SALUD MENTAL EN EL ADULTO MAYOR.

Con la edad van apareciendo una serie de manifestaciones que, en su conjunto, podran catalogarse de dicultades para mantener el equilibrio psicosocial, o si se quiere, dicultades para mantener la armona con uno mismo y con el entorno. A menudo, suele ocurrir tambin, que estos problemas, si no se abordan a tiempo y con las debidas garantas, acaben derivando en un deterioro de la salud a otros muchos niveles. El manejo de las personas mayores con algn tipo de trastorno psiquitrico requiere, adems de una actitud muy positiva de los profesionales responsables de su cuidado, el conocimiento de estos procesos, su previsible evolucin, y las estrategias de intervencin ms adecuadas. Con esta publicacin queremos, como siempre, facilitar el trabajo de dichos profesionales y, por extensin, contribuir a mejorar el estado de salud y condiciones de vida de las personas mayores.

INDICE INTRODUCCION 1. EL ANCIANO DEPRESIVO EPIDEMIOLOIA SINTOMATOLOGA ETIOLOGA FACTORES DE RIESGO DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL 4 4 4 5 5 6 7 7

RASGOS QUE DIFERENCIAN LA DEPRESIN EN LOS ANCIANOS RESPECTO A OTRAS EDADES 7 PRONSTICO TRATAMIENTO 2. EL ANCIANO CON RASGO SUICIDA EPIDEMIOLOGA ETIOLOGA FACTORES DE RIESGO EXPLORACIN ACTUACIN Y TRATAMIENTO 3. EL ANCIANO CONFUSO DEFINICIN EPIDEMIOLOGA SINTOMATOLOGA TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLGICAS CONCLUCIN 8 8 9 9 9 10 11 11 12 12 12 12 13 13 14

INTRODUCCIN Los trastornos psiquitricos en el anciano son frecuentes y afectan a lo largo de la vejez, en algn momento de la misma, a una proporcin que oscila entre el 60 y el 90% de los casos. De todos los posibles cuadros psiquitricos, el ms frecuente en la primera mitad de la vejez (de los 65 a los 75-80 aos) es la depresin y la prevalencia se reparte entre depresin y demencia, en la segunda mitad, desde los 75-80 aos. 1. EL ANCIANO DEPRESIVO EPIDEMIOLOGA: Como se ha sealado, la depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente entre los mayores. Su presencia reduce la calidad de vida, incrementa las enfermedades fsicas y acorta la vida media. Cuando acontece en pacientes hospitalizados, prolonga las estancias, su recuperacin es ms lenta y adquiere una peor funcionalidad. La prevalencia de la enfermedad depresiva en las personas mayores de 65 aos se estima que alcanza el 10-12 % de los casos, siendo an mayor entre pacientes institucionalizados en residencias y en hospitalizados. La depresin es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, aunque a esta edad las diferencias no resultan tan marcadas como en otras pocas de la vida. La depresin que sufre un anciano puede haberse presentado por primera vez a esta edad o bien ser continuidad de otros episodios sufridos. La depresin en la vejez est infradiagnosticada e infratratada. A ello contribuyen varios factores. Por una parte, el anciano tiende a pedir menos ayuda porque l mismo puede pensar que sentirse as es normal para su edad. Tiene mayor dificultad que los jvenes y las personas maduras para identicar el sentimiento y la emocin de tristeza. El anciano maniesta su depresin a travs del cuerpo, con muchas somatizaciones, y frecuentes quejas corporales; y no se suele pedir ayuda al psiquiatra en primer lugar sino que se remite al mdico general o a otras especialidades. Por otra parte, a menudo ni los profesionales ni los familiares lo identican pues aceptan, quiz de manera inconsciente, como normales los sntomas depresivos o el descenso del nimo en las personas ancianas.

SINTOMATOLOGA La depresin es un trastorno del humor, del nimo, que se acompaa de alteraciones en la actividad, en la capacidad de disfrutar de las cosas; se acompaa de abundantes sntomas fsicos como anorexia, cansancio, alteracin del sueo, dolores difusos, malestar general o inquietud. El anciano deprimido se encuentra triste, inhibido, sin ilusin por las cosas ni por lo que le rodea, aptico, abatido, con pesimismo y sensacin de vaco, llanto fcil, irritable,

desesperanzado, preocupado, con sensacin de soledad e inutilidad; con sentimientos de inadecuacin y de culpa, rumiando los problemas y con pensamientos suicidas. Disminuye su apetito, pierde peso, sufre alteracin del sueo, y, como se ha sealado, presenta diversas manifestaciones somticas, con algias vagas y difusas. No disfruta con sus actividades habituales ni con los seres queridos. En algunos casos, ofrece elevados niveles de angustia, llegando a la agitacin psicomotriz. Se muestra pesimista y temeroso ante los acontecimientos de la vida. Evidencia abundantes sntomas cognitivos, sobre todo en las depresiones de debut tardo que dicultan su diferenciacin con la demencia. En algunos trances aparecen ideas delirantes de culpa, ruina e hipocondra, siendo su manifestacin extrema el sndrome de Cottard; en este cuadro, poco frecuente, paradjicamente, el paciente cree estar muerto y vaco por dentro; no come ni bebe y presenta riesgo grave para su vida. Cuando la depresin alcanza cierta importancia, el paciente, puede tener pensamientos suicidas o realizar claros intentos autodestructivos. ETIOLOGA Las causas de la mayor frecuencia de la clnica afectiva en ancianos obedecen a varias razones, mezclndose los factores puramente orgnicos con los psicolgicos. * Las personas mayores sufren con ms frecuencia enfermedades orgnicas diversas como endocrinopatas, enfermedades neurolgicas, enfermedades metablicas, carenciales, carcinomas, etc; muchas de las cuales, adems de presentar sintomatologa caracterstica, se asocian con sntomas y signos afectivos, sobre todo si se acompaan de dolor. De hecho, en algunos carcinomas es tan caracterstica su asociacin con manifestaciones afectivas que, con frecuencia, preceden stos a los propios de la neoplasia, como ocurre con el cncer de pncreas.

* En la vejez tienen ms peso que en otras etapas de la vida los factores fsicos y la disfuncin cerebral, sobre todo en los cuadros que se inician en la tercera edad sin episodios previos. * Los factores estresantes, desencadenantes tambin, repercuten ms que en otras pocas de la vida y de manera ms grave. Estos factores desencadenantes contribuyen a la presentacin del cuadro y tambin a la recurrencia o la cronicidad del mismo. Existe una estrecha relacin entre el grado de incapacidad, las minusvalas o deciencias y la sintomatologa depresiva. * Entre los acontecimientos de especial inuencia guran la muerte de familiares prximos, la emancipacin de los hijos, la jubilacin. Tambin la vivencia de las rupturas matrimoniales de los hijos es sumamente dramtica e incluso puede persistir despus de que stos hayan rehecho su vida. De las ms demoledoras resulta la muerte de un hijo, que puede no superarse nunca. * Desde el punto de vista psicolgico, en las personas mayores se produce una sucesin de

prdidas ms intensas y continuadas que en otras pocas de la vida: salud, posicin social, seres queridos, relaciones personales, econmicas y de proyectos de futuro. Es la etapa de la vida de la jubilacin y de la consiguiente reduccin de ingresos econmicos, se estrecha el campo de las relaciones con los dems; se mueren personas prximas con lo que al dolor se aade empobrecimiento en las relaciones interpersonales. La salud, a menudo precaria, repercute a su vez en el estado de nimo y en la reduccin del crculo de amistades. * Las personas autoritarias, al perder poder y prestigio, se adaptan peor a su nueva condicin; los individuos exageradamente independientes tampoco se acomodan a la situacin de precisar la ayuda de otros; tampoco lo pasan bien las personalidades mu y narcisistas o lotmicas que dejan de ser el centro de atencin.

FACTORES DE RIESGO. * Haber sufrido previamente un episodio depresivo. * Presentar una enfermedad fsica. * Sufrir dolor crnico. * Experiencias recientes adversas * Pobreza en las relaciones interpersonales Las personas mayores son el grupo de poblacin que ms frmacos consumen, siendo la media de 6-8 al da y es an mayor en los hospitalizados. Muchos tratamientos provocan como efecto secundario, trastornos del nimo es el caso de preparados hormonales, benzodiacepinas, neurolpticos, antidiabticos, antihipertensivos, interfern, antimitticos, antiinamatorios, antiparkinsonianos, etc. A nivel biolgico, la clnica depresiva se ve favorecida por una deplecin de neurotransmisores y por la reduccin del nmero de receptores.

DIAGNSTICO * El diagnstico de la depresin en el mayor se identica por la historia clnica que se debe realizar al paciente y contrastar con familiares. * Se ha de explorar la sintomatologa actual, presencia o no de episodios anteriores, acontecimientos desencadenantes, patologa similar en otros parientes, situacin familiar y social incluida la red de apoyos, problemas econmicos y grado de independencia y autonoma. * El anciano depresivo puede tener dicultad para expresar sus emociones y sentimientos, para identicar la tristeza como tal o sentir pudor para hablar de aspectos que considera personales.

Se debe estar especialmente alerta a la comunicacin no ve r b a l. Adems, como se ha sealado, la familia puede minusvalorarla importancia de los sntomas debido a considerar normal que a cierta edad, o con los achaques que sufre, se encuentre decado. * Hay que estar atentos a los sntomas que el paciente nos reere, su aspecto y expre sin, el cambio en su ritmo de apetito y del sueo (despertar precoz), su adinamia, apata o desinters, as como su incapacidad para disfrutar de las cosas que haca antes. Debe completarse el estudio con pruebas complementarias: analtica, incluyendo hormonas tiroideas, vitamina B12, cido flico; en algunos casos, pruebas de neuro imagen y psicolgicos para descartar las principales causas somticas que pudieran ser responsables de la clnica afectiva. Aunque existen diversas escalas para medir la depresin, nunca se debe hacer el diagnstico solamente con ellas ya que sirven para medir la intensidad y sobre todo para comparar la evolucin en diferentes momentos de la enfermedad. Adems, algunas de las ms conocidas como la Escala Hamilton de Depresin, tienen una fuerte carga de i t e m somticos que pueden alterar la puntuacin cuando se est aplicando en personas mayores. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Con las exploraciones complementarias sealadas anteriormente se identificar la depresin como tal y hacemos diagnstico diferencial de los cuadros siguientes: * Envejecimiento normal. * Duelo. * Demencia y pseudodemencia. * Trastorno de ansiedad. * Trastornos del sueo. * Cuadros orgnicos en general. Rasgos que diferencian la depresin en los ancianos respecto a otras edades: * Los episodios depresivos tienden a ser ms prolongados y resistentes al tratamiento. * Mayor frecuencia de agitacin y ansiedad que de inhibicin. * Mayor prdida de apetito. * Ms problemas de estreimiento y mayor tendencia al letargo. * Mayor irritabilidad. * El insomnio puede ser ms intenso.

* La sintomatologa paranoide es ms frecuente, predominando los contenidos delirantes de ruina, culpa e hipocondra (su forma extrema es el referido delirio de Cottard). * Superior frecuencia de somatizaciones e hipocondra. * Ms formas enmascaradas y menos tristeza vital. * Mayor riesgo de suicidio. * Muestran menos variaciones diurnas del humor. * Disminuyen los rendimientos cognitivos. * El riesgo de cronicidad es mayor.

PRONSTICO El pronstico de la enfermedad es en general bueno, con respuesta positiva en la mayora de los casos, y con clara mejora en aproximadamente el 75 %. La evolucin resulta menos favorable: * Si hay deterioro cognitivo. * Si coexisten ms enfermedades somticas * Si falta soporte social * Si el cuadro es ms grave. * Si existe mayor cronicidad. * Si presentan ms incapacidad funcional. * Si la recurrencia es mayor * Si hay peor ajuste en personalidad premrbida. * Si el comienzo es ms tardo.

TRATAMIENTO En todos los casos en que se identique o sospeche la existencia de sntomas afectivos, se debe instaurar tratamiento antidepresivo. El tratamiento antidepresivo que se elija depender de la edad del paciente, situacin somtica, frmacos que consume, si es un primer episodio o repeticin de otros anteriores, diagnstico del cuadro (depresin mayor, distimia, trastorno adaptativo depresivo, etc.). El tratamiento deber acompaarse de cuidados generales y medidas de apoyo. Se analizar con especial cuidado, en este grupo de edad, el grado de

tolerancia al frmaco prescrito, las incompatibilidades con otras medicaciones y los posibles efectos secundarios. Los antidepresivos a elegir pueden ser inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la serotonina y noradrenalina, los clsicos tricclicos y tetra cclicos o algunos ms recientes como mirtazapina oreboxetina. Cada uno de ellos tiene un perl de efectos secundarios y tolerancia, y la eleccin vendr determinada por: Edad del paciente. Medicacin concomitante. Co-morbilidad somtica. Sntomas predominantes (ansiedad, inhibicin, obsesividad, etc.). Los tratamientos no deben retirarse bruscamente y adems se mantendrn varios meses despus de remitir la sintomatologa. En pleno proceso de la enfermedad, no es adecuado aconsejar a un depresivo que se esfuerce para superarla porque la propia enfermedad se lo impide; s, en cambio, se le puede estimular hacia la actividad cuando ya ha alcanzado alguna mejora. 2. EL ANCIANO CON RIESGO SUICIDA Se define como suicidio quitarse la vida de manera voluntaria, darse muerte a s mismo. El suicidio siempre sorprende, an en los casos en que existan sospechas o riesgo, y provoca fuertes sentimientos de culpa y auto reproches por las acciones u omisiones que se suponen. EPIDEMIOLOGA En Espaa se calcula que se producen 10,7 suicidios consumados por 100.000 habitantes; adems, por cada suicidio consumado se producen de 8 a 10 intentos. En los ancianos el suicidio es ms frecuente que en otros grupos de edad y el pico mximo de incidencia se produce entre los 75-85 aos, y despus se reduce; si bien las estadsticas no son ables por el carcter vergonzante y estigmatizador que hace que, en muchos casos, las familias oculten la informacin. Los intentos son menos frecuentes entre los mayores, pero los suicidios consumados lo son ms (sobre todo en varones). Los ancianos realizan sus intentos auto ltico con mtodos ms drsticos y letales que los jvenes: no slo con frmacos, sino tambin, por ahorcamiento, degollamiento, precipitacin o por armas de fuego.

ETIOLOGA * Los cuadros clnicos psiquitricos que se asocian con superior riesgo de suicido son, sobre todo, las depresiones, responsables de alrededor del 60-80 % de los intentos suicidas; a ms distancia le sigue el alcoholismo, las psicosis primarias o secundarias, el delirium, la demencia en estadios iniciales, los trastornos de ansiedad (sobre todo las crisis de pnico), los trastornos adaptacin y los de personalidad. * Hay que considerar muy especialmente, en este grupo de edad, las reacciones de duelo, tras el bito reciente de un ser querido: hijos o cnyuges con los que se ha convivido tantos aos. * Las personalidades impulsivas pueden cometer suicidio de manera imprevista e irreflexiva, no habindose detectado seales de alarma previas, en una especie de reaccin en cortocircuito. El acto suicida puede ser bastante impremeditado, desencadenado por acontecimientos aparentemente banales que se suman unos a otros y que actan como saturacin de una situacin crnica. Las personas prximas pueden no detectar cambios muy llamativos los das u horas previas y es frecuente hayan visitado recientemente a un profesional sanitario, bien mdico de cabecera o psiquiatra, sin presentar una queja clara. FACTORES DE RIESGO Inuyen y favorecen el suicidio las enfermedades somticas, sobre todo crnicas o con exacerbaciones recientes, neoplasias y cuadros dolorosos en general. Ser varn. Mayor de 75 aos. Tener una renta baja. Aislado socialmente. Vivir solo (viudo o divorciado). Con una enfermedad fsica limitante. Consumir drogas. Con una personalidad impulsiva o con baja tolerancia a la frustracin. Padecer dolor crnico. Con una historia previa de intentos suicidas. Existencia de comorbilidad psquica de insomnio, crisis de angustia, paranoia, etc. Existe un suicidio silencioso en las personas mayo res que se sospecha cuando el paciente no pone los medios para preservar la salud, no sigue los tratamientos, no come, abandona la higiene personal, adoptan conductas regresivas, se asla, no acude a las citas y no se cuida.

Hay que estar alerta a estas seales y a otras como: cuando el paciente quiere hacer testamento, despedirse de familiares, se preocupa mucho ms de los temas religiosos, etc. Con cierta frecuencia, el suicida ha visitado al mdico unos das antes con una disculpa trivial. EXPLORACIN El riesgo de suicidio debe explorarse de manera clara, aunque no brusca, comprensiva y no moralizadora. Existe el temor absurdo a creer que por investigarlo se le va a inducir o sugerir algo que no hubiese pensado previamente, lo que es errneo. Por el contrario, poder hablar de estas ideas que le atormentan, con personas de conanza, puede aliviar la enorme angustia que sus pensamientos le producen. Algunas preguntas realizadas facilitan la exploracin del riesgo: Qu opinin le merece la vida? Tiene ideas malas o ideas negras en la cabeza? Ha deseado quedarse dormido y no despertar? Ha deseado morir? Ha pensado la forma de llevarlo a cabo? Estas preguntas nos sealan una progresin en la gravedad de la ideacin suicida. Si la persona ha pensado incluso la forma de ejecutarlo, el riesgo es realmente muy elevado. ACTUACION Y TRTATAMIENTO Ante la sospecha fundada de riesgo suicida, deben retirarse los objetos potencialmente peligrosos, armas de fuego o armas blancas; evitar dejarle solo, mantener una discreta vigilancia sobre su conducta y proporcionar apoyo psicolgico. Se debe tener en cuenta que el propio tratamiento prescrito para la patologa psquica (depresin- antidepresivos) puede ser utilizado, y de hecho as suele ser, para el intento suicida, lo que obliga a ser cuidadosos en la eleccin de los antidepresivos (que menos riesgos vitales ofrezcan en sobredosis) y de procurar que sean otras personas las que le administran la medicacin diaria. Si la depresin es muy severa, el riesgo de cometer suicidio es superior en el momento en que empieza a hacer efecto el tratamiento y se inicia una leve mejora. Cuando el riesgo permanece, tiene pobre apoyo socio familiar o existen antecedentes similares, se debe proponer ingreso en unidad de psiquiatra, que se intentar voluntario con el mensaje de protegerle. En algunos casos puede precisar ingreso forzoso.

3. EL ANCIANO CONFUSO DEFINICIN Se habla de anciano confuso cuando existe alteracin de la conciencia y cambio en las funciones cognitivas superiores. Suele aparecer de manera relativamente brusca, en horas o das, y durante un tiempo limitado. Es caracterstico que su intensidad ucte a lo largo del da, con empeoramiento a partir de la cada de la tarde y durante la noche. EPIDEMIOLOGA Las personas ancianas son especialmente vulnerables a sufrir un cuadro confusional, que se puede presentar tanto en ancianos que viven en su domicilio, como en una residencia o en un hospital, siendo en los hospitales donde con ms frecuencia se dan, sobre todo tras intervenciones quirrgicas o tras ingresar en Unidades de Cuidados Intensivos. Muchas veces los cuadros confusionales quedan sin diagnosticar y se identican a posteriori, cuando la familia o los cuidadores nos reeren que tal anciano durante un par de das estuvo desorientado, sin conocer a su familia, perdindose por la casa, o no sabiendo su nombre o dnde se encontraba, ni el da ni la fecha. Los cuadros confusionales en los ancianos se ven favorecidos por varios factores, como la vulnerabilidad del sistema nervioso central, dcit de audicin o visin, cuadros somticos y el estar sometidos a mltiples tratamientos. SINTOMATOLOGA Se considera trastorno confusional agudo cuando aparecen trastornos de la conciencia y de la atencin, de la percepcin y del pensamiento, de la memoria, de la psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueo-vigilia. * El anciano confuso puede mostrarse inquieto e hiperactivo o, por el contrario, adinmico y como ausente, y, lo que es ms frecuente, oscilar de una situacin a otra. Con frecuencia no sabe dnde se encuentra, el da, la hora, el mes, y puede desconocer o confundir a las personas ms prximas que le rodean. * El lenguaje puede ser claro y correctamente construido o bien farfullante, casi ininteligible: el paciente se centra en el tema o pasa de uno a otro de manera supercial y casi sin conexin, desordenada, o cae en un franco mutismo. Su atencin es lbil y se muestra sugestionable; a veces presenta alucinaciones visuales, auditivas, etc., o ideas delirantes. * Como se ha sealado, puede estar razonablemente lcido durante la maana y hasta media tarde y empeorar de forma espectacular por la noche. * El anciano confuso no es consciente de las situaciones de peligro y puede querer escaparse por creer que se le quiere hacer dao o matar; arrancarse sondas o goteros; confundir la puerta con la ventana y correr riesgos vitales importantes. Puede realizar gestos o actos de forma automtica, reiterada y sin objetivo.

* En el anciano confuso se invierte el ritmo de sueo-vigilia de forma que puede estar somnoliento durante el da y agitado e hiperactivo e inquieto por la noche. * El deterioro de la conciencia y de la atencin va desde leve confusin a obnubilacin, estupor y coma. TRATAMIENTO El cuadro confusional est provocado por una causa orgnica siempre y adems puede resultar potenciado por factores psicolgicos como estrs o cambios de domicilio. En todos los casos se debe investigar la causa somtica subyacente e instaurar el tratamiento pertinente si se trata de una infeccin, deshidratacin, cambios bruscos de medicacin, intervenciones quirrgicas, cuadros endocrino-metablicos, neurolgicos, etc. En todos los casos que estn presente agitacin, ansiedad o alteracin del sueo, se debe instaurar tratamiento con antipsicticos. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Independientemente de la causa, se aplicarn una serie de medidas generales no farmacolgicas, como: Mantenerle una luz suave por la noche y en una habitacin tranquila y sin ruidos Hablarle despacio, con frases cortas y sencillas. Dejarle cerca objetos personales que le faciliten la orientacin, como calendarios, relojes o fotografas. Se vigilarn las situaciones de riesgo: los intentos de huida, as como las cadas y fr acturas, son frecuentes y peligrosas. Se cuidarn las constantes y la ingesta de lquidos: estos pacientes entran fcilmente en deshidratacin, agravando el cuadro confusional. CONCLUSION Si esta vida slo se vive una vez, cmo se hace para vivirla de la mejor manera? Se ha encontrado que la salud y los ingresos son factores estrechamente relacionados con la satisfaccin de la vida, ya que esto ayuda a que los individuos sean ms activos e independientes. Tambin est comprobado que las personas activas que salen a paseos, al cine, al teatro, a ver amigos o familiares, son ms felices que las que permanecen en casa. Ahora bien, en ocasiones se tienen varias enfermedades simultneamente y se cuenta con poco dinero, pero en muchos casos esto no es un impedimento para tener una vida autnoma y creativa.

Una estrategia de gran utilidad en la madurez es revisar la vida de una manera completa, resaltando aquellas cosas que signifiquen logros. Esta manera de ver la existencia, proporciona a muchas personas un sentimiento de realizacin por haber cumplido correctamente sus diferentes roles y de muchas metas logradas. El amor y la aceptacin de s misma/o implica la aprobacin de la vida que se ha vivido, sin pesares por lo que pudo haber sido o por lo que debiera hacerse hecho en forma distinta. Despus del retiro, de la jubilacin, de que los hijos se van del hogar, a partir de los 60 aos o antes de que ocurra todo esto, las personas necesitan redefinir su valor como seres humanos, ms a all del papel laboral o el que desempearon en el hogar. Es conveniente auto-explorarse para encontrar nuevos intereses que tomen el lugar de aquellos que inicialmente orientaron y estructuraron la vida. Hay que cultivar la riqueza social y mental durante la vejez, y dentro de lo posible, comenzar a centrar la atencin en lo satisfactorio que tiene la relacin con otras personas, a partir de actividades diversas, eligiendo las que no dependan mucho de esa fortaleza fsica que va disminuyendo y rescatando a su vez las potencialidades existentes en cada quien. Por otra parte, es posible que cuando se llega a edades avanzadas se padezca de algn tipo de demencia que requiera de alguna persona para cuidarle y proveerle de los medios que le permitan mantener sus capacidades hasta donde sea posible, ya que an y con alguna enfermedad el adulto mayor tiene el derecho de vivir con toda la dignidad de que sea capaz.