Pancreatitis Aguda (P.A.) Evaluacin y tratamiento inicial de la P.A. Dr. lvaro Tapia La P.A.

puede afectar a personas de todas las edades, se ven pacientes de 20 a 30 aos, incluso de 60 aos. La causa ms frecuente se relaciona a la litiasis biliar, por lo que no es raro pacientes que pasen entre 1 y 3 meses hospitalizados. Tambin hay pacientes que mueren de P.A., aunque no tan frecuentemente como en la patologa biliar. Las P.A. de causa biliar no son raras y pueden ser mortales, por eso es fundamental reconocerla precozmente y no hacer un diagnstico tardo, que pueda retrasar el tratamiento. Es necesario recordar los pilares del manejo inicial de la P.A: HOSPITALIZAR CAUSA - GRAVEDAD Elementos clnicos de sospecha de P.A. Cmo se confirma el diagnstico. Conductas a seguir (tras hacer el diagnstico). Exmenes para conocer la causa. Criterios de gravedad. Definicin: La Pancreatitis Aguda es la inflamacin del pncreas. Esta puede ser tan fugaz, que el paciente ni siquiera consult o no se dio cuenta por lo leve que fue el edema, o puede llegar a producir necrosis total de la glndula. La gravedad es muy variable. Etiologa Las causas son varias, pero el proceso etiopatognico comn es la destruccin del pncreas por activacin de sus enzimas debido a la OBSTRUCCIN del conducto de Wirsung. Esto puede deberse a una litiasis biliar, que es la principal causa de P.A. (1er lugar). En pases donde no es tan frecuente la litiasis biliar, como EE.UU., la primera causa (segunda para Chile) es el alcoholismo y la trasgresin alcohlico-alimentaria. En hospitales de EE.UU. donde hay ciruga endoscpica, la litiasis biliar es la tercera causa, pero si no se cuenta con colangiografa, la tercera causa pasa a ser la hipertrigliceridemia importante (de 1000 mg aprox). Hay mltiples otras causas. - Infecciosas: virus, algunos parsitos que pueden llegar a obstruir la glndula. - Malformaciones congnitas (Pncreas de Wirsug), - Neoplasias: que puedan obstruir el conducto. Deben sospecharse en personas de mayor edad que puedan tener otros sntomas que no concuerdan con la P.A., ya que pueden ser la primera manifestacin de algn tumor. Esto muchas queda sin diagnstico. Diagnstico:

Se realiza con las enzimas pancreticas (AMILASA y LIPASA); ya que la sospecha es clnica, en base a signos y sntomas. El sntoma ms frecuente e importante es el dolor y tiene algunas caractersticas especiales: es un dolor abdominal MUY intenso, que combina, en la mayora de los pacientes, el dolor del clico coledociano, que empieza en el epigastrio, con el dolor de la pancreatitis es progresivo en el curso de pocas horas, irradindose en faja-cinturn. El dolor puede producir vmitos profusos, lo que hace la diferencia con una apendicitis aguda o clico renal, donde son al inicio del cuadro y escasos. Tambin pueden presentarse casos de P.A. sin vmitos. Ante, la sospecha de P.A., el diagnstico debe confirmarse con amilasemia y lipasemia, siendo ms especfica la lipasa. Adems, la amilasa tiene la desventaja de normalizarse ms rpido que la lipasa, que se mantiene ms tiempo elevada. Si el paciente no consulta precozmente, ya sea por su ubicacin geogrfica o por una mayor tolerancia al dolor, etc., es probable que a los 3-4 das ambas enzimas estn normales o en mrgenes no diagnsticos. Para el diagnstico se requiere que la Amilasa sea 3 a 4 veces ms de lo normal y la Lipasa 2 veces. Slo en caso de encontrar niveles normales de enzima se podran usar imgenes para el diagnstico. LAS IMGENES NO SE USAN PARA EL DIAGNSTICO, ste se basa en los nieveles de amilasa y lipasa. Por el leo que produce la pancreatitis, es difcil para el operador ver el pncreas en la eco, y en cuanto al scanner, el tipo A el pncreas es normal. Pregunta: En el cuadro estn siempre las 2 enzimas elevadas? S, lo habitual es que estn las dos elevadas, aunque siempre se observa ms la amilasa porque es ms difcil encontrar la lipasemia en los servicios de urgencia. Y si una est elevada y la otra normal? Eso tambin es diagnstico. Basta que est una elevada, 2 a 3 veces la amilasemia o sobre 2 veces la lipasa. Si la clnica es dudosa y hay amilasemia elevada? Como no es muy especfica, se pide que est elevada 3 a 4 veces sobre lo normal. La amilasa puede elevarse en apendicitis aguda, colecistitis aguda, gastroenteritis, paperas y en muchas patologas, por eso se pide que est tan elevada. Adems, hay que considerar que se pide ante el cuadro clnico compatible para confirmar la sospecha de pancreatititis. Recordar que 2 veces sobre lo normal en amilasa no permite hacer el diagnstico de pancreatitis. Y con amilasa normal y un pncreas edematoso en el TAC? Si la amilasa y la lipasa resultan normales, y adems es un paciente que vive lejos de la ciudad, y se tiene la sospecha de pancreatitis, se deben tomar imgenes. Si los resultados de las enzimas son normales y adems la eco, la TAC, y las imgenes en

general tambin lo son, no hay pancreatitis. Hay que tener presente que las imgenes son una excepcin, cuando alguien no consulta a tiempo. Los criterios de Ranson se usan para el diagnstico? No, los criterios de Ranson, Imbri, APACHE se utilizan como predictores de la gravedad y de pronstico. Una vez confirmado el diagnstico: I. HOSPITALIZACIN, tiene 3 pilares: Ayuno, como no hay un tratamiento mdico especfico para la pancreatitis, lo nico que se puede hacer es dejar en reposo al pncreas. Pregunta: La heparina puede detener un poco la pancreatitis? Hasta ahora no hay nada que haya demostrado que pueda cambiar el pronstico de la pancreatitis Hidratacin parenteral generosa: ya que el paciente est en ayuno, hay que hidratarlo, como indicacin general. La P.A. tiene vmitos profusos y adems, leo, 2 razones por las cuales el paciente disminuye el volumen circulante. Ante la disminucin del VEC el organismo prefiere proteger corazn, cerebro, rin y suprarrenales. Y el pncreas, que est sufriendo por la inflamacin, se daa an ms porque disminuye su irrigacin. Aqu radica la importancia de la hidratacin. Esto se mide a travs de la diuresis, la sensacin de sed, la frecuencia cardiaca, el color de orina, etc. Si hay muchos vmitos, una SNG puede ser til. Si el paciente estar en reposo prolongado, por una P.A grave, hay hacer profilaxis de TVP, por ello el clexane o la heparina no son parte del tratamiento de P.A, sino se usan para evitar otras complicaciones. Si el paciente est hipovlmico, con presin arterial al lmite, hay que hacer profilaxis de lceras de estrs con ranitinidina u omeprazol, que tampoco son parte del tratamiento de la P.A. Recordar que, para que se produzca una lcera de estrs debe existir cido (presente en todas las personas) e hipoperfusin, por lo tanto no es lo mismo que una lcera pptica, por esto quienes tienen ms riesgo de desarrollar una lcera por estrs son los grandes quemados, politraumatizados, los intervenidos de ciruga coronaria, o cualquier situacin que provoque una hipoperfusin. La pancreatitis, una patologa inflamatoria, NO TIENE INDICACION DE ATB, porque no es una bacteria la que inflama el pncreas, incluso en causas poco frecuentes y raras como las parasitarias que obstruyen el pncreas, y menos si la causa es viral. Otros medicamentos que pueden indicarse son los inhibidores de la secrecin del pncreas, inhibidores de proteasas u otros mltiples, aunque hasta ahora no se ha demostrado fehacientemente que alguno disminuya la gravedad de la pancreatitis.

Cristaloides y SF al principio: Ningn paciente se va a desnutrir porque no se alimente. Si se le da glucosa, sale rpidamente del torrente sanguneo y como lo que se desea es mantener el volumen circulante adecuado se usan cristaloides para hidratar: Suero Fisiolgico (SF) y suero Ringer Lactato (SRL) Analgesia: para disminuir la inflamacin y aliviar el dolor, que el motivo de consulta. Podra, por esto, ser la primera indicacin. No usar morfina porque puede aumentar la presin del esfnter de Oddi; s se usan otros opiceos, aunque no son de primera eleccin porque favorecen los vmitos. II. Para BUSCAR EL ORIGEN, hay que conocer las causas: Descartar Coledecolitiasis a travs de la ecografa y pruebas hepticas. Si hay un clculo de unos 2 cm en la eco, puede informarse colelitiasis; pero con va biliar normal y las pruebas hepticas normales se debe dudar que la P.A. sea de origen biliar. Es tan frecuente la litiasis biliar, que no es raro encontrar a una mujer de 50 aos con colecistolitiasis. Puede tratarse de una P.A. asociada a patologa biliar, y no una P.A. de origen biliar, que no son lo mismo. Por eso deben buscarse otras causas. Descartar hipercalcemia e hipertrigliceridemia. Como la patologa biliar es lo ms frecuente, se debe pedir una ecografa abdominal y pruebas hepticas. Pero la ecografa es para el estudio de la causa, no para el diagnstico de pancreatitis. As, si los resultados de la amilasa estn 4 veces aumentados y la lipasa 2 veces sobre lo normal, con eco normal, es una pancreatitis. La eco se hace para buscar dilatacin de la va biliar o clculos en el coldeco o en la vescula. Adems pedir calcemia y triglicridos. Y en cuanto a otros exmenes, se debe considerar la colangiorresonanancia cuando hay una fuerte sospecha, y en la ecografa hay clculos pequeos y dilatacin de la va biliar. La ultrasonografa (US) endoscpica es ms efectiva para ver microlitiasis, pero es mucho ms cara y por eso no se usa como primera lnea. Antes de la ultrasonografa endoscpica, para el estudio de P.A sin causa conocida se hace una determinacin de cristales de colesterol en la bilis asumiendo que el paciente podra tener microlitiasis. Se encontr que haba cristales de colesterol en un grupo de pacientes que fueron colectomizados y no repitieron la pancreatitis. Este grupo de pacientes siempre tuvo algo en la ecografa (paredes engrosadas, va biliar dilatada o barro biliar). Como es un procedimiento engorroso llegar al duodeno y luego tomar la muestra de bilis, no es habitual que se use en clnica, menos si es que est disponible la US-endoscpica.

Pregunta: Si el paciente es colecistectomizado, igual es necesario hacer la eco por sospechar la litiasis biliar? Por probabilidad, hay que sospechar siempre la patologa biliar, aunque se pueda pensar en otras causas. Se har ecografa haya sido o no colecistotectomizado, tenga o no antecedentes de litiasis. Esto porque el paciente colecistotectomizado puede tener clculos de neoformacin, ya que en ellos cuando la vescula est atrfica y no funciona o cuando es extirpada, el hgado sigue produciendo la misma cantidad de bilis y el esfnter de Oddi sigue cumpliendo su misma funcin, es decir, se contrae hasta que llega un estmulo del duodeno que libera CCK que relaja el esfnter. En este caso el hgado est produciendo bilis y abajo est cerrado el esfnter, cuando est la vescula sana, la bilis refluye por el cstico y se llena la vescula; pero cuando la vescula est esclero-atrfica (no funciona) o fue resecada, el coldoco tiende a dilatarse, por eso es que en los colecistotectomizados la va biliar tiene un par de milmetros ms que en el no lo fue (conducto heptico: hasta 5 mm y coldoco: hasta 6mm, incluso se puede encontrara va biliar de 8 mm). Esta estasia es la que favorece, que aprox. 5% de los colecistotectomizados antiguos pueda formar clculos en el coldoco. Entonces, que haya sido sacada la vescula, no quita que la causa de la pancreatitis sea la patologa biliar. Para formar clculos en el coldoco, Cul es el rango de tiempo desde que fue colecistotectomizado? Si son clculos residuales, hasta dos aos despus de la operacin, y clculos de neoformacin, despus de 2 aos de la ciruga. Adems, los clculos de neoformacin (en el coldoco) son blandos y negros por los pigmentos biliares, mientras que los de la vescula en general, son facetados (cuadraditos), blanquecinos y pueden desarrollarse rpidamente. III. DETERMINAR LA GRAVEDAD: Para lograrlo, existen ndices de gravedad, como el Ranson, APACHE, PCR, Scanner abdominal. Lo que determina si es grave o no son las complicaciones existentes. Se puede encontrar 2 cosas: - RIESGO DE EVOLUCIN GRAVE: al ingreso con un APACHE de 8 o ms y/o con un Ranson 3 o ms se dice que la pancreatitis es grave. CRITERIOS DE RANSON: Al ingreso: Edad >55 aos, Glbulos blancos, glicemia >250, LDH, SGOT . A las 48 hrs. de evolucin: Se deben tomar exmenes para ver si se est complicando: hematocrito (P.A necrohemorrgica, donde se anemiza); BUN (P.A grave, disminuye la volemizacin y hace falla prerenal); Calcemia (PA grave, necrosis de la grasa, atrapa calcio

y baja la calcemia) y GSA (IR PaO2 <60 y exceso de base >-4) y si requiri ms de 6 Lts de volumen durante las primeras 48 horas. No olvidar que estos exmenes se toman a las 48 horas de evolucin, NO DE INGRESO. Si se registra alguno de estos elementos antes de las primeras 48 horas se deben tomar los dems exmenes y determianr la gravedad para prever la evolucin. Generalmente los de evolucin grave son quienes al ingreso presentan algn criterio de gravedad, pero las que son graves de por s se presentan con insuficiencia respiratoria, hptica o renal. Tambin es ndice de gravedad la PCR>250. Los criterios de gravedad sirven para tener mayor sospecha de pancreatitis potencialmente graves, porque puede suceder que el paciente sea diabtico mayor de 55 aos y tena justo patologa biliar, pero su cuadro no era grave. - SCANNER A PACIENTE QUE EVOLUCIONA GRAVE: se tiende a hacer mucho ms de lo que se necesita, porque se tiene como sinnimo P.A. y TAC abdominal. Esto tiene 2 problemas: 1 se hace al ingreso, cuando el paciente no tiene muchas alteraciones, ya que presentan en las horas siguientes y se tiene repetir si est evolucionando mal; y 2 usa medio de contraste lo cual podra ocasionar dao en el pncreas como se ha demostrado en animales. Entonces, no sirve para determinar si tuvo necrosis o no, porque fue ms tarda, aument el dao y si fue leve no sirvi de nada, porque no cambia la conducta. Por lo tanto, el scanner no se debe hacer a todos los pacientes con P.A., sino slo a aquellos que evolucionan grave o tienen ndice de gravedad. Si es leve, va a mejorar a las 48 horas, pero si es grave no va a ser as. El TaC abdominal se divide en 5 tipos (CLASIFICACION DE BALTAZHAR): A (1 pto) normal: Pncreas con escotaduras, sin mucho edema, y grasa de alrededor negra, ya que cuando hay inflamacin aumenta la irrigacin y con ello la llegada de medio de contraste vindose ms blanquecina. El scanner sin contraste se hace para determinar si hay calcificaciones, segn lo que se est estudiando pueden ser clculos. B (2 ptos) slo aumento de tamao: Pncreas edematoso y grasa de alrededor negra. C (3 ptos) Pncreas que se ve heterogneo con inflamacin alrededor: Pncreas edematoso y grasa peripancretica blanquecina (inflamacin alrededor). D (4 ptos): una coleccin al lado del pncreas. E (5 ptos): 2 o ms colecciones o 1 alejada o gas. Posterior, se agreg el SCORE DE BALTAZHAR-RANSON, en que adems, de la inflamacin global de la glndula y

de las colecciones alrededor, se agrega el grado de necrosis zona que no se llena de contraste (0-2-4-6).

Del ndice de gravedad, slo se debe saber que mientras mayor es el ndice, el grado de necrosis o el Baltazhar, ms grave va a ser la pancreatitis. Pero, lo que determina finalmente la gravedad son las complicaciones sistmicas, es decir, la aparicin de insuficiencia renal, respiratoria, falla hemodinmica, aparicin de falla heptica, trastornos de la coagulacin. Recordar: - Aspectos clnicos: dolor, vmitos, leo. - Confirmacin Diagnstica: enzimas pancreticas, y slo sin normales pedir imgenes. - Manejo inicial: Hospitalizacin, causas, determinar la gravedad. - Diagnstico y tratamiento de las complicaciones locales.