UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

ESCOLA DE ENFERMAGEM

THADEU BORGES SOUZA SANTOS

PERCEPO DAS ENFERMEIRAS SOBRE INDICADORES DE QUALIDADE NO GERENCIAMENTO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

Salvador 2011

THADEU BORGES SOUZA SANTOS

PERCEPO DAS ENFERMEIRAS SOBRE INDICADORES DE QUALIDADE NO GERENCIAMENTO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, como requisito para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, na rea de concentrao Gnero, Cuidado e Administrao em Sade; Linha de Pesquisa: Organizao e Avaliao dos Sistemas de Cuidados Sade. Orientadora: Profa Dra Ende Andrade da Cruz

Salvador 2011

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca das Escolas de Enfermagem e Nutrio, SIBI - UFBA.

S237p

Santos, Thadeu Borges Souza Percepo das enfermeiras sobre indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo / Thadeu Borges Souza Santos. Salvador, 2011. 14 f. : il. Orientador: Profa. Dra. Ende Andrade da Cruz. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal da Bahia, Escola de Enfermagem, 2011. 1. Servios de sade Controle de qualidade. 2. Indicadores de qualidade em assistncia sade. 3. Unidade de Tratamento Intensivo. 4. Sade Administrao. 5. Enfermagem Qualidade. I. Cruz, Ende Andrade da. III. Universidade Federal da Bahia. Escola de Enfermagem. IV. Ttulo. CDU : 616-083:658.56

THADEU BORGES SOUZA SANTOS

PERCEPO DAS ENFERMEIRAS SOBRE INDICADORES DE QUALIDADE NO GERENCIAMENTO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, como requisito para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, na rea de concentrao Gnero, Cuidado e Administrao em Sade; Linha de Pesquisa: Organizao e Avaliao dos Sistemas de Cuidados Sade.

Aprovado em 28 de fevereiro de 2011

A Deus, por permitir minha evoluo como ser humano e profissional; Aos meus pais, Eduardo e Anina, por me fazerem compreender sobre a importncia do estudo; A minha esposa, Silvana, e sua famlia, por constiturem ambiente propcio ao meu aprendizado; Aos irmos, cunhados e sobrinhos, que acreditam e torcem tanto pela minha carreira profissional; Aos colegas, intensivistas, que enfrentam o desafio de gerir a qualidade dos complexos servios de sade, como a UTI.

AGRADECIMENTOS Por mais individual que seja um percurso dissertativo, nunca se caminha sozinho. Seja onde nos propomos a chegar, sempre encontramos pessoas que acreditam nos nossos sonhos. Cativam sentimentos de confiana, colaborao e amizade. De tal modo, minha gratido extensiva a todos que apoiaram este percurso; em especial agradeo com maior aproximao: Ao Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da UFBA (coordenao e funcionrios) pela oportunidade de realizar a capacitao e suas disponibilidades; Ao CAPES pelo apoio financeiro que contribuiu ao aprofundamento terico do objeto de estudo e ao desenvolvimento da pesquisa de campo; Ao corpo docente e funcionrios do PPGENF e da Diretoria da EEUFBA pela oportunidade de convivncia e aprendizado; professora Dra. Enede Andrade da Cruz por ser mais que uma orientadora; ser verdadeiramente uma construtora de competncias humana, social e acadmica. Sua sabedoria, rigor metodolgico e domnio do conhecimento cientfico nortearam o desenvolvimento deste estudo e iniciou minha reflexo sobre ser educador em sade e agir cientificamente no conhecimento da enfermagem; s professoras Dra. Vera Lcia Peixoto Mendes, Dra. ngela Tamiko Sato Tahara e Dra. Maria Lcia Silva Servo por constiturem marco terico da administrao em sade com seus estudos e produes cientficas na rea de concentrao das organizaes de sade; e minha sincera gratido por aceitarem colaborar e avaliar esta dissertao; s professoras Dra. Larissa Chaves Pedreira Silva, Ms. Rosana Maria de Oliveira Silva, Dra. Luzia Wilma S. Silva e Ms. Jussara Maria Camilo dos Santos pelo especial estmulo, torcida e co-felicidades nas conquistas profissionais da minha trajetria; s enfermeiras coordenadoras e intensivistas das Unidades de Tratamento Intensivo do Hospital Santa Isabel que permitiram, simpaticamente, compreender as percepes acerca dos Indicadores de Qualidade em Sade no gerenciamento de enfermagem; Aos colegas do curso de mestrado, em geral; principalmente a Valdicele, Maria do Esprito Santo e Gisele pelos momentos felizes e angustiantes do processo de desconstruo do conhecimento. E em especial minha esposa-colega Silvana, por vencermos mais uma etapa juntos.

Concede-me, Senhor, a serenidade necessria para aceitar as coisas que no posso modificar, coragem para modificar as que eu posso e sabedoria para distinguir uma da outra [...] (REINHOLD NIEBUHR, 1943)

SANTOS, Thadeu Borges Souza. Percepo das enfermeiras sobre indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo. 2011, 141 f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2011.

RESUMO

Este estudo trata sobre como as enfermeiras intensivistas concebem os indicadores de qualidade no gerenciamento em Unidade de Tratamento Intensivo. Teve como objetivo principal de Analisar a percepo das enfermeiras de UTI sobre a utilizao dos IQs no gerenciamento de enfermagem dessa unidade e como objetivos especfico: identificar os fatores que influenciam a utilizao dos IQs no gerenciamento e assistncia de enfermagem em UTI; perceber os efeitos dos IQs no gerenciamento de enfermagem na UTI; e comparar a percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais atuantes em UTI, sobre os IQs. Foi realizado pesquisa de campo em 5 UTI de um hospital de grande porte da cidade de SalvadorBa, com poltica de qualidade j implantada em seus servios, que tm finalidades de ensino, pesquisa e assistncia. Tem carter exploratrio e descritivo, permitido pela entrevista semiestruturada gravada aps anuncia das informantes. Participaram do estudo 23 enfermeiras, sendo 4 coordenadoras e 19 assistenciais. Conforme plano de anlise, procedeu-se anlises quantitativa e qualitativa, por meio da decomposio das informaes em unidades de anlise, sua codificao, subcategorizao e categorizao. Permitindo a interpretao dos dados em eixo de anlise da percepo da equipe. Como resultados, obteve-se 488 unidades temticas, sendo 173 referentes s enfermeiras coordenadoras e 315 referentes s enfermeiras assistenciais. Foram distribudas em quatro categorias: Concepes de Indicadores de Qualidade, Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade, Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade e Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade. O aprofundamento sobre suas idias centrais, permitiu identificar 24 subcategorias, associadas as seguintes aspectos: avaliao, qualificao de intercorrncias, qualificao assistencial, qualificao positiva do servio, qualificao negativa do servio, viabilidade para utilizao, superviso, promoo da condio de servio, tica, assistncia, registro de protocolo, controle de infeco, experincia de utilizao, conhecimento, controle favorvel da qualidade, controle desfavorvel da qualidade, satisfao positiva, satisfao negativa, relacionamento negativo, ausncia de feedback, subnotificao, perfil do paciente, comunicao e feedback positivo. Concluiu-se que a utilizao dos indicadores de qualidade no gerenciamento de enfermagem pode superar limitaes e, conseqentemente, melhorar a qualidade da gesto em UTI.

Descritores: Enfermagem, Gesto de Qualidade em Sade, Indicadores de Qualidade, Unidade de Terapia Intensiva.

SANTOS, Thadeu Borges Souza. Nurses' perceptions about quality indicators in the management of the Intensive Care Unit. 2011, 141 pages. Dissertation (Masters Degree in Nursing) Nursing School, The Federal University of Bahia, Salvador (Bahia, Brazil), 2011.

ABSTRACT

This study focuses on the intensive care nurses perceive the quality indicators in management in the Intensive Care Unit. Had the aim of analyze the perception of nurses in the ICU on the use of IQ's in the nursing management of the unit and specific objectives: to identify factors that influence the use of IQ's in management and nursing care in ICU; understand the effects of IQ's in nursing management in the ICU, and compare the perceptions of nurses and care coordinators working in ICU, on the IQ's. Field research was conducted in five ICUs in a large hospital in Salvador, Bahia, Brazil with quality policy already in place in their services, which have purposes of teaching, research and assistance. This exploratory and descriptive, allowing for the semi-structured interview recorded after agreement of informants. The study involved 23 nurses, four coordinators and 19 assistants. As analysis plan, we proceeded to perform quantitative and qualitative, by the decomposition of information into units of analysis, coding, categorization and subcategorization. Allowing the interpretation of data in an analysis area of perception of the team. As a result, we obtained 488 thematic units, and 173 relating to 315 nurses and coordinators concerning nurses. Were divided into four categories: Conceptions of Quality Indicators, Qualification for Use of Quality Indicators, Improvement of the Use of Indicators of Quality Factors and the Use of Speakers Quality Indicators. The deepening of their core ideas, identified 24 subcategories, associated the following aspects: evaluation, classification of complications, care qualification, positive rating of the service, negative qualification of the service, feasibility for use, supervision, promotion of service condition, ethics, assistance, registration of protocol, infection control, user experience, knowledge, favorable quality control, quality control unfavorable, positive satisfaction, satisfaction, negative, negative relationship, lack of feedback, under-reporting, patient profile, communication and positive feedback. It was concluded that the use of quality indicators in nursing management can overcome limitations and thus improve the quality of management in the ICU.

Descriptors: Nursing, Health Quality Management, Quality Indicators, Intensive Care Unit

LISTA DE ILUSTRAES

DIAGRAMAS Diagrama 1- Sntese do Plano de Anlise do Estudo_____________________ Diagrama 2 - Sntese da caracterizao dos indivduos da pesquisa por grupo de enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador 2010_____________ Diagrama 3 - Sntese da anlise da categoria Concepes de Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras de UTI, Salvador 2010________ Diagrama 4 - Sntese da anlise da categoria Concepes de Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras assistenciais de UTI, Salvador, 2010_________ Diagrama 5 - Sntese da anlise da subcategoria Gerncia da Categoria Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador, 2010_______________________ Diagrama 6 - Sntese da anlise da subcategoria Profissional da Categoria Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador, 2010____________ Diagrama 7 - Sntese da anlise das subcategorias Controle da Qualidade e Satisfao Pessoal, da Categoria Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador, 2010______________________________________________________________ Diagrama 8 - Sntese da anlise da subcategoria Fatores Desfavorveis, da Categoria Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador, 2010_____________________________________________________________ Diagrama 9 - Sntese da anlise da subcategoria Fatores Favorveis, da Categoria Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador, 2010 ____________ p. 63 p. 67 p. 74 p. 80 p. 86 p. 89

p. 99

p. 104 p. 107

QUADROS Quadro 1 - Categorias e subcategorias sobre Indicadores de Qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo, segundo Enfermeiras Coordenadoras Salvador, 2010_____________________________________ p.70 Quadro 2 - Categorias e Subcategorias sobre Indicadores de Qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo, segundo Enfermeiras Assistenciais da UTI Salvador, 2010___________________________________ p. 71

TABELAS Tabela 1 - Distribuio das Unidades de Anlise por Categorias sobre Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da UTI, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador, 2010_____________________________________ Tabela 2 - Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Concepes dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador, 2010__________________________________ Tabela 3 - Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador, 2010______________ Tabela 4 - Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador, 2010_______________________ Tabela 5 - Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador, 2010_______

p. 68 p. 73 p. 85 p. 96 p. 102

LISTA DE SIGLAS UPSH IQ IQS UTI GQT TGA TQT COFEN OMS OPAS MS ONA
JCAHO

BSC TCLE CNS CEP CIQfav CIQ CIQqui CIQqua CIQqas CIQqse CIQqsp CIQqsn CIQvut

- Unidades de Produo de Servios Hospitalares - Indicadores de Qualidade - Indicador de Qualidade em Sade - Unidade de Tratamento Intensivo - Gesto da Qualidade Total - Teoria Geral da Administrao - Teoria da Qualidade Total - Conselho Federal de Enfermagem - Organizao Mundial de Sade - Organizao Pan-Americana de Sade - Ministrio da Sade - Organizao Nacional de Acreditao - Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations - Balance Scorecard - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Conselho Nacional de Sade - Comit de tica e Pesquisa - Concepo de Indicadores de Qualidade de avaliao - Concepo de Indicadores de Qualidade - Concepo de Indicadores de Qualidade de quantificao de intercorrncias - Concepo de Indicadores de Qualidade de qualificao - Concepo de Indicadores de Qualidade de qualificao assistencial - Concepo de Indicadores de Qualidade de qualificao do servio - Concepo de Indicadores de Qualidade de qualificao do servio positivo - Concepo de Indicadores de Qualidade de qualificao do servio negativo - Concepo de Indicadores de Qualidade de viabilidade de utilizao

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RNQ RNQger RNQsup RNQpcs RNQpro RNQeti RNQass RNQrpr RNQinf RNQexu RNQcon VIQ VIQcoq VIQfal VIQdes VIQpes VIQpep VIQpen FIQ FIQdes FIQren FIQafe FIQsub FIQppa FIQfac FIQcom FIQfep

- Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de gerencia - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de Superviso - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de promoo da condio de servio - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade profissional - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de tica - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade da assistncia - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de registro de protocolo - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de controle de infeco - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de experincia de utilizao - Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade de conhecimento - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade de controle da qualidade - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade favorvel - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade desfavorvel - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade de pessoal - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade positiva - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade negativa - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade desfavorveis - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade de relacionamento negativo - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade de ausncia de feedback - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade subnotificao - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade de perfil do paciente Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade favorveis - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade de comunicao - Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade de fedback positivo

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SUMRIO

INTRODUO ____________________________________________________ 2 CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO __________________________ 2.1 GESTO DA QUALIDADE TOTAL NOS SERVIOS DE SADE__ 2.1.1 Aspctos filosficos e histricos da qualidade __________________ 2.1.2 Fundamentos da Teoria Geral da Administrao ________________ 2.1.3 Fundamentos da Gesto da Qualidade Total ___________________ 2.1.4 Qualidade em Servios de Sade Hospitalar ___________________ 2.2 ENFERMAGEM E GESTO DA QUALIDADE EM SADE _______ 2.2.1 Aproximao da Enfermagem com a Gesto da Qualidade Total___ 2.2.2 Importncia da Gesto da Qualidade Total em Servios de Sade Hospitalar _________________________________________ 2.3 GESTO DE ENFERMAGEM EM UTI E OS NDICADORES DE QUALIDADE ________________________________________________ 2.3.1 Compreenso sobre os Indicadores de Qualidade em Sade _______ 2.3.2 Gesto da Qualidade em Enfermagem e UTI ___________________ 3 A PERCEPO COMO EIXO FILOSFICO DO ESTUDO ____________ 4 METODOLOGIA ________________________________________________ 4.1 Tipo de Estudo ________________________________________________ 4.2 Lcus da Pesquisa _____________________________________________ 4.3 Populao e Participantes da Pesquisa _____________________________ 4.4 Instrumento de Coleta de Dados __________________________________ 4.5 Coleta de Dados _______________________________________________ 4.5.1 Aspctos ticos da Pesquisa ________________________________ 4.5.2 Procedimentos de Coleta de Dados __________________________ 4.6 Tratamento e Anlise dos Dados __________________________________ 5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS _______________________ 5.1 Caracterizao das Informantes do Estudo __________________________ 5.2 Importncia da Percepo das Enfermeiras Intensivistas sobre os Indicadores de Qualidade em Sade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo ___________________________________________ 5.2.1 Categoria 01 Concepes de Indicadores de Qualidade __________ 5.2.2 Categoria 02 Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade ____________________________________________ 5.2.3 Categoria 3 Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade ____________________________________________ 5.2.4 Categoria 4 Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade ____________________________________________ 6 CONSIDERAES FINAIS________________________________________ REFERNCIAS__________________________________________________ APNDICE A - Instrumento de Coleta de Dados

15 20 20 20 24 27 29 33 33 36 40 41 43 48 53 53 55 57 59 59 59 60 62 65 66 68 72 84 96 101 109 114

APNDICE B - Carta ao Comit de tica APNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APNDICE D - Categorizao das Unidades de Anlise das Enfermeiras Coordenadoras APNDICE E - Categorizao das Unidades de Anlise das Enfermeiras Assistenciais ANEXO A - Parecer do Comit de tica e Pesquisa

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1 INTRODUO

Os indicadores de qualidade (IQ) so unidades de medida e se relacionam com os problemas potenciais e as boas prticas do servio que exerce a atividade, de qualquer natureza. Em sade, eles so instrumentos de informao sobre a situao da qualidade e so compreendidos como um difcil fenmeno de satisfao entre o uso e o custo do servio, mediante perspectivas do usurio-cliente e do usurio-prestador. O seu nvel mximo em qualidade se fundamenta no empenho profissional e tico da resoluo aplicada sobre os problemas de maior complexidade na organizao (VUORI, 1982; DONABEDIAN, 1980). Para tamanha importncia, os IQ devem possuir atributos que os permita sensibilidade s complexidades que permeiam os servios de sade. Estes atributos so especificidade sobre o fenmeno observado, praticidade e baixo custo de aplicao e correlao com as atividades exercidas para sua causa. Sobre os servios de sade hospitalar, especificamente tratado neste estudo, as complexidades so discutidas sobre as abordagens de estrutura, processo e resultados da qualidade (DONABEDIAN, 1992; DINNOCENZO, 2006). A estrutura hospitalar compreendido como parte da organizao que composta por funcionrios, salas, materiais, equipamentos e instrumentos de cuidado. Esta infra-estrutura deve ser suficiente para adequada acomodao do paciente (cliente) e em conformidade com as necessidades de seu tratamento mdico-hospitalar. Dentre as unidades de produo de servios hospitalares (UPSH), a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) uma das que mais se destaca quanto ao grau de complexidade de servio. Seus processos decorrem das aes e decises dos profissionais de sade e dos seus usurios (fornecedores e paciente-familiares). Sobre elas demandam aspectos inerentes de comunicao, respeito ao consumidor, intervenes teraputicas e de interaes multidisciplinares ou intra/inter-setoriais. Segundo Bittar (2008), os resultados destas aes e decises permitem conhecer o desempenho do servio prestado pela organizao hospitalar. Uma vez que demonstram efeitos positivos ou negativos, mediante observaes comparativas entre os resultados esperados e os alcanados. Todavia, por se tratar de servios de sade e especificamente da UTI, o resultado ideal pode no ser necessariamente a cura da enfermidade tratada. Esta considerao justificada devido peculiaridade dos resultados finais deste tipo de servio. Eles podem ser satisfatrios ou insatisfatrios, a depender dos ndices, taxas ou

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valores absolutos relativos ocorrncia das iatrogenias1, no conformidades2 ou complicaes que decorrem da internao em UTI, da interao com o ambiente hospitalar e dos procedimentos de cuidados vida. Nesta premissa, destacam-se as atividades de avaliao do desempenho do nvel da qualidade nos servios de sade. A avaliao da qualidade em sade fundamentada no processo histrico do terceiro setor em buscar a melhoria continua dos seus servios e produtos. Para tanto, a indstria teve importante papel no desenvolvimento da Gesto da Qualidade Total (GQT) (MEZOMO, 2001; MENDES, 1994; GASTAL, 2006). A GQT como mtodo de trabalho gerencial3 favorece a atividade reflexiva do processo administrativo em diversos setores. Na sade, ela permite implementao e criao de modelos gerenciais, atende s exigncias de satisfao e reduo de custos, fortalece a poltica de melhoria contnua e constri filosofia da qualidade na organizao hospitalar (BARROS, 2005; MEZOMO, 2001; TAHARA, 1993; CRUZ ET AL, 2005). Todos estes aspectos corroboram com a atividade administrativa e atendem a exigncia de cooperao multidisciplinar nos processos de cuidado exercidos na UTI. Dentre os profissionais desta equipe, a enfermeira4 citada com destaque quanto aos discursos sobre a qualidade do servio hospitalar, a avaliao dos processos de assistncia e do uso de ferramentas gerenciais inovadoras. A enfermeira Florence Naghtingale5 citada como uma das precursoras da gesto da qualidade em sade devido seus registros e aes implementadas no hospital de campanha da Guerra da Crimia6. Nesta, Florence adotou a estatstica como ferramenta da sua avaliao sobre os servios prestados e instituiu padres e normas de comportamento assistenciais (GASTAL, 2006; SERVO, 2008). Segundo George (2000), outra colaborao importante gesto da qualidade em servios hospitalares foi sua Teoria de Enfermagem que infere sobre a interao das

Iatrogenia compreendida como um estado de doena ou complicaes resultantes de tratamentos mdicos. No conformidades, no mbito administrativo dos servios, so aes ou suas causas que so contrrias aos resultados esperados, planejamento ou rotinas. 3 Gerncia e gesto so utilizadas neste estudo como sinnimos, no havendo distino de quem as exera ou distino de atribuies (GUIMARES ET AL, 2004) 4 Neste estudo se adota o gnero feminino, a enfermeira, em respeito s informantes da pesquisa que foram mulheres. 5 Florence Naghtingale foi enfermeira italiana com relevante significado para a profisso e cincias devido sua dedicao aos cuidados com os feridos de guerra, senso de organizao e desenvolvimento de mtodos revolucionrios de trabalho em sade (MORA, 2001). 6 A Guerra da Crimeia foi um conflito (1853 a 1856) de reao s pretenses de expanso da Rssia na Pennsula da Crimia (ao sul da atual Ucrnia) que envolveu o Imprio Russo, a Aliana Anglo-Franco-Sarda e o Imprio Turco-Otomano. A guerra terminou com a assinatura do Tratado de Paris.
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condies do ambiente como fator interveniente ao restabelecimento positivo do processo sade-doena acometido pelos pacientes. Juntamente com outros tericos que colaboraram com a implementao da GQT nos servios de sade, este modo de pensar a administrao os servios do hospital evoluiu e passou a ser apoiado por organizaes governamentais e no-governamentais. Desenvolveram-se os padres mnimos e mximos da qualidade em servios hospitalares e criaram-se organizaes certificadoras de escores pr-determinados para os nveis de qualidade praticados. Assim, originou-se a Acreditao Hospitalar7. Deste modo, a adoo de ferramentas gerenciais pela gesto de enfermagem se tornou imperativo na contemporaneidade. Em estudo bibliogrfico retrospectivo, Santos e Cruz (2010) evidenciaram que o IQ uma das principais ferramentas gerenciais em UTI. Esta afirmao decorreu dos aspectos positivos que os IQ permitem ao gerenciamento de enfermagem. Estes aspectos identificados so: serem estratgia poltico-gerencial do nvel administrativo da organizao hospitalar, contriburem na qualificao e aperfeioamento dos processos de trabalho assistencial e de coordenao, fazerem-se elementos essenciais tomada de deciso, justificarem mudanas de normas e rotinas da organizao, convencerem grupos resistentes s aes de gesto da qualidade e dinamizarem processos educativos de pessoal em servio. Tais consideraes foram vivenciadas na minha experincia como coordenao de enfermagem de uma UTI Geral Adulto de um hospital de grande porte da cidade de Salvador, Bahia. Momento que valorizei pela oportunidade de aplicar os IQ nas decises tomadas em reunies administrativas e permitindo aplic-los em avaliao de desempenho e capacitao em servio dos membros da equipe de enfermagem. Esta situao favoreceu minha carreira como enfermeiro intensivista e auditor de sistemas e servios de sade, possibilitando ser autor deste estudo emprico sobre o tema IQ no gerenciamento da UTI. Como ponto de partida, questionou-se sobre como as enfermeiras concebem os IQ no gerenciamento de enfermagem em UTI de um hospital geral da cidade de Salvador-BA, no ano de 2010? Conforme esta argumentao, tem-se como objeto deste estudo a Percepo das

Acreditao Hospitalar mtodo organizado de avaliao e certificao do nvel de qualidade dos servios de sade, legalmente apoiado pelo governo atravs de autorizao do Ministrio da Sade. Seu programa fundamentado na misso de contribuir para a melhoria continua do atendimento nos servios de sade, respeitando a tica, com enfoque na educao e na autonomia tcnica (PROGRAMA DE QUALIDADE HOSPITALAR-CQH, 2007).

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Enfermeiras Intensivistas sobre os Indicadores de Qualidade no Gerenciamento de Enfermagem em Unidade de Tratamento Intensivo. Assim, foi estabelecido o objetivo principal de Analisar a percepo das enfermeiras de UTI sobre a utilizao dos IQs no gerenciamento de enfermagem dessa unidade. Como objetivos especficos, buscou-se: 1. Identificar os fatores que influenciam a utilizao dos IQs no gerenciamento e assistncia de enfermagem em UTI; 2. Perceber os efeitos dos IQs no gerenciamento de enfermagem na UTI; e 3. Comparar a percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais atuantes em UTI, sobre os IQs. Como pressupostos do estudo, considera-se que a utilizao dos IQs no gerenciamento da UTI realizada durante a assistncia e a coordenao desta unidade; a gesto fundamentada nos IQs integra os indivduos e os setores da unidade hospitalar, beneficiando-a com o desenvolvimento da filosofia de melhoria contnua; e os IQs permitem instrumentalizao da funo administrativa e assistencial nos processos de tomada de deciso Para dar continuidade a compreenso deste objeto de estudo, constituiu-se referencial terico subdividido em quatro momentos. O primeiro, sobre a GQT nos servios de sade que permitiu conhecimento sobre: os aspectos filosficos e histricos da qualidade, os fundamentos da Teoria Geral da Administrao (TGA), os fundamentos da GQT e sobre a qualidade em servios de sade hospitalar. O segundo momento trata da relao entre a enfermagem e a gesto da qualidade em sade, permitindo conhecer sobre: os aspectos de aproximao da enfermagem GQT e a importncia da GQT em servios de sade hospitalar. O terceiro momento aborda sobre a gesto de enfermagem em UTI e os IQ, permitindo reflexo sobre: a compreenso dos indicadores de qualidade em sade (IQS) e a gesto da qualidade pela enfermagem em UTI. O quarto momento versa sobre a percepo como eixo filosfico deste estudo emprico. Aps compreenso terica deste referencial, apresentar-se- a metodologia adotada nesta pesquisa de campo e, posteriormente, a apresentao dos resultados obtidos com suas respectivas anlise e discusso com tericos. Por fim, as consideraes finais, onde sero apresentadas as relevncias dos IQ no gerenciamento de enfermagem na UTI, conforme percepo das enfermeiras intensivistas. A relevncia deste tema de estudo coincide com o pressuposto da pesquisa, que considera a utilizao dos IQ no gerenciamento da UTI como ferramenta que permite superar limitaes gerenciais da enfermagem intensiva e, assim, melhorar a qualidade da gesto em UTI. Deste modo so aspectos cientfico, profissional e social deste estudo: a evidncia da

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importncia dos IQs aos vnculos profissionais e intersetoriais da UTI; a reflexo individual e coletiva sobre o gerenciamento da UTI a partir de evidncias estatsticas; o reconhecimento da importncia da enfermagem aos aspectos da gesto da qualidade em UTI; e a possibilidade de crescimento cientfico na linha de estudo das organizaes com por sua evidncia experimental.

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2. CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO

As teorias cientficas distinguem-se dos mitos unicamente por serem criticveis e por estarem abertas s modificaes luz dos crticos. (KARL POPPER, 1975)

A percepo compreendida filosoficamente como atividade de apreenso, ou seja, aquela que concebe conhecimento, a partir dos estmulos sensoriais e problemas relativos ao social. Este perpassa por modos de pensar e buscar o entendimento sobre as experincias do cotidiano (MORA, 2001). Sendo a primeira faculdade da mente humana, apercepo8 entendida por trs aspectos: compreenso das idias da mente, compreenso dos significados e o reconhecimento dos acordos e desacordos entre as idias. Devido a estes aspectos, a correlao da percepo gesto de qualidade fundamental para este estudo proposto. A qualidade, quanto ao aspecto filosfico, faz aluso as propriedades, capacidade, hbitos, condies de sensibilidade e de formato; tambm estando associado aos resultados das relaes (MORA, 2001). Na contemporaneidade, a sua principal vertente sobre os servios tem sido a Gesto da Qualidade Total, por fortalecer os processos e resultados e por favorecer a eficincia e eficcia dos servios. Assim, objetiva-se neste momento conhecer os aspectos histricos e definies da Gesto da Qualidade Total, sua correlao com o servio hospitalar, da UTI e de enfermagem, a fim de subsidiar reflexo sobre a percepo como eixo filosfico do estudo.

2.1 GESTO DA QUALIDADE TOTAL NOS SERVIOS DE SADE 2.1.1 Aspectos filosficos e histricos da qualidade O estudo da qualidade constitui histria desenvolvida desde a antiguidade e est pautada em debates filosficos. Sua correlao com a percepo decorre das caractersticas subjetivas que suas definies abrangem.

Apercepo compreendida como percepo acompanhada de conscincia (MORA, 2001; ABBAGNANO, 2007).

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Conforme Mora (2001), Aristteles9 associa qualidade a quatro aspectos: a diferena da essncia do homem, as propriedades dos objetos imveis, as propriedades das substncias mveis e as virtudes dos hbitos e relacionamentos. O debate moderno iniciado por Francis Bacon10 e continuado por Galileu11 e Descartes12, sustentam duas concepes sobre a qualidade. A primeira associada com a realidade concreta da matria que visvel; e a segunda, associada a condio subjetiva que percebida. Estes aspectos so bem explicados por Locke13 quando associa que as qualidades primrias so inseparveis do corpo e as qualidades secundrias so aquelas que no esto no objeto, mas podem ser identificada pelas sensaes (MORA, 2001). Na evoluo da histria sobre a qualidade, Cianciarullo (2001) descreve tal preocupao com a assistncia sade desde o Imprio Babilnico. E que Florence Naghtingale j sistematizava dados estatsticos hospitalares sobre qualidade dos cuidados mdicos, desde a Guerra da Crimia. Tais situaes certamente marcaram uma poca por interpretaes inovadoras sobre a temtica da qualidade que se desenvolveu densamente durante o processo de industrializao. Para compreenso da qualidade na contemporaneidade, merecem destaques os referencias de Deming, Crosby, Juran, Codman e Donabedian (MENDES, 1993; LUEDY, 2004). Edwards Deming14 aperfeioou o controle da qualidade pelo modo estatstico aplicado aos defeitos e suas causas. Este mtodo foi muito utilizado pelos norte-americanos e depois introduzido na industrializao japonesa. Neste momento, as idias do controle da qualidade no ficaram somente na produo, sendo implantado tambm na estocagem, distribuio e varejo das fbricas. Assim, cada etapa fazia a sua checagem desde a matria prima ate o produto final, originando a idia da avaliao durante o processo de produo. Percebido que

Aristteles filsofo grego ps-socrtico, importante devido suas aprofundadas idias sobre a lgica, o metafsico, seus dilogos sobre a tica e sobre a relao do intelecto com o corpo (MORA, 2001). 10 Francis Bacon foi filsofo e poltico ingls considerado como fundador da cincia moderna, destaque associado a sua ocupao com a metodologia cientifica e emprica da natureza e da antropologia (MORA, 2001). 11 Galileu Galilei foi fsico, matemtico e astrnomo italiano, com destaque devido seu mtodo observacional sobre a apresentao da natureza (MORA, 2001). 12 Ren Descartes foi filsofo, fsico e matemtico francs que merece destaque pela sua caracterstica racionalista sobre a observao (ABBAGNANO, 2007). 13 John Locke foi filsofo ingls que inspirou o liberalismo e principalmente por afirmar que as idias so originadas pelas percepes dos sentidos sobre a natureza vivenciada (ABBAGNANO, 2007). 14 Willian Edwards Deming foi um fsico americano, reconhecido como grande precursor da Gerencia da Qualidade, por conta do seu trabalho no setor industrial japons, no perodo Ps Segunda Guerra Mundial. Momento no qual aperfeioou o SQC descrevendo os quatorze princpios ao alcance da qualidade (FELDMAN, 2004).

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o foco continuava na inspeo de defeitos, a avaliao da qualidade foi adotada na atividade de planejamento. Da, passando a ser uma atividade gerencial. Adotada pela gerncia como uma atribuio, a avaliao da qualidade se tornou poltica institucional quando passou a influenciar as relaes de troca. E a varivel comercial foi associada ao aspecto legal e tico do respeito ao consumidor. Deming privilegiando a figura do consumidor agregou avaliao da qualidade o valor atribudo ao produto. Seguindo em reflexes, percebeu que o valor era concebido diferentemente pelo consumidor intermedirio e final. Disto percebe a influencia das caractersticas e qualidades embutidas no processo de produo e na satisfao que o produto proporcionava a vida do consumidor final. Nesta etapa, Crosby15 contribuiu associando idias que priorizam a no existncia de defeitos durante a produo, conseguir maior satisfao no produto e assim, melhores condies de mercado. Deste modo, considera que o sucesso est na engenharia da produo e no marketing do produto. Para Juran16, o conceito de mercado da qualidade de um produto perpassa por mltiplos significados. Pode ser associada a satisfao pessoal, devido aos padres de caractersticas que constitui, ou por causa da adequao do produto, a confiana e desejo despertado pelo produto ao seu uso. Para tanto, fundamentou os dez passos necessrios a um programa de qualidade: promover conscincia da necessidade de melhoria, estabelecer metas de melhorias, organizar-se para alcance das metas, treinar pessoal, encorajar todos aos desafios, disponibilizar-se para resolver problemas, descrever o processo, divulgar o progresso alcanado, valorizar as pessoas envolvidas e manter o entusiasmo (FELDMAN, 2004). A discusso destes dez fundamentos fortalecida por Deming que discute sobre os obstculos a serem enfrentados por um programa de qualidade. Chama ateno quanto a falta de constncia dos propsitos, mobilidade de gerentes, mobilidade dos empregados, insatisfao com o trabalho executado, incapacidade de se orgulhar como funcionrio,

Philip B. Crosby foi um empresrio norte americano que contribuiu para a teoria da gesto e mtodos de gesto da qualidade. Seus pensamentos esto associados aos conceitos de "zero defeito" e de "fazer certo primeira vez", pois compreende que qualidade conformidade e varia pelas necessidades do cliente (FELDMAN, 2004). 16 Jean Joseph Juran foi advogado e engenheiro romeno, que se fez um importante personagem do mtodo japons de qualidade, desenvolvendo concepes sobre os dez pontos que permitem o planejamento, controle e aperfeioamento da qualidade (FELDMAN, 2004).

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prioridade gerencial no curto prazo, formas ineficazes de avaliao do desempenho e metas inflexveis. Na sade, Codman17 props metodologia de avaliao do estado da qualidade da sade dos pacientes visando estabelecer intervenes mdicas. Isto decorreu de parmetros de avaliao profissional do Colgio Americano de Cirurgies. Desta concepo se originam os fundamentos da auditoria e padres de assistncia (JOINT COMMISSION RESOURCES, 2008). Preocupando-se com a gesto deste servio e fazendo analogia ao legado da avaliao da qualidade desenvolvido pela indstria, Avedis Donabedian18 concebe a qualidade em sade conforme os fatores determinantes e condicionantes do bom cuidado mdico. Seus aspectos permeiam pelo estado de sade da populao relativa ao indivduo e pelo cuidado tcnico. Os seus fundamentos so tomados como referencial deste estudo e sero discutidos quando sobre a qualidade em servios de sade. Segundo Rego (2007), a qualidade tema importante de reflexo no setor industrial, principalmente sobre o aspecto da melhoria da produtividade e avaliao do servio. A qualidade se tornou objeto de estudo nos setores devido sua abrangncia sobre a ordem econmica e scio-poltico-cultural das organizaes. Mas para tanto, ela deve est relacionada inspeo, ser uma atividade inerente gesto, vincular-se com a produo e englobar todos os setores dos servios. Assim, relevante compreender na histria da qualidade, suas implicaes nos servios de sade e, conseqentemente, na gesto da qualidade total. Os servios de sade so compreendidos como atividade que decorre do terceiro setor; suas caractersticas na sociedade industrial perpassam pela valorizao da populao ativa, crescimento do poder de consumo, empregabilidade ascendente e aperfeioamento dos processos de produo (MENDES, 1993; 2001).
Ernest Amory Codman foi advogado e mdico norte-americano, membro da faculdade de Harvard, onde proferiu suas primeiras conferncias de mortalidade e morbidade. Fundou seu prprio hospital com objetivo de medir a melhoria de desempenho ao resultado fim, que resultou no livro Um estudo na eficincia do hospital. Com interesse na qualidade do cuidado de sade prestada, ajudou a fundar o programa da estandardizao do hospital que se tornou a Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations. Atualmente, suas idias subsidiam conhecimento sobre a gerncia dos resultados de tratamentos a pacientes e mensurao de eventos clnicos para melhoria do cuidado aos pacientes futuros. 18 Avedis Donabedian, libans com infncia turbulenta pelo holocausto, foi diplomado mdico pela Universidade Americana de Beirute e ps-graduado pela Universidade de Harvard, destacou-se como docente da Escola de Sade Pblica da Universidade de Michigan. Sua investigao sobre os sistemas de sade concentrou ateno na qualidade dos cuidados de sade, com reconhecida influncia mundial. Em 1966, publicou artigo cientfico descrevendo trs aspectos distintos da qualidade dos cuidados de sade. Subdividiu-a em estrutura, processo e resultados. Numa cadeia direcional nunca descrita anteriormente. Essa subdiviso , atualmente, justificativa de metodologias aplicadas melhoria dos servios de cuidados de sade.
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Quanto a este ltimo aspecto, a preocupao pela melhoria continua permitida pelos estudos de avaliao, no qual a indstria assumiu a responsabilidade de checar seus produtos antes de disponibiliz-los no mercado para consumo. Ao processar esta testagem, foram desenvolvidas tcnicas ao mbito da qualidade final dos produtos e a Gesto da Qualidade possibilitou programas e tcnicas fundamentadas nos princpios de melhoria continuam para manuteno da concorrncia entre as organizaes (REGO, 2007). Esta condio motivada pela possibilidade de reduo de custos, uso adequado dos recursos, prestao de contas aos indivduos usurios dos produtos, melhoramento da produo aps deteco dos defeitos e recomendaes para aperfeioamento final (BARREIA, 2001). Deste modo, Deming, Juran e Crosby, concebem a qualidade conforme requisitos prestabelecidos, adequao ao uso, ausncia de falhas, custo reduzido, desenvolvimento de um conhecimento, orgulho do produtor pelo o que ele produz e satisfao dos usurios (clientes/consumidores) sobre os bens e/ou servios que usufrui (REGO, 2001). Nesta ampla considerao, exige adoo de conceitos de qualidade que se fundamentem no ser humano e, assim, considera a qualidade como filosofia da ao humana sobre o compromisso institucional (MEZOMO, 2001). Esta interpretao permite abranger sobre o trabalho, servio, informao, processo, diviso de tarefas, pessoal envolvido, objetivos traados e sistemas correlacionados. Nesta reflexo filosfico-administrativa, Barros (2005) percebe a gesto por meio da avaliao que esta procede. Para esta autora, tambm so importantes a adequao dos instrumentos para inferncia sobre os valores, relevncias do servio, padronizao dos resultados desejados e meios de acompanhamento dos processos e resultados. Esta preocupao fundamentada nos pressupostos da gerncia de qualidade, que como salienta Luedy (2004), mais do que aplicao do bom senso na prtica organizacional; esta autora considera que a administrao moderna deve agregar valores das Teorias Gerais da Administrao (TGA) a fim de compreender a Gesto da Qualidade Total (GQT).

2.1.2 Fundamentos da Teoria Geral da Administrao O gerenciamento das organizaes de sade na contemporaneidade agrega concepes de diferentes escolas da administrao. O estudo destas teorias remete aos aspectos histricos e bases conceituais que permearam a construo da Teoria Geral da Administrao.

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Motta (1984) compreende didaticamente esta evoluo dividida em enfoques prescritivos, explicativos, prescritivo-explicativos e o alcance da teoria geral da administrao. No primeiro enfoque, reflete sobre a administrao cientifica e das relaes humanas. No enfoque explicativo, considera os aspectos do Behaviorismo, estruturalismo e a abordagem dos sistemas abertos. Quanto ao enfoque prescritivo-explicativo, compreende desenvolvimento organizacional sobre a estrutura e o comportamento (MEZOMO, 2001). O racionalismo aplicado s cincias naturais e sociais se desenvolve no sculo XVII, com os pensamentos sobre o poder da razo em substituio do conhecimento tradicional e, somente no sculo XX, a racionalizao atinge a organizao e o trabalho por meio da eficincia das maquinas. Assim surge a Escola de Administrao Cientfica ou Clssica, com destaque para Taylor19 e Fayol20, pelo mtodo lgico-dedutivo. Seu princpio cientfico para aumento da eficincia desenvolveu as seguintes caractersticas: planejamento racional; departamentalizao das tarefas; hierarquia de poder; valor econmico e laboral do homem; e impessoalidade dos problemas (SERVO, 2000). Criticas do inicio do sculo XX, principalmente de Simon21, sobre a incompatibilidade entre especializao e unidade de comando, complexidade da natureza do homem maior que a idia do homo economicus, no valorizao do monetrio mais do que sentimento de prestigio ou auto-realizao e o contra-senso da idia de ignorar o homem como pessoa, desenvolveram estruturas para concepo da Escola de Relaes Humanas. Esta que considerou aspectos do homem social, do grupo informal e da participao nas decises oriundas de caractersticas como: mtodos de soluo do conflito industrial baseados na fora, barganha ou integrao; funes industriais de produo de bens/servios e
Frederick Winslow Taylor foi um engenheiro mecnico norte americano. Considerado o "Pai da Administrao Cientfica", props a utilizao de mtodos cientficos cartesianos na administrao de empresas. Seu foco era a eficincia e eficcia operacional na administrao industrial. Seu controle inflexvel, mecanicista, elevou enormemente o desempenho das indstrias em que atuou e gerou demisses, insatisfao e estresse para seus subordinados (CAMACHO, 1998; CAMPOS, 1988; DINNOCENZO, 2006) 20 Jules Henri Fayol foi um engenheiro de minas francs e um dos tericos clssicos da Cincia da Administrao (de negcios comerciais, industriais e governamentais). Em seu trabalho, reconhecida a Gesto ou Processo Administrativo como profisso. Suas contribuioes foram identificar as Quatro Funes da Administrao (planejar, organizar, controlar e coordenar) e os Quatorze Princpios da Administrao Eficaz (diviso do trabalho, autoridade e responsabilidade, disciplina, unidade de comando, unidade de direo, subordinao, remunerao do pessoal, centralizao, hierarquia, ordem, equidade, estabilidade do pessoal, iniciativa e esprito de equipe) (CAMACHO, 1998; CAMPOS, 1988; DINNOCENZO, 2006) 21 Simon foi filsofo francs com expressivo interesse pela metafsica e pensamentos poltico e social que o possibilitou contribuir sobre a filosofia poltica, lgica, tica e da cincia (ABBAGNANO, 2007).
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criao de satisfao aos envolvidos; interesse nos grupos informais e suas inter-relaes; correlao da produtividade com a satisfao do trabalho e a lucratividade, desenvolvimento de um cdigo de comportamento pelos prprios trabalhadores (REGO, 2007). Concluindo que o trabalho uma atividade grupal, padronizado em relaes e trabalho, com necessidade de reconhecimento e segurana, as atitudes so decorrentes de fatores internos (industrial) e externos (pessoal) e que grupos informais exercem grande controle sobre o trabalhador (SILVA, 2007). Quanto ao enfoque explicativo, Motta (1984, p.35) correlacionado como rompimento com os enfoques prescritivos ingnuos das escolas de administrao cientfica e relaes humanas. fase da incorporao da sociologia e da burocracia amplia a organizao por meio do Behaviorismo, Estruturalismo e Enfoque Sistmico. Nesta concepo no se aceita a ingenuidade de que somente a satisfao do trabalhador gera eficincia na organizao. O Behaviorismo desenvolve uma atitude analtica e experimental. Considera a importncia do processo de tomada de deciso e o coloca no centro da administrao os limites da racionalidade (CIAMPONE; MALLEIRO, 2005). Assim, so idias centrais do Behaviorismo: o homem administrativo; o processo da tomada de deciso como centro da administrao; a autoridade como elemento de confiana, reputao e legitimidade. Todavia, as criticas oriundas a esta teoria objetiva estruturar as organizaes; assim, o estruturalismo se fundamentar em aes de causa-efeito, em sistemas eficientes, na motivao dos conflitos individuais e organizacionais para eficincia e compreendido como abstrato, concreto, fenomenolgico e dialtico. As idias centrais so o homem organizacional, a condio inevitvel dos conflitos e a necessidade dos incentivos e recompensas psicossociais e materiais. Porm, os Sistemas Abertos permitiram bases comuns, estudos interdisciplinares e de anlise multifocal e integrando-se as cincias naturais e sociais. A aplicao da teoria das organizaes sobre os sistemas permitiram evidenciar satisfao quanto aos valores sociais e culturais, integrao das normas e subsistemas sociais, atingimento de metas e adaptabilidade (KURCGANT, 2005). Portanto, so idias pertinentes dos sistemas abertos: homem funcional por ser interrelacionado; os conflitos surgem conforme os papeis so assumidos na organizacional; e necessidade da retroalimentao da informao sobre o mtodo de produo. Para toda esta mudana filosfica sobre a atividade administrativa das organizaes, leva-se em conta a imagem da situao desejada, tendo como meio o processo de

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desenvolvimento organizacional, que compreendido em trs etapas: planejamento da mudana, implementao e avaliao (MARQUES, 1999). Como reflexo, trabalhos cientficos do final do sculo XX compreenderam a viso sistmica como ponto de divulgar e operacionalizar a teoria nos aspectos contingenciais. Nesta dimenso, so fatores de entraves na inter-relao dos sistemas, que devem ser enfrentados: a adequao a situao de mercado, tecnologia e condies opostas s necessidades do processo. O planejamento estratgico ganha destaque por se preocupar com a noo do ambiente mutvel e nos problemas que interferem nos processos de deciso. Nesta perspectiva, a inteno est voltada para eficcia e formas de gerenciar (MATOS-SANTANA, 2001). Assim, fica justificada a preocupao com o desenvolvimento de habilidade criativa e colaborativa para resoluo de problemas e isto ser um processo de autoconhecimento. Um modelo bastante divulgado foi do japons baseado no Controle de Qualidade com principio de contribuir na soluo de problemas de coordenao e produtividade (MEZOMO, 2001). Outro mtodo de trabalho que instrumentaliza a administrao focada melhoria do servio a Gesto da Qualidade Total.

2.1.3 Fundamentos da Gesto da Qualidade Total A qualidade desejada para uma organizao deve abranger princpios fundamentais a sua concepo. Estes princpios dependem do apoio corporativo e da prioridade assumida pela direo (MENDES, 1994; 2001). Para Luedy (2004, p.13), a inovao gerencial da Qualidade Total provoca mudanas organizacionais e gerenciais, necessitando que todos os indivduos que compem a organizao devem estar dispostos as novas capacidades de aprendizado, condies decisrias e empenho poltico institucional. Estas condies propiciam transformao cultural do novo processo de gesto iniciado (REGO, 2007). As mudanas tm sua essncia j concebida pelo processo de evoluo da Teoria Geral da Administrao. A praticidade, o bom desempenho das atividades operacionais e a satisfao sobre o produto ou servio final so exemplos destas caractersticas (REGO, 2007). Vale destacar que Luedy (2007), traz em seu estudo o aspecto da melhoria dos processos de trabalho, de comunicao, do desenvolvimento de lideranas e das relaes

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interpessoais como objetivo da implantao da Gesto da Qualidade Total, num hospital universitrio. Objetivo justificado pelo fato da gesto da qualidade se tornar roteiro sistematizado que direciona as aes a serem implementadas numa organizao, conforme Rego (2007, p. 22), e como um marco decisivo na lgica dos processos da organizao, segundo Correa (1993). Mendes (2001) faz aluso ao mtodo de garantia da qualidade em servios de sade, conforme abordagens de Donabedian, quanto a trs aspectos: estrutura, processo e resultados. Para tanto, necessrio implementao de ferramentas de gesto, conforme peculiaridades de cada organizao que deve considerar como positiva as criticas da autoavaliao que a Gesto da Qualidade Total permite (BARROS, 2005; REGO, 2007; CERQUEIRA, 2005). Considerando seus princpios importantes para este estudo, compreender-se- sucintamente sobre o Mtodo 5S, Gerenciamento da Rotina, Gerenciamento pelas Diretrizes e o Crescimento do Ser Humano. O Mtodo 5S tem por finalidade o preparo do ambiente para a qualidade, fundamentado em cinco princpios japoneses, saber: SEIRI (senso de utilizao), SEITON (senso de organizao), SEISO (senso de limpeza), SEIKETSU (senso de sade ou bem-estar) e SHITSUKE (senso de autodisciplina). Estes aspectos agregam a Gesto da Qualidade Total as idias de quantidade suficiente de material, da comunicao visual excelente, facilidade de acessibilidade e fluxo, condio agradvel de trabalho, equilbrio mental e de dedicao ao aperfeioamento pessoal e profissional (LUEDY, 2004). O Gerenciamento da Rotina um mtodo fundamentado no cumprimento de normas e objetivos planejados. Pelo comprometimento em identificar problemas e propor solues, o quanto antes acontea, fortalece a gerencia por meio da padronizao e documentao das atividades. Sua contribuio fundamental Teoria da Qualidade Total (TQT) avaliar regularmente o processo de trabalho, quanto ao planejamento, execuo, verificao dos resultados e propostas de ao corretiva. A documentao realizada por meio de instrumentos de diagramao das causas e efeitos, tabulao das variveis que incidem sobre o processo, verificao de pontos crticos aos clientes e controle dos processos conforme plano inicial. O Gerenciamento pelas Diretrizes mtodo de estratgia que vincula a organizao e a sociedade por meio de misso, valores e princpios institucionais. Sua contribuio a GQT

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so as diretrizes para minimizar empecilhos e aperfeioar o gerenciamento e desempenho dos processos. Por fim, o mtodo do Crescimento do Ser Humano se fundamenta nas polticas de recursos humanos. Permeia a GQT quanto ao respeito dos valores e cultura, bem como pelo fortalecimento da qualificao de pessoal com programas de educao e treinamento continuo. Tais aspectos permitiram aperfeioamentos da gesto nos servios hospitalares, considerando suas particularidades, conforme sero discutidos a seguir.

2.1.4 Qualidade em Servios de Sade Hospitalar A GQT tem sido estratgia incorporada pelas organizaes de sade, em especial, pelos hospitais. Isto decorre da qualidade apresentar relevncia na sobrevivncia de mercado das empresas do terceiro setor, por causa das mudanas no processo de trabalho e porque a correlao entre satisfao da clientela e melhoria do servio se tornou condio tica, social e financeira presente nos servios de sade (MENDES, 2001; CERQUIRA, 2002; REGO, 2007; NOGUEIRA, 1994). A indstria, principal representante do terceiro setor e mbito responsvel pelo inicio das idias sobre a qualidade, considerava dispendioso controlar a qualidade ainda na produo. Ento, o consumidor se comportou por muito tempo como responsvel por executar passivamente tal funo, ainda sem vinculao direta com o produtor e muitas vezes correlacionada ao dano material de um produto comercializado, mas sem adequaes. Mendes (1993; 2001), salienta como fases evolutivas da qualidade, a criao de grupos de inspeo para o produto final, a identificao de fatores controlveis da produo, o propsito estatstico para controle das causas e efeitos destes fatores e a interferncia das condies estruturais sobre a melhoria da qualidade. Estas fases sempre se correlacionam aos princpios da TGA. Durante as dcadas de 70 e 80, a qualidade foi integrada ao planejamento; existe a prvisualizao do processo de produo e se desenvolveu a idia sobre garantia da qualidade. E conforme a competitividade do mercado, o empenho em sistematizar a administrao se baseando no uso de ferramentas de controle da qualidade. A partir da dcada de 90, a gerncia da qualidade se fundamenta filosoficamente e se correlaciona poltica de pessoal e marketing. A adoo de mtodos de melhoramento dos

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produtos ou servios da sade so permitidos na administrao deste por compreender que a cultura de qualidade est associada a experincia positiva do terceiro setor, no qual so relatados bons resultados de eficincia e efetividade (BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA, 1996). Para tanto, Correa (1993) associa os bons resultados ao saber priorizar, aos aspectos de melhoria das condies de trabalho, definio de metas e planos de ao bem estruturados e apoio gerencial. No menos importante citar a exigncia em comunicao eficaz, liderana positiva, adequao tecnolgica e educao continua que os mtodos de melhoramento da qualidade exigem. No bastante, so caractersticas deles interferir na organizao para integrar os setores, motivar o pessoal e adequar o sistema de avaliao. Constituindo-se como um contexto que permite ao homem administrativo agregar argumentos de causa-efeito e ao homem funcional a valorizao de aspectos culturais e de satisfao nas tomadas de decises para imagem da situao desejada. Fato ao qual, Correa (1993) e Mezomo (2001), compreendem que a dinmica de trabalho deve ir alem de projetos de melhoria; concebido na gesto da qualidade total que o funcionrio valorize e seja valorizado pela sua atividade exercida. O colaborador no pode ser individualizado pois faz parte de um todo que o permite ter qualidade funcional, e assim total. Existe tambm a inferncia da GQT sobre o relacionamento e local destinado ao cliente, quanto ao processo de produo. A histria demonstra que as indstrias com melhor interface com seus clientes, no os colocava somente prximo do produto final, mas os considerava importante desde a idealizao do projeto e pelos processos de produo. Para Deming, Crosby e Juran a satisfao do cliente justificava o valor do produto ou servio, no mais valorizando somente pela no existncia de defeitos. Assim, percebe-se a satisfao como aspecto de valorizao pessoal e respeito ao estilo de vida do consumidor (MENDES, 1993; 2001). Assim, a qualidade tambm est associada a confiana que o produto desperta e suas caractersticas e adequao tcnica. As especificidades do terceiro setor, tambm podem ser observadas no servio de sade. So eles o fortalecimento do capital social por gerao de vagas de trabalho, o consumo de matria-prima para desempenho de suas funes, a organizao hierrquica do trabalho, a logstica de produo ou funcionamento, a correlao da estrutura com as atividades desenvolvidas, a dependncia de outros servios para a continuidade do tratamento, o compromisso em satisfazer o usurio, ser organizao com unidades de produo de servios e adotar fins sociais e econmicos (CRUZ et al, 2005).

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Porm, na sade o tipo de servio desempenhado possui caractersticas e condies peculiares. Inerentes a sua atividade, existe o cuidado a vida como processo continuo para realizao do servio e isto interfere diretamente na GQT. Suas condies permitem refletir sobre a complexidade do servio de sade. E segundo Mendes (1993), esta complexidade se associa diretamente com os principais obstculos de Deming a um programa de qualidade. Sobre o aspecto legal, tm-se dicotomias do servio de sade como: ser publico, privado ou misto, ter fins financeiros ou filantrpicos, estar garantido pelo Estado e permitido como suplementar. Sobre a vinculao de pessoal, permite coexistncia de funcionalismo publico contrato trabalhista registrado, prestao de servios de alguma natureza e terceirizao de outras. Quanto organizao hospitalar, mais precisamente, Barros (2005) observa como complexo o seu material de consumo, pessoal de servio, equipamentos, procedimentos realizados e estrutura fsica e funcional. Estes aspectos pontuados podem ser tomados como guia reflexo sobre a complexidade do servio de sade hospitalar. Primeiramente, o hospital se prope a assistncia (curativa e/ou preventiva) ao processo sade-doena dos seus usurios, percebendo-se a amplitude que o seu propsito final. No hospital existem binmios delicados, como combinao entre eficincia do servio e respeito vida. Ele possibilita desenvolvimento de tecnologias, mas elas no automatizam o servio, continua necessitando de pessoal para seu funcionamento. Alm de que a tecnologia na sade sobreposio, e no substituio, fato que prolonga o processo e aumenta valor do servio (TAHARA et al, 2005). Sobre o custo hospitalar, a tecnologia avanada encarece o servio, seu material utilizado tem valor atribudo por especificidades como entrega pelo fornecedor, disponibilidade no mercado, patentes e formas de armazenamento. A competncia tcnica para o servio vai alem do aspecto legal das profisses de sade, exigem capacitao com investimento financeiro elevado, sendo mais um aspecto repassado ao valor final do servio. Este valor agregado a sade ainda tem a caracterstica de no ser de troca, mas somente de consumo; e este, no necessariamente garantia de satisfao final. Ainda sobre os valores nos servios de sade, o controle deles no se faz somente pela relao com a oferta de mercado e concorrncia, estipulado mediante negociaes de governo e empresrios de consrcios/planos ou prestadores de servios (MEZOMO, 2001; FALK, 2001).

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Neste aspecto, outro surge: a posio e condio do cliente do servio. Constitucionalmente garantido ao seu dispor, o servio pode referenciar o paciente entre unidades prestadoras de servio, numa concepo de sistema de sade. Ou quando utiliza servio privado, fica sujeito a rede credenciada ao seu plano de sade, que intermedirio, a sua relao com o prestador de servio. Sobre a condio do cliente, seu estado de fragilidade caracterstico do perfil da demanda do servio de sade hospitalar, no quem decide sobre o servio que necessita. Neste momento, confia a indicao pelo tratamento a competncia legal do profissional de sade responsvel. O processo do tratamento de sade que o usurio se submete se constitui fragmentado em unidades produtoras de servio, em especialidades de ateno, quanto a atribuies profissionais disciplinares que compem a equipe. Este fluxo de atendimento caracterstico do processo de servio de sade hospitalar implica na fragilidade da responsabilidade final, uma vez que cada um destes aspectos tem suas responsabilidades individualmente. Fato que leva a organizao hospitalar ser complexa quanto s relaes interpessoais e interdisciplinares, tambm. Estas relaes so caractersticas internas do servio que implica sobre o sucesso da GQT. Isto se deve porque nelas se encontram a disputa de poder, as vaidades individuais e a gerncia que no valoriza o pessoal e os processos de apoio. importante compreender as interferncias das condies de complexidade do servio de sade hospitalar sobre o plano de melhoramento da qualidade. Para tanto, vale compreend-las conforme os princpios de Deming (1990) apud Luedy (2004): estabelecer constncia de propsitos para a melhoria do produto e do servio, objetivando tornar-se competitivo, manter-se em atividade e criar emprego, adotar a nova filosofia, deixar de depender da inspeo para alcanar a qualidade, j que esta passa a fazer parte de todas as etapas do processo, cessar com a pratica de aprovar oramentos apenas com base no preo, buscando minimizar o custo total, melhorar constantemente o sistema de produo e de prestao de servios, instituir treinamento no local de trabalho, instituir liderana, eliminar o medo, eliminar barreiras entre os diversos setores e departamentos, eliminar lemas de incentivo ao aumento da produo, eliminar padres de trabalho, remover barreiras do orgulho pelo trabalho, promover programa de educao e auto-aprimoramento e engajar todos no processo de transformao. Deste modo, consideram-se importante para este estudo, os fundamentos de Donabedian (1980; 1990; 1993) sobre o ambiente, o comportamento, a competncia tcnica, o

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relacionamento interpessoal e a sistematizao do servio na natureza complexa da sade. Para ele, o estado de bem-estar do paciente que deve ser valorizado, pois os benefcios e os riscos do servio de sade que determinam a condio do paciente. Ele compreende a qualidade da sade sobre trs aspectos: um primeiro, absolutista definida pelo determinismo do profissional de sade; a segunda, individualizada por ser concebida pelos desejos e expectativas do paciente; e a terceira, social quando se prioriza beneficiar toda a populao. O dilema se constitui na unidade que estas trs fazem juntas quando se visualiza o servio de sade. Para isto a sua avaliao sobre a qualidade pautada na estrutura (foca os recursos materiais, financeiros e organizacionais), no processo (modo de fazer, habilidade como faz e desenvolvimento do servio) e no resultado (situao alcanada para e pelo o usurio, funcionrio ou cliente) (BARROS, 2005). Assim traa sete pilares quanto qualidade do cuidado dos servios de sade: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Tomando estas caractersticas como fundamentos deste estudo, elas permearo a concepo da enfermagem na gesto da qualidade em sade.

2.2 ENFERMAGEM E GESTO DA QUALIDADE EM SADE A compreenso acerca da Gesto da Qualidade Total (GQT) em servios de sade estimulou a leitura sobre o desenvolvimento de fundamentos legais e terico-prticos que a enfermagem pode adotar na sua atividade de gerencia. Nesta perspectiva, este momento visa compreender sobre questes de aproximao entre a enfermagem e a GQT, bem como sua implicao sobre os servios de sade hospitalar.

2.2.1 Aproximao da Enfermagem com a Gesto da Qualidade Total Conhecido os princpios da GQT por meio do seu desenvolvimento histrico na evoluo do terceiro setor e sua associao s caractersticas dos servios da sade, Fernandes (2002) lembra sobre a importncia da enfermeira Florence Natingale quanto a esta temtica.

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Florence apresentou alto grau de preocupao com a questo da qualidade, permitindo avanos da enfermagem ao campo da gesto em sade. Suas contribuies se deram atravs de anotaes sobre os resultados das intervenes, as quais eram submetidas os pacientes, pela orientao quanto ao comportamento durante a assistncia aos enfermos, pelas correlaes entre ambiente-indivduo-doena e, principalmente, por sua organizao sistemtica de dados matemticos sobre o servio prestado no hospital. Tais aes so consideradas como de vanguarda para a poca vivida por Florence (FERNADES, 2002). Estas aes assumiram outras reflexes na atualidade e que as aperfeioaram em atributos gerenciais como: padronizao de rotinas, normatizao de procedimentos, elaborao de prticas de boas condutas, padronizao de normas tcnicas ambientais em sade e inovao por informaes e estatstica aplicadas aos servios de sade. Sua Teoria de Enfermagem versa sobre o ajuste do ambiente fsico pela enfermeira e seus benefcios ao atendimento das necessidades de sade. Florence identificou caractersticas boas e ruins das condies de ventilao, temperatura, rudo e luminosidade para a melhor conservao da energia do indivduo em convalescncia ou tratamento de sade. Como se no bastasse, tambm faz reflexo quanto a influncia do ambiente sobre o social e psicolgico do paciente e famlia (GEORGE, 2000). Esta considerao tem aplicabilidade sistematizada, pela investigao dos fatores ambientais determinantes da situao de sade, sua anlise e problematizao em elaborao de diagnsticos e propostas de intervenes. Assim, a concepo de Florence sobre as caractersticas desta teoria a sua interrelao com outras naturezas do fenmeno gerencial. Sua concepo lgico-dedutvel, com aplicabilidade generalizada e fundamentadora de intervenes de melhoria das prticas (GEORGE, 2000). Mediante suas consideraes, outras teorias de enfermagem foram paulatinamente desenvolvidas e constituram bases cientficas da profisso. Assim, a atividade gerencial de enfermagem sobre os cuidados e servios de sade se validou como competncia tcnicocientfica, merecendo apoio legal sobre suas conformidades na classe profissional de sade (MARX, 2006). Sobre a legitimidade profissional da enfermagem, a Lei 2.604/55 regulamenta o livre exerccio da prtica de enfermagem no territrio brasileiro. A Lei 7.498/86 representou respaldo enfermeira quanto ao seu exerccio gerencial frente equipe, estrutura fsica, organizao, direo, planejamento e avaliao de servios de sade. E o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, regulamentado pela Resoluo do Conselho Federal

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Enfermagem (COFEN22)-311/2007, reformula e aprovam competncias, deveres, proibies, princpios e penas ao desenvolvimento das atividades de todos que exercem atividades de enfermagem. Neste cdigo, cita-se como responsabilidade do coordenador e/ou enfermeiro responsvel pelo servio de enfermagem a avaliao do desempenho seguro e o respeito tcnico-cientfico-tico-cultural s tomadas de deciso sobre o servio e tratamento a sade (KLETEMBERG, 2010; BRASIL, 1986). Sobre a competncia assistencial, a Resoluo COFEN-358/2009 dispem sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem como mtodo do cuidado profissional que permite acompanhamento de aes de cuidados desenvolvidas individualmente ou em equipe. Esta condio permite ajuste processual por meio de avaliaes, desenvolvimento e estmulo a competncia. Deste modo, o desenvolvimento de atividades focadas na qualidade e capacidade administrativa da enfermagem e so percebidas em amplos aspectos da gesto em sade (MENDES, 1993; 2001). Luedy (2004) valoriza a condio de envolvimento da enfermagem com o servio de sade, entende que a sensibilizao desta categoria permite o envolvimento de grande numero de indivduos no programa de qualidade total da organizao de sade. Esta dedicao da categoria profissional de enfermagem toma para si a busca da qualidade do servio por gratido ao ambiente de aprendizado que o hospital representa. O desenvolvimento de competncias to envolvente sobra satisfao dos funcionrios que permite analisar suas representaes, segundo Santos (2008). Rego (2007) confirma este pensamento sobre a dedicao pela sua proximidade com a satisfao pessoal que se visualiza como qualidade do servio prestado. Assim, a enfermagem tem a caracterstica de tomar como sua a atribuio da educao em sade, preocupao com a estrutura fsica e a necessidade de envolvimento com outros servios para o seu bom desempenho em propsito assistencial e gerencial. Este vnculo com o trabalho pode ser associado ao grau de dedicao e foi objeto de estudo de Zatti (2007). Na oportunidade de pesquis-lo no percebeu diferena de comprometimento, mas identificou dois aspectos deste: o normativo e o instrumental. O primeiro associado s competncias do gerente e, o segundo, associa-se a condies de tcnicas aplicadas no cuidado e a tica profissional. Outra funo avaliativa que foi desenvolvida para o propsito final de melhoria continua do servio prestado pela organizao hospitalar a auditoria de enfermagem.
COFEN o Conselho Federal de Enfermagem autarquia profissional na federao brasileira que se organiza em sistema de Conselhos Regionais de Enfermagem (Sistema COREN e COFEN).
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Reconhecida como especializao, no campo da enfermagem, est regulamentada pela Resoluo COFEN-363/2010. Ela se constitui como via para acompanhamento contnuo ou retrospectivo e se baseia na avaliao com fins a racionalizao de recursos financeiros ou materiais aplicados, auxlio interpretativo dos dados e informaes que o servio apresenta sobre os servios prestados aos seus usurios (PINTO, 2005). A auditoria j desenvolve estudos, a cita Brando (2006), que a considera como uma atividade de apoio a qualidade da gesto. Isto porque ela comprovou em pesquisa de campo que existem vantagens da auditoria para a gesto da qualidade total em sade. Aplicada a enfermagem, ela percebeu que a auditoria aperfeioa os custos, avalia tecnicamente autorizao de procedimentos mdico-hospitalares e os produtos/procedimentos do servio, identifica e notifica em banco de dados observaes do desempenho organizacional. Assim, coadunando com Gastal (2006), a auditoria de enfermagem atividade que avalia a qualidade dos servios hospitalares, adequando-os aos padres mnimos de exigncia e para monitorizao. Bem como Santos et al (2010) evidenciam em seus estudos que a avaliao progressiva da auditoria de enfermagem sobre o servio permite bons resultados na gesto da qualidade, tanto pela eficincia quanto pela efetividade permitida. Tal qual Florence j praticava intuitivamente em seus cuidados durante a Guerra da Crimia, quando adotava dados numricos e estatsticos nas suas anlises quanto ao servio de sade. Ento, estes autores sustentam a idia de implementaes da gesto da qualidade total pelas enfermeiras auditoras em servios hospitalares, conforme discutido a seguir (MALAGUTI, 2009).

2.2.2 A importncia da Gesto da Qualidade Total em Servios de Sade Hospitalar A qualidade em sade conseqncia das formas como ocorre a sua produo de servio. Sua relao com os fatores como estrutura, processos e resultados so determinantes para uma boa conceituao (DONABEDIAN, 1988). Bittar (2008) enfatiza a discusso, considerando que a intensa atividade de implantao dos princpios da GQT nos servios hospitalares, importante para complexidade multifuncional e financiadora desta organizao. Deste modo, a gesto da qualidade envolve reflexes acerca dos fundamentos, caractersticas, obstculos e ferramentas da sua avaliao. Este modelo de gesto da qualidade em sade se mostra como imperativo na contemporaneidade, devido exigncias atuais quanto

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concorrncia entre os servios hospitalares, desenvolvimento de procedimentos da medicina moderna, evoluo tecnolgica das praticas desta organizao, aspectos sociais e legais da satisfao dos usurios e sucessos relativos sua prestao de servios. Estes aspectos tcnicos e sociais decorrem de fundamentos que a poltica da qualidade agrega misso e aos valores da gesto organizacional, segundo Kluck, Guimares e Prompt (2008). Estes autores concordam, tomando como fundamentos os pilares da qualidade de Donabedian (1988): so eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Pode-se compreender como a qualidade nos servios de sade se desenvolve, conforme a habilidade da assistncia mdica em melhorar as condies de sade e bem-estar dos indivduos (eficcia); exigncia de correlao entre o beneficio real oferecido e o resultado potencial conseguido (efetividade); melhoria dos resultados associados a um custo econmico satisfatrio (eficincia); equilbrio custo-benefcio (otimizao); adaptao da assistncia s expectativas e valores dos pacientes e familiares (aceitabilidade); adaptao a coletividade (legitimidade); e adequao todos da sociedade (equidade). Luedy (2004) encontra em sua pesquisa duas razes para que a Poltica de Gesto da Qualidade Total esteja focada nestes pilares: a primeira, pelo desejo em oferecer servios de excelncia e, a segunda, por elevar principalmente a efetividade e eficincia da organizao hospitalar. Deste modo, vale considerar a compreenso de Cerqueira (2005) quanto necessidade de interligao entre as dimenses tcnicas, interpessoais e ambientais. Ela considera que por meio destes, pode-se interagir negociaes com usurios e fornecedores para o melhoramento das condies que permeiam qualidade. O que justifica estar comprometido efetividade e eficincia administrativa, por alinhar-se aos princpios de qualidade de Deming (1990), a citar: constncia do propsito de melhoria do produto/servio, manter-se em atividade competitiva, assumir filosofia de qualidade, adotar a inspeo durante todo o processo diminuindo os custos, treinar em servio, encorajar inovao, diminuir as barreiras entre os setores, instituir a liderana como diferencial e fortalecer as tendncias de mudanas e inovaes. Portanto, necessrio Gesto da Qualidade em Sade no pensar em resultados isoladamente ou imediatos. Deve-se existir envolvimento de todos os nveis da organizao (diretoria, gerencia e tcnico-operacional), fortalecer a motivao pela excelncia e avaliar sistematicamente o desempenho.

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A avaliao de servios perpassa sobre as concepes da melhoria iniciada no setor industrial e fortalecida pelos aspectos inerentes as TGA. Para os servios de sade, a avaliao tambm deve seguir orientao quanto imparcialidade, fidedignidade e praticidade. Sua utilidade corresponde s vantagens que decorrer em ganhos internos e externos do servio de sade. Internamente, favorece com a autoconfiana aos profissionais, torna o clima organizacional positivo, reduz custos e desperdcios, aumenta a eficincia e eficcia, alm de adequar normas e rotinas realidade exigida. Externamente, a avaliao aumenta a participao da organizao no mercado, credibiliza o servio prestado, satisfaz quanto aos investimentos e as expectativas da sociedade (MEZOMO, 2001). Em estudos de Barros (2005) sobre a avaliao da qualidade dos hospitais, faz considerao da qualidade nas seis dimenses da organizao hospitalar: poltica, custos, entendimento sobre o servio, condio moral da equipe, preocupao com a segurana e a dimenso tica. Assim, fortalece a concepo de Mezomo (2001) de que a gesto est fundamentada na avaliao da qualidade, permitindo aes voltadas ao processo ou servio, focando no usurio e com objetivos claros. Tambm necessrio documentar as atividades, autoconhecer sobre as atribuies, comprometer-se como sucesso, capacitao e melhoria das deficincias do processo. To logo, a gesto da qualidade em sade necessitar de reavaliao regular e informao pertinente as suas inovaes adotadas (VUORI, 1982). As informaes tm relao direta com o processo de avaliao e tomada de deciso, fortalecendo as orientaes que Tanaka e Melo (2001) fazem ao processo de avaliao. Esta deve estar fundamentada em quatro condies: iniciar avaliao por um aspecto relevante, existir critrios que embasam a avaliao, associar aes as repercusses alcanadas e tornar a avaliao uma atividade cotidiana. A relevncia de uma metodologia para avaliao da qualidade de servios de sade j preocupao antiga de diversos estudiosos e entidades governamentais ou profissionais. Destacam-se John Graunt23 e William Petty24 por quantificarem padres de morbidade,
John Graunt foi demgrafo britnico com importante colaborao sade pela sua observao sobre a ocorrncia matemtica da morte; originou estudos estatsticos do modelo tabular da anlise demogrfica, que permite traar polticas pblicas sobre previdncia e seguros de vida ou saude. (GASTAL, 2006; CQH, 2007). 24 William Petty foi economista, cientista e filsofo britnico. Pioneiro no estudo da economia politica, sua proposta de utilizao de mtodos quantitativos para anlise da compreenso dos estudos financeiros estatal. Como mdico ele se dedicou aos estudos de Cincias Sociais, bem como a economia da saude. (GASTAL, 2006; CQH, 2007).
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William Farr25 por fundar o registro anual de mortalidade e morbidade, John Snow26 pelos benefcios pensados atravs dos estudos epidemiolgicos, Florence Nightingale por adotar princpios estatsticos na abordagem dos fenmenos sociais e sanitrios da Guerra da Crimia, Ernest Codman que props sistema de gerenciamento de resultados a partir de reflexes sobre os padres hospitalares (GASTAL, 2006). O Colgio Americano de Cirurgies27 foi entidade profissional relevante, pois estabeleceu padres mnimos de qualidade para os hospitais e, conjuntamente com a Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations28 (JCAHO), organizou os padres timos de qualidade dos servios de sade (GASTAL, 2006). A Organizao Mundial de Sade (OMS) em parceria com a Organizao PanAmericana de Sade (OPAS) intervieram na poltica de sade de modo ao estabelecimento de critrios iniciais de habilitao e, posteriormente, de acreditao dos servios de sade. A OPAS apoiou o Ministrio da Sade (MS) no desenvolvimento de manuais nacionais de acreditao dos servios de sade e juntos instituram a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Esta tendo competncia e autorizao do MS para propor normas acreditadoras e credencias servios. Para tanto, houve qualificao pessoal a avaliao e elaborao de cdigo de tica sobre a qualidade e as informaes relativas aos servios de sade hospitalares (GASTAL, 2006; CQH, 2007). Sobre a relao entre qualidade e informao, Vuori (1982), considera que a qualidade tima uma possibilidade utpica. Portanto, ela sempre dever ser avaliada com informaes fidedignas e no excessivas. Para isto, as informaes devem refletir panorama real da qualidade, possibilitando a avaliao dos processos do servio (GUIMARES, 2004). Mendes (1993; 2001) considera importante esta idia, porque a informao da qualidade gerada durante todas as etapas do servio, do planejamento ate o uso do servio e seu efeito na vida do usurio. Estas informaes devem ser reunidas em um sistema associado s etapas de planejamento, produo, distribuio e interface com o usurio e famlia do servio de sade.
William Farr foi mdico epidemiologista ingls que por meio dos seus estudos sobre a transmissibilidade das doenas contribuiu para os estudos estatsticos(GASTAL, 2006; CQH, 2007). 26 John Snow foi mdico anestesiologista e epidemiologista ingls com fundamental colaborao na origem da bioestatstica aplicada aos cuidados de sade hospitalar. (GASTAL, 2006; CQH, 2007). 27 Colgio Americano de Cirurgies uma associao norte america, com atividade educacional na formao acadmica e de residncia em cirurgias, criada em 1913. Sua atividade nos servios de saude hospitalar tem relavancia para melhoria da qualidade do cuidado para o paciente; para tanto, estabelece padres de excelncia nos servios. (GASTAL, 2006; CQH, 2007) 28 Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) organizao nogovernamental Norte Americana que iniciou atividade de desenvolvimento dos padres de timo de qualidade nos servios de sade e hospitalar. (GASTAL, 2006).
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Por meio dela, permitem-se desenhos estratgicos de planejamento coerente s necessidades reais. Sua associao com a interpretao aguada (de atividade gerencial) possibilita pensar em melhores prticas, padres e relacionamentos de eficincia, efetividade e eficcia. Leito (2010) reconhece o desafio deste gerenciamento e refora que a estratgia frente ao servio de sade hospitalar deve pensar em controle de processos, segurana profissional e do paciente, atendimento conforme a satisfao dos familiares e usurios, reduo de custos e investimento em tecnologias de informao. Esta autora percebe tambm que a tecnologia da informao fornece dados que instrumentaliza a gesto da qualidade e sistematiza aes para o processo de acreditao. Um dos modos de organizao destas informaes como instrumento de gesto constituindo indicadores de qualidade. Eles permitem analisar os processos, a estrutura e os resultados do servio hospitalar (SANCHES, 2010). Sua relao com a coleta de informao e desempenho do servio valoriza a participao dos envolvidos na mudana cultural de gerenciamento da qualidade, como se pretende discutir na gesto de enfermagem em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e seu uso dos Indicadores de Qualidade (IQ), a seguir.

2.3 GESTO DE ENFERMAGEM EM UTI E OS INDICADORES DE QUALIDADE O redirecionamento da gesto nas organizaes de sade se tornaram prticas contemporneas, frente as novas exigncias deste segmento do terceiro setor. O hospital, no distante deste processo, adotou modos de controle de seus servios fundamentados na informao clnica, administrativa ou de servios para aperfeioamento da sua atividade. O Indicador de Qualidade em Sade (IQS) exemplo de tal inovao da gesto de servios hospitalares. Guimares (2004) reconhece que a informao do servio de sade permite utilizao nos momentos presente ou futuro, sobre dada situao individual ou coletiva e priorizao conforme checagem e avaliao. Estes so alguns aspectos positivos dos indicadores dos IQS. Os IQS so objeto de estudo devido sua relevncia que perpassa pela informao eficiente, expressividade situacional do servio, acompanhamento avaliativo e fundamentao gesto de unidades produtoras de servios hospitalares. Uma destas unidades a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) a qual se constitui cenrio desta explorao cientfica. Da sua

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equipe multidisciplinar, responsvel pelo desenvolvimento dos processos assistenciais e gerenciais, tomam-se como indivduos do estudo as profissionais enfermeiras. Desta maneira, importante discorrer estudo sobre os indicadores de qualidade em sade e quanto gesto de enfermagem em UTI.

2.3.1 Compreenso sobre os Indicadores de Qualidade em Sade A atual linguagem sobre qualidade em servios de sade o indicador. Compreendelo importante pela sua relevncia quanto aos aspectos tangvel e intangvel associada sade. Fundamentando-se na semntica, segundo Marque (1999), o tangvel e intangvel correspondem a percepo sobre determinado objeto de estudo. Aqui neste estudo especificamente, trata-se do fenmeno da percepo de enfermeiras intensivistas sobre a gesto por indicadores de qualidade em UTI. Para tanto, necessrio saber que os IQS so unidades de medida. Providos de contedo matemtico e estatstico, eles se aplicam para monitorar e avaliar condies importantes aos cuidados desenvolvidos aos pacientes e a realizao dos servios (BITTAR, 2008). Para o CQH (2008), o indicador dado ou informao numrica que quantifica a qualidade de um servio ou produto. O requisito numrico dele permite retratar a eficincia e eficcia das prticas adotadas nas organizaes. Sua associao ao servio de sade, permite agrupar em IQS dos tipos gerencial e assistencial. Fernandes (2002) os compreende como documentao administrativa ou dado relacionado aos cuidados prestados aos pacientes. Para corresponder a tamanha funo, os IQS devem possuir atributos de validade, sensibilidade, especificidade, simplicidade, objetividade e baixo custo (GASTAL, 2006). E Mezomo (2001) considera que por isto, os indicadores expressam situaes da realidade que necessitam de reflexo avaliativa melhoria da qualidade. Assim, ele deve ser fcil em coleta e clculo e ter baixo custo operacional para conseguir bom custo-benefcio a sua implementao. Estes aspectos so alcanados por meio da nomenclatura adequada, frmula clara e objetiva, classificao quanto ao tipo e conforme sua a sua fonte de informao. Os tipos de indicadores podem se apresentar como taxa, coeficiente, ndice, porcentagem ou numero absoluto; isto depender do modo de observao sobre o fenmeno e sua correlao com a percepo gerencial (FERNANDES, 2002; CQH, 2007; BITTAR, 2008).

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O CQH (2007) tambm considera como qualidade intrnseca dos IQS, a sua inteligibilidade (interface entre usurio-avaliador), rastreabilidade (devido sua correlao com as variveis das partes do processo) e a estabilidade (devido seus elementos serem atemporais e constantes). So estas trs caractersticas que validam o IQS para serem implementados nos servios. Elas permitem avaliao peridica e contextual da qualidade do servio e conhecimento sobre o desempenho alcanado. Para tanto, a fonte de informao deve ser verdadeira e sua expresso permitir aes de melhoria. De modo a existir correlao entre a informao verdadeira, existncia de programa de evoluo em melhorias e a organizao poltica da gesto fundamentada na qualidade. Sobre a informao, Barros (2005) preocupada em avaliar a qualidade dos hospitais pblicos baianos, reflete sobre a habilidade necessria para se ter tal fidedignidade. Isto se deve pelo aspecto da complexidade do servio hospitalar, amplitude de aes gerenciais e assistenciais da enfermagem, fatores scio-poltico-profissional da organizao hospitalar, condies de trabalho multidisciplinar e diversificado grau de exigncia e satisfao dos pacientes e familiares, elevado custo tecnolgico e o propsito final da notificao das no conformidades do servio. Segundo Silva e Nora (2008), as informaes nos processos de sade agregam valores medida que provoca anlises para decises de melhoria e mobilizam grupos as boas prticas. Assim, investir em sistemas informatizados de informao acompanhamento das tendncias da gesto da qualidade. A boa prtica do registro em pronturio eletrnico e o faturamento de contas automticas so exemplos que Sanches (2010) cita para tornar a informao rpida e fidedigna. Para este autor, a informao assim processada permite avaliao peridica para deteco de problemas no processo e relao de compromisso profissional em notificar aspectos positivos do servio para alimentar um banco de dados. A segunda correlao se associada aos programas de melhoria contnua. Esta que interfere diretamente nos pilares da qualidade, principalmente quanto eficcia, eficincia e efetividade. Isto se deve pelo desenvolvimento de co-responsabilidade profissional com os resultados obtidos e esperados. Pois se trata da incorporao da filosofia de qualidade total pelos funcionrios da organizao hospitalar. Mendes (1993; 2001) associa o bom empenho da mo de obra do terceiro setor ao investimento aplicado em capacitao para desenvolvimento de competncias profissionais. Esta habilidade no servio hospitalar est associada ao conhecimento sobre a tecnologia

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aplicada no processo de cuidado e no diferencial que a auto-avaliao proporciona. Para tanto, necessrio ter clima organizacional que fortalea os aspectos de poltica da GQT. Deste modo, no se pode perder de vista a interferncia que o ambiente hospitalar sofre com a interpessoalidade. Suas conseqncias podem ser positiva ou negativa ao desenvolvimento de autocrtica, criatividade para inovaes do trabalho e respeito s funes do processo de trabalho. Para tanto, Korbes (2010) e Silva (2002) consideram que a comunicao influencia na capacidade de desempenhar boas aes sobre os pontos crticos do servio de sade. Isto porque os cdigos lingsticos, o comportamento e a expresso no-verbal criam vnculos. Estes meios de comunicao possuem contedo, fato, informao e sentimentos. Eles permitem que os profissionais de sade exeram suas funes. Esta prxis associada GQT, principalmente sobre os 5S, pois os indicadores so evidenciados atravs da notificao das no conformidades. Assim sendo, existir maior grau de fidedignidade quanto maior for a relao de confiana mutua entre os membros da equipe multidisciplinar da UTI. Destas, as enfermeiras que historicamente tem a maior aproximao com a avaliao do servio (MENDES, 1993). Assim, os IQS implementados nas unidades de produo de servios de sade devem ter grande aproximao com a gesto de enfermagem. Por isto, faz-se relevante o estudo emprico sobre a gesto de enfermagem em UTI com o uso dos IQS.

2.3.2 Gesto da Qualidade em Enfermagem e UTI A atividade gerencial de enfermagem regulamentada pela Resoluo COFEN 189/96 que compreende os indicadores como sendo instrumentos que permitem quantificar resultados e aes da atividade assistencial ou gerencial da enfermeira em servios hospitalares e outros. por isto que Fernandes (2002) percebe que os IQS norteiam o dimensionamento de pessoal, nmero de leitos, nmero de atendimentos e procedimentos, perfil e permanncia de internamentos e aspectos da relao colaborador-servio e demais aspectos do hospital. Para tamanha responsabilidade legal, a enfermeira necessita de instrumentos viveis e sensveis para fundamentar a tomada de deciso e propostas de melhorias do servio. Isto conseguido por sistemas de informao, que so alimentados por enfermeiras ligadas diretamente s atividades assistenciais e, por fim, analisados pelas enfermeiras em cargo de liderana gerencial. O sistema de informao til nestas atribuies por permitir um olhar

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ativo sobre os servios prestados e permear reflexo em diferentes grupos envolvidos, uma vez que geram indicadores da qualidade do servio (GUIMARAES, 2004; MARQUES, 1999). Considerando que os IQS possuem tais relevncias, a gesto de enfermagem pode exercer suas reflexes sobre trs dimenses de avaliao do servio: estrutural, processual e de desempenho (SILVA e NORA, 2008). Em se tratando da UTI, esta unidade de produo permite consideraes quanto estrutura fsica como climatizao, distribuio de rede de gases medicinais, voltagem de corrente de energia, condies fsicas de isolamentos, entre outros que interferem direta ou indiretamente na prestao de cuidados. O aspecto processual tem associao com a implantao de normas e rotinas de procedimentos, equipe assistencial, organograma de responsabilidades, disposies de materiais e equipamentos durveis e no durveis, bem como sua correlao com outras unidades produtoras de servio e funcionam como parceiras ou de apoio UTI. Estas podem ser intrahospitalar (laboratrio, bioimagem, banco de sangue, centro de consultas por especialidades, unidades cirrgicas e de internao, etc.) ou interhospitalar (que constitui sistema interligado de referencia e contra-referncia (LIRA; QUIDIM, 2009). Estes determinantes de processo sofrem e exercem influencias sobre condies variadas de desempenho. O desempenho est associado aos resultados obtidos que, em sade e principalmente em unidades de alta complexidade como a UTI, podem ser positivos ou negativos (MEZOMO, 2001). Porm, para este autor, ser positivo ou negativo no corresponde necessariamente ao sucesso ou insucesso, respectivamente. Ele considera que a avaliao realizada pela GQT deve focar a evoluo positiva no longo prazo. No cabe a ela compreender o desempenho tomando a concepo nica da Teoria Clssica da Administrao. Em sade, a enfermagem intensivista deve saber que a UTI concebida administrativamente no mbito maior da Teoria dos Sistemas. E esta valoriza seus canais abertos de relacionamentos estruturais, profissionais e funcionais. A UTI agrega grau de complexidade administrativa, conforme pertence ao servio de sade, porm peculiar quando comparada a outras unidades hospitalares. Os pacientes que se submetem a tratamento intensivo podem ter condies variadas de quadros clnicas ou cirrgicas e ter mudana de prognsticos medida que se aplica intervenes teraputicas. Estes prognsticos podem ser de cura, minimizar sequelas, favorecer sobrevida e at de cuidar paliativamente em casos de pacientes terminais. Estas situaes exemplificam condies que

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exigem habilidade da enfermeira em gerenciar uma UTI, e assim, justificar a utilizao dos IQS na sua atividade de liderana a frete da equipe. Mezomo (2001) esclarece que a liderana deve corresponder aos desafios e modo de explorao dos problemas por meio das percepes aguadas. Estas particularidades no so didaticamente ensinadas, mas profissionalmente aperfeioadas. E no seria diferente na complexidade gerencial da UTI. A viabilidade dos IQS como ferramenta de gesto se faz convincente por estarem pautados nas atividades dos lideres sobre os princpios da qualidade total. Sabendo que a GQT valoriza a poltica organizacional e os indivduos dela, Fernandes (2002) considera que os indicadores acabam, por fim, avaliando e permitindo intuio sobre melhorias dos pontos frgeis do servio hospitalar. Quando a observao prospectiva, ela acontece processualmente em cada etapa do desenvolvimento das atividades. Deste modo, a enfermagem obtm dados numricos para estimar ocorrncias adversas. A observao destes pontos frgeis pode ser realizada de modo prospectivo ou sentinela. Quando sentinela (retrospectivo) existe o empenho em conhecer como aconteceram os fatos que levaram a conseqncias negativas graves e que no devem se repetir no servio (BORGES; ROSINI; MALACHIA, 2008). Assim, o desempenho satisfatrio da UTI depende de avaliaes contnuas e freqentes, no tempo real de realizao. Pois se trata de manter funcionamento baseado na melhoria continua. O bom administrador no deve somente se empenhar em resolver problemas j desencadeados, mas sim em prevenir o inicio e permanncia destes problemas (MEZOMO, 2001). Idia que coaduna Luedy (2004), pois esta encontra como resultado de seu estudo a preocupao da enfermagem em gerir sensivelmente seu cotidiano, e por todos os seus membros. Para melhor percepo sobre o nvel da qualidade dos servios prestados, pode existir compartilhamento de situao de desempenho alcanado pelas UTI. O CQH (2007) considera a enfermagem como envolvida diretamente no desenvolvimento da assistncia e, assim, sua coordenao diretamente sensvel aos determinantes do desempenho da equipe sobre os pontos frgeis do processo do servio prestado ao paciente. Quando o sistema dos IQS integrado, h possibilidade de compartilhar aes corretivas sobre os problemas identificados. Assim, as aes implementadas podem ser testadas conforme sucesso que alcanaram em servios semelhantes; neste caso das UTI que se renem em tal compartilhamento de dados sobre seus desempenhos constituem um nico sistema de banco de dados.

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Este sistema de compartilhamento de IQS conhecido como benchmarking29. Deste modo, a gesto de enfermagem em UTI pode padronizar suas informaes como IQS padres, acerca de: queda de paciente, ocorrncia de ulceras de presso, satisfao da equipe, horas de treinamento, ocorrncia de flebite, rotatividade de colaboradores, perfil de pacientes internados, uso de leitos por dia ou ms. Estes IQS podem ser classificados como assistencial ou administrativo, segundo Gastal (2006). Especificamente para UTI, a enfermagem tem gerenciado conforme indicadores especficos tais como: numero de cateter central, perda de cateteres, nmero de sondas vesicais, taxas de infeco, percentual de pneumonia associado ventilao mecnica, numero de pacientes com desmame difcil da ventilao mecnica, numero de procedimentos no realizados, etc (CQH, 2007). A enfermeira pode utilizar estas informaes e analis-las em sua funo gerencial, para rever o servio prestado, quanto aos padres de excelncia desejados e a conformidade alcanada perante servios semelhantes. Neste contexto, importante saber que a qualidade no tem completude, segundo Berwick e Roessiner (1994). E assim, utilizar-se dos benefcios para qualidade que o Balance Scorecard30 (BSC) permite realizar. Segundo Kaplan e Norton (1997) e Andrade (2008), a principal vantagem do escore balanceado a possibilidade de crescimento pelo aprendizado com outros servios. Considerado como fundamental para a gesto da qualidade, a estratgia deste mtodo de compartilhamento de IQS para aes da coordenao de enfermagem em UTI, pratica de estratgia de planejamento conforme Leo et al (2008). Os benefcios deste processo de trabalho permitem tomada de deciso consciente, priorizao de medidas para melhoria do servio prestado e atitude de encorajamento avaliao para certificao da qualidade (MEZOMO, 2001). Uma das organizaes nacionais de avaliao e acreditao e certificao da qualidade, respaldado pelo Ministrio da Sade (MS) a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). A enfermagem tem papel fundamental para este tipo de avaliao, pois

Benchmarking mtodo sistemtico de comparao de desempenhos entre dois ou mais sistemas com vistas busca das melhores prticas nos servios de aspectos semelhantes. Assim, as atividades se tornam positiva e pr-ativa, examinando como outra empresa realiza uma funo especfica, a fim de melhorar a realizao das funes semelhantes (ANDRADE, 2008; KAPLAN; NORTON, 1997) 30 Balanced Scorecard (BSC) um sistema de gesto estratgica que traduz a misso e a estratgia de organizaes em um conjunto abrangente de medidas de desempenho organizacional, sob as seguintes perspectivas: desempenho financeiro, conhecimento do usurio, observao sobre os processos internos, aprendizado e crescimento paulatino. O BSC monitora tambm a evoluo das ocorrncias adversas, o desenvolvimento do capital intelectual. Assim, permite fortalecer a capacidade organizacional, beneficiando os clientes e possibilitando o crescimento organizacional futuro (ANDRADE, 2008; KAPLAN; NORTON, 1997)

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se envolve com o fazer cotidiano da assistncia hospitalar. Assim, permite a estruturao do servio, como a UTI, para padronizao de servios prestados (AQUINO; GIAPONESI; SANTOS, 2008). a enfermagem quem ajusta prticas das UTIs s metas e padres a serem atingidos na avaliao. Para tanto, conhecer o panorama dos IQS dos servios acreditados, por meio de escore balanceado, um apoio adicional a gesto que se prepara pra acreditao (GASTAL, 2006). Estas experincias de gesto de enfermagem em UTI possibilitam atuao prioritria em formao de banco de dados sobre a estrutura, processo e resultados. Para tanto, tenta-se reduzir custos e melhorar o desempenho do servio, educar em sade para formao de uma conscincia coletiva de qualidade continua, buscar melhores praticas para fortalecer confiana dos usurios internos e satisfao dos usurios externos. Tambm h preocupao com a segurana aos riscos provenientes do servio, podendo ser segurana do trabalhador, bem como do paciente (WACHTER, 2010). Deste modo existe concordncia com Marques, Silva e Alboleda (2008) quanto ao uso de indicadores pela gesto de enfermagem em UTI. Elas compreendem que os IQS atendem as necessidades exigidas para acreditao, devido seu apoio a habilidade gerencial nos mbitos tcnico, humano e conceitual. As enfermeiras em atividade gerencial do servio de UTI so personagens destes mbitos e por isto devem utilizar os IQS como mtodo de seu trabalho. Havendo deste modo, justificativa de aes implementadas e que julga necessria, bem como os IQS permitem o discernimento dos indivduos da diretoria, equipe, apoio e clientes sobre as medidas que so tomadas para melhoria (CIAMPONE; MELEIRO, 2005; FALK, 2001). Considerando que a enfermagem tem envolvimento direto com o discurso da qualidade em servios hospitalares e, considerando a importncia da sua participao na gesto da qualidade em UTI, tornou-se necessrio estudo sobre o uso dos IQS como ferramenta gerencial da enfermagem na UTI.

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3 A PERCEPO COMO EIXO FILOSFICO DO ESTUDO

Acreditou-se que o conhecimento tinha um ponto de partida e um fim; hoje penso que o conhecimento uma aventura em espiral que tem um ponto de partida histrico, mas que no tem um fim [...] a descoberta de um princpio simples no tem fim; ela reconduz ao mesmo princpio simples que ela esclareceu em partes. (EDGARD MORIN, 2000)

O estudo sobre a percepo significativo desde longas datas. Os gregos atribuam variados termos ao aspecto da percepo que correspondiam ao efeito de recolhimento; do latim, a terminologia tem significado de cobrana e apreenso. Esta ultima permitiu desenvolvimento de interpretaes em diferentes perodos filosficos (MORA, 2001). Segundo Santaella (2001), a percepo, a codificao e decodificao, principalmente dos sentidos da viso e audio, favoreceram a percepo sobre a Teoria de Peirce 31. Nesta, a dualidade que anteriormente constitua a percepo (como condio passiva) junto ao (como condio ativa), evolua ao aspecto de trade por tentar compreender a influencia da fora psquica (condio mental). A percepo passa a ser atribuda tambm apreenso intelectual, com atividade compreensiva, representando idias e reflexes da psicologia. Atribui-se importncia s concepes decorrentes de percepo sensorial e de percepo mental, as quais se distinguem pela natureza psquica que inclui algum elemento sensorial e algum elemento intelectual (MORA, 2001, p. 556). Por meio destes elementos, pode-se compreender a evoluo das idias sobre percepo, no sentido de favorecer o conhecimento e a interpretao. Coadunando com esta idia, Santaella (2001) considera que com a teoria da percepo se consegue resolver impasses sobre os significados, especialmente ligados linguagem, numa dada realidade e por meio de uma fonte perceptiva. O conhecimento associado ao tipo de pensamento que imagina, especula e duvida, para assim perceber entendendo; e tambm h o conhecimento pelo envolvimento com o objeto estudado, e assim perceber a vontade. Estes dois aspectos no so, necessariamente ,
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Charles Sanders Peirce foi filsofo americano que explicou o homem conforme significado de tudo que o cerca, numa concepo tridica de elementos formais que compem qualquer experincia. Estas tres categorias da semitica so: a primeiridade (qualidade da conscincia imediata umsentimento invisvel, no analisvel, frgil), a secundidade (leitura consciente e profundidade do contedo de um fenmeno) e terceiridade (corresponde a inteligibilidade que representamos e interpretamos o mundo; a capacidade de previso de futuras ocorrncias) (ABBAGNANO, 2007; MORA, 2001).

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separados. A coexistncia deles fundamenta o continuo de percepo (MORA, 2001; ABBAGNANO, 2007). A continuidade da percepo se propem a idealizar, colocar significados, correlacionar acordos e desacordos numa dada realidade, sem inicio ou fim, pois trata do processo da vida observada. Esta, podendo ser chamada de fenmeno em estudo. Gibson (1974), em Perception of the Visual Word, apud Santaella (2001) afirma que se o percebido acontece pelos rgos dos sentidos e ainda existe algo a compreender, de se assumir a existncia mental da percepo sobre a realidade. Para tamanha dimenso atribuda a percepo, epistemologicamente foram propostos trs teorias sobre apreenso da realidade externa:
[...] a teoria realista da percepo, segundo a qual o contedo das percepes constitudo pelas prprias realidade; a teoria causal da percepo, segundo a qual h uma diferena entre perfeio e realidade percebida, j que esta causa daquela; e a teoria fenomenista, a qual o que se percebe so fenmenos ou aspectos fenomnicos da realidade (MORA, 2001, p. 558).

Por conta destas teorias, se reflete sobre alguns fatores relacionados ao desenvolvimento da percepo. A interioridade ou exterioridade do ponto de partida para percepes quanto a realidade estudada; a influencia do meio como varivel interveniente da percepo; o propsito da percepo focado em aes futuras ou puramente para conhecimento emprico; e sobre o qu a percepo ser concebida: um acontecimento nico ou o contexto de um fenmeno. Deste modo, adotar a percepo como eixo filosfico permitiu a anlise de contedo deste estudo, numa concepo abrangente. Puderam ser fundamentos desta analise a conscincia das falas dos entrevistados, o envolvimento dos informantes no fenmeno estudado, o acolhimento das idias informadas, a concepo estrutural das informaes interpretadas e a autopercepo dos informantes ao formular suas respostas. Austin (1993) d entendimento de que as palavras proferidas no dia-a-dia so sutis em uso, porm so marcos terico-prticos quanto ao fenmeno pesquisado. As informaes carreadas permitem mltiplas interpretaes, a depender da percepo que as envolve. Tal como Passos (2009), afirma que no existem fatos reais sobre coisas materiais; porm, como fenmenos, as sensaes e sentidos instituem a totalidade de recursos interpretativos. Merece citar que a hermenutica (mesmo no sendo mrito deste estudo) traz fundamentos importantes ao aperfeioamento da questo interpretativa. Segundo Barreto (1999, p. 48), a hermenutica a arte de compreender; aplica-se quando existe necessidade de buscar respostas tcnicas ou interpretaes sobre determinado fenmeno. Porm, ela no se

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constitui instrumento a disposio do homem. Para Heidegger, a hermenutica modo de compreenso do homem. Bem como, vale ressaltar que a compreenso hermenutica um ponto de vista ontolgico, para Gadamer (BARRETO, 1999) Deste modo, no se faz compreenses de verdadeiro ou falso, nem de correto ou errado, quanto anlise das informaes deste estudo. A anlise est pautada no desafio do conhecimento cientfico, considerando que
[...] a problemtica do estudo se organiza dentro de alguns pontos fundamentais que perpassam o conjunto das questes tratadas, quais sejam, a natureza do social; as relaes entre individuo e sociedade; entre ao, estrutura e significados; entre sujeito e objeto; entre fato e valor; entre realidade e ideologia [...] (MINAYO, 2010, p. 21).

Isto no se deve somente porque a pesquisa qualitativa compreende a importncia da transformao e construo das significncias humanas sobre seus atos, relaes e estruturas sociais. Deve-se tambm por discutir acerca da percepo sensvel, que propem debates sobre os dados dos sentidos, numa dimenso alm das coisas materiais (AUSTIN, 1993). Para tanto, o eixo filosfico do estudo transcorreu sistematicamente por todo o aspecto metodolgico adotado. Considerando que a pesquisa qualitativa visa compreenso da lgica interna de grupos, instituies e atores, segundo Minayo (2010, p. 23), foram aplicadas as prerrogativas de Austin (1993). Quanto percepo ser direta e indireta, conjuntamente, foi proposto como sujeitos enfermeiras assistencial e enfermeiras coordenadoras em atividade profissional nas unidades prestadoras de servio que se constitua como lcus do estudo. Isto por considerar o envolvimento do ambiente, estrutura, rotinas e relacionamentos sobre as percepes estimuladas e no desmerecer a importncia das semiticas de funes diferentes (assistencial e coordenao) sobre um mesmo propsito final (AUSTIN, 1993). Deste modo, tambm atende aos pressupostos de perceber influencias do ambiente sobre as informaes e de no haver distanciamento da percepo para com seu fenmeno por coletar dados in lcus. E para valorizar a multiplicidade e dimenses das percepes, a coleta foi desenvolvida em momentos variados de visita ao campo de estudo (AUSTIN, 1993). Conforme a sistematizao das prerrogativas de Austin sobre a percepo frente aos aspectos metodolgicos, atendeu-se a condio de valorizar a cultura e representaes, envolver-se nas relaes dos indivduos e em seus aspectos sociais, bem como estar inserido no contexto histrico da pesquisa, conforme orienta Minayo (2010). Mora (2001) se refere a percepo como sensvel quando apreende um objeto real e categorial. Assim, faz entonao idia interpretativa que, segundo Eco (2005), meio de

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favorecimento da reflexo cientfica relativa avaliao dos valores humanos. Para tanto, deve-se aprofundar esta interpretao superinterpretar sobre os fatos associando analogias, semelhanas de contedo, percepes sobre idias coincidentes e comparando criticamente o grau de importncia atribudo aos significados. Gadamer considera que a linguagem permite o esforo interpretativo sobre os aspectos da palavra como expresso do tema e da linguagem conforme experincia do mundo vivenciado (BARRETO, 1999). Para tanto, a necessidade de fortalecer a concepo argumentativa exterior dos dados qualitativos, o eixo filosfico do estudo permitiu a associao da caracterstica quantitativa. Correlao da qual houve reciprocidade, pois se sabe que os dados quantitativos se fortalecem com a anlise interpretativa interna. Isto posto corroborado por Sarapioni (2000) quando entende que a associao entre as duas naturezas da pesquisa traz timos resultados, pois interpreta os dados com maior fidedignidade. Tendo em vista a anlise dos dados, na perspectiva qualitativa e quantitativa, foi adotada a tcnica da analise de contedo. Segundo Amado (2000), ela fortalece a interpretao quando organiza o contedo manifestado para descrever objetivamente, agrupar por similaridade e quantificar as informaes que por fim so inferidas. Vala (2001) corrobora com a idia de que a anlise de contedo atribui amplitude sobre a informao, permite correspondncias fundamentalistas e valoriza a informao em seu lcus e tempo histrico. Conforme interpretao, a reconstruo textual por meio da anlise favorece a compreenso que Eco (2005) menciona como fundamental a percepo das idias mencionadas, e assim, constituir a superinterpretao. Segundo o mesmo autor, a superinterpretao no precisa de defesa. Desde que esteja bem fundamentada por tcnicas que a fortalea. Conforme Sarapioni (2000), inevitvel a integrao dos mtodos, tendo em vista que no se pode evitar a quantificao dos achados qualitativos, bem como entende que a quantificao permite novas anlises e inferncias. Deste modo, tais anlises e inferncias respondem a argumentao semitica de Santaella (1998), quanto a origem dos estmulos que contribuem para os dados serem percebidos pela mente. Segundo Austin (1993), os argumentos credibiliza a percepo argumentativa. Eles remetem a reflexes filosficas. Inicialmente, como miragem retrata imagens de uma situao ideal ou desejada do fenmeno. Como reflexo das imagens, percebe-se situao real que pode despertar sentimentos positivos ou negativos. E por fim, como refrao, as percepes podem

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corresponder a distores propositais ou subjetivas, permitindo entendimento associado a autodefesa de estar inserido numa imagem no desejada. Essas reflexes condizem com a apreenso, pois deve intuir ou deduzir a partir de estmulos que o pesquisador sofre. So por meio delas que o estudo se desenvolve por compreenso, apreenses probabilsticas e percepes argumentativas. Austin (1993) chama ateno aos estudos de grupos que atuam objetivamente a um fim comum, porem com atividades meio distintas. Pois os resultados podem intuir semelhanas ou distino dos fatos. Isto acontece por meio da anttese permitida quando cada indivduo participa de grupos especficos, porm para uma atividade comum. Bem como, porque a linguagem no vive separada do pensamento, segundo Barreto (1999). Para aprofundamento sobre estes aspectos, seguir-se- nas compreenses permitidas mediante estudo emprico sobre a percepo das enfermeiras intensivistas no uso dos IQ em atividade gerencia da UTI.

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4 METODOLOGIA
[...] uma das melhores acepes atribuda razo [...] a de abertura crtica disposio de ser criticado e empenho em criticar-se sugere que a exigncia de ampliar tanto quanto possvel a atitude crtica pudesse ser chamada como raciocnio crtico [...] (KARL POPPER, 1986)

Considerando os objetivos propostos, em especial, o de analisar a percepo das enfermeiras de UTI sobre a utilizao dos indicadores de enfermagem dessa unidade, optou-se por uma planejar uma pesquisa de campo, de carter exploratrio-descritiva, com abordagem quantitativa e qualitativa, num servio de terapia intensiva de uma unidade hospitalar de grande porte da cidade de Salvador-Ba. Para tanto, seguiu-se rigor metodolgico quanto ao tipo de estudo, instrumento de coleta de dados, respeito aos aspectos ticos da pesquisa em sade, local do estudo, populao e participantes da pesquisa, atividade de coleta de dados e processo de tratamento dos dados, os quais sero apresentados a seguir.

4.1 Tipo de Estudo O presente estudo de carter exploratrio e descritivo, com abordagem qualitativa que foi sustentada pela abordagem quantitativa ao aprofundamento acerca da percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais sobre os indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo. Para tanto, foram consideradas as concepes acerca das TGA, das reflexes da TQT complexidade da sade e dos indicadores de qualidade como ferramenta de gesto contempornea. Houve preocupao em fundamentar a anlise interpretativa conforme reflexo filosfica da percepo. Foi decisivamente importante o carter exploratrio e descritivo desta pesquisa, pois a estrutura do lcus estudado, segundo Lvi-Strauss (1996), reflete a experincia planejada e decorre da vivncia de um grupo de indivduos numa determinada organizao ou servio. Assim, o estudo exploratrio se direciona as explicaes e interpretaes dos fenmenos sociais, possibilitando inferncias analticas sobre o que for constatado no estudo

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em questo e quanto a intencionalidade da enfermagem ao gerenciamento da UTI utilizando indicadores de qualidade. Segundo Borba e Sarti (2006, p. 83) a explorao permite estudar cada situao em profundidade, utilizar o mximo possvel os dados coletados, respeitar as especificidades e compreender o significado atribudo pelos sujeitos. Gil (2006) refora que a explorao tem caracterstica emprica capaz de explicar conceitos e idias sobre determinado problema investigado. Assim, proporciona intuio sobre as dimenses do fenmeno e suas formas de manifestao por meio da linguagem do discurso, conforme Polit, Beck e Hungler (2004). Estes autores tambm fazem saber que a inteno condio descritiva permitiu ter finalidade de observar, descrever e documentar os aspectos das situaes, favorecendo a compreenso dos resultados. Suas vantagens sobre investigaes no experimentais revelam fatores causais frente a situaes percebidas, confronta-se com variveis de estado emocional, social e estrutural que envolve o fenmeno e sua insero no contexto raramente permite crticas por artificiais (MINAYO, 2010). Sobre o aspecto quantitativo desta pesquisa, justificou-se pelo tratamento aplicado as informaes coletadas e levadas ao plano de anlise. Conforme Polit, Beck e Hungler (2004), estas informaes se constituem como dados com fora estatstica devida prevalncia e correlao percentual com o total. O mtodo qualitativo foi pertinente sobre o estudo das relaes, percepes e interpretaes, que segundo Minayo (2010), se faz til sobre os sentimentos e vivencias dos sujeitos. compreendido por Polit, Beck e Hungler (2004), como meio de envolvimento dos seres humanos nas experincias do cenrio de convvio, tal qual constitui a situao da equipe de enfermagem no ambiente hospitalar. Matheus (2006) faz referencia a associao entre descritivo com qualitativo como positivo, pois juntos permitem decodificar relatos e pontos de vistas subjetivos a experincia cotidiana. Assim, segundo Demo (2000), a pesquisa com abordagem qualitativa verifica a complexidade da realidade, por meio de questes abertas que possibilitam o aprofundamento de causa e convivncia com a realidade, permitindo futura interpretao e discusso de dados com maior propriedade de causa. A correlao do mtodo quantitativo e qualitativo, apesar da existncia de criticas de naturezas entre si, foi relevante adotar pelos benefcios da pluralidade interpretativa que permitiram conjuntamente ao plano de anlise do estudo. Segundo Sarapione (2000), estes mtodos se fortalecem ao possibilitarem soma da interpretao interna (do mtodo qualitativo) com a fora estatstica externa (do mtodo

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quantitativo). Juntos, eles permearam descobertas de como funciona um programa, uma prtica ou a poltica em servios de sade e suas relevncias. Minayo (2010) acrescenta que a associao deles rompe as idias simplistas, por permitirem abordagens concretas ao associar estatstica e interpretao. Assim, a anlise da estrutura quantitativa permitiu inferir sobre inteno que os sujeitos da pesquisa fazem sobre o assunto estudado, tendo validade pela fora externa da observao e descrio, conforme Sarapione (2000). Quanto anlise avaliativa, as unidades de contedo orientaram hipteses com intensidade de juzo sobre as hipteses; sua validade se constituiu na intuio sobre valores, crenas e hbitos que fundamentam internamente o contedo analisado. Logo, o estudo misto em natureza (qualitativo e quantitativo) exige questes de forma ampla sobre as vigncias humanas, seus prprios cenrios, as quais cabem tambm aos estudos descritivos e exploratrios (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001).

4.2 Lcus da Pesquisa Foram critrios para escolha do lcus da pesquisa, ser um servio hospitalar adequado ao objetivo do estudo por se constituir como organizao de sade complexa. A complexidade se determinaria pela intangibilidade, pericibilidade e heterogeneidade do setor sade, conforme Mendes (1993). Isto posto, so caractersticas pertinentes para ela aspectos como a pluralidade de servios oferecidos; desenvolvimento de atividades assistenciais, de ensino e pesquisa; relaes interpessoais constituda por colaboradores de apoio, equipe multidisciplinar, usurios da demanda organizada e aleatria do servio prestado; diretoria com departamentalizao transversal; e gerncia pautada na GQT. Assim, a escolha da organizao se deu aps visita acadmica junto a um responsvel pelo servio. Esta organizao hospitalar filantrpica, com servios prestados a comunidade desde 1549, quando foi inaugurada como Hospital de Caridade. Sua estrutura organizacional est composta por Superintendncia Geral e duas diretorias Administrativa Financeira e Mdica correlacionadas com suas respectivas coordenaes setoriais. Existem departamentos de apoio a estas superintendncias, importantes aos critrios da escolha do lcus do estudo, tais como Educao Continuada (com Programas de Ps-graduao Latos Senso e na modalidade de residncia), Comit de tica e Pesquisa, Servio de Controle de Infeco Hospitalar e Escritrio da Qualidade.

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Em apresentao aos setores, o Escritrio da Qualidade explanou sobre seu plano estratgico baseado nas diretrizes da ONA e se colocou disponvel a colaborao com o estudo mediante relevncia que este pode ter para as atividades que desenvolve na organizao e por corroborar com o propsito da Acreditao Hospitalar que pleiteia. A organizao concebida como de grande porte e presta servios mdico ambulatorial e hospitalar especializado em angiologia, cardiologia, cirurgia geral, clnica mdica, dermatologia, gastroenterologia, geriatria, ginecologia, hematologia, infectologia, mastologia, nefrologia, neonatologia, neurologia, obstetrcia, oftalmologia, oncologia peditrica, otorrinolaringologia, ortopedia, pediatria clinica, pediatria cirrgica, pneumologia, proctologia, reumatologia, urologia e terapia intensiva. Seu financiamento composto por fontes pblico e privado. Como unidade prestadora de cuidados ininterruptos ao processo sade-doena, sua estrutura permite internao em 474 leitos ativos, dos quais 78 leitos so destinados a assistncia de pacientes adultos graves e organizados em um sistema de cinco UTI: UTI Clnica (17 leitos), UTI Crdio-Vascular (12 leitos), UTI Cdio-Clnica (16 leitos), UTI Cirrgica 1 (14 leitos) e UTI Cirrgica 2 (19 leitos). A estrutura arquitetnica remete a preservao da sua condio histrica, fazendo o autor do estudo a repensar, por vezes, no processo de evoluo que os servios de sade perpassaram nestes 462 anos de ateno. Seus aspectos fsicos que permitem notar a busca pela regularizao s exigncias tcnicas das regulamentaes do Ministrio da Sade. As instalaes prediais so funcionais ao fluxo de pessoal e material, possui corredores largos, piso antiderrapante, sinalizao eficiente dos servios, disponibilidade de elevadores especficos a pacientes, pessoal e material, alem de no possuir poluio sonora e ter boa ventilao, iluminao e dispor de ambientes climatizados e com jardinagem agradvel. A estrutura das UTI dispe de recursos tecnolgicos modernos e conservados que permite adequada monitorizao e suporte avanado a vida. Sua estrutura fsica climatizada, de cores agradveis, atende as especificaes de boa visualizao dos leitos, boa iluminao e circulao de pessoas para intervenes teraputicas e respeito privacidade do paciente. adequada as exigncias sanitrias de precaues a contaminao e transmissibilidade de agentes etiolgicos, de gerenciamento dos resduos, segurana do trabalhador, com disponibilidade de rede de gases e adequada disposio dos leitos. Estas unidades fazem parte de uma rede interdependente de produo de servios de sade, com envolvimento contnuo de pessoal tcnico, administrativo, assistencial,

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colaborador e fornecedores de insumos. Destes, fazem parte do nvel assistencial, os profissionais de sade; dos quais se encontram os da enfermagem. A enfermagem est inserida nos trs nveis da organizao (diretoria, tcnico e operacional) e sob regimento institucional. Assim, composta por gerncia de enfermagem, coordenadoras de unidades ou setores e equipe assistencial. Deste modo, somam no sistema de UTI cinco enfermeiras coordenadoras e 110 enfermeiras assistenciais, todas especialistas em enfermagem intensiva. A equipe estimulada a participar de capacitao periodicamente, conforme programa institucional, atribuda da continuidade dos cuidados ininterruptos durante as 24 horas, com assistncia especializada e que preza a liderana individual. Nestas unidades so adotados instrumentos como sistema eletrnico de presena de funcionrios, impressos de notificao de ocorrncias adversas, infeces, catteres e leses cutneas, livros de ocorrncia e registros de enfermagem, registro informatizado de gravidade dos pacientes e de sua dependncia de cuidados e lanamento em sistema informatizado de tabulao de dados das atividades mdico-assitencial realizadas no setor. Estes meios permitem o gerenciamento da unidade quanto a gesto de pessoal, assistncia e servio por meio das informaes, que so interpretados pelas coordenaes e servios parceiros como Setor de Controle de infeco Hospitalar, Escritrio da Qualidade, Setor de Recursos Humanos e Servio de Educao Continuada. Assim, justificando a escolha adequada da organizao hospitalar como lcus do estudo.

4.3 Populao e Participantes da Pesquisa A populao alvo do estudo foram consideradas todas as enfermeiras das UTI adulto, incluindo as coordenadoras. A incluso delas no estudo se fez por aceitao em participar da pesquisa, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APNDICE C) estarem disponveis em jornada de trabalho e no estarem afastadas de suas atribuies na organizao por condies legais como maternidade, doena ou frias (entre outras) e que o momento disponibilizado no comprometesse suas obrigaes profissionais. Desta populao, foi priorizado pelo pesquisador iniciar entrevistas pelas coordenadoras e, posteriormente com a adeso destas a pesquisa, fortalecer a idia de colaborao com o estudo por parte das enfermeiras assistenciais. Isto foi vantajoso, pois permitiu ao plano de anlise compreender informaes sobre dois grupos com funes

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diferentes, mas com o objetivo final nico: o desenvolvimento de servios que favorecem a recuperao do paciente. Deste modo foram constitudos dois grupos: um das enfermeiras coordenadoras e o outro pelas enfermeiras assistenciais da UTI. Assim, o total da populao foi de 115 enfermeiras; esse total constitudo de 05 enfermeiras coordenadoras e 110 enfermeiras assistenciais. Para o numero de informantes, no foi estipulado quantidade mnima ou total por UTI. O numero foi determinado aleatoriamente, a partir da repetio e fidelidade dos dados, atendendo as necessidades da pesquisa quantitativa, conforme Trivios (1987) e Trentini e Paim (1999) e Polit, Beck e Hungle (2004) e a suficincia das informaes obtidas para pesquisa qualitativa, conforme Minayo (2010). Assim, constituram-se participantes da pesquisa, 23 informantes; sendo 04 enfermeiras coordenadoras e 19 enfermeiras assistncias. Nmero que permitiu informaes suficientes e fidedignas, a ponto de convencer o pesquisar sobre o no prejuzo que a incompatibilidade de tempo de uma das coordenadoras teve durante o perodo da pesquisa. Fato justificvel ora por estar em reunies, ora em capacitao gerencial, ora em atividade de seleo de pessoal. Estas 23 informantes estavam distribudas por unidades de Tratamento Intensivo na seguinte relao: UTI Clnica (uma coordenadora e quatro enfermeiras assistenciais), UTI Crdio-Vascular (uma coordenadora e quatro enfermeiras assistenciais), UTI Cdio-Clnica (uma coordenadora e quatro enfermeiras assistenciais), UTI Cirrgica 1 (uma coordenadora e quatro enfermeiras assistenciais) e UTI Cirrgica 2 (trs enfermeiras assistenciais). Nesta ltima UTI foram trs enfermeiras entrevistadas, pois nos momentos de visita para entrevista sempre foram as mesmas que estavam em servio. Para esse quantitativo foi considerada a necessidade de no afastamento das informantes da suas funes profissionais, aproveitando seu momento de disponibilidade a participar da pesquisa durante a jornada do planto, sendo efetivada a pesquisa de campo in lcus. Percebeu-se no estudo que todas as enfermeiras estavam inseridas num entusiasmo profissional, determinado pela liderana, pr-atividade, respeito aos aspectos tico-legais e manuteno da idia de excelncia do servio prestado. Estes aspectos foram relevantes profundidade interpretativa que agregou ao plano de anlise deste estudo. Vale salientar que no houve resistncia interpessoal ou de outra ordem qualquer para execuo desta coleta de dados, como ser apresentado a seguir.

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4.4 Instrumento de Coleta de Dados Nesta pesquisa, utilizou-se como instrumento de coleta de dados um roteiro de entrevista semi-estruturada (APNDICE A) constituda de duas partes para descrio da linguagem das informantes. E como apoio, adotou-se o dirio de campo no qual se registrou informaes no verbais que permitiram inferncias no momento da anlise dos dados. A entrevista semi-estruturada possibilitou extrao de significados dos eventos/situaes vividas. Sua caracterstica estruturalista favoreceu reformulao dos questionamentos ampliando a conscincia social em seu conjunto, e no somente em uma idia simplista do fenmeno. Para o estudo, o instrumento foi composto por duas partes. A primeira parte constituda de dados objetivos de caracterizao dos participantes por meio dos dados scio-demogrficos, tais como: faixa etria, sexo, tempo de formao, tempo de servio em UTI, tempo de utilizao dos indicadores de qualidade e formao complementar. Em segundo, questes subjetivas referentes percepo das enfermeiras sobre os indicadores de qualidade no gerenciamento em Unidade de Tratamento Intensivo. Os questionamentos foram os seguintes: o que voc entende como indicador de qualidade? Como voc v o controle de qualidade, no desenvolvimento das suas atividades profissionais nesta UTI? Fale sobre sua participao no controle de qualidade nesta UTI. Como desenvolvida a aplicao do controle de qualidade na UTI que voc atua? Fale da sua experincia na utilizao dos indicadores de qualidade, no desenvolvimento de suas atividades, desde o inicio da sua atuao nesta UTI. Neste momento, tambm era valorizado a linguagem no verbal registrado no dirio de campo. Este demonstrou relevncia quanto a nfase atribuda a algum aspecto da resposta, entusiasmos ou inexpressividades sobre a temtica e demonstrao de instrumentos articulados com as respostas e que no eram captados na gravao das falas, permitida pelos entrevistados.

4.5 Coleta de Dados 4.5.1 Aspectos ticos da Pesquisa

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O desenvolvimento deste estudo foi por inteiro respeitando a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) (BRASIL, 1996). O projeto da pesquisa contou com um responsvel tcnico vinculado a organizao e atuante na rea proposta para estudo. Aps registro na Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), encaminhamento de Carta ao Comit de tica e Pesquisa (CEP) (APNDICE B), que aps apreciao foi aprovado pelo CEP da organizao escolhida como lcus do estudo, conforme parecer (ANEXO A). Por se tratar de pesquisa qualitativa, com coleta de dados em seres humanos, foram respeitadas todas as recomendaes das normas e diretrizes da Resoluo 196/96 (BRASIL, 1996). Estas recomendaes versam sobre a entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APNDICE C). Durante os esclarecimentos, foi expressa a garantia da confidencialidade assegurada s informaes; o respeito ao posicionamento de retirar-se a qualquer momento do estudo, sem prejuzos de qualquer ordem; respeito aos aspectos bioticos de beneficncia e no maleficncia, no havendo riscos ou danos decorrentes da pesquisa; garantido a igualdade entre os envolvidos; respeito a justia e equidade; considerado a autonomias plena, respeitando a cultural, condio social, aspecto moral, religioso e tico de todos os informantes. Tambm ficou explicito que os dados obtidos pela pesquisa sero exclusivamente utilizados para finalidade deste estudo e guardados por cinco anos. Aps este prazo sero destrudos. Assim, as informaes foram identificadas por meio de enumerao conforme ordem de participao e a gravao das entrevistas, aps anuidade das informantes e sero utilizadas confidencialmente. Com este propsito, importante conhecer os sujeitos da pesquisa e distinguir caractersticas do local de desenvolvimento da pesquisa para reconhecer as percepes sobre utilizao de indicadores de qualidade na atividade gerencial de enfermagem em UTI.

4.5.2 Procedimento de Coleta de Dados A pesquisa de campo foi iniciada aps aprovao do CEP, da referida organizao em estudo. Em conformidade com as sugestes de Minayo (2001), foi realizada aproximao inicial com os informantes para dirimir ansiedades e temores sobre o estudo.

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Para tanto, o pesquisador se apresentou como mestrando regularmente matriculado no Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, por intermdio da responsvel tcnica pela pesquisa da organizao hospitalar em estudo. Esta profissional enfermeira intensivista e atua profissionalmente no campo de estudo desta pesquisa como coordenadoras de uma das UTI adulto. Estas caractersticas permitiram envolvimento positivo, pois se constituiu informante da pesquisa e permitiu interface satisfatria com as demais coordenadoras de enfermagem das UTI de pacientes adultos. As visitas a organizao hospitalar duraram trs meses (julho a setembro de 2010) e, para favorecer a coleta dos dados, alternaram-se em turnos variados atendendo as necessidades quanto a execuo de tarefas e disponibilidade voluntria dos sujeitos, bem como uniformidade de participao entre as UTI. Priorizou-se iniciar o estudo entrevistando as enfermeiras coordenadoras, que demonstraram condio favorvel ao desenvolvimento da pesquisa, uma vez que disponibilizaram o lcus do estudo para agendamento das entrevistas em turnos variados e independente dos horrios padronizados de acesso da referida organizao. A manuteno das equipes de enfermeiras assistenciais informadas sobre a pesquisa se deu pela disponibilizao da cpia do parecer com aprovao do estudo pelo CEP e apoio encontrado das coordenaes. Assim, a coleta de dados atingiu seu objetivo quanto aos critrios de incluso das Unidades de Tratamento Intensivo de pacientes adulto e atingir o numero de participantes desejado a proposta de estudo. Ento, a coleta de dados se procedeu em momentos alternados, respeitando os turnos de trabalho, devido perodos de maiores ou menores atividades desempenhadas pelos participantes e conseguir disponibilidade de ambiente reservado e tranqilo dentro do prprio local de trabalho. Conforme diretrizes que fundamentam a entrevista, houve o contato inicial com a explicao do estudo proposto, confidencialidade das respostas, aprovao do comit de tica e anuncia das informantes do servio de enfermagem para gravao das entrevistas. Tambm foi esclarecido sobre importncia da participao de cada informante e da sua colaborao, resultando em uma interlocuo amistosa (MINAYO, 2001). Inicialmente, durante a aproximao com as informantes foi efetivada a identificao das entrevistadas, seguida da escuta atenta, buscando uma relao de confiana, transparncia e interao entre entrevistador e entrevistado. Nos encontros, foram considerados todos os princpios ticos da pesquisa com seres humanos, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade (MS) pela Portaria 196/96 do

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Conselho Nacional de Sade (CNS). Considerou-se tambm a solicitada da anuncia pela gerncia de enfermagem para acessar o campo de estudo e o esclarecimento quanto importncia da participao dos informantes (BRASIL, 1996). Conforme se procediam as entrevistas, as informaes passavam por avaliao, considerando os aspectos registrados anteriormente e segundo o plano de anlise. Para sua melhor compreenso, dar-se- explicaes sobre o tratamento analtico dos dados.

4.6 Tratamento e Anlise dos Dados Passado a etapa de coleta de dados, considerando Bogdan e Biklen (1994), o estudo se concentrou no tratamento e caracterizao dos informantes, a partir da elaborao de um quadro com as variveis referentes aos dados objetivos de identificao do perfil sciodemogrficos. Posteriormente, com os dados relativos aos contedos das entrevistas foi considerado o pensamento, bem fundamentado em correntes filosficas das cincias sociais e no inicio das atividades de interpretao processual e apoiada na caracterstica quantitativa e qualitativa do estudo (MINAYO, 2010; POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Para tanto, foi obedecido o Plano de Anlise de contedo elaborado conforme sugestes de Vala (2001) e Bardin (2004) que constitudo de trs etapas: pr-anlise, explorao do material e tratamento e interpretao dos dados. Conforme apresentao ilustrativa do plano de anlise no Diagrama 01, houve trs etapas de desenvolvimento da compreenso sobre o objeto de estudo. Inicialmente, a primeira etapa se constituiu da pr-analise para constituio do corpus do estudo, ou seja: reunio do contedo relativo ao tema estudado. Vala (2001) salienta que essa etapa no se conclui em seu nico momento, ela segue em um contnuo estudo e busca de novas concepes sobre o objeto pesquisado. A segunda etapa, explorao do material, se procedeu em leitura exaustiva do contedo das entrevistas transcritas na ntegra, a aplicao da tcnica de recortes e decomposio das unidades de contexto, relativos percepo sobre indicadores de qualidade, que segundo Vala (2001) o principal empenho do pesquisador sobre seus achados, pois permite associao entre as falas e a observao de dirio de campo. Ainda nessa etapa, as falas foram recortadas em unidades temticas de informao, enumeradas, separadas pela semntica. Seu agrupamento em ncleos de significados permitiu organizao em categorias e subcategorias correspondentes.

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O tema, segundo Bardin (2004), a unidade de significado que se apresenta naturalmente a partir de um texto analisado, segundo certos critrios relativos teoria que serve de guia leitura. Assim, mediante contexto lxico dos assuntos abordados, foi permitida construo de estruturas de anlise por informao temtica conseqentes sua codificao e enumerao (VALA, 2001). Tambm foi efetivado o agrupamento das estruturas que possibilitaram a unio das falas e mensurao da sua freqncia, procedendo a respectiva organizao quantitativa e qualitativa.

P L A N O D E A N L I S E

Pr-anlise

Leitura Flutuante Flutuante

Constituio do Corpus

Explorao do Material

Leitura Exaustiva

Decomposio em Unidades de Anlise Recortes e Codificao das Unidades de Anlise

Preparo e Organizao dos Dados

Subcategorizao e Categorizao das Unidades de Anlise

Tratamento e Interpretao dos Dados

Quantitativo Qualitativo Teoria da Percepo

Sntese da Anlise dos Resultados Validao

Eixo de Anlise

Indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo: percepo das enfermeiras intensivistas

DIAGRAMA 01 Sntese do plano de anlise do estudo

A partir da preparao e organizao dos dados, iniciou-se a terceira etapa de tratamento e interpretao dos dados. a elaborao da sntese quantitativa e qualitativa da anlise dos resultados. Estes foram validados por duas experts em anlise de contedo. Para

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tanto se adotou o eixo de anlise na percepo das enfermeiras intensivistas sobre o uso dos indicadores de qualidade no gerenciamento da UTI. Estes aspectos permitiram desenvolver a anlise de contedo sobre o inferido e o enumerado, conforme tcnica interpretativa que permitiu ultrapassar a descrio e sustentar idias inferidas. Assim, segundo Austin (1993), permitiu eixo filosfico na percepo, compreenso da relao direta e indireta na tica das informantes da pesquisa. Tal compreenso permite a interpretao das perspectivas sociais e culturais que concretizam idias, atitudes e seus significados (ECO, 2005; BARDIN, 2004). Assim, seguir-se- a apresentao e anlise das quatro estruturas categricas e suas respectivas subcategorias que constituem este objeto de estudo.

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5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Desta maneira ia eu deduzindo das palavras, inseridas nas frases e ouvidas repetidamente, os objetos que significavam; e por meio delas comecei a dar a entender o que queria. (SANTO AGOSTINHO, 1985)

Este momento destinado apresentao e compreenso dos resultados obtidos atravs das 23 entrevistas. Seguindo as etapas do plano de anlise proposto na metodologia, desenvolveram-se duas etapas: a explorao do material coletado e o tratamento e interpretao dos dados. Fundamentado no corpus do estudo, etapa inicial que correspondeu construo do referencial terico, o contedo das entrevistas foi submetido ao tratamento de dados por estruturas temticas conforme se apresentavam. Neste, a percepo foi adotada como eixo filosfico do estudo e teve embasamento nos conceitos de Mora (2001), Abbagnano (2007), Austin (1993) e Santaella (2001). A interpretao adotou fundamentos tericos de Eco (2005) e a qualidade em servios de sade foi sustentada pela evoluo histrica e princpios estruturantes que fundamentam os ensinamentos de Donabedian (1969; 1980; 1992). Para tanto, realizou-se leitura exaustiva das informaes para sua categorizao e subcategorizao dos dados, de modo a organiz-los para interpretao. Por focar a percepo das enfermeiras intensivistas sobre o uso dos indicadores de qualidade no gerenciamento da UTI, adotou-se a tcnica de anlise de contedo. Segundo Bardin (2007) e Vala (2001), a anlise de contedo busca o que est por trs das informaes, tomando como objetivo a fala e os pontos individuais da linguagem. Como as informaes coletadas pela entrevista semi-estruturada foi destinada exclusivamente este estudo, foram dissociadas em unidades de analise temticas com base nos objetivos e objeto da pesquisa. Assim, procederam as compreenses e inferncias necessrias. Depois de atribudo idias centrais de interpretao, o estudo se constituiu estruturado em dois grupos de informantes: enfermeiras coordenadoras de UTI e enfermeiras assistenciais em UTI. Isto foi necessrio, dada a complexidade das bases de pensamentos ora no princpio das aes, ora no exerccio da ao, respectivamente (MORIN; MOIGNE, 2000). Este modo de discorrer a anlise de contedo constituiu, conforme Amado (2000), no somente como um estudo estrutural que busca evidencia do fenmeno. Permitiu tambm ser estudo diferencial e estatstico devido varivel dos grupos sociais.

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Assim, as proposies com relao lgica ao objeto determinaram homogeneidade dos dados categoricamente, a posteriori. Tal similitude apresentou riqueza s categorias, pois segundo Foucault (1999), permite aproximao gradativa entre as idias articuladas em subcategorias e aprofundando inferncias progressivamente. A superinterpretao proposta para este estudo fundamentada em Eco (2005); ela correlaciona tentativas de compreenso por correntes crtico-cientficos. Assim, os dados informados foram submetidos aos mtodos quantitativo e qualitativo. Esta associao de mtodos favoreceu o estudo, pois segundo Sarapioni (2000), inevitvel quantificar os achados qualitativos, bem como inferir anlises sobre os achados quantitativos. A partir desta associao, pde-se observar o objeto de estudo pela semitica do informante, dimensionar os fenmenos atravs do comportamento humano e perceber condies da realidade de modo processual e dinmico, conforme contextualizao apresentada a seguir.

5.1 Caracterizao das Informantes do Estudo A metodologia aplicada neste estudo exploratrio e descritivo, se fez a partir de 23 entrevistas semi-estruturadas. Elas foram suficientes saturao das informaes; no sofreu prejuzos pela impossibilidade de participao de uma das enfermeiras coordenadoras e uma das assistenciais da UTI. Assim, atravs destas entrevistas houve condies de caracterizar os informantes e inferir sobre categorias de percepes das enfermeiras quanto ao uso dos indicadores de qualidade (IQ) no gerenciamento de enfermagem em UTI. O Diagrama 01 permite saber sobre a caracterizao das 23 informantes. Por meio dele, percebe-se que todas as entrevistadas so especializadas em enfermagem intensiva, sendo relatado que este um critrio de seleo de pessoal com capacidade tcnica, pela organizao. Para assumir a funo de coordenao em unidades de produo de servios de sade na organizao estudada, estimula-se a formao complementar em administrao hospitalar. Esta capacitao se origina da iniciativa prpria, mas a organizao apia em alguns casos ou promove capacitaes com foco nesta habilidade profissional. As quatro enfermeiras coordenadoras possuem faixa etria de populao ativa, com associao positiva quanto ao tempo de atuao nesta funo (mdia de 7 anos). Tal condio pode estar associada ao melhor discernimento frente s posturas tico-legais e tomadas de deciso junto equipe da UTI.

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importante destacar a longa data de experincia de uso dos IQ (mdia de 12,5 anos) o que favoreceu aos achados informados sobre a percepo do uso deles no gerenciamento de enfermagem em UTI. Quanto a caracterizao das enfermeiras assistenciais, observado maior existncia de informantes com faixa etria menor que 30 anos. Todas so especializadas em enfermagem intensivista e tm boa relao entre tempo de formao (mdia de 5,7 anos), de atuao profissional em UTI (mdia de 4,5 anos) e de uso dos IQ (mdia de 4 anos), permitindo fornecimento de informaes pertinentes sobre o objeto deste estudo, conforme suas percepes.

Informantes da Pesquisa (23 100%) Enfermeiras Coordenadoras (04 17,40%) Enfermeiras Assistenciais (19 82,60%)

Faixas Etrias: 02 (31-35 anos); 02 (36-40 anos) Tempo Mdio de Formao: 14,5 anos Possuem Especializao em UTI: 4 informantes Possuem Curso em Administrao: 04 informantes Tempo Mdio na Funo: 7 anos Tempo Mdio de Uso dos IQ: 12,5 anos

Faixas Etrias: 12 (<30 anos); 6 (31-35 anos); 1 (36-40 anos) Tempo Mdio de Formao: 5,7 anos Possuem Especializao em UTI: 19 informantes Tempo Mdio na Funo: 4,5 anos Tempo Mdio de Uso dos IQ: 4 anos

DIAGRAMA 02: Sntese da caracterizao dos indivduos da pesquisa por grupo de enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador 2010

Estas caractersticas levam a acreditar que o grau de exigncia profissional da organizao elevado, permitindo inferir sobre a importncia que o lcus do estudo atribui a qualidade dos seus servios. Deste modo, cria situao favorvel avaliao dos seus servios

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por meio de informaes pertinentes na contemporaneidade da gesto da qualidade em servios de sade.

5.2 Importncia da Percepo das Enfermeiras Intensivistas sobre os Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da UTI As informaes coletadas permitiram anlise das unidades temticas que constituram quatro categorias sobre indicadores de qualidade no gerenciamento da UTI pelas enfermeiras coordenadoras e assistenciais, separadamente. Estas categorias so apresentadas na Tabela 01. Por meio desta apresentao, observou-se que tanto enfermeiras coordenadoras quanto assistenciais expressam percepes sobre IQ no gerenciamento da UTI. Estas percepes foram categorizadas em Concepes de IQ, Requisitos Necessrios Utilizao dos IQ, Valorizao da Utilizao dos IQ e Fatores Intervenientes Utilizao dos IQ. TABELA 01: Distribuio das Unidades de Anlise por Categorias sobre Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da UTI, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador-Ba, 2010
CATEGORIA Concepes de Indicadores de Qualidade Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade ENFERMEIRAS COORDENADORAS F % 68 39,30 43 24,85 ENFERMEIRAS ASSISTENCIAIS F % 86 27,30 171 54,29

32 30

18,50 17,35

16 42

5,08 13,33

TOTAL 173 100 Fonte: contedo das entrevistas semi-estruturadas da pesquisa.

315

100

Observando quantitativamente, as coordenadoras expressam a seguinte prioridade entre as categorias, de modo decrescente: Concepes (39,30%), Requisitos Necessrios a Utilizao (24,85%), Valorizao da Utilizao (18,50%) e, por fim, os Fatores Intervenientes (17,35%).

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Enquanto que as enfermeiras assistenciais expressam a seguinte prioridade entre as categorias, de modo decrescente: Requisitos Necessrios a Utilizao (54,29%) com aproximadamente o dobro das unidades de anlise em relao a Concepes (27,30%), em terceiro esto os Fatores Intervenientes (13,33%) e, por fim, a Valorizao da Utilizao (5,08%). Estas inferncias permitiram observar como as enfermeiras coordenadoras de UTI tm preocupao com o conhecimento acerca dos IQ, permitindo-as fundamentar aes sobre as ocorrncias adversas dos processos da UTI (MORA, 2001). Malik (2006) faz meno de que a concepo sobre indicadores de qualidade tem associao direta com a tomada de deciso, presena de critrios de julgamento e subjetividade s observaes sobre o servio. Estes critrios so importantes todos os envolvidos, mas fundamental como qualidade do lder. Estes tm a responsabilidade de guiar manobras melhoria nos servios. (MOURA et al, 2009). Sobre a maior relevncia atribuda aos Requisitos Necessrios Utilizao dos IQ pelas enfermeiras assistenciais, transparece ser salutar o foco do trabalho na obteno dos resultados necessrios para beneficiar o paciente. Deste modo, Bohomol (2006) cita como modo prtico a melhoria dos padres de qualidade o melhor custo-benefcio, a implantao da poltica de qualidade total na organizao, o adequado dimensionamento de pessoal e a capacitao dos funcionrios. A muito inferior relevncia quanto a Valorizao da Utilizao dos IQ pelas enfermeiras assistenciais, traz ao entendimento o descuido em fortalecer a satisfao do funcionrio sobre o seu trabalho no processo. J de conhecimento, segundo Donabedian (1969) que a evoluo da qualidade em enfermagem depende diretamente da sua auto-estima. E conforme Rego (2007), a equipe de trabalho deve se auto-conhecer como participante na poltica de qualidade do servio de sade hospitalar. Aprofundando esta interpretao, discutir-se- sobre cada uma das categorias e suas subcategorias, conforme grupo de informantes nas suas ticas quantitativa (fundamentada a partir dos quadros 01 e 02) e qualitativa (mediante diagramas de sntese das categorias de anlise).

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CATEGORIAS Categoria 1 (CIQ) Concepo de Indicadores de Qualidade

SUBCATEGORIAS

COD. CIQ CIQfer CIQfav CIQqui CIQqua CIQqas CIQqse CIQqsp CIQqsn CIQvut RNQ RNQger

FREQ. UNIDADES DE ANLISE SUB-TOTAL TOTAL F % F % 68 39,30 68 14 02 44 16 28 25 03 08 43 24,85 15 02 13 28 03 01 10 03 05 06 32 18,50 39,30 8,10 1,15 25,43 9,25 16,18 14,45 1,73 4,62 8,67 1,15 7,52 16,18 1,73 0,58 5,78 1,73 2,89 3,47

Ferramenta Avaliao Quantificao de intercorrncias Qualificao - Assistencial - Servio - Positivo - Negativo Viabilidade de utilizao

Categoria 2 (RNQ) Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade

Gerencia Superviso Promoo da condio de servio Profissional tico Assistncia Registro de protocolo Controle de infeco Experincia de utilizao Conhecimento

RNQsup RNQpcs RNQpro RNQeti RNQass RNQrpr RNQinf RNQexu RNQcon VIQ VIQcoq VIQfal VIQdes VIQpes VIQpep VIQpen FIQ FIQdes FIQren FIQafe FIQsub FIQppa FIQfac FIQcom FIQfep 30 17,35

Categoria 3 (VIQ) Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade

Controle da qualidade Favorvel Desfavorvel Pessoal Positiva Negativa

13 08 05 19 18 01 19 01 04 10 04 11 01 10 173

7,52 4,63 2,89 10,98 10,40 0,58 10,98 0,58 2,31 5,78 2,31 6,37 0,59 5,78 100

Categoria 4 (FIQ) Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade

TOTAL

Desfavorveis Relacionamento negativo Ausncia de feedback Subnotificao Perfil do paciente Favorveis Comunicao Feedback positivo

QUADRO 01 Categorias e subcategorias sobre Indicadores de Qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo, segundo Enfermeiras Coordenadoras Salvador, 2010

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CATEGORIAS Categoria 1 (CIQ) Concepo de Indicadores de Qualidade

SUBCATEGORIAS

COD. CIQ CIQfer CIQfav CIQqui CIQqua CIQqas CIQqsp CIQvut RNQ RNQger

FREQ. UNIDADES DE ANLISE SUB-TOTAL TOTAL F % F % 86 27,30 84 32 06 45 36 09 03 171 54,29 41 13 28 130 21 21 48 15 10 15 16 5,08 27,30 10,15 1,90 14,29 11,43 2,86 0,96 13,01 4,13 8,88 41,28 6,67 6,67 15,25 4,76 3,17 4,76

Ferramenta Avaliao Quantificao de intercorrncias Qualificao - Assistencial - Servio positivo Viabilidade de utilizao

Categoria 2 (AIQ) Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade

Gerencia Superviso Promoo da condio de servio Profissional tico Assistncia Registro de protocolo Controle de infeco Experincia de utilizao Conhecimento

ENQsup RNQpcs RNQpro RNQeti RNQass RNQrpr RNQinf RNQexu RNQcon VIQ VIQcoq VIQfal VIQdes VIQpes VIQpep VIQpen FIQ FIQdes FIQren FIQafe FIQppa FIQfac FIQcom FIQfep 42 13,33

Categoria 3 (VIQ) Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade

Controle da qualidade Favorvel Desfavorvel Pessoal Positiva Negativa

07 05 02 09 06 03 28 11 12 05 14 13 01 315

2,22 1,59 0,63 2,86 1,90 0,96 8,89 3,49 3,81 1,59 4,44 4,13 0,31 100

Categoria 4 (FIQ) Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade

Total

Desfavorveis Relacionamento negativa Ausncia de feedback Perfil do paciente Favorveis Comunicao Feedback positivo

QUADRO 02 Categorias e Subcategorias sobre Indicadores de Qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo, segundo Enfermeiras Assistenciais da UTI Salvador, 2010

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5.2.1 Categoria 01 Concepes de Indicadores de Qualidade A primeira categoria a ser discutida sobre a Concepo de Indicadores de Qualidade (CIQ), j identificada como a principal pelas enfermeiras coordenadoras e como a segunda principal para as enfermeiras assistenciais, de modo quantitativo. Esta categoria, como pode ser observada na Tabela 02, constituiu-se de seis subcategorias, a saber: Ferramenta de Avaliao, Ferramenta de Qualificao de Intercorrncias, Ferramenta de Qualificao Assistencial, Ferramenta de Qualificao Positiva do Servio, Ferramenta de Qualificao Negativa do Servio e Ferramenta de Viabilidade para Utilizao. Esta tabela foi construda considerando as unidades de analise de cada grupo de informantes como total, de forma que as 68 unidades referentes CIQ pelas enfermeiras coordenadoras representaram 100%; e as 86 unidades provenientes das enfermeiras assistenciais tambm representaram 100%, separadamente. Esta sua caracterstica a torna com dupla entrada: a primeira mediante tabulao numrica das informaes das enfermeiras coordenadoras e a segunda mediante tabulao numrica das informaes das enfermeiras assistenciais. Assim, foi possvel inferir comparativamente sobre grau de importncia atribudo a cada subcategoria e conflitar entre os grupos de informantes. A idia constituda sobre ferramentas de melhoria da qualidade dos servios de sade constitui a primeira lio, de dez, que Berwick, Godfrey e Roessner (1994) sinalizam para a compreenso dos indicadores de qualidade melhoria contnua. Neste estudo, conforme distribuies quantitativas das unidades temticas dos grupos de enfermeiras coordenadoras e enfermeiras assistenciais, pde-se tecer alguns comentrios acerca desta lio. Para os dois grupos de informantes, as CIQ se associaram a idia de ferramenta e conforme Kluck et al (2008), esses indicadores servem realmente como instrumentos de apoio administrativo no hospital moderno. Eles do capacidade de vigilncia da qualidade assistencial e condio de identificar aspectos melhoria. Conhec-los imperativo a sua aplicao adequada no complexo tipo de servio de sade. Gastal (2006) fortalece tal necessidade de compreenso sobre os indicadores dado seu campo de atuao. Assim, a UTI como lcus do estudo, tambm exige dos seus lideres a fundamentao epidemiolgica, estatstica, administrativa e de qualidade total. De tal maneira, seguir-se- sobre a compreenso das enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI.

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TABELA 02: Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Concepes dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador-Ba, 2010
SUBCATEGORIA Ferramenta de Avaliao Ferramenta de Qualificao de Intercorrncias Ferramenta de Qualificao Assistencial Ferramenta de Qualificao Positiva do Servio Ferramenta de Qualificao Negativa do Servio Ferramenta de Viabilidade para Utilizao ENFERMEIRAS COORDENADORAS F % 14 20,60 02 16 25 03 08 2,94 23,53 36,76 4,41 11,76 ENFERMEIRAS ASSISTENCIAIS F % 32 37,20 06 36 09 03 86 6,98 41,86 10,47 3,49 100

TOTAL 68 100 Fonte: contedo das entrevistas semi-estruturadas da pesquisa.

Para o grupo das enfermeiras coordenadoras, a CIQ como ferramenta tem a seguinte ordem percentual decrescente de considerao: Ferramenta de Qualificao Positiva do Servio (36,76%), Ferramenta de Qualificao Assistencial (23,53%), Ferramenta de Avaliao (20,60%), Ferramenta de Viabilidade para Utilizao (11,76%), Ferramenta de Qualificao Negativa do Servio (4,21%) e Ferramenta de Qualificao de Intercorrncias (2,94%). Ao grupo constitudo pelas enfermeiras assistenciais, a CIQ teve a seguinte ordem percentual decrescente: Ferramenta de Qualificao Assistencial (41,86%), Ferramenta de Avaliao (37,20%), Ferramenta de Qualificao Positiva do Servio (10,47%), Ferramenta de Qualificao de Intercorrncias (6,98%) e Ferramenta de Viabilidade para Utilizao (3,49%). O entendimento das unidades de anlise das enfermeiras coordenadoras, so sintetizados e exemplificados no Diagrama 03. Por ele, a compreenso qualitativa fortaleceu o estudo, pois identificou consideraes relevantes que no foram exploradas do ponto de vista quantitativo.

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Percebe-se que as coordenadoras concebem os IQ com maior importncia como ferramenta de qualificao e, dentre estas, a qualificao positiva do servio e a qualificao assistencial; situao que demonstra a maior preocupao com o sucesso final do servio. Berwick, Godfrey e Roessner (1994) j consideravam que, apesar de no existir organizao perfeita, a combinao de pensamento estatstico, empenho na satisfao do usurio, aperfeioamento contnuo e, principalmente, clareza de objetivo a alcanar, tornavam os produtos e servios em melhoria contnua.
Concepes de Indicadores de Qualidade

Ferramenta N=68 100% Avaliao N=14 20,60% Quantificao de Intercorrncia N=02 2,94% Qualificao N=44 64,70% Assistencial N=16 23,53% Positiva do Servio N=25 36,76% Negativa do Servio N=03 4,41% Viabilidade para Utilizao N=08 11,76%
[...] o indicador que qualifica a assistncia [...] (1) [...] a coordenao utiliza indicador na avaliao de melhoria assistencial [...] (4) [...] os indicadores de qualidade so ferramentas que melhoram o servio [...] (2) [...] so informaes do sucesso do servio [...] (4) [...] aprazamento errado [...], [...] dispensao errada [...] (2), [...] no prescrio da medicao um indicador de erro [...] (2) [...] temos os protocolos que norteiam agente em relao a qualidade [...] (3) [...] os indicadores so espcie de ferramenta para planejamento de aes [...] (3) [...]com os indicadores avalio a ocorrncia de queda [...] (1) [...] os indicadores servem como parmetros de avaliao [...] (2)

[...] os indicadores monitoram as ocorrncias adversas [...] (1) [...] os indicadores fundamentam medidas para evitar novos casos [...] (1)

DIAGRAMA 03: Sntese da anlise da categoria Concepes de Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras de UTI, Salvador-Ba, 2010 Isso para o hospital significa garantir a qualidade, pois previne suas prprias falhas estudando sobre os problemas a partir do ambiente em que ele ocorre (MOURA; TYRREL, 2003). Tal como a subcategoria que compreende os IQ como ferramenta de qualificao positiva do servio evidencia aspectos associados melhoria continua, como pode ser exemplificado abaixo:
[...] observo melhora da unidade com a implantao da qualidade [...]; [...] o hospital tem melhorado com a implantao da qualidade [...] (01); [...] os indicadores de qualidade so ferramentas que melhoram o padro do

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servio [...]; [...] os indicadores de qualidade so ferramentas que melhoram os nossos pontos fracos [...] (2); [...] o indicador permite a melhoria contnua do servio [...] (3)

A melhoria continua permitida na Gesto da Qualidade conforme a Trilogia de Juran que, conforme Feldman (2004) estruturada na melhoria, no planejamento e no controle da qualidade. Neste ltimo, prevendo a avaliao do nvel de desempenho atual da equipe e comparando seus resultados estipulados e obtidos, h possibilidade de minimizar diferenas entre o desempenho obtido e o previsto. Na busca desta conformidade, as coordenadoras checam o desenvolvimento dos servios prestados pela equipe, para direcionar implementaes de normas e rotinas com vistas otimizao do gerenciamento de pessoal e oferta de padres de excelncia do servio, conforme se evidencia abaixo:
[...] os indicadores so utilizados para verificao das coordenadoras [...]; [...] com os indicadores avalio os protocolos da instituio [...] (1); [...] os indicadores identificam as atividades realizadas [...]; [...] so utilizados em funo do servio [...]; [...] numero de pessoal [...]; [...] numero de pacientes [...]; [...] numero de leitos [...]; [...] taxa de absentesmo so indicadores estruturais [...]; [...] os indicadores so padronizados em todas as UTI [...]; [...] so ferramentas importantes para conhecer o perfil da unidade [...] (2); [...] esto em conformidade com os parmetros padronizados [...]; [...] temos indicadores administrativos [...] (3); [...] so informaes que expressam as necessidades do servio [...]; [...] sinalizam sobre expectativas para o servio [...]; [...] sobre os resultados financeiros [...]; [...] podemos comparar os indicadores dos servio [...]; [...] dos perodos de trabalho [...]; [...] das mudanas de rotinas [...] (4);

Deste modo, os indicadores permitem monitorizao da qualidade por meio da eficincia e efetividade do servio prestado. Tronchin et al (2009) salientam esta caracterstica, dada sua possibilidade de supervisionar os problemas dos processos assistenciais desenvolvidos; bem como inferncia quanto aos fatores determinantes e condicionantes ao bom funcionamento do servio. Assim, os IQ so compreendidos como ferramentas para qualificao assistencial ou de avaliao (FERNANDES; LACERDA; HALLAGE, 2006). Fato que neste estudo, no apresentou diferena significativa do ponto de vista quantitativo. Condio semelhante ptica qualitativa, pois existe cumplicidade interpretativa nas unidades temticas destas duas subcategorias, como pode ser percebido abaixo, respectivamente:
[...] so os indicadores que monitoram anomalias [...]; [...] a utilizao dos indicadores melhoram a qualidade da assistncia [...]; [...] so positivos, pois refletem a assistncia [...] (1); [...] sinalizam sobre a assistncia prestada pela equipe [...] (4); [...] ulcera de presso indicador de qualidade assistencial [...] (2) [...] com os indicadores avalio a ocorrncia de ulceras de presso [...]; [...]a ocorrncia de perda de acesso [...]; [...] os indicadores so avaliados pelos coordenadores de enfermagem [...] (1); [...] controle da qualidade

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fundamental, pois conhecemos as iatrogenias [...]; [...] pois notificamos as iatrogenias [...]; [...] os indicadores servem como parmetros de avaliao [...] (2)

Isto acontece, talvez porque o desempenho processual do servio, com vistas ao sucesso final da assistncia proposta, demonstra que a preocupao avaliativa sobre a qualidade em servios de sade permeia a prxis dos lideres (BERWICK; GODFREY; ROESSNER, 1994) Isto justifica a proximidade estatstica entre a compreenso de ferramenta da qualificao assistencial (23,53%) e de avaliao (20,60%). Entendendo que a coordenao de enfermagem atua liderando equipes ao bom desempenho, Duarte e Ferreira (2008) salientam sobre a importncia dos indicadores como fatores de anlise dos processos e resultados. Estes sendo compreendidos como grau de organizao e funcionamento dos setores interdependentes e seus efeitos sobre os sujeitos que oferece e os que se submetem aos cuidados de enfermagem (LUEDY, 2004). E to logo, permite-se compreender os fundamentos tericos e prticos da gesto da qualidade em servios de sade hospitalares, segundo Rego (2007). Assim, este grupo de enfermeiras coordenadoras se beneficia da compreenso dos IQ como ferramenta de avaliao, permitindo observao de causas e efeitos das ocorrncias adversas ou iatrognicas. Tronchin et al (2009) percebem isto como reconhecimento do padro de servio de sade exigido pela organizao e clientela. Deste modo, permite a coordenao atuar prevenindo novos episdios iatrognicos e, conseqentemente, melhorando o padro da qualidade do servio oferecido. Esta a atitude que explica as vantagens da avaliao prospectiva e sentinela. O entendimento sobre os indicadores prospectivos e sentinela perpassa pelas compreenses quanto s caractersticas fundamentais, atributos necessrios e informao associada que o indicador agrega. As caractersticas fundamentais so associadas fcil disponibilidade, confiabilidade e validade dos dados sobre o fenmeno. Os atributos necessrios aos indicadores condizem sensibilidade, especificidade, simplicidade, objetividade e baixo custo. E quanto a informao, pode vincular-se ao meio externo ou interno que determina sua apresentao (GASTAL, 2006; KLUCK et al, 2008; BITTAR, 2008). Assim, falar do tipo de indicadores prospectivo ou sentinela em servios de sade hospitalar, especificamente da UTI, corresponde dizer sobre gravidade de situaes de

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doenas, prognsticos de sobrevivncia e/ou mortalidade, estadiamento de morbidade e riscos de eventos complicadores (BORGES; ROSINI; MALACHIA, 2008). Sobre este ltimo, Oliveira et al (2008) correlacionam diretamente a competncia da enfermagem. Trata-se dos aspectos inerentes a segurana do paciente, mediada pela assistncia e gerncia do servio de alta complexidade e tem grande correlao com os critrios de acreditao da qualidade. Assim, o gerenciamento de riscos determinante na construo e implementao dos IQ (MOURA et al, 2009). De tal maneira, que os rgos certificadores e outros envolvidos com os requisitos necessrios acreditao, salientam os seguintes critrios relevantes a qualidade: identificao correta dos pacientes, diminuio do risco de infeco hospitalar e quedas, eliminao de realizao de procedimentos e medicao errados e melhorar a eficcia da comunicao. Nesta concepo, Rea-Neto (2010) discorre que a cultura de segurana na poltica de qualidade da organizao acontece mediante preveno e avaliao retrospectiva das ocorrncias adversas, empenho na capacitao de pessoal e sistema de comunicao efetiva entre todos da equipe. Assim, a Tecnologia de Informao em Sade (TIS) colabora no processo da qualidade, favorecendo o desenvolvimento do servio, uma vez que apresenta as condies deste equipe. Conforme compreende Leito (2010) de que diante dos desafios de alinhar controle de processos, segurana do paciente, qualidade de atendimento e ainda estratgias de reduo de custos, os hospitais precisam da tecnologia de informao para vencer. A percepo de que a TIS permite avaliao gerencial, associada qualidade assistencial por atentar-se aos fatos indesejados que acontecem na UTI, transparecida pelas enfermeiras coordenadoras nas unidades temticas abaixo:
[...] conhecemos o desempenho da UTI pelos indicadores [...]; [...] a gerencia de enfermagem acompanha todos os indicadores no seu gerenciamento [...] (3); [...] a coordenao utiliza os indicadores para verificar resultados [...]; [...] para avaliar melhorias do servio [...] (4)

Deste modo, compreende-se a existncia da concepo de que os indicadores tm viabilidade utilizao no gerenciamento da UTI, por manter todos os envolvidos em sintonia as metas estabelecidas (SANCHES, 2010). Apesar de ter menor expressividade estatstica, tal como aconteceu com as concepes de qualificao negativa do servio e como qualificao de intercorrencias, as informaes foram muito relevantes a luz da interpretao qualitativa.

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A viabilidade para utilizao pode ser percebida por eles constiturem instrumento gerencial fundamental ao planejamento da UTI, permitindo alcance do nvel de qualidade desejado, de modo que aperfeioa a equipe cotidianamente, como se observa nas seguintes unidades temticas:
[...] norteiam agente em relao aos treinamentos [...]; [...] so uteis para treinar novos funcionrios admitidos [...]; [...] servem para fazermos reciclagens na unidade [...]; [...] os indicadores so espcie de ferramenta para planejamento de aes [...] (3); [...] so ferramentas viveis de utilizao [...]; [...] so ferramentas positivas [...] (2)

Conforme estudos dissertativos do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, a gesto da qualidade se desenvolveu no terceiro setor, inicialmente valorizando os aspectos negativos e por iniciativa dos usurios que no tinham direitos acerca dos defeitos dos produtos adquiridos (FERNANDES, 2002; LUEDY, 2004; CERQUEIRA, 2005; BARROS, 2005). Embora em evoluo, a GQT nos servios de sade ainda expressa condio pejorativa de identificar falhas nos seus servios. Subentende-se que o gerenciamento de qualidade fundamentado em no conformidades e iatrogenias e isto distorce a implementao da poltica de melhoria da qualidade (REGO, 2007). Deste modo, menos desconfortvel observar a pouca quantidade de unidade temtica associada qualificao negativa do servio. Estas unidades expressam problemas como erro de medicao e aprazamento de prescrio e so amenizadas conforme aplicao da TIS no controle da qualidade, conforme expressam abaixo:
[...] o indicador eletrnico um meio que minimiza o erro de medicao [...]; [...] a tecnologia ajuda a intervir na melhoria dos indicadores [...] (2)

Segundo Sanches (2010), um exemplo de TIS o pronturio eletrnico. Por meio dele os gestores podem focar avaliao na condio assistencial e na notificao de dados clnicos, de carga de trabalho ou perfil dos pacientes internados. O avano da TIS to amplo ao controle das ocorrncias adversas, que permite citar tambm a dispensao eletrnica codificada de medicaes que s permitida mediante prescrio eletrnica em software protegido. Estas duas situaes fundamentam a tendncia do gerenciamento da qualidade por meio de informaes clinicas rastreveis em um sistema eletrnico, permitido outra concepo: a vigilncia por meio dos IQ. Sua compreenso como ferramentas de qualificao de intercorrencias, perpassa pela avaliao que o tipo de indicador, com efeito, sentinela.

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Sanches (2010) os considera como revoluo gerencial ttica para a interveno eficiente e efetiva das enfermeiras coordenadoras, minimizando assim, erros e custos extras, percebidos em avaliaes futuras do servio. O grupo constitudo pelas enfermeiras assistenciais, como j foi apresentado, tambm atriburam grande expressividade percentual a CIQ como ferramenta de qualificao assistencial e de avaliao com 41,86% e 37,20%, respectivamente. Em condio especial, observa-se a desproporo destes com as outras subcategorias, conforme foram apresentadas na tabela 02 e exemplificadas a seguir: como ferramenta de qualificao do servio (10,47%), ferramenta de qualificao de intercorrencias (6,98%) e ferramenta de viabilidade de utilizao (3,49%). Conforme a inusitada situao das enfermeiras assistenciais no citarem unidades temticas quanto a qualificao negativa do servio, Rgo (2007) compreende que existem vrios aspectos de complexidade da GQT em servios de sade. Eles so: ambiente estressante, usurios dependentes de decises de terceiros, diferenas de filosofias dos parceiros da organizao, hospital como intermedirio da relao paciente-convnio, equipe multidisciplinar e com competncias fragmentadas, entre outros. Desta equipe, em destaque neste estudo a enfermeira que a responsvel pela notificao das no conformidades. Mas tambm a responsvel pela superviso e prestao dos cuidados. Fato que inclui nova complexidade da GQT no servio de sade: a coincidente situao da mesma pessoa ser responsvel por notificar as no-conformidades do servio e prestar cuidados assistenciais e gerenciais do referido servio. Isto visto como aspecto de complexidade, pois possibilita atitudes de autodefesa, como a subnotificao das informaes negativas correspondente a si prpria. A subnotificao torna esta via, uma ao falha em fornecimento de informaes com atributos satisfatrios a gerao de indicadores, exigindo maior empenho por parte das enfermeiras coordenadoras em estar prximas aos meios de registro e atividades assistenciais, conforme preocupaes de Wachter (2010) sobre as aes que visam minimizar os erros dos servios hospitalares. Iniciando a anlise qualitativa por este aspecto, pode-se compreender que a no informao das enfermeiras assistenciais sobre os IQ como qualificao negativa do servio tem associao com o fator curioso sobre a notificao das ocorrncias adversas na UTI. Esta lgica fortalecida por um fato: a principal subcategoria atribuda por este grupo a compreenso dos IQ como ferramenta de qualificao assistencial.

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O Diagrama 04 permite entender as idias que as enfermeiras assistenciais tm sobre a CIQ, conforme subcategorias a serem discutidas a seguir. Elas podem estar associadas a autoimagem que as enfermeiras assistenciais tm. Para isto, merece compreender que a situao de imagem perpassa pela lgica e filosofia dos sentimentos. Eles podem ser mediante sucesso dos resultados obtidos, fixao em perceber somente aspectos positivos das aes implementadas e distores propositais ou de imagem objetivo que se deseja (AUSTIN, 1993; SANTAELA, 2001).

Concepes de Indicadores de Qualidade

Ferramenta N=86 100% Avaliao N=32 37,20% Quantificao de Intercorrncia N=6 6,98% Qualificao N=45 52,32% Assistencial N=36 41,86% Positiva do Servio N=09 10,47% Viabilidade para Utilizao N=03 3,49%
[...] o que nos orienta a t buscando a qualidade da assistncia [...] (13) [...] indicadores refletem minha competncia tcnica [...] (23) [...] preencho impressos de gravidade do paciente [...], [...] do numero de pacientes que ajudam decises administrativas [...] (5) [...] so importantes por conhecer a efetividade [...], [...] eficincia do servio [...] (22) [...] a qualidade requer envolvimento dos todos [...] (13) [...] a qualidade tem haver com as rotinas [...] (16) [...] importante ter controle para avaliar o reflexo da nossa assistncia [...] (2) [...] so critrios para avaliar parmetro de qualidade da unidade [...] (6)

[...] quantifica se o servio tem grande quantidade de ulceras de presso [...] (3) [...] o que quantifica se o servio tem grande quantidade de flebite [...] (13)

DIAGRAMA 04: Sntese da anlise da categoria Concepes de Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras assistenciais de UTI, Salvador-Ba, 2010 Servo (2001), compreendendo que a construo do conhecimento permitida atravs de reflexos sobre a realidade experimentada, reconhece que o exerccio do pensar, agir e sentir da enfermeira traduz sua cultura. Assim, acreditou-se que a auto-avaliao das enfermeiras assistenciais, permitida com a reflexo e ao de responder as questes semiestruturadas deste estudo, transparecem suas concepes sobre indicadores de qualidade. Estas so apresentadas no Diagrama.

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Os IQ permitem a qualificao assistencial por visualizao real da situao existente do servio pelos prprios indivduos envolvidos. Deste modo, as enfermeiras assistenciais observam como a excelncia do servio favorece a imagem da assistncia idealizada, conforme as unidades temticas abaixo:
[...] os indicadores so expresses da qualidade da assistncia [...]; [...] quando agente registra, comeamos a despertar sobre o perfil de assistncia que prestamos [...] (1); [...] permitem melhoria da assistncia [...] (3); [...] so dados para saber coerncia de assistncia boa ou ruim [...] (6); [...] so parmetros que permitem dar melhor assistncia [...] (10); [...] os nmeros de infeces quantificam a qualidade da assistncia [...] (11); [...] ajuda agente a mudar o padro de diluio de medicaes [...]; [...] utilizamos estratgias assistenciais para melhorar o servio [...]; [...] tentamos melhorar os dados na pratica [...]; [...] avaliamos as rotinas para melhorar o servio [...] (13); [...] indicador fator que indica nvel assistncia prestada [...] (18); [...] so parmetros que verificam a assistncia prestada ao paciente [...] (19); [...] os indicadores permitem verificar a pratica da assistncia [...] (20); [...] so importantes por conhecer a eficcia da assistncia [...] (22)

Conforme possibilidade de compreenso do servio por meio das unidades de anlise acima. Elas esto associadas estrutura, ao processo e aos resultados da qualidade do servio de sade hospitalar mencionado. Esta trade da qualidade constituda por Avedis Donabedian permite associar a questo da qualidade aos recursos fsicos e materiais disponveis na organizao, as atividades desenvolvidas pelas equipes e a conseqncia obtida pelo servio prestado (FELDMAN, 2004). Sobre os pilares da qualidade (equidade, legitimidade, aceitabilidade, otimizao, eficincia, efetividade e eficcia), percebe-se grande preocupao das enfermeiras assistenciais quanto a efetividade e eficcia. Isto devido a busca de melhoria das condies de sade na pratica profissional cotidiana e tentativa em ter a melhor condio favorvel do servio prestado ao paciente, respectivamente (BITTAR, 2008). Conforme os meios e resultados obtidos, as enfermeiras assistenciais compreendem que os IQ permitem qualificao do servio pelos tipos de anlise que se faz nele, conforme informam abaixo:
[...] interessante porque nos desperta ao interesse de observar como a unidade est mais invasiva [...] (11); [...] identifica os problemas do servio por meio da assistncia ao paciente [...]; [...] demonstram a situao da assistncia prestada [...]; [...] como os impressos do NAS so dados essenciais a assistncia [...]; [...] ao controle de cateter [...] (5); [...] so parmetros que permitem dar segurana ao profissional [...] (10); [...] influenciam diretamente na assistncia [...]; [...] os nmeros de leses quantificam a assistncia [...] (11); [...] temos dados qualitativos sobre ulcera de presso [...]; [...] acompanhamos a prestao da assistncia para perceber influencias nos indicadores [...] (13); [...] se referem ao nosso trabalho [...] (16); [...] corresponde as conseqncias da minha assistncia [...]; [...] so importantes par qualificar a assistncia [...]; [...] pelo indicador d pra perceber a conseqncia do processo do cuidado [...] (18); [...] so pertinentes para no termos assistncia fragmentada [...]; (20) [...] compreendo que so ndices de representao da analise aspectos assistenciais [...]; [...] refletem negligencias assistenciais como lavagem das mos [...]; [...] como informar sobre leses [...]; [...] como pontuar gravidade do paciente [...] (21)

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Deste modo, possibilidade de avaliar a qualidade quanto aos aspectos da lucratividade, posio em relao aos clientes, processos internos e aprendizado/crescimento, as enfermeiras assistenciais salientam os processos internos. Ele que exige inovao de tcnicas assistenciais, desenvolvimento de atividades setoriais interdependentes e atendimento as necessidades dos clientes. Condio que fortalece a melhoria das normas e rotinas do servio de terapia intensiva e tem seu padro de qualidade construdo por todos os envolvidos (MEZOMO, 2001; DUARTE; FERREIRA, 2008). E assim, permitir entendimento sobre avaliao da qualidade nos processos e servio da sade. Os processos e servios em sade constituem trabalho contnuo dos profissionais desta rea de atuao, que segundo Servo (1999), sustenta modelos de assistncia a condio de sade-doena da populao. Felli e Peduzzi (2005) entendem este trabalho como prtica social articula com a educao, necessidades humanas e produo de bens e servios; permitindo um processo de interao de trs elementos: o objeto do trabalho, os meios e instrumentos do trabalho e a atividade propriamente dita. De tal maneira, a compreenso das enfermeiras sobre os IQ como ferramenta de avaliao do seu trabalho assistencial, continua mencionando a relevncia dos IQ para eficcia e efetividade do processo (cuidado prestado) e servio (resultado alcanado). Assim, permite construo de uma imagem objetivo que direciona a uma prtica de excelncia tica e tcnico-cientfica. Deste modo, a avaliao de qualidade compreendida nos seguintes aspectos do processo: competncia assistencial, exerccio do trabalho e padronizao das rotinas, como segue. Sobre as dimenses do processo assistencial:
[...] observar um forma de avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem [...]; [...] corrigindo aes que a melhore [...] (11); [...] importante por avaliar se estamos prejudicando a assistncia [...]; [...] so dados que servem para avaliar a assistncia como um todo [...] (12); [...] so dados que demonstram a qualidade da assistncia [...] (14); [...] so critrios para avaliar a assistncia prestada [...] (6); [...] so formas de avaliao da assistncia prestada [...] (11); [...] respeito a padronizaes de rotinas assistenciais [...]; [...] so instrumentos que verificam aspectos positivos e negativos da assistncia [...] (20); [...] podem ser sobre infeco, leso da pele, qualidade da assistncia [...] (21)

Sobre a compreenso do trabalho:

[...] importante por permitir avaliao do trabalho [...] (12); [...] e avaliao do servio [...]; [...] tudo que se pode avaliar do servio [...] (13); [...] so instrumentos que servem para avaliao do servio [...] (8); [...] observo o desenvolvimento do servio [...] (9); [...] analiso itens de carga de trabalho que o paciente exige [...] (19); [...] os indicadores permitem verificar a efetividade do servio [...]; [...] os indicadores permitem verificar os resultados do servio [...]; [...] os indicadores avaliam o servio como efetivo, adequado, positivo [...] (20);

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[...] os indicadores facilitam a avaliao do servio [...]; [...] os indicadores facilitam a avaliao da equipe [...] (23)

Sobre a implementao das normas e rotinas:

[...] a instituio notifica para crticas de melhoria [...]; [...] os indicadores esto presentes nas avaliaes da coordenao [...]; [...] nas avaliaes da CCIH [...] (9); [...] descrevem itens a serem avaliados [...]; [...] so ferramentas para respaldar comparaes [...]; [...] ferramentas que avaliam periodicamente a unidade [...]; [...] surgem da preocupao da gente em melhorar nossos resultados [...] (20); [...] sinaliza a rotinas que a coordenadora melhora [...] (21)

Nesta perspectiva, o trabalho assistencial da enfermeira tem associao os elementos meios do processo, e com isso abrange exerccio legitimado e conforme normas e rotinas organizacionais (FELLI; PEDUZZI, 2005). Uma vez que por meio delas que se praticam saberes tcnicos e administrativos da enfermagem, tal como a avaliao dos seu trabalho. A compreenso dos IQ como ferramenta de qualificao positiva do servio associada ao bom desenvolvimento das normas e rotinas estabelecidas. A informao necessria para isto provm de formulrios eletrnicos ou manuais do servio e, assim, permitem tomada de deciso adequada para eficincia do processo de cuidado assistencial. Isto pode ser exemplificado com as seguintes unidades temticas abaixo:
[...] preencho impressos de numero de internao [...]; [...] numero de cateteres que ajudam em decises administrativas [...] (5); [...] o controle da qualidade importante por dar oportunidade a servios de excelncia [...] (6); [...] so dados para melhorar o servio [...] (7); [...] objetiva-se a qualidade do servio [...] (16)

Estes meios de informao do servio de enfermagem em UTI devem valorizar a tica profissional como determinante para o bom desempenho gerencial. Isto posto por Massarollo e Fernades (2005), devido sua forte associao com a tomada de deciso dos nveis hierrquicos da direo hospitalar. Isto permite que os indivduos da organizao, em suas variadas funes no servio, possam vivenciar a filosofia da GQT. A este fim, a CIQ como ferramenta de qualificao de intercorrncias tem seu sentido explicado pela evoluo histrica da Gesto da Qualidade Total que inicialmente visualizava os aspectos negativos e defeitos dos processos de fabricao (MENDES, 1994; MEZOMO, 2001; CERQUEIRA, 2005; RGO, 2007). Nas seguintes unidades temticas, percebe-se a nfase dada na informao destes defeitos de fabricao pelas enfermeiras assistncias da UTI:
[...] indicador o que quantifica se o servio tem grande quantidade de queda no leito [...]; [...] de acidente de puno [...] (13);

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Mas que posteriormente evoluiu, compreendendo que so meios de informao tcnica utilizados para estabelecer objetivos, determinar responsabilidades, avaliar produtos e servios e implementar indicadores competentes, conforme as unidades temticas que seguem:
[...] os indicadores so representaes numricas do servio [...]; [...] os indicadores so apresentados como taxas, ndices ou percentuais [...] (23)

De modo a perceber as vantagens dos princpios da GQT sobre os requisitos necessrios a funo gerencial da enfermagem em UTI.

5.2.2 Categoria 02 Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade

Conforme rigor metodolgico, a anlise quantitativa desta categoria considerou as 43 Unidades temticas das enfermeiras coordenadoras e as 171 das assistenciais como total para recalcular percentual das suas respectivas subcategorias. Assim, pode-se observar na Tabela 03, a distribuio absoluta e percentual das unidades de anlise da categoria Requisitos Necessrios Utilizao de Indicadores de Qualidade (RNQ) para os dois grupos de informantes. Por meio dela, fizeram-se inferncias quanto a grau de importncia atribudo a cada uma das subcategorias, Gerncia e Profissional. A subcategorizao nesta Tabela 03 tem entrada dupla, permitido ponderar aspectos distintos dentro de cada uma das duas categorias. Para o aspecto Gerncia, distinguem-se duas subcategorias: Superviso e Promoo da Condio de Servio. Para o aspecto Profissional, distinguiram-se seis subcategorias: tico, Assistncia, Registro de Protocolo, Controle de Infeco, Experincia de Utilizao e Conhecimento. Por meio destas, pode-se perceber que a questo sobre os RNQ requer maior preocupao sobre a variante Profissional, tanto para as coordenadoras (65,12%) quanto para as assistenciais (76,02%). Uma vez que houve menores quantidades de unidades de anlise informadas sobre o aspecto gerencial: tanto para as enfermeiras coordenadoras (34,88%) quanto para as assistenciais (23,98%). Fato que demonstra semelhana entre os dois grupos de informantes da pesquisa de que o envolvimento dos profissionais importante para o sucesso da gesto da qualidade.

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TABELA 03: Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador-Ba, 2010
SUBCATEGORIA ENFERMEIRAS COORDENADORAS F % 15 02 13 28 34,88 4,65 ENFERMEIRAS ASSISTENCIAIS F % 41 13 28 130 76,02 23,98 7,61 16,37

Gerncia Superviso Promoo da condio de servio Profissional tico Assistncia Registro de protocolo Controle de infeco Experincia de utilizao Conhecimento TOTAL

30,23 65,12

03 01 10 03 05 06

6,98 2,33

21 21 48 15 10 15

12,28 12,28 28,07 8,77 5,85 8,77

23,25 6,98 11,62 13,96 100 171

43

100

Condio citada como necessria desde o inicio das atividades de produo de bens artesanalmente e mantida como exigncia no processo de produo em escala industrial para a melhoria da qualidade, conforme Rgo (2007). Isto devido complexa correlao destes indivduos envolvidos na produo do servio ou produto, o planejamento prvio dele e condies de aperfeioamentos de metodologias para controle da qualidade (MEZOMO, 2001). Estas metodologias foram fundamentais tendo sua histria na concepo do Ciclo de Melhoria da Qualidade de Shewarth32 (ciclo constitudo pelo planejamento, produo, avaliao e ao implementada), dos Quatorze Pontos da Prtica da Qualidade de Deming (aperfeioamento constante do produto e sistema de produo, rigoroso programa de treinamento, adoo de filosofia de qualidade, no negociao somente com preo financeiro, estimulo a liderana, minimizao de temores de funcionrios, quebra da departamentalizao burocrtica, eliminao das cotas de produo e dos eslogans de entusiasmo, estimulo ao

32

Walter Shewarth foi um engenheiro americano que em 1931 desenvolveu o mtodo estatstico de controle de qualidade, conhecido como Statistic Quality Control (SQC) ou Controle Estatstico de Processo (CEP), muito utilizado pela indstria americana durante a poca da Segunda Guerra Mundial (CAMPOS, 1992).

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orgulho pelo trabalho bem realizado e apreender a realizar transformaes) e nos Dez Deveres Melhoria da Qualidade de Juran (ter conscincia da necessidade de melhorias, estabelecer metas de melhorias, organizar-se em comit de qualidade para observar os problemas, treinar pessoal ao servio, implementar solues rapidamente, divulgar o trabalho desenvolvido, divulgar os resultados obtidos, manter o planejamento dos objetivos no conseguidos e ter programa de qualidade como rotina da empresa) (CAMPOS, 1992; FELDMAN, 2004). Estes aspectos se constituram como fatores internos, considerados como pontos fortes a participao e co-responsabilidade de todos na poltica organizacional de gesto da qualidade total. Sobre os aspetos internos da utilizao dos IQ para Gerncia, tambm no houve distino entre os grupos de informantes. Para as coordenadoras, a utilizao dos IQ nas medidas de Promoo da Condio de Servio (30,23%) mais importante que sua utilidade na Superviso (4,65%). Bem como esta considerao tambm valida para as enfermeiras assistenciais, que atribuem respectivamente 16,37% e 7,61%.

Requisitos Necessrios a Utilizao dos Indicadores de Qualidade Subcategoria: Gerncia Coordenao N=02 4,65% Superviso Assistencial N=13 7,61% Coordenao N=13 30,23%

[...] as gerentes acompanham o servio pelos indicadores [...] (3) [...] identificamos onde est o problema da infeco: na passagem da sonda, na higienizao, no tempo de permanncia, na coleta errada da urocultura [...] (3) [...] supervisionando a mudando do decbito dos pacientes teremos menos nmeros de ulceras de presso [...] (6) [...] controlando ativamente a qualidade da assistncia [...] (10) [...] a coordenao utiliza os indicadores para direcionar rotinas [...] (4) [...] os indicadores norteiam o servio a acreditao [...] (4) [...] passamos a ser mais criteriosas [...], [...] so bons para orientar quanto as rotinas [...] (5) [...] controle de qualidade visa a funcionalidade do servio [...] (8)

Promoo da Condio de Servio

Assistencial N=28 16,37%

Diagrama 05: Sntese da anlise da subcategoria Gerncia da Categoria Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador-Ba, 2010 Esta compreenso benfica, por entender que o foco da melhoria contnua est nas condies do servio, fato salientado por Marx (2006) como validao dos efeitos sociais e

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prticos que a dimenso ambiental tem sobre os indivduos, despertando-os ao talento de cada conhecimento profissional, a exemplo a atividade de superviso, j adotada em processos de fortalecimento de medidas de qualificao de servios. Conforme o Diagrama 05, percebe-se que no existe aspecto pejorativo de superviso repressiva nas unidades de anlise apresentadas. As coordenadoras se referem subcategoria de superviso como requisito necessrio, numa perspectiva amistosa. De modo a acompanhar o processo de produo e identificar possveis problemas do servio. Por sua vez, as enfermeiras assistenciais tambm assumem a atribuio profissional de supervisionar estes servios, colocando-se diretamente em contato com a prestao dos cuidados e, assim, favorecer o controle da qualidade, concebendo idia de modelo gerencial participativo e cooperativo (MARX, 2006). Enquanto que a promoo da condio de servio, principal subcategoria quantitativamente do aspecto gerencial, tem foco no objetivo final do planejamento das coordenadoras. Este objetivo perpassa pela melhoria constante do servio, envolvimento multidisciplinar e avaliao para o sucesso, conforme se percebe nas unidades abaixo:
[...] os indicadores norteiam o servio para a qualidade total [...]; [...] para melhoria [...] (4) [...] o servio de psicologia se envolve com os indicadores sociais da visita [...] (2); [...] o indicador de qualidade tem correlao com o indicador mdico de risco de morte do paciente grave [...] (3) [...] a melhoria contnua com os indicadores de qualidade [...]; [...] no adianta s apontar o indicador, tenho que analisar [...]; [...] criamos indicadores que do parmetros da qualidade do servio de enfermagem [...] (2); [...] o indicador tem correlao com a mdia nacional [...]; [...] com a media de ocorrncias iatrognicas das unidades do complexo de UTI [...]; [...] coleta dos dados sobre infeco feita pelo Servio de controle de infeco hospitalar [...] (3); [...] o coordenador da unidade tem maior preocupao com a qualidade do servio [...]; (4)

As enfermeiras assistenciais salientam que sendo mais criteriosas e revisando as rotinas, tornam a condio do servio funcional, pois permite coerncia nas tomadas de deciso, orientao de medidas para melhoria e gerenciamento da qualidade. As unidades temticas abaixo exemplificam sobre estas questes.

[...] a coordenao de enfermagem faz estudo quanto a qualidade dos cuidados prestados [...] (6); [...]tudo notificado para a gerencia utilizar nas reunies [...] (7); [...] o controle de qualidade funciona para fatos relacionados empresa [...]; [...] visa a funcionalidade do servio [...]; [...] visa funcionalidade para melhorar a eficincia da empresa [...] (8); [...] os indicadores da coordenao so para reunies de diretoria e gerncia [...] (13); [...] ajudam na tomada de decises [...] (16); [...] permite atingir as metas [...] (20); [...] aperfeioa o servio [...] (21);

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[...] interessante j que no dia-dia nos dedicamos somente ao fazer rotineiro [...] (1); [...] possibilita servios de intervenes ao paciente [...]; [...] o controle da qualidade importante quando a inteno prestar cuidado ao paciente [...] (6); [...] sendo cobrada em seguir as rotinas [...] (8); [...] selecionando os tipos de lixos a serem desprezados [...] (9); [...] os processos podem ser interferidos aps analise [...] (18); [...] o indicador permite descobrir qual o problema do processo a ser aperfeioado [...] (18); [...] so bons para orientar quanto as rotinas [...] (20); [...] do propriedade comprobatria para melhoria das rotinas [...] (21) [...] justificam novas orientaes de procedimentos [...]; [...] justificam novas orientaes de rotinas [...] (23) [...] atravs do dimensionamento de pessoal por gravidade e numero de pacientes [...] (3); [...] contexto da qualidade quando se sabe o perfil dos pacientes internados pelo NAS [...] (7); [...] aps aes de cobrana de preenchimento de impressos [...] (11); [...] indicador se refere a melhora de casos de iatrogenias pelo tratamento [...]; [...] somos cobradas para termos um bom indicador de qualidade do servio [...] (18); [...] melhoram o gerenciamento do enfermeiro [...] (20)

Deste modo, o trabalho da enfermeira em UTI perpassa pela ao gerencial do servio ou dos cuidados, envolvendo-se em normatizao, avaliao, aes e decises. Assim, trata-se de uma prxis constituda de saber e competncias da natureza da profisso. Servo (1999; 2001) considerando que a superviso estratgia interna da organizao para o sucesso das implementaes como treinamento, educao continuada e avaliao, permite entender que a a enfermeira intensivista instrumento positivo gesto da qualidade devido sua prxis. A importncia que a enfermagem tem junto equipe, servio e unidade de tratamento intensivo, permite-lhe intervir nos processos que permeiam o tratamento do paciente crtico33 por compreender a complexidade do servio e os fatores que determinam os dados estatsticos da qualidade (MENDES, 2001; YAMAUCHI, 2009; LIRA; QUIDIM, 2009). Assim, a utilizao dos IQ tambm est associada atribuio Profissional, como principal subcategoria estatisticamente, tanto para enfermeiras coordenadoras (65,12%) quanto para as assistenciais (76,02%). Deste modo, houve preocupao em conhec-la, sobre seus aspectos informados, dado que o trabalho de enfermagem integra as dimenses tcnica, poltica, comunicativa e de desenvolvimento da cidadania (FELLI; PEDUZZI, 2005). E estas dimenses inferem sobre sua competncia de trabalho em equipe de modo a emancipar os indivduos, integrar esforos multiprofissionais e satisfazer as expectativas dos pacientes (FAZENDA; MOREIRA, 2008) Assim, s enfermeiras coordenadoras, tem-se a seguinte valorizao percentual decrescente: Registro de Protocolo (23,25%), Conhecimento (13,96%), Experincia de Utilizao (11,62%), Controle de Infeco e Aspecto tico (ambos com 6,98%) e Assistncia (2,33%).

33

Paciente crtico aquele em condies de doena grave, com necessidades de observao e intervenes intensivas sobre seu quadro clinico ou sobre seus riscos de piora (LIRA; QUIDIM, 2009).

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s enfermeiras assistenciais, observou-se a seguinte distribuio percentual decrescente: Registro de Protocolo (28,07%), Aspectos ticos e Assistncia (ambos com 12,28%), Controle de Infeco e Conhecimento (ambos com 8,77%) e Experincia de Utilizao (5,85%).
Requisitos Necessrios a Utilizao dos Indicadores de Qualidade Subcategoria: Profissional Coordenao N=03 6,98% Assistencial N=21 12,28% Coordenao N=01 2,33% Assistncia Assistencial N=21 12,28% Coordenao N=10 23,25% Assistencial N=48 28,07%
[...] no h inteno de comparao entre as UTI [...]; [...] at sabemos quais os indicadores utilizados das outras unidades [...] (1) [...] mantenho o compromisso profissional [...] (5) [...] tento fazer minha parte colaborando para no ter ocorrncia de iatrogenias [...] (13) [...] a enfermeira assistencial se preocupa, mas o foco do trabalho o cuidado [...] (4) [...] os indicadores so associados a iatrogenias do tratamento [...] (23) [...] so notificaes de ulcera de presso [...], [...] hiperemia [...], [...] flebite [...], [...] queda [...], [...] erro de medicao [...], [...] perda de acesso [...] (1) [...] notificamos o nmero de cateteres, sondas, pacientes em ventilao mecnica [...] (11) [...] notificando aparecimento de flebites, ulceras de presso [...] (13) [...] o SCIH se envolve com os indicadores de infeco [...] (2) [...] o servio de higienizao se envolve na segregao de resduos [...] (2) [...] controlo taxas de infeco [...] (8) [...] oriento sobre lavagem das mos [...] (6) [...] j trabalhamos h muito tempo com os indicadores [...] (1) [...] a leitura do pronturio fonte de dados para coleta dos indicadores de qualidade [...] (2) [...] tenho experincia desde que comecei a atuar durante a minha especializao em UTI [...] (5) [...] com minha experincia dou importncia a esses indicadores de qualidade [...] (10) [...] tenho que saber sobre perfil do paciente para associar aos indicadores de qualidade [...](3) [...] treinamos para qualidade do servio desde o momento admissional [...] (4) [...] participar de treinamentos da CCIH [...] (5) [...] j escuto falar sobre indicadores de qualidade desde formada h 6 anos [...] (20)

tico

Registro de protocolo

Controle de infeco

Coordenao N=03 6,98% Assistencial N=15 8,77%

Experincia de utilizao

Coordenao N=05 11,62% Assistencial N=10 5,85%

Coordenao N=06 13,96% Conhecimento Assistencial N=15 8,77%

Diagrama 06: Sntese da anlise da subcategoria Profissional da Categoria Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador-Ba, 2010

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Estas distribuies sugeriram entendimento de que para os dois grupos de informantes o principal aspecto profissional para Utilizao dos IQ a atividade de registro de protocolo. Pde-se observar semelhanas das categorias conhecimento e controle de infeco atravs do Diagrama 06. A atividade de registrar pontuada na GQT desde a figura do inspetor da indstria e perpassa pela burocratizao e departamentalizao da TGA. Mas conforme Mendes (1994), a sade obteve benefcios com a atividade de registros. Por meio dela, a notificao padronizada permitiu acompanhamento das funes realizadas pelas equipes e melhorou a condio de interpretao do servio pelo corpo administrativo da organizao. Conforme reflexo de Massarollo e Fernandes (2005), Rego (2007) e Ruthes (2009), a tomada de deciso das enfermeiras intermediada pelos princpios ticos que julga as aes como adequada ou inadequada. E esta maturidade profissional constitui em grande desafio, quanto aos servios hospitalares de UTI e tambm sobre a infeco hospitalar. As coordenadoras tomam como sua atribuio o controle da infeco, por meio de estratgias e parcerias, sendo til o acompanhamento estatstico. Por meio dele foram inferidos aspectos qualitativos das unidades de temticas interpretadas, conforme grupos das informantes e quanto aos requisitos profissionais da utilizao dos IQ. Conforme estudo de Moura e Tyrrel (2003), acerca dos aspectos crticos ao controle dos casos de infeco em hospitais de grande porte, evidenciou-se a habilidade tcnicoadministiva como o de maior importncia nas intervenes de sucesso e melhoria da qualidade. As enfermeiras assistenciais compreendem semelhantemente s subcategorias Assistncia e tica Profissional. Bem como, percentualmente em relao a importncia das subcategorias Conhecimento e Controle de Infeco. A relao da poltica de qualidade total na organizao e o controle da infeco foi objeto de pesquisa de Cerqueira (2005). Nela, evidenciou-se que a necessidade de melhoria deste aspecto implica diretamente na questo da satisfao da administrao e usurios internos e externos da organizao. E identificou associao entre a responsabilidade profissional, o conhecimento tcnico-assistencial e a melhora das taxas de infeco. O requisito tico associado utilizao dos IQ est associado proteo profissional em subnotificao de no conformidades da assistncia, para as coordenadoras, como observado na unidade temtica abaixo:

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[...] acontece negligncia na notificao dos indicadores pelos profissionais para se protegerem [...] (1)

Muito embora este requisito tenha associao com o compromisso profissional, segurana do paciente e com a fidedignidade de informaes notificveis, para as enfermeiras assistenciais, como se percebe:
[...] desenvolvo as obrigaes assistenciais [...] (11); [...] mantendo o compromisso profissional [...] (5); [...] na minha experincia, aplicamos o controle de qualidade quando fazemos avaliao do nosso compromisso profissional [...] (6); [...] trabalhado eticamente [...] (10); [...] a qualidade est intrnseca no compromisso profissional [...] (16); [...] o compromisso profissional est associado ao bom desempenho [...] (19); [...] colaboro me policiando [...] (20); [...] colaboro sendo competente e correta na minha pratica [...] (20); [...] agente se policia [...] (21); [...] atuando com compromisso profissional [...] (21); [...] colaboro trabalhando com responsabilidade [...] (23) [...] o controle da qualidade essencial para cuidarmos livre de danos e riscos [...] (6); [...] atendendo os pacientes com responsabilidade profissional [...] (9); [...] comprometendo-se com a melhora do paciente [...] (10); [...]busco identificar os riscos ao paciente [...]; [...] tento fazer minha parte colaborando para no ter ocorrncia de iatrogenias [...] (13); [...] a qualidade tem haver com o compromisso tico [...] (16); [...] no negligenciando em equipe aes simples como lavagem das mos [...] (21) [...] participo fazendo com que esses indicadores sejam dados verdadeiros [...]; [...] coletamos dados corretamente por conhecer a importncia dos indicadores [...]; [...] orientamos comportamentos por eles determinarem reflexos nos indicadores [...] (16)

A informao de grande importncia a organizao hospitalar moderna devido sua colaborao na fundamentao decisria administrativa. Peres e Leite (2005) salientam que a informao perpassa sobre a comunicao entre os sujeitos, apreende expresso de contedo discutido ou de resultado cientfico de monitorizao. Deste modo, tem objetivo de fortalecer a gesto da qualidade, constituir banco de dados para comparaes intra e intersetoriais ou organizacionais e tambm facilitar processos de educao continuada. A fonte de informao, nesta perspectiva, deve atender a fidedignidade de sua coleta, bem como a segurana do paciente. Wachter (2010) e Feldman (2004) citam sobre a importncia dos de leis e decretos brasileiros, cdigos de tica de enfermagem e de defesa do consumidor e normatizao para acreditao hospitalar como meios legais a segurana da informao. Esta que diz respeito aos dados da condio clnica, do servio/procedimento realizado e do direito do paciente como cidado ou cliente do servio de sade. Estas consideraes tambm se refletem quanto ao aspecto da assistncia e so pontuados como requisito necessrio utilizao dos IQ. Principalmente pelas enfermeiras assistenciais.

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Elas entendem como segurana a realizao adequada dos procedimentos de cuidado, com vistas valorizao da assistncia digna e livre de iatrogenias ou complicaes ao tratamento do paciente, como pode ser percebido nas seguintes unidades de anlise:
[...] realizo curativos conforme tcnicas [...]; [...] aprazo corretamente a prescrio mdica [...] (1); [...] assisto sem favorecer a infeco cruzada [...]; [...] fao procedimentos com tcnica estril [...]; [...] vigio outros profissionais sobre o uso de EPI [...] (5); [...] preparo adequadamente a medicao [...] (6); [...] evito as iatrogenias que ocorrem por nossa displicncia [...]; [...] por nossa inobservncia [...]; [...] evito iatrogenias como infiltrao de um cateter [...]; [...] evito ocorrncia de iatrogenias acompanhando a assistncia [...]; [...] acompanhando os procedimentos [...]; [...] devemos minimizar a ocorrncia da leso descomprimindo os pontos de presso [...]; [...] tentamos amenizar os fatores que causam iatrogenias como hiperemia fixa [...] (13); [...] cuido das fixaes e contenho o paciente para evitar a perda de cateteres [...] (19); [...] os indicadores so associados a iatrogenias do tratamento [...] (23)

Elas tambm percebem os benefcios da avaliao criteriosa sobre as atividades assistenciais, como seguem nestas unidades:
[...] os indicadores esto inseridos no nosso fazer [...]; [...] na nossa assistncia [...]; [...] nas nossas atribuies [...] (16); [...] o indicador de carga de trabalho justifica a distribuio de leitos pelos profissionais [...] (19); [...] so bons para priorizar atividades da enfermeira assistencial [...]; [...] para gerenciar os cuidados [...] (20)

A medida que a assistncia sade passou a entender o quanto a comunicao e o trabalho assistencial podem contribuir aos erros, a cultura da qualidade total se fortaleceu na organizao hospitalar. Como a enfermagem atua profissionalmente a favor da melhoria contnua ou de apoio a melhoria das condies de trabalho, a enfermeira coordenadora e assistencial da UTI foram visualizadas como indivduos importantes a implementao do modelo de gesto da qualidade nesta estrutura de alta complexidade (BORK; MINATEL, 2003). Seus requisitos necessrios esto associados ao registro de protocolos conforme expresso pelas enfermeiras coordenadoras e assistenciais. Elas salientam sobre as notificaes das ocorrncias adversas em modelos de impressos e meios eletrnicos preconizados pela organizao hospitalar ou outras organizaes competentes monitorizao da qualidade. Assim, pode-se perceber conforme unidades temticas de coordenadoras e assistenciais, respectivamente:
[...] as anomalias so indicadores sinalizados pela enfermeira assistencial [...]; [...] os indicadores so protocolos preenchidos pelo enfermeiro da assistncia [...] (1); [...] fizemos o protocolo de pneumonia associada ventilao mecnica aps identificar a taxa de infeco dessa [...] (3) [...] obedeo aos protocolos [...] (1); [...] preenchendo o NAS e dando pontuaes a depender do nvel de gravidade e dependncia do paciente [...] (2); [...] preenchendo o NAS e o impresso de controle da CCIH [...] (3);

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[...] desenvolvido pelo preenchimento dos impressos de no conformidades [...]; [...] acho que os protocolos da unidade expressam a qualidade [...]; [...] os da CCIH expressam a qualidade [...]; [...] os impressos expressam a qualidade [...] (4); [...] preenchemos impressos como o NAS e o da CCIH [...] (6); [...] preencho impressos pra coordenao quantificar [...] (7); [...] tudo aqui considerado notificvel [...] (7); [...] preenchendo impressos padronizados pela empresa [...]; [...] preencho instrumentos de notificao de ocorrncia adversa [...] (8); [...] os indicadores esto presentes quando sou obrigada a preencher os impressos [...] (9); [...] tenho cincia da importncia do preenchimento dos impressos padronizados [...] (10); [...] [...] tm impressos que no deixo de preencher como materiais que podem ser substitudos [...]; [...] tm impressos que no deixo de preencher como parecer tcnico de produtos [...](11); [...] registro condies de prejuzo ao servio [...]; [...] registro condies de prejuzos ao paciente [...]; [...] colaboro preenchendo impresso de anomalia que so acontecimentos que no so normais [...] (18);

Conforme as informaes das enfermeiras, o controle de infeco aspecto muito importante do ponto de vista qualitativo. Nestas unidades temticas, so expressadas as associaes com a colaborao intersetorial, mudanas de comportamentos, apoio entre as diferentes atribuies no processo, respectivamente:
[...] o Servio de Controle de Infeco Hospitalar se envolve com os indicadores de infeco [...]; [...] o servio de higienizao se envolve na segregao de resduos [...] (2) [...] passamos a ser mais atentas aos cuidados com material estril [...]; [...]passamos a ser mais atentas a tcnica assptica [...]; [...] passamos a ser mais atentas na lavagem das mos [...]; [...] passamos a ser mais atentas com higiene oral de pacientes com ventilao mecnica [...]; [...] passamos a ser cuidadosas quando a CCIH informa as taxas de infeco [...] (5); [...] revisando as datas dos dispositivos que invadem o organismo [...]; [...] oriento sobre lavagem das mos [...] (6); [...] observar a no aderncia da lavagem das mos um processo que reflete no indicador assistencial [...] (18) [...] a CCIH institui as rotinas [...] (5); [...] avaliando local de puno dos cateteres venosos quanto a causa de mais infeco [...] (6); [...] contexto dos indicadores de qualidade fazer cultura de acesso venoso central para CCIH [...]; [...] contexto dos indicadores de qualidade trocar o acesso venoso perifrico quando h flebite [...] (7); [...] controlo taxas de infeco [...] (8); [...] colaboro com a CCIH na avaliao diretamente na unidade [...] (9)

Situao que remetem a aspectos da Teoria Geral da Administrao. Sabendo da caracterstica evolutiva da administrao hospitalar, Gomes (2004) observa como o planejamento em sade se beneficiou com o desenvolvimento industrial e a necessidade de servios hospitalares com gesto participativa. Observao que se fundamenta no corpo de conhecimentos da TGA que envolve os elementos organizacionais como a tarefa, a estrutura, as pessoas, o ambiente e a tecnologia (KWASNICKA, 1989; ALMEIDA, 1997; CAMACHO, 1998; SERVO, 1999; 2001). Contemporaneamente, estes elementos tambm existem na Teoria dos Sistemas, que de modo aberto, permitiu dinamizar a gerencia. A lgica aplicada se associa a estratgias de tornar o ambiente dinmico e com atores sociais entusiasmados perante aes organizacionais de valorizao das suas atividades. Na UTI, a enfermagem fundamental neste quesito para

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favorecer aes de superviso direta, avaliao de desempenhos e intermediao com servios de apoio ou parceria (MATOS-SANTANA, 2001). So estas atitudes coorporativas, de colaborao intersetorial e mudanas de comportamentos que o gerenciamento por indicadores de qualidade exige das enfermeiras coordenadoras ou assistenciais da UTI (TRICHIN; MELLEIRO; TAKAHASHI, 2005). A experincia de utilizao dos IQ citado como requisito necessrio, sendo uma percepo positiva devido sua lgica com a cultura da GQT. Neste aspecto, as coordenadoras fazem perceber a interao desta subcategoria com o aperfeioamento do modo de trabalho. E tambm sobre a competncia profissional em servio. E as assistenciais expressam a necessidade de tempo de convvio e de dedicao aos formatos de notificao (segundo assistenciais).
[...] j trabalhamos com os indicadores desde a mudana da gerencia, h 12 anos [...]; [...] j aperfeioamos os servios nestes anos de gerenciamento da qualidade [...]; [...] a leitura do pronturio fonte de dados para coleta dos indicadores de qualidade [...] (2) [...] os indicadores de qualidade esto sempre no meu contexto de assistncia [...] (7); [...] minha experincia esta associada ao preenchimento dos impressos de controle de material [...]; [...] esta associada ao preenchimento dos impressos de ulceras de presso [...]; [...] esta associada somente ao preenchimento dos impressos de falta de funcionrios [...]; [...] esta associada ao preenchimento dos impressos de material em teste [...] (9); [...] com minha experincia dou importncia a esses indicadores de qualidade [...] R10

As unidades acima demonstram positivamente o envolvimento das enfermeiras coordenadoras e assistenciais com a GQT, pois elas valorizam o modo de trabalho e o tempo de convivncia com os IQ. Isto importante pela situao cotidiana de tentar acertar decises tomada para realidade vivenciada, atuar na assistncia planejando conscientemente as aes que refletiro num padro de qualidade futuro e, deste modo, associando evidencias da situao real com implementaes de melhoria continua (CIAMPONE; MELEHIRO, 2005; TRONCHIN; MELLEIRO; TAKAHASHI, 2005). Uma vez que, segundo Marx (2006), os indicadores tm utilidade na obteno de dados, avaliao das rotinas e desempenhos, conhecer a satisfao dos clientes e retroalimentar o planejamento estratgico. Tambm forma de justificar capacitao e informar aos funcionrios envolvidos sobre o seu prprio servio. O conhecimento sobre a gesto da qualidade como requisito para utilizao dos IQ foi expresso pelas enfermeiras assistenciais. Elas consideram que sabendo acerca deles, a notificao dos dados pode melhorar e refletir em novos padres de qualidade, como pode ser percebido abaixo:

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[...] indicadores de qualidade so sobre a assistncia [...] (22); [...] so nmeros de infeco [...]; [...] nmeros de leses [...]; [...] valores numrico [...] (1); [...] so desempenhos das nossas funes com compromisso profissional [...] (5);

Outro aspecto percebido como requisito necessrio pelas enfermeiras assistenciais a importncia de se ter contato com a temtica da qualidade no prprio servio onde atua profissionalmente:
[...] vivo a questo dos indicadores de qualidade desde que fui admitida h quase dois anos [...] (7); [...] mesmo sendo nova percebo que se tem muita preocupao com o assunto da qualidade [...] (16); [...] escuto falar sobre indicadores de qualidade desde a faculdade h 3 anos [...] (21)

Estas questes so pertinentes e reconhecidas pelos grupos de enfermeiras coordenadoras que atuam profissionalmente na construo dos princpios da GQT em seu tipo de servio de sade. Assim, pode-se perceber preocupao especial em reconhecer as caractersticas complexas que tornam suas unidades de produo de servio de sade peculiar, tais como: encorajamento dos funcionrios que so descrentes da GQT, perfil dos usurios aos quais presta cuidados e reconhecimento de pontos fortes para o sucesso da gesto de qualidade, conforme se percebe nas unidades abaixo:
[...] a CCIH capacita a equipe de sade [...] (1); [...] criamos ferramentas de qualidade, mas nada substitui o treinamento [...] (2); [...] treinamos para qualidade do servio desde o momento admissional [...] (4); [...] participar de treinamentos da CCIH [...] (5); [...] os indicadores justificam treinamentos de rotinas [...] (18) [...] tenho que saber o que o indicador quer me dizer [...]; [...] saber sobre perfil de paciente para associar aos indicadores de qualidade da unidade [...] (3) [...] os enfermeiros entendem a importncia dos indicadores [...]; [...] os tcnicos de enfermagem do importncia aos indicadores [...] (3)

A estratgia de intervir no entusiasmo da equipe especializada modo inteligente de gerenciamento do pessoal em dada circunstancia de complexidade. Morrin (2000) considera que a ao inteligente no por que , mas sim pelo meio como se faz ser diferenciado. Assim as transformaes que a GQT possibilita por meio da utilizao dos indicadores de qualidade depende decisivamente da valorizao do olhar que cada lder tem em sua funo, seja de coordenao ou assistencial. Deste modo, passar-se- a analise dos resultados da prxima categoria identificada na pesquisa de campo.

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5.2.3 Categoria 3 Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade A valorizao, conforme Mora (2001) permitiu agrupar as unidades temticas mediante suas idias de compreenso. O valor organizacional no est somente em seus recursos financeiros, a satisfao dos indivduos envolvidos diretamente no processo permite que a organizao se planeje para a garantia da qualidade. Feldman (2004) e Bork e Minatel (2003) compreendem o entusiasmo das equipes que trabalham em hospitais como aspecto inerente a conquista do sucesso das medidas implementadas e relacionadas aos registros de enfermagem, segurana do exerccio profissional, deciso coerente s metas e valores da organizao, tica na abordagem dos indicadores e apoio a gerencia do servio. De tal modo a permitir um modelo de gerencia de enfermagem com fundamentao cientifica e fortalecida com a observao e avaliao da prtica da qualidade total. Assim, pode-se perceber nas unidades de analise, informao sobre a Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade (VIQ). Elas permitiram compreenso quanto satisfao pessoal atravs dos sentimentos bons ou ruins. Mediante a estas subcategorias, apresenta-se na Tabela 04, as ponderaes sobre as condies favorveis ou desfavorveis do Controle da Qualidade, bem como os aspectos positivos ou negativos referentes da Satisfao Pessoal. TABELA 04: Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador-Ba, 2010
SUBCATEGORIA ENFERMEIRAS COORDENADORAS F % 13 08 05 19 18 01 40,62 25,00 15,62 59,38 56,25 3,13 16 09 ENFERMEIRAS ASSISTENCIAIS F % 07 05 02 06 03 100 56,25 43,75 31,25 12,50 37,50 18,75

Controle da Qualidade Favorvel Desfavorvel Satisfao Pessoal Positiva Negativa

TOTAL 32 100 Fonte: contedo das entrevistas semi-estruturadas da pesquisa.

Ressalta-se que esta tabela se caracteriza por dupla entrada ponderada. A primeira referente s colunas, nas quais especificam quantitativamente as unidades temticas em

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valores absolutos e em percentual, dos grupos de informantes: enfermeiras coordenadoras e enfermeiras assistenciais de UTI. Neste aspecto, consideraram-se as 32 unidades referentes VIQ das enfermeiras coordenadoras e as 16 das enfermeiras assistenciais de modo independentes; o que favoreceu ponderar grau estatstico de importncia atribuda. Esta importncia foi relativa as subcategorias, que constituiu a segunda entrada na tabela. Isto permitiu comparao percentual entre os grupos de informantes, bem como possibilitou investigar sobre diferenas internas. Porm, os grupos de informantes no foram distintos em suas ponderaram. Nesta Categoria sobre VIQ, percebeu-se a semelhana quantitativa entre enfermeiras coordenadoras e assistenciais. Conforme esta metodologia, os dois grupos de informantes atriburam maior associao da valorizao Satisfao Pessoal (coordenadoras com 59,38% e assistenciais com 56,25%) e menor valorizao ao Controle da Qualidade (coordenadoras com 40,62% e assistenciais com 43,75%). Esta evidncia demonstra ainda como so prximos os valores atribudos as respectivas subcategorias. Assim, pde-se inferir que a satisfao profissional alta medida que se entende a melhoria do servio atravs do prprio desempenho profissional. Aspecto clssico da satisfao do profissional quando este se envolve nas questes gerenciais e j estudado no referencial terico quanto a TGA, que segundo Kurcgant (2005), as propostas dos pensadores sobre o processo de trabalho, seus fatores e seus resultados no perpassam somente pelo enfoque econmico e gerencial. A cultura da TGA envolve tambm condies sociais e psicolgicas dos indivduos envolvidos no processo. So aspectos da enfermagem relacionados com a esta cultura: a preocupao constante com a atividade prtica e padronizao das rotinas (Teoria Cientfica); a forte preocupao com a quantidade do trabalho desenvolvido (Teoria Clssica); a comunicao adequada entre os integrantes da equipe multidisciplinar e a caracterstica de liderana da profissional enfermeira como estratgia de administrao (Teoria das Relaes Humanas); valorizao da normas, rotinas, registros e respeito aos fluxos do servio (Teoria Burocrtica); tendncia de centralizao da deciso e do poder na cpula administrativa (Teoria Comportamentalista); organizao do servio em redes de micro e macrosistemas (Teoria de Sistemas); e, principalmente, as interferncias que sistemas ou servios econmico e social que os planos de sade e poltica publica exercem sobre o servio de enfermagem na UTI (Teoria Contingencial) (KURCGANT, 2005; CORREIA; SERVO, 2006; TAHARA et al, 2005).

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Estas caractersticas so positivas GQT e condizem com a satisfao pessoal que implica em benefcios ao aperfeioamento do produto ou servio desenvolvido. Assim, as subcategorias demonstram predominncia dos aspectos benficos da VIQ. De tal modo que as enfermeiras coordenadoras e assistenciais destacam maior nmero de unidades temticas sobre as condies favorvel do uso dos IQ no controle da qualidade (25,00% e 31,25% respectivamente), do que sobre o aspecto desfavorvel do seu uso (15,62% e 12,50%, respectivamente). Isto demonstra a importncia dos IQ para o controle da qualidade do servio, segundo os padres exigidos. Os exemplos dos benefcios dos IQ que podem ser associados ao gerenciamento da qualidade conforme as satisfaes dos padres de qualidade so a valorizao das competncias dos indivduos envolvidos, compreenso dos resultados alcanados pela demanda assistida, nvel de desempenho semelhante a outras organizaes de balance scorecard (LEO et al, 2008). Por estes fatores, houve maior numero de unidades temticas sobre os aspectos positivos da satisfao pessoal em utilizao dos IQ, tanto pelas enfermeiras coordenadoras (56,25%) quanto pelas assistenciais (37,50%). Embora exista maior importncia dos aspectos negativos da satisfao pessoal pelas enfermeiras assistenciais (18,75%) do que pelas coordenadoras (3,13%). A interpretao das unidades temticas, numa metodologia qualitativa, como apresentada pelo diagrama, permitiu evidenciar idias centrais das informaes das enfermeiras coordenadoras e assistenciais, separadamente. Conforme o diagrama, estas idias so apresentadas em duas subcategorias: controle da qualidade e satisfao pessoal. A subcategoria controle da qualidade tem unidades temticas associadas a aspectos favorveis ou desfavorveis e permitiu comparao entre as enfermeiras coordenadoras e assistenciais Quanto subcategoria satisfao pessoal, pde-se notar que as unidades de analise propuseram grau de satisfao positiva ou negativa e tambm como comparao entre os grupos de informantes. Assim, teceram-se algumas discusses sobre as unidades temticas. Apesar de ter percebido semelhanas estatsticas sobre as categricas, as unidades temticas que as compuseram transpareceram percepes importantes para este estudo sobre IQ. Para melhor explorao destes dados e compreenso das inferncias quantitativas, a metodologia qualitativa deste estudo, props reflexo sobre o Diagrama 7 que favoreceu percepes importantes acerca da valorizao da utilizao dos IQ.

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Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade Subcategoria: Controle da Qualidade Coordenao N=08 25,00% Assistencial N=05 31,25% Coordenao N=05 15,62% Assistencial N=02 12,50%
[...] so ferramentas positivas a coordenao da unidade [...] (3); [...] justificam necessidades de capacitaes da equipe [...], [...] do profissional [...] (4) [...] importante por podermos melhorar a assistncia de enfermagem [...] (12); [...] os indicadores so essenciais para minhas atividades [...] (10) [...] impossvel acabar com todas as falhas que permitem um indicador negativo[...];[...]tentamos intervir nos meios que permitem identificar a falha[...] (2) [...] o controle de qualidade no funciona para prestarmos o servio [...] (8) [...] os indicadores so reflexos da ocorrncia iatrognica do tratamento [...] (13)

Favorvel

Desfavorvel

Subcategoria: Satisfao Pessoal Coordenao N=18 56,25% Assistencial N=06 37,50% Coordenao N=01 3,13% Assistencial N=03 18,75%

[...] j fui assistencial nesta unidade e observo bem os processos assistenciais [...] (1) [...] avalio os resultados comparando os indicadores com a superviso direta das assistenciais [...] (4) [...] informo situaes prticas nos treinamentos [...] (5) [...] o relacionamento interdisciplinar influencia na qualidade do servio [...] (22) [...] uma falha minha como coordenadora repassar pouco sobre os indicadores [...] (3) [...] identifico os problemas que prejudicam a minha assistncia [...] (13) [...] os indicadores de qualidade assunto novo pra mim [...] (9)

Positiva

Negativa

Diagrama 07: Sntese da anlise das subcategorias Controle da Qualidade e Satisfao Pessoal, da Categoria Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador-Ba, 2010

As enfermeiras coordenadoras associam o controle da qualidade em prol da percepo de aperfeioamentos a serem realizados com a equipe, como afirma:
[...] o controle da qualidade fundamenta a necessidade de treinamentos [...]; [...] a necessidade de aperfeioamento de pessoal [...]; [...] o servio de recursos humanos se envolve com a melhoria dos indicadores, treinando os profissionais [...] (2)

E as enfermeiras assistenciais valorizam os IQ em favor da melhor prestao da assistncia, evidenciando sua preocupao frente a perspectiva de trabalho mais eficiente.

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Sendo que esta autocrtica, expressa a condio desfavorvel dos IQ em sempre apontar problemas associados aos defeitos originados do processo de cuidar ou do desenvolvimento do servio. Mesmo que esta utilizao dos indicadores demonstre sobre o sentimento de melhoria contnua dos indivduos. A autopercepo faz parte do processo de avaliao e notificao e tem associao com a imagem real e ideal da qualidade gerenciada. Por este motivo, falar de imagem reconhecer ocorrncia iatrognica do tratamento, possveis negligencias e impercias profissionais e problemas intersetoriais ou multiprofissionais (GOMES, 2004; WACHTER, 2010). Porem, est diretamente relacionada ao grau de exigncia que o profissional (coordenador ou assistencial) desenvolve, fazendo-lhe ter sentimentos de satisfao, ora positivo ora negativo. Depender dos resultados alcanados que tornaro real a imagem do padro de qualidade. Assim, as coordenadoras expressam sentimento de aproximao com a realidade uma vez que relembram j terem enfrentado as dificuldades como enfermeiras assistenciais e, de tal modo a dar importncia a aproximao com os processos do cuidar. Para tanto, preocupam-se com o ngulo do olhar sobre os problemas e em manter a equipe ciente destas impresses, como pode ser evidenciado nas unidades abaixo:
[...] tenho muito cuidado com a informao dos indicadores [...] (1); [...] existe uma srie de fatores que contribuem para a utilizao de indicadores [...]; [...] minha participao identificar o problema [...]; [...] me comunico com a equipe pelos relatos em ocorrncia [...] (3); [...] informo os indicadores em reunio com a equipe assistencial [...] (4)

Isto justificado, por elas valorizarem os IQ como guias da sua funo gerencial:
[...] o indicador de qualidade norteia meu servio [...]; [...] o indicador de qualidade direciona meu servio [...] (3)

O sentimento expressado pelas enfermeiras coordenadoras de estarem prximo as assistenciais favorece a autoconfiana nestas ultimas. A atividade de cuidar diretamente dos pacientes e assumir a co-liderana da UTI faz com que as enfermeiras assistenciais se percebam como parte da GQT. E deste modo, busquem melhores circunstancias de relacionamentos multidisciplinar para se fazer um servio com qualidade. Isto evidenciado tambm pelas unidades temticas a seguir:
[...] a participao no controle da qualidade automtica [...] (16); [...] buscamos no ser antipticos ao cobrar as rotinas e comportamentos [...] (21); [...] o relacionamento interdisciplinar influencia na qualidade do servio [...] (22)

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A relao interpessoal tem importncia evidenciada nestes resultados e, segundo Silva e Cruz (2008), a representao do trabalho da enfermeira na UTI se associa ao estresse (que no objeto deste estudo) e a gratificao da assistncia prestada ao paciente. Assim, compreensvel a importncia que as informantes desta pesquisa do ao relacionamento eficaz para favorecimento das medidas gerenciais da enfermagem em UTI com bases na GQT. Desta maneira importante seguir com a reflexo das unidades de anlise sobre os fatores intervenientes utilizao dos IQ.

5.2.4 Categoria 4 Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade Os Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade (FIQ) no gerenciamento da UTI foi a quarta categoria de anlise realizada sobre a percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI. Conforme a Tabela 1, discutida anteriormente, esta categoria foi a de menor atribuio percentual de informaes dadas pelas enfermeiras coordenadoras (17,35%) e a penltima menos atribuda pelas enfermeiras assistenciais (13,33%). Deste modo, pde-se inferir que os fatores intervenientes so encarados pelas coordenadoras com maturidade, uma vez que este grupo priorizou ter alto grau de conhecimento a cerca dos IQ (CIQ com 39,30% das unidades temticas) seguido de forte interesse sobre os requisitos necessrios a utilizao dos IQ (RNQ com 24,85% das unidades temticas). Esta reflexo faz lembrar que, segundo Donabedian (1969), a maturidade faz acreditar que o conhecimento prerrogativa liderana. E que Campos (2000), compreende como racionalidade gerencial. Quanto a percepo das enfermeiras assistenciais, o fato delas atriburem maior importncia percentual aos fatores intervenientes utilizao dos IQ (FIQ com 13,33% das unidades temticas) em relao a valorizao da utilizao deles (VIQ com 5,08% das unidade temticas) remete ao entendimento que a questo prtica tem preocupao com o efeito direto dos IQ sobre a eficincia (capacidade de ter resultados) e efetividade (efeito esperado) do servio de sade. Para Merhy (2002), a atividade prtica est associada ateno dada pelo modo de gerenciamento e as micro decises da equipe pelas tecnologias leves (neste estudo entendidas

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como IQ). Questes favorveis a diminuio dos custos e aumento da eficcia nos servios de sade de alta complexidade, segundo Campos (2000). Deste modo, os fatores que implicam na utilizao dos IQ foram interpretados por meio das unidades temticas, sendo possvel agrup-las em subcategorias que correspondessem a fatores intervenientes desfavorveis ou favorveis. Foi notrio como os aspectos desfavorveis tiveram muita importncia tanto para as coordenadoras (63,33%) quanto para as assistenciais (66,67%). E os aspectos favorveis com menor atribuio de importncia percentual informada pelas coordenadoras (36,67%) e assistenciais (33,33%). Estas e outras observaes inerentes as condies desfavorveis e favorveis puderam ser analisadas a partir da Tabela 05 que segue. TABELA 05: Distribuio das Unidades de Anlise da Categoria Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade por Subcategorias, segundo enfermeiras coordenadoras e assistncias da UTI, Salvador-Ba, 2010
SUBCATEGORIA ENFERMEIRAS COORDENADORAS F % 19 01 04 10 04 11 01 10 63,33 3,33 ENFERMEIRAS ASSISTENCIAIS F % 28 11 12 05 14 13 01 42 100 33,33 66,67 26,20 28,57 11,90 30,95 2,38

Desfavorveis Relacionamento negativo Ausncia de feedback Subnotificao Perfil do paciente Favorveis Comunicao Feedback positivo

13,33 33,34 13,33 36,67 3,33

33,34

TOTAL 30 100 Fonte: contedo das entrevistas semi-estruturadas da pesquisa.

Por meio desta tabela, pde-se inferir que a principal subcategoria abrange quatro aspectos desfavorveis: o relacionamento negativo, a ausncia de feedback, a subnotificao e o perfil do paciente. Em contrapartida, os fatores intervenientes que so favorveis utilizao dos IQ corresponderam a comunicao e ao feedback positivo. Eles tiveram graus diferentes de importncia percentual entre os grupos de informantes. Para as enfermeiras coordenadoras foi observada a seguinte ordem decrescente de importncia: subnotificao (33,34%), ausncia de feedback e perfil do paciente (ambos com 13,33%) e relacionamento negativo (3,33%).

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Para as enfermeiras assistenciais, a importncia percentual foi na seguinte ordem decrescente: ausncia de feedback (28,57%), relacionamento negativo (26,20%) e perfil do paciente (11,90%). Sobre estas seqncias, pode-se considerar que as coordenadoras tm grande preocupao sobre a subnotificao das ocorrncias adversas. Questo tambm observada na categoria anterior, momento no qual foi percebida que a no informao tinha associao com a autoproteo das enfermeiras assistenciais, uma vez que suas as notificaes denunciam suas prprias ocorrncias adversas frente aos cuidados e ao servio. Tanto assim compreendido, que o grupo das enfermeiras assistenciais no citam unidades de anlise sobre a subnotificao como fator desfavorvel. A atribuio de gerenciar por meio de informaes que as enfermeiras coordenadoras exercem, faz com que este grupo de informante expresse grau de insatisfao sobre subnotificao, descompromisso com os registros e a ausncia de apoio ao planejamento comunicativo por parte das enfermeiras assistenciais. Situao que pode comprometer o sucesso da GQT nos servios hospitalares de alta complexidade, como a UTI (GOMES, 2004; RGO, 2007). Outra situao importante, que o grupo das coordenadoras do grau de importncia percentual semelhante aos fatores de ausncia de feedback e perfil dos pacientes; sendo curioso que, para as assistenciais, o no feedback das notificaes o principal fator interveniente desfavorvel utilizao dos IQ. Esta situao evidenciada pode ser explicada pelo estudo de Santos (2008). Ela entendeu que o sentimento desenvolvido pelo no retorno da avaliao realizada, compromete o envolvimento continuo e satisfatrio das profissionais assistenciais com a questo da gerncia por indicadores de qualidade. Fato que as coordenadoras j reconhecem, uma vez que a no manuteno do feedback por parte delas, citado como negativo a relao com o servio com filosofia de GQT. O fator do relacionamento citado por estas informantes desde sua preocupao em estarem prximas das atividades assistenciais, a fim de permitir aproximao entre enfermeiras assistenciais e coordenadoras para uma autoconfiana do grupo, conforme discutido qualitativamente na categoria anterior. Neste momento discursivo, salientado como de maior grau de importncia pelas enfermeiras assistenciais, a condio positiva deste fator interveniente ao desenvolvimento das atividades assistenciais e eficincia do servio.

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O relacionamento interpessoal reflete sobre a eficincia das atividades desenvolvidas nos servios de sade devido s mltiplas necessidades de parcerias entre organizaes, apoio entre os servios e ao comprometimento dos funcionrios sobre o servio desenvolvido (SERVO et al, 2008). Na perspectiva de melhor compreender sobre a percepo das enfermeiras acerca dos FIQ, foi importante utilizar a metodologia qualitativa no estudo desta categoria. Conforme apresentao das unidades temticas nos Diagramas 08 e 09, analisou-se comparativamente as informaes que cada grupo de enfermeiras davam, quanto aos fatores intervenientes utilizao dos IQ.

Fatores Intervenientes Desfavorveis Utilizao dos Indicadores de Qualidade Coordenao N=04 3,33% Assistencial N=12 28,57% Coordenao N=10 33,34%
[...] falha repassar pouco sobre os indicadores [...] (3) [...] repassar somente duas vezes por ano no d noo sobre importncia dos indicadores [...] (3) [...] falta o retorno das notificaes que agente faz [...] (1) [...] fico triste porque o desenvolvimento dos indicadores muito focada nas coordenaes e direo da empresa [...] (8) [...] as enfermeiras assistenciais tem resistncia em notificar informaes [...]; [...] do pouca importncia a notificao dos indicadores [...] (4) [...] o perfil de paciente idoso piora os indicadores de qualidade para integridade da pele [...] (3) [...] paciente com sepse piora os indicadores de qualidade como um todo [...] (3) [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar da imobilidade do ps-operatrio ser necessria [...] (13) [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar de a instabilidade hemodinmica interferir [...] (13) [...] as anomalias podem representar falta de coleguismo [...] (4) [...] se no fosse diariamente, seria melhor porque prejudica o tempo para os cuidados [...] (4) [...] somos chatos informando a coordenao sobre ocorrncias adversas [...] (6)

Ausncia de feedback

Sub-notificao

Perfil do paciente

Coordenao N=04 13,33% Assistencial N=05 11,90%

Relacionamento Negativo

Coordenao N=01 3,33% Assistencial N=11 26,20%

Diagrama 08: Sntese da anlise da subcategoria Fatores Desfavorveis, da Categoria Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador-Ba, 2010

Os fatores desfavorveis que tiveram maior importncia estatstica tm suas unidades temticas apresentadas no Diagrama 07, permitindo percepes gerais. Elas so o reconhecimento de falhas gerenciais e de comunicao, desinteresse ao potencial de

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importncia dos IQ GQT, a associao dos indicadores de qualidade do servio aos tipos de paciente tratados e as implicaes dos relacionamentos desarmoniosos no padro de qualidade do servio. Tambm houve outras interpretaes oriundas das subcategorizaes, como so discutidas a seguir. As enfermeiras assistenciais no reconhecem que sua atividade tem relao direta com a melhoria da qualidade do servio, conforme expressam:
[...] isso funo muito administrativa [...] (4); [...] a instituio at se empenha, mas no foco do meu trabalho assistencial [...] (9); [...] no lido diretamente com os indicadores [...] (22)

Tendo pouco interesse pelos IQ, as enfermeiras assistenciais reforam a ideologia de que a tarefa profissional de notificar algo que atrapalha o foco assistencial da sua funo na organizao hospitalar, conforme informam que:
[...] nunca pesquisei sobre os indicadores [...]; [...] suspeito que eles sejam representaes da nossa assistncia [...] (23); [...] esses indicadores me atrapalham, como enfermeira assistencial que j tenho muitas obrigaes e responsabilidades [...]; [...] atrapalham por ficar parando pra preencher cada vez mais impresso [...] (4); [...] o tempo que preciso prestar assistncia no me permite maior interao sobre os indicadores [...] (10)

Alem de se expressarem sentimento de antipatia em notificar dados do servio que sero transformados em IQ, como expressam:
[...] somos chatos fiscalizando os colegas do planto [...] (6)

Estas percepes de relao negativa que as enfermeiras assistenciais tm para com a notificao e os IQ refletem sentimento de resistncia dos funcionrios gesto da qualidade total. Este aspecto j citado por Campos (2000). Ele entende que o modo de se organizar torna os grupos com racionalidade rgida quanto autoproteo. E esta condio negativa quando existem grupos de resistentes a GQT, segundo Mendes (1993; 2001) e Mezomo (2001). Da as coordenadoras terem idia de que as enfermeiras assistenciais tm resistncia notificao por coleguismo ou desinteresse. Porm, reconhecem que somente reunies semestrais com a equipe como meio de retorno das informaes coletadas insuficiente para tamanha sensibilizao GQT, como pode ser percebido nas unidades abaixo:

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[...] h dificuldade de notificar dados assistncias [...] (4); [...] alguns indicadores so sub-notificados por medo de punio [...] (2); [...] acontece negligncia na notificao dos indicadores pelos profissionais para se protegerem [...] (1); [...] possvel ser causa de resistncia em notificao o termo anomalia [...] (4)

Fato que as enfermeiras assistenciais do muita importncia e se percebem numa mecanicidade de contribuio para a gesto da qualidade na UTI:
[...] no me repassam os resultados depois de preenchido os impressos [...] (11); [...] no tenho retorno dos dados preenchidos [...] (11); [...] no h retorno de como desenvolvido o controle da qualidade [...] (3); [...] no somos informadas sobre como estamos nos desempenhando [...] (8); [...] no sou informada como estou na assistncia [...] (7); [...] no sou informada sobre como estamos [...] (7); [...] como no tenho retorno sobre o que fazem com o meu preenchimento do impresso do NAS, nem posso ajudar muito [...] (2); [...] fazemos ate sem saber pra qu servir [...] (9); [...] achava bom se nos fosse dado retorno para at poder saber como estamos melhorando [...] (3); [...] o controle de qualidade visa a satisfao dos usurios [...] (8)

Mezomo (2001) salienta que a sensibilizao por meio do feedback positivo permite dar resposta, desenvolver responsabilidades e praticar a reconciliao entre os sujeitos envolvidos n GQT. Campos (2000) e Gastal (2006) compreendem tal reflexo do funcionrio sobre seus servios comparando com a interao existente entre maestro e orquestra, pois permite interpretao sobre aes profissionais e sua tentativa de se tornar um profissional ideal ao servio de excelncia. Se no, deste modo, as coordenadoras continuam tendo dificuldades quanto a notificao das informaes necessrias para o gerenciamento da UTI, conforme afirmam:
[...] temos dificuldade de monitorar alguns indicadores como erro de medicao [...] (1); [...] erro de medicao um indicador sub-notificado [...] (2); [...] a prpria dinmica do planto assistencial prejudica priorizar a notificao dos indicadores [...] (4)

Ainda assim, existe uma linearidade quanto ao conhecimento da implicao do perfil do paciente tratado e as possibilidades de indicadores da unidade; as enfermeiras coordenadoras tm noo sobre os tipos que doenas e as assistenciais quanto ao surgimento de complicaes iatrognicas da condio clnico-cirrgica dos pacientes:
[...] paciente neurolgico traz piores indicadores no geral [...]; [...] pacientes oncolgicos trazem piores indicadores [...] (3) [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar da predisposio da pele [...]; [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar de o estado nutricional interferir [...]; [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar do repouso absoluto no leito interferir [...] (13)

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A intencionalidade do servio em prestar assistncia a pacientes em condies de sade-doena crtica, permite falar da complexidade do servio de sade que a UTI. Devido a isto, o perfil de paciente exerce forte influencia no padro de qualidade assistencial que se atinge SILVA (2009). Acerca dos fatores favorveis utilizao dos indicadores no gerenciamento da qualidade, percebeu-se atravs das unidades temticas que sintetiza apresentao pelo Diagrama 08, que as coordenadoras buscam a desmistificar a idia punitiva associada a notificao da ocorrncias adversas e a estratgia positiva de permear tal concepo em momentos oportunos como reunies. Pelas enfermeiras assistenciais, pode-se compreender que apesar da pouca oportunidade formal de retorno sobre os indicadores equipe ainda permite reforar sobre a importncia da notificao das no conformidades.
Fatores Intervenientes Favorveis Utilizao dos Indicadores de Qualidade Coordenao N=01 3,33% Assistencial N=13 30,95% Coordenao N=10 33,34% Assistencial N=01 2,38%
[...] o sistema de ponto eletrnico fonte de dados para coleta dos indicadores de pontualidade [...] (2) [...] informo a coordenao preenchendo impressos tipo os da gerencia de enfermagem [...]; [...] tipo os da CCIH para cateteres [...] (20) [...] registrando no conformidades do servio [...] (14) [...] citamos os indicadores nas reunies para desmistifica-los da notificao [...]; [...] porque tornam os assistenciais mais atentos em pontos crticos [...] (4) [...] at passam pra gente como os impressos sero utilizados [...] (11)

Comunicao

Feedback positivo

Diagrama 09: Sntese da anlise da subcategoria Fatores Favorveis, da Categoria Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade, segundo enfermeiras coordenadoras e assistenciais de UTI, Salvador-Ba, 2010 E assim, satisfazer a necessidade das coordenadoras de coletar informaes teis, conforme listam:
[...] citamos os indicadores nas reunies porque sensibiliza a equipe [...] (4); [...] os indicadores que mais tenho informao perda acidental de cateteres [...]; [...] queda de paciente [...]; [...] flebite [...]; [...] ulcera por presso [...]; [...] extubao acidental [...]; [...] erro de medicao [...]; [...] pneumotrax acidental [...] (3)

Conforme a sensibilizada a poltica de qualidade organizacional, os funcionrios envolvidos na melhoria contnua da qualidade so valorizados e sentem satisfao sobre o

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servio, bem como em manter a informao por meio da notificao com protocolos e vias de registro da organizao hospitalar, como as enfermeiras assistenciais relatam:
[...] informamos preenchendo o NAS [...] (19); [...] registrando em ocorrncia ou impresso de anomalia para coordenao transformar em indicadores [...] (19); [...] registrando os cuidados prestados [...] (14); [...] informando dados a CCIH [...]; [...] informando dados a coordenao [...] (18); [...] informando indisponibilidade de material [...] (6); [...] problemas para gerencia resolver [...] (13); [...] contexto dos indicadores de qualidade existir uma secreo purulenta no acesso venoso central e comunicar ao plantonista [...] (7); [...] colaboro advertindo quem no respeita as rotinas do servio [...] (18)

Assim sendo, este estudo permitiu inferncias acerca da percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais, de tal modo que foi possvel tecer consideraes sobre o gerenciamento de enfermagem para qualidade na UTI.

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6 CONSIDERAES FINAIS
A busca do conhecimento, desafio que posto diante do homem, se constitui na sua mais fascinante aventura. (RUI VERLINE MOREIRA e JOS A. BARRETO)

Neste estudo, buscou-se compreender a percepo das enfermeiras intensivistas sobre os indicadores de qualidade no gerenciamento da UTI, Considerando o objetivo principal proposto de Analisar a percepo das enfermeiras de UTI sobre a utilizao dos IQs no gerenciamento de enfermagem dessa unidade. Para tanto, utilizou-se como objetivos especficos: 1. Identificar os fatores que influenciam a utilizao dos IQs no gerenciamento e assistncia de enfermagem em UTI; 2. Perceber os efeitos dos IQs no gerenciamento de enfermagem na UTI; e 3. Comparar a percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais atuantes em UTI, sobre os IQs. Para tanto, houve necessidade de tecer estudo sobre a Gesto da Qualidade Total, a Teoria Geral da Administrao, os aspectos de aproximao entre a enfermagem e o gerenciamento de unidades produtoras de servios de sade e acerca da complexidade dos servios hospitalares, em especifico da UTI. Juntamente com o conhecimento acerca da percepo, possibilitaram interpretao das informaes coletadas por meio das entrevistas semi-estruturadas. As vinte e trs participantes da pesquisa constituram dois grupos: o das enfermeiras coordenadoras (composto por quatro informantes) e o das enfermeiras assistenciais (composto por 19 informantes). Suas informaes permitiram identificao de quatrocentos e oitenta e oito unidades de anlise, sendo destas cento e setenta e trs pelas enfermeiras coordenadoras e trezentos e quinze pelas enfermeiras assistenciais. Elas foram consideradas como valor absoluto total e separadamente, permitido ponderaes percentuais das categorias e favorecendo comparao de importncias atribudas por cada grupo de informantes. Nesta perspectiva, as unidades de anlise subsidiaram interpretaes quantitativas e qualitativas, conforme anlise de contedo proposta pela metodologia, e constituram quatro categorias e vinte e quatro subcategorias de anlise. As idias centrais das categorias versam quanto a concepo sobre os IQ, os requisitos necessrios, a valorizao e os fatores intervenientes da utilizao dos IQ no gerenciamento da enfermagem em UTI. Portanto, considerar-se- as anlises originadas desta categorizao.

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A primeira categoria sobre a Concepo dos IQ foi a principal em destaque pelas enfermeiras coordenadoras e a segunda principal pelas enfermeiras assistenciais. Suas unidades temticas se associaram compreenso dos IQ como ferramentas, em seis aspectos: de avaliao, de qualificao de intercorrncias, de qualificao assistencial, de qualificao positiva do servio, de qualificao negativa do servio e de viabilidade para utilizao como apoio administrativo no hospital moderno. Vigilncia da qualidade assistencial permitida, pois identifica os aspectos a serem melhorados; nesta categoria as unidades temticas evidenciaram o foco das enfermeiras coordenadoras no sucesso final do servio. Isto se justifica pelo gerenciamento estar fundamentado nos IQ que associam estatstica, satisfao do usurio, aperfeioamento contnuo e clareza de objetividade, possibilitando a preveno de ocorrncias adversas no ambiente hospitalar. Trata-se do modo de planejar conforme os princpios de eficincia e efetividade que sustentam a Gesto da Qualidade Total. Isto permite meios de checagem das causas e efeitos das aes desenvolvidas e implementadas, como normas e rotinas, com vistas melhoria contnua. Para tanto, h preocupao com as caractersticas de sensibilidade, especificidade, simplicidade, objetividade e baixo custo na validao dos IQ quanto aos fenmenos do servio. Tambm existe interesse sobre a veracidade da informao, pois ela subsidia a elaborao dos indicadores e decorrem da notificao de ocorrncias adversas, iatrogenias e desempenho profissional da equipe da UTI. Por isto citada a adoo de sistemas eletrnicos e protocolos de registros que permitem observao direta prospectiva e rastreabilidade dos eventos de modo retrospectivo (sentinela). A Concepo dos IQ para as enfermeiras assistenciais perpassa, principalmente, pelo aspecto da qualificao assistencial e da avaliao. Foi evidenciada menor significncia percentual da concepo como ferramenta de qualificao do servio, de intercorrencias e de viabilidade para utilizao, resguardando a no apresentao de unidades temticas quanto a qualificao negativa do servio. Infere-se que estes aspectos ocorrem possivelmente por evidenciarem situaes negativas sobre quem responsvel pelo registro das no conformidades. Deste modo, houve maior compreenso dos IQ como ferramenta de qualificao assistencial, estimulando o estudo sobre os sentimentos que perpassam pela auto-imagem das profissionais com atribuio assistencial na UTI.

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Considerando que a construo do conhecimento ocorre atravs do pensar, agir e sentir, as enfermeiras assistenciais transpem como unidades temticas sua realidade experimentada. Deste modo, a compreenso dos IQ expressa as condies de servio, conforme consideraes a seguir: a a excelncia do servio depende que a assistncia ideal coincida com a real; a efetividade e a eficcia sustentam a melhoria da pratica profissional e do servio prestado na UTI; os IQ possibilitam inovaes dos processos internos do servio, conforme suas exigncias; os IQ permitem interao entre o objeto, o instrumento e a atividade do trabalho assistencial da UTI; e, a construo da imagem objetivo direciona pratica de excelncia da assistncia, do trabalho e das rotinas do servio da UTI. A segunda categoria analisada foi sobre os Requisitos Necessrios Utilizao dos IQ, sendo a principal em destaque pelo grupo das enfermeiras assistenciais e a segunda principal pelo grupo das enfermeiras coordenadoras. Suas unidades temticas expressam sobre dois aspectos subcategricos, a temtica gerencial e a temtica profissional. Sobre a primeira, as informaes apresentaram duas subcategorias: a superviso e a promoo da condio de servio. Quanto a temtica profissional, houve seis subcategorias de abrangncia: a tica, a assistncia, o registro de protocolo, o controle de infeco, a experincia de utilizao e o conhecimento. Totalizando oito subcategorias sobre os requisitos necessrios utilizao dos IQ no gerenciamento na UTI. Os dois grupos de informantes apresentaram consideraes sobre todas as oito subcategorias, ambos com maior percentual quanto ao aspecto profissional e sobre este, o registro de protocolo foi o mais evidente. Tal situao permitiu inferir que tanto as enfermeiras coordenadoras quanto as assistenciais tm participao e co-responsabilidade na poltica organizacional de qualidade. Sobre o aspecto gerencial, foi evidenciada maior atribuio percentual sobre a subcategoria de promoo da condio de servios pelos dois grupos de informantes. As coordenadoras como preocupao do objetivo final do planejamento multidisciplinar e as assistncias como melhoria das normas e rotinas. Estas inferncias qualitativas permitiram compreenso valorosa, conforme se pode comentar. A superviso requisito necessrio e tem perspectiva amistosa pelas enfermeiras coordenadoras. Ela se faz importante por acompanhar os processos de produo e identificar problemas do servio. Para as enfermeiras assistenciais, a superviso fator de cooperao com a gerncia, pois atuam sobre o fazer prtico que favorece o controle da qualidade do servio.

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Deste modo, a prxis da enfermeira em UTI perpassa pela ao gerencial do servio e dos cuidados, fundamentando o saber, a normatizao, a avaliao, o agir e decidir do que lhe compete profissionalmente. Quanto ao aspecto profissional, a subcategoria de registro de protocolo permite notificao e interpretao do servio. Situao que favorece a tomada de deciso e o controle da infeco, conforme prioridades das coordenadoras. Para as assistenciais, o registro de protocolo tem proximidade com os aspectos da assistncia e da tica profissional. A associao entre as percepes destes dois grupos permite saber que a melhoria da qualidade depende de implementaes administrativas e assistenciais conforme apresentao de dados estatsticos oriundos de avaliaes dos servios prestados pela UTI. Tais como: satisfao dos usurios, reduo de iatrogenias e de infeces hospitalares. Sobre o requisito tico, observa-se que ele permeia todas as subcategorias pois influencia o comportamento humano das profissionais frente as suas atribuies e coresponsabilidades com a poltica da qualidade. Deste modo, permite compreender importncia da informao, da avaliao, da intersetorialidade organizacional, da reestruturao fsica e interpessoal melhoria do servio. A terceira categoria analisada foi sobre a Valorizao da Utilizao dos IQ; esta que apresentou o menor percentual de unidades temticas no grupo das enfermeiras assistenciais. A valorizao citada se relacionam questo econmica, mas tambm quanto ao valor da utilizao dos IQ a satisfao profissional em se relacionar com esta ferramenta gerencial. Assim, existe correlao com a segurana do paciente frente aos cuidados e com a tomada de deciso conforme metas da organizao hospitalar. De tal modo, estas justificativas de valorizao possibilitaram compreender aspectos da satisfao pessoal. Destaca-se que os grupos das informantes atribuem maior importncia percentual sobre a satisfao positiva, permitindo considerar que existe relao direta da melhoria do desempenho do servio com a satisfao de seus funcionrios. Lgica cultural da TGA, pois os benefcios da condio social interferem nas condies psicolgicas dos indivduos do processo. Assim, considera-se o controle da qualidade importante percepo e aperfeioamento luz da qualidade total. Situao que demonstra o quanto a valorizao dos IQ associado a auto-percepo, conscincia critica e autoconfiana para o atingimento dos resultados de desempenhos esperados. A quarta categoria de anlise tratou sobre os Fatores Intervenientes Utilizao dos IQ e foi a de menor expressividade percentual no grupo de informantes constitudo pelas

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enfermeiras coordenadoras. Juntamente com as unidades de anlise das enfermeiras assistenciais, existiram quatro subcategorias sobre os fatores desfavorveis utilizao dos IQ: o relacionamento negativo, a ausncia de feedback, a subnotificao e o perfil do paciente. Sobre os fatores favorveis, foram percebidos a comunicao e o feedback positivo. A importncia do feedback permite inferir todas as seis categorias identificadas. Ele corresponde ao retorno dos dados coletados aps anlise e proposta de interveno. A partir dele existir satisfao interpessoal, comunicao transparente e fortalecimento da coparticipao nas aes de melhoria da qualidade. Portanto, sua prtica pelo nvel hierrquico administrativo torna pblico os pontos crticos a serem notificados e melhorados por aes intervenientes. A subnotificao e o perfil do paciente so contextualizados de modo complementar, pois um decorre do outro e, assim merecem ser considerados na utilizao dos IQ. Deste modo, este estudo considerou tais inferncias que satisfizeram os objetivos propostos. Verificaram-se os fatores relacionados utilizao dos IQ e perceberam-se como eles interferem no gerenciamento de enfermagem em UTI. Assim, espera-se que contribua com a atividade gerencial e assistencial da enfermeira na complexidade administrativa da UTI e permita reflexes sobre a temtica. importante reconhecer que esta dissertao no esgotou as possibilidades de conhecimento sobre o tema. Por isto entende como recomendvel o desenvolvimento de novos objetos de estudo para contribuir com a anlise realizada e/ou vislumbrem sobre outras questes nesta temtica da enfermagem no gerenciamento da UTI com uso dos indicadores de qualidade.

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REFERNCIAS

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APNDICE A

Instrumento para Coleta de Dados Roteiro de Entrevista Semi-Estruturada Dados de Identificao do perfil scio-demogrfico Iniciais do nome: ______________________ N do Instrumento: ________________________ Faixa etria: ( ) < 30 anos, ( ) 31-35 anos, ( ) 36-40 anos, ( ) 41-45 anos, ( ) 46-50 anos, ( ) > 51 anos Tempo de formao: __________________ Tempo de utilizao dos IQ: _______________________ Tempo de atuao na Organizao: __________ Unidade que presta cuidados: ___________________ Ps-Graduao: _____________________________________________________________________ Formao Complementar: _____________________________________________________________ Questionamento sobre a percepo da qualidade 1. O qu voc entende como indicador de qualidade? 2. Como voc v o controle da qualidade no desenvolvimento das suas atividades profissionais nesta Unidade de Tratamento Intensivo? 3. Fale sobre sua participao no controle de qualidade nesta Unidade de Tratamento intensivo. 4. Como desenvolvida aplicao do controle de qualidade na Unidade de Tratamento Intensivo que voc atua? 5. Fale da sua experincia na utilizao dos indicadores de qualidade no desenvolvimento de suas atividades desde o inicio de sua atuao nesta unidade.

APNDICE B

Carta ao Comit de tica Ao Ilmo. Dr. Mittermayer B. Santiago DD: Presidente do Comit de tica e Pesquisa do Hospital Santa Isabel. Prezado Senhor, Vimos pelo presente solicitar V. Sra. autorizao para coletar dados nas Unidades de Tratamento Intensivo desta conceituada organizao hospitalar. Esta etapa faz parte da pesquisa intitulada Percepo das enfermeiras sobre indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo. Esta pesquisa tem como objetivo principal de Analisar a percepo das enfermeiras de UTI sobre a utilizao dos IQs no gerenciamento de enfermagem dessa unidade. Como objetivos especficos, buscou-se: 1. Identificar os fatores que influenciam a utilizao dos IQs no gerenciamento e assistncia de enfermagem em UTI; 2. Perceber os efeitos dos IQs no gerenciamento de enfermagem na UTI; e 3. Comparar a percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais atuantes em UTI, sobre os IQs. Esclarecemos que a populao a ser contactada ser de enfermeiras(os) atuantes em UTI de adulto, cujos componentes concordarem voluntariamente em participar do estudo. Informamos que acataremos todas as orientaes da resoluo 196/96 do MS sobre pesquisa envolvendo seres humanos e para tanto, apresentamos em anexo o termo de consentimento esclarecido. O tempo previsto para coleta de dados ser de 4 (quatro) meses e ocorrer aps aprovao do Comit de tica desta organizao hospitalar e do vosso consentimento. Para tanto, solicitamos o termo de autorizao para o desenvolvimento deste projeto. Nos colocamos disposio para esclarecimentos e possvel complementao documental. Atenciosamente, _____________________________ Thadeu Borges Souza Santos Mestrando em Enfermagem da UFB _________________________________ Prof. Dra. Ende Andrade da Cruz Orientadora. Depto. de Enfermagem da EEUFBA

APNDICE C

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE I. DADOS DE IDENTIFICA DO SUJEITO DA PESQUISA NOME: ________________________________ DOC. IDENTIDADE: ____________________ SEXO: ( ) MASC. ( ) FEM. NASCIMENTO: _______________ TEL: ______________________ ENDEREO: _________________ N ___ BAIRRO _______ CIDADE _____ CEP ________ II. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Percepo das enfermeiras sobre indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo PESQUISADOR: Thadeu Borges Souza Santos CARGO FUNO: Enfermeiro, discente de curso de Mestrado em Enfermagem. UNIDADE: Universidade Federal da Bahia. AVALIAO DE RISCO DA PESQUISA: nenhum. DURAO DA PESQUISA: quatro meses III. INFORMAES AO COLABORADOR Eu, Thadeu Borges Souza Santos, aluno do curso de ps-graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Bahia venho convid-lo para participar da pesquisa intitulada Indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo: percepo das enfermeiras intensivistas. A pesquisa pretende contribuir para a melhoria da gesto/gerncia em unidades de tratamento intensivo. Traamos como objetivos objetivo principal de Analisar a percepo das enfermeiras de UTI sobre a utilizao dos IQs no gerenciamento de enfermagem dessa unidade. Como objetivos especficos, buscou-se: 1. Identificar os fatores que influenciam a utilizao dos IQs no gerenciamento e assistncia de enfermagem em UTI; 2. Perceber os efeitos dos IQs no gerenciamento de enfermagem na UTI; e 3. Comparar a percepo das enfermeiras coordenadoras e assistenciais atuantes em UTI, sobre os IQs. Com este documento, fornecemos informaes sobre a pesquisa, para a sua compreenso e possvel participao que ser de forma voluntria. Voc ter o direito de desistir de participar da pesquisa em qualquer etapa conforme a resoluo do Conselho Nacional de Sade n 196, de 10 de outubro de 1996. No haver benefcios financeiros, quer seja para mim como pesquisadora ou participante.A coleta de dados ser realizada atravs da entrevista semi-estruturada, com datas e hora acordadas entre o pesquisador e o participante. O material (questionrio, gravao, etc) ser guardado por cinco anos, e ao final voc poder t-las e ou autorizar a destruio delas. Para manter o sigilo e o anonimato, sua fala receber um nome fictcio. Os resultados da pesquisa sero transformados em documentos escritos. As transcries estaro disponveis para anlise em qualquer tempo. Voc receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias. Se houver desistncia ou impossibilidade de realizao da entrevista, ambas as partes podem marcar outro dia com data e horrio. Declaro que recebi esclarecimentos sobre a pesquisa em andamento e li as informaes e no tenho duvidas de que no recebi benefcios financeiros e que concordo participar, podendo desistir em qualquer etapa e retirar meu consentimento, sem penalidade Salvador-BA, ____/ _____/ ______ Local, ____________________________________ Assinatura do Informante Assinatura do responsvel pela pesquisa

APNDICE D Categorizao das Unidades de Anlise das Enfermeiras Coordenadoras Categoria 1 Concepo de Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Ferramenta (CIQfer) Avaliao (CIQfav) UNIDADES TEMTICAS [...] com os indicadores avalio a ocorrncia de queda [...]; [...] com os indicadores avalio a ocorrncia de perda de acesso [...]; [...] os indicadores so avaliados pelos coordenadores de enfermagem [...] (1); [...] o indicador eletrnico um meio que minimiza o erro de medicao [...]; [...] a tecnologia ajuda a intervir na melhoria dos indicadores [...]; [...] controle da qualidade fundamental, pois conhecemos as iatrogenias [...]; [...] controle da qualidade fundamental, pois notificamos as iatrogenias [...]; [...] os indicadores servem como parmetros de avaliao [...] (2); [...] conhecemos o desempenho da unidade pelos indicadores [...]; [...] a gerencia de enfermagem acompanha todos os indicadores como ferramenta de gerenciamento [...] (3); [...] a coordenao utiliza os indicadores para verificar resultados [...]; [...] a coordenao utiliza os indicadores para avaliar melhorias do servio [...]; [...] sem indicadores no se consegue avaliar [...]; [...] com os indicadores avalio a ocorrncia de ulceras de presso [...] (4) [...] so os indicadores que monitoram as ocorrncias adversas [...]; [...] so os indicadores que fundamentam medidas para evitar novos casos [...] (1) [...] o indicador que qualifica a assistncia [...]; [...] so os indicadores que monitoram anomalias [...]; [...] a utilizao dos indicadores melhoram a qualidade da assistncia [...]; [...] os indicadores de qualidade so positivos, pois refletem a assistncia [...]; [...] o perfil do paciente ser clnico ou cirrgico altera a utilizao dos indicadores [...]; [...] a comorbidade interfere nos indicadores [...]; [...] o perfil do paciente ser clnico ou cirrgico altera a utilizao dos indicadores [...]; [...] a comorbidade interfere nos indicadores [...] (1); [...] ulcera de presso indicador de qualidade assistencial [...]; [...] perda de cateteres acidentalmente indicador de qualidade assistencial [...]; [...] queda de paciente indicador de qualidade assistencial [...]; [...] flebite indicador de qualidade assistencial [...]; [...] infeces so indicadores de qualidade assistencial [...] (2); [...] sinalizam sobre os resultados esperados pelo cliente [...]; [...] sinalizam sobre a asistencia prestada pela equipe [...]; [...] a coordenao utiliza os indicadores para avaliar melhorias da assistncia [...] (4) [...] so os indicadores que so utilizados para verificao das coordenadoras [...]; [...] com os indicadores avalio os protocolos da instituio [...]; [...] observo melhora da unidade com a implantao da qualidade [...]; [...] observo que o hospital tem melhorado com a implantao da qualidade [...] (1); [...] os indicadores de qualidade so ferramentas importantes para conhecer o perfil da unidade [...]; [...] os indicadores de qualidade so ferramentas que melhoram a qualidade do servio [...]; [...] os indicadores de qualidade so ferramentas que melhoram o padro do servio [...]; [...] os indicadores de qualidade so ferramentas que melhoram os nossos pontos fracos [...]; [...] os indicadores identificam as atividades realizadas [...]; [...] os indicadores so utilizados em funo do servio [...]; [...] numero de pessoal indicador estrutural [...]; [...] numero de pacientes indicador estrutural [...]; [...] numero de leitos indicador estrutural [...]; [...] taxa de absentesmo indicador estrutural [...]; [...] os indicadores so padronizados em todas as UTIs [...] (2); [...] os indicadores de qualidade que temos esto em conformidade com os parmetros padronizados [...]; [...] temos tambm indicadores administrativos [...]; [...] o indicador permite a melhoria contnua do servio [...] (3); [...] so informaes do sucesso do servio [...]; [...] so informaes que expressam as necessidades do servio [...]; [...] sinalizam sobre expectativas para o servio [...] (4); [...] sinalizam sobre os resultados

Quantificao de Intercorrnci (CIQqui) Assistencial (CIQqas)

Servio positivo (CIQqsp)

financeiros [...]; [...] podemos comparar os indicadores sobre os servio [...]; [...] podemos comparar os indicadores sobre os perodos de trabalho [...]; [...] podemos comparar os indicadores sobre as mudanas de rotinas [...] (4) Servio negativo (CIQqsn) Viabilidade de utilizao (CIQvut) [...] aprazamento errado um indicador de erro de medicao [...]; [...] dispensao errada um indicador de erro de medicao [...]; [...] no prescrio da medicao um indicador de erro de medicao [...] (2) [...] os indicadores de qualidade so ferramentas viveis de utilizao [...]; [...] os indicadores de qualidade so ferramentas positivas [...] (2); [...] temos os protocolos que norteiam agente em relao a qualidade [...]; [...] os protocolos que norteiam agente em relao aos treinamentos [...]; [...] os protocolos so uteis para treinar novos funcionrios admitidos [...]; [...] os protocolos servem para fazermos reciclagens na unidade [...]; [...] os indicadores so espcie de ferramenta para planejamento de aes [...]; [...] os indicadores fundamentam o aperfeioamento do servio [...] (3)

Categoria 2 Requisitos Necessrios Utilizao dos Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Gerencia (RNQger) Superviso (RNQsup) Promoo da condio de servio (RNQpcs) UNIDADES TEMTICAS [...] as gerentes acompanham muito o servio pelos indicadores [...]; [...] buscamos identificar onde est o problema da infeco: na passagem da sonda, na higienizao, no tempo de permanncia, na coleta errada da urocultura [...] (3) [...] criamos indicadores que do parmetros da qualidade do servio de enfermagem [...]; [...] a melhoria contnua com os indicadores de qualidade [...]; [...] o servio de psicologia se envolve com os indicadores sociais da visita [...] (2); [...] no adianta s apontar o indicador, tenho que analisar [...]; [...] o indicador de qualidade tem correlao com o indicador mdico de risco de morte do paciente grave (APACHE) [...]; [...] o indicador tem correlao com a mdia nacional [...]; [...] o indicador tem correlao com a media de ocorrncias iatrognicas das unidades do complexo de UTIs [...]; [...] coleta dos dados sobre infeco feita pelo Servio de controle de infeco hospitalar [...] (3); [...] o coordenador da unidade tem maior preocupao com a qualidade do servio [...]; [...] a coordenao utiliza os indicadores para direcionar rotinas [...]; [...] os indicadores norteiam o servio para acreditao [...]; [...] os indicadores norteiam o servio para a qualidade total [...]; [...] os indicadores norteiam o servio para melhoria [...] (4) [...] no h inteno de comparao entre as UTI [...]; [...] at sabemos quais os indicadores utilizados das outras unidades [...]; [...] acontece negligncia na notificao dos indicadores pelos profissionais para se protegerem [...] (1) [...] a enfermeira assistencial se preocupa, mas o foco do seu trabalho o cuidado [...] (4) [...] so notificaes de ulcera de presso [...]; [...] so notificaes de hiperemia [...]; [...] so notificaes de flebite [...]; [...] so notificaes de queda [...]; [...] so notificaes de erro de medicao [...]; [...] so notificaes de perda de acesso [...]; [...] as anomalias so indicadores sinalizados pela enfermeira assistencial [...]; [...] os indicadores so protocolos preenchidos pelo enfermeiro da assistncia [...]; [...] os dados so sinalizados pelos enfermeiros assistenciais [...] (1); [...] fizemos o protocolo de pneumonia associada ventilao mecnica aps identificar a taxa de infeco dessa [...] (3) [...] o Servio de Controle de Infeco Hospitalar se envolve com o s indicadores de infeco [...]; [...] o servio de higienizao se envolve na segregao de resduos [...] (2); [...] o Servio de controle de infeco hospitalar faz crtica sobre a taxa de infeco [...] (3) [...] j trabalhamos h muito tempo com os indicadores [...] (1); [...] j trabalhamos com os indicadores desde a mudana da gerencia, h 12 anos [...]; [...] j aperfeioamos os servios nestes anos de gerenciamento da qualidade [...]; [...] usamos os indicadores de anomalias [...]; [...] a leitura do pronturio fonte de dados para coleta dos indicadores de qualidade [...] (2) [...] criamos ferramentas de qualidade, mas nada substitui o treinamento [...] (2); [...] tenho que saber o que o indicador quer me dizer [...]; [...] tenho que saber sobre perfil de paciente para associar aos indicadores de qualidade da unidade [...]; [...] os enfermeiros entendem a importancia dos indicadores [...]; [...] os tcnicos de enfermagem do importncia aos indicadores [...] (3); [...] treinamos para qualidade do servio desde o momento admissional [...] (4)

Profissional (RNQpro) tico (RNQeti) Assistncia (RNQass) Registro de protocolo (RNQrpr)

Controle de infeco (RNQinf) Experiencia de utilizao (RNQexu)

Conhecimento (RNQcon)

Categoria 3 - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Controle da qualidade (VIQcoq) Favorvel (VIQfal) UNIDADES TEMTICAS

Desfavorvel (VIQdes) Satisfao Pessoal (VIQpes) Positiva (VIQpep)

[...] controle da qualidade fundamentam a necessidade de treinamentos [...]; [...] controle da qualidade fundamentam a necessidade de aperfeioamento de pessoal [...]; [...] o servio de recursos humanos se envolve com a melhoria dos indicadores treinando os profissionais [...] (2); [...] os indicadores so ferramentas positivas a coordenao da unidade [...] (3); [...] os indicadore so vantajosos [...]; [...] os indicadores so importantes [...]; [...] justificam necessidades de capacitaes da equipe [...]; [...] justificam necessidades de capacitao profissional [...] (4) [...] praticamente impossvel acabar com todas as falhas que permitem um indicador negativo [...]; [...] tentamos intervir nos meios que permitem identificar a falha de determinado indicador [...] (2) [...] tenho muito cuidado com a informao dos indicadores [...]; [...] existe uma srie de fatores que contribuem para a utilizao de indicadores [...]; [...] j fui assistencial nesta unidade e observo bem os processos assistenciais [...]; [...] j fui assistencial nesta unidade e observo bem os processos assistenciais [...]; [...] j fui assistencial nesta unidade e observo bem os processos da coordenao [...] (1); [...] o indicador de qualidade norteia meu servio [...]; [...] o indicador de qualidade direciona meu servio [...]; [...] minha participao identificar o problema [...]; [...] minha participao raciocinar com a equipe sobre os fatos que acontecem [...]; [...] me comunico com a equipe pelos relatos em ocorrncia [...] (3); [...] so norteadores do servio [...]; [...] avalio os resultados comparando os indicadores com a superviso direta das assistenciais [...]; [...] avalio com proximidade a assistncia prestada [...]; [...] analizo os indicadores administrativos para verificar o andamento eficincia do servio [...]; [...] analizo os indicadores administrativos para verificar o andamento efetividade da assistencia [...]; [...] informo os indicadores em reunio com a equipe assistencial [...]; [...] analiso os indicadores quando elaboro os relatrios da coordenao [...] (4) [...] uma falha minha como coordenadora repassar pouco sobre os indicadores aos subordinados [...] (3)

Negativa (VIQpen)

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Categoria 4 Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Desfavorveis (FIQdes) Relacionamento negativo (FIQren) Ausncia de feedback (FIQafe) UNIDADES TEMTICAS

[...] as anomalias podem representar falta de coleguismo [...] (4) [...] nossa falha repassar pouco sobre os indicadores aos subordinados [...]; [...] repassar somente duas vezes por ano no d noo aos subordinados sobre importncia dos indicadores [...]; [...] repassar somente duas vezes por ano no d noo aos subordinados sobre a importncia deles informarem as ocorrncias adversas [...]; [...] repassar somente duas vezes por ano no d noo aos subordinados sobre o grau de importncia dele para o controle da qualidade [...] (3) [...] temos dificuldade de monitorar alguns indicadores como erro de medicao [...]; [...] acontece negligncia na notificao dos indicadores pelos profissionais para se protegerem [...] (1); [...] alguns indicadores so sub-notificados por medo de punio [...]; [...] erro de medicao um indicador sub-notificado [...]; [...] erro de medicao um indicador sub-notificado [...] (2); [...] as enfermeiras assistenciais tem resistncia em notificar informaes [...]; [...] h dificuldade de notificar dados assistncias [...]; [...] os assistenciais do pouca importncia a notificao dos indicadores [...]; [...] possvel ser causa de resistncia em notificao o termos anomalia [...]; [...] a prpria dinmica do planto assistencial prejudica priorizar a notificao dos indicadores [...] (4) [...] o perfil de paciente idoso piora os indicadores de qualidade para integridade da pele [...]; [...] paciente com sepse piora os indicadores de qualidade como um todo [...]; [...] paciente neurolgico traz piores indicadores no geral [...]; [...] pacientes oncolgicos traz piores indicadores [...] (3) [...] o sistema de ponto eletrnico fonte de dados para coleta dos indicadores de pontualidade [...] (2) [...] o indicador que mais tenho informao perda acidental de cateteres [...]; [...] o indicador que mais tenho informao queda de paciente [...]; [...] o indicador que mais tenho informao flebite [...]; [...] o indicador que mais tenho informao ulcera por presso [...]; [...] o indicador que mais tenho informao extubao acidental [...]; [...] o indicador que mais tenho informao erro de medicao [...]; [...] o indicador que mais tenho informao pneumotrax acidental [...] (3); [...] citamos os indicadores nas reunies porque sensibiliza a equipe [...]; [...] citamos os indicadores nas reunies porque desmistifica a notificao [...]; [...] citamos os indicadores nas reunies porque tornam os assistenciais mais atentos em pontos crticos [...] (4)

Subnotificao (FIQsub)

Perfil do paciente (FIQppa)

Favorveis (FIQfac) Comunicao (FIQcom) Feedback positivo (FIQfep)

APNDICE E Categorizao das Unidades de Anlise das Enfermeiras Assistenciais

Categoria 1 Concepo de Indicadores de Qualidade no gerenciamento da Unidade de

Tratamento Intensivo

SUBCATEGORIAS Ferramenta CIQfer Avaliao CIQfav

UNIDADES TEMTICAS [...] forma de avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem [...] (1); [...] corrigindo aes que melhorem a assistncia [...] (1); [...] importante ter esse controle para avaliar o reflexo da nossa assistncia em conjunto [...] (2); [...] importante por permitir avaliao do trabalho [...] (2); [...] importante por avaliar se estamos prejudicando a assistncia [...] (2); [...] so dados que servem para avaliar a assistncia como um todo [...] (2); [...] tudo que se pode avaliar do servio [...] (3); [...] avaliao do servio [...] (3); [...] so dados que demonstram a qualidade da assistncia [...] (4); [...] so critrios para avaliar parmetro de qualidade da unidade [...] (6); [...] so critrios para avaliar a assistncia prestada [...] (6); [...] so instrumentos que servem para avaliao do servio [...] (8); [...] so dados que a instituio notifica para crticas de melhoria [...] (9); [...] os indicadores esto presentes nas avaliaes da coordenao [...] (9); [...] os indicadores esto presentes nas avaliaes da CCIH [...] (9); [...] observo o desenvolvimento do servio [...] (9); [...] so formas de avaliao da assistncia prestada [...] (11); [...] descreve itens a serem avaliados [...] (20); [...] so ferramentas para respaldar comparaes avaliativas [...] (20); [...] so ferramentas que avaliam periodicamente a unidade [...] (20); [...] so ferramentas que avaliam periodicamente o hospital [...] (20); [...] podem ser sobre infeco, leso da pele, qualidade da assistncia [...] (21); [...] indicadores surgem da preocupao da gente em melhorar nossos resultados [...] (20); [...] os indicadores permitem verificar os resultados do servio [...] (20); [...] os indicadores permitem verificar a efetividade do servio [...] (20); [...] respeito a padronizaes de rotinas assistenciais [...] (20); [...] atendo as rotinas que a coordenadora sinaliza [...] (21); [...] analiso itens de carga de trabalho que o paciente exige [...] (19); [...] so instrumentos que verificam aspectos positivos e negativos da assistncia [...] (20); [...] os indicadores avaliam o servio como efetivo, adequado, positivo [...] (20); [...] os indicadores facilitam a avaliao da equipe [...] (23); [...] os indicadores facilitam a avaliao do servio [...] (23) [...] o que quantifica se o servio tem grande quantidade de ulceras de presso [...] (13); [...] o que quantifica se o servio tem grande quantidade de flebite [...] (13); [...] o que quantifica se o servio tem grande quantidade de queda no leito [...] (13); [...] o que quantifica se o servio tem grande quantidade de acidente de puno [...] (13); [...] os indicadores so representaes numricas do servio [...] (23); [...] os indicadores so apresentados como taxas, ndices ou percentuais [...] (23) [...] so expresses da qualidade da assistncia [...] (1); [...] melhora a assistncia [...] (3); [...] identificando problemas do servio por meio da assistncia ao paciente [...] (3); [...] so dados que demonstram a situao da assistncia [...] (5); [...] os impressos do NAS so essenciais a assistencia [...] (5); [...] os impressos de controle de cateter so essenciais a assistencia [...] (5); [...] so dados para saber coerncia de assistncia boa ou ruim [...] (6); [...] so parmetros que permitem dar segurana ao profissional [...] (10); [...] so parmetros que permitem dar melhor assistncia [...] (10); [...] so fatores que influenciam diretamente na

Quantificao de intercorrncias CIQqui

Qualificao CIQqua Assistencial CIQqas

Servio positivo CIQqsp

Viabilidade de utilizao CIQvut

assistncia [...] (11); [...] os nmeros de infeces quantificam a qualidade da assistncia [...] (11); [...] os nmeros de leses quantificam a assistncia [...] (11); [...] o que nos orienta a t buscando a qualidade da assistncia [...] (13); [...] temos dados qualitativos sobre ulcera de presso [...] (13); [...] interessante porque nos desperta o interesse de observar como a unidade est mais invasiva [...] (1); [...] ajuda agente a mudar o padro de diluio de medicaes que no so recomendadas administrar em acesso venoso perifrico [...] (3); [...] tentamos melhorar os dados na pratica [...] (13); [...] utilizamos estratgias assistenciais para melhorar o servio [...] (13); [...] avaliamos as rotinas para melhorar o servio [...] (13); [...] acompanhamos a prestao da assistncia para perceber influencias nos indicadores [...] (13); [...] indicadores se referem sobre o nosso trabalho [...] (16); [...] indicador fator que indica nvel assistncia prestada [...] (18); [...] indicador corresponde as conseqncias da minha assistncia [...] (18); [...] so parmetros que verificam a assistncia prestada ao paciente [...] (19); [...] so pertinentes para no termos assistncia fragmentada [...] (20); [...] compreendo que so ndices de representao da analise aspectos assistenciais [...] (21); [...] os indicadores refletem negligencias assistenciais como lavagem das mos [...] (21); [...] os indicadores refletem negligencias assistenciais como indicar leses [...] (21); [...] os indicadores refletem negligencias assistenciais como pontuar gravidade do paciente [...] (21); [...] indicadores refletem minha competncia tcnica [...] (23); [...] so importantes por conhecer a eficincia do servio [...] (22); [...] os indicadores so importantes qualificar a assistncia [...] (18); [...] pelo indicador d pra perceber a conseqncia do processo do cuidado [...] (18); [...] so importantes por conhecer a eficincia da assistncia [...] (22); [...] importante porque quando agente registra, comeamos a despertar sobre o perfil de assistncia que prestamos [...] (1); [...] os indicadores permitem verificar a pratica da assistncia [...] (20) [...] preencho impressos de gravidade de paciente que ajudam em decises administrativas [...] (5); [...] preencho impressos de numero de pacientes que ajudam em decises administrativas [...] (5); [...] preencho impressos de numero de internao que ajudam em decises administrativ as [...] (5); [...] preencho impressos de numero de cateteres que ajudam em decises administrativas [...] (5); [...] o controle da qualidade importante por dar oportunidade a servios de excelncia [...] (6); [...] so dados para melhorar o servio [...] (7); [...] objetiva-se qualidade do servio [...] (16); [...] so importantes por conhecer a efetividade do servio [...] (22); [...] os indicadores tambm medem o grau de eficincia do servio [...] (23) [...] no adianta s uma pessoa esta envolvida no controle da qualidade [...] (13); [...] a qualidade requer envolvimento dos todos [...] (13); [...] a qualidade tem haver com as rotinas [...] (16)

Categoria 2 Requisitos Necessrios dos Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Gerencia (RIQger) Superviso (RIQsup) UNIDADES TEMTICAS

Promoo da condio de servio (RIQpcs)

Profissional (RIQpro) tico (RIQeti)

[...] supervisiono os tcnicos de enfermagem no desenvolvimento dos cuidados [...]; [...] vigiando os tcnicos quanto a quebra de precaues de isolamento [...]; [...] vigiando os tcnicos quanto a lavagem das mos [...]; [...] vigiando os mdicos quanto a quebra de precaues de isolamento [...]; [...] vigiando os mdicos quanto a lavagem das mos [...] (5); [...] acompanhando checagem correta das medicaes [...]; [...] supervisionando se os tcnicos no esto fazendo os sinais vitais erroneamente [...]; [...] supervisionando a mudando do decbito dos pacientes porque podemos ter mais nmeros de ulceras de presso [...] (6); [...] so instrumentos utilizados para o gerenciar [...] (8); [...] controlando ativamente a qualidade da assistencia [...] (10); [...] observando quais funcionrios estavam escalados para prestar cuidados aos pacientes que apresentam infeco [...]; [...] capacidade de observao da prtica assistencial [...]; [...] na pratica temos de controlar a coleta dos indicadores [...] (11); [...] passamos a ser mais criteriosas [...] (5); [...] o controle da qualidade importante quando a inteno prestar cuidado ao paciente [...]; [...] a coordenao de enfermagem faz estudo quanto a qualidade dos cuidados prestados [...] (6); [...] tudo notificado para a gerencia utilizar nas reunies [...]; [...] contexto da qualidade quando se sabe o perfil dos pacientes internados pelo NAS [...] (7); [...] o controle de qualidade funciona para fatos relacionados empresa [...]; [...] o controle de qualidade visa a funcionalidade do servio [...]; [...] o controle de qualidade visa funcionalidade para melhorar a eficincia da empresa [...]; [...] possibilito servios de intervenes ao paciente [...]; [...] sendo cobrada em seguir as rotinas [...] (8); [...] selecionando os tipos de lixos a serem desprezados [...] (9); [...] interessante j que no dia-dia nos dedicamos somente ao fazer rotineiro [...]; [...] aps aes de cobrana de preenchimento de impressos [...] (11); [...] atravs do dimensionamento de pessoal por gravidade e numero de pacientes [...]; [...] os indicadores da coordenao so para reunies de diretoria e gerncia [...] (13); [...] indicadores ajudam na tomada de decises [...]; [...] indicadores ajudam a aperfeioar o servio [...] (16); [...] indicador se refere a melhora de casos de iatrogenias pelo tratamento [...]; [...] os processos podem ser interferidos aps analise dos indicadores [...]; [...] o indicador permite descobrir qual o problema do processo a ser aperfeioado [...]; [...] somos cobradas para termos um bom indicador de qualidade do servio [...] (18); [...] so bons para orientar quanto as rotinas [...]; [...] melhoram o gerenciamento do enfermeiro [...]; [...] permite atingir as metas [...] (20); [...] os indicadores do propriedade comprobatria para melhoria das rotinas [...]; [...] os indicadores aperfeioa o servio [...] (21); [...] os indicadores justificam novas orientaes de procedimentos [...]; [...] os indicadores justificam novas orientaes de rotinas [...] (23); [...] mantendo o compromisso profissional [...] (5); [...] o controle da qualidade essencial para cuidarmos livre de danos e riscos [...]; [...] na minha experincia, aplicamos o controle de qualidade quando fazemos avaliao do nosso compromisso profissional [...] (6); [...] [...] atendendo os pacientes com responsabilidade profissional [...] (9); [...] trabalhado eticamente [...] (10);; [...] comprometendo-se com a melhora do paciente [...] (10); [...] desenvolvo as obrigaes assistenciais [...] (11) busco identificar os riscos ao paciente [...];[...] tento fazer minha parte colaborando para no ter ocorrncia de iatrogenias [...] (13); [...] participo fazendo com que esses indicadores sejam dados verdadeiros [...]; [...] coletamos dados

Assistncia (RIQass)

Registro de protocolo (RIQrpr)

corretamente por conhecer a importncia dos indicadores [...]; [...] orientamos comportamentos por eles determinarem reflexos nos indicadores [...]; [...] a qualidade est intrnseca no compromisso profissional [...]; [...] a qualidade tem haver com o compromisso tico [...] (16); [...] o compromisso profissional est associado ao bom desempenho [...] (19) [...] colaboro me policiando[...]; [...] colaboro sendo competente e correta na minha pratica [...] (20); [...] agente se policia [...]; [...] atuando com compromisso profissional [...]; [...] no negligenciando em equipe aes simples como lavagem das mos [...] (21); [...] colaboro trabalhando com responsabilidade [...] (23); [...] assisto sem favorecer a infeco cruzada [...]; [...] fao procedimentos com tcnica estril [...]; [...] vigiando outros profissionais sobre o uso de EPI [...] (5); [...] preparo adequadamente a medicao [...] (6); [...] realizando curativos conforme tcnicas [...]; [...] aprazando corretamente a prescrio mdica [...] (11); [...] evito as iatrogenias que ocorrem por nossa displicncia [...]; [...] evito iatrogenias que ocorrem por nossa inobservncia [...]; [...] evito iatrogenias como infiltrao de um cateter [...]; [...] evito ocorrncia de iatrogenias acompanhando a assistncia [...]; [...] evito ocorrncia de iatrogenias acompanhando os procedimentos [...]; [...] devemos minimizar a ocorrncia da leso descomprimindo os pontos de presso [...]; [...] tentamos amenizar os fatores que causam iatrogenias como hiperemia fixa [...] (13); [...] os indicadores esto inseridos no nosso fazer [...] (16); [...] os indicadores esto inseridos na nossa assistncia [...]; [...] os indicadores esto inseridos nas nossas atribuies [...] (16) [...] cuido das fixaes e contenho o paciente para evitar a perda de cateteres [...]; [...] o indicador de carga de trabalho justifica a distribuio de leitos pelos profssionais [...] (19); [...] so bons para priorizar atividades da enfermeira assistncia [...]; [...] so bons para gerenciar os cuidados [...] (20); [...] os indicadores so associados a iatrogenias do tratamento [...] (23); [...] contexto dos indicadores de qualidade visualizar uma leso de pele e registrar [...] (7); [...] preencho impressos pra coordenao quantificar [...] (7); [...] preencho instrumentos de notificao de ocorrncia adversa [...] (8); [...] os indicadores esto presentes quando sou obrigada a preencher os impressos [...] (9); [...] tenho cincia da importncia do preenchimento dos impressos padronizados [...] (10); [...] preenchendo os dados dos protocolos sobre a qualidade [...] (11); [...] cobrado que a gente faa registro do dorso do paciente [...] (11); [...] cobrada a notificao da leso em regio sacra [...] (11); [...] notificamos o nmero de cateteres, sondas, pacientes em ventilao mecnica [...] (11); [...] obedeo aos protocolos [...] (11); [...] preenchendo o NAS e o impresso de controle da CCIH [...] (13); [...] acho que os protocolos da unidade expressam a qualidade [...] (14); [...] acho que os protocolos da CCIH expressam a qualidade [...] (14); [...] os impressos expressam a qualidade [...] (14); [...] preenchendo o NAS e dando pontuaes a depender do nvel de gravidade e dependncia do paciente [...] (12); [...] preenchendo o controle de cateter [...] (13); [...] notificando os possveis erros que acontecem durante realizao da dilise [...] (13); [...] notificando aparecimento de flebites, ulceras de presso [...] (13); [...] notificando a no realizao de procedimentos [...] (13); [...] desenvolvido atravs dos protocolos [...] (14); [...] desenvolvido pelo preenchimento dos impressos de no conformidades [...] (14); [...] preenchemos impressos como o NAS e o da CCIH [...] (6); [...] preenchendo impressos durante o desenvolvimento da assistncia [...] (7); [...] preenchendo impressos padronizados pela empresa [...] (8); [...] temos impressos padronizados, mas alguns caem no desuso porque param de nos pedir para preencher [...] (9); [...] havia uma mdica que anotava o nmero de vezes e o motivo pelo qual precisava repassar um acesso central [...] (9); [...] preenchendo os impressos [...] (10); [...] tudo aqui considerado notificvel [...] (7); [...] colaboro apenas preenchendo os impressos quando posso [...](11); [...] tm impressos que no deixo de preencher como parecer tcnico de produtos [...](11); [...] tm impressos que no deixo de preencher como materiais que faltam [...] (11); [...] tm

Controle de infeco (RIQinf)

Experiencia de utilizao (RIQexu)

Conhecimento (RIQcon)

impressos que no deixo de preencher como materiais que podem ser substitudos [...] (11); [...] tm impressos que no deixo de preencher como distribuio de funcionrios justa para gravidade de pacientes [...] (11); [...] temos vrios impressos que podem ajudar no controle da qualidade [...] (16); [...] controle de acesso central e de infeces so os impressos que mais lembro [...] (16); [...] me envolvo preenchendo formulrios [...] (21); [...] registramos as anomalias do servio como ulceras de presso [...] (23); [...] registramos as anomalias do servio como perda de dispositivos [...] (23); [...] registramos as anomalias do servio como surgimento de infeces [...] (23); [...] registramos as anomalias do servio como dispensao errada da farmcia [...] (23); [...] registramos as anomalias do servio como erros de prescrio medica [...] (23); [...] registramos as anomalias do servio como higienizao fora das rotinas [...] (23); [...] colaboro preenchendo impresso de anomalia que so acontecimentos que no so normais [...] (18); [...] registro condio de pele [...] (18); [...] registro perda de dispositivos [...] (18); [...] registro condies de prejuzo ao servio [...] (18); [...] registro condies de prejuzos ao paciente [...] (18); [...] colaboro preenchendo o NAS e o formulrio de ocorrncia adversa [...] (16) [...] a CCIH institui as rotinas [...] (5); [...] passamos a ser cuidadosas quando a CCIH informa as taxas de infeco [...] (5); [...] passamos a ser mais atentas aos cuidados com material estril [...] (5); [...] passamos a ser mais atentas a tcnica assptica [...] (5); [...] passamos a ser mais atentas na lavagem das mos [...] (5); [...] passamos a ser mais atentas com higiene oral de pacientes com ventilao mecnica[...] (5); [...] contexto dos indicadores de qualidade fazer cultura de acesso venoso central para CCIH [...] (7); [...] contexto dos indicadores de qualidade trocar o acesso venoso perifri co quando h flebite [...] (7); [...] oriento sobre lavagem das mos [...] (6); [...] controlo taxas de infeco [...] (8); [...] colaboro com a CCIH na avaliao diretamente na unidade [...] (9); [...] avaliando local de puno dos cateteres venosos quanto a causa de mais infeco [...] (6); [...] revisando as datas dos dispositivos que invadem o organismo [...] (6); [...] observar a no aderncia da lavagem das mos um processo que reflete no indicador assistencial [...] (18); [...] colaboro respeitando as precaues de isolamento [...] (18); [...] tenho experincia desde que comecei a atuar durante a minha especializao em UTI [...] (5); [...] os indicadores de qualidade esto sempre no meu contexto de assistncia [...] (7); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de controle de material [...] (9); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de ulceras de presso [...] (9); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de falta de funcionrios [...] (9); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de material em teste [...] (9); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de perfil de gravidade de pacientes [...] (9); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de troca de cateteres [...] (9); [...] minha experincia esta associada somente ao preenchimento dos impressos de e registros em geral [...] (10); [...] com minha experincia dou importncia a esses indicadores de qualidade [...] R10 [...] so nmeros de infeco [...] (1); [...] so nmeros de leses [...] (1); [...] so valores numrico [...] (1); [...] so desempenhos das nossas funes com compromisso profissional [...] (5); [...] vivo a questo dos indicadores de qualidade desde que fui admitida h quase dois anos [...] (7); [...] percebo que comeam a dar valor por um tempo e depois diminuem [...] (9); [...] interagimos com outros servios que podem ter influencia nos nossos indicadores [...] (13); [...] j escuto falar sobre indicadores de qualidade desde formada h 6 anos [...] (20); [...] escuto falar sobre indicadores de qualidade desde a faculdade h 3 anos [...] (21); [...] escuto falar sucintamente sobre os indicadores [...] (22); [...] imagino que indicadores de qualidade seja algo sobre a assistncia [...] (22); [...] mesmo sendo nova percebo que se tem muita preocupao com o assunto da qualidade [...] (16); [...] a CCIH capacita a equipe de sade [...] (1)

Categoria 3 - Valorizao da Utilizao dos Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Controle da qualidade (VIQcoq) Favorvel (VIQfal) UNIDADES TEMATICAS

Desfavorvel (VIQdes) Satisfao Pessoal (VIQpes) Positiva (VIQpep)

[...] os indicadores so essenciais para minhas atividades [...]; [...] os indicadores so reflexos do meu trabalho [...]; [...] os indicadores possibilitam resolues eficientes [...] (10); [...] importante pois podemos melhorar a assistncia de enfermegem [...] (12); [...] os indicadores do grau de satisfao profissional [...] (18) [...] o controle de qualidade no funciona para prestarmos o servio [...] (8); [...] os indicadores so reflexos da ocorrncia iatrognica do tratamento [...] (13) [...] informando situaes prticas nos treinamentos [...] (5); [...] os indicadores esto presentes nas minhas atividades [...] (9); [...] nunca pensei que saberia falar sobre indicadores de qualidade [...]; [...] a participao no controle da qualidade automtica [...] (16) [...] o relacionamento interdisciplinar influencia na qualidade do servio [...] (22); [...] buscamos no ser antipticos ao cobrar as rotinas e comportamentos [...] (21) [...] o assunto dos indicadores de qualidade muito novo pra mim [...] (9); [...] identifico os problemas que prejudicam a minha assistncia [...]; [...] identifico os problemas que decorrem da falta da assistncia [...] (13)

Negativa (VIQpen)

Categoria 4 Fatores Intervenientes Utilizao dos Indicadores de Qualidade no Gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo
SUBCATEGORIAS Desfavorveis (FIQdes) Relacionamento negativo (FIQren) UNIDADES TEMTICAS

Ausncia de feedback (FIQafe)

Subnotificao (FIQsub) Perfil do paciente (FIQppa)

[...] esses indicadores me atrapalham, como enfermeira assistencial que j tenho muitas obrigaes e responsabilidades [...]; [...] esses indicadores atrapalham por ficar parando pra preencher cada vez mais impresso [...]; [...] isso funo muito administrativa [...]; [...] se no fosse diariamente, seria melhor porque prejudica no tempo que tenho para os cuidados [...] (14); [...] somos chatos fiscalizando os colegas do planto [...]; [...] somos chatos informando a coordenao sobre ocorrncias adversas [...] (6); [...] a instituio at se empenha, mas no foco do meu trabalho assistencial [...] (9); [...] no lido diretamente com os indicadores [...] (22); [...] nunca pesquisei sobre os indicadores [...]; [...] suspeito que eles sejam representaes da nossa assistncia [...] (23); [...] o tempo que preciso prestar assistncia no me permite maior interao sobre os indicadores [...] (10) [...] falta o retorno das notificaes que agente faz [...] (11); [...] o controle de qualidade visa a satisfao dos usurios [...] (8); [...] no sou informada como estou na assistencia [...] (7); [...] no tenho retorno dos dados preenchidos [...] (11); [...] no h retorno de como desenvolvido o controle da qualidade [...] (13); [...] no somos informadas sobre como estamos nos desempenhando [...] (8); [...] no me repassam resultados depois de preenchido os impressos [...] (11); [...] como no tenho retorno sobre o que fazem com o meu preenchimento do impresso do NAS, nem posso ajudar muito [...] (12); [...] achava bom se nos fosse dado retorno para at poder saber como estamos melhorando [...] (13); [...] no sou informada sobre como estamos [...] (7); [...] fico triste porque o desenvolvimento dos indicadores muito focada nas coordenaes e direo da empresa [...] (8); [...] fazemos ate sem saber pra qu servir [...] (9) [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar da predisposio da pele [...]; [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar de o estado nutricional interferir [...]; [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar de a instabilidade hemodinmica interferir [...]; [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar do repouso absolut o no leito interferir [...]; [...] ulcera de presso iatrogenia, apesar da imobilidade do ps-operatrio ser necessria [...] (13) [...] informando problemas para gerencia resolver [...] (13); [...] registrando os cuidados prestados [...]; [...] registrando as no conformidades do servio [...] (14) [...] contexto dos indicadores de qualidade existir uma secreo purulenta no acesso venoso central e comunicar ao plantonista [...] (7); [...] informo indisponibilidade de material [...] (6); [...] somos informadas quando mudam as rotinas [...] (7); [...] registro em ocorrncia ou impresso de anomalia para coordenao transformar em indicadores [...]; [...] informamos preenchendo o NAS [...] (19); [...] colaboro advertindo quem no respeita as rotinas do servio [...]; [...] informo dados a CCIH [...]; [...] informo dados a coordenao [...] (18); [...] informo a coordenao preenchimendo impressos tipo os da CCIH para cateteres [...]; [...] informo a coordenao preenchimendo impressos tipo os da gerencia de enfermagem [...] (20) [...] at passam pra gente como os impressos sero utilizados [...] (11)

Favorveis (FIQfac) Comunicao (FIQcom)

Feedback positivo (FIQfep)

ANEXO A Parecer do Comit de tica e Pesquisa

Percepo das enfermeiras sobre indicadores de qualidade no gerenciamento da Unidade de Tratamento Intensivo.