a fost efectuat sau incorect s-a fcut proba de compatibilitate dintre eritrocitele donatorului i serul bolnavului; 44 nu s-a efectuat sau incorect s-a fcut proba biologic.
3. Complicaia posttransfuzional se dezvolt i n cazurile de transfuzie a concentratului de eritrocite incompatibile cu sngele pacientului dup antigenele sistemului Rhezus. n cazurile de transfuzii repetate pacienilor cu Rhezus-negativ a eritrocitelor RhD pozitive;
4. Complicaiile se dezvolt dup transfuzia concentratului de eritrocite bolnavilor aloimunizai cu antigenele factorului RhD. Aloimunizarea cu antigenul RhD poate avea loc: n cazurile de sarcin la femeile Rhezus-negative imunizate cu eritrocitele copilului RhD pozitiv, care ptrund n circulaia sanguin a mamei, devenind surs de formare n sngele ei a anticorpilor anti- Rhezus.
5. Profilaxia acestor complicaii se reduce la transfuzia concentratului de eritrocite cu Rh-antigene respective. Pacientului Rh-negativ i se transfuzeaz concentrat de eritrocite numai Rh-negativ. Are importan efectuarea probei de compatibilitate cu jelatin la Rh-antigeni. 6. Aloimunizarea se poate dezvolta i n rezultatul izosensibilizrii recipientului cu alte antigene eritrocitare (Kidd, Kell etc) dup aceleai principii ca i cu antigenele-Rhezus. 7. n cazurile dificile de reacii transfuzionale neidentificate e necesar s fie selectat donatorul dup testul Coombs indirect. 8. Semnele clinice ale complicaiei dup transfuzia concentratului de eritrocite incompatibile dup grupa ABO apar peste cteva minute de la nceputul transfuziei, n unele cazuri dup transfuzia a mai puin de 10 ml de concentrat de eritrocite. Din aceast cauz este foarte important de supravegheat pacientul la nceputul transfuziei fiecrei doze de concentrat de eritrocite. 9. Semnele clinice ale complicaiei sngelui incompatibil.
Bolnavii devin agitai, apare febr, frisoane, dureri n regiunea lombar, cefalee, dureri abdominale, dureri retrosternale, hiperemia feei, greuri, respiraii superficiale frecvente. Poate scdea tensiunea arterial. Pulsul este de plenitudine redus. Se observ hemoglobinurie. Peste un timp scurt se dezvolt tabloul clinic al ocului hemotransfuzional, ulterior insuficien renal acut. Aceste simptome se observ peste cteva minute de la nceputul transfuziei, n unele cazuri dup transfuzia a mai puin de 10 ml de concentrat de eritrocite sau snge. La bolnavii fr cunotin sau la acei care se afl sub anestezie general semnele principale ale transfuziei incompatibile sunt hipotensiunea i hemoragia necontrolat din ran, ca rezultat al dezvoltrii sindromului coagulrii intravasculare diseminate, hemoglobinuria.
10. Semnele clinice ale transfuziei incompatibile dup antigenele-Rhezus sunt aceleai numai c ele apar mai trziu (n unele cazuri peste cteva ore, zile sau chiar sptmni).
11. Manifestrile clinice ale transfuziei eritrocitelor incompatibile dup aloimunizarea recipientului cu antigenele Kell, Kidd sunt similare celor care se dezvolt dup transfuzia incompatibil n rezultatul aloimunizrii cu antigenele Rhezus. 12. Profilaxia complicaiilor cauzate de transfuzia eritrocitelor incompatibile const n respectarea strict a procedurilor standard de transfuzie a sngelui i concentratului de eritrocite n clinic (vezi capitolul respectiv). 13. n caz de dezvoltare a complicaiei grave posttransfuzionale, trebuie ntrerupt transfuzia, schimbat sistemul pentru transfuzie i pstrat accesul la ven cu infuzia soluiei fiziologice. 45
14. Trebuie imediat informat despre complicaia posttransfuzional secia de transfuzie a sngelui sau medicul responsabil de serviciul transfuziologic din instituia medical i Centrul Naional de Transfuzie a Sngelui. 15. Trebuie invitat la consultaie reanimatologul pentru a elabora tactica de jugulare a ocului. 16. Trebuie fixat n fia de observaie urmtoarea informaie: tipul de complicaie posttransfuzional; durata transfuziei pn la apariia reaciei;
17. Este necesar s fie colectate urmtoarele probe i expediate n secia de transfuzie a sngelui pentru investigaii de laborator: Determinarea repetat a grupei ABO i RhD; Analiza repetat a sngelui; Ureea i creatinina; Nivelul electroliilor. Testul antiglobulinic direct;
volumul transfuzat, remediul i numrul pungilor cu produsele de snge transfuzate.
probe de snge imediat dup transfuzie (1 eprubet cu snge fr anticoagulant i 1 cu anticoagulant) din vena din partea opus: Screeningul repetat de anticorpi i determinarea compatibilitii;
hemocultur n flacon special pentru cultur la flor microbian. Prima porie de urin a pacientului dup apariia reaciei.
Doza de remediu transfuzional i rmiele de eritrocite i plasma din respectiva unitate de snge. 18. Se ndeplinete formularul de dare de seam despre complicaia posttransfuzional. 19. Dup examinarea primar a complicaiei, se trimit n secia de transfuzie a sngelui pentru investigaii de laborator repetate: probe de snge (1 eprubet fr anticoagulant i 1 cu anticoagulant) colectate din vena din partea opus fa de vena de transfuzie peste 12 i 24 de ore dup nceputul complicaiei. urina pacientului eliminat n 24 de ore.
20. Se nregistreaz rezultatele investigaiilor n fia de observaie pentru reflectarea supravegherii n continuare. msurile de reanimare i terapie intensiv se efectueaz n instituia medical n care s-a dezvoltat complicaia;
21. Complicaia posttransfuzional poate necesita efectuarea de urgen a metodelor de reanimare i terapie intensiv. Este raional de organizat tratamentul complicaiei hemotransfuzionale n dou etape: tratamentul insuficienei renale se efectueaz n secie specializat, (n unele cazuri, cu posibiliti de hemodializ), n Republica Moldova - n condiiile Spitalului Clinic Republican.
46
22. Msurile principale de tratament n prima perioad a complicaiei hemotransfuzionale au scopul de a combate ocul, de a restabili volumul circulator al sngelui, de a menine funcia organelor de importan vital, de a combate sindromul hemoragic, de a preveni insuficiena renal acut: se suspendeaz transfuzia, se schimb sistemul pentru infuzie cu pstrarea accesului intravenos; se administreaz adrenalin (soluie 1:1000) intravenos prin perfuzor; administrarea preparatelor antihistaminice (suprastin sau dimedrol); promedol (20-40 mg); soluie de corglicon 0,06% 0,5-1 ml cu sol. glucoz de 40% 20 ml; Furosemid 1 mg/kg intravenos; Reopoligluchin pn la 1 l; de avut n vedere infuzie de dopamin intravenos (1-10 mg/kg/min); la jugularea ocului pacientul este transferat n secii specializate pentru tratamentul insuficienei renale acute; pentru meninerea tensiunii arteriale se infuzeaz soluie fiziologic (20-30 ml/kg/ corp) n timp de 5 minute; se administreaz intravenos corticosteroizi (75-150 mg prednisolon sau pn la 1250 mg de hidrocortison) i remedii bronhodilatatoare n cazurile cu semne anafilactoide (bronhospasm, stridor);
Transfuzia sngelui alterat
la dezvoltarea sindromului CID se aplic tratament respectiv.
1. Sngele poate fi alterat ca rezultat al contaminrii cu bacterii, al nclcrii regimului de pstrare a hemocomponentelor (nu se respect regimul de temperatur sau se depete termenul de pstrare, nclzire a componentelor cu supranclzire i denaturarea proteinelor. 2. Mai frecvent se nregistreaz contaminarea bacterian, care poate avea loc n urmtoarele circumstane: Prelucrarea insuficient a pielii la mna donatorului nainte de colectarea sngelui; Bacteriemia tranzitorie sau cronic la donator n timpul colectrii sngelui;
Erori n procesul prelucrrii sngelui, n procesul de decongelare a plasmei sau a crioprecipitatului n baia de ap; Alte organisme (ex. stafilococii i unele bacterii gram-negative) se nmulesc la temperaturi mai nalte i se nmulesc n concentratul de trombocite la temperatura de 200C-240C, reducnd astfel termenul lui de pstrare. 47
Unele bacterii (ex. Yersinia enterocolitica) se nmulesc la temperatura de 20C-60C, ele pot s supravieueasc i s se nmuleasc n concentratul de eritrocite n frigider. Riscul sporete n funcie de timpul aflrii eritrocitelor la temperatura camerei;
3. Semnele clinice ale acestei complicaii sunt: dezvoltarea ocului grav cu semne severe de toxicoz (febr nalt, cianoz, crampe musculare, scderea brusc a tensiunii arteriale, tahicardie, vom, dureri abdominale, diaree, actele fiziologice necontrolate etc). Ulterior se dezvolt insuficien cardio-pulmonar acut, renal, hepatic, sindromul CID. n unele cazuri nedepistate la timp, crora li s-a acordat asisten medical necalitativ, pacienii decedeaz n primele zile, dar n majoritatea cazurilor n zilele 3-7 dup transfuzie, cu semne de insuficien cardiovascular, hepato-renal, uremie. 4. Profilaxia contaminrii bacteriane: respectarea strict a cerinelor sanitaro-bacteriologice i a instruciunii de colectare i pregtire a sngelui i a componentelor sanguine; meninerea ermetizrii containerelor cu hemocomponente n timpul pstrrii i transportrii; control strict al integritii containerelor cu hemocomponente, transparena coninutului;
metodica corect de transfuzie a hemocomponentelor cu excluderea contaminrii bacteriene (se interzice luarea parial a unor poriuni de hemocomponente din pungi cu pstrarea pentru utilizarea ulterioar); controlul obligatoriu nainte de transfuzie a termenilor de pstrare a hemocomponentelor i calitatea lor macroscopic, nlturarea de la utilizare a componentelor cu termenul de pstrare depit, cu semne de hemoliz i contaminare bacterian; crearea n instituiile medicale a condiiilor de pstrare a hemocomponentelor cu controlul sistematic al regimului de temperatur (4-60C); folosirea sistemelor monoutilizatoare pentru transfuzie;
5. Tratamentul acestor complicaii trebuie efectuat n condiiile seciei de reanimare i include: stoparea transfuziei, administrarea antibioticelor cu spectru larg de aciune, msuri antioc, de dezintoxicare, remedii cardio-vasculare, corticosteroizi, preparate cu aciune reologic, soluii cristaloide, plasmaferez cu substituirea plasmei normale. O atenie deosebit trebuie acordat restabilirii volumului circulator al sngelui. E posibil hemodializa.
utilizarea hemocomponentelor dintr-un container numai pentru un pacient.
respectarea corect a metodei de nclzire a hemocomponentelor cu controlul strict al temperaturii n baia de ap (nu mai nalt de 380C);
Erori n procedura de transfuzie (embolismul cu aer, tromboembolismul, suprancrcarea circulaiei)
Concomitent se trimit probe de snge rmase n sistem i de la pacient pentru examinare bacteriologic.
Complicaiile din aceast grup sunt nsoite de dereglri acute n circuitul mic de circulaie sanguin i sunt cauzate de erori n tehnica de transfuzie.
1. Embolismul cu aer are loc n cazurile de ptrundere n vena pacientului, mpreun cu remediul transfuziologic, a unei cantiti de aer, care nimerete n final prin partea dreapt a inimii n artera pulmonar, n care se formeaz embol de aer. 48
Cauze: ncrcarea incorect a sistemei pentru transfuzie;
stoparea nu la timp a transfuziei cnd se utilizeaz aparatul de pompare a remediului transfuzional (la sfritul transfuziei n ven poate fi introdus aer);
Manifestri clinice:
agravarea brusc a strii bolnavului n timpul transfuziei; bolnavul este nelinitit, simte dureri retrosternale; apare cianoz a feei; plenitudinea pulsului este slab; scade tensiunea arterial;
odat cu implementarea sistemelor de plastic sunt posibiliti de evitare a acestei complicaii, ns pericolul se pstreaz.
Profilaxia acestei complicaii const n respectarea minuioas a regulilor tehnicii de transfuzie, a montajului sistemei de transfuzie. Tratamentul: msuri de reanimare de urgen, respiraie artificial, masaj indirect al inimii, administrarea remediilor cardiovasculare.
la ptrunderea a 2-3 ml i mai mult de aer n vena pacientului, n cteva minute poate surveni decesul prin asfixie (o persoan sntoas poate tolera pn la 100 ml sau mai mult de aer pn s apar complicaii serioase).
2. Tromboembolismul se dezvolt n urma ptrunderii n ven a microcheagurilor de diverse dimensiuni din concentrat de eritrocite sau snge; mai rar cheagurile nimeresc din venele cu semne de tromboflebit. Manifestrile clinice: febr; simptomatica infarctului pulmonar; dureri n cutia toracic; hemoptizie.
Profilaxia:
Dac nimerete un cheag mare, starea pacientului este foarte grav, analogic emboliei cu aer. Aceast complicaie se ntlnete rar, deoarece cheagurile mari nu trec prin ac i prin filtrul sistemului pentru transfuzie. stabilizarea corect a remediului de transfuzie, pregtirea sngelui fr cheaguri; traumatizarea minimal a venei n timpul punciei; nu trebuie punctate vene cu trombi;
trebuie oprit transfuzia, nu se cur acul cu mandrenul cnd sngele nu trece prin ac, nu se foreaz trecerea sngelui prin ac; trebuie utilizate sisteme de plasticat cu filtre sau microfiltre, ndeosebi n cazurile de transfuzii masive. 49
3. Suprancrcarea circulaiei. Se produce n rezultatul suprancrcrii camerelor drepte ale cordului cu cantiti mari de lichid sau snge i de componente ale sngelui transfuzat repede. Ventriculul drept nu reuete i apare staz n sistemul venelor cava i atriului drept. Dereglarea circulaiei generale i n vasele coronariene se reflect asupra proceselor metabolice, de conductabilitate i a capacitii de contractare a miocardului, cu reducerea tonusului pn la atonie i asistolie.
Tratamentul trebuie s includ administrarea activatorilor fibrinolizei (streptodecaza, urokinaza). Administrarea heparinei (24 000-40 000 Un/zi), transfuzia crioplasmei, narcoticelor, remediilor cardiovasculare.
Manifestri clinice: dispnee, edeme,
Sunt predispuse la dezvoltarea acestei complicaii patologiile cardiace (miocardita, cardioscleroza, valvulopatiile cardiace etc). La oameni sntoi aceast complicaie ca regul nu se dezvolt. dureri retrosternale, cianoza feei, crete presiunea venoas,
Profilaxia: poate fi prevenit prin infuzia i transfuzia lent (cu pictura), ndeosebi n cazul pacienilor cu patologii cardiovasculare.
scade tensiunea arterial.
Sindromul de hemotransfuzii masive
Tratamentul: Se stopeaz transfuzia, se micoreaz viteza transfuziei. Se utilizeaz diuretice intravenos, inhalaii cu oxigen. Flebotomii. Pentru normalizarea hemodinamicii se folosesc noradrenalina, mezatonul. Se administreaz intravenos corglicon, n caz de bradicardie atropina.
1. Numim sindrom de transfuzie masiv transfuzia efectuat cu scopul de substituire a hemoragiei n volum echivalent sau mai mare dect volumul total al sngelui pacientului n timp de 24 de ore: 70 ml/kg la aduli, 80-90 ml/kg la copii. 2. Efectele nefavorabile ale transfuziei masive: trombocitopenia de hemodiluie; coagulopatia de hemodiluie; dezechilibrul acido-bazic; intoxicarea cu citrat; imunosupresia; 50
creterea coninutului n snge a ionilor de caliu, natriu, fosfatelor; sindromul de detres respiratorie.
3. Acidoza la bolnavul dup transfuzie masiv, mai mult e cauzat probabil de patoligia/boala principal mpreun cu tratamentul neadecvat al hipovolemiei, dect de aciunea transfuziei. n situaii normale organismul neutralizeaz uor acidoza determinat de transfuzie. 4. Hiperpotasiemia se poate dezvolta n procesul de pstrare a sngelui. ns aceast cretere rar are semnificaie clinic (cu excepia transfuziilor efectuate nou nscuilor i copiilor mici). 5. 6. Toxicitatea citratului se manifest rar, dar sporete n cazurile de transfuzii masive. Hipocalciemia poate cauza bradicardie i alte aritmii. Citratul repede de obicei se metabolizeaz n bicarbonat. Reducerea coninutului de fibrinogen i a factorilor de coagulare. Concentratele eritrocitelor nu conin factori de coagulare. Infuzia volumelor mari de soluii de substitueni de snge dilueaz factorii de coagulare i trombocitele. Din aceast cauz transfuziile masive pot conduce la dereglri de coagulare a sngelui. se recomand transfuzii de crioplasm n doza de 15 ml/kg; dac lipsete crioplasma, pot fi administrate 10-15 doze de crioprecipitat (o unitate tipic pentru aduli).
Deoarece transfuziile masive se efectueaz pacienilor n stare critic, este greu de difereniat efectele transfuziei masive de efectele cauzate de patologia principal ex. hipoperfuzia, hipovolemia, hipotermia, afeciuni masive ale esuturilor etc.
7. Tratament:
8. Reducerea trombocitelor. Funcia trombocitelor pstrate n frigider la temperatur adecvat n sngele integru se diminueaz repede i peste 24-48 de ore ele sunt afuncionale. Tratament: se transfuzeaz concentrat de trombocite:
n cazurile cnd sunt semne de hemoragii microvasculare (hemoragii din mucoase, plag, din locurile cateterizate); numrul de trombocite mai mic de 50109/l; n cazurile cnd numrul de trombocite scade mai jos de 10 -20109/l, chiar dac nu sunt hemoragii, deoarece exist pericol de hemoragie ocult, cum ar fi hemoragie cerebral; nu se recomand administrarea concentratului de trombocite n scop profilactic bolnavilor cu transfuzii masive.
9. Transfuzia masiv se poate complica cu sindromul CID, ceea ce conduce la consumul factorilor de coagulare i a trombocitelor. Exist opinia c dezvoltarea sindromului CID probabil mai puin e determinat de nsi transfuzia, dect situaiile care au cauzat transfuzia cum ar fi: oc hipovolemic; traum; complicaii obstetricale. 51
Nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie

Pentru prevenirea acestei categorii de complicaii trebuie luate n consideraie contraindicaiile: 1. Patologiile somatice grave endocardita septic, glomerulonefrit difuz cu sindrom hipertensiv pronunat, valvulopatiile cardiace, miocardita, miocardioscleroza cu insuficien circulatorie (gradul II-III); 2. Hipertensiunea arterial de gradul III, ateroscleroza vaselor cerebrale, hemoragia cerebral; 4. Hipersensibilitatea la medicamente, produse alimentare, boli alergice; 3. Nefroscleroza, boala tromboembolic, edemul pulmonar, amiloidoza generalizat, tuberculoza diseminat; 5. Prezena n anamnestic la recipient a reaciilor i complicaiilor hemotransmisibile grave. Patologiile enumerate nu sunt contraindicaii absolute. La apariia indicaiilor vitale pentru hemotransfuzie, ea poate fi efectuat ns cu o deosebit precauie.
Hemosideroza posttransfuzional
n fiecare doz de snge se conin aproximativ 250 mg de fier. n rezultatul multiplelor transfuzii n organismul pacienilor se acumuleaz fier care se depune n ficat, inim i pancreas cu dezvoltarea insuficienei acestor organe. Necesit multiple transfuzii de concentrat de eritrocite pacienii care sufer de talasemie, hemoglobinurie paroxistic nocturn, anemie aplastic. Pentru eliminarea fierului din esuturile acestor pacieni se administreaz preparatul desferal, cte 500 mg/zi. Durata tratamentului se controleaz dup nivelul feritinei.
Purpura trombocitopenic posttransfuzional
Dup transfuzii de concentrat de trombocite i ali componeni de snge (concentrat de eritrocite) n organismul recipientului se pot forma rareori anticorpi mpotriva aloantigenelor trombocitare PIA1 (mai frecvent anticorpi HPA-1a cunoscui i ca PlA1). Femeile dup cteva sarcini se pot imuniza cu aloantigene trombocitare ale ftului. n consecin, att trombocitele transfuzate, ct i trombocitele pacientului se distrug de aloanticorpi. S-a demonstrat c n unele cazuri trombocitele autologe aloantigen-negative se includ n procesul de distrucie imun i ca urmare se dezvolt trombocitopenie. Mecanismul acestui fenomen nu este clar. Posibil, c antigenul HPA-1a ader la trombocitele recipientului. Conform altei ipoteze, transfuzia HPA-1a trombocite pozitive iniiaz producerea nu numai a alo-, dar i a autoanticorpilor. Sindromul purpurei trombocitopenice apare dup 5-12 zile, cel mai des la 7-8 zile dup transfuzia concentratului de trombocite bolnavului cu aloanticorpi trombocitari, aprui dup transfuzii repetate de trombocite. Purpura trombocitopenic posttransfuzional poate fi provocat nu numai de transfuzia concentratului de trombocite, dar i dup transfuzia sngelui integru i concentratului de eritrocite. Semne clinice sunt febra i sngerarea sporit. n analiza sngelui se depisteaz trombocitopenie peste 5-10 zile dup transfuzie. 52
Tratament:
Doze mari de corticosteroizi; Plasmaferez;
Imunoglobulin i.v. 2 g/kg sau 0,4 g/kg timp de 5 zile; Se prefer transfuzia concentratelor de trombocite de acelai fenotip i compatibile dup sistemul ABO;
Imunosupresie transfuzional
De obicei pacienii rspund la tratament dup cteva zile, ns numrul de trombocite la pacienii netratai se normalizeaz peste 2-4 sptmni.
Exist publicaii despre reducerea indicilor de supravieuire a bolnavilor de cancer, crora n timpul operaiei li s-au efectuat hemotransfuzii. La pacienii cu hemotransfuzii, n timpul operaiei au fost mai frecvente i complicaiile infecioase.
Dei exist i date controversate, medicii trebuie s neleag c este necesar s fie limitate hemotransfuziile i utilizat acest tip de tratament numai n cazurile cu indicaii absolute.
Boala posttransfuzional transplant contra gazdei
Boala transplant contra gazdei se poate dezvolta nu numai dup transplantarea mduvei oaselor, dar i dup transfuzia componentelor de snge. Ca i n cazul bolii transplant contra gazdei dup transplantarea mduvei oaselor, hemopoieza n cazurile de boal posttransfuzional transplant contra gazdei se dezvolt din celulele recipientului, care sunt afectate de T-limfocitele donatorului. Boala transplant contra gazdei se poate dezvolta la bolnavii cu imunodepresie sau imunodeficit ereditar sau dobndit, cnd cu hemotransfuziile ptrund celule imunologic competente - limfocitele donatorului. T-limfocitele histocompatibile transfuzate prolifereaz n organismul stpnului care nu poate respinge celulele strine. T-limfocitele transfuzate pot provoca boala posttransfuzional transplant contra gazdei la pacienii cu defecte cantitative i calitative ale T-celulelor n imunodeficitul ereditar sau la bolnavii care au fost tratai cu doze mari de chimioradioterapie. Grupele de risc de dezvoltare a acestei patologii sunt: copiii nou-nscui prematur; copiii nou-nscui cu boal hemolitic dup exsanguintransfuzii;
bolnavii de hemoblastoze cu supresia mduvei oaselor dup chimio- i/sau radioterapie sau cu disfuncii imune (limfomul Hodgkin); recipienii transplantului mduvei oaselor cu imunodeficit.
bolnavii imunocompeteni, care primesc hemotransfuzii de la prini sau rude prin prima generaie sau de la donatori HLA-compatibili; 53
Manifestrile clinice ale bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei: Semnele clinice: Febr Diaree
n cazurile tipice semnele clinice apar peste 10-12 zile dup transfuzie.
Erupii cutanate cu descuamaie Hepatit Tratamentul: Profilaxia: Pancitopenie. n general boala este incurabil; Se efectueaz tratament simptomatic.
deoarece boala este incurabil, accentul se pune pe profilaxia acestei complicaii;
unica metod eficient de profilaxie const n iradierea hemocomponentelor nainte de transfuzie; reducerea leucocitelor prin filtre de colectare a sngelui i a componentelor nu garanteaz o prevenire eficient; componentele sanguine pentru transfuzie bolnavilor cu imunodeficit la care este sporit riscul de dezvoltare a bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei, trebuie colectate prin leucofiltre i supuse iradierii pentru prevenirea proliferaiei limfocitelor transfuzate.
54
V. Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n medicina general

1. Una din cele mai frecvente indicaii pentru utilizarea hemotransfuziilor (concentratului de eritrocite) n medicina general este anemia.
2. Profilaxia i tratamentul anemiilor prezint un moment important n minimalizarea necesitii n hemotransfuzii. 3. Hemotransfuziile trebuie efectuate numai n cazurile cnd anemia poate conduce ori a condus la reducerea aprovizionrii esuturilor cu oxigen pn la nivelul neadecvat necesitilor organismului.
4. Starea general a pacientului nu depinde numai de gradul de anemizare. n anemiile aprute acut dup o hemoragie abundent sau dup o criz hemolitic starea general a pacientului poate fi grav i va fi necesar transfuzia de concentrat de eritrocite. n cazurile de dezvoltare lent a anemiei, mult timp bolnavul este somatic compensat i nici nu-i d seama c sufer de anemie. Este stabilit c n anemiile cu evoluie cronic are loc o adaptare a organismului pacientului la hipoxie prin urmtoarele mecanisme: se majoreaz cantitatea de 2,3-difosfoglicerat n eritrocite, ce contribuie la micorarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen, i ca urmare crete eliminarea oxigenului din eritrocite la nivelul esuturilor; n caz de anemie hematocritul este mai mic i uureaz circulaia eritrocitelor la nivelul capilarului, n care are loc schimbul de gaze;
5. Manifestrile clinice ale anemiei sunt influenate, de asemenea, de vrsta bolnavului i de starea funcional a sistemului cardiovascular. La pacienii n vrst se dezvolt mai rapid simptome cardiace i de hipoxie cerebral din cauza afectrii aterosclerotice a sistemului vascular. 6. Indicaiile pentru hemotransfuzii sunt n funcie nu numai de gradul de anemizare, dar i de forma concret (unitatea nozologic) de anemie. 7. Exist 3 grupe de anemii, n cadrul crora sunt incluse formele mai frecvente de anemii. I. Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor: anemii fierodeficitare; anemii B12-deficitare; anemii aplastice; anemii prin deficit de acid folic; 55
Prin aceste mecanisme de compensare organismul, avnd un numr mai mic de eritrocite, i ndestuleaz cerinele n oxigen.
acceleraia circulaiei sangvine (tahicardia), de asemenea, compenseaz asigurarea esuturilor cu oxigen.
Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n medicina general
anemii metaplastice; anemii renale; anemii n bolile cronice. II. Anemii hemolitice Anemii hemolitice ereditare:
Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membranei eritrocitelor (microsferocitoza, ovalocitoza, stomatocitoza, acantocitoza).
Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor eritrocitelor (deficit al glucozo-6-fosfatdehidrogenazei, deficit al piruvatkinazei etc). Anemii hemolitice dobndite Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin (Hemoglobinopatiile: talasemia, anemia drepanocitar).
Anemiile hemolitice imune (izoimune, heteroimune, autoimune, transimune). Hemoglobinuria paroxistic nocturn. Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria).
III. Anemiile cauzate de hemoragii acute
8. n fiecare caz e necesar de a identifica forma de anemie ce nu prezint dificulti deosebite, deoarece pentru fiecare anemie sunt semne clinice i date de laborator caracteristice numai pentru ea. n funcie de forma de anemie se va determina tactica de tratament, inclusiv a celui transfuzional.
Anemiile enumerate pot fi sinestttoare sau asociate cu alte patologii care nu au contribuit la dezvoltarea anemiei. Chia dac patologia asociat contribuie la apariia anemiei, apoi ultima se instaleaz prin unul din mecanismele de anemizare i se include n una din formele de anemii din cele 3 grupe.
9. Toate anemiile se manifest, n primul rnd, prin sindromul anemic: slbiciune general, oboseal, ameeli, acufene, palpitaii, dispnee la efort fizic moderat, cefalee, paliditatea tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex. Gradul de pronunare a acestor simptome coreleaz n mare msur cu gradul de anemizare.
56
Anemiile Anemia fierodeficitar

1. Este cea mai frecvent anemie. Afecteaz persoanele de toate vrstele. n structura general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85%. Deficitul de fier se depisteaz aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei. Anemia fierodeficitar se nregistreaz la 8-15% din femeile de vrsta reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la fiecare a treia femeie. 2. Semnele clinice caracteristice pentru deficitul de fier se includ n sindromul sideropenic: Pielea devine uscat, deseori apar fisuri calcaniene. Prul se rupe uor, cade n cantitate mai mare. Se poate dezvolta stomatita angular. Unghiile sunt fragile, se rup uor i se stratific, au striuri longitudinale, caracteristic este aplatizarea, apoi scobirea lor, denumit koilonichie (unghii n form de linguri cu concavitatea n sus). n unele cazuri deglutiia este dureroas (disfagie sideropenic), bolul alimentar cu greu este nghiit i apare senzaia de nod n gt
3. Semne de laborator:
Sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse, numite pica chlorotica, pacienii au dorina de a mnca cret, pmnt, carne crud, past de dini, aluat, lemn ars, sare etc, prefer miros de benzin, aceton.
anemie de diferit grad;
hipocromia eritrocitelor; este sczut fierul seric; 4. Profilaxia anemiei fierodeficitare se reduce la lichidarea cauzei de dezvoltare a deficitului de fier. Cauzele deficitului de fier I. Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate alimentarea incorect a copiilor de vrsta pn la un an; II. Cerine sporite n fier sarcina i lactaia. dieta vegetarian la aduli i dieta preponderent cu lactate; perioada de adolescen; 57 este micorat coninutul feritinei.
alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via.
III. Pierderi crescute de fier 1. Sngerri gastrointestinale: varice esofagiene; hernie hiatal; ulcer gastric i duodenal;
gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene); tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi); maladia Crohn; colit ulceroas; hemoroizi; diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros diverticulul Meckel; tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului); verminoz intestinal (tenia, anchilostoma duodenal); endometrioza intestinal. teleangiectazie ereditar (maladia Rendu-Osler) i alte vasopatii; 2. Pierderi menstruale abundente i sngerri genitale (fibromiom uterin, cancer al uterului etc). 3. Donare de snge. 4. Hemoglobinurie. 5. Tulburri de hemostaz.
IV. Dereglarea absorbiei fierului rezecia vast a intestinului subire n partea proximal; sindromul de malabsorbie; enterit cronic; hipoatransferinemia.
n profilaxia anemiei fierodeficitare trebuie de inut cont de grupele de risc de dezvoltare a deficitului de fier (vezi Cauzele deficitului de fier). Aceste contingente de populaie trebuie periodic examinate n scopul depistrii precoce a deficitului de fier pn la anemizare, care poate fi uor restituit prin administrarea preparatelor fierului. Mare importan n vindecarea complet a bolnavului cu anemie fierodeficitar are lichidarea sursei de hemoragie cronic ca cea mai frecvent cauz a deficitului de fier. 5. Tratamentul anemiei fierodeficitare prevede normalizarea coninutului hemoglobinei i restabilirea rezervelor de fier n organism. Se administreaz preparate de fier bivalent pe cale oral pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior nc 4-6 luni n funcie de normalizarea coninutului feritinei. Dac cauza deficitului de fier se pstreaz, este necesar tratamentul de meninere cu preparate de fier. 58
6. Anemia fierodeficitar se dezvolt lent, cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei, i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de concentrat de eritrocite. Dac bolnavul de anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau com anemic, atunci nici hemoglobina 30-50 g/l nu este indicat pentru hemotransfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier pe cale oral. n cazul necesitii unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul mai jos de 70 g/l al hemoglobinei va fi un indiciu pentru transfuzia de concentrat de eritrocite. Pacienii cu patologii cardiovasculare, insuficien pulmonar, cerebrovascular greu suport anemia, din care cauz bolnavilor n etate cu patologiile numite li se efectueaz transfuzii de concentrat de eritrocite dac coninutul hemoglobinei este mai jos de 70 g/l.
Anemia B12-deficitar
1. Anemia B12-deficitar se ntlnete rar. Afecteaz preponderent persoanele de vrsta peste 40-50 de ani. Vitamina B12 se conine numai n produsele animaliere.
2. Deficitul vitaminei B12 are ca urmare dereglarea sintezei ADN, din care cauz sufer multiplicarea celulelor. n primul rnd se afecteaz celulele cu activitate mitotic crescut, cum sunt celulele hemopoietice i cele ale mucoasei tractului gastrointestinal. Se vor forma mai puine eritrocite odat cu dezvoltarea sindromului anemic. Dereglarea activitii mitotice a celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal se reflect negativ asupra procesului de digestie i de regenerare a mucoasei, ce se afl la baza simptomelor clinice incluse n sindromul gastroenterologic.
Vitamina B12 mai particip la sinteza membranei mielinice a fibrelor nervoase din acizi grai i la scindarea acizilor grai. n caz de deficit al vitaminei B12, sufer sinteza mielinei cu demielinizarea fibrelor nervoase, avnd ca urmare dereglarea transmiterii impulsului nervos (membrana mielinic accelereaz transmiterea impulsului nervos), care nu ajunge n cantitate suficient la organul efector la muchi, dezvoltarea slbiciunii musculare (picioare de vat) i a altor schimbri din partea sistemului nervos care se includ n noiunea de mieloz funicular.
3. Semne clinice. Anemia B12-deficitar se dezvolt lent, cu apariia manifestrilor clinice care se includ n trei sindroame: anemic, gastroenterologic i neurologic. Sindromul neurologic este specific pentru aceast anemie. Prezena sindromului neurologic permite de a stabili diagnosticul prezumptiv de anemie B12-deficitar. anemie de diferit grad; hipercromia eritrocitelor;
Dereglarea scindrii acizilor grai conduce la acumularea n organism a produselor intermediare de metabolism, toxice pentru celule, n primul rnd pentru celulele nervoase. Unul din aceste produse este acidul metilmalonic. Aceste modificri patologice mpreun cu mieloza funicular formeaz sindromul neurologic specific numai pentru anemia B12-deficitar.
anizocitoz, poichilocitoz;
predominarea macrocitelor;
59
corpuscule Jolly, inele Kebot;
hematopoiez megaloblastic (la examinarea mduvei oaselor); 5. Cauza principal i cea mai frecvent de dezvoltare a deficitului vitaminei B12 este atrofia mucoasei stomacului cu includerea i a mucoasei sectorului fundal al stomacului, care conduce la absena factorului Castle, din care cauz este dereglat absorbia vitaminei B12. n legtur cu prezena sindromului neurologic vitamina B12 se administreaz timp de 10 zile cte 1000 g intramuscular zilnic, ulterior cte 200-400 g zilnic pn la normalizarea coninutului hemoglobinei (4-5 sptmni), dup care se efectueaz tratament de meninere, care const n administrarea vitaminei B12 o dat n sptmn n doz de 200 g pe tot parcursul vieii. reticulocitoz la a 4-5-a zi de tratament cu vitamina B12.
6. Deoarece n majoritatea cazurilor noi nu lichidm cauza deficitului vitaminei B12, se efectueaz tratament de substituire cu aceast vitamin.
Anemia prin deficit de acid folic
7. Transfuziile de concentrat de eritrocite sunt indicate numai n cazurile de precom i com anemic, la coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l la persoanele de vrst naintat cu patologii cardiovasculare, pulmonare, ateroscleroz cerebral. n aceste cazuri se efectueaz 1-2 transfuzii, deoarece eficacitatea tratamentului cu vitamina B12 este rapid, timp de 2 sptmni coninutul hemoglobinei practic se dubleaz comparativ cu cel iniial.
1. Se ntlnete comparativ rar la persoanele de toate vrstele. Acidul folic se conine att n produsele animaliere, ct i n cele vegetale. Acidul folic este termolabil. n procesul prelucrrii termice se distrug 50% din acidul folic. Fierberea prelungit distruge tot acidul folic. Fructele i legumele crude prezint sursa principal n asigurarea organismului cu acid folic. 2. Acidul folic ca i vitamina B12 particip la sinteza ADN. Deficitul acidului folic va conduce la diminuarea diviziunii i maturaiei celulare prin sinteza sczut a ADN. Sunt afectate cu precdere celulele cu rata de multiplicare rapid, la care se refer n primul rnd celulele esutului hemopoietic i epiteliul tubului digestiv, cu instalarea sindromului anemic i a celui gastroenterologic, analogice acestor dou sindroame la pacienii cu deficit al vitaminei B12. Spre deosebire de anemia B12-deficitar, la pacienii cu anemie prin deficit de acid folic nu se dezvolt modificri ale sistemului nervos, deoarece acidul folic nu particip la formarea mielinei membranei fibrelor nervoase i la scindarea acizilor grai. 3. Semne clinice: sindromul anemic i sindromul gastroenterologic, identice acestor sindroame n anemia B12-deficitar. Important: lipsete sindromul neurologic. 4. Semnele de laborator sunt aceleai ca i n anemia B12-deficitar.
6. Cauzele deficitului de acid folic. 60
5. Profilaxia deficitului de acid folic reiese din cauzele dezvoltrii deficitului de acid folic. a) Deficit nutriional n cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic i n cazurile de alimentare insuficient (nivel sczut de via, diverse stri patologice
b) Cerinele sporite ale organismului n acid folic ce se simte preponderent la gravide, ndeosebi la cele care au abuzat de alcool pn la sarcin i prelungesc s-l consume n timpul graviditii. Necesitatea zilnic n acid folic la gravide constituie 500 g, n perioada de lactaie - 300g. Dieta srac n acid folic n sarcin este una din cele mai frecvente cauze ale deficitului de acid folic pe glob. Multiparitatea cu interval mic ntre sarcini, gemelaritatea contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folic nu numai la mame, dar i la nou-nscui, mai ales la cei nscui prematur. c) Consumul sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la persoanele cu anemii hemolitice, la pacienii cu maladii mieloproliferative, dermatite exfoliative (psoriasis). e) Folosirea medicamentelor antifolice (metotrexat). f) Dereglarea de absorbie a acidului folic: enterit cronic; sprue tropical; sindromul de malabsorbie; enteropatie glutenic; rezecii vaste de jejun proximal; malabsorbie ereditar de foliai (foarte rar);
nsoite de anorexie). Fierberea prelungit a produselor alimentare distruge tot acidul folic contribuind la dezvoltarea deficitului de acid folic. Deficitul nutriional de acid folic are loc la copiii nou-nscui alimentai preponderent cu lapte de capr.
d) Distrucia acidului folic n organism la persoanele care timp ndelungat folosesc remedii anticonvulsive (difenin, fenobarbital .a.), tuberculostatice (cicloserin, izoniazid).
7. Tratamentul deficitului de acid folic se efectueaz prin administrarea acidului folic pe cale oral cte 5-15 mg/zi timp de 4-6 sptmni. Tratamentul de meninere nu este necesar. Profilaxia acestei anemii la gravide trebuie efectuat cu acid folic per oral n doz pn la 5 mg/zi.
consum de alcool (alcoolul diminueaz absorbia acidului folic i accelereaz distrucia lui n organism).
8. Tratamentul transfuzional practic nu se utilizeaz. Indicaii pentru transfuzia concentratului de eritrocite pot aprea la persoanele de vrst naintat cu patologii cardiovasculare, pulmonare, ateroscleroz cerebral cu coninutul hemoglobinei mai jos de 70 g/l.
Anemia aplastic
1. Anemia aplastic se caracterizeaz prin depresia tuturor esuturilor hemopoietice n mduva oaselor, ce se reflect n sngele periferic prin pancitopenie. Afecteaz persoanele de toate vrstele. Deosebim anemii aplastice congenitale (anemia Fanconi i anemia DiamondBlackfan) i dobndite. Anemiile aplastice congenitale de regul se depisteaz la copii. Anemiile aplastice dobndite sunt idiopatice i secundare. Majoritatea autorilor menioneaz, c n 50% din cazuri nu se poate concretiza cauza anemiei aplastice. 61
2. Semnele clinice se includ n trei sindroame anemic, hemoragic i de complicaii infecioase. Sindromul anemic nu are nimic specific pentru anemiile aplastice i se manifest prin simptome caracteristice pentru orice anemie: slbiciune, cefalee, ameeli, palpitaii, dispnee la efort fizic, paloarea tegumentelor. Sindromul hemoragic este rezultatul dereglrii preponderente a hemostazei primare cauzate de trombocitopenie. La pacieni se observ peteii i echimoze pe piele, pe mucoasa cavitii bucale, pot aprea hemoragii nazale, gingivoragii, metroragii. Pot avea loc i hemoragii cerebrale, care de obicei se termin cu exitus. Sindromul de complicaii infecioase este determinat de neutropenie (granulocitopenie) i se caracterizeaz prin dezvoltarea stomatitei, otitei, tonzilitei, pneumoniei etc.
anemie normocrom normocitar; limfocitoz n hemogram;
leucopenie pronunat din contul neutropeniei; trombocitopenie (pn la trombocite solitare); punctatul mduvei oaselor srac n celule, limfocitoz;
4. Profilaxia anemiei aplastice secundare se reduce la evitarea factorilor care pot produce hemodepresie. Sunt cunoscui muli factori, care provoac anemii aplastice secundare: Aciunea chimiopreparatelor antitumorale. Iradierea ionizant. Unele medicamente (Levomicetina - cel mai frecvent, sulfanilamidele, remediile antiinflamatorii nesteroidiene Indometacina, Butadionul, Brufenul, Voltarenul, substanele sedative etc).
trepanobiopsia depisteaz reducerea considerabil a esutului hematopoietic i nlocuirea substratului celular hemopetic cu adipocite.
Substanele toxice din grupa hidrocarburilor aromatice (benzenul, toluenul etc), insecticidele. Agenii infecioi (virusul hepatitei, de obicei virusul hepatitei C). Se dezvolt o form sever de aplazie peste cteva sptmni pn la 8 luni dup apariia simptomelor de hepatit acut. Astfel de cazuri de anemie aplastic sunt nregistrate i la pacienii cu mononucleoz infecioas, cu citomegalovirui, parvovirus B19.
Origine imun. 5. Tratamentul acestor bolnavi include folosirea componentelor sangvine (concentrat de eritrocite, concentrat de trombocite), remediilor imunosupresive, transplantului medular, splenectomiei, antibioticelor pentru combaterea complicaiilor infecioase. Tratamentul transfuzional are caracter substituitiv, contribuie la compensarea strii somatice a bolnavului ce permite utilizarea celorlalte metode de tratament. 62
Crize aplastice pe fundalul anemiilor hemolitice, ndeosebi la pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli.
Se utilizeaz 2 componente sangvine: concentrat de eritrocite i concentrat de trombocite. Bolnavii necesit multiple transfuzii, din care cauz de la nceput trebuie transfuzat concentrat de eritrocite splate i colectate prin leucofiltru, pentru prevenirea reaciilor febrile antigenice nehemolitice i reaciilor alergice. La determinarea indicaiilor pentru transfuzie de concentrat de eritrocite i concentrat de trombocite rolul principal aparine strii generale a bolnavului, gradului de compensare a sindromului anemic i celui hemoragic. Pentru prevenirea i stoparea sindromului hemoragic se recomand transfuzarea concentratului de trombocite pregtit din 6-8 doze de snge. Insuccesul stoprii sindromului hemoragic poate fi cauzat de: Infecie; Anticorpi mpotriva antigenelor leucocitare i trombocitare.
Anemia renal
Dac starea pacientului este stabil, transfuziile concentratului de trombocite pot fi efectuate la fiecare 2 sau 3 zile.
1. Anemia n insuficien renal cronic este de origine complex i include cteva mecanisme, cel mai important din ele fiind dereglarea producerii n rinichi de ctre aparatul juxtaglomerular a eritropoietinei. Ultima stimuleaz diferenierea i activitatea mitotic a celulelor rndului eritrocariocitar din mduva osoas. S-a demonstrat c n rinichi se sintetizeaz 90% din cantitatea total de eritropoietin, restul 10%, formndu-se extrarenal la nivelul ficatului, splinei i plmnilor. Factorul de baz care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinichi este hipoxia, inclusiv cea de origine anemic. n cazurile de uremie, ca urmare a distruciei parenchimului renal, formarea eritropoietinei brusc scade, ceea ce conduce la reducerea stimulrii eritropoiezei. 2. n tabloul clinic, de rnd cu sindromul anemic, sunt prezente sindroamele renale n perioada de uremie. 3. Semne de laborator: anemie normocrom, normocitar; analizele biochimice ale sngelui i datele de examinare a urinii corespund patologiei de baz a rinichilor n faza de uremie.
4. Tratament:
Metoda de elecie se consider utilizarea eritropoietinei, subcutanat, mai frecvent cte 10 000 UI de 3 ori/sptmn pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior n doze mai mici de meninere. Tratamentul cu eritropoietine are caracter substituitiv, fapt pentru care preparatul trebuie folosit pe tot parcursul insuficienei renale cronice.
n cazurile cnd nu este posibil tratamentul cu eritropoietine se utilizeaz transfuzii de concentrat de eritrocite, pregtit din sngele colectat prin leucofiltre. Este binevenit ca concentratul de eritrocite s fie splat pentru a nltura la maximum nu numai leucocitele, ci i plasma pentru a preveni att reaciile antigenice febrile nehemolitice, ct i cele alergice. Frecvena transfuziei i cantitatea concentratului de eritrocite se determin n funcie de coninutul hemoglobinei n fiecare caz individual. 63
Anemia metaplastic
1. Anemia metaplastic se dezvolt n urma substituirii mduvei oaselor de celule strine esutului hemopoietic ori de celule hemopoietice maligne, ce are loc n cazurile de metastazare a cancerului n mduva oaselor sau de infiltrare a ei cu celule limfatice la pacienii cu procese limfoproliferative, infiltrare cu celule blastice n leucemiile acute, cu celule mielomice n mielom multiplu. 2. Sindromul anemic n aceste cazuri se asociaz cu simptome clinice i schimbri n analiza sngelui, caracteristice pentru procesul de baz care a afectat i mduva oaselor. 3. Diagnosticul definitiv de anemie metaplastic se stabilete prin examinarea punctatului medular cu depistarea celulelor patologice. Uneori mduva oaselor nu poate fi aspirat. n aceste cazuri e necesar trepanobiopsia, prin care se determin prezena i caracterul celulelor patologice n mduva oaselor. 4. Tratamentul anemiei metaplastice, inclusiv cel transfuzional, corespunde tratamentului specific al maladiei care a afectat mduva oaselor.
Anemiile hemolitice ereditare microsferocitar i ovalocitar
1. Aceste anemii hemolitice sunt rezultatul dereglrii structurii proteinelor membranei eritrocitelor, din care cauz membrana i pierde elasticitatea i permeabilitatea selectiv. Eritrocitele, trecnd prin splin cu spaiile intersinusuale foarte nguste (0,5), nu se pot acomoda i parial se distrug la prima sau a doua circulaie prin splin. Prin membrana acestor eritrocite ptrund ionii de natriu, eritrocitele se umfl, mai greu trec prin splin i mai uor se distrug. 2. Distrugerea sporit a eritrocitelor conduce la anemizare, creterea concentraiei bilirubinei din contul celei neconjugate. La bolnav se dezvolt sindromul anemic i cel hemolitic. Sindromul anemic se manifest prin simptomele caracteristice pentru orice anemie.
3. Diagnosticul se identific prin studierea morfologiei eritrocitelor. Pentru microsferocitoza ereditar sunt caracteristice eritrocite mici cu diametrul mai mic de 7, iar pentru ovalocitoz este caracteristic prezena ovalocitelor, a cror procent constituie 25-75 la sut.
Gradul de exprimare a acestor sindroame depinde de intensitatea hemolizei i sunt mai pronunate n timpul crizelor hemolitice.
Sindromul hemolitic se manifest prin ictericitatea sclerelor i pielei, eliminarea urinei de culoarea berii, bilirubinemie cu bilirubin indirect, reticulocitoz n sngele periferic (> 10).
4. Splenectomia n ambele forme asigur vindecare complet. Transfuzii de concentrat de eritrocite nu se recomand, cu excepia crizelor hemolitice i reducerea coninutului hemoglobinei mai jos de 70 g/l. n timpul crizelor hemolitice se efectueaz tratamentul de dezintoxicare i profilaxia trombozelor.
64
Deficit al fermentului glucozo-6-fosfatdehidrogenaza n eritrocite Deficit al acestui ferment n Republica Moldova nu se ntlnete. Evolueaz asimptomatic. Crizele hemolitice sunt provocate de unele medicamente cu capacitate oxidativ asupra glutationului. Persoanele cu deficit al acestui ferment trebuie s fie informate despre medicamentele care provoac hemoliza eritrocitelor cu deficitul acestui ferment. Transfuziile de concentrat de eritrocite sunt indicate n crizele grave hemolitice. Concomitent se efectueaz tratamentul de dezintoxicare i antitrombotic.
talasemia
Metoda de baz de tratament a talasemiei const n transfuzii de concentrat de eritrocite pentru a menine coninutul hemoglobinei n limitele de 90-100 g/l.
Variant Defect genetic Manifestri clinice
Intensitatea tratamentului transfuzional depinde de gravitatea bolii, care poate fi sistematizat n felul urmtor.
talasemia homozigot ( Deleia lanului talasemia major) Talasemia intermediar Anemie sever: Hb< 70g/l Dependent de transfuzii Asimptomatic anemie uoar: Hb>100g/l
talasemie heterozigot ( Deleia lanului talasemie minor)
Deleia lanului Deleia la toate 4 lanului
talasemie homozigot talasemie minor talasemie anomalie
Heterogen: variaz de la asimptomatic pn la forma care amintete -talasemia major: Hb 70-100 g/l Ftul nu supravieuete De obicei uoar sau moderat Asimptomatic: anemie uoar microcitar hipocrom
Deleia la dou sau trei gene
Deleia la una sau dou gene
Debutul formei de talasemie major este precoce, maladia putnd fi recunoscut din a doua jumtate a primului an de via. La natere copilul poate fi aproape normal hematologic. Primele semne sunt paloarea, ntrzierea n dezvoltare i creterea progresiv a abdomenului datorit hepatosplenomegaliei. Ulterior tabloul clinic se completeaz cu semnele caracteristice ale bolii. Paloarea tegumentelor devine mai accentuat i este nsoit de un grad variabil de icter sau subicter. n rezultatul hemolizei cronice i transfuziilor multiple de concentrat de eritrocite n organism se acumuleaz fier ce conduce la dezvoltarea hemosiderozei, care se reflect negativ asupra ficatului, sistemului cardiovascular, organelor endocrine. Clinic, hemosideroza se manifest prin insuficiena cardiac, deficitul de hormoni, ciroza ficatului, pancreasului cu semne de diabet zaharat. n final, se poate termina cu deces, dac nu se efectueaz terapia cu chelai. 65
Modificrile osoase cauzate de hiperplazia medular intens de la nivelul oaselor craniului i feei conduc la aspectul radiologic de craniu n perie i la aspectul clinic de facies mongoloid.
Datele de laborator ale talasemiei majore:
Anemie sever microcitar, hipocrom.
Eritrocitele sunt microcitare i hipocrome, o parte din ele au caracter de tras n int. Se depisteaz i eritrocariocite n sngele periferic. Anemie microcitar hipocrom. Datele de laborator ale talasemiei intermediare (gravitate medie) i minor: Electroforeza hemoglobinei: n funcie de variant. Tratamentul talasemiei majore: Coninutul fierului n limite normale. La electroforeza hemoglobinei lipsete HbA, fiind ridicat nivelul HbF i HbA2.
1. Transfuzii de concentrat de eritrocite obinute din snge colectat prin leucofiltre. n caz c nu sunt leucofiltre, se efectueaz transfuzii de eritrocite splate cel puin de 3 ori.
Este de dorit ca coninutul hemoglobinei prin transfuzii s fie meninut n limitele 90-100 g/l. Dac este posibil, se vor utiliza chelai, se poate transfuza concentrat de eritrocite pentru a majora coninutul hemoglobinei pn la 100-120 g/l.
2. Tratamentul cu chelai n cazurile cu coninutul nalt al fierului seric i al feritinei. n calitate de chelai se utilizeaz Desferalul, cte 500 mg/zi intramuscular n asociere cu acid ascorbic, cte 200 mg/zi pentru a amplifica aciunea Desferalului. Numrul de administrri ale Desferalului depinde de momentul normalizrii coninutului feritinei. 3. Acid folic, cte 5 mg/zi pe cale oral, datorit consumului excesiv pentru eritropoiez n condiii de hemoliz. 5. Celelalte forme de talasemie nu sunt dependente de transfuzii. 4. Splenectomia n cazurile prezenei semnelor de hipersplenism, ea poate ntr-o anumit msur s reduc necesitatea n transfuzii.
Anemia hemolitic autoimun
1. Distrucia eritrocitelor proprii n aceast form de anemie are loc de ctre autoanticorpii formai mpotriva antigenelor nemodificate ale eritrocitelor. Exist anemie hemolitic autoimun cu anticorpi mpotriva antigenelor eritrocitelor din sngele periferic i anemie hemolitic autoimun cu anticorpi mpotriva antigenelor eritrocariocitelor mduvei oaselor. Ambele forme de anemii autoimune pot fi idiopatice (cnd nu se depisteaz procesul, pe al crui fundal a aprut anemia autoimun) i simptomatice sau secundare, care se dezvolt pe fundalul altor maladii. Mai frecvent se ntlnesc anemiile autoimune secundare. Maladii mai frecvent complicate cu anemie hemolitic autoimun sunt: leucemia limfocitar cronic, limfoamele non-Hodgkin, limfomul Hodgkin, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoid, hepatita cronic, tumorile maligne nehematologice.
66
2. Manifestrile clinice includ sindromul anemic i cel hemolitic, prezent la toate formele de anemii hemolitice. Debutul poate fi acut sau cronic. Uneori hemoliza poate fi ocult, cu o micorare nensemnat a coninutului hemoglobinei.
n funcie de caracteristica serologic a anticorpilor deosebim anemie hemolitic autoimun cu anticorpi la cald i anemie hemolitic autoimun cu anticorpi la rece.
n cazurile cu debut acut starea pacienilor este grav cu un sindrom anemic pronunat. Coninutul hemoglobinei poate scdea pn la 40-50 g/l, cu o insuficien evident de saturare a esuturilor cu oxigen. Sunt prezente semne de intoxicare. Coninutul bilirubinei este nalt. n timpul crizei hemolitice se pot dezvolta tromboze vasculare. Cele relatate contribuie la planificarea tratamentului transfuzional. Anemie de grad diferit; Reticulocitoz;
3. Date de laborator:
Eritrocitele: anizocitoz, poichilocitoz, policromatofilie, normocrome; Bilirubinemie din contul fraciei indirecte; Pozitiv testul Coombs direct. Creterea procentului de eritrocariocite n mielogram; 4. Tratament:
Eritroblastopenie n forma cu anticorpi mpotriva eritrocariocitelor; n formele cu evoluie lent nu se efectueaz transfuzii de concentrat de eritrocite.
Concentratul de eritrocite este indicat n cazurile cu anticorpi mpotriva eritrocariocitelor pentru meninerea coninutului hemoglobinei n limitele 90-100 g/l.
Concentratul de eritrocite se transfuzeaz pacienilor n criz hemolitic, n cazurile de debut acut al maladiei. n toate cazurile concentratul de eritrocite trebuie selectat dup testul Coombs indirect, deoarece anticorpii mpotriva eritrocitelor proprii pot distruge eritrocitele transfuzate. Acid folic 5 mg/zi. Administrarea corticosteroizelor se face mai frecvent n doza 1 mg/kg/mas n zi pe cale oral, doza poate fi majorat la necesitate. n timpul crizei hemolitice se va efectua profilaxia trombozelor: anticoagulante directe, dezagregante, tratament de dezintoxicare.
n caz de recidiv se recomand splenectomia care asigur vindecarea a aproximativ 80% de pacieni i se evit tratamentul transfuzional.
Absena eficacitii eritroblastopeniei la tratamentul cu corticosteroizi este indiciu pentru splenectomie. 67
Tratamentul transfuzional nu se administreaz n anemia autoimun hemolitic cu anticorpi la rece. De menionat c n cazurile cu anticorpi la rece pot aprea dificulti la determinarea grupei de snge. n aceste situaii trebuie splate eritrocitele pacientului cu soluie fiziologic de 37-37,50C i apoi determinat grupa de snge.
Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Boala Marchiafava Micheli)
1. Hemoglobinuria paroxistic nocturn reprezint o anemie hemolitic dobndit cu hemoliza intravascular a eritrocitelor. Ultima se manifest nu numai prin sindromul anemic i hemolitic, dar i prin hemoglobinurie i hemoglobinemie (hemoglobin liber) n plasm. Frecvent se complic cu tromboze. 2. Semne clinice: Sindromul anemic de diferit grad; Sindromul de hemoliz.
3. Date de laborator: reticulocitoz;
anemie hipocrom normocitar; bilirubinemie indirect; Testul Ham pozitiv. hemoglobinemie (> 5 mg%);
hemosiderin n precipitatul urinei; 4. Tratamentul transfuzional este de baz. Se recomand concentrat de eritrocite splate cel puin de 3 ori. Cantitile mici de plasm provoac hemoliza.
n situaii excepionale, cnd nu sunt posibiliti de a transfuza eritrocite splate, se permite transfuzia de eritrocite nesplate, dar cu termenul de pstrare nu mai puin de 7-8 zile. Este interzis categoric transfuzarea sngelui integru. Acid folic 5 mg/zi. n timpul crizelor hemolitice se recomand tratament de dezintoxicare i de prevenire a trombozelor cu anticoagulante i dezagregante.
68
VI. Sngerarea sporit i tratamentul transfuzional

1. Depistarea la timp a patologiilor care se manifest prin sngerare sporit i identificarea unitii nozologice respective permite elaborarea unui tratament transfuzional corect i adecvat. 2. Sngerarea sporit poate fi rezultatul dereglrii hemostazei primare (trombocitopenii, trombocitopatii, vasopatii) sau a celei secundare (deficitul factorilor de coagulare). Exist i dereglri mixte ale hemostazei primare i celei secundare (boala Willebrand, sindromul CID, deficit al factorilor VII, X, V i II).
3. La examinarea unui pacient cu semne de sngerare sporit n primul rnd se determin care hemostaz este dereglat. n acest aspect sunt importante datele anamnesticului, semnele clinice i investigaiile de laborator.
4. Pe baza caracterului semnelor hemoragice, la prima examinare a pacientului, se poate presupune n ce grup se includ dereglrile hemostazei cu care s-a prezentat pacientul. Ulterior, prin investigaii speciale de laborator, se confirm unitatea nozologic a diatezei hemoragice din grupa suspectat. bolnavul a avut hemoragii peteiale pe tot corpul sau numai pe mini i picioare, n locurile unde mbrcmintea e strns lipit de piele?; n ct timp s-a cicatrizat plaga ombilical i ct timp s-a prelungit hemoragia n perioada schimbrii dinilor, dup traumatisme i dup intervenii chirurgicale (extracia dinilor, tonsilectomie, apendectomie etc)?; au avut loc asemenea manifestri la rudele apropiate (mai ales la brbai) ale bolnavului pe linia mamei?; particularitile menstruaiilor, volumul sngelui pierdut; sngerare prelungit dup zgrieturi mici; cicatrizare tardiv a plgilor;
5. Examinarea bolnavului trebuie s fie bine gndit, ncepnd cu anamnesticul. La interogare, n scopul depistrii semnelor de sngerare sporit, sunt necesare rspunsuri la un ir de ntrebri: au fost sau se observ hemoragii gingivale, nazale, renale, gastrointestinale, hemartroze?;
ce medicamente primete pacientul n prezent sau le-a administrat n ultimul timp?; contact cu medicamente sau substane chimice la serviciu sau la domiciliu;
6. Dac rspunsurile la aceste ntrebri au fost negative, cu mare probabilitate se poate presupune c la bolnavul examinat sunt normale funciile sistemului de hemostaz. S-a stabilit, c la 95-99% din cei interogai nu este necesar s se examineze detaliat hemostaza. Bolnavii cu datele anamnestice suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie detaliat a hemostazei primare i secundare.
se concretizeaz prezena patologiilor concomitente, care pot influena hemostaza (splenomegalie, hepatomegalie, icter, febr, limfadenopatie).
7. Pentru clarificarea genezei de sngerare nu este obligatoriu de a determina toi componenii hemostazei. Dereglrile hemostazei primare sau secundare se manifest clinic prin diverse semne. De aceea, n primul rnd e necesar de a diagnostica tipul sngerrii i, n funcie de aceasta, de a alege calea cea mai raional de examinare a hemostazei. 69
Sngerarea sporit i tratamentul transfuzional
8. Semnele clinice ale sngerrii sporite:
De tip hematom ce se caracterizeaz prin formarea hematoamelor n esuturile moi i prin hemoragii n articulaii, patologie pronunat a aparatului locomotor. Acest tip de sngerare se ntlnete la bolnavii de hemofilie. De tip peteial-echimatos ce se observ n cazurile de trombocitopenie, trombocitopatii i n unele dereglri ale coagulrii sngelui (deficitul ereditar al factorilor II, V, X, uneori VII). De tip mixt echimatos-hematom ce se caracterizeaz prin asocierea tipurilor de sngerare peteial-echimatoas, cu apariia hematoamelor retroperitoneale n peretele intestinului i cu absena afectrii articulaiilor (spre deosebire de tipul hematom) sau cu hemoragii solitare n articulaii. Echimozele pot fi pronunate i dureroase. Acest tip de sngerare se dezvolt n cazurile de deficit profund al factorilor din complexul protrombinic i al factorului XIII, n cazurile maladiei Willebrand, al sindromului CID, supradozrii anticoagulantelor i tromboliticelor i a apariiei inhibitorilor imuni mpotriva factorilor VIII i IX. De tip mixt vasculit-purpurie ce se caracterizeaz prin hemoragii cutanate n form de erupii sau eritem (pe baz inflamatorie), e posibil dezvoltarea nefritei i hemoragiilor intestinale. Se observ n vasculitele infecioase i imune, se transform uor n sindromul CID. De tip angiomatos ce apare la pacienii cu teleangiectazii i se caracterizeaz prin hemoragii locale, n funcie de localizarea patologiei vasculare.
9. E necesar s se ia n considerare frecvena unor forme de sngerare sporit. Din dereglrile ereditare ale hemostazei cele mai frecvente sunt hemofilia A i B, boala Willebrand, iar din formele vasculare teleangiectazia. Acestor forme de patologie a hemostazei le revine mai mult de 99% din toate formele de sngerare determinate genetic. Din diatezele hemoragice dobndite predomin trombocitopeniile, trombocitopatiile, sindromul CID, deficitul i inhibarea factorilor din complexul de protrombin (patologia ficatului, icterul mecanic, supradozarea anticoagulantelor indirecte). Bineneles, c procesul de diagnosticare n primul rnd trebuie s fie orientat spre depistarea formelor ntlnite mai frecvent.
10. Pe baza datelor enumerate se stabilete diagnosticul prezumptiv, apoi se alctuete planul investigaiilor de laborator pentru confirmarea sau excluderea grupei suspecte de sngerare sporit. Aceast etap de examinare a bolnavului include testele de laborator ce caracterizeaz starea hemostazei n grupa presupus de sngerare. n acest scop se folosesc teste simple (de orientare).
11. n caz de suspiciune a uneia din formele de sngerare cu dereglarea hemostazei vasculotrombocitare se examineaz probele de fragilitate a capilarelor, timpul de sngerare, se determin nimrul de trombocite. Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke (norma 2-5 min). Timpul de sngerare se mrete considerabil n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii, boala Willebrand. n caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu numrul de trombocite sczut, se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este trombocitopenia. Dac timpul de sngerare este mrit, iar numrul de trombocite este normal, se poate presupune una din formele de trombocitopatii. n asemenea cazuri se examineaz retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor. Datele obinute prin aceste probe confirm definitiv diagnosticul de trombocitopatie. 70
12. n caz de suspiciune la patologia hemostazei secundare (de coagulare) e necesar n primul rnd de a determina timpul de coagulare a sngelui dup metoda Lee-Wait (norma 8-12 min). De menionat, c aceast metod permite de a depista numai dereglrile pronunate ale coagulrii sngelui. De exemplu, n caz de hemofilie, indicii timpului de coagulare se normalizeaz la mrirea nivelului factorului VIII sau IX pn la 4-5%. Prin urmare, formele uoare i latente ale hemofiliei nu pot fi depistate numai prin examinarea timpului de coagulare. Mult mai sensibil este timpul tromboplastinei parial activat (norma 37-50 sec). 13. Dac la etapa precedent a fost depistat patologia coagulrii, e necesar n primul rnd de a determina care mecanism de activare a coagulrii este dereglat cel extrinsec ori cel intrinsec, sau calea lor comun ce ncepe cu activarea factorului X. E necesar de asemenea de a obine informaii despre etapa final a coagulrii sngelui formarea fibrinei.
n acest scop se folosesc trei teste de baz timpul tromboplastinei parial activate, timpul trombinei, timpul protrombinei. Cu ajutorul acestor trei probe de baz este posibil orientarea n ntreaga cascad de coagulare i de difereniere a dereglrilor mecanismelor intrinsec i extrinsec de activare a coagulrii. La interpretarea rezultatelor probelor enumerate trebuie s se ia n considerare urmtoarele: Dintre factorii plasmatici de coagulare numai factorul VII particip n mecanismul extrinsec al procesului de coagulare din care cauz, n caz de deficit al acestui factor, se mrete numai timpul protrombinei (norma 15-18 sec). Factorii XII, XI, IX, VIII particip numai n mecanismul intrinsec de activare a coagulrii, din care cauz, n caz de deficit al acestor factori, se deregleaz timpul tromboplastinei parial activate (norma 37-50 sec), totodat timpul protrombinei rmnnd normal. n caz de deficit al factorilor X, V, II, I, la care se mbin ambele mecanisme de coagulare, patologia se depisteaz n toate probele enumerate. n caz de mrire concomitent a timpului protrombinei i tromboplastinei parial activate se poate presupune dereglarea n calea comun de coagulare a sngelui la nivelul factorilor X, V, II i I sau la etapa final de formare a fibrinei. n ultimul caz se mrete i timpul trombinei (norma 28-32 sec).
Fibrinoliza se examineaz prin determinarea lizisului euglobulinei dup Kovaliski i a PDF (produsele de degradare a fibrinei/ fibrinogenului). Ulterior, n conformitate cu etapa depistat de dereglare a coagulrii sngelui se determin prin probe speciale de difereniere activitatea factorilor respectivi de coagulare a sngelui, stabilindu-se astfel diagnosticul definitiv. Respectarea consecutiv a tuturor etapelor de examinare descrise mai sus permite de a identifica formele nozologice cu sngerare sporit i de a efectua tratamentul respectiv.
71
Sumarul investigaiilor de laborator

Indicele de laborator Numrul de trombocite Trombocitopenia Heparina H CID Terapia cu fibrino-litice H Boala Willebrand H/ H Bolile ficatului H/ Warfa-rin H Hemofilia A H Hemofilia B H Transfuzia masiv
H H H H H

H/ H/ H/
Timpul protrombinei
Timpul tromboplastinei parial activate Concentraia fibrinogenului
H/ H H H

H/
H H H
Timpul trombinei Produsele de degradare a fibrinei (PDF)
H H
H H H
H H H
Hemofilia
1. Prezint una din cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate coagulopatiile ereditare. Se mbolnvesc brbaii, fiicele lor fiind conductoare. Exist dou tipuri/forme de hemofilie: hemofilia A (deficitul factorului VIII) i hemofilia B (deficitul factorului IX). Cea mai rspndit este hemofilia A (80-85%). Mai rar se ntlnete hemofilia B, creia i revin 15-20%.
H = norma
2. Manifestrile clinice ale ambelor forme sunt analogice. Gravitatea bolii depinde de gradul de deficit al factorului respectiv de coagulare. Dac nivelul factorilor antihemofilici (VIII i IX) constituie de la 0 pn la 1% se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% - forma grav, de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se manifest dup intervenii chirurgicale.
3. Date de laborator. n formele grave ale hemofiliei este prelungit timpul de coagulare LeeWait. Mai sensibil este timpul tromboplastinei parial activate, care depisteaz i formele cu concentraia factorilor VIII sau IX mai mare de 5%. 4. Tratamentul hemoragiei acute. 72
n tabloul clinic predomin hemartrozele cu afectarea articulaiilor mari. Frecvent se dezvolt hematoame n esuturile moi (subcutanate, musculare), hematoame retroperitoneale. Mai rar se nregistreaz hemoragii nazale, gastrointestinale, hematurie. Periculoase sunt interveniile chirurgicale i traumatismele, dup care pot avea loc hemoragii abundente i de lung durat. n timpul naterii la copil se pot dezvolta cefalhematoame, hemoragii tardive din cordonul ombilical, hematoame subcutane. Nu se recomand de a efectua bolnavilor de hemofilie injecii intramusculare care pot provoca hematoame masive.
Metoda de baz de tratament const n substituia factorului deficitar de coagulare.
Factorul VIII este labil, activitatea lui se pstreaz numai n plasm proaspt congelat i n crioprecipitat.
Factorul IX este stabil, activitatea lui se pstreaz n plasm proaspt congelat, n plasm decrioprecipitat i n plasm nativ. n crioprecipitat factorul IX nu se conine. Transfuziile de crioplasm, plasm nativ i crioprecipitat se utilizeaz n cazurile cnd lipsesc concentratele factorului VIII sau IX dublu virus inactivate inofensive cu privire la transmiterea infeciilor hemotransmisibile. Concentratele factorilor VIII sau IX se folosesc i n scop de profilaxie a hemoragiilor, ndeosebi la pacienii cu forma grav a hemofiliei. Doza iniial zilnic de concentrat al factorului VIII n funcie de gradul sngerrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale Procentul ateptat de cretere a concentraiei factorului VIII 30 50% 20% Doza necesar a concentratelor factorului VIII sau IX se calculeaz n funcie de gradul sngerrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale (vezi tabelul).
Gravitatea sindromului hemoragic Hemoragii incipiente i superficiale
Doza necesar n UI la kg/mas 10 UI
Hemoragii periculoase pentru via sau hemoragii n organele de importan vital (sistemul nervos central, hematoame retroperitoneale etc) Intervenii chirurgicale voluminoase
Hemoragii moderate (hemartroze, traumatisme uoare)
80 100%
15 25 UI 40 50 UI
100%
50 UI
Pentru asigurarea acestor concentraii prin utilizarea crioplasmei sau a crioprecipitatului trebuie de inut cont c 1 litru de plasm conine 300 UI de factor VIII, iar o doz de crioprecipitat 80-100 UI. Durata tratamentului transfuzional este de 5-7 zile.
n cazurile de hemofilie B, forma de gravitate medie, se recomand 15 UI la kg/mas, n hemoragii mari 20-30 UI la kg/mas. Doza sumar se administreaz n 2 prize. 5. n corecia hemostazei la pacienii cu hemofilia A, forma uoar, se folosete analogul sintetic al vasopresinei (DDAVP). Nu este indicat n hemofilia B. 73
6. Se utilizeaz i remediile antifibrinolitice (acidul aminocaproic i tranexamic), ele sunt contraindicate n cazurile de hematurie.
7. La pacienii cu hematurie se recomand i prednisolon (20-30 mg/zi). O doz de 0,5-1 mg/ kg/zi de prednisolon pe o perioad de 3-4 zile se folosete i n manifestrile articulare, hematoame, hemoragii postextracionale dentare.
8. n cazurile de intervenii chirurgicale voluminoase trebuie nceput tratamentul cu factorul respectiv cu 8 ore nainte de operaie, cu administrarea ulterioar peste fiecare 12 ore timp de 48 ore n perioada postoperatorie. Dac nu este hemoragie, se micoreaz treptat doza n urmtoarele 3-5 zile.
9. n cazurile de hemoragie din mucoase sau din tractul gastrointestinal i n interveniile chirurgicale, se administreaz suplimentar la tratamentul de substituie a factorului inhibitori ai fibrinolizei: Acidul tranexamic (per os): 500-1000 mg de 3 ori/zi sau Acidul aminocaproic (per os): cte 1000 mg de 3-4 ori/zi. Nu se administreaz n hematurie!
10. De evitat aspirina i preparatele antiinflamatorii nesteroidiene. 11. Nu se efectueaz injecii intramusculare. 12. Nu se efectueaz incizii n cazurile de hematoame.
Boala von Willebrand
1. Boala Willebrand prezint o patologie ereditar a hemostazei i se transmite autosomal dominant. Spre deosebire de hemofilie, ea afecteaz nu numai brbaii, dar i femeile. Se dezvolt ca urmare a deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von Willebrand, care prezint o protein constituit din multimeri heterogeni cu greutate molecular foarte diferit. Factorul von Willebrand este prezent n plasm i n trombocite. El este produs de celulele endoteliale vasculare i de megacariocite. Se consider c celulele endoteliale produc factorul von Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc acest factor pentru trombocite. 2. n plasm, factorul von Willebrand este conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-l de proteoliz i participnd astfel n procesul de coagulare a sngelui. Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial. Este clar c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei primare i a celei secundare.
3. Manifestri clinice. Sindromul hemoragic se manifest prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale, renale (hematurie) i se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via. La femei menstrele evolueaz prin menoragii. Hemoragiile apar dup extracia dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartrozele, spre deosebire de hemofilie, sunt rare. 74
4. Investigaii de laborator. Pentru toate tipurile bolii von Willebrand n faza de acutizare a sindromului hemoragic este prelungit timpul de sngerare dup Duke. Este prelungit timpul tromboplastinei parial activate. Se micoreaz concentraia factorului von Willebrand n plasm. 5. Tratament: Metoda de baz n tratamentul bolii von Willebrand const n corecia deficitului factorului von Willebrand din plasm. n acest scop se utilizeaz crioplasma i crioprecipitatul care conin toate formele moleculare ale factorului von Willebrand. Este preferat crioprecipitatul.
Durata circulaiei factorului von Willebrand este mai mare dect cea a factorului VIII:C i de aceea crioplasma i crioprecipitatul pacienilor cu boala von Willebrand se transfuzeaz mai rar i n cantiti mai mici. Crioplasma i crioprecipitatul prezint risc de transmitere a infeciilor hemotransmisibile.
Pentru a utiliza mai puin tratamentul transfuzional sau pentru a-l evita complet, n cazurile posibile se folosesc metode alternative de tratament al bolii von Willebrand:
n prezent exist concentrate ale factorilor de coagulare a sngelui dublu inactivai n privina viruilor sus numii. O parte din aceste concentrate conin i factorul von Willebrand. Doza necesar a acestor concentrate se determin analogic dozei pentru tratamentul hemofiliei. Pentru tratamentul chirurgical pe fond de boala von Willebrand forma grav (tipul III), doza factorului VIII se calculeaz ca i la hemofilie. n timpul operaiei se utilizeaz doza de 50 UI/kg/zi, n perioada postoperatorie doza de 20 UI/kg/zi. Desmopresin (DDAVP) pentru tipul I al bolii von Willebrand, el contribuie la eliminarea acestui factor activ din celulele endoteliale i din trombocite. Se administreaz cte 0,30,4 g/kg intravenos timp de 4-8 ore. Doza se repet la fiecare 24 ore, dar eficacitatea se micoreaz dup cteva zile de tratament. De aceea el se folosete timp de 3-4 zile. Remediile antifibrinolitice (acidul tranexamic sau acidul aminocaproic) n aceleai doze ca i la hemofilie. Sunt contraindicate n caz de hematurie.
Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui
1. Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui (sindromul CID) prezint o patologie a hemostazei, care se caracterizeaz prin coagularea intravascular diseminat a sngelui cu formarea microcheagurilor de fibrin i a celulelor sanguine, ce deregleaz microcirculaia cu dezvoltarea ischemiei i distrofiei celulelor organelor interne, cu diminuarea funciei lor, clinic manifestndu-se prin insuficien poliorganic (renal, pulmonar, hepatic, a sistemului nervos central etc). n procesul CID se consum factorii de coagulare i trombocitele cu crearea strii de hipocoagulare i a posibilitii de apariie a hemoragiilor. 2. Sindromul CID nu se dezvolt primar. De regul el este secundar, cauzat de alte procese: Infeciile i strile septice (bacteriemia, virusemia). Toate formele de oc.
Intervenii chirurgicale voluminoase i traumatice (la pacienii cu tumori maligne, operaii la organele parenchimatoase). 75
Criz hemolitic intravascular i citoliz.
Patologia obstetrical placenta previa, hematomul retroplacentar, retenia prelungit de ft mort, embolismul amniotic, infecia intrauterin, avortul septic, decolarea manual a placentei, operaia cezarian, gestozele tardive, masajul intensiv al uterului etc. Tumorile maligne, n particular hemoblastozele. Frecvent se complic cu CID leucemia acut promielocitar. Procesele distructive n ficat, rinichi, pancreas i n alte organe. Sindromul hemolitico-uremic. Hemoragiile masive.
Maladiile cu complexe imune (lupus eritematos de sistem, artrita reumatoid cu afeciuni vasculare, vasculita hemoragic). Hemotransfuziile masive i reinfuziile de snge.
Folosirea medicamentelor, care provoac agregarea trombocitelor, majoreaz coagulabilitatea sngelui i micoreaz potenialul de anticoagulare, ndeosebi n cazurile de administrare asociat a lor (-adrenostimulatori, progestine sintetice, acidul aminocaproic i ali inhibitori ai fibrinolizei). 3. Sindromul CID se realizeaz prin dou mecanisme principale: 1) activarea trombocitelor cu formarea trombilor trombocitari i 2) iniierea cascadei de coagulare cu dezvoltarea trombinemiei, ce contribuie la transformarea fibrinogenului n fibrin i formarea cheagurilor de fibrin. Aceste mecanisme de dezvoltare a sindromului CID se includ n aciune pe rnd sau concomitent. Indiferent prin ce mecanism s-a iniiat sindromul CID, ulterior ambele mecanisme particip n desfurarea tuturor etapelor acestui sindrom. Administrarea incorect a fibrinoliticelor i a anticoagulantelor, care pot epuiza rezervele antitrombinei III i sistemului fibrinolitic.
4. n legtur cu includerea trombocitelor active n trombi scade considerabil numrul lor, n acelai timp o parte de trombocite din circulaie sunt cele care s-au dezlipit din trombi cu funciile atenuate sau chiar pierdute. Concomitent factorii de coagulare fiind activai, transform fibrinogenul n fibrin contribuind mpreun cu trombocitele la formarea microcheagurilor cu dereglarea microcirculaiei n organele interne i dezvoltarea insuficienei poliorganice. Activarea sistemului de coagulare a sngelui are ca urmare consumarea factorilor de coagulare i dezvoltarea strii de hipocoagulare, care mpreun cu trombocitopenia cauzeaz apariia sindromului hemoragic de origine mixt. a) Sindromul hemoragic: hemoragii intestinale;
5. Manifestri clinice.
peteii i echimoze pe piele; 76
sngerare din locul venepunciei.
b) Sindromul de insuficien poliorganic: insuficien respiratorie; insuficien renal; parez intestinal; 6. Date de laborator: trombocitopenie; trombocitopatie; fragmentarea eritrocitelor; micorarea coninutului fibrinogenului; prelungirea timpului protrombinic; prelungirea timpului trombinic; insuficien hepatic; encefalopatie, com.
creterea timpului tromboplastinei parial activate; reducerea coninutului antitrombinei III;
creterea coninutului produselor de dereglare a fibrinogenului (PDF); Gradul de exprimare a acestor date de laborator este n funcie de intensitatea dezvoltrii sindromului CID i de faza acestui sindrom (hipercoagulare, hipocoagulare, de trecere de la hipercoagulare la hipocoagulare). Tratamentul de urgen a procesului patologic care a cauzat sindromul CID. Tratamentul sindromului CID suspectat trebuie nceput pn la primirea rezultatelor de investigaie a sistemului de hemostaz. testul cu etanol i protaminsulfat pozitive.
7. Tratament:
Meninerea funciilor organelor vitale (rinichilor, sistemului respirator, sistemului cardiovascular). n faza de hipercoagulare intravenos se administreaz 10 000 UI de heparin, ulterior peste fiecare 6 ore cte 5 000 UI subcutan n regiunea paraombilical, zilnic timp de 7-10 zile sub controlul timpului de coagulare dup metoda Lee-Wait, care trebuie s depeasc indicii normali de 1-2 ori (16-20 min). Tot n faza de hipercoagulare transfuzia n jet a 600-800 ml de crioplasm, apoi peste fiecare 6-8 ore cte 300-400 ml. ncepnd cu ziua a doua doza de crioplasm se determin innd cont de coninutul AT III, al crui nivel trebuie s depeasc 80%. De obicei este utilizat doza zilnic de crioplasm 400-800 ml. Fiecare transfuzie de crioplasm trebuie transfuzat n jet. 77
Pentru inactivarea trombocitelor se folosesc dezagregante sol. Curantil 0,5% - 10,0 de 2 ori/zi n 250 ml de soluie fiziologic.
Reopoliglucin (ori Refortan) 200-400 ml de 2 ori/zi.
n faza de hipocoagulare se folosete crioplasma n doza de 20-30 ml/kg/zi n 4 prize. Prima transfuzie de crioplasm trebuie efectuat n doza de 800-1000 ml. Determinarea dozei de crioplasm n zilele urmtoare se apreciaz prin oprirea hemoragiei, normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait, majorarea concentraiei fibrinogenului, AT III, indicelui protrombinic. n perioada de hipocoagulare Heparina i remediile reologice nu se recomand. n caz de anemizare se transfuzeaz concentrat de eritrocite cu durata pstrrii nu mai mare de 2-3 zile.
n legtur cu trombocitopenia de consum sunt binevenite transfuziile de concentrat de trombocite n volum de 6-8 doze.
8. Profilaxia sindromului CID se reduce la depistarea precoce i tratamentul proceselor patologice care cauzeaz acest sindrom. Concomitent se utilizeaz dezagregante i heparin pentru prevenirea sindromului CID. Se folosesc cu succes heparinele cu mas molecular mic (Fraxiparina, Fragmina).
- Dac este foarte sczut nivelul fibrinogenului, se recomand crioprecipitat (8-10 doze).
9. n cazurile de intervenii chirurgicale voluminoase i patologii obstetricale nsoite de traumatismul esuturilor, cu ptrunderea n circulaie n cantiti excesive a tromboplastinei tisulare sunt eficace transfuziile de crioplasm n doza de 600-800 ml, efectuate n jet n perioada cea mai traumatic a esuturilor. Eficacitatea transfuziilor de crioplasm se explic prin adugarea n organismul recipientului a anticoagulantelor fiziologice (AT III, proteinele C, S), care inhib trombina format, contribuind la prevenirea sindromului CID. Pentru operaiile planificate i la gravidele din grupa de risc de dezvoltare a sindromului CID, se poate pregti din timp, prin metoda de plasmaferez, autoplasm proaspt congelat pentru a fi folosit n timpul naterii i n timpul interveniilor chirurgicale.
10. Msurile de profilaxie a sindromului CID au o importan primordial, deoarece dezvoltarea acesui sindrom, ndeosebi a formei acute, prezint un mare pericol pentru viaa pacientului.
Dereglrile hemostazei determinate de factorii de coagulare dependeni de vitamina K
Factorii dependeni de vitamina K sunt urmtorii: II, VII, IX i X, toi sunt produi n ficat. Deficitul acestor factori se poate dezvolta n urmtoarele situaii: Diateza hemoragic la nou-nscui. Disbacterioza intestinal. Icter mecanic. Semne clinice: 78 peteii; Patologii severe ale ficatului.
Utilizarea anticoagulantelor cu aciune indirect (warfarina).
echimoze;
gingivoragii; Date de laborator: Tratament: hematurie.
pot fi i hematoame; este prelungit timpul protrombinei, uneori foarte pronunat. Este redus indicele protrombinei.
1. Se nltur cauza care a condus la deficitul vitaminei K: tratamentul dereglrilor de absorbie a vitaminei K.
se suspendeaz tratamentul cu anticoagulante (warfarina);
2. Se substituie factorii de coagulare prin transfuzia crioplasmei 20 ml/kg/mas n jet. 3. Sol. Vicasoli 1% 1 ml de 2 ori/zi intravenos timp de 2-3 zile.
79
VII. Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n pediatrie (pentru copiii > 7 ani)
1. Tratamentul hemotransfuzional n pediatrie trebuie aplicat reieind din principiile moderne ale transfuziologiei clinice. 2. Tratamentul transfuzional se va efectua cu componente i preparate sanguine, dar nu cu snge integru. 3. Componentele i preparatele sanguine se utilizeaz dup indicaii stricte. 4. Tratamentul la timp al anemiei reduce necesitatea hemotransfuziilor. 5. Este actual utilizarea metodelor de alternativ transfuziilor.
6. Decizia de a efectua o transfuzie reiese nu numai din indicii de laborator, dar este i n funcie de starea clinic a copilului. 7. n practica pediatric se folosesc aceleai componente i preparate sanguine ca i la aduli. 8. Pentru tratamentul transfuzional n pediatrie componentele sanguine trebuie pregtite n containere speciale cu doze mai mici. Categoric este interzis transfuzia dintr-un container la doi copii.
Anemiile n pediatrie
1. n pediatrie deosebim 3 grupe principale de anemii: anemii fierodeficitare; anemii B12-deficitare; anemii aplastice; anemii renale; anemii metaplastice; Anemii hemolitice anemii n bolile cronice inflamatorii.
Anemii ca rezultat al dereglrii de formare a eritrocitelor: anemii prin deficit de acid folic;
La administrarea hemotransfuziilor n cazurile de anemii trebuie s se in cont, c copiii tolereaz mai uor anemiile comparativ cu adulii. La copii nivelul hemoglobinei n mai mic msur este un indicator pentru hemotransfuzie dect la pacienii adulii. Anemia la copii poate evolua timp ndelungat asimptomatic, dei coninutul hemoglobinei este mai jos de 80 g/l chiar i de 70 g/l. 80
Anemii posthemoragice (dup hemoragii acute).
Dobndite (anemii hemolitice imune, boala Marchiafava-Micheli).
Ereditare (anemia microsferocitar i ovalocitar, enzimopeniile, hemoglobinopatiile talasemia, anemia drepanocitar).
Anemia fierodeficitar
Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie la copii. Cauzele deficitului de fier la copii trebuie sistematizate n conformitate cu perioadele vieii copilului. Copilul nou-nscut n termen are o rezerv de fier de circa 250-300 mg, acumulat predominant n ultimele 3 luni de sarcin. n primul an de via masa corpului se mrete repede (ea se tripleaz) i rezerva de fier avut la momentul naterii se epuizeaz peste 4-6 luni, fiind folosit pentru formarea nu numai a hemoglobinei, dar i pentru celelalte esuturi ale organismului. n acelai timp, copilul este alimentat preponderent cu lapte, care conine puin fier i el nu poate s-i compenseze cerinele n acest microelement impuse de cretere.
Chiar i n condiii optime de constituire a rezervelor prenatale, dup vrsta de 4-6 luni, alimentarea cu lapte matern nu satisface cerinele crescute ale corpului n fier. S-a constatat, c copilul mai n vrst de 6 luni, alimentat numai cu sn, pentru a-i acoperi necesitile sale n fier, trebuie s consume zilnic nu mai puin de 4 l de lapte matern. Prin urmare, este ireal de a aproviziona copilul cu cantitatea necesar de fier din laptele matern. n aceast perioad de via a copilului, pentru evitarea carenei de fier, se impune un aport de fier suplimentar. O importan deosebit n anemizarea copiilor de vrsta pn la un an are insuficiena rezervelor de fier constituite prenatal. n afar de prematuritate, copilul se nate cu rezerve mici de fier n cazurile de gemelaritate, de caren de fier profund i de lung durat la mam, de multiparitate cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani, de transfuzie feto-matern, feto-placentar i feto-fetal la ftul donator. n acest sens pot fi menionate unele maladii (gestozele, infeciile extragenitale etc) nsoite de dereglarea circulaiei sangvine la nivelul placentei, ce are drept consecin ptrunderea insuficient a fierului prin placent spre ft. Copiii nou-nscui cu insuficien de fier constituit prenatal formeaz grupele de risc de dezvoltare a deficitului de fier i vor necesita msuri de profilaxie a anemiei fierodeficitare. n perioada precolar i preadolescentin (3-11 ani), dac alimentarea copilului este calitativ i nu sunt cauze de pierdere crescut a fierului, numrul copiilor cu deficit al acestui microelement va fi redus. n cazurile cnd la aceast vrst copilul se alimenteaz preponderent cu lactate i vegetale, deficitul de fier format pn la vrsta de 3 ani se menine. Aceti copii cu rezervele de fier necompensate se anemizeaz ori vor fi considerai candidai la instalarea anemiei fierodeficitare n perioada de adolescen.
La adolesceni se creaz condiii de dezvoltare a anemiei fierodeficitare ca urmare a creterii accelerate a masei corpului n aceast perioad a vieii. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele la aceast vrst apar i pierderi de snge n timpul menstruaiei. O parte din fete se alimenteaz incorect i insuficient. Aadar, n aceast perioad a vieii se anemizeaz preponderent adolescentele, din care cauz de la aceast vrst anemia fierodeficitar predomin la sexul feminin. Semnele clinice i datele de laborator vezi la anemia fierodeficitar la aduli. Profilaxia anemiei fierodeficitare: profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide previne dezvoltarea deficitului de fier la viitorul copil; majorarea intervalului dintre graviditi pn la 2,5-3 ani; 81
Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n pediatrie (pentru copiii > 7 ani)
de la vrsta de 4 luni se recomand profilaxia deficitului de fier, folosind preparate de fier lichide n doza de 2 mg/kg/zi pn la vrsta de 3 ani; profilaxia deficitului de fier la nou-nscuii prematuri trebuie nceput de la vrsta de 2 sptmni n doz curativ (5 mg fier la kg/zi); la vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ cu folosirea produselor bogate n fier (carne); profilaxia deficitului de fier la copii va contribui la reducerea esenial a anemiei fierodeficitare i la aduli, care deseori ajung la aceast vrst fiind anemizai din copilrie.
n perioada de adolescen, fetele, ncepnd cu apariia pierderilor menstruale de snge, n unele cazuri abundente, de rnd cu alimentarea corect trebuie s primeasc n scopul profilaxiei deficitului de fier preparate de fier bivalent cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn; Tratament:
Metoda principal de tratament a anemiei fierodeficitare const n administrarea per oral a preparatelor care conin fier bivalent. Doza curativ pentru copii este de 5 mg/kg/zi, ns ea poate varia de la 3 pn la 6 mg/kg/zi. Transfuziile de concentrat de eritrocite se efectueaz dac coninutul hemoglobinei constituie 40 g/l sau mai puin independent de starea pacientului. La o transfuzie se utilizeaz 5 ml/kg de concentrat de eritrocite.
Preparatele de fier se administreaz pn la normalizarea hemoglobinei i nc cel puin 3-4 luni dup aceasta. La coninutul hemoglobinei 40 g/l 60 g/l, transfuzia de concentrat de eritrocite se efectueaz numai n cazurile cu semne clinice de hipoxie. Dac dup prima transfuzie de concentrat de eritrocite se pstreaz semnele clinice de hipoxie, se repet nc o transfuzie.
Anemia B12-deficitar
1. Aceast anemie este foarte rar ntlnit la copii. Aportul nutriional neadecvat de vitamina B12 extrem de rar poate fi o cauz a anemiei B12-deficitare la ei. Sunt descrise cazuri de anemie B12-deficitar ca urmare a absenei ereditare a factorului Castle, a structurii anormale a acestuia ce nu-i permite s-i ndeplineasc funciile. Absorbia vitaminei B12 se poate deregla n unele patologii intestinale (sindromul de malabsorbie global, ileita regional, celiakie, tuberculoz intestinal, rezecia vast a ileonului etc). Semnele clinice i de laborator (vezi descrierea anemei B12-deficitare).
Tratament: Metoda de baz de tratament const n administrarea intramuscular a vitaminei B12 zilnic pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, apoi o dat n sptmn pe toat durata persistenei cauzei, deseori toat viaa. Concentratul de eritrocite poate fi utilizat numai n cazurile grave cu coninutul hemoglobinei < 40 g/l. 82
Anemia prin deficit de acid folic

Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestei anemii la copii este aportul neadecvat de acid folic. Necesitatea zilnic n acid folic la copii constituie 50g. Un litru de lapte de mam i de vac conine aproximativ 35-45 g de acid folic. Foarte srac n acid folic este laptele de capr (10 g/l). Trebuie s inem cont c dup fierbere se vor distruge 50% de acid folic din aceste produse alimentare. Aadar, alimentarea unilateral cu lapte de capr va cauza anemia prin deficit de acid folic. Necesitatea sporit n acid folic la prematuri de asemenea contribuie la dezvoltarea anemiei prin deficit de acid folic.
Anemia prin deficit de acid folic poate fi ca urmare a dereglrii absorbiei acidului folic de origine congenital sau dobndit (celiakie, enterit cronic, rezecie vast a jejunului, boli diareice etc). Ca i la aduli, medicamentele anticonvulsive, utilizate n epilepsie, pot provoca la copii deficit de acid folic. La copiii cu anemii hemolitice, boli dermatologice exudative acidul folic se consum excesiv, ceea ce contribuie la instalarea deficitului de acid folic cu toate consecinele sale. Tratament:
Const n administrarea acidului folic n doza iniial de 10-15 mg/zi per os pn la normalizarea coninutului hemoglobinei. n cazurile cnd cauza deficitului de acid folic nu este nlturat, tratamentul continu cu doza de 1-5 mg/zi pe cale oral. n pediatrie sunt eficiente i dozele mai mici de acid folic i anume: doza iniial de saturare de 0,5-1 mg/zi pn la lichidarea anemiei i doza de ntreinere de 0,1 mg/zi pn la refacerea rezervelor i eliminarea cauzei acestei patologii.
Anemia aplastic
Tratamentul cu acid folic efectuat la timp evit necesitatea transfuziilor de concentrat de eritrocite.
Anemia aplastic dobndit att idiopatic, ct i secundar predomin la aduli.
n vrsta pediatric, spre deosebire de aduli, se nregistreaz dou forme congenitale de anemii aplastice: anemia aplastic congenital Fanconi i anemia aplastic Blackfan-Diamond.
Anemia aplastic congenital Fanconi
Este o patologie rar ntlnit, care se dezvolt preponderent la copiii n vrst de 4-10 ani. anomalii cutanate sub form de hiperpigmentaii difuze (la 75% din bolnavi); hipostatur, prin afectarea preponderent a lungimii trunchiului.
Se caracterizeaz prin pancitopenie cu tabloul clinic respectiv (vezi anemia aplastic). n tabloul clinic, de rnd cu simptomele cauzate de pancitopenie, se observ i un sindrom plurimalformativ, care include: malformaii viscerale testiculare (testicule mici, ectopie), urinare (rinichi dubli, rinichi n potcoav, megaureter, megavezic, hidronefroz), microcefalee; Tratamentul, inclusiv cel transfuzional, corespunde tratamentului anemiei aplastice la aduli.
83
Anemia aplastic Blackfan-Diamond

Este foarte rar ntlnit. Afeciunea debuteaz, n mod obinuit, dup primele 6 luni de via. Maladia prezint o eritroblastopenie. n tabloul clinic predomin sindromul anemic. n urma multiplelor transfuzii se dezvolt hemosideroz posttransfuzional. Tratamentul include administrarea corticosteroizilor, androgenilor, transfuziilor de concentrat de eritrocite, splenectomia. Administrarea corticosteroizilor i splenectomia reduce n unele cazuri necesitatea n transfuzii. Anemiile metaplastice n practica pediatric sunt anemiile, de regul n leucemiile acute, cnd celulele blastice substituie hemopoieza normal. Tratamentul chimioterapeutic al leucemiilor acute provoac hemodepresie pronunat cu dezvoltarea anemiei i trombocitopeniei, care necesit tratament transfuzional - transfuzii de concentrat de eritrocite i de concentrat de trombocite. Anemiile hemolitice ereditare i dobndite sunt descrise n capitolul Medicina general.
Sngerrile sporite ca rezultat al dereglrii hemostazei n practica pediatric corespund celor descrise n capitolul Medicina general.
Trombocitopeniile
1. Tratamentul transfuzional al trombocitopeniilor se aplic n funcie de numrul de trombocite, semnele clinice i unitatea nozologic, care se manifest prin trombocitopenie. Numrul de trombocite la nou-nscut constituie 80-450109/l, peste o sptmn el are valorile ca i la aduli 150-450109/l. 2. Exist 3 grupe de trombocitopenii: Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva oaselor. Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor. Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor.
3. Trombocitopeniile din prima grup nu prezint patologii sinestttoare, ele sunt un simptom hematologic al altor maladii (anemie aplastic, leucemie acut, boala actinic acut, hemodepresie dup chimioterapie etc). 4. Consumarea excesiv a trombocitelor are loc n sindromul CID, tromboze masive, purpura trombocitopenic trombotic Moschowitz. 5. Distrucia excesiv a trombocitelor poate fi de caracter mecanic (splenomegalii masive, hemangiom cavernos gigant) i imun (trombocitopenii izoimune, heteroimune, autoimune i transimune).
6. Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n legtur cu incompatibilitatea antigenelor trombocitare ale copilului i mamei. Simptomul hemoragic se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt descrise hemoragii gastrointestinale i cerebrale. 84
Numrul de trombocite este sczut imediat dup natere. n unele cazuri el se normalizeaz peste 2-3 zile, dar poate s rmn micorat timp de 2-3 sptmni.
Foarte rar apare necesitatea de transfuzie de concentrat de trombocite.
7. Trombocitopenia heteroimun se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor, pe care sunt fixate unele medicamente sau virui. Se ntlnesc mai frecvent la copii. Pacienii se vindec dup suspendarea medicamentului sau dup vindecarea infeciei virale. Foarte rar apar indicaii de a utiliza transfuzia de concentrat de trombocite. Semne clinice:
8. Trombocitopenia autoimun se dezvolt ca rezultat al distrugerii trombocitelor de ctre autoanticorpii antitrombocitari. Se ntlnete la copiii de toate vrstele. peteii pe piele i mucoase; echimoze; hemoragii nazale; gingivoragii; Date de laborator: hemoragii n retin; la 1/3 din pacieni se depisteaz splenomegalie moderat.
numrul de trombocite sczut;
timpul de sngerare dup Duke prelungit; Tratamentul include: testele de coagulare n limite normale. vasoprotectoare; corticosteroizi; splenectomia. imunoglobulin; Transfuziile de concentrat de trombocite sunt indicate n cazurile de sindrom hemoragic pronunat, ndeosebi n partea superioar a corpului (hemoragii, gingivale, nazale, hemoragii n sclere, pe mucoasa cavitii bucale). Factorul principal n determinarea necesitii de transfuzie a concentratului de trombocite este starea clinic, dar nu numrul de trombocite. Ultimele pot fi solitare, ns transfuzia concentratului de trombocite poate s nu fie necesar. Transfuziile repetate de concentrat de trombocite pot izosensibiliza pacientul i ulterior aceste transfuzii nu vor avea eficacitate, pacientul devine refractar la transfuziile de concentrat de trombocite. Eficacitatea transfuziilor concentratului de trombocite n mare msur se apreciaz clinic regresarea sindromului hemoragic. Numrul de trombocite dup transfuzie crete peste o or, mai trziu numrul lor scade din cauza utilizrii trombocitelor transfuzate. Transfuziile se repet la fiecare 2-3 zile. Doza de concentrat de trombocite la copii se determin conform datelor din urmtorul tabel. 85
Transfuzia concentratului de trombocite

Numrul de trombocite n doz: concentratul trombocitelor dintr-o doz (450 ml) de snge integru conine aproximativ 60109/l de trombocite. Masa pacientului (Doza) Doza Volumul
15 30 kg > 30 kg
Pn la 15 kg
2 concentrate de trombocite 4 concentrate de trombocite
1 concentrat de trombocite
Concentratul de trombocite trebuie transfuzat optimal n ziua pregtirii. Nu se pstreaz n frigider!
120 400 ml
60 100 ml
30 50 ml
Numr (Concentrat) de trombocite 120109 60109
240109
86
VIII. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n reanimare i terapie intensiv
Actualmente, transfuzia de snge n practica de anesteziologie i reanimatologie continu s fie asociat cu un risc considerabil, care limiteaz utilizarea sa perioperatorie. n timp ce n multe situaii clinice eficiena transfuziei nu a fost dovedit, exist i studii care semnaleaz o evoluie nefavorabil dup transfuzie att n privina morbiditii, ct i a mortalitii.
n aceste condiii se impune elaborarea unor protocoale clinice, care s stabileasc criteriile pentru utilizarea sngelui i a componentelor de snge (produse sanguine labile) i terapiile de alternativ care pot preveni sau reduce pierderile de snge i necesitatea transfuziei. Aceste protocoale clinice au fost elaborate de Societatea American de Anesteziologie (ASA) i vizeaz managementul perioperator al bolnavilor supui unor intervenii chirurgicale sau altor proceduri invazive care pot s se asocieze cu pierdere semnificativ de snge. n aceast categorie se ncadreaz interveniile pe cord, chirurgia de urgen, interveniile obstetricale, transplantul de organe, chirurgia noncardiac majora .a. Mai fac parte din aceast categorie toi bolnavii cu tulburri de coagulare preexistente sau ctigate dup o sngerare masiv, toi bolnavii critici, precum i bolnavii care refuz transfuzia de snge. Aceste protocoale stabilesc managementul intra- i postoperator al pierderii de snge i al efectelor transfuziei, dar i modul n care trebuie fcut evaluarea preoperatorie a pacientului i msurile de pregtire preoperatorie a acestuia.
Cum este deseori cazul n reanimare i terapie intensiv, raportul dintre beneficii i transfuzia de snge necesit o examinare atent. Astzi decizia de efectuare a transfuziei nu se poate baza numai pe concentraia de hemoglobin sau valoarea hematocritului. ntr-o anumit situaie clinic, tolerana la anemie va depinde de abilitatea pacientului de a-i regla mecanismele de compensare, n conformitate cu nevoile metabolice. Trebuie ns permanent avut n vedere faptul c meninerea volumului circulator are o importan deosebit de mare. Scderea cu mai mult de 30% a volumului sngelui circulator este mult mai periculoas dect anemia sever (Hb<70g/l ). Dac acum civa ani se indica transfuzia de snge la valori ale Hb<70g/l sau a Ht<30% (declanatorul universal al transfuziei), astzi aceste reguli s-au schimbat n sensul c n multe situaii nu mai este recomandat efectuarea transfuziei, bazndu-ne numai pe valorile Hb i ale hematocritului. Prin urmare, n absena unui declanator universal al transfuziei, decizia de efectuare a transfuziei la un pacient cu concentraia hemoglobinei ntre 70 i 100 g/l trebuie s depind n principal de judecata clinic. De asemenea, n ultimul timp se acord o importan sporit tratamentului cu eritropoietin, mai ales n strile de anemie cronic, de recuperare a sngelui pierdut intraoperator, precum i de autodonare i autotransfuzie.
87
Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n reanimare i terapie intensiv
Principalele indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n reanimare i terapie intensiv Refacerea volemiei
1. Pierderi mai mici de 30% din volum sanguin circulant se pot substitui cu soluii pe baz cu amidon hidroxietilat (Refortan 6%, 10%, Stabisol HES, Gelofizin,) macromoleculare (sol Dextran 40) i soluii cristaloide (ser fiziologic 0,9%, ser glucozat 5%, sol Ringer, Hartman, Acesoli, Disoli, Trisoli, etc). 2. Pierderi mai mari de 30%, din volum sanguin circulant (1,5 litri de snge) - sunt indicii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine. (se asociaz cu soluii coloide pe baz cu amidon hidroxietilat, macromoleculare i cristaloide). 3. Concentratul eritrocitar este indicat a fi administrat pentru a restaura volumul hematiilor n pierderile prin hemoragie intern sau hemoragie extern. 5. Riscurile asociate cu transfuzia de snge, de natur infecioas dar i imunologice, continu s modifice practica transfuziei de snge. 7. Cel mai important obiectiv terapeutic n practica de reanimare i terapie intensiv n aceast situaie este refacerea volemiei.
4. Plasma proaspt congelat, poriunea fluid a sngelui este de asemenea indicat a fi transfuzat acestei categorii de pacieni, deoarece exist i o depleiune important a factorilor coagulrii. 6. Variaiile substaniale ale practicii de transfuzare exist n continuare, n ciuda opiniilor generate la diferite conferine internaionale de consens i de publicarea a numeroase ghiduri. 8. Meninerea livrrii tisulare de oxigen n timpul anemiei normovolemice acute depinde de creterea debitului cardiac i de creterea raportului de extracie al oxigenului.
9. Contribuia relativ a acestor mecanisme va depinde de abilitatea organismului de a le declana pe fiecare.
10. Aceste mecanisme permit ca i consumul sistemic de oxigen s rmn constant, pn cnd hematocritul scade la 10%, moment n care se dezvolt hipoxia tisular. 11. Tolerana la anemia acut depinde nu numai de integritatea mecanismelor compensatorii descrise mai sus, ci i de nivelul cererii tisulare de oxigen. 12. Pentru un debit cardiac dat i raport de extracie a oxigenului, orice scdere a necesarului tisular de oxigen va avea ca rezultat o toleran crescut la anemie acut i invers. 13. Orice cretere a nevoii tisulare de oxigen va scade de asemenea i tolerana pacienilor la anemia acut. Acest fapt este important n special n timpul fazei de recuperare din anestezie, caz n care consumul de oxigen poate fi multiplicat cu 2. 14. n bolile cronice, majoritatea mecanismelor compensatorii pentru anemie sunt reduse de prezena hipovolemiei, hipoxemiei, funciei miocardice deprimate i/ sau a capacitilor sczute de extracie a oxigenului. 15. n plus, necesarul tisular de oxigen este deseori crescut n aceste situaii ca rezultat al febrei, durerii, stresului sau lucrului mecanic respiratoriu crescut. 16. Toate aceste concepte trebuie aplicate nu numai la nivel global, ci i la nivel de organe. 88
Refacerea capacitii de transport a O2

1. n aceast situaie cel mai indicat component de snge este concentratul eritrocitar. Astzi nu este recunoscut o valoare prag pentru valorile Hb i Ht (sub 7g Hb/dl respectiv 30% Ht) care s impun administrarea sngelui.
2. Concentraia corespunztoare de hemoglobin ntr-o anumit situaie clinic depinde dac este purtat o cantitate suficient de oxigen la esuturi, pentru a le ndeplini necesarul metabolic. 3. Utilizarea concentraiei hemoglobinei ca singur declanator al transfuziei va avea ca rezultat transfuzarea unei cantiti mai mari de snge la anumii pacieni i a unei cantiti mai mici la alii.
4. Erorile de laborator, gradul de hemodiluie i prezena de pierderi oculte de snge sunt factori diferii, care fac transfuzia bazat pe concentraia de hemoglobin un declanator impropriu. 5. Este important de evaluat curba de disociaie a oxihemoglobinei. Bazndu-se pe efectul Bohr, o schimbare a curbei la dreapta, prezent n timpul hipotermiei i acidozei, contribuie la descrcarea oxigenului n esuturile periferice. Acest efect s-a dovedit a fi benefic.
6. De asemenea multe sisteme enzimatice funcioneaz mult mai bine n mediu uor acid dect n cel alcalin. De aceea, corectarea alcalozei poate avea un impact important asupra disponibilului de oxigen de la nivelul esuturilor periferice. 7. Clinic, exist i alte metode de schimbare a curbei. Cu ct preparatul de snge este mai proaspt, cu att depleia de 2,3- diphosoglycerate (2,3 DPG) este mai mic i extracia de oxigen periferic mai bun.
8. Reducerea nivelelor de 2,3 DPG cauzeaz o schimbare la dreapta a curbei i deci cu ct sngele este mai vechi, cu att extracia de oxigen periferic devine mai dificil.
9. Totui trebuie de avut n vedere ca hematiile nu au substitueni. Deci dac capacitatea de transport a oxigenului este diminuat de o pierdere masiv de hematii, numai infuzia de hematii restaureaz capacitatea de transport a oxigenului. 10. Pacienii care au nevoie cel mai mult de atenie sunt aceia care au un mare grad de afectare cardiac, pacienii septici i cei cu afeciuni severe cerebrovasculare, care sunt incapabili s tolereze o lips prelungit de oxigen. 11. Pentru pacienii septici se indic meninerea unei valori a Hb de cel puin 10 mg%, iar n cazul pacienilor cu afeciuni vasculare cardiace sau cerebrale meninerea unei valori a Hb de cel puin 80-100g/l. Declanatorul transfuziei
1. Valoarea optim a concentraiei hemoglobinei ntr-o anumit situaie clinic depinde dac o cantitate suficient de snge este livrat esuturilor, pentru a le satisface necesarurile metabolice. 2. Semnele clinice ale intoleranei la anemie, cum ar fi tahicardia, ameeala, hipotensiunea postural, etc., au din nefericire o sensibilitate foarte mare i o specificitate foarte mic. 89
3. Aceeai afirmaie este valabil i pentru modificrile segmentului ST de pe electrocardiogram. Mai mult, aceste semne sunt de obicei absente la pacienii sedai sau anesteziai. 4. Mai muli autori propun utilizarea variabilelor, cum ar fi saturaia mixt a oxigenului venos i fracia de extracie a oxigenului ca declanatori ai transfuziei. S-a demonstrat c aceti doi parametri sunt ghiduri fiziologice de ncredere pentru indicaia sau nonindicaia transfuziei.
5. ns, pentru a fi msurate, aceste variabile necesit monitorizare invaziv. n mod sigur nu exist un singur declanator al transfuziei care poate fi aplicat oricrui pacient, n oricare situaie. 6. Decizia de efectuare a transfuziei depinde n principal de judecata clinic, care ine cont de abilitatea pacientului de a-i crete debitul cardiac i extracia de oxigen, gradul de cerere metabolic de oxigen i riscul potenial de complicaii.
7. Concentraia de hemoglobin reprezint numai una din variabilele care trebuie luate n considerare. Cu excepia situaiilor de urgen, transfuzia va fi efectuat unitate cu unitate, cu evaluare clinic dup fiecare unitate.
Tratamentul tulburrilor hemostazei
8. n majoritatea circumstanelor, transfuzia autolog va respecta aceleai criterii.
1. Tulburri de coagulare plasmatic plasm proaspt congelat. Tratamentul coagulopatiei perioperatorii
2. Deficite trombocitare trombocitopenii, trombocitopatii (concentrat trombocitar). Tratamentul coagulopatiei perioperatorii include: 1. evidenierea acesteia prin observarea cmpului operator i monitorizarea testelor de coagulare; 2. transfuzia de trombocite; 3. transfuzia de plasm proaspt congelat; 4. transfuzia de crioprecipitat; 5. administrarea de medicamente pentru combaterea sngerrii excesive (desmopresina, hemostatice topice); 6. factorul VII activat recombinat. Constatarea unei sngerri microvasculare la nivelul plgii operatorii reflect prezena tulburrilor de coagulare. Nu avem date n literatur care s stabileasc cert momentul n care devine necesar administrarea componentelor de snge.
Transfuzia de trombocite
n privina transfuziei de trombocite, la bolnavii chirurgicali sau obstetricali este indicat ntotdeauna la valori ale trombocitelor sub 50*10 g/l i rareori la valori < (peste) 100* 10 g/l. De asemenea, poate fi indicat ori de cte ori n prezena unei sngerri microvasculare se suspecteaz o disfuncie a trombocitelor (administrare de medicamente antiplachetare), chiar dac numrul trombocitelor este aparent normal. 90
n cazul n care trombocitopenia este rezultatul unor distrugeri de trombocite (ex: trombocitopenia indus de heparin, purpur trombocitopenic idiopatic), administrarea profilactic de trombocite este ineficace i rareori indicat.
Indicaii pentru transfuzia de plasm proaspt congelat (PPC)
Transfuzia de plasm proaspt congelat (PPC) este indicat n urmtoarele situaii:
1. pentru corectarea unei sngerri microvasculare excesive (ex. coagulopatie) n prezena unui timp de protrombin de 1,5 ori mai mic fa de valoarea normal sau a unui INR>2, sau a PTT de 2 ori mai mic fa de valoarea normal; 2. pentru corectarea unei sngerri microvasculare excesive, secundar deficitului de factori de coagulare la pacieni transfuzai cu o cantitate peste volumul sanguin circulant (~70ml/ kg), cnd rezultatul testelor de coagulare (PT, INR, a PTT) nu poate fi obinut n timp util; 3. antagonizarea rapid a tratamentului cu cumarinice; 4. corectarea deficitelor unor factori de coagulare cunoscui pentru care nu exist concentrate specifice; 5. rezistena la heparin (deficit de antitrombin III) la un pacient care necesit heparin. Medicamente pentru tratamentul sngerrii excesive Administrarea de PPC nu este indicat pentru creterea concentraiei de albumin. Privitor la posologia administrrii, doza este de 10-15 ml/kg.
Conform ghidurilor ASA, desmopresina i hemostaticele topice (burei de fibrin sau gel de trombin) pot fi utile n cazul unei sngerri microvasculare excesive. Desmopresina, analogul sintetic al vasopresinei, este eficace la pacienii cu sngerare prin tulburri de coagulare congenitale, precum hemofilia i unele tipuri de boal von Willebrand. ntr-o metaanaliz recent, Carless et al au artat c n chirurgia de elecie administrarea de desmopresin nu a redus necesarul transfuziei de snge. Factorul VII activat recombinat Cnd toate celelalte opiuni terapeutice au fost epuizate i sngerarea microvascular excesiv continu (ex: coagulopatie) trebuie considerat utilizarea factorului VII activat recombinat.
Utilizat iniial ca agent hemostatic la pacienii cu hemofilie, s-a dovedit a fi eficace i n tratamentul sngerrii coagulopatice de diferite cauze. Utilizarea unei doze de 40-150 g/kg a oprit sngerarea coagulopatic n 75 % din cazuri.
91
IX. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie
Hemoragiile obstetricale i anemiile se numr printre cauzele principale ale mortalitii i morbiditii materne i neonatale care, pentru tratament, necesit administrarea componentelor sanguine. Exist un ir ntreg de msuri profilactice i opiuni terapeutice ale acestor maladii, care scad substanial necesitatea i complicaiile asociate cu transfuziile.
Anemiile n sarcin
Predomin anemia fierodeficitar, care poate fi depistat i prevenit fr dificulti. Profilaxia Pentru a depista rapid anemia la gravide se recomand de a efectua determinarea nivelului de hemoglobin i al fierului seric la fiecare vizit antenatal. n scopul prevenirii anemiei i a deficitului de fier se recomand: informarea gravidelor privind alimentaia corect n timpul sarcinii, cu coninut bogat n carne i legume; Tratamentul
administrarea de rutin a preparatelor de fier (ex. Fier sulfat n doz de 120 mg de fier elementar) pe parcursul sarcinii. Cnd se determin anemia la gravide, n special de form sever (Hb sub 70 g/l), se vor administra doze terapeutice de fier i acid folic: 180 mg de fier elementar i 2 mg de acid folic zilnic pe toat perioada graviditii (sau pn la natere). Transfuzia de snge n anemii Principii generale Transfuzia de snge nu este necesar n majoritatea cazurilor de anemie n sarcin. Atunci cnd exist indicaii pentru transfuzia de snge, se va ncerca utilizarea celui mai mic posibil volum de concentrat de eritrocite. Decizia de a efectua transfuzie de snge depinde nu numai de nivelul hematocritului/hemoglobinei, dar i de situaia i necesitile clinice individuale ale fiecrei paciente. Ele includ: termenul de gestaie; gradul de compensare a anemiei; modul naterii.
Indicaii pentru hemotrasfuzie n caz de anemie cronic la gravide: semne clinice de insuficien cardiac, inclusiv incipient la valori ale hematocritului de 0,14 i mai mici (ori hemoglobin egal sau mai mica de 40 g/l);
situaiile cnd o anemie mai puin sever (hematocritul 0,15 i mai nalt) coexist cu maladii severe asociate precum sepsisul/ocul septic, insuficiena renal, hemoragia, hemoglobinopatia ori pre-eclampsia sever / eclampsia; 92
pacientele cu anemie internate n timpul avortului sau naterii care au un nivel al hematocritului sub 0,18; Transfuzia de concentrat de eritrocite la pacientele cu insuficien cardiac
pacientele cu hematocritul mai mic de 0,24, crora li se va efectua o intervenie chirurgical urgent. n condiiile insuficienei cardiace, infuzia unui volum suplimentar de lichid poate agrava substanial starea pacientei. Pentru a evita exacerbarea semnelor insuficienei cardiace, cu 10 minute pn la nceperea transfuziei se va administra intravenos 40 mg de furosemid. Se vor transfuza foarte lent, timp de 6 ore, 2 uniti de concentrat eritrocitar. Scopul este de a atinge un nivel al hematocritului mai mare de 0,20. Transfuzia indicat pentru o intervenie chirurgical urgent n eventualitatea unei intervenii chirurgicale majore (de exemplu operaia cezarian n placenta previa), transfuzia masei eritrociare se va face mult mai rapid. Viteza infuziei va constitui 60 picturi pe minut ori mai repede, asociat cu administrarea a 40 mg de furosemid pentru fiecare unitate de mas eritrocitar. Scopul este de a atinge valori preoperatorii ale hematocritului de cel puin 0,24. Anemia sever n natere Majoritatea cazurilor de deces a femeilor care sufer de anemie sever se constat n natere sau n primele 12 ore dup natere. Naterea rapid este o complicaie frecvent a femeilor cu anemie, n special la multipare cu fei de mas mic. Pierderea de snge, anestezia general i naterea operativ sunt greu tolerate de femeile cu anemie sever. Pentru a preveni complicaiile este necesar de a trata n timpul sarcinii anemia sever i a menine un nivel al hematocritului mai mare de 0,20. Pentru a asigura un rezultat mai bun al naterii la o femeie cu anemie sever: La valori ale Ht sub 0,14 se vor evita orice infuzii de lichide n natere - ele pot cauza edem pulmonar i moartea intranatal a ftului. Se vor ntreprinde toate msurile pentru a preveni hemoragia patologic: conduita activ a perioadei a III-a a naterii, evitarea maximal a epiziotomiei sau suturarea rapid a celor mai mici laceraii ale tractului genital. Poate fi indicat inhalarea intermitent a oxigenului. Se vor preveni maximal infeciile intranatale prin respectarea regulilor aseptice i antiseptice, i administrarea profilactic a antibioticelor. Conduita mai activ a perioadei a doua pentru a preveni detresa fetal utilizarea mai frecvent a vacuum extraciei sau a forcepsului.
Hemoragiile obstetricale
Asistena medical urgent n cazul hemoragiilor obstetricale acute const n iniierea i efectuarea simultan a aciunilor de 1. resuscitare, 2. stopare a hemoragiei i 3. monitorizare a strii pacientei. 93
Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie
Resuscitarea Scopul principal al resuscitrii este tratamentul hipovolemiei, prevenirea ocului hemoragic, hipoxiei i dereglarilor de coagulare. Msurile de resuscitare includ: cateterismul unei sau a mai multor vene periferice/ a unei vene centrale cu catetere de diametru mare; administrarea oxigenului de 100% prin masc cu viteza 6-8 litri/min.; nclzirea pacientei; pregtirea pentru i efectuarea transfuziei componentelor sanguine; Principiile de baz ale resuscitrii:
infizia soluiilor cristaloide (soluie izotonic de clorur de sodiu, soluie Ringer sau Hartmann, de dorit nclzite);
prioritatea principal este restabilirea volumului de snge circulant i meninerea normovolemiei;
preparatele de elecie pentru restabilire a volumului de snge circulant sunt cristaloidele: preparatele coloidale nu au nici un avantaj fa de cristaloide, iar dextranele sunt contraindicate pentru reechilibrare volemic n hemoragiile obstetricale asociate cu dereglri de coagulabilitate sanguin; produsele de snge nu se folosesc pentru reechilibrare volemic: utilizarea lor se va face la indicaii speciale i foarte stricte. Utilizarea produselor de snge pentru resuscitare:
Unica funcie a concentratului eritrocitar este asigurarea transportului de oxigen: concentratul de eritrocite se administreaz pentru tratamentul anemiei.
n caz de hemoragie i oc, administrarea concentratului de eritrocite agraveaz microcirculaia i dereglrile de coagulare, este asociat cu riscuri majore: incompatibilitate, transmiterea infeciilor, reacii alergice etc.
Valorile absolute ale hemoglobinei/ hematocritului nu mai sunt criteriile de baz care servesc ca indicaii pentru utilizarea concentratului de eritrocite. Continuarea hemoragiei, semnele accentuate de oc, semnele de hipoxie acut (dispnee, cianoz), intervenia chirurgical iminent sunt factori mult mai importani dect valoarea absolut a hemoglobinei sau a hematocritului. Transfuzia concentratului eritrocitar este necesar rar, cnd hemoglobina depete 90 g/l (boli pulmonare, cardiace); frecvent este necesar la un nivel mai jos de 70 g/l; necesitatea transfuziei concentratului eritrocitar la valori ntre 70 i 90 g/l depinde de circumstantele clinice concrete. Plasma proaspt congelat este sursa pricipal de factori de coagulare i se indic pentru tratamentul dereglrilor de hemostaz. Crioprecipitatul se folosete pentru restabilirea concentraiei de fibrinogen i se indic dac concentraia fibrinogenului scade sub 0,8 g/l. Concentratul de trombocite se folosete cnd numrul de trombocite scade sub 50x109/l. 94
Aspecte practice
1. n caz de hemoragie masiv, infuzia iniial trebuie efectuat cu viteza de cel puin 1 litru n 15 minute.
2. Doza total de substane cristaloide trebuie s depeasc de circa 3 ori volumul estimat al hemoragiei.
3. Criteriile de eficacitate a restabilirii volumului de snge circulant sunt: meninerea TA sistolice peste 100 mm Hg, a frecvenei pulsului sub 90 bti pe minut i a diurezei ce depete 50 ml/or. 5. Transfuzia concentratului de eritrocite i/sau plasm proaspt congelat poate fi necesar dac hemoragia a depit 1000 ml i se dezvolt simptome de oc, sau hemoragia nu este controlat (continu). 6. Situaii clinice cnd transfuzia concentratului eritrocitar este necesar: dup infuzia a 3,0-3,5 litri de lichid; n situaiile clinice acute, descrise mai sus (hemoragie peste 1000 ml care continu sau semne de oc hemoragic), dup infuzia unui volum de 2 litri de substane cristaloide sau 1,5 de coloide.
4. Cnd hemoragia e n limitele de 500-1000 ml i simptomele ocului hemoragic lipsesc, iar hemoragia e controlat, se restabilete volumul de snge circulat prin infuzia cristaloidelor i se monitorizeaz starea pacientei.
Ulterior, reechilibrarea volemic i utilizarea concentratului eritrocitar este dictat de rezultatele analizelor de laborator.
7. n caz de hemoragie masiv, necontrolat (relentless), se recomand transfuzia n jet a unui litru de plasm proaspt congelat i 10 a uniti de crioprecipitat pn la momentul cnd sunt disponibile rezultatele testelor hemostazei. Ulterior, administrarea plasmei proaspt congelate, a crioprecipitatului i a concentratului trombocitar trebuie ghidate de testele de evaluare a coagulabilitii sanguine, este necesar s se fac sub supravegherea unui specialist n transfuziologie. 8. Se recomand ca, dup transfuzia a 4-6 doze de concentrat eritrocitar, s se transuzeze cte o unitate de PPC la fiecare unitate de mas eritrocitar ulterioar.
Conduita sindromului de coagulare intravascular diseminat (CID) n obstetric i ginecologie

naterea ftului i a placentei;
1. Tratamentul cauzei:
2. Administrai preparate contractile pentru stimularea tonusului uterin: oxitocin, ergometrin sau prostaglandine. 3. Utilizai produsele de snge (i nu sngele integral) pentru stoparea hemoragiei coagulopatice. 95
evacuarea cavitii uterului n caz de retenii placentare sau infecie.
Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie
n majoritatea cazurilor de hemoragie acut, dezvoltarea sindromului CID poate fi prevenit dac se restabilete adecvat i rapid volumul de snge circulant prin administrarea soluiilor cristaloide. 4. Evitai administrarea crioprecipitatului i a concentratului trombocitar dac hemoragia este stopat; aceste preparate se folosesc n sngerarea necontrolat.
Dac se dezvolt o sngerare necontrolat i testele de coagulare indic un numr foarte mic de trombocite, nivel sczut de fibrinogen, prelungirea timpului protrombinei sau a tromboplastinei parial activate, restabilii factorii de coagulare i trombocitele prin administrarea plasmei proaspt congelat (15 ml/kg): suplimentar 1 unitate de PPC la fiecare 4-6 uniti de concentrat eritrocitar pentru a preveni dereglrile de coagulare cauzate de concentratele/suspenziile de eritrocite. Dac se dezvolt trombocitopenia administrai: concentrat trombocitar: care de obicei rar este necesar pentru tratamentul sngerrilor obstetricale la femeile fr patologii de producie de trombocite.
5. Administrai antibiotice cu spectru larg de aciune (pentru flora aerob i anaerob).
Dac nu sunt disponibile componentele sngelui enumerate mai sus, administrai snge integral ct mai proaspt (ideal s fie nu mai vechi de 36 de ore).
Stoparea hemoragiei
1. Determinai cauza.
2. Examinai colul uterin i vaginul pentru depistarea traumelor. 3. Dac sunt rmite placentare, evacuai cavitatea uterului. 5. n caz de hipo- sau atonie a uterului: a. golii vezica urinar; c. administrai ergometrin 0,5 gr; 4. n caz de sngerare necontrolat coagulopatic, tratai sindromul CID. b. administrai i/m 10 UA Oxitocin; d. infuzai 40 UA Oxitocin n 500 ml de soluie fiziologic; e. masai fundul uterin pentru a stimula contracia; f. efectuai compresia bimanual a uterului sau compresia aortei; g. n hemoragia refractar la tratament, administrai intramuscular sau intramiometral prostaglandine (Enzaprost 250 mg diluat n 10 ml de soluie fiziologic).
6. Apreciai necesitatea laparotomiei mai bine mai devreme dect mai trziu.
7. Apreciai necesitatea histerectomiei mai bine mai devreme dect mai trziu.
96
X. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie

Chirurgia, traumatologia i medicina calamitilor se caracterizeaz printr-o gam larg de intervenii asupra unor pacieni de toate vrstele, cu o varietate mare de terenuri biologice. Att operaiile toracoabdominale laborioase, de complexitate major, ct i protezele articulare (de old, genunchi, umr) sunt cel mai frecvent destinate unor pacieni n vrst, cu afectri articulare degenerative i multiple comorbiditi (obezitate, dislipidemie, HTA, coronaropatie, diabet zaharat, varice hidrostatice, etilism cronic), cu polimedicaie, cu ASA II-IV.
Aceti pacieni prezint i manifestri funcionale sistemice: hematologice (anemie , trombocitopenie, disfuncie plachetar dup AINS), cardiovasculare (miocardit, pericardit, vasculit, insuficien aortic prin fibroz valvular), pulmonare (infiltrat pulmonar, lichid pleural, fibroz interstiial, insuficien respiratorie cronic), endocrine (insuficien CSR corticodependent, imunodepresie), dermatologice (piele subire, atrofic, cu risc de necroz a plgii). Transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie este un component obligatoriu n profilaxia i corecia sindromului anemic i hemoragic. Chirurgia major electiv ofer avantajul de a putea pregti din timp pacientul pentru operaie. Un consult preoperator, efectuat din timp, este esenial pentru examene complementare, pentru tratamentul dezechilibrelor sistemelor de organe, pentru informarea pacientului i familiei, pentru demararea strategiei de economie sanguin. Indicaii i contraindicaii pentru transfuzia de snge n chirurgie i traumatologie Indicaiile pentru transfuzia de snge pot fi absolute i relative.
Indicaii absolute
Sunt reprezentate de situaiile clinice n care transfuzia de snge nu poate fi schimbat cu alte metode de tratament: 1. Hemoragia acut- cu instalarea anemiei acute. 2. Hemoragia masiv i rapid care se poate solda cu deces, fr scderea hemoglobinei mai jos de 25 g/l i a hematiilor pn la 1 mln. 4. oc traumatic i hipovolemic. 5. Boala arilor i ocul combustiional.
3. Transfuzie masiv de snge izogrup cu scopul de substituie indicat dup stoparea hemoragiei. 6. Hemoragie cataclismic intraoperatorie- profilaxia anemiei acute i a ocului.
Contraindicaii pentru transfuzia de snge
1. Insuficien cardiac decompensat. 2. Insuficien hepato-renal sever. 4. TBC activ stadiu infiltrativ.
3. Maladii alergice- astm bronic, exema, edem Quinke. 97
Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie
Not: n prezena indicaiilor absolute pentru transfuzia de snge (oc, pierderi masive de snge, hemoragie continu, intervenii chirurgicale laborioase), n unele situaii se impune transfuzia de snge chiar i n prezena contraindicaiilor. Transfuziile sanguine n chirurgie au drept scop:
Hemotransfuzie masiv se consider transfuzia unde pe termen scurt (< 24ore) se introduce snge de la donator, cantitatea cruia depete 40-50% din volumul circulant sanguin (cca 2-3 litri de snge). 1. restabilirea i stabilirea capacitii de transport a oxigenului i bioxidului de carbon; 2. remedierea tulburrilor de sngerare i coagulare; 3. restituirea componentelor sanguine, care lipsesc. N/B Medicul poarta responsabilitatea pentru beneficiul sau riscurile hemotransfuziei.
Criteriile pentru instituirea transfuziei (trigger-ul transfuzional) sunt: 1. trigger hematologic: scderea hemoglobinei i a hematocritului;
2. trigger fiziologic: prezena unei perfuzii i oxigenri neadecvate a organelor vitale (SvO2 , lactat, ECG-ST subdenivelat); 3. trigger chirurgical: constatarea unei sngerri microvasculare excesive. Criteriu trigger - concentraia hemoglobinei: 2. Peste 100 g/l: nu administrm; 1. Sub 60 g/l: administrm eritrocite (pacient tanr, sntos anemie acut, sngerare oprit); 3. ntre 60-100 g/l: criterii de administrare semne de ischemie de organ n evoluie; sngerare n curs, hipovolemie, existena factorilor de risc pentru complicaii prin oxigenarea neadecvat.
Decizia de a recurge la terapia hemotransfuzional se ia de ctre medicul chirurg/traumatolog doar n cazurile cnd au fost epuizate toate metodele alternative pentru soluionarea altor probleme legate de tratamentul bolnavului. Evaluarea necesarului transfuzional Cantitatea de snge intra- i postoperator ce urmeaz a fi pierdut pentru fiecare tip de procedur i echip chirurgical trebuie s fie cunoscut i reevaluat periodic (anual). Pierderea calculat difer semnificativ de cea apreciat prin observaie. Calculul pierderilor sanguine se poate face prin mai multe metode: analiza univariat, bivariat i calcul integral. Analiza univariat - ine cont de 1 element i are indici de eroare destul de mari. O astfel de analiz este aceea a MSBOS sau variaia Hb. Maximum Surgery Blood Ordering on Schedule (MSBOS) reprezint numrul de uniti transfuzate la 90% din bolnavi pentru o anumit procedur, pe o anumit perioad de timp. Se calculeaz retrospectiv. Consumul mediu (pentru 50% din pacieni) va subestima necesarul la 40% din pacieni, iar consumul maximal (90%) va duce la o supraestimare a necesarului la cel puin 40% din pacieni. 98
Variaia Hb iniiale i finale poate aprecia pierderea sanguin conform formulei propuse de Brecher: : Hb pierdut(g/l) = Hb iniial(g/l) Hb postop. la 24-36 h (g/l) + Hb prin transfuzii alogene (1 unitate = 1 g/l Hb) Deoarece acest model folosete cantitatea medie de Hb care se pierde, el se potrivete exact la 50-60% din pacieni, subestimeaz necesarul la cel puin 20% din pacieni i supraestimeaz la 20% din ei.
Analiza bivariat propus de Mercuriali145 ia n considerare doi factori: valoarea Hct (iniial i final) corelat cu volumul sanguin circulant estimat (VSE = 70 ml/kgc): pierderea de snge estimat (ml eritrocite) = VSE x ( Hct preop Hct ziua 5 postop) + ml mas eritrocitar transfuzate.
Limitele metodei sunt legate de faptul c nu sunt luate n considerare efectele hemodiluiei. Gross este cel care a introdus acest element datorat diluiei n formula final de calcul: pierderea de snge (ml) = VSE (Hct iniial Hct final) / Hct mediu, unde Hct mediu = (Hct iniial + Hct final) / 2. Calculul integral este un mod mai sofisticat de estimare a pierderilor, descris de Brecher i Monk:
dHct / dVL = - Hct/ VSE, unde: Hct = hematocrit, V=volum, L = Loss VL = VSE x ln (Hct0 / Hct F)147.
n situaia n care pierderea predicionat este mai mare dect cea suportabil, diferena trebuie prevzut ca necesar transfuzional.
Se prevede un Patient-specific Blood Ordering System PSBOS, respectiv numrul de uniti care vor fi testate la un anumit pacient cu un anumit chirurg, variant ce economisete cu pn la 50% numrul de testri inutile pe care le face centrul de transfuzii, comparativ cu MSBOS. Metodele de transfuzie a sngelui practicate n chirurgie pot fi urmtoarele: 1. Transfuzia indirect a sngelui i/v, mai rar intraarterial , intracostal , intraaortal. 2. Transfuzia direct de la donor la bolnav (astzi n legtur cu pericolul infectrii SIDA, hepatite , practic interzis). 3. Transfuzii de schimb: nlturarea parial sau total a sngelui bolnavului i schimbul acestuia cu snge de la donor. Se practic n ocul hemotransfuzional, la intoxicaii acute cu ciuperci. 4. Transfuzia sngelui autolog se face n dou modaliti:
autohemotransfuzia sngele de la bolnav se recolteaz preoperator i se reinfuzeaz aceluiai pacient n timpul operaiei sau postopertator (vezi capitolul respectiv). reinfuzia transfuzia sngelui revrsat n cavitatile seroase ca urmare a unor leziuni traumatice extra- sau intraoperator (vezi capitolul respectiv).
5. Plasmafereza nlturarea plasmei din sngele bolnavului i restituirea volumului ei cu plasm donor sau soluii macromoleculare.
Evaluarea pacienilor cu 6-8 sptmani anterior operaiei, are scopul depistrii i corectrii din timp a anemiei, disfunciilor de organ, planificrii metodelor de anestezie, chirurgie i de recuperare a sngelui. 99
Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie
Metode de economisire a sngelui autolog utilizabile intraoperator Rolul tehnicilor anestezice n reducerea sangerrii: poziionarea pe mas,ventilaia, hipotensiunea controlat intraanestezic Modalitati tehnice chirurgicale de micsorare a sngerrii operatorii.
Metodele farmacologice folosite actualmente pentru obinerea hipotensiunii controlate sunt multiple. n cazul epiduralei, hipotensiunea se obine prin blocaj simpatic oferit de o peridural inalt, iar controlul prin perfuzia concomitent a unei doze mici de adrenalin pentru stabilizarea circulaiei. Metodele farmacologice de inducere a hipotensiunii controlate
Blocajul neuraxial: bloc subarahnoidian , bloc epidural; Medicaie intravenoas; Beta-blocante: Esmolol, Labetolol; Alfa- blocante: Fentolamina; Blocani de calciu: Nicardipin, Nitroprusiat; Arteriodilatatoare: Hidralizina; Derivai purinici: Adenozina; Prostaglandine: PGE1; Clonidina. Blocante ganglionare: Trimetaphan; Anestezice inhalatorii volatile: Sevofluran Desfluran, Isofluran, Halotan, Enfluran;
Indicaiile hipotensiunii controlate. Indiferent de tehnica anestezic, sngerarea poate fi redus prin hipotensiune controlat, cu 50% n artroplastia de old i de genunchi i cu 27-42% n chirurgie. Combinarea ntre hipotensiunea controlat i hemodiluia normovolemic se pare s aduc beneficii n reducerea sangerrii. n concluzie trebuie subliniate urmtoarele aspecte-chieie privind particularitile transfuziologiei moderne: 1. Limitarea administrrii sngelui alogen; 2. Restrangerea la maximum a utilizrii sngelui integral;
3. Administrarea concentratului eritrocitar pentru aport de oxigen la esuturi, dar nu pentru refacerea volemiei; 4. Trigger-ul transfuziei de eritrocite: Hb < 60 g/l sau < 100 g/l 5. Plasm proaspat congelat, n sngerarea prin/cu alterarea coagulrii. Nu pentru efectul volemic 7. Fibrinogen/crioprecipitat, n sngerarea asociat cu scderea fibrinogenului < 80 mg/dl. 100 6. Concentrat trombocitar, n sngerarea cu scderea trombocitelor < 50 109/l;
XI. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine la copii

Anemia este o patologie frecvent la copii n general, iar pacienii pediatrici din terapia intensiv 80% sunt cu Hb < 120g/l la momentul internrii. Dintre acestea, 40% au nivelul Hb < 80 g/l. Prezena i severitatea anemiei sunt determinate pe seama derivaiei Hb/Ht pacientului de la un nivel standard de valori normale. Valori normale Hb/Ht n pediatrie
Hb 165 g/l 180 g/l 140 g/l 110 g/l 120 g/l 130 g/l 140g/l Vrsta Sngele ombilical Nou-nscut 1 zi 1 lun 3 luni 6 luni-6 ani 7-13 ani Ht 55% 54% 42% 30% 35% 39% 42%
>14 ani
scade cantitatea de O2 transportat;
scade coninutul O2 a sngelui arterial;
Anemia are consecine fiziologice importante:
scade consumul de O2 la nivel sistemic i local (esuturi).
Impactul anemiei asupra dezvoltrii copilului este documentat de studii care demonstreaz c anemia crete morbiditatea, (a) rata infeciilor i (b) complicaiilor cardio-pulmonare i scade rata de vindecare a plgilor postoperatorii, agravnd prognosticul i mrind mortalitatea. Cauze: Anemia are o etiologie plurifactorial: Hemoragie; Scderea produciei de eritrocite. Destrucie crescut de eritrocite (hemoliz); Copiii de vrst fraged sunt predispui riscului de dezvoltare a anemiei grave din mai multe cauze, printre care deficiena de Fe (cauzat de un regim alimentar srac n fier), infecii acute i cronice. La copii recoltarea de snge pentru analize de laborator este un factor important n instalarea anemiei, avnd n vedere multitudinea i frecvena prelevrilor. Studiul ABC arat c n medie se recolteaz 41ml/zi la un pacient n terapia intensiv o cantitate substanial pentru copii a cror volum de snge constituie cteva sute de mililitri (sau mai puin!). Pacienii critici cu status inflamator dezvolt un tip de anemie: anemia strii critice. Cauza este c inflamaia, care altereaz rspunsul renal la anemie, genereaz un deficit relativ de eritropoietin i n acest mod scade producia de eritrocite. 101
Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine la copii
Profilaxia anemiei
Cele mai rezultative i economic efective metode de prevenire a anemiei grave ce poate necesita transfuzii de snge sunt: Detectarea precoce a anemiei uoare i moderate. Profilaxia cauzelor provocatoare i nlturarea lor. Supravegherea clinic a copiilor predispui la anemie.
Anemia uoar nu determin simptome clinice evidente. Copilul cu anemie uoar va prezenta doar o uoar dispnee i tahicardie, cu pstrarea poftei de mncare, a somnului normal i a activitii fizice. Acest fapt se datoreaz mecanismului de compensare nnscut prezent la copii, cnd curba de disociere Hb-O2 determin o cretere considerabil a capacitii de livrare a O2 spre esuturi, chiar dac nivelul Hb este sczut. Din aceast cauz anemia uoar este detectabil prin testarea de rutin a Hb i Ht, mult mai rapid dect prin examinarea fizic i anamnez. Simptomele clinice ale anemiei depind de rapiditatea instalrii, severitatea i vrsta pacientului.
Aprecierea clinic a anemiei trebuie efectuat n urma examenului fizic i de laborator.
Acest lucru nu se ntmpl cnd anemia se dezvolt treptat, nu apare hipovolemie. n acest caz, modificrile debitului cardiac i ale fluxului sanguin regional ajut la compensarea pierderii capacitii de transport a O2, chiar cnd nivelul Hb <80g/l. Poate aprea paloarea tegumentelor i a mucoaselor, dar acest lucru nu este concludent la pacienii cu edem subcutanat sau piele intens pigmentat. De aceea, trebuie examinate cu atenie patul unghial i anurile palmare ale minii. Cnd acestea sunt mai palide ca pielea din jur, nivelul de Hb este de obicei mai mic de 80g/l. Copiii cu deficit sever de Fe acuz frecvent dureri la nivelul cavitii bucale, disfagie sau poft neobinuit de a mnca ghea, pmnt etc. Pierderile lichidiene normale la copil (ex. prin perspiraie, scaun, diurez, respiraie) n 24 ore sunt aproximativ de 2ml/kg/or. Dac aceste pierderi depesc volumul normal, pot aprea (apar) urmtoarele semne de decompensare: Alimentarea la sn cu ntreruperi frecvente. Tirajul intercostal. 102 Btaia aripioarelor nazale i geamt respirator.
Capacitatea de compensare depinde de cauza i modul de instalare a anemiei. Pierderea acut de snge implic o reducere brusc a volumului sanguin i a masei eritrocitare. Un asemenea pacient (mai ales de vrst mic) va prezenta semne de colaps vascular i hipoxie tisular. Cnd se pierd rapid mai mult de 30% din volumul sanguin , organismul nu poate compensa (pacienii nu pot compensa prin mecanisme uzuale ((ex. spasm venos) i, drept rezultat, (ci) vor prezenta hipotensiune persistent i tahicardie. Dac pierderea de volum sanguin depete rapid 40%, apar semne de oc hipovolemic cu paloare extrem, sete de aer, confuzie, hipotensiune i tahicardie. Acestea sunt semnele perfuziei deficitare ale organelor vitale ce necesit reumplere vascular imediat.
Schimbarea statusului psihic (ex. confuzie, pierderea contiinei). Schimbarea calitii PS, insuficien cardiac congestiv.
Hepatomegalie.
Reumplere capilar >2 secunde.
Mecanismele compensatorii sunt mai eficiente dac se menine volumul sanguin normal. Prin substituia pierderilor cu cristaloizi sau coloizi obinem hemodiluie moderat, care va reduce vscozitatea sanguin, mbuntind microcirculaia, mrind aprovizionarea esuturilor cu O2.
Volumul total sanguin Nou-nscut prematur < 1 lun > 1 lun > 1 an Adult 100 ml/kg 90 ml/kg 80 ml/kg 70 ml/kg 70 ml/kg 80-85 ml/kg
Nou-nscut la termen
Semnele hipovolemiei
1. Schimbarea culorii tegumentelor (culoarea tegumentelor) paloare, acrocianoz 3. Calitatea pulsului sczut 6. Diureza - < 0,5 ml/kg/or 7. PVC - < 8-10 cmH2O 2. Schimbarea respiraiei (frecvena respiraiei) dispnee 4. ECG, ritmul cardiac tahicardie
5. Schimbarea gradului de contient pierderea contiinei n > 30% din cazuri
8. Tensiunea arterial hipotonie 10. T periferic sczut 1. Poziie semieznd
9. Timpul de umplere capilar - > 2 sec Copilul cu aceste semne de decompensare va necesita urgent terapie de susinere: 2. O2 n concentraii mari 3. Terapie infuzional cu cristaloizi sau coloizi
Recunoaterea semnelor de hipovolemie la copil este mai dificil, deoarece tahicardia poate fi cauzat i de durere fizic. Apariia semnelor de hipovolemie se observ i la pierderi peste 25% din volumul total sanguin. De aceea se va perfuza 25% din volumul total al sngelui calculat la copilul traumat, n jet doza de 20 ml/kg cristaloizi, iniial, apoi la necesitate; n funcie de rspunsul hemodinamic, perfuzia se va repeta n total de 3 ori (ex. pn la 60 ml/kg). 103
Copiii cu rspuns negativ sau tranzitor vor necesita transfuzie de snge sau intervenie chirurgical pentru a stopa posibila sngerare. Venele centrale (femural, subclavicular, jugular intern i extern) Vena ombilical ( la nou-nscut) Venesecie cu canulare Sinus sagital superior.
Abordul venos la copii mici poate fi uneori foarte dificil de stabilit (este o problem greu de rezolvat), mai ales la cei cu hipovolemie (oc), cnd venele periferice sunt colabate. n cazul cnd este dificil de abordat venele periferice, pot fi abordate:
Dac este dificil de abordat venele sus-menionate, se va alege calea intraosoas n osul tibial, care poate permite introducerea n circuitul sanguin al copilului n oc a soluiilor de perfuzat necesare pentru meninerea vieii. Se va puncta cu un ac special sau cu un ac pentru anestezie peridural partea anterioar a osului cu 2-3 cm mai jos de zona de cretere epifizar. De urgen soluiile vor fi introduse n jet cu seringa. Aceast cale se poate folosi la toate vrstele, dar mai efectiv pn la 6 ani. Medicamentoase eritropoetin uman, preparate de Fe, etamzilat, vit. K, acid aminocapronic, desmopresina, hipotensiune controlat, anestezie regional (epidural i subarahnoidian), preparate hemostatice cu aciune local etc.
Pn la decizia de a transfuza snge sau derivate, se vor folosi maximal posibil metode de economisire (micorare) a pierderilor sanguine: Nemedicamentoase hemodiluie normovolemic, transfuzie autolog, electrocoagulare, metoda economizatoare de celule,cell-saver, garou (cu indicaii stricte), poziionarea corect a pacientului pe masa de operaie, tactica anesteziologic corect (evitarea tusei, episoadelor hipertensive i a tahicardiei, hipercapniei,), etc. Important este de a analiza indicaia transfuziei nu numai dup valoarea Hb/Ht, ci i n funcie de apariia la pacient a semnelor de hipoxie i/sau hemoragie necontrolat. Copilul cu anemie moderat, dar (de exemplu) cu o pneumonie, va necesita mai mult O2, deci i transportatorul lui eritrocitele, dect altul cu o anemie grav, dar ntr-o stare stabil ce poate s nu necesite transfuzie. Copiii cu anemie grav prezint mai rar insuficien cardiac congestiv. Dispneea este dat de obicei de acidoz. Cu ct mai grav este hipoxia i starea copilului, cu att mai precoce este necesar de a iniia transfuzia. Indicaii pentru hemotransfuzie la nou-nscui (din Ghidul Naional de Perinatologie) 2. oc hipovolemic cu hemoragie necontrolat 3. Hb < 130 g/l la natere 104 1. Hemoragii acute > 5-10% din volumul sanguin circulant (Ht < 40%) 4. Hb 100-120 g/l ( Ht 30-35%) la copii cu maladii respiratorii grave Excluderea medicaiei anticoagulante (heparin, aspirin, AINS).
5. Hb 60-100 g/l (Ht 20-30%) la copii cu insuficien cardiac contractil i alte stri grave 6. Hb < 60 g/l (Ht < 20%) cu reticulocite 100109/l Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta < 4 luni (dup American Society of Anestesiologists, ASA) 1. Pierderi acute de snge > 10% 2. Hemoglobina <100 g/l (Ht < 30%) cnd nou-nscutul: Este conectat < 35% la cort cu O2; Este conectat la CPAP/IMV cu presiunea medie a fluxului de aer < 6 cmH2O; Are apnee semnificativ sau bradicardie; A adugat puin n greutate. Are tahicardie sau tahipnee semnificativ; 3. Hemoglobina < 120 g/l (Ht < 36%) cnd nou-nscutul: Este conectat < 35% la cort cu O2; 4. Hemoglobina < 150 g/l (Ht < 45%) cnd nou-nscutul: Are boal cardiac congenital cianogen. Este conectat la CPAP/IMV cu presiunea medie a fluxului de aer 6 cmH2O. Este conectat la O2 prin canul nazal;
Are ECMO oxigenarea membranei extracorporale;
Atenie! n caz de transfuzie la copiii n vrst de pn la 4 luni trebuie determinate suplimentar grupele OAB/Rh, anticorpii (inclusiv anti-A, anti-B) i la mama copilului. Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta 4 luni - 7 ani (dup ASA) 1. Pierdere acut de snge 15% Boal pulmonar grav; ECMO. 3. Hemoglobina < 130 g/l (Ht < 39%) cu:
2. Hemoglobina < 80 g/l (Ht < 24%), n special cu simptome/semne de anemie
4. Programe de transfuzii continue pentru anumii pacieni cu: Anemia celulelor n secer/anemia falciform; -talasemie. Indicaii pentru hemotransfuzie la copiii cu vrsta > 7 ani (dup ASA) 1. Pierdere acut de snge 15% 105
2. Hemoglobina < 70 g/l, Ht < 21%
3. Anemie simptomatic la pacient normovolemic indiferent de Hb i HT
4. Pierdere acut de snge cu semne de oxigenare inadecvat, indiferent de Hb i Ht 6. Inducia toleranei imune, indiferent de Hb i Ht (anterior transplantului renal)
5. Hemoragie acut continu indiferent de Hb i Ht transfuzie masiv (= 8-10 uniti de eritrocite n <24 ore) 7. Schimbul de celule roii ex. n cazul anemiei cu celule n form de secer, infeciilor de malarie
Indicaii pentru hemotransfuzie la copii (dup OMS)
1. Hb < 40 g/l (Ht < 12%), indiferent de starea clinic a copilului 3. Hiperparazitemie (>20%), malarie etc. 1. Transfuzii profilactice: Indicaiile de transfuzie de concentat trombocitar pentru pacienii cu vrsta pn la 12 luni
2. Hb 40-60 g/l (Ht 13-18%), cnd este dereglat contiina i se observ dispnee (acidoz)
2. Hemoragie activ sau intervenie chirurgical iminent dac numarul trombocitelor < 50109/l 3. Hemoragie sau intervenie chirurgical cu implicare SNC dac numarul de trombocite < 100109/l Indicaiile de transfuzie de concentat trombocitar pentru pacienii cu vrsta peste 12 luni 1. Profilaxie (pacieni fr hemoragie, nu sunt programai pentru intervenie chirurgical) 2. Pentru hemoragii microvasculare difuze sau procedur invaziv iminent b. Nr. de trombocite < 50109/l sau numarul nu este disponibil; ii. Bypass-ului cardio-pulmonar; iii. ECMO; a. Nr. de trombocite < 10109/l la pacieni cu defecte n producerea trombocitelor
a. Pacienilor cu insuficien n producerea plachetelor sanguine cnd numrul acestora < 10109/l; b. Ali pacieni cnd numarul plachetelor < 30109/l.
c. Nr. de trombocite < 50109/l sau numarul nu este disponibil n perioada dat sau ulterior: iv. Hemoragie/intervenie chirurgical cu implicare SNC.
3. Pacieni cu sngerare/hemoragie microvascular diseminat i defect calitativ al trombocitelor (condiii congenitale sau dobndite), indiferent de numrul de plachete Dozarea concentratului trombocitar: 106 Pentru Copii: 5-10 mL trombocite/kg masa corpului
< 15 kg 1 unitate 30-50 ml (60 109/l) 15-30 kg 2 uniti 60-100 ml (120 109/l) Transfuziile de PPC 30 kg 4 uniti 120-400 ml (240 109/l) 1. Indicaii Clinice:
Reversarea urgent a efectului anticoagulantelor; (ex. warfarin, coumadin); Plasmaferez pentru TTP, HUS, HELLP. Drept surs nutriional; Contraindicaii: Nu trebuie folosit pentru: Pentru a mri (Mrimea) volumul(ui) circulator al sngelui;
Coagulopatie generalizat cu sngerri active (sau peri-operaional);
2. Criteriile de Transfuzie: Trebuie s fie ABO- compatibil cu pacientul (cu foarte rare excepii). 3. Dozarea: Determinat de situaia clinic i masa corpului; n general, 15 mL/kg pentru ncrcare i 10 mL/kg pentru meninerea hemostazei. 4. Plasma se transfuzeaz n jet. Transfuziile de Crioprecipitat 1. Indicaii Clinice
Pentru a substitui (substituirea) concentraia factorului care nu este (deja) disponibil), (ex. dac pacientul care sngereaz are hemifilia A i concentratul de factorul VIII este disponibil, se va folosi mai nti acest concentrat).
Corectarea deficienei factorului VIII (Hemofilia A) n lipsa concentratului acestui factor; Deficiena factorului XIII (dei de obicei n acest scop este folosit PPC); Surs a cleiului fibrinic. Maladia Willebrand (n lipsa unui anumit concentrat de factor sau a DDAVP);
Hipofibrinogenemia (ex. n CID cnd concentraia fibrinogenului este < 800-1000mg/l); 2. Criteriile de Transfuzie: ABO nu este de obicei important; Metodica transfuziei n pediatrie
3. Dozare: doza se calculeaz n uniti internaionale i este n funcie de gravitatea procesului i manifestrilor clinice.
Toate componentele sanguine labile trebuie transfuzate folosind utilaje speciale pentru hemotransfuzie cu filtre de 120-200 i vor fi strict exploatate conform instruciunilor obligatorii prezentate din partea productorului. Efectuarea testelor ABO a pacientului i testelor de compatibilitate ABO/RhD ntre pacient i componentul sanguin (atunci cnd se transfuzeaz eritrocite). 107
Se vor folosi de preferin pungi mici pediatrice.
Se va verifica strict volumul i viteza infuziei pentru a evita pericolul suprancrcrii circulatorii. ncepei transfuzia ncet, 2 ml/minut, apoi mrii viteza pn la rata (timpul recomandat): a. Aproximativ 1-2 ore pentru concentratul eritrocitar; c. 4 ore maximum timp pentru transfuzie. b. Trombocite i plasm, aprox. 30-60 minute la o unitate;
La nou-nscui cnd se transfuzeaz unui pacient cu masa corpului > 20 kg/24 ore, concentratul eritrocitar trebuie s fie recoltat < 5-7 zile, (vrsta/durata de pstrare a concentratului este important n transfuzii mai mici) (< 20 ml/kg/24 ore); Dac exist edem pulmonar sau insuficien cardiac, se va indica i/v furosemid 0,5 mg/kg repetat pn la doza maxim de 20 mg/kg; Pacientul transfuzat se va monitoriza atent pentru a se observa urmtoarele: Temperatura; Frecvena respiraiei i a pulsului; Tensiunea arterial; Potenialele reacii cutanate transfuzionale; Simptoame sau semne de oc; Semne de hemoliz (ex., urina de culoare roie); La 1-4 ore dup finisarea transfuziei se va verifica concentraia Hb i Ht, (la transfuziile de concentrat de eritrocite), numrul de trombocite (la transfuziile de trombocite), parametrii de coagulare (la transfuziile de plasm sau crioprecipitat). Dac se vor constata nivele necorespunztoare de Hb i/sau Ht, se va transfuza repetat 5-10 ml/kg mas eritrocitar din acelai pachet (acelai donator). Hemoragii din locurile punciilor (ex. CID). n caz de oc hemoragic rata transfuziei va fi determinat de ctre medicul curant;
Ulterior se va efectua tratamentul anemiei pentru asigurarea stabilitii hematologice i clinice.
108
XII. Interaciunea dintre serviciul de snge i serviciile clinice

Prezentul capitol are ca obiect definirea unui ansamblu de linii directoare i de principii legate de utilizarea i asigurarea calitii produselor sanguine, necesare serviciilor clinice la aplicarea n tratamente a hemotransfuziilor. Aceste linii directoare i descrierea diferitor produse sanguine intereseaz n mod egal att cabinetele de transfuzie a sngelui din spitale, ct si clinicienii utilizatori ai acestor produse terapeutice.
Produsele sanguine pentru utilizare terapeutic (PST) sunt de origine uman. Ele sunt preparate din sngele uman, recoltat aseptic, prin flebotomie de la donatori a cror aptitudine pentru donare este constatat printr-un act medical. PST sunt fie celulare, care conin elementele figurate ale sngelui, fie plasmatice, care exclud n mare parte prezena celulelor sanguine. Ele sunt sterile, apirogene, netoxice, nu sunt purttoare de ageni patogeni cunoscui transmisibili prin snge i nu conin substane bacteriostatice sau bactericide. n funcie de calitile conintorului, de temperatura de conservare i de tipul de soluie anticoagulant i conservant, recipientele determin o durat maxima de validitate pentru produsul coninut. Fiecare recipient prezint, solidarizat fizic, eantioanele pilot reprezentative pentru produsul coninut, pentru efectuarea controlului imunohematologic pretransfuzional i a altor controale necesare.
Cerinele ctre informaiile necesare pentru fiecare unitate de produs
Fiecare PST validat prezint o etichetare, aderent la eticheta de fond a recipientului, care comport cel puin urmtoarele informaii: 1. Numele, adresa, nr. de telefon al Centrului de Transfuzie a Sngelui productor; 2. Nr. de identificare al donrii; 3. Tipul produsului i condiiile de conservare;
4. Grupul sanguin n sistemele ABO, Rhesus i Kell. Termenul Rh (negativ) este rezervat unui produs celular, pentru care lipsesc simultan antigenele D, C si E, n caz contrar, produsul este etichetat Rh pozitiv; 5. Meniunea VALIDAT, care atest validarea final a produsului; 6. Data recoltrii sngelui (ziua/luna/anul); 7. Data expirrii validitii produsului (ziua/luna/anul).
Pe lng aceste date generale, etichetarea final comport, dac este cazul, meniuni particulare fiecrui tip de produs pentru care au fost aplicate transformri sau calificative. Etichetarea aplicat n cadrul Centrului de Transfuzie a Sngelui nu acoper meniunile generale de pe eticheta de fond a recipientului, indispensabile pentru utilizarea terapeutic a produsului sanguin: 8. Destinaia recipientului, cu specificare pentru uz uman; 9. Compoziia soluiei anticoagulante i de conservare; 10. Numele si adresa productorului recipientului de colect;
109
Interaciunea dintre serviciul de snge i serviciile clinice
11. Referina tipului de recipient i numr de lot;
12. Meniunile pentru modul de utilizare al recipientului.
Etichetarea aplicat n cadrul Centrului de Transfuzie a Sngelui, precum i meniunile de pe eticheta de fond a recipientului indispensabile pentru utilizarea PST, vor fi n limba de stat a rii utilizatorului. Procesul de organizare a asistenei hemotransfuzionale n instituia medico - sanitar Decizia de a recurge la terapia hemotransfuzional, se ia de ctre medic doar n cazurile cnd investigaiile clinice i de laborator arat c este necesar hemotransfuzia, nu este disponibil nici un alt tratament adecvat i beneficiile pacientului de pe urma hemotransfuziei depesc riscurile. Clinicianul trebuie s fie contient de riscurile de transmitere a infeciilor transmisibile prin transfuzii (ITT) i reaciile adverse care pot parveni dup hemotrasfuzie. Att clinicianul, ct i pacientul n cazul interconexiunii clinice se consider consumatori. Pacientul trebuie s dein informaia despre avantajele/dezavantajele, alternativele transfuziei, riscurile contactrii ITT versus riscul de a nu transfuza i relevana consimmntului propriu-zis.
La etapa de stocare, testare pretransfuzional i aplicare a tratamentului hemotransfuzional, instituiile medico-sanitare urmeaz s organizeze serviciul hemotransfuzional, n sarcina cruia vor fi realizarea obiectivelor menionate. Etapele organizrii eficiente a procesului de acordare a asistenei hemotransfuzionale sunt urmtoarele:
1. Determinarea tipului i necesarului de produs sanguin, i timpul efecturii hemotransfuziei n scopul organizrii mai eficiente a asistenei medicale, cele mai importante momente merit a fi repetate, pentru a fi aplicate cu precizie n practic de ctre medici i asistente medicale.
Pentru luarea unei decizii corecte i n timp rapid v propunem pentru determinarea tipului i necesarului de produs sanguin, timpul ales potrivit situaiei clinice.
2. Informarea pacientuli-recipient isau rudelor acestuia despre posibila hemotransfuzie cu documentarea n fia de observaie a consimmntului acestuia Medicul trebuie s explice pacientului necesitatea administrrii componentulor i s-l informeze despre componentele respective i s se asigure c pacientul nelege explicaiile lui. n situaii de urgen, bolnavului trebuie s i se ofere posibilitatea s pun ntrebri. n toate cazurile decizia pacientului trebuie s fie documentat i de preferin semnat personal. Dac pacientul este incapabil s ia decizii adecvate, se cere acordul membrului de familie care poate s fie responsabil. n lipsa membrilor familiei sau dac urgena situaiei nu ofer timp pentru primirea acordului, se ia decizia de administrare a componentului cu argumentarea indicaiilor vitale numai dup hotrrea comitetului responsabil de hemotransfuzii sau nu mai puin de 3 medici care vor face nscrierea respectiv n dosarul bolnavului. n cazul refuzului categoric al pacientului de a i se transfuza componentele sanguine, fiind capabil de a lua decizii adecvate, sau a membrului de familie, responsabilitatea juridic pentru alegerea fcut o poart nsui pacientul sau membrul familiei. 3. Documentarea indicaiilor ctre hemotransfuzie n fia medical a pacientului-recipient 110
4. Colectarea probei sanguine de la pacientul-recipient, necesar pentru selectarea produsului sanguin compatibil Eanioanele destinate testelor de grupaj sanguin i de compatibilitate trebuie s fie identificate ntr-un mod sigur i precis. Se recomand urmtoarele reguli: naintea prelevrii, trebuie s verificm c elementele de identificare a pacientului figureaz pe eticheta eprubetei: numele, prenumele , data naterii i numrul de cod sunt obligatoriu de consemnat. Numrul de cod se va aplica pe brara ataat la mna pacientului, eprubet, fia medical a pacientului, formularul Cerere de produse sanguine i va nsoi acesta n unitatea serviciului hemotransfuzional, care ulterior va nsoi fiecare unitate de produs sanguin compatibil i destinat pentru transfuzie pacientului. La pacienii cu identitate necunoscut se poate utiliza o serie unic de numere pe o brar ataat la articulaia pumnului pacientului, dup reguli bine determinate.
La nou-nscui, sexul i numrul de identificare de pe banda fixat la mn sunt, de asemenea, obligatorii de trecut. n momentul prelevrii, trebuie verificate inscripiile de pe etichet, fie cernd pacientului s-i decline numele i data naterii, fie citind aceste indicaii sau alte date de pe brara ataat cu grij la mna pacientului. Acest control este obligatoriu, chiar dac pacientul este cunoscut de ctre persoana care preleveaz probele i care trebuie s semneze documentul ce nsoete prelevarea, pentru a certifica faptul c a fcut verificarea.
5. Completarea corect a formularului Cerere de Produse Sanguine (anexa nr.4). n caz de necesitate urgent prin comunicare telefonic a informa banca de snge (Centrul, secia sau cabinetul de transfuzie a sngelui)
6. Transmiterea n banca de snge (Centrul, secia sau cabinetul de transfuzie a sngelui) a formularului Cerere de Produse Sanguine i a probei sanguine recoltat de la pacientul recipient 7. Determinarea aprtenenei de grup sanguin a pacientului prin cercetarea sngelui recoltat de la acesta la prezena antigenelor eritrociatre i anticopilor antieritrocitari n corespundere cu Algoritmul de cercetare izoserologic a sngelui potenialilor recipieni de componente sanguine (vezi anexa nr.8) nainte de transfuzie se va efectua determinarea grupului sanguin ABO, Rh (D) i Kell, dac este necesar, i a altor antigene, cu excepia situaiilor de urgen, cnd orice ntrziere poate avea consecine fatale, iar determinarea grupului sanguin poate fi efectuat n paralel cu transfuzia componentelor sanguine. Se recomand, de asemenea, ca mpreun cu determinarea grupului sanguin s se efectueze screening-ul la anticorpi n scop de detectare a anticorpilor antieritrocitari iregulai. n mod normal procedura ar trebui s fie efectuat n timp util nainte de o transfuzie prevzut, de exemplu pentru o intervenie chirurgical programat. Serviciul hemotransfuzional trebuie s dispun de o procedura fiabil i validat pentru determinarea grupului sanguin, care s includ dubla verificare a datelor la momentul eliberrii certificatului cu grupul sanguin i alte rezultate serologice, pentru a fi incluse n fia medical a pacientului. 111
8. Efectuarea probelor la compatibilitate inainte de realizarea hemotransfuziei n corespundere cu Algoritmul de efectaure a probelor la compatibilitatea izoserologic a sngelui recipientului i a componentului sanguin (vezi anexa nr.9) Baza compatibilitii este determinarea corect a grupelor sanguine ABO i Rhezus (D) la donator i recipient (primitor). Testele de compatibilitate direct ntre hematiile donatorului i serul primitorului vor fi efectuate n toate cazurile de transfuzii de componente ce conin mai mult de 2 ml de eritrocite. n caz de transfuzii la copii cu vrsta pn la 4 luni de via, se efectueaz adugtor testarea compatibilitii ntre eritrocitele donatorului i serul mamei. n astfel de cazuri, testele de compatibilitate pot fi de asemenea efectuate pe baza serului mamei (pentru a reduce pierderile de snge la copil).
n mod ideal, testarea la compatibilitate trebuie s se efectueze pe probe repetate, altele dect cele utilizate pentru determinarea iniial a grupului sanguin, dar n orice caz s se efectueze pe o prob, prelevat cu maxim 24 ore nainte de data transfuziei programate pentru pacienii care au fost anterior transfuzai sau pentru femeile garvide n timpul ultimelor trei luni. Testarea la compatibilitate dintre eritrocitele donatorului i serul recipientului trebuie s se efectueze n toate cazurile cu prezen de anticorpi antieritrocitari iregulari la pacienii care pot dezvolta hemoliz. Aceasta se recomand drept procedur de rutin, chiar dac nu s-a decelat nici un anticorp n timpul testrii de rutin la anticorpi, dar acetea pot fi omii de alte msuri (ex. determinarea tipului i screening, vedei mai jos) luate pentru a garanta securitatea transfuziei. Testarea la compatibilitate trebuie de asemenea s includ o tehnic suficient de sigur i validat pentru a garanta detectarea anticorpilor antieritrocitari iregulari, cum ar fi testul antiglobulinic indirect. Etapele adiionale ale procedurii de testare a compatibilitii includ:
Tehnici suficient de sensibile pentru detectarea anticorpilor antieritrocitari;
Celule-test, care cuprind toi antigenii simnificativi (ex. D, C, c, E, e, Jka, Jkb, K, k, Fya, Fyb, M, N, S, s, Lea i Leb), de preferin homozigoi, corespunztori marii majoriti a anticorpilor clinic importani;
Procedur de verificare fiabil i validat, de preferin computerizat, la momentul distribuirii unitii de snge;
nregistrrile testelor efectuate de laborator i a utilizrii unitilor respective (inclusiv identificarea pacientului).
O prob de ser a pacientului, utilizat pentru determinarea compatibilitii ncruciate sau pentru screening-ul la anticorpi, trebuie s fie reinut n stare congelat pentru o perioad de cel puin 30 zile. 10. Stocarea i pstrarea produselor sanguine n perioada pretransfuzional la necesitate
9. Eliberarea unitilor sanguine compatibile n subdiviziunile clinice instituiile medico-sanitare cu completarea Formularului pentru hemotransfuzie (vezi anexa nr.6) nainte de transfuzie, calitatea i securitatea componentelor sanguine trebuie s fie ntreinut de asemenea n clinici prin manipularea i pstrarea n conformitate cu recomandrile instituiei serviciului de snge. 112
11. Pregtirea pacientului pentru hemotransfuzie Medicul va explica pacientului cum i se va administra componentul, ct va dura procedura, efectele posibile, care simptome trebuie s le comunice i c finciile vitale vor fi monitorizate pe parcursul infuziei. Pn la sosirea componentelor la patul pacientului, clinicianul/medicul asigur accesul la vene. Dac sa va utiliza o linie prestabilit de infuzie, este necesar de verificat semnele de infiltrare, inflamare sau infectare preexistent. De asemenea, medicul trebuie s confirme compatibilitatea soluiilor infuzabile cu produsele sanguine (soluia fiziologic izotonic poate fi oricnd transfuzat odat cu componentele sanguine; totui majoritatea medicamentelor intravenoase nu sunt acceptabile, cu excepia cazurilor cnd acestea au fost aprobate de ctre productor sau de politicile interne ale spitalului dat). 12. Verificarea final a identitii pacientului i recipientului (vas de ambalare a produsului sanguin), a produsului i a documemntelor la patul pacientului Persoana, care administreaz componentele sanguine pacientului, este responsabil de identificarea corect a pacientului, de supravegherea clinic adecvat i de alte msuri de securitate n timpul ntregului proces de transfuzie. Utilajul pentru transfuzii Dac n procesul transfuziei se utilizeaz utilaj special, se controleaz funcionalitatea lui conform instruciunilor productorului.
Alegerea acelor i cateterelor depinde de starea venelor pacientului, durata i volumul terapiei intravenoase. Pentru transfuzii scurte se folosesc venele periferice, utiliznd ace de oel sau catetere de plastic sterile. Pentru transfuzii mai ndelungate i voluminoase se recurge la catetirizarea venei centrale, recomandndu-se n acest caz utilizarea cateterelor multicanale, care asigur infuzia diferitor soluii far amestecarea lor n sistemul infuzional. Mrimea acului trebuie s asigure viteza necesar a torentului solutiei. Acele cu mrimea diametrului de 18 asigur o vitez suficient pentru elementele celulare. Mrimea diametrului de 23 se utilizeaz n practica pediatric i la adulii cu venele nguste. Sistemele pentru transfuzia componentelor sanguine
Presiunea nalt a torentului n acele cu marime mic (diametrul de 23) poate altera eritrocitele, dac componentul nu este suficient diluat. Toate componentele sanguine se infuzeaz prin filtre (mrimea porelor este de aproximativ 170260 microni) montate n sisteme standarde penru reinerea chiagurilor i particulelor n timpul infuziilor. n conformitate cu instruciunea, sistemul se umple cu componentul sanguin sau cu lichidul compatibil cu sngele (spre exemplu soluie NaCl 0,9%). Pentru a crea o vitez optimal a torentului filtrul trebuie s fie total umed i picurtoarea umplut nu mai mult de jumtate. Pentru excluderea infectrii bacteriene trebuie evitat utilizarea multipl a unei sisteme pentru infuzia a mai mult de 2-4 doze de produs sanguin i pe o durat mai lung de 4 ore. Pentru infuzii rapide se utilizeaz sisteme cu randament nalt (prefiltru de 300 microni, suprafa mare a filrtului standard, tuburi cu diametru mare sau pompe manuale inserate). Manipularea produselor sanguine congelate
Produsele sanguine congelate trebuie manipulate cu mare precauie, cci recipientele sunt fragile i se pot uor sparge la o temperatur joas. Dup decongelarea plasmei congelate trebu113
ie examinat coninutul. Trebuie verificat integritatea recipientei i dac s-au dizolvat toate crioprecipitatele. Recipientele care curg vor fi ndeprtate i excluse de la utilizare. Preparatele decongelate trebuie s fie transfuzate ct mai repede posibil i nu trebuiesc recongelate. 13. Efectuarea probei biologice Medicul efectueaz mpreun cu asistenta medical proba biologic i nregistreaz (sub semntura a doua a asistentei medicale) n protocolul de transfuzie rezultatele acesteia. 14. Transfuzia produsului sanguin compatibil i supravegherea n timpul acesteia Supravegherea pacientului transfuzat este de o importan crucial. Msurarea semnelor vitale, cum ar fi tensiunea arterial, pulsul i temperatura trebuie s fie efectuat nainte de a ncepe transfuzia i, n mod ideal, la anumite intervale n timpul i dup transfuzie. n timpul transfuziei medicul este obligat: S supravegheze atent pacientul n primele 15 minute de la debutul transfuziei (20-25 ml), cnd ansa de a detecta i a elimina reaciile serioase la transfuzii este mai mare;
S indice clar n fia pacientului timpul de ncepere, ntrerupere i terminare a transfuziei, de rnd cu semnele vitale sau oricare simptome suspectate drept reacie la transfuzie. Obligator se vor completa cerinele Formularului pentru hemotransfuzie; S supravegheze pacientul periodic pe parcurs. Timpul maximal de transfuzie nu trebuie s depeasc 4 ore; n timpul efecturii transfuziei, medicul responsabil de efectuarea transfuziei nu va efectua alte manipulaii. 15. Supravegherea dup finisarea hemotransfuziei Dup ncheierea transfuziei medicul ntreprinde urmtoarele aciuni:
n caz de o reacie imediat la transfuzie, containerele transfuzate nu sunt distruse/eliminate, ci trebuie s fie trimise la bnca spitaliceasc de snge mpreun cu raportul despre reacia la transfuzie pentru investigaii ulterioare;
Indic n Formularul pentru hemotransfuzie timpul i volumul componentului transfuzat, date despre starea bolnavului; Monitorizeaz periodic sub supraveghere pacientul timp de 4 ore de la terminarea transfuziei; Confirm n 72 ore din momentul ncheierii transfuziei faptul efecturii transfuziei prin returnarea copiei Formularului pentru transfuzie napoi n banca spitaliceasc de snge; Orice transfuzie de produse sanguine este un proces biologic separat. Amplaseaz unitatea (recipientului) cu rest de mediu transfuzional (pn la 15 ml) n frigider (T +4+6 C) pentru 48 ore din momentul finisrii transfuziei.
Medicului responsabil i revine datoria de a nota n protocolul de transfuzie i de a semnala conducerii instituiei i Comitetului transfuzional orice reactie observat n timpul sau dup transfuzie. Complicaiile transfuziei includ reaciile adverse i chiar absena rspunsului terapeutic scontat. 114 Deoarece fiecare transfuzie de componente sanguine este un episod biologic separat, medicul prezent la transfuzie poart responsabilitatea de a nota i de a semnala orice reacie observat.
Toate complicaiile grave i reaciile uoare trebuie s fie investigate n conformitate cu hotrrea medicului responsabil. Atunci cnd apare o complicaie grav dup o transfuzie de produse sanguine eritrocitare i pacientul prezint frison, febr, dificultri de respiraie, oc sau hipotensiune i/sau dureri lombare trebuie investigate urmtoarele: Se verific dac grupul sanguin ABO, Rh(D) i Kell, indicat pe eticheta unitii de produs sanguin, este compatibil cu grupul sanguin din Formularului pentru hemotransfuzie a pacientului. Dac se constat prezena de anticorpi iregulari ce nu aparin sistemelor de grup sanguin, se verific dac s-a utilizat un tip de produs sanguin compatibil cu sngele pacientului. Proba de snge, prelevat nainte de transfuzie (pot fi disponibile la serviciul hemotransfuzional care a efectuat testarea la compatibilitate), o prob de snge, prelevat dup transfuzie, unitatea cu rrmiele de produs sanguin pstrate i eprubeta-pilot trebuie trimise pentru investigare. Se recomand ca investigarea s includ efectuarea unui frotiu direct (pentru determinarea culturii bacteriene) i a unei nsmnri bacteriene a coninutului unitii de produs sanguin, o investigare serologic a incompatibilitii grupului sanguin i inspecia unitii de produs sanguin pentru evidenierea oricror deteriorri. Se verific toate datele de identificare a pacientului, recipientului i produsului sanguin.
n caz de reacii de transfuzie febrile nehemolitice repetate, se recomand utilizarea pentru transfuziile ulterioare a produselor sanguine srcite n leuocite sau cu stratul leucoplachetar nlturat.
Pot surveni complicaii pe termen lung. Acestea includ, n special, aloimunizarea i transmiterea de boli hemotransmisibile. Deoarece aceast lucrare nu abordeaz acest aspect, cititorilor li se recomand s consulte publicaiile corespunztoare. Trebuie s existe o cooperare dintre medici transfuziologi i cabinetele/seciile de transfuzie a sngelui pentru a facilita investigarea unei eventuale reacii sau complicaii dup transfuzie.
Comitetele spitaliceti pentru transfuzie
Crearea n instituiile medico - sanitare a comitetelor pentru transfuzie este o practic de ncurajat. Un comitet spitalicesc pentru transfuzie trebuie s includ reprezentani ai serviciului hemotransfuzional i ai principalelor departamente clinice, care au o activitate transfuzional semnificativ. Se recomand ca aceti medici, asistente medicale, laborani i personal administrativ s fie reprezentativi. Principalele scopuri ale unui comitet spitalicesc pentru transfuzie sunt: De a defini politicile de transfuzie a sngelui, adaptate la activitile clinice locale; De a efectua regulat evaluarea practicilor de transfuzie a produselor sanguine; De a ntreprinde orice msuri corective, dac este necesar; De a analiza orice episoade nedorite, datorate transfuziei de produse sanguine; De a asigura ca ntreg personalul implicat n practicile de transfuzie s treac o instruire adecvat. 115
n mod similar, sistemele de audit al utilizrii clinice a componentelor vor spori n continuare eficacitatea practicilor de transfuzie.
Una din msuri menite s asigure atingerea acestor obiective este practica/asigurarea hemovigilenei. Aceast noiune este definit ca totalitatea procedurilor organizate pentru detectarea i investigarea episoadelor adverse grave sau ale reaciilor neateptate la donatori sau recipieni, i supraveghere epidemiologic a donatorilor.
Scopul final al hemovigilenei este de a preveni recurena episoadelor i reaciilor adverse. Pentru a realiza aceasta, rezultatele analizrii datelor trebuiesc periodic anunate celor care au furnizat aceste date i, de asemenea, comunicate autoritilor competente, indicnd, ori de cte ori este posibil, orice msuri profilactice sau corective, care ar putea fi ntreprinse. Hemovigilena trebuie, de asemenea, s includ un sistem de alertare/prevenire precoce. Informaia, oferit de hemovigilen, poate contribui la sporirea siguranei de colectare i transfuzie a sngelui prin: Oferirea unei surse credibile de informaie pentru comunitarea medical despre episoadele i reaciile adverse, asociate cu colectarea i transfuzia de produse sanguine; Indicarea msurilor corective, care ar putea fi ntreprinse pentru a preveni recurena unor incidente sau disfuncionri legate de procesul de transfuzie; Atenionarea spitalelor i instituiilor serviciului de snge despre episoadele i reaciile adverse, care ar putea s afecteze mai multe persoane, i nu doar un singur recipient, inclusiv: cele legate de transmiterea bolilor infecioase i cele legate de pungile pentru snge sau soluiile neadecvate folosite la prelucrarea sngelui.
nregistrarea i analizarea episoadelor i reaciilor adverse asociate cu transfuzia necesit o cooperare strns dintre departamentul clinic, n care s-a efectuat transfuzia, cabinetul de transfuzie a sngelui (banca spitaliceasc de snge), care a eliberat componentul sanguin transfuzat i instituia serviciului de snge, care a prelevat i distribuit unitatea de produs sanguin, dac aceasta este alta dect cabinetul de transfuzie a sngelui. Aceast cooperare este foarte important pentru asigurarea unei investigri complete a oricrui episod sau reacie advers, inclusiv a erorilor de transfuzie, care nu au avut urmri. n instituia serviciului de snge i/sau n cabinetul/secia de transfuzie a sngelui, medicul implicat poate fi i persoana responsabil pentru administrarea componentului sanguin sau aceasta poate fi un medic, care asigur n mod specific hemovigilena. Similar, n departamentele clinice, persoana implicat poate fi medicul care cureaz pacientul sau alt medic, care asigur n mod specific hemovigilena. Informaia despre pacienii transfuzai trebuie s fie gestionat conform cerinelor de confidenialitate. Datele de identificare a pacienilor trebuie s includ cel puin data de natere, sexul, i numrul unic de identificare a acestui caz. Semnele clinice observate trebuiesc documentate, ntr-un mod standardizat, fie specific pentru un episod sau reacie advers anume, fie n aceeai form ca pentru orice efect neateptat. Trebuie indicat i evoluia clinic a unei reacii adverse. Investigaiile hemovigilenei ofer informaie util despre morbiditatea donrii i transfuziei sngelui i poate servi ca un ghid a msurilor de corecie pentru a preveni recurena unor incidente similare. Mai mult, hemovigilena, de rnd cu farmacovigilena i vigilena ce ine de dispozitivele medicale, trebuie considerat parte component crucial a vigilenei generale din domeniul de ocrotire a sntii. 116
Anexa nr.8
Algoritmul de cercetare izoserologic a sngelui potenialilor recipieni privitor la componentele sanguine
Etapa
Denumirea examinrii
Metoda utilizat Reagenii utilizai
Concluzia
I. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul AB0 Conform instruciunii de utilzare a reagentului, emis de productor
1.1
Determinarea de confirmare a apartenenei grupului sanguin dup sistemul ABO
2 serii de seruri standard izohemaglutinante a grupelor O (I), A (II), B (III) i AB (IV) sau reageni ce conin anticorpi monoclonali anti-A, anti-B, anti-AB obligatoriu i cu eritrocite standard de grup O(I), A (II), B (III). Reageni monoclonali anti A1(II)
Determinat apartenenea de grup sanguin dup sistemul ABO pentru O (I) i B (III). n cazul aprecierii A(II) i AB(IV) se vor efectua msuri conform pct 1.2.
1.2
Determinarea grupului sanguin A(II) i AB(IV) n sngele potenialului recipient - determinarea A1(II), A2(II), A2B(IV)
Conform instruciunii de utilzare a reagentului emis de productor
Determinat apartenenea de grup sanguin dup sistemul ABO i pentru A(II) i AB(IV)
117
II. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul Rhezus Conform instruciunii de utilzare a reagentului, emis de productor. Determinat prezeni sau lipsa anticopilor antieritrocitari anti Rhezus i anti Kell. Se selecteaz produse sanguine compatibile (selectare individual).
118 reageni ce conin anticorpi monoclonali anti-D Ig (M) i anti-D Ig (G)

Determinat apartenenea de grup sanguin dup sistemul Rhezus rezultat D pozitiv. Eritrocite standarde O(I) DCE i O(I) cde Kell pozitiv, O(I) cde Kell negativ. Eritrocite standarde O(I)cDe, O(I) Cde, O(I)cdE, O(I) cde Kell pozitiv, O(I) cde Kell negativ. Eritrocitele standard ce conin antigenul respectiv antigenului care a provocat apariia anticorpilor. Conform instruciunii de utilzare a reagentului, emis de productor. Conform instruciunii de utilzare a reagentului, emis de productor. Reageni ce conin anticorpi monoclonali specifici. Determinat prezena sau lipsa antigenului specific, conform fenotipului (selectare individual).
2.1
Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul Rhezus antigenul D
III. Determinarea anticorpilor antieritrocitari dup sistemul ABO i Rhezus
3.1
Determinarea anticorpilor imuni dup sisitemul Rhezus i sistemul Kell
IV. Determinarea apartenenei grupului sanguin dup alte sisteme eritrociatre
4.1
Determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul antigenelor minore: Kidd, M,N, S, s, Duffy
Anexa nr.9
Algoritmul de efectaure a probelor la compatibilitatea izoserologic a sngelui recipientului i a componentului sanguin

Metoda utilizat I. Compatibiltatea sanguin dup sistemul AB0 Conform instruciunii de examinare a sngelui la prezena antigenelor eritrocitare Determinat rezultat compatibil dup sistemul ABO, se va efectua test de compatibilitate dup sistemul Rhezus, conform pct 2. n cazul aprecierii rezultatului incompatibil, se va recurge la determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul antigenelor minore: Kidd, M,N, S, s, Duffy, conform pct 1.2. Determinat prezena sau lipsa antigenului specific, conform fenotipului (selectare individual). Concluzia
Etapa
Denumirea examinrii
1.1
Determinarea compatibilitii sanguine dup sistemul ABO
1.2 II. Compatibilitatea sanguin dup sistemul Rhezus
Determinarea apartenenei Conform instruciunii de utilzare a reagentului, emis de grupului sanguin dup sistemul antigenelor minore: productor Kell, Kidd, M,N, S, s, Duffy -
2.1
Determinarea compatibilitii sanguine dup sistemul Rhezus
2.2
Determinat rezultat compatibil dup sistemul ABO, se va efectua test de compatibilitate dup sistemul Rhezus, conform pct 2. n cazul aprecierii rezultatului incompatibil, se va recurge la determinarea apartenenei grupului sanguin dup sistemul antigenelor: C, E i Kell, conform pct 2.2. Determinat apartenenea de grup sanguin dup sistemul Rhezus specific, conform fenotipului (selectare individual).
Conform instruciunii de Determinarea apartenenei grupului sanguin dup utilzare a reagentului, emis de sistemul Rhezus antigenele productor C, E i Kell Conform instruciunii de utilzare a reagentului, emis de productor
III. Compatibilitatea sanguin dup alte sisteme de antigene eritrociatre Determinat apartenenea de grup sanguin dup alte sisteme eritrociatre, conform fenotipului (selectare individual).
3.1
119
Determinarea compatibilitii prin testul antiglobulinic indirect
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi I. Transfuzia de snge i terapiile adjuvante. Ghiduri i protocoale. Timioara, 2007. 3. Blood Transfusion Therapy. A Physicians Handbook. 7 th Edition. 2002, 174p.
2. American National Red Cross. Practice Guidelines for Blood Transfusion: A complication from recent. Peer-Reviewed Literature. Second Edition, 2007, 64. 4. Carless P.A., Henry D.A., Moxey A.J. et al. Demopressine for minimising perioperative allogenic blood transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 1: CD 001884.
5. Corwin H.L., AnBuchon J.P. Is leucoreduction of blood components for everyone? JAMA, 2003; 289: 1993-5. 7. Dutton R.P., Cooper., Johnes A. et al. Daily multidisciplinary rounds shorten length of stay for trauma patients. The journal of Trauma. 2003; 55: 913-9. 9. Ghidul naional de perinatologie. Protocoale de ngrijire i tratament n obstetric i neonatologie 2005; vol. II: 159-164. 10. Grinescu Ioana, Mirca Liliana, Grecu Irina. Managementul dezechilibrrilor sistemice induse de trauma multipl. Actualiti n ATI i medicina de urgene. Timioara, 2006. 12. Guidelines for autologons transfusion. II. Perioperative hemodilution and cell salvage. British journal of Anaesthesia, 1997, 78: 768-771. 14. Instruciune cu privire la transfuzia componentelor sanguine. Bucureti, 2007. 11. Guidelines for policies on alternatives to allogenic blood transfusion. I. Predeposit autologous blood donation and transfusion. Transfusion medicine. 2007. 17: 354-365. 13. Hippala S.T., Myllyaia G.J., Vahtera E.M. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma poor red cell concentrates. Anesth. Analg 2006; 102: 347-51. 15. Karen Scruggs, Michael T. Johnson. Pediatric Treatment Guidelines, 2004. Edition. 16. Maxwell MJ., Wilson MJ.A. Complications of blood transfusion. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, 2006; 6: 225-9. 17. Muntean AnaMaria. Strategie de reducere a necesarului transfusional alogen n chirurgia ortopedic electiv. Bucureti, 2007. 18. Petra Seeber, Aryeh Shander. Basics of Blood Management, First Edition. 2007, 389. 8. Ghidirim Gh., Cical E., Guu E. et al. Hemoragiile digestive superioare nonvariceale. Chiinu, 2009, p. 240-286. 6. Cristopher J. Gresens. Directive pentru transfuzia sngelui i a componentelor sanguine: Pacienii pediatrici i nou nscui. 2008.
20. Robert J. Arceci, Jan M. Hann, Owen P. Smith. Pediatric Hematology. Third Edition, 2006, 826. 120
19. Rivers E., Ngnyen B., Havstad S. et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-dirested therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Eng. J. Med. 2001; 345: 1368-77.
22. The clinical Use of Blood. 2002. World Health Organization. Blood Transfusion Safety, Geneva, 220. 23. Transfusion guidelines for neonates and older children. Blackwell Publishing L td, British Journal of Hematology: 123; 433-453. 24. Technical Manual, 14 th Edition. 2003, 825 p. 25. Transfusion Medicine. A european course on blood transfusion. Coordinators: W. Van Aken B.Genetet. 26. Van der Linden P., De Hert S., Belisle S. et al. Comparative effects of red blood cell transfusion and increasing blood flow on tissue oxygenation in oxygen supply dependent conditions. Am. J. Resp Crit Care Med 2001: 163: 1605-8. 27. .. . . , 2002, . 733. 28. .. . . -, , 1997, 435 . 29. . . ... . , 1979, 463 . 30. .., .. . , 1997, 575 . 31. .., .. . , 2002, 643 c.
21. Spiess Bruce D., Spence Richard K., Shander Aryeh. Perioperative Transfusion Medicine, 2 nd Edition. 2006, 614.
121
___________________________________ Imprimare la Tipograa Elena-V.I. SRL Republica Moldova, Chiinu str. Academiei, 3 tel.: + /373 22/ 72 50 26

8244-Ghid Hemotransfuzie 2011

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

8244-Ghid Hemotransfuzie 2011

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Ministerul Sntii al Republicii Moldova Centrul pentru Politici i Analize n Sntate

Ghid Naional n Transfuziologie

IV. Efectele adverse ale transfuziilor sanguine.............................................................................41

Indicaii pentru transfuzia de plasm proaspt congelat (PPC). ........................................................91

Ghid Naional n Transfuziologie

I. Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine

Metodele de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor sanguine

Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine

Ghid Naional n Transfuziologie

Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine

Ghid Naional n Transfuziologie

Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie)

Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine

Substituenii de snge. Principii generale

1. Conin ioni de sodiu n aceeai concentraie ca i n plasm.

Ghid Naional n Transfuziologie

Jelatin (succilinizat), de exemplu, Jelofuzin

Principiile practicii moderne de transfuzie a componentelor i preparatelor sanguine

Dextran 60 (3%) Hidroxietilcrahmal 450/0,7 (6%)

Pot provoca edem Sunt grele i ocup mult loc

Ghid Naional n Transfuziologie

II. Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Ghid Naional n Transfuziologie

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

la bolnavii cu semnificaie clinic a aglutininelor la rece.

Ghid Naional n Transfuziologie

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Anexa1 Acordul de informare a pacientului cu privire la colectarea i transfuzia autosngelui i autocomponentelor

Ghid Naional n Transfuziologie

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Anexa 2 Acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator

Ghid Naional n Transfuziologie

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Ghid Naional n Transfuziologie

Anexa 4 Cerere de produse sanguine

Nume ______________________________ Prenume ______________________________ Vrsta ______________________________ Domiciliu ______________________________

Anamneza pretransfuzional succint

Prioritate indicaii pentru transfuzie

Cerere componente sanguine

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Medicul rersponsabil de comand ______________________________________Semntura ____________________

Recolatrea probei de snge de la pacient

Ghid Naional n Transfuziologie

Anexa 5 Colectarea probei de snge de la pacient pentru determinarea compatibilitii

formularul ndeplinit pentru cerere la transfuzie de snge

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

Anexa 6 Formular pentru hemotransfuzie

Numrul fiei medicale

Grup sanguin ABO

Grupa de snge pacient:

Rh Kell Anticorpi pacient pacient pacient

Data/Ora Testului de Compatibilitate:

Examenul macroscopic al produsului

Poate fi eliberat nc odat? NU - spargere recipient;

Returnat ? (Verificai una) DA NU, Temp ________ C

Ghid Naional n Transfuziologie

Cantitatea transfuzat din unitate TOAT sau mai puin

Plasai eticheta cu cod transfuzie pacient aici

Se completeaz de ctre medicul curant.

Se completeaz pentru fiecare unitate de produs sanguin transfuzat.

Procedurile de transfuzie sanguin n clinic

III. Indicaii clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin

Nume Prenume Vrsta Domiciliu

Medicul rersponsabil de comand __________________Semntura