Cancer de Prostata

Guia Clinica 2010 Cncer de Prostata en personas de 15 aos y ms MINISTERIO DE SALUD.
Gua Clnica PRSTATA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS Minsal, 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN 1 edicin 2006 Fecha de publicacin: 2010
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
Guia Clinica 2010 Cncer de Prostata en personas de 15 aos y ms
NDICE
FLUJOGRAMA CNCER DE PRSTATA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS FLUJOGRAMA Desde la sospecha hasta la paliacin Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIN 1.1. Descripcin y Epidemiologa del Cncer de Prstata 1.2 Alcance de la Gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnostica 3.2 Diagnstico y etapificacin 3.3 Tratamiento 3.4. Seguimiento 4. IMPLEMENTACION DE LA GUIA 4.1. Diseminacin e Implementacin de la Gua 4.2. Evaluacin 5. DESARROLLO DE LA GUA 5.1 Grupo de trabajo 5.3 Validacin de la Gua 5.4 Vigencia y actualizacin de la Gua ANEXO 1: Glosario de Trminos y abreviaturas ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin ANEXO 3. Protocolo recomendado para estudio de muestras prostticas ANEXO 4. Definiciones TNM en Cncer de Prstata ANEXO 5. Tablas de Partin ANEXO 6. Riesgo de fallecer por cncer de prstata vs otras patologas ANEXO 7. Criterios de Respuesta ANEXO 8. Consentimiento Informado REFERENCIAS
4 5 6 8 8 10 10 11 12 13 14 16 22 23 23 23 24 24 26 26 27 28 29 32 34 38 39 41 42
FLUJOGRAMA CNCER DE PRSTATA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS
DIAGNSTICO CONFIRMADO DE CNCER DE PRSTATA ETAPIFICACIN
NEGATIVA REPETIR BIOPSIA? PROSTATATITIS HBO NEGATIVA LOCALIZADO (T1-T2) LOCALMENTE AVANZADO (T3)
POSITIVA CINTIGRAFA SEA (Omitir en APE <10 ng/ml) TAC PELVIANO?
POSITIVA AVANZADO (T4-N+M+)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Observacin Prostatectoma radical Radioterapia
HORMONOTERAPIA Orquiectoma Agonistas LHRH Estrgenos Antiandrgenos Ketoconazol Prednisona
AUMENTO APE SNTOMAS Observacin Hormonoterapia Prostactectoma radical + Hormonoterapia o Radioterapia Radioterapia + Hormonoterapia CUIDADOS PALIATIVOS
FLUJOGRAMA Desde la sospecha hasta la paliacin
SOSPECHA CNCER DE PRSTATA (APE >4 ng/ml o TR alterado) BIOPSIA TRASRECTAL ECOGUIADA
NEGATIVA REPETIR BIOPSIA? PROSTATATITIS HBO NEGATIVA LOCALIZADO (T1-T2) LOCALMENTE AVANZADO (T3) Observacin Prostatectoma radical Radioterapia
POSITIVA CINTIGRAFA SEA (Omitir en APE <10 ng/ml) TAC PELVIANO
POSITIVA AVANZADO (T4-N+M+)
HORMONOTERAPIA Orquiectoma Agonistas LHRH Estrgenos Antiandrgenos Ketoconazol Prednisona
AUMENTO APE SNTOMAS Observacin Hormonoterapia Prostactectoma radical + Hormonoterapia o Radioterapia Radioterapia + Hormonoterapia CUIDADOS PALIATIVOS
Recomendaciones Clave
Recomendaciones No se recomienda la aplicacin de programas de tamizaje universal para cncer de prstata, mientras no exista evidencia de calidad que avale su efectividad en trminos de sobrevida y calidad de vida. Los pacientes mayores de 40 aos, con sintomatologa urinaria (por ejemplo, sntomas obstructivos), deben ser examinados con TR y APE. Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente debidamente informado de los beneficios y riesgos potenciales de cada modalidad. El comit oncolgico es indispensable al momento de ofrecer alternativas de tratamientos al paciente (urologa - radioterapia oncolgica) Hasta ahora ningn esquema de quimioterapia ha resultado en mejora de la sobrevida, su desarrollo puede ser motivo de estudios clnicos. En enfermos expuestos a terapia curativa se debe realizar seguimiento con control cada 3-6 meses por los primeros 5 aos y luego anual por ms de 15 aos. No se justifica el uso de otros exmenes a menos que el APE ascienda o aparezcan sntomas de recurrencia. Todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin del diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento. Todos los pacientes post ciruga deben recibir rehabilitacin. El seguimiento de los pacientes tratados por un cncer localizado: debe realizarse medicin de APE cada 6 meses durante 10 aos y despus anualmente. En pacientes asintomticos el TR y la ecografa transrectal son innecesarias para evaluar recurrencia local cuando el APE es menor a 4 ng/ml. Asimismo, en ausencia de dolor seo, la cintigrafa es intil con APE menor a 20 40 ng/ml. El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses despus de terminada sta.
Grado recomendacin 2 4
2 2 4
RESUMEN El cncer de prstata constituye la tercera causa de muerte por cncer en hombres en Chile y es reconocido como una prioridad de salud pblica para el pas. OBJETIVOS Orientar a los equipos de salud en el manejo del cncer de prstata desde su deteccin precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cncer avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales. METODOLOGA La gua se elabor sobre la base del protocolo para el manejo del cncer de prstata, formulado para el sector pblico por el grupo asesor del Ministerio de Salud, que integraron urlogos, onclogos, radioterapeutas y anatomopatlogos representantes de las respectivas sociedades cientficas nacionales, y que fue realizado a partir de una exhaustiva revisin de la literatura y el consenso de los especialistas, y de una revisin sistemtica de la literatura adicional llevada a efecto por la Pontificia Universidad Catlica de Chile, especficamente para apoyar el desarrollo de la gua. SNTESIS DE RECOMENDACIONES La deteccin precoz del cncer de prstata mediante exmenes de tamizaje a escala poblacional, no se considera an una prctica recomendada y se est a la espera de los resultados de grandes ensayos clnicos, que debieran aclarar si tal estrategia es efectiva o no para reducir la mortalidad por la enfermedad y mejorar la sobrevida de los pacientes. En materia de tratamiento existen diversas opciones efectivas de terapia, que incluyen principalmente la ciruga, la terapia hormonal y la radioterapia y en cuya seleccin, adems de los factores propios del tumor y del husped, las preferencias de los pacientes juegan un rol importante. La mayora de estos tratamientos posee efectos indeseados significativos en la calidad de vida de los casos tratados, que comprometen a un porcentaje alto de los pacientes. Previo a cualquier tratamiento por estadio, debe darse la oportunidad de dialogo informado entre paciente y mdico, con clara oportunidad de deliberacin por parte del paciente. Reducir tales efectos constituye un desafo importante para la Investigacin Clnica en este campo.
1. INTRODUCCIN 1.1. Descripcin y Epidemiologa del Cncer de Prstata

El carcinoma de prstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 aos y que a nivel mundial ha ido adquiriendo progresivamente mayor importancia como problema de salud pblica, tanto por el aumento de su importancia como causa de muerte, como por el aumento de su incidencia. Algunas de sus caractersticas distintivas son: a. Alta incidencia: en estudios de autopsia se encuentra un cncer prosttico en ms del 70% de los hombres en la 8 dcada de la vida. b. Crecimiento lento: se estima que un cncer localizado tardar ms de 5 aos en dar metstasis y ms de 10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa. c. Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal, incluso en etapas avanzadas. En la actualidad cada vez ms los enfermos se diagnostican en una etapa asintomtica, como hallazgo por APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una ciruga por Hiperplasia Prosttica Benigna. Hoy, la edad media para el diagnstico es de 70 aos, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jams haber padecido incapacidad significativa proveniente de su cncer. La mortalidad por cncer versus otras patologas depende de la edad al diagnstico y grado de diferenciacin (mientras ms bien diferenciado el cncer, el riesgo de morir por ste, es bajo, en comparacin al asociado a otras patologas). En Chile la mortalidad ha aumentado progresivamente en los ltimos aos Figura 1 llegando a 17,4 por cien mil en 2002 y constituyendo la 3 causa de muerte por cncer en los hombres (responsable de alrededor de 1.200 muertes anuales)1. La incidencia de la enfermedad es desconocida, pero se ha estimado entre 55 y 57 por 100.000 en los ltimos aos2. Por su parte, se ha reportado una prevalencia de 9,2 por 1.000 en hombres entre 40 y 593. Entre los factores de riesgo a considerar se encuentran especialmente la edad y los antecedentes familiares (aunque slo el 10% de los cnceres son familiares, el riesgo aumenta con el nmero de familiares de primer grado enfermos; con un familiar es el doble y con ms de 2 es de 5 11 veces mayor). No se ha identificado ninguna intervencin que sea efectiva para la prevencin primaria del cncer de prstata. Los cnceres de prstata son adenocarcinomas en ms del 95% de los casos y el grado de diferenciacin tumoral, est directamente relacionado con la probabilidad de metstasis y de muerte. Se utiliza la clasificacin de Gleason que mide los 2 grados histolgicos predominantes en la muestra, adjudicndole a cada uno un puntaje de 1 a 5, lo que se traduce en un score de 2 10.4
DEIS, MINSAL, Mortalidad por causas, Serie histrica. Corti D., Fonern A., Troncoso L., Ebel L., Marchetti P., Muoz N., Epidemiologa del cncer de prstata. Provincia de Valdivia, 1990-2000. Rev. Chil. Uro 2002 63(2), 211-14. 3 Baechler R., Henrquez R., Aqueveque X., Martnez ME., Soto A., Prevalencia del cncer de prstata n la comuna de Talca, VII Regin Chile Rev Med Chil. 2001 Nov; 129(11):1305-10. 4 Gleason DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined historical grading and clinical staging. Journal of Urology 111(1): 58 64, 1974.
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Figura 1. Mortalidad por cncer de prstata en Chile
Los tumores localizados no presentan sntomas. Cuando se sospecha su presencia por un APES elevado o un tacto rectal sugerente, se procede a realizar una biopsia prosttica usualmente en forma ambulatoria - y si se confirma el diagnstico, se debe evaluar el grado de diseminacin (etapificacin). El pronstico y la modalidad de tratamiento dependen de la etapa de extensin del tumor. Se distinguen 4 etapas: las etapas I y II corresponden a tumores localizados; en la etapa III el tumor se ha diseminado fuera de la cpsula prosttica y puede haber compromiso de vesculas seminales, y en la etapa IV hay metstasis ganglionares o a distancia. En el pronstico influyen tambin la edad, las comorbilidades y los niveles de APE preoperatorios. La sobrevida de los pacientes con cncer prosttico, vara considerablemente entre un pas y otro. En general, los pacientes con cncer clnicamente localizado, sometidos a prostatectoma radical retropbica, pueden esperar sobrevidas totales libres de recurrencias a 5, 10 y 15 aos, en torno a 85%, 75% y 65% respectivamente, y sobrevidas libres de metstasis de alrededor de 95%, 90% y 80% a iguales plazos. En pacientes con tumores localmente avanzados sin metstasis, la sobrevida total libre de recurrencias a 5 y 10 aos, puede llegar a 75% y 60%, respectivamente. En los tumores localizados, la ciruga radical es el tratamiento estndar, y mejora la sobrevida global. La radioterapia es una alternativa en estos pacientes y no existen pruebas concluyentes sobre la superioridad de una u otra. A mayor plazo de seguimiento el beneficio se expresa especialmente por el menor riesgo de metstasis y progresin loca. La conducta expectante en pacientes de edad avanzada, ha sido postulada como una alternativa vlida, dado que es probable que fallezcan por otra causa. Con la ciruga, entre un 5% - 10% de los pacientes presentan incontinencia o falta de control urinario a 5 aos, y 0 a 100% disfuncin erctil, dependiendo de la edad y la tcnica quirrgica.
En tumores ms avanzados se agregan como opciones de tratamiento principalmente la radioterapia y la terapia hormonal (antiandrgenos, orquiectoma). La justificacin del tamizaje poblacional mediante APE y tacto rectal ha sido materia de largo debate y aunque algunas guas lo recomiendan en todo sujeto de 50 aos o ms y en aquellos de ms de 40, con historia familiar de cncer de prstata, tambin hay quienes cuestionan la costo-efectividad de esa recomendacin y que el balance final de beneficios y efectos indeseados se incline a favor de los primeros.
1.2 Alcance de la Gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Esta gua es aplicable a: - Todos los pacientes con cncer de prstata diagnosticado, en cualquier estado de evolucin. Situaciones en las que no es aplicable la gua Si bien la gua se considera vlida para la gran mayora de los pacientes con este tipo de cncer, ocasionalmente el mdico tratante puede identificar casos especiales de cncer de prstata en los que no sean aplicables las recomendaciones. Se sugiere que tales casos sean evaluados en forma multidisciplinaria para las decisiones de manejo.
1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella, sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia, pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
10 Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
2. OBJETIVOS
Aportar recomendaciones sobre el manejo del cncer de prstata, basados en las mejores evidencias cientficas disponibles y adecuadas al contexto nacional. Disminuir la variabilidad en el estudio diagnstico y en tratamiento del cncer de prstata. Orientar a mdicos generales y otros no especialistas, respecto de los criterios de aplicacin e interpretacin de los mtodos de deteccin precoz del cncer de prstata. Apoyar a la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con cncer de prstata. Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al cncer de prstata se refiere.
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3. RECOMENDACIONES Cul es el mejor mtodo de tamizaje?

Existe una mayor proporcin de cnceres detectados en etapa temprana con el tamizaje, pero no hay evidencia concluyente del efecto sobre la mortalidad y/o calidad de vida ni sobre su potencial costo-efectividad. Sntesis de evidencia Tacto rectal y Antgeno Prosttico especfico: las revisiones sistemticas disponibles slo se refieren a la capacidad de discriminacin diagnstica de los test (S, E, VPN, VPP). Existe una mayor proporcin de cnceres detectados en etapa temprana con el tamizaje, pero no hay evidencia concluyente del efecto sobre la mortalidad y/o calidad de vida ni sobre su potencial costo-efectividad. Existen ECA en curso que debieran aportan conclusiones definitivas en algunos aos (sus resultados preliminares no estarn disponibles antes del ao 2008). La combinacin de ambos mtodos aumenta la sensibilidad.3,4,5, 6,7,8,9,10,11 Rangos de APE especficos para edad, Velocidad de cambio de APE, Densidad de APE, Razn APE libre/total: en general para este tipo de pruebas no se ha demostrado mejora clnicamente significativa en la capacidad de discriminacin diagnstica respecto del APE, o bien su punto de corte ptimo no ha sido determinado todava. Se ha sugerido que en algunos casos podran ser ms tiles para el seguimiento luego de una primera biopsia negativa.12,13,14,15,16,17,18,19,20 La ultrasonografa transrectal no ha demostrado efectividad como mtodo de tamizaje
Recomendaciones sobre tamizaje y sospecha diagnstica No se recomienda la aplicacin de programas de tamizaje universal para cncer de prstata, mientras no exista evidencia de buena calidad que avale su efectividad en trminos de sobrevida y calidad de vida. La decisin de usar el APE como tamizaje debiera individualizarse y discutirse con cada paciente (riesgo-beneficio). Cuando se decida aplicar, el tamizaje debe realizarse mediante TR y APE combinados y puede repetirse cada 1-2 aos (en pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podra ser cada 2 aos). Se recomienda el tamizaje de los sujetos a partir de los 40 aos de edad que poseen parientes de primer grado con antecedente de Cncer de prstata, en especial si ste ha sido de inicio temprano, excluidas a las personas con una expectativa de vida menor de 10 aos. El umbral para la deteccin de casos mediante APE es de 4.0 ng/ml. La interpretacin del APE debe considerar los siguientes factores que lo alteran: Enfermedades: infeccin, hiperplasia benigna de la prstata. Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, ciruga. Drogas: Finasteride (lo disminuye en un 50%), antiandrgenos, agonistas LHRH. Nota: el Tacto rectal reciente o la eyaculacin no varan significativamente el APE. Nivel Evidencia 2 4 4
2 -
No se recomienda el uso sistemtico para fines de tamizaje de: Rangos especficos de APE por edad. Velocidad de APE. Densidad de APE. Razn APE libre/total. Los pacientes mayores de 40 aos, con sintomatologa urinaria (por ejemplo, sntomas obstructivos), deben ser examinados con TR y APE. A todo paciente con TR alterado debe solicitarse un examen APE. Todo paciente con TR o APE alterado debe ser remitido a evaluacin por urlogo.
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3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnostica

La presente gua fue elaborada mediante una metodologa que abarc las siguientes etapas: a. Identificacin y focalizacin del problema de salud. Se realiz a partir de las orientaciones dadas en documentos referenciales del Ministerio de Salud56, que tratan sobre las prioridades sanitarias nacionales. b. Identificacin de escenarios clnicos y de las tecnologas de salud a considerar en la formulacin de la Gua: intervenciones preventivas, diagnsticas, teraputicas y otras necesarias para el manejo del problema de salud especificado, excluyendo aquellas consideradas obsoletas o en fase experimental. c. Proceso de bsqueda bibliogrfica, seleccin y anlisis de estudios relevantes segn criterios de inclusin y exclusin previamente establecidos. Esta fase tuvo como objetivo identificar revisiones sistemticas actualizadas, y en ausencia de ellas, estudios primarios del mejor nivel de calidad disponible. Parte de este proceso fue desarrollado por la Pontificia Universidad Catlica de Chile, quien realiz una revisin sistemtica de la literatura, sobre algunos de los aspectos del manejo del cncer de prstata en los que existan incertidumbres1. Se utiliz adems, la revisin de literatura desarrollada de la Unidad de Cncer del Ministerio de Salud para la confeccin del protocolo Cncer de Prstata 200220052, y se realizaron bsquedas dirigidas sobre preguntas o aspectos especficos no cubiertos en estas fuentes. d. Sntesis de resultados sobre efectividad y seguridad de las tecnologas. Se confeccionaron tablas resumen con los hallazgos que la revisin de la literatura, y se asign a cada intervencin la categora de evidencia que la respalda. Esta informacin ser publicada en documentos anexos y no forma parte del cuerpo de la gua. Detalles sobre el proceso de bsqueda bibliogrfica, el anlisis de validez de los estudios, la clasificacin de la efectividad de las intervenciones y la sntesis de resultados pueden ser consultados en el documento de referencia Instructivo: Establece Requisitos Bsicos para la Elaboracin de Guas Clnicas y Protocolos del Ministerio de Salud (Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Departamento de Calidad en Salud, Divisin de Planificacin y Presupuesto,
Sistema de acceso universal con garantas explcitas (AUGE): Informe Tcnico sobre la Construccin del Rgimen de Garantas en Salud Ao Base. Tomo II: Fichas Tcnicas Preliminares de los Componentes y Problemas Prioritarios. Enero de 2003. Ministerio de Salud, Secretara Ejecutiva de la Reforma. 6 Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, Departamento de Epidemiologa, Primera Edicin, Octubre de 2002.
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Subsecretara de Redes Asistenciales), disponible en www.minsal.cl, seccin Calidad de prestadores. e. Formulacin de recomendaciones para el manejo del problema de salud: se hicieron tomando como referencia la sntesis de evidencia, y en forma especial, el protocolo para el manejo del cncer de prstata ya citado, formulado por urlogos, onclogos, radioterapeutas y anatomopatlogos representantes de las respectivas sociedades cientficas, y que constituye el consenso de los especialistas nacionales en la materia. Niveles de evidencia La evidencia cientfica disponible en torno a cada una de las intervenciones consideradas en la gua, fue clasificada segn los niveles de evidencia descritos. Esta clasificacin fue adaptada de la literatura internacional y pretende aportar a los profesionales del mbito clnico un sistema de categoras que sea simple y fcilmente interpretable. Se excluy del sistema de clasificacin los estudios de pruebas diagnsticas.
3.2 Diagnstico y etapificacin

Sntesis de evidencia Biopsia: constituye el estndar de oro para el diagnstico22,23. El uso de profilaxis antibitica disminuye la tasa de complicaciones infecciosas del procedimiento. La biopsia repetida aumenta la sensibilidad en pacientes con una primera histologa negativa pero con APE sugerente24. Las complicaciones importantes son de baja frecuencia. Se puede observar hematuria (18-50%), hematospermia (30%), rectorragia (5-10%), retencin urinaria (1-2%) e infeccin (1%). Respecto a la modalidad de biopsia, no hay evidencia concluyente sobre la superioridad de ningn mtodo, sin embargo, la biopsia sistemtica detecta ms cnceres que la biopsia guiada por ecografa o digitalmente y los esquemas extendidos (con muestras adicionales dirigidas en sentido lateral), detectan ms cnceres que el esquema estndar por sextantes, al parecer sin aumentar significativamente las complicaciones.9,25 Tacto rectal y APE (para etapificacin): el tacto rectal es impreciso como mtodo aislado (alta sensibilidad pero muy baja especificidad para detectar compromiso extracapsular, 30% a 50% de los enfermos son subetapificados en comparacin con el estadio patolgico) y debe utilizarse en combinacin con los parmetros de la biopsia (incluido Score de Gleason) y el APE (< 10 ng/ml; 10 ng/ml)26,27. Este ltimo es altamente predictivo de la extensin y de la sobrevida de la enfermedad. Un APE <10 representa un riesgo de diseminacin ganglionar < 1%, un APE < 20 implica un riesgo de metstasis seas < 1%, y si el APE es > 50 el riesgo de metstasis seas supera el 50%23,29. Por su parte, el ultrasonido transrectal (para etapificacin)30, no ofrece resultados superiores al tacto rectal. Cintigrama seo: es el examen con mayor sensibilidad para la deteccin de metstasis seas. Ningn examen clnico o de laboratorio o combinacin de ellos tiene valor predictivo individual suficiente para detectar subgrupos de pacientes que podran no
requerir cintigrafa sea para su etapificacin, sin embargo, los sujetos no tratados previamente, con niveles de APE bajo 10 ng/ml, puntaje de Gleason < 8 y que no presentan dolor seo, poseen muy baja probabilidad de metstasis seas31. TC de abdomen y pelvis: pese a ser altamente especfica, posee muy baja sensibilidad para la deteccin de infiltracin de vesculas seminales o infiltracin linftica (S<30%). La RNM tiene un rendimiento similar9. APE para diagnstico de recidiva post-radioterapia: altamente sensible (S: 90-95%) y moderadamente especfico (E: 70-75%). Los estudios disponibles utilizan definiciones variables del valor de APE para predecir recada clnica. Algunos utilizan la definicin de ASTRO de falla bioqumica, otros el valor nadir post-radioterapia, alzas consecutivas o puntos de corte diversos. Todas poseen valor predictivo32,33,34,35,36. Recomendaciones para el diagnstico Todo paciente con APE alterado (APE > 4ng/ml; Velocidad APE >0,75; APE Edad elevado) o sospecha de cncer al TR (ndulo duro o aumento de consistencia) realizado por especialista debe ser sometido a biopsia de prstata. La tcnica de biopsia sistemtica bajo ecografa es preferible a las tcnicas dirigidas a zonas sospechosas. Como mnimo deben tomarse 6 muestras, una por cada sextante. El uso de la tcnica estndar o modalidades extendidas (por ejemplo, adems de las 3 de cada lbulo, 2 muestras laterales adicionales), debe ser resuelto por el especialista en base a la anatoma local y condiciones del paciente. Los pacientes sometidos a biopsia prosttica deben recibir profilaxis antibitica (Quinolona o aminoglicsido) y lavado rectal. La anestesia local en la base de la prstata con lidocana al 1%, permite disminuir las molestias sin aumentar la morbilidad. La biopsia debe ser repetida -por ejemplo, con tcnica extendida- en pacientes con histologa negativa, pero TR sospechoso o APE persistentemente elevado o en aumento. Se recomienda que el estudio de las muestras se realice segn un protocolo estandarizado (en Anexo 3 se entrega una propuesta al respecto), y que se tome especialmente en consideracin lo siguiente: a. Biopsia por puncin: debe explicitarse claramente el porcentaje y localizacin del cncer en cada una de las muestras. b. Espcimen de Prostatectoma Radical: debe informarse el grado de Gleason, volumen tumoral, bordes y extensin extraprosttica. Recomendaciones para la etapificacin y clasificacin histopatolgica La etapificacin del paciente se realizar mediante la clasificacin TNM (AJCC) ver Anexo 4 y debe considerar principalmente y en combinacin: - Resultados del tacto rectal. - Resultados del APE. - Linfadenectoma plvica en casos seleccionados. - Cintigrafa sea en casos seleccionados. - RNM o TC en casos seleccionados.
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La cintigrafa sea es el examen con mayor sensibilidad para la deteccin de metstasis seas. En general, los pacientes con niveles de APE < 10 ng/ml y sin sintomatologa sea no requieren cintigrafa. RNM o TC pueden estar indicados en pacientes con riesgo intermedio o alto de metstasis nodales (T2; APE > 20 ng/dl; puntaje Gleason > 6), que son potenciales candidatos a prostatectoma radical, con el objetivo de no realizarla en el caso de metstasis linfticas. La linfadenectoma plvica (por ciruga abierta o laparoscpica), est indicada en pacientes con alto riesgo de compromiso nodal, por ejemplo: estadios clnicos T3 preferentemente T3c- T4, compromiso nodal en los mtodos de diagnstico por imgenes, niveles de APE pre-biopsia > 20 ng/dl, tumores pobremente diferenciados (Gleason 8-10), compromiso extenso a la biopsia. La clasificacin histopatolgica se realizar mediante la clasificacin de Gleason. Para la estimacin del riesgo de extensin extraprosttica y de diseminacin ganglionar se recomienda el uso de las Tablas de Partin, que utilizan la etapificacin clnica, el APE y el grado de Gleason de la biopsia (ver Anexo 5).
3.3 Tratamiento
Sntesis de evidencia Prostatectoma radical vs conducta expectante en cncer clnicamente localizado: ECA con mayor seguimiento demuestra discreta > mortalidad global y por causa especfica en pacientes no operados a 10 aos, y un efecto clnicamente ms significativo en el riesgo de metstasis a distancia y progresin local. Otro ECA vs Placebo, no demostr diferencias8,9. Proporcin alta de pacientes operados, presenta efectos adversos tardos: incontinencia (5-20%), disfuncin erctil (30-100%), estenosis de anastomosis (119%). Las complicaciones perioperatorias incluyen: muerte (0,5%), fstula urinaria (1-2%), lesin rectal (1-4%), sangrado masivo (1-8%), trombosis venosa profunda (0-8%), embolia pulmonar (0-5%) y linfocele (1-3%). Prostatectoma radical vs radioterapia: los resultados de un estudio de cohorte sugieren que en sujetos con cncer bien diferenciado, la sobrevida especfica a 10 aos no difiere entre quienes son expuestos a prostatectoma radical y grupos pareados por edad expuestos a radioterapia u observacin. En hombres con cncer moderado y pobremente diferenciado, la sobrevida podra ser mayor y parece existir un gradiente a favor de la ciruga mientras menor la diferenciacin8,9,46,38. La Radioterapia tendra mejores resultados en cuanto a continencia urinaria y disfuncin erctil, pero con mayor incidencia de incontinencia rectal. Estos resultados no deben considerarse definitivos por las limitaciones propias de los estudios de cohorte para comparar intervenciones. No se identific ECA que hubiera evaluado la braquiterapia en sus distintas modalidades incluyendo dosis bajas vs placebo o ciruga, pero se reconoce como opcin de tratamiento por resultados de series de casos. La radioterapia conformacional disminuye significativamente las complicaciones. Las complicaciones de la radioterapia incluyen: rectitis (sangrado, incontinencia rectal) en 5-20%, cistitis (sangrado, urgencia e incontinencia) en 5-20%, impotencia en 30-100%, y estenosis uretral en un 1% de los pacientes tratados.
Prostatectoma radical vs Prostatectoma radical + radioterapia: no hay evidencia de beneficio en sobrevida. Hay mejor control local en pacientes pT3N039. Irradiacin plvica electiva: inefectiva.40,41 Hormonoterapia: todas las estrategias usadas (castracin, DES, anlogos LHRH), son igualmente eficaces en controlar actividad andrognica, pero el uso de DES est asociado a una relativamente alta incidencia de mortalidad cardiovascular41,45. La estrategia ms costo-efectiva sugerida por la literatura es la orquiectoma. Los anlogos LHRH son igualmente efectivos que la orquiectoma. En inicio precoz de las terapias de supresin hormonal es ms efectivo que el inicio tardo (> sobrevida total a 10 aos [OR=1.5] y > sobrevida libre de enfermedad a 10 aos [OR=3]) y sin efectos adversos relevantes. La terapia de supresin mxima tambin es ms efectiva que la monoterapia (> sobrevida general a 5 aos, HR=0.87), aunque a expensas de mayores efectos adversos y abandono (10%)44,45. Por ltimo, no existen ECA que hayan comparado la terapia de supresin hormonal continua versus la intermitente. Quimioterapia en cncer metastsico hormono-refractario: la mitoxantrona y el docetaxel han demostrado efectividad en la reduccin de sntomas en estos pacientes, siendo ste ltimo ligeramente ms efectivo (proporcin de pacientes con reduccin significativa del dolor 35% vs 22%)46,47. Con docetaxel 2 ECA han mostrado cierto beneficio en sobrevida, pero ste resulta muy discreto desde el punto de vista clnico (sobrevida promedio 18 vs 16 meses) y el costo del frmaco es 6 veces mayor48.
Nota: detalles sobre la efectividad de algunas formas de terapia en escenarios ms especficos se comentan en conjunto con las recomendaciones.
Recomendaciones A. Cncer localizado (T1-2 NX-0 M0):

Recomendaciones de tratamiento Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente debidamente informado de los beneficios y riesgos potenciales de cada modalidad. En la decisin sobre el tratamiento adecuado se deben considerar los factores del paciente (expectativa de vida, comorbilidades, condicin general de salud, potencia sexual, etc.) y del tumor (estadio clnico, grado de diferenciacin de Gleason y APE). Para ello, las tablas de sobrevida comparativa del Cncer de prstata vs otras patologas (Anexo 6), las tablas predictoras del estadio patolgico (Partin, Anexo 5) y los deseos del paciente son fundamentales. Nivel Evidencia
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Estas opciones y sus indicaciones preferentes incluyen: Observacin: en pacientes que comprendan adecuadamente el problema, con tumores de bajo volumen, bien diferenciados (Gleason 2 5), y expectativa de sobrevida < 10 aos. En caso de optar por este tratamiento se recomienda: control peridico de por vida con APE y TR cada 6 meses. Esta modalidad implica diferir el tratamiento hasta que aparezcan sntomas o hasta que la velocidad de progresin de la enfermedad lo amerite (para este efecto puede utilizarse como referencia el tiempo en que el APE dobla su valor, o un determinado valor absoluto del examen, aunque no existe todava una recomendacin concreta al respecto). Prostatectoma radical: En general se reserva para enfermos con expectativa de vida mayor a 10 aos sin patologas concomitantes graves, con enfermedad de riesgo medio y alto de progresin: T1a: el riesgo de progresin es de un 5% a 5 aos, pero de un 50% a 15 aos, por lo que se recomienda ofrecerla a enfermos jvenes con expectativa de vida mayor a 10 aos. T1b-T1c-T2a- T2b: es la indicacin ms frecuente y en la que se obtienen las mayores tasas de curacin. Sobrevida libre de enfermedad (recurrencia del APE), de 75-87% a 5 aos y de 50-70% a 10 aos. La ciruga no se recomienda en presencia de enfermedad con alto grado de avance local, en pacientes con menos de 10 aos de expectativa de vida o despus de un tratamiento fallido de radioterapia. La diseccin plvica intraoperatoria (linfadenectoma ilioobturatriz), puede omitirse en pacientes con niveles bajos de APE (< 10 ng/ml), bajo puntaje de Gleason (7) y enfermedad clnicamente temprana (< T2b). 1 2
Recomendaciones para la prevencin de complicaciones: a) Incontinencia: adecuada diseccin del pex. b) Disfuncin Erctil: la tcnica de preservacin unilateral permite retener potencia sexual en cerca del 40 % de los pacientes y la bilateral en 65 %. En general no se recomienda realizar preservacin de nervios en enfermos con APE >15ng/ml, score de Gleason > 7, TR con un T2b con compromiso del pex, con invasin perineural en la biopsia por puncin o en pacientes con disfuncin erctil previa. c) Estenosis de Cuello: evitar plastia de cuello menor de 24 F. No existe evidencia suficiente que apoye el uso sistemtico de terapias coadyudantes (radioterapia, bloqueo hormonal), en estos pacientes.
Recomendaciones para el manejo de recurrencias post ciruga: Se define por la presencia de un APE detectable ( 0,2 ng/ml en general). Ante una recurrencia debe reetapificarse el enfermo con Cintigrafa sea y TC pelviano. Cuando la recurrencia bioqumica es posterior a los 12 meses, el tiempo para un aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1 ng/ml, la recurrencia probablemente es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecera una oportunidad curativa. La recomendacin es irradiar electivamente estos pacientes 2 a 3 meses posteriores a la ciruga, o en caso que se decida por observar la radioterapia debe ser indicada antes que el PSA sobrepase la cifra de 0,6 ng/ml. La radioterapia externa debe ser conformada sobre la logia prosttica y la dosis total recomendada es de 6600 cGy en fracciones de 200-210 cGy ICRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis. Es importante contar con histogramas dosis-volumen, de tal forma de limitar la dosis a recto, a no ms de 25% de la dosis a logia. No se recomienda asociar bloqueo hormonal a menos que exista compromiso de ganglios y/o vescula seminal. Radioterapia externa: es la otra alternativa con potencial curativo, que debe ser discutida con estos pacientes. Ser el tratamiento de eleccin en pacientes que no cumplen condiciones para observacin y que no aceptan el tratamiento quirrgico. La radioterapia debe ser conformacional. Recomendaciones especficas de manejo segn respuesta esperada a la radioterapia: a) Riesgo bajo: tumores T1, 2a, Gleason hasta 6 y PSA < 10 ng/ml. Estos pacientes pueden ser exitosamente tratados con prostatectoma radical, braquiterapia o radioterapia externa. La radioterapia externa debe ser conformada y la dosis total mnimo de 6600 cGy en fracciones de 200-210 cGy ICRU. No se recomienda asociar bloqueo hormonal. b) Riesgo intermedio: tumores T 2b, T2c, Gleason 7, PSA entre 10 y 20 ng/ml. La dosis de radioterapia en general debe ser superior o igual a 7600 cGy, en fracciones de 200-210 cGy ICRU. Riesgo alto: tumores T3a mayores, Gleason > 7, PSA > 20 ng/ml. Existen estudios que sugieren beneficios con el uso de tratamiento combinado de radio-hormonoterapia. La hormonoterapia se debe mantener por un mnimo de 2 aos y debe iniciarse preferentemente dos a tres meses antes del comienzo de la radioterapia. En tratamiento combinado la dosis recomendada de radioterapia es de 7600-7770 cGy, en fracciones de 200210 cGy ICRU. En todos los casos es importante contar con histogramas dosis-volumen, de tal forma de limitar la dosis a recto a no ms de 30% de la dosis mxima a prstata. No existe indicacin de irradiacin nodal plvica electiva en estos pacientes.
c)
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Braquiterapia: el uso de semillas radioactivas ha ganado popularidad. Para casos seleccionados de buen pronstico (APE <10ng/ml, Gleason <7y T2 menos), los resultados seran similares a la ciruga y con menor morbilidad. La calidad de la evidencia existente, el alto costo del tratamiento y el hecho de que se requiera una experiencia considerable para lograr resultados aceptables, hacen que este tipo de tratamiento no sea an recomendado como una terapia estndar en nuestro medio. Recomendaciones para el manejo de recurrencias post radioterapia: - No existe una definicin clara para la recurrencia despus de Radioterapia. La ASTRO defini la recurrencia como el ascenso consecutivo en 3 APE separados al menos por 3 meses. - En estos enfermos la hormonoterapia es la nica alternativa de tratamiento aceptable, ya que la ciruga tiene altsima morbilidad; sin embargo, no hay datos que respalden el uso de hormonoterapia electiva en pacientes asintomticos que solamente exhiben alza de APE post radioterapia. Seguimiento de los pacientes tratados por un cncer localizado: debe realizarse medicin de APE cada 6 meses durante 10 aos y despus anualmente. B. Cncer localmente avanzado (estados T3 N0 M0, T4 N0 M0, T1-4 N1M0) Las opciones de tratamiento en estos pacientes deben adaptarse a cada caso en particular e incluyen observacin, deprivacin andrognica, ciruga y radioterapia solas o en combinacin. Nuevamente, el paciente debe participar en las decisiones de tratamiento debidamente informado sobre los beneficios y efectos adversos potenciales de cada intervencin que se le ofrezca. Ni radioterapia sola, ni ciruga sola ni hormonoterapia son alternativas de tratamiento con intencin curativa.
Nota: en general la probabilidad de curacin en enfermos con compromiso extraprosttico o con linfonodos positivos con un solo tratamiento (Prostatectoma Radical o Radioterapia), es casi 0. Sin embargo, la combinacin de tratamientos potencialmente, puede resultar en curacin o en mejoras significativas de la sobrevida.
Observacin: esta conducta puede ser considerada en un grupo seleccionado de enfermos con enfermedad clnicamente localizada, pero con morbilidad importante asociada y expectativa de vida limitada. Prostatectoma radical: Hasta un 15% de los tumores clasificados clnicamente como T3 estn sobreetapificados (son en realidad pT2), y hasta un 20% tiene a 5 aos un APE indetectable. Por lo tanto, puede discutirse la opcin de tratamiento quirrgico en casos seleccionados de enfermos jvenes, teniendo a la vista los riesgos de la ciruga. En los enfermos en que la biopsia de la Prostatectoma Radical demuestre la presencia de extensin extraprosttica o compromiso de vesculas seminales, la radioterapia es efectiva en disminuir la recurrencia local y bioqumica, aumentando la sobrevida libre de progresin a 5 aos en alrededor de un 10%, sin embargo, el efecto de esta terapia en la sobrevida global no ha sido aclarado. En enfermos operados con linfonodos positivos la terapia antiandrognica precoz en cualquiera de sus formas podra mejorar la sobrevida.
Radioterapia: No se recomienda el uso de radioterapia exclusiva en estos pacientes. Una alternativa de tratamiento recomendada son las combinaciones de radioterapia y hormonoterapia de largo plazo con agonistas LHRH, que han demostrado efectos favorables en estos pacientes, en estudios con seguimientos a 5 y 10 aos. Pacientes en condiciones mdicas aceptables se recomienda Radiohormonoterapia: 7770 cGy con bloqueo hormonal por 2 aos o eventualmente orquiectoma. Hormonoterapia: Enfermos con comorbilidad importante y sintomatologa local podran beneficiarse de hormonoterapia exclusiva. C. Cncer metastsico El tratamiento hormonal es la terapia de primera lnea en estos pacientes, y debe iniciarse en forma precoz (aproximadamente un 80% de los enfermos responde satisfactoriamente a la hormonoterapia. La duracin media de la respuesta es de 2,5 aos, aunque existe hasta un 10% de enfermos que pueden tener sobrevidas de alrededor de 10 aos. La mediana de sobrevida despus de la hormono-refractariedad es de 12- 16 meses). Las opciones de tratamiento hormonal recomendadas, incluyen (sin diferencias significativas entre ellos respecto a sus efectos en trminos de sobrevida global): - Castracin quirrgica: es la opcin ms costo-efectiva, aunque puede acarrear consecuencias sicolgicas. La morbilidad de la ciruga es mnima (1% de infeccin de herida operatoria). - Agonistas LHRH: no existen diferencias demostradas de efectividad entre Goserelina, Triptorelina y Leuprolide, por lo que en caso de prescribirse puede aplicarse un criterio de minimizacin de costos. Se recomienda limitar su uso slo a pacientes con comorbilidad significativa que no puedan ser sometidos a ciruga y a aquellos en los que se realice radioterapia con intencin curativa, y slo durante un mximo de 2 aos. - La hormonoterapia intermitente es una opcin que no ha sido demostrada como igualmente efectiva que la hormonoterapia continua, por lo que su utilizacin debe ser cautelosa. Se recomienda precaucin al administrarlos en enfermos con lesiones vertebrales en riesgo de compresin, retencin urinaria inminente o hidronefrosis, ya que produce un efecto de activacin de la LHRH, aumentado transitoriamente la Testosterona por 4-7 das. Este efecto se puede prevenir utilizando un tratamiento con antiandrgenos, comenzado una semana antes de la inyeccin. La seleccin de la modalidad especfica de tratamiento, debe ser establecida en conjunto con el paciente, considerando sus efectos adversos y aceptabilidad. Terapia de segunda lnea (en pacientes hormonoresistentes) y cuidados paliativos. Las opciones de terapia recomendadas en este grupo de pacientes incluyen:
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Quimioterapia: la mitoxantrona y el docetaxel han demostrado efectividad en la reduccin de sntomas en estos pacientes. La escasa superioridad del docetaxel y el alto costo del frmaco no permiten recomendarlo como terapia de rutina, por lo que su indicacin debe ser evaluada individualmente. Ketoconazol: en dosis de 600 a 1200 mg/da tiene un porcentaje de respuesta de 30-40% como terapia de segunda lnea. Deben controlarse pruebas hepticas y puede producir intolerancia gstrica. Corticoides: dosis bajas de Prednisona 10 mg /da son efectivas en producir un alivio en los sntomas. Estrgenos: se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los estrgenos en cncer hormonorefractario con una duracin de 4-6 meses. Cuidados paliativos: son la base del tratamiento de los pacientes con cncer de prstata hormonorefractario. Las opciones recomendadas incluyen: Radioterapia: la radioterapia paliativa est indicada como tratamiento del dolor seo. Puede ser localizado, en casos de mltiples lesiones se recomienda la irradiacin de un hemicuerpo. Bifosfonatos: estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado a metstasis seas. Su alto costo limita su uso rutinario.
3.4. Seguimiento
Recomendaciones para el seguimiento El seguimiento se debe realizar mediante APE. En enfermos expuestos a terapia curativa se debe realizar control cada 3-6 meses por los primeros 5 aos y luego anual por ms de 15 aos. No se justifica el uso de otros exmenes a menos que el APE ascienda o aparezcan sntomas de recurrencia. En pacientes asintomticos el TR y la ecografa transrectal son innecesarias para evaluar recurrencia local cuando el APE es menor a 4 ng/ml. Asimismo, en ausencia de dolor seo, la cintigrafa es intil con APE menor a 20 40 ng/ml. El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses despus de terminada sta. Ver Anexo 7 para criterios de respuesta al tratamiento.
4. IMPLEMENTACION DE LA GUIA 4.1. Diseminacin e Implementacin de la Gua

Versin resumida de la gua: No disponible. Versin para pacientes: No disponible.
4.2. Evaluacin
Indicadores de procesos recomendados: Equipos urooncolgicos disponibles para ciruga oncolgica. N de complicaciones X equipo quirrgico/N total de prostatectomas radicales X 100. - Acceso de hombres con sospecha de cncer de prstata, procedentes de zona rural a atencin con especialista. - Acceso de hombres con diagnstico confirmado de cncer de prstata, procedentes de zona rural a atencin con especialista. Indicadores de resultado recomendados: Tasa ajustada de mortalidad por ca de prstata, en comparacin con ao 1999 y 2006. Sobrevida global a 5 y 10 aos. Sobrevida libre de enfermedad a 5 y 10 aos. Sobrevida relativa (sobrevida observada / sobrevida esperada en poblacin general) a 5 y 10 aos. Recomendaciones mnimas de registro de datos para el monitoreo de los pacientes con cncer de prstata.
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5. DESARROLLO DE LA GUA 5.1 Grupo de trabajo

Grupos de trabajo que colaboraron en la formulacin de la gua: Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Grupo de Trabajo de Cncer de Prstata 2002-2006, Protocolos de Cncer del Adulto, Ministerio de Salud. Nota: los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes al perodo en que stos participaron en la elaboracin del Protocolo Ministerial.
Dr. Javier Domnguez
Urlogo, Jefe Servicio de Urologa, Hospital Dr. Stero del Ro, Clnica Alemana Encargado Sub Comisin Tumores Urolgicos, Unidad de Cncer MINSAL Urlogo, Jefe Servicio de Urologa Hospital San Juan de Dios Antomo Patlogo Hospital San Juan de Dios Representante Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica Urlogo Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile Representante Sociedad Chilena de Urologa Radioterapeuta Director Mdico IRAM Presidente Sociedad Chilena de Cancerologa Representante Sociedad Chilena de Radioterapia Oncolgica Urlogo Sub Jefe del Servicio Urologa Hospital Clnico San Borja Arriarn Urlogo Hospital Militar de Santiago y Clnica Las Condes Urlogo Jefe del Servicio Urologa Hospital Barros Luco Trudeau Onclogo Mdico Instituto Nacional del Cncer Coordinadora del grupo de trabajo. Encargada Cncer del Adulto Unidad de Cncer, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Dr. Gustavo Salgado B. Dr. Carlos Misad y colaboradores
Dr. Alfredo Velasco
Dr. Ramn Baeza B
Dr. Hernn Cabello P. Dr. Norman Zambrano A. Dr. Oscar Alvarado J. Dr. Osvaldo Arn Enf. Lea Derio P.

Grupo de trabajo del Protocolo para estudio de muestras prostticas
Dr. Carlos Misad Dra. Mara Capetillo Dra. Ximena Rodrguez Dra. Gladys Garca
Antomo Patlogo, Hospital San Juan de Dios Antomo Patlogo, Hospital del Salvador Antomo Patlogo, Hospital San Jos Antomo Patlogo, Hospital Flix Bulnes
Grupo de trabajo del estudio Anlisis de informacin cientfica para el desarrollo de protocolos AUGE: Cncer de Prstata (2004), comisionado por el Ministerio de Salud a la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Responsables: Dra. Blanca Pealoza Coordinador Clnico: Dr. Pedro Martnez Participantes (en orden alfabtico): Dra. Gianella Caiozzi Dr. Arturo DellOro Dra. Catterina Ferreccio Sra. Marcela Gonzlez Dra. Luz Mara Letelier Sra. Virginia Leyton Sr. Jorge Manrquez Dr. Pedro P. Marn Dr. Carlos Martnez Sra. Cecilia Pacheco Srta. Carola Pea Dr. Gabriel Rada Srta. Esmeralda Ramos Dr. Cristin Trucco Dr. Alfredo Velasco
Ayudante alumna Urologa Salud Pblica Secretaria Medicina Interna Bibliotecaria Ayudante alumno Medicina Interna Geriatra Urologa Bibliotecaria Secretaria Residente Medicina Interna Bibliotecaria Urologa Urologa
Asesora metodolgica
Dr. Miguel Araujo A.
Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud/Unidad GES, Ministerio de Salud

Ministerio de Salud
Sra. Patricia Fuentes
Dra. Dolores Toh
Divisin Integracin de Redes Departamento de Redes de Alta Complejidad Unidad de Redes Oncologa Ministerio de Salud Secretara Tcnica GES Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud
Diseo y diagramacin de la Gua Lilian Madariaga S. Secretara Tcnica GES Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
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5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
5.3 Validacin de la Gua

Versiones preliminares de esta gua fueron publicadas a travs del sitio Web del Ministerio de Salud y difundidas entre especialistas para recoger observaciones y sugerencias, las que fueron tomadas en consideracin para la elaboracin del documento final.
Esta gua est dirigida a: - Mdicos urlogos, onclogos mdicos, radioterapeutas onclogos, antomo patlogos, radilogos. - Mdicos generales y de otras especialidades que atienden a hombres adultos. - Otros profesionales de salud con responsabilidades en la atencin y cuidado de pacientes con cncer de prstata. - Directivos de instituciones de salud.
5.4 Vigencia y actualizacin de la Gua

Fecha de publicacin: junio 2006. Plazo estimado de vigencia: 2 aos. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que exista nueva evidencia disponible que pueda afectar sus recomendaciones, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
ANEXO 1: Glosario de Trminos y abreviaturas

APE ASTRO DES E ECA HR IC LHRH OR RAR RR S TR VPN VPP Antgeno Prosttico Especfico American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Dietiletilbestrol Especificidad Ensayo Clnico Aleatorizado Hazard ratio Intervalo de Confianza Hormona Liberadora de Hormona Luteinizante Odds ratio Reduccin Absoluta de Riesgo Riesgo relativo Sensibilidad Tacto Rectal Valor Predictivo Negativo Valor Predictivo Positivo
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ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos
Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin

(1)
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos. Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos. Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.
ANEXO 3. Protocolo recomendado para estudio de muestras prostticas

1. Informacin clnica 1.1. Nombres y apellidos, edad y fecha de nacimiento, ficha clnica y/o carn de identidad, telfono del paciente. 1.2. Nombres y apellidos y telfono del mdico tratante. 1.3. Fecha de toma de muestra. 1.4. Historia clnica relevante, hallazgos clnicos relevantes (marcadores tumorales laboratorio, imgenes, examen fsico, resultados de procedimientos previos), diagnstico clnico. 1.5. Identificacin de la muestra: rgano [prstata, vejiga, linfonodos, vesculas seminales], tipo de procedimiento [biopsia con aguja (localizacin, nmero de muestras), [reseccin trans-uretral], [prostatectoma radical], [adenomectoma]. 2. Estudio antomo-patolgico (formalina al 10%) 2.1. Examen macroscpico: 2.1.1. Identificacin clnica correcta de la muestra (ver Informacin clnica). 2.1.2. Recepcin de la muestra: con o sin fijador, intacta, seccionada, orientacin (sexantes: en placa de baciloscopa, identificando lado y zona. Marcas en prostatectomas radicales: punto en apex, lado izquierdo). 2.1.3. Identificacin de los rganos: prstata, vesculas seminales, vejiga, ganglios. 2.1.4. Tipo de procedimiento: reseccin transuretral (rtu), biopsia con aguja, prostatectoma radical, adenectomas. 2.1.5. Medidas tridimensionales, peso, hallazgos patolgicos. Macroscpicos, procedimiento macroscpico. 2.1.6. Nomenclatura para identificar inclusiones y marcas con tintas. 2.1.7. Estudio de biopsia rpida y su resultado. 2.2. Muestreo: 2.2.1. Biopsia con aguja. Individualizar las muestras en relacin con su localizacin. Los cilindros podrn ser apoyados en algn material de soporte (por ejemplo, papel de filtro), segn las preferencias del equipo mdico tratante. Estudiar la muestra en su totalidad, individualizando debidamente las muestras. Colocar no ms de 2 a 3 biopsias por inclusin. Considerar el uso de inmunohistoqumica e histoqumica. 2.2.2. Adenectoma Incluir secciones representativas, preferentemente zonas sospechosas. Preparar 5 inclusiones en prstatas de hasta 50 gramos y una inclusin extra por cada 10 gramos adicionales. En caso de encontrar un carcinoma de bajo grado o lesin sospechosa en el primer muestreo, incluir muestras adicionales. Considerar uso de inmunohistoqumica e histoqumica.
2.2.3. Reseccin transuretral Muestras menores de 12 gramos, estudiarlas en su totalidad.
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Por encima de 12 gramos, hacer una inclusin por cada 10 gramos extra. Incluir preferentemente zonas sospechosas. En caso de encontrar un carcinoma de bajo grado o lesiones sospechosas en el primer muestreo, incluir muestras adicionales. Considerar uso de inmunohistoqumica e histoqumica. 2.2.4. Prostatectomas radicales Incluir linfonodos en su totalidad. Incluir muestras representativas de conductos deferentes y vesculas seminales que incluyan la unin vsico-prosttica. Seccionar la prstata a intervalos de 5-6 mms. Incluir zona apical y zona inmediatamente posterior y la base y la zona inmediatamente anterior. Muestreo representativo del resto del rgano. Teir mrgenes quirrgicos. Incluir muestras remitidas separadamente (cuello vesical). Mnimo de 15 inclusiones de la prstata. Hacer inclusiones separadas de ganglios, vesculas seminales y conductos deferentes. Considerar uso de inmunohistoqumica e histoqumica.
2.3. Examen microscpico a. Detallar hallazgos histopatolgicos en el material estudiado: inflamatorios, metaplsicos, hiperplsicos y neoplsicos. b. Slo reportar neoplasias intraepiteliales de alto grado (pin 2 y 3). c. Reportar Gleason incluyendo patrones primarios y secundarios. d. Reportar otros hallazgos (por ejemplo, cambios inducidos por terapia). 2.3.1 Para el diagnstico del carcinoma prosttico y sus variantes se sugiere: En rtu y adenomectomas: Tipo histolgico de la neoplasia. Grado histolgico (se recomienda el sistema de Gleason). Volumen tumoral (en porcentaje [<5%;> 5%]). Extensin extraprosttica (cuello vesical). Permeacin vascular. Invasin perineural. En biopsias con aguja: Tipo histolgico de la neoplasia. Grado histolgico (se recomienda el sistema de Gleason). Extensin extraprosttica. Permeacin vascular. Invasin perineural. Pin de alto grado (2 y 3). Volumen tumoral en porcentaje. En prostatectomas radicales: Tipo histolgico de la neoplasia. Grado histolgico (se recomienda el sistema de Gleason). Volumen tumoral (porcentaje).
2.3.2
2.3.3
Mrgenes quirrgicos (cuidado especial en apex, base y zonas postero-laterales y extensin extracapsular. Indicar localizacin y cuantificar [focal-extenso], (compromiso de tejido muscular estriado apical, no necesariamente implica extensin extraprosttica). Indicar si el margen quirrgico est en tejido prosttico o extra-prosttico. Evaluar permeacin vascular. Opcional invasin perineural. Compromiso de vesculas seminales (invasin de la pared muscular) [compromiso slo del tejido conectivo peri-vesical no califica como compromiso de vescula seminal]. Reportar compromiso de linfonodos (positivo o negativo), nmero de linfonodos comprometidos, localizacin de los linfonodos, tamao del foco metastsico (micro-metstasis = implante < de 2 mm).
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ANEXO 4. Definiciones TNM en Cncer de Prstata

Tumor primario (T) TX: T0: T1: tumor primario no puede ser evaluado. no hay evidencia de tumor primario. tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes. T1a: T1b: T1c: T2: descubrimiento histolgico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado. descubrimiento histolgico incidental del tumor en ms del 5% del tejido resecado. tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo, a causa de PSA elevada). el tumor afecta la mitad de un lbulo o menos. el tumor compromete ms de la mitad de un lbulo pero no ambos. el tumor afecta ambos lbulos. extensin extracapsular (unilateral o bilateral). el tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es).
tumor confinado dentro de la prstata*. T2a: T2b: T2c:
T3:
el tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica**. T3a: T3b:
T4:
el tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas seminales: el cuello de la vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos elevadores y/o la pared de la pelvis.
* Nota: el tumor se encuentra en uno o ambos lbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imgenes es clasificado como T1c. ** Nota: invasin al pice prosttico o a la cpsula prosttica (pero no ms all) no est clasificada como T3, pero s como T2.
Ganglios linfticos regionales (N) Los ganglios linfticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios plvicos debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificacin N): plvico (NOS), hipogstrico, obturador, ilaco (NOS, interno y externo), periprosttico y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfticos distantes estn fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicacin constituye metstasis distante. Ellos pueden visualizarse con imgenes usando ultrasonido, tomografa computarizada, resonancia magntica de imgenes o linfangiografa e incluyen: ganglios articos (paraarticos, periarticos, lumbares), ilaco comn, inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS).
NX: ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse. N0: no existe metstasis ganglionar linftica regional. N1: metstasis en ganglio linftico regional o ganglios. Abreviacin: NOS, no especificado en alguna otra forma. Metstasis distante*** (M) MX: MO: M1: metstasis distante no puede ser evaluada. no hay metstasis distante. metstasis distante. M1a: ganglio(s) linftico(s) no regional(es). M1b: hueso(s). M1c: otro(s) sitio(s).
*** Nota: cuando ms de un lugar de metstasis est presente se usa la categora mayor, (pM1c).
Grado histopatolgico (G) GX: el grado no puede evaluarse. G1: bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4). G2: diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5-6). G3-4: diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7-10). Clasificacin de etapas AJCC
Etapa I Etapa II T1a, NO, MO, G1 T1a, NO, MO, G2, 3-4 T1b, NO, MO, Cualquier G T1c, NO, MO, Cualquier G T1, NO, MO, Cualquier G T2, N0, M0, Cualquier G Etapa III Etapa IV Cualquier T, N1, MO, Cualquier G Cualquier T, Cualquier N, M1, Cualquier G T3, NO, MO, Cualquier G T4, NO, MO, Cualquier G
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ANEXO 5. Tablas de Partin

Gleason Grade Pathologic Stage T1a Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement 90 (84-95) 9(4-15) 0 (0-2) 0(0-1) T1b 80(72-86) 19(13-26) 1 (0-3) 0(0-1) T1c 89 (86-92) 10(7-14) 1 (0-1) 0(0-1) Clinical Stage T2a 81 (75-86) 18(13-23) 1(0-2) 0(0-0) T2b 72 (65-79) 25(19-32) 2(1-5) 0(0-0) T2c 77(69-83) 21(14-28) 2(1-5) 0(0-1) T3a
24
82(73-90) 17(9-26) 1(0-3) 0(0-2)
66(57-73) 32(24-40) 2(0-4) 1(0-2)
81(76-84) 18(15-22) 1(1-2) 0(0-0)
68(63-72) 30(26-35) 2(1-3) 1(0-1)
57(50-62) 40(34-46) 3(2-4) 1(0-2)
62(55-69) 34(27-40) 3(2-6) 1(0-2)
40(26-53) 51(38-65) 7(3-14) 2(0-4)
78(68-88) 19(11-29) 1(0-3) 1(0-7)
61(52-69) 35(27-43) 2(0-4) 2(1-5)
78(74-81) 21(18-25) 1(1-2) 0(0-1)
64(59-68) 34(30-38) 2(1-3) 1(0-1)
52(46-57) 43(38-48) 3(2-4) 2(1-3)
57(51-64) 37(31-43) 4(2-5) 2(1-4)
35(22-48) 53(41-65) 7(4-13) 5(2-9)
43(34-53) 44(35-54) 6(1-13) 6(2-13)
63(58-68) 31(26-36) 4(2-7) 1(1-3)
2(1-4) 6(4-9) 45(40-50) 47(41-52)
34(29-39) 51(46-57) 10(6-14) 5(2-8)
38(32-45) 45(38-52) 12(7-17) 5(2-9)
19(11-29) 52(40-63) 19(10-31) 9(4-17)
8-10
31(20-43) 34(27-44) 9(5-16) 4(2-7)
52(41-62) 34(27-44) 9(5-16) 4(2-7)
36(27-45) 47(38-56) 12(7-19) 5(2-9)
24(17-32) 48(40-57) 17(11-25) 10(5-17)
27(18-36) 42(33-52) 21(12-31) 10(4-18)
PSA 4.1-10.0 ng/ml

Gleason Grade Pathologic Stage T1a Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement 84(75-82) 14(7-3) 1(0-4) 0(0-2) 72(60-85) 25(14-36) 2(0-5) 1(0-5) 67(55-82) 27(15-39) 2(0-6) 3(0-15) 49(34-68) 36(20-51) 6(0-19) 8(0-32) 35(18-62) 34(17-58) 10(0-34) 18(0-55) T1b 70(60-79) 27(18-37) 2(0-6) 1(0-3) 53(44-63) 42(32-51) 3(1-7) 2(1-5) 47(38-57) 44(35-53) 3(1-6) 5(2-11) 29(21-38) 48(38-60) 9(2-18) 12(5-23) 18(11-28) 42(28-57) 15(4-29) 23(10-43) T1c 83(78-88) 15(11-20) 1(0-3) 0(0-1) 71(67-75) 27(23-30) 2(1-3) 0(0-1) 67(64-70) 30(27-33) 2(2-3) 1(1-2) 49(45-54) 40(35-44) 8(5-11) 3(2-5) 37(28-46) 40(33-49) 15(10-22) 8(4-12) Clinical Stage T2a 71(64-78) 26(19-33) 2(1-5) 0(0-1) 55(51-60) 41(36-46) 3(2-5) 1(0-1) 51(47-54) 44(41-48) 3(2-4) 2(1-3) 33(29-38) 52(48-57) 10(8-13) 4(3-6) 23(16-31) 49(42-57) 19(13-26) 9(5-13) T2b 81(52-69) 35(26-43) 4(1-9) 1(0-2) 43(38-49) 50(45-55) 5(3-8) 2(1-3) 38(34-43) 52(48-56) 5(4-7) 4(3-6) 22(18-26) 54(49-59) 15(11-19) 9(6-12) 14(9-19) 46(39-53) 24(17-31) 16(11-24) T2c 66(57-74) 29(21-37) 5(1-10) 1(0-2) 49(42-55) 43(37-50) 6(4-10) 2(1-3) 43(38-49) 46(40-51) 6(4-9) 4(3-6) 25(20-30) 48(42-54) 18(13-24) 9(6-13) 15(10-22) 40(31-48) 28(20-37) 17(10-26) T3a 43(27-58) 44(30-59) 10(3-23) 1(0-5) 27(17-39) 57(46-68) 12(6-20) 3(1-7) 23(14-34) 57(47-67) 11(6-18) 9(5-15) 11(6-17) 48(37-58) 26(17-36) 15(8-23) 6(3-10) 34(24-46) 35(23-48) 24(13-38)
24
8-10
35
PSA 10.1-20.0 ng/ml

Gleason Grade Pathologic Stage T1a Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement 76(65-88) 20(10-32) 2(0-7) 0(0-7) 61(47-78) 33(18-47) 3(0-9) 3(0-14) 33(19-57) 38(18-61) 8(0-28) 18(0-57) T1b 58(46-69) 36(26-46) 4(1-10) 2(0-8) 40(31-50) 50(39-59) 5(1-10) 5(2-11) 33(25-42) 49(38-59) 4(1-8) 13(6-24) 17(11-24) 46(34-60) 11(3-22) 24(10-41) 9(5-16) 33(21-51) 15(4-32) 40(19-60) T1c 75(68-82) 22(16-29) 2(1-5) 0(0-2) 60(54-65) 35(30-40) 3(2-5) 1(0-2) 55(51-59) 38(34-42) 4(3-5) 3(2-5) 35(31-40) 45(40-50) 12(8-16) 8(5-11) 23(16-32) 40(33-49) 20(13-28) 16(10-24) Clinical Stage T2a 60(52-70) 35(26-43) 4(1-8) 1(0-2) 43(38-49) 50(45-56) 5(3-8) 2(1-3) 38(34-43) 52(48-57) 5(3-7) 4(3-6) 22(18-26) 55(50-60) 14(10-19) 9(6-13) 14(9-19) 46(38-55) 22(15-31) 17(11-25) T2b 48(39-58) 43(34-53) 7(2-14) 1(0-5) 32(26-37) 57(51-63) 8(5-11) 4(1-7) 26(23-31) 57(51-62) 7(5-10) 10(7-13) 13(11-16) 51(45-57) 14(10-19) 9(6-13) 7(5-11) 38(30-47) 25(18-34) 29(21-38) T2c 53(42-64) 37(27-47) 8(2-16) 1(0-6) 36(29-43) 51(43-57) 9(6-15) 4(1-7) 31(25-37) 50(44-57) 9(6-13) 10(6-14) 15(11-19) 45(39-52) 22(16-29) 18(12-25) 8(5-12) 33(24-42) 30(21-40) 29(19-40) T3a 18(10-27) 59(47-69) 15(8-25) 7(3-15) 14(8-22) 54(44-64) 14(8-21) 18(10-27) 6(3-10) 40(30-50) 28(18-39) 26(16-38) 3(1-5) 26(17-37) 34(21-47) 37(24-52)
24
8-10
PSA >20.0 ng/ml

Gleason Grade Pathologic Stage T1a Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement Organ-Confined Disease Established Capsular Penetration Seminal Vesicle Involvement Lymph Node Involvement T1b 38(26-52) 47(33-61) 9(1-22) 4(0-17) 23(15-32) 57(44-68) 10(2-21) 10(3-21) 17(11-25) 51(37-64) 8(2-17) 23(10-40) 3(2-7) 24(13-42) 20(6-43) 51(25-72) T1c 58(46-68) 34(24-44) 7(2-15) 1(0-4) 40(32-49) 48(40-56) 9(5-14) 3(1-6) 35(27-42) 49(43-56) 8(6-12) 7(4-11) 18(13-23) 46(39-54) 22(15-28) 14(9-21) 10(6-16) 34(27-45) 31(21-42) 24(15-36) Clinical Stage T2a 41(31-52) 48(36-56) 10(3-20) 1(0-5) 26(19-33) 60(52-68) 11(6-17) 3(1-7) 22(16-27) 60(53-66) 10(7-15) 8(5-13) 10(7-14) 51(44-58) 24(17-32) 14(9-22) 5(3-9) 37(28-48) 33(22-45) 24(15-35) T2b 29(20-40) 52(39-65) 14(4-29) 3(0-11) 17(12-22) 61(53-69) 15(9-23) 7(3-13) 13(10-17) 57(50-64) 13(9-19) 16(11-23) 5(4-8) 43(35-50) 27(20-34) 25(18-33) 3(2-4) 28(20-37) 33(24-45) 36(25-48) T2c 19(14-26) 55(46-64) 19(11-28) 7(3-13) 15(11-20) 51(43-59) 17(11-24) 17(11-25) 6(4-9) 37(29-45) 32(24-42) 25(16-34) 3(2-5) 23(16-31) 38(26-51) 35(23-48) T3a 8(4-14) 54(40-67) 26(14-41) 11(4-22) 6(3-10) 46(34-58) 21(13-33) 26(16-38) 2(1-4) 29(19-40) 36(25-49) 32(20-45) 1(0-2) 17(11-26) 40(25-55) 42(27-58)
24
8-10
37
ANEXO 6. Riesgo de fallecer por cncer de prstata vs otras patologas

Riesgo de Fallecer por cncer de prstata (negro) vs otras patologas (gris), dependiendo del grado de diferenciacin y de la edad al diagnstico
ANEXO 7. Criterios de Respuesta

Se basa en la suma de los dimetros ms largos (unidimensional), en lugar de la suma de los productos. LESIONES TUMORALES: 1. Medibles: pueden ser medidas al menos en una dimensin (el dimetro ms largo). 20 mm en tcnicas convencionales 10 mm en TAC helicoidal. 2. No medibles: El dimetro mximo es < 20mm en tcnicas convencionales o < 10mm en TAC helicoidal. Lesiones verdaderamente no medibles: Lesiones seas Enfermedad de leptomeninges Ascitis Derrame pleural y pericrdico Enfermedad inflamatoria de la mama. Linfangitis cutnea y pulmonar Masas abdominales que no se confirman con tcnicas de imagen. Lesiones qusticas EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD MEDIBLE: 1. LESIONES MEDIBLES: Respuesta Completa (RC): desaparicin completa de la enfermedad. Respuesta Parcial (RP): disminucin de al menos 30% de la suma de los dimetros mayores de las lesiones medibles. Enfermedad Estable (EE): cuando no se puede hablar de respuesta, pero tampoco cumple criterios de progresin. Progresin (Prog.): aumento de al menos un 20% en la suma del dimetro mayor de la lesin medible ms pequea alcanzada en la respuesta o Aparicin de nuevas lesiones. 2. LESIONES NO MEDIBLES: Respuesta completa (RC): desaparicin de todas las lesiones y los marcadores tumorales se normalizan. Respuesta Incompleta/ Enfermedad Estable: persistencia de una o ms lesiones no medibles y/o persistencia de los marcadores tumorales elevados. Progresin de la enfermedad: aparicin de lesiones nuevas y/o progresin clara de lesiones no medibles.
39
VALORACIN GLOBAL
LESIN DIANA LESIN NO DIANA NUEVAS LESIONES RESPUESTA GLOBAL
RC RC RP EE EP Ninguna Ninguna
RC R. Incompleta/EE No Progresin No Progresin Ninguna Progresin Ninguna
No No No No S/No S/No S
RC RP RP EE EP EP EP
3. FRECUENCIA DE LA REEVALUACIN DEL TUMOR Debera ser especificado en cada tratamiento. Como norma general se realiza cada 6-8 semanas, y siempre al finalizar. 4. CONFIRMACIN / DURACIN DE LA RESPUESTA CONFIRMACIN La respuesta hay que confirmarla con un mnimo de 4 semanas. DURACIN DE LA RESPUESTA: Desde respuesta parcial / completa hasta aparicin de la recurrencia o progresin de la enfermedad. DURACIN DE LA ENFERMEDAD ESTABLE: Desde el inicio del tratamiento hasta que aparecen signos de progresin.
ANEXO 8. Consentimiento Informado
Divisin de Rectora y Regulacin Unidad de Cncer
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1.- El mdico tratante Dr. me ha explicado claramente mi enfermedad, el pronstico y las posibilidades de tratamiento. 2.- S que debo realizarme una serie de exmenes: de sangre, radiografas, ecotomografas, punciones, entre otros; para el diagnstico, tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad. 3.- Se me ha explicado que ser tratado, segn protocolo, con: Ciruga, si ..... no ..... , Quimioterapia si ..... no ....., Radioterapia si ..... no ..... y ................................. segn el estado o etapa de mi enfermedad. 4.- La ciruga tratar de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o parcialmente. Para este procedimiento ser anestesiado general si ..... no ..... , regional si ..... no ..... 5.- La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales, anticancerosos, que tratan de controlar o curar mi enfermedad. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: cada del cabello, o vmitos y nuseas, otros efectos menos frecuentes como lceras bucales, anemia, infeccin, sangramiento, incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte. 6.- La radioterapia, consiste en la aplicacin de radiacin que trata de disminuir, total o parcialmente el tumor. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: mareos, lesin local de la piel y mucosas, alteracin del gusto, nuseas, vmitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes como lceras bucales, anemia, molestias para orinar, y perdida de la sensibilidad superficial. 7.- He comprendido que no todos los cnceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recada y tambin de no respuesta al tratamiento. 8.- Es posible que tambin requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o plaquetas, antibiticos y otros. 9.- Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratar y que puede ser aliviado total o parcialmente. 10.- Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de salud, s _____, no _____ . En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informar de cualquier cambio y se compromete a contestar mis consultas. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o retirarme en el curso de l, declaro haber sido informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y no perder ninguno de los beneficios que tengo como paciente. 11.- Yo ..., declaro que he sido informado que tengo ., y que he ledo con detencin cada detalle de este documento y me han aclarado todas mis dudas. 12.- Nombre paciente .. Nombre familiar (testigo).. Mdico Dr. ... Fecha Firma .. Firma .. Firma ..
NOTA: Este formulario fue elaborado por Directorio PANDA, y revisado por Unidad de Biotica del Ministerio de Salud. Debe ser revisado adems por el Comit Hospitalario de tica de los Centros PANDA.
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REFERENCIAS
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