Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca del paciente peditrico es diferente a la del adulto tanto en causas, fisiopatologa y enfrentamiento. DEFINICIN. El termino insuficiencia cardiaca tiene varias definiciones. 1) Situacin en que el corazn es incapaz de aumentar el dbito adecuadamente a las demandas de los rganos y tejidos, ya sea en reposo o en ejercicio. 2) Incapacidad del corazn para mantener un dbito adecuado a los requerimientos del organismo 3) Clnicamente, se define como un sndrome resultante de la incapacidad del corazn para satisfacer las necesidades de oxgeno y energticas de los tejidos. 4) Mas precisamente, es una alteracin circulatoria producida como consecuencia de una respuesta insuficiente de los mecanismos compensadores y/o de su propia activacin. Buena parte de la fisiopatologa y clnica de la IC se deben a los mismos mecanismos de compensacin. FISIOPATOLOGIA.

Precarga
Frecuencia
Retorno venoso Contractilidad miocardica

Gasto cardiaco

Veolumen Eyectivo

Postcarga

Contractilidad

Para aprender la fisiopatologa de la IC, es preciso recordar una serie de conceptos que seguramente la pastabase borr de sus neuronas. Estamos hablando del gasto cardiaco, precarga, Ley de Frank Starling, contractibilidad, postcarga y frecuencia cardiaca. El gasto cardiaco se define como la cantidad de sangre que el corazn bombea en una unidad de tiempo. El GC se determina por la relacin entre la cantidad de sangre que expulsan los ventriculos o volumen eyectivo (VE ) y

la frecuencia cardiaca (GC = FC X VE). El volumen eyectivo a su vez depende de tres elementos; la precarga, la postcarga y contractibilidad. La precarga es la presin ejercida por el volumen sanguneo sobre la pared ventricular al final del distole, o en otras palabras se puede interpretar como el nivel de estiramiento de las fibras miocitarias justo antes de la sstole. La precarga depende de cuatro elementos; el retorno venoso, la contraccin de la aurcula, la presin intratoracica y la posicin del paciente. En trminos prcticos, la precarga de un ventrculo depende del retorn venoso y la distensin miocrdica. La precarga se puede evaluar mediante parmetros como volumen o presin de fin de distole, presin venosa central y presin capilar pulmonar. Como la evaluacin de estos parmetros es a veces invasiva, es posible estimar la precarga con signos indirectos como la hepatomegalia o un corazn aumentado de tamao en una radiografa. La ley de Frank Starling establece una relacin entre volumen de fin de distole (precarga) y el volumen eyectivo en la forma que, a mayor elongacin de las fibras hay mayor volumen eyectivo (vase). Las curvas pueden variar segn la persona y estado fisiolgico o patolgico. Por ejemplo luego de un esfuerzo fsico importante la contractibilidad estar aumentada haciendo que a un mismo volumen de fin de distole exista mayor volumen eyectivo. Por el contrario, una persona durmiendo en donde el cuerpo est en reposo, el organismo se adaptar de tal forma que a un mismo volumen de fin de distole habr un volumen eyectivo menor. Este ajuste de funciones es mediado, entre otros factores por, la disminucin del tono adrenrgico y la disminucin de catecolaminas circulantes que llevan a la menor capacidad contrctil.

Sin embargo, la ley de Starling slo funciona hasta cierto punto. Si las fibras musculares se elongan ms de lo adecuado llega un momento en que fallan en su capacidad contrctil. Esto falla conduce a la reduccin del volumen de sangre expulsado (VE) haciendo que se acumule sangre en las cavidades lo que llegar al retorno venoso.? La contractibilidad del musculo cardiaco es una condicin propia de la unidad sarcomrica del miocardiocito. Se determinada por la relacin entre la actina y miosina quienes a su vez dependen estrechamente de la adecuada liberacin de calcio. Clnicamente la contractibilidad puede evaluarse mediante una ECO doppler (mtodo mas

fcil), estudios isotpicos y RNM. La RNM es el mtodo mas fidedigno para evaluar la capacidad contrctil permitiendo establecer volmenes muy precisamente.

La postcarga se define como la tensin o fuerza desarrollada en la pared del ventrculo durante la expulsin. La postcarga se determina por la resistencia vascular perifrica y por el volumen y grosor de la pared ventricular. Es posible evaluar la postcarga y precarga para cada ventrculo; para el VD la postcarga es la presin o resistencia que ejerce el retorno venoso pulmonar en contra el VI; mientras que para el VD la postcarga es la presin arterial sistmica. Por consiguiente se puede medir la postcarga mediante la presin arterial del paciente. Los pacientes con crisis hipertensiva tendrn un aumento de la postcarga para el VI. Frecuencia cardiaca. El 4to elemento determinante del GC es la frecuencia cardiaca, que depende de dos sistemas; el sistema exitoconductor y el sistema nervioso autnomo. El sistema excitoconductor es propio del corazn, y en nios pequeos las alteraciones de dicho sistemas son algo raro. La evaluacin de la insuficiencia cardiaca siempre debe incluir precarga, postcarga, ritmo/frecuencia y contractilidad.. Es muy importante que considere estos cuatro elementos al enfrentar pacientes que padezcan condiciones predisponentes al desarrollo de una IC. No es necesaria la precisin. Lo importante es formarse una idea de cmo estn estos cuatro elementos. Seguir este esquema mejorar la evaluacin del nio y terminara en buenas decisiones. Caractersticas especiales del paciente peditrico. Los RN tienen una reserva miocrdica muy limitada. Toda la fisiologa antes vista se aplica desde el prematuro hasta adulto mayor. Sin embargo, la fisiologa cardiovascular del nio tiene diferencias importantes a considerar. La diferencia de condiciones es comparable al ancho de un puente para cruzar un precipicio. Los adultos con un sistema cardiovascular desarrollado tienen un puente ms ancho que permite desviaciones sin caerse de la misma forma que su organismo est mejor capacitado para enfrentar la adversidad. Los nios, los prematuros, y sobre todo los cardipatas tendran un puente muchsimo ms estrecho por lo que cualquier eventualidad

puede amenazar seriamente la vida. Este margen de seguridad ms estrecho se debe principalmente a 4 elementos. 1. El corazn del RN tiene menor cantidad de elementos contrctiles y mayor contenido de agua Esto condiciona dos cosas; 1) tienen menor capacidad de aumentar su fuerza contrctil, por ende son incapaces de aumentar el GC a travs de el incremento de la fuerza contrctil (inotropismo), siendo mas vulnerables ante la demanda; y ; 2) al tener ms agua hay mayor riesgo de caer en insuficiencia cardiaca de tipo diastlico. En la IC de tipo sistlico hay menor capacidad de eyectar, pero en la IC diastlica se altera la capacidad de cada una de las cmaras de recibir una cantidad de volumen, es decir, de disminuir o aumentar su fraccin contrctil de las cmaras, lo que se traduce en una capacidad diastlica disminuida. En trminos simples, aurculas y ventrculos son mas rigidos y son peores recibiendo volumen. Este mecanismo es especialmente relevante en prematuros. 2. La frecuencia cardiaca basal es mayor que la de nios pequeos y adulto. La mayor frecuencia cardiaca trae dos repercusiones; 1) menor tiempo de distole y; 2) menor flujo coronario. La mayor frecuencia cardiaca afecta el llenado ventricular. Por ejemplo, en la taquicardia supraventricular el tiempo diastlico disminuye, como los ventrculos se llenan en distole este menor tiempo significa menor cantidad de sangre ingresando a los ventrculos, en consecuencia, la precarga ser ms baja y a su vez la VE menor. La mayor frecuencia cardiaca reduce la perfusin, lo que a largo plazo empeora la ya limitada contractibilidad miocrdica del nio por tener menor entrega de nutrientes 3. Los nios tienen mayor consumo de oxigeno y debito segn superficie corporal 4. Inervacin simptica inmadura. Estas cuatro carateristicas determinan que la reserva cardiaca sea menor haciendo que el puente tan estrecho como una biga, y por consiguiente los nios sean muy vulnerables a cualquier noxa. Es as como una IC puede originarse a partir de una neumona, ITU, conducto arterioso permeable, etc. Mecanismos de compensacin Hay una serie de mecanismos de compensacin que tambin estn presentes en el nio. Los ms importantes son la dilatacin ventricular y la hipertrofia ventricular. Cada mecanismo surge como respuesta frente a una noxa/fisiopatologa distinta. Por su parte, la activacin del sistema adrenrgico tambin existe como en los adultos, de hecho los nios con IC tienen un tono adrenrgico ms alto y mayor liberacin endgena de catecolaminas. El tono adrenergico exacerbado conlleva a mayor FC, alteraciones en la perfusin distal (nios palidos) y sudoracin fra. Los cambios en la circulacin regional surgen por la necesidad de priorizar rganos nobles vasoconstrayendo los territorios menos importantes (como el eplacnico). Por ultimo, pueden haber cambios en la curva de disociacin de Hb facilitando la entrega de oxigeno a los tejidos. Tener presente que los mecanismos de compensacin mas importantes son la dilatacin e hipertrofia ventricular.

Dilatacion e hipertrofia ventricular Si a un ventrculo normal se le somete a sobrecargas de presin (aumento de poscarga), como en HTA , coartacin aortica o estenosis aortica, se obtiene como respuesta una hipertrofia concntrica para vencer la presin. A pesar de que el mecanismo es eficiente al inicio, mantener la sobrecarga de presin conllevar a dos problemas; 1) La compliance del ventrculo hipertrfico empeorar paulatinamente. Esto determina que el ventrculo reciba cada vez menos volumen y se acumule sangre en las aurculas cayendo en disfuncin diastlica y; 2) el sistema coronario ser incapaz de suplir las demandas del tejido hipertrfico y se caiga en hipoperfusin. Si bien el crecimiento se acompaa con cierto nivel de angiognesis coronaria, el aporte nunca ser suficiente para compensar el mayor grosor. Esto determina que hayan zonas hipoperfundidas, que segn la distribucin coronaria, por lo general estarn ubicadas en zonas internas como el subendocardio (inicialmente). La hipoperfusin puede progresar a isquemia y la posterior necrosis que repercutir en la funcin contrctil originando una disfuncin sistlica. Es as como un ventrculo que se hipertrofi para mantener el VE empezar con disfuncin diastlica y luego sistlica. Por otro lado, si a un ventrculo sano es sometido a sobrecargas de volumen como el caso de cardiopatas congnitas de shunt izquierda a derecha o un DAP que permite gran paso desde el lado izquierdo al derecho, se genera una condicin llamada sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas. El Dr propone que cuando revisen una CC hagan el ejercicio de asumir que son un glbulo rojo, y traten de entender cules son las cavidades que se dilatan, que cambios habr en ECG, cuales sern los hallazgos en rx, y cmo ser la clnica. En un DAP. Como ser el paso del GR?, habr un porcentaje de GR saliendo de la valvula aortica y llegando a la aorta descendente que debern decidir entre seguir por la aorta desendente o equivocarse hacia los pulmones. Si la sangre sigue por el sistema pulmonar ocurrir una sobrecarga de volumen pulmonar, por lo tanto en DAP se genera una sobrcarga de volumen de cavidades izquierdas y congestion pulmonar. Si tenemos CIV. Como es el camino? Un porcentaje de sangre ira hacia aorta y la otra hacia VD. Ahora, Porque hay paso del VI al VD si los dos se contraen juntos? Porque el VI trabaja con presiones mayores. La Roci habla puras weas correctas pero sus 22.000 Hz de frecuencia no son perceptibles. Hagan eso cuando lo enfrenten si bien no es el detalle de la clase.

Si se pudieran medir presiones de VI y VD, se ver las presiones son similares en distole y es la razn de porque hay muy poco paso de sangre. Al contrario, en sstole habr un gran paso de sangre desde VI al VD. Ahora bien, como el paso de sangre desde el VI al VD ocurre cuando el VD esta contrado y la vlvula pulmonar abierta, el VD prcticamente se convertir en una va de paso al circuito pulmonar, es decir, no recibe grandes volmenes de sangre porque esta pasar directamente a la circulacin pulmonar. As tenemos que en el CIV habr congestin pulmonar, dilatacin auricular izquierda y dilatacin ventricular izquierda. En el fondo recibe la cantidad extra de sangre que pasa en cada latido al lado derecho. Entonces, tanto un DAP como un CIV determinan una sobrecarga de volumen para el VI, el que responde con dilatacin de cavidades. Esta respuesta es favorable mientras estemos dentro de la curva antes de que empieze la pendiente. Mientras estemos en la base aca, se genero un shunt de izq a derecha, empez a pasar sangre, el VI tendr un V de fin de distole mayor, lo que hara un ve mayor tambin. Cuando caigamos en la pendiente, ese VI empezara a disfuncionar. Porque volumen mayor determinara que su capacidad contrctil sea menor. *aca se refiere al grafico famoso, pero no se cacha mucho. Entonces ya sea por hipertrofia o dilatacin tendremos dos periodos. uno inicial en que esta modificacin permitir un VE y GC aceptable pero si se cronifica, se caer en disfuncin que puede ser diastlica (problemas de contractibilidad) o sistlica (hipertrofia) por la cada en la zona de la pendiente descendente de la ley de Frank Starling. Activacin de los sistemas neurohormonales. Al igual que en adulto, los nios cuentan con baroreceptores, catecolaminas, sistema RAA, que se encargan de la regulacin junto con la glndula suprarrenal, SN autnomo, rin, mediadores centrales, baroreceptores, molculas producidas en auricula, etc. Todo esto deriva a dos condiciones 1) un aumento del tono simptico y; 2) aumento del sistema RAA que retiene liquido. ETIOLOGA Las causas de IC infantil pueden ordenarse por la frecuencia que aparecen segn la edad. Etiologa segn edad Feto Recin nacido Alteraciones del ritmo Coartacin o TPSV Artica o Bloqueos AV Estenosis Artica Crtica Miocarditis Inmunolgicas Hipoplasia corazn IZQ Obstrucciones al tracto de salida Vi DVPAT Anemia* Transposicin GA Ductus (prematuro) TPSV

Lactante Cardiopatias congnitas Enfermedades endomiocardi cas arritmias

Preescolar y escolar GN aguda Endocarditis infecciosa Miocardiopatas Enfermedades de colgeno Enfermedad reumtica Pacientes postoperados

Miocardiopatas Asfixia RN Trastornos metablicos Circulacin fetal persistente

Las causas mas frecuentes de IC en fetos son dos; 1) arritmias, como la taquicardia paroxstica, o bloqueo auricular o auriculoventricular (este ultimo frecuente en las madres lpicas), y ; 2) cardiopatas congnitas que principalmente afectan al lado izquierdo. Este grupo de condiciones se engloba bajo el termino de patologa obstructiva severa del tracto de salida del ventrculo izquierdo que incluye a la estenosis valvular aortica, hipoplasia del VI, interrupcin del arco artico, coartacin aortica, cierre precoz del ducto, etc En los recin nacidos las IC se originan en su mayora por patologas congnitas donde, al igual que en fetos, la patologa obstructiva severa del tracto de salida del VI es lo mas frecuente. Otra causa muy importante de IC del recin nacido, es la patologa perinatal de tipo asfixia. Cuando un nio nace asfixiado por problemas de trabajo de parto o condiciones intrauterinas, se tiende a pensar en el dao neurolgico, renal o digestivo, olvidando que el corazn tambin fue insultado. De hecho constituye una las causa mas frecuente de IC en aquellos que tuvieron algn grado de asfixia. Se debe a la hipoperfusin cardiaca responsable de un grado importante de atontamiento, aumentando el riesgo de disfuncin sistlica e IC. Recordar que en adultos se distinguan las zonas de necrosis y de hipoperfusin. Las zonas hipoperfundidas si bien son disfuncionantes son potencialmente recuperables al restablecer un flujo adecuado. En prematuros son muy frecuentes los ductos, al nivel que en el servicio de neonatologa existe una obsesin con esta patologa. Los prematuros son mas propensos a desarrollar una IC sobre todo cuando hay comunicacin entre el territorio sistmico (alta presin) con territorio pulmonar (baja presin). Adicionalmente, los dbiles mecanismos de compensacin y la reserva limitada los expone a desarrollar una IC bajo esta condicin. Resumiendo tenemos que causas frecuentes de IC son las CC, obstruccin del tracto de salida del VI y fenmenos asociados a hipoxia. En lactantes se ven fundamentalmente los shunt de izquierda a derecho, CIV y ductus; algunas enfermedades endomiocardicas como las miocardiopatas; y por ultimo las arritmias. Por ultimo, desde los prescolares en adelante, las causas mas importantes son 1) fenmenos externos como la glomerulonefritis aguda que determina una sobrecarga aguda de precarga y poscarga; 2) algunas secuelas de miocarditis infecciosas; 3) miocardiopatias (importante). Con menor frecuencia enfermedades oncolgicas y reumticas. Otro grupo importante los conforman aquellos nios que fueron operados del corazn. Si bien la mayora logra mejora importante, a veces los defectos residuales o cicatrices determinan una funcin suboptima.

CUADRO CLNICO Sntomas: Algunos son muy parecidos a los de los adultos, pero tambin hay situaciones especiales. Disnea Taquipnea Mal incremento de peso Alimentacin fraccionada, sudoracin fra al alimentarse Infecciones a repeticin (sobre todo respiratorias)

Cuando tenemos un nio con una CIV grande, ese nio tendr por un lado mayor dificultad para alimentarse porque estar en una condicin permanente de edema pulmonar y eso determinar que el intercambio gaseoso sea menor y por lo tanto, l tendr que optar por alimento o respirar (estar siempre cansado).1 Segundo, tienen un mal incremento de peso ya que no se alimentan bien y por ltimo tienen un gasto metablico que es mucho mayor, el costo de andar con esta taquicardia y polipnea requiere ms energa y por lo tanto tendrn menos energa destinada para crecer y desarrollarse. Tendrn sudoracin fra al alimentarse (por la activacin del sistema nervioso autnomo simptico) y tendrn infecciones a repeticin fundamentalmente respiratorias por lo mismo. El hecho de tener una sobrecarga de volumen en territorio pulmonar determina que ese pulmn va a tener una peor complience, la resistencia de la va area va a ser peor2 porque se generar edema de los bronquiolos mas pequeos, van a haber zonas con edema intra-alveolar, algn grado de inactivacin del surfactante y de todos los mecanismos protectores de la va area y por lo tanto un mayor riesgo de infeccin. Signos: Polipnea Taquicardia Ritmo de galope Cianosis Hepatomegalia Pulsos dbiles y EE fras Llene capilar enlentecidos

Si tuviramos que elegir cual de estos elementos clnicos son marcadores de insuficiencia cardaca sera en primer lugar taquicardia, 2 hepatomegalia, 3 disnea y 4 cardiomegalia. En la medida que existan mas de 1 (dos, tres, cuatro, etc.) uno debe plantearse la posibilidad de que ese nio tenga una condicin de insuficiencia cardaca. LABORATORIO Rx de trax: Es fundamental. Podremos ver la cardiomegalia, la congestin pulmonar y aumento de la trama, en algunos casos veremos siluetas cardacas que son caractersticas de ciertos defectos.

Es como que estos nios vivieran toda la vida subiendo escaleras y que al momento de alimentarse tuvieran que seguir subindolas. Por lo tanto ellos toman un poco de leche, paran, toman otro poco, descansan se recuperan y siguen. Demoran 1 hora. 2 En la clase dijo mejor.
1

ECG: Nos dar indicios de sobrecarga de alguna cavidad, dilatacin de cavidades, alteraciones del ritmo que sean menos evidentes a la clnica. Hemograma, VHS, PCR: Se utilizan por la concomitancia de condiciones infecciosas que van a determinar una mayor sobrecarga a este corazn. (aumentan las exigencias metablicas y el nio cae en insuficiencia cardaca). Gases y electrolitos: Fundamentalmente el calcio y el potasio circulante que son fundamentales para una buena actividad cardaca Hormonas tiroideas Ecocardiograma: Fundamental en la evaluacin ms compleja de los nios con IC, pues permite hacer un anlisis estructural (ver defectos anatmicos) y da una aproximacin muy importante desde el punto de vista funcional.

TRATAMIENTO : Ha habido una evolucin que es importante, se cambia la forma de pensar la IC en el nio. Hasta hace unos 30 40 aos cuando veamos una IC, nos enfocbamos solamente en mejorar la contractibilidad. Para esto se utilizan frmacos que tengan propiedades B agonistas. Paradigma Antiguo. Actualmente sabemos que la clave est en interrumpir las vas neurohormanles, modular los mecanismos de compensacin. Es decir modular la activacin del sistema RAA, el sistema nervioso simptico, modificar la precarga y la postcarga, preocuparnos de la disminucin de la perfusin que se notar durante la taquicardia, etc. Paradigma actual. A partir de un anlisis focalizado en la contractibilidad, ahora lo vemos de una manera ms integral. (precarga, postcarga, contractibilidad, etc.). Objetivos: Mejorar el rendimiento miocrdico Lograr una buena perfusin perifrica Disminuir la congestin pulmonar y sistmica (causante de la mayor parte de los sntomas y signos). Qu haremos para lograrlo? Disminuir la precarga Mejorar la contractibilidad Disminuir la postcarga Correccin de trastornos del ritmo

A. Disminucin de la precarga. - Restriccin de volumen - Rgimen hiposdico - Diurtico - Vasodilatadores venosos. Lo que hacemos es usar frmulas hipercalricas, que tengan un aporte de hidratos de carbonos, protenas y lpidos adecuado y que se administran en menor cantidad de volumen por lo tanto aporta en trminos de la precarga. Los diurticos ms utilizados son los diurticos de asa (furosemida), la hidroclorotiazida (usa menos) y espironolactona. Este ltimo cada vez se utiliza ms asociada a furosemida para poder ahorrar potasio y porque adems se ha demostrado que tiene propiedades modulando el SRAA.

B. Disminucin de la contractibilidad: Tenemos una serie de drogas endovenosas, en bomba de infusin contnua (utilizada en UCI) y para tratamiento ambulatorio. Digoxina: Que en adultos cada vez est ms restringida con indicaciones especficas, sin embargo, en nios seguimos utilizndola como una suerte de puente entre que se hace el diagnstico, hasta que el nio se opere (el caso de la mayora de las cardiopatas congnitas). Sigue siendo til adems porque le hemos encontrado nuevas utilidades en trminos de que tambin esta demostrado que el uso de digoxina en largo plazo genera una modulacin de la respuesta de todos estos mecanismos de compensacin. Digitlicos, dopamina, dobutamina, isoprotenerol, epinefrina milrinona (no fueron nombrados).

C. Disminucin de la postcarga Vasodilatadores: Venodilatadores vasodilatadores arteriales vasodilatadores mixtos.

Est absolutamente demostrado hace aos que los IECA son muy buenos en el corto y mediano plazo tambin como un mecanismo de puente a la mayora de las ..3 en el caso de las cardiopatas congnitas. Es fcil de entender, si yo tengo una CIV y un glbulo rojo que est ubicado en el ventrculo izquierdo4, ste estar dubitativo de irse al lado sistmico o hacia el territorio pulmonar (ms bonito, con menos resistencia, ms agradable). Si yo soy capaz bajar la resistencia sistmica a travs de vasodilatadores como los IECA, tendremos ms posibilidades que ese glbulo rojo siga su camino comn y corriente. Otra forma de poder disminuir el SHUNT izquierda derecha en las cardiopatas congnitas que presentan esta condicin es disminuir la resistencia vascular sistmica, de manera de favorecer el viaje normal de la sangre. Esto resume las condiciones en las cueles podemos encontrar a un nio. Ac tenemos 4 cuadrantes: (1) Es el cuadrante normal. (2) Hay normalidad en trminos de contractibilidad pero est en una condicin de congestin (volumen de fin de distole aumentado). (3) Nio en una condicin de volumen de fin de distole adecuada pero tiene hipoflujo sistmico.
(3) (4)

(1)

(2)

3 4

Alguien tose. Infiero que es cirugas En clases dice derecho.

Es decir tenemos graficado bsicamente dos condiciones (fenmenos fisiopatolgicos). 1. Fenmenos congestivos, que estn desde sta lnea hacia la derecha 2. Fenmenos de hipoperfusin sistmica (bajo dbito) que estn desde esta lnea hacia abajo. (4) Congestin y bajo dbito: Puedo tener 2 problemas por una CIV grande o ductus grande. (por un lado tengo mucho flujo en territorio pulmonar y por otro estoy quitando flujo del territorio sistmico). Cmo puedo modificar eso? Si ste nio que est en condicin (4) le agrego agente inotrpico, voy a mejorar los sntomas de bajo dbito porque voy a llevar a este nio a una condicin de mayor volumen sistmico, pero no voy a lograr mejorar completamente los sntomas congestivos. Cuando dejamos a un nio as solamente digoxina la mayora de las veces lo que logro es aumentar el flujo hacia rin e intestino, pero voy a seguir teniendo congestin en el pulmn. Entonces en este caso lo que logr es mejorar la contractibilidad, pero en los nios con CIV y SHUNT izquierda derecha el principal problema es aumento de la precarga. Por lo tanto una buena opcin es dejar diurticos, de esta forma disminuye la congestin pulmonar. Pero probablemente no mejorar el dbito sistmico. Si un nio tiene CIV y eso le genera IC, al hacer el anlisis de la fisiopatologa en particular donde la principal alteracin es la precarga que est aumentada que puedo hacer? Dejar frmula hipercalrica e hiperproteica para disminuir lo aportes enterales Le dar diurticos para bajar la congestin y precarga. Con esto lograremos que el nio pase a una zona donde los sntomas congestivos son menores. Aqu probablemente me quedar corto, porque este nio adems de tener problemas congestivos tendr problemas de hipoperfusin sistmica. Si a este nio le dejo solamente vasodilatadores5 tendremos 2 situaciones. 1. Al disminuir la postcarga de ese VI voy a lograr que el volumen eyectivo6 sea mayor. El VI estar luchando contra una presin menor y el esfuerzo que realiza generar un flujo mayor de sangre hacia el territorio distal. Por lo tanto mejoro la contractibilidad y el volumen eyectivo. 2. Adems como bajo la resistencia vascular sistmica ese glbulo rojo que estaba dudoso de irse al territorio pulmonar o al territorio sistmico, se ir al sistmico y bajar la congestin. Entonces, si yo estoy en una condicin (4), y agrego solamente inotrpicos voy a llegar a (2), si le agrego solamente diurticos llegar a (3) y si le agrego solo vasodilatadores voy a llegar a (1). Ahora si yo agrego vasodilatadores e inotrpicos llego ac (ver esquema!), y si hago una triterapia (que es lo que hacemos habitualmente) logro mejorar la contractibilidad y logro mejorar la precarga y disminuir la congestin. Sin embargo esto es bien terico, normalmente se agregan otras dificultades. Por ejemplo: Cual es el principal problema fisiopatolgico en un nio con una miocardiopata dilatada, en trminos de precarga, postcarga y contractibilidad? La contractibilidad.

Por eso es que son tan buenos Alguien tose. Se infiere volumen eyectivo.

En un nio con una coartacin artica: La postcarga (en este caso se corrige con ciruga). En un nio con insuficiencia mitral: La precarga. En definitiva el ventrculo no ser capaz de eyectar el volumen que se ir acumulando cada vez ms y generar una dilatacin. Ac una buena opcin de tratamiento sera dejarle diurticos por un lado, pero tambin vasodilatadores. Este anlisis lo deben hacer con cada nio, considerando la patologa que genera la IC. Al contrario de lo que se crea antes, donde el tratamiento consista en una infusin de dopamina y furosemida, sacar 3 litros de agua y mandarlos para la casa caminando felices. Esto esta absolutamente demostrado que es deletreo ya que someto a una condicin de mayor gasto de oxigeno a ese corazn y las clulas que ya estaban malas se terminan de matar a pesar de que el viejito se fuera contento.
Nuevos Frmacos: Betabloqueadores: o Carvedilol Agentes sensibilizadores del Calcio o Levosimendan Antagonistas de los receptores de la Angiotensina Antagonistas de la Aldosterona Pptido Natriurtico Cerebral

Hoy est demostrado que una de las formas que uno puede preservar clulas cardacas en el largo plazo es por ejemplo modular el tono adrenrgico propio. Una buena opcin en este caso es utilizar algn betabloqueador. El ms usado en pediatra es el carvedilol y nosotros lo utilizamos en nios con una cardiomiopata dilatada. Si tenemos un nio que est en condicin grave (shock cardiognico) no es el mejor momento para iniciar el tratamiento con betabloqueadores. Esperamos a que salga de esa condicin e iniciamos a dosis bajas controlando y va titulando paulatinamente, logrando que a largo plazo esos nios logren recuperar la funcin contrctil. Otra frmaco que estamos utilizando es el levosimendan, un inotrpico que tambin se utiliza en UCI en bomba de infusin continua y tiene la capacidad de facilitar el manejo del calcio (Ca) por parte del sarcmero (agente sensibilizador del Ca). No aumenta el Ca, el mismo Ca disponible con una disposicin bioqumica distinta es ms fcil de utilizar por el sarcmero y por lo tanto trabaja mejor. Tiene la ventaja de ser intropo pero sin aumentar el consumo de oxigeno dentro del msculo cardaco. Por lo tanto no genera dao per se en el corazn. Antagonistas de los receptores de la AT (losartn). Mismo concepto de los IECA. Los antagonistas de aldosterona se estn usando bastante. Finalmente el Pptido natriurtico es una sustancia que se produce por la aurcula o el ventrculo, que en algn momento se utilizo para hacer el diagnstico diferencial entre patologa de origen cardaco y respiratorio. Hoy se sabe que tiene una serie de propiedades fundamentalmente vasodilatadoras que nos ayudan a manejar en algunos casos a nios con IC.7

Actualmente no tenemos acceso a BNP, esperamos poder utilizarlo en algn momento.

Resumiendo Elementos de sospecha clnica: taquicardia, hepatomegalia, disnea y cardiomegalia. Tratamiento: Manejo general: Restriccin de volumen Diurticos: Furosemida, espironolactona Drogas inotrpicas: Digoxina Vasodilatadores: Captopril, Enalapril. Manejo quirrgico: Muchos tendrn como causa de la IC patologa de malformacin, y este ser el tratamiento definitivo que permitir una condicin fisiolgica. * El tratamiento de la arritmia es tema aparte y ser tratado de manera particular.

Casos clnico 1 Este caso ocurre por lo menos cada ao. Lo pondr siempre. Recin Nacido Parto vaginal de trmino Alta a los 2 das de vida sin morbilidad aparente A la semana de vida madre relata quejido y dificultad al alimentarse. Afebril

Servicio de urgencia Disnea de reposo Piel fra mal perfundida Somnoliento Paal seco Hepatomegalia FC 180 por minuto Soplo sistlico en precordio ruidos dbiles Signologa hmeda Pulsos distales ausentes

Este nio tiene caractersticas que a uno le pueden hacer pensar que tiene una insuficiencia cardaca. Tiene disnea, hepatomegalia, taquicardia, en su radiografa de trax veremos la cardiomegalia. Hay signologa hmeda (estertores..). Pero este nio pudiera ser perfectamente un shock sptico, un nio con una ITU que se manifieste as. Pudiera ser una bronconeumona tambin, una meningitis o una enfermedad metablica. Diagnstico: Insuficiencia Cardaca / Coartacin artica. Debemos pensar en el grupo etario y ver las cusas de IC en lactantes: Patologa obstructiva del VI, fenmenos de secuela de una asfixia, una arritmia (ms raro). Piensen en coartacin artica. Deben buscar los pulsos distales pedio o tibial posterior (en este caso ausentes). Es el marcador fundamental.

Lo que le va a salvar la vida a este nio es dejarle prostaglandinas, y tratar de que alguien le haga el diagnstico de coartacin. Y una vez con el ductus abierto, que lo operen. Por otro lado, la estenosis pulmonar artica tiene caractersticamente un soplo precoz (nace con l). A diferencia de una CIV, que puede no soplar los 3 primeros das porque las resistencias pulmonares van a estar altas (VD sometido a altas presiones todava) y por lo tanto no va a haber esta diferencia de presiones que generan el soplo. Pregunta: Una sepsis podra dejar el corazn as (indicando radiografa)? S, perfectamente. Si tienes una infeccin urinaria o meningitis, el nio puede llegar en un estado de sepsis, y en una condicin de falla cardaca secundaria a la infeccin, a una serie de mediadores que generan esta suerte de atontamiento miocrdico. Por lo tanto puedes tener un nio con un cuadro sptico con un corazn grande. Entonces se recomienda darle antibiticos, hacerle hemocultivos, tomar una puncin lumbar, entubarlo, todo. Pero DEBEN pensar que podra ser tambin una coartacin artica, y si tu a ese nio le dejas prostaglandinas, mejora. Caso clnico 2 Lactante de 8 meses Historia de fiebre y dificultad respiratoria de 3 das de evolucin Mal incremento ponderal

Examen Fsico: Enflaquecido Febril y Taquipneico Precordio hiperactivo Soplo continuo subclavicular izquierdo Estertores finos Hepatomegalia

Este nio tiene elementos que nos harn sospechar de una cardiopata. Sobre todo la historia (mal incremento ponderal, hepatomegalia, signologa hmeda, taquicrdico, taquipneico). Obviamente este nio tiene un cuadro intercurrente tambin. En su radiografa de trax podemos ver que tiene cardiomegalia, congestin pulmonar importante, aumento del tronco de la arteria pulmonar. Este nio podra tener una condicin con un shunt izquierda derecha que genere la cardiomegalia e insuficiencia cardaca. En este caso podra tener un ductus persistente por lo que estaba medianamente compensado, pero se agarr un VRS, hizo una bronconeumonia y se descompens. Caso Clnico 3 Preescolar de 5 aos Historia de 2 meses de evolucin. Episodios de cansancio autolimitados Refiere malestar en trax ocasional

Madre dice que le salta el corazn cada cierto tiempo.

Servicio de urgencias: Buen peso y trofismo Disnea y decaimiento marcado Afebril, polipneico Taquicardia intensa, regular Sin soplos Hgado 3 cm BRC Pulsos distales dbiles

Este es su trazado de ECG. Lo que ven ah es una taquicardia paroxstica supraventricular. Tiene una historia distinta a la historia de un nio con CIV. Es un nio que no la haba pasado mal (por el buen peso y trofismo), historia de episodios autolimitados de palpitaciones, malestar torcico y cansancio. Cmo lo trataremos?: Maniobras vagales, adenosina, amiodarona, etc. Caso clnico 4 Escolar de 8 aos En tratamiento desde hace 2 aos por Leucemia Deterioro progresivo de condicin general Disnea de esfuerzo progresiva Hospitalizaciones frecuentes por recadas de su patologa de base Se controla en policlnico de cardiologa, donde se tom este electrocardiograma.

En el electro podemos ver un infra desnivel del ST sper marcado en V2, V3, V4, y V5. Es una nia oncolgica que est en tratamiento con antraciclinas que generan un dao cardiolgico cuando se utilizan a largo plazo. Diagnstico: Miocardiopata dilatada por antraciclinas y una insuficiencia cardaca.