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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

La thrapie par le miroir applique au


membre infrieur dun patient
hmiplgique









Thibault ARNOU
Anne scolaire 2010/2011
Selon le code de la proprit intellectuelle, toute reproduction intgrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illgale.
Ministre de la Sant et des sports
Rgion Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie de Rennes





La thrapie par le miroir applique au
membre infrieur dun patient
hmiplgique



Travail Personnel prsent par :
Thibault ARNOU
en vue de lobtention du Diplme dEtat
de Masseur-Kinsithrapeute
Anne scolaire 2010/2011
RESUME
Ce mmoire cherche tudier lintrt de la thrapie par le miroir applique au
membre infrieur dans la prise en charge dun patient hmiplgique gauche.
Il sagit dun essai clinique ralis chez M.O, 32 ans, un patient ayant t victime dun
accident vasculaire crbral ischmique sylvien droit le 6 mai 2010, soit 3 mois avant le dbut
de la prise en charge. M.O prsente principalement des dficiences de commande motrice et
de proprioception au membre infrieur gauche ainsi quune ngligence spatiale unilatrale
gauche entrainant un quilibre et une marche trs prcaires.
La prise en charge comprend une rducation dite classique associe une sance de
30 minutes par jour de thrapie par le miroir applique au membre infrieur. Il sagit dune
mthode dimagerie motrice visant stimuler la plasticit crbrale afin damliorer les
dficiences de fonctions prsentes.
Aprs sept semaines de prise en charge, M.O prsente une nette amlioration
notamment au niveau de la commande motrice distale et de la proprioception. Au niveau
fonctionnel, la marche est de meilleure qualit et M.O est plus autonome.
Lessai clinique a t pratiqu sur un seul patient et la thrapie par le miroir comprend
une association de plusieurs techniques (imagerie motrice et travail bimanuel). Ceci permet de
mettre en doute les effets bnfiques attribus cette thrapie. Il serait donc intressant
dtablir une tude contrle randomise ce sujet.
Mots cls :
- Accident vasculaire crbral / Stroke
- Hmiplgie / Hemiplegia
- Thrapie par le miroir / Mirror therapy
- Membre infrieur / Lower limb
- Ngligence spatiale unilatrale / Spatial
unilateral neglect

- Proprioception / Proprioception
- Commande motrice / Motor command
- Imagerie motrice / Motor imagery

SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 1
II. METHODE .............................................................................................................................................. 6
II.1 DOSSIER PATIENT ........................................................................................................................... 6
II.1.1 Prsentation du patient ................................................................................................................. 6
II.1.2 Histoire de la maladie ................................................................................................................... 6
II.1.3 Antcdents .................................................................................................................................. 6
II.1.4 Traitements ................................................................................................................................... 7
II.2 BILAN INITIAL .................................................................................................................................. 7
II.2.1 Bilan des fonctions ....................................................................................................................... 7
II.2.2 Activits et participations ........................................................................................................... 10
II.2.3 Participations .............................................................................................................................. 13
II.3 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ............................................................................................ 13
II.4 PRINCIPES ........................................................................................................................................ 14
II.5 OBJECTIFS ....................................................................................................................................... 14
II.6 PRESENTATION DE LA METHODE ............................................................................................. 14
II.6.1 Rducation classique ................................................................................................................ 14
II.6.2 La thrapie par le miroir ............................................................................................................. 15
III. RESULTATS ......................................................................................................................................... 18
III.1.1 Bilan des principales fonctions ................................................................................................. 18
III.1.2 Activits et participations ......................................................................................................... 20
IV. DISCUSSION ........................................................................................................................................ 23
IV.1 Intrt du travail ............................................................................................................................. 23
IV.2 Interprtation des rsultats ............................................................................................................. 23
IV.3 Limites du travail ........................................................................................................................... 26
IV.4 Etude contrle randomise ........................................................................................................... 28
V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
VI. ANNEXES


1

I. INTRODUCTION

L'accident vasculaire crbral (AVC) se dfinit comme un dficit neurologique aigu
d'apparition soudaine accompagn de symptmes et de signes correspondant l'atteinte de rgions
focales du cerveau par un mcanisme vasculaire [1]. Il existe deux types daccidents vasculaires
crbraux : les AVC ischmiques par infarctus crbral dans un territoire artriel, qui sont les plus
frquents (80% des cas) et les AVC hmorragiques (20%).
Les AVC constituent dans les pays industrialiss la troisime cause de mortalit et la premire
cause de handicap non traumatique de ladulte. Lincidence en France est de 150 cas pour 100000
habitants par an, lorigine de 40000 dcs et 30000 patients avec un handicap lourd. Parmi ces
patients, plus de la moiti vont conserver des dficiences neurologiques svres, le plus souvent
dordres moteurs, sensitifs et cognitifs [2]. Le risque de rcidive 5 ans nest pas ngligeable
puisquil est estim entre 30 et 40%. L'ge, en lien avec le vieillissement du systme artriel, est le
facteur de risque le plus important.
La manifestation la plus habituelle de lAVC est lhmiplgie c'est--dire un dfaut de
commande volontaire complte ou partielle affectant une moiti du corps, du ct controlatral
l'atteinte crbrale, la suite d'une lsion des centres moteurs ou du faisceau pyramidal [3]. Une
prise en charge mdicale est indispensable et comprend diffrents chelons : une prvention
primaire des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artrielle, tabagisme, diabte), une
prvention secondaire des risques de rcidive (AVC ischmique, infarctus myocardique ou
msentrique et artriopathie des membres infrieurs) et enfin une prise en charge pluridisciplinaire
en mdecine physique et radaptation pour traiter des dficiences et incapacits du patient.
La prise en charge kinsithrapique dun patient hmiplgique est essentiellement base sur la
rducation neuromotrice. Depuis le dbut du vingtime sicle, il existe diffrentes techniques de
rducation, les plus rpandues sont celles bases sur la normalisation du tonus pour favoriser la
rcupration de la motricit volontaire (Bobath), la facilitation neuromusculaire proprioceptive
(Kabat), et de rapprentissage moteur orient vers la tche (Schepherd et Carr) [4]. Ces concepts
sont bass sur des interactions dynamiques avec lenvironnement qui sont sources dadaptation des
reprsentations sensorimotrices. Le patient doit alors rapprendre en permanence utiliser ses
possibilits motrices rsiduelles en fonction des contraintes corporelles (diminution de la
commande volontaire, spasticit...) [5]. Paralllement, il y a aussi les mthodes cognitives, dont la

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plus connue est la mthode Perfetti qui se base majoritairement sur lorganisation sensori-motrice
du mouvement.
Ces dernires annes, la rducation sest enrichie de nouvelles approches sappuyant sur les
connaissances concernant les mcanismes de plasticit du systme nerveux central. Grce aux
progrs en termes de neuro-imagerie (en particulier limagerie fonctionnelle), il a t possible de
visualiser un cerveau en activit afin de mieux comprendre le fonctionnement du cerveau et de
dvelopper des connaissances sur ce phnomne de neuroplasticit. On sait aujourdhui que la
rducation joue un vritable rle sur la rcupration des lsions crbrales [6].
La neuroplasticit est la capacit du cerveau se modifier lui-mme. Cela repose sur plusieurs
mcanismes comme la cration de nouveaux circuits et la modification de la somatotopie du cortex
sensorimoteur avec des parties du corps qui peuvent tre sur-reprsentes et dautres qui diminuent
par sous-utilisation. Cette rorganisation seffectue sous leffet dune force extrieure et par
contraintes de lenvironnement. Il existe aussi des modifications mtaboliques au sein du systme
nerveux car juste aprs un accident vasculaire crbral, il y a une hypo-activation de la zone
corticale du ct ipsi-lsionnel et une hyper-activation du ct contro-lsionnel. Avec le temps et la
rducation, on peut visualiser un basculement de lactivation vers lhmisphre ipsi-lsionnel, cest
ce qui permettrait une rcupration de qualit: plus lasymtrie entre les deux hmisphres est
grande, moins la rcupration est bonne [7]. Deux types de plasticit crbrale sont dcrits : la
plasticit post-lsionnelle de rparation, o linactivit de certaines fonctions entrane une amnsie
motrice de cette fonction ainsi les structures neuronales correspondantes sont affectes dautres
tches et la plasticit post-lsionnelle fonctionnelle o les activits entranes vont occuper de
nouvelles structures neurologiques et la fonction ainsi entrane se dveloppera grce la plasticit
crbrale [8]. Limagerie crbrale a confirm les observations cliniques et hypothses sur la
plasticit crbrale. Aujourdhui, la rducation des troubles moteurs fait appel : aux notions
dapprentissage, de diversit et de complmentarit des exercices qui doivent tre orients sur la
tche accomplir, de manire relativement prcoce et intense, la richesse des interactions
sensorimotrices solliciter, mais elle souvre aussi des concepts diffrents tel que limagerie
mentale [9].
Parmi les diffrentes formes dimagerie motrice, il existe la thrapie par le miroir. Elle consiste
utiliser un miroir pour transmettre des stimulis visuels au cortex crbral par le biais de
l'observation de la partie non lse du corps lorsque celle-ci excute une srie de mouvements.
Selon le principe sous-jacent, le mouvement du membre ls peut tre stimul via des indices

3

visuels en provenance du ct oppos du corps car limage du membre sain apparat alors pour le
cerveau comme le ct ls. Ceci va provoquer un conflit sensoriel avec les informations
proprioceptives du membre ls [10]. Cette thrapie sappuie sur la dcouverte en 1996 par le
mdecin Rizzolatti, dune nouvelle population de neurones : les neurones miroirs [11]. Ils ont t
identifis initialement chez le singe, dans une subdivision de laire prmotrice ainsi que dans la
partie rostrale du lobe parital infrieur. Paralllement, chez lhomme les zones mises en vidence
sont : le sillon intra parital antrieur (aIPS), dcrit comme une aire sensorimotrice intermdiaire
intgrant les processus visuels et moteurs et le cortex pr moteur ventral autour de laire de Broca. Il
existe deux classes de neurones rpondant slectivement une simulation visuelle et motrice, on
parlera alors de systme neurone miroir (MNS) [12]. Ce systme MNS a plusieurs proprits. Il
sactive unilatralement en fonction de la latralit observe et indpendamment du champ visuel
impliqu. De plus, chaque neurone est impliqu dans la reconnaissance dun schma moteur
particulier et ne rpond qu celui-ci. Il sactive y compris pendant une interaction gestuelle.
Contrairement aux singes, le MNS de lhomme sactive aussi bien laction, qu la mimique ou la
prsentation du contexte qui induit laction. Lobservation de laction ou de lintention de laction
implique : les aires visuelles, aIPS, aire pr-motrice. Lobservation du contexte nimplique que les
aires visuelles et les aires pr-motrices. Enfin, il a t mis en vidence la mmorisation de schmas
moteurs crs par lobservation : indirectement, en valuant la performance motrice : une nouvelle
tche est dautant plus rapidement acquise quelle a t prcde dun temps dobservation et
directement par la rptition de lobservation du mouvement, ce qui accrot lactivit du MNS [13].
La thrapie miroir a t en premier lieu applique sur des patients amputs prsentant des
douleurs dues au membre fantme. Le but tait de donner l'illusion au cortex crbral que le
membre amput ne l'tait plus en plaant le miroir sagittalement entre les membres du patient. Par
la suite, de nombreuses tudes ont montr l'efficacit de cette technique afin de diminuer les
douleurs chez ce type de patient [14]. Concernant la douleur, la thrapie par le miroir a galement
montr un effet antalgique chez les patients atteints de syndrome douloureux rgional complexe
(SDRC) mais seulement au stade aigu de cette pathologie [15]. Enfin des tudes ont mme t
ralises chez des personnes en bonne sant et ont montr que le fait de voir l'image de la main
active reflte par le miroir augmentait significativement plus l'excitabilit neuronale dans le cortex
primaire ipsilatral que le fait de voir la main inactive directement (sans miroir) [16]. De mme, le
fait de voir l'image de la main active reflte dans le miroir par rapport au fait de voir la main active
directement (sans miroir) donne des diffrences significatives limagerie.

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En se basant sur les raisonnements tablis concernant les douleurs de membre fantme,
Ramachandran a suppos que la thrapie miroir pouvait avoir un intrt dans la rcupration chez
lhmiplgique [17]. En effet les neurones miroirs forment des interactions entre plusieurs
fonctions telles que la vision, la commande motrice et la proprioception, ce qui suggre quils
puissent intervenir dans les mcanismes de rorganisation corticale chez les patients hmiplgiques.
Par la suite, plusieurs tudes ont t ralises afin dtudier leffet de la thrapie miroir dans
la rducation de lhmiplgie. Tout dabord Altschuler et al ont men une tude contrle sur neuf
patients ayant subi un AVC datant de six mois [18]. Ils reoivent un traitement par thrapie miroir
(travail bimanuel) et un traitement placebo. Les rsultats montrent une amlioration de la fonction
motrice, ce qui suggre que la thrapie miroir peut tre utile en adjuvant pour la rducation de
lhmiplgique.
De plus, plusieurs tudes de cas ont t menes afin dexaminer l'efficacit de l'entranement
limagerie motrice dans la radaptation de l'hmiparsie du membre suprieur en phase chronique.
Sathian et al en 2000 [19] et Stevens and Stoykov en 2003 et 2004 [20] ont ainsi remarqu que la
performance du membre partique s'tait amliore aprs l'intervention par imagerie, en termes
dutilisation fonctionnelle, de force de prhension et de temps linitialisation du mouvement.
Ensuite, un essai contrl randomis a t ralis en 2007 par Stbeyaz et al sur 40 patients
victimes d'un AVC tant en phase subaigu dans le but dexplorer l'effet de la thrapie par le miroir
sur la rcupration motrice et le fonctionnement du membre infrieur [21]. Les rsultats montrent
que la thrapie par le miroir combine avec la thrapie standard est plus efficace que la thrapie
standard seule.
De la mme manire, Yavuzer et al en 2008 ont tabli un essai contrl randomis sur 40
patients hmiplgiques depuis un an soumis un traitement par thrapie miroir ou placebo au
membre suprieur, coupl un traitement conventionnel [23]. Les rsultats montrent comme au
membre infrieur, une amlioration de la motricit et de la fonctionnalit du bras et de la main
partiques lorsque la thrapie par le miroir est combine la thrapie standard.
Enfin, un essai clinique randomis a t ralis par Dohle et al en 2008 sur 36 patients ayant
subit un AVC moins de deux mois auparavant, afin dvaluer limpact de la thrapie miroir sur la
fonction motrice du membre suprieur ainsi que sur laspect neuropsychologigue [23]. Les rsultats
confirment lamlioration de la fonction motrice distale du membre suprieur partique laquelle
sajoute un effet bnfique concernant la ngligence spatiale unilatrale (NSU) et la sensibilit.

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Lors dun stage effectu au Centre Marin de PEN-BRON, jai t amen prendre en charge
M.O, un patient ayant t victime dun AVC ischmique sylvien droit malin le 6 mai 2010
aboutissant une hmiplgie gauche. Ma prise en charge sest droule durant sept semaines
partir du 9 aot 2010 soit trois mois aprs lAVC.
M.O prsente des dficiences graves de la sensibilit et de la proprioception consciente ainsi
que de la commande motrice concernant lensemble de lhmicorps gauche. Au niveau du membre
infrieur gauche, cela entrane une motricit archaque lorigine de limitations de lquilibre, des
transferts et de la marche. On note galement des troubles cognitifs et notamment une NSU gauche.
La prise en charge kinsithrapique a t axe principalement sur la rcupration sensitivo-
motrice du membre infrieur o un dbut de commande motrice volontaire est dcel contrairement
au membre suprieur o la motricit notamment distale est inexistante. Pour cela, jai associ des
techniques de masso-kinsithrapie dites classiques avec la thrapie par le miroir.
Aprs avoir tudi la littrature ce sujet, on remarque que les diffrentes tudes ralises
montrent un effet bnfique de la thrapie par le miroir. Ceci au niveau du membre suprieur sur la
rcupration de diffrentes fonctions comme la commande motrice, la sensibilit, la NSU et la
gestuelle.

Les dficiences de fonction prsentent chez M.O associes aux bienfaits de la thrapie par le
miroir au niveau du membre suprieur noncs dans la littrature mont amen la problmatique
suivante : La thrapie par le miroir a-t-elle un impact au niveau du membre infrieur sur la
rcupration de la commande motrice, la proprioception consciente et la NSU ?







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II. METHODE

II.1 DOSSIER PATIENT

II.1.1 Prsentation du patient
M.O est un homme g de 32 ans, clibataire suite une rupture conjugale avec la mre de
ses deux enfants de 6 et 7 ans. Depuis deux ans, il vit chez sa mre Saint Nazaire (44) dans un
appartement au deuxime tage dun immeuble sans ascenseur.
Il est aujourdhui hospitalis au Centre Marin de PEN-BRON (44) suite un AVC et donc loign
de sa famille et de ses proches.
M.O travaillait en tant quagent de scurit Saint Nazaire et exerait en parallle lactivit
de matre chien. Il tait totalement autonome et ses loisirs taient principalement la musique, la
pche, se promener avec ses enfants et sortir entre amis.
On note galement que M.O est droitier et mesure 1m76 pour 90kg (IMC=29).
II.1.2 Histoire de la maladie
Le 6 mai 2010, M.O est adress au service daccueil des urgences du CH de Saint Nazaire
pour des cphales intenses associes des troubles de la conscience et une hmodynamique
instable. Dans les suites, il y a apparition dun dficit hmi corporel gauche. Le scanner rvle une
hypoactivit crbrale droite et au cervelet gauche avec occlusion quasi complte de la carotide
interne droite. Il est ensuite transfr au CHU de Nantes pour effectuer une craniectomie de
dcompression.
Il sagit dun AVC sylvien malin droit, craniectomis, dans un contexte dembolie
paradoxale via un foramen ovale permable r ouvert, dans un contexte de cur pulmonaire aigu
secondaire une embolie pulmonaire bilatrale sur thrombose veineuse profonde fmorale gauche.
Il est hospitalis en unit fonctionnelle de neurologie au CH de Saint Nazaire jusquau 22 juin 2010,
date laquelle il est admis au Centre Marin de PEN-BRON.
II.1.3 Antcdents
On retrouve des antcdents personnels deczma et de lipome opr en 2004 ainsi que des
antcdents familiaux de mlanome, cancer colique, thyrodectomie et de thrombose veineuse
profonde.

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De plus, il prsente des facteurs de risque : un tabagisme actif (un paquet par jour) et un surpoids
(IMC=29).
II.1.4 Traitements
-Antalgique : Doliprane (1 4g/j)
-Anticoagulant: Coumadine (6mg/j)
-Myorelaxant: Lioresal (10mg/j)
-Sdatif: Rivotril (15mg/j)
-Anti-dpresseur : Zoloft (50mg/j)
-Laxatif : Forlax (20g/j)

II.2 BILAN INITIAL
Le bilan initial est ralis J60 post-AVC.
Compte tenu de la problmatique prcdemment nonce, les lments du bilan concernant
le MSG seront dtaills en annexes.
II.2.1 Bilan des fonctions

I I .2.1.1 Fonctions suprieures
Tout dabord, M.O prsente des troubles du langage : paraphasies phonmiques, dysarthrie,
agrammatisme, omission de mots et hypophonie ainsi quune altration de la comprhension crite
et orale.
De plus, il prsente une ngligence spatiale unilatrale (NSU) gauche mise en vidence par
lchelle de Catherine Bergego (CB). Il sagit dune chelle dauto-valuation valide [24]. On
obtient un score de 16/30 (cf. annexe 1).

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Enfin, on note des troubles mnsiques en particulier au niveau de la mmoire cours terme o la
capacit de stockage est faible tant en modalit auditivo-verbale quen modalit visuo-spatiale.
I I .2.1.2 Postural
Lors du premier abord, M.O arrive en fauteuil roulant lectrique (FRE) commande droite
avec une gouttire gauche. Il porte une charpe de dcharge pour le soutien de son membre
suprieur gauche (MSG) afin de prvenir ou limiter un ventuel diastasis acromio-glnodal et un
releveur de type Otto bock au niveau du membre infrieur gauche (MIG). Il se prsente de la faon
suivante :
MSG : antpulsion et abaissement du moignon et paule
Tronc : inclinaison latrale ct sain
MIG: - Dcubitus : - hanche en rotation latrale
- pied en varus quin
- Debout : flexion du genou gauche (dverrouill)

I I .2.1.3 Douleur
M.O se plaint dune douleur provoque par la mobilisation passive de la scapulo-humrale
en abduction partir de 80et en rotation latrale (RL2). Elle est localise sur la face antrieure de
lpaule gauche en regard du grand pectoral et est value 80mm sur lEchelle Visuelle
Analogique (EVA).
Le patient ressent galement une douleur provoque par la mobilisation passive en flexion
de hanche gauche 100 situe au niveau de laine en regard de larticulation coxo-fmorale
(EVA=50mm).
I I .2.1.4 Cutan, trophique et vasculaire
On retrouve un dme au niveau de la main gauche. A laide dune primtrie en 8 , on
lvalue alors +2cm (44cm main gauche et 42cm main droite).
On observe galement une rougeur au niveau du sacrum, une escarre sacre antrieure ayant
dj cicatris.

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I I .2.1.5 Articulaire
Au niveau du MSG, on note une limitation damplitude articulaire de labduction et de la
rotation latrale de la scapulo-humrale due la douleur et marque par un arrt souple. On
mesure ABD=80 et RL2=0 (cf. annexe 2).
Au niveau du MIG, on remarque une limitation damplitude articulaire de la flexion de la
coxo-fmorale due la douleur et marque par un arrt souple. On mesure F=100.
De plus, on mesure une limitation damplitude au niveau de la flexion de larticulation talo-crurale,
la fois genou tendu (GT) et genou flchi (GF) due lhypertonie du triceps sural. On mesure
F(GF)=0 et F(GT)=-20.
Enfin, on observe une hypoextensibilit des ischios-jambiers gauche o on mesure un
angle poplit de 120 en dcubitus hanche 90.
I I .2.1.6 Sensibilit
A propos de la sensibilit superficielle, les tests concernant les sensibilits picritique,
protopathique et thermo-algique rvlent une extinction sensitive totale de lhmicorps gauche.
Au niveau du MSG, il ny a pas de troubles de la sensibilit statesthsique, kinesthsique et
pallesthsique.
On note des troubles graves de la sensibilit profonde au niveau des articulations du MIG.
Les sensibilits statesthsique et pallesthsique prsentent une dficience totale. Daprs lchelle
de Wade, la sensibilit kinesthsique des articulations du pied, de la cheville et du genou est
galement nulle. En revanche, on value celle-ci 1 pour larticulation coxo-fmorale [25] (cf.
annexe 3).
I I .2.1.7 Neuromotricit
II.2.1.7.1 Commande motrice volontaire
Lchelle de Held Pierrot-Desseilligny nous permet de coter par fonction musculaire ce qui
est prconis lors une atteinte neurologique centrale [26].
Au niveau du MSG, la motricit volontaire est trs dficiente. Les fonctions musculaires de
lpaule et du coude sont entre 1 et 2 alors quen distal elles sont globalement nulles.

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On remarque que la motricit active au niveau du MIG est en voie de rcupration proximo-
distale. En effet, les fonctions musculaires de la hanche sont cotes entre 2 et 3. De plus, le contrle
de hanche est partiellement acquis en pont pelvien puisquil ne tient que quelques secondes sur le
MIG.
Concernant le genou, il y a une bauche de mouvement en extension tandis que la flexion est
value 1. De plus, le contrle du genou nest pas acquis.
Enfin, au niveau de larticulation talo-crurale la flexion est cote 0 et lextension 2 (cf. annexe
4).
II.2.1.7.2 Spasticit
Daprs lchelle dAshwortz modifie, la spasticit au niveau du MSG est cote 1 et 1+
respectivement au biceps brachial et aux pronateurs.
On value la spasticit du MIG 1 au niveau des ischios-jambiers et 2 la fois sur les
gastrocnmiens (GT) et sur le solaire (GF). On note une trpidation pileptode du pied lors des
changements de position (cf. annexe 5).
II.2.1.7.3 Syncinsies
Il ny a aucune syncinsie que ce soit dimitation, de diffusion ou de coordination.
I I .2.1.8 Vitales
On nobserve pas de troubles de la dglutition. Il ny a pas dincontinence urinaire et fcale.
Sur le plan cardio respiratoire, les constantes sont normales : FC= 57 bat/min au repos, FR= 40
cycles/min et Sa02=98%.

II.2.2 Activits et participations

I I .2.2.1 Transferts
Afin d'valuer les transferts, on utilisera l'chelle PASS (Postural Assessment Scale for
Stroke). Elle est valide et reproductible dans le temps et entre observateurs [27]. Elle est aussi
facilement utilisable en pratique clinique.

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On obtient un score de 26/36 (cf. annexe 6). Les transferts en dcubitus (se tourner du ct
sain et atteint) ainsi que dcubitus-assis(table) sont acquis. On remarque que le transfert
assis(table)-assis(fauteuil) est acquis sous surveillance d'une tierce personne ncessaire pour
indiquer les consignes. En revanche, le transfert assis-debout ncessite l'aide d'une canne tripode ou
l'intervention d'une tierce personne qui offre un appui au niveau de la main droite. On note que M.O
transfre tout le poids du corps sur son MID pour se lever.

I I .2.2.2 Equilibre
Les indices EPA (Equilibre Postural Assis) et EPD (Equilibre Postural Debout) vont nous
permettre de quantifier l'quilibre de M.O de faon simple et rapide (cf. annexe 7). De plus, ils sont
valids chez l'hmiplgique [28].
L'quilibre assis est acquis (EPA=4/4). Il est possible la fois les yeux ferms et avec des
dsquilibres intrinsques et extrinsques. Le soutien postural du tronc est de bonne qualit.
En revanche, l'quilibre debout est encore prcaire (EPD=1/5).M.O ncessite une canne
tripode ou l'intervention d'une tierce personne pour rester en position debout. Le transfert d'appui
sur le MIG est trs difficile. L'quilibre debout est impossible les yeux ferms ainsi qu'avec des
dsquilibres.

I I .2.2.3 Marche
Tout dabord il est important dvaluer la marche de manire quantitative. Pour cela nous
raliserons diffrents tests tous rfrencs par la HAS [26]. Lors de ceux-ci, il faut mentionner
que M.O dambule avec une canne tripode.

Test des 10 m de marche (10MTW): Ce test valid et sensible [29] est ralis afin davoir
une ide du temps que met le patient sur une courte distance vitesse rapide pour, par
exemple, traverser une rue (moyenne = 30m/min). On chronomtre : 10MTW=1min 10s. On
obtient une vitesse de 0.14m/s soit 8.4m/min.


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Test des 6 min de marche (6MWT) : Cette preuve a pour but de dterminer lendurance du
patient ainsi que son primtre de marche. M.O interrompt son effort aprs 2min 30s de
marche pour cause de fatigue. On mesure : 6MWT=21m

Time up and go test (TUG): Ce test est un compromis entre la marche et lquilibre, ce qui
est intressant autant pour avoir une indication de la vitesse de marche avec un demi-tour
que pour valuer le risque de chute. On chronomtre : TUG=2min 35s. De plus, lors de
lobservation de la stratgie adopte par M.O on obtient un score de -10 (cf. annexe 8).

De plus, concernant lanalyse qualitative de la marche de M.O, le Tinetti dynamique nous
permet dobtenir des informations sur les paramtres du pas ainsi que sur le type de marche c'est--
dire la rgularit ainsi que le trajet. On note que M.O ralise un score de 7/9 (cf. annexe 9). De par
son aspect purement fonctionnel, il est trs utile pour suivre la progression du patient hmiplgique
[26].
Au-del de ce test, en analysant la marche de Mr B, on remarque :
- une absence de transfert du poids du corps sur le MIG.
- une esquive de lappui du ct hmiplgique.
- un fauchage lors de la phase doscillation du MIG
- une dure du double appui accrue.
- une longueur du pas et une vitesse doscillation du membre hmiplgique rduites.
- un mauvais contrle de genou qui se dverrouille lors de lappui sur le MIG
- une absence dappui dissoci avant/arrire pied et un appui sur le bord externe du pied.

Enfin, la monte et la descente descaliers est pour le moment impossible.

I I .2.2.4 Activits de la vie quotidienne (AVQ)
Afin d'valuer les limitations d'activits de M.O concernant les AVQ, on utilisera la Mesure
d'Indpendance Fonctionnelle (MIF) qui est un outil valid et reproductible [30]. On obtient une
MIF gale 58/126 (cf. annexe 10).

13

Concernant l'alimentation, M.O peut manger seul l'aide de son MSD, en revanche il a
besoin d'une tierce personne lorsqu'il s'agit d'utiliser les deux couverts, pour couper la viande par
exemple.
De plus, M.O ncessite une aide pour faire sa toilette. Pour les soins de l'apparence, on doit
le stimuler pour qu'il effectue le ct gauche du visage du fait de la NSU. De mme pour la toilette
du tronc et des membres avec en plus l'intervention d'une tierce personne afin de laver son MSD.
L'habillage s'effectue seul pour le haut du corps avec quelques consignes pralables. En
revanche l'habillage du bas ncessite une tierce personne pour enfiler les vtements, le reste pouvant
s'effectuer seul.
Enfin, le contrle de la vessie et des selles sera uniquement supervis except pour le
transfert WC o une tierce personne est ncessaire.

II.2.3 Participations
Etant hospitalis au centre de rducation, M.O est isol de sa famille, en particulier de ses
enfants et de sa mre dont il est le plus proche. Ses amis vivent galement plusieurs dizaines de
kilomtres et lui rendent rarement visite.
Concernant ses loisirs, M.O est dans l'incapacit de jouer avec ses enfants, sortir entre amis
ou mme aller la pche. En revanche, il continue couter de la musique dans sa chambre.
M.O ne peut plus exercer son mtier de vigile et de matre chien ni mme conduire.

II.3 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
M.O, 32 ans, prsente une hmiplgie gauche suite un AVC sur embolie pulmonaire
bilatrale survenu le 6 mai 2010.
Cette lsion neurologique centrale est lorigine de nombreuses dficiences de fonctions.
M.O prsente une NSU gauche et de graves troubles de la sensibilit superficielle et profonde au
MSG et au MIG. Au niveau moteur, il y a un dficit important au MSG et un dbut de rcupration
de la commande motrice notamment au niveau proximal au MIG.

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Ces dficiences conduisent M.O tre limit dans ses activits quotidiennes. Il ncessite une
tierce personne pour effectuer la majorit des transferts ainsi que pour la toilette et lhabillage. De
plus, cela entraine un quilibre prcaire ainsi que de nombreuses difficults autant qualitatives que
quantitatives concernant la marche.
Compte tenu de son handicap, M.O est hospitalis et loign de sa famille et ses proches.
II.4 PRINCIPES
Etre infra-douloureux dans les mobilisations et exercices
Respecter la fatigabilit du patient
Surveiller les troubles du dcubitus et lapparition dun SDRC
Prvenir les risques de chute
Enoncer des consignes claires, concises et rptes compte tenu des troubles
neuropsychologiques.
Etre progressif dans les exercices de rducation en vitant les situations dchec

II.5 OBJECTIFS
Favoriser la rduction de la NSU
Stimuler la sensibilit proprioceptive consciente
Stimuler le transfert dappui sur le membre infrieur hmiplgique
Obtenir un verrouillage actif et un contrle de genou
Amliorer lquilibre debout statique et dynamique
Amliorer la qualit et le primtre de marche
Entretenir les amplitudes articulaires et le schma corporel de lhmicorps touch
Eduquer et autonomiser le patient pour les AVQ (toilette, habillage,)

II.6 PRESENTATION DE LA METHODE
M.O a t pris en charge durant sept semaines raison de deux sances par jour : une heure
de rducation dite classique et une demi-heure de thrapie par le miroir.
II.6.1 Rducation classique
Afin dentretenir la mobilit passive de lhmicorps atteint, des mobilisations passives sont
ralises notamment au MSG o le dficit moteur est important. Elles sont accompagnes de
tractions et glissements voire de mobilisations de type Sohier.

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Le transfert assis-debout-assis ainsi que lquilibre statique et dynamique sont travaills face
un miroir quadrill afin dapporter un feedback visuel au patient [31]. De plus, le transfert dappui
sur le MIG ainsi que le verrouillage du genou sont travaills face au miroir. La sollicitation dappui
du ct hmiplgique ainsi que lquilibre dynamique sont stimuls par des exercices tche
oriente. Enfin ces activits sont galement travailles via les niveaux dvolution motrice (NEM),
notamment en chevalier servant.
La marche se fait tout dabord entre les barres parallles avec un miroir quadrill plac
une extrmit toujours pour le feedback visuel. Ainsi, les diffrents paramtres du pas (longueur,
hauteur, symtrie...) sont travaills indpendamment puis simultanment grce diffrents
exercices : passage dobstacles, marche sur empreintes... Le transfert dappui et le verrouillage actif
du genou en charge sont galement stimuls lors de ces preuves. Par la suite on ralise ces mmes
exercices mais en dehors des barres laide dune canne tripode. Pour amliorer le primtre de
marche, on met en place chaque sance une activit de marche en extrieur sur terrain rgulier au
dpart. Le patient dambule avec une canne tripode le maximum de distance possible en appliquant
les indications sur la qualit de marche vues prcdemment. Cette activit vise amliorer
lendurance de M.O qui demeure trs fatigable.

II.6.2 La thrapie par le miroir
La thrapie par le miroir est une forme dimagerie motrice ayant des effets bnfiques dans
la rducation du membre suprieur chez lhmiplgique. En effet, des tudes contrles
randomises rvlent une amlioration de la commande motrice, de la proprioception consciente et
de la NSU chez ces sujets.
En appliquant cette thrapie au membre infrieur, lobjectif est dobserver si les effets
seront identiques concernant ces trois fonctions dficientes chez M.O. Tout ceci ayant pour but
dobtenir une marche plus scurise et de meilleure qualit.
Participant
M.O, 32 ans, hmiplgique gauche suite un AVC ischmique survenu il y a 3 mois.
Matriel
-Miroir quadrill roulettes 100x170 cm

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-cnes TACM 7x18 cm

-btons PVC 100 cm

Installation du patient
Le miroir est plac sagittalement entre les membres infrieurs du patient, face rflchissante
ct sain. L'hmicorps ou juste le membre infrieur hmiplgique est cach derrire le miroir. Le
patient doit ainsi avoir la sensation d'observer son membre infrieur ls sans le miroir. (cf Fig.1)


Fig.1 Installation du patient lors de la thrapie par le miroir
Dure et frquence
- Une sance de 30 min par jour
- 5 jours par semaine durant 7 semaines

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Consignes
Il est demand au patient d'effectuer le geste souhait avec le membre infrieur sain. Il
observe le reflet de celui-ci dans le miroir en imaginant quil sagit du membre infrieur
hmiplgique. Dans le mme temps, le patient essaye de raliser la mme chose avec le membre
infrieur hmiplgique. Il est trs important que le patient observe son membre dans le miroir de
faon continue. La concentration est un lment important dans cet exercice.
Exercices
Les exercices sont raliss selon les nouvelles modalits de rducation savoir en intensit,
rptition et tche oriente [32].
Tout dabord, la commande motrice volontaire est stimule de manire analytique,
essentiellement les fonctions les plus dficientes :
Le patient est assis sur une table hauteur variable de faon ce que ses membres infrieurs ne
reposent pas au sol.
- Flexion/Extension de cheville : 3 sries de 10 mouvements de F/E. Un mouvement comprend
une flexion qui sera maintenue 6 secondes puis une extension galement maintenue 6 secondes. Un
temps de repos sera respect entre chaque srie.
- Flexion/Extension de genou : 3 sries de 10 mouvements de F/E. Les mmes modalits sont
appliques.
Ensuite, au sujet de la proprioception consciente, on cible larticulation du genou dans le but
dobtenir un meilleur contrle de genou lors de la marche.
Le patient est install au bord dune table hauteur variable afin que ses membres infrieurs
reposent au sol lorsquil a les jambes tendues. Ensuite on place cinq cnes de couleurs diffrentes
lextrieur des membres infrieurs pour constituer des marques au sol. Ces cnes sont distants de 10
cm. On place le talon du patient en regard du cne comme repre. Selon le cne en face duquel est
plac le talon du patient, on obtient un angle de flexion du genou diffrent.
Le masseur kinsithrapeute (MK) annonce la couleur dun cne au hasard et le patient doit
alors placer son talon au niveau du cne correspondant. Le mouvement est ralis dabord
passivement par le MK, puis en actif aid et enfin en actif.

18

Cet exercice tche oriente stimule paralllement la mmoire du patient lorsque MK donne une
srie de couleurs retrouver.
Enfin, propos de la NSU, on propose un travail global du membre infrieur : on travaille la
commande motrice dissocie et slective afin de retrouver un schma de marche correct.
En plus de la rducation classique et des exercices prcdents, on exploite lide selon laquelle
l'attention spatiale serait une tape prcoce de la prparation motrice. En effet plusieurs recherches
ont montr une diminution des manifestations de ngligence lorsqu'une activit motrice tait
effectue dans l'hmiespace gauche et avec un segment corporel contralsionnel [33].
Pour cela on met en place un exercice dcompos en deux phases correspondant la phase
doscillation du pas :
-1
re
phase : effectuer une triple flexion hanche, genou et cheville
-2
me
phase : effectuer une flexion de hanche associe une extension de genou et une flexion de
cheville.
Une fois que le patient a bien assimil le geste, on place un bton au sol en guise dobstacle.
Le patient doit alors rpter les deux phases en enchanant des allers-retours par-dessus lobstacle.
Durant les diffrents exercices, le patient observe dans le miroir le mouvement de son membre
infrieur hmiplgique apparaissant comme sain. Le fait de voir un mouvement sain dans
lhmichamp nglig engendre un meilleur stimulus par rapport un mouvement imparfait du
membre infrieur ls [23].
III. RESULTATS
Le bilan final est ralis J105 post-AVC.
III.1.1 Bilan des principales fonctions

I I I .1.1.1 Fonctions suprieures
M.O prsente encore quelques troubles du langage mais llocution est de meilleure qualit
tout comme la comprhension orale.

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De plus, les performances mnsiques se sont amliores mme si la capacit de stockage
reste faible concernant la mmoire court terme.
Enfin, propos de la NSU, M.O obtient un score de 11/30 sur lchelle de CB.
Lamlioration se situe principalement dans la capacit porter son regard vers la gauche.
I I I .1.1.2 Douleur
M.O se plaint dune douleur provoque par la mobilisation passive de la scapulo-humrale
en abduction partir de 100et en rotation latrale (RL2) partir de 20. Elle est localise sur la
face antrieure de lpaule gauche et est value 50mm sur lEVA. Il ny a plus de douleur au
niveau de la hanche gauche.
I I I .1.1.3 Cutan, trophique et vasculaire
On retrouve toujours un dme au niveau de la main gauche mais il a lgrement diminu.
On le mesure 43 cm soit +1 cm.
I I I .1.1.4 Articulaire
Au niveau du MSG, on note une limitation damplitude articulaire de labduction et de la
rotation latrale de la scapulo-humrale due la douleur et marque par un arrt souple. On
remarque tout de mme une amlioration de ces amplitudes : on mesure ABD=100 et RL2=20.
Au niveau du MIG, on remarque une amlioration de lamplitude articulaire de la flexion de
la coxo-fmorale : on mesure F=120.
De plus, on mesure une limitation damplitude au niveau de la flexion de larticulation talo-crurale
mais il y a rcupration de quelques degrs. On mesure F(GF)=10 et F(GT)=-10.
Enfin, on observe une hypoextensibilit des ischios-jambiers gauche moins importante, on
mesure un angle poplit de 140.
I I I .1.1.5 Sensibilit
La sensibilit superficielle est toujours totalement dficiente tous les modes sur lensemble
de lhmicorps gauche.
Concernant le MIG, on observe une nette amlioration de la sensibilit statesthsique et de
la sensibilit kinesthsique. En effet, la rcupration est totale au niveau de larticulation coxo-
fmorale qui est value 3 sur lchelle de Wade. De plus, la rcupration est bonne au niveau du

20

genou notamment en extension. Enfin, concernant les articulations talo-crurale et mtacarpo-
phalangienne, on note un dbut de rcupration de la sensibilit kinesthsique avec une cotation est
1.
I I I .1.1.6 Neuromotricit
III.1.1.6.1 Commande motrice volontaire
Au niveau du MSG, la motricit volontaire est toujours trs dficiente. La motricit
volontaire est lgrement meilleure au niveau de lpaule et reste identique concernant le coude, le
poignet et les doigts.
On remarque que la motricit active au niveau du MIG sest bien amliore. En effet, les
fonctions musculaires de la hanche permettent une contraction contre rsistance. De plus, le
contrle de hanche est acquis en pont pelvien puisque M.O tient 30 secondes sur le MIG.
Concernant le genou, il y a une amlioration avec une extension cote 3 et une flexion 2. De
plus, le contrle du genou est de meilleure qualit.
Enfin, au niveau de larticulation talo-crurale la flexion sest nettement amliore puisquil y
a une contraction engendrant un lger mouvement. On note galement une contraction sans
mouvement au niveau de lextension de lhallux.
III.1.1.6.2 Spasticit
Au niveau du MSG, la spasticit sest lgrement accentue au niveau du biceps et du
triceps et est apparue aux flechisseurs des doigts cote 1.
On value la spasticit du MIG 1 au niveau des ischios-jambiers. Elle a lgrement
diminue sur les gastrocnmiens (GT) et sur le solaire (GF) o elle est cote 1+. On note toujours
une trpidation pileptode du pied lors des changements de position.

III.1.2 Activits et participations

I I I .1.2.1 Transferts
Les transferts sont de meilleure qualit, on obtient un score de 30/36 sur lchelle PASS. Le
transfert assis(table)-assis(fauteuil) est dsormais acquis. En revanche, le transfert assis-debout nest

21

pas totalement acquis puisque M.O ncessite un appui de la main droite sur la table pour se lever ou
sassoir. Enfin, on remarque quil transfre beaucoup mieux le poids de son corps sur le membre
infrieur hmiplgique.

I I I .1.2.2 Equilibre
On observe une nette amlioration l'quilibre debout, il est valu 4/5 sur lEPD. M.O peut
dsormais tenir debout sans canne tripode durant une minute. On note que le transfert dappui sur le
MIG est de meilleure qualit. De plus lquilibre debout est acquis avec des dsquilibres
intrinsques. En revanche, il reste prcaire lors de dsquilibres extrinsques, les yeux ferms ou
sur plan instable.

I I I .1.2.3 Marche
M.O dambule toujours laide dune canne tripode.

Test des 10 m de marche (10MTW): on chronomtre : 10MTW=50s. On obtient une vitesse
de 0.20m/s soit 12m/min.

Test des 6 min de marche (6MWT) : M.O interrompt son effort aprs 3min 10s de marche
pour cause de fatigue. On mesure : 6MWT=34m

Time up and go test (TUG): On chronomtre : TUG=55s. De plus, lors de lobservation de
la stratgie adopte par M.O on obtient un score de -5.

Les diffrents tests de marche montrent une augmentation de la vitesse de marche ainsi que de
lendurance.

De plus, on observe une amlioration de la qualit de marche. On note que M.O ralise
un score de 3/9.


22

En analysant la marche de Mr B, on remarque :
- un meilleur transfert du poids du corps sur le MIG mais qui reste imparfait.
- un fauchage moins marqu lors de la phase doscillation du MIG.
- une dure du double appui encore accrue.
- une longueur et une largeur de pas correctes.
- un meilleur contrle de genou qui ne se dverrouille plus lors de lappui sur le MIG
(except au bout dun certain temps lorsque la fatigue se fait ressentir).
- une absence dappui dissoci avant/arrire pied encore dcele.

Enfin, M.O est capable de monter et descendre deux sries de quatre marches avec laide
dune rampe droite ainsi quune pause entre les deux sries.

I I I .1.2.4 AVQ
On remarque que M.O est nettement plus autonome en ce qui concerne les AVQ. En effet on
value la MIF 83/126.
Concernant l'alimentation, M.O peut manger seul l'aide de son MSD mais reste dpendant
lorsquil doit utiliser ses deux mains pour manger.
De plus, M.O est autonome pour faire sa toilette. Pour les soins de l'apparence, on doit
parfois lui rappeler deffectuer le ct gauche du visage du fait de la NSU. Concernant la douche, il
ncessite une tierce personne uniquement pour le MSD.
L'habillage s'effectue seul pour le haut du corps et avec une aide partielle pour lhabillage
infrieur (bas de contention).
Enfin, les transferts pour les WC et la douche sont acquis sous surveillance dune tierce
personne.


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IV. DISCUSSION
IV.1 Intrt du travail
Lors du dbut de prise en charge, M.O est trois mois post-AVC et prsente un dbut de
rcupration motrice au membre infrieur mais comporte dimportantes dficiences de la sensibilit
proprioceptive ainsi quune NSU gauche marque. Lobjectif est alors de stimuler la plasticit
crbrale afin de permettre M.O dobtenir un quilibre debout et une marche de bonne qualit
dans le but de devenir plus autonome. Grce aux moyens modernes dimageries, on connat mieux
les mcanismes de plasticit crbrale dans la rcupration post-AVC. Parmi les nouvelles
techniques de rducation, limagerie motrice et plus particulirement la thrapie par le miroir
aurait un effet bnfique [34]. Compte tenu des dficiences majeures de M.O, le but de ce travail est
dtablir un essai clinique sur la thrapie par le miroir, cette fois-ci applique au membre infrieur.
Par consquent, on observe si elle peut avoir un intrt dans la rcupration de la commande
motrice, la proprioception et la NSU.
IV.2 Interprtation des rsultats
Afin de rendre plus autonome M.O dans ses dplacements (transferts, quilibre dynamique
et marche), il est ncessaire de favoriser la rcupration de la commande motrice et de la
proprioception au membre infrieur ainsi que la NSU gauche. Aprs les sept semaines de prise en
charge (rducation classique et thrapie par le miroir), les objectifs ont t partiellement remplis.
En effet, les transferts sont dsormais effectus seul avec simplement un appui de la main droite sur
la canne tripode pour le transfert assis-debout. Lquilibre sest nettement amlior avec un transfert
du poids du corps sur le MIG et un verrouillage du genou possible mais perfectibles. Enfin, la
marche est de meilleure qualit avec une amlioration des diffrents paramtres du pas. Cela permet
M.O de dambuler seul avec une canne tripode de manire scurise, avec une vitesse et un
primtre de marche plus importants mais l aussi perfectibles. Ces progrs sont mettre en relation
avec les amliorations, de degr diffrent, concernant les fonctions values par la thrapie par le
miroir.
Tout dabord, la NSU sest lgrement attnue. On remarque que M.O a davantage de
facilit porter son regard dans lhmichamp gauche mais il reste gn dans certaines AVQ. En
effet, lors de la thrapie par le miroir, le but est de stimuler le patient observer un mouvement
sain dans son hmichamp ls. Le patient est alors stimul lors de la sance mais les principales
dficiences sont recenses lors des AVQ. Il effectue de nombreux oublis au niveau du visage
(rasage, repas...), partie du corps quil ne voit pas dans le miroir lors des sances. De plus, le fait

24

davoir le miroir plac sagittalement entre les deux jambes est ressenti comme barrire entre les
deux hmicorps. Le patient prouve des difficults imaginer son hmichamp gauche alors quon
lui demande de placer sa tte plutt du ct droit afin dobserver la face rflchissante du miroir. Il
a toujours tendance vouloir placer sa tte du ct gauche du miroir. Enfin, les exercices raliss
sont globaux et fonctionnels (motricit dissocie, schma de marche...) mais en aucun cas
protocoliss et spcifiques de la rducation de la NSU. Dans la littrature, seules deux tudes ont
t effectues ce sujet avec deux protocoles totalement diffrents. En 1999, Ramachandran a
tabli une tude sur douze patients en plaant le miroir du ct sain, la face rflchissante du miroir
du ct sain de faon ce que le patient voit lhmichamp ls lorsquil regarde le miroir dans
lhmichamp sain [35]. En 2008, Dohle a ralis une tude contrle randomise sur 36 patients,
cette fois le miroir est plac comme dans le protocole tabli dans ce travail. Ils obtiennent dans les
deux cas une amlioration de la NSU quils considrent comme un effet secondaire positif dont la
valeur thrapeutique indpendante reste prouver [23]. On peut nanmoins penser que la thrapie
par le miroir est applicable chez les patients prsentant une NSU.
Ensuite, on observe une nette amlioration de la proprioception. La rcupration de la
sensibilit statesthsique et kinesthsique est totale au niveau de la hanche, de meilleure qualit au
niveau du genou et un dbut est observ au niveau de la cheville et du pied. Lexercice demand ici
sinspire du concept Perfetti sur la sensibilit en appliquant les trois grades successifs : le premier
o le thrapeute mobilise passivement, le deuxime o le sujet participe au mouvement et le
troisime o le sujet excute seul le mouvement [36]. Cet exercice a pour but de stimuler de faon
tche-oriente la sensibilit proprioceptive plus particulirement du genou et permet une approche
cognitive ce qui rejoint les nouvelles approches de la rducation de lhmiplgique [9]. Cet
exercice nest pas protocolis, dans la littrature les auteurs donnent simplement la consigne
dexercer un travail bimanuel avec les deux membres suprieurs. Ceci nest pas reproductible au
niveau des membres infrieurs mais par analogie, dans lessai clinique ralis avec M.O, lexercice
stimule les deux membres infrieurs simultanment. Lexercice propos est cibl principalement sur
la proprioception du genou qui est la dficience majeure chez M.O. Or, la consigne demande fait
intervenir lensemble du membre infrieur ce qui explique probablement lamlioration au niveau
des diffrentes articulations. De plus, le but est dobtenir une bonne proprioception du genou dans
lobjectif davoir un contrle du genou efficient lors de la marche. Linconvnient ici est de
stimuler la proprioception en dcharge. Enfin, le contrle du genou chez lhmiplgique fait
intervenir dautres paramtres (commande motrice, spasticit, apprhension...) en plus de la
proprioception [37]. Dans la littrature, Altschuler en 1999 suppose que les cellules lies la
proprioception et la vision (neurones miroirs) avaient t mis en dormance par lAVC et seraient

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ranimes par le retour visuel provoqu par le miroir [18]. Il obtient des rsultats remarquables sur
un chantillon faible de neuf patients ayant subit un AVC il y a plus de 8 mois avec une thrapie
mettant en jeu le travail bimanuel. Par ailleurs, Dohle en 2008 a obtenu des rsultats similaires mais
concernant la sensibilit superficielle lors dune tude contrle randomise sur 36 patients [23]. Il
explique que lobservation du mouvement module lexcitabilit des reprsentations somesthsiques
corticales ce qui confirme le couplage troit entre vision et toucher [38]. Cependant, il suggre que
cette thrapie exploite un conflit entre affrences visuelles et proprioceptives.
Enfin, la commande motrice volontaire sest galement amliore. Concernant les fonctions
musculaires de la hanche, la contraction est dsormais possible contre rsistance modre tout
comme au niveau de lextension de genou. La plus nette amlioration se situe au niveau de la
flexion de cheville qui tait nulle et qui est maintenant cote 2. Les exercices raliss dans cet
essai clinique sont purement analytiques et concernent la F/E de genou et de cheville. Concernant
les paramtres de ralisation, savoir 3 sries de 10 mouvements, ils ont t attribus en fonction
des possibilits de concentration du patient ainsi que sur les facteurs influenant les techniques de
rducation c'est--dire le travail en intensit et rptitions [32]. La dure de contraction est fixe
6 secondes, ce qui reprsente le temps de contraction prconis par les diffrents auteurs propos
du renforcement musculaire [39]. Dans la littrature, de nombreuses tudes se sont intresses
limpact de la thrapie par le miroir sur commande motrice mais au membre suprieur. Les rsultats
montrent une amlioration plus ou moins marque de lutilisation fonctionnelle de la main
lorsquun travail bi-manuel est demand. La thrapie par le miroir serait lorigine dune relation
correcte entre intention et ralisation motrice. Cependant, on remarque dans certaines tudes comme
celle de Sathian en 2000, une utilisation dun autre concept en dehors du protocole de rducation :
la contrainte induite [19]. Dans les tudes dAltschler en 1999 et Yavuzer en 2008, cest un
travail dimagerie motrice qui est ralis en parallle [18,22]. Ceci remet donc en cause lefficacit
dune technique par rapport lautre au vu des rsultats. De plus, ltude de Yavuzer tend montrer
que la prsence de dficiences cognitives est prendre compte pour la russite de ce protocole. M.O
prsentant des troubles de la mmoire notamment, lefficacit de la thrapie a pu en tre altre.
Enfin, en 2007 Stbeyaz a ralis un essai contrl randomis sur 40 patients o la consigne tait
deffectuer des mouvements de F/E de cheville [21]. Les rsultats montrent une amlioration de la
commande motrice volontaire au niveau distal pour le groupe ayant bnfici de la thrapie par le
miroir mais la diffrence entre les deux groupes nest pas significative pour la marche. Il pense que
la tche motrice souhaite doit tre pratique dans un modle un modle
qui est proche de la normale pour induire une rorganisation du cerveau qui facilite l'amlioration
fonctionnelle. Cest pourquoi lors du protocole tabli dans lessai clinique chez M.O, une partie des

26

exercices consistent reproduire le schma de marche. Il est noter cependant que cet exercice
nest pas ralis en charge. Enfin, aucune tude dans la littrature ne sest penche sur la commande
motrice globale du membre infrieur. Les rsultats obtenus dans lessai clinique par rapport aux
fonctions musculaires de la hanche et du genou semblent cependant montrer des rsultats
identiques.
Pour conclure, on peut noter que lessai clinique donne des rsultats plutt concluants quant
lutilisation de la thrapie par le miroir associe la rducation classique, notamment concernant
la proprioception et la commande motrice du membre infrieur chez M.O. Nanmoins, les exercices
effectus dans cet essai clinique ne sont pas protocoliss mais se basent sur les nouvelles techniques
de rducation de lhmiplgique. Les rsultats obtenus dans la littrature sont globalement en
accord avec ceux trouvs dans lessai clinique. Il est important de mentionner le caractre pas
toujours valid de certaines tudes, notamment concernant le nombre de patient dans lchantillon.
Lanalyse de la littrature nous informe galement de certaines limites la thrapie par le miroir. En
effet cette thrapie exploite un conflit entre affrences visuelles et proprioceptives. De plus,
lutilisation de certaines techniques ralises simultanment comme le travail bimanuel ou
limagerie motrice remet en cause lefficacit dune technique par rapport lautre. Enfin, les
auteurs tendent montrer que la prsence de troubles cognitifs est prendre en compte pour la
russite du protocole.
IV.3 Limites du travail
Tout dabord, les tudes dcrites dans la littrature ont t effectues sur plusieurs patients.
Les rsultats bnfiques obtenus sont plus levs dans le groupe ayant de la thrapie par le miroir
par rapport aux groupes tmoins. Cela veut donc dire quil est possible quun certain nombre de
patients aient eu des rsultats limits dans le groupe miroir, mais que leur nombre est
significativement moins lev comparativement aux groupes tmoins. En effet la rcupration du
patient ne dpend pas seulement des techniques employes et du thrapeute, mais en premier lieu du
patient lui-mme et de son potentiel. M.O prsentait des dficiences motrices, proprioceptives mais
aussi cognitives. Les tudes scientifiques ne prcisent pas si les patients tudis prsentaient ces
types de dficiences et quel degr, et par consquent si cela affecte le protocole de la thrapie par
le miroir. En effet, si cette thrapie cre une cohrence entre intention et ralisation motrice, elle
exploite galement un conflit entre affrences visuelles et proprioceptives quil est important
dintgrer.

27

Outre le fait que le protocole mis en place dans cet essai clinique ait t appliqu un seul
patient, lajout dune mthode de rducation quelle quelle soit permet de mettre en doute les effets
bnfiques attribus cette thrapie. En effet, la rducation classique, applique une heure par jour
(contre 30 min pour la thrapie miroir) peut elle seule expliquer la progression du patient. Il y a
galement une part dimagerie motrice dans cette thrapie puisquon demande au patient dimaginer
que le mouvement est bilatral et dessayer de le reproduire en mme temps. Or cette technique a
galement t exploite seule dans la littrature en montrant une probable efficacit [40]. Enfin, les
tudes scientifiques ralises sur la thrapie par le miroir ne permettent pas daffirmer avec
certitude que lefficacit du traitement est lie la thrapie par le miroir plutt quau travail
bimanuel, technique ayant dj montr son efficacit en pratique intensive [41].
Par ailleurs, chaque exercice prsent dans lessai clinique a t tabli pour stimuler une
fonction : la commande motrice, la proprioception ou la NSU. Or, il est fort probable que ce soit
lensemble des exercices qui ait contribu aux diverses amliorations de ces fonctions chez M.O. A
plus grande chelle, les progrs dun point de vue fonctionnel et notamment ceux concernant la
marche sont le fruit de lensemble des stimulations apportes lors de la thrapie classique et la
thrapie par le miroir. De plus, ils sont en lien avec le potentiel de rcupration propre au patient
qui dpend de latteinte de dpart ainsi que des capacits du cerveau dvelopper des
compensations.
Enfin, lchelle dvaluation de la NSU, bien que valide internationalement, prsente
quelques inconvnients. Il sagit dun questionnaire auquel le patient doit rpondre propos de
limpact de la NSU dans ses AVQ. Cette chelle fait donc appel la bonne comprhension du
patient et la fiabilit de ses rponses ce qui peut tre prjudiciable sil prsente dimportants
troubles cognitifs.
Pour conclure, les limites de lessai clinique ralis avec M.O rsident principalement sur le
fait dtudier limpact dune technique de rducation sur un patient unique. En effet, le potentiel de
rcupration est propre chaque patient et est fonction du type et du degr de latteinte initiale. De
plus, la prise en charge de M.O sinscrit dans un programme de rducation classique associ la
thrapie par le miroir, qui elle-mme comprend une association de plusieurs techniques (imagerie
motrice et travail bimanuel). Ceci permet de mettre en doute les effets bnfiques attribus cette
thrapie. Enfin, les troubles cognitifs prsents chez M.O ont pu avoir une influence dans les
rsultats, notamment en ce qui concerne lchelle de CB qui est un auto-questionnaire pour valuer
la NSU.

28

IV.4 Etude contrle randomise
Compte tenu du faible nombre dtudes scientifiques sur lutilisation de la thrapie par le
miroir dans la rducation des patients ayant subi un AVC, en particulier au niveau du membre
infrieur, il serait intressant dtablir une tude contrle randomise. Lobjectif serait alors
dtablir un protocole valid par rapport aux rsultats obtenus dans la littrature confronts ceux
apports par lessai clinique ralis avec M.O.
On ne peut aujourdhui affirmer lefficacit ou linefficacit de la thrapie par le miroir, des
tudes supplmentaires sont ncessaires afin de dissocier la part des bnfices obtenus entre les
diffrentes techniques exploites. En effet les conclusions qui ressortent de ce travail sont que la
thrapie par le miroir exploite trois grandes ides. Premirement, une cohrence entre intention
motrice et affrences visuelles est rtablie. En effet, l'intention motrice concorde avec le retour
visuel donn par le miroir et le membre sain, ce dernier excutant le mme mouvement.
Deuximement, la thrapie exploite un conflit entre affrences visuelles et proprioceptives afin de
recrer une copie motrice. Troisimement, cette technique de rducation allie donc imagerie
motrice et travail bimanuel par le biais du miroir.
Concernant lajout du travail bimanuel lors de la thrapie par le miroir, une exprimentation
a t ralise pour contourner le problme sur 16 patients [41]. Le membre suprieur sain est film
pendant que le patient ralise des mouvements de prhension dobjet. Ensuite lenregistrement est
renvoy via un projecteur sur un miroir pralablement invers. A cet instant, le patient doit effectuer
les mmes mouvements avec le membre suprieur hmiplgique tout en regardant la projection des
mouvements sains sur le miroir. Les rsultats sont encourageants mais ncessitent encore des tudes
complmentaires.
Si leffet du travail bimanuel est supprim, en loccurrence avec un travail des membres
infrieurs, le travail dimagerie motrice est toujours prsent. La question qui se pose alors est de
savoir si lajout du miroir montre une meilleure efficacit que limagerie motrice seule. Il serait
donc intressant dtablir une tude contrle randomise afin dy rpondre.



V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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VI. ANNEXES
VI.1 Annexe 1
Echelle Catherine Bergego : Ngligence spatiale unilatrale (NSU) gauche

Cotation de lintensit du trouble :
0 : jamais
1 : parfois
2 : souvent
3 : presque toujours
NV : non valide

Nous allons vous poser quelques questions pour comprendre si vous tes gn par un ventuel oubli
du ct gauche, en dehors de votre gne motrice :
1. Avez-vous des difficults pour laver le ct gauche de votre corps, pour vous raser du ct
gauche, vous maquiller, vous coiffer du ct gauche ?
2. Avez-vous des difficults ajuster vos vtements du ct gauche ?
3. Avez-vous des difficults trouver les aliments du ct gauche de lassiette, du plateau, de la
table ?
4. Vous arrive-t-il doublier de vous essuyer le ct gauche de la bouche aprs le repas ?
5. Avez-vous des difficults pour diriger votre regard vers la gauche ?
6. Vous arrive-t-il de ne pas faire attention votre jambe ou votre bras gauche : par ex. de laisser
votre bras hors de laccoudoir ou doublier de mettre votre pied sur la palette du fauteuil roulant ?
7. Avez-vous des difficults discuter avec des gens situs votre gauche ?
8. En vous dplaant, vous arrive-t-il de heurter les murs, les meubles ou les portes situs votre
gauche ?
9. Avez-vous des difficults retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsquils sont situs sur la
gauche ?
10. Avez-vous des difficults retrouver des objets lorsquils sont situs gauche ?

Total (score total/nombre ditems valides) x 10 =/30





Tableau rcapitulatif du score de Catherine Bergego
Items Score initial Score final
1 3 2
2 1 1
3 2 1
4 2 2
5 3 2
6 1 0
7 1 1
8 1 1
9 0 0
10 2 1
TOTAL 16/30 11/30

VI.2 Annexe 2
Tableau rcapitulatif des amplitudes articulaires passives du MSG
EPAULE COUDE
AVANT-
BRAS
POIGNET DOIGTS (MP)
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 180 180 140 140 75 75 90 90
Extension 50 50 0 140 75 75 40 40
Abduction 80 110 15 15
Adduction 30 30 40 15
RM1/Pronation 80 80 80 80 30
RL1/Supination 0 20 90 90 30


Tableau rcapitulatif des amplitudes articulaires passives du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 100 120 160 160
GF= 0
GT= -20
GF= 10
GT= -10
Extension 0 5 5 5 50 50
Abduction 45 45
Adduction 30 30
RM 30 30 30 30
RL 50 50 50 30





VI.3 Annexe 3
Tableau rcapitulatif de la sensibilit kinesthsique des articulations du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE
METACARPO-
PHALANGIENNE
DE LHALLUX
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 1 3 0 2 0 1 0 1
Extension 1 3 0 3 0 2 0 1
Abduction 1 3
Adduction 1 3

Classification de Wade
0 = absence de raction Le patient ne sait pas quil y a eu mouvement.
1 = capacit ressentir le mouvement articulaire Le patient indique quil y a eu mouvement, mais il
dirige le membre sain dans une fausse direction.
2 = sens de la direction du mouvement (kinesthsie) Le patient est capable de placer son membre sain en
miroir, mais il persiste un cart important en
position darrive.
3 = sens de la position (statesthsie) Reproduction en miroir prcise dans les limites
dune variation de 10 goniomtrique par rapport
lautre membre.


VI.4 Annexe 4
Tableau rcapitulatif de la commande motrice au niveau du MSG
EPAULE COUDE
AVANT-
BRAS
POIGNET DOIGTS (MP)
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 1 2 2 2 0 0 2 2
Extension 0 1 1 1 0 0 0 0
Abduction 1 1 0 0 0 0
Adduction 2 3 0 0 0 0
RM/Pronation 1 2 0 0
RL/Supination 1 1 0 0





Tableau rcapitulatif de la commande motrice au niveau du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE ORTEILS
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flexion 2 3 1 2 0 2 0 0
Extension 3 4 2 3 2 3 0 1
Abduction 2 3
Adduction 2 3
RM 0 0 0 0
RL 1 1 0 0

Echelle de Held-Pierrot Desseilligny :
0 : absence de contraction
1 : contraction sans mouvement
2 : contraction engendrant un dplacement
3 : contraction avec un dplacement contre une rsistance modre
4 : contraction avec un dplacement contre une forte rsistance
5 : force normale

VI.5 Annexe 5
Tableau rcapitulatif de la spasticit au niveau du MSG
EPAULE COUDE
AVANT-
BRAS
POIGNET DOIGTS (MP)
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flchisseurs 0 0 1 1+ 2 2 0 1
Extenseurs 0 0 0 1 0 0 0 0
Abducteurs 0 0 0 0 0 0
Adducteurs 0 0 0 0 0 0
RM/Pronateurs 0 0 1+ 1
RL1/Supination 0 0 0 0







Tableau rcapitulatif de la spasticit au niveau du MIG
HANCHE GENOU CHEVILLE ORTEILS
BILAN Initial Final Initial Final Initial Final Initial Final
Flchisseurs 0 0 1 1 0 0 0 0
Extenseurs 0 0 0 0 GF=2/GT=2 GF=1+/GT=1+ 0 0
Abducteurs 0 0
Adducteurs 0 0
RM 0 0 0 0
RL 0 0 0 0

Echelle dAshwortz modifie :
0: pas daugmentation du tonus (= normal).
1 : lgre augmentation du tonus avec rsistance minime en fin de course.
1+ : lgre augmentation du tonus avec rsistance minime au cours de la premire moiti de
la course musculaire.
2 : augmentation plus importante du tonus durant toute la course mais le segment de
membre est quand mme mobilisable.
3 : augmentation importante et les mouvements passifs sont difficiles raliser.
4 : hypertonie majeure, blocage complet en flexion / extension.

VI.6 Annexe 6
Echelle PASS (Postural Assessment Scale for Stroke)
Le score est not de la faon suivante: initial/final
Couch :
-Se tourne vers le ct sain : 3/3
-Se tourne vers le ct hmiplgique : 3/3
-Sassoit : 3/3
0 = impossible/1 = aide importante/2 = aide modre/3 = sans aide

Assis :
-Maintien : 3/3
-Se couche : 3/3
-Se met debout : 2/2
0 = impossible/1 = avec support/2 = 10 secondes sans aide/3 = 5 minutes sans aide




Debout :
-Avec aide : 3/3
0 = impossible/1 = 2 pers/2 = 1 pers/3 = 1 main
-Sans aide : 2/3
0 = impossible/1 = 10 secondes/2 = une minute/3 = excute des mouvements
-Sassoit : 2/2
0 = impossible/1 = aide importante/2 = aide modre/3 = sans aide
-Ramasse un objet au sol : 0/1
0 = impossible/1 = aide importante/2 = aide modre/3 = sans aide
-Appui monopodal ct sain : 2/3
0 = impossible/1 = quelques secondes/2 = 5 secondes/3 = 10 secondes
-Appui monopodal ct hmiplgique : 0/1
0 = impossible/1 = quelques secondes/2 = 5 secondes/3 = 10 secondes
Total : initial=26/36 final=30/36

VI.7 Annexe 7
Equilibre postural assis (EPA)
- 0 : Aucun quilibre en position assise (effondrement du tronc). Ncessit dun appui postrieur et
dun appui latral.
- 1 : Position assise possible avec appui postrieur.
- 2 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, mais dsquilibre lors d ne pousse,
quelle quen soit la direction.
- 3 : Equilibre postural assis sans appui postrieur et lors dune pousse dsquilibrante, quelle
quen soit la direction.
- 4 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postrieur lors dune pousse dsquilibrante, et
lors des mouvements de la tte, du tronc et des membres suprieurs.
Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise la position debout seul.

Score initial : 4/4
Score final : 4/4







Equilibre postural debout (EPD)
- 0 : Aucune possibilit de maintien postural debout.
- 1 : Position debout possible avec transferts dappui trs insuffisants sur le membre pathologique,
ncessit dun soutien.
- 2 : Position debout possible, transferts dappui sur le membre pathologique encore incomplets. Pas
de soutien.
- 3: Transferts dappui corrects en position debout.
- 4 : Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tte, du tronc et des membres
suprieurs.
- 5 : Appui unipodal possible.

Score initial : 1/5
Score final : 4/5
VI.8 Annexe 8
TEST GET UP AND GO
- Temps: 2min 35s
- Observations lors du test:
Se lever du sige : - Patient se rejette en arrire ? -4
- Se penche en avant de manire anormale 0
- Oblig de saider des accoudoirs ? -2/-2
- Se lve dun seul lan 0
- Besoin de deux ou trois essais -1
Marcher devant soi 3m : - Marche rectiligne, sans dtours 0
- Mandres prononcs -1
Faire demi-tour rapidement : - Capable de pivoter sur place ? 0
- Oblig dexcuter plusieurs pas successifs ? -3/-3



Retourner sasseoir : - Descend avec contrle de la flexion des genoux ? 0
- Se laisse tomber ds que la flexion atteint 30 ? -4
TOTAL : initial = -10 final= -5

VI.9 Annexe 9
TINETTI DYNAMIQUE
Evaluation de la marche (9 items)
0 : normal 1 : anormal
Le score est not de la faon suivante : initial/final
Plus le score est lev, plus le risque de chute est lev
dbut, initiation de la marche : 1/0
valuation de la hauteur du pas : 1/1
valuation de la longueur du pas : 1/0
valuation de la symtrie du pas : 1/0
valuation de la rgularit de la marche : 1/1
capacit marcher en ligne droite : 0/0
excution d'un virage tout en marchant : 1/1
valuation de la stabilit du tronc : 0/0
valuation de l'espacement des pieds lors de la marche : 1/0
TOTAL : initial=7/9 final=3/9



VI.10 Annexe 10
La mesure d'indpendance fonctionnelle (MIF)
La MIF comprend 18 tches avec 7 niveaux d'valuation. Ainsi :
Dpendance complte : - 1 point est accord si l'aide est totale (autonomie = 0%+)
- 2 points sont accords si l'aide est maximale (autonomie = 25%+)
Dpendance modifie : - 3 points sont accords si l'aide est modre (autonomie = 50%+)
- 4 points sont accords si l'aide est minimale (autonomie = 75%+)
- 5 points sont accords si une surveillance est ncessaire
Sans aide : - 6 points sont accords si l'indpendance est relative (utilisation d'un appareil)
- 7 points sont accords si l'indpendance est complte
Le score est not de la faon suivante : initial/final
Evaluation 1: les soins personnels
1. Alimentation 3/5 points
2. Soins de l'apparence 3/5 points
3. Hygine/toilette 3/4 points
4. Habillage: partie suprieure 3/5 points
5. Habillage: partie infrieure 1/3 points
6. Utilisation des toilettes 3/4 points
Evaluation 2: le contrle des sphincters
7. Contrle de la vessie 5/5 points
8. Contrle des intestins 5/6 points
Evaluation 3: les transferts
9. Lit, chaise, fauteuil roulant 3/5 points
10. Aller aux toilettes 3/5 points
11. Baignoire, douche 3/5 points
Evaluation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant 3/5 points



13. Escaliers 1/3 points
Evaluation 5: la communication
14. Comprhension auditive 5/6 points
15. Expression verbale 4/5 points
Evaluation 6: la conscience du monde extrieur
16. Capacit d'interagir et de communiquer socialement 5/5 points
17. Rsolution des problmes 2/2 points
18. Mmoire 3/4 points
TOTAL : initial=58/126 final=83/126