FINIQUITO DE INDEMNIZACIN

CIUDAD: FECHA: DD MM AAAA RAMO POLIZA: AMPARO AFECTADO: No. SINIESTRO:

El suscrito

identificado(s) con el documento de identidad No en mi calidad de beneficiario(a) designado(a) por medio del presente documento hago de constar que he recibido de LIBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A la suma de $( ) como pago nico y total por concepto del siniestro No. En consecuencia, declaro a Liberty Seguros S.A. y/o Liberty Seguros de Vida S.A. libre de toda responsabilidad presente o futura que por los mismos hechos pudieren presentarse por beneficiarios que acrediten tener igual o mejor derecho que yo. El beneficiario de este pago renuncia a iniciar cualquier accin presente o futura que pudiere derivarse del presente reclamo contra Liberty Seguros S.A. y/o Liberty Seguros de Vida S.A. y/o funcionarios, abogados, auditores mdicos e investigadores, toda vez que este documento se considera con efectos legales de cosa juzgada. Con base en la normatividad vigente contenida en el titulo 1 capitulo 11 de la circular externa bsica jurdica 007/97 emitida por la Superintendencia Bancaria de Colombia, hoy Financiera, frente a la Prevencin y Control del lavado de Activos y financiamiento del terrorismo, solicitamos sea diligenciada completamente la siguiente informacin, la que ser clasificada como confidencial.

1. PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO: C.C. C.E. T.I. DD R.C. MM OTRO AAAA SEGUNDO APELLIDO: No: FECHA DE EXPEDICION: DD NOMBRES: MM AAAA LUGAR DE EXPEDICION: OCUPACION: RENTISTA AREA: TELEFONO: CIUDAD: SI NO SI TELEFONO: SOCIO PENSIONADO CARGO: FAX: CELULAR: SI NO OTRA

FECHA DE NACIMIENTO: PROFESION: ACTIVIDAD ECONOMICA: CIUDAD: DIRECCION RESIDENCIA:

LUGAR DE NACIMIENTO: INDEPENDIENTE CIIU: DIRECCION: ASALARIADO ESTUDIANTE

NACIONALIDAD: AMA DE CASA

EMPRESA DONDE TRABAJA:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PUBLICO? NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES OTROS INGRESOS

ACTIVOS $ PASIVOS $
CONCEPTO OTROS INGRESOS

2. PERSONA JURIDICA
RAZON O DENOMINACION SOCIAL: REPRESENTANTE LEGAL: C.C. C.E. No: DIRECCION: DIRECCION: PUBLICA INDUSTRIAL OTRA PRIVADA COMERCIAL CUAL: MIXTA TRANSPORTE OTRA CONSTRUCCION PRIMER APELLIDO: PRIMER APELLIDO: FECHA DE EXPEDICION: DD MM AAAA CIUDAD: CIUDAD: CUAL: AGRICOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS CIIU: NIT: NOMBRES: LUGAR DE EXPEDICION: TELEFONO: TELEFONO: FAX: FAX:

DATOS OFICINA PRINCIPAL: DATOS SUCURSAL/AGENCIA: TIPO DE EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:

IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION. (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACION RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO C.C. C.C. C.C. C.C. C.C. TIPO DE IDENTIFICACION C.E. C.E. C.E. C.E. C.E. T.I. T.I. T.I. T.I. T.I. NIT NIT NIT NIT NIT NUMERO

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES OTROS INGRESOS

ACTIVOS $ PASIVOS $
CONCEPTO OTROS INGRESOS

3. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracion de fuente de fondos con el propsito de que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto contenido en lo previsto en la circular externa 026 de 2008 expedida por la Superintendencia Financiera, concordante con el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero, Ley 190 de 1995 <<Estatuto Anticorrupcion>> y demas normas legales concordantes para el manejo de los seguros: 1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacin, oficio, actividad o negocio) 2. Tanto mi actividad, profesin u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilicitas de las contempladas en el Codigo Penal Colombiano. 3. La informacion que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente 4. De manera irrevocable autorizo a las compaias de Seguros, Sociedades de Capitalizacion e Intermediarios de Seguros con los que mantenga una relacion comercial vigente para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad validamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, informacion contenida en este formulario. 5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacion del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

4 .AUTORIZACION CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACION

Autorizo de manera permanente e irrevocable a Liberty Seguros S.A., Liberty Seguros de Vida S.A., La Libertad Compaa de Inversiones y Servicios S.A. o a quien represente sus derechos para que con fines estadisticos, de control, supervision y de informacion comercial a otras entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier informacion de caracter financiero, comercial, crediticio y personal desde el momento de la solicitud de seguro o vinculacion, a las centrales de informacion o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los terminos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta autorizacion sera la inclusion de mi informacin en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financiero, asegurador o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conoceran mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias y personales o cualquier otro dato personal o economico que estime pertienente.

8. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSECUENCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

Huella Dactilar

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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