ESTRS POSTRAUMTICO CONCEPTO.

Estrs y trauma psquico son dos conceptos que, procediendo de campos muy distintos, han terminado por converger. El estrs traumtico es una modalidad de estrs psicolgico, que Engel (196 ! ha de"inido como #todo proceso originado tanto en el am$iente e%terior como en el interior de la persona, que implica un apremio o e%igencia so$re el organismo, y cuya resolucin o mane&o requiere el es"uer'o de los mecanismos psicolgicos de de"ensa, antes de que sea actividad de cualquier otro sistema(. En el desarrollo normal del individuo se acepta que un cierto nivel de estrs psicolgico es inevita$le, e incluso necesario, pero que a niveles superiores pueden empe'ar a presentarse mani"estaciones patolgicas ()on'le' de *ivera, 19+,!. -uando las circunstancias estresantes son de tal intensidad y naturale'a que producen una desesta$ili'acin s.$ita y total de la estructura psquica, con des$ordamiento total de las capacidades de adaptacin y de"ensa, el "enmeno resultante se denomina #estrs traumtico(. El Trastorno por Estrs Postraumtico o TEPT es un trastorno psicolgico clasi"icado dentro del grupo de los trastornos de ansiedad, que so$reviene como consecuencia de la e%posicin a un evento traumtico que ha causado da/o "sico o amena'a del mismo, e%perimentando un estado de ansiedad que incapacita a las personas que le padecen. 0as personas que su"ren de 1E21 no pueden de&ar de pensar en el acontecimiento traumtico y en muchos casos, vuelven a revivirlo constantemente sintiendo las mismas emociones que sintieron en el evento, como el miedo o la ira. 3ncluso, puede venir acompa/ado de otros pro$lemas, tales como depresin o alcoholismo, inter"iriendo con el tra$a&o, las actividades diarias y las relaciones sentimentales. 0os tipos de trauma que incrementan la posi$ilidad de desarrollar 1E21 son los siguientes4 5 5 5 5 6iolacin o a$uso se%ual. 7ecuestro o tortura. 8uerte de seres queridos. Envolvimiento en cultos religiosos.

5 5 5 5

9ccidente de automvil o de aviacin. 7er testigo de actos violentos. :n trauma prolongado como el caso de guerras o com$ates. ;esastres natural como inundacin, terremoto, huracn

.5 E23;E83<0<)=9. Este tipo de trastorno a"ecta apro%imadamente a 1 de 1, personas. Ellos estn entre los pro$lemas de en"ermedad mental ms comunes. 9dultos y ni/os pueden desarrollas este pro$lema mental, el trastorno pueden ser tan severo que las personas que lo su"ren no pueden seguir una vida normal. >o o$stante, la pro$a$ilidad de su"rirlo es mayor cuando la persona se ve e%puesta a m.ltiples traumas o a eventos traumticos durante su ni/e' y adolescencia, especialmente si el trauma dura mucho tiempo o se repite. 7e ven ms casos de este trastorno entre la po$lacin &oven de las ciudades y entre personas que han inmigrado recientemente de pases en donde han ha$ido pro$lemas. 2arece ser que las mu&eres su"ren ms del trastorno de estrs postraumtico que los hom$res. ?ui' el grupo de personas que se asocian ms con este trastorno es el de los e%5com$atientes@ antes a este trastorno se le conoca como Aneurosis o "atiga de guerraA. 0a 9sociacin 9mericana de 1rastornos de la 9nsiedad o$serva que del 1B al C, por ciento de los tres millones y medio de hom$res y mu&eres que com$atieron en 6ietnam han su"rido del trastorno de estrs postraumtico. 2or otra parte se encontr que B. millones de norteamericanos su"ren cada a/o de E21 (Denry, ,,E! 1ras el 11 7 apareci un aumento de la prevalencia de estos cuadros en la ciudad ms a"ectada, >ueva ForG (11, H!, especialmente en ni/os ( +,6H sntomas ansiosos depresivos y adolescentes (E,IH en el Jron% (-alderoni, ,,6!!. 0os "actores que se detectaron como predoctores "ueron 4 2rdida interpersonal, pro%imidad de la catstro"e y dependencia previa al alcohol (Dasin, ,,E!. En estudios reali'ados en la misma poca en otros lugares no e%puestos directamente la prevalencia era menor 4 EE:: (IH!@ Kashington ( ,EH!

(7chlenger, ,, !. <tros estudios reali'ados en el *eino :nido y en 3rlanda dan resultados seme&antes.

Halla !os "pi#"miol$!icos Caso Huracn %atrina& :n in"orme pu$licado por la <rgani'acin 8undial de la 7alud, al ca$o de un a/o del paso del huracn, se/ala que se duplicaron las en"ermedades mentales entre los supervivientes. En el estudio, dirigido por *onald Lessler, de la :niversidad de Darvard (EE.::.!, se anali'aron las encuestas reali'adas a 1.,IC adultos de la 'ona de 9la$ama, 0ouisiana y 8issisipi. 0os trastornos ms "recuentes entre los supervivientes "ueron estrs postraumtico, cuadros depresivos y crisis de pnico. :na cuarta parte asegur tener pesadillas relacionadas con el Latrina, el C+H declar asustarse con ms "acilidad de lo ha$itual y el B H reconoci estar de peor humor. :n estudio reali'ado por la :niversidad de 8ichigan, se constata un aumento en la dependencia del alcohol entre los supervivientes. -oncretamente, la ci"ra se multiplic por tres y entre los supervivientes que estuvieron a"ectados de "orma ms directa se multiplic por cinco. En el otro estudio se entrevist a +1, personas de la 'ona y se o$serv que un ,BH de ellas padecan estrs postraumtico tras el paso del huracn.

Caso Torr"s '"m"las& 0as personas e%puestas de "orma directa a los horrores del ataque del 11 de septiem$re de ,,1 a las 1orres )emelas en la ciudad de >ueva ForG reportaron nuevos sntomas de trastorno por estrs postraumtico hasta cinco y seis a/os despus del incidente, seg.n un estudio reciente. ;e hecho, para ,,6 a ,,E, ms personas e%puestas directamente al evento in"orma$an so$re sntomas de estrs postraumtico que en ,,C a ,,I, seg.n encontr el estudio, y tenan alrededor de cuatro veces ms pro$a$ilidades que la po$lacin general a tener tales sntomas.

7in em$argo, los ndices de asma ha$an declinado ms o menos a la normalidad para ,,E, despus de estar elevados en los meses &usto despus del ataque, in"orm el estudio. 0os halla'gos aparecen en la edicin del B de agosto de la Mournal o" the 9merican 8edical 9ssociation. El asma y los sntomas de trastorno por estrs postraumtico (1E21! han resultado las consecuencias de salud ms duraderas del 11 de septiem$re. 8iles de personas "ueron e%puestas al ataque, y se esta$leci un *egistro de las 1orres )emelas poco despus para seguir y documentar las consecuencias de salud del evento, so$re todo entre los tra$a&adores de rescate, los residentes y los transe.ntes que esta$an en la parte $a&a de 8anhattan en ese momento. ;e las ms de I6,,,, personas que completaron cuestionarios para este .ltimo estudio, poco ms del 19 por ciento report sntomas de estrs postraumtico en ,,6 a ,,E, "rente a alrededor del catorce por ciento en ,,C a ,,I. >inguna ha$a reportado tales sntomas antes de la "echa, seg.n el estudio. 0os grupos con los mayores niveles de sntomas de estrs postraumtico "ueron las personas que se despla'a$an para tra$a&ar, los turistas y otros transe.ntes, y el C por ciento report sntomas en ,,6 a ,,E. 0os o"icinistas tenan ms pro$a$ilidades de que sus sntomas se hu$ieran disipado, y los tra$a&adores de rescate y recuperacin eran ms propensos a ha$er desarrollado sntomas ms tarde En general, unos B,B,, adultos desarrollaron asma despus de el 11 de septiem$re, y unos 61,,,, tenan sntomas de estrs postraumtico, hall el estudio.

Halla !os "n P"r(. El 3nstituto Especiali'ado de 7alud 8ental #Donorio ;elgado5Dideyo >oguchi( reali' tres estudios epidemiolgicos de salud mental en diversas regiones del pas. *especto al 1E21 in"orm, en 0ima 8etropolitana ( ,, !, una prevalencia de vida (concepto epidemiolgico que signi"ica que el trastorno ha estado presente en alg.n momento de la vida del paciente, a di"erencia de la prevalencia puntual, que alude a la presencia del trastorno en el perodo en que se reali'a el estudio epidemiolgico! de 6H, mayor en mu&eres, +H,

que en varones, C.+H (C!. -on la misma metodologa, aplicada a po$laciones de la sierra del pas, (9yacucho, -a&amarca y Duara', ,,C! encuentra 1 .+H glo$al, con 9.EH en varones y 1B.+H en mu&eres (I!. F, en po$laciones de la selva, (3quitos, 1arapoto y 2ucallpa, ,,I!, +.9H glo$al con 6.EH en varones y 1,.9H en mu&eres (B!. En resumen, la prevalencia de vida ms elevada de 1E21 se encuentra en po$lacin de la sierra, seguida por la de la selva y de la costa. -onviene recordar, sin em$argo, que los promedios siempre o$scurecen la importancia de los datos puntuales pues, en 9yacucho, 2edersen y col. encuentran sntomas compati$les con diagnstico de 1E21 en I.+H de la po$lacin alto5andina (6!. 2ara apreciar la importancia clnica del trastorno podemos comparar los resultados nacionales con las prevalencias de vida o$tenidas, en po$laciones generales, en tiempo de pa', en diversos estudios internacionales. 1ales porcenta&es "luct.an entre C56H. 2or otro lado, para apreciar la e%tensin e importancia "utura de este pro$lema, de$emos se/alar que estimaciones de e%pertos consideran que de acuerdo a las caractersticas de nuestros actuales con"lictos sociales, alrededor de un 1NC de la po$lacin general ser e%puesta a e%periencia traumtica severa en alg.n momento de su vida y, de esta po$lacin e%puesta, entre el 1, 5 ,H ha$r de desarrollar 1E21 (E!. Estudios en po$laciones altamente e%puestas han dado ci"ras mayores, por e&emplo, 8ollica *. encontr en re"ugiados cam$oyanos (con e%periencia de terrorismo de Estado! CEH de 1E21 (+!.

).* SINTOMAS +E ESTRS POST*TRAUMATICO ;e acuerdo con 7elye, esto provoca en el individuo dos tipos de respuesta4 de a"rontamiento o de huida ("ight or "light, en ingls!. -onsecuentemente, el organismo se prepara para luchar o huir . Es as a que se produce un aumento del ritmo cardaco, del ritmo respiratorio, de la presin sangunea, se dilatan las pupilas, se tensan los m.sculos, se produce una vasoconstriccin peri"rica, aumenta la glucemia, se li$era adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, etc. 9hora $ien, cuando el individuo ha e%perimentado, ha presenciado o se ha enterado de #acontecimientos caracteri'ados por muertes o amena'as para su integridad "sica o la de los dems, (...! y la persona ha respondido con un temor, una desesperan'a o un horror

intensos.( (;78536, 199I! y como resultado de ello e%perimenta adems tres clases de sntomas4 1. . C. :no de ree%perimentacin del hecho traumtico 1res de evitacin y de em$otamiento psquico ;os de hiperactivacin (hyperarousal!

se dice que su"re de un 1rastorno por Estrs 2ost 1raumtico. ;ichos sntomas pueden ser los siguientes4 1 7ntomas de *ee%perimetacin4 estos pueden producirse de variadas maneras O por la irrupcin recurrente de pensamientos, sentimientos o imgenes relacionados con el hecho traumtico O sue/os y pesadillas recurrentes que producen malestar

O la sensacin de estar viviendo nuevamente el hecho traumtico, que puede darse $a&o la "orma de "lash$acGs, episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones O reacciones "isiolgicas o psicolgicas intensas de malestar al e%ponerse a estmulos que recuerdan o sim$oli'an el hecho traumtico Es de destacar que cada nueva ree%perimentacin del hecho traumtico provoca en el individuo una rplica de la reaccin de estrs original "rente al trauma, provocando as una retraumati'acin. ;e esta manera, el trauma se autoperpet.a. El individuo queda "i&ado en el tiempo y es continuamente ree%puesto al hecho traumtico. 7ntomas de Evitacin4 $a&o esta categori'acin se han agrupado dos tipos de sntomas4 O los de evitacin en sentido estricto, que incluyen el es"uer'o por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumtico O los de carcter disociativo o de em$otamiento psquico, tales como a. incapacidad para recordar aspectos signi"icativos del hecho traumtico

$. reduccin del inters o de la participacin en actividades que le resulta$an signi"icativas c. sensacin de desapego o ena&enacin o e%tra/amiento

d. reduccin signi"icativa de la vida a"ectiva, con incapacidad de e%perimentar sentimientos positivos e. sensacin de "uturo desolador y desesperan'a

El individuo desarrolla esta serie de sntomas en un aparente intento de resguardarse de las emociones intolera$les, o $ien evitando directamente los recordatorios del trauma, o $ien anestesindose emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o sntomas de amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias, trastornos alimenticios, adiccin al tra$a&o, etc. C 7ntomas de Diperactivacin4 tam$in denominados de Dyperarousal O O O O O trastornos del sue/o trastornos en la concentracin irritacin hipervigilancia respuesta de so$resalto e%agerada

El paciente est siempre en guardia en otro intento de permanecer a salvo de la ree%posicin al hecho traumtico. El paciente traumati'ado nunca se siente a salvo, por lo que es imprescindi$le la construccin de una $uena alian'a teraputica como para que el paciente llegue a con"iar en el clnico. 8uchos de estos sntomas son a veces con"undidos con otros trastornos, como el trastorno depresivo, de somati'acin, simulacin, d"icit de atencin, personalidad $orderline, antisocial, e incluso hasta con alg.n tipo de trastorno psictico Curso El 1E21 es de aparicin $rusca, pudiendo producirse dicha aparicin hasta a/os despus de producido el hecho traumtico. El 12E1 es un diagnstico relativamente "cil de hacer cuando el paciente re"iere la e%istencia del hecho traumtico. En cam$io, cuando los sntomas son de aparicin tarda, en muchas oportunidades no es evidente para el

paciente la vinculacin entre la e%periencia traumtica y sus sntomas, por lo que el clnico de$era investigar siempre la e%istencia de tales e%periencias. 0a historia de traumas del paciente es un elemento importante en el diagnstico di"erencial y nunca de$era ser omitida. 9 menudo, otro de los o$stculos que encuentra el clnico, es que "recuentemente el paciente evita hacer re"erencia al hecho traumtico para evitar el su"rimiento. 9pro%imadamente la mitad de los casos que presentan esta sintomatologa, suele resolverse espontneamente en el lapso de los tres primeros meses. El resto, requieren de atencin psicoteraputica para su resolucin. <$vio es decir que cuanto ms temprana la intervencin, ms rpida su resolucin. 7i la intervencin se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los sntomas, da/ando las actividades sociales, interpersonales, la$orales, etc. por lo que la recuperacin es ms lenta y di"icultosa. 7eg.n la literatura cient"ica, hasta un +,H de pacientes diagnosticados con 12E1 tiene al menos un diagnstico psiquitrico ms, incluyendo trastornos a"ectivos ( 6H56BH!, de ansiedad (C,5 6,H!, alcoholismo o a$uso de drogas (6,5+,H!, o trastornos de personalidad (I,56,H! (Priedman, 1996!

I.5 132<7 ;E 9-<>1E-383E>1<7 1*9:8Q13-<7 8eichen$aum distingue B tipos de acontecimientos traumticos4

9! 9contecimiento traumtico simple4 2eligroso, per&udicial, amena'ador, a menudo imprevisto y a$rumador para casi todo el mundo. ;esastres naturales4 inundaciones, terremotos...

;esastres accidentales4 coche, tren, e%plosin, accidente qumico, avin, incendio... ;esastres de dise/o humano intencional4 $om$ardeo, atentado terrorista, violacin, agresin, disparos. J! 1rauma repetido, prolongado4 >atural. E%posicin a la radiacin, en"ermedad...

 E&ecucin humana intencional4 a$uso se%ual, maltrato domstico, prisioneros.

-! E%posicin indirecta4 Especialmente en el caso de los ni/os. Di&os de supervivientes

E%posicin a la e%periencia traumtica de alguien muy cercano, o cercana situacional al propio lugar del suceso. ;! 1raumas 1ipo 34 Dechos traumticos simples. E%periencias traumticas aisladas. Dechos repentinos inesperados y devastadores. ;uracin limitada. ;esastres naturales, accidentes de coche. 0os hechos se recuerdan con detalle.

8ayor pro$a$ilidad de sntomas de idea intrusiva, evitacin y sntomas de hiperactividad. *ecuperacin rpida ms pro$a$le.

E! 1raumas 1ipo 334 1raumas varia$les, m.ltiples, crnicos y permanentes. -on ms pro$a$ilidad de e&ecucin humana intencional.

*E72:E7197 )E>E*90E7 9 DE-D<7 1*9:8Q13-<74

En un primer momento, el su&eto e%puesto ante la situacin de e%tremo peligro y amena'a vital, puede poner en marcha dos grandes tipos de reaccin inmediata (respuestas inmediatas!, tradicionalmente designadas como 7o$recogimiento y 7o$resalto.

 7o$recogimiento4 es la reaccin ms elemental, el ms arcaico y el ms pro"undo de nuestros modos de reaccionar ante el peligro. 7e trata de una reaccin de inmovilidad, de estupor, de agarrotamiento a$soluto hasta la parali'acin. 9 veces la parlisis dura slo unos segundos, siguindole una reaccin ela$orada de de"ensa o huida. En otras ocasiones, puede prolongarse mientras dura el acontecimiento, que el individuo presencia entonces #como si "uera a&eno a la escena(. 7o$resalto4 la reaccin de so$resalto se caracteri'a por una descarga masiva de hormonas y neurotransmisores en la sangre y 7>-, inicindose una "rentica e incontrola$le actitud de de"ensa o escape. En esta situacin, no suele darse prdida de conocimiento, pero s estados alterados de conciencia, recordando despus slo "ragmentos de lo sucedido. 1am$in puede darse una conciencia clara, pero con sensacin de a$soluto descontrol de los propios impulsos y movimientos. 9nte un impacto psicolgico considera$le, como un atentado terrorista, lo ha$itual es que se produ'ca la reaccin de so$recogimiento. En esta etapa, las reacciones no son re"le&o de la personalidad ni de las caractersticas del individuo, sino un patrimonio colectivo de la especie. 7on innatas y re"le&as, producindose de modo automtico respondiendo a un esquema $iolgico. 7on independientes de la voluntad y carentes de control. 2asados estos primeros instantes y una ve' "uera del lugar de peligro, lo ha$itual es que se produ'ca un cierto entur$iamiento de la conciencia, que vara desde una leve sensacin de "lotamiento o e%tra/e'a, hasta un cuadro semiestuporoso con escasa respuesta a los estmulos. 7e aprecia un em$otamiento general, con lentitud y po$re'a de reacciones, acompa/ado por una sensacin de gran la%itud y a$atimiento. 0os primeros pensamientos suelen ser de e%tra/e'a e incredulidad y, a medida que la conciencia se va haciendo ms penetrante y se diluye el em$otamiento producido por el estado de #shocG(, van a$rindose paso las vivencias a"ectivas de una colorido ms violento y dramtico4 dolor, indignacin, ra$ia, impotencia, culpa, miedo, alternndose con momentos de pro"unda a"liccin y a$atimiento. 2aralelamente, la memoria parece volver a despertarse y no son in"recuentes las irrupciones s.$itas de escenas relativas al suceso, ya sea espontneo, o en "uncin de alg.n estmulo asociado.

Estas escenas producen en el su&eto una dolorosa conmocin que suscita un estado de intensa alteracin emocional, pudiendo desencadenarse un ataque de angustia. Este mecanismo de intrusin de recuerdos se considera normal en la mayora de los casos. 1am$in suelen o$servarse irrupciones del recuerdo durante el sue/o, en "orma de pesadilla recurrente, con despertares "recuentes de alto contenido emocional. Dasta aqu son reacciones genricas ante una situacin de peligro y se producen sistemticamente en la mayora de los individuos. En cam$io, lo que sucede a continuacin depende mucho de las caractersticas y la situacin del a"ectado y su entorno. :n acontecimiento traumtico puede desem$ocar en situaciones muy distintas si el su&eto se encuentra $ien apoyado por su entorno ms cercano o si no es as. 2rcticamente todos los autores coinciden en el papel de la "amiliaNgrupo social como "uente principal de apoyo. En este sentido, se ha$la de la intervencin de dos tipos de "actores4 Pactores de vulnera$ilidad y "actores de proteccin. El destino psicolgico de la vctima, va a depender en gran medida de la dialctica entre estos dos tipos de "actores. Pactores de vulnera$ilidad4 E%isten tres tipos de "actores caractersticos del su&eto y de su entorno, previos al trauma, que pueden vulnera$ili'arle hacia cuadros psicolgicos posteriores4 o Pactores de personalidad4 )eneralmente son personas con tendencia a evitar e%periencias nuevas. 2resentan un tiempo de adaptacin lento y un locus de control e%terno. o Pactores $iolgicos4 dependen de unas pautas determinadas de respuesta endocrina y de neurotransmisin. o 9usencia53n"luencia de "actores de proteccin social.

Pactores de proteccin4 7on aquellos que, siendo tanto internos como e%ternos, van a proteger al individuo de la posi$ilidad de desarrollar cuadros psicopatolgicos posteriores4 o Pactores de personalidad y $iolgicos4 recursos de a"rontamiento al estrs. o o 9poyo y proteccin "amiliar 9poyo social pr%imo4 amigos, grupos de a"iliacin.

o o

9poyo social general4 opinin p.$lica, medios de comunicacin 9poyo social institucional4 Estado, 9dministracin 2.$lica

7i la dinmica de estos "actores "avorece al su&eto, los sntomas se irn meta$oli'ando (readaptacin "uncional!. 7i ocurre lo contrario, el desequili$rio de esta segunda etapa se ir agravando, emergiendo y "ragundose en un con&unto de sntomas que determinarn su vida4 217; y trastornos asociados. 7e van a a/adir a los cuadros psicopatolgicos, ciertas consecuencias di"cilmente tipi"ica$les en ocasiones, pero que in"luyen en gran medida en el su"rimiento su$&etivo de las vctimas4 R *uptura del sentimiento de seguridad, inde"ensin.

R 2rdida del rol personal o social previos, cam$io de &erarquas y criterios de valor. R )raves pro$lemas de desadaptacin social, la$oral y "amiliar.

R 1rastornos de carcter4 introversin, pasividad, regresividad, dependencia, e irrita$ilidad. R -on"lictos socio5"amiliares4 que, o$viamente, se derivan y cierran el crculo vicioso, desem$ocando "recuentemente en una situacin de desencuentro recproco, descon"ian'a y "rustracin, en el que conviven el aislamiento y el recha'o. ;esde la perspectiva de la vctima, la incapacidad por parte del entorno para comprender la situacin y o"recerle reconocimiento y compensacin, aca$a constituyendo una segunda victimi'acin, a menudo ms dolorosa que la inicial. TIPOS +E ,-CTIMAS 9 pesar de que la variedad de estmulos que pueden desencadenar un 1E2 es muy amplia, e%isten varios que merece la pena destacar por su elevada prevalencia. El tipo de tratamiento que se utilice con unas personas u otras no variar esencialmente, sin em$argo, las caractersticas di"erenciales de algunos tipos de vctimas y estresores harn necesario tener en consideracin una serie importante de matices. O 6ctimas de agresiones se%uales4

Sste es el grupo de po$lacin ms a"ectado por el 1E2. Demos de tener en cuenta que seg.n los datos epidemiolgicos de los que se dispone (I!, entre un 1B y un BH de las mu&eres es o$&eto de una agresin se%ual en alg.n momento de su vida. ;e todas ellas, ms de la mitad desarrollan sntomas de 1E2. El acercamiento teraputico di"iere seg.n se trate de un hecho sucedido recientemente o de un a$uso ocurrido tiempo atrs, incluso durante la in"ancia de su&etos ya adultos.

6ctimas recientes4

En este caso, prima un acercamiento preventivo. 7e tratar de evitar que llegue a desarrollarse el trastorno completo o evitar que ste se croni"ique si ya ha aparecido. El o$&etivo principal ser que el paciente vuelva a su vida cotidiana y a"ronte sus pro$lemas ms inmediatos. Poa et al. Dan desarrollado un programa de intervencin cognitivo5 conductual de un mes de duracin con slo cuatro sesiones de dos horas. 0os componentes principales de este programa son4 5 0a in"ormacin so$re las reacciones psicolgicas normales tras una agresin. 5 5 El entrenamiento en rela&acin y respiracin. 0a e%posicin en imaginacin a los recuerdos del a$uso.

5 0a e%posicin in vivo a las situaciones evitadas que no entra/an riesgo. 5 0a reestructuracin cognitiva en relacin con las creencias irracionales so$re la peligrosidad del mundo y la carencia de control so$re los hechos que les ocurren a las personas.

7eg.n el autor, de un grupo de die' mu&eres que "ueron sometidas a este tratamiento, slo una desarroll "inalmente el 1E2. Eche$ur.a, tam$in ha creado un programa de tratamiento para este tipo de vctimas que consta de cinco sesiones individuales de una hora de duracin, que se aplican con periodicidad semanal. 7u programa incluye4

5 5 5

E%presin y apoyo emocional. *eevaluacin cognoscitiva. Entrenamiento en ha$ilidades de a"rontamiento4

T*ela&acin y respiraciones pro"undas. 5 Da$ilidades de a"rontamiento en situaciones espec"icas4

T9sertividad ante la polica y el &ue'. T-omunicacin de la con"idencia al entorno ntimo de la vctima. T*ecuperacin de las actividades cotidianas. 5 7uperacin de los pensamientos intrusos4

T2arada de pensamiento y asercin encu$ierta. T1cnicas de distraccin cognoscitiva.

Este programa "ue e"ectivo con todos los pacientes, de una muestra de tan slo die', para reducir los sntomas del 1E2. 0as muestras utili'adas en estos dos estudios no tienen el tama/o adecuado como para que las conclusiones tengan una signi"icacin estadstica apropiada. 7in em$argo, los resultados resultan cuando menos muy alentadores.

6ctimas de a$usos pasados4

7eg.n Eche$ur.a, el entrenamiento en inoculacin de estrs y las tcnicas de e%posicin se han mostrado e"icaces en la reduccin de los sntomas del 1E2. 7in em$argo, e%iste una di"erencia importante entre am$as tcnicas. 9 corto pla'o, la inoculacin de estrs es superior a la e%posicin@ sin em$argo, a medio pla'o (en un seguimiento de tres meses y medio! la e%posicin es superior a la inoculacin de estrs. El entrenamiento en inoculacin de estrs es .til a corto pla'o porque est constituido por un con&unto comple&o de tcnicas orientadas al control de la ansiedad. 2recisamente por su comple&idad, los

pacientes tienden a a$andonar el uso de estas tcnicas a medio pla'o. 2or el contrario, la e%posicin puede generar un cierto grado de malestar inicial, pero a largo pla'o se constituye como una estrategia e"ectiva de a"rontamiento. Eche$ur.a ha utili'ado tcnicas de e%posicin y de reevaluacin cognoscitiva que se han mostrado e"icaces tras un seguimiento de un a/o de duracin. En esta investigacin, la e%posicin esta$a re"erida a los estmulos evitados y a los pensamientos intrusos, ms que a los recuerdos traumticos.

0os componentes de este programa son algo distintos a los del programa utili'ado con vctimas recientes4 5 5 5 E%presin y apoyo emocional. *eevaluacin cognoscitiva. 1cnicas de e%posicin4

5 E%posicin a estmulos evocadores de ansiedad y evitacin en la vida cotidiana. 5 E%posicin gradual a actividades evitadas y grati"icantes.

5 E%posicin en imaginacin a las pesadillas por medio de la gra$acin en cinta o 5de la escritura repetida es stas. 5 E%posicin gradual a las conductas se%uales evitadas.

1am$in en este tra$a&o, Eche$ur.a asegura que los sntomas del 1E2 desaparecieron en todos los pacientes tratados, pero el ha$er utili'ado una muestra de tan slo die' su&etos hace que tengamos que moderar el optimismo a la hora de valorar la e"ectividad de este programa. O 6ctimas de malos tratos4

0as mu&eres maltratadas, independientemente de que el maltrato haya sido "sico o psicolgico, "orman un grupo de po$lacin gravemente a"ectado por el 1E2. 7e estima que el porcenta&e de estas mu&eres que terminan por desarrollar el trastorno oscila entre el B, y el 6,H .

Estas personas comparten algunas caractersticas di"erenciales. 2or e&emplo, el comien'o temprano en la historia de la relacin o la cronicidad de los malos tratos. 0a tolerancia a esta situacin aversiva se e%plica por ra'ones econmicas (dependencia econmica del marido!, sociales (el aislamiento o la opinin de los dems!, y "amiliares (la proteccin de los hi&os!. En cualquier minimi'acin el miedo, la reconocer el soledad . caso, e%isten tam$in varia$les psicolgicas como la del pro$lema como resultado de una cierta ha$ituacin, vergUen'a, la inde"ensin generada, la resistencia a "racaso de la relacin o el temor a vivir el "uturo en

0os o$&etivos teraputicos se han centrado en el tratamiento de la culpa$ilidad, del d"icit de autoestima, en la me&ora de las relaciones sociales, en la e%presin adecuada de la ira y en la terapia de los sntomas espec"icos presentados. El o$&etivo .ltimo es el esta$lecimiento de una nueva "orma de vida, en"ocada a la autonoma personal y a la recuperacin de la sensacin de control. 0as tcnicas mas "recuentemente utili'adas son la reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en ha$ilidades de comunicacin y de solucin de pro$lemas y la inoculacin de estrs, orientadas todas ellas a identi"icar y cam$iar las creencias distorsionadas y a "acilitar la adopcin de respuestas ms adaptativas a la e%periencia de maltrato. Estos programas se han aplicado ha$itualmente en grupo y dirigidos por mu&eres terapeutas, con sesiones semanales y una duracin total de die' a doce semanas. Eche$ur.a propone un programa cognitivo5conductual de aplicacin individual que consta de4 5 5 5 E%presin emocional. *eevaluacin cognoscitiva. Estrategias de a"rontamiento.

En una muestra de 6 vctimas o$tuvo una reduccin e"ectiva de los sntomas en un 9BH de los casos, que se mantuvo en el seguimiento de un a/o de duracin.

;e todas las mu&eres que acuden en $usca de ayuda teraputica por este motivo, algunas aca$an por separarse de sus maltratadores antes, durante o inmediatamente despus del tratamiento. 7in em$argo, otras mantienen su relacin despus de la intervencin. En estos casos ser necesario re"or'ar el tratamiento llevando a ca$o una intervencin so$re el maltratador e incluso con una terapia de pare&a o de "amilia.

6ctimas de terrorismo4

En general, todo atentado terrorista supone una quie$ra del sentimiento de seguridad y una sensacin de inde"ensin pro"unda, as como una readaptacin personal y "amiliar a la nueva situacin, sin descartar la prdida del rol personal o social anterior, como sucede en los casos en los que policas o militares han resultado mutilados, con la consecuente incapacitacin para seguir llevando a ca$o su anterior tra$a&o. 0a respuesta de la vctima suele caracteri'arse por una reaccin inicial de so$recogimiento y un cierto entur$iamiento de la conciencia, que puede variar desde una leve sensacin de "lotamiento hasta un em$otamiento total. -on"orme la vctima se va haciendo ms consciente de su situacin, tienden a aparecer las reacciones emocionales ms intensas, como el dolor, la indignacin, la ra$ia, la impotencia, el miedo, la culpa (por lo que pudo ha$er hecho y no hi'o! o el deseo de vengan'a. Eche$ur.a propone como tratamiento el entrenamiento grupal en inoculacin de estrs. 0a modalidad grupal presenta varias venta&as4 5 7e supera la resistencia de las vctimas a ha$lar del atentado o a hacerlo con una tpica descone%in emocional entre lo ocurrido y lo sentido. -<>7E-:E>-397 9lgunas personas e%perimentan secuelas emocionales semanas o meses despus de ha$er estado e%puestos a un suceso traumtico. <tras pueden e%perimentar estas reacciones mientras todava se hallan en el lugar de los hechos, cuando de$eran concentrarse en los peligros que cam$ian continuamente a "in de velar por su propia seguridad y rescatar a los heridos. ;entro de las consecuencias que se presentan estn4

P=73-<7 R R R R R R R R R R R R R ;olor en el pecho ;i"icultad para respirar 7hocG Patiga >useasNvmitos 8areo 7udoracin e%cesiva 9celeracin del ritmo cardaco 7ed ;olor de ca$e'a 9lteraciones visuales Espasmos de la mand$ula ;olores di"usos

-<)><7-3136<7

R R R R R R R R

-on"usin 2esadillas ;esorientacin 9umento o disminucin del estado de alerta -oncentracin de"iciente 1rastornos de la memoria ;i"icultad para resolver pro$lemas ;i"icultad para identi"icar personas u o$&etos conocidos

E8<-3<>90E7

R R R R R R R R R R R R

9nsiedad -ulpa 9"liccin >egacin 2nico severo (raro! 8iedo 3rrita$ilidad 2rdida del control emocional ;epresin 7entimiento de "racaso 7entirse a$rumado -ulpar a los dems o a s mismo

;E -<>;:-19

R R R R R R R

3ra intensa 9islamiento Estallidos emocionales 2rdida o aumento temporal del apetito -onsumo e%cesivo de alcohol 3ncapacidad de descansar, intranquilidad -am$ios en la conducta se%ual

0as personas con trastorno de estrs postraumtico e%perimentan de nuevo el hecho una y otra ve' en al menos una de varias "ormas. 2ueden tener sue/os y recuerdos atemori'antes del acontecimiento, sensacin de estar pasando por la e%periencia nuevamente (reviviscencia! o tornarse muy pertur$ado durante los aniversarios del evento

..* E,A/UACION.* Mto#os #" E0aluaci$n #" los EPTs. ;ependiendo del propsito de la evaluacin, se puede utili'ar una variedad de instrumentos para determinar la e%posicin a los E21s. 9lgunos instrumentos como el Cuestionario de Tamizaje de Eventos de Vida Estresantes, el Cuestionario de Eventos Traumticos, y el Cuestionario de Eventos de Vida Traumticos (cuyas descripciones se insertan ms adelante! eval.an una amplia variedad de E21s. Estos instrumentos permiten una amplia evaluacin, pero con "recuencia pierden pro"undidad. En contraste, algunos instrumentos se centran en la evaluacin de un tipo de evento traumtico, como la e%posicin al a$uso in"antil. 9lgunos e&emplos de medidas que eval.an un tipo de E21 son enseguida Instrum"nto #" E0aluaci$n Tipo #" EPT -uestionario de 1rauma 3n"antil (Jernstein et al.,199I! 8altrato in"antil Escala de 8altrato 2sicolgico y Psico (Jrieri V *unt', 19++! 8altrato in"antil Evaluacin de 9m$ientes (Jerger et al., 199I! E%periencias in"antiles punitivas -uestionario de Distoria 7e%ual de Kyatt (Kyatt , 0aWrence, 9$uso se%ual in"antil 6odounon V 8icGey, 199 ! Escala de 1cticas de -on"licto (7trauss, 19E9! 9ctos de agresin ver$al y "sica 8altrato 2sicolgico de la 8u&er (1olman, 19+9! 9gresin psicolgica Escala de Estresores de )uerra E%periencias estresantes de guerra (Kol"e, JroWn, Purey V 0evin, 199C!

Escala de E%posicin al -om$ate (Leane et al., 19+9! E%periencias de com$ate E690:9-3<> ;E0 1E2 Entr"0ista Cl1nica. ;urante la entrevista clnica, la principal meta del terapeuta es esta$lecer un conte%to seguro y teraputico para el cliente. 9dems de evaluar la historia de los E21s del cliente, se de$e hacer una e%ploracin de su historia psicolgica personal y "amiliar, previas e%periencias de terapia y "uncionamiento actual. 7e puede ha$er desarrollado una &erarqua de miedo y evitacin, incluyendo situaciones, lugares y personas que actualmente son pro$lemticos para el cliente. Dasta donde se sa$e, actualmente no hay medidas psicomtricamente esta$lecidas del miedo situacional y de la evitacin para el 12E1, como s las hay para muchos otros trastornos de ansiedad. El desarrollo de un instrumento pertinente podra "acilitar en gran medida la identi"icacin de las situaciones temidas. 9nte la ausencia de una medida seme&ante, el clnicode$e tener conocimiento acerca de los tipos de situaciones que ha$itualmente son pro$lemticas para los supervivientes de di"erentes tipos de E21s (p.e., colonias, alcohol y actividades se%uales para una vctima de violacin@ vegetacin, helicpteros y gente de origen andino para veteranos de la lucha antiterrorista!. 9dems, pueden ha$er estmulos idiosincrsicos (una calle determinada, una camisa de cierto color! que signi"icativamente inducen miedo y que para su identi"icacin requieren de una cuidadosa evaluacin. -omo en el caso de otros trastornos de ansiedad crnica, para los clientes puede ser di"cil reconocer y reportar patrones crnicos de evitacin como via&ar al tra$a&o por una ruta determinada o pasar un "in de semana tranquilo en casa antes que interactuar con otros en un conte%to social. -on "recuencia el cliente ve esto como pre"erencias personales, y la relacin entre las elecciones y el inicio del 1E21 slo puede ser demostrada a travs de un anlisis "uncional completo y cuidadoso. Entr"0istas s"mi"structura#as. 7e ha dise/ado y validado psicomtricamente cierto n.mero de entrevistas semiestructuradas para evaluar el 1E21. El uso de una entrevista semiestructurada puede incrementar signi"icativamente la pro$a$ilidad de que se identi"ique la presencia del 1E21. Estas entrevistas di"ieren entre s principalmente en el grado de su uso y en su validacin a travs de grupos de trauma, su capacidad para proveer medidas dicotmicas yNo continuas de la severidad, y su "acilidad en cuanto a su administracin. Cu"stionarios. 7e han desarrollado muchos cuestionarios para evaluar la sintomatologa del 1E21. 0a mayora de las medidas consisten de 1E preguntas que corresponden directamente a los 1E sntomas del 1E21 descritos en los criterios del ;785364 J (re5 e%perimentacin!, - (evitacin y aturdimiento! y ; (e%cesiva

activacin!. 8uchos de los cuestionarios permiten una estimacin diagnstica si el n.mero y patrn de sntomas requeridos es marcado. 7in em$argo, es importante anotar que muchos cuestionarios no hn sido validados a travs de una variedad de grupos de trauma, y que los puntos de corte recomendados pueden variar por el tipo de trauma, gnero y grupo tnico. 9 continuacin se hace una descripcin resumida de algunos de los ms relevantes instrumentos para evaluar el 1E21. Cuestionario de Miedo a los Accidentes (AFQ). 2ara medir la evitacin "$ica relacionada con el 1E21, despus de un accidente automovilstico. Es una medida que incluye 1, preguntas respecto a accidentes y la ansiedad asociada. 0os clientes tienen que evaluar su grado de evitacin en una escala de 9 puntos. 1am$in hay dos preguntas descriptivas acerca del accidente y una pregunta que eval.a la inter"erencia de alguna en"ermedad "sica (p.e.,dolor de espalda! y que utili'a la misma escala de 9 puntos. Escala de Ex eriencias !isociativas (!E"). Est dise/ada para medir la "recuencia de las e%periencias disociativas. -onsiste de + tems que descri$en e%periencias disociativas incluyendo la amnesia, despersonali'acin, desreali'acin, implicacin imaginaria y a$sorcin. 9 los clientes se les pide que indiquen la "recuencia de estas e%periencias utili'ando una escala de 1,, puntos (de , a 11,,!. Escala de #m acto del Evento (#E"). 2ara medir la intrusin y evitacin resultante de la e%posicin a eventos traumticos. Es un cuestionario de autorreporte de 1B tems organi'ados en dos su$escalas4 instrusi$n y evitaci$n. 9 los clientes se les pide que indiquen un evento de vida espec"ico y que eval.en las a"irmaciones descriptivas en respuesta a tal evento. 1am$in eval.an cun "recuentemente han e%perimentado cada uno de los sntomas durante los siente das previos en una escala de I puntos.

%ista de C&e'ueo de "(ntomas de %os An)eles (%A"C). 2ara medir los sntomas del 1E21 a partir de los criterios J, - y ; del ;78536, as como algunos rasgos asociados. Es una escala de autorreporte de IC tems, donde cada uno de ellos es una pala$ra o "rase que es evaluada en una escala de B puntos para re"le&ar el grado en el cual el sntoma es un pro$lema para el respondiente. #nventario de Co)niciones *ostraumticas (*TC#). 2ara medir los pensamientos y creencias relacionados con el trauma. Es una medida de autorreporte de CB

tems que englo$a tres constructos vinculados con los pensamientos y creencias respecto al trauma4 cogniciones negativas acerca del yo, cogniciones negativas acerca del mundo, y autoculpa. -ada tem presenta una a"irmacin que es seguida por una escala de respuesta de E puntos, donde se indica el grado de acuerdo5 desacuerdo, desde 1 (totalmente en desacuerdo! hasta E (totalmente de acuerdo!. 0os tems han sido "raseados de tal manera que elevados punta&es re"le&an una mayor adherencia a las cogniciones patolgicas. Escala de !ia)n$stico *ostraumtico (*!"). 2ara evaluar los criterios diagnsticos del ;78536 y la severidad de los sntomas del 1E21. Es una versin revisada de una medida anterior denominada Escala de 7ntomas del 1E21. -onsiste de I9 tems divididos en cuatro secciones. 0a parte 1 incluye una lista de chequeo de 1 eventos traumticos que una persona puede e%perimentar o atestiguar. En la parte , se elige el evento ms pertur$ador en el pasado mes, se le descri$e con mayor detalle y es o$&eto de preguntas adicionales. 0a parte C incluye 1E tems que corresponden a los criterios J, - y ; del 1E21, y que eval.a la "recuencia de cada sntoma en el pasado mes en una escala de I puntos. 0a parte I eval.a los criterios P con nueve tems que determinan el per&uicio en las principales reas de la vida. Cuestionario de +eacci$n de Estr,s A)udo de "tan-ord ("A"+Q). 2ara evaluar los sntomas "sicos e%perimentados como secuela de un evento traumtico. Es una medida de autorreporte de C, tems que le pide al cliente que descri$a el evento estresante y que eval.e cunta pertur$acin le ha causado. Enseguida, la persona eval.a C, tems en una escala de 6 puntos. 0os tems estn agrupados en4 disociacin (1, tems!, ree%periencia (6 tems!, evitacin (6 tems!, ansiedad y activacin (6 tems! y per&uicio en el "uncionamiento ( tems!. :na pregunta "inal le pide al cliente que indique cuntos das e%periment los peores sntomas de pertur$acin. Cuestionario de Eventos Traumticos (TEQ). 2ara evaluar la "recuencia, tipo y severidad del trauma e%perimentado. Es una medida que eval.a e%periencias con 11 tipos espec"icos de trauma seleccionados del ;7853335* y de la literatura relevante como posi$les determinantes de sntomas traumticos. 7e implican dos categoras residuales donde la persona puede registrar eventos adicionales que no estn incluidos en la lista, y eventos que el individuo siente que son demasiado traumticos para ha$lar so$re ellos. 2ara cada evento se/alado, se le pide a la persona que indique el n.mero de veces que el evento ha ocurrido, su edad en el momento del evento y, en una escala de E puntos, si e%periment da/o en el momento del evento, si su vida estuvo amena'ada, cun traumtico "ue para ella el evento en esa oportunidad y cun traumtica es en la actualidad.

#nventario de Cul a +elacionada al Trauma (T+.#). 2ara evaluar los aspectos cognitivos y emocionales asociados con la e%posicin a un evento traumtico. Es una medida de autorreporte de C tems que incluye tres escalasX cul a , ertur/aci$n y co)niciones de cul aR y tres su$escalas (a partir de las cogniciones de culpa!5 ses)o retros ectivo0res onsa/ilidad, ecado 1 -alta de justi-icaci$n . #nventario *enn *ara TE*T. 2ara medir la severidad del 1E21. Es una medida de autorreporte de 6 tems donde cada tem est compuesto de cuatro sentencias modeladas a partir del 3nventario de ;epresin de JecG. 0os signi"icados de las series de sentencias miden la presencia o ausencia de los sntomas del 1E21 en el curso de la semana pasada, adems de su grado, "recuencia o intensidad. 0a persona elige la a"irmacin que descri$e me&or su e%periencia. -ada sentencia es evaluada de , a C con puntuaciones altas que representan una mayor sintomatologa. 8uy pocos cuestionarios que eval.an el 1E21 e%ploran amplios rasgos clnicos que van ms all de los criterios diagnsticos. 9lgunas e%cepciones que incluyen tanto sntomas del 1E21 como rasgos asociados son la Escala Civil de Mississi i, el #nventario de "(ntomas del Trauma, la %ista de C&e'ueode "(ntomas de %os 2n)eles, y el #nventario *enn ara TE*T. 2actor"s Co!niti0os. 7e cree que la e%periencia del trauma tiene un impacto signi"icativo en el sistema de creencias de una persona. ;e esta manera, la evaluacin del contenido de las cogniciones de un cliente con 1E21 (p.e., autoculpa, signi"icado del mundo! puede resultar de suma utilidad en la conceptuali'acin del caso y en el dise/o del programa de tratamiento. E%isten varios instrumentos que esta dimensin del comportamiento humano en el caso del 1E21, entre ellos el #nventario de Co)niciones *ostraumticas (ver apndice 1!. -omo $ien se/alan 7toppel$ein V ;octer ( ,, !, los aspectos cognitivos pueden tener un e"ecto mediador en el a&uste pre y postraumtico. 7e ha encontrado, por e&emplo, que las vctimas de eventos traumticos que muestran un estilo atri$ucional donde los resultados negativos son atri$uidos a causas internas, esta$les y glo$ales tienden a estar en un gran riesgo para los sntomas depresivos. 0os procesos psicolgicos su$yacentes a este estilo atri$ucional son una sensacin de inde"ensin y de desesperan'a asociado con un estilo e%plicativo pesimista. E0aluaci$n Con#uctual. El automonitoreo puede ser un importante componente de la evaluacin del 1E21. Poa y *oth$aum (199+! sugieren que los clientes autorregistren la ocurrencia de las

conductas o$&etivo (p.e., pesadillas, respuestas de so$resalto, arranques de clera! cuando ocurren en el curso de la semana. 9 un cliente se le puede pedir que registre la "echa y hora del sntoma, la situacin en la cual "ue elicitada, los pensamientos que estuvieron presentes en el momento del sntoma, las respuestas "isiolgicas y la evaluacin del miedo su$&etivo relacionado con la e%presin del sntoma Ras!os Asocia#os. 2uesto que el 1E21 se encuentra asociado con elevados niveles de comor$ilidad, se recomienda una evaluacin semiestructurada y completa del E&e 3 y de los desrdenes relevantes del E&e 33 (p.e., 1rastorno de 2ersonalidad Jorderline, 1rastorno de 2ersonalidad 9ntisocial!. 1am$in medidas como el 8823 y la 0ista de -hequeo de 7ntomas (7-059,5*! pueden proveer un ndice de la sintomatologa del 1E21 y de la psicopatologa adicional (Leane et al., ,,,! 3.* TCNICAS +E INTER,ENCI4N 0os tratamientos ms ampliamente utili'ados y validados actualmente son los que comparten una orientacin cognitivo5 conductual. Estas teoras se $asan en los principios del condicionamiento clsico y operante, como la teora del aprendi'a&e de 8oWrer, que postula que el miedo se adquiere durante el trauma a travs de un proceso de condicionamiento clsico, para posteriormente mantenerse de$ido a la evitacin de los estmulos que provocan el miedo. 1am$in intentan e%plicar el 1E21 otros modelos, como el de la inde"ensin aprendida de 7eligman o, ms recientemente, los relacionados con el procesamiento de la in"ormacin. 0os diversos acercamientos cognitivos e%ploran aspectos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesamiento de la in"ormacin y las estrategias de a"rontamiento relacionadas con el trauma. 0as terapias cognitivo5conductuales incluyen diversas estrategias, pero no todas son igualmente e"ectivas. 2osteriormente con la incorporacin de los tra$a&os de autores como Jandura y ms recientemente Ellis, JecG, 8eichen$aum o -autela, la codi"icacin de la conducta ha ido AasimilandoA a su repertorio de tcnicas de intervencin las estrategias y procedimientos de la 2sicologa cognitiva, $asada en la modi"icacin de patrones de pensamiento distorsionado y el entrenamiento en ha$ilidades de solucin de pro$lemas, mane&o de ansiedad e inoculacin de estrs.

1anto por el n.mero de estrategias e"icaces de intervencin disponi$les como por la propia naturale'a multidimensional del trastorno, el en"oque cognitivo5conductual parece especialmente adecuado en el a$orda&e psicoteraputico de este tipo de trastornos. 9 continuacin se presenta, de "orma esquemtica, las tcnicas de intervencin potenciales, desde una perspectiva cognitivo5 conductual4 Tcnicas #" r"la5aci$n 6 control acti0aci$n "mocional 5 0a rela&acin progresiva de Maco$son. 5 El entrenamiento autgeno. 5 0a meditacin. 5 1cnicas de respiracin. 5 1cnicas de Jio"eed$acG. +"s"nsi7ili aci$n sist"mtica8 Tcnicas #" "9posici$n inun#aci$n : Tcnicas op"rant"s 2rocedimientos operantes $sicos4 5 *e"or'amiento positivo. 5 *e"or'amiento negativo. 5 -astigo positivo. 5 -astigo negativo. 5 E%tincin. Tcnicas op"rant"s #"sarrollar : mant"n"r con#uctas& 5 8oldeamiento. 5 ;esvanecimiento. 5 Encadenamiento. 5 Encadenamiento. Tcnicas para r"#ucir : "liminar con#uctas& 5 *e"or'amiento di"erencial. 5 -oste de respuesta. 5 1iempo "uera. 5 7aciacin. 5 7o$recorreccin. Sist"mas #" Or!ani aci$n #" Contin!"ncias& 5 Economa de "ichas. 5 -ontratos de contingencias. Tcnicas #" con#icionami"nto "ncu7i"rto autocontrol Tcnicas #" Plani;icaci$n am7i"ntal& 5 -ontrol de estmulos. "

Tcnicas

#"

5 -ontratos de contingencias. 5 Entrenamiento empleo respuestas alternativas. Tcnicas #" pro!ramaci$n con#uctual& 5 9utorre"uer'o. 5 9utocastigo. Tcnicas para ;acilitar cam7io #" con#ucta& 5 9utoo$servacin 5 9utorregistro 5 1areas teraputicas entre sesiones Tcnicas a0"rsi0as : Tcnicas #" mo#"la#o Tcnicas #" r""structuraci$n co!niti0a 5 1erapia *acional5Emotiva de Ellis. 5 1erapia -ognitiva de JecG. 5 Entrenamiento en 9utoinstrucciones de 8eichen$aum. 5 *eestructurac.racional sistemtica de )old"ried y )old"ried. 1cnicas de ha$ilidades de en"rentamiento 5 3noculacin de Estrs de 8eichen$aum. 5 Entrenamiento mane&o de ansiedad de 7uinn y *ichardson. 5 ;esensi$ili'acin de autocontrol de )old"ried. 5 8odelado encu$ierto de -autela. 1cnicas de resolucin de pro$lemas 5 1erapia *esolucin de pro$lemas de ;. Yurilla y )old"ried 5 1ec.resoluc.pro$lemas interpersonales de 7pivacG y 7hure

<.* TRATAMIENTO.* 1*91983E>1<7 E72E-3P3-<7 ;E0 E71*E7 2<71*9:8Q13-< 0os tratamientos que han demostrado una mayor e"icacia en el tratamiento espec"ico del estres postraumtico son los $asados en procedimientos cognitivo5conductuales, si $ien es un m$ito en el que se requiere mucha ms investigacin. 7e ha de tener en cuenta, no o$stante, que el tratamiento puede presentar di"erecias ostensi$les de un caso a otro, no slo, como es natural, en "uncin de las caractersticas de las personas, sino tam$in en "uncin de los hechos traumticos desencadenates4 no produce los mismos e"ectos una agresin se%ual, que una catastro"e naturale, o el choque de dos trenes. De aqu una relacin de aquellas tcnicas consideradas ms e"ectivas4

5;isposicin de recursos de contencin, que lleven al pacientes a sentirse atendido y entendido, e%presarse li$remente, o poder depositar, y en cierto modo descargarse,sus miedos o inquietudes. 5E8;*40a ;esensi$ili'acin y *eproceso por el 8ovimiento de los <&os. 0a aplicacin de esta tcnica parte de la premisa, para el 1rastorno de Estrs 2osttraumtico (217;!, de que la ansiedad se de$e a que la in"ormacin acerca del evento traumtico permanece sin ha$er sido procesada, manteniendo $loqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del evento. 0a E8;* "acilitara el reprocesamiento del recuerdo traumtico, mediante la reconstruccin cognitiva del evento, asociada a la induccin en el paciente de movimientos oculares sacdicos, y otras "ormas de estimulacin $ilateral.

53n"ormacin al paciente so$re la naturale'a del estrs postraumatico4 mecanismos $sicos, "uncionalidad y dis"uncionalidad, e%plicacin so$re los sntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emocin y accin. 58edicacin4 normalmente en com$inacin y como apoyo del tratamiento psicolgico. 0os medicamentos que hasta la "echa han demostrado una mayor e"icacia, tanto en el periodo inicila de estrs agudo, como posteriormente, son los inhi$idores selectivos de la recaptacin de la serotonina (37*7! y los antagonistas de receptores B5D1 (ne"a'odona!. El tratamiento "armacolgico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el mdico. 53denti"icacin y neutrali'acin del procedimientos contraproducentes, utili'ados por el paciente para regular su pro$lema, pero que, en realidad, contri$uyen, no a la solucin, sino al mantenimiento del pro$lema. 2ara ms in"ormacin so$re estos procedimientos puede consultarse el apartado 3r de mal en peor del men. de la i'quierda. 5Entrenamiento en rela&acin4 respiracin dia"ragmtica lenta y rela&acin muscular progresiva. 5E%posicin controlada y progresiva a situaciones temidas, normalmente de "orma imginaria. 0a e%posicin en un primer momento activa el miedo presente en los recuerdos traumticos, despus permite al paciente tener una e%periencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas.

51cnicas cognitivas4 reestructuracin interpretaciones catastr"icas, control pensamientos automticos,mane&o de la culpa$ilidad, so$reestimacin de la pro$a$ilidad de ocurrencia de un hecho negativo. 2ara "avorecer estos cam$ios es "recuente utili'ar e&ercicis e%tructurados,Ae%periementos conductualesA, cuestionamiento de hiptesis mediante Adilogo socrticoA o contrastes con la evidencia, etc. 5<ptimi'acin de los apoyos sociales y a"ectivos. -omunicacin de los hechos y vivencias traumticas 5;esarrollo de ha$ilidades de a"rontamiento para situaciones espec"icas. 2oner el acento en lo que se quiere que pase, ms que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situacin dada5 )rupos y o materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.

Estos son algunos de los recursos teraputicos ms conocidos y pro$ados en el tratamiento del estrs postraumtico. 7e ha de tener en cuenta no o$stante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros pro$lemas, que requieren tam$in un a$orda&e, en el conte%to de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del estrs postraumtico , sino de la persona que lo padece, en ralacin, naturalmente, con la demanda que e"ect.a. 0os tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en "uncin del caso y del momento,puede estar indicada la terapia grupal. 0a duracin de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un a/o, si $ien en algunos casos pueden ser ms largos, dado que algunos casos se croni"ican. 0os mani"estaciones de estrs postraumtico suelen aprecer varias semanas despus de la ocurrencia de los hechos desencadenantes. ;iversos estudios indican que si, en ese periodo previo, los a"ectados reci$en asistencia, se reduce drsticamente la posi$ilidad de desarrollar el trastorno.e

E=POSICI4N )eneralmente, adopta una "orma muy parecida a la inundacin pero graduada. E%ponerle a los es de los que trata de escapar, en

condiciones de seguridad. 7eguridadZapoyo teraputico. 0o que sucede es que el su&eto no quiere el tratamiento. Day que tener en cuenta aspectos previos para motivarle4 3n"ormar y valorar su capacidad para su"rir un incremento y un empeoramiento de los sntomas. ?ue sepa que es normal e ir disminuyendo seg.n avance la terapia. 6alorar los aspectos que pueden inter"erir en el tratamiento. 2or e&emplo, alcohol, "rmacos. 2onerse en contacto con el mdico para disminuir la medicacin. 0a mayora de los su&etos entienden que cuando alguien pregunta por el suceso es por mor$o. E%plicarle que nuestro inters no es mor$oso sino que tiene que ha$lar de ello para poder ir disminuyendo la activacin vegetativa. 3ntentar reca$ar la mayor in"ormacin posi$le. 3mplica que la in"ormacin tiene que ser espec"ica y concreta. >o podemos en&uiciar nada de lo que dice al principio (#t. no tuviste la culpa(!4 de&ar que se e%prese. 0uego se comien'a el entrenamiento en rela&acin muscular porque hay que disminuir los niveles de activacin para que luego puede mane&ar la e%posicin (ansiedad!. 0uego, la e%posicin propiamente dicha. ?ue el su&eto vivencie, nos narre, de una manera emocional la situacin que esta viviendo. ?ue lo e%plique lentamente, en 1[ persona, pensamientos, imgenes y emociones. Es inundacin en imaginacin. ?ue imagine y narre lo que sucedi hasta que disminuya la activacin. 7esiones intensivas, 1B5 , sesiones. 2revenir que durante la e%posicin evite. 9tentos a la narracin4 por e&emplo, saltos en la secuencia, "altas de descripcin, silencios. Pocali'ar la narracin. ?ue indique el nivel de ansiedad que e%perimenta. -ada sesin se inicia con rela&acin para intentar entrar en la e%posicin porque durante esta no hay rela&acin como respuesta incompati$le, no se disminuye la ansiedad durante la e%posicin. Day muchos pacientes que no pueden imaginar. Entrenamiento previo y $.squeda de in"ormacin (denuncia, lesiones!. *espuestas de evitacin4 las ms "recuentes4 no recuerda nada@ est ha$lando pero omitiendo los detalles ms comprometidos y esca$rosos. MANE>O +E/ ESTRS <$&etivo4 los su&etos son muy vulnera$les en las situaciones cotidianas. -ualquier estresor cotidiano es un gran pro$lema. El o$&etivo es ense/arles a mane&ar situaciones de la vida cotidiana. El 8E siempre implica una cierta e%posicin. 7e usan unas u otras en "uncin del caso. -omponentes4

*E09M9-3\>N*E723*9-3\>4 para disminuir la actividad vegetativa, el e%ceso de activacin. 29*9;9 ;E 2E>7983E>1< F 9:1<3>71*:--3<>E74 para disminuir la "recuencia de los pensamientos intrusivos (disparan la activacin y aumentan el n.mero de pensamientos!. E>1*E>983E>1< E> -<8:>3-9-3\>, 97E*-3\>, *E7<0:-3\> ;E 2*<J0E8974 el o$&etivo com.n es me&orar las relaciones interpersonales. 1am$in indirectamente respuestas de evitacin (por e&emplo, no quiere ver hom$res!. 3><-:09-3\> ;E E71*S7 (3E!4 e%poner al su&eto a situaciones estresantes para que aprenda a mane&ar la ansiedad4 Pase Educativa4 identi"icar pensamientos, emociones, etc. ?ue sea consciente de lo que le pasa. Pase de 9dquisicin de Da$ilidades4 rela&acin, autoinstrucciones, valoracin cognitiva de las situaciones. Pase de Ensayo y 9plicacin4 #imagnate que....( ("ase de ensayo!. #]?u haras...^( ("ase de aplicacin!. PRE,ENCI4N +E RECA-+AS 7on "recuentes. -ualquier situacin estresante y so$re todo lo relacionado con el suceso, por e&emplo, el aniversario. 1iene que plani"icar de antemano esas situaciones crticas y qu va a hacer (ha$ilidades que le hemos ense/ado!. >o decirle que no ha pasado nada porque s ha pasado4 lo que hay que ense/arle es que lo que se puede hacer para que se adapte a la nueva situacin. 1enemos que generarle e%pectativas de control. E2ICACIA 9m$as tcnicas son e"ectivas, pero am$as &untas son mucho ms e"ectivas4 e%posicin &unto a las tcnicas que necesite de mane&o del estrs. CE 6aria$les de < 3nternoN E%terno 9veriguar qu consecuencias estn ms presentes en la conducta 2pos. ;e 9prendi'a&e 9plicacin4 r_@ r5 *etirada4 r_@ r5 **)rado total de miedo E%pectativas de da/o o peligro

E%pectativas de ansiedad 7ensi$ilidad a la ansiedad individual 7e asocia *e"uer'an porque disminuyen la ansiedad4 re"uer'o negativo Day que romper este re"or'amiento

ESTU+IO +E CASO CASO ? @& 7e presenta el caso de un paciente del se%o masculino de B a/os de edad, casado, con hi&os, 1 mo grado de escolaridad, sin vnculo la$oral en el momento de la entrevista, con antecedentes de m.ltiples a"ecciones somticas, de nacionalidad cu$ana y padeciendo de estrs pos traumtico desde hace 1+ a/os a ra' de ha$er sido caravanero en 9ngola por meses de su vida los cuales marcaron la misma impidindole ser el mismo de antes. *e"iere que ha venido presentando episodios de ansiedad y depresin. 7e ha ingresado en varios centros hospitalarios, con tratamiento antidepresivo y ansioltico, y di"erentes diagnsticos, el paciente re"iri tener ansiedad, triste'a, trastorno del sue/o (pesadillas!, poco o ning.n deseo de hacer las cosas, revive con "recuencia los acontecimientos e%perimentados en 9ngola, en "orma de imgenes muy vvidas e%perimenta malestar psicolgico intenso al e%ponerse a situaciones que en alguna medida sim$oli'an el acontecimiento traumtico y se asla de los que le rodean .5 1iene por ello di"icultades en sus relaciones "amiliares porque se siente incomprendido y no logra esta$ilidad en su tra$a&o.

9 el paciente se le reali' un e%amen "sico, psiquitrico y una evaluacin psicolgica, el diagnostico o$tenido cumple con los criterios diagnsticos tanto de la -lasi"icacin 3nternacional de En"ermedades como con los criterios diagnsticos de la cuarta edicin del ;iagnostic and 7tatistical 8anual o" 8ental ;isorders (;78536! de la 9sociacin 2siquitrica >orteamericana. En seguida se muestra un cuadro que re"le&a los resultados o$tenidos de la evaluacin del paciente mostrando que padece del trastorno de estrs pos traumtico. -riterios )rupos de 7ntomas J(1! *ee%perimentacin -(C! Evitacin 7ntomas 2esadillas 5 *estriccin de la vida a"ectiva 5 Evitar lugares que le recuerden el acontecimiento 5 Evitar seriales de televisin relacionados con la guerra 5 7ensacin de desapego ;( ! 9umento de la activacin 5 3nsomnio 5 3rrita$ilidad 5 *espuesta e%agerada de so$resalto !(az, %3 (4556). Articulo7 8A ro $sito de un caso con estr,s ostraumtico en el medio militar9. +evista Cu/ana de Medicina Militar : C;<A.

CASO ? A& 7e presenta el caso de un paciente llamado -arlos, quin se desempe/a como polica. En el a/o de 19+B, "ue o$&eto de un atentado terrorista por medio de una $om$a5lapa, colocada en su automvil. ;e$ido a que ahora es $lanco de actos terroristas, -arlos es colocado &unto con su esposa en un lugar ale&ado, escondido. -arlos comenta que ahora se siente como un o$&etivo "cil para los terroristas y que me&or hu$iese pre"erido que lo mataran. 0as personas a su alrededor de&aron de ha$larle, sus compa/eros de

tra$a&o, su anterior &e"e. -rea estarse volviendo loco, hu$iese deseado morir en el atentado o resultar herido. Entre sus compa/eros, comen' a escuchar comentarios, que asegura$an que l mismo ha$a sido quin puso el arte"acto. -arlos no conce$a tanta maldad, quienes hace algunos das le pedan "avores y lo saluda$an a"ectuosamente, comen'a$an a darle la espalda. -ada da que pasa$a, se pona ms nervioso, sin que nadie lo supiera incluso su esposa, toma$a 1ran%ilium, para disminuir su preocupacin. 9hora se senta como un riesgo para sus compa/eros, como un claro o$&etivo de la $anda terrorista E.1.9., ya que el atentado ha$a sido dirigido directamente contra l, y de acuerdo a las "unciones que desempe/a, era a$solutamente "cil locali'arlo. 9lgunos de los pensamientos continuos que -arlos por esos das tena4 #El mundo se hunde para m. Es indescripti$le lo solo que se puede llegar a sentir uno, a pesar de estar rodeado de gente(. ;espus de algunos meses, el cansancio "sico era evidente, dolores de estomago, di"cil poder concentrarse, tensin, temores, dolores de ca$e'a, vmitos, mareos, dolores en el pecho, prdida del conocimiento en $reves segundos, etc. 9 lo largo de los das, -arlos "ue perdiendo peso, los malestares se presenta$an ms a menudo, sin imaginar que eran los sntomas del estrs postraumtico (en"ermedad que padece en la actualidad!. Esta$a totalmente desorientado, perdido, con slo ganas de morir. ;orma mal, so/a$a con atentados, con $om$as, con terroristas, con en"rentamientos armados@ hasta un ligero estallido lo so$resalta$a, el pulso se acelera. En ocasiones pens en quitarse la vida, pero no lo hi'o por su "amilia, esposa e hi&o. 9un contando con su "amilia no tena con quien ha$lar, con quin compartir sus sentimientos y pro$lemas. 9l ser enviado a otra localidad por ra'ones de tra$a&o, los sntomas anteriores se agravaron. 1eniendo en cuenta, que -arlos pesa$a 6B Gilos, comien'a a perder peso hasta llegar a los BB Gilos. Entonces comen' a $e$er y raro era el da que no se i$a a la cama e$rio. Da$a periodos en los que esta$a relativamente $ien y otros de total decaimiento, pero tampoco se sa$a el por qu. 2osteriormente, acudi al mdico en varias ocasiones y al no encontrar algo "sico, "ue canali'ado al 2siquiatra, quin le di&o que lo que vena arrastrando era un pro$lema psicolgico como consecuencia del atentado

3niciadas las visitas con el 2siquiatra, es cuando empie'a a comprender muchas cosas, que le hacen recordar cuando se sucedan los episodios y, curiosamente, todos o la gran mayora, se presenta$an ante el conocimiento por su parte de alg.n atentado terrorista, $ien con vctimas o sin ellas@ normalmente eran ms invalidantes estos episodios cuando ha$a vctima, no importa$a de quin se trata$a. 9un presenta algunas di"icultades como tem$lor en las piernas y manos, sensacin de taquicardia, dolor de pecho, sequedad de $oca casi permanente. ;i"icultad al concentrarse, e%presarse y ha$lar. 3nseguridad al via&ar en auto$.s, estar slo o recorrer distancias largas. 9ctividad 7e%ual nula, sin erecciones ni apetencias. 9 lo largo, de estos E a/os, no consigue seguir tcnicas de rela&acin, su vida social, "amiliar y la$orar nunca han vuelto a ser como antes, de$ido a no ser diagnosticado a tiempo. -arlos padece estrs postraumtico crnico de incierta reversi$ilidad y una incapacidad a$soluta para todo tipo de pro"esin u o"icio, como consecuencia de atentado terrorista@ as como una incapacidad del B,H de sus "unciones.

!(az, %3 (4556). Articulo7 8A ro $sito de un caso con estr,s ostraumtico en el medio militar9. +evista Cu/ana de Medicina Militar : C;<A.

/a Bistoria #" >an"t Manet se vio involucrada en un accidente automovilstico el a/o pasado. El accidente "ue aterrador y un hom$re que via&a$a en otro automvil muri. Manet pens que ha$a tenido suerte. Da$a so$revivido y no ha$a su"rido lesiones graves. Manet se sinti $ien durante un tiempo, pero despus todo cam$i. -omen' a tener pesadillas todas las noches. F cuando se desperta$a, poda ver cmo el accidente se repeta una y otra ve' en su mente. 7e senta tensa cada ve' que via&a$a en automvil y trata$a de evitarlo cada ve' que poda. Manet comen' a gritarle a su esposo por cosas sin importancia. 9lgunas veces se senta parali'ada por dentro. El esposo de Manet le pidi que consultara a un mdico, quien le di&o que era posi$le que su"ra de 1E21. El mdico de Manet la puso en contacto con un mdico especiali'ado en ayudar a personas con 1E21. 9l poco tiempo, Manet comen' el tratamiento. Esto la ayud a sentirse menos tensa y temerosa y tam$in la ayud a conciliar el sue/o. 9dems, la ayud a compartir sus sentimientos con el mdico. >o "ue "cil, pero unos meses ms tarde Manet comen' a sentirse me&or.