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AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

PANCYTOPNIE
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PANCYTOPNIE
Anmie : Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( ) Leuconeutropnie : leucocytes < 4 G/l et PNN < 1,8 G/l Thrombopnie : plaquettes < 150 G/l

APPRCIER LA GRAVIT IMMDIATE


Tolrance de lanmie : tachycardie, lipothymies, douleurs angineuses Risque hmorragique : corrl au taux de plaquettes et limportance des signes cutanomuqueux (purpura profus, bulles hmorragiques buccales, hmorragies au FO) Risque infectieux : corrl profondeur et dure de la neutropnie (important si < 0,5 G/l, majeur si < 0,1 G/l) : temprature, foyer infectieux, hmodynamique

RECHERCHER LA CAUSE LMENTS DORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES


Rapidit dinstallation (hmogrammes antrieurs) Mdicaments, alcoolisme, hpatopathie connue Cytotoxique (radiothrapie, chimiothrapie rcente, autre) pour hmopathie, cancer Adnopathie, hpatomgalie, splnomgalie +++ Signes dhpatopathie (ascite, dmes, insuffisance hpatique, hypertension portale) Examen attentif de lhmogramme : VGM, cellules anormales, dformation GR, anomalies des polynuclaires (hyposegments, dgranuls), taux de rticulocytes Bilan dhmolyse si anmie rgnrative, bilan hpatique, bilan dhmostase (CIVD ?) lectrophorse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma)

MYLOGRAMME

BIOPSIE OSTO-MDULLAIRE

MYLOGRAMME pas systmatique si :


Hpatopathie probable (faire broscopie gastrique, cho-doppler hpatique) traitement cytotoxique (pancytopnie prvisible) anmie nettement rgnrative (hmolytique auto-immune)

(BOM) Frottis de richesse normale ou augment indique : interprtation possible Frottis hmodilu (artfact) refaire le En cas dchecs du mylogramme mylogramme Demble en cas de suspicion de Frottis de richesse diminu voire dsertique lymphome, de maladie de HODGKIN, BOM dhmopathies lymphode Aspiration impossible (suspect de chronique, de mtastase mylobrose) BOM cest le seul examen permettant dans certains cas on ajoute : caryotype, dapprcier avec certitude la immunophnotypage mdullaire richesse du tissu mdullaire ( prvoir avant de faire le geste !)

PANCYTOPNIE CENTRALE ENVAHISSEMENT APLASIE DYSMYLOPOSE MYLOFIBROSE CAUSES COMPLEXES

PANCYTOPNIE PRIPHRIQUE
Seule la BOM peut poser Syndrome dactivation macrophagique : au sein ce diagnostic : brose rticulinique voire dune molle riche mutilante (collagne) macrophages et hmophagocytose. Isole - lymphomes T Associe : - histiocytoses - envahissement - infections virales (surtout tricholeucocyte, Infections : LAM 7...) - tuberculose - mylodysplasie - leishmaniose - stade nal de syndrome - toxoplasmose dissmine myloprolifratif Au mylogramme, molle riche et normale Hypersplnisme +++ : toute splnomgalie peut hypersplnisme ; hpatopathie cirrhotique +++ Maladie auto-immune : hmolyse et thrombopnie autoimmune, neutropnie (isole ou associe une affection systmique : lupus ++) Microangiopathie thrombotique

La nature de lenvahissement Seule la BOM peut poser ce Lanalyse du mylogramme est dtermine par lanalyse diagnostic : molle dsertique est habituellement suffisante du mylogramme. La BOM est pour le diagnostic : Idiopathique parfois ncessaire*. Secondaire : Mgaloblastose carentielle : carence en Vit. B12, en folate, - mdicaments Leucmie aigu (LAL, LAM) certains mdicaments (cf 313) (chloramphnicol...) Lymphome non hodgkinien* Mylodysplasies (intrt du - toxique (benzne, ecstasy) Maladie de HODGKIN* caryotype mdullaire) : anmie Hmopathie lymphode chronique* : - constitutionnelle (FANCONI...), rfractaire (AR); AR avec excs de leucmie tricholeucocytes, SLVL, - hpatite virale, blastes ; AR sidroblastique Maladie de WALDENSTRM, LLC - grossesse idiopathique acquise ; syndrome Mtastase mdullaire de tumeur solide* mylo-monocytaire chronique Mylome

JUIN 1999

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ANMIE
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ANMIE (A) Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )

VGM A. microcytaire VGM < 80 Ferritine ou A. normocytaire VGM 80-100 Rticulocytes ou A. macrocytaire VGM > 100 Rticulocytes Ferritine

Complter le bilan martial : fer srique (FS), transferrine (TF), coefficient de saturation transferrine (CS) Bilan inammatoire : CRP, brine Si suspicion : lectrophorse Hb (EpHb) FS , CS N, + syndrome inammatoire FS N ou EpHb FS N ou Penser aussi : Hyperthyrodie Saturnisme

Anmie ferriprive Anmie inammatoire

- Tolrance ? - Rapidit dinstallation ? (NFS antrieures)

Thalassmies

Rticulocytes Anmie normo ou macrocytaire rgnrative Penser hmodilution Physiologique Iatrogne Pathologique

Rticulocytes Anmie normocytaire argnrative

Syndrome inammatoire Insuffisance rnale Chimiothrapie rcente Hyperthyrodie, Panhypopituitarisme Alcoolisme Mdicaments responsables dA. mgaloblastiques cf 313

Mylogramme avec Perls Anmies sidroblastiques acquises : ARSIA (mylodysplasie), Isoniazide, chloramphnicol, Dcit en vitamine B1, en cuivre

Rticulocytes Anmie macrocytaire argnrative

- Hmolyse ( haptoglobine, LDH, bilirubine, COOMBS direct) - Saignement aigu rcent - Rgnration anmie centrale

MYLOGRAMME Apprcier en premier lieu la richesse du frottis FROTTIS MDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTE Dysmylopose - Mgaloblastose (habituellement A mac, mais exceptions possibles) : carence en vit. B12, carence en folates - Mylodysplasies +++ : anmie rfractaire (AR), AR avec excs de blastes (AREB), AR sidroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-, leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC) Envahissement mdullaire : leucmies aigus, mylome, mtastase, lymphome biopsie osto-mdullaire (BOM) parfois ncessaire Absence drythroblaste : rythroblastopnie : infection virale (parvovirus B19 sur hmolyse chronique ou sujet immunodprim), auto-immune FROTTIS MDULLAIRE HMODILU Artfact : refaire mylogramme FROTTIS MDULLAIRE PAUVRE BOM indispensable pour le diagnostic daplasie mdullaire, mais retrouvant parfois : envahissement, dysmylopose... ASPIRATION MDULLAIRE DIFFICILE VOIRE IMPOSSIBLE BOM indispensable pour le diagnostic de mylobrose isole ou associe un envahissement

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THROMBOPNIE
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VALUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS HMORRAGIQUES GRAVES (H. crbromninge, autres H viscrales) Selon le chiffre des plaquettes (sans paralllisme absolu) et la clinique : - risque possible si < 50 G/l et/ou purpura cutan - risque majeur si < 20 G/l et/ou caractre extensif du purpura, bulles hmorragiques buccales, hmorragies rtiniennes (FO) Examens cliniques rpts Terrain : HTA, ge > 60 ans, lsion viscrale pouvant saigner

THROMBOPNIE Plaquettes < 150 G/l

LMENTS DORIENTATION Interrogatoire : prises mdicamenteuses, hmogrammes antrieurs, voyages, histoire familiale Examen clinique : syndrome tumoral Contrle du frottis sanguin (sur lame) recherchant : absence damas plaquettaires, syndrome mononuclosique, cellules anormales, schizocytes Hmostase : TP, TCA, brine D-Dimres et PDF : CIVD ? liminer fausse thrombopnie (EDTA)

MYLOGRAMME MGACARYOCYTES ?

Diminution ou absence THROMBOPNIES CENTRALES Analyse du mylogramme, biopsie ostomdullaire (BOM), caryotype, immunophnotypage Envahissement par des cellules anormales : - Leucmie aigu : LAL, LAM (cytochimie, immunophnotypage, caryotype) - Lymphome (BOM) - Mtastase (BOM) - Mylome - Hmopathie lymphode chronique : L. tricholeucocytes, M. de WALDENSTRM, LLC (immunophnotypage BOM) Trouble de maturation : dysmylopose - Mgaloblastose : carence vitaminique (B12, folates) et certains mdicaments - Mylodysplasies Hypoplasie mgacaryocytaire ou globale : - Aplasie mdullaire dbutante (BOM +++) - Certains toxiques (estrognes, chlorothiazide, alcool, tolbutamide) peuvent donner T. centrale isole - T. constitutionnelles (MAY HEGGLIN, WISCOTT ALDRICH)

Prsence ou augmentation THROMBOPNIES PRIPHRIQUES Rechercher en premier : - CIVD, insuffisance hpatique (bilan dhmostase +++) - Microangiopathie thrombotique (shizocytes, AH mcanique, vre, insuffisance rnale, signes neurologiques) - Hypersplnisme - Hparine (TIH) = type 1 : prcoce (< 5me jour) modres et bnignes, type 2 : tardives (> 5me jour) graves (thromboses et hmorragies) - Autres mdicaments : quinine, quinidine, sulfamides, - Purpura post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j aprs transfusion thiazidiques, digitaliques, ( des thrombopnies par dilution lors des transfusions massives de GR) pnicillines, dipyridamole, - Paludisme (si voyage) sels dor, acide valproque, Si ngatif voquer : purpura thrombopnique autoimmun : alphamthyldopa (...) - Parfois associ : . infection (virale ++) : srologies HIV, CMV, MNI test (+/- srologie EBV), voire srologies rubole, hpatites, toxoplasmose . maladie auto-immune (lupus, AHAI (EVANS), HASHIMOTO...) anticorps FAN antiphospholipides, antithyrodiens, COOMBS direct (rticulocytes, haptoglobine) . syndrome lymphoprolifratif (LLC) - Souvent isol : PTAI idiopathique (diagnostic dlimination) recherche non systmatique dAc antiplaquettes : preuve du mcanisme immunologique A part : T. priphrique et grossesse - T. gestationelle (> 70 G/l, n de grossesse et bilan ngatif) - PTAI : dclench ou aggrav par la grossesse - HELLP syndrome (MAT + cytolyse hpatique + prclampsie) Rare : T priphriques isoles constitutionnelles

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Dr J.N. MUNCK
Service dHmatologie Institut Gustave Roussy Villejuif

THROMBOCYTOSE
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THROMBOCYTOSE Augmentation permanente du chiffre de plaquettes circulantes > 500 x 109 / l

SYNDROME MYLOPROLIFRATIF ?

THROMBOCYTOSE SECONDAIRE
. le plus souvent modre . peu ou pas pathogne

Mylogramme, biopsie mdullaire, caryotype, volume globulaire


LEUCMIE MYLODE CHRONIQUE Splnomgalie, hyperleucocytose avec mylmie, basophilie, phosphatases alcalines leucocytaires, chromosome Philadelphie Splnomgalie, plaquettose modeste, augmentation du volume globulaire Thrombocytose rare Cancer ou lymphome THROMBOCYTMIE ESSENTIELLE Splnomgalie modre, anomalies plaquettaires morphologiques et fonctionnelles, mgacaryocytose majeure COMPLICATIONS POSSIBLES : . thromboses veineuses supercielles et profondes . infarctus crbraux, msentriques . accidents ischmiques TRAITEMENTS CYTORDUCTEURS : hydroxycarbamide, busulfan, pipobroman Injections rptes de vincristine Accompagnant une hyposidrmie Thrombocytose transitoire aprs hmorragie, hmolyse, hypoplasie mdullaire, thrombopnie, splnectomie Processus infectieux aigu ou chronique

MALADIE DE VAQUEZ

SPLNOMGALIE MYLODE

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HYPEROSINOPHILIE
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HYPEROSINOPHILIE
0,5 G/l sur hmogrammes rpts (N < 0,25) INTERROGATOIRE Mdicaments +++, allergie, atopie Voyages, habitudes alimentaires

BILAN TIOLOGIQUE EXAMEN CLINIQUE Fivre, AEG, sueurs Prurit, HSM, adnopathies Signes respiratoires EXAMENS COMPLMENTAIRES Niveau dosinophilie et prol volutif (persistant, cyclique, courbe de LAVIER) Parasitologie des selles : rpter Srologies (frquence des ractions croises) IgE totales ( si parasite ou allergie) AUTRES CAUSES

HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE HEo habituellement < 1,5 G/l et terrain atopique Affections respiratoires : asthme, rhinite, syndrome de WIDAL, aspergillose BP allergique Affections cutano-muqueuses : eczma et urticaire atopique, conjonctivite Mdicaments (allergie +++) : HEo isole ou associe manifestations cutane, respiratoire, hpatique, etc. Carbamazpime, allopurinol, aspirine, AINS, antibiotiques (-lactamines, vancomycine, sulfamides, rifampicine), amphotricine B, phnothiazines, tricycliques, sels dor Toxiques rares : L-Tryptophane (myalgies)

(HEo non isole) Noplasies : - Maladie de Hodgkin, lymphomes T, Szary, PAS DE SJOUR HORS MTROPOLE SJOUR HORS MTROPOLE Mycosis fungode HEo massive en phase dinvasion, courbe HEo massive en phase dinvasion, - Leucmies aigus (LAM4 avec anomalie du 16, LAL) de LAVIER : courbe de LAVIER : - Cancers solides (bronche, estomac, rein, - Douve du foie srologie, ufs/selles (aprs 3 mois) - Bilharzioses (intestinale, urognitale, surrnales, thyrode, foie, pancras) artrioveineuse, gnitale et rectale) - Ascaridiose ufs/selles (aprs 3 mois), srologie Maladies systmiques : angite de CHURG et ufs (urines, selles) : biopsie rectale, HEo massive et persistante : STRAUSS, fasciite osinophiles (M. de SHULMANN), cystoscopie, srologie - Trichinose srologie, biopsie muscle (larves priartrite noueuse, lupus, PR, M. de BEHET, - Filarioses : enkystes) polymyosite, dermatomyosite . F. lymphatiques frottis/goutte paisse - Toxoxarose srologie Autres maladies, appareil par appareil : (nocturne), srologie - Hypodermose-myase - respiratoires : M. de CARRINGTON (pneumopathie . Onchocercose biopsie cutane - Rupture de kyste hydatique srologie chronique osinophiles) exsangue, srologie HEo modre : oxyuriose, tniase, hydatidose cutanes : pemphigode bulleuse . Loase frottis/goutte paisse (diurne), (massive en cas de rupture de kyste), echinoccocose, digestives : gastro-entrite osinophiles, M. de srologie trichocphalose CROHN, rectocolite hmorragique HEo massive et persistante : - certains dcit immunitaires constitutionnels - Anguilluloses larves/selles + culture (WISKOTT ALDRICH) (srologie) HEo modre : botriocphalose, anisakiase, PAS DE CAUSE RETROUVE SYNDROME HYPEROSINOPHILIQUE ?

PARASITOSES (Helminthes +++)

Dnition : HEo > 1,5 G/l, depuis > 6 mois, dorigine inconnue avec retentissement viscral

Impose bilan tiologique approfondi et recherche de manifestations (gravit potentielle) : - cardiaques : insuffisance cardiaque (inltration, ncrose puis brose endomyocardique), complications thrombo-emboliques - pulmonaires : insuffisance respiratoire (inltrats puis brose pulmonaire) - neurologiques : AVC, neuropathie priphrique, encphalopathie - digestives : diarrhe, douleurs abdominales

volution : - soit vers syndrome myloprolifratif voire leucmie aigu - soit volution sur un mode allergique

JUIN 1999

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72a ALLONGEMENT du TEMPS de CPHALINE KAOLIN ou ACTIV (TCK, TCA) 72b


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ALLONGEMENT DU TCA

CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE

Dcouverte fortuite +++ Syndrome hmorragique : rcent ? familial ? avec hmarthroses ? cutano-muqueux ? Thromboses Traitement en cours

NON CORRIG par PLASMA TMOIN ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC) Anti-WILLEBRAND (TS ) Anti-VIII, IX, XI, XII (TS, TT, TP Nx) Anti-prothrombinase (ACC lupique), anti-V, X, II (TP ) Anti-thrombine (TT ) TP ABAISS Taux de plaquettes Cofacteurs (II, V, VII+X) Fibrinogne (Fg) Temps de thrombine (TT) Temps de reptilase (TR)

CORRIG par PLASMA TMOIN TP TP NORMAL TS AUGMENT TS NORMAL Maladie de WILLEBRAND VIII et IX normaux du VIII ou IX Hmophilie Dcit en XI A ou B (Maladie de ROSENTHAL) Dcit en XII TR NORMAL Hparine non fractionne

TT NORMAL isole dun cofacteur Amylose et dcit en X Dcit en V Dcit en II Fg et facteur V normaux, II, VII+X Hypovitaminose K (nouveau-n, ictre rtentionnel) Traitement AVK Intoxication par chlorphacinone (mort aux rats) TR AUGMENT Fg et cofacteurs normaux Dysbrinognmie (congnitale ou acquise) Inhibiteur de phase nale de coagulation (ex : IgM monoclonale) isole du Fg Traitement brinolytique Fibrinognolyse primitive Dcit congnital en I

TT AUGMENT

globale des cofacteurs et du Fg CIVD Insuffisance hpatique Syndrome dactivation macrophagique

Contact TCA XII XIIa XI XIa IX IXa VIIIa X II

Thromboplastines tissulaires TP VII TB-VIIa

Xa Va IIa Fibrinogne TT Fibrine

JUIN 1999

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72b

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ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT


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72a

TS normal < 8 TS entre 8 et 10 contrler TS > 10 mn (MTHODE IVY) Interrogatoire Examen clinique NFS PLAQUETTES AUGMENTES = THROMBOCYTOSE THROMBOPATHIES ACQUISES Thrombocytoses ractionnelles Syndromes myloprolifratifs Mdicaments antiagrgants plaquettaires : aspirine, AINS, PLAVIX, TICLID, CBUTID, dypiramidole, -lactamines fortes doses, macromolcules (ELOHES) Insuffisance rnale Mylodysplasies Dysglobulinmies (mylome, WALDENSTRM) Anmie importante (Hb < 8 g/dl) Type 1 Type 2A Type 2B Type 3 (-) (-) (-) inefficace quantitatif 1-3 % TAD N ou (-) N ou efficace quantitatif partiel, 80 % TAD N ou N ou N ou (-) N ou N ou Rsultats variables selon les sous-types efficace (+/-) contre-indiqu qualitatif qualitatif 10 % 5% TAD TAD

PLAQUETTES < 150 G/l * = THROMBOPNIE (cf 69)

PLAQUETTES NORMALES

NORMAUX THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES tude des fonctions plaquettaires : rtraction du caillot, agrgation induite par ADP, collagne, ristoctine, adrnaline ..., glycoprotines plaquettaire en cytomtrie de ux Enqute familiale Thrombasthnie de GLANZMANN (dcit en Gp IIb/IIIa) Dystrophie thrombocytaire de BERNARD et SOULIER (dcit en Gp Ib) Pseudo-maladie de WILLEBRAND Pathologie des granules plaquettaires (Maladie du pool vide , plaquettes grises) Dcit en cyclooxygnase

TP, TCA, brine Facteur WILLEBRAND Facteur VIII

MALADIE DE WILLEBRAND TS TCA vWAg vWRCo Agrgation ristoctine VIII lectrophorse DDAVP Type de dcit, frquence et transmission

* Attention : une thrombopnie modre (> 50 G/l) ne peut expliquer elle seule un syndrome hmorragique et un allongement signicatif du TS rechercher une thrombopathie associe

TAD : transmission autosomique dominante

TAR : transmission autosomique rcessive

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SPLENOMEGALIE
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SPLNOMGALIE DIAGNOSTIC
. Toute perception clinique est pathologique . Sinon, diagnostic par chographie et/ou TDM Retentissement hmatologique ? (Hypersplnisme)

ORIENTATION CLINIQUE Contexte familial


Anmie hmolytique . Sphrocytose . Thalassmie . Drpanocytose . Enzymopathie Surcharge lipidique . Gaucher . Niemann-Pick

NFS ANORMALE Adnopathies


Viroses (HIV, EBV) . LLC ou leucmie prolymphocytaire . LNH, Hodgkin . Tricholeucocytes . Waldenstrm Anmie hmolytique Autres anomalies : mylogramme et/ou BOM et/ou caryotype . Syndromes lymphoprolifratifs . Syndromes myloprolifratifs . Splnomgalie mylode . LMC . Vaquez . Thrombocytmie essentielle . LAM, LAL

Hypertension portale (HTP)


(ascite, OMI, CVC, VO) HTP connue ou attendue . Cirrhose . Hmochromatose, Wilson . Sarcodose . Bilharziose HTP isole . Maladie veino-occlusive . Budd Chiari . Thrombose, stnose ou compression de la veine porte et/ou splnique

Fivre
HMOCULTURES

positives Septicmie pyognes Typhode Leptospirose Brucellose

ngatives Endocardite lente (chocardio) Brucellose (srologie) Tuberculose (PBH) Viroses (HIV, EBV) Parasitoses : paludisme, leishmaniose Hmopathies

Si bilan tiologique ngatif, voquer : Tumeur splnique isole (kyste hydatique, lymphome, angiosarcome) Splnomgalie idiopathique tropicale (endmie palustre)

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AV E N T I S

LEUCMIE LYMPHODE CHRONIQUE


Diagnostic, volution, pronostic, principes du traitement
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ALTRATION DE LTAT GNRAL TERRAIN > 60 ANS

SYNDROME TUMORAL polyadnopathie symtrique (hpato)splnomgalie

COMPLICATIONS infectieuse, autoimmune

DCOUVERTE FORTUITE NFS systmatique : hyperlymphocytose

LMENTS DU DIAGNOSTIC de LLC de phnotype B HMOGRAMME Hyperleucocytose, avec hyperlymphocytose (> 5 G/l) Petits lymphocytes mrs daspect normal, ombres nuclaires frquentes Autres lignes trs souvent respectes au moment du diagnostic COMPLICATIONS Hmatologiques : - insuffisance mdullaire (anmie, thrombopnie, neutropnie) - anmie hmolytique auto-immune (notamment aprs udarabine) et thrombopnie autoimmune - survenue dune hmopathie lymphode agressive : LNH de haute malignit (syndrome de RICHTER), expansion de prolymphocytes - progression du syndrome tumoral : compression, dformation du cou, hypersplnisme, localisations viscrales spciques Infectieuses : zona, bronchopneumopathies Autres : cancers ++ (tumeurs solides), hyperuricmie, iatrognes PRONOSTIC Classication de Binet : 5 aires : cervicale, axillaire, inguinale (que latteinte soit uni ou bilatrale), foie et rate - Stade A : < 3 aires (mdiane de survie > 10 ans) - Stade B : 3 aires (5-7 ans) - Stade C : Hb < 10 et/ou plaq. < 100 G/l (2-5 ans) Sont aussi de mauvais pronostic : envahissement mdullaire diffus (BOM), anomalies cytogntiques dont trisomie 21, temps de doublement de la leucocytose < 12 mois MYLOGRAMME Envahissement (> 30 %) IMMUNOPHNOTYPAGE Examen des lymphocytes (sang ou molle) Phnotype B (CD19 +, Ig de membrane +), CD5+ , CD23+, faible densit dexpression des Ig de membrane (IgM, ou IgM et IgD > IgG > IgA) AUTRES Syndrome tumoral, clich du thorax, chographie abdominale BOM (non indispensable) : architecture de la prolifration Electrophorse : recherche pic monoclonal (5-10%) et hypoglobulinmie au dosage pondral des Ig Test de COOMBS direct, bilan dhmolyse Caryotype sur sang ou molle

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL hyperlymphocytose + aspect cytologique et si besoin limmunophnotypage permettront dliminer : Les blastes dune leucmie aigu Les syndromes mononuclosiques (cf 182) et les autres lymphocytoses polyclonales ractionnelles : coqueluche, Maladie de CARL SMITH Lymphocytoses monoclonales B : phase leucmique des lymphomes non Hodgkiniens (folliculaires, cellules du manteau, grandes cellules), WALDENSTRM, leucmie tricholeucocytes et leucmie prolymphocytaire B Lymphocytoses monoclonales T : Syndrome de SEZARY, ATLL (leucmie/lymphome lie au virus HTLV1), leucmie prolymphocytaire T TRAITEMENT Selon stades de BINET : - Stade A : abstention (ou chlorambucil si progression rapide de la leucocytose) - Stade B : mini-CHOP ou abstention - Stade C : chimiothrapie squentielle = mini-CHOP (aprs chographie cardiaque) : (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone) Autres traitements : - Fludarabine : en 1re ligne ou en cas dchec du mini-CHOP - Splnectomie (surtout si trs grosse rate) ou radiothrapie splnique - Allopurinol, hyperhydratation alcaline (surtout lors de la chimiothrapie), transfusions - AHAI ou PTI : corticothrapie - Complications infectieuses rptes et svres lies lhypo : Ig intraveineuses mensuelles - Sujets jeunes : intensication thrapeutique + auto ou allogreffe de molle

JUIN 1999

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306
AV E N T I S

LEUCMIE MYLODE CHRONIQUE


Diagnostic, volution, pronostic
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LMC = syndrome myloprolifratif prdominant sur la ligne granuleuse ; anomalie de la cellule souche totipotente : prsence dun chromosome de Philadelphie

ASTHNIE

SPLNOMGALIE Pesanteur abdominale

COMPLICATIONS Rarement : transformation demble

DCOUVERTE FORTUITE NFS systmatique +++ : - hyperleucocytose avec mylmie - thrombocytose isole (femme jeune)

LMENTS DU DIAGNOSTIC de LMC (EN PHASE CHRONIQUE) HMOGRAMME Hyperleucocytose : 50-300 G/l avec polynuclose (30-50%), mylmie (mylocytes et mtamylocytes +++, mais promylocytes < 10%, myloblastes et blastes < 5%, basophilie et osinophilie trs frquentes Anmie modre, normocytaire, argnrative Thrombocytose VOLUTION Mdiane de survie 3 6 ans Transformation inluctable en leucmie aigu 1/3 lymphoblastique, 2/3 non lymphoblastique : - parfois aprs phase dacclration - altration de ltat gnral, adnopathies, vre, sueurs, douleurs osseuses, anmie, thrombopnie profonde, autres anomalies du caryotype, blastes molle > 30% - survie mdiane = 3 mois Autres complications : infections, hmorragies (thrombopathie), thromboses artrielle ou veineuse, hyperuricmie (goutte, insuffisance rnale, colique nphrtique), infarctus splnique, hmatome sous capsulaire voire rupture de la rate, infarctus osseux , leucostase pulmonaire et crbrale, inltration viscrale par cellules leucmiques (transformations) : nodules cutans, inltrats pulmonaires. TRAITEMENT LMC EN PHASE CHRONIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS DU TRAITEMENT DE FOND 40-60 ans et donneur familial HLA compatible : essayer interfron INF ( ARA-C SC HYDRA au dbut) valuation 6 - 9 mois : - efficacit = diminution voire disparition du Ph poursuivre INF (maintenance) - pas defficacit : allogreffe de molle (AGMO) < 40 ans et donneur familial : AGMO dans la premire anne suivant le diagnostic < 50 ans sans donneur familial : essayer INF si pas defficacit : rechercher donneur pour AGMO non apparent (rarement envisag aprs 50 ans) > 60 ans : HYDREA en continu, discuter INF si ltat gnral le permet MESURES SYMPTOMATIQUES hydratation et allopurinol MYLOGRAMME Frottis riche, hyperplasie granuleuse Intrt de lexamen : aspirer de la molle pour le caryotype conrmer la phase chronique : ni hiatus, ni blocage de maturation, (blastes < 10%, blastes et promylocytes < 20%) CYTOGNTIQUE Caryotype mdullaire : chromosome de Philadelphie (Ph) t(9;22)(q34;q11) et/ou RT-PCR : prsence dun transcrit Abl-bcr sur sang ou molle AUTRES Hyperuricmie Phosphatases alcalines leucocytaires : abaisses Biopsie mdullaire (non systmatique ++) : aspect de syndrome myloprolifratif

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL En labsence de t(9;22) (ou dAbl-bcr) : Leucmie mylomonocytaire chronique (monocytose > 1 G/l) Splnomgalie mylode : rythroblastmie, pokilocytose, dacryocytes, grosse rate, mylobrose la BOM LMC atypique : (Ph-, Abl-bcr-) VAQUEZ et thrombocytmie essentielle ont parfois hyperleucocytose et mylmie modres Raction leucmode (infections) FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC ge > 60 ans Rate > 10 cm sous le rebord costal Blastes > 3% sang ; > 5% molle Basophilie > 7% sang ; > 3% molle Hyperplaquettose > 700 G/l Autres : - rmission de courte dure - autres anomalies du caryotype - osinophilie > 15% - non rponse linterfron

JUIN 1999

Aventis Internat

307
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

LEUCMIE AIGUS
Diagnostic, volution
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr J.N. MUNCK
Service dHmatologie Institut Gustave Roussy Villejuif

INSUFFISANCE MDULLAIRE Anmie : cphales, pleur, asthnie, dyspne deffort Thrombopnie : purpura, hmorragie Granulopnie : infections bactriennes ou fongiques

MYLOGRAMME Prolifration de cellules immatures lymphoblastiques ou myloblastiques BILAN PRTHRAPEUTIQUE

SYNDROME TUMORAL Adnopathies + hpato-splnomgalie (LAL surtout) Inltrations cutane, gingivale, osseuse, testiculaire, mninge ou des nerfs crniens Hyperleucocytose avec blastes circulants (inconstante)

CYTOLOGIE + CYTOCHIMIE = TYPAGE LAM 7 types en fonction de la diffrenciatio : M1M : peu diffrencie avec granulations M3 : promylocytes M4 : mylo-monocytaire M5 : monoblastique M6 : rythroleucmie M7 : mgacaryoblastique LAL 3 types : L1 (enfant) L2 (adulte) L3 : rare, proche du BURKITT

IMMUNOPHNOTYPAGE Si doute diagnostique entre LAL et LAM ou LA biphnotypique Prcise si LAL T(20 %), B mature ou B prcoce (CD10 ou Calla ou )

CARYOTYPE Valeur pronostique de certaines anomalies

BILAN TIOLOGIQUE Trisomie 21 Bloom Fanconi Radiations Benzne Chimiothrapies (alkylants) Mylodysplasies

BILAN GENERAL Signes de lyse : hyperuricmie, insuffisance rnale Signes de leucostase : insuffisance respiratoire, priapisme Recherche de CIVD (LAM M3) Dosage du lysozyme (M4 et M5 : risque de tubulopathie) Srologie HTLV1 (si LAL T) Bilan infectieux Groupes sanguins

TRAITEMENT But : obtention de la rmission complte (RC) puis maintien OBTENTION DE LA R : moins de 5 % de blastes, plus de 103 PN et 105 plaquettes Chimiothrapie cytotoxiqu : - Anthracyclines/Ara-C si LAM - Vincristine, anthracyclines, prednisone, cyclophosphamide si LAL Ranimation hmatologique : isolement, prvention de la lyse cellulaire, transfusions, antibiotiques, antifongiques, antiviraux ... MAINTIEN DE LA RC LAM : entretien < 1 an - Discussion allogreffe en 1re RC LAL : prophylaxie neuro-mninge + chimiothrapie dentretien pendant 2 3 ans Enfant : allogreffe en 2me RC aprs rechute Adulte : discussion de lallogreffe en 1re RC

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308

MALADIE DE HODGKIN Diagnostic, classication internationale vise pronostique, volution,


principes du traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

SIGNES GNRAUX Amaigrissement, vre Sueurs nocturnes, prurit Syndrome inammatoire biologique Lymphopnie, hyperosinophilie Hyperleucocytose PNN

ADNOPATHIES Supercielles, surtout cervicales/sus-claviculaires Profondes : scanner thoraco-abdominal

BIOPSIE GANGLIONNAIRE MALADIE DE HODGKIN Destruction de larchitecture ganglionnaire Cellules de STERNBERG Immunophnotypage (si doute avec LNH) : CD 15, CD 30, EMA 4 sous-types histologiques (LUKES-RYE) : 1 - prdominance lymphocytaire 3 - cellularit mixte 2 - sclronodulaire 4 - dpltion lymphocytaire BILAN DEXTENSION

CLINIQUE Aires ganglionnaires Examen ORL (WALDEYER) Hpato-splnomgalie Signes gnraux Terrain (ge, sexe, ATCD) Schma dat

BIOLOGIE LDH et 2 microglobulinmie Bilan hpatique (cholestase) Calcmie (atteinte osseuse) Protinurie (syndrome nphrotique rare) Srologie VIH lectrophorse des protines

IMAGERIE Clich du thorax Scanner thoraco-abdomino-pelvien Lymphographie bipdieuse si scanner ngatif

HISTOLOGIE Biopsie mdullaire en crte iliaque

AUTRES (selon le contexte) PBH si cholestase Clichs du squelette et scintigraphie osseuse si douleurs ou hypercalcmie

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR - Stade I : une seule aire atteinte - Stade II : 2 aires, du mme cot du diaphragme - Stade III : de part et dautre du diaphragme : III1 : limit : rate et aires cliaques et pdicule hpatique, III2 : tendu : aires latro-aortiques, iliaques, msentrique ( III1) - Stade IV : atteinte viscrale (dissmination) - E : atteinte viscrale de contiguit, dans territoire standard dirradiation ( stade IV) - B : vre (> 38C et > 15 jours) et/ou sueurs nocturnes et/ou perte de poids > 10% en < 6 mois - A : aucun des signes - X (ou Bulky) : forte masse mdiastinale (rapport masse / thorax au niveau D5-D6 sur RP de face > 0,35) ou masse ganglionnaire > 10 cm Autres critres de mauvais pronostic : syndrome inammatoire, stade b (versus stade a), homme, ge > 50 ans, sous types histologiques n 3 et n4, 2 microglobuline, LDH

AVANT TRAITEMENT valuation de la fonction cardiaque Prlvement de sperme TRAITEMENT Adapt au stade : - stade I : chimiothrapie (CT) + radiothrapie (RT) ou RT seule (stade IA) - stade II : CT + RT - stade III A : CT + RT - stades IIIB et IV : CT CT : protocoles MOPP, ABVD, ABVP, MOPP/ABV hybride ... RT : mantelet (M), lombosplnique (LS), pelvis (P), Y invers (LS + P) Si mauvaise rponse : protocoles de rattrapage et autogreffe Survie 5 ans : stades I et II : 90 % stade IIIA : 70 % stades IIIB et IV : 50 % COMPLICATIONS Infections Strilit Noplasie secondaire Cardiopathie Fibrose pulmonaire Neuropathie

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MALADIE DE VAQUEZ
Diagnostic, volution, traitement
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

DCOUVERTE FORTUITE sur NFS systmatique SIGNES FONCTIONNELS Signes dhyperviscosit - vertiges, cphales - acouphnes, phosphnes Prurit leau chaude COMPLICATION VASCULAIRE Thrombose Hmorragie

HMOGRAMME POLYGLOBULIE Ht > 50% et Hb >17 g/dl ( Ht > 45% et Hb >16 g/dl ( LIMINER une pseudoglobulie microcytaire ( des GR mais VGM) = thalassmie htrozygote LIMINER une polyglobulie relative (VGT normal, VP) Hmoconcentration Dshydratation LIMINER une polyglobulie secondaire examens systmatiques : gazomtrie artrielle (EFR), chographie (TDM abdominale) Hypoxie tissulaire : - insuffisance respiratoire chronique - cardiopathies congnitales - tabagisme, habitat en altitude - hmoglobine hyperaffine, dcit en 2-3 DPG Scrtion inapproprie dEPO : - cancer du rein, polykystose - hpatocarcinome - hmangiome cervelet (rare) LIMINER une rythrocytose (= souvent pr-Vaquez) En urgence : saignes si Ht > 57% et/ou signes dhyperviscosit But du traitement de fond : prvenir les complications vasculaires et mtaboliques tenir compte du terrain, de lge et du risque de transformation hmatologique 3 situations : - sujets gs, vasculaires, difficiles suivre : Phosphore 32 (effet rmanent) - sujets trs jeunes : saignes seules ( carence martiale freine lrythropoise) - autres cas : chimiothrapie par HYDREA ou VERCYTE Dans tous les cas : bonne hydratation, allopurinol, attention aux antiagrgants plaquettaires ( risque hmorragique)

) )

VOLUME GLOBULAIRE TOTAL (VGT) et VOLUME PLASMATIQUE (VP) POLYGLOBULIE ABSOLUE VP normal VGT > 36 ml/kg ( ) ou 32 ml/kg ( ) ou > 125 % du VGT thorique

POLYGLOBULIE PRIMITIVE Age, splnomgalie, (prurit leau et intensit des phnomnes cliniques : vocateurs mais non spciques) Hyperleucocytose PNN et mylmie (modre), thrombocytose parfois discrte, osinophilie, basophilie Biopsie mdullaire : hyperplasie mylode, grands mgacaryocytes en amas, recherche de mylobrose Caryotype mdullaire : anomalies non spciques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9), pas de chromosome de Philadelphie Vit B12 ; PALL (phosphatases alcalines leucocytaires), en labsence de vre ou dinfection Erythropotine (EPO) Pousse spontane des progniteurs (BFU-E, CFU-E) partir du sang ou de la molle, en labsence dEPO (maladie de la cellule souche hmatopoitique, chappant la rgulation) MALADIE DE VAQUEZ COMPLICATIONS Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et supercielles, thromboses artrielles (AVC) et hmorragies Risque mtabolique : hyperuricmie (goutte, nphropathie uratique) Transformation hmatologique de trs mauvais pronostic : - Mylodysplasie (tat prleucmique) - Leucmie aigu (non lymphoblastique) (risque si traitement par alkylants ou P32) - Mylobrose avec mtaplasie rythromylode de la rate : norme rate, hmodilution, insuffisance cardiaque, ascite, compression vasculaire, cachexie Autres complications : ulcre gastroduodnal, HTA PEARSON = critres proposs par le groupe Britannique (1996) Vaquez = [A1+A2+A3 ou A4] ou [A1+A2+2B] A1 : VGT > 125 % thorique A2 : Abscence de cause de PG secondaire A3 : Splnomgalie palpable A4 : Marqueurs de clonalit (ex : anomalie cytogntique) B1 : Plaquettes > 400 G/l B2 : Polynuclaires neutrophiles > 10 G/l B3 : Splnomgalie chographique B4 : Pousse spontane des BFU-E ou EPO

TRAITEMENT

JUIN 1999

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310a
310b
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THALASSMIE
Physiopathologie et diagnostic
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

Thalassmies : dcits autosomaux rcessifs de synthse dune classe ( ou ) de chane de globine : affections htrognes

-THALASSMIE

-THALASSMIE

lectrophorse de lhmoglobine normale : - HbA ( 2 2) : 97 %

- HbA2 ( 2 2) : 2 % - HbF ( 2 2) : 1% (majoritaire la naissance)

Origine gnomique :
- 1 gne , , par chromosome 11 - 2 gnes par chromosome 16

Dcit de 1, 2, 3 ou 4 gnes de globine Dcit de 1 ou 2 gnes de la globine : Habituellement par dltion - = absence totale de synthse par lallle : Consquences : . dltion du gne - dfaut de synthse de lHb Microcytose . mutation ponctuelle sur un exon (codon stop, dcalage du cadre de lecture - synthse des chanes ou homologues insertion, dltion) ou sur la jonction intron/exon empchant lpissage - pas de synthse compensatrice - + = dfaut partiel de synthse : . diminution de transcription des mRNA GNOTYPES . anomalie de maturation des mRNA Consquences : - dfaut de synthse de lHb Microcytose 1 gne dlt 2 gnes dlts 3 gnes dlts - synthse de la chane homologue (-/) (-/-) trans (--/-) - synthse des chanes non : et (compensatrice) ou (--/) cis HbA HbH

4 gnes dlts (--/--) HbA HbBart

GNOTYPES HOMOZYGOTES
/ ou +/+ ou double htrozygotes : /+ (+ thalassmie) ou absence totale ( thalassmie) de chane excs de chane prcipitation de 4 dans les GR et les rythroblastes : inclusions et altration de membrane

PHNOTYPES HTROZYGOTES
/ ou +/

de chane (+ thalassmie) excs moindre de chane limination par protolyse

hmolyse priphrique + hmolyse intramdullaire anmie ; rythropose stimule mais inefficace PHNOTYPES
(= gravit)

Hmolyse modre IV PHNOTYPES -THALASSMIE (de gravit) INTERMDIAIRE

-THALASSMIE (de gravit) MAJEURE


= Maladie de COOLEY (90-95% des homozygotes) Anmie microcytaire hypochrome Hb < 7 g/dl, signes dhmolyse, aniso-pokilocytose +++, rythroblastmie Dpendance transfusionnelle +++ Facis mongolode, crne en tour, paississement vote crnienne, en poil de brosse ; SM ; dcs 20 ans

(rsulte de formes homozygotes attnues) (5-10 % des homozygotes) molculaire) Anmie microcytaire hypochrome : 79 g/dl, aniso-pokilocytose -THALASSMIE (de gravit) MINEURE Pas de dpendance transfusionnelle Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-pokilocytose Croissance et pubert normales, Hb :10-13 g/dl, A. bien tolre, SM, anomalies Clinique : splnomgalie possible morphologiques possibles

-thalassmie Hmoglobinose H (gravit intermdiaire) (de gravit) mineure Pseudo-polyglobulie Anmie microcytaire hypochrome, microcytaire Hb : 9-11 g/dl et hypochrome, corps de HEINZ, Hb : 10-13 g/dl hmolyse, dpendance Clinique : RAS Hb Bart (4) transfusionnelle (+/-) Hb Bart (4) 1-2% la Clinique : idem naissance, puis 5-10% la thal. intermdiaire lectrophorse naissance, puis normale lectrophorse HbH (4) : 10-30% ; ( biologie normale HbA : 70% ; Hb Bart molculaire) ( biologie (4) prsente

-thalassmie silencieuse NFS normale, ou microcytose sans anmie Clinique (-)

Hydrops ftalis (gravit majeure) Lthale in utro, anasarque ftale Hb Bart (4) : 90% ; HbF : 10%

HbA2 : N ou (5-10%) ; HbA = 0 ( thal.) ou HbA(+ thal.) ; HbF (30-90%)

HbA2 : (4-7%) (augmentation parfois masque par une carence en fer)

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310b
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DRPANOCYTOSE
Physiopathologie et diagnostic
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Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

310a

SYNDROMES DRPANOCYTAIRES MAJEURS (SDM) Maladies gntiques lies la prsence dune hmoglobine anormale : lHbs Mutation ponctuelle du gne remplaant lacide amin n6 : 6 Glu 6 Val HbA (22) HbS 22 [6Val] Principales hmoglobinopathies entranant un SDM : - hmoglobinose S/S (homozygotes) - hmoglobinose S/C (doubles htrozygotes) - hmoglobinose S/ thal (doubles htrozygotes) NB : trait drpanocytaire ; htrozygotes A/S : asymptomatique, sauf dans certaines circonstances (HbS Antilles, grossesse, anesthsie gnrale...)

PRSENCE dHbS DIAGNOSTIC En cas de drpanocytose SS : - hmogramme : anmie normocytaire (Hb entre 7 et 9 g/dl), rgnrative avec au frottis sanguin prsence dhmaties falciformes. Hyperleucocytose PN et thrombocytose associes frquentes - lectrophorse de lHb : bande de migration anormale : HbS : 77-96% ; HbA : 0%, HbA2 : 2-4 % ; HbF : 2-20% (trac normal : cf tableau) - test de falciformation : permet de conrmer la nature S drpanocytaire de la bande anormale Autres cas : importance de lanmie et VGM variables, intrt de liso-lectrofocalisation de lHb :
Hb (g/dl) VGM 80-100 80-100 75-80 80-100 80-100 lectrophorse Hb A A2 F S C 97-98 2 <1 0 0 0 2-4 2-20 77-96 0 0 0 <5 50 45 0 4-6 5-15 55-90 0 0 55-60 <2 40-45 0

HbS SOLUBLE Facteurs favorisants Hypoxie (ds SaO2 < 95%) Hyperthermie Acidose Dshydratation

HbS POLYMRISE FALCIFORMATION des HMATIES

HMOLYSE ( fragilit) Anmie hmolytique chronique pisodes danmie aigu : - squestration splnique aigu (enfance rate fonctionnelle) - infection parvovirus B19

CRISE VASO-OCCLUSIVE ( dformabilit) Ischmie ncrose tissulaire Infarctus osseux Infarctus splnique Dtresse respiratoire (acute chest syndrom) Priapisme Accident vasculaire crbral

Normal S/S S/C S/thal A/S (trait)

12-16 7-9 10-12 7-9 12-16

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Post transfusionnelles (HIV, hpatites B et C) Infections pyognes : - pneumopathie : pneumocoque +++, mycoplasme - ostites (salmonelles) - mningites (mningocoque, Haemophilus) - septicmies

SQUELLES Ulcres cutans Myocardiopathie Lithiase biliaire ischmique Arthrose (coxarthrose ...) Fibrose pulmonaire, HTAP Hmochromatose Hyposplnisme Rtinopathie Nphropathie, hpatopathie

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311

ANMIES HMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES


tiologie, diagnostic, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

ANMIE HMOLYTIQUE (AH) : 2 tableaux Hmolyse subaigu ou chronique : extravasculaire +++ (tissulaire) : anmie chronique + ictre + splnomgalie. Hmolyse aigu : intravasculaire +++ : souvent mal tolre, douleurs lombaires, tat de choc possible, risque dinsuffisance rnale aigu et de CIVD Lanmie est rgnrative : normo ou macrocytaire + hyperrticulocytose, polychromatophilie, rythroblastose, polynuclose, mylmie, voire thrombocytose Signes biochimiques : haptoglobine , bilirubine libre , LDH , fer srique , et si hmolyse IV aigu (Hbmie, Hburie), IV chronique (hmosidrinurie)

TEST DE COOMBS DIRECT (TCD) POSITIF (Ac xs sur les GR)

NGATIF

AUTRES ANMIES HMOLYTIQUES Corpusculaires - constitutionnelles : . sphrocytose, elliptocytose . hmoglobinopathies (drpanocytose, thalassmie Hb instable) . enzymopathies : dcit en G6PD, dcit en pyruvate kinase - acquises : hmoglobinurie paroxystique nocturne Extracorpusculaires - acquises : . mcaniques : valvulopathies, microangiopathie thrombotique, CEC... . toxiques : mtaux, venins, champignons . infectieuses : paludisme, septicmies BG-, C. perfrigens - constitutionnelles : WILSON

AHAI TCD = 5% LIMINER Allo-Ac : incompatibilit sanguine fto-maternelle et transfusion rcente Ac anti-mdicament : AH immuno-allergique

ANMIE HMOLYTIQUE AUTO-IMMUNE TUDE IMMUNOLOGIQUE = dtermination de lauto Ac (AAC) : - Typage du TCD - lution - tude du srum

AHAI AAC CHAUD (80%) AAC de type IgG : - TCD de type IgG ou IgG + complment - lution : spcicit anti Rhsus (en gnral) - Non agglutinants BILAN TIOLOGIQUE IDIOPATHIQUE (50%)

AHAI AAC FROID (20%) AAC de type IgM : - TCD : complment (en gnral) - lution : spcicit anti (I, i) - Prsence dagglutinines froides titre > 1/32 BILAN TIOLOGIQUE AIGUS Infections aigus virales : MNI , primo infection CMV, hpatites, oreillons, HIV.... Infections aigus bactriennes : mycoplasmes, listria, lgionelles...

SECONDAIRES (50%) Hmopathies lymphodes : LLC notamment aprs udarabine, LNH, notamment du type T Maladies auto-immunes : lupus, PR, RCH, HASHIMOTO... Mdicaments : mthyldopa (10 30% TCD + IgG sans hmolyse) et plus rarement procanamide, L-Dopa, cimtidine Tumeurs solides : kystes de lovaire Dcits immunitaires : surtout primitifs (dcit en IgA, hypogammaglobulinmie) Infections : moins frquent que AAC froids TRAITEMENT

CHRONIQUES Idiopathiques : maladie des agglutinines froides (MAF) Hmopathies lymphodes : WALDENSTRM, LLC, LNH, ou secondaires dautres pathologies (cirrhose)

AHAI CHRONIQUE IDIOPATHIQUE AAC chaud


Efficace Corticothrapie (CT) 1 mg/kg/j : valuation 3 semaines chec + 2 3 g Hb/dl/sem, disparition des signes dhmolyse Efficace 50% Splnectomie (discute, CI avant 6 ans), PNEUMOVAX, Pni. G chec Alternatives : immunosuppresseurs (Endoxan), andrognes (Danazol), Ig polyvalentes IV. Poursuivre CT jusqu Hb normale puis dcroissance trs lente et arrt

AGGLUTININES FROIDES viter exposition au froid +++ Infectieuses : rmission spontane MAF : corticothrapie et splnectomie inefficaces, chlorambucil Folates per os

AHAI SECONDAIRES

Traiter ltiologie :
chimiothrapie dune hmopathie ; arrt de l mthyldopa, ablation dune tumeur solide....

VOIR MENTIONS LGALES AU VERSO

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312

ANMIE PAR CARENCE MARTIALE


tiologie, physiologie, diagnostic, traitement avec la posologie du traitement martial
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Dr O. TOURNILHAC
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ANMIE MICROCYTAIRE Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( ) Microcytaire : VGM < 80 3

FERRITINMIE
Effondre < 15 g/l ( ), < 20 g/l (

Non effondre
)

Complter bilan martial Fer srique coefficient de saturation de la transferrine transferrine

Autres cas AUTRES ANMIES MICROCYTAIRES Hyposidrmiques : - anmies inammatoires - atransferrinmie congnitale Normo ou hypersidrmiques : - thalassmies - anmies sidroblastiques acquises : ARSIA (mylodysplasie) ; - intoxication (isoniazide, cyclosrine, chloramphnicol) - intoxication par le plomb - hyperthyrodie - dcit en vitamine B1 - dcit en cuivre

ANMIE FERRIPRIVE
BILAN TIOLOGIQUE

CLINIQUE Terrain : ge, sexe ATCD familiaux de cancer colorectal, gastrectomie, hmatmse, mlna, rectorragie, douleur abdominale, trouble du transit (rcent +++) ATCD gyncologiques : grossesses, contraception, rgles (dure, abondance) saignements en dehors des rgles (Diu). Amaigrissement, altration de ltat gnral Prise mdicamenteuse (aspirine, AINS, anticoagulants) Autres : dons de sang frquents PERTES EXCESSIVES Saignement distillant : +++ - Digestif : sophage (VO, RGO) ; estomac (gastrite, ulcre, cancer) ; grle (tumeur, MECKEL, CROHN) ; colon, rectum (cancer, RCH, hmorrodes) ; ampullome watrien ; parasites ; angiodysplasies ; maladie de RENDU-OSLER. - Gyncologique : hypermnorrhes par insuffisance lutale, brome et cancer de lutrus (col, endomtre), DIU - Pulmonaire : hmosidrose, hmorragies intra-alvolaires (lupus, GOODPASTURE) Hmosidrinurie : hmolyses chroniques IV (hmoglobinurie paroxystique nocturne) Dons de sang rpts, autospoliation (Syndrome de LASTHNIE DE FERJOL), hmodialyse

PARACLINIQUE En fonction du contexte +++ Examen gyncologique Fibroscopie et/ou coloscopie Bilan de malabsorption

APPORTS INSUFFISANTS Dite : rgimes aberrants, vgtaliens, anorexie mentale Malabsorption : achlorydrie, maladie cliaque, gastrectomie, pica des besoins : grossesses (++ rptes, rapproches) allaitement, nourrisson SURVEILLANCE 7 12 j : crise rticulocytaire 6 8 sem : Hb puis VGM normaux Entre 3 et 6 moi : ferritine normale

PRINCIPES DU TRAITEMENT TRAITEMENT TIOLOGIQUE TRAITEMENT MARTIAL Sels ferreux solubles per os : - 150 200 mg de Fer mtal en 3 prises par jour - 1 2 h avant le repas (si intolrance : prendre au repas mais absorption moindre) - 3 mois pleines doses, 3 mois 1/2 dose, jusqu normalisation de la ferritine (rserves reconstitues) PRVENTION Supplmentation (grossesse, allaitement, nourrisson) TRANSFUSIONS Exceptionnellement indiques

JUIN 1999

Aventis Internat

313
AV E N T I S

ANMIES MACROCYTAIRES DE LADULTE


Physiopathologie, tiologie, diagnostic et traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr O. TOURNILHAC
Service dHmatologie Clinique Htel Dieu C.H.R.U. de Clermont-Ferrand

PAS de mylogramme si diagnostic VIDENT thylisme chronique Mdicaments : - anti-foliques : mthotrexate, trimthoprime, pyrimtamine, triamtrne, hydantones, barbituriques, primidone - anti-cobalamines : colchicine, nomycine, metformine - autres cytotoxiques : thioguanine, 5 FU, hydroxyure, azathioprine, mercaptopurine, aracytine - antiviraux : AZT++, ganciclovir Hypothyrodie (et hypopituitarisme)

ANMIE MACROCYTAIRE Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( ) Macrocytaire : VGM > 100 3 RTICULOCYTES PAS DAUGMENTATION Anmie argnrative MYLOGRAMME (AVANT tout traitement) AUGMENTATION (> 100G/l) Anmie rgnratrice Hyperhmolyse Anmie aigu hmorragique Rparation dune anmie centrale

MGALOBLASTOSE Carence(s) vitaminique(s) VGM souvent > 120 3 pancytopnie Hmolyse (avortement intramdullaire) : haptoglobine, LDH et bilirubine CARENCE EN FOLATES folates sriques, B12 normale Carence dapport : alcoolique dnutri, alimentation parentrale Malabsorption jjunale : maladie cliaque, sprue, lymphome, rsection Besoins accrus : grossesse, croissance, cancers, infections, hmolyse TRAITEMENT Acide folique (SPCIAFOLDINE : 1 cp/j) Pas dacide folinique,sauf si malabsorption svre et traitements antifoliques CARENCE EN VITAMINE B12 Vit B12 srique, folates normaux CARENCES DAPPORT Rgimes vgtariens stricts MALABSORPTION

AUTRES ASPECTS Mylodysplasies +++ : Anmie rfractaire (AR), AR avec excs de blastes (AREB), AR sidroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-, leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC) Envahissement mdullaire : leucmies aigus, mylome, mtastase, lymphome Biopsie osto-mdullaire (BOM) parfois ncessaire rythroblastopnies : infection virale, (parvovirus B19 sur hmolyse chronique ou sujet immunodprim), auto-immune Aplasie mdullaire : BOM indispensable pour le diagnostic Mylobrose : aspiration mdullaire difficile BOM indispensable

MALADIE DE BIERMER Rechercher glossite de HUNTER et troubles neurologiques (sclrose combine de la molle) Fibroscopie : gastrite atrophique fundique (biopsie) Biologie : Ac anti-facteur intrinsque et anti-paroi gastrique Test de SCHILLING si doute Recherche de maladies auto-immunes associes

AUTRES CAUSES Gastrectomie totale Maladie de CROHN Rsection ilale Pancratite chronique Maladie dIMERSLUND Maladie de WHIPPLE Botriocphale Anse borgne

TRAITEMENT Vitamine B12 IM : 1000 g/j pdt 10 jours puis 1000 g/mois vie + traitement martial le 1er mois Surveillance : broscopie gastrique tous les 2 ans (risque dadnocarcinome)

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314
AV E N T I S

AGRANULOCYTOSES IATROGNIQUES
tiologie, diagnostic, traitement
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AGRANULOCYTOSE ACCIDENTELLE Rduction du nombre des polynuclaires neutrophiles circulants : - imprvisible - isole - profonde : < 500/mm3 - acquise lors dune prise mdicamenteuse - en gnral aigu et transitoire

SYNDROME INFECTIEUX SURVEILLANCE DE TRAITEMENTS RISQUE clozapine, sels dor, anti-thyrodiens

NFS Leucopnie et neutropnie isoles (sauf dans certains cas ou sassocient une anmie et/ou une thrombopnie modres tmoignant dune atteinte plus primitive) CLINIQUE Absence de syndrome tumoral, complication infectieuse, notion de prise mdicamenteuse MYLOGRAMME Rduction isole (en principe) des prcurseurs granuleux, soit totale, soit limite aux lments les plus mrs (aspect de blocage de maturation souvent au stade promylocyte) ; raction lymphoplasmocytaire ; limine les diagnostics diffrentiels, mais si doute : refaire lexamen 48 h plus tard

LIMINER Leucmie aigu (LAM3) Mylodysplasies Si molle pauvre : BOM , recherchant aplasie Neutropnies des infections svres Neutropnies auto-immunes etc...
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

MCANISME TOXIQUE (T) Dose dpendant, survenue plus progressive, prise prolonge
Psychotropes Phnothiazines (T) Tricycliques Clozapine (I) L-Dopa Anticonvulsants Carbamazpine Primidone

MCANISME IMMUNO-ALLERGIQUE (I) Temps de latence : 8-15 j (si 1re prise) qques h. (si radministration), non dose dpendant, survenue brutale et rparation rapide
D-pnicillamine Lvamisole (I) Sels dor (T) AINS : pyrazols+++ (phnylbutazone) et indomtacine Ibuprofne (I) Colchicine Hypoglycmiants Tolbutamide Chlorpropamide Anti-infectieux -lactamines Sulfamides Chloramphnicol Grisofulvine Amiodaquine (T) Isoniazide Antihistaminiques Promthazine Cimtidine Ranitidine Divers : Captopril, Ticlopidine, Quinidine

Hydantones (I) Diurtiques Thiazidiques Antithyrodiens de synthse (I) Antalgiques Anti-inammatoires Noramidopyrine (I)

ARRT DU (DES) MDICAMENT(S) RESPONSABLE(S)

TRAITEMENT MESURES GNRALES EN CAS DE FIVRE Prlvements multiples (hmocultures, ECBU) ; RP Antibiothrapie IV immdiate large spectre, active en priorit sur les B. G- (dont entrobactries et pyocyanique) par ex : Ceftazidine + Amikacine Si vre persitante 48H : largir sur les C.G+ : Vancomycine EN FONCTION Du contexte Aciclovir IV : herps, mucites Fungizone IV : si vre persistante, surtout si neutropnie prolonge > 10 j Discuter : facteurs de croissance hmatopotiques : (G-CSF, GM-CSF) si gravit clinique et si la granulopnie se prolonge

Hospitalisation, isolement en chambre seule (secteur disolement si possible) Hygine et asepsie rigoureuse, bavette, blouse, surchaussures Bains de bouche rpts (Hextril-fungizone) Surveillance (temprature +++, orices, respi, coproculture quantitative)

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COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSMINE


tiologie et diagnostic
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4 grands modes dactivation pathologique de la coagulation : libration intraveineuse de thromboplastines tissulaires lsions endothliales vasculaires prsence dans la circulation denzymes protolytiques raction antigne anticorps Facteurs aggravant : choc (absence de dilution des facteurs activs) insuffisance hpato-cellulaire saignement (perte des facteurs)

Voie intrinsque : lsion endothliale++ ex : sepsis

Activation de la coagulation
Production de grandes quantits de thrombine (IIa) qui active ses substrats (I, V, VIII, XI, XIII, ATIII)

Voie extrinsque : libration de thromboplastines tissulaires++ ex : rtention ftus mort

Consommation des facteurs de la coagulation et des plaquettes

Microthrombus diffus Hmolyse mcanique (surtout lors des cancers mtastass) Occlusion vasculaire microcirculation+++) tous organes

Fibrinolyse secondaire
Sous laction de la plasmine produits de dgradation : PDF et D-dimres, dactivit anti-coagulante

Echec de lhmostase et saignement

Schizocytes

DIAGNOSTIC CLINIQUE
SYNDROME HEMORRAGIQUE Purpura cutanomuqueux Ecchymoses, pistaxis Mtrorragies, hmaturie Saignements en nappe (points de ponction) MANIFESTATIONS THROMBOTIQUES MICROCIRCULATOIRES Ischmie priphrique, acrocyanose voire gangrne des extrmits Manifestations neurologiques dcitaires, coma Insuffisance rnale aigu Dtresse respiratoire aigu, dme pulmonaire lsionnel

BIOLOGIE
Diagnostic FORMES CHRONIQUES Symptomatologie limite, Ecchymoses, Manifestations thrombo-emboliques Plaquettes TP TCA TT VIII V VII + X II Fibrinogne Antithrombine III PDF D-Dimtres Complexes solubles (test lthanol) Temps de lyse des euglobulines Valeurs normales 150-400.G/I 70-120% 23-35 sec 15-20 sec 70-120% 70-120% 70-120% 70-120% 2-4 g/l 70-120% < 5-10 mg/l absents absents > 3 heures CIVD dim. dim. augm. augm. dim.++ dim.++ dim.+/dim. dim.++ dim. augm. augm.++ prsents N (ou dim.) Fibrinolyse primitive N dim. augm. augm. dim.+/dim.+/dim.+/dim.+/dim.+++ N augm.+++ augm. +/absents dim.++.

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
CAUSES OBSTTRICALES Rtention ftus mort Hmatome rtroplacentaire Embolie amniotique Toxmie gravidique Eclampsie Mle hydatiforme CANCERS Cancers solides, surtout mtastass : prostate, pancras, poumon, estomac, colon, utrus Leucmies aigus surtout mylodes, (LAM3+++, LAM4 et 5++) et lors de linduction du traitement (lyse tumorale) INFECTIONS Septicmies (bacilles Gram et coques Gram +), C. perfringens, Purpura fulminans, Accs pernicieux palustre (P. falciparum), Rickettsioses, Fivres hmorragiques virales TRAUMATISMES Polytraumatismes Fractures des os longs Embolie graisseuse Crush syndrome Rhabdomyolyse Brlures Chirurgie abdomino-pelvienne surtout carcinologique AUTRES Pancratite aigu, Insuffisance hpatique aigu, Coup de chaleur, Hmolyse aigu intravasculaire (accident transfusionnel), Thrombopnie lhparine, Hmangiome gant (Kasabach Meritt), Morsure de serpent, Circulation extracorporelle Microangiopathie thrombotique

D-dimre : produits de dgradation spciques de la brine stabilise PD : produits de dgradation de la brine et du brinogne

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TRANSFUSION de SANG et de PRODUITS DRIVS du SANG


Bases immunologiques et indications
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CONCENTRS RYTHROCYTAIRES
GROUPE SANGUINS ET ANTICORPS ANTI-GR Systme ABO groupe sanguin et tissulaire (Ag sur les GR et de nombreux tissus) Ac naturels (et rguliers) : - produits spontanment lors de la rencontre avec un Ag AB de lenvironnement, ore intestinale - prsence systmatique (Ac rguliers) . sujets A : prsence danti-B . sujets AB : ni anti-A ni anti-B : receveurs universels . sujets B : prsence danti-A . sujets O : prsence danti-A et danti-B : donneurs universels Systmes Rhsus, KELL, DUFFY, KIDD, MNSs groupes sanguins stricts (Ag sur les GR) le systme Rhsus comprend 5 Ag : D (Rhsus), C, c, E, e ; le systme KELL lAg K Ac immuns (et irrguliers) - produits seulement si allo-immunisation par des GR trangers (transfusion incompatible, grossesse) - ne sont pas prsents chez tous les individus (Ac irrguliers) - frquence variable selon les groupes (immunognicit variable, Ag D trs immunogne) A part : Ac immuns hmolysants anti-A et/ou anti-B de certains sujets O, le sang de ces sujets, donneurs universels dangereux, ne peut tre transfus qu des sujets O. RGLES DE COMPATIBILIT Ne pas transfuser certains Ag que le receveur ne possde pas et contre lesquels il possde des Ac naturels ou qui sont trs immunognes : A sang isogroupe (ABO), iso-Rhsus (D) si urgence + problme de disponibilit : sang (ABO) compatible O AB Si prsence dun Ac irrgulier : test de compatibilit : B slection dun sang phnotyp et compatibilis Le sang O dun donneur universel dangereux ne sera transfus qu un receveur O Chez les polytransfuss intrt demble dun sang phnotyp PRCAUTIONS AVANT TOUTE TRANSFUSION - 2 dterminations des groupes ABO et Rhsus D - Recherche dagglutinines irrgulires (Ac irrguliers) (examen effectu < 72 h avant transfusion) et si RAI+, identication de lAc et de sa spcicit. - phnotype souvent largi lensemble du systme Rhsus (D et C, c, E, e) au systme KELL (si RAI+, si femme jeune non mnaupose, si futur polytransfus) voire dautres systmes (ex : thalassmie) INDICATIONS - anmies (A) mal tolres ou survenant sur un terrain risque (coronarien) (la tolrance est dautant moins bonne que lanmie est profonde et dinstallation rapide) - A chroniques : seuil transfusionnel variable (dpend de chaque malade) - si A bien supporte, accessible un traitement simple (ex : fer) : transfusion non indique

PLAQUETTES
DEUX TYPES DE PRODUITS Mlanges de concentrs plaquettaires (MCP) : - plusieurs donneurs Concentr plaquettaire daphrse (CPA) - provient de la cytaphrse dun donneur unique - le risque de transmission virale et dallo-immunisation Posologie : 1 unit pour 7 10 kg de poids corporel INDICATIONS Thrombopnies centrales (ex : aplasies post chimiothrapie) : - en prventif : maintenir un taux de plaquettes > 20 G/l (voire > 50 G/l si CIVD associe) - en curatif (syndrome hmorragique dclar, ou couvrir geste chirurgical) Thrombopnies priphriques immunologiques : transfusion uniquement en cas de syndrome hmorragique menaant (au FO, viscral)

AUTRES PRODUITS DRIVS DU SANG


Plasma frais congel : coagulopathie grave (effondrement de tous les facteurs de coagulation), hmorragies aigus entranant dcit des facteurs de coagulation, certains dcits isols rares) Albumine 20%, 4% Fractions coagulantes : KASKADYL* (PPSB), facteur VIII, IX, VON WILLEBRAND, CLOTAGEN* (brinogne), autres facteurs (VII, antithrombine III, etc) Immunoglobulines polyvalentes (maladies auto-immunes, dcits immunitaires) et spciques (anti-infectieuse, anti-ttanique, anti-rabiques, HBs, etc), prvention allo-immunisation

PARTICULARITS DE CERTAINS PRODUITS


Dleucocyts : prvention de allo-immunisation anti-HLA (et transmission CMV) indispensable chez les polytransfuss ; obligatoire pour tous depuis 1998 Irradis : inactivation des Lc T du produit : prvention de la GVH post transfusionnelle immunodprim et transfusions HLA approchantes CMV ngatifs : prvention transmission CMV patient CMV ngatif immunodprim (nonatal, dcit immunitaire constitutionnel et allogreffe) Phnotyp : pour les CG : par dnition respect phnotype Rhsus (D, C, c, E, e) et KELL ; parfois largi dautres systmes ; pour les plaquettes : respect du phbotype HLA : alloimmunisation Compatibilit : aprs test in vitro (srum patient + GR du produit) : alloimmunisation Dplasmatis : prvention choc anaphylactique si dcit en IgA Congel : stockage des groupes rares (ex : plaquettes HPA-1A ng.)

1 concentr rythrocytaire lve lhmoglobine de 1g/dl

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TRANSFUSION DE SANG ET PRODUITS DRIVS DU SANG


Mesures de scurit et accidents circulatoires, immunologiques et infectieux
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ACCIDENTS

PRSENTATION
Dbut brutal, malaise, cphales, vre, frissons, douleurs lombaires, Malade sous anesthsie gnrale : dcouverte tardive (hypoTA et saignement en nappe) choc, puis ictre hmolytique, CIVD et IRA oligoanurique Parfois hmolyse retarde : bonne tolrance initiale mais transfusion inefficace, signes biologiques dhmolyse, avec ou sans ictre Frisson, fivre ou hypothermie, douleur abdominale, vomissements, diarrhe, choc, sans hmolyse, et CIVD

PHYSIOPATHOLOGIE

PRVENTION, MESURES DE SCURIT

Hmolyse aigu (intravasculaire)

Choc septique (endotoxinique)

Choc anaphylactique

Syndrome frissonhyperthermie

Incompatibilit rythrocytaire : - Incompatibilit ABO +++ (anticorps naturels) - Donneur universel dangereux - Allo-anticorps immuns (anti-D, c, E, Kell, Fya/b, JKa/b) - Autres allo-anticorps naturels (anti-Lea, Lex) entranant hmolyse : . soit des GR transfuss +++ par anticorps du receveur . soit des GR du receveur par anticorps transfuss . soit des GR transfuss par anticorps transfuss Endotoxine bactrienne (Bacille Gram-) Contamination accidentelle de la poche : bactrimie lors du prlvement, rupture chane du froid, dfaut de strilisation Pullulation microbienne et libration de lendotoxine dans la poche Malaise intense, sueurs Anticorps anti-IgA chez le receveur ayant un choc, sans hmolyse, sans vre dcit complet en IgA (frquence 1/1000) IgA dans les produits sanguins non dplasmatiss Allo-anticorps anti-leucoplaquettaires Frissons prolongs, lors de la transfusion (ou dans . anti-HLA les 2 heures), hypotension modre puis vre . anti-antignes propres aux plaquettes Rarement choc, dyspne, toux voire dme . anti-antignes propres aux leucocytes pulmonaire lsionnel acquis lors de transfusions antrieures ou de Forme latente : inefficacit des transfusions de grossesses plaquettes

Purpura posttransfusionnel Raction du greffon contre lhte dme aigu du poumon (hmodynamique) Autres ractions allergiques

Rgles de scurit transfusionnelle (textes officiels) : . identit complte, tiquettage adquat (attention aux homonymies) . au laboratoire : modalits de groupage (2 dterminations sur 2 prlvements distincts, 2 mthodes et 2 techniciens diffrents) ; dtermination des phnotypes rythrocytaires ; recherche des anticorps irrguliers (< 72 heures avant transfusion) ; preuves de compatibilit sur les concentrs slectionns ; tenue dun dossier transfusionnel. . contrle ultime au lit du malade : concordance entre groupe du receveur et acon, et cocidence avec carte de groupe, preuve de Beth-Vincent laide de srum anti-A et antiB (vriant compatibilit ABO entre le sang du malade et celui du donneur). Exclure du don de sang les sujets fbriles, ayant une pathologie infectieuse, etc Rgles dasepsie lors du prlvement Strilisation des poches Respect de la chane du froid : notamment ne pas laisser attendre les CG temprature ambiante avant transfusion, respect des dlais dutilisation des produits Prvenir lETS : recherche lot contamin prvention accidents secondaires Pas de dpistage systmatique avant transfusion Prvention secondaire, ou en cas de dcit connu : utilisation de produits sanguins dplasmatiss ; auto-transfusion en cas dintervention programme Mesures indiques principalement chez les patients devant recevoir de multiples transfusions, notamment plaquettaires (hmopathies, cancers ...) . Utilisation de produits sanguins dleucocyts (par ltration) : obligatoire pour tous depuis 1998 . De plus pour les transfusions de plaquettes : - utilisation de concentrs plaquettaires daphrse (un seul donneur par transfusion) plutt que de pools plaquettaires (plusieurs donneurs par transfusion) - slection de concentrs plaquettaires HLA-phnotyps Thrombopnie profonde survenant 8 jours (entre Allo-anticorps anti-HPA-1 chez le receveur HPA-1 Pas de dpistage systmatique avant transfusion. 5-15 jours) la suite dune transfusion contenant b/b (rare) et donneur exprimant lantigne HPA-1A. Prvention secondaire, (dont mres avec notion de thrombopnie materno-ftale no-natale des plaquettes (concentr rythrocytaire ou (Plus rarement, incompatibilit pour dautres par allo-anticorps anti-HPA-1A) : auto-transfusion, transfusion de donneurs HPA-1b/b. Si urgence : produits dplaquetts et surveillance troite en post-transfusionnel. plaquettaire) antignes plaquettaires)

Fivre ; rythme ; altration de la biologie Cellules immunocomptentes du produit sanguin Irradiation des produits sanguins labiles lors des transfusions suivantes : hpatique ; pancytopnie 4 30 jours aprs la (donneur) prolifrent et dveloppent une raction . receveurs immuno-dprims (leucmie, greffe de molle, nouveau-n, transfusion transfusion dun patient risque in utro, maladie de Hodgkin, dcits immunitaires congnitaux) immunitaire contre lhte immunodprim . produits HLA-approchants (le partage dhaplotype(s) HLA peut favoriser la raction) Dyspne, toux, turgescence jugulaire, cyanose Surcharge circulatoire : Transfusions lentes, de faible volume. puis tableau dOAP, lors ou dans les suites de la - transfusion trop rapide ou trop importante Chez les sujets risque : gs, insuffisance cardiaque, anmie profonde (chronique), troubles compliance ventriculaire (HTA, insuffisance mitrale ...) transfusion - sujets risque Tranfert passif danticorps du donneur ou transfert Exclusion du don de sang de donneurs atopiques (asthme, rhume des foins, eczma Prurit, urticaire, parfois frissons et vre dun antigne contre lequel le le receveur est atopique etc.) Rarement bronchospasme et dme de Quincke immunis

Note : ne sont pas traits ici, dautres effets secondaires des transfusions, notamment les risques de transmission virale ou parasitaire, dhmochromatose et la surchage citrate des transfusions massives.

JUIN 1999

Aventis Internat

325

LA CELLULE CANCREUSE Anomalies gntiques (oncognes et anti-oncognes),


facteurs de croissance, dapoptose et de dissmination, incidence pronostique
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Dr J.N. MUNCK
Service dHmatologie Institut Gustave Roussy Villejuif

VIRUS (HTLV1, EBV, HPV)

HELICOBACTER PYLORI

FACTEURS CHIMIQUES (tabac)

RADIATIONS (UV, ionisantes)

FACTEURS GNTIQUES

ACTIVATION DONCOGNES CELLULAIRES

INACTIVATION DANTI-ONCOGNES CELLULAIRES (facteurs gntiques +++)

MCANISMES Translocation ex : 8:14 = c-myc IgH 14:18 = IgH bcl2 9:22 = c-abl BCR Amplication ex : c-myc Mutation ex : ras = stimulation de p21 Perte de protines de rgulation

EFFET ACQUIS Stimulation de la prolifration par : - augmentation de synthse de facteurs de croissance (PDGF) - augmentation de synthse de rcepteurs de facteurs de croissance (EGFR) - augmentation de synthse de protines transductrices (Tyr-kinases, Ser-kinases, Ras) - augmentation de synthse de facteurs de transcription (c-myc) Blocage de lapoptose (ex : Bcl2)

MCANISMES Mutation de gnes ex : p53, RB1, BCRA1 et 2, MEN, HNPCC Dltion ex : p53

EFFET PERDU Freinage de prolifration ex : RB1 Sauvegarde du gnome ex : p53 = activation si altration de lADN HNPCC = cancers coliques familiaux Diffrenciation cellulaire WT1-1 = T de WILMS

ABSENCE DE RECONNAISSANCE PAR LE SYSTME IMMUNITAIRE Immunosuppression (HIV, iatrogne, congnitale) Sous-expression du complexe majeur dhistocompatibilit

CELLULE MALIGNE
Absence de snescence Diminution des besoins en facteurs de croissance Perte de linhibition de contact

CANCER IN SITU

Respect de la membrane basale Franchissement de la membrane basale Destruction des tissus Migration Implantation

CANCER INVASIF

CANCER MTASTATIQUE

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