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Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud son complementarios a los entregados por el Sistema de Salud Previsional (FONASA)

o por las instituciones de Salud Previsional (Isapres), en consecuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales antes descritos, deber incluir el comprobante del gasto con el timbre de la institucin que indique no bonificado o sin cobertura. IMPORTANTE: El formulario debe venir con todos los antecedentes solicitados, en caso contrario quedar sujeto a devolucin automtica. 1. DATOS DEL CONTRATANTE (De puo y letra del asegurado Titular) R.U.T. Nombre o Razn Social N de Pliza 2. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR (De puo y letra del asegurado Titular) R.U.T. Nombre Completo Correo Electrnico: 3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE) Nombre del Paciente Relacin o parentesco con Asegurado Titular (si es otro especifique) El mismo Cnyuge Hijo (a) Otro: Sistema Previsional Otros seguros o Beneficios de Salud FONASA Sin previsin Isapre Cul? Ha sido derivado o tratado por este mismo diagnstico por otro mdico? Si Especialidad del mdico: No Nombre del mdico: Edad

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS

CAUSA DEL REEMBOLSO Enfermedad Embarazo Accidente Continuacin de Tratamiento En caso de enfermedad o continuacin de tratamiento indique: Diagnstico: Fecha de Diagnstico: En caso de embarazo indique: FUR: N Semanas de gestacin o embarazo En caso de accidente indique: Lugar de ocurrencia Casa Trabajo Trayecto Casa/Trabajo Vehculo particular Locomocin Colectiva Otro: Detalle brevemente cmo ocurri el accidente, indicando adems fecha, hora del suceso y lugar de la primera atencin de urgencia: Confirmo la exactitud de mis declaraciones y faculto a la Compaa de Seguros a requerir o solicitar informacin de todos mis antecedentes mdicos o los de mis asegurados dependientes, como tambin autorizo a los facultativos o instituciones a entregar a la misma todos los antecedentes a objeto de analizar esta solicitud de reembolso conforme a lo dispuesto en el Art. 127 del Cdigo Sanitario, modificado por la ley 19.628. Total de gastos Total de monto bonificado Monto reclamado Fecha de la declaracin Firma del Asegurado Titular 4. DECLARACIN DEL MDICO TRATANTE (estimado Doctor, le agradecemos completar la siguiente declaracin) Diagnstico (en caso de embarazo indicar FUR y N de semanas de gestacin) Nombre del Paciente Fecha de atencin: Cundo fue consultado por primera vez sobre este diagnstico? Sintomas que originaron las visitas al mdico TRATAMIENTOS Medicamentos Exmenes Otros: Especifque Fecha de los primeros sntomas: Fecha de diagnstico: Ha tratado anteriormente al paciente? Cundo y porqu?

Aquellos siniestros pagados o rechazados no constituyen precedente para futuros siniestros, por lo que cada siniestro ser evaluado en forma independiente. 5. DATOS DEL MDICO TRATANTE R.U.T. Nombre Especialidad C350412 I.C.M. Telfono de consulta Fecha de la declaracin Firma del mdico

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Sr. Asegurado (a): Para una correcta presentacin de su solicitud de reembolso, le agradecemos considerar las siguientes indicaciones: 1. Todos los gastos deben ser reembolsados primero por su Isapre, Fonasa, Bienestar u otras coberturas de salud que tuviera contratadas o beneficios a que tenga derecho. 2. Las prestaciones no cubiertas por la institucin de salud deben ser presentadas con el timbre de esa institucin, indicando el motivo por el cual no es reembolsable o si est fuera del plan de salud. 3. Deber adjuntar todos los documentos originales y comprobante de los gastos en conjunto con esta solicitud debidamente completada. 4. Para solicitar reembolso de medicamentos: a) Adjuntar receta original junto a la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos adquiridos. b) Para recetas a permanencia por tratamiento prolongado, adjuntar en primer lugar la receta original y en las siguientes solicitudes remitir fotocopia de sta junto a la boleta de la farmacia y detalle de los medicamentos. c) Renovar la receta a permanencia de acuerdo a las condiciones particulares de cada pliza. d) Para recetas retenidas en la farmacia, adjuntar fotocopia de sta timbrada por el establecimiento farmacutico, sealando que el original queda en su poder por disposicin del Instituto de Salud Pblica. 5. Para reembolso de hospitalizaciones, debe presentar el programa mdico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos, tales como: Fotocopias de pre-facturas, detalles de medicamentos, das de hospitalizacin, fotocopias de boletas de honorarios mdicos (en caso de reembolso), etc. 6. Ud. Puede enviar una continuacin de tratamiento slo si ha notificado previamente dicha dolencia e indicando adems el diagnstico inicial. 7. Si su plan incluye ptica, enve la orden mdica junto al comprobante original de la Isapre, Fonasa o seguro. 8. Para gastos de Psicologa, Kinesioterapia, Fonoaudiologa enve la orden mdica para interconsultas, sealando el tipo de tratamiento y nmero de sesiones. 9. Los gastos presentados fuera de los plazos estipulados en la pliza no sern reembolsados por la Compaa Aseguradora. 10. En caso de accidente automovilstico o accidente laboral, se debe proceder segn legislacin vigente. 11. Se entiende como direccin del asegurado la misma del contratante de la pliza. 12. Para efectos de liquidacin, el plazo mximo entre la fecha de la emisin de los documentos que dan cuenta del gasto mdico y la fecha de presentacin del gasto a la Compaa Aseguradora no podr ser superior a lo sealado en las condiciones particulares de la pliza. 6. Para uso exclusivo de la Compaa Observaciones Departamento Mdico

Fecha de la Evaluacin Observaciones Departamento de Beneficios

Nombre Liquidador Responsable

Firma Mdico

Fecha de la Evaluacin

Nombre Responsable

Firma Responsbale

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