TOMO XII NMERO 6

NOTAS CLNICAS

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bas formas de parlisis diafragmtica pueden considerarse descartadas en nuestro caso por el interrogatorio de la enferma. El diagnstico diferencial con la'hernia diafragmtica es fcil en casos en que, como en el nuestro, se ve la lnea formada por la cpula diafragmtica sin solucin de continuidad, aprecindose de una manera clara que las visceras abdominales que rellenan el espacio torcico, ocupan en su totalidad una posicin infradiafragmtica. Es este el nico signo que permite de una manera segura la diferenciacin, ya que la movilidad paradjica o disminuida del diafragma es interpretada de una manera varia. Para HERZ el movimiento sera subnormal en la relaxatio y paradjico en la hernia, pero PALMER presenta un caso de relajacin con movimiento paradjico, del diafragma. Aboga en pro de la relaxatio, la falta de imgenes angulares formadas por las visceras abdominales y la lnea del diafragma. Sentado, pues, el diagnstico de relajacin del diafragma, surge un nuevo problema al pretender explicarnos su patogenia. Dos son, fundamentalmente, los orgenes con que se pretende explicar este proceso: S2 trata de una malformacin congnita que durante ms o menos tiempo permanece muda o, por el contrario, es debida esta parlisis de diafragma a una lesin del nervio frnico izquierdo de etiologa varia (neuritis por intoxicacin, infeccin, etc., traumatismo). Ya hzmos dicho anteriormente que BARD la consideraba como una variedad de los gigantismos viscerales, coexistiendo generalmente, segn FATOU, con otras malformaciones viscerales (megacolon en la mayora de los casos). Para K.EITH se tratara de un descenso incompleto del diafragma con enanismo pulmonar coexistente. CARNOT y GATELIER pretenden que el aumento de prssin intraabdominal ocasionado por el megacolon sea su origen, pero como muy bien dice HOFFMANN, hay que preguntar, la dilatacin de las visceras huecas infradiafragmticas debe ser considerada como una causa o como un efecto? S2 han invocado igualmente disminuciones intensas de la presin intratorcica, tracciones ejercidas por retraccin de procesos pleuropulmonares (SABI, LABILE, OKINZIC) , y otra serie de causas en que juegan papel preponderante mecanismos congnitos o adquiridos. En opinin de LENDERTZ la inmensa mayora de los casos son adquiridos y debidos a una lesin del frnico. Hay dos hechos fundamentales en contra de la lesin nica del nervio frnico, como causa fundamental de la relaxatio; la menor altura adquirida por el diafragma en las frnicoexresis y los trabajos de KEN KURE y su escuela, segn los cuales conseguan producir la relaxatio en el mono, a condicin de efectuar junto con la frnicoexresis la extirpacin del ganglio cel2co, de donde proceden los impulsos tnicotrficos de origen simptico que llegan al msculo. Es interesante igualmente si hecho de que esta parlisis atrfica experimental no la pudieran conseguir en animales con hgado simtrico (perros, conejos) , concordando ests dato con la opinin d."

algunos autores que atribuyen la relaxatio humana a una atrofia congnita del lbulo izquierdo del hgado. En nuestro caso particular no hay ningn dato que nos permita sospechar su origen. Sera muy forzado admitir como causa una lesin del frnico, ocasionada por el flemn que la enferma cuenta en sus antecedentes, dado el profundo trayecto que el nervio sigue en su recorrido cervical. Ms admisible nos parece pensar que la gran dilatacin del colon, sea causa o efecto, y el consecuente aumento del meteorismo intestinal, forme un crculo vicioso con la elevacin diafragmtica, contribuyendo ambos procesos a perjudicarse mutuamente. Rstanos decir, como dato particular en nuestro caso, que en contra de lo que sucede en la mayora, no es el estmago el que ocupa el espacio subdiafragmtico, sino el colon. Esta variante pudiera explicarnos lo poco marcado que se encuentra el sndrome gastrocardaco en nuestra enferma, manifestando nicamente signos de hiposistolia en los que contribuye no slo la fuerte desviacin de mediastino, sino la miocardosis degenerativa que pone de manifiesto el estudio electrocardiogrfico. En cuanto al tratamiento poco es lo que podemos hacer. La plicatura del diafragma, que segn WOOD podra corregir esta deformidad, nos parece una intervencin difcil y de escasos resultados. Nos hemos limitado, pues, a efectuar un tratamiento mdico que regularice la evacuacin intestinal, dificulte la formacin de gases y tonifique el aparato circulatorio.
BIBLIOGRAFA ALIX, J. Rev. Clin Esp., 6, 320, 1942. BARRILA. Medicina, 5, 419, 1934. BAUER. Pat. Constitucional, 619, 1933. BERGMANN, G., V. STABHUN. Tratado de Medicina Interna, 1942. CAIZO, J y M. Rev. Clin. Esp., 3, 412, 1941.
CERVI, T. y WILDPRET, A. Rev. Clin. Esp., 2, 153, 1941.

CHIRAY. Prs. Md., 26, 1930. GALLART, F. Pat. Abdom. Clin., 369, 1934. GOETZE, O. Mnch Md. Wschr., 1, 1.110, 1925. HERZ. Mnch. Md. Wschr., 2, 1.905, 1925.
KEN KURE. Citado por QUEROL. PERIS CEBOLLA, M Rev. Clin. ' Esp., 10, 265, 1943. QUEROL, F , BAUELOS. Man. de Pat. Mdica.

ROVIRALTA, E. Rev. Clin. Esp., 9, 265, 1943.

TREMOUERS, F., TARDIEU, A y CAQUET, G. Prs. Md., 42, 292,

1934. URRTIA. Enfermedades del Estmago.

LATIRISMO EN JAN
C. MORCILLO HERVAS Hospital Provincial de Jan. Servicio de Medicina Interna (hombres). Director: DR. L. BAGO BONILLA

JUSTIFICACIN. Nos anima a publicar este caso el hecho de ser (informe recogido del Instituto Provincial de Higiene) el nico diagnstico de sndrome latrico comunicado en esta provincia, dond la produccin de guijas o almortas es nfima en algunos lugares desconocida y stas, destinadas de siempre a la alimentacin animal.

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REVISTA CLNICA ESPAOLA

30 marzo 1944

El caso visto por nosotros es el siguiente: A finales del mes de julio del pasado ao ingresa en el Servicio el enfermo P. G., por los trastornos motores al andar que le comenzaron en el mes de/ mayo y se le han ido acentuando hasta hacerle casi totalmente imposible la deambulacin; trastornos que atribuye a un susto que tuvo ocho das antes.
P. G. es un joven de 23 aos, dedicado a las faenas del campo, soltero, natural de Santa Elena, de esta provincia (en las proximidades de la de Ciudad Real). Es hombre robusto, bien nutrido y musculado: con el aspecto del que rebosa salud. En su familia no se recoge ningn dato de inters patolgico. Su padre, de oficio minero, muri hace aos sin que el enfermo sepa decirnos de qu. La madre, padece molestias de tipo reumtico. Tiene una hermana, sana. Por su parte, padeci sarampin a los cuatro aos. Paludismo recidivante en tres o cuatro ocasiones del que cur bien. Nada venreo. En el pasado mes de mayo se encontraba en la sierra, en las faenas del carboneo, cuando comienzan los trastornos motores en la pierna derecha con falta de fuerzas y movimientos, si no involuntarios en su iniciacin s desproporcionados, inadecuados en su desarrollo, al fin perseguido. A poco le ocurre igual en la extremidad izquierda. Simultneamente, sensaciones de calambre y nudo en las masas musculares de la pantorrilla. N o siente dolor alguno y nota perfectamente el suelo al pisar y cualquier roce o presin. Al principio andaba con alguna dificultad, tropezando fcilmente, pero poco a poco el cuadro fue progresando hasta el da en que le vemos en el que, con dos garrotes, difcilmente se tiene en pie. EXPLORACIN. Nuestro enfermo, como ya dejamos dicho antes, tiene muy buen estado nutritivo. Buena coloracin de tegumentos. Hbito pcnico. La temperatura axilar es normal. Pulso y presiones arteriales, normales. Nada subjetivo ni objetivo a la exploracin clnica en pulmones, corazn, etc. Parece no conceder mucha importancia a su dolencia, hablando de ella sin demasiado calor, expresando tranquilidad de nimo y cierta premiosidad al exteriorizar sus conceptos. Se presenta andando trabajosamente, apoyado en dos garrotes, con el tronco echado adelante, los miembros inferiores en extensin, en marcha digitgrada paraparticoespasmdica. Las puntas de los pies, stos en equinismo, son arrastradas en su deambular. Nada a la exploracin de pares craneales. N o nistagmus. Reflejos osteotendinosos normales en las extremidades superiores. Bien de fuerzas y nada de dolores ni sensaciones desagradables en las mismas. En las extremidades inferiores, reflejos cutneos normales. Exaltacin marcadsima de los tendinosos con respuestas clnicas y aumento de las zonas reflexgenas. Clonus muy intenso y persistente en pie y rtula. Reflejos patolgicos (Babinski, Gordon, Schffer, Oppenheim., Mendel) positivos. Bien de sensibilidades. Se palpan bien los latidos de la pedia y tibial posterior, y ambos pies conservan su temperatura normal. Hipertona manifiesta de los msculos del plano posterior de la pierna y cuadrceps femoral, con paresia muy acentuada. Pies en equinismo espstico por la preponderante hipertona de los msculos de la pantorrilla. N o presenta trastornos esfinterianos. Potencia sexual disminuida. El cuadro clnico, al principio progresivo, es ahora estacionario con la sintomatologa descrita.

Santa Elena (Jan) lindante con la provincia de Ciudad Real, en unin de otros varios obreros, en las faenas de hacer carbn. Era un trabajo duro de corta de encinas y construccin de hornos de tierra para quemarlas. Slo iban rara vez al pueblo, viviendo y durmiendo en la sierra, y sus comidas eran muy montonas, consistiendo la base de stas en guijas cocidas en potaje y migas hechas con harina de dicha leguminosa. Calcula que ingeriran 750 gramos diarios por persona. Aparte de esto coman tambin con frecuencia garbanzos, aceite, verduras y habas. Nada de carne ni grasas animales. Las almortas consumidas las adquiran en Almuradiel a tres pesatas el kilogramo. Con esta alimentacin, llevaba justamente dos meses cuando empez a notar los primeros trastornos. Una semana antes de stos, un to suyo sufri un accidente ferroviario y a esta emocin desagradable le da l importancia decisiva en la aparicin de su dolencia, ponindola siempre en primer plano a la hora de explicarse el porqu de lo que le ocurre a l que siempre fue persona sana y vigorosa. De sus compaeros de vida y trabajo slo a otro, de veinte aos de edad, le ocurri igual y por la misma fecha, por lo que le enviaron al Hospital de Valdepeas (Ciudad Real). Nuestro enfermo, cuando tuvo que abandonar el trabajo, march a su pueblo desde donde el mdico lo mand a este Hospital. En Santa Elena, me cuenta, es totalmente desconocida esta enfermedad por las gentes del pueblo.
En los diferentes anlisis de laboratorio que le hacemos no se encuentra nada anormal. El Wassermann, Meinicke y Leiboff son negativos, dando el Kahn reaccin dudosa. El jugo gstrico, explorado con desayuno de E'wald-Boas. con quimismo normal y negatividad de las reacciones de Adler y Uffelmann. Sangre: 4.850.000 g. r.; hemoglobina, 95 por 100; valor globular, 0,9; velocidad de sedimentacin (nd. de Katz) de 12 mm.; leucocitos, 7.800, con frmula de 65 polinucleares (2 eosinfilos, cero basfilos, 2 neutrfilos en bastn y 61 adultos), 27 linfocitos y 8 monocitos. En orina todo normal. N o creatinuria. Lquido cefalorraqudeo (puncin asternal) con presin negativa. Aspecto normal. Tres clulas linfocitarias por mm*. Albmina, 0,22 por i . o o o . Globulinas (Nonne-Apelt, RossJones, Pandy, Weichbrodt, Kafka y Nobel) negativas. Glucosa, 0,40 por 1.000. Curva de oro (Lange), 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 . Wassermann negativo hasta con i c e . Como tratamiento le inyectamos vitamina Bi en dosis elevadas, C, E y extractos hepticos y le dbamos una alimentacin especialmente variada y abundante, y levadura de cerveza. En un principio, alentados por las publicaciones en cierto modo optimistas de GONZLEZ CALVO, LEY y OLIVERAS, pronto hubimos de reconocer los nulos resultados. Posteriormente, siguiendo a JIMNEZ DAZ, le dimos quinina, baos templados y masaje, con lo que, aun siguiendo sin modificar fundamentalmente el cuadro clnico, se senta algo poco ms aliviado en sus sensaciones de agarrotamiento muscular y disminuyeron las respuestas clnicas provocadas. Recin ingresado el enfermo, un cierto tiempo que no asistimos al Hospital, le hicieron electroterapia, sin que tampoco mejorase nada. En definitiva, ei resultado teraputico lo consideramos negativo. Le damos alta en el Servicio con su cuadro neurolgico ininfluenciado, recomendndole su traslado a la clnica del profesor JIMNEZ DAZ.

Desde el primer momento, ante una fenomenologa tan hecha y reciente, la lectura de las diferentes publicaciones sobre esta enfermedad, enjuiciamos el diagnstico hacia un sndrome latrico. Tambin nos facilit ste, el recuerdo del nico caso visto anteriormente por nosotros en el verano del 1941, en el Servicio dd doctor GlMENO RIERA, en Zaragoza. Ahondando en el interrogatorio sobre el gnero de vida y hbitos alimenticios del enfermo, nos cont que se encontraba trabajando en la sierra de

Persiguiendo con nuestra publicacin una finalidad exclusivamente informativa en el sentido de dar la alarma sobre la existencia de esta caso en Jan y acaso otros que pasaron desapercibidos? donde constituye el primer diagnstico al menos

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oficial de latirismo, y parecindonos que entrar en especulaciones etiopatognicas en la modestia de medio donde se desarroll nuestra observacin sera presuntuoso, sin aportaciones propias, y un poco escribir por escribir, damos por terminada esta comunicacin con la recomendacin para quienes la encontraran falta z tales datos, de la lectura de los trabajos concienzudos y magistrales en la clnica humana y experimentacin animal, aparecidos en esta misma Revista y debidos a JIMNEZ DAZ y su escuela, y la atenta vigilancia de los que posiblemente publicarn an sobre esta enfermedad de apasionante inters actual por el volumen alcanzado y las tristes secuelas, irreversibles por ahora, que a su paso va dejando.
RESUMEN

ligero dolor a la presin en fosa supraclavicular derecha. A la percusin, se observa una ligera submatidez en vrtice y regin infradavicular derecha, as como tambin en regin supraescapular del mismo lado. A la auscultacin, estertores discretos en dicha zona. Los tonos cardacos son completamente puros. La punta late en quinto espacio lnea mamilar, y el pulso es regular y rtmico latiendo a 95 por minuto. La tensin arterial es de diez y medio, siete. En el resto de aparatos, nada anormal. Radiolgicamente se observa una sombra de tipo infiltrativo en vrtice derecho que, sin llegar a ocupar su parte superior. se extiende a la regin infradavicular del mismo lado, observndose en la misma un espacio claro muy sospechoso de ulceracin. (Radioscopia nm. 1.)

BADIOSCOPIi. n

B A D I O S C C T U n fe

BAPIOSCOPIi n e

I , Comunicamos el primer caso de latirismo registrado en la provincia de Jan. 1 No encontramos anormalidad alguna en las investigaciones de laboratorio practicadas. 3. 0 Damos cuenta de variados tratamientos vitamnicos, dietticos, fsicos y farmacolgicos, intentados desgraciadamente, sin resultado, en contra de algunas publicaciones optimistas aparecidas en la literatura nacional.

RADIOSCOPIA n 4

RADIOSCOPIA n 5

RADIOSCOPIA n 6

CONTRIBUCIN AL ESTUDIO DE LA CAVERNA INSUFLADA

E. FERNNDEZ GARCA Mdico-residente por oposicin del Sanatorio Antituberculoso de Cceres Dispensario Antituberculoso Central de Cceres
Director: DR. J. MERINO HOMPANERA

Este caso que hoy vamos a publicar, es uno ms, entre los mltiples que a diario observamos en la Clnica; pero han concurrido en la evolucin del mismo tales circunstancias, que ellas nos han impulsado a su publicacin.
Se trata de una muchacha de diecisiete aos, soltera, sin antecedentes personales dignos de inters, pero que viva con una abuela tuberculosa hasta hace dos meses. Hace ao y medio tuvo un proceso "gripal", con bastante tos seca y dolor en hemitrax derecho acompaado de febrcuda ; as estuvo sin otra sintomatoJoga diez das, pasados ios cuales comenz a hacer su vida ordinaria, por encontrarse restablecida; pero a pesar de esto de cuando en cuando tiene algunos das febrcula, tos seca, reapareciendo el dolor en hemitrax derecho, sintomatologa que va acompaada de una ligera anorexia y un discreto adelgazamiento. Su mdico de cabecera la ordena calcio y reposo, y ante la persistencia y frecuentes recidivas de su proceso, es vista por nosotros en el Dispensario en el mes de marzo del corriente ao. A su exploracin nos encontramos con una enferma de constitucin y formacin normal, con buen estado de nutricin (pesa 55 kilogramos para una talla de 1,56), de buen color de piel y mucosas y con algn ganglio en cuello. La inspeccin y palpacin del trax es normal, aunque acusa

No se puede confirmar este diagnstico radiogrficamente por la imposibilidad de poder hacer radiografas accidentalmente en este Centro. Valga esto de justificacin a la carencia de radiografas en este trabajo y a su substitucin por calcos radioscpicos que al final insertamos numerados. El anlisis de esputos es positivo para el bacilo de Koch, encontrndonos cuatro o cinco bacilos por campo. La velocidad de sedimentacin es de 36 y 49, respectivamente, y el hemograma nos proporciona los siguientes datos: basfilos, cero; eosinfilos, 1 ; mielocitos, cero; juv., cero; cayado, 9; segmentados, 55; linfocitos, 45; monocitos, cero. En vista de lo que antecede hacemos un diagnstico de tuberculosis infiltrativa probablemente ulcerada en lbulo superior de pulmn derecho. Se indica el R. H. D., cura de reposo clsica durante un mes en el campo, calcioterapia y vtaminoterapia, con el objeto de pasado este tiempo intentar un neumotorax derecho. Transcurrido el mismo, es vista de nuevo la enferma por nosotros, encontrndonos conque ha empeorado su estado general, ha disminuido de peso, tiene febrcula vespertina, tos intenssima y expectoracin hemoptoica (seis u ocho esputos diarios). Radiolgicamente se confirma este empeoramiento, pues aunque persiste su imagen infiltrativa, se dibuja claramente en su centro un anillo cavitario con su bronquio de drenaje correspondiente (radioscopia nm. 2), en vista de lo cual se intenta un neumotorax derecho, consiguiendo un colapso casi selectivo en las primeras punciones, con un ritmo de reinsuflaciones y cifras tensionales totalmente normales. A la cuarta puncin aproximadamente, la enferma, que ha mejorado en su estado general, pero no as de la tos, que sigue siendo intensa, nos dice que desde hace unos das esta tos le resulta intolerable, pues no la deja dormir ni con sedantes enrgicos de la misma; en radioscopia (nm. 3) observamos como, a pesar de existir un buen colapso, la cavidad no slo no ha disminuido de tamao sino que, por el contrario, es mayor, observndose en oblicua una pequea brida posterior, prxima a pared mediastinal. Se ordena reposo en Trendelemburg. sulfato de atropina y calmantes enrgicos de la tos. De nuevo es vista por nosotros a los ocho das (radioscopia nm. 4 ) , la tos ha disminuido y la caverna se ha reducido de tamao considerablemente, en vista de lo cual se contina con su neumo, insuflando pequeas cantidades, 300-350 cm*, y con un rgimen tensional francamente negativo. A los pocos das comienza de nuevo la tos y la cavidad se agranda tanto que hay momentos que parece va a estallar produciendo una perforacin (radioscopia nm. 5), por cuyos motivos se contina con el tratamiento postural, etc., antes dicho y se espacian las punciones todo lo ms posible. As contina nuestra enferma con-