Patologa orificial Dr. Inzunza 1. Supuracin ano-rectal Fstulas. Abscesos.

s. El absceso es el proceso agudo, y la fstula termina siendo el proceso crnico. Hidradenitis: infeccin provocada por las clulas apocrinas de la piel alrededor del ano. Las clulas ecrinas desembocan directamente a la piel, a diferencia de las clulas apocrinas, que desembocan el folculo piloso. Las clulas apocrinas se tapan en la idradenitis ! dan una supuracin. Se da en pacientes mu! velludos que usan ropa apretada, condiciones de mal aseo, etc. Enfermedad de Fournier (o necrosis de Fournier): infeccin primero de "enitales ! escroto, que lue"o puede e#tenderse a perin ! ano. $s como una fascitis necroti%ante que compromete el escroto pero termina infectando el perin. Etiologa: polibacteriana &aerobios, anaerobios, "ram &-''. Si afecta al escroto, se debe instalar una sonda Fole!. Si afecta al perin, se podra acer una colostoma en asa para mane(ar la fascetis necroti%ante. Tratamiento: debridamiento. )ausas: urol"icas, intestinales, traum*ticas, eridas penetrantes por arma blanca, empalamientos. Factores asociados: inmunosupresin &alco licos cirrticos, pacientes en tratamiento con quimioterapia, etc.'. Fascitis necrotizante: infeccin necroti%ante que compromete todos los te(idos. Las bacterias comen m+sculo ! fascia, pero respetan el testculo. Ciruga: resecci n amplia en m!rgenes sanos . RECORDAR !E E" !#A I#$ECCI%# CO# CO&'RO&I"O (I)A*. *A &OR)A*IDAD DE *A $A"CI)I" #ECRO)I+A#)E E" DE ,-./-0. "I "E DE"C!1RE A#)E" DE* C!AR)O DIA 1A2A A !# 3-0. 4#ota5 el Dr. "e refiere a tratamiento y mane6o de $ournier y fascitis necrotizante como si fueran lo mismo, por lo 7ue las indicaciones de mane6o y ciruga 7ue est8n en cada uno deberan considerarse para los dos.

**Informacin complementaria: *a gangrena de $ournier 9:$; es una de las <ltimas etapas y la m8s gra=e de la llamada sepsis perineal> se define como una fascitis necrotizante sin?rgica del 8rea genital 7ue produce trombosis de la micro=asculatura subcut8nea por una endarteritis obliterati=a, secundaria a una diseminacin bacteriana 7ue conlle=a a necrosis y gangrena del te6ido subyacente. *a $ascitis #ecrotizante 9$#; es una infeccin poco @abitual de los te6idos blandos, con importante afectacin de te6ido celular subcut8neo o fascia superficial 7ue puede eAtenderse a la piel, fascia profunda e incluso m<sculo, con sntomas sist?micos gra=es, atribuidos a "treptococo beta Bemoltico del :rupo A 9"1B:A; tambi?n llamado "treptococo pyogenes 9". pyogenes;, slo o 6unto a otros g?rmenes. En los <ltimos aCos @a aumentado en frecuencia y gra=edad. )iene alto ndice de mortalidad y su e=olucin depende de un tratamiento antibitico.7uir<rgico precoz y adecuado. En la mayora de los casos se encuentra alguna enfermedad subyacente 7ue fa=orece su presentacin, pero tambi?n se @an descrito casos en pacientes 6=enes pre=iamente sanos. $n el ano e#iste un te(ido epidrmico un poco distinto del epidrmico normal, llamado anodermo, muc os dicen que el conducto anal termina en la lnea pectnea, en realidad despus de la lnea pectnea e#iste un epitelio de transicin con una lon"itud apro#imada de ,-- cm, entonces el conducto anal inclu!e la lnea pectnea, el anodermo ! el epitelio cilndrico de transicin &se llama as porque es un epitelio parecido a la mucosa del colon'. $n la lnea pectnea e#isten criptas llamadas criptas anales o de .or"a"ni, que desembocan en la "l*ndula anal. $n "eneral, la "l*ndula anal puede lle"ar a distintas partes ! una de ellas es la %ona entre el esfnter e#terno ! el interno, llamada %ona interesfinteriana/ aqu es donde sur"e la patolo"a: la "l*ndula se tapa ! a travs del fondo de la "l*ndula anal forma primero una coleccin purulenta de donde empie%an los abscesos. La %ona donde se inicia el proceso del absceso se llama 012332100 14:-5, ! ste mi"ra acia distintos lu"ares: arriba, aba(o o en forma ori%ontal contrario a la %ona del

lumen. Si mi"ra acia arriba puede crear un absceso que se llama intermuscular" entre los m+sculos circular interno ! lon"itudinal e#terno del recto/ aunque los 6 son raros, forma m*s frecuentemente un absceso que llamado absceso del supra ele#ador. Si mi"ra ori%ontalmente & acia afuera' el absceso atraviesa el esfnter e#terno ! se forma un absceso llamado absceso is$uio rectal. Lo m*s com+n es que mi"re acia aba(o, ! forme un absceso perianal no confundir con perineal. La patolo"a fistulosa puede producirse despus de un absceso, o no tener relacin con uno, pero cuando aparece una fistula se encontrar* una istoria clnica donde, en al"+n momento, el paciente tuvo un absceso. Si ste no se trata, ocurre una fistulizaci n que se manifiesta con un orificio de la %ona perianal. $ntonces, el orificio est* cerca del ano ! la fstula nace ! ace el mismo cierre. La fstula posee una %ona interna que se denomina A en la cripta, porque la patolo"a viene de la "l*ndula anal ! por lo tanto si a! otra %ona de salida se llama 7. 8na fistula as recibe el nombre de interesfinteriana. E%T& '& E(P')C* C&+ ),*-E+: Si el absceso isquiorrectal tiene un orificio fistuloso a ! la fstula reali%a un tra!ecto as, se llamar* transesfinteriana. Si la fstula reali%a una mi"racin acia all*, es m*s comple(a, se llama supraesfinteriana ! puede atravesar o no el m+sculo del elevador del ano. $#iste otra fstula que puede ser patol"ica, pero que no sur"e como la patolo"a que se mencion, es la denominada e.traesfinteriana, nace de la pared del recto asta la piel ! se produce por traumatismo, por un c*ncer o por enfermedad de )ro n. $l tratamiento de la fstula consiste en buscar el orificio de salida ! el de entrada. La idea es abrir el tra!ecto, limpiarlo lo me(or posible para que despus a!a un cierre por se"unda intencin. Al abrir se corta parte del esfnter interno, una fstula que afecte a m*s del 6-2 del esfnter, lo m*s probable es que provoque incontinencia/ en ese caso es me(or abrir todo el tra!ecto ! de(ar la fibra del esfnter interno pasando por entre medio, se li"a de forma tal que se corta por isquemia, pero no se retrae, ! as se cierra.

Lo importante en los abscesos, es que la fstula est lo m*s cercana al ano, por lo tanto cuando al acer el drena(e de la fstula se debe procurar acerlo lo m*s cercano al ano posible. Clnica Los abscesos perianales pueden tener fiebre, tumefaccin dolorosa ! puls*til, ! son visibles a diferencia de otros que no se ven &el absceso supraelevador, el intermuscular ! el interesfinteriano no se ven ni dan manifestaciones clnicas e#ternas, slo se observa dolor anal' por lo que no debe pensarse en una proctal"ia fu"a% debido a colon irritable del recto, debe sospec arse esta patolo"a, porque la "ran ma!ora de los abscesos no se ven/ debe pensarse en ellos ante un dolor que es constante ! mu! intenso. Se puede pedir un scanner plvico o un scanner de la %ona perineal. Si est* en el servicio de ur"encia, se puede llevar el paciente a pabelln, ! administrar una anestesia raqudea para e#aminarlo en posicin "inecol"ica mediante un tacto rectal que eval+e la tumefaccin/ si se sospec a un absceso, una coleccin supurativa pararrectal, se puede comprobar con una a"u(a lar"a para e#traer pus ! confirmar el dia"nstico. Si son abscesos del supraelevador, se drenan acia el recto, si son de la fosa isquiorrectal deben drenarse lo m*s cerca posible del ano, pero acia la piel, lo mismo que el intermuscular o del perianal. La clnica de la fstula tiene supuracin constante, e irritacin cut*nea con prurito. )uando se reali%a tacto rectal se puede palpar el tra!ecto fistuloso en caso de encontrar una fstula. Hemorroides Los pacientes le dan otros nombres a las emorroides, como monroides o almorranes. $n la %ona de transicin &lnea pectnea' que forma parte del conducto anal, a! unos co(inetes ipervasculari%ados, un te(ido subcut*neo denso en vasos san"uneos, cu!os paquetes m*s "randes son el superior derec o, el inferior derec o ! el lateral i%quierdo. )uando estos paquetes se (untan se llaman emorroides en corona, ! son emorroides internos. Actualmente sus causas no est*n claras.

'as /emorroides se clasifican seg0n el grado de protrusi n o de prolapso en: -rado 1: 9o se prolapsa -rado 2: Se prolapsa, pero se reduce espont*neamente. -rado 3: :educcin di"ital o manual. -rado 4: 9o se reduce, e#iste una variedad en stas que est*n estran"uladas, en las cuales se podra acer una emorroidectoma quir+r"ica de ur"encia. $n "eneral, no causan anemia, sobre todo en los pacientes ambulatorios, salvo en aquellos en que la emorra"ia es evidente. $n los casos no a"udos tambin se pueden utili%ar li"aduras para resecar las emorroides. Las emorroides producen san"ramiento, ! no se relacionan con la defecacin, salvo que estn erosionados, pero en "eneral las rectorra"ias son espont*neas. 5n 67869: de las /emorroides de;an de sangrar espont!neamente. 8na de las complicaciones m*s dolorosas de las emorroides e#ternas es la trombosis de stas. Al e#amen, se ve la piel brillosa, ba(o la lnea pectnea, en el conducto anal, ! por transparencia de sta se ve al"o oscuro que es el co*"ulo. 8na solucin r*pida para el problema es poner anestesia en la %ona ! abrir con un bistur para descomprimir. ;eneralmente el co*"ulo sale con este procedimiento. $l cierre de esta incisin puede ser primario o llevar a la formacin de un plicoma. $ste procedimiento se llama trombectoma" que no es la emorroidectomia de las emorroides e#ternas. Fisura *nal $l lu"ar m*s com+n en que sur"e la fisura dentro del canal anal, se encuentra ba(o la circunferencia, pero es importante que la que se debe esperar encontrar es la que est* en la lnea media, ! la "ran ma!ora se encuentra en la comisura posterior. $n la comisura anterior tambin puede aber fisura, aunque es m*s raro, pero la ma!ora de stas se dan en mu(eres. 9o es lo normal encontrar una fisura que est a lateral, ! en "eneral esa fisura se da en enfermedades de transmisin se#ual, en lesiones que se aseme(en a una fisura, pero en realidad pueden ser incluso un c*ncer, tambin una fisura por alteraciones

anorrectales de la enfermedad de )ro n se puede presentar en un lu"ar no abitual. <or eso, en este caso se debe pensar que a! una patolo"a distinta. La fisura normal es la que se ve "eneralmente en la comisura posterior. $#iste una nueva teora que postula de que una de las causas de la fisura es una ipertona del esfnter, ! esto asociado a que en estos pacientes abra una circulacin m*s defectuosa la re"in posterior, podra traducirse en un poco en isquemia lo que facilitara la formacin de fisuras en esa %ona. Sin embar"o, de acuerdo a lo anti"uo, los pacientes que tienen estitique% o que acen deposiciones duras ! de "ran tama=o, son los que probablemente van a acer una fisura. >e ec o el tratamiento es principalmente con la#antes a base de semillas, que acen que inmediatamente el recto peciba un contenido ! lo trate de evacuar, aumentando la cantidad de fibra, ! la cantidad de lquido. Trada de las fisuras5 'licoma, fisura, y una cripta edematosa engrosada. Si los tratamientos mdicos &el mencionado anteriormente m*s los ba=os de asiento con *cido brico unas tres veces al da con a"ua tibia lo que provoca rela(acin en esa ipertona que permite una me(or cicatri%acin' no dan resultado, se puede continuar con los bloqueadores del calcio como diltia%em &oral ! tpico', nifedipino, nitro"licerina tpica, que mantienen rela(ado el esfnter. $n casos m*s complicados se podra intentar in!ectar to#ina botulnica que produce una denervacin del esfnter ! produce una rela(acin m*s prolon"ada. ?a! distintos tipos de tratamientos mdicos que dan relativamente buenos resultados ! el otro tratamiento que puede acerse es la esfinterotoma interna lateral" que es cortar una fibra del esfnter interno. Se puede cortar una de estas fibras ! el resto se puede de(ar tomado con una li"adura para que se va!a necrosando ! cortando de a poco ! asta donde est tomado, el esfnter interno al menos se debe cortar asta el vrtice de la fisura, otros dicen que a! que cortarlo entero asta la lnea pectnea, pero lo que sucede en este caso es que se desarrolla un poco de incontinencia. 8na de las causas m*s importantes de incontinencia es la ciru"a anorrectal. @tras causas son el empalamiento, ser mu(er, la edad, paridad, dficit del piso plvico. La incontinencia en el

embara%o ocurre por el parto, en que se estira el nervio pudendo ! disminu!e la inervacin de la musculatura. ?a! tambin una incontinencia llamada incontinencia menor, que es slo de "ases, ! que manc a espor*dicamente. Clnica <olor al defecar: mu! intenso, ! muc as veces no se podr* acer un tarto rectal ni estudios endoscpicos, por lo tanto lo me(or es tratar el sntoma unas , a A semanas que en "eneral es el tiempo en que se lo"ra cerrar la fisura. "iempre constatar la triada, y recordar 7ue en caso de ubicarse a lateral sospec@ar en otras patologas tales como c8ncer. %angrado al defecar: $n "eneral se intenta un tratamiento mdico cuando la clnica es mu! cate"rica. Ante la duda, tomar muestra para biopsia, aunque en la pr*ctica no es necesario. )omo mdico "eneral ante las fisuras se debiera ser capa% de iniciar un tratamiento mdico. Fisuras seg0n tiempo de e#oluci n: *gudas: de reciente comien%o ,-A semanas. Cr nicas: evolucin ma!or a este tiempo. Nota5 en general se usan laAantes a base de semillas, no es bueno utilizar laAantes como los usados en preparacin de colon. 8no de los pocos la#antes que ace evacuar sin que las deposiciones estn duras es la lactulosa, que ace menos dependientes a los pacientes, los ciru(anos tienden m*s a dar lactulosa cuando no a! nada m*s que acer, pero los dem*s no se consideran adecuados para el tratamiento ! acen dependiente al paciente mu! r*pidamente. $n realidad es me(or ocupar la#antes con muc a fibra que producen Bamo(onamientoC aciendo que el recto tienda a e#pulsar. 8na de las causas del estre=imiento crnico tambin tiene que ver con la atona colnica que muc as veces es producida por el uso crnico de los la#antes. Dambin un elemento relacionado al al estre=imiento crnico es la atona col nica, que muc as veces es producida por el uso crnico de la#antes, lo que se vuelve un crculo vicioso. As como se aprende a caminar despus de un problema neurol"ico, el paciente debe aprender a ir al

ba=o. $l paciente debe estar consciente de esto ! tratar de disponer de las facilidades para que no ten"a que a"uantarse de ir al ba=o ! estar esttico E-- das para poder defecar. ?a! que tener cuidado por lo tanto con los la#antes, tratar de quitarlos sobre todo en pacientes que los usan muc o. 'o ideal es un rgimen con abundante fruta" #erduras" fibras en general" e;ercicio" abundante agua = por supuesto reeducar" es fundamental r al ba>o si /a= necesidad. $n cuanto a las indicaciones, es importante conocer las condiciones de los pacientes, si se va a dar una indicacin se deben conocer los problemas del paciente de manera de poder a!udarlo ! no darle indicaciones que no pueda cumplir. Pregunta: Se debe dejar antibitico? $n "eneral, para el drena(e de los abscesos no se de(a antibitico. 9o se debe colocar antibitico, !a que se a visto que no me(ora los resultados. )uando de(ar antibitico: Se indica en dos situaciones. La primera, cuando a! compromiso del te(ido ad!acente, que la invasin sea del supraelevador o de la fosa isquiorectal, que a!a una %ona ipermica que va!a m*s all* de la %ona afectada propiamente tal. $s decir, cuando el proceso infeccioso sale de la %ona abscedada, en estos casos se de(a antibitico ! se pone drena(e. Dambin se de(a cuando se reali%a drena(e del absceso pero el paciente no responde, si"ue con fiebre ! supuracin, aunque se lave ! se realice todo el procedimiento de limpie%a, no me(ora. $n estos casos puede ser que el drena(e no a!a sido completo ! mientras se soluciona, se de(a antibitico tambin. Carcinomas: $l carcinoma basocelular ! el epidermoide pueden presentarse en la %ona del conducto anal, anodermo o en el mar"en. )uando son del mar"en el tratamiento es quir+r"ico, o(al* resecarlos. )uando son del conducto tienen mu! buena respuesta a quimio-radio, aunque sea epidermoide &adentro o fuera'. )uando son peque=os se puede diferenciar bien de donde son, pero cuando son voluminosos, se desconoce la locali%acin de ori"en, pudiendo partir desde el mar"en ! e#tenderse o desde otra %ona lle"ar al

mar"en. Aqu la istolo"a podra a!udar, como el e(e central de la masa. Los epidermoides responden me(or cuando est*n acia adentro que cuando est*n acia afuera. Los epidermoides "randes ! confluentes se llaman enfermedad de ?o@en" que es un carcinoma epidermoide no infiltrante, superficial, confluente, a cambiado con FG? pasando a locali%arse m*s satelital lo que complica el tratamiento. Dambin e#iste la enfermedad Paget, que vienen de capa "erminativa de la piel ! es considerada un adenocarcinoma en el epitelio pluriestratificado. Se cree que estas clulas de <a"et no son ori"inarias de la piel sino que son met*stasis de otro c*ncer, como c*ncer de recto o de otro epitelio ! que lle"aron a esa %ona. *natoma de regi n anal $l m+sculo elevador del ano es la continuacin del m+sculo puborrectal, que es como un a% que lo abra%a que cuando lo aprieta, ste se an"ula. $l elevador del ano es un m+sculo que sostiene la %ona del perin. Los esfnteres tanto internos como e#ternos son circulares, el circular interno es de musculatura lisa ! el muscular e#terno es de musculatura estriada voluntaria. >esde la parte e#terna podra dividirse la %ona del ano en , cuadrantes. $l anillo anal es donde la epidermis pasa a ser parte del conducto, pierde sus vellos ! se pasa a llamar anodermo, ! el mar"en anal es lo que queda fuera de eso. La lnea pectnea ! el epitelio de transicin cilndrico son la otra parte del conducto anal. $l esfnter interno es una continuacin de la musculatura circular interna del recto, el esfnter e#terno se une acia arriba con el a% puborrectal ! se contin+a con el elevador del ano. La fosa isquiorectal ! la fosa del supraelevador son la refle#in peritoneal en la %ona perianal. Tumores del margen anal Los que est*n por fuera del anillo anal. 1' +eoplasia intraepitelial anal (+)*): lesin peque=a, +nica, en al"unos casos podra aber al"una otra lesin cercana, por eso es importante acer un mapeo ! tomar muestras de lesiones e#tra=as. Se debera e#tirpar, tambin se puede usar citoto#icos. 6' Enfermedad de ?o@en: carcinoma epidermoide, que todava est* in situ, pero en una %ona m*s amplia, es una lesin

confluente, "rande. Se reali%a escisin local amplia ! en "eneral se ocupa col"a(o, si no, no cierra. <uede asociarse a neoplasias "inecol"icas. E' Enfermedad de Paget: clulas "randes, con n+cleos "randes cu!o citoplasma est* lleno de "luc"eno, se pueden relacionar a neoplasia en un -H-AH2. >ependiendo de la cantidad de displasia ! de la potencialidad mali"na que ten"an, debiera plantearse tambin en estos tipos de lesiones, una reseccin abdomino-perineal ! tratamiento con quimio ! radio, si a! adenocarcinoma invasor. ,' Carcinoma basocelular = epidermoide del margen anal: es como si fueran de cualquier otro lado del cuerpo. Se ace escicin con bordes ne"ativos ! en al"unos casos con lesin mu! "rande, de difcil mane(o, se podra pensar en radioterapia. -' Carcinoma #errucoso: papilomas tumorales, mu! "rande. Se ve como un tumor de papiloma ! muc as veces este !a presenta carcinoma invasor o lesiones potencialmente mali"nas ! a! que evaluar la opcin de reali%ar una ciru"a radical como un .iles. A' Papiloma: no es lo mismo que un condiloma, este es producido por el F<?, es una enfermedad verrucosa, considerada una $DS. La persona que presenta esta lesin la ma!or parte de las veces es el receptor. 9o necesariamente se transmite via se#ual, pero siempre a! que revisar a la pare(a del afectado. ?a! al"unos tipos de F<? que tienen ma!or potencialidad mali"na ! serol"icamente se puede determinar qu tipo de F<? es el de la persona. Diene una alta posibilidad de mali"ni%arse por que se asocia a neoplasia epidermoide, por eso se debera tener un tratamiento m*s a"resivo con ellos como con podofilina. $#isten otros tratamiento de tipo inmunol"ico, in!ecciones contra el virus ! al"unas sustancias que producen una reaccin celular inflamatoria. <or +ltimo est* la escicin quir+r"ica, pero como a veces son tantos la solucin es sacarlos a ras de piel, la ma!or parte de las veces se in!ecta un poco de lidocana subcut*nea ! se cortan con una ti(era. Se deben revisar permanentemente ! mandando a biopsiar. $l F<? puede estar tanto en el mar"en anal como en el conducto anal &raro'.

Si un c*ncer epidermoide es peque=o &D1', esto es, de un tama=o inferior a 6 cm, se puede acer escisin ! adem*s radioterapia ! quimioterapia ! los pacientes responden mu! bien. La reseccin abdominoperineal est* indicada si a! un fracaso del tratamiento. Si el paciente queda incontinente o !a est* incontinente, siempre es preferible que quede con una ostoma en la pared abdominal ! no en el perin. Los adenocarcinomas DE ! D,, que son m*s "randes, est*n en el epitelio de transicin del conducto anal ! se les ace radioterapia -flouracilo. )uando son "randes, no se distin"ue si son tumores rectales ba(os o del conducto anal alto, pero ambos responden a quimio-radio, ! adem*s si fuese necesario abra que acer una reseccin abdominoperineal, el tratamiento para los dos es el mismo. $l melanoma es una enfermedad mu! a"resiva ! silenciosa, en "eneral, cuando se dia"nostica !a est* diseminado. Diene una sobrevida ba(a, de alrededor del EH2 ! si se encuentra con diseminacin "an"lionar la sobrevida es cero a - a=os. $l dia"nstico debe acerse por biopsia, sensacin de masa, secrecin, mucosidad, irritacin, prurito, un poco de emorra"ia. La enfermedad de <a"et, tiene bordes bien delimitados, en la piel a! %onas de ulceracin. A veces puede pasar desapercibida, puede adoptar distintas formas, los dia"nsticos diferenciales son muc os ! la biopsia indica definitivamente lo que es. La enfermedad de ?o@en es un carcinoma epitelial superficial que eventualmente podra transformarse en un c*ncer invasor. )omo es una lesin que a veces es muc o m*s e#tensa de lo que parece, a! que acer resecciones mu! amplias que necesitan unos col"a(os que en este caso se llaman v-!. La enfermedad de 7oIen tiene muc as maneras de presentacin !, si se encuentra en la %ona perianal, a! que mandar a acer una biopsia, ! derivar al ciru(ano. $l carcinoma basocelular tiene ulceracin con depresin central ! un borde perlado caracterstico. $n "eneral, su destruccin es con infiltracin local. <uede verse una lesin solevantada, irre"ular. $n cuanto al absceso, su propa"acin termina aciendo el mismo camino que las

fstulas. Fienen de la cripta de la "l*ndula anal, en esa %ona se forman ! se propa"an acia aba(o, a la %ona perianal, tambin se propa"a de forma transesfintrica, acia la fosa isquiorrectal, acia la %ona intermuscular ! del supraelevador &absceso supraelevador, interesfintrico, perianal e isquiorrectal'. Los abscesos pueden tener una propa"acin espacial acia posterior e ir dando la vuelta ! lle"ar asta el otro lado ! en ese caso se llaman abscesos en erradura, el supraelevador puede dar toda la vuelta detr*s del recto, al i"ual que el isquiorrectal ! el interesfintrico, lo ideal es drenar estos abscesos en erradura mediante E incisiones. ;ran parte de los abscesos pararrectales no alcan%an a dar sintomatolo"a o evidencia clnica de que e#isten, solamente ori"inan el dolor caracterstico. $s necesario drenar estos abscesos cerca del ano para que, si se produce fstula, esta sea corta. >eben ser abiertos en cru%, cortar todas las puntas ! de(ar un drena(e completo, evitando que se cierre por primera intencin ! que se vuelva a producir el absceso. Dambin puede colocarse un penrose, para ase"urar que desde la profundidad se puedan e#traer secreciones purulentas. Fstulas perianales: >entro de las fstulas, est* la interesfinteriana &que sale acia aba(o', la trasesfinteriana &que atraviesa el esfnter e#terno ! desde a se va a la piel', la supraesfinteriana &que tiene una prolon"acin acia arriba ! lue"o ba(a acia la piel' ! por +ltimo la e#traesfinteriana &que no parte de la %ona interesfinteriana, sino desde el recto acia adelante ! est* completamente por fuera del comple(o esfinteriano'. $l tratamiento de esta +ltima es casi imposible, probablemente esta se relaciona con un evento traum*tico mu! importante, con un )ro n o un c*ncer. )on respecto a las otras fstulas que son producto de una infeccin de las "l*ndulas anales, e#isten a ora nuevos tratamientos de prueba que son de ma!or costo como los taponamientos de fibrina biolgica, donde se in!ectan fibrina durante todo el tra!ecto ! se de(a taponado. $#iste adem*s un tratamiento biol"ico a partir de col8geno que es como un papel que se coloca dentro de todo el conducto, se fi(a dentro ! fuera, !

el mismo or"anismo la va asumiendo, lue"o slo se corta al final. Las fstulas tambin tienen un tratamiento quir+r"ico que consiste en cortar sobre el orificio de salida, pero si se topa con el m+sculo esfnter interno ! al evaluar se ve una masa muscular mu! "rande, es preferible de(arlo, pasando un drena(e penrose ! cerrar para que ese esfnter se va!a acortando de apoco pero por isquemia, evitando as que se retrai"a completamente ! a!a un paciente incontinente posteriormente. Hemorroides: Las emorroides de primer "rado pueden tener san"rado pero no a! prolapso, de se"undo "rado tienen reduccin espont*nea ! se les coloca li"adura, en los de tercer "rado a! prolapso con necesidad de reduccin di"ital ! se sabe que requerir*n ciru"a, ! los de cuarto "rado son irreductibles, a! que operarlos ! si est*n estran"ulados a! que operar de ur"encia. $n las emorroides e#ternas, puede acerse una trombectoma, li"ando a nivel e#terno con un poco de anestesia. Las emorroides parten del anodermo, se saca este paquete vascular ! puede de(arse abierto &proceso llamado /emorroidectoma abierta) ! acer que cierre por se"unda intencin/ tambin puede acerse un cierre incompleto que se llamar* /emoirroidectoma semicerrada" o se puede reali%ar un cierre total es decir una /emorroidectomia cerrada, es una reseccin en losan(o que parte del anodermo. .uc as veces un emorroides interno se relaciona con un emorroides e#terno ! al e#tirpar el emorroides e#terno se saca todo el paquete vascular submucoso anal de la %ona de transicin donde est*n los paquetes emorroidales, ! se eval+a si acer un cierre total, parcial o de(arlo abierto. $#iste un instrumento como una pistola de li"adura que permite encapsular ! li"ar el paquete vascular. <ara los emorroides en corona se pueden utili%ar los stapler circulares de sutura mec*nica, es como una retractora &se llama obturador' que se fi(a con puntos a la %ona perianal para que no se atrape mucosa del anodermo, que es mu! dolorosa. Adem*s, si se secciona ! sutura la mucosa del anodermo despus puede aber estenosis. Se utili%a esto porque permite entrar con

ma!or se"uridad acia adentro con el stapler. Los emorroides e#ternos trombosados tienen una %ona m*s oscura en el anodermo, ba(o la lnea pectnea. Dambin se pueden evaluar ba(o anoscopio, con el conducto anal abierto, ! se puede ver los paquetes emorroidales no siempre comprometen los tres vasos emorroidales. Los tumores del conducto anal , a diferencia de los anteriores, es que D1, D6 ! DE no tiene que ver con el "rado de invasin tumoral sino con el tama=o tumoral. D1 J 6 cm, D6 6-- cm ! as, D, es cuando invade otro r"ano. Al i"ual que en otros tumores, se utili%a el D9.. Al"unos tienen aspecto de condiloma pero son tumores verrucosos, que tienen un c*ncer internamente ! son difciles de tratar. <licoma: a al"unos pacientes les molestan esas peque=as carnosidades. :ecordar que los emorroides internos son sobre la lnea pectnea. La fisura anal "eneralmente est* en el medio, en una de las comisuras. Triada: plie"ue centinela, fisura ! papila ipertrfica. )omo !a se mencion, parte del tratamiento es el r"imen, *bitos intestinales, bloqueadores de calcio &9ifedipino, >iltia%em', en al"unos casos el uso de to#ina botulnica, todo esto para provocar una rela(acin del esfnter interno. $l tratamiento quir+r"ico es la esfinterectoma interna lateral: se abre, se encuentra parte del esfnter interno ! se corta asta el vrtice de la fisura al medio, recordando que si el vrtice de la fisura est* mu! arriba, ese corte se puede acer en una parte ! al resto se le puede poner una li"adura para que no se retrai"a inmediatamente ! con esto disminuir la posibilidad de que la esfinterectoma interna lateral provoque incontinencia. Enfermedad de Fournier (fasceitis necrotizante): parte en una locali%acin especial ! despus termina invadiendo todo el perin ! la %ona anal. <arte en el escroto ! "enitales, para lue"o e#tenderse. $n el tratamiento, se e#tirpa la piel comprometida. .uc as veces es necesario resecar m+sculos ! aponeurosis, pero si no se ace esto, el paciente se muere. >espus, a! que in(ertar cuando quede todo limpio. Enfermedad pilonidal: $l ectodermo se cierra acia la %ona posterior. 8na teora indica que en la %ona donde se forman los

"l+teos, donde est*n intrincados anatmicamente el ectodermo de un lado ! el ectodermo del otro lado &%ona sacrococc"ea alta' el ectodermo ace un quiste en esta unin, producindose una inva"inacin que inclu!e fanreos &incluso por estos orificios podran salir pelos'. A+n esta teora no se a comprobado. Dambin se dice que pacientes con irsutismo, "l+teos prominentes, falta de aseo ! muc a transpiracin son propicios que se tapen al"unos folculos pilosos, incrust*ndose ! formando estos quistes en esa %ona. Dambin se les denomina quistes sacrococc"eos o quistes pilonidales. Se manifiestan como unos rollitos en la lnea media. <ueden infectarse ! dar sntomas, se a"re"an estafilos en el a"u(ero ! se produce un absceso. Dambin pueden pasar desapercibidos, por lo tanto, cuando se vea un absceso en esa %ona, lo primero que se debe pensar es en un quiste pilonidal, no en un absceso subcut*neo. $stos quistes casi lle"an a tener contacto con el sacro. A veces se drenan ! queda una fstula desde el quiste asta el orificio del drena(e. Si se quiere acer la e#tirpacin se debe procurar que no queden clulas del quiste en el tra!ecto fistuloso, de lo contrario abr* recidiva. <ara que quede plano, se debe acer un losan(o. En resumen5 el drena6e del 7uiste pilonidal, cuando est8 abscedado, es importante @acerlo lo m8s prAimo posible a la lnea media. Al notar 7ue un paciente tiene un orificio pilonidal enro6ecido, 7ue duele, se deben indicar antibiticos inmediatamente, pedirle al paciente 7ue se depile, y 7ue se limpie bien, y =er si se logra controlar el 7uiste antes de 7ue se abscede. 'ero si est8 abscedado deben administrarse antibiticos y realizar un drena6e. Es me6or @acer el drena6e, sal=o 7ue est? dren8ndose solo, en ese caso ya est8 abierto y eso pasa. $l procedimiento es introducir una Kell!, abrir un poco m*s, sacar el pus ! derivar al ciru(ano. La reseccin, para ase"urar la remocin del quiste, es asta el ueso. <or el orificio fistuloso, cuando est* seco, se puede introducir a%ul de metileno ! despus empe%ar el losan(o o el col"a(o de eleccin, ! tratar de e#tirpar. Al ver una sombra a%ul, a! que correrse si"uindola asta lle"ar al ueso, a es cuando se saca. $sta es la +nica forma de que el quiste pilonidal no apare%ca m*s. $sto es frecuente de encontrar en los policlnicos. )uando se ace

mal el drena(e de la %ona donde a! que operar, la fstula se endurece ! a! que sacar todo el quiste, no slo la fstula. )uando a! m*s de un orificio de quiste pilonidal, se reali%a una "ran incisin para e#tirpar todos los orificios. $n caso de aber infeccin, "eneralmente se eliminan las bacterias, se elimina el foco sptico ! el quiste no se toca. <alpar el quiste permite clarificar cual ser* la incisin a reali%ar. Al palpar se debe introducir un trcar ! despus acer una incisin que abarque el losan(o. $l a%ul de metileno indica si el aborda(e es correcto o no. Dambin permite saber si el procedimiento se debe e#pandir un poco m*s o no. Si es necesario e#pandirse, a! que volver a abrir, pero eso lo ace el ciru(ano. Pregunta5 Por qu se debe operar el quiste? *a presencia de los orificios no indica 7ue deba @acerse el tratamiento 7uir<rgico, pero cuando se infecta @abr8 m<ltiples procesos infecciosos. )ambi?n eAiste el riesgo de 7ue en la zona @aya un c8ncer epid?rmico, 7ue es un diagnstico diferencial. 'ero generalmente los procesos supurati=os son incidentes y molestos, duelen, y pueden no slo estar concentrados en el absceso, sino adem8s estar asociados a una celulitis perif?rica, constituyendo un proceso infeccioso importante en la zona. 'or <ltimo, las personas 7ue tienen muc@o pelo pueden llegar a tener una @idroadenitis. 9@DA $>GD@:A: Losan(o: 9o s lo que es, lo busqu ! slo encontr una definicin de lo que es una incisin en L@SA;9$, que si"nifica que la incisin tiene forma romboidal.