MSTER INGENIERA BIOMDICA

NBQ: Nuclear, biolgico, qumico, Agentes infecciosos y bioseguridad

Enrique Ruiz Martnez

ndice:
Introduccin... 3 Agentes bacterianos. 4
Peste negra. 4 Tularemia. 4 Fiebre Q. 5 Muermo. 5 Clera.. 6

Agentes virales.. 6
Viruela... 7 bola 7 Marburg. 7 Fiebre amarilla.. 8 Dengue.. 8

Zonificacin sanitaria en incidentes debidos a agentes NBQ. 9 Evacuacin sanitaria en condiciones de bioseguridad ante infeccin por agentes NBQ 16 Bibliografa 20

Introduccin:
Este trabajo se centrar en los agentes biolgicos, adems de nombrar algunos ejemplos tanto bacteriolgicos como virales, se detalla de forma extendida las medidas necesarias en bioseguridad ante un incidente NBQ y su zonificacin sanitaria, y por ltimo las pautas a seguir para realizar una evacuacin sanitaria ante una infeccin por agentes NBQ. NBQ se corresponde a las siglas Nuclear, Biolgico y Qumico. Los agentes NBQ pueden ser de naturaleza nuclear, qumica o biolgica siendo perniciosos para la salud humana a corto, medio o largo plazo. Estos agentes pueden ser liberados de diversas formas: Artificial No intencionada: Un accidente. Intencionada: Un enfrentamiento blico, un sabotaje, un acto terrorista. Natural: una catstrofe.

Un agente biolgico es toda aquella entidad biolgica capaz de producir enfermedad o dao en la biologa de un husped (humano, animal, vegetal, etc.) sensiblemente predispuesto. Muchos microorganismos son especficos de una especie determinada. As, el virus de la viruela humana nicamente afecta a las personas y a ninguna otra especie del reino animal. Otros patgenos son compartidos por varias especies tal como el Bacillus anthracis, agente del ntrax, el que puede producir enfermedad tanto a bovinos, porcinos, equinos, ovinos, caninos, felinos y humanos. Sin embargo, a pesar de que este microbio puede afectar a todas estas especies, la gravedad de la enfermedad es muy variable dependiendo del animal afectado. Esto indica que entre el microorganismo y su husped debe, necesariamente, haber cierta afinidad de manera que los productos del metabolismo del agente causen severo dao o una respuesta exagerada por parte del husped. Sus caractersticas, adems de las caractersticas comunes, como son la capacidad de alimentarse, respirar, reproducirse, etc. tienen otras caractersticas de aparicin y desarrollo de un proceso patolgico en el organismo humano como son: Infectividad Patogenidad Virulencia Periodo de incubacin Transmisibilidad Letalidad Duracin

Existen tres mtodos de diseminacin para los agentes biolgicos, la formacin de aerosoles, a travs de vectores (generalmente artrpodos) y la liberacin directa. Dependiendo del mtodo de diseminacin la va de entrada al organismo ser por inoculacin, absorcin, inhalacin o ingestin. Agrupados, los principales agentes biolgicos son: Bacterias: producen gran cantidad de procesos patolgicos en el ser humano, animales y plantas. Los estafilococos, estreptococos, gonococos, meningococos, producen la fiebre reumtica, escarlatina, gonorrea y meningitis, respectivamente. Otros producen difteria, tuberculosis, ttanos, botulismo, fiebre tifoidea, peste bubnica...

Rickettsias: producen tifus marino, fiebre manchada de las Montaas Rocosas, fiebres Tsutsugamushi, con un cuadro de fiebre, erupcin en la piel y alteraciones del sistema nervioso central. Virus: causantes de enfermedades sumamente importantes para el ser humano, como la poliomielitis, rabia, viruela, fiebre amarilla, encefalitis, parotiditis, gripe epidmica, etc. Hongos y protozoos: causantes de la disentera y la malaria. Toxinas: causantes de la gangrena, el ttanos y la difteria.

Agentes bacterianos:
Las bacterias son microorganismos unicelulares procariotas, por tanto, no tienen ncleo ni orgnulos internos. Las bacterias son los organismos ms abundantes del planeta. Son ubicuas, encontrndose en todo hbitat de la tierra, creciendo en el suelo, en manantiales calientes y cidos, en desechos radioactivos, en las profundidades del mar y de la corteza terrestre. Algunas bacterias pueden incluso sobrevivir en las condiciones extremas del espacio exterior. Aunque el efecto protector del sistema inmune hace que la gran mayora de estas bacterias sea inofensiva o beneficiosa, algunas bacterias patgenas pueden causar enfermedades infecciosas, incluyendo clera, sfilis, lepra, difteria A continuacin se enumeran algunos ejemplos con mayor profundidad. Peste negra (Yersenia Pestis): es un bacilo Gram negativo aerobio facultativo y patgeno primario, que produce en el ser humano la denominada peste negra o peste bubnica. Es un agente infeccioso, es la segunda enfermedad infecciosa en cuanto a nmero de muertes humanas de forma directa, solo superada por la malaria. Es un cocobacilo de tincin bipolar similar a otras Enterobacterias. Durante el proceso infeccioso genera viscosidad antifagoctica.

La peste es una enfermedad natural de los roedores, siendo las ratas el principal reservorio de la enfermedad. Tras ser infectadas, la mayora de las ratas mueren, pero un pequeo porcentaje sobrevive, quedando como una fuente de contagios. Las ratas son infectadas a travs de un vector, que en este caso es la pulga de rata. La pulga chupa la sangre de un animal infectado e ingiere a la vez clulas de Y. pestis, las cuales se multiplican en el intestino de la pulga y sern transmitidas a otra rata en la siguiente picadura de la pulga. La enfermedad se ir extendiendo de forma que la mortalidad entre las ratas se hace tan elevada que la pulga busca nuevos hospedadores, entre los que se encuentra el hombre. Tularemia (Francisella tularensis): es un cocobacilo Gram negativo pequeo y pleomrfico, aerobio y catalasa positivo y nutricionalmente exigente. La tularemia es una zoonosis propia de lagomorfos y pequeos roedores. La enfermedad puede afectar adems a las personas, animales domsticos (herbvoros y pequeos carnvoros) y otros mamferos, aves, reptiles y anfibios. 4

F.tularensis puede infectar a muchas especies animales (mamferos, aves, anfibios e invertebrados), pero slo unos pocos mamferos son realmente importantes para su ecologa. El papel vector es por parte de los artrpodos: pulgas, garrapatas, piojos... etc. La transmisin puede darse por va cutnea, por contacto directo con el animal portador, a travs de
pequeas erosiones de la piel o incluso a travs de la piel sana. Tambin por picaduras de artrpodos; tambin por mucosas, bien por inhalacin de polvo o ingestin de alimentos o agua contaminados. En cualquier caso no se produce transmisin entre humanos.

Fiebre Q (Coxiella): causada por la bacteria Coxiella burnetii Gram negativo. Esta bacteria se encuentra frecuentemente en el ganado, vacuno, ovejas y cabras. La infeccin humana es generalmente por inhalacin o ingestin de partculas aerosolizadas. Los humanos son altamente susceptibles a la enfermedad, pero se trasmite muy raramente de persona a persona. Cuando hay sntomas, es despus de un periodo de incubacin de 10 a 40 das, con fiebre alta, cefalea intensa, mialgia, confusin, nuseas, vmito y diarrea.

La trasmisin se produce por la inhalacin de polvo contaminado con rickettsias provenientes de placenta, heces, orina o leche secas, o de aerosoles en rastros. Muermo (Burkholderia mallei): producida por la bacteria Burkholderia mallei, un bacilo Gram negativo, inmvil, aerobio y anaerobio facultativo. Es una enfermedad caracterizada por el desarrollo de ndulos y lceras, localizados frecuentemente en las vas respiratorias superiores, pulmones y piel de los quidos.

La B. mallei es transmitida por va digestiva, pero probablemente tambin por inhalacin y heridas. Los animales mal nutridos y mantenidos en condiciones deficientes de higiene son ms susceptibles. El hombre es tambin susceptible y la infeccin es casi siempre mortal. Clera (Vibrio cholerae): es un bacilo Gram negativo, anaerobio facultativo. Slo afecta al ser humano. La enfermedad se presenta como epifenmeno de pobreza en personas con un estndar de higiene muy bajo. La principal fuente de infeccin es el agua potable contaminada por heces.

Zonas grises: pases con casos de clera. Puntos negros: pases con casos de clera importados (2004-2007)

El tiempo de incubacin es de dos a cinco das. La consecuencia es una deshidratacin con exicosis. El paciente refiere al principio de disfona y sensacin de sed, a lo que siguen parestesias en los gemelos y sntomas cardiovasculares potencialmente mortales, como hipotensin, taquicardia y oliguria.

Agentes virales:
Es una entidad biolgica que para replicarse necesita de una clula husped. Cada partcula de virus o virin es un agente potencialmente patgeno compuesto por una cpside de protenas que envuelve al cido nuclico, que puede ser ADN o ARN. El ciclo vital de un virus siempre necesita de la maquinaria metablica de la clula invadida para poder replicar su material gentico, produciendo luego muchas copias del virus original. En dicho proceso reside la capacidad destructora de los virus, ya que pueden perjudicar a la clula hasta destruirla. Pueden infectar clulas eucariotas o procariotas. Algunos virus necesitan de enzimas poco usuales por lo que las cargan dentro de su envoltorio como parte de su equipaje. Las infecciones virales en humanos y animales por lo general dan como resultado una respuesta inmune y a menudo enfermedades. Entre stas se incluyen desde el resfriado comn, la gripe, el sarampin, hasta la hepatitis B, la fiebre amarilla o el SIDA etc. Muchas veces, el virus es completamente eliminado por el sistema inmunolgico. Los antibiticos no tienen ningn efecto sobre los virus, pero se han desarrollado medicamentos antivirales para el tratamiento de las infecciones. Las vacunas pueden prevenir las infecciones virales produciendo inmunidad durante tiempo prolongado.

Viruela (Variola virus): es una enfermedad infecciosa grave, contagiosa, causada por el Variola virus, que en algunos casos puede causar la muerte. No hay tratamiento especial para la viruela y la nica forma de prevencin es la vacunacin. Segn la OMS la viruela es la nica enfermedad totalmente erradicada del planeta. Excepto por las reservas en algunos laboratorios, el virus Variola est eliminado. Dichas muestras se mantienen en estado criognico en Rusia y Estados Unidos. El periodo de incubacin es de 12-14 das y su modo de transmisin entre personas, es a travs de contacto directo y prolongado, cara a cara. La viruela tambin puede transmitirse por medio del contacto directo con fluidos corporales infectados o con objetos contaminados, tales como sbanas, fundas o ropa. Rara vez la viruela se ha propagado por el virus transportado por el aire en sitios cerrados como edificios, autobuses y trenes. Los seres humanos son los nicos portadores naturales del virus de la viruela. bola: es una especie tipo del gnero Filovirus, el nico conocido en la familia Filoviridae, de morfologa variable, cuyos viriones suelen presentar formas filamentosas. El genoma del virus consiste en una molcula nica de ARN monocatenario lineal de polaridad negativa que tiene la informacin codificada para siete protenas estructurales que forman el virin. El reservorio del virus bola podra ser un tipo de murcilago de la fruta y se transmite por contacto directo con lquidos corporales infectados como la sangre, la saliva, el sudor, la orina o los vmitos. La causa del caso ndice an es desconocida. El perodo de incubacin vara de 2 a 21 das, lo ms normal es de 5 a 12 das. Causa un sndrome viral agudo conocido como fiebre hemorrgica, con o sin sntomas hemorrgicos. El potencial para provocar brotes nosocomiales en los centros de salud con estndares de higiene pobres constituye un problema de salud pblica. Los ndices de letalidad estn entre el 50% - 90%, no hay tratamientos preventivos ni vacunas disponibles en la actualidad, solo tratamiento de soporte, especialmente rehidratacin adecuada. El potencial epidmico de la FHE puede ser prevenido a travs de medidas apropiadas en los centros de salud, as como por la rpida investigacin y seguimiento de contactos, aislamiento de pacientes y uso riguroso de precauciones universales. Marburg: es una forma severa de fiebre hemorrgica que afecta tanto al hombre como a los animales. El virus es originario de frica y al igual que ocurre con el bola, se desconoce el animal portador del virus. Las infecciones por virus de Marburg, un pariente letal del bola (ambos de la familia de los filovirus), se dan en el frica Subsahariana de forma muy espordica.

El virus se transmite a los humanos a travs del contacto con animales o tejidos de animales infectados, y de persona a persona, por contacto con pacientes infectados y sus fluidos corporales. De la misma forma que el bola, su infeccin se caracteriza por repentinas subidas de fiebre, malestar, dolor muscular, dolor de cabeza y conjuntivitis, seguidos de dolor de garganta, vmitos, diarrea, erupciones cutneas y hemorragias externas e internas, ocasionando daos irreparables en las funciones heptica y de las plaquetas. No existe una vacuna ni tratamiento para esta enfermedad. Fiebre amarilla: es una enfermedad viral aguda e infecciosa causante de enfermedad hemorrgica en muchos pases de frica y Sudamrica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypi y otros mosquitos de los gneros Aedes, Haemagogus y Sabethes. La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos perodos y sbitamente brotar en un modo epidmico. El virus pasa a los humanos cuando las altas selvas son taladas. Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros. Iniciando as una epidemia. El perodo de incubacin se sita entre los 3 y los 7 das. La duracin de la enfermedad en caso de curacin es de una a dos semanas. Tras el perodo de incubacin cabe distinguir dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica, registrndose tambin formas de gravedad intermedia. No existe tratamiento eficaz para la fiebre amarilla, justificando la importancia de la vacunacin. En los casos graves est indicado el tratamiento sintomtico y de soporte, particularmente la rehidratacin y el control de posible hipotensin. La mortalidad global es del 5% en poblaciones indgenas de regiones endmicas, aunque en los casos graves, en epidemias o entre poblaciones no indgenas, hasta el 50% de los pacientes pueden fallecer.

Dengue: es una enfermedad viral, provocada por un arbovirus del grupo B (togavirus). Es transmitida al hombre por el mosquito Aedes, por lo que slo se contrae en regiones clidas y zonas de actividad del mismo. Su periodo de incubacin es de 3 a 15 das, por lo general 5 a 8 das, tras el cual se manifiesta en forma de fiebre y dolor intenso en las articulaciones y msculos, inflamacin de los ganglios linfticos y erupcin ocasional de la piel. No hay un medicamento especfico para tratar la infeccin del dengue. La base del tratamiento para esta enfermedad es la terapia de apoyo. El aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos 8

medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes.

Zonificacin sanitaria en incidentes debidos a agentes NBQ:

En este punto se explica cmo se debe realizar una zonificacin sanitaria ante incidentes NBQ bajo condiciones de bioseguridad. Entendiendo por zonificacin a la accin de dividir un espacio en zonas acotadas. Pa ello se conocer que se entiende por bioseguridad. Bioseguridad es el conjunto de combinaciones especficas de trabajo, equipo de seguridad y facilidades diseadas para minimizar la exposicin de los trabajadores y el ambiente a los agentes infecciosos. La bioseguridad se divide segn su peligrosidad, poniendo en marcha unos mecanismos u otros: Bioseguridad nivel 1: Se aplica a agentes que de ordinario no causan enfermedad en humanos. Bioseguridad nivel 2: Es apropiada para agentes que causan enfermedad en humanos, pero cuyo potencial de transmisin es limitado, tales como el VIH. Bioseguridad nivel 3: Se aplica a agentes que pueden ser transmitidos va respiratoria y que pueden causar infeccin seria o fatal. Deben usarse bata, guantes, mscara y gafas protectoras en este nivel, adems debe contarse con un sistema de presin negativa, de manera que el aire pueda entrar pero no salir sin la filtracin apropiada. Bioseguridad nivel 4: Se usa durante el diagnstico de agentes exticos que ocasionan enfermedad letal, que pueden transmitirse por aerosoles y para los cuales no existe vacuna o terapia. Los trabajadores aqu estn protegidos por trajes especiales con su propio suministro de aire. Adems de las precauciones tomadas en el nivel 3, aqu se emplean tanques y filtros de descontaminacin entre el laboratorio y el mundo exterior. En este nivel entran los agentes NBQ. Por otra parte la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recoge una descripcin sobre las distintas fases que un virus tiene que pasar para que se considere que existe pandemia del mismo. Fase 1: En ella no hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas.

Fase 2: Se caracteriza por la circulacin entre los animales domsticos o salvajes de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia. Fase 3: En ella existe un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos espordicos o pequeos conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisin de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. La transmisin limitada de persona a persona puede producirse circunstancias muy concretas, lo que no indica que el virus haya adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesario para causar una pandemia. Fase 4: Se caracteriza por la transmisin comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario". Esto seala un importante aumento del riesgo de pandemia. Todo pas que sospeche o haya comprobado un evento de este tipo debe consultar urgentemente con la OMS para la puesta en marcha de una operacin de contencin rpida de la pandemia. La fase 4 seala un importante aumento del riesgo de pandemia, pero no significa necesariamente que se vaya a producir una pandemia. Fase 5: Se caracteriza por la propagacin del virus de persona a persona al menos en dos pases de una regin de la OMS. Aunque la mayora de los pases no estarn afectados en esta fase, la declaracin de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en prctica las medidas de mitigacin planificadas. Fase 6: Se trata de la fase pandmica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompaados de la aparicin de brotes comunitarios en al menos un tercer pas de una regin distinta. La declaracin de esta fase indica que est en marcha una pandemia mundial. Descritos estos dos puntos relacionados de forma directa con la bioseguridad se pasa a describir las pautas a seguir ante un incidente debido a agentes NBQ. En el caso que se produzca un incidente nuclear, radiolgico, biolgico o (NBQ) se activa el sistema de respuesta de los servicios de emergencia para reducir o minimizar las consecuencias del mismo. A primera vista podra pensarse que cuanto ms rpida sea la respuesta, menores sern las consecuencias para las personas, los bienes y el medio ambiente. Pero eso no es del todo verdad. Para que lo sea, se precisa que el personal que intervenga tenga: Una cualificacin y capacitacin profesional adecuada. Disponer de procedimientos y protocolos de actuacin para poder responder en todo tiempo y circunstancia. Tener el material y equipo necesario para poder responder al incidente.

Estos principios son esenciales ya que debe primar la autoproteccin sobre la intervencin. Esos procedimientos y protocolos de intervencin deben establecer la cadena de mando del incidente, las zonas en las que se divide el rea del incidente, las relaciones entre los distintos servicios de emergencias y la organizacin del rea de intervencin al objeto de evitar duplicidades y mejorar la capacidad de respuesta. El rea de intervencin y las diferentes zonas a establecer deben ser conocidas por todo el personal que intervenga en el incidente.

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Uno de los principales problemas es la diferente nomenclatura que utilizan los servicios de emergencias para referirse a las distintas reas en las que se divide la zona donde se tienen que desplegar y operar. Adems, en gran nmero de ocasiones se desconocen o ignoran las implicaciones sanitarias que se generan en un incidente NBQ en cuanto a la necesidad de establecer niveles de proteccin individual, realizar procedimientos de control de la contaminacin, o instaurar procedimientos de descontaminacin de los afectados en instalaciones sanitarias especficas. Por tanto, es conveniente marcar una organizacin de la zona sanitaria en un incidente NBQ, tanto en una situacin con un nmero reducido de afectados, como en situaciones de mltiples vctima. Esta propuesta de organizacin permite una atencin sanitaria integral de los afectados lo ms a la vanguardia posible, favorece la integracin y optimizacin de los recursos disponibles en una situacin de emergencia donde se hayan diseminado agentes NBQ. El objetivo de la respuesta ante un incidente NBQ pasa por la reduccin de las consecuencias del mismo entre las personas y el medioambiente, para lo cual, debe instaurarse un sistema de respuesta que contemple la coordinacin de los servicios de emergencias para ser capaces en el menor tiempo posible de: Detectar/Identificar el agente diseminado. Estimar los riesgos en vista a eliminarlos. Proteger la zona no afectada por el incidente mediante el emplazamiento de un permetro de seguridad (de exclusin) para aislar la zona de peligro. Recuperar y extraer a los afectados. Descontaminar a los afectados. Establecer el tratamiento mdico de los afectados. Evacuar a los afectados y acomodarlos en reas libres de peligro de forma temporal o permanente. Y desde el punto de vista NBQ sanitario se aaden adems como objetivos: Limitar los efectos del accidente/incidente en la poblacin y en el ambiente. Evitar la transferencia de la contaminacin al conjunto de la cadena de rescate. Descontaminar a los afectados con anterioridad a la entrada de las instalaciones sanitarias. Asegurar los primeros auxilios antes de su transferencia/traslado hacia un centro hospitalario o el alta segn precisen las personas afectadas en el incidente.

Debido a las especiales caractersticas que confluyen en un incidente NBQ, la respuesta es multidisciplinar, de ah la necesidad de establecer un programa de respuesta integrado y conocido por todo el personal de intervencin (que no intervinientes). El problema como ya se ha mencionado que cada servicio de emergencia utiliza su propia nomenclatura para referirse a las reas en las que se divide la zona donde se haya producido un incidente NBQ. A pesar de que en la actualidad se han implantado los trminos de zona caliente, zona templada y zona fra para referirse a las diferentes zonas en las que se divide el rea afectada por un incidente sea cual sea su origen, estas denominaciones no se corresponden con la terminologa oficial utilizada por algunos servicios de emergencias. Debido a la diferencia de denominaciones de los mismos conceptos, se considera ms adecuado la utilizacin de una terminologa comn, motivo por el cual, por analoga, tanto el rea de ataque como la de peligro, como el rea de intervencin o de alerta o la zona de salvamento se pueden considerar bajo la denominacin de zona caliente. El rea o zona de

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socorro y la de apoyo se equiparan a la zona templada, mientras que el rea base es lo que se denomina zona fra. Desde el punto de vista NBQ el concepto de zona caliente se define como el rea inmediata a la zona del incidente (y su posterior diseminacin en la direccin del viento), que se extiende en la distancia suficiente para prevenir efectos adversos en la poblacin por la difusin del agente en el ambiente. A la zona caliente tambin se la conoce como zona contaminada, zona sucia, zona de exclusin, o zona restringida. Inicialmente, en torno al lugar de la emisin, derrame o ataque se establece un rea circular de radio variable dependiente del tipo y concentracin del agente diseminado, el sistema de diseminacin, la hora de emisin, las condiciones meteorolgicas en el momento de la diseminacin y horas subsiguientes a la misma, as como el lugar y condiciones orogrficas del lugar de la emisin. La extensin y forma de la zona caliente a partir de ese rea circular inicial e incluyendo a la misma depender de la velocidad del viento. El problema es que en los primeros momentos de la generacin de un incidente no se conocen muchos de los factores que intervienen en la adopcin de esa zona de exclusin inicial y es necesario establecer una distancia de seguridad inicial para poder constituir la zonificacin del incidente. El acceso a esta zona debe estar restringido a las personas que tengan la formacin y el nivel de proteccin individual adecuada al agente diseminado. Alrededor de esta zona caliente y siguiendo el contorno de sta, se establece la zona templada y alrededor de sta la llamada zona fra, esta denominacin es aceptada por los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, adaptando a sus operativos las distancias y las denominaciones utilizadas. La zona templada, tambin es conocida como zona de reduccin de la contaminacin, o zona de descontaminacin o zona de socorro. Es el rea donde se localiza la zona de socorro y se sitan los servicios de emergencia; la zona de socorro se sita a barlovento del incidente y tiene un ancho mnimo de unos 50 metros, el acceso y salida de la zona caliente se realiza por un punto definido, para as realizar un control de los afectados mediante filiacin (siempre que sea posible). Con esta prctica se mejora tambin la seguridad en el foco y se controlan los flujos de personas que se dirigen hacia los centros sanitarios. En esta zona se sitan los servicios sanitarios, como su nombre indica, es la zona donde se realiza la reduccin de la contaminacin, motivo por el cual es donde se localizan las instalaciones de descontaminacin de los afectados y del personal de intervencin. Tambin se localiza en esta zona el Puesto de Mando Avanzado; debido a que a la zona llega personal contaminado, todo el personal deber tener el nivel de proteccin individual adecuado. La zona fra o zona limpia o rea base o zona verde es la zona ms alejada al incidente. Se localiza exterior a la zona templada. En esta zona no se precisa adoptar un nivel de proteccin individual, aunque ser necesario incrementar el nivel de seguridad para favorecer o no entorpecer los movimientos de los servicios de emergencia en esa rea. En ella se sita el Puesto de Mando y Coordinacin, el Centro de Prensa, y el rea de apoyo de los servicios de emergencia. Al objeto de marcar los lmites de las distintas es necesario acordonar o balizar la zona del incidente (mejor con separacin fsica). Esta prctica genera beneficios directos sobre el personal de intervencin, porque mejora la organizacin y gestin de los diferentes servicios de emergencias, evita la generacin de nuevos afectados, y fundamentalmente, favorece un mejor control y evaluacin del escenario por parte del mando del dispositivo.

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A pesar de que lo ideal es llevar el apoyo sanitario a la zona caliente, normalmente el personal sanitario no tiene acceso a l, en ocasiones por carecer de proteccin adecuada para intervenir en esa zona y, en otras, por no tener autorizacin para penetrar en la zona caliente. En este caso el personal de intervencin no sanitario deber realizar la extraccin de los afectados que son incapaces de salir por si mismos. Para ello el personal de los grupos operativos (Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, bomberos, equipos de emergencia) recibirn instrucciones del personal sanitario (en caso de carecer de formacin sanitaria) para realizar tcnicas sanitarias bsicas y clasificar a los afectados de forma sencilla para extraerlos de la zona del incidente. Ms adelante se desarrolla este punto, las pautas a seguir para realizar una evacuacin sanitaria por infeccin de agentes NBQ bajo condiciones de bioseguridad. Mientras que si el personal sanitario penetra en zona caliente con el nivel de proteccin adecuado colaborar en la extraccin de los afectados, establecer el tratamiento en caso de estar disponible, organizar la clasificacin de los mismos de acuerdo al criterio sanitario que se determine (criterio de urgencia o de bajas masivas) y establecer la prioridad de evacuacin de los afectados. La estrategia de intervencin pasa por la adecuada organizacin de la zona del incidente. El rea sanitaria se establece a partir del punto indicado por el mando del dispositivo en la zona de reduccin de la contaminacin o zona templada. El rea sanitaria en un incidente NBQ debe tener en cuenta las especiales circunstancias que concurren en este tipo de incidentes: gran nmero de afectados, elevada posibilidad de que estn contaminados y necesidades especiales de tratamiento. As pues, existe la necesidad de controlar el flujo de afectados que tienden a dirigirse a los centros o instalaciones sanitarias para evitar la transferencia de la contaminacin y provocar ms afectados entre los integrantes de la cadena sanitaria y de intervencin. De ah la prioridad de establecer un embudo de acceso por el cual los afectados se dirigen hacia el puesto mdico avanzado (PMA), ya que permite dirigir a los afectados que han resultado desorientados, con menos recursos de personal y medios, hacia la zona de socorro. El problema que aqu se plantea es que en un incidente NBQ todos los afectados se consideran contaminados. De ah la necesidad de establecer un lugar situado a barlovento del incidente y previo al PMA, donde reducir el nivel de contaminacin hasta niveles tolerables que no constituyan un peligro para l y los dems. Ese sitio fsico es donde se sita la Estacin de Descontaminacin NBQ (EDNBQ), en l se van a atender individuos enfermos, debiera tener responsabilidad sanitaria. Por tanto habr que ponerle el calificativo sanitario, y pasar a denominarse Estacin Sanitaria de Descontaminacin NBQ (ESDNBQ), que es la instalacin donde se descontaminan a las personas que hayan resultado contaminadas y que presentan signos o sntomas de intoxicacin. Esta situacin se complica ms si cabe cuando hablamos de personas lesionadas que adems estn contaminadas. La urgencia mdica tiene prioridad; sin embargo, el personal de socorro y de intervencin debe protegerse de una posible contaminacin por la propia vctima y tienen que facilitarle, manteniendo las normas de seguridad establecidas, todos los recursos y equipos mdicos disponibles. De ah que la estacin deba contar con al menos dos lneas de descontaminacin, una para vlidos y otra para no vlidos. En caso de disponer de recursos materiales se podra estudiar el establecimiento de lneas separadas por sexos, como en el caso de las Estaciones de Clasificacin y Descontaminacin de los Planes de Emergencia Nuclear. Este hecho vuelve a resaltar la importancia de crear unidades sanitarias NBQ de intervencin. 13

Un problema aadido es cmo se trasladan o evacan a los afectados desde la zona del incidente hasta la zona sanitaria, ya que las distancias de exclusin desde la zona caliente hasta la zona templada siempre son superiores a 50 metros (normalmente mayores de 300 metros). Por este motivo, puede que los equipos de rescate sean capaces de transportar en camilla a 1 2 personas incapaces de moverse por si mismas, pero lo que es seguro es que el dcimo afectado permanecer en la zona del incidente ms tiempo del que debiera debido a la fatiga de los equipos de rescate. Otro aspecto que es importante tener en cuenta es cmo se trasladan a los afectados por un incidente cualesquiera hasta las instalaciones sanitarias. La necesidad de establecer un punto de reunin de afectados a barlovento del lugar del incidente, lugar donde el riesgo vapor es menor y por tanto, el aire que respiran es ms limpio que en el lugar del incidente. En este lugar se tranquilizara a los afectados, se realizara la clasificacin y se instaurara el tratamiento mdico. Sera necesario tener en cuenta la seguridad in situ para evitar el pnico y la inseguridad de las personas afectadas. A partir de este punto de reunin se establecer una noria de evacuacin (contaminada) hasta la ESDNBQ y el PMA.

Esta evacuacin se realizara con vehculos sanitarios que como se ver en el siguiente punto del presente trabajo debern estar debidamente acondicionados. Como se ha comentado, todos los afectados de un incidente NBQ estn contaminados, motivo por el cual, se debe establecer un punto previo antes de la entrada en la ESDNBQ para comprobar si de verdad estn contaminados o no. Este hecho tiene una importancia capital a la hora de establecer una estrategia sanitaria de intervencin, ya que las capacidades limitadas de descontaminacin de la ESDNBQ en cuanto al nmero de personas atendidas, unido al recurso crtico en el que puede convertirse el agua, los descontaminantes o la necesidad de descanso del personal obliga a establecer ese control de contaminacin. La ventaja que se obtiene con el establecimiento de ese control es reducir el nmero de personas que llegan a la ESDNBQ y que pueden llegar a colapsarla. Se reducira el nmero de personas que, an presentando sntomas, pueden no estar contaminadas (afectados psicosomticos) y tampoco sera necesario que las personas heridas pero no contaminadas pasaran por la estacin. El establecimiento del control de la contaminacin implica la creacin de un corredor fsico para que las personas heridas o enfermas psicosomticas se dirijan hacia el PMA para ser atendidos.

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En determinadas ocasiones, en un incidente NBQ donde se pueden producir un gran nmero de afectados, puede suceder que se superen las capacidades de funcionamiento de la ESDNBQ, motivo por el cual se debe establecer un rea previa a la entrada de la estacin donde realizar el tratamiento de emergencia, descontaminacin inmediata y estabilizacin de los afectados que precisan ser descontaminados por parte de personal de socorro con un adecuado nivel de proteccin individual y una formacin adecuada. El nivel de atencin sanitaria en la llamada Estacin de Tratamiento de Emergencia (ETE) depender de las capacidades y recursos materiales que se establezcan, para ello se debe valorar esta cuestin desde un punto de vista tico, ya que la superacin de las capacidades debe llevar aparejado un cambio de los criterios de clasificacin por urgencia a los criterios de clasificacin de mltiples vctimas (bajas masivas en terminologa militar). Una mejora de esta disposicin se puede obtener fcilmente con la divisin de la ETE en dos zonas diferenciadas, una de ellas para los afectados vlidos y la otra para los afectados no vlidos, la disposicin de estas zonas tendr en cuenta la divisin de zonas de la propia estacin. La disposicin de los afectados en la ETE se realizar en funcin de la clasificacin de los afectados y su orden de entrada en la estacin. Un aspecto fundamental en un incidente NBQ es la necesaria integracin de los diferentes cuerpos y servicios de emergencias activados para responder a la emergencia.

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Evacuacin sanitaria en condiciones de bioseguridad ante infeccin por agentes NBQ:

En este ltimo punto se explica cmo se debe efectuar una evacuacin sanitaria por infeccin de agentes NBQ bajo condiciones de bioseguridad. La posibilidad de contagio de una enfermedad de transmisin aergena en espacios confinados como los medios de transporte es una realidad de la que no podemos olvidarnos. De ah que, en el caso hipottico que se supiera previo al traslado de un paciente infeccioso aquejado de una enfermedad de transmisin aergena, se podran adoptar medidas de control de infeccin y realizar procedimientos de desinfeccin especficos frente al agente infectante, para anular el riesgo de infeccin al personal sanitario y los pacientes que despus sern trasladados en el vehculo sanitario, para as evitar profilaxis excesivas y reducir el estrs de creer que se est infectado. Para anular el riesgo de infeccin se llevan a cabo procedimientos de limpieza, en los que destaca la importancia del cumplimiento estricto y riguroso de los mismos, ya que si no se siguen de forma pormenorizada no se puede asegurar que hemos anulado el riesgo de infeccin. Valga de ejemplo el Staphylococcus aureus que permanece viable ms de 56 das en material de limpieza hospitalario como las fregonas. Esto nos demuestra la ineficacia de los malos procedimientos de limpieza, y la importancia que las malas prcticas de higiene tienen en la posibilidad de propagacin en las infecciones de transmisin fecal-oral, por salpicaduras o aerosoles de material fecal, debido a la elevada resistencia ambiental (de incluso hasta tres meses) de determinados virus entricos desecados, como el virus de la hepatitis A o los rotavirus, incluso utilizando procedimientos de desinfeccin con hipoclorito sdico, etanol al 70% o clorhexidina al tener un ptimo comportamiento como bactericidas pero no como virucidas. Todos estos aspectos son importantes desde el punto de vista de la salud pblica, la prevencin de riesgos laborales, la gestin de recursos, el cumplimiento de la reglamentacin vigente o la observancia de los cdigos y recomendaciones de buenas prcticas higinicas. Pero qu sucede cuando se habla de enfermedades emergentes o reemergentes como el sndrome respiratorio agudo severo (SRAS), o una posible mutacin del virus de la gripe aviar que provocara una epidemia en los seres humanos? Los escenarios epidemiolgicos que se podran generar, incluso tendran consecuencias en la seguridad nacional e internacional. Si se asume que el paciente trasladado padece una enfermedad de transmisin aergena altamente contagiosa y que constituye un riesgo para la colectividad, la adopcin aislada de proteccin de la va respiratoria del paciente probablemente no fuera suficiente para evitar el contagio del personal sanitario, mientras que la adopcin de medidas de proteccin individual entre el personal sanitario mediante el uso de Equipos de Proteccin Individual (EPIs) aumenta la proteccin como medida preventiva frente a la posibilidad del riesgo de infeccin. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la sola adopcin de un adecuado (y necesario) nivel de proteccin individual sin formacin y entrenamiento en el uso del EPI no confiere proteccin absoluta frente al contagio y no soluciona una de las principales incgnitas en este problema, que es cunto tiempo permanecera inoperativa una ambulancia tras un traslado de un enfermo infeccioso. La cuestin se complica ms si cabe si consideramos un escenario donde se hayan diseminado agentes NBQ, tanto en los escenarios de origen accidental como en los de origen intencionado con fines criminales o terroristas, ya que esto aade un factor multiplicador a la necesidad de desinfeccin y transporte aislado de los afectados en un incidente de estas caractersticas. No resulta igual segn se trate de uno u otro agente NBQ, si comparamos el riesgo de transferencia de la contaminacin de los radionucleidos en comparacin a los agentes biolgicos o qumicos, la posibilidad de transferencia es mucho menor en el escenario 16

nuclear que en los otros, motivo por el cual prima el tratamiento respecto a la descontaminacin de los afectados. Esto no es bice para que el personal de intervencin y los afectados contaminados no adopten medidas de barrera/arrastre de la contaminacin para evitar transferir la contaminacin al resto de la cadena sanitaria con las que est en contacto. Si adems se aade el factor del desconocimiento de las manifestaciones clnicas de enfermedades infecciosas altamente transmisibles como el SRAS o la viruela, se puede producir una diseminacin mayor al pasar desapercibido el brote por los servicios sanitarios, lo cual unido a la posibilidad de contagio con una dosis infectante mnima por va aergena hace ms importante la adopcin de medidas de profilaxis y de control de infeccin durante el traslado de enfermos hacia o entre los centros sanitarios. Entre las medidas destaca la obligatoriedad de utilizar, para los transportes sanitarios de enfermos confirmados de padecer enfermedades infectocontagiosas, vehculos sanitarios con separacin fsica entre la cabina y el habitculo, e incluso para una mayor proteccin los vehculos debieran estar dotados de filtros de alta eficacia biolgica (filtros HEPA - High Eficciency Particulate Air Filtration) para impedir la posibilidad de contagio desde el vehculo hacia el exterior. Adems se tendra que reducir al mnimo el material mdico a utilizar y evitar los aparatos generadores de aerosol o humidificadores, y proteger el interior de las superficies con cobertores plsticos impermeables de un solo uso, debido al riesgo que supone la deposicin/adherencia de las partculas infecciosas sobre las distintas superficies de los paramentos verticales y horizontales. Los dispositivos de aislamiento tienen como funcin la de aislar del exterior al afectado que precisa usarlo en dos tipos de escenarios. En el primero de ellos, el afectado por la contaminacin est contaminado o infectado y su uso evita la transferencia de la contaminacin o el contagio al entorno, y es utilizado hasta que es descontaminado en una estacin sanitaria de descontaminacin o ingresado en una instalacin sanitaria y sometido a prcticas de control de infeccin. El segundo escenario se plantea cuando la persona que lo necesita no puede utilizar el equipo de proteccin al ser una persona no vlida (por lesin o enfermedad) pero que tiene que atravesar una zona contaminada. Independientemente de cul sea el caso, es preciso establecer procedimientos de descontaminacin de los dispositivos de aislamiento una vez colocados al objeto de evitar el riesgo de transferencia de la contaminacin; y una vez utilizados ser descontaminados para reutilizarlos o eliminarlos como un residuo peligroso en el caso de que sean dispositivos de un solo uso. Los dispositivos de aislamiento pueden contar o no con un filtro NBQ para entrada y salida de aire, ya que en la gran mayora de las ocasiones quien lleva el filtro NBQ (junto con la mscara) es la persona que va en su interior. La ventaja que se obtiene de su uso es impedir la transferencia de la contaminacin desde el afectado NBQ al ambiente (de ah que tengan filtros de aire en las aperturas) o desde el ambiente contaminado al individuo que no puede llevar el equipo de proteccin. Son dispositivos poco aceptados por las personas que los utilizan por la sensacin de claustrofobia que producen al aislar del medio, ya que no permiten el contacto con el exterior por ser un medio de barrera.

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Saco de bajas NBQ

Los sacos de bajas NBQ han sufrido una evolucin en el tiempo en cuanto a las caractersticas de diseo y especificaciones tcnicas. Desde su origen cuyo nico objetivo y funcin era proteger de la contaminacin al entorno inmediato no contaminado o viceversa, los dispositivos se han diversificado y evolucionado para dar respuesta a los retos de las tcnicas y procedimientos de control de infeccin en salud pblica sin olvidar su origen militar. As han pasado de ser considerados y llamados sacos de bajas NBQ a camilla de evacuacin NBQ de heridos o cpsulas de evacuacin NBQ. Esta evolucin se ha debido fundamentalmente a la necesidad de facilitar la atencin sanitaria a los afectados transportados. En un principio el saco de bajas NBQ era un saco en sentido literal, constituido por un material resistente a la contaminacin NBQ con una pequea ventana de material transparente. En la actualidad con el desarrollo de nuevos materiales y diseos se ha diversificado la oferta de los equipos, mejorando el confort de las personas que los deben utilizar y del personal que los tiene que manejar e incluso alguno de ellos provistos con filtros NBQ integrados para filtrar el aire que sale al exterior. As disponemos de dispositivos de un solo uso o de varios usos descontaminables, con capacidad de operar a presin atmosfrica normal, en condiciones de sobrepresin o de depresin de acuerdo a las necesidades que se precisen. Estas ltimas se obtienen con dispositivos motorizados que impelen o extraen aire del interior. La principal diferencia entre los dispositivos con sobrepresin o depresin es que los segundos deben contar con una estructura rgida que impida el colapso de la estructura hacia el interior.

Camilla de aislamiento (presurizada/depresurizada)

Cmara de aislamiento biolgico

Ambos sistemas son ms confortables que los anteriormente descritos, ya que resultan ser ms amplios en su interior y por otro lado, la persona que lo utiliza no tiene por qu llevar mscara. La utilizacin de los sistemas de sobrepresin o de depresin mediante sistemas

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motorizados depender de los riesgos existentes, aunque en todos ellos el aire que sale del interior est filtrado y por tanto libre de contaminacin. Se utilizan sistemas de sobrepresin cuando se pretende impedir la entrada de la contaminacin al interior del dispositivo, para ello el aire introducido debe ser filtrado. La sobrepresin permite que en caso de producirse pequeas roturas del material de cubierta no penetre la contaminacin al exterior al salir el aire por la sobrepresin interior. Por el contrario, se utilizarn sistemas de depresin cuando lo que se pretende es evitar que el aire que hay en el interior salga sin ser filtrado. En el mercado hay sistemas bivalentes que permiten trabajar con sobrepresin o depresin segn estn dispuestos los filtros en el interior o en el exterior del dispositivo.

Camilla de aislamiento de aeroevacuacin

Si en el transporte sanitario terrestre el transporte en condiciones de aislamiento puede llegar a ser un requisito deseable, en las aeroevacuaciones sanitarias de enfermos infecciosos que precisan un elevado nivel de bioseguridad constituye un requisito imprescindible. Las indicaciones de uso pueden ser para transporte limitado (no transporte masivo) de enfermos con procesos no identificados, letales o altamente contagiosos, incluidos los casos de sospecha de ataque biolgico que precisan atencin sanitaria especializada en las instalaciones sanitarias preparadas para atender a este tipo de enfermos. Los afectados considerados como caso sospechoso o caso confirmado que llegaran hasta territorio nacional o los afectados por un incidente NBQ precisarn ser transportados en condiciones seguras hasta los hospitales de referencia en condiciones de bioseguridad. Pero tambin se necesita desarrollar sistemas de aislamiento en los propios aeropuertos o puertos de entrada con capacidad de proteccin colectiva, es decir, instalaciones dotadas de sistemas de filtracin (con sobrepresin y/o depresin) del aire que entra y sale de la instalacin. Por tanto, se debe tener tambin instalaciones sanitarias dotadas de condiciones de bioseguridad con proteccin colectiva hasta la resolucin del proceso que provoc el aislamiento. Los beneficios al utilizar estos dispositivos son, en primer lugar, el reducir los tiempos de asistencia sanitaria a los afectados de un incidente NBQ al no retrasarse su traslado desde la zona del incidente a los centros sanitarios donde sern descontaminados (siempre que dispongan de estaciones de descontaminacin), con lo que se permite una gestin racional de los recursos al no tener que descontaminar los vehculos sanitarios tras su uso, ya que no han resultado contaminados. Por otra parte, se evitan los circuitos sucios de ambulancias contaminadas al prevenirse una transferencia de la contaminacin desde el interior al exterior o viceversa y permitir el traslado seguro de los afectados por la contaminacin NBQ o por enfermedades altamente transmisibles sin riesgo para ellos o el entorno al realizarse el transporte en unas adecuadas condiciones de bioseguridad. En segundo lugar, los dispositivos de transporte modernos permiten en mayor o menor medida la atencin sanitaria a las 19

personas que utilicen estos dispositivos puesto que estn dotados de sistemas de guantes interiores y sistemas ms o menos complejos que permiten la entrada y salida de materiales y equipos sanitarios. En tercer lugar, permiten que el personal sanitario que atiende a los contaminados/enfermos no adopte ningn tipo de equipo de proteccin individual, mejore la asistencia sanitaria y optimice los recursos de transporte sanitario al disminuir los tiempos de desinfeccin de los vehculos sanitarios al no resultar contaminados.

Bibliografa:
http://www.semes.org/ Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias http://es.wikipedia.org/ enciclopedia wikipedia http://www.andinia.com/articulos_supervivencia_nbqsp.shtml

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