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Dolor articular y musculosqueltico perifrico

A . l v a re z B l a n c o

INTRODUCCIN. La afectacin dolorosa del hueso, las articulaciones y/o el sistema musculosqueltico perifrico es una de las causas ms frecuentes en la prctica mdica. As, se ha evaluado que 1 de cada 6 consultas se realizan por problemas de este tipo, referidos en el lenguaje del paciente como reuma. Se estima que ms de un tercio de los ancianos presentan problemas musculosquelticos. En la mayora de los pacientes se puede obtener un diagnstico mediante la realizacin de una cuidadosa historia clnica, en al que se llevar a cabo una rigurosa exploracin fsica y el empleo adecuado de pruebas de laboratorio. El sistema musculosqueltico est formado por articulaciones, estructuras periarticulares (tendones, bursas y ligamentos) y estructuras extraarticulares: hueso, msculo, nervio, fascia, piel y tejido subcutneo. En cualquiera de estas estructuras pueden desarrollarse procesos patolgicos, tanto de origen inflamatorio como no inflamatorio, muchos de los cuales guardan semejanza entre s. Por este motivo, es necesario plantearse unas preguntas bsicas antes de abordar a un paciente con problemas musculosquelticos:
1. Qu le pasa al paciente? Es el proceso de origen inflamatorio (infeccioso, inmunolgico, mediado por cristales) o no inflamatorio (traumtico, degenerativo, funcional o neoplsico)? 2. Cul es la estructura del sistema musculosqueltico que est afectada? La articulacin, las estructuras extraarticulares o las periarticulares? 3. Es necesaria la realizacin de pruebas diagnsticas y exploraciones para poder delimitar el proceso? La respuesta a estas preguntas permitir alcanzar un objetivo bsico para la atencin del paciente: delimitar si el proceso causante de las manifestaciones clnicas observadas requiere ms evaluaciones o si debe aplicarse un tratamiento inmediato. La mayora de las enfermedades del sistema musculosqueltico se comportan como entidades autolimitadas, con perodos que abarcan de 2 a 6 semanas, siendo innecesario realizar estudios complementarios para su diagnstico. Cuando la afectacin se localiza en las estructuras articulares (sinovitis, procesos degenerativos, tumores) o existe inflamacin en las estructuras extraarticulares (miositis, esclerosis), los procesos no suelen ser autolimitados, por lo que se deben iniciar los estudios complementarios necesarios para llegar a un rpido diagnstico etiolgico.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El objetivo de la historia clnica ser delimitar si el dolor es inflamatorio o no inflamatorio, precisar cundo y cmo empieza, conocer las circunstancias que lo modifican, establecer los patrones temporales y confirmar si hay sntomas constitucionales. Existen varios sntomas de afectacin musculosqueltica:

ARTRALGIAS. Es el dolor de origen articular. Se caracteriza porque mejora con el reposo y empeora con el ejercicio. Su origen puede localizarse en la propia articulacin o en las estructuras periarticulares. La existencia de dolor nocturno que despierta al paciente es un sntoma de afectacin grave; puede ser neurgeno, vascular, infeccioso, por cristales o como consecuencia de un dao estructural de la articulacin. Es excepcional que la sinovitis despierte al paciente si no existe dao estructural. El paciente describe el dolor neurognico con trminos imprecisos: no puedo definirlo, pinchazos y alfileres, entumecimientos, sensacin de pierna dormida. El dolor de origen vascular se desencadena con el ejercicio y mejora con el reposo; a veces puede confundirse con el dolor de la estenosis de canal (seudoclaudicacin), que se caracteriza porque se desencadena con la marcha, pero es generalmente bilateral y no se irradia por debajo de la rodilla. RIGIDEZ.
Es la sensacin de entumecimiento al movilizar la articulacin. Despus de una inmovilidad prolongada, indica inflamacin articular o bien sinovitis. Probablemente refleja una alteracin en la viscosidad del lquido sinovial inflamado y de la inflamacin pericapsular. Como sntoma aislado la rigidez es muy poco sensible y poco especfica pues est presente en la mayora de los pacientes ancianos, as como en pacientes con hipotiroidismo (v. parte XVII, cap. 4), enfermedad de Parkinson (v. parte XIII, cap. 11) y numerosas enfermedades en que existe un mnimo componente inflamatorio. Clnicamente tiene valor cuando su duracin es mayor de 30 min. As, por ejemplo, en la artritis reumatoide (v. parte XXI, cap. 1) constituye uno de los criterios diagnsticos.

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BLOQUEO ARTICULAR. Es la imposibilidad de realizar el juego articular en su totalidad. Se debe a una alteracin en el interior de la articulacin (cuerpos libres, desgarros de menisco o cartlago) o al bloqueo de tejidos blandos extraarticulares por la presencia de ndulos en las estructuras tendinosas.
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Parte III

Manifestaciones clnicas generales

DEBILIDAD, CALAMBRES Y MIALGIAS.

Son sntomas que el paciente a veces expresa con terminologa vaga e imprecisa, pero que tienen gran valor semiolgico. Debilidad. Los pacientes refieren varios tipos de debilidad: 1. Debilidad generalizada: es la debilidad indolora en la que el paciente se fatiga con facilidad; refleja una atrofia difusa. Ocurre despus de una enfermedad sistmica o en la miastenia. 2. Debilidad de un grupo muscular especfico: surge como consecuencia de una desnervacin completa, por ejemplo en la poliomielitis. 3. Debilidad asociada a parestesias: se produce en las neuropatas compresivas, por ejemplo, el tnel carpiano. 4. Debilidad asociada a dolor o calambres: sugiere una enfermedad muscular inflamatoria o metablica. Calambres. Los ms tpicos son los calambres nocturnos localizados en la pantorrilla o en los msculos intrnsecos del pie y que se alivian con el estiramiento del msculo, el calor o el paso del tiempo. Los calambres en los msculos perifricos son casi siempre benignos y autolimitados. Cuando la afectacin es mltiple o se desencadenan con el ejercicio implican la existencia de una enfermedad primaria del msculo o una miopata toxicometablica. Mialgias. Son dolores musculares generalmente menos intensos y que no despiertan al paciente. Ejemplos comunes son las mialgias de las infecciones vricas o bacterianas y los dolorimientos musculares que se producen despus del ejercicio prolongado, llamados agujetas. Una vez reconocidos los sntomas, se valorarn otros aspectos de utilidad diagnstica, como las presentaciones clnicas caractersticas, las asociaciones a otros sntomas o a ciertos grupos de edad, que se describen ms adelante como patrones con especial significado diagnstico.

La inspeccin de la marcha y la postura informa sobre deformidades obvias. Las siguientes sin algunas marchas caractersticas Marcha de Trendelenburg. Debido a la abduccin ineficaz de la cadera, la pelvis desciende del lado contrario durante la fase de apoyo sobre el lado afectado. Es caracterstica de entidades que condicionan una debilidad de la musculatura gltea, como osteoartrosis, dislocaciones congnitas y/o artroplastias fallidas. Marcha antlgica. El paciente anda rpidamente, para intentar descargar peso del miembro doloroso. El tipo de marcha antlgica puede orientar hacia la regin del miembro que est afectada. As, por ejemplo, si al paciente le duele el taln, pisa en lugar de talonar, o si tiene problemas en el tendn de Aquiles evita impulsarse con el pie. Marcha de las enfermedades neurolgicas. Es la que se observa en la enfermedad de Parkinson (marcha festinante, encorvada), la dipleja espstica (marcha arrastrada de base ancha), la ataxia cerebelosa (marcha tambaleante de base ancha) la ataxia sensorial (marcha tabtica de base ancha) en la histeria o en otros trastornos psicognico (marcha sin patrn reconocible).

Extremidad superior
La exploracin de las manos aporta informacin caracterstica, tanto que puede afirmarse que stas son la carta de presentacin del paciente. La inspeccin de las uas, los msculos de la mano, las lesiones de la piel y la distribucin articular delimitan patrones caractersticos (fig. 8-1). La alteracin de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano, acompaada de debilidad muscular o atrofia, apoya la existencia de atrapamiento local del nervio (sndrome del tnel carpiano). Hay que inspeccionar las deformidades en flexin del codo o en hiperextensin. Los ndulos sobre las superficies extensoras de las articulaciones o la presencia de placas de psoriaris pueden orientar el diagnstico. Se deben examinar las articulaciones radiohumeral y radiocubital, pues son superficiales y fcilmente palpables. Para explorar la movilidad de la articulacin del hombro se indica al paciente que se lleve la mano detrs del cuello y detrs de la espalda para valorar la rotacin externa y la abduccin, y la rotacin interna y la aduccin.

DIAGNSTICO Exploracin fsica

El objetivo de la exploracin fsica es examinar todas las estructuras del sistema musculosqueltico para delimitar los lugares anatmicos donde exista dolor, lo que permitir definir si ste se debe a un proceso inflamatorio. Hay que seguir la secuencia clsica de inspeccin, palpacin y movilizacin de la articulacin (mirar, palpar y mover). La exploracin tiene que poner de manifiesto la ausencia o la presencia en las articulaciones de los signos clsicos de la inflamacin: calor, rubor, dolor e hinchazn o derrame. Debe delimitarse si la hinchazn se debe a la presencia de derrame sinovial o a proliferacin sinovial (en este caso la hinchazn se extiende fuera de los mrgenes normales de la articulacin). La palpacin ayuda a diferenciar la hinchazn debida a hipertrofias seas de los derrames producidos en la bursas (bursitis), pues stos se hallan sobre las prominencias seas, son fluctuantes y tienen bordes agudos. La presencia de tendinitis se pone de manifiesto por una hinchazn lineal en las vainas tendinosas que estn calientes y dolorosas; en ocasiones pueden orse roces. El estiramiento del tendn desencadena dolor. 114

Extremidad inferior
Debe medirse la longitud de los miembros inferiores para diferenciar las deformidades de abduccin o aduccin de la cadera del acortamiento real del miembro. Hay que diferenciar la longitud real de la aparente: la longitud real es la distancia desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno; la aparente es la longitud entre el ombligo y el malolo interno. La atrofia del cudriceps es un signo que refleja la afectacin de la rodilla. Hay que inspeccionar las posibles deformidades en varo o valgo. Un derrame sinovial en la rodilla a veces es obvio a la inspeccin; cuando el derrame es menor puede detectarse fijando la rodilla en extensin y desplazando la rtula para valorar los movimientos del lquido sinovial. El examen del pie debe valorar la existencia de deformidades estructurales: pie plano, varo o valgo, artritis y lesiones cutneas o ungueales.

Dolor articular y musculosqueltico perifrico

Captulo 8

Figura 8-1 A) Artropata psorisica, patrn oligoarticular. B) Artropata psorisica, dedo en salchicha. C) Artritis reumatoide. D) Osteoartritis. E) Artritis mutilante.

Movilidad
La diferencia entre movilidad activa y pasiva tiene importancia clnica. En condiciones normales la movilidad activa es menor que la pasiva. En la exploracin se indica al paciente que mueva la articulacin; si no hay limitacin de la movilidad o dolor, no es necesario examinar la articulacin, excepto la inspeccin de signos sutiles de inflamacin cuando exista sospecha fundada. La limitacin de la amplitud de movimientos activos puede deberse a dolor, debilidad o bloqueo mecnico. Si la movilidad pasiva es normal y la activa est limitada, debe sospecharse un problema muscular o neurolgico. Si la amplitud de movimientos activos es igual a la de los movimientos pasivos, puede tratarse de un bloqueo mecnico o de partes blandas. Durante la exploracin de la movilidad es posible percibir crepitaciones, ms evidentes cuando existen enfermedades degenerativas, que pueden ser finas (sinovitis) o gruesas (osteoartrosis).

pleo de tratamientos inmunodepresores y quimioterapia ha aumentado la incidencia de monoartritis infecciosas de tipo mictico y/o tuberculosis cuyos signos constitucionales son a veces mnimos o ausentes (v. parte XXI, cap. 5).

Poliartritis
Es la inflamacin de cuatro o ms articulaciones; debe distinguirse de las poliartralgias, que reflejan mltiples molestias articulares sin signos de inflamacin. Una poliartritis siempre implica la existencia de una enfermedad reumtica que en ocasiones tiene un pronstico grave. Existen tres patrones de afectacin: aditivo (la afectacin articular es progresiva), intermitente (existen perodos de remisin del proceso articular) y migratoria (cuando una articulacin mejora, empieza la afectacin de otra). Tales patrones pueden coincidir en el mismo paciente, pero cuando uno de ellos domina la presentacin clnica sugiere un diagnstico especfico. Por ejemplo, se observa un patrn aditivo en los pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico (v. parte XXI, cap. 8) o artro-

Patrones con significado diagnstico Monoartritis

Una sola articulacin inflamada presenta un amplio espectro diferencial (tabla 8-1). Ciertos parmetros delimitan esta presentacin. Un adulto joven puede tener una artritis gonoccica (es caracterstica la afectacin del carpo) o una artritis reactiva. En los pacientes prepuberales una monoartritis requiere una evaluacin muy cuidadosa para valorar condiciones traumticas o defectos congnitos como displasia de cadera. En ocasiones la gravedad del cuadro clnico indica una sinovitis por cristales. El dolor moderado o intermitente se observa en las artritis inflamatorias, traumticas, tendinitis y esguinces de ligamentos. La duracin es orientativa de un proceso crnico, como la artritis tuberculosa, o un proceso agudo, como la gota. Desde el punto de vista prctico siempre se debe considerar que una monoartritis est producida por una infeccin para evitar secuelas articulares derivadas de no instaurar el tratamiento antibitico adecuado. Para ello es imprescindible el anlisis del lquido sinovial (cultivo y anlisis de cristales), pues la sinovitis por cristales puede cursar con fiebre y monoartritis. En la actualidad el em-

Tabla 8-1

Diagnstico diferencial de la monoartritis

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Infecciones Bacterianas Vricas Hongos Enfermedad de Lyme Artritis inflamatorias Artritis cristalinas Artritis reumatoide Artritis reactivas, espondiloartropatas Reumatismo palindrmico Hidrartrosis intermitente Sinovitis villonodular Sarcoidosis Enfermedades del hueso y el cartlago Osteoartritis Osteonecrosis Tumor Traumatismos Fracturas Alteraciones mecnicas Hemartrosis

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Parte III

Manifestaciones clnicas generales

pata psorisica. El patrn migratorio aparece en la fiebre reumtica, la sepsis gonoccica y la artritis asociada a endocarditis. La artritis intermitente es tpica de la gota, la seudogota y la fiebre mediterrnea familiar. El tipo de articulacin y de estructura musculosqueltica afectada puede orientar an ms las posibilidades diagnsticas. As, por ejemplo, la artritis reumatoide suele afectar de forma simtrica las pequeas articulaciones de la mano y el carpo (excepto las articulaciones interfalngicas distales), el codo, la rodilla, el tobillo y el pie. La afectacin de dichas articulaciones sin sinovitis representa los clsicos ndulos de Heberden de la osteoartrosis. Cuando hay sinovitis en las articulaciones interfalngicas distales se debe pensar en una artropata psorisica. En caso de artritis asimtrica con predominio de miembros inferiores asociada a entesitis (epicondilitis, tendinitis de Aquiles, fascitis plantar) hay que sospechar enfermedad de Reiter. La afectacin de las articulaciones metacarpofalngicas sin sinovitis sugiere hemocromatosis (v. parte XXI, caps. 1 y 2).

Dolores difusos y errticos

La mayora de los pacientes con dolores difusos tienen un proceso benigno autolimitado, generalmente de naturaleza vrica, aunque algunas enfermedades reumticas se inician de esta forma (tabla 8-3). Los dolores difusos sin hallazgos fsicos de localizacin pueden producirse en las miopatas asociadas a enfermedades endocrinas y seas metablicas (particularmente la osteomalacia). Cuando estos dolores se producen en ausencia de manifestaciones sistmicas y de alteraciones de laboratorio, hay que pensar en una fibromialgia. En los pacientes ancianos una importante enfermedad inflamatoria, la polimialgia, puede manifestarse como dolores difusos localizados en la musculatura de las cinturas escapular y pelviana que, de forma caracterstica, cursan sin debilidad. En ocasiones se asocia a sinovitis de pequeas articulaciones, lo que dificulta el diagnstico diferencial con otras artropatas. La polimialgia se caracteriza por una VSG elevada y una excelente respuesta al tratamiento con dosis medias de corticoides. Cuando un paciente con dolores difusos presenta una VSG elevada se deben considerar otras enfermedades sistmicas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, polimiositis, vasculitis, mixoma y sndromes paraneoplsicos.

Poliartritis y fiebre
La poliartritis asociada a fiebre (tabla 8-2) puede ser la forma de presentacin de un grupo heterogneo de entidades. Las manifestaciones clnicas y las pruebas de laboratorio son tiles en el diagnstico diferencial, pero no son especficas para una enfermedad particular. En algunas entidades (artritis vricas, enfermedad de Lyme, artritis reactiva, enfermedad de Still y endocarditis bacterianas) es caracterstico que la fiebre preceda a la poliartritis. En otras el patrn articular puede delimitar la entidad; as, por ejemplo, la artritis gonoccica poliarticular se caracteriza por un patrn de artritis migratoria con fiebre, tendosinovitis y lesiones cutneas caractersticas. Aunque las artritis vricas suelen ser de poca repercusin clnica, el mdico debe considerar la posibilidad de una infeccin por HIV. Actualmente en los pacientes infectados por este virus se describen cuadros de artralgias, oligoartritis y de poliartritis persistentes.

Sndromes musculares
La afectacin de las estructuras musculares del sistema musculosqueltico presenta una gran riqueza semiolgica. Los calambres, la debilidad muscular, las mialgias o bien la elevacin de las enzimas musculares suelen ser la forma de presentacin de algunos de los procesos. El interrogatorio dirigido de cuatro preguntas bsicas puede orientar e incluso permitir un diagnstico: a) los sntomas son peridicos, constantes o progresivos?; b) son generalizados, de predominio proximal o distal?; c) estn relacionados con el ejercicio, y d) existe debilidad, astenia o laxitud generalizada? Una debilidad permanente durante das o semanas sugiere siempre una causa neurolgica. En los pacientes que refieren debilidad permanente sin objetivarse datos al respecto, debe pensarse en una causa funcional. La localizacin y la distribucin de la debilidad son orientativas de sndromes especficos: una debilidad asimtrica es generalmente neurolgica; cuando es simtrica y proximal, es tpica de las miopatas primarias y secundarias, y si la afectacin es simtrica y distal, es caracterstica de las miopatas por cuerpos de inclusin. La debilidad bulbar junto a la afectacin de la musculatura de los ojos y de la deglucin sugiere miastenia. Si la afectacin de la musculatura bulbar es asimtrica, debe pensarse en una neuropata craneal o lesiones en el tronco.

Tabla 8-2

Causas de poliartritis y fiebre

Artritis infecciosas Bacterianas Artritis spticas, endocarditis, enfermedad de Lyme, enfermedades microbacterianas y micosis Vricas Artritis postinfecciosas o reactivas Infeccin entrica Infeccin urogenital, sndrome de Reiter Fiebre reumtica Enfermedad inflamatoria intestinal Artritis reumatoide y enfermedad de Still Enfermedades sistmicas reumticas Vasculitis sistmicas Lupus eritematoso sistmico Otras enfermedades Fiebre mediterrnea familiar Neoplasia Sarcoidosis Enfermedades mucocutneas Dermatomiositis, enfermedad de Behet, enfermedad de Kawasaki, eritema nudoso, pioderma, psoriasis pustulosa, eritema multiforme

Tabla 8-3

Causas de dolores difusos y errticos

Artralgias posvricas Fibromialgia Hipotiroidismo Ejercicio muscular intenso Enfermedades seas metablicas Sndromes paraneoplsicos Miopatas inflamatorias Polimialgia reumtica Sndrome de Sjgren Sndrome de fatiga crnica Hipofosfatemia

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Dolor articular y musculosqueltico perifrico

Captulo 8

La debilidad que es asimtrica, distal y bulbar sugiere esclerosis lateral amiotrfica. En ocasiones es necesario distinguir la debilidad muscular de la astenia o fatiga. Las pruebas musculares pueden resolver el problema en un paciente aislado. Las personas con miopatas primarias se fatigan con el ejercicio. Algunas enfermedades musculares, como las miotonas, se caracterizan por una reaccin anormal a estmulos elctricos repetidos o al uso muscular repetitivo, desencadenndose una contraccin paradjica que se hace ms intensa despus de la repeticin. Existe una entidad paraneoplsica neuromuscular, el sndrome de Eaton-Lambert, en el que una estimulacin elctrica repetitiva produce un aumento de las contracciones y por el contrario un empleo repetitivo muscular no causa fatiga. El dolorimiento a la palpacin muscular es poco habitual en las miopatas inflamatorias; estos pacientes suelen referir mialgias en reposo. Si existe dolor a la palpacin se debe pensar en infeccin por parsitos (triquina) o en rabdomilisis y sndromes compartimentales. Las fasciculaciones o contracciones musculares en reposo asociadas a debilidad muscular y atrofia sugieren enfermedad de la motoneurona, como esclerosis lateral amiotrfica, o parlisis bulbar progresiva, aunque tambin pueden aparecer en ciertas enfermedades de la sustancia gris de la mdula espinal como siringomielia, en tumores, compresin discal o neuropata perifrica. Las fasciculaciones generalizadas se producen tras el envenenamiento con pesticidas que contengan derivados organofosforados, en las deshidrataciones muy graves o en las sobredosis de neostigmina. Existe un sndrome de fasciculaciones benignas que se caracteriza por su presencia, en ausencia de debilidad y/o atrofia. La exploracin de la fuerza muscular es subjetiva y el mdico debe intentar cuantificar sta midiendo la fuerza de contraccin isomtrica y la fuerza de presin o empleando una escala comparativa de ejercicios habituales.

ra que existe en este grupo de edad. Se debe tener en cuenta que en estos pacientes muchas veces los signos y sntomas son insidiosos y poco llamativos. Tambin las enfermedades asociadas y la toma de frmacos pueden condicionar la aparicin de manifestaciones musculosquelticas: gota inducida por la toma de diurticos, dosis bajas de cido acetilsaliclico y citotxicos; lupus causado por procainamida, hidralazina, -metildopa, fenitona, isoniazida o quinidina; miopatas relacionadas con corticoides, lovastatina, clofibrato, colchicina, hidroxicloroquina y necrosis asptica asociada al consumo de corticoides o alcohol.

Pruebas de laboratorio y radiologa

La historia clnica, la exploracin fsica y el seguimiento permiten delimitar la mayora de las entidades, siendo innecesarias las pruebas de laboratorio y otras exploraciones. Algunos procesos, por su gravedad o por su repercusin orgnica, requieren el empleo de pruebas que, aunque no suelen ser diagnsticas, sern tiles para delimitar el curso y la extensin de la enfermedad, valorar la respuesta al tratamiento y monitorizar la toxicidad inducida por los agentes teraputicos.

Reactantes de fase aguda

Son protenas del plasma producidas en el hgado que generalmente aumentan con la inflamacin y la necrosis de tejidos. Forman un heterogneo grupo que abarca: protenas de la coagulacin (fibringeno, protrombina), protenas de transporte (haptoglobina, transferrina ceruloplasmina), componentes del complemento (C3, C4), inhibidores de proteasa, albmina, fibronectina y protena srica amiloide A. Las dos ms comnmente usadas son la VSG y la PCR. La PCR responde ms rpidamente que la VSG para reflejar la actividad inflamatoria, siendo por lo tanto ms sensible para medir la inflamacin. Por otra parte, la VSG necesita slo 1 hora para su realizacin y un simple equipo, mientras que la determinacin de la PCR, requiere tcnicas de radioinmunoanlisis. Ambas tienen poca especificidad diagnstica, pues pueden ser modificadas por otros factores. La VSG aumenta con la edad y la anemia y es ms elevada en las mujeres que en los hombres. El lmite superior de la normalidad ajustado a la edad puede estimarse en los hombres dividiendo la edad por 2, y en las mujeres sumando 10 a la edad y dividiendo por 2. Tanto la PCR como la VSG se elevan con el embarazo, los traumatismos y en situaciones que liberen citocinas IL-1 e IL-6. Aunque la VSG es una condicin sine qua non para el diagnstico de la arteritis temporal y la polimialgia reumtica, en el 10 % de los casos la VSG es normal. sta tambin puede ser til para monitorizar la actividad de la artritis reumatoide.

Trastornos musculosquelticos en adultos jvenes

Aunque en tales pacientes la mayora de los problemas suelen ser traumticos, hay que tener en consideracin algunas situaciones especiales. Estos pacientes suelen minimizar los sntomas o atribuirlos a causas banales. La artritis puede presentarse como cojera, retraso en el crecimiento o en el desarrollo o bien como un cuadro febril. En este grupo de edad son ms frecuentes enfermedades como osteocondritis, tumores seos primarios y artritis infecciosas espontneas. Antes de atribuir un problema musculosqueltico a dolores de crecimiento hay que intentar llegar a un diagnstico. Los verdaderos dolores de crecimiento suelen darse en nios menores de 8 aos.

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Trastornos musculosquelticos en ancianos

Ciertas entidades, como osteoartrosis, polimialgia reumtica/arteritis de clulas gigantes y artropatas cristalinas, suelen relacionarse con este grupo de edad. Otras entidades, como la artritis reumatoide, pueden manifestarse en el paciente anciano con caractersticas distintas al cuadro clsico (se presenta como un cuadro agudo de afectacin articular que responde bien a pequeas dosis de corticoides). Por otra parte, es mayor la incidencia de problemas metablicos, como la osteoporosis, con el riesgo de fractu-

Factor reumatoide
Son anticuerpos dirigidos contra las gammaglobulinas del paciente. El factor reumatoide ms comn es un anticuerpo IgM contra IgG. Es detectable por tcnicas de aglutinacin o nefelometra. Puede encontrarse un nivel bajo de 117

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

Tabla 8-4 Enfermedades asociadas a la presencia de factor reumatoide en suero Enfermedades reumticas Artritis reumatoide Sndrome de Sjgren Lupus eritematoso sistmico Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Crioglobulinemia mixta esencial Enfermedades infecciosas Vricas mononucleosis, hepatitis B, posvacunacin Bacterianas (endocarditis, lepra, brucelosis, tuberculosis) Parasitarias (malaria, tripanosomiasis) Otras Cirrosis biliar primaria, sarcoidosis Fibrosis pulmonar idioptica Ancianos

factor reumatoide en individuos normales, mientras que est elevado en muchas enfermedades caracterizadas por la formacin persistente de inmunocomplejos y en muchos procesos inflamatorios crnicos (tabla 8-4). El nivel de factor reumatoide puede tener cierto significado, pues los ttulos ms altos son sugestivos de artritis reumatoide. Los pacientes con este trastorno y ttulos elevados de factor reumatoide se asocian a afectacin extraarticular, una enfermedad ms grave, y la posibilidad de ndulos reumatoides.

infecciosa o por cristales. En el lquido se deben llevar a cabo las siguientes investigaciones: aspecto, viscosidad, recuento de leucocitos y recuento diferencial, nivel de glucosa, examen con microscopio ptico y de luz polarizada y, por ltimo, tincin de Gram y cultivo si estn indicados. Las caractersticas del lquido sinovial en las principales entidades se recogen en la tabla 8-5. Cuando se sospeche artritis infecciosa hay que realizar tincin de Gram y cultivo en medios selectivos para aerobios, anaerobios, gonococo, Brucella, hongos y micobacterias. Si el procesamiento de las muestras no puede ser inmediato, se recomienda la inoculacin de parte de ellas en frascos de hemocultivo. La investigacin de cristales se lleva a cabo con un microscopio de luz polarizada con compensador rojo. En la gota, los cristales de urato monosdico suelen tener forma de aguja y birrefringencia negativa. Los cristales de pirofosfato clcico son romboidales y con birrefringencia positiva dbil. Los cristales de hidroxiapatita son demasiado pequeos para verse con la luz polarizada y requieren el empleo del microscopio electrnico.

Otras pruebas de utilidad

Un hemograma permite detectar una anemia normoctica normocrmica con cifras de hemoglobina de alrededor de 9-10 g; este trastorno se caracteriza por un bloqueo del hierro y es habitual en los procesos inflamatorios crnicos. El recuento de los leucocitos es de utilidad en las infecciones y en las leucemias que se presentan con artritis. La elevacin de los niveles de cido rico es una buena prueba para confirmar la gota, aunque no es diagnstica. Un ttulo elevado de antiestreptolisina puede indicar infeccin estreptoccica. Existen niveles elevados de ferritina y de saturacin de la transferrina en la hemocromatosis, en ocasiones asociada a artritis, as como en la enfermedad de Still. Se hallan niveles bajos de complemento en las fases activas del lupus eritematoso sistmico. Se pueden encontrar niveles elevados de creatinfosfocinasa (CPK) en numerosas afecciones, aunque en la polimiositis es un a buena gua para determinar su actividad. Hay que considerar que muchos frmacos pueden condicionar un aumento de la CPK (cimetidina, penicilamina, clofibrato, lovastatina, anfetaminas, cocana, herona, barbitricos, diazepam, colchicina, antimalricos y etanol). La tipificacin de los antgenos de histocompatibilidad slo est indicada en los estudios epidemiolgicos de investigacin.

Autoanticuerpos
Son inmunoglobulinas dirigidas contra antgenos autlogos intracelulares, de la superficie celular y extracelulares. Los antgenos intracelulares incluyen componentes nucleares (anticuerpos antinucleares) y componentes citoplasmticos (anticuerpos anticitoplasma). Los anticuerpos contra los antgenos de la superficie celular reaccionan con una amplia variedad de antgenos, que incluyen las molculas del sistema de antgenos de histocompatibilidad (HLA). Otros anticuerpos pueden reaccionar con componentes del plasma como los factores de la coagulacin, por ejemplo el anticoagulante lpico. Los autoanticuerpos pueden ser detectados por una amplia variedad de tcnicas: inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin, inmunodifusin, radioinmunoanlisis (RIA) y anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas (ELISA). La inmunofluorescencia indirecta es el mtodo de deteccin sistemtica empleado para comprobar la presencia de anticuerpos contra los componentes celulares y los componentes extracelulares insolubles. El clnico debe conocer el sustrato nuclear utilizado en las tcnicas de determinacin, pues emplear clulas humanas en rpida divisin (clulas HEp-2) en lugar de clulas muy diferenciadas de mamfero inferior (hgado de rata, timo de ratn) hace que aumente la proporcin de pacientes con anticuerpos positivos. En la poblacin normal los autoanticuerpos estn presentes en ttulos bajos. Su presencia no es diagnstica de enfermedad, aunque en ttulos elevados se relacionan con asociaciones clnicas caractersticas.

Tcnicas de imagen
Radiologa convencional. Es un importante complemento en el estudio del enfermo con manifestaciones musculosquelticas. Hay que tener en cuenta que en muchos procesos (sacroilitis de las espondiloartropatas, erosiones de la artritis reumatoide) el perodo de latencia radiolgica es prolongado. Con esta tcnica pueden detectarse fracturas, erosiones, tumores seos, calcificaciones, periostitis y estrechamientos del espacio articular, as como necrosis avascular y osteopenia. Es de escasa utilidad en el diagnstico temprano de la osteomielitis y las artritis spticas. Tomografa computarizada. Es especialmente til para el estudio de los trastornos de la columna y de la pel-

Examen del lquido sinovial

El examen del lquido sinovial est siempre indicado en caso de monoartritis o cuando se sospeche una artropata 118

Dolor de espalda y de cuello

Tabla 8-5 Normal Osteoartritis Artritis reumatoide Artritis sptica Gota Cambios tpicos en el lquido sinovial en algunas enfermedades reumticas
ASPECTO LEUCOCITOS ( 105/L) CRISTALES

Captulo 9

CULTIVO

Claro, viscoso Aumento de volumen, viscosidad conservada Turbio, amarillo, prdida de viscosidad Turbio, viscosidad baja Claro, viscosidad baja

< 200 mononucleares 3.000 mononucleares 30.000 neutrfilos 50.000-100.000 neutrfilos 10.000 neutrfilos

No 5 % pirofosfato No No Positivos

Estril Estril Estril Positivo Estril

vis. Tiene los inconvenientes de su coste elevado y la dosis de radiacin a la que se expone el paciente. Resonancia magntica. Permite delimitar las estructuras discales y analizar con precisin los tejidos blandos: msculos, tendones, ligamentos, vasos y grasa. Con esta tcnica es posible diagnosticar problemas mecnicos de la rodilla, necrosis avascular de la cabeza femoral y enfermedades por depsitos. Aunque no tiene el inconveniente de la radiacin, su coste tambin es elevado. Ecografa. Es una tcnica poco molesta para el paciente que permite evaluar estructuras sinoviales, la integridad de las bursas y la rotura de tendones, y sustituye muchas de las indicaciones de la artrografa. Estudios gammagrficos. Pueden estar indicados en determinadas circunstancias. El pertecnectato de tecnecio se emplea para medir el flujo vascular en las articulaciones inflamadas en los casos de dudas clnicas con respecto a la presencia de sinovitis. El empleo del galio es ms especfi-

co para el estudio de las infecciones ostearticulares. En la enfermedad sea el pirofosfato de tecnecio permite detectar la presencia de metstasis y osteomielitis antes que la radiologa convencional.

Bibliografa
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