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5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA. BSQUEDA Ovid, id, PubMed, Evaluacin Geritrica Integral: HINARI, MD consult, Ov La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 5 aos. Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Evaluacin Geritrica Integral en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Geriatric Assessment, method, statistics, humans, guidelines, review, metanalalisis. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy, epidemiology, prevention and control, rehabilitation y se limit a la poblacin de adultos mayores de 65 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 65 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua y 28 documentos diferentes a guas de prctica clnica. Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido Algoritmo de bsqueda 1. Geriatric Assessment [Mesh] 2.-Diagnosis [Subheading] 3. Classification [Subheading] 4. History [Subheading] 5. Methods[Subheading] 6. Statistis an Numerica data [Subheading] 7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR # 6

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8. #1 AND #7 9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT] 10. Humans [MeSH] 11. # 8 AND # 9 AND # 10 12. English [lang] 13. Spanish [lang] 14. #12 OR # 13 15. #11 AND # 14 16. Practice Guideline [ptyp] 17. Randomized Controlled Trial [ptyp] 18. Consensus Develepment[ptyp]. 19. Meta-Analysis[ptyp] 20. Review[ptyp] 21. #16 OR # 17 OR #18 OR # 19 OR# 20 22. #15 AND #21 23. Aged 65+ years and over [MeSH] 24. #22 AND #23 25. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16 OR # 17 OR #18 OR # 19 OR# 20) and #23 Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 38 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua. No. 1 2 3 4 5 6 Sitio NGC TripDatabase NICE Singapure Moh Guidelines AHRQ SIGN Totales O bte nidos 0 34 1 1 0 2 38 Utilizad os 0 5 1 1 0 1 8

Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 4 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua. Tambin se utilizaron artculos clsicos para la elaboracin de esta gua, se utilizaron 12 artculos con ms de 10 aos de publicacin.

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5.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

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Escala de evidencia y recomendacin (Shekelle). (Shekelle).

Categoras de la evidencia Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I.

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II. D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II o III

Adaptado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

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Nivel de Evidencias y Recomendaciones. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Patients With Dementia. A National Clinical Guideline. Guideline. 2006
Niveles de evidencia cientfica
1++ 1+ 1-

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos. Grados de recomendacin Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.

2++

2+ 23 4

C D ?

Buena Prctica Clnica

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

Adaptado de: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Patients With Dementia. A National Clinical Guideline. 2006.

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Niveles de evidencia para estudios de intervencin. Dementia NICENICE-SCIE guideline guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care
1++ 1+ 12++ Niveles de evidencia cientfica Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

2+ 23 4

Adaptado: de The Guidelines Manual. Available from: www.nice.org.uk

5.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro Cuad ro 1. Criterios de Beers
MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD

Aceite mineral cido Etacrnico Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excluyendo metilfenidato) Anfetaminas y anorexgenos Anticolinrgicos y antihistamnicos (Clorfeniramina, Difenhidramina, Hidroxizina, Ciproheptadina) Antiespasmdicos

Riesgo potencial de aspiracin y efectos adversos. Existen alternativas ms seguras. Riesgo potencial de hipertensin y desequilibrios de lquidos. Existen alternativas ms seguras. Asociada con problemas del intervalo QT y riesgo de producir "torsades de pointes". Riesgo de alteraciones tiroideas. Escasa eficacia en ancianos Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el antidepresivo de eleccin en ancianos. Efectos adversos estimulantes del SNC. Estos frmacos tienen un potencial para causar dependencia, hipertensin, angina e infarto de miocardio. Todos los antihistamnicos pueden tener propiedades anticolinrgicas potentes. Se prefiere el uso de antihistamnicos no anticolinrgicos para tratar reacciones alrgicas. Los antiespasmdicos gastrointestinales son altamente anticolinrgicos con una

Alta Baja Alta Alta Alta Alta

Alta

Alta

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(Dicicloverina, Alcaloides de la Belladona) Barbitricos (excepto Fenobarbital) Benzodiazepinas de accin corta a dosis mayores de: 3mg de Lorazepam, 2mg de Alprazolam, y 0,25mg de Triazolam Benzodiazepinas de larga accin (Diazepam, y Clorazepato) Cimetidina Clorpropamida Dextropropoxifeno Difenhidramina Digoxina Disopiramida Doxepina Estrgenos solos Fluoxetina Indometacina Ketorolaco Meperidina Metildopa Metiltestosterona Nifedipino de accin corta. Nitrofurantoina. Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina Sulfato ferroso <325 mg/d. D eficacia incierta. Se recomienda evitar estos frmacos (especialmente su uso prolongado). En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar ms efectos adversos que la mayora de los hipnticos y sedantes. Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis ms pequeas podran seguir siendo eficaces y mejor toleradas. La dosis total diaria no debe exceder la dosis mxima recomendada. Estos frmacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin prolongada e incremento del riesgo de cadas y fracturas. En caso necesario es preferible una Benzodiazepina de accin corta e intermedia. Efectos adversos del SNC incluyendo confusin. Presenta una vida media prolongada en ancianos y puede ocasionar hipoglucemia prolongada. Puede provocar secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH, segn siglas en ingls). Ofrece pocas ventajas analgsicas frente a paracetamol, provoca estreimiento y sedacin y riesgo de cadas. Puede causar confusin y sedacin. No se debera emplear como hipntico, y cuando se usa para el tratamiento de reacciones alrgicas en urgencias, se deben usar a las dosis ms bajas posibles. Alto grado de intoxicacin por digital a dosis >0,125 mg/d, excepto en el tratamiento de las arritmias auriculares. La disminucin del filtrado glomerular puede incrementar el riesgo de toxicidad. Existen opciones con menos riesgo. De todos los frmacos antiarrtmicos, es el ms potente inotropo negativo, y adems puede inducir insuficiencia cardaca en ancianos. Usar preferiblemente otros antiarrtmicos. Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, raramente es el antidepresivo de eleccin en ancianos. Existe evidencia de potencial carcinognico (cncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector en ancianas. Larga vida media y riesgo de producir estimulacin excesiva del SNC, alteraciones en el sueo e incremento de la agitacin. Existen alternativas ms seguras De todos los AINE disponibles es el que produce ms efectos adversos sobre el SNC, gstricos y renales. Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayora presentan patologas gastrointestinales asintomticas. Puede causar confusin y presenta ms desventajas que otros opiodes. Puede causar bradicardia y exacerbar depresin en ancianos. Riesgo potencial de hipertrofia prosttica y problemas cardacos. Riesgo potencial de hipotensin y constipacin Riesgo potencial de dao renal. Existen alternativas ms seguras. La mayora de los relajantes musculares y antiespasmdicos son mal tolerados por la poblacin anciana, debido a sus efectos adversos anticolinrgicos, sedacin y debilidad. Adems, es cuestionable su eficacia en ancianos a las dosis toleradas. No se consideran las formas de liberacin retardada. No incrementan drsticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan la incidencia de constipacin. Alta

Alta

Alta Baja Alta Baja Alta Alta Alta Alta Baja Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Baja

Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997; 157(14):1531-1536.

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Cuadro 2. EXAMEN MINI MENTAL FOLSTEIN.

(NO SABE LEER NI ESCRIBIR_______ ORIENTACIN EN EL TIEMPO Y ESPACIO. ESPACIO QU DIA DE LA SEMANA ES HOY, CUL ES EL AO, MES, DA, ESTACIN, (MXIMO 5 PUNTOS) "DGAME EL NOMBRE DEL HOSPITAL, EL PISO, LA CIUDAD, EL ESTADO Y EL PAS EN EL QUE ESTAMOS", (MXIMO 5 PUNTOS.) FIJACIN "REPITA ESTAS PALABRAS: CABALLO, PESO, MANZANA". (ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA PALABRA SEA CORRECTA, (MXIMO 3 PUNTOS.) CONCENTRACIN Y CLCULO "SI TIENE 30 PESOS Y ME LOS DA DE TRES EN TRES, CUNTOS LE QUEDAN?" (ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA DIFERENCIA SEA CORRECTA AUNQUE LA ANTERIOR FUERA INCORRECTA, MXIMO 5 PUNTOS.) MEMORIA. "RECUERDA USTED LAS TRES PALABRAS QUE LE DIJE ANTES? DGALAS" LENGUAJE Y CONSTRUCCIN. CONSTRUCCIN "QU ES ESTO? (MOSTRAR UN RELOJ) Y ESTO? (MOSTRAR UN BOLGRAFO)". "REPITA LA SIGUIENTE FRASE: NI SI, NI NO, NI PERO". "TOME EL PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DBLELO POR LA MITAD Y PNGALO EN EL SUELO" (ANOTE UN PUNTO POR CADA ORDEN BIEN EJECUTADA, MXIMO 3 PUNTOS. "LEA ESTO Y HAGA LO QUE DICE" CIERRE LOS OJOS "ESCRIBA UNA FRASE COMO SI ESTUVIERA CONTANDO ALGO EN UNA CARTA" "COPIE ESTE DIBUJO"(0-1 PUNTOS). 02 01 03 01 0-1 0-1 03 0-5 0-3 0-5 0-5 AOS DE ESCOLARIZACIN:_______ PUNTOS

(CADA PENTGONO DEBE TENER 5 LADOS Y 5 VRTICES Y LA INTERSECCIN FORMA UN DIAMANTE) NOTA: TANTO LA FRASE COMO LOS PENTGONOS CONVIENE TENERLOS EN TAMAO SUFICIENTE PARA PODER SER LEDOS CON FACILIDAD. EL PACIENTE DEBER UTILIZAR ANTEOJOS SI LOS NECESITA HABITUALMENTE. TOTA________ PUNTO DE CORTE: 24 GRADO DE DETERIORO COGNOSCITIVO: 19-23 = LEVE; 14 18 = MODERADO; >14 = GRAVE)
Adaptado de: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J psychiatric Res. 1975; 19:189-98.

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Cuadro 3. 3. MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. REALICE EJERCICIO DIARIO POR LO MENOS 30 A 40 MINUTOS DE PREFERENCIA POR LA MAANA Y UNOS 20 MINUTOS DE CAMINATA POR LA TARDE FUERA DE SU CASA PARA TENER EXPOSICIN A LA LUZ SOLAR. PRACTIQUE ALGN EJERCICIO RELAJANTE COMO EL YOGA O TAI-CHI, NATACIN, ETC. PLATIQUE LOS PROBLEMAS CON LA PERSONA INDICADA, EVITE IR A DORMIR CON PENSAMIENTOS SOBRE PROBLEMAS SIN RESOLVER. EVITE SUSTANCIAS ESTIMULANTES COMO CAF, TABACO, ALCOHOL, CHOCOLATE, REFRESCOS DE COLA DESPUS DE LAS 4PM. EVITE INGESTA DE LQUIDOS 3 HORAS ANTES DE ACOSTARSE CENE LIGERO, EVITANDO EN LO POSIBLE ALIMENTOS GRASOSOS E IRRITANTES. EVITE LAS SIESTAS EN EL DA, CON EL FIN DE QUE NO AFECTE EL SUEO NOCTURNO. SE PERMITE UNA SIESTA NO MAYOR A 15-30 MINUTOS ANTES DE LAS 6:00PM EN ANCIANOS MANTENGA HORARIOS REGULARES PARA ACOSTARSE Y LEVANTARSE CON UN PROMEDIO 8 HORAS DE SUEO TODA LA SEMANA. NO REALICE ACTIVIDADES QUE AUMENTEN EL ESTADO DE ALERTA EN CAMA, COMO EL VER TELEVISIN PARA DORMIR, TRABAJAR EN LA COMPUTADORA, RADIO O LECTURA. UTILICE LA CAMA SOLO PARA DORMIR.

10. RETIRE TODO TIPO DE RELOJ DE SU HABITACIN Y EVITE A TODA COSTA VER LA HORA EN CADA DESPERTAR, ESTO GENERA ANSIEDAD Y LA SENSACIN DE INSOMNIO. 11. EN CASO DE VIVIR EN ZONA MUY RUIDOSA O ILUMINADA, UTILICE UN ANTIFAZ Y/O TAPONES AUDITIVOS. 12. SI PRESENTA URESIS NOCTURNA, TENGA CERCA UN RECIPIENTE (NICA O SILLA DE BAO) PARA EVITAR TRASLADOS A SU BAO. RECOMENDACIONES PARA INDUCIR SUEO NATURALMENTE. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. INICIE CON EL RITUAL UNA HORA ANTES DE LA HORA ESTIMADA PARA ACOSTARSE. DISMINUYA LA INTENSIDAD DE LA LUZ O UTILICE LUZ TENUE EN ESTE TIEMPO, APAGUE LA TELEVISIN, COMPUTADORA O CUALQUIER FUENTE LUMINOSA. DESE UN BAO RELAJANTE CON AGUA TIBIA Y REALICE SUS MEDIDAS DE HIGIENE PERSONAL. TENGA UN SOF, REPOST O SILLA CMODA DONDE SENTARSE EN SU HABITACIN. DESE UN MASAJE EN PIES Y ZONAS ADOLORIDAS. UTILICE TCNICA DE RELAJACIN: RESPIRE LENTO Y PROFUNDO, CON LOS OJOS CERRADOS, CON MSICA CON VOLUMEN BAJO SI AS LO PREFIERE Y PIENSE EN UN LUGAR QUE A USTED LO RELAJE. PASE A SU CAMA CUANDO INICIE A BOSTEZAR O SE ENCUENTRE RELAJADO Y ENCUENTRE LA POSICIN MAS CMODA PARA DORMIR QUE USTED PREFIERE. EN CASO DE DESPERTAR BUSQUE NUEVAMENTE SU POSICIN MAS CMODA E INTENTE DORMIR. EN CASO DE NO PODER DORMIR YA ACOSTADO, PRESE Y PRACTIQUE EL PUNTO NMERO 6 NUEVAMENTE.

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Cuadro 4. ESCALA DE DEPRESIN DE YESAVAGE (GDS VERSIN REDUCIDA).

S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ESTA SATISFECHO/A CON SU VIDA? HA RENUNCIADO A MUCHAS ACTIVIDADES) SIENTE QUE SU VIDA ESTA VACA? SE ENCUENTRA A MENUDO ABURRIDO/A? TIENE A MENUDO BUEN NIMO? TEME QUE ALGO MALO LE PASE? SE SIENTE FELIZ MUCHAS VECES? SE SIENTE A MENUDO ABANDONADO/A? PREFIERE QUEDARSE EN CASA A SALIR? CREE TENER MS PROBLEMAS DE MEMORIA QUE LA MAYORA DE LA GENTE? PIENSA QUE ES MARAVILLOSO VIVIR? LE CUESTA INICIAR NUEVOS PROYECTOS? SE SIENTE LLENO/A DE ENERGA? SIENTE QUE SU SITUACIN ES DESESPERADA? CREE QUE MUCHA GENTE EST MEJOR QUE USTED? 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 NO 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0

PUNTUACION TOTAL _________________________________ INTERPRETACIN: 0 A 5 NORMAL. 6 A 9 DEPRESIN LEVE. > 10 DEPRESIN ESTABLECIDA. Adaptado de: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (gds): recent evidence and development of a shorter version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention. New York: Haworth, 1986.

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Cuadro 5.CAM5.CAM- MTODO DE EVALUACIN DE LA CONFUSIN (CONFUSSION ASSESSMENT ASSESSMENT METHOD CAMCAM- )

1. COMIENZO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE DEMOSTRADO SI TRAS PREGUNTAR A LA FAMILIA O PERSONAL DE ENFERMERA SE OBTIENE UNA RESPUESTA AFIRMATIVA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: HA OBSERVADO UN CAMBIO AGUDO EN EL ESTADO MENTAL HABITUAL DEL PACIENTE? ESTA CONDUCTA ANMALA FLUCTA DURANTE EL DA, ES DECIR, TIENDE A INICIARSE Y PROGRESAR, O AUMENTAR Y DISMINUYE DE GRAVEDAD? 2. ALTERACIN DE LA ATENCIN RESPUESTA POSITIVA A LA SIGUIENTE PREGUNTA: EL PACIENTE TIENE DIFICULTAD PARA FIJAR LA ATENCIN, POR EJEMPLO, SE DISTRAE CON FACILIDAD O TIENE DIFICULTAD PARA SEGUIR UNA CONVERSACIN? 3. PENSAMIENTO DESORGANIZADO TUVO EL PACIENTE ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO, COMO DIVAGACIONES O CONVERSACIONES INCOHERENTES, IDEAS ILGICAS O DIFUSAS O CONFUNDI A PERSONAS? 4. . NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADA ESTE SNTOMA SE DEMUESTRA POR UNA RESPUESTA DIFERENTE A <<ALERTA>> A LA PREGUNTA: GENERALMENTE CONSIDERARA EL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE COMO ALERTA (NORMAL); VIGILANTE (HIPERALERTA); LETRGICO (SOMNOLIENTO PERO FCILMENTE DESPERTABLE); SEMICOMATOSO (SOMNOLIENTO PERO DIFCILMENTE DESPERTABLE) O COMATOSO (NO DESPERTABLE)? PARA EL DIAGNSTICO DE SNDROME CONFUSIONAL AGUDO ES NECESARIO QUE CUMPLAN CON LOS DOS PRIMEROSCRITERIO, MS EL 3 EL 4 Adaptado de: Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method; a new method for detection of delrium. Ann Intern Med 1990; 113:941948.

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Cuadro 6. INDICE DE KATZ

1. BAO INDEPENDIENTE: INDEPENDIENTE SE BAA ENTERAMENTE SOLO, O BIEN REQUIERE AYUDA NICAMENTE EN ALGUNA ZONA CONCRETA (P. EJ., ESPALDA). DEPENDIENTE: DEPENDIENTE NECESITA AYUDA PARA LAVARSE EN MS DE UNA ZONA DEL CUERPO, O BIEN PARA ENTRAR O SALIR DE LA BAERA O DUCHA. 2. VESTIDO INDEPENDIENTE: INDEPENDIENTE COGE LA ROPA Y SE LA PONE L SOLO, PUEDE ABROCHARSE (SE EXCLUYE ATARSE LOS ZAPATOS O PONERSE LAS MEDIAS O CALCETINES). DEPENDIENTE: DEPENDIENTE NO SE VISTE POR S MISMO, O PERMANECE PARCIALMENTE VESTIDO. 3. USO DEL WC INDEPENDIENTE: INDEPENDIENTE VA AL WC SOLO, SE ARREGLA LA ROPA, SE LIMPIA L SOLO. DEPENDIENTE: DEPENDIENTE PRECISA AYUDA PARA IR AL WC Y/O PARA LIMPIARSE. 4. MOVILIDAD INDEPENDIENTE: INDEPENDIENTE SE LEVANTA Y SE ACUESTA DE LA CAMA L SOLO, SE LEVANTA Y SE SIENTA DE UNA SILLA L SOLO, SE DESPLAZA SOLO. DEPENDIENTE: DEPENDIENTE NECESITA AYUDA PARA LEVANTARSE Y/O ACOSTARSE, DE LA CAMA Y/O DE LA SILLA. NECESITA AYUDA PARA DESPLAZARSE O NO SE DESPLAZA. 5. CONTINENCIA INDEPENDIENTE: INDEPENDIENTE CONTROL COMPLETO DE LA MICCIN Y DEFECACIN. DEPENDIENTE: DEPENDIENTE INCONTINENCIA PARCIAL O TOTAL DE LA MICCIN O DEFECACIN. 6. ALIMENTACIN

INDEPENDIENTE: INDEPENDIENTE COME SOLO, LLEVA ALIMENTO SOLO DESDE EL PLATO A LA BOCA (SE EXCLUYE CORTAR LOS ALIMENTOS). DEPENDIENTE: DEPENDIENTE NECESITA AYUDA PARA COMER, NO COME SOLO O REQUIERE ALIMENTACIN ENTERAL.
A: INDEPENDIENTE PARA TODAS LAS FUNCIONES. FUNCIONES. B: INDEPENDIENTE PARA TODAS MENOS UNA CUALQUIERA. C: INDEPENDIENTE PARA TODAS MENOS BAO Y OTRA CUALQUIERA. D: INDEPENDIENTE PARA TODAS MENOS BAO, VESTIDO Y OTRA CUALQUIERA. E: INDEPENDIENTE PARA TODAS MENOS BAO, VESTIDO, USO WC Y OTRA CUALQUIERA. CUALQUIERA. F: INDEPENDIENTE PARA TODAS MENOS BAO, VESTIDO, USO WC, MOVILIDAD Y OTRA CUALQUIERA. G: DEPENDIENTE EN TODAS LAS FUNCIONES. RESULTADO: NDICE DE KATZ: ______

Adaptado de: Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jafe MW. Studies of illness in the aged: the index of ADL. JAMA 1963;185:914-919

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Cuadro 7. ESCALA DE LAWTON & BRODY

MUJER 1. CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO UTILIZAR EL TELEFONO POR INICIATIVA PROPIA ES CAPAZ DE MARCAR BIEN ALGUNOS NUMEROS FAMILIARES ES CAPAZ DE CONTESTAR EL TELFONO PERO NO MARCAR NO UTILIZA EL TELEFONO 2. HACER COMPRAS REALIZA TODAS LAS COMPRAS NECESARIAS INDEPENDIENTEMENTE REALIZA INDEPENDIENTEMENTE PEQUEAS COMPRAS NECESITA IR ACOMPAADO PARA REALIZAR CUALQUIER COMPRA TOTALMENTE INCAPAZ DE COMPRAR 3. PREPARACIN DE LA COMIDA ORGANIZA, PREPARA Y SIRVE LAS COMIDAS POR SI SOLO ADECUADAMENTE PREPARA, ADECUADAMENTE LAS COMIDAS SI SE LE PROPORCIONAN LOS INGREDIENTES PREPARA, CALIENTA Y SIRVE LAS COMIDAS PERO NO SIGUEN UNA DIETA ADECUADA NECESITA QUE LE PREPAREN Y SIRVAN LAS COMIDAS 4. CUIDADO DE LA CASA MANTIENE LA CASA SOLO CON AYUDA OCASIONAL (PARA TRABAJOS PESADOS) REALIZA TAREAS LIGERAS , COMO LAVAR LOS PLATOS O HACER LAS CAMAS REALIZA TAREAS LIGERAS, PERO NO PUEDE MANTENER UN ADECUADO NIVEL DE LIMPIEZA NECESITA AYUDA EN TODAS LAS LABORES DE LA CASA NO PARTICIPA EN NINGUNA LABOR DE LA CASA 5. LAVADO DE LA ROPA LAVA POR SI SOLO TODA SU ROPA LAVA POR SI SOLO PEQUEAS PRENDAS TODO EL LAVADO DE ROPA DEBE SER REALIZADO POR OTRO 6. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE VIAJA SOLO EN TRANSPORTE PUBLICO O CONDUCE SU PROPIO COCHE ES CAPAZ DE TOMAR UN TAXI, PERO NO USA OTRO MEDIO DE TRANSPORTE VIAJA EN TRANSPORTE PUBLICO CUANDO VA ACOMPAADO POR OTRA PERSONA UTILIZA EL TAXI O EL AUTOMVIL SOLO CON AYUDA DE OTROS NO VIAJA EN ABSOLUTO 7. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIN ES CAPAZ DE TOMAR SU MEDICACIN A LA HORA Y DOSIS CORRECTA TOMA SU MEDICACIN SI LA DOSIS ES PREPARADA PREVIAMENTE NO ES CAPAZ DE ADMINISTRARSE SU MEDICACIN 8. MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONOMICOS SE ENCARGA DE SUS ASUNTOS ECONOMICOS POR SI SOLO REALIZA LAS COMPRAS DE CADA DIA, PERO NECESITA AYUDA EN LAS GRANDES COMPRAS Y EN LOS BANCOS INCAPAZ DE MANEJAR DINERO 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 VARON 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0

Adaptado de: Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-186.

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Cuadro 8. ESCALA DE BRADEN. BRADEN. VALORACION DEL RIESGO RIESGO DE ULCERAS POR PRESION.
P E RC E P C I N SE NSORI AL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin. E X P O SI C I N A L A H U ME DAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad AC TI VI DAD Nivel de actividad Fsica M O V I LI DAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo 1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. 1. Constantemente hmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 1. Encamado/a Paciente constantemente encamado/a. 2. Muy limitada. Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2. A menudo hmeda hmeda La piel est a menudo, pero no siempre hmeda. La ropa de cama se ha de caminar al menos una vez en cada turno. 2. En silla Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 2. Muy limitada Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo. 2. Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y generalmente como solo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. 2. Problema potencial Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. 3. Ligeramente limitada Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 3. Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. 3. Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. 3. Ligeramente limitada Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo/a. 3. Adecuada Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales. 3. No existe problema aparente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama. 4. Sin limitaciones Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

4. Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina. 4. Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo. 4. Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda. 4. Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos

1. Completamente inmvil Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la posicin del cuerpo o de alguna extremidad. 1. Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos, o est en ayuno y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das. 1. Problema Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo por completo sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.

NU TRI C I N Patrn usual de ingesta de alimentos

PUNTUACIN: PUNTUACIN
Sin riesgo de ulceras por presin: 19 o ms Riesgo bajo: menor a 75 aos: 16 o ms puntos. 75 o ms aos: 15 o ms puntos. Riesgo moderado: 13-14 puntos Riesgo alto: 12 o menos puntos

ROC E Y P EL I G RO DE LE S I O N E S

Adaptado de: Pancorgo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez F, Lopez-Medina I, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs 2006;54(1):94110

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5.4. Algoritmos

Algoritmo 1. Evaluacin inicial inicial del paciente geritrico

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Algoritmo 2 . Evaluacin de polifarmacia en el paciente geritrico

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Algoritmo 3 . Evaluacin de problemas de audicin y visin en el paciente geritrico

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Algoritmo 4 . Evaluacin de incontinencia urinaria en el paciente geritrico

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Algoritmo 5. Evaluacin mental y psicopsico-afectiva afectiva del paciente geritrico

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Algoritmo 6. Evaluacin funcional del paciente geritrico

Algoritmo 7 . Evaluacin del riesgo de cadas el paciente geritrico

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Algoritmo Algoritmo 8 . Evaluacin del riesgo de lceras por presin en el paciente geritrico

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