~

SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERU

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD

GUIA DE PRCTICA CLNICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION AGOSTO 2010

ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA Gerente General

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO Gerente Central de Prestaciones de Salud

DR. RONALD RODRIGUEZ AGUIRRE Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud

DR. TOMS PARRAGA ALIAGA Oficina de Planeamiento y Calidad

LIC. GEORGINA BOTTGER BRAVO Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional

Agosto 2010
2

TITULO ORIGINAL: GUIA DE. PRCTICA CLNICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD Jr. Domingo Cueto N120-8 piso - Lima 11 - Per DERECHOS DE AUTOR Queda hecho el depsito que previene la Ley Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - Gerencia Central de Prestaciones de Salud - EsSalud.

Comisin Tcnica para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin.

Dra. Ada Cabrera Guerrero . Dr. Eduardo Prez Tejada . Dra. Nyna Seran Prez . Lic. Rosa Alemn Chvez . Ora. Mariana Alva Huerto . Lic. Gloria Timoteo Jimnez . Dr. Juan Manuel Calipuy Glvez . Lic. Luz Aurora Flores Toledo . Dr. Luis Chiroque Senites .. Dr. Alberto Coila De La Cruz . Dr. Luis Muro Guerrero .

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Comisin para la Revisin y Validacin de la Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin.

Dr, Jorge Villalta Malqui. Dra. Mariana Alva Huerto, Ora, Patricia Ros Navarro . Dr. Juan Calipuy Glvez . Dr. Leonardo Villa Medina. Dra. Virginia Pun Lay Vsquez . Dr. Sal Garrido Rivadeneira . Dr. Luis Chiroque Benites, Dr. Abraham valos Chumpitaz. Dr. Hugo Villa Becerra.

ndice:
Introduccin Objetivos Etologa Diagnstico y Evaluacin Definicin Poblacin Objetivo Medida de Presin Arterial Evaluacin Clnica del Paciente Hipertenso Historia Clnica Exmenes Auxiliares Riesgo Cardiovascular Clasificacin de la Hipertensin Arterial Aproximacin Teraputica Decisin de Inicio de Tratamiento Tratamiento no Farmacolgico y Promocin de la Salud Tratamiento Farmacolgico Tratamiento en Grupos Especiales Criterios de Referencia Difusin y Actualizacin de la Gua Bibliografa Anexos N 1 8 8 8 9 9 7

7
8

10 11 12 12
12 13 13 16 18 18 19 20 21 21

22

GUIA DE PRCTICA CLINICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
1.
INTRODUCCiN Involucrados dentro del contexto de la Reforma de Salud y la Modernizacin del Sistema . Sanitario, as como en el marco de la Globalizacin yel Derecho Universal a la Salud, somos concientes de los importantes cambios que se estn presentando como resultado de la evolucin del Sector y sobre todo en la Seguridad Social de Salud de nuestro pas. Por otro lado, la continua exigencia de esta modernidad del sistema, apertura la necesidad de ser cada vez ms competitivos, determinando que las acciones y procedimientos en salud tengan niveles de estandarizacin a fin de hacerlos cuantificables con los procesos y la gestin en salud en funcin a resultados esperados. La Hipertensin Arterial es la ms comn de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos a nivel mundial, con comportamiento pandmico, representa por s misma una enfermedad, as como tambin, un factor de riesgo importante e independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, enfermedad vascular perifrica y retinopata) responsable de alrededor del 30% de la mortalidad total. De la misma forma, est bien definida la importancia de la estratificacin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso y del control ms estricto en pacientes de alto riesgo como es el caso de diabticos, enfermos renales y cardiovasculares que cursan con dao de rgano blanco. La individualizacin del tratamiento, as como la identificacin de determinadas enfermedades asociadas son la base para la eleccin de los frmacos antihipertensivos. La prevalencia global de hipertensin arterial fue estimada para el ao 2000 en 972 millones (25% de poblacin mundial) con un incremento del 60% a un total de 1,56 billones para el 2025, que representa, el 29% de la poblacin mundial adulta. En nuestro pas, segn el estudio TORNASOL la prevalencia global de hipertensin arterial (>140/90 mmHg) es de 23.7%. La prevalencia vara de acuerdo al lugar donde se le analice, es decir, vara dependiendo de la ciudad y no de la regin o altitud, no habiendo diferencia de la misma entre hipertensos urbanos y rurales. La mayor prevalencia se ubica en el Callao (34.5%), mientras que la menor en Abancay (12.4%). Esta Gua de Prctica Clnica se aplicar en el Primer Nivel de Atencin y el uso de la Gua estar a cargo de todos los mdicos generales. La Gua no tiene, sin embargo, primaca sobre la responsabilidad de los profesionales en las decisiones apropiadas a las circunstancias individuales del paciente que consulta.

2.

OBJETIVOS 2.1 ObjetivoGeneral:

Uniformizar criterios y procedimientos para la deteccin temprana y el manejo integral de la HTA, en la poblacin asegurada mayores de 18 aos, para reducir la morbimortalidad cardiovascular.
7

2.2

Objetivos Especficos:

Promover la Promocin de los Estilos de Vida Saludables y la Prevencin de Factores de Riesgo de la Hipertensin Arterial. Manejo integral de pacientes con Hipertensin Arterial hasta con Moderado Riesgo Cardiovascular. Seguimiento de pacientes hipertensos controlados contra referidos del segundo nivel. Minimizarlas complicaciones de HTA.

3.

ETIOLOGA La presin arterial resulta de la interaccin de factores genticos y ambientales. Estos ltimos modulan la predisposicin debida a la herencia. EL 95% de las hipertensiones que se observan en la clnica no tienen etiologa definida, constituyen la llamada hipertensnarterial esencial, tambin denominada primaria o idoptica, mientras que el 5% son secundarias; se debe sospechar hipertensin arterial secundaria en los pacientes con hipertensin arterial de aparicin precoz (antes de los 30 aos) o tarda (despus de los 50 aos), as como en hipertensin arterial severa o refractaria al tratamiento o en algunas situaciones clnicas entre las que destacan las inducidas por drogas, la enfermedad renovascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo.

4.

DIAGNSTICOY EVALUACiN:
4.1 Definicin de Hipertensin Arterial:

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el lmite para definir a una persona con Hipertensin Arterial, es ~ 140 mm Hg en la presin sistlica y/o una elevacin ~ de 90 mmHg en la diastlica. Sin embargo es preciso confirmar que la elevacin de la presin arterial sea genuina, es decir, descartar que factores externos pudieran ocasionar la elevacin transitoria de la presin arterial en un momento dado, tales como esfuerzo fsico o mental previo reciente, ingesta de caf, t, o cualquier otra sustancia estimulante en por lo menos una hora previa a la toma de la presin arterial.
Tabla 1. Diagnstico de Hipertensin Arterial con diferentes tipos de medidas.

PAS= PRESiN ARTERIAL SISTLICA Y PAD PRESiN ARTERIAL DIASTLICA

4.2

Poblacin Objetivo:

Personas mayores de 18 aos, de cualquier sexo, con o sin Factores de Riesgo Cardiovascular, con sospecha o diagnstico definitivo de HTA Y otras co-morbilidades.
4.3 Medida de Presin Arterial:

Se recomienda que los esfigmomanmetros aneroides deban ser calibrados contra el de mercurio (Gold Standard) cada 6 meses en el uso hospitalario y 12 meses en el uso general. El diagnstico de la hipertensin arterial debe basarse en al menos 2 determinaciones de la presin

arterial por consulta mdica (inicio y trmino de la consulta) y mediante control ambulatorio de PA, realizado por enfermera, al menos por 10 registros en un periodo no mayor de 2 semanas.

Tabla 2. Consideraciones para la Medida de Presin Arterial en el Consultorio

El paciente descansar 5 minutos antes de tomarte la presin arterial. No debe haber fumado o ingerido cafena por lo.menos 30 minutos antes de tomar la presin arterial. Debe estar en posicin sentada y con el brazo apoyado ..En casos de sospecha de hipotensin postural, ancianos y diabticos, adems tomar la PA entre 1-5 minutos en posicin de pie. El manguito de goma del esfigmomanmetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho), el cual estar desnudo. Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparicin del pulso. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad aproximada de 2 a 3 mmHg por segundos. El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistlica y la PA diastlica la desaparicin del mismo (Korotkoff 5). Es importante sealar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mmHg o divisiones ms prximos a la aparicin o desaparicin de los ruidos. En la primera visita la presin arterial se tomar en 2 brazos para detectar diferencias posibles debido a enfermedad vascular perifrica. En este caso se tomar el valor ms alto. El diagnstico se realizar en 2-3 visitas. Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos como mnimo. Si la diferencia de las mismas difiere en 5 mmH debe efectuarse una tercera medicin romediar las mismas.

4.4

Evaluacin Clnica del Paciente Hipertenso Historia Clnica: Anamnesis: Historia familiar de PA elevada o de Enfermedades Cardiovasculares. Historia del paciente sobre: Enfermedades Cardiovasculares, Renales, Cerebrovasculares y Diabetes. Tiempo de duracin de la hipertensin y cifras que ha alcanzado. Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados. Historia de cmo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fsicos. cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere. Sntomas que sugieren hipertensin secundaria. Uso de drogas ilcitas. Factores psicosociales y ambientales. Otros factores de riesgo cardiovasculares: Dislipidemias, hbito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos. Examen fsico: a) Tres mediciones de la PA en la forma ya sealada para diagnstico. b) Calcular el ndice de masa corporal y c1asificarto en: Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9 Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9 Obesidad mrbida: 40 o ms
9

4.4.1

')

c) d)

Examen del fondo de ojo para buscar retinopata Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores, dilatacin de la aorta. Medida de permetro abdominal. e) Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespasmo f) Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aument del tiroides. g) Examen del corazn precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamao del corazn, elevacin del precordio, clies, soplos y arritmias. h) Examen de las extremidades precisando disminucin .o ausencia de pulsos arteriales perifricos, soplos y edemas. i) Examen neurolgico completo. Exmenes Auxiliares:

4.4.2

Al paciente se le deber realizar los siguientes exmenes bsicos que garanticen una adecuada confirmacin del diagnstico, permita determinar la etiologa (en caso de sospecha de HTA secundaria), la presencia de factores de riesgos asociados, dao subclnico a rgano blanco y la seleccin del tratamiento adecuado e individualizado. Tabla 3. Exmenes Auxiliares en paciente con Hipertensin Arterial

Hemoglobina, Hematocrito Glicemia en ayunas. Creatinina srica (Ecuacin MDRD-4) Urea. Tasa de Albumina/Creatinina en alicuata de orina * Colesterol total, Colesterol LDL , Colesterol HDL y Triglicridos Electrocardiograma. Microalbuminuria por tira reactiva.
*: En los CAS donde se pueda realizar.

10

..,

4.4.3

Riesgo Cardiovascular:

Tabla 4. Factores a Evaluar para determinacin de Riesgo Cardiovascular Total. Factores a evaluar ara determinacin de Ries o Cardiovascular Total
Niveles de Presin arterial sistlica y diastlica elevadas. Presin de pulso en ancianos (PA sistlica - PA diastlica >50 55mmHg) Edad (Varones >55, mujeres>65 aos) Tabaquismo. Dislipidemias: - Colesterol Total >190mg/dl - LDLc > 115mg/dl - HDLc Hombres<40mg/dl y mujeres< 46mg/dl - Triglicridos >150mg/dl Glucosa en ayunas >102-125 Test de tolerancia a glucosa anormal. Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >90 cm en hombres y >80 cm en mujeres) Enf. CV Prematura Familiar. hombres <55 mu'eres <65 aos Hipertrofia ventricular izquierda - ECG: Sokolw Lyon ( R en V5-V6 + S en V1-V2 38mm Nivel elevado de Creatinina - Hombres: >1.3-1.5 mg/dl - Mujeres: >1.2-1.4 mg/dl Disminucin de Tasa de Filtracin Glomerular*** Micro albuminuria (tira reactiva positiva)

Glucosa en ayunas ~126mg/dl en medidas repetidas. Glucosa postprandial ~196mg/dl

Enf. Cerebrovascular Isqumica, isqumica transitria o hemorrgica. Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, angina, revascularizacin miocrdica y falla cardaca. Enfermedad renal: nefropata, insuficiencia renal, proteinuria (Tasa Protena total/Creatinina:>300mg/dl en varones y >200mg/dl en mujeres). Enfermedad arterial perifrica. Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, a Iedema

Tres de cinco factores de riesgo hacen el

diagnostico de Sndrome Metablico: Obesidad abdominal Alteracin de la glucemia en ayunas. PA ~ 130/85 mm Hg Colesterol-HDL bajo TG elevados

*'"': A todos los Grupos de Riesgo para Enfermedad Renal (Diabticos, Hipertensos, >55aos), se le realizar anualmente las mediciones de la Tasa de Filtrado Glomerular(a travs de las siguientes ecuaciones: Ecuacin MDRD-4). (Ver Anexo 3: Clasificacin de la IRC en funcin del Filtrado Glomerular)

Otros FR, DO, o enfermedad No otro FR

120-129/ 80-84
Riesgo Promedio Bajo Riesgo Moderado Ries o

130-139/ 85-90
Riesgo Promedio Bajo Riesgo

140-159/ 90-99
Bajo Riesgo Moderado Ries o

160-1791.100109
Moderado Ries o Moderado Ries o

~180/ ~110

1..2 FR ~3 FR, SM, OM o DO

Enf.CV Establecida Enf. Renal o

Alto Riesgo Muy Alto Riesgo

Alto Riesgo Muy Alto Riesgo

Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

FR= factor de riesgo, 00= dao a organo (subclnico), DM= diabetes mellitus, SM= sndrome metablico, Enf. CV= enfermedad cardiovascular. PA5= presin arterial sistlica, PAD= presin arterial diastlica. * ser Referido si hay sospecha de compromiso de rgano blanco ser referido o Si el paciente presenta Alto o Muy Alto Riesgo cardiovascular ser referido.

11

..

5.

CLASIFICACiN DE LA HIPERTENSiNARTERIAL Se recomienda utilizar la clasificacin de la Sociedad Europea de Cardiologa, porque nos permite evaluar y estratificar al paciente en el conjunto de su riesgo cardiovascular global. (Ver Anexo 8). Tabla 6. Clasificacin de Hipertensin Arterial.

< 120 120-129 130-139 140-159 160-179 ~180 ~140

< 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ~110 <90

O tima Normal Normal-alta HTA estadio 1 HTA estadio 2 HTA estadio 3 HTA sistlica aislada
(ESH

Sociedad Europea de Cardiologa (ESe) y Sociedad Europea de Hipertensin

6.

APROXIMACiN TERAPUTICA 6.1 Decisin de Inicio de Tratamiento:

Corresponde a Nivel Primario el inicio del tratamiento antihipertensivo apenas hecho el diagnstico, de acuerdo a los criterios mencionados en el punto 4.3 La decisin del inicio dela terapia anti hipertensiva se basa en dos criterios: o Las cifras de PA Sistlica y Diastlica. o Grado de Riesgo C.v. total. Tabla 7. Decisin de Inicio de Tratamiento

No otro FR

Sin intervencin sobre la PA

Sin intervencin sobre la PA

1.2 FR

Modificaciones de los hbitos de vida

Modificaciones de los hbitos de vida Mod. hbitos y

Mod. hbitos por varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Mod. hbitos por varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hbitos de vida + f armaco t'erapla

Mod. hbitos por varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Mod. hbitos durante varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hbitos de vida + f armaco t'erapla

Mod. hbitos + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hbitos de vida + farmacoterapia inmediata Mod. hbitos + farmacoterapia inmediata

~3FR, SM,DO oDM

Mod. hbitos de vida Mod. ha'bl'tos de vida

plantear el uso de farmacotera ia

Mod. hbitos de Mod. hbitos + vida + farmacoterapi a farmacotera ia inmediata Enf. CV Mod. hbitos + Mod. hbitos + Mod, hbitos + Mod. hbitos + Mod. hbitos + establecida o farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia farmacoterapia Enf. renal inmediata inmediata inmediata inmediata Inmediata FR= factor de riesgo, DO= dao a organo (subclnico), DM= diabetes mellitus, SM= sndrome metablico, Enf. CV= enfermedad cardiovascular. PAS= presin arterial sistlica, PAD= presin arterial diastlica, Mod Hbitos= modificacin de hbitos de vida Diabetes

12

7.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO y PROMOCION DE LA SALUD Y MEDICINA COMPLEMENTARIA. Los consejos sobre estilo de vida deberan ser ofertados inicial y peridicamente a los hipertensos en la valoracin tratamiento de la hipertensin; as como tambin se le ofertar el manejo de la hipertensin arterial con Medicina Complementaria, como un coadyuvante en su tratamiento, especialmente a los pacientes con presin arterial normal alta e hipertensin arterial leve, as como tambin a los pacientes con sndrome metablico. Luego establecer las siguientes medidas: Preguntar al paciente sobre sus patrones dietticos y de ejercicio, y proporcionarles guas informacin escrita audiovisual. Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es excesivo. Disuadir del consumo excesivo de caf y otros productos ricos en cafena. Estimular la reduccin del consumo de sal usar sustitutos de ella. Se recomienda evaluar la dieta DASH. (Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y saturadas) Consejos sobre abandono del tabaco. Informar a los pacientes sobre iniciativas locales (equipos de salud u organizaciones de pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables. No es recomendable aconsejar suplementos de calcio, magnesio potasio para reducir la presin arterial. Control de Enfermera: verificacin del cumplimiento del tratamiento, promocionar estilos de vida saludable, control con tarjetas (hemoglucotest, toma de PA, IMC, permetro abdominal). Mantener un peso corporal entre IMC 18.5 - 24.9 Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y saturadas Reducir ingesta de sodio en la dieta a <100 mEq/12.4g de sodio 0<6 g de sal) Ejercicio aerbico regular al menos 30 min casi todos los das de la semana Limitar el consumo de alcohol Abandono total del hbito de fumar. Los criterios para la interconsulta o referencia de los pacientes con diagnstico de hipertensin arterial, que requieran o soliciten* el manejo de la misma con medicina complementaria deben cumplir lo siguiente: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, sedentarismo, estrs, entre otros) y 2) presin arterial normal alta, hipertensin arterial leve y pacientes con sndrome metab>lico.
* Segn lo establecido en la Ley General de la Salud N 26842, Ttulo 1 artculo 1: "Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

8.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria, la simplificacin del tratamiento y los controles mdicos optimizan el cumplimiento teraputico.

Cada 4-6 meses Cada 3-6 meses Cada 2-3 meses Cada 1-2 meses

Meta de reduccin a 140/90 mmHg menos, aadiendo ms frmacos si es necesario, a menos que el tratamiento posterior sea inapropiado rechazado.
13

Cualquier frmaco de los Grupos Principales (Diurticos, Calcio Antagonistas, Inhibidores ECA, Betabloqueadores y ARAII) son vlidos para el inicio de tratamiento. Tabla 9: Frmacos Antihipertensivos.

12.5.50 40.240
otasio

24 8-12 12.24 12 8.12

25-100 25-100 40.320

2.5-10 30 120.360 120.480 25-150 5-40 25-100 80.320

24 24 8.24 12.24 8.12 12.24 12.24 12.24

Tabla 10. Indicaciones de Tratamientos Especficos: (Adaptacin de la GPC de la Sociedad Espaola 2007)

Lesiones de rganos Subclnicas

Microalbuminuria Disfuncin renal lECA, ARA lECA, ARA

Caractersticas clnicas
Hipertensin sistlica aislada (ancianos) Sndrome metablico Diabetes mellitus Embarazo Raza negra Diurticos, AC lECA, ARA, AC lECA, ARA AC, metildopa BB Diurticos, AC

ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB: bloqueadores beta; AC: antagonistas del calcio; ERFT: insuficiencia renal; HSA: hipertensin sistlica aislada; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; lECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; 1M:infarto de miocardio; PA: presin arterial.

Planificar una reduccin gradual de presin arterial (evitar descensos brusco de P.A.) . Comprobar la respuesta en el plazo de 4 semanas. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena, pero no se ha alcanzado el objetivo de bajar la presin arterial se podr aumentar la dosis del frmaco. En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas o medias es ms eficaz que la mono terapia a dosis altas.

14

En caso de presentar micro albuminuna positiva se recomienda iniciar nefro proteccin con IECAS a dosis bajas y en caso de no tolerancia usar ARAII (uso de formato de medicamentos controlados) . Evaluar el uso de Ac. Acetil Saliclico 100 mg.lda segn evaluacin de nesgo C.V.** (en caso de DM, coronanopatas, insuficiencia venosa profunda, antecedentes de ACV, insuficiencia arterial) El tratamiento debe ser individualizado. Tabla 11: Grupos Farmacolgicos en Hipertensin Artenal. Indicaciones y Contraindicaciones.

Tiazidas

Falla cardiaca HTA sistlica aislada en ancianos HTA en raza negra

- Osteoporosis

Gota

Dislipidemia Embarazo Varn con actividad sexual Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa OC <30mllmin/m2 (preferir diurtico de ASA Arteriopata perifrica Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Deportistas y pacientes fsicamente activos EPOC

Beta Bloquea dores

CAA(DHP)

CAA (no DHP)

lECA

ARA 11

Alfabloqueant es

Angina de pecho -Hipertiroidismo Falla cardiaca -FA Disfuncin del VI -Migraa Taquiarrtmias - Temblor esencial Glaucoma -Embarazo (11I Mujeres en edad reproductiva trimestre Tono sim tico aumentado HTA sistlica aislada en anciano Coronarios crnicos (llaB) Coronarios agudos {lB) -HTA por Hipertrofia del VI ciclosporina Aterosclerosis carotideal -HT A por tacrolimus coronaria Embarazo HTA en la raza n ra Angina de pecho (lB) TSV Falla cardiaca (lA) Disfuncin sistlica del VI (lA) Post 1M (IA)Nefropata diabtica incipiente 1 2 (lA) Y no diabtica Hipertrofia del VI (lA) Ateroesclerosis cartida Proteinuria y microalbuminuria Fibrilacin auricular Sndrome metablico Diabetes lA Nefropata incipiente y -Falla cardacaestablecida secundaria a Post infartodiabetes tipo 2 (lA) -Insuficiencia renal Hipertrofia VI -Proteinuria Intolerancia a lECA por tos Diabetes mellitus lA H" ' Iperp l'aSla b'emgna d.' e pros ta ta -O" ISl'Ipl'd emla

Asma Bloqueo AV 11 111

Bloqueo AV 11 11I Embarazo Edema angioneurtico Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la rteria renal. Azoemia progresiva aumento de K>6mEq/l 50% creat basal 3mg/dl) Embarazo Estenosis bilateral de rteria renal H iperpotasemia

Falla cardiaca

OC <30mllmin/m2

Edema angioneurtico con lECA

.. o rtos t't' -H'IPOt enslon a Ica

F a 1I a car d'laca

DC= depuracin de creatinina, Creat=Creatinina, bb=Betabloqueadores, receptos angiotensina 11,1M infarto de miocardio,

CAA= calcioantagonista, ARA Il=antagonistas del

15

Consideraciones Especiales en el tratamiento farmacolgico:

Beta Bloqueantes: o Como combinacin, aadir un calcioantagonista mejor que diurtico para evitar el riesgo de desarrollo de diabetes. o Cuando se retira un B bloqueante, hacerlo gradual y escalonadamente. o El B bloqueante no debera ser retirado si el paciente tiene una indicacin para ellos, como angina sintomtica infarto de miocardio previo. Calcioantagonista y Tiazidas: Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial en pacientes mayores de 55 aos. Pacientes menores de 55 aos: Los estudios sugieren que la terapia inicial con lECA es mejor que con calcio antagonista Tiazidas. Usando ms de un frmaco: Los ensayos sugieren que una combinacin lgica es aadir a un lECA calcio antagonistas Tiazidas. Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de Enfermedad Renal Crnica y el Control de la Proteinuria de la ERe son los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (lECA: Captopril y Enalapril) y los Bloqueadores del Receptor de Angiotensina (BRA: Losartn y Valsartan).

Consideraciones de una Monoterapia frente al Tratamiento Combinado:

o o

o o

o o o

Sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia permite alcanzar los objetivos de presin arterial (PA) tan slo en un nmero limitado de pacientes hipertensos. Es necesario el uso de ms de un frmaco para alcanzar el objetivo de PA en la mayora de los pacientes. Existe una gran variedad de combinaciones efectivas y bien toleradas. En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o una combinacin de 2 frmacos a dosis bajas, con un posterior aumento de las dosis o el nmero de frmacos, en caso necesario. La monoterapia podra ser el tratamiento inicial para una elevacin leve de la PA con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado. Debe preferirse una combinacin de 2 frmacos a dosis bajas como primer paso del tratamiento cuando la PA inicial sea de grados 2 o 3 cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto. Las combinaciones en dosis fijas de 2 frmacos pueden simplificar la pauta de tratamiento y favorecer un mejor cumplimiento. En la mayora de pacientes no se logra controlar la PA con 2 frmacos y es necesaria la combinacin de 3 frmacos o ms. En los individuos con una hipertensin no complicada y en los ancianos, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse normalmente de forma gradual. En los hipertensos de mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse con mayor rapidez, y ello va a favor del empleo inicial de un tratamiento combinado y un ajuste ms rpido de las dosis.

9. TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES 9.1 Ancianos Cualquier tipo de frmaco antihipertensivo es til, iniciando con dosis bajas y vigilando efectos adversos: o Vigilar efectos metablicos, con diurticos o Precaucin especial con betabloqueantes en pacientes> 75 aos o Control de creatinina y potasio a los 7-14 das de iniciar un tratamiento lECA o ARAI!. Descartar hipotensin ortosttica (sobre todo antes de utilizar un alfa bloqueante). 16

En los sujetos de ;:::80aos, no hay motivo para interrumpir un tratamiento satisfactorio y bien tolerado cuando un paciente alcanza los 80 aos de edad. 9.2 Diabticos El objetivo de PA debe ser <130/80 mm Hg (lA) Y la terapia antihipertensiva podra iniciarse cuando la PA se encuentra en el lmite alto de la normalidad. Con frecuencia se necesita terapia combinada. Un bloqueante del sistema renina-angiotensina ha de ser un componente habitual del tratamiento combinado y el de eleccin cuando la monoterapia resulta suficiente. Las evidencias disponibles indican que la disminucin de la PA tambin ejerce un efecto protector sobre la aparicin y progresin de la lesin renal. Se puede conseguir cierta proteccin adicional mediante el uso de un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA II o lECA). (lA) La micro albuminuria tambin debe conllevar el uso de farmacoterapia antihipertensiva cuando la PA inicial se encuentra en el lmite alto de la normalidad. (lA) Los betabloqueantes y diurticos tiazdicos no han de elegirse como frmacos de primera lnea. 9.3 Enfermedad Cerebral Vascular (ECV) 9.3.1 Prevencin en ECV: En prevencin primaria: hay evidencia que apoyara que los calcioantagonistas y los ARA 11 son superiores a lECA y betabloquedores. Por otro lado, recientemente se ha demostrado que el uso de algunos diurticos sera beneficioso. En prevencin secundaria: El tratamiento antihipertensivo es tambin recomendado para prevencin recurrente de ACV y otros eventos vasculares. Existe evidencia a favor de algunos frmacos como diurticos tiazdicos, lECA, lECA con tiazidas y ARA 11; sin embargo, eficacia comparativa de diferentes antihipertensivos en la prevencin de las recidivas de ictus precisa una mayor investigacin. 9.4 En Enfermedad Coronaria Aguda Se recomienda el uso de betabloquedores, calcio antagonistas, IECAS y los ARA.

9.5 Hipertensin en Mujeres Los lECA y ARA deberan ser evitados en las gestantes y mujeres en edad frtil (su embarazo debe de ser planificado) por sus potenciales efectos teratognicos. 9.5.1 Terapia Anticonceptiva Los anticonceptivos orales (ACO) combinados aumentan la PA 5/3 mmHg, este aumento suele ser moderado, llegando despus de 6 meses de descontinuarlo retornar a valores normales. Para mujeres hipertensas con PA ;:::160/100 mmHg y en aquellas con factores de riesgo cardiovascular asociados se recomienda otras formas de contracepcin no hormonal. 9.5.2 Terapia de Reemplazo Hormonal En la menopausia la PA se incrementa levemente (3/3 mmHg) ajustado para edad e ndice de masa corporal. La terapia de reemplazo hormonal no es recomendada para cardioproteccin en mujeres post-menopusicas. 9.5.3 Hipertensin en Gestacin Debe de ser evaluado por Ginecologa, quien har el manejo correspondiente.

17

9.6 Urgencia Hipertensiva Es un cuadro de HTA severa sin afectacin de dao de rgano blanco, la presin arterial es disminuida gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. Disminuir PA con drogas VO. Captopril 25-50 mg y reevaluar en 30 mino No se debe administrar diurticos EV ni VO, asimismo no se debe administrar Nifedipino SL, de accin corta (10 mg) pasado el periodo de reevaluacin y no controlada la PA de acuerdo a la evaluacin clnica, se referir al paciente a un centro asistencial de mayor nivel de resolucin. Optimizar tratamiento antihipertensivo actual. Observacin segn criterio mdico y evaluar posibilidad de referencia.

10.

CRITERIOS DE REFERENCIA: Los pacientes sern referidos a un nivelo un centro de mayor complejidad de la Red. a) Paciente con Hipertensin Arterial no Controlada a pesar del tratamiento adecuado. Cdigo de Referencia: 115.9: Hipertensin Secundaria no Especificada b) Paciente con Sospecha de Compromiso de rgano Blanco. Cdigos de Referencia: . 111.0: Enfermedad cardiaca Hipertensiva con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 112.0: Enfermedad Renal Hipertensiva con Insuficiencia Renal. c) Otros Diagnsticos segn Criterio Mdico.

11. DIFUSION y ACTUALIZACiN DE LA GUIA La Oficina de Apoyo a la Gestin e Informacin, de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a travs de la Oficina de Gestin de Iniciativas e Informacin ser la responsable de la difusin de la Gua de Prctica Clnica de Gua de Prctica Clnica de Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin elaborada en agosto del 2010, Y la Oficina de Planeamiento y Calidad, a travs de la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional, ser la responsable de la actualizacin en un plazo de dos aos o con anterioridad, en funcin de las nuevas evidencias disponibles. Esta actualizacin se realizar a travs de las incorporaciones de bsquedas bibliogrficas actualizadas y sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.

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18

12. BIBLlOGRAFIA 1. Williams, Bryan. The Year of Hypertension. Journal of the American College of Cardiology. 2006. Vol. 48, 1698-1711.
2. ghghddd Prez Manuel. Comisin Nacional Tcnica Asesora del Programa de Hipertensin Arterial del MINSAP, Cuba. Gua cubana para Prevencin Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial 2006 3. Martn Rosas, Gustavo Pasteln, Comisin Nacional Tcnica Asesora del programa. de Hipertensin Arterial Mexico. Guas clnicas para la deteccin, prevencin, diagnstico y tratamiento de hipertensin arterial sistmica en Mxico (2008) 4. Dr. Rafael Molina. Grupos HTA semFYC y SAMFyC. Manejo de la Hipertensin del Adulto en Atencin Primaria. Granada. Julio 2006 5. Giuseppe Manciaa, Revisin de la gua Europea de manejo de hipertensin: documento de la Sociedad europea de Hipertensin.Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158 6. EsSalud. Gobierno del Per. Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial 2008. WWW. ESSALUD. COMo PE 7. EsSalud. Gobierno del Per. Gua de Prctica Clnica del Manejo de la Enfermedad Renal Crnica 2010. WWW.ESSALUD.COM.PE. 8. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Desarrollo de la Atencin Primaria de Salud en Chile. 2007. www.minsal.c1 9. Mancia et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2007, vol 28: 1462-1536. 10. World Health Organization. 2003 World Health Organization (WHO)I International Society of Hypertension (ISH) statement of managernent of Hypertension. Journal of hypertension. 2003;

21: 1983-1992. 11. Rosendorff et al. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic
Heart Disease. A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007;115:2761-2788 12. Marin, Marco. Consenso de Hipertensin Arterial. Revista Argentina de Cardiologa. Volumen 75, suplemento 3. Setiembre- Octubre 2007. 13. Douglas, et al. ACCFI ASEI ACEPI ASNCI SCAII SCCTI SCMR 2007 Appropriateness Criteria for Transthoracic and Transesophageal Echocardiography. JACC Vol. xx, No. x, 2007 Month

2007:000 14. Coca, Antonio. GUA ESPAOLA DE HIPERTENSiN ARTERIAL 2007. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin arterial. Hipertensin. 200; 22 Supl 2.

19

Anexo 1: Algoritmo de Manejo

Presin Arterial Normal Presin Arterial Normal Alta HTA Estadio 1,2 y 3

Ms una a) b) e)

de estas alternativas: Sin FRC. Con 1.2 FRC. Con ~3 FR, SM o DM

Ms una de estas alternativas: a) Sin FRC. bl Con 1.2 FRC.

Ms una de estas alternativas: a) Sin FRC. b) Con 1.2 FRC

Sin Intervencin sobre la PA + Cambios de los Estilos de vida Modificacin de Hbitos de . Vida ms eleccin inicial de Frmacos de acuerdo a la valoracin clnica

Monolerapia

a dosis Bajas

Pacientes en Estadio 2 .3 Y RCV alto: Modificacin de Hbitos de Vida Combinacin de dos Frmacos a Dosis Baias.

Si no se alcanza objetivo de

la P.A.

1. 2.

POSIBILIDADES: Frmaco previo a dosis plenas. Usar Terapia combinada a dosis bajas

Incrementar Dosis Plena, de la Combinacin de frmacos usados Anteriormente

Si no se alcanza objetivo de

la P.A.

Combinacin de 2 a 3 frmacos a dosis plenas

Si no se alcanza objetivo de

la P.A.
Considerar Criterios de Referencia del paciente con Hipertensin Arterial.

Referencia: FRC: Factores de Riesgo Cardiovascular, DOB: Dao de Organo Blanco, 1: Entendemos por Respuesta al logro de la PA esperada. En general la meta es lograr una PA menor de 140/90 mmHg (en Diabticos, Nefropatias crnicos, la meta es una PA menor de 130/80).SM: Sndrome Metablico. DM: Diabetes Mellitus.

20

Anexo 2 Clasificacin y Manejo de la IRC en' Funcin del Filtrado Glomerular

Dao Renal con TFG normal o alta 2 3a 3b 4

5

~90 60.89 45-59 30-44 15.29 <15

Medidas de Nefroproteccin Medidas de Nefroproteccin Medidas de Nefroproteccin Referencia a Nefrologa Referencia a Nefrologa Referencia a Nefrologa

Dao Renal con disminucin leve de laTFG Disminucin Moderada de la TFG, ba'o ries o Disminucin Moderada de la TFG, alto ries o Disminucin severa de la TFG Falla Renal

Dao Renal: Para estadio 1 y 2 significa presencia de Micro Albuminuria

Ecuacin para la Determinacin de la Tasa de Filtracin Glomerular Estimada UFGe): (Ecuacin MDR-4)

TFGe: 186 x (Creatinina srica)o1.154x (Edad enaos)-o.203x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es de raza negra).
TFGe : ml/min/1.73mts2 Creatinina Srica: mg/dl

Revisar: Guade Prctica Clnica Del Manejo de La Enfermedad Renal Crnica en EsSalud 2010.

Anexo 3: Recomendaciones e Indicaciones para auto medida de Presin Arterial (para control del Tratamiento)
J IJI'\
Se recomienda - Utilizar dispositivos validados, preferiblemente semiautomticos. - En posicin sentada luego de 5 minutos de reposo preferentemente antes del almuerzo y cena. Evitando excesivas medidas. - Realizada antes de la toma de medicamentos que permita evaluar la duracin de los efectos teraputicos Se desaconseja - Cuando genera ansiedad en el paciente. - Cuando desencadene modificaciones del rgimen de tratamiento por el propio paciente.

Clase I,B - Diagnostico de HTA bata blanca o con presin arterial normal alta - Mejorar la adherencia a la teraputica.

Clase II,B - Determinar el pronstico. .- Evaluacin la respuesta teraputica.

21

..
Anexo 4: Tensimetros recomendados para autocontroles
MODELOS CDMPA[A

domiciliarios

(*)

BRAQUIALfS

OIIIron A&

o Irmrumems

Mlaollfe AngeIInI

MIT,.MS-I; 705-~ HEM-705-cp, HfM-722-C~ HEM-7J5-C~ HEM-713, HEM-737, HEM-907, HEM 706/711, HEM 713-C 0-767; 0-779, UA-767 plus, UA-787, UA 774, UA 631 38lO-A" 3ACl

UneaF

DE MUECA Braun PreclslonSensor BP2550 (UG)

(j Autofinanciado

AnexoS: Ficha de Control de Enfermera (*)

FECHA PROFESIONAL RESULTADO PESO fKG) IMC PERiMETROABDOMINAL PRESlON ARTERIAL GLUCOSA OXIMETRIA FLUJOMETRIA

MEDICAMENTOS

TERCONSULTAS
.

EXAMEN ES AUXILIARES GLUCOSA COLESTEROL LDUHDL TRIGL ICERIDOS CREATtHNA Hb GLICOSLADA MICROALBUMINUREA ORINA COMPLETA FONDO DE OJO EKG

FIRMA Y SELLO

(*) Adaptada de la ficha de Control de Adulto Mayor del Primer Nivel de Atencin.

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