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CAPTULO 4 EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN

Jorge Andrs Rubio Romero

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

InTrOdUCCin

a gran mayora de las gestaciones tienen por resultado un desenlace materno y perinatal favorable o adecuado; sin embargo, algunos embarazos pueden presentar situaciones adversas que afectan la salud de la gestante, el feto o el recin nacido. Varias de estas contingencias pueden ser detectadas y tratarse durante la gestacin, pero ante la decisin de una pareja de tener un hijo existe la oportunidad de acudir a los servicios mdicos previos al embarazo para prevenir, educar y optimizar las condiciones de salud de la mujer, disminuir los riesgos y mejorar las probabilidades de una gestacin y un resultado materno y perinatal exitosas. Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de esta oportunidad e inician el control mdico cuando ya estn cursando la gestacin y en ocasiones ms all del primer trimestre, desaprovechando las medidas de prevencin y educacin dirigidas a la gestante y su familia y abocando al personal de salud a resolver problemas diagnsticos y teraputicos adems de complicaciones maternas y fetales con las limitaciones que imponen la presencia de una nueva persona, la legislacin, las concepciones religiosas y morales propias de la familia gestante, los recursos cientficos y tecnolgicos, y el horizonte temporal impuesto por la edad gestacional y la viabilidad fetal, entre otros factores, que adems generan una gran carga emocional y de ansiedad tanto a la familia como al personal mdico. Por ejemplo, en Estados unidos, durante el ao 2005, el 10,7 por ciento de las mujeres gestantes fumaron durante el embarazo (factor de riesgo reconocido como

causante de bajo peso al nacer) (1), y el 10,1 por ciento de las embarazadas y el 54,9 por ciento de aquellas con riesgo de quedar en embarazo consumieron alcohol, exponindose a las consecuencias conocidas como sndrome de alcohol fetal (2). Los datos del sistema de monitorizacin respecto a la evaluacin de riesgo por el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) mostr que tres meses antes del embarazo el 23,2 por ciento de las mujeres fumaron, 50,1 por ciento de ellas consumieron alcohol y slo 35,1 por ciento tomaron multivitamnicos al menos 4 veces a la semana. En el ao previo al embarazo, 18,5 por ciento experimentaron estrs significativo y 3,6 por ciento sufrieron abuso fsico (factores de riesgo para parto pretrmino) (3). Adems: 1,8 por ciento tenan diabetes, 6,9 por ciento asma, 2,25 por ciento hipertensin y 10,2 por ciento anemia (3). Anderson et al. hallaron, entre 2002 y 2004, que el 3 por ciento de las mujeres que podan quedar en embarazo consuman teratgenos de venta libre y que el 4 por ciento de ellas tenan enfermedades o condiciones de salud que podan afectar el embarazo de no recibir tratamiento adecuado previo (4). Adams, en el ao 2002, encontr que una vez embarazadas, el 11 por ciento de las mujeres continuaron el consumo de cigarrillo y el 10 por ciento el de alcohol (5). Como se observa, en un elevado nmero no se lograron modificar las condiciones de salud ni los hbitos de riesgo para la gestacin. Estas condiciones hacen que el impacto en la disminucin de la morbilidad materna y perinatal del cuidado prenatal se haya estacionado en los pases

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desarrollados. Por lo tanto, es necesario resaltar la importancia del cuidado preconcepcional bajo la premisa de que al mejorar la salud de la mujer antes de la gestacin, al ensearle junto con su esposo a evitar conductas de riesgo y exposiciones a efectos adversos durante la gestacin, se pueden mejorar los resultados tanto maternos como perinatales (6). Esta aproximacin no debe limitarse a la mujer que planea un embarazo, sino que debe extenderse a todas las mujeres, como parte de la salud sexual y reproductiva, para visualizar y corregir riesgos potenciales a la salud materna o fetal antes de l o en el periodo intergensico. El cuidado preconcepcional se define entonces, como el conjunto de acciones e intervenciones para identificar y modificar los riesgos biomdicos, comportamentales y sociales en beneficio de la salud de la mujer o el resultado de un embarazo mediante la prevencin y el tratamiento, con nfasis en los factores que se deben tratar antes de la concepcin o temprana la gestacin, para maximizar su resultado (7). La consulta de evaluacin o cuidado preconcepcional puede hacerse en cualquier momento. Ante una oportunidad de estas el mdico puede preguntar sobre planes futuros y motivar a la futura madre a formular un plan reproductivo en compaa de su pareja; ste debe involucrar el deseo de tener, o no, hijos, as como el nmero, el intervalo entre ellos y los cambios respecto a la fertilidad y los riesgos relacionados con la edad a la que ella desea embarazarse. Este plan puede variar con el tiempo, requiere de una reevaluacin consciente y, por lo tanto, de la decisin de tomar las medidas que permitan

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conocer la condicin de salud y las medidas preventivas que optimicen las circunstancias en las que se desarrollar un futuro embarazo (8). La consulta debe enfocarse de tal manera que permita abordar los siguientes temas bsicos: Diagnstico de enfermedades mdicas: iniciar su tratamiento y evaluar el grado de control y seguimiento, as como la deteccin de complicaciones derivadas. Los antecedentes de vacunacin. El uso actual, o la exposicin ambiental y laboral antes de la gestacin o en sus etapas tempranas, a medicamentos o elementos con potencial teratognico. Evaluacin nutricional y uso de multivitamnicos y micronutrientes. Los antecedentes familiares y el riesgo gentico. Uso de tabaco, alcohol, abuso de sustancias lcitas o ilcitas, as como otros comportamientos de riesgo. Factores de riesgo social. Aspectos relacionados con la salud mental. Lo anterior permitir evaluar la disposicin de la mujer a embarazarse y su salud general e identificar oportunidades de mejorarla; educarla sobre el impacto que los factores sociales, ambientales, ocupacionales, comportamentales y genticos tienen sobre su embarazo y cmo prevenir los riesgos de un resultado adverso.

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La consulta sobre cuidado preconcepcional y la historia clnica tambin deben incluir: Evaluacin de la salud materna: planificacin familiar y espaciamiento intergensico, historia o antecedentes familiares y genticos tanto del padre como de la madre; antecedentes quirrgicos, con nfasis en enfermedades cardiovasculares, pulmonares y neurolgicos; uso de medicamentos formulados y de venta libre; abuso de sustancias como alcohol, cigarrillo e ilcitas; estado nutricional; violencia intrafamiliar; exposicin ambiental y ocupacional; historia de inmunidad; conducta sexual y factores de riesgo asociados a infecciones; antecedentes obsttricos y ginecolgicos; examen fsico general; contexto cultural, socioeconmico y educativo de la paciente (9). Tamizaje para VIH e infecciones de transmisin sexual en los casos o conductas de riesgo. Evaluar las posibles causas de prdida gestacional recurrente, determinando enfermedades especficas con base en su historia mdica y reproductiva, de tuberculosis en casos de infertilidad y sintomatologa respiratoria, genticas como fibrosis qustica, cromosoma x frgil, retardo mental, distrofia muscular de Duchenne, y contexto racial o tnico: talasemias, hemoglobinopatas, Tay-Sachs, Gaucher, Nieman Pick y fibrosis qustica (10). Consejera e indicaciones sobre actividad fsica, control de peso, alimentacin sana y balanceada; prevencin de ITS y VIH; registro de un calendario menstrual para identificar la concepcin e iniciar tempra-

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namente el control prenatal; abstencin de tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas antes y durante la gestacin, as como del consumo de cido flico; la importancia de mantener controladas las enfermedades previas a la gestacin; y el evitar el consumo de medicamentos no formulados o de venta libre (10). Vacunacin de las mujeres en riesgo o susceptibles a rubeola, varicela y hepatitis B.

PrOMOCin de LA SALUd
Planificacin familiar y elaboracin del plan reproductivo: la promocin rutinaria de la salud de la mujer en edad reproductiva debe comenzar por evaluar el deseo de la mujer de embarazarse o no a corto o largo plazo y el posible riesgo de concebir sin haberlo planeado. Es importante motivar al paciente (hombre, mujer, o la pareja) a considerar su plan reproductivo y educarlo acerca de la implicacin que este plan tendr sobre su escogencia de planificacin y otras decisiones concernientes a su salud. As mismo, la mujer requiere de recibir consejera sobre los mtodos de planificacin, anticoncepcin y emergencia ante riesgos potenciales en el embarazo. Actividad fsica: la mujer debe ser valorada tambin acerca de su capacidad de carga y su condicin cardiovascular, y ofrecrsele recomendaciones sobre la actividad fsica apropiada segn sus habilidades y grado de acondicionamiento.

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Peso: a las mujeres se les ha de calcular su ndice de masa corporal al menos una vez al ao y aconsejar a quienes sobrepasen los 25 kg/m2 sobre los riesgos asociados a la obesidad con relacin a la fertilidad o un eventual embarazo. Es conveniente que estas mujeres reciban indicaciones y estrategias especficas que les permita disminuir la ingesta calrica e incrementar la actividad fsica e ingresar a programas estructurados de prdida de peso. Del mismo modo, las mujeres con ndices de masa corporal menores de 18,5 kg/m2 necesitan ser informadas respecto de los riesgos a corto y largo plazo para su salud frente a un eventual embarazo y ser calificadas para trastornos de alimentacin o de distorsin de la imagen corporal; aquellas en quienes que se encuentren trastornos como anorexia y bulimia deben ser tratadas antes de que intenten un embarazo. Nutricin: es muy importante para las mujeres en edad reproductiva el ser evaluadas acerca de su ingesta y calidad de alimentacin, y recibir recomendaciones sobre el consumo de suplementos vitamnicos si existen dudas sobre su capacidad de satisfacer los requerimientos mnimos nutricionales, o evitarlos cuando se evidencie un consumo excesivo de uno o varios nutrientes (11).

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Tambin deben formularse recomendaciones relacionadas con la preparacin de las comidas, evitar el consumo de derivados de leche cruda y condimentos, lavar exhaustivamente las frutas y verduras, cocinar adecuadamente las carnes y embutidos y cohibirse de ingerir alimentos trasnochados o recalentados para evitar infecciones como la toxoplasmosis o listeriosis.

COnSUMO de viTAMinAS
Folatos: ha de aconsejar se a las mujeres en edad reproductiva a ingerir mnimo 0,4 mgs de cido flico diariamente, a partir de alimentos enriquecidos o en multivitamnicos, as como consumir una dieta balanceada, saludable y rica en folatos, con el fin de mejorar los resultados de un embarazo y prevenir defectos congnitos (12). Vitamina A: se recomienda actualmente el consumo de 700 EAR (equivalentes activos de retinal) y hasta un mximo de 3.000 EAR o 10.000 UI diariamente. Calcio: tambin se debe concientizar a la mujer sobre la importancia de una dieta rica en calcio y el consumo de suplementos de calcio si la ingesta dietaria resulta insuficiente. Hierro: en la consulta preconcepcional hay que determinar el riesgo que se corre por deficiencia de hierro, con el fin de identificar y tratar la ane-

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Conviene preguntarle a la mujer sobre el consumo de suplementos nutricionales como vitaminas, minerales, remedios caseros o tradicionales, productos herbales o para perder de peso, etc., como parte del cuidado previo al embarazo, y advertirle acerca de la seguridad de los mismos, efectos conocidos y desconocidos, y su efectividad.

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mia resultante. Esta medida puede mejorar resultados perinatales como el bajo peso al nacer y disminuye el riesgo de anemia en el posparto y la lactancia.
cidos grasos esenciales: durante el periodo preconcepcional se debe motivar el consumo de alimentos ricos en cidos grasos esenciales, incluyendo omega 3 y omega 6, mediante la ingesta de pescado al menos una vez por semana. Se requiere de toda la informacin posible sobre los riesgos o beneficios que conlleva el consumo de pescado o aceites de pescado durante este periodo.

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prudente posponerse el embarazo hasta al menos tres meses despus de la vacunacin. La aplicacin del toxoide diftrico y tetnico debe mantenerse actualizado segn los esquemas, especialmente en los lugares con riesgo de ttanos neonatal, y hacerlo en las pacientes con esquema incompleto durante el II trimestre de la gestacin. Las mujeres que no hayan sido vacunadas contra la hepatitis B han de recibir la vacuna antes de la gestacin, y las mujeres identificadas como portadoras crnicas deben instruirse sobre las formas de prevenir la transmisin a sus contactos cercanos y la vertical a sus hijos. Es primordial indagar a la mujer sobre el antecedente de infeccin por varicela o de la aplicacin de la vacuna contra esta enfermedad, dado que la vacunacin est contraindicada durante la gestacin. En caso de que no se pueda confirmar por la anamnesis, se indica buscar evidencia serolgica (13). A toda mujer sin confirmacin de inmunidad contra la varicela se le debe aplicar la vacuna, con nfasis en aquellas con mayor riesgo de exposicin ocupacional. La vacunacin contra el virus de la influenza se recomienda para las mujeres que van a embarazarse durante el pico estacional de influenza o que tienen enfermedades cardiovasculares o metablicas, en riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la infeccin por influenza antes de la temporada estacional.

VACUnACin
A la mujer en edad reproductiva se le debe evaluar anualmente el estado de inmunizacin, de acuerdo con el programa ampliado de inmunizaciones. Esto incluye la vacunacin contra difteria, ttanos y tos ferina; aplicacin de toxoides diftrico y tetnico; vacuna triple viral (rubeola, sarampin y parotiditis), y estado de inmunizacin contra varicela. Los esquemas han de actualizarse segn las necesidades de la persona, y segn el riesgo de exposicin ocupacional, estilo de vida o sus condiciones de salud se le deben ofrecer otras vacunas disponibles. Igualmente, hay que evaluar la inmunidad a rubeola y ofrecerse la vacuna a la mujer en edad reproductiva que no haya sido vacunada o no haya alcanzado inmunidad, siempre y cuando no est embarazada. Es

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ABUSO de SUSTAnCiAS
En cada encuentro con el sistema de salud la mujer debe ser interrogada acerca de si consume tabaco o cigarrillo (14) y evaluar los patrones de consumo y los comportamientos de riesgo, para realizar la consejera respectiva. Como parte del cuidado primario, hay que implementar medidas que expliquen los efectos del consumo de alcohol durante la gestacin, incluyendo los efectos sobre el embrin en el I trimestre, e informacin relacionada con una dosis mnima segura. Si se identifica a una mujer con problemas de consumo debe enviarse a programas que le permitan corregir este problema y ofrecerle mtodos de planificacin hasta que se logre el objetivo de una gestacin libre de alcohol. A las mujeres que fuman se les debe proporcionar consejera que describa los beneficios de evitar el cigarrillo antes, durante y despus de la gestacin; discutir las alternativas de manejo o uso de medicamentos y referirles servicios ms intensivos si desean usarlos para cesar el consumo. Si estn embarazadas, es necesario incentivar la consejera y las intervenciones con el fin de lograr cesar o disminuir la exposicin fetal al cigarrillo. Durante la evaluacin preconcepcional ha de indagarse por el consumo de sustancias ilcitas e informar y aconsejar sobre sus efectos negativos antes y durante el embarazo. As mismo, ofrecer informacin sobre programas que apoyen la abstinencia y la rehabilitacin; a las mujeres que las continen consumiendo, ofrecerles mtodos de anticoncepcin hasta que se pueda lograr un embarazo libre de estas sustancias.

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EnferMedAdeS infeCCiOSAS
Los prestadores de salud tienen el deber de evaluar rutinariamente las conductas de riesgo y la aparicin de infecciones de transmisin sexual, realizar la consejera y ofrecer alternativas (incluso la vacunacin) para disminuir el riesgo de adquirir una ITS, as como proveer las pruebas diagnsticas y el tratamiento a las mujeres afectadas. Las mujeres han de ser tamizadas con una citologa crvico-vaginal para la deteccin de cncer y de anormalidades asociadas a la infeccin del virus del papiloma humano. Las clasificadas en grupos de riesgo pueden ser aconsejadas sobre el uso de la vacuna con la finalidad de disminuir la incidencia de estas anormalidades y del cncer del cuello uterino. Al disminuir los procedimientos sobre el crvix, la vacuna puede contribuir a mantener la competencia de ste durante la gestacin. Tanto hombres como mujeres en edad reproductiva necesitan ser motivados a conocer su estado respecto de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) antes del embarazo y recibir consejera sobre prcticas sexuales de bajo riesgo (15). Las mujeres seropositivas deben ser informadas sobre los riesgos de la transmisin vertical a sus hijos y la morbilidad y mortalidad asociados, siendo imprescindible ofrecerles consejera y mtodos de planificacin. As mismo, es preciso identificar y tamizar a todos sus contactos. Si la mujer opta por el embarazo, hay que aconsejarla sobre la disponibilidad de medicamentos para prevenir la infeccin vertical

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e iniciar el tratamiento antes del embarazo. No puede olvidarse el involucrar a la pareja en la decisin sobre un futuro embarazo. A las mujeres en edad frtil se les debe realizar tamizaje para sfilis en la consulta preconcepcional, tratar inmediatamente a quienes las padecen y evaluar a sus contactos sexuales para evitar las recurrencias o fallas en el tratamiento. El tamizaje hay que repetirlo en las mujeres embarazadas con el propsito de prevenir la sfilis congnita. No existe evidencia suficiente que avale el tamizaje para hepatitis C antes de la gestacin con el propsito de mejorar los resultados perinatales. El tamizaje debe limitarse a las mujeres con riesgo de adquirir la infeccin. Las portadoras requieren de ser informadas sobre la inefectividad, la asociacin entre la carga viral y la transmisin neonatal, la importancia de evitar medicamentos o sustancias hepato-txicas y el riesgo de enfermedades hepticas crnicas. Las mujeres en tratamiento para hepatitis C deben evitar el embarazo y usar mtodos anticonceptivos. La mujer con presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis antes de la concepcin puede ser informada de que no tendr riesgo de infeccin durante la gestacin, y aquellas sin evidencia de infeccin antigua, ser aconsejadas sobre las formas de prevenir la infeccin durante el embarazo. Conviene prevenir a las mujeres con hijos o que trabajan con infantes, preescolares y escolares, sobre las formas de reducir el riesgo de citomegalovirus mediante las precauciones universales como el uso de guantes

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de ltex y lavado exhaustivo de manos luego de cambiar paales, lavar utensilios de baos o el contacto con secreciones respiratorias. No se recomienda la evaluacin serolgica de la mujer para establecer la infeccin por este virus. Si la mujer tiene historia de infeccin por virus herpes simplex se le plantea el riesgo de transmisin vertical al feto o al recin nacido en caso de lesiones activas, aun si son asintomticas. Tampoco se recomienda la evaluacin serolgica de rutina para herpes simplex. Finalmente, se debe tratar a las mujeres con vaginosis bacteriana sintomtica previa a la gestacin y durante la misma. Adems, a pesar de evidencia contradictoria, es recomendable tamizar aquellas mujeres con factores de riesgo o antecedente de parto pretrmino, ofrecindoles tratamiento con metronidazol oral si planean una gestacin.

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COndiCiOneS MdiCAS ASOCiAdAS


La evaluacin de la condicin clnica a las mujeres que planean un embarazo se hace bajo la premisa de que entre ms saludable sea tiene mayor oportunidad de obtener un resultado materno y perinatal favorable (16).
Diabetes mellitus: las mujeres con diabetes han de ser informadas sobre la importancia del control metablico antes de considerar una gestacin. Los temas a abordar en la consejera incluyen el mantenimiento del peso ptimo, la monitora continua de los niveles de glucosa, la prctica regular

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de actividad o ejercicio fsico y la suspensin del consumo de alcohol o cigarrillo, lo que permitir un mejor resultado en la gestacin. En los meses previos a sta, debe tenerse como meta una hemoglobina glicosilada cercana al normal con el fin de disminuir la incidencia de malformaciones congnitas. Si no hay adecuado control de la glucemia previa al embarazo se hacen indispensables la consejera y los mtodos de planificacin. En las mujeres con sobrepeso u obesas con uno o ms factores de riesgo para diabetes, incluyendo el antecedente de diabetes gestacional, es conveniente realizar pruebas diagnsticas para identificar las pacientes con intolerancia a los carbohidratos o diabticas tipo 2 asintomticas.
Enfermedad tiroidea: las mujeres con hipotiroidismo deben ser informadas sobre los riesgos de esta enfermedad en la gestacin y la importancia de tener niveles ptimos en la suplencia hormonal antes de la concepcin. Aquellas con sntomas presuntivos de hipotiroidismo requieren ser tamizadas previamente a la gestacin y tratadas oportunamente. Del mismo modo, si se identifican mujeres en edad frtil con hipotiroidismo subclnico o con presencia de anticuerpos antitiroideos que planean una gestacin, necesitan recibir suplencia para prevenir las complicaciones maternas y fetales durante la gestacin (17). Las mujeres con hipertiroidismo deben recibir un mtodo anticonceptivo apropiado si no planean un embarazo o lograr el control de su condicin clnica previo a la concepcin. Trastornos convulsivos: las mujeres en tratamiento anticonvulsionante deben ser prevenidas sobre el riesgo de aumentar la frecuencia de convulsio-

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nes durante la gestacin, los efectos potenciales de stas y la medicacin anticonvulsionante, y la conveniencia de consultar con adecuada anticipacin a los servicios mdicos al planear su embarazo. Las mujeres tratadas con medicamentos inductores de la funcin heptica han de ser informadas del riesgo aumentado de falla de algunos mtodos de planificacin. Al momento de planear la gestacin, hay que valorar el caso con el neurlogo para determinar la posibilidad de modificar o suprimir el tratamiento si se considera pertinente e intentar la monoterapia anticonvulsivante a la menor dosis para prevenir las convulsiones, y dar suplemento de cido flico, 4 mgs diarios al menos un mes antes de la gestacin y durante el primer trimestre de esta para prevenir defectos del tubo neural.
Hipertensin arterial: es pertinente indicar a las mujeres en edad reproductiva sobre los riesgos asociados a la hipertensin en el embarazo tanto para ella como para el fruto de su gestacin, y la probable necesidad de modificar su tratamiento cuando planee el embarazo. Si estn controladas con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, advertrseles que estos medicamentos estn contraindicados en la gestacin y los efectos sobre la salud del feto, as como ofrecrseles mtodos anticonceptivos si no desean un embarazo o hasta el momento en que planeen la gestacin, momento en el cual ha de cambiarse por otra medicacin. Hay que evaluar a las mujeres con hipertensin de larga data para descartar hipertrofia ventricular concntrica, retinopata y alteraciones de la funcin renal antes del embarazo.

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Enfermedades cardiovasculares: las mujeres en edad reproductiva con enfermedades cardiacas requieren ser informadas de los riesgos que la gestacin representa para su salud y de los inconvenientes que los medicamentos (warfarina, amiodarona, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, bloquedores beta, diurticos, etc.) que recibe para el control de la misma pueden ocasionarle. Si planean embarazarse se le debe recomendar tener controlada su condicin de base antes de l y ofrecerles un mtodo de anticoncepcin apropiado hasta controlar su condicin. Los medicamentos con potencial teratognico (warfarina, IECA, etc.) deben cambiarse por otros con menor potencial, antes de la concepcin. Cuando se tiene un defecto cardiaco congnito, ofrecer consejera gentica preconcepcional y los mtodos diagnsticos necesarios durante la gestacin para la evaluacin del feto. Enfermedades del colgeno: las pacientes con enfermedades tales como artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico necesitan conocer la historia natural de la enfermedad en la gestacin y el riesgo de reactivaciones en el posparto, junto con los riesgos para la madre y el feto asociados, la importancia de optimizar el cuidado y control antes de la gestacin, la necesidad prenatal de cambiar algunos de los medicamentos y el cuidado en unidades de alto riesgo. Hay que revisar los medicamentos que recibe para el control de la enfermedad y tener en cuenta que los antiinflamatorios no esteroides se deben suspender en el III trimestre, al igual que los teratognicos como la ciclofosfamida, el metrotexate, la leflunomida y la

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warfarina, optando por esquemas ms seguros para el feto. Las mujeres que no planean una gestacin deben usar un mtodo de anticoncepcin adecuado.
Enfermedades renales: la mujer en edad reproductiva con enfermedades renales precisa de ser informada sobre la posibilidad de progresin de la enfermedad durante la gestacin y el riesgo incrementado de eventos y resultados adversos para la madre y el feto. Se debe recalcar la importancia de obtener y mantener un adecuado control de la presin arterial antes de la gestacin, y de modificar la medicacin antihipertensiva si recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina; las pacientes que no deseen una gestacin, seguir un mtodo de anticoncepcin apropiado. Trombofilias: las trombofilias se pueden sospechar en aquellas mujeres en edad reproductiva con historia familiar o personal de eventos trombticos venosos o desenlaces obsttricos adversos recurrentes. Slo si la mujer tiene historia sugestiva hay que realizar pruebas diagnsticas para trombofilia, ya que no se recomienda el tamizaje rutinario para esta condicin. Si la mujer tiene una condicin gentica conocida debe ofrecrsele consejera con el objeto de establecer el riesgo de transmitir la condicin a su progenie, y si est en tratamiento con warfarina modificar el tratamiento a un medicamento con menor potencial teratognico como las heparinas de bajo peso molecular antes de la concepcin.

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Enfermedades psiquitricas: es de suma importancia identificar a las mujeres con trastornos de ansiedad o depresin, ya que el tratamiento de estos desrdenes en las que se hallan en edad reproductiva puede prevenir desenlaces obsttricos y familiares adversos (preeclampsia, parto pretrmino, bajo peso al nacer, depresin posparto, etc.) (18). Las mujeres con estos trastornos requieren ser prevenidas con respecto a los riesgos de la enfermedad no tratada en la gestacin. Las mujeres con enfermedad bipolar en edad reproductiva precisan de conocer el riesgo sustancial de recada especialmente al interrumpir el tratamiento con medicamentos, para estabilizar el afecto, y la importancia del cuidado prenatal. En conjunto con el psiquiatra se debe elaborar una estrategia para prevenir y manejar las recadas antes de que intenten la concepcin. Estas mujeres deben recibir un mtodo de anticoncepcin que las proteja de un embarazo aun durante los episodios de crisis bipolar. Los mismos principios han de tenerse en cuenta en mujeres con esquizofrenia, y la consulta y consejera hacerse en presencia del compaero o un miembro de la familia cuando sea posible.

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enfermedades genticas conocidas, la presencia de malformaciones congnitas, trastornos del desarrollo o retardo mental, y el grupo tnico. Si se encuentra alguna alteracin en la historia clnica conviene remitir a la pareja a consejera gentica. Si uno de ellos tiene una anomala cromosmica conocida, ha de ser evaluado por el genetista y discutirse con la pareja la oportunidad de someterse a tcnicas de fertilizacin in vitro y diagnstico gentico preimplantacin.

HiSTOriA rePrOdUCTivA
Parto prtermino: en la consulta preconcepcional hay que evaluar la historia reproductiva (20). Las mujeres con antecedente de parto pretrmino previo o recin nacido de bajo peso sern evaluadas para tratar las causas de dicho tipo de parto antes de la siguiente gestacin y se les informar sobre los beneficios potenciales del tratamiento con progesterona. Cesrea previa: ante la presencia de una cesrea previa, es pertinente recomendar un periodo intergensico de al menos 18 meses antes de la siguiente gestacin y proporcionrsele a la mujer alternativas para que la paciente conozca las opciones y los riesgos y beneficios de cada una de ellas, en el siguiente embarazo. Idealmente esta consejera debera comenzar inmediatamente despus de la cesrea y continuar en las consultas de control postparto.

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HiSTOriA fAMiLiAr Y GenTiCA


A todas las mujeres que asisten a consulta preconcepcional se les debe preguntar por la historia gentica y familiar (19); evaluar los riesgos con base en la edad materna, la presencia de enfermedades maternas y paternas y la historia obsttrica y familiar de la pareja. El objetivo es el de identificar

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Aborto previo: a las mujeres con abortos espontneos y espordicos hay que tranquilizarlas, hacerles conocer el bajo riesgo de recurrencia y ofrecerles el cuidado preconcepcional rutinario. En caso de tres o ms prdidas gestacionales tempranas (aborto recurrente) se debe realizar el estudio pertinente en busca de la causa para iniciar el tratamiento adecuado. Cuando no se identifica la causa, el pronstico es favorable con tratamiento de soporte durante la gestacin. Muerte fetal intrauterina: en el momento de identificar una muerte fetal intrauterina es perentorio realizar una investigacin exhaustiva para identificar la causa y darla a conocer a la mujer y su familia. En la consulta preconcepcional ha de informarse a la mujer del riesgo aumentado de resultados adversos durante la gestacin y remitirla a soporte y debido manejo por alto riesgo, al igual que iniciarse el estudio de las causas probables si esto no se hizo en el momento inicial o si no se exploraron todas; finalmente, intervenir sobre los factores de riesgo modificables, como el consumo de sustancias, el hbito del cigarrillo, la obesidad, etc. Anomalas uterinas: la presencia de tabiques uterinos en una mujer con historia reproductiva pobre debe ser corregida por histeroscopia antes de intentar una nueva concepcin. Otras anomalas requieren ser delineadas claramente, as como la presencia de malformaciones renales y vaginales asociadas para establecer si son susceptibles de correccin quirrgica o si por el contrario el manejo conservador y la observacin cercana durante la gestacin ofrecen un mejor pronstico y resultados obsttricos y perinatales normales.

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RieSGO PSiCOSOCiAL
Es conveniente indagar sobre las condiciones econmicas de las mujeres antes de abordar un embarazo e identificar aquellas mujeres o parejas con problemas financieros para orientarlas hacia servicios de asistencia o apoyo que les permita mejorar su situacin econmica o laboral (21). As mismo, si la mujer y su grupo familiar tienen cobertura en el sistema de seguridad social, con el propsito de que, en caso contrario, se afilien al sistema antes de iniciar la gestacin, garantizando con ello la proteccin de sus derechos en salud, laborales y constitucionales tanto de los padres como de los hijos. Esto incluye tambin a las poblaciones marginadas, vctimas de violencia y desplazamiento e inmigrantes (22). Tambin debe preguntarse, y brindar proteccin, a las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o emocional de cualquier origen (sus padres, su compaero, o por extraos), brindando los tratamientos necesarios para el maltrato fsico y mental, las infecciones de transmisin sexual y la anticoncepcin de emergencia, orientando a la mujer hacia las entidades que le brinden la asistencia necesaria para el restablecimiento de todos sus derechos, incluidas asesora legal, consejera y dems apoyo que la mujer pueda considerar necesario. Es importante que exista un conocimiento adecuado sobre las entidades y los protocolos de atencin disponibles para atender y brindar soluciones a estos casos.

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REFERENCIAS
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