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REVISTA CLNICA ESPAOLA

15 mayo 1942

O R I O I N A L E S
INVESTIGACIONES SOBRE EL LATIRISMO
/ / Comunicacin: EL CUADRO CLNICO

. C. JIMNEZ-DAZ, E. RODA, E. ORTIZ DE LANDZURI, C. MARINA y L. LORENTE (Instituto de Investigaciones Mdicas y Clnica Mdica de la Facultad de Medicina de Madrid. Prof. DR. C. JIMNEZ DAZ)

Posteriormente a la anterior comunicacin hemos tenido ocasin de seguir observando otros casos de latirismo; aparte de alguno ms procedente de la epidemia de Consuegra, hemos visto 2 procedentes ' de Sigenza, otro de Villar del Olmo (Madrid), otro de Daimiel, otro de Argamasilla de Calatrava y otro de Socullamos (Ciudad Real), uno de Campillo de Alto Buey y otro de Horcajo de Santiago (Cuenca), otro de Dos Barrios y otro ms de Quintanar de la Orden (Toledo). Todo esto hace pensar que el nmero de casos, aunque en proporcin relativamente limitada, va aumentando (*). Habiendo tenido a varios de estos enfermos hospitalizados y sometidos a estudio algunos de ellos ms de tres meses, consideramos de algn inters hacer una resea de las manifestaciones clnicas que ofrecan. Todos los casos vistos han sido varones, excepto una mujer cuya sintomatologa clnica difiere abiertamente de la de todos los restantes casos, en los que en cambio el cuadro era bastante uniforme; las diferencias del caso femenino nos harn describirle aparte, pues si hemos llegado a aceptar que se trate tambin de latirismo por una parte de su cuadro y por la presentacin simultnea con los restantes casos de Consuegra, no podramos afirmarlo rotundamente. Este predominio tan intenso de los varones que es uno de los caracteres ms curiosos de la clnica de esta afeccin, ha sido uniformemente reconocido por todos los que han observado epidemias; STOCKMAN establece una proporcin de hombres a mujeres de 10-12:1. La edad de presentacin oscila en lmites muy amplios; nuestros casos tenan desde un nio de 6 aos, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 32, 33, 34, 35, 38, 41, 51 y 55. La frecuencia mayor es entre los 18 y 40 aos, pero como se ve tambin se presenta en los nios y en personas de alguna edad. La enfermedad comienza con mayor frecuencia en el invierno, aunque naturalmente esto sea variable en la experiencia de cada autor, pues existiendo un determinismo exgeno todo depende del momento en que se den los factores productores. Suele empezar de un modo rpido, a veces podemos decir que fulminante; en algn caso el enfermo tuvo una noche calambres dolorosos y agarrotamiento, a
(*) Tenemos noticia de la presentacin de brotes varios ltimamente en Villamayor de Calatrava (Ciudad Real), en Horcajo de Santiago, en Buenda (Cuenca), Campo Real (Madrid), Alczar de San Juan (Ciudad Real) y Ybenes (Toledo).

la maana siguiente no poda andar; es ms frecuente, sin embargo, que existan unos das de prdromos en los cuales el enfermo siente frialdad de las extremidades, menor fuerza, cansancio fcil, dolores musculares, hormigueos, pinchazos. Hay otros casos en los que la enfermedad va hacindose lentamente por una debilidad progresiva, o envaramiento de las extremidades, que va anulando la actividad motora poco a poco. Cuando la enfermedad est-ya constituida forma un conjunto clnico inconfundible; es en suma una paraplejia espstica en la que el hipertono de las extremidades inferiores da un aspecto tpico a la actitud del enfermo y a su manera de andar. En pie segn la intensidad de la afeccin, o permanecen con las piernas rgidas algo flexionadas las rodillas, o tienen que estar apoyados en uno o dos bastones y a veces en muletas, y en este caso en mayor semiflexn con el cuerpo echado hacia adelante, y apoyados los pies por las articulaciones metatarsofalngicas con el taln despegado del suelo. El intento de marchar no va seguido de la progresin inmediata; una serie de movimientos previos como si los pies se hubieran pegado al suelo firmemente son visibles, el tronco se ladea hacia la pierna de apoyo para poder levantar la que avanz.a cuya rigidez muscular lo dificulta, y una vez que sta toca el suelo el tronco es inclinado hacia adelante; al apoyarse el pie que se ha movido es frecuente que se provoque un movimiento clnico que hace an la marcha ms dif-' cil, en el tobillo no se produce flexin o muy escasa y la rodilla apenas juega tampoco; esta "viscosidad" de la marcha, su carcter digitigrade, el clonus y el contoneo excesivo del tronco constituyen los rasgos principales. Cuando el sujeto est sentado parece ser normal; en reposo ni suele exhibir movimientos* n tiene temblor; las extremidades superiores, nervios craneales, etc., estn indemnes; pueden existir parestesias, que generalmente desaparecen a los 2-3 meses de comienzo de la enfermedad, y con carcter transitorio, se presentan tambin trastornos de esfnteres (miccin imperiosa, incontinentia alvi) ; en la cama, salvo la existencia de contracturas dolorosas, calambres, sobre todo en las pantorrillas y a veces en la ingle, ms rara vez en la nuca, no perciben ningn sntoma. Es muy frecuente que la afeccin sea progresiva en los primeros tiempos; cuando s ha tratado de un comienzo rpido, pasado un tiempo variable de una semana hasta dos meses, el cuadro regresa parcialmente hasta quedar constituido exclusivamente por la impotencia motora, y el hipertono de las extremidades inferiores; en los casos de comienzo y evolucin ms lentos no se ve tan frecuentemente esa regresin de sntomas; llegada a un cierto grado de desarrollo la enfermedad, persiste as crnicamente. En lo futuro slo en casos verdaderamente leves se hacen regresiones suficientemente amplias para poder el sujeto seguir con una cierta actividad ; lo ms corriente es que los enfermos sigan ya igual para siempre con alternativas de aumento o dismi

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nucin de la hipertona en relacin sobre todo con la temperatura externa. La enfermedad, una vez pasada a ese estado crnico definitivo, puede acarrear fenmenos de atrofia muscular, si bien poco marcados siempre. Todas las funciones orgnicas siguen. normalmente, y el enfermo puede morir de cualquier otra afeccin independiente al cabo de muchos aos. Este que hemos trazado es el cuadro de conjunto que hacen del proceso un sndrome inconfundible; cuando se lee en ciertas publicaciones un diagnstico diferencial con el beriberi o la pelagra o los sndromes neuroanmicos, se tiene la impresin de que el autor o no ha visto latirismo o las otras afecciones. Solamente la esclerosis lateral espstica; y en algunos casos, de forma medular parapljica, la esclerosis piacular pueden de primera intencin confundirse con el latirismo; pero ello ocurre cuando no se piensa en esta enfermedad; una vez conocida es, por lo general, tan fcil como hacer el diagnstico de un cuadro parkinsonano. A continuacin hacemos ahora un anlisis ms detallado del cuadro clnico que queda en su conjunto diseado.
COMIENZO DE LA AFECCIN. Conforme hemos insinuado antes, el modo de comienzo es algo variable de unos casos a otros, si bien por lo general es bastante brusco y el cuadro alcanza rpidamente su desarrollo incluso ms intenso que como va despus a perdurar. En unos los fenmenos motores son lo primero, y en cambio en otros se preceden de una serie de sntomas subjetivos que podramos calificar de prdromos; stos son principalmente parestesias, hipoestesias, alteraciones de temperatura o de< irrigacin de las extremidades inferiores, y con menor frecuencia sntomas ms a distancia (neuralgias del V par, cambio de carcter). Aquellos se acusan como astenia, fatigabilidad excesiva, envaramiento, calambres o tropiezo frecuente hasta perder el equilibrio. Hay algunos casos que comenzaron con "los sntomas motores y al cabo de unas semanas se presentaron las disestesias. PRENGRUEBER (cit. 12) en la epidemia de Argelia, en la que le fue dado observar los casos muy desde el principio, objetiv fiebre por lo regular poco elevada de la cual el enfermo ni se daba cuenta; en algn caso tambin vio "vesculas penfigoides". Nosotros no hemos tenido la fortuna de ver ningn caso tan reciente y en ninguno de los nuestros hemos hallado fiebre, salvo en la mujer que tena una febrcula a la cual no podemos dar especial significacin (*) ; en la anamnesis no hemos recogido en ningn caso el dato de manifestaciones cutneas. Solamente una vez se presentaron edemas en uno de los casos que por ser tpico del comienzo rpido brevemente exponemos. CASO 7 . (F. P.), encontrndose bien, en 1-41, not una rioche, al volver del trabajo, que su pierna derecha no tena fuerza, la pierna le temblaba y la punta del pie le tropezaba en el suelo al if andando; al da siguiente not edema en ambas piernas, y en los dos siguientes das aparecieron iguales (*) El caso de Dos Barrios, que por haber sido recientemente observado no haba sido tenido en cuenta al escribir este trabajo, tuvo un comienzo agudo febril, brotndole un herpes labial y a continuacin empezaron sus sntomas que se desarrollaron rpidamente.

sntomas en la pierna izquierda; al mismo tiempo se orinaba con facilidad, tena que ir en seguida que notaba la necesidad, pero aun as no le daba tiempo muchas vece:. A continuacin aparecieron calambres dolorosos, que no se le pasaban amasando los msculos, y eran principalmente nocturnos. La miccin imperiosa y los edemas desaparecieron en la primera semana, poco a poco tambin los calambres y le qued solamente el trastorno motor que presenta cuando es observado por nosotros cinco meses ms tarde.

Rpidamente mencionamos algn ejemplo de las diferentes maneras de comenzar. En uno de ellos el comienzo fue puramente por frialdad no slo subjetiva, sino tambin objetiva en las extremidades inferiores.
CASO 5 . (E. de P.), en diciembre de 1940, sin haber sentido nunca nada parecido, empez a notarse fras las piernas y pies muy acentuadamente; dorma con un hermano suyo que le deca "no tienes calor natural, ests helado". Esto le dur, sin otro sntoma, unos dos meses y medio, al cabo de cuyo tiempo empez a notar calambres dolorosos en las pantorrillas por las noches; solan sorprenderle dormido, y se despertaba con una senracin aguda e intensamente dolorosa, al tiempo- que la musculatura de la pantorrilla se le pona como una pelota dura, tena que salir de la cama y apoyar el pie en el suelo. Despus es cuando comenz a notar .en la pierna derecha duros los tendones (reala el de Aquiles), quince das ms tarde en la otra; por entonces empieza a sentir hormigueos qu al principio eran en las piernas, pero ascendieron por los muslos, y en seguida sensacin de que lar pier* as estaban como muertas, sintindolas embotadas cuando se apretaba en la piel con los dedos. Parejamente el cuadro de impotencia motora se fue desarrollando hasta constituirse todo el cuadro que presentaba a su ingreso.

De los 23 enfermos, 8 manifestaron espontnea e insistentemente la sensacin de frialdad de las extremidades inferiores, siendo estos casos los que ms tardaron en dar sntomas motores acusados y en cambio los que tenan ms parestesias y calambres. Como ejemplo del comienzo pavestsico relatamos un caso entre varios iguales:
CASO 23.(G. St. C ) , de 40 aos, estando absolutamente bien empieza en abril de 1941, solamente por la noche estando en la cama con hormigueos intensos por las exTemidides inferiores, a los que se una un acorchamiento manifiesto de las mismas; por el da se le pasaban. En los das suce ivos se comenzaron a presentar algunos calambres dolorosos en las pantorrillas; a primeros de mayo es cuando empez a notar rigidez en los tendones y msculos de las piernas que se ponan envaradas cuando quera hacer algn trabajo, la cual fue creciendo, llegando en 2-3 das a dificultarle y hacerle abandonar su trabajo; miccin imperiosa desde entonces. CASO 10.(B. S. V.), de 18 aos, empieza con parestesias que le duran unos cuatro das, las cuales se acentuaban tambin por la noche; a partir de ese da, rpidamente se ruma la flojera y frialdad de las piernas y en diez das se instaura el cuadro motor de envaramiento y tropezar frecuente aumentando todo hasta llegar en unos 20 das al acm del cuadro clnico; las parestesias duraron desde enero hasta abril, desapareciendo desde entonces.

Las parestesias como fenmeno acusado se presentaron en 14 de los casos al comienzo de la enfermedad; en otros tres hicieron su presentacin despus del sndrome motor. Es necesario detallar que estas parestesias no tenan nunca un carcter acusadamente molesto; son totalmente diferentes de las que se producen en ciertas polineuritis, y aun ms, de las violentas, desazonantes, de carcter ms causlgico que ya describi CASAL en la pelagra, y asimismo JlMNEZ-DAZ 0, PERAITA*, etc. Sntoma molesto referido por numerosos, casi todos, los

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enfermos son los calambres; generalmente se aso- dar!", solamente entonces se percibi de que en efeccian a las parestesias, aparecen muchas veces como to no andaba como antes, y en el curso de das el primer sntoma o formando parte de un sndrome trastorno aunque lentamente se fue acentuando. pre-motor con las otras sensaciones referidas, pero En resumen, la presencia de calambres persistenen algunos tienen comienzo ms tardo sobre el cua- tes (nocturnos o al esfuerzo), ms aun si se acomdro ya desarrollado, y perduran bastante tiempo. paan de parestesias o frialdad, deben hacer pensar Generalmente son nocturnos y casi siempre mani- en sujetos cuya alimentacin permite temerlo, o que fiestos en las masas gemelares, en algn caso se pre- residan en zona donde se hayan presentado otros sentaron en cuanto se haca algn esfuerzo apenas casos en el comienzo del latirismo. Si insistimos muiniciada la marcha. cho en todo esto es porque si cabe una evitacin del desarrollo del cuadro ha de ser a base de un diag-r CASO 3 . (J. G. M.), de-3 2 aos, estando bien empieza nstico precoz y porque si el estudio de los enfera notarse a fines de abril de 1941, por la noche en la cama, unas contracciones dolorosas en las pantorrillas y tambin en mos ha de permitir aclarar la etiologa de la enferlos muslos, que duran poco tiempo y aunque le despiertan si medad tiene que ser a base de observarse los casos est dormido, se pasan espontneamente. A primeros de mayo incipientes; los autores que han estudiado hasta la marcha "re .hizo ms torpe, tropezaba con facilidad y se ahora el atirismo hacen poco hincapi en las maniencontraba agarrotado; los calambres se acentuaron y ya no . . eran solamente en la cama, sino ms al andar, hasta el punto festaciones de comienzo.
de tener que renunciar al movimiento apenas iniciado, lleg por junio a no poderse calzar ni ir a caballo, por el intenso dolor que apareca en los msculos contracturados; solamente en octubre desaparecieron del todo los dolores musculares, justamente cuando su cuadro de intensa afectacin se ' haba ya instaurado.

Los dolores que muchos enfermos manifiestan desde el comienzo y en algunos perduran varios meses, y cuya localizacin es diversa, son sin duda del mismo mecanismo contractural. Aparte de dolores en las pantorrillas, se presentan a veces en la nuca, en la regin lumbar y muy frecuentemente en las ingles. FlLIMONOFF* cita observaciones parejas de KOJERNICHOW que estudi en Mosc la epidemia aparecida en Saratoff. Dos enfermos manifestaron en el comienzo de la afeccin solamente dolores en las ingles y varios en la regin lumbar; uno hablaba de "calambres y hormigueos en la cara" y otro de un sndrome evidentemente del trigmino:
CASO 6 . (L. de P.), a mediados de agosto de 1941, estando en plena salud se le presentaron unas crisis de hormigueo con dolor centelleante muy molesto en la mejilla y en regin maxilar, irradindose por el maxilar inferior; eran sumamente molestas, pero muy breves, repitindose en cambio, varas veces en el da. As estuvo un mes sin otro sntoma, hasta que empezaron calambres en la pierna derecha, flojedad, frialdad y parestesias; luego ya re instaur su cuadro completo.

NERVIOS CRANEALES. As como en la intoxicacin espontnea que los caballos presentan cuando han ingerido exceso de almortas.en legumbre seca se ha sealado reiteradamente la afectacin del recurrente, sta no se ha visto en ningn caso humano; en autopsia, BARRON (cit. FLIMONOFF) ha encontrado atrofia del recurrente en un caballo muerto en asfixia. En el hombre no se hallan alteraciones de vista, odo, olfato, gusto, ni de la musculatura de inervacin craneal. Dos nicos fenmenos son a sealar aqu: el cuadro de trigmino presente en dos enfermos (en uno de ellos referido antes (caso 6) con especial intensidad), transitorio y que despus desaparece totalmente; y el nistagmus, que ha sido observado primero por LPEZ IBOR y PERAITA " y confirmado por nosotros en 10 de los 23 casos; por lo general, es un nistagmus dbil que se agota pronto, es bilateral, y horizontal, en algunos casos dominantemente en una direccin, ya a la derecha ya a la izquierda. El examen funcional del vestibular hecho en alguno de estos enfermos no acus nada anormal, por lo cual se interpreta, segn luego insistimos, como un signo cerebeloso. MOTILIDAD. PROUST (cit. 12) .seal temblor en las extremidades superiores en dos casos, pero nosotros no hemos visto ningn sntoma por parte de las mismas en ninguno de nuestros casos. Tambin KoCHERNIKOW (cit. 4) seala haber observado paresia del tronco y de la musculatura posterior del cuello en algn caso en los perodos precoces, sin embargo nosotros nunca hemos hallado ningn caso similar. En todos el trastorno era puramente de las extremidades inferiores, y en lo que respecta a la actitud de la mitad inferior del tronco. Tendidos, en decbito supino, la flexin del muslo aparece conservada, si bien se advierte como trabajosa y "viscosa" por la hipertona muscular: los adductores del muslo aparecen tambin hipertnicos, y en algn caso por una brusca abduccin se pudo determinar un temblor clnico en los mismos. Los grupos ms afectos, por el contrario, de hipotona y paresia son los abductores, y los extensores, que estn en franca hipo funcin, aunque naturalmente con intensidad variable de unos a. otros casos. El grupo de los glteos parece espe-

En un solo caso hemos hallado como manifestacin prodrmica una alteracin del carcter:
CASO 18. (Q. R ) , de 38 aos, estando antes bien se oper un cambio sin motivo externo en su manera de ser; se senta deprimido, triste, sin ilusin por nada, y sin nimos; sus familiares y los compaeros de trabajo le encontraban triste; as pas el mes de enero de 1941; y bruscamente (fija la fecha exacta: el da 28 de febrero), al iniciar su trabajo not bruscamente que no poda mover las piernas, las tena como duras y torpes y tropezaba; en seguida tuvo que apoyarse en dos bastones; luego el trastorno se fue acentuando progresivamente; en mayo empez a mejorar algo, para quedar estacionado en julio cuando nosotros le exploramos.

Por oposicin a los casos anteriores, los ms numerosos como se ve, en los que puede hablarse de verdadero perodo de comienzo o prodrmico, hay algn caso en que el trastorno motor ha sido lo primero y sin ningn cortejo; uno de los casos nuestros relataba que el primer hecho fue que le dijeron sus compaeros: "qu maneras has echado de an-

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cialmente afecto; en algn caso se produce un temblor clnico de los glteos por un simple golpeteo, en otros por el intento de extender el muslo hacia arriba estando el sujeto en decbito prono. Como normalmente el glteo mayor en el acto de sentarse se relaja de modo gradual, lo cual permite sentarse lentamente al sujeto, en los casos con mayor paresia de este msculo se observa el fenmeno tan frecuentemente visible en los distrficos musculares de flexionarse el muslo de pronto y caer el sujeto sobre el asiento en la ltima fase. En otros casos

En suma: la paresia no se hace por igual en las extremidades inferiores, y. aunque salvo los msculos que forman parte del cuadrceps (los ms a menudo conservados), todos los restantes estn afectos, son los de la cara posterior de la pantorrilla y los abductores los ms hipertnicos, y los abductores del muslo, rotadores externos, glteos y msculos de la fiexin dorsal los ms afectos. Los movimientos que resultan as ms dificultados son: la extensin del muslo sobre la pelvis; los movimientos de sta en relacin al tronco en la marcha; la flexin de la pierna sobre el muslo, y la flexin dorsal de los pies. . La anterior descripcin es referible a los casos de mayor afectacin; en algunos no se aprecia otra cosa que el hipertono del trceps crural y la flexin de la pierna sobre el muslo dificultada. Entre ambos extremos se aprecian naturalmente grados. REFLEJOS TENDINOSOS. En ninguno de nuestros casos se hall alteracin alguna de los reflejos de las extremidades superiores o del tronco. En cambio, la exaltacin de los reflejos tendinosos en las extremidades inferiores fue constante; en algunos casos leves se hallaba solamente esta exaltacin con aumento de zona reflexgena, reflejo suprapatelar, etc., pero en cambio en otros la respuesta era adems clonoide, y basta frecuentemente percutir el tendn para provocar un clonus de larga duracin. El clonus de rtula y de pie exista en casi todos los casos y era de los ms intensos que hayamos podido ver jams. ' ' Los reflejos cutneos eran normales en todos los enfermos. Y en cuanto a reflejos patolgicos, casi todos ellos eran demostrables en las extremidades inferiores, no as en las superiores, donde tanto el Meyer, como el Leri, Rosolimo, Babinsky, y el nuestro de flexin palmar eran negativos; en el pie Babinsky, Rosolimo, Mendel, Oppenheim, Scheffer, Gordon, Trockmorton, etc., etc., todos o algunos de ellos positivos. Sincinesias de asociacin, como el fenmeno tibial de Strumpell, tambin se apreciaban en varios de los casos. No, en cambio, en ninguno fenmenos de automatismo medular ms profundos. SENSIBILIDAD. Explorados muy cuidadosamente todos los casos, desde los puntos de vista de sensibilidades epcritas y protopticas, no se objetiv ningn trastorno ni en los casos que subjetivamente manifestaban acorchamiento o embotamiento; algunos autores han referido hallar algn trastorno en casos excepcionales, v. gr. PROUST ", que dice de poderse en algn caso introducir en la piel una aguja sin que el enfermo lo sienta. Solamente en el caso de la mujer, atpico por tantos aspectos, se hall en el tercio inferior de ambas piernas hipoestesia e hipoalgesia marcadas. ACTITUD ESTTICA. En las figs. 2-9 se observan las actitudes que adoptan estos enfermos segn la intensidad de su afectacin y el grado de hipertono de los respectivos grupos musculares. Los menos afectos pueden estar sin bastn (2-5), y a medida que la intensidad de la enfermedad aumenta

Fig. 1.

en los que predomina el carcter hipertnico, por el contrario, el acto de sentarse tropieza con dificultades y aparece como premioso. La paresia de los glteos medio y menor que actan normalmente como extensores tambin, pero al tiempo como abductores y rotadores externos participa en la limitacin de estos movimientos en los latricos, as como en el trastorno de la marcha, lo cual se explica evocando que estos msculos toman una parte muy activa en los movimientos de la pelvis en la deambulacin: al elevarse, por ejemplo, la pierna derecha el centro de gravedad ya no cae en la base de sustentacin y es necesario un giro del tronco obtenido por el aumento de tono de .los abductores izquierdos, los glteos medio y mnimo ocasionan al tiempo el giro de lg pelvis, que se debe producir al avanzar la pierna. En la primera se ven afectados principalmente los movimientos de flexin de la rodilla, y de flexin dorsal del pie sobre la pierna. El pie tiene una tendencia mayor al equinismo (v. fig. i ) , en cuyo fenmeno participan de un lado la paresia de los msculos de la flexin dorsal (tibial anterior, extensor de los dedos y extensor largo del dedo gordo) y de otro (y principalmente) la gran hipertona existente en casi todos los casos del grupo posterior (gemelos y soleo) ; esta hipertona se acompaa de paresia acentuada, por la cual y por la paresia del grupo posterior del muslo la flexin de la pierna aparece muy dificultada. En general, en cambio, el recto anterior conserva su fuerza y si la extensin de la pierna se afecta a veces y el enfermo en actitud natural tiende a tener encogidas las piernas, es por la gran hipertona del grupo posterior de la pantorrilla.

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necesitan uno (fig. 6), dos (figs. 7 y 8) o bastn y muletas (fig. 9). En ese primer grado, la actitud puede ser relativamente normal o manifestndose una ensilladura lumbar ms o menos intensa,; algunos enfermos tienen semiflexin de la pierna de

la estabilidad. Pero cuando la flexin de las pieras es ms acentuada, en cambio la tendencia sera a caer hacia atrs, lo cual obliga al sujeto a mantener el tronco inclinado hacia adelante, encorvado (fig. 5 ) . En este encorvamiento al lado del factor estabilizacin frente a la flexin de las pierna?, hay tambin el de la hipertona de los msculos flexores del muslo, que en algunos casos se evidencia por fortsimo clonus de rtula, exaltacin de rotuliano, etctera, y subjetivamente por dolores en las ingles

Fig. 2

Fig. 3

un lado (fig. 2) o de los dos (figs. 3, 4 y 5). La semiflexin corresponde a la hipertona de los msculos de la pantorrilla; en cuanto a la ensilladura lumbar podra explicarse, sobre todo en virtud de lo anteriormente dicho, por la "paresia de los glteos, que impediran la sujecin de la pelvis y, por tanto, sta bascula hacia adelante, producin-

Fig. 6

Fig. 7]

y parte superior del muslo, que se acenta en los intentos de marcha. Vase, por ejemplo, en los casos de las figs. 6 y 8, en que la hipertona de las extremidades inferiores afecta a todos los msculos y aqullas aparecen en intensa extensin con forzada flexin de grado variable del tronco. Si la hipertona de los gemelos y soleo producen un

Fig. 4

Fig. 5

dose la lordosis para compensar la postura; la existencia de un signo positivo de Trendelemburg, confirma este supuesto. Es posible que, sin embargo, no sea el nico factor, pues casos con evidente hipofuncin de los glteos revelada n la marcha, no tienen en cambio ensilladura lumbar: habra que echar mano, como hizo DUCHENNE para explicar la lordosis de los distrficos musculares de una paresia de los msculos extensores (erectores) del raquis. Una cierta tendencia a inclinarse hacia atrs es la consecuencia de esa basculacin para conservar

Fig. 8

Fig. 9

equinismo irreductible, se obtiene ese aspecto de mxima afectacin visible en el enfermo de la fig. 9, el tronco echado hacia adelante apoyndose el cuerpo en una muleta y un bastn, estirados los pies apoyados en el suelo por la articulacin metatarsofalngca, con las piernas en semiflexin sobre los muslos.

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La actitud del enfermo se deriva naturalmente del juego de paresias e hipertonos musculares que hemos descrito anteriormente.

MANN, FUMAROLA y ZANELLI 5, DESCHAMPS, W I L -

SON^, etc., etc. Por lo general, tiene una presentacin precoz, coincidiendo de ordinario con la poca de contracturas y calambres dolorosos, dura de LA MARCHA. Los diferentes grados de afecta- unos das hasta 2 0 3 meses y despus desaparece, cin de la motilidad revelada en la directa explo- recuperndose por completo el dominio del esfnter. racin de los movimientos aislados y globales, y 14 entre los 22 enfermos estudiados la presentadel tono, as como en la actitud esttica condicio- ron, en uno de ellos solamente dur 1 semana, en nan una pareja alteracin de la marcha; as hay los restantes desapareca a los 2-4 meses, salvo en casos mximos c n los 4 en que segua y persisti durante nuestra obserque est profundamente vacin, llevando ya uno de ellos 9 meses. De los alterada y otros en los 14 en 12 se present al comienzo de la afeccin, y que su anormalidad es en 2 tardamente; siete enfermos no la tuvieron. s o l a m e n t e de grado En do casos solamente ha habido incontinencia menor. rectal; tambin KOCHERNIKOW la hall en alguno En un caso de cuade sus casos. dro completo, como por En cuanto a la funcin sexual estaba intensaejemplo, el enfermo de mente disminuida en unos casos, y totalmente abola figura g, la marcha se lida la ereccin en casi todos; solamente dos casos caracteriza de este monos manifestaron no notar nada. En dos de los do: debido al equinismo enfermos notamos un desarrollo sexual insuficieny a la fuerte limitacin te, pero la no existencia de signo alguno de dficit de movimientos de flegonadal endocrino nos ha hecho considerar esto xin del pie y de la piercomo casual, no dndole ningn valor en la predisna, parece como si el pie posicin a la enfermedad. Se hizo un examen de quedara adherido al suesemen en dos de los casos que tenan impotencia lo, despegndose de l cceundi para contar los espermios y apreciar la mopor un movimiento de tilidad, hallndose normal. La ausencia de alterainclinacin d e 1 tronco ciones en los caracteres morfolgicos (grasa, vello, Fig. 10 hacia adelante y al lado etctera) conforman que el trastorno de la funcin opuesto del pie que se intenta avanzar (pie prota- sexual es puramente inervatorio y no de funcin gonista) , slo as se logra un arrastre hacia ade- endocrina alterada. lante de dicho pie; simultneamente se observa un Trendelemburg (bsculacin de la pelvis al quedar OTROS SNTOMAS NEUROLGICOS. Ni fenapoyado en un solo pie) ; el pie protagonista sola- menos de la serie extrapiramidal, ni cerebelosos, etc., mente se despega del suelo cuando la limitacin del han sido hallados en ningn caso salvo en lo que acortamiento de la extremidad no es de grado tan respecta al nistagmus, y en el caso de la enferma intenso, y en su avance, en virtud del predominio cuya sintomatologa abiertamente distinta a la de de tono de los adductores tiende en muchos casos todos los casos autoriza a una descripcin especial, a cruzar la lnea media hacia el lado opuesto. La aunque breve: marcha es, en resumen : digitigrada (fig. i o), esJ. P. T., de 38 aos; desde hace dos aos se viene notando pasmo-partica, balanceante, y a veces en tijera, hade cabeza y ruidos en la misma, como "si sintiera una biendo en muchos casos como carcter adicional un dolores msica", algunas veces nota tambin mareos y nieblas en la intenso clonus del pie en el momento de apoyarle, vista. Un ao ms tarde empieza a observar dolor en la regin que es extensivo a los msculos del muslo y aun al lumbar continuo, fijo, que se exacerba al agacharse y en la glteo mayor, con lo que se acenta an ms la cama ; pasados unos 5 meses, o sea, en enero de 1941 (poca de aparicin de la enfermedad en la mayor parte de los enferdificultad de la deambulacin. mos del mismo pueblo. Consuegra), al tiempo que el dolor le En casos de menor intensidad, puede no haber aumenta se presenta una torpeza acentuada de las piernas con sino el balanceo de la pelvis por la insuficiencia del hormigueos, frialdad y acorchamiento, temblor y algunos casobre todo nocturnos. Al mismo tiempo las piernas grupo glteo (fig. 2), o ste sumado a los pasos cor- lambres, parece que no sienten bien "ron como de trapo", y tropieza tos y oscilaciones del tronco cuando hay adems al andar fcilmente, la cuesta trabajo tenerse, y se cae si ciehipertona del grupo gemelar (figs. 3, 4 y 5), ms rra los ojos o est en riti obscuro; en los brazos la parece acentuado todo el cuadro progresivamente a medida tambin haber perdido algo la fuerza; al principio micciones imperiosas que pasaron pronto quedando bien a ese respecto; que la hipertona de los flexores es mayor (figs. 6, bien de estado general. Ha sido siempre sana anteriormente, no 7 y 8). Pero aun en estos menores grados, tanto la ha tenido abortos; solamente dos hijos, que estn sanos, as actitud como la marcha son l bastante tpicas para como su marido. A la exploracin, talla 1,55, peso, 53,5 kg., pulso, 72, que pueda por inspeccin hacerse el diagnstico del presin arterial, 11/7,5; buen color de piel y mucosas, algo latirismo.
ESFNTERES; FUNCIN SEXUAL. Todos los autores que han estudiado el latirismo con atencin sealan las alteraciones sobre todo del juego vesical; la miccin imperiosa intermitente es su expresin clnica. SCHUHARDT " en las epidemias que analiza, KocHERNiKow (FiLiMONOW ' ) , STOCKadiposa de distribucin femenina normal, morfologa, vello, etcrera, nada anormal. Exploraciones respiratoria, circulatoria y abdominal, negativas. Pupilas de reaccin, normal, motilidad ocular, normal, no nictagmus; nada de exploracin de pares craneales. Fondos de ojo .normales, campo visual para blanco y colores, normales. Ligero dolor a la percusin en zona sacrolumbar, flexibilidad de la columna conservada. En las extremidades superiores acrocianosis, motilidad y reflejo:; normales, ausencia de reflejos patolgicos, coordinacin nor-

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mal (no ataxia, dismetra, etc.). Ausencia de signos cerebelosos; no temblor. Reflejos abdominales, normales. Extremidades inferiores: exaltacin marcada de patel res y aquileos con clonus intenso de pies; Babinski Mendel, etc., (todos lor similares), intensamente positivos. La sensibilidad qu es normal en el resto del cuerpo, ofrece leves alteraciones en las piernas, en sus dos tercios inferiores hay bipoestesa para finos estmulos tctiles, trmicos y doloroso.s; sensibilidad vibratoria francamente disminuida; labilidad del umbral a los estmulos finos; dolor vivo a la prerin erf n. peroneo y masas musculares de la pantorrilla. Marcha espamdico-partica, a finos pasos con tendencia a caerse hacia adelante si acelera el paso, y desviacin a la derecha; Romberg muy poskivo. Durante su estancia en la clnica se observa algunos das leve febrcula que no pasa de 37,3. Reacciones de Wassermann y similares en la sangre, negativas. Puncin lumbar, lquido normal en el examen qumico (prots. tots. 10 mgrs. por i 00; rs. de globulina todas negativas), clulas 0/3 R. de mastic, normal. Wassermann y Meinicke, negativos. Exploracin elcirica de los tibiales anteriores: excitabilidad y frmula a la corriente galvnica normales. Jugo gstrico normal (secrecin C1H conservada). G. R. 4,93 milis Hglb. 96, v. g. 0,97. V. S. coc. de 27,5; leucocitos 9.300, frmula normal, tiempo de Quick y de Howell normales. Colinesterara: sangre total 50, plasma 18,5; en G. R. 85.

nos de estos sujetos, y el hallazgo que verbalmente nos ha comunicado el Prof. F. de Castro de lesiones en las astas anteriores en la parte alta del engrasamiento lumbar en un caso del Dr. Ley estudiado por l. Se trata de un hecho difcil de dilucidar en esa localizacin por una va puramente clnica. PSIQUISMO. ESTADO GENERAL. OTROS RGANOS Y APARATOS. Alteraciones psquicas salvo en dos casos al comienzo de la enfermedad, no se han hallado en ninguno; de aquellos dos casos uno (ya le hemos referido) se precedi y acompa al principio de la enfermedad de una tristeza y depresin que todos le notaban; el otro cambi de carcter, no poda dormir, se volvi muy irritable, se enfadaba por cualquier cosa ; pero luego se normaliz. En este ltimo hay que tener en cuenta que en esa poca haba empezado su mujer a tener sntomas mentales que obligaron a su reclusin, y pudo tratarse de una reaccin simplemente neursica. En todos los dems lo nico que todos hemos observado ha sido una desproporcin entre su invalidez y el estado de nimo; no pareca que dieran a su proceso la importancia que era natural, pero no sabemos que esto pueda valorarse. Se trataba de personas humildes y sufridas, llevaban ya algunos meses cuando nosotros los hemos estudiado y podan haberse habituado algo, y adems eran varios compaeros simultneamente enfermos. Los restantes rganos y aparatos no exhibieron ninguna anormalidad; todos ellos eran individuos corrientes, la mayora fuertes y todos bien nutridos, en ninguno se dio ni el menor sntoma anterior ni actual de carencias de ninguna clase. Vale la pena insistir en esto porque a cada paso se lee en los libros que afectan a individuos de situacin msera y desnutridos, y adems como dato a tener en cuenta al discutir la patognesis. COLINESTERASA. Estando hacindose unos estudios de colinesterasa en otras afecciones neurolgicas y estados de depauperacin, carencias, etc., en nuestro Instituto por el Dr. J. Gonzlez Villasante se ha hecho una investigacin en los latricos. Los valores obtenidos (tc. de Ammon, en ap. de Warburg) se ven en el cuadro I, junto a las cifras normales. Como se observa, los valores son superponibles a los normales y sus lmites de variacin no son superiores a aqullos. Este resultado era por lo dems de esperar, dada la normalidad asimismo de los valores en los casos de esclerosis mltiple o de paraplejia espstica; el Dr. LEY nos ha comunicado verbalmente haber hallado algn valor alto en el suero de latrico, que nosotros no confirmamos en nuestros casos. En cuanto a un posible valor diagnstico con afecciones carenciales en los que s hay hipocolesterinasema (pelagra) ya hemos dicho que tratndose de dos afecciones tan abismalmente distintas no hay lugar a necesitar medios qumicos de diferenciacin.
CREATINURA. Con el objeto de averiguar la existencia o no de alteraciones musculares trficas en estos enfermos se hizo un estudio de la creatinu-

En esta enferma por la presentacin en medio de la epidemia, por venir tomando tambin diariamente almortas en la alimentacin, por el comienzo con calambres, dolor lumbar, miccin imperiosa, frialdad, etc., por la espastcidad, limitacin a las extremidades inferiores, etc., parece indudable que se est frente a un caso de latirsmo. Sin embargo, presenta unas pequeas alteraciones de la sensibilidad y sobre todo un Romberg, dismetra en las extremidades inferiores, desviacin a la marcha a la derecha, tendencia a la cada anterior, etc., que indicaran una participacin de vas cerebelosas o de cordones posteriores, ms bien de lo ltimo, dada la ausencia de signos cerebelosos en el resto del cuerpo (precisamente esta enferma no tena nistagmus). Aqu habra, pues, que aceptar al lado del cuadro piramidal uno de vas posteriores. Su buen estado de nutricin, la ausencia de fenmenos psquicos, de la piel y mucosas, digestivos (aquila, -diarreas) permiten eliminar la pelagra; la secrecin .clorhdrica conservada, la ausencia de sndrome anmico o de hipercroma, el sndrome neuroanmico; la normalidad del lquido cefalorraqudeo, otras afecciones neurolgicas (infecciones por virus, esclerosis piacular para la que falta el cuadro clnico, etctera) y las serorreacciones negativas, la les. Aceptamos, pues, por todo lo anterior que es un aso de latirismo excepcional, en cuanto presenta una asociacin de cordn posterior. En algunos casos hemos credo advertir tambin fenmenos de afectacin trfica de los msculos en lmite superior de la lesin; la ensilladura lumbar era muy acentuada en algunos casos, como antes se dijo, lo cual puede explicarse por la parlisis de los glteos y crear un aspecto similar al del tipo Leyden-Mcebius de la miodistrofia, tanto en la actitud como en la manera de marchar; pero, adems, la flexibilidad de la columna est aumentada, la musculatura inferior abdominal nos ha parecido hipotnica, y por eso, sin afirmarlo rotundamente, tenemos la impresin de un trastorno trfico muscular en el nivel superior. Es interesante a este respecto, la presencia de creatinura (v. luego) en algu-

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INVESTIGACIONES SOBRE EL LATIRISMO

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Cuadro I. VALORES DE COLINESTERASA EN LA SANGRE TOTAL, PLASMA Y GLBULOS ROJOS EN LOS LATRICOS. Caso nmero En sangre total Plasma Valores Hemates hemates ._

4 6 8 9 10 14 17 18 19 21 11 Cifras medias: Latiricos ( i ) . . Normales (14) .

63,0 80,5 75,0 50,0 80,0 78,0 65,0 63,0 73,5 74,5 67,0 69,9 61,7 80,5
92 50 46

17,2 . 73,0 14,7 90,0 16,0 84,0 18,5 85,0 27,0 52,0 18,0 90,0 15,0 75,0 18,2 58,0 26,5 66,8 28,2 62,0 18,3 108,5 19,7 18,3 28,2
25

50 58 32 34 37 34 33 31 63

76,7 52,8 108,5


67 52 32

41,3 36,5
63 50 31

Cifras mximas:
Latiricos Normales . . . . . . . .

Cifras mnimas:
Latiricos Normales . . . . . . . .

14,7
10

28,1

ria en 9 casos, advirtindose en el cuadro II los resultados


Cuadro II. INVESTIGACIN DE CREATINURIA Y CREATININURIA EN LOS LATRICOS Enfermo nmero Creatinina total grs./24 horas Creatinina preforms H grs. 4/horas
LXJX I U A U H

Creatinina grs./24 horas

8 10 14 17 18 20 21 11

1,677 1,393 1,345 1,491 1,352 0,828 1,467 1,010

1,637 1,393 1,108 1,376 1,260 0,682 1,365 0,960

0,040 0,000 0,237 0,115 0,092 0,146 0,102 0,050

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD. Una cosa que se observ en algunos casos fue la mejora en los primeros tiempos de la enfermedad; de los 23 casos en 9 ocurri sto, los otros 14 siguieron con un empeoramiento progresivo hasta estabilizarse el cuadro a los 2-3 meses para no seguir ya avanzando. Algunos decan que haban mejorado al principio., pero en parte se trataba solamente de atenuarse los calambres y las parestesias, as como la miccin imperiosa. Los que efectivamente mejoraron lo hicieron, o bien sin causa aparente sino como un rasgo de evolucin de su enfermedad, o por venir un tiempo ms clido en el cual hemos observado que casi todos ellos (como en general los estados de hipertona) mejoraron temporal y transitoriamente. Es interesante hacer constar que la forma de evolucin no se influa nada por el cambio de dieta. Dos enfermos (los 16 y 23), por haber habido ya otros casos antes, al sentir los primeros sntomas dejaron por completo de tomar almortas y empezaron a hacer una alimentacin ms variada y nutritiva; esto no obstante, su afeccin sigui progresando como en los otros. En cambio en la mayora de los casos, sobre todo los que empezaron en noviembre-enero, siguieron comiendo lo mismo exactamente y la enfermedad qued, esto no obstante, estabilizada en el tiempo habitual; todo esto, digmoslo de paso, se concilia muy difcilmente con una hiptesis de intoxicacin. Algunos autores, se citan (BRUNELLI, PRENGRUEBER) que dicen que cuando la almorta se suprime al percibirse los primeros sntomas la afeccin se detiene, pero se trata de una impresin aislada producida por algn caso leve, como alguno de los nuestros que sigui sindolo aunque su dieta fue la misma durante unos meses despus de empezar la enfermedad; ya GOLTZINGER niega que pueda obtenerse esa detencin. Esto se confirma tambin por otra observacin que hemos tenido oportunidad de hacer sobre una agrupacin cuya dieta era bien conocida por ser suministrada por una administracin total, y en la cual se presentaron varios casos mdicamente comprobados de latrismo. Un estudio paralelo del contenido de la dieta en almortas y el nmero de casos presentados se ve a continuacin, por meses, en el cuadro III.

Cuadro III. ALIMENTACIN Y PRESENTACIN ]DE LATIRISMO EN UNA AGRUPACI1* EN EL AO 1939 Mes de Enero

Feb.

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Sept.

Oct.

Nov. Diciem

Grs. de almorta por da v persona Nmero de casos de latirismo.

40 0

40 0

270 7

270 8

270 2

150 9

0 7

0 5

0 0

0
0

0 0

0 0

Como se ve solamente en 4 casos entre los 9 haba una creatinuria evidente; en tres solamente indicios que no tiene valor patolgico. Sin embargo, unido esto a los datos clnicos, puede relacionarse con el hallazgo anatomopatolgico; aunque algunos autores (MlLHORAT) dicen no haber hallado creatinuria en enfermos de asta anterior (enf. AranDuchenne) nosotros* s la hemos visto.

Este cuadro prueba que aun despus de no existir ya almortas en la.dieta se presenta la enfermedad; siendo as mal podra producirse su regresin suprimiendo las almortas con los primeros sntomas. Esta observacin coincide con lo que ocurri con uno de los casos que hemos visto, cuya observacin debemos a la gentileza del Dr. Maluenda, de la clnica peditrica de la Facultad, el cual vio y diagnos-

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tico al nio; ste haba dejado de comer en absoluto almortas un mes antes de la aparicin de la enfermedad. Todo ello prueba que la enfermedad tiene "un perodo de incubacin" que se puede cifrar alrededor de dos meses. ANATOMA PATOLGICA. No hemos de tratar este aspecto del problema, en el cual nada personal podemos decir por no haber tenido ningn caso de defuncin. Recordamos que ACHUCARRO hizo la autopsia de un caso que diagnostic y verific un minucioso estudio histolgico, pero que sepamos no public sus hallazgos; hemos visto preparaciones de uno de los dos casos autopsiado por los Dres. Ley y Roca Vials, y estudiado por stos y F. de Castro; seguramente ser muy interesante la publicacin de sus hallazgos. El caso que hemos ledo con detencin publicado por FlLIMONOW* es hasta el presente la base de lo que sabemos acerca de las lesiones en el latirismo humano; fue un case de la epidemia de Saratoff internado en la clnica y seguido durante 30 aos, que muri intercurrentemente por una leucemia aguda; en la medula cervical se advertan ligeros fenmenos de esclerosis de cordones de Goll, va piramidal y va cerebelosa. En la medula dorsal todo estaba ms acusado; la degeneracin no coincida exactamente con el rea piramidal, sino que ocupaba una parte de ella, afectndose tambin las vas cerebelosas prximas ; en el segmento L.III solamente estaba afectada la porcin perifrica y en la zona sacra no se vea ya nada anormal. Las alteraciones celulares ms importantes aparecan en los lbulos paracentrales y porcin superior de la frontal ascendente, donde haba gran disminucin de las clulas de Betz; seguramente todo esto era la consecuencia de una degeneracin retrgrada secundaria hecha a lo largo del tiempo. En resumen, el autor interpreta el cuadro como expresin de un proceso agudo o subagudo degenerativo de las fibras mielnicas en focos de predileccin; la alteracin de fasccrJo cerebeloso se debera a lesin de las fibras que emergiendo de la columna de Clarke atraviesan el campo piramidal. Las lesiones explican el cuadro piramidal puro que se obtiene en la clnica . Las observaciones anatomopatolgicas de FUMAROLA y ZANELLI 5 sobre experiencias en conejos no interesan a nuestro objeto, porque evidentemente" lo obtenido por dichos autores no es latirismo ni puede superponerse a la afeccin humana; en el estudio de los animales hallan integridad de vas piramidales y clulas de astas anteriores, encontrando solamente leves alteraciones de cordones posteriores que piensan que podran mantener en un estado de irritacin funcional al asta anterior.
RESULTADOS TERAPUTICOS. Hasta el presente no se ha obtenido ningn resultado teraputico en esta afeccin. Similarmente a lo que ocurre con otras neuropatas, una vez establecido el cuadro y estabilizado, la afeccin es absolutamente crnica e ininfluenciable en su esencia. Segn se desprende de lo que se dice anteriormente, no puede pensarse que un cambio precoz en la dieta sirva para atenuar

la enfermedad. No sabemos si una piretoterapia instituida precozmente podra o no ser til; todos nuestros casos han venido con la enfermedad hecha y no poda esperarse ninguna utilidad de semejante mtodo. Hemos, sin embargo, ensayado algunas medidas teraputicas que comunicamos a pesar de sus resultados negativos para que los esfuerzos se orienten en otros sentidos. El tratamiento con vitamina Bx y cido nicotnico no tena mucho objeto; el anlisis de las almortas demuestra que contienen ambos elementos; recientemente GRANDE en nuestro Instituto ha demostrado que la almorta tiene un elevado contenido en a. nicotnico. La vitamina A, que basndose en los trabajos de MELLAMBY poda creerse que tuviera algn resultado, ha sido igualmente intil; por otro lado, cuando al revisar las dietas de nuestros casos encontramos que eran justamente las zanahorias el alimento que con las almortas tomaban los enfermos en mayor cantidad, se comprende que una carencia en A no juegue ningn papel; adems se hicieron determinaciones de la misma en la sangre (Drs. VlVANCO y SNCHEZ RODRGUEZ) y se hallaron siempre cifras normales. Alguna mayor esperanza podra haberse tenide en un tratamiento intenso con vitaminas E y B 6 . A unos enfermos se les suministr alfa-tocoferol pursimo en dosis de 100 mgrs. (!) diarios (casos 8, 9, 18, 19 y 20), a otros 50 mgrs. diarios (casos 5 y 6), durante aproximadamente un mes; despus de ese tiempo se anot el resultado subjetivo y objetivo; salvo un enfermo que crea haberse mejorado, todos se encontraban igual, la exploracin clnica demostr que el cuadro no haba experimentado la menor variacin. A otros enfermos se les trat con B6 (piridoxina) en la dosis de 20 mgrs. diarios (casos 8, 11, 18 y 19) el resultado fue igualmente negativo. Por fin otros enfermos (los casos 10, 11, 15 y 17) fueron tratados prolongadamente con 20 mgrs. de piridoxina y 50 de tocoferol diariamente; el resultado obtenido objetiva y subjetivamente fue negativo. Se hizo un tratamiento estriennico (1-2 mgrs. diarios en inyeccin) con fines principalmente sugestivos en 10 casos; de ellos decan 3 encontrarse mejor, y los otros 7 seguir igual, pero al examen clnico no se observ ni en aqullos la menor mejora. Por ltimo, en 11 casos en los que la espas-1 ticidad era muy intensa institumos un tratamiento sintomtico con quinina (40 ctgrs. diarios) ; 6 enfermos referan haberse mejorado; objetivamente el cuadro era el mismo, pero se apreciaba una disminucin del hipertono y una mejor soltura a la marcha. El efecto era desde luego transitorio. En resumen, no hay tratamiento sobre la enfermedad constituida; la quinina, los baos calientes, quiz los masajes, pueden aliviar ligera y temporalmente la espasticidad. RESUMEN. Se hace un estudio clnico del latirismo basado sobre la observacin de 23 casos, detallndose las alteraciones que hacen de esta enfermedad un conjunto clnico tpico e inconfundible. La actitud, el tipo de marcha, la paraplejia esps-

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ULCERAS DE CONDUCTO PILRJCO

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tica, los signos piramidales de las extremidades inferiores y la ausencia de alteraciones sensitivas, son CONTRIBUCIN AL ESTUDIO RADIOLlos sntomas principales. El estado general de todos GICO DE LAS LCERAS DE CONDUCTO los enfermos era excelente, no exista ninguna desPILRICO nutricin ni carencia especfica, ni alteracin metablica en ningn caso. La teraputica (vitaminas A, L. DE LARA B lf B 6 , nicotnico, alfa-tocoferol) no permite obClnica de Patologa Mdica del Prof.. DR. C. JIMNEZ DAZ. tener ningn resultado; sintomticamente puede ser Facultad de Medicina, Madrid. Departamento de rayos X til el empleo de la quinina. En el amplio y ya bien estudiado campo de la NoTA. El estudio de estos casos fue facilitado por el generoso apoyo econmico de la Direccin General de Sanidad, radiologa de las lceras gstricas y duodenales, las por el cual debemos expresar aqu nuestra nayor gratitud. lceras de la zona pilrica, y dentro de stas las localizadas en el mismo conducto pilrico, ocupan lugar especial por las siguientes razones: i . \ por lo esBIBLIOGRAFA pecial de su fisionoma clnica; 2.a, por la frecuencia 1 ANDERSON HOWARD A. SIMONSEN. Ind. J. of med. Res., 18, de las complicaciones, estenosis pilrica fundamen613, 192$. a 2 BOUCHARD. Enciclopedia de patologa general, trad. esp. Ma- talmente, y 3. , por el sndrome radiolgico. No es drid, t. I., pg. 726. objeto de nuestro trabajo ninguno de los dos priS DESCHAMPS. En el Tratado de Medicina de Brouardel. Madrid, ed. Hernando. 1901, t. II, pg. 812 meros aspectos y nos ceiremos exclusivamente al 4 FILIMONOFF. Z. f. d. g. Neur. n. Psych., 105, 76, 1926. 5 FUJUROLA u. ZANELU. Arch. f. Psych u. Nerv., 54, 489, 1914. estudio radiolgico.
6 GRANDE Y PERAITA. Avitaminosis y sistema nervioso, Barcelona, 1942.
JIMNEZ DAZ- R e v . Clin. Esp., 3, 303, 1941. JIMNEZ DAZ. Schweiz, med. Wschr, 1985. 7 8

9 10
11

JIMNEZ DAZ. Lecciones sobre las enfermedades de la Nutricin, Madrid. 1940 KHNAU. En Stepp, Ernhrungslehre, Berln, ed. Springer, 1939, pg. 869.
LPEZ IBOR Y PERAITA. Act. esp. neurol. y psiqu., 2, 25, 1941.

12 13

SCHUCHARDT. Deut. Arch. f. kl. med., 40, 312, 1887. WILSON. Neurology, ed. W. Wood, Baltimore, 1940, 1, pg. 95.

ZUSAMMENFASSUNG Auf Grund von 23 Beobachtungen wird ein eingehendes Studium des Lathyrismus vorgenommen, wobei die Vernderungen, die die Krankheit zu einem typisch klinischen, unverkennbaren Bild stempeln, besonders beschrieben werden. Die Haltung, der Gang, die spastische Paraplgie, die Pyramidenzeichen der unteren Extremitten und das Fehlen von sensiblen Vernderungen sind die Hauptsymptome. Der Allgemeinzustand aller Patienten war ausgezeichnet; es bestand keinerlei Unterernhrung noch spezifische Karenz, noch irgendwelche Ernhrungsstrung. Die Therapie (Vitamin A, Bj, B6, Nikotinsure, Alpha-tocoferol) war durchaus erfolglos. Symptomatisch kann Chinin ntzlich sein. RSUM On fait une tude clinique du latirisme bas en 23 cas en dcrivant minutiesement les altrations qui constituient le cadre clinique typique de cette maladie et qui ne peut pas tre confondu. L'attitude, la manire de marcher, la paraplgie spasthique, les signes pyramidals des extrmits infrieures et l'absence des altrations sensitives, ce sont les symptmes essentiels. L'tat gnral de tous les malades tait excellent et il n'y avait aucun cas d'alimentation insuffisante, ni de carence spcifique ni d'altration mtabolique. La thrapeutique (vitamines A, Bj, B, nicotinique, alpha-tocophrol) ne donne aucun rsultat, mais l'emploi de la quinine peut tre utile du point de vue symptomatique.

DATOS ANATOMORRADIOLGICOS. En estado de cierre del orificio pilrico, no puede hablarse propiamente de conducto pilrico, ya que queda reducido a un anillo muscular (esfnter pilrico) ; ahora bien, en el momento de producirse la evacuacin gstrica el esfnter se relaja, se elonga y aumenta de ' % 4*1 grosor, originndose en este momento el conducto propiamente dicho, formado por un espesamiento de las fi- Fl e s a cio bras musculares gstr-.h~a7b' . P f .r0^8' , , .

cas circulares recubier--

pondiente al conducto pilrico.


r

tas por la mucosa. El espesor del esfnter pilrico es de 3 a 4 mm. en su porcin ms fuerte, la longitud entre 5 y 10 mm. en el momento de contraccin. Exteriormente se marca por un ligero estrechamiento el surco ploro-duodenal, en su superficie discurre la vena pilrica lmite clsico entr lo que correspondera al estmago y lo que sera ya propiamente duodenal (bulbo). Hay que hacer resaltar que el valor limitante de la vena pilrica, especialmente puesto de manifiesto por los americanos, actualmente se encuentra bastante en olvido, ya que la vena pilrica ocupa posiciones muy variables en los distintos individuos, la palpacin hecha por el cirujano en el momento de una contraccin constituye punto de referencia ms fidedigno. Radiogrficamente, la delimitacin del conducto pilrico se hace con mucha mayor facilidad. En trminos generales, se puede decir que radiolgicamente existen dos tipos d imgenes, una en la que no se obtiene la represen* tacin del c. p., sino de la zona ocupada por l (figura 1 ). Esta imagen se da cuando el antro pilrico y bulbo duodenal se encuentran plenificados y el esfnter pilrico cerrado. El otro tipo de im'agen, el ms importante desde el punto de vista radiolgico, ya que en l se obtiene la total representacin del c. p., es el que se logra en el momento de una eva-

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