. Guia para preveno de infeces associadas insero e manuteno de cateter venoso central.

Interveno 1: Escolha do tipo de cateter Interveno 2: Seleo do stio de insero Interveno 3: Inserir o cateter central com tcnica assptica Interveno 4: A anti-sepsia cutnea reduz risco de infeco Interveno 5: Cuidados com o cateter e o stio de insero Interveno 6: Estratgia para troca do cateter Interveno 7: Antibioticoprofilaxia

A infeco da corrente sangnea associada insero e manuteno de cateter venoso central a mais grave complicao, prolongando a hospitalizao e aumentando os custos da assistncia. A cada ano, mais de 6.000 pacientes desenvolvem esta intercorrncia nos hospitais ingleses. Para se caracterizar esta infeco, temos que ter evidncias de um quadro sistmico no qual o acesso vascular implicado como possvel fonte. Por outro lado, a colonizao do dispositivo ou infeco do acesso vascular envolvem a presena significativa de microrganismos na poro endoluminal ou superfcie externa do cateter, na ausncia de infeco sistmica. A colonizao do stio de insero ou do canho so as principais fontes. O principal agente envolvido o Staphylococcus epidermidis, mas o S. aureus, Candida sp e o Enterococo, tambm tm uma participao importante. Estes microrganismos podem originar-se da contaminao a partir da flora cutnea, durante a insero ou por migrao ao longo do cateter, e tambm das mos da equipe ao contaminar o canho. As recomendaes apresentadas referem-se ao uso de cateter venoso central em pacientes com mais de quatro anos de idade.
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Interveno 1: Escolha do tipo de cateter Os cateteres vasculares podem ser feitos de vrios materiais, conter um ou mais lumens, ser impregnados com antimicrobianos, antispticos ou heparina, com cuff subcutneo, desenhados para serem tunelizados ou totalmente implantveis. Estudos at o momento no conseguiram definir qual material de cateter reduz a incidncia de

infeco. Na Inglaterra utiliza-se preferentemente cateteres de poliuretano para procedimentos de curta durao e cateteres tunelizados de silicone quando est prevista longa permanncia. Dispositivos com mltiplos lumens permitem a administrao concomitante de medicamentos incompatveis e mesmo a monitorizao hemodinmica, mas esto associados a um maior risco de infeco, talvez relacionado ao maior trauma durante sua insero e maior manipulao durante seu uso, alm de geralmente serem inseridos em pacientes mais graves, portanto mais predispostos a estas complicaes. Dois tipos de dispositivos so implantados cirurgicamente. Os cateteres tunelizados (ex: Hickman) so habitualmente empregados quando se requer uma terapia endovenosa de longa durao. Os cateteres totalmente implantveis (ex: Port-A-Cath) ficam sob a pele e apresentam um reservatrio auto-selado no tecido subcutneo, sendo acessado por puno, a partir da pele intacta. Existe controvrsia quanto ao menor risco infeccioso dos cateteres tunelizados, embora alguns trabalhos relatem reduo, principalmente em procedimentos de curta durao, da ordem de 39% na colonizao e de 44% na ocorrncia de infeco da corrente sangnea. Por outro lado, h consenso na literatura sobre a reduo de infeco, quando se emprega cateteres implantveis. Estudos iniciais pareciam indicar que dispositivos impregnados com antimicrobianos reduziriam o risco de infeco, sem apresentar aumento de efeitos adversos relacionados sua composio. Porm, estudos adicionais randomizados foram recomendados para avaliar melhor sua indicao, toxicidade e emergncia de resistncia microbiana. Cateteres impregnados externamente com clorexidina e sulfadiazina de prata apresentam menor colonizao (cerca de 40%) principalmente em pacientes de alto risco (internados em Unidades de Cuidados Intensivos ou recebendo nutrio parenteral prolongada). Alm disso, no foram relatados microrganismos resistentes a estes agentes e reao anafiltica clorexidina extremamente rara. Cateteres recobertos com minociclina e rifampicina na superfcie externa e interna reduzem significativamente a colonizao e a ocorrncia de infeco sistmica, particularmente nos primeiros dez dias do procedimento, apresentando vantagens em relao aos demais para os pacientes de alto risco, com cateterizao acima de trs dias. Ainda no foi demonstrada infeco por germes resistentes relacionada ao emprego destes dispositivos. Por outro lado, a menor incidncia de infeco leva ao menor uso de antibiticos sistmicos, particularmente a vancomicina, contra balanceando a presso seletiva do seu emprego.

Esto disponveis na Inglaterra os seguintes cateteres impregnados com antimicrobianos: Vantex (prata impregna o poliuretano durante a manufatura); ARROWgard Blue (superfcie de poliuretano impregnada com clorexidina e sulfadiazina de prata); Cook Spectrum (recoberto com minociclina e rifampicina) e ARROWgard Plus (recoberto na superfcie interna e externa do cateter, inclusive o canho, com clorexidina e sulfadiazina de prata). 1. Usar cateter de nico lumen a no ser que mltiplas vias sejam essenciais para o tratamento do paciente. Categoria 2 2. Usar cateter ou lmen exclusivo para administrao de nutrio parenteral prolongada. Categoria 2 3. Empregar cateter tunelizado ou implantvel se houver previso de cateterizao prolongada (acima de trinta dias). Categoria 2 4. Considerar o uso de cateter venoso central impregnado com antimicrobianos para pacientes adultos que necessitem de cateterizao por durao inferior a 10 dias e que sejam de alto risco para infeco sistmica. Categoria 1
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Interveno 2: Seleo do stio de insero A seleo do melhor local para a insero do cateter vascular pode minimizar o risco de infeco, devendo ser avaliadas as condies do paciente (cateteres pr existentes, deformidades anatmicas, hemorragias, ventilao mecnica), o risco de complicaes mecnicas (sangramento, pneumotrax e trombose) e de infeces. Os locais mais freqentes so: veias subclvia, jugular e femural, alm das veias ceflicas e baslicas (espao ante cubital) para insero perifrica de cateter central. A insero na veia jugular apresenta maior risco infeccioso que na subclvia, devido sua maior proximidade com secreo orofarngea, porm apresenta menor probabilidade de complicaes mecnicas. Entretanto, os estudos que fazem esta comparao no so randomizados, e principalmente quanto ao risco infeccioso, existe contradio. A tunelizao dos cateteres inseridos na jugular reduz a incidncia de infeco e no est associada ao aumento de complicaes mecnicas e dificuldades tcnicas para sua insero. Inversamente, no se pode ainda comprovar esta mesma reduo na insero subclvia. A insero na veia femural est associada com aumento na colonizao do cateter e maior risco de trombose. Segundo estudo do HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) os cateteres centrais inseridos perifericamente ou cateteres epicutneos so de menor custo, associados com menos

complicaes mecnicas (trombose, hemotrax, infiltrao, flebite) e mais fceis de serem mantidos que os cateteres venosos perifricos, pois reduzem a necessidade de freqentes trocas. Alm disto, comparando-se com cateteres centrais no tunelizados, apresentam menor ndice de infeco, pois a fossa ante cubital menos colonizada, tem menor oleosidade e umidade que as regies do pescoo e trax, alm de ficar mais distante das secrees oriundas da oro e nasofaringe. Ainda no se dispe de estudos conclusivos quanto ao tempo mximo que estes dispositivos podem ficar inseridos. Apresentam vantagens tambm quando so comparados com cateteres tunelizados. 1. Na seleo do stio de insero, deve-se avaliar os riscos de infeco e de complicaes mecnicas. Categoria 3 2. Preferir a veia subclvia em relao jugular e femural para insero de cateteres no tunelizados, exceto quando houver contra indicao. Categoria 2 3. Considerar o uso de cateter central inserido perifericamente como alternativa s veias subclvia e jugular. Categoria 2
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Interveno 3: Inserir o cateter central com tcnica assptica Deve-se sempre empregar tcnica assptica, acompanhada da descontaminao das mos. A insero do cateter central apresenta um risco considervel de infeco, mas o nvel de barreira utilizado para preveni-la bastante controverso. Segundo o HICPAC, quando o nvel mximo de barreira utilizado, a colonizao do cateter e a subseqente infeco, so significativamente minimizadas. Isto envolve a utilizao de luvas e aventais estreis, gorro, mscara e um campo estril de grandes dimenses. Entretanto, no h evidncia que a utilizao de mscara e gorro interfira nos ndices de infeco. Tambm afirma-se que a insero deste dispositivo em centro cirrgico reduz o risco, embora um estudo recente tenha concludo que o nvel de barreira mais importante que o meio ambiente. 1. Tcnica assptica para insero de cateteres centrais, incluindo avental, luvas e um campo cirrgico grande, todos estreis. Categoria 2
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Interveno 4: A anti-sepsia cutnea reduz risco de infeco A limpeza e a anti-sepsia da pele no stio de insero do cateter central a mais importante medida profiltica durante o procedimento. A clorexidina aquosa 2% superior ao PVPI 10% e

lcool 70%. A comparao da clorexidina aquosa com a alcolica demonstrou vantagens desta ltima formulao, por combinar os benefcios da rpida ao germicida do lcool com a excelente ao residual da clorexidina. A aplicao de solventes orgnicos, como acetona ou ter, contra indicada por aumentar a inflamao local e causar desconforto ao paciente. A utilizao de cremes com antibiticos que no apresentem ao fungicida, pode aumentar a colonizao do cateter por Candida. 1. Realizar anti-sepsia do local de insero do cateter com clorexidina alcolica. A soluo de PVPI alcolica deve ser reservada para os pacientes que apresentam alergia clorexidina. Aguardar a secagem do anti-sptico antes de inserir o cateter. Categoria 3 2. No aplicar solventes orgnicos (ex: acetona ou ter) antes da insero do cateter. Categoria 3 3. No aplicar rotineiramente cremes com antibiticos previamente insero do cateter. Categoria 2
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Interveno 5: Cuidados com o cateter e o stio de insero A contaminao do canho (hub) contribui para a colonizao microbiana intra luminal dos dispositivos, particularmente nos de longa permanncia, pois sofrem maior manipulao. Nestes casos, esta via de contgio chega a superar a importncia do stio de insero. Assim, toda vez que houver manipulao do canho, devese realizar sua desinfeco com clorexidina ou PVPI. Deve-se notar que canhes de poliuretano ou silicone podem ser incompatveis com lcool ou iodo, devendo seguir as recomendaes do fabricante quanto ao produto a ser aplicado. Curativos oclusivos deixam a pele mida, favorecendo a proliferao da flora cutnea, logo o material empregado no curativo deve ser permevel ao vapor de gua. O risco potencial de infeco associado aos curativos transparentes bastante controverso. Aparentemente h uma maior incidncia de colonizao do cateter, sem contudo aumentar a incidncia de infeco sistmica. Novos curativos transparentes que permitem o escape da umidade, podem ser associados com menores ndices de colonizao de infeco, mas ainda no se sabe qual a periodicidade para sua troca. Tambm em relao aos cateteres tunelizados e implantados, no se concluiu sobre as vantagens do curativo tradicional versus curativo transparente. Aparentemente a aplicao de um creme antimicrobiano no stio de insero sobre o curativo no demonstra eficcia na reduo de infeco.

A relao entre trombose vascular, aderncia microbiana e infeco bem conhecida. Pelo menos teoricamente, a aplicao de heparina diluda a 0,9% em uma soluo salina, previne a trombose e aderncia microbiana, prolongando a durao do cateter. Entretanto, de acordo com o HICPAC, mesmo a utilizao de baixas doses de heparina, pode estar associada com sangramento e outras complicaes. Dois estudos de meta-anlise apresentaram concluses opostas, ao comparar a heparina com soluo fisiolgica. Ela apresentou vantagens quando empregada em cateter venoso central e desvantagens ao ser utilizada em acesso perifrico. 1. Ao infundir solues pelo canho, promover a desinfeco de sua superfcie externa com clorexidina aquosa ou PVPI, a no ser que seja contra indicado pelo fabricante. Categoria 3 2. Utilizar gaze estril ou curativo transparente para cobrir o stio de insero do cateter. Categoria 2 3. Deve-se trocar o curativo com gaze quando houver presena de umidade, fixao deficiente, sujo ou quando a inspeo do stio for necessria. Categoria 3 4. No aplicar creme antimicrobiano no stio de insero do cateter. Categoria 2 5. Injetar no cateter rotineiramente um anticoagulante, a no ser que seja contra indicado. Categoria 2
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Interveno 6: Estratgia para troca do cateter Os cateteres perifricos devem ser trocados a cada 48-72 horas, pois isto reduz o risco de colonizao e flebite. Entretanto, para os cateteres centrais, esta troca rotineira no benfica. A troca com fio guia aceitvel para a substituio de cateter mal funcionante, pois reduz o desconforto e complicaes mecnicas. Porm, quando h infeco no stio de insero ou colonizao do dispositivo, existe maior incidncia de bacteremia, contra indicando este procedimento. A troca do sistema de infuso deve ser realizada a cada 72 horas, exceto quando forem administrados sangue e derivados, emulses lipdicas e outras solues que favoream crescimento microbiano. 1. No trocar rotineiramente cateter venoso central como medida profiltica de controle de infeco. Categoria 2 2. Trocar cateter mal funcionante com fio guia somente se no houver evidncia de infeco no local. Categoria 1 3. Trocar cateteres com fio guia em pacientes com infeco sistmica, mas sem evidncias da participao do dispositivo como fonte. Se o exame microbiolgico revelar evidncias de contaminao do stio de insero, o novo cateter deve ser

4.

5. 6. 7.

removido e um novo acesso providenciado em outro stio. Categoria 1 No usar fio guia para trocar cateteres em pacientes com suspeita de infeco relacionada ao acesso vascular. Nestes casos, o dispositivo deve ser removido e um novo acesso deve ser providenciado. Categoria 1 Trocar todo o sistema de infuso quando o cateter removido. Categoria 3 Trocar o sistema de infuso e as torneirinhas a cada 72 horas, a no ser que um intervalo menor seja indicado. Categoria 1 Trocar todo o sistema de infuso utilizado para administrao de sangue e lipdios ao final da infuso ou aps 24 horas de infuso contnua. Categoria 2
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Interveno 7: Antibioticoprofilaxia A antibioticoprofilaxia desnecessria, pois sua eficcia inconclusiva para prevenir infeces sistmicas relacionadas ao aceso vascular e pode favorecer a seleo de microrganismos resistentes, particularmente vancomicina. 1. No administrar rotineiramente antibiticos sistmicos antes da insero ou durante o uso de um cateter central, com a finalidade de prevenir colonizao ou infeco. Categoria 2
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