BAB I STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan No CM Tanggal Masuk : Tn. IS : 85 tahun : Laki Laki : Sumpiuh, Banyumas : Islam : Buruh : 245231 : 07 November 2013

II.

ANAMNESIS Dilakukan anamnesis pada tanggal 07 November 2013 A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : sesak napas sejak 2 hari SMRS : Batuk berdahak, demam, mual (+), muntah (-)

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSWK dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak napas sudah dikeluhkan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul dan sesak merasa memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku perlu usaha bernafas yang lebih untuk bernafas. Pasien mengeluhkan demam dan batuk berdahak berwarna hijau sejak 2 minggu SMRS yang dirasakan hilang timbul. Akhir-akhir ini batuk dirasa semakin memberat, batuk timbul pada saat siang maupun malam. Pasien mengeluhkan mual sejak 1 hari SMRS tanpa disertai muntah. Pasien mempunyai riwayat kebiasaan merokok dan minum kopi. Kebiasaan merokok ini sudah dimulai sejak usia 20 tahun setiap harinya merokok 10 batang. Pasien mengatakan tidak pernah minum obat rutin selama 6 bulan yang berwarna merah dan yang membuat warna kencingnya menjadi merah. Pasien juga mengaku tidak punya riwayat

sesak yang dirasakan sejak kecil dan riwayat asma dalam keluarga tidak ada. Pasien juga mengaku nafsu makan masih baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan

D. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat asma (-) - Riwayat penyakit hipertensi disangkal - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat penyakit paru disangkal - Riwayat DM disangkal - Riwayat alergi (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat asma disangkal - Riwayat penyakit jantung disangkal - Riwayat penyakit paru disangkal - Riwayat DM disangkal - Riwayat hipertensi disangkal - Riwayat alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukam pada tanggal 31 Mei 2013 : A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Vital sign : Sedang : Compos mentis : Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu Status Generalis 1. Kepala Bentuk Rambut : Normocephal, simetris : Distribusi merata, tidak mudah dicabut : 100 x/menit : 28 x/menit : 37,6C

Venektasi 2. Mata 3. 4. Hidung Mulut

: Tidak ada : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-). : Secret (-), darah (-), deviasi septum (-) : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis

5.

Leher

: KGB

tidak

teraba,

kelenjr

tiroid

tidak

membesar, JVP 5+0 cmH2O 6. Thorax Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tak tampak. : Ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat : Batas pinggang jantung ICS III parasternal kiri Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis kiri Batas kanan jantung : ICS V midstrenalis kanan Auskultasi Pulmo : Inspeksi : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop (-) : Dinding dada simetris. retraksi interkostal (-), tidak ada gerakan napas yang tertinggal Palpasi Perkusi Auskultasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri normal : Hipersonor pada kedua lapang paru : Suara dasar : Vesikuler +/+

Suara tambahan : Ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (+/ +) 7. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi epigastrium (-) Auskultasi Palpasi : Bising Usus (+) normal : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Perkusi : Tympani, pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebre (-/-)

8. Pemeriksaan Extremitas Superior Inferior : Edema (-/-) : Edema (-/-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (tanggal 08 November 2013) 08 November 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit LED 13,3 42,8 10.200 268.000 75 14-18 g/dl 40-54% 4.800 10.800 /L 150.000-400.000/L 0-15 mm/jam Hasil Nilai Rujukan

Kimia Darah SGPT SGOT 68 62 157 0,64 49 1,2 <37 <41 <200 0,2-1 mg/dl 10-50 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl

Gula Darah Sewaktu Bilirubin total Ureum Kreatinin

V.

RESUME Pasien datang ke IGD RSWK dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak napas sudah dikeluhkan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul dan sesak merasa memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku perlu usaha bernafas yang lebih untuk bernafas. Pasien mengeluhkan demam dan batuk berdahak berwarna hijau sejak 2 minggun SMRS yang dirasakan hilang timbul. Akhir-akhir ini batuk dirasa

semakin memberat, batuk timbul pada saat siang maupun malam. Pasien mengeluhkan mual sejak 1 hari SMRS tanpa disertai muntah. Pasien mempunyai riwayat kebiasaan merokok dan minum kopi. Kebiasaan merokok ini sudah dimulai sejak usia 20 tahun setiap harinya merokok 10 batang. Pada pemeriksaan fisik tanda tanda vital TD: 130/80 Nadi 100x/menit RR: 28x/menit S: 37,6C dan pada pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler +/+, Ronki Basah Kasar +/+ dan wheezing +/+, pemeriksaan lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium juga dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto thoraks terdapat gambaran bronkitis

VI. DIAGNOSIS KERJA PPOK

VII. DIAGNOSIS BANDING TB paru

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Spirometri BTA sputum Foto Thoraks ECG

IX. PENATALAKSANAAN Non Farmakologis : - Bed rest - Posisi duduk

Farmakologis : - IVFD RL 20 tpm - Oksigen 1-3 Liter/menit

- Dumin supp 5mg - Inj. Ceftriaxon 1 gr iv

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo d sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia

XI.

FOLLOW UP 31 Mei 2013 S : sesak napas (+), batuk berdahak (+), mual (+), muntah (-) O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis TTV : TD : 110/70 mmHg Nadi: 84x/menit Mata : CA -/- SI -/Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Leher : tidak teraba KGB, JVP normal Thorax Cor : BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-) RR: 26x/menit S: 37C

Pulmo :simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki +/+, Wheezing +/+ Abdomen : Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-),

splenomegali (-), Nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)\

A : PPOK P : - IVFD KAEN 3B + aminofilin drip 1 amp 20 tpm - Inj. Ceftimax 2x1 amp - Inj. Ranitidin 2x1 amp - Inj. Dexametason 2x1 amp - Nebulizer Ventolin 3x1 - Fartolin syr 2x1

09 November 2013 S : sesak napas (+), mual (+), Muntah O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis TTV : TD : 130/90 mmHg Nadi: 80x/menit Mata : CA -/- SI -/Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Leher : tidak teraba KGB, JVP normal Thorax Cor : BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-) RR: 25x/menit S: 36,5C

Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki +/+, Wheezing +/+ Abdomen : Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-),

splenomegali (-), Nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Foto Rontgen tanggal 09 November 2013:

Cor

: dalam batas normal, elongasi aorta Gambaran Bronkitis : Corakan paru kasar, bayangan bronkus menebal.

Pulmo :

A : PPOK P : - IVFD KAEN 3B + aminofilin drip 1 amp 20 tpm - Inj. Ceftimax 2x1 amp - Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Inj. Dexametason 2x1 amp - Nebulizer Ventolin 3x1 - Fartolin syr 2x1

10 November 2013 S : sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak (+), mual (+), muntah (-) O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis TTV : TD : 120/70 mmHg Nadi: 84x/menit Mata : CA -/- SI -/Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Leher : tidak teraba KGB, JVP normal Thorax Cor : BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-) RR: 24x/menit S: 37C

Pulmo :simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/ Abdomen : Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-),

splenomegali (-), Nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)\

A : PPOK P : - IVFD KAEN 3B + aminofilin drip 1 amp 20 tpm - Inj. Ceftimax 2x1 amp - Inj. Ranitidin 2x1 amp - Inj. Dexametason 2x1 amp - Nebulizer Ventolin 3x1 - Fartolin syr 2x1 Pasien dipulangkan dan diedukasi kontrol rawat jalan ke poli paru secara rutin.

BAB II TINJUAN PUSTAKA I. Definisi Penyakit Paru Obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/berbahaya, disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap berat penyakit.1,2 Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK karena, emfisema merupakan diagnosis patologik dan bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis. Selain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran udara dalam saluran napas.1,3 Gejala klinis PPOK: batuk, produksi sputum, sesak napas yang bertambah pada saat aktivitas. Faktor risiko, asap rokok merupakan penyebab terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Penyebab faktor genetik adalah kekurangan enzim alfa-1 antitipsin.1,2 Termasuk dalam faktor risiko: 1. Asap rokok a. Perokok aktif b. Perokok pasif 2. Polusi udara a. Polusi di dalam ruangan Asap rokok Asap kompor b. Polusi di luar ruangan Gas buangan kendaraan bermotor Debu jalanan c. Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun) 3. Infeksi saluran nafas bawah be\\rulang 4. Sosio ekonomi

II. Patogenesis

Asap rokok, Partikel dan gas beracun

Faktor penjamu

Inflamasi paru

Antioksidan

Antiprotease

Stress oksidatif

Protease

Mekanisme perbaikan

Patologi PPOK

Bagan 1. Patogenesis PPOK.1

Perubahan patologi karakteristik PPOK ditemukan pada saluran napas proksimal, perifer, parenkim dan vaskular paru. Perubahan patologi yang terjadi meliputi inflamasi kronik ditandai oleh peningkatan jumlah sel inflamasi spesifik dan perubahan struktur yang berbeda pada setiap bagian paru, mengakibatkan cidera dan penyembuhan (injury and repair) yang berulang. Secara umum inflamasi dan perubahan struktur pada saluran nafas meningkat sesuai dengan berat penyakit yang menetap walaupun sudah berhenti merokok.1,3

10

III.

Diagnosis PPOK
Sesak nafas dan yang bertambah saat aktivitas Batuk kronik Produksi sputum kronik Keterbatasan aktivitas

Faktor risiko Usia diatas 40 tahun Riwayat pajanan : asap rokok, polusi udara, polusi tempat kerja

Pemeriksaan fisik *

Curiga PPOK **

Pemeriksaan foto torak

Fasiliti spirometri (-)

Fasiliti spirometri (+)

VEP1/KVP < 70 % post bronkodilator

Normal

PPOK secara klinis

PPOK Derajat I/II/III/IV

Bukan PPOK

Bagan 2. Diagnosis PPOK.1 Ekspirasi memanjang Mengi

Keterangan bagan 2: * Pemeriksaan fisik : a. Normal b. Kelainan Bentuk dada: Barrel Chest Penggunaan pernapasan Pelebaran sela iga Hipertrofi otot bantu napas Fremitus melebar Hipersonor Suara napas vesikuler melemah atau normal melemah, sela iga otot bantu

**Foto Toraks curiga PPOK a. b. Normal Kelainan Hiperinflasi Hiperlusen Diafragma mendatar Corakan meningkat Bullae Jantung Pendulum bronkovaskular

11

Klasifikasi PPOK. DERAJAT KLINIS Gejala klinik (batuk, produksi sputum) Derajat I : PPOK Ringan FAAL PARU Normal

Gejala batuk kronik dan produksi VEP1/KVP < 70% sputum ada tetapi tidak sering. Pada VEP1 80% prediksi derajat ini pasien sering tidak menyadari bahwa fungsi paru mulai menurun.

Derajat II: PPOK Sedang

Gejala sesak mulai dirasakan saat VEP1/KVP < 70% aktivitas dan kadang ditemukan gejala 50 % < VEP1< 80% batuk dan produksi sputum. Pada prediksi derajat ini biasanya pasien mulai

memeriksakan kesehatannya Derajat III: PPOK Berat Gejala sesak lebih berat, penurunan VEP1/KVP < 70% aktivitas, rasa lelah, dan serangan 30 % < VEP1< 50% eksaserbasi semakin sering dan prediksi berdampak pada kualitas hidup pasien. Derajat IV: PPOK Berat Gejala diatas ditambah tanda-tanda VEP1/KVP < 70% dan ketergantungan ini, kualitas oksigen. hidup Pada atau pasien VEP1< 50% prediksi kronik.

Sangat gagal napas atau gagal jantung kanan VEP1< 30% prediksi derajat

memburuk dan jika eksaserbasi dapat disertai gagal napas mengancam jiwa. Tabel 1. Klasifikasi PPOK.1 Diagnosis Banding 1. PPOK a. Onset usia pertengahan b. Gejala progresif lambat c. Riwayat merokok (lama dan jumlah rokok) d. Sesak saat aktifitas
12

e. Hambatan aliran udara ireversibel 2. Pada Asma a. Onset usia dini b. Gejala bervariasi dari hari ke hari c. Gejala pada waktu malam/dini hari lebih menonjol d. Dapat diketemukan alergi, rhinitis dan eksim e. Riwayat asma dalam keluarga f. Hambatan aliran udaranya reversibel 3. Pada Gagal Jantung Kongestif a. Riwayat hipertensi b. Rankhi basah halus di basal paru c. Gambaran foto torak tampak pembesaran jantung dan oedema d. Pemeriksaan faal paru restriktif, bukan obstruktif 4. Pada Tuberkulosis a. Onset semua usia b. Gambaran foto torak infiltrat c. Konfirmasi pemeriksaan mikrobiologi (BTA) 5. Pada Sindrom Obstruksi Pasca TB (SOPT) a. Riwayat terapi TB adekuat b. Gambaran foto torak fibrosis dan kalsifikasi minimal c. Pemeriksaan faal paru menunjukkan obstruktif yang tidak reversibel IV. Penatalaksanaan PPOK Dampak PPOK pada seseorang pasien, bergantung tidak hanya pada derajat keterbatasan saluran nafas, tetapi juga pada keparahan gejalanya. Staging berdasarkan spirometri, adalah pendekatan pragmatik yang ditujukan pada implementasi praktis dan harus digunakan sebagai alat edukasi dan suatu indikasi umum untuk dilakukan pengobatan.1,2 Terapi farmakologis digunakan untuk mencegah dan mengendalikan gejala, mengurangi kekerapan dan keparahan eksaserbasi, meningkatkan kondisi kesehatan dan meningkatkan toleransi olah raga.4

13

Tujuan dari penatalaksanaan PPOK sendiri : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mengurangi gejala Mencegah progresivitas penyakit Meningkatkan toleransi latihan Meningkatkan kualitas hidup penderita Mencegah dan mengobati komplikasi Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang Menurunkan angka kematian Berdasarkan dari tujuan penatalaksanaan PPOK maka program berhenti merokok juga menjadi perhatian utama, karena asap rokok merupakan penyebab terpenting bagi timbulnya PPOK.1,4 Untuk mencapai tujuan tersebut dapat dilakukan melalui 4 komponen program tatalaksana : 1. Evaluasi dan Monitor Penyakit Riwayat penyakit yang rinci pada pasien yang dicurigai atau pasien yang telah di diagnosis PPOK digunakan untuk evaluasi dan monitoring penyakit : a. Pajanan faktor risiko, jenis zat dan lamanya terpajan. b. Riwayat timbulnya gejala atau penyakit c. Riwayat keluarga PPOK atau penyakit paru lain, misalnya Asma dan TB paru. d. Riwayat eksaserbasi atau perawatan di rumah sakit akibat penyakit paru kronik lainnya. e. Penyakit komorbid yang ada, misal penyakit jantung, rematik atau penyakit yang menyebabkan keterbatasan aktifitas. f. Rencana pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOK. g. Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti keterbatasan aktifitas, kehilangan waktu kerja dan pengaruh ekonomi, dan perasaan depresi/cemas. h. Kemungkinan untuk mengurangi faktor risiko terutama berhenti merokok. i. Dukungan dari keluarga.

14

Karakteristik gejala PPOK adalah dispnea kronik dan progresif, artinya fungsi paru akan menurun seiring bertambahnya usia, batuk dan produksi sputum, dapat mendahului terjadinya keterbatasan aliran nafas. Meski PPOK didefinisikan atas dasar keterbatasan aliran nafas, pada prakteknya keputusan untuk mendapatkan pertolongan medis umumnya ditentukan dari dampak suatu gejala terhadap kualitas hidup pasien. Untuk itu monitor penting yang harus dilakukan adalah memperhatikan gejala klinis dan fungsi paru penderita.1,5 2. Menurunkan faktor risiko Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif dalam mengurangi risiko berkembangnya PPOK dan memperlambat progesifitas penyakit.1 Proses berhenti dari kebiasaan merokok ini memang tidak semudah membalik telapak tangan, butuh niat yang kuat dari penderita dan kalau perlu bisa dibantu dengan farmakoterapi. Kebiasaan merokok ini bahkan bisa masuk kategori candu karena begitu seseorang mencoba merokok maka nikotin yang terserap dalam darah akan diteruskan ke otak dan ditangkap oleh reseptor alfa 4 beta 2 sehingga merangsang pelepasan dopamin yang memberikan rasa nyaman. Sehingga saat seseorang berhenti merokok, dopamin akan berkurang dan menimbulkan hilangnya rasa nyaman selanjutnya akan timbul keinginan kembali untuk merokok, terjadilah lingkaran setan yang akan sangat sulit diputuskan.5 Untuk itu bagi kita para dokter telah dibuatkan strategi untuk membantu pasen berhenti merokok. Dikenal dengan istilah 5 A: a. Ask ( Tanyakan ) Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan. b. Advise ( Nasihati ) Beri dorongan yang kuat untuk berhenti merokok. c. Assess(Nilai ) Keinginan untuk usaha berhenti merokok (misal: dalam 30 hari ke depan). d. Assist ( Bimbing ) Membantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling praktis dan merekomendasikan penggunaan farmakoterapi.
15

e. Arrange (Atur) Buat jadwal kontak lebih lanjut. 3. Penatalaksanaan Menurut Derajat PPOK Penanganan PPOK yang stabil secara menyeluruh harus bersifat individu terutama pada perbaikan gejala dan kualitas hidup.1
DERAJAT I VEP1/KVP < 70% VEP1 prediksi 80% DERAJAT II VEP1/KVP < 70% 50 % < VEP1< 80% prediksi DERAJAT III VEP1/KVP < 70% 30 % < VEP1< 50% prediksi DERAJAT IV VEP1/KVP < 70% VEP1< prediksi 30%

Hindari faktor risiko: BERHENTI MEROKOK, PAJANAN KERJA Dipertimbangkan pemberian vaksinasi influenza Tambahkan bronkodilator kerja pendek (bila diperlukan) Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja lama Tambahkan rehabiitasi fisis Tambahkan glukokortikosteroid jika inhalasi terjadii

eksaserbasi berulang-ulang Tambahkan pemberian oksigen jangka panjang

kalau terjadi gagal napas kronik Lakukan tindakan operasi diperlukan bila

Tabel 2. Penatalaksanaan PPOK.1

16

Karakteristik Dan Rekomendasi Pengobatan Berdasarkan Derajat PPOK : Semua derajat: Rekomendasi Pengobatan : Edukasi (hindari faktor pencetus). Bronkodilator kerja singkat (SABA, Antikolinergik kerja cepat, Xantin) bila perlu. Vaksinasi influenza. Derajat I : PPOK Ringan Karakteristik: VEP1/KVP < 70% VEP1 80% prediksi Dengan atau tanpa gejala. Rekomendasi pengobatan: Bronkodilator kerja singkat (SABA, Antikolinergik kerja cepat, Xantin) bila perlu Derajat II : PPOK Sedang Karakteristik: VEP1/KVP < 70% 50 % < VEP1< 80% prediksi Dengan atau tanpa gejala Rekomendasi pengobatan: 1. Pengobatan reguler dengan bronkodilator: a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. LABA c. Simptomatik 2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi) Derajat III : PPOK Berat Karakteristik: VEP1/KVP < 70% 30 % < VEP1< 50% prediksi Dengan atau tanpa gejala

17

Rekomendasi pengobatan: 1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator: a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. LABA c. Simptomatik d. Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons klinis atau eksaserbasi berulang 2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi) Derajat IV : PPOK Sangat Berat Karakteristik: VEP1/KVP < 70% VEP1< 30% prediksi atau gagal napas atau gagal jantung kanan Rekomendasi pengobatan: 1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator: a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. LABA c. Simptomatik d. Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons klinis atau eksaserbasi berulang 2. 3. 4. 5. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi) Terapi oksigen jangka panjang bila gagal napas Ventilasi mekanis noninvasif Pertimbangkan terapi pembedahan.

Bronkodilator Kombinasi agonis B2, antikolinergik dan atau teofilin memperbaiki fungsi paru dan kualitas hidup. Pengobatan dini dengan bronkodilator antikolinergik kerja lama pada PPOK derajat II/sedang dapat memperlambat laju penurunan fungsi paru.1,6

Glukokortikosteroid Glukokortikosteroid inhalasi tidak mencegah laju penurunan fungsi paru.Glukokortikoid dapat menurunkan frekuensi eksaserbasi pada derajat III dan IV.1,5

18

Inhalasi kombinasi glukokortikosteroid dengan LABA lebih efektif menurunkan eksaserbasi dan memperbaiki fungsi parus serta kualitas hidup.1 Vaksinasi influenza dan pneumonia dipertimbangkan diberikan pada: o Pasien usia diatas 60 tahun o Pasien PPOK sedang, berat dan sangat berat.

Mukolitik (ambroksol, erdostein, karbosistein) Pada eksaserbasi memberikan perbaikan,sedang pada penggunaan jangka panjang masih diperdebatkan.1

Antioksidan (N-asetilsistein) Antioksidan dapat mengurangi frekuensi eksaserbasi bila digunakan bersama kortikosteroid inhalasi

Rehabilitasi medis Menurunkan gejala dan memperbaiki kualitas hidup. Disarankan mulai pada derajat II.1

Terapi oksigen Pemberian terapi oksigen jangka panjang lebih dari 15 jam per hari pada pasien dengan gagal napas dapat meningkatkan harapan hidup serta memberika keuntungan pada hemodinamik, karakteristik hematologi kapasitas latihan, ventilasi, dan status mental. Indikasi pemberian terapi oksigen jangka panjang pada PPOK derajat IV.1

Ventilasi mekanis non invasif Tidak digunakan secara rutin pada PPOK dengan gagal napas kronik, kombinasi bersamaan dengan terapi oksigen jangka panjang. Dapat dianjurkan jika terjadi gagal napas acute on chronic.1

Pembedahan Bulektomi dapat menurunkan sesak dan memperbaiki fungsi paru.1 Lung volume reduction surgery (LVRS) Tranplantasi paru

19

4.

Tatalaksana PPOK Stabil Tatalaksana PPOK stabil

EDUKASI

FARMAKOLOGI

NON FARMAKOLOGI

Berhenti merokok Pengetahuan dasar PPOK Obat-obatan Pencegahan perburukan penyakit Menghindari pencetus Penyesuaian aktifitas

REGULER Bronkodilator Anti kolinergik 2Agonis Xantin Kombinasi SABA + Antikolinergik Kombinasi LABA + Kortikosteroid Antioksidan Dipertimbangkan mukolitik

Rehabilitasi Terapi oksigen Vaksinasi * Nutrisi Ventilasi non mekanik Intervensi bedah

Bagan 3. Tatalaksana PPOK Stabil.1

Keterangan : Kortikosteroid hanya diberikan kepada penderita dengan uji steroid positif. Uji steroid positif adalah bila dengan pemberian steroid oral selama 10-14 hari atau inhalasi selama 6 minggu 3 bulan menujukkan perbaikan gejala klinisatau fungsi paru. SABA : short acting 2 Agonis LABA : long actng 2 Agonis * Vaksinasi Influensa dipertimbangkan pemberiannya pada : Pasien usia diatas 60 tahun Pasien PPOK sedang dan berat

20

5.

Tatalaksana PPOK eksaserbasi Akut eksaserbasi adalah suatu kejadian yang terjadi secara alamiah, dalam

perjalanan penyakit PPOK hal itu ditandai dengan perubahan dispnea, batuk, dan atau produksi sputum yang jauh dari normal.5,7 Gejala eksaserbasi akut : Batuk makin sering / hebat Produksi sputum bertambah banyak Sputum berubah warna Sesak napas bertambah Keterbatasan aktifitas bertambah Terdapat gagal napas akut pada gagal napas kronik Penurunan kesadaran Penatalaksanaan eksaserbasi akut dapat dilakukan di: 1. 2. 3. 4. Poliklinik rawat jalan Unit gawat darurat Ruang rawat Ruang ICU

Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi PPOK 1. Optimalisasi penggunaan obat-obatan a. Bronkodilator Agonis beta-2 kerja cepat kombinasi dengan antikolinergik perinhalasi (nebuliser) Xantin intravena (bolus dan drip) b. Kortikosteroid sistemik c. Antibiotik Golongan Makrolid baru (Azitromisin, Roksitromisin,

Klaritromisin) Golongan Kuinolon respirasi Sefalosporin generasi III / IV d. Mukolitik e. Ekspektoran 2. Terapi oksigen

21

3. Terapi nutrisi 4. Rehabilitasi fisik dan respirasi 5. Evaluasi progresifiti penyakit 6. Edukasi

Penatalaksanaan pasien PPOK eksaserbasi akut bisa dilakukan dengan rawat jalan atau rawat inap bergantung pada kondisi pasien.1 Indikasi rawat: 1. Peningkata gejala (sesak, batuk) saat tidak beraktivitas 2. PPOK dengan derajat berat 3. Terdapat tanda-tanda sianosis atau edema 4. Disertai penyakit komorbid lain 5. Sering eksaserbasi 6. Didapatkan aritmia 7. Diagnostik yang belum jelas 8. Usia lanjut 9. Infeksi saluran napas berat 10. Gagal napas akut pada gagal napas kronik

Indikasi rawat ICU: 1. Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat 2. Kesadaran menurun, letargi atau kelemahan otot-otot respirasi 3. Setelah pemberian oksigen tetapi terjadi hipoksemia atau perburukan PaO2 < 50 mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg memerlukan ventilasi mekanis (invasif atau non invasif) 4. Memerlukan penggunaan ventilasi mekanis invasif 5. Ketidakstabilan hemodinamik

22

Inisiasi atau meningkatkan frekuensi terapi bronkodilator

Nilai ulang dalam beberapa jam

Perbaikan tanda dan gejala

Tidak terjadi penyembuhan atau perbaikan

Lanjutkan tatalaksana, kurangi jika mungkin

Ke dokter

Tatalaksana jangka panjang

Tambahkan kortikosteroid oral Antibiotik bila ada tanda infeksi saluran napas Diuretik bila ada kelebihan cairan

Nilai ulang tanda/gejala selama 2 hari

Perburukan tanda/gejala

Rujuk ke rumah sakit

Bagan 4. Algoritme Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Di Rumah & Pelayanan Kesehatan Primer / PUSKESMAS.1

23

Nilai berat gejala (kesadaran, frekuensi napas, pemeriksaan fisis) Analisis gas darah Foto toraks

1. Terapi oksigen 2. Bronkodilator *inhalasi/ nebuliser -agonis b2 -antikolinergik 3. Antibiotik 4. Kortikosteroid sistemik 5. Diuretik bila ada retensi cairan

Mengancam jiwa (gagal napas akut)

Tidak mengancam jiwa

ICU

Ruang rawat

Bagan 5. Algoritme Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut Di Rumah Sakit.1

24

BAB III PEMBAHASAN Diagnosis kerja pasien ini adalah PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis), PPOK sendiri memiliki karakteristik terjadinya hambatan aliran udara yang disebabkan oleh obstruksi napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan kerusakan parenkim paru ( emfisema). Pasien ini di diagnosa PPOK berdasarkan anamnesa PPOK sering timbul pada usia pertengahan akibat merokok dalam waktu yang lama. Pasien datang ke IGD RSWK dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak napas sudah dikeluhkan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan

dirasakan hilang timbul dan sesak merasa memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku perlu usaha bernafas yang lebih untuk bernafas. Sesak napas ini dikarenakan dinding bronkiolus yang melemah sehingga terjadi gangguan pengembangan paru-paru yang ditandai oleh pelebaran ruang udara di dalam paru disertai destruksi jaringan. Pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih encer sejak 1 bulan SMRS yang dirasakan hilang timbul. Faktor penyebabnya ada 3 yaitu : perokok, infeksi, polusi. Pada kasus ini, diawali dengan rokok sebagai faktor penyebabnya berdasarkan dari anamnesa bahwa pasien sudah merokok sejak usia 20 tahun, dalam 1 hari dapat menghabiskan 10 batang rokok per hari. Maka dari rokok ini dapat mengakibatkan radang pada bronkus karena dengan merokok dapat menimbulkan kelumpuhan rambut getar selaput lendir bronchus sehingga drainage lendir terganggu.Kumpulan lendir merupakan medium untuk infeksi bakteri. Karena adanya kelainan radang pada bronchus dan bisa pula mengenai bronchrolus yang sering karena rokok dan infeksi dari kumpulan lendir ini maka radang ini dapat mengakibatkan fibrosis sehingga terjadi iskhemi dan parut sehingga memperlemah dinding bronchiolus. Sedangkan pada pemeriksaan fisik, tanda tanda vital TD: 130/80 Nadi 100x/menit RR: 28x/menit S: 37,6C dan pada pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler +/+, Ronki Basah Kasar +/+ dan wheezing +/+, pemeriksaan lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan LED, SGPT, SGPT. Pada pemeriksaan foto thoraks terdapat gambaran bronkitis.

25

DAFTAR PUSTAKA

1.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) PPOK. Pedoman Praktis Diagnosis dan \Penatalaksanaan di Indonesia, Revisi Juli 2009

2.

Aru W, Bambang S,dkk. Buku ajar ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi keempat, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2006.

3.

Penyakit paru obstruktif kronik. Ensiklopedia bebas berbahasa Indonesia "http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit_paru_obstruktif_kronik"

4.

Amim M. PPOM : Polusi Udara, Rokok dan Alfa-1 Antitripsin. Cetakan Pertama, Airlangga University Press. Surabaya 1996.

5.

Robert R, Antonio A, et all. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Medical Communication Resoursces. www.goldcopd.com 2009.

6.

Managemen Komprehensif Penyakit Paru Obstruktif Kronis, SIMPOSIA - Majalah Farmacia Edisi Desember 2007 , Halaman: 58 (26 hits).

7.

PPOK. ETHICAL DIGEST, Semijurnal Farmasi dan Kedokteran no 37 Maret 2007.

26