Metodologa Bowtie

Curso para CODELCO Divisin Andina

Junio de 2011

Modelo de Anlisis Bow Tie

Lenguaje BTA - Trminos / Conceptos Crticos

Peligro Evento Top (Evento Iniciador) Amenaza (Causa) Medida de Control (controles de

Prevencin)
Consecuencia Medida de Recuperacin

(controles de Minimizacin)

Modelo de Anlisis Bow Tie

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1. EL EVENTO TOP

El Evento Top:
EL EVENTO / INCIDENTE INICIAL o LA PRDIDA DE CONTROL INICIAL
Ejemplo de Eventos Top:
l l l l

Prdida de control de vehculos Prdida de adecuada separacin de vehculos Gas a niveles explosivos en mina subterrnea Derrames qumicos

Modelo de Anlisis Bow Tie

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2. AMENAZAS (Causas)
MECANISMOS QUE PUEDEN LIBERAR EL PELIGRO Ejemplo: Vehculos en movimiento (en pistas de acarreo)
Falta de visin, pendientes y peraltes incorrectos Curvas angostas y ciegas Caminos resbalosos Operadores inexpertos/no entrenados Confusin en intersecciones
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EVENTO TOP Prdida de control de vehculos

Modelo de Anlisis Bow Tie

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3. MEDIDAS DE CONTROL
MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS PARA EVITAR QUE LAS AMENAZAS LIBEREN UN PELIGRO Ejemplos de amenaza confusin en intersecciones: Disear los caminos de acarreo y reas del pit para asegurar mxima visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ngulo recto Sealizacin instalada para control en intersecciones Reglas de trnsito que incluyen el ceda el paso en intersecciones Entrenamiento del conductor
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Modelo de Anlisis Bow Tie

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1 5

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4. CONSECUENCIAS
EVENTOS O CADENA DE EVENTOS QUE RESULTAN DE LA LIBERACIN DE UN PELIGRO Ejemplo prdida de control de vehculos:
vehculo se desbarranca por la rampa vehculo se vuelca vehculo colisiona con otro vehculo vehculo atropella peatones

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Modelo de Anlisis Bow Tie

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1 5

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5. MEDIDAS DE RECUPERACIN

TODAS LAS MEDIDAS QUE LIMITAN LAS CONSECUENCIAS UNA VEZ QUE EL EVENTO HA OCURRIDO Ejemplo prdida de control de vehculos:
Cinturones de seguridad aprobados instalados

en los vehculos
Estructuras ROPS instaladas en los vehculos

que son inspeccionadas regularmente

Sistemas y extintores de incendio Procedimientos de emergencia y de respuesta a

emergencia
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Trminos claves

Peligro (Hazard) Evento Top (Top Event) Amenaza (Threat) Barrera (Barrier) Consecuencia (Consequence) Medida de Recuperacin (Recovery Measure) Factor de Escalamiento (Escalation Factor) Control del Factor de Escalamiento (Escalation Factor Control)

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Peligro

El potencial de causar dao, incluyendo enfermedades y fatalidades/heridos, dao a la propiedad, productos o el medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de responsabilidades. Puede ser considerado similar a tener energa retenida Algunos ejemplos de categoras de peligros
l l l l l

Gases a alta presin Objetos elevados Gases Txicos Energa elctrica Ruido

l l

l l l

Trabajos en altura Transporte en carretera Transporte areo Radiacin Vibracin

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Taller 1
Definiendo los Peligros

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Taller 1 Peligros (Hazards)

Seleccione un tem de su instalacin operacin o una actividad. Por ejemplo:

Haga una lista de peligros asociados a su seleccin. Por ejemplo:

Mina Operaciones con Bulldozer Trituracin Tnel Tren rea tratado de escoria Taller de Mantenimiento Sistema de correas Subestacin elctrica Planta de cido Estanque de almacenamiento de Propano etc.

Alta temperatura Alta presin Electricidad Operaciones con vehculos pesados Tormenta de Rayos Operaciones de Levante rea inclinada Trabajos en rea elevada Partes mviles (ej, maquinaria) etc.
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Evento Top

El evento no deseado. La liberacin del peligro o del estado inestable del peligro. Usualmente denominado como primera consecuencia. Algunos ejemplos de Eventos Top:
l l l l l

Prdida de contencin Falla estructural Cada de Objetos Prdida de control Shock elctrico

l l l l

Colisin Nivel de compromiso Deficiencia de Oxgeno Prdida de separacin

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Peligro/Evento Top
Una combinacin de Peligro/Evento Top puede ser considerada como equivalente a un Peligro de Accidente Mayor. El Peligro, debe ser seleccionado desde la jerarqua del peligro y tener el contexto bien definido. El evento Top debe ser un escenario especfico en consideracin a la ubicacin.
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Taller 2
Definiendo Eventos Top

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Taller 2 Peligros/Eventos Top

Defina un Evento Top para cada Peligro del Taller 1 Ejemplo para correa transportadora:
Alta temperatura/Incendio (rodamiento se

bloquea y recalienta) Partes mviles/Contacto a personal (ej., ropas quedan atrapadas)

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Amenaza

Una causa posible que potencialmente liberara un peligro/evento top.

l

Trmico
Alta Temperatura

Elctrica
Alto Voltaje

Qumica
Corrosin

Condicin Ambiental
Mala Visibilidad Inundacin Rayos Viento

Comunicacin
Confusin de Lenguaje Falla de Radio

Radiacin
Ultravioleta

Incertidumbre
Incgnitas de Diseo

Cintica
Fatiga

Factor Humano
Incompetencia Confusin del

Operador 22

Amenaza

Que libera un peligro en la forma de evento top

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Taller 3
Identificando Amenazas

24

Taller 3 Amenazas

Identificar las amenazas para cada Peligro/Evento Top del Taller 2 Ejemplo para la correa transportadora:
Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se

traba y sobrecalienta):
l

Mala instalacin del rodamiento, falta de mantenimiento, etc.

Partes mviles/Contacto de las personas

(ej., atrapamiento de ropa):

l

Falta de atencin, mala iluminacin en la noche, baja visibilidad por tormenta, etc.
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Barreras

Medida de proteccin implementada para prevenir amenazas que puedan liberar un peligro/evento top.

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Barreras

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Categorizacin de Barreras

De eliminacin (cambios de diseo) Sustitucin / Minimizacin Ingeniera (pasivos y activos) Administrativa / Procedimental / Sealizacin PPE

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Taller 4
Identificando Barreras

Taller 4 Barreras

Identificar las barreras para cada amenaza del Taller 3 Ejemplo para correa transportadora:

Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se traba y sobrecalienta):

l

Deficiente instalacin del rodamiento:

Procedimiento de Mantencin Entrenamiento del personal de Mantencin Supervisin independiente Pruebas luego de re-montaje etc.

Falta de mantencin de rodamiento:

Programa de mantenimiento computarizado con

revisiones y balances Responsabilidad claramente asignada etc.

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Reglas de Validacin para Barreras

Efectiva La barrera previene la consecuencia cuando sta funciona como est considerado. Una barrera efectiva debe considerar los siguientes tres elementos:

Un detector detecta la condicin que requiere accin, Un resolvedor lgico decide qu accin a tomar, y Un actuador accin tomada para asumir la condicin

Independiente La Barrera es independiente del Evento iniciador (amenaza), y el componente de cualquier otra barrera ya validada para la misma condicin. Las Barreras no pueden ser consideradas independientes una de la otra si hay una causa comn de falla. Auditable La barrera puede ser evaluada para asegurar que puede operar correctamente cuando es requerida.

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Consecuencias son...

Un evento o cadena de eventos que resultan de la liberacin del peligro Ejemplos de Consecuencias:
l l l l

Incendio Explosin Fatalidades Dao a Activos

l l l l l

Humo Contaminacin Disturbios Sociales Emisin encendida Emisin no encendida

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Consecuencias

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Medidas de Recuperacin

Todas las medidas tcnicas, operacionales y organizacionales que limitan la cadena de consecuencias derivadas del Evento Top.

Sistemas para Detectar Incidentes

l l

Alarmas de Gas, fuego y humo, supresin Recubrimientos Intumescentes, equipos de supervivencia, EPP

Sistemas que deben Proteger Sistemas Operacionales para Gestin de Emergencias

l

Planes de Contingencia, entrenamiento y ejercicios Limpieza, restauracin, paisaje, primeros auxilios, tratamiento de hospital Compensacin, accionaria, financiera o de naturaleza
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Medidas Curativas
l

Medidas Compensatorias
l

Medidas de Recuperacin

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Taller 5
Identificando Medidas de Recuperacin

Taller 5 Medidas de Recuperacin

Identificar medidas de recuperacin para cada Peligro/Evento Top del Taller 2 Ejemplo para correa transportadora:
Alta Temperatura/Incendio (rodamiento se

traba y sobrecalienta):
l l l l l l l

Detectores de humo y llama Interruptores locales de alarma de incendio Telfonos de Emergencia Extintores de mano Sistema de rociadores Personal mdico en el lugar Ambulancia y helicptero
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Factores de Escalamiento

Condiciones que llevan a incrementar el riesgo debido a la prdida o evasin de las barreras, o de la preparacin de las medidas de recuperacin (Debilidades de los Controles)
Condiciones de Operacin Anormales l Forma de Mantenimiento, pruebas de equipos Operacin fuera de los lmites del diseo l Niveles o temperaturas incorrectas Variaciones Ambientales l Clima extremo y condiciones de marea Error Humano l Lapsus, violaciones de reglas
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Factores de Escalamiento

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Control de Factores de Escalamiento

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Factores de Escalamiento

El anlisis de cada Medida de Control (o de recuperacin) en busca de Debilidades (Factores de Escalamiento) debe hacerse cada vez que se incorpora una Medida al Diagrama BowTie y, como mnimo, cada vez que se han completado las Medidas de Control para una Causa (o las Medidas de Recuperacin para una Consecuencia)

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Ranking de Efectividad de los Controles

Teora

Cunta reduccin de riesgos es suficiente?

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Gestin de Riesgos
Recuerde que Peligro
(cualquier cosa que puede causar dao)

No es lo mismo que Riesgo

(probabilidad que el dao pueda ocurrir y su severidad)

Riesgo alto

Riesgo bajo

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Modelo del Queso Suizo

Riesgo bajo

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Clasificacin de Idoneidad del Control (CIC)

Efectividad del Control
A =o> 90%
Tipo de Control

B 60 90%

C 30 60%

D < 30%

Est disponble y es efectivo?

Eliminacin Sustitucin / Minimizacin Ingeniera Administrativo / Procedimental EPP

Considerar Jerarqua del Control

Buena idoneidad Satisfactorio pero mejorable Inadecuado - se requiere accin

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Clasificacin de Idoneidad del Control (CIC)

Confiabilidad

Efectividad del Control

A B C =o> 90% 60 90% 30 60%
Tipo de Control

Operar el control en demanda y como se pretende? Permanecer intacto el control durante el evento no deseado? Estar disponible el control para cumplir su rol?

D < 30%

Supervivencia

Eliminacin Sustitucin / Minimizacin Ingeniera Administrativo / Procedimental EPP

Disponibilidad

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Clasificacin de Idoneidad del Control (CIC)

Efectividad del Control

Tipo de Control

El control debiera ser muy efectivo Control satisfactorio

Debiera ser mejorado primero

A B C =o> 90% 60 90% 30 60% Eliminacin Sustitucin / Minimizacin Ingeniera Administrativo / Procedimental EPP

D < 30%

El control no contribuye efectivamente a reducir el riesgo del evento no deseado

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Clasificacin de Idoneidad del Control (CIC)

Resumen de la efectividad total de todos los controles

Tipo de Control

Efectividad del Control

A B C =o> 90% 60 90% 30 60% Eliminacin Sustitucin / Minimizacin Ingeniera Administrativo / Procedimental EPP D < 30%

La decisin de adecuacin de los controles se puede probar por la regla:

IDEALMENTE, debiera haber dos controles preventivos verdes por cada causa de un evento no deseado prioritario

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Clasificacin de Idoneidad del Control (CIC)

Efectividad del Control
A =o> 90%
Tipo de Control

B 60 90%

C 30 60%

D < 30%

Opinin del equipo

Eliminacin Sustitucin / Minimizacin Ingeniera Administrativo / Procedimental EPP

Seleccin objetiva

Buena idoneidad Satisfactorio pero mejorable Inadecuado - se requiere accin

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Taller 6
Determinacin de la Jerarqua y Efectividad de los Controles

Taller 6 Determinacin de la Jerarqua y Efectividad de los Controles

Hacer anlisis de cada control, para determinar su jerarqua y efectividad Colocar algn smbolo (p.ej., raya diagonal en color verde, amarillo o rojo) que visualice la idoneidad de la medida de Control o de Recuperacin

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Taller 7
Determinacin de la Idoneidad de los Controles

Taller 7 Determinacin de Idoneidad de Controles

Hacer un anlisis crtico de la calidad con que las medidas de control son capaces de prevenir la liberacin del peligro, para cada una de las causas. Hacer un anlisis crtico de la calidad con que las medidas de recuperacin son capaces de controlar la escalada de las consecuencias

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Taller 7 Determinacin de Idoneidad de Controles

Si se determinara que las medidas de control no son lo suficientemente adecuadas, se debe:

Introducir un nuevo control Mejorar la efectividad de un control Modificar el tipo de control a un nivel de

jerarqua ms alto, p.ej., de activo a pasivo

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Clasificacin de Idoneidad del Control

Consejos

Consejos para Idoneidad del Control

Recuerde que CIC es un mtodo bsico Sirve para iniciar mejores discusiones acerca de los controles Establecer la aceptabilidad del riesgo no es necesario en este momento Pregunte al equipo acerca de la efectividad Identifique ideas de mejora cuando sea posible

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Definicin de Anlisis de Peligro - Resumen

El potencial de causar dao, incluyendo enfermedades y fatalidades/heridos, dao a la propiedad, productos o el medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de responsabilidades. Evento Top La liberacin del Peligro, la primera consecuencia Amenaza Una causa posible que potencialmente liberar un peligro y producir un evento Top. Consecuencia Un evento o cadena de eventos que resultan de la liberacin del peligro Barrera Una medida de proteccin implementada para prevenir amenazas que puedan liberar un peligro/evento top.

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Definicin de Anlisis de Peligro - Resumen

Medidas de Recuperacin - Todas las medidas tcnicas, operacionales y organizacionales que limitan la cadena de consecuencias derivadas del Evento Top Factores de Escalamiento - Condiciones que llevan a incrementar el riesgo debido a la prdida o evasin de las barreras o de la preparacin de las medidas de recuperacin Control de Factores de Escalamiento Controles implementados para gestionar las condiciones que llevan a incrementar el riesgo debido a la prdida de barreras o prdida de medidas de recuperacin.
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Riesgo

RIESGO el producto de la probabilidad que un evento indeseado especificado ocurra y de las consecuencias de tal evento.
PROBABILIDAD / FRECUENCIA

RIESGO=

CONSECUENCIA / SEVERIDAD

El nivel del Riesgo Residual depender de:

Qu controles existen Qu tan efectivos son los controles en reducir la probabilidad y/o severidad
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Matriz de Evaluacin de Riesgo (Cont)

SEVERIDAD (C) 1 1 PROBABILIDAD (P) 2 4 8 1 2 4 8 2 2 4 8 16 4 4 8 16 32 8 8 16 32 64

Evaluacin Bowtie
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Qu es un Diagrama de Bow-Tie?

Los Bow Ties son una representacin grfica de las relaciones entre todos los factores para un escenario de riesgo elevado Ellos muestran las relaciones entre peligros, amenazas, controles, consecuencias y medidas de recuperacin Son usadas para demostrar que los controles adecuados estn operativos para la gestin de los peligros
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