Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Mdicas Escuela De Medicina Catedra De Psicopatologa

Historia Clnica Psiquitrica

Nombre: Meja Arias Alexis Santiago Paralelo: P6 Fecha: 17-07-2013

HISTORIA CLNICA

I. DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Edison Jos Cruz Lpez Sexo: Masculino Edad: 41 aos. Lugar y Fecha de Nacimiento: 15/01/1972 - Aloag- Cantn Meja Edo. Civil: Soltero Religin: Catlico N de Hijos: No tiene Grado de Instruccin: 4 grado- primaria

Ocupacin: Atencin de heladera Fecha de Ingreso: 15-02-2012 Fecha de Egreso: se encuentra hospitalizado

II. MOTIVO DE CONSULTA Alcohlico Consumidor de Cocana - Siente que su padre no lo quiere. III. ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de paciente masculino de 41 aos de edad, natural y procedente de la localidad de Aloag, con antecedentes de ser alcohlico crnico inicio a ingerir desde los 15 aos y consumidor de cocana desde los 17aos, fue ingresado al penal Garca Moreno acusado de asesinato. Lo trasfirieron al Hospital Psiquitrico Julio Endara. A su ingreso el paciente presentaba sensacin de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoracin, taquipnea, temblores en las manos, en ocasiones se encuentra triste. ANTECEDENTES PERSONALES Hipertensin Arterial diagnosticado en el 2008 a los 36 aos, en tratamiento con Losartn. Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirrgicos.

IV. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Referido en el 2012 por consumo de alcohol y drogas al Servicio de Psiquiatra, para apoyo psicoteraputico; manifest que no acudi a consulta tena un mal concepto de eso pero ahora pienso diferente.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: viva, de 70 aos de edad, con diagnstico HTA. Padre: vivo, de 75 aos de edad, con Alcoholismo Crnico. Hermanos: 2 hermanas, sin patologas

VI. HBITOS PSIBIOLGICOS Niega hbitos tabquicos. Hbitos alcohlicos: desde los 15 aos, consumo frecuente. Actualmente no consume. Cafenicos: desde la adolescencia, a razn de 1 taza de caf negro en las maanas, hasta la actualidad. Sexualidad: heterosexual. Primera relacin sexual a los 17 aos. Refiere haber tenido 2 parejas. Consumo de sustancias ilcitas PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS: Madre (Mara): ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me comprende. La llamo por su nombre Padre (Jos): lo llamo pap. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, cuando le molesta algo pasa enojado la mayor parte del da. Yo no tengo una buena relacin con l. Hermana (Maritza): es con la hermana que ms se lleva

VII. BIOPATOGRAFA Nace en Aloag, producto de I gesta, obtenido por parto normal. Recibi lactancia materna por 2 aos. Durante el primer ao dorma junto a sus padres en la misma cama vivamos en el mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia durante la noche

De los 3 a 5 aos refiri haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres trabajaban. Ingres a los 6 aos a la escuela y slo curs hasta el 4 grado de primaria A los 7 aos presenci un conflicto donde su padre intent pegarle a su madre, y en otra oportunidad su padre intent golpearlo a l mi madre lo denunci y dur casi 6 meses sin poder acercarse a la entrada, eso me marc bastante ya que dorma solo con mi mam y deba ir a casa de mi abuela para poder ver a mi pap y recibir el dinero de la comida

A esta misma edad su maestra se rene con su madre era un nio muy aislado y silencioso, aunque tena compaeros de clase no era tan extrovertido como ellos A los 15 aos comenz a ingerir alcohol, debido al vaco que dejaba su padre. Refiere que a los 17 aos tuvo su segunda novia, con quien tiene su primera relacin sexual, y de la que se separa posteriormente termin con ella por sus celos, tambin aleg que le dedicaba poco tiempo, igual que la primera. Comenz a ingerir cocana llegando a la adiccin hasta los 31 aos.

A los 18 aos continan los problemas con su padre quien se ausent de la casa por 15 das aproximadamente; comenz a buscar empleo y refiri que su mam tuvo problemas con su abuela porque llegaba tarde a casa.

VIII. EXAMEN MENTAL Durante su hospitalizacin (15-02-13): Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronolgica, aseado, arreglado, vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsiquicamente, euprosxico, memoria de evocacin y fijacin conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, disfnico. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno a condicin actual, alucinaciones y delirios presentes no presenta ideas suicidas al momento de la entrevista. Afecto: triste, hipotimico hacia su padre. Sensopercepcin: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha limitada, con aumento de la base de sustentacin, movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad conservado. Conciencia de enfermedad mdica presente y mental parcial.

Para el momento actual (27-06-13) Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronolgica, aseado, arreglado, vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsquicamente, euprosxico, memoria de evocacin y fijacin conservadas. Lenguaje de curso normal, coherente, tono de voz de moderada intensidad. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno situacin actual que emocin que mi hermana me haya venido a ver sin ideacin delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: eutmico. Sensopercepcin: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha conservada, movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad presente. Conciencia de enfermedad mdica presente y mental parcial.

IX. IMPRESIN DIAGNSTICA Eje I: Rasgos dependientes de personalidad Eje II: HTA estadio I controlada Eje III: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, ambiente social, habitacional y Econmicos. X. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Trastorno de angustia Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.