ARTIGO ORIGINAL

Dimenso cuidadora da enfermagem e da famlia na assistncia criana hospitalizada: concepes da enfermagem*

DIMENSION OF NURSING AND FAMILY CARE TO HOSPITALIZED CHILDREN: CONCEPTIONS OF NURSING DIMENSIN CUIDADORA DE LA ENFERMERA Y DE LA FAMILIA EN LA ASISTENCIA AL NIO HOSPITALIZADO: CONCEPCIONES DE LA ENFERMERA Erika Acioli Gomes Pimenta1, Neusa Collet2

RESUMO A dimenso e o modo de participao da famlia, no cuidado criana hospitalizada, tem sido tema de estudo da enfermagem. O objetivo desta pesquisa foi analisar como est delineada a dimenso cuidadora da enfermagem e da famlia na assistncia criana hospitalizada. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada com a equipe de enfermagem de um hospital-escola, por meio de entrevista semiestruturada. A organizao dos dados pautou-se na anlise temtica. Os resultados apontam que o trabalho realizado pela enfermagem est centrado em procedimentos; que a interao com a criana e sua famlia tangencial no processo de cuidar; e que a famlia tem dividido cuidados com a equipe mas no tem sido compreendida como co-participante, tampouco includa na perspectiva do cuidado. Defende-se que a criao de vnculo pode promover uma lgica do processo de trabalho, na perspectiva da integralidade e resgate da dimenso cuidadora da enfermagem. DESCRITORES Cuidados de enfermagem. Enfermagem peditrica. Criana hospitalizada. Famlia. Relaes profissional-famlia.

ABSTRACT Family participation in the care of a hospitalized child, both regarding its forms and dimension, has been a theme of study in nursing. The objective of this study was to analyze the organization of both nursing care and family care to the hospitalized child. This qualitative research was performed using semi-structured interviews with nursing staff of a school-hospital. Theme analysis was used to guide data organization. The results show that nursing care focuses on procedures. Interaction with the children and their family is tangential to the caring process. Families have shared responsibilities with the staff but have not been recognized as a co-participant or been included into the caring perspective. Efforts should be made to create bonds to promote a logic regarding the process of work within the integrality perspective and to rescue the caring dimension of nursing. KEY WORDS Nursing care. Pediatric nursing. Hospitalized child. Family. Professional-family relations.

RESUMEN A dimensin y el modo de participacin de la familia, en el cuidado al nio hospitalizado, ha sido tema de estudios de la enfermera. El objetivo de esta investigacin fue analizar como est delineada la dimensin cuidadora de la enfermera y de la familia en la asistencia al nio hospitalizado. Se trata de una investigacin cualitativa, realizada con el equipo de enfermera de un hospital escuela, por medio de entrevistas semiestruturadas. La organizacin de los datos se orient por el anlisis temtico. Los resultados apuntan que el trabajo realizado por la enfermera est centrado en procedimientos. La interaccin con el nio y su familia es tangencial en el proceso de cuidar. La familia ha dividido los cuidados con el equipo y no ha sido entendida como copartcipe, tambin no ha sido incluida en la perspectiva del cuidado. Defendemos que la produccin de un vnculo puede promover una lgica del proceso de trabajo en la perspectiva integradora y rescatar la dimensin cuidadora de la enfermera. DESCRIPTORES Atencin de enfermera. Enfermera peditrica. Nio hospitalizado. Familia. Relaciones profesional-famlia.

* Extrado da dissertao Concepes da Equipe de Enfermagem acerca do seu processo de trabalho no cuidado criana hospitalizada e sua famlia. Centro de Cincias da Sade, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal da Paraba, 2007. 1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente da Universidade Federal de Campina Grande. Coordenadora do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande. Joo Pessoa, PB, Brasil. erikaacioli@hotmail.com 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da disciplina de Enfermagem em Clnica Peditrica e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba. Joo Pessoa, PB, Brasil. ncollet@terra.com.br

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Recebido: 12/02/2008 Aprovado: 06/11/2008

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INTRODUO A participao da famlia, no cuidado criana hospitalizada, tem sido tema de estudo da enfermagem no que concerne dimenso e ao modo como essa participao tem se dado no cotidiano assistencial. Desde a implantao do Alojamento Conjunto Peditrico (ACP) no pas, a partir da regulamentao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)(1) que, em seu artigo 11, garante a permanncia em perodo integral de um acompanhante durante a hospitalizao infantil, as unidades peditricas vm sofrendo um processo de reorganizao de suas prticas. A insero da famlia no hospital modifica a estrutura de organizao do processo de trabalho, o que requer dos profissionais uma compreenso acerca da dinmica das relaes interpessoais(2).

Ainda que a participao da famlia nos cuidados no seja uma situao regulamentada, a mesma desempenha tarefas e atos em sade junto criana durante a hospitalizao. A falta de reconhecimento desse fato, desde a implantao do ACP, fez com que equipe de enfermagem e famlia se esquivassem de uma relao aberta e vivessem uma relao silenciosa e implcita de poder, na qual a famlia foi assumindo as aes do cuidado criana, de responsabilidade da enfermagem. As aes de imposio e poder ainda permeiam as relaes da famlia e da equipe no mbito hospitalar(2,6), no existindo uma negociao entre essas partes quanto ao cuidado criana. Nas duas ltimas dcadas, a equipe de enfermagem tem vivido transformaes no seu cotidiano assistencial, pois o ACP alterou a dinmica do seu trabalho. Desde ento, novos instrumentos passaram a ser utilizados pelos profissionais, alterando, tambm, a finalidade da assistncia. Na atualidade, o ACP apresenta um novo desenho em relao permanncia da famlia no ambiente hospitalar e a preocupao tem se voltado dimenso da participao da famlia no cuidado. Por no existir, at o momento, um delineamento desse envolvimento, essa construo tem se dado no cotidiano da prtica assistencial.

No houve, na prtica, um preparo profissional para lidar com essas modificaes e muitos profissionais no entendem como deve acontecer a participao da famlia durante a hospitalizao, o que tem gerado conflitos(3). Por no entenderem claramente os motivos que levaram a famlia para dentro do hospital, nem qual a dimenso da sua participao no cuidado, A insero da famlia as relaes entre a equipe de enfermagem e a no hospital modifica famlia no ambiente hospitalar tem sido, ao a estrutura de (3-4) longo de muitos anos, conflituosa . Com a insero da famlia no hospital, o objeto de cuidado da enfermagem ampliado para o binmio criana-famlia, desencadeando a necessidade de novos instrumentos de trabalho para dar conta dessas novas caractersticas da prtica assistencial(2,5). Os profissionais precisam entender que o cuidado criana no deve ser desvinculado da famlia e das suas necessidades(3).

O envolvimento familiar, na assistncia criana hospitalizada, precisa ser trazido ao debate para que as discusses suscitadas organizao do possam contribuir para a construo da inteprocesso de trabalho, gralidade da ateno criana e sua famlia o que requer dos no hospital. Ao ser envolvida no cuidado, a famlia tem o direito de conhecer o projeto profissionais uma compreenso acerca teraputico proposto para seu filho e de ser instrumentalizada acerca do processo de hosda dinmica das pitalizao, para que tenha condies de relaes interpessoais. enfrent-lo(5). OBJETIVO O objetivo desta pesquisa foi analisar como est delineada a dimenso cuidadora da enfermagem e da famlia na assistncia criana hospitalizada. MTODO Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, do tipo exploratrio-descritiva. As metodologias de pesquisa qualitativa so
aquelas capazes de incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes, e s estruturas sociais, sendo essas ltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformao, como construes humanas significativas(7).

Entretanto, a famlia, que deveria ser includa na perspectiva do cuidado, passa a realizar cuidados criana durante a permanncia hospitalar. Com isso, iniciou-se um processo de reorganizao na prtica da enfermagem. A entrada do acompanhante e o seu envolvimento no processo de cuidar exigem uma reflexo cotidiana dos agentes do cuidado, pois o advento do ACP trouxe questes no bem definidas na assistncia criana hospitalizada(2). Embora o ECA garanta a permanncia de um acompanhante durante toda a hospitalizao infantil, no houve legalmente determinao de limites para essa permanncia, sendo assim, como no se sabia de que modo deveria acontecer a participao da famlia, essa foi sendo constituda merc da compreenso de cada profissional(6) Embora tenha se passado quase duas dcadas, na atualidade, a famlia no hospital apresentada, algumas vezes, como um bice para o desenvolvimento do cuidado. Entretanto, a presena do acompanhante no mais um desconforto para os profissionais, como fora no incio do ACP, pois, ao longo de dezessete anos, houve superao da concepo de que a famlia era fiscalizadora dos cuidados.
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As pesquisas exploratrias tm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torn-lo mais explcito e tendo um planejamento bastante flexvel(8). As pesquisas descritivas tm como objetivo priRev Esc Enferm USP 2009; 43(3):622-9 www.ee.usp.br/reeusp/

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mordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno(8). Inicialmente, procedemos ao levantamento bibliogrfico sobre o tema em estudo, a fim de identificarmos o conhecimento produzido at o momento. A pesquisa de campo foi realizada no perodo de abril a junho de 2007 no Hospital Universitrio Lauro Wanderley, situado na capital Joo Pessoa, Estado da Paraba, instituio do setor tercirio da sade, referncia para procedimentos complexos. A pesquisa teve incio aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do referido hospital, atendendo Resoluo N 196/96 do Ministrio da Sade, com o protocolo de N 0003/ 2007. A coleta de dados foi realizada por meio da entrevista semi-estruturada, balizada por trs questes: o que voc pensa sobre a forma como voc tem desenvolvido o seu trabalho na assistncia criana hospitalizada? Quais cuidados a Enfermagem tem realizado na assistncia e quais cuidados a famlia tem realizado? Que implicaes tm essa forma de prestar assistncia para o trabalho da Enfermagem? A entrevista foi gravada, aps autorizao e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos sujeitos da pesquisa. Participaram deste estudo doze profissionais da equipe de enfermagem (auxiliares de enfermagem e enfermeiras), que atenderam aos critrios de incluso, a saber: ter vnculo profissional por concurso pblico e atuar na unidade peditrica h mais de um ano. A organizao e interpretao dos dados seguiu os fundamentos da anlise temtica na qual o pesquisador deve esclarecer para si o contexto das entrevistas ou dos dados coletados, reler ou ouvir diversas vezes os textos ou as falas a fim de apreender seu objeto de estudo(7). Os procedimentos de anlise foram realizados a partir de uma organizao dos dados englobando o conjunto do material coletado, no caso as entrevistas. Em um primeiro momento, transcrevemos as entrevistas gravadas a fim de procedermos a uma primeira organizao dos relatos em determinada ordem. Iniciando-se um primeiro agrupamento por temticas. Posteriormente, realizamos a leitura exaustiva e repetida dos textos, fazendo uma relao interrogativa com eles para apreendermos as estruturas de relevncia. Em seguida, a partir das estruturas de relevncia, processamos o enxugamento do agrupamento, reagrupando os temas mais relevantes para realizarmos a anlise final. Na apresentao do texto, os sujeitos da pesquisa sero apresentados da seguinte forma: (E1, AE) correspondendo entrevista de nmero 01 realizada com auxiliar de enfermagem e (E3, E) relativa entrevista de nmero 03 realizada com enfermeira e assim sucessivamente. RESULTADOS E DISCUSSO A assistncia de enfermagem criana hospitalizada tem apresentado caractersticas peculiares resultantes do modelo do ACP, o qual tem desencadeado importantes modificaes na organizao do trabalho dos profissio-

nais(2). O ACP foi um agente transformador no trabalho da enfermagem peditrica, de modo que, desde o incio desse advento, os profissionais parecem no ter conseguido, de maneira geral, reorganizar o seu processo de trabalho. H quase duas dcadas, a famlia foi inserida no hospital como acompanhante e o delineamento que tem sido dado ao trabalho da enfermagem peditrica desde o ACP, sua adaptao e forma de participao no cuidado criana, um processo que vem se constituindo na prtica assistencial. Isso implica na ampliao do objeto de trabalho, o que requer alteraes nos instrumentos de trabalho e na finalidade a ser atingida. Contudo, percebe-se que essas mudanas ainda no foram apreendidas em sua totalidade pelos profissionais. A famlia foi inserida no hospital com o propsito de ser agente minimizador do sofrimento da criana frente hospitalizao, entretanto, tem sido realizadora de cuidados. No ACP em estudo, a famlia tem participado da execuo de tarefas e cuidados entendidos como semelhantes aos domiciliares e tambm de sade. Apresentaremos, a seguir, o modo como esse cuidado tem se efetivado na unidade em estudo, a partir dos depoimentos dos sujeitos, e buscaremos apreender a dimenso cuidadora da equipe de enfermagem. Na prtica assistencial, a equipe de enfermagem tem compartimentalizado tarefas com a famlia, assumindo procedimentos considerados mais complexos, devido exigncia de conhecimento especializado para sua realizao.
A gente (a enfermagem) faz os cuidados de administrar a medicao, a enfermagem administra toda a medicao, punciona as veias, a questo dos soros com a enfermagem, nebulizaes, curativos (E5, AE).

O depoimento, em anlise, refere-se aos cuidados realizados pela equipe de enfermagem, revelando uma prtica que corrobora o modelo biomdico, centrado em procedimentos por aes tcnicas. O foco, na cura, leva as profissionais a terem uma leitura prtica tecnicista e fragmentada, reconhecendo que
a equipe de enfermagem tem ficado com procedimentos, com puno, com administrao de medicamentos, passagem de sonda e, muitas vezes, tm se limitado a essas questes dos procedimentos (E3, E).

Mesmo quando as questes relacionadas aos aspectos emocionais que permeiam a hospitalizao so apontadas, verifica-se que no so retratadas com a relevncia devida:
[...] voc cuidar de todos os sinais vitais, como voc sabe que compete a gente. Os cuidados corporais [...] dar apoio psicolgico aos familiares [...] a gente sempre procura fazer todas elas (dietas por sonda) dentro dos horrios, feita por ns mesmas (E1, AE).

As questes, relacionadas ao mbito psicolgico e emocional da criana e de sua famlia, aparecem superficialmente nos depoimentos das profissionais, entre os proceDimenso cuidadora da enfermagem e da famlia na assistncia criana hospitalizada...
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dimentos realizados pela equipe. O aspecto psicolgico, que envolve a hospitalizao infantil tem sido negligenciado pelas profissionais da enfermagem, os sentimentos e o sofrimento do binmio so, muitas vezes, despercebidos por essas trabalhadoras que tm se restringido a realizar tcnicas.
Assim ajuda a dar um banho num bebezinho, s vezes, a criana t com soro, a gente tambm ajuda, manda elas (as mes) segurarem o soro e a gente vai dar o banho, ou ao contrrio [...] curativo, d a alimentao, d remdio, medicao, faz nebulizao (E9, AE).

Converso com as mes das crianas [...] qualquer coisa: pea gente se quiser alguma coisa, se precisar. At pra ela mesmo, s vezes, no tem, falta alguma coisa, algum remdio, t com dor de cabea, no custa nada: enfermeira eu t com dor de cabea, menstruei agora e t sem dinheiro, d pra arrumar um absorvente? E isso faz parte, natural de todo mundo [...] Tratar bem, respeitar, t doente, vamos levar pra o mdico medicar, conversar, dar uma palavra de conforto, tudo isso bom (E10, AE).

Quando so questionados acerca da freqncia com que fazem determinados procedimentos, os sujeitos da pesquisa no conseguiram explicitar, levando a crer que esses cuidados no tm sido realizados pela enfermagem no cotidiano, seno esporadicamente. Quando questionadas a respeito da ltima vez que realizou um cuidado de higiene (banho) a auxiliar de enfermagem afirma:
Na verdade, foi uma criana que j saiu de alta [...]. Uns dias, uma, duas semanas (E9, AE).

Quando o acompanhante est constantemente inserido no ambiente hospitalar, alm das necessidades naturais e fisiolgicas, como uma clica menstrual, uma indisposio gstrica, ele tambm fica mais suscetvel a adoecer, tendo em vista a falta de condies oferecidas ao mesmo pela instituio. Assim, a equipe deve buscar solucionar ou minimizar as dificuldades da famlia durante a hospitalizao infantil. O cuidado realizado pela enfermagem deve ser um cuidado solidrio.
O cuidado solidrio percebido pelo vnculo, interesse, contato, dilogo, suporte, apoio, ser presena, ouvir, pela empatia, transmisso de confiana e esperana. O cuidado solidrio se estabelece pelo trabalho multiprofissional, preparo da equipe, conhecimento, disponibilidade, respeito pelo outro(9).

Os relatos das atividades no ACP esto condicionados a

[...] cuidados, higienizao, que seria o banho, mudana de decbito (E1, AE).

No obstante, em relao ao tempo em que realizou:

Mais ou menos assim, foi no incio, no fim, no incio desse ms. Foi agora h pouco, acho que t fazendo mais ou menos 15 dias (E1, AE).

A criao de vnculos, entre a equipe e a famlia, pode contribuir para que esse cuidado se realize na prtica assistencial. Quando a famlia est bem, a criana tem mais probabilidade de recuperar-se melhor ou sofrer menos:
Se o acompanhante no t bem, a criana no t bem, se a me no t bem, o filho no vai t bem, tem que ver muito esse lado assim do acompanhante (E11, AE).

A equipe de enfermagem tem realizado um cuidado centrado em tarefas, enfoque que compreende ser de sua competncia. No entanto, algumas profissionais no conseguiram relatar uma vivncia recente junto ao paciente, nem sua famlia. O cuidado a que se referiram tem como finalidade a cura da doena. Assim, as profissionais esto cada dia mais distantes do binmio criana-famlia e, portanto, de suas necessidades. O suporte famlia espordico e superficial. As profissionais tm permanecido to afastadas da criana, exceo do horrio da medicao, que mal conseguem lembrar-se que passam de duas a trs semanas sem realizar cuidados como: higiene, banho, alimentao. A realizao desses atos pelo acompanhante um acontecimento institucionalizado na unidade em estudo, tornou-se rotina e aceito por todos de forma acrtica e natural. Muitas aes, antes realizadas pela enfermagem, hoje so entendidas, pelas profissionais, como sendo de competncia da famlia. Assim, os cuidados tm sido realizados, quase em sua totalidade, pela famlia. A equipe de enfermagem parece no estar se dando conta da dimenso desse modo de organizar seu trabalho. Eventualmente, a famlia includa na perspectiva do cuidado de enfermagem na concepo dessas profissionais e, pontualmente, algumas necessidades da famlia so referidas nas falas dos sujeitos deste estudo como uma questo que deve ser reconhecida e atendida no ambiente hospitalar.
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O acompanhante representa segurana para a criana. Quando o binmio est sofrendo, a recuperao da criana se torna difcil. De modo geral, o acompanhante no tem sido objeto de cuidado e visto como um realizador de cuidados. A presena da famlia, no hospital, tem se restringido a cuidar da criana. Em muitos casos, a famlia sequer sabe o diagnstico da patologia do filho, mesmo aps a alta hospitalar, mas, durante toda a sua estada, realiza cuidados. A famlia no tem sido co-partcipe do cuidado, mas essencialmente a cuidadora. A equipe de enfermagem tem delegado ao acompanhante, atividades atribudas anteriormente sua prtica profissional(2). Dessa forma, a famlia tem sido conduzida a cuidar da criana enferma e hospitalizada e as suas condies no tm sido levadas em considerao. Aspectos relevantes nessa forma de participao da famlia, como as suas necessidades, o seu desejo, e seu sofrimento no tm sido valorizados durante o processo de hospitalizao da criana(10). A doena e o processo de hospitalizao alteram a dinmica intra-familiar, portanto, a assistncia criana hospitalizada sobremaneira requer dos profissionais aes balizadas pela ateno, acolhimento, criao de vnculos.
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A prtica pautada em tcnica reconhecida como sendo

sempre um trabalho de rotina (E4, AE).

O cuidado tecnicista vai se repetindo no dia-a-dia e os profissionais se adaptam a realizar tarefas, acriticamente. Assim, institucionalizam um processo contraditrio das relaes entre os sujeitos envolvidos, que nada tem de natural e, embora realizem o trabalho desse modo, reconhecem que as aes da enfermagem devem ir para alm do que tem sido implementado na prtica assistencial.
muito importante voc ouvir [...] tem tantas coisas que eles (crianas e acompanhantes) querem dizer e, s vezes no tem ningum que queira escutar, ento a gente esqueceu muito essa parte, at de humanizao, a gente fala tanto de humanizao que, mas a gente esquece o que realmente humanizao. Humanizao no s medicao, no s um banho no leito, no s esse tipo assim de procedimento ligado s a enfermagem, eu acho que a enfermagem est muito bitolada s a isso. E que est deixando muito assim [...] o tocar tambm no paciente. A gente t deixando muito, at eu mesma. Porque a gente v que aquele paciente t com acompanhante [...] ento a gente t se bitolando muito s medicao (E11, AE).

integrao entre as necessidades dos grupos. Aes acontecem de acordo com os saberes de cada integrante da equipe em seu horrio de trabalho. possvel que parte da equipe identifique determinados problemas, mas no h, em geral, encontros para trocas de saberes, discusses e aproximaes, de modo que os problemas no so discutidos, nem as possveis solues so colocadas em prtica. Nesse contexto, as necessidades da criana e de sua famlia no so tomadas como orientadoras da organizao do trabalho da enfermagem. O olhar tecnicista e hospitalocntrico condiciona as profissionais a no alcanarem o que est alm da doena fsica. As questes relacionadas emoo, s inseguranas, s dvidas da criana e da famlia, so passadas praticamente despercebidas. Os atos da equipe de enfermagem esto absolutamente voltados para a enfermidade desde a admisso at a alta.
Desde a chegada, da admisso, faz a admisso at a hora dele sair, de certa forma a gente est dando esses cuidados. Indo l, admitindo, perguntando o que tem acontecido, verificando a temperatura, fazendo nebulizao, essas coisas todas [...] puno venosa e troca de soro e, s vezes, eu pergunto, eu passo a visita assim, se est aceitando a dieta, est sentindo alguma coisa, se est fazendo coc direitinho, xixi, essas coisas (E12, E).

Neste texto, h um reconhecimento de que o trabalho da enfermagem est se distanciando do cuidado integral e humanizado. Os trabalhadores, mesmo sabendo dos seus potenciais e das suas atribuies, continuam deixando de lado muitas atividades que constituem a sua prxis. A partir do momento em que os profissionais concebem seu trabalho como uma rotina, uma repetio diria, h uma repercusso da no busca pela subjetividade que permeia o processo de trabalho em sade. Desse modo, corroboram a desqualificao da profisso e da essncia de seu trabalho, o cuidado, bem como, o desenvolvimento acrtico dos atos em sade que leva os trabalhadores ao comodismo e a se satisfazerem em cumprir carga horria e no ir alm das necessidades fsicas aparentes no processo sade-doena. O comodismo vai sendo o fio condutor do trabalho.
s vezes, voc t sem fazer nada, voc poderia muito bem ir l e ajudar a dar um banho numa criana, auxiliar numa limpeza, numa higiene. s vezes, voc se acomoda, ou porque t cansada, ou porque t com preguia, ou porque no quer, isso ocorre muito com a gente, mas que temos a obrigao de fazer temos. Isso uma evidncia, n? E t dentro dos cuidados de enfermagem. So essas coisas que eu acho que a gente deveria fazer (E10, AE).

O relato acima revela que as aes que vo alm da enfermidade so consideradas pontualmente. A partir do momento em que necessidades fisiolgicas so questionadas s vezes pelas profissionais, aponta-se uma desvalorizao das mesmas, pois s so relevantes quando se tornam patolgicas e passam a ser queixas. Portanto, se a apreenso das necessidades consideradas bsicas pontual, as aes que vo alm do cuidado ao corpo esto aqum do cotidiano do trabalho. A realizao de aes humanizadas pautadas pelo dilogo e criao de vnculos so consideradas superficialmente, como instrumentos de trabalho da enfermagem
assim de cuidado mesmo com o paciente conversar, um cuidado tambm (E12, E).

O cuidado humanizado precisa ser revisto, na prtica, a partir de discusses dessa natureza. A assistncia de enfermagem criana hospitalizada e sua famlia, no ACP, apresenta caractersticas singulares, o que tem sido para ns motivo de discusso, uma vez que o trabalho tem se organizado no cotidiano, a partir de regras criadas entre a prpria equipe, nas quais a famlia no est envolvida nesse processo. A presena do acompanhante que, outrora, foi motivo de inquietao para os profissionais, hoje assunto superado. A permanncia constante do acompanhante durante a hospitalizao infantil e a sua efetiva participao quando da realizao de cuidados, so fatos que contribuiram para tal superao, a partir do momento em que a equipe reconhece que, com o ACP, a carga de trabalho da enfermagem diminuiu.
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O fato de a equipe reconhecer algumas fragilidades da sua prtica assistencial j uma forma de refletir acerca do seu trabalho, contudo, no h um movimento de mudanas. No h por parte da enfermagem uma sinalizao para a preocupao com a subjetividade da famlia, que o que defendemos na assistncia centrada no usurio, no cuidado solidrio. A falta de um projeto teraputico coletivo pode favorecer o comodismo dos trabalhadores, pois, no h uma

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Embora no seja envolvida no processo, a famlia exerce um papel indispensvel: a de cuidadora, pois, na tica da enfermagem, ela tem uma relao de proximidade e confiana com a criana:
at uma forma de ajudar a gente a realizar o procedimento com a criana (E 04, AE).

elas (as mes) j vem pra c sabendo que vo cuidar, ter a obrigao de cuidar diretamente da criana, isso ela j sabe pra que vem (E2, AE).

Esse depoimento revela que a diviso de tarefas acontece de forma implcita e no h uma negociao do cuidado(6). As condies de sade da criana devem ser levadas em conta quando da delegao de cuidados famlia, pois o desvelo realizado no hospital geralmente difere daquele efetivado no domiclio.
A av no tinha o menor jeito com a criana e tinha poucos dias que ela tava com a criana, no sabia, a menina tava com soro, com sonda, com um monte de coisa, complicada que s (E11, AE).

Entretanto, a relao de confiana j estabelecida entre a criana e a famlia tem sido um argumento usado pelos profissionais para no realizarem atividades de sua competncia profissional, o que tem levado a equipe a se eximir do seu trabalho e atribuir me muitos desses cuidados. A famlia, por sua vez, tem realizado cuidados considerados simples e, muitas vezes, comparados aos domiciliares.
A famlia em si, ela tem realizado mais os cuidados com relao higiene, alimentao (E4, AE).

A concepo dos sujeitos desta pesquisa acerca da participao da famlia de que esta d segurana criana e realiza cuidados. A presena da famlia no ambiente hospitalar identificada a partir de diferentes aspectos, entre os quais, realizadora de cuidados(11-12).
A higiene corporal a me faz, eu oriento a me a fazer, a limpeza na boca, a limpar a mucosa oral, a pomadinha na genitlia tambm deixo ela fazer [...] a nebulizao eu peo pra me fazer (E2, AE).

Minimizadora do sofrimento da criana(13).

[...] a me junto da criana faz todo esse trabalho (banho, higiene), alm de minimizar o sofrimento dela devido hospitalizao, porque est presente algum com confiana do seu ambiente familiar, do seu amor maior que geralmente a me e, passa pra ela a confiana. Est aqui nesse ambiente, mas t de forma segura porque ela (a me) est presente (E2, AE).

A enfermagem deve entender que a presena de cateteres, sondas, curativos, gera medo e insegurana na famlia, quando da realizao dos cuidados no hospital. Os cuidados que a famlia presta no hospital no so semelhantes aos realizados em casa, pois as necessidades de sade no contexto hospitalar so diferentes das necessidades do ambiente domstico. Assim, os atos realizados no hospital com a criana enferma, por mais simples que possam parecer, tornam-se complexos, devido s condies de sade da criana e exigem um cuidado ampliado, que o acompanhante, por diversas razes, no tem competncia para oferecer. A famlia, antes de ser participante de atos em sade, precisa ser envolvida no processo e instrumentalizada a realizar cuidados que se sinta em condies, a fim de se tornar co-partcipe do processo sade-doena da criana. Os agentes do trabalho, na assistncia peditrica, pressupem que o acompanhante sabe o que deles esperado. Desse modo, as relaes interpessoais no contemplam a perspectiva da interao. A equipe de enfermagem s tem tido contato com o binmio ao realizar procedimentos que exigem a sua presena. Instrumentos de trabalho que envolvam a interao interpessoal no so utilizados por esses profissionais e, muitas vezes, so os acompanhantes que j esto no ACP, as pessoas responsveis por dar informaes relacionadas organizao do servio na unidade, aos acompanhantes que chegam. A famlia, de modo geral, no tem sido includa na perspectiva do cuidado, nem como co-partcipe do cuidado, mas como um ajudante. A concepo da equipe de que a famlia est no hospital para dividir tarefas e ajudar:
O acompanhante algum que ajuda bastante [...] deveria ser mais orientado nas coisas (E11, AE).

Que alm da realizao de cuidados apreende as necessidades singulares da criana(14-15).

[...] elas (as mes) sempre se preocupam, assim, quando a dieta no vem [...] as mes sempre observam quando as crianas esto piorando, vezes por outras com o passar do tempo elas j conseguem relatar quando a criana passa muito tempo sem urinar, quando t muito tempo sem defecar, ento esse era um cuidado que era da gente e com a presena delas, elas to tambm conseguindo fazer, que ajuda o servio da gente (E4, AE); O primeiro cuidado que, o que ela (a criana) sente, ela (a me) corre logo pra avisar, pra comunicar a gente, esse um dos primeiros cuidados que o acompanhante se preocupa (E12, E).

Contudo, os profissionais acreditam que a famlia est no hospital para realizar cuidados e que esta uma condio intrnseca sua permanncia enquanto acompanhante. Afirmam que:

O dilogo, elemento que se mostra central nas aes em sade, tem sido tangencial no cuidado criana hospitalizada e sua famlia. Cabe apontar a relevncia de o dilogo permear todos os encontros de cuidado. Os profissionais precisam interagir com o binmio e esclarecer suas aes, favorecendo as relaes interpessoais(16). O dilogo defendido no se restringe obteno de informaes para um atendimento em sade. O sentido do dilogo a ser es-

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tabelecido entre profissional de sade e usurio aquele na perspectiva hermenutica de fuso de horizontes,
isto , de produo de compartilhamento, de familiarizao e aproximao mtua do que at ento nos era desconhecido no outro, ou apenas supostamente conhecido. No basta, nesse caso, apenas fazer o outro falar sobre aquilo que eu, profissional de sade, sei que relevante saber. preciso tambm ouvir o que o outro, que demanda o cuidado, mostra ser imprescindvel que ambos saibamos para que possamos colocar os recursos tcnicos existentes a servio dos sucessos prticos almejados(17).

mentao, higiene e conforto, no hospital, assumem novas caractersticas, como sondas, drenos, infuses, as quais tornam mais complexas o mesmo cuidado e que nem sempre a famlia se sente em condies de realizar. Nesse sentido, a enfermagem deve reorganizar sua prtica assistencial a partir do cuidado negociado e compartilhado em cada situao singular, promovendo, assim, a autonomia da famlia e, ao mesmo tempo, respeitando as demandas de cuidado da famlia. Sob essa tica, ressalta-se ainda, que no podemos perder a dimenso cuidadora da enfermagem, pois mesmo quando a famlia presta o cuidado criana, a responsabilidade por esse cuidado da enfermagem. A nosso ver, a organizao do trabalho centrado na famlia amplia nosso objeto de trabalho e requer novos instrumentos para oper-lo. Isso significa que as prticas na assistncia sade da criana hospitalizada devem pautar-se tambm pelas tecnologias leves, pela interao, pelo acolhimento, pelo vnculo, pela responsabilizao e pelo respeito vida. Uma prtica que busca esse delineamento estar comprometida com a construo da perspectiva de integralidade. Contudo, por meio desta pesquisa identificamos que o modo como est organizado o trabalho da enfermagem na assistncia criana hospitalizada, centrado em procedimentos, tem demonstrado que a famlia ainda no tem sido includa na perspectiva do cuidado da enfermagem, portanto, as necessidades do binmio no tm sido identificadas nas suas singularidades pelos profissionais. Assim, a busca pela integralidade da assistncia, cuja organizao tecnolgica do trabalho deveria ser pautada pela aproximao, compartilhamento, escuta e acolhimento, encontra-se distante e obstaculizada. Defendemos que a produo do vnculo pode promover uma nova lgica do processo de trabalho da enfermagem peditrica, que v ao encontro da perspectiva da integralidade. Ao considerar a participao efetiva da criana (de acordo com sua faixa etria) e sua famlia no processo sade-doena, estaremos criando autonomizao desses sujeitos. Um projeto teraputico que contemple tais aes estar comprometido com as mudanas necessrias, no atual modo de organizao do processo de trabalho da enfermagem, na assistncia criana hospitalizada e sua famlia, sobretudo, com o resgate da dimenso cuidadora da enfermagem. Acreditamos que discusses desta natureza se fazem necessrias na atual conjuntura da hospitalizao peditrica, pois embora o ACP seja um direito legal, garantido h dezoito anos, sua implementao tem desencadeado diferentes modos de organizao do trabalho da enfermagem que precisam ser trazidos ao debate a fim de construirmos uma ateno sade da criana hospitalizada e sua famlia na perspectiva da integralidade do cuidado em sade.

Na unidade em estudo, a enfermagem no tem buscado essa aproximao com a famlia, que poderia ser feita por meio desse dilogo e, ainda, parece estar perdendo a dimenso do seu exerccio profissional, na medida em que funda seu trabalho pela diviso de cuidados entre a equipe e a famlia. Salientamos a necessidade de a enfermagem refletir sobre a dimenso do cuidado na assistncia peditrica, especialmente no que tange s necessidades ampliadas em sade e que contemple a famlia na perspectiva do cuidado. importante que os profissionais estejam alertas s necessidades que emergem nesse espao e que envolvem a forma de organizao das unidades peditricas como um todo. Desse modo, a enfermagem buscar atender ao desafio de assistir ao binmio na perspectiva da integralidade(2,18). A assistncia criana hospitalizada e sua famlia requer, dos profissionais, aes pautadas pela ateno, acolhimento, vnculo e responsabilizao, tendo a integralidade como eixo norteador da prtica assistencial, a fim de reestruturar a organizao tecnolgica do processo de trabalho em uma perspectiva ampliada do cuidado. CONSIDERAES FINAIS O trabalho da equipe de enfermagem em pediatria tem sido centrado em procedimentos e a interao com a criana e sua famlia tangencial no processo de cuidar, no hospital em estudo. Os resultados encontrados apontam a necessidade de discusso sobre a dimenso cuidadora da enfermagem e da famlia no processo de hospitalizao da criana. H um despreparo dos profissionais na forma de abordagem criana-famlia no cotidiano da internao hospitalar, faltam-lhes noes de reas do conhecimento que dem suporte para trabalhar com as necessidades do binmio e para estabelecer processos efetivos de dilogo. A famlia deve ser envolvida nos cuidados criana, todavia importante rever os modos como a enfermagem tem delineado esse processo. Muitas vezes, imposto famlia realizar cuidados que, mesmo parecendo simples e que se assemelhem queles realizados em casa, como ali-

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Dimenso cuidadora da enfermagem e da famlia na assistncia criana hospitalizada...

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Dimenso cuidadora da enfermagem e da Pimenta Correspondncia: Erika Acioli Gomes famlia na assistncia criana Rua Ephignio Barbosa, 450,hospitalizada... Bloco A, Ap. 401 Pimenta EAG, Collet N CEP 58052-670 - Joo Pessoa, PB, Brasil

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