Diplme Inter-Universitaire des Services de Sant et de Secours Mdical des Services Dpartementaux dIncendie et de Secours

Sant Publique Sant Travail

Module 2 : Aptitude Cours 4

Version 3 du 28 octobre 08 Relecture : Comit de coordination pdagogique ENSOSP cole Nationale Suprieure des Officiers de Sapeurs-Pompiers

2/21

Sommaire

I- Gnralits II Le spiromtre A- Le principe de lappareil B- Lentretien de lappareil III- Les contre-indications la spiromtrie IV- Lexploration A- Lexplication de lpreuve au sujet B- Linstallation du sujet C- Lexcution de lpreuve D- Les incidents en cours dpreuve V- Les diffrents volumes respiratoires VI- Les diffrentes courbes obtenues lors de la ralisation dune spiromtrie A- Courbe dbit-volume B- Courbe volume-temps VII- Les diffrentes mthodes de mesure VIII- Linterprtation des rsultats obtenus A- Spiromtrie normale B- Spiromtrie anormale 1- Syndrome des petites voies ariennes 2- Trouble ventilatoire restrictif 3- Trouble ventilatoire mixte IX- Lintrt de raliser des spiromtries Quelles indications en pratique X- Rgles dhygine

4 4 4 5 5 6 6 6 7 9 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18 18 19

Annexes Annexe 1- Hyperactivit bronchique non spcifique (HRBNS) Annexe 2- Classification des asthmes

20 21

3/21

I- GENERALITES
La spiromtrie (du latin spirare : respirer) est la mesure de la respiration ou la ralisation des tests respiratoires. La spiromtrie est une exploration fonctionnelle qui prsente de nombreux avantages puisquelle est facilement reproductible, non invasive, simple effectuer et peu coteuse. Cependant, elle prsente certaines difficults : notamment, elle ncessite la participation active du sujet qui ralise le test et un oprateur expriment. La principale difficult est constitue par la comprhension du message dlivr par loprateur. Il est admis que la qualit de lexamen est oprateur dpendant car fortement lie la qualit de lexplication dlivre par loprateur.

II- LE SPIROMETRE A- Le principe de lappareil

Tous les appareils sont toujours conus de la mme manire. Il sagit dun tube principal par lequel lair pntre avec en drivation un tube de plus petit diamtre. Il y a identit de pression entre les deux tubes (phnomne VENTURI). Un capteur se trouve plac lextrmit du tube secondaire ; cest prcisment ce niveau que la mesure seffectue. Une membrane poreuse est dispose lextrmit du tube principal. Il existe plusieurs types dappareils : soit disposant dun filtre usage unique, ou dun capteur et dun filtre qui seront tout deux changs aprs chaque utilisation.

4/21

B- Lentretien de lappareil
La vrification de ltalonnage : Cette tape est trs importante. Elle se ralise au moyen dune seringue de 3 litres. Il faut rtalonner et re-calibrer rgulirement lappareil. Il importe que chaque utilisateur sache parfaitement matriser cette technique. Il faut effectuer des dbits variables et les enregistrer de faon calibrer lappareil. A chaque utilisation le spiromtre doit tre re-calibr.

Le Nettoyage de lappareil : Certains appareils disposent dun embout usage unique et dun filtre quil faut nettoyer rgulirement. Dautres disposent dun embout et dun filtre, tous deux usage unique. Il existe dautres modles pour lesquels lembout et la totalit du capteur sont usage unique. Pour la plupart des appareils, le sujet ralisera des inspirations et des expirations dans lembout. Il existe toutefois sur le march des appareils pour lesquels il ne faudra raliser que des expirations, ce qui limite thoriquement le risque de contamination.

III- LES CONTRE-INDICATIONS A LA SPIROMETRIE

Ces contre-indications doivent faire carter les sujets concerns sinon les rsultats obtenus ne sont pas interprtables : Lorsque le sujet prsente une infection virale ou un pisode bronchitique volutif, il faudra reporter lexamen de quinze jours. Lutilisation dun broncho-dilatateur avant lexamen doit faire diffrer lenregistrement de quelques heures. Une consommation importante de tabac (2 heures avant lexamen) a un effet broncho-constricteur. Il faudra attendre quelques heures avant deffectuer lexploration.
5/21

IV- LEXPLORATION
Cette tape est ralise le plus souvent par un infirmier. Toutefois, le mdecin doit tre capable deffectuer la mesure en cas dimpossibilit pour loprateur dobtenir une preuve satisfaisante. Une exploration de mauvaise qualit doit conduire changer doprateur. En cas danomalie, il faut contrler lexamen et discuter lintrt dun avis spcialis complmentaire.

A- Lexplication de lpreuve au sujet

(tape trs importante) Le sujet peut prsenter des tourdissements, loprateur ne le prcisera pas au sujet. Il est essentiel de bien faire comprendre lpreuve au sujet (ce quil va devoir faire, ce quil va ressentir) et de le stimuler pendant toute la dure du test. Loprateur se doit de mimer lpreuve.

Le sujet doit tre libr de tout ce qui peut le gner (col, cravate, ventuellement ceinture). Lembout doit tre plac 1 2 cm en arrire de larcade dentaire. La langue sous lembout, les lvres serres autour de lembout le rendant totalement hermtique lors de lexpiration, il ne faudra pas souffler comme dans une trompette . Le pince nez est mis en dbut dpreuve (recommandations de la Socit europenne de pneumologie).

B- Linstallation du sujet
Le sujet doit tre assis, libre de ses vtements, embout en pleine bouche. Il faut tre positionn bouche hauteur de lembout et ne pas effectuer des mouvements inconsidrs lors de la ralisation de lpreuve.

6/21

C- Lexcution de lpreuve
Il faut imprativement obtenir une inspiration force et une expiration force. 1) Inspiration force : Il faut encourager le sujet voix forte : Gonfler fond vos poumons . Chaque oprateur a sa propre exprience et utilise ses propres mots pour raliser les explorations ce qui amliore les rsultats obtenus. Il est impossible dobtenir une spiromtrie correcte sans une inspiration force.

2) Expiration force : Souffler comme dans un sarbacane , le sujet doit souffler le plus fort possible, le plus loin possible et le plus vite possible, (mthode pour obtenir un dbit de pointe). Si la personne souffle de faon un peu molle , un dbit de pointe ne sera pas obtenu. Il est important que lexpiration se termine par un plateau de 5 6 secondes (voir courbes et leur interprtation). Cet lment est indispensable pour pouvoir interprter la courbe. Lobtention de cette phase plateau est le fait dune stimulation du sujet. Bien sr, il faut lencourager de faon obtenir de bon dbit.

7/21

DEROULEMENT DE LEPREUVE

Inspiration normale

Expiration normale

Inspiration maximale et force

Expiration profonde

Expiration maximale et force

Fin de lpreuve

8/21

D- Les incidents en cours dpreuve

Accs de toux en cours dpreuve Le sujet commence tousser au milieu de lpreuve, il faut recommencer. Expiration effectue en deux parties Il faut obtenir une expiration force continue pour obtenir un phase plateau. Si elle est ralise en deux temps, il faut la renouveler. Dbut de lexpiration un peu mou Laspect de la courbe ne va pas monter assez vite, il faut obtenir une expiration force immdiatement. Il ne doit pas y avoir de r-inspiration en cours dpreuve, ni darrt brutal. Le droulement de lpreuve ncessite pour que celle-ci soit interprtable la ralisation de 2 ou 3 mesures comparables. Les rsultats affichs prennent en compte les trois preuves.

V- LES DIFFERENTS VOLUMES RESPIRATOIRES

La spiromtrie ne permet pas de mesurer le volume rsiduel. La capacit pulmonaire totale CPT est reprsente par la somme des 4 volumes : volume de rserve expiratoire VRE, volume de rserve inspiratoire VRI, volume courant VC, volume rsiduel VR. La capacit vitale CV est la somme du volume courant, du volume de rserve expiratoire et du volume de rserve inspiratoire. La capacit inspiratoire CI est reprsente par la somme du volume courant et du volume de rserve inspiratoire.

9/21

VI- LES DIFFERENTES COURBES OBTENUES LORS DE LA REALISATION DUNE SPIROMETRIE A- COURBE DEBIT-VOLUME
Expiration

Inspiration

Pour affirmer lexistence dun syndrome respiratoire obstructif, il faut disposer dune capacit vitale, ce que permet une spiromtrie. Pour affirmer lexistence dun syndrome pulmonaire restrictif, il faut absolument disposer dune mesure de la capacit pulmonaire totale, ce que ne permet pas de mesurer une spiromtrie. Il sera seulement possible de lvoquer sans toutefois pouvoir laffirmer.

10/21

Critres de validit de la courbe dbit-volume Le point de dpart de la courbe en dbut dinspiration doit tre proche du point darrive de la courbe en fin dexpiration. Le dbut de lexpiration doit tre forc : dpart rapide avec un trac vertical en son dbut proche de laxe des ordonns. La courbe doit tre continue sans accident.

B- COURBE VOLUME-TEMPS
Critres de validit de la courbe volume-temps : Un dpart rapide avec un trac vertical au dbut proche de laxe des ordonns. Une continuit de la courbe, sans accident. Une phase plateau , stable de 5 6 secondes la fin de lpreuve. Le dbit de pointe enregistr doit se trouver avant le DEM 75. Les critres dacceptabilit de la courbe sont essentiels pour valider lpreuve.

Linterprtation des rsultats Il y a une variabilit individuelle. Il faut entrer les donnes biomtriques du sujet (taille, sexe, ge, ethnie .).

11/21

VII- LES DIFFERENTES METHODES DE MESURE

Le sujet par rapport un groupe de rfrence : Ce sont les chiffres donns par lappareil. Les spiromtres sont rgls sur les normes de la Communaut europenne du charbon et de lacier (CECA). Le sujet par rapport lui-mme (pente de dcroissance des valeurs) : Il sagit de comparer les rsultats du sujet en fonction du temps et dapprcier lvolution des performances au dcours du temps. Comparaison de deux populations entre elles : Il sagit de comparer la population tudie une population de rfrence. Les rsultats obtenus sont exprims par rapport des valeurs fixes statistiquement (normes CECA).

12/21

VIII- LINTERPRETATION DES RESULTATS OBTENUS

Neuf paramtres sont ncessaires pour pouvoir interprter les rsultats : CVF : capacit vitale force VEMS : volume expiratoire maximal seconde VEMS/CVF : rapport de Tiffeneau DEMM ou DEMM 25-75 : dbit expiratoire mdian maximal (gal 0,5 CVF/tps) ou mesur entre 25 et 75 % de la CVF DEP : dbit de pointe DEM 75, 50, et 25 : dbits expiratoires maximaux mesurs aux points 75, 50, et25 de la CVF DEMM/CVF

Le rsultat obtenu ne sera identique en fonction de la qualit de lpreuve respiratoire.

A- Spiromtrie normale (source : Socit Europenne de Pneumologie)

1. Critres dacceptabilit de la courbe (allure de la courbe) : si normaux, passage au point suivant 2. La valeur du dbit de pointe : si 80%, passage au point suivant 3. La valeur de la capacit vitale force : si 80 %, passage au point suivant 4. Le dbit expiratoire maximal mdian doit tre 75%. Si lun des critres nest pas vrifi, il convient dinterrompre la lecture de lpreuve et de se reporter la lecture dune spiromtrie anormale. Si ces 4 points sont normaux, la spiromtrie peut tre considre comme normale.
13/21

B- Spiromtrie anormale
Aspects de la courbe dbit-volume en fonction de diffrents tableaux cliniques

Rsultats obtenus selon lexistence de diffrents tableaux cliniques a- Fonction pulmonaire normale b- Obstacles extra-thoraciques

c- Obstacles intra et extra-thoraciques

14/21

d- Obstacles intra-thoraciques

1- Le Syndrome des petites voies ariennes Dans ce cas, il existe une normalit des dbits et des volumes des grosses bronches. Le dmarrage de la spiromtrie sera normal, cependant un effondrement des valeurs en fin dpreuve sera observ. Les DEMM, DEM 50, DEM 25 et rapport DEMM/CVF sont abaisss en dessous de 75 % de la valeur de rfrence. Il sagit dun syndrome dficitaire de la fonction ventilatoire (syndrome que lon pourrait appeler syndrome pr-obstructif). Il est mis en vidence au stade de dpistage et de prvention, sans manifestation clinique. Le temps expiratoire est allong (il y a un risque toxique accru par contact des toxiques ou des irritants).

Les causes :
Antcdents : infections de lenfance (rougeole, coqueluche) au dcours dinfection (grippe) allergie tabagisme polluants : professionnels, industriels exposition ancienne : amiante

Conduite tenir :
On effectue une nouvelle preuve respiratoire 6 mois : On vrifie sil y a persistance ou rgression des rsultats mesurs. Sil y a rgression : Arrt du tabagisme, viction du polluant, traitement de lallergie. Sil y a statu quo : Le sujet est au stade de lsions irrversibles (tabagisme > 20 ans, persistance des polluants (atmosphriques, animaux, domestiques, professionnels)Lvolution peut se faire sous la forme de troubles ventilatoires obstructifs ou de troubles ventilatoires restrictifs

15/21

Rsultats des mesures :

La CVF est normale Le VEMS < 80 % de la valeur de rfrence Le DEP et le DEM 75 sont abaisss Les DEMM, DEM 50 et DEM 25 sont plus fortement abaisss le DEMM/CVF est effondr

Ces rsultats sobservent dans les cas suivants : Une broncho constriction de type irritation (irrversible) Une bronchopathie irrversible type bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Un asthme en crise associant broncho constriction, hyperscrtion et dme bronchique

L'obstruction est quantifie par un rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) et le VEMS permet de sparer trois classes de svrit : 80 % de la valeur thorique : 70-79 % de la valeur thorique : 50-69 % de la valeur thorique : < 50 % de la valeur thorique : Normale Modre Importante Svre

2- Trouble ventilatoire restrictif Rsultats des mesures : Abaissement dans les mmes proportions de la CVF et du VEMS Le VEMS/CVF (Tiffeneau) est normal Les DEMM, DEM 50 et DEM 25 ont un abaissement moindre en valeur absolue. Pour affirmer lexistence dun syndrome pulmonaire respiratoire restrictif, il faut disposer dune mesure de la capacit pulmonaire totale.

16/21

Ces rsultats correspondent diffrentes pathologies : une amputation parenchymateuse une non-expansivit pulmonaire linspiration une obstruction bronchique un trouble de la musculature un trouble de la statique vertbrale (problmes rachidiens, ).

Les causes:
Amiante et mtaux par apparition dune fibrose interstitielle diffuse.

3- Trouble ventilatoire mixte Il y a association dun trouble ventilatoire restrictif et dun trouble ventilatoire obstructif.

Exemple type : un emphysmateux ou scoliotique prsentant un syndrome

respiratoire restrictif, fumeur ce qui surajoute au cours du temps un trouble ventilatoire obstructif Abaissement de toutes les grandeurs y compris le rapport DEMM/CVF.

17/21

IX- LINTERET DE REALISER DES SPIROMETRIES

Moyen pour identifier une anomalie de la fonction respiratoire induite par lactivit spcifique du sapeur-pompier. A COURT TERME Quand il y a la notion dun bronchospasme et/ou dun syndrome de Brooks (cf. annexe 1) la suite dune exposition, il y a un intrt faire une spiromtrie rapidement dautant plus que lon dispose dune preuve antrieure qui pourra servir de comparaison. A LONG TERME Le risque principal est la BPCO.

Cela permet didentifier une anomalie de la fonction respiratoire lie une pathologie prexistante. sujets jeunes lembauche en visite normale en dehors de laspect aigu, les pathologies observes seront lasthme et lhyper-ractivit bronchique non spcifique. sujet vieillissant il sagira surtout didentifier lexistence dune BPCO (population de fumeurs).

QUELLES INDICATIONS EN PRATIQUE ?

Au recrutement : Boucle dbit-volume Systmatiquement chaque anne : Boucle dbit-volume Aprs une exposition (coup de fume ou toxique) : Boucle dbit-volume et recherche dune hyper-ractivit bronchique non spcifique En cas danomalie sur la boucle dbit-volume ou forte suspicion dasthme ou dhyper-ractivit bronchique non spcifique : il faudra raliser une preuve fonctionnelle respiratoire complte et demander un avis spcialis. Lintrt du renouvellement de ces explorations chaque anne est de disposer dlments comparatifs.

18/21

X- REGLES DHYGIENE
(recommandations de lEuropean Respiratory Society)

Se conformer aux recommandations du fabricant de lappareil qui a obligation de communiquer les rgles dhygine relatives lappareil lors de la vente.
Les milieux humides favorisent le dveloppement des bactries et des mycoses, les matriels tuyaux et connections doivent tre maintenus secs. Aprs le passage dun sujet, il faudra laisser circuler de lair dans les tuyaux en les laissant ouverts. A la fin de la journe, les tuyaux seront ouverts, nettoys, dsinfects et schs. Autant que possible, les embouts et les filtres usage unique seront utiliss. Le pince-nez sera mis en place avec une compresse. Il sera nettoy avec un dtergent, mis tremper avec un dsinfectant, rinc et mis scher. Pendant le nettoyage, loprateur portera des gants en caoutchouc.

19/21

ANNEXES
Annexe 1- Hyper Ractivit Bronchique Non Spcifique (HRBNS)
Cest la raction exagre un broncho-constricteur traduisant une hypersensibilit des voies ariennes aux stimuli chimiques. La dose cumule normale pour une baisse de 20 % du VEMS (PD20) est suprieure 1600 g (8 mole), mais 3-8 % de la population normale ont un PD20 infrieur. Une ractivit bronchique normale (PD20 > 1600 g) exclut pratiquement un asthme. En principe, tous les asthmatiques prsenteront une HRBNS. Cest un argument pour explorer un sujet qui serait susceptible de prsenter une pathologie asthmatique. Un test positif est plus difficile interprter, car lexistence dune hyper ractivit bronchique non spcifique ne signe pas obligatoirement lexistence dune maladie asthmatique.

LHRBNS existe dans lasthme et, plus ou moins transitoirement, dans les rhinites, bronchites chroniques, bronchectasies, pathologies interstitielles pulmonaires, transplantations pulmonaires, mucoviscidoses

Il ny a pas de paralllisme entre la valeur du PD20 et la gravit de lasthme. La mthacholine est le plus souvent utilise, elle est mieux tolre que lhistamine.

Intrt de rechercher une HRBNS :

Recherche dun syndrome respiratoire obstructif. Recherche dun syndrome de Brooks (Reactive Airway Dysfunction Syndrom [RADS] : hyper-ractivit bronchique survenant aprs inhalation dirritants des concentrations leves, caractris par la rapidit dapparition et la persistance de lHRBNS.

20/21

ANNEXE 2- CLASSIFICATION DES ASTHMES

Lasthme intermittent Les symptmes apparaissent moins dune fois par semaine. Le critre : A combien de reprises tes-vous gn dans la semaine ? A combien de reprises tes-vous oblig de prendre de la ventoline pour passer le cap . Le symptme dasthme nocturne apparat moins de deux fois par mois. Le patient est asymptomatique et a une fonction respiratoire normale en dehors des exacerbations. DEP ou VEMS > 80 %. Cest un sujet qui peut rester apte. Il na pas plus de risque de faire un syndrome de Brooks, une hyper-ractivit bronchique spcifique ou non spcifique ou un bronchospasme quun autre. Lasthme persistant lger Les symptmes surviennent plus dune fois par semaine et moins dune fois par jour. Il prsente des exacerbations pouvant gner lactivit et le sommeil et des symptmes dasthme nocturne plus de deux fois par mois. DEP ou VEMS > 80 %. Zone frontire par rapport aux critres daptitude. Lasthme persistant modr Le sujet prsente des symptmes quotidiens, et des exacerbations qui gnent lactivit et le sommeil. Il prsente des symptmes dasthme nocturne plus dune fois par semaine et utilise de faon quotidienne des bta-2-stimulants inhals daction brve. DEP et VEMS entre 60 % et 80 %. Ce sujet sera inapte. Lasthme persistant svre Le sujet prsente des symptmes permanents avec des exacerbations frquentes. Il prsente aussi des symptmes dasthme nocturne frquents. Il a donc des activits physiques limites. DEP et VEMS < 60 % Ce sujet sera inapte.

21/21