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N 10103*05

Contrat rgi par les articles L. 6221-1 L. 6226-1 du Code du travail

CONTRAT DAPPRENTISSAGE
LEMPLOYEUR
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Type demployeur : l_l_l Employeur spcifique : l_l

Cerfa FA13

Nom et prnom ou dnomination :. . Adresse de ltablissement dexcution du contrat : N Voie Complment : Code postal : I_I_I_I_I_I Commune : Tlphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l / Tlcopie : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Courriel : @ . Caisse de retraite complmentaire : Nom et prnom : . Nom dusage : Adresse : N Voie Complment : Code postal I_I_I_I_I_I Commune : Tlphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Courriel : @ Reprsentant lgal (renseigner si lapprenti est mineur non mancip) Nom et prnom : Nom dusage : Adresse : N Voie Code postal : I_I_I_I_I_I Commune : Nom et prnom : .

N SIRET de ltablissement dexcution du contrat :

Code activit de lentreprise (NAF) : l_l_l_l_l_l Effectif salari de lentreprise : l_l_l_l_l_l_l_l_l Convention collective applicable : . Code IDCC de la convention : l_l_l_l_l Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Dpartement de naissance : l_l_l_l Rgime social : l_l Sexe : M F Nationalit : l_l
Dclare bnficier de la reconnaissance travailleur handicap : oui

LAPPRENTI
.

non

Situation avant ce contrat : I_I_l Dernier diplme ou titre prpar : I_I_I Dernire classe / anne suivie : I_I_I Intitul prcis du dernier diplme ou titre prpar : . Diplme ou titre le plus lev obtenu, si diffrent du dernier : I_I_I Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l

LE MATRE DAPPRENTISSAGE
.

Lemployeur atteste que le matre dapprentissage rpond lensemble des critres dligibilit cette fonction.

Type de contrat ou davenant : l_l_l Type de drogation : l_l_l (renseigner si une drogation a t demande pour ce contrat) Numro du contrat prcdent ou du contrat sur lequel porte lavenant : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l (renseigner si ce contrat a eu lieu dans la mme entreprise) Date de dbut du contrat ou deffet de lavenant : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Date de fin : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Dure hebdomadaire de travail : l_l_l heures l_l_l minutes Travail sur machines dangereuses ou exposition des risques particuliers : oui non Rmunration * Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel) 1re anne, du 2 e anne, du 3 e anne, du 4 e anne, du

LE CONTRAT

l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du

*; *; *; *;

du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l :___ % du du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l :___ % du du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l :___ % du du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l :___ % du

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Salaire brut mensuel lembauche : l_l_l_l_l,l_l_l Avantages en nature : Nourriture : l_l_l,l_l_l / jour tablissement de formation responsable : N UAI de ltablissement : l_l_l_l_l_l_I_I_I Adresse : N Voie Complment : Code postal: I_I_I_I_I_I Commune : Visa de ltablissement de formation (cachet ou signature du directeur)

Logement : l_l_l_l,l_l_l / mois

LA FORMATION
.

Diplme ou titre vis par lapprenti : l_l_l Intitul prcis : Code du diplme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Organisation de la formation :

1re anne, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures 2e anne, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures 3e anne, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures 4e anne, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures Inspection pdagogique comptente : l_l Date dinscription de lapprenti : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l

Lemployeur atteste disposer de lensemble des pices justificatives ncessaires lenregistrement du contrat

Fait le l_l_l l_l_l l_l_l_l_l


Signature de lemployeur Signature de lapprenti Signature du reprsentant lgal de lapprenti mineur

Nom de lorganisme : N de gestion interne :

CADRE RSERV LORGANISME DENREGISTREMENT


.

N SIRET de lorganisme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Adresse de lorganisme : N Voie

Date de rception du dossier complet : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l N denregistrement : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Code postal : I_I_I_I_I_I Commune : Date de la dcision : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Numro davenant : l_l_l_l_l_l

Pour remplir le contrat reportez-vous la notice FA 14 ou effectuez votre dmarche en ligne sur le site: www.alternance.emploi.gouv.fr