SUBJETIVIDAD Y PROCEsOs COGNITIVOs, Vol.

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Pg. 214-222, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrnico: 1852-7310

ESTUDIOS DE CASO NICO EN EL CAMPO DE LA INVESTIGACIN ACTUAL EN PSICOLOGA CLNICA CASE STUDIES IN THE FIELD OF PRESENT RESEARCH IN CLINICAL PSYCHOLOGY
Ariel Wainer* Comoquiera que tomen ustedes mis resultados, estoy autorizado a pedirles que no los consideren el fruto de una especulacin ftil. Descansan en la laboriosa investigacin de detalle en los enfermos, que en el caso ms favorable me ha demandado cien y ms horas de trabajo. Ms an que la apreciacin que hagan ustedes de los resultados, me importa la atencin que presten al procedimiento de que me he valido, procedimiento novedoso, de difcil manejo y, no obstante, indispensable para fines cientficos y teraputicos. Sin duda inteligen ustedes que no ser lcito contradecir los resultados que arroja este mtodo de Breuer modificado si, pasndolo por alto, se recurre a los mtodos habituales para el examen clnico. Sera como si se pretendiera refutar los hallazgos de la tcnica histolgica invocando la indagacin macroscpica. La etiologa de la histeria, S. Freud (1896) Resumen En este trabajo evaluamos el lugar que tienen los estudios de caso nico en el campo de la investigacin actual en Psicologa Clnica. Nos preguntamos si este tipo de estudios constituyen un mtodo y/o un diseo de investigacin especficos. Intentamos establecer lo que caracteriza a este tipo de estudios y en ese marco ubicamos la potencialidad y tambin los lmites de los mismos. A lo largo del trabajo consideramos los estudios de caso nico que se realizan con un abordaje experimental, las investigaciones sistemticas no experimentales y los historiales clnicos o reportes de caso. Palabras clave: caso nico, investigacin clnica, metodologa de la investigacin, diseo de investigacin. Summary This work assesses the place case studies hold in the field of present research in Clinical Psychology. We wonder if this type of studies constitutes a method and / or a
* Licenciado en Psicologa UBA. Doctorando en Psicologa UCES. Psicoanalista. Ex Residente y Jefe de Residentes en Psicologa Clnica en el Hospital Alvear. Ex Docente de Psicopatologa I en la UBA. Supervisor clnico. Docente de Posgrado en UCES. Direccin: Gurruchaga 421 Piso 5 E (C1414DHI), Ciudad de Buenos Aires, Argentina. E mail: wainerariel@gmail.com

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specific research design. We intend to establish characteristics for this type of studies and in this frame we devise their scope and also their limitations. Throughout this work we consider the case studies that are undertaken from an experimental stance, the non experimental systematic researches and the clinical histories or case reports. Key words: case study, clinical research, research methodology, research design. Introduccin En Psicologa Clnica los estudios de caso nico ocupan un lugar importante, tanto en lo que respecta a sus aportes para el desarrollo terico como para la elaboracin de prcticas clnicas. Existe un acuerdo amplio respecto del valor que han tenido ciertos casos clnicos en la historia de las diferentes escuelas psicolgicas. Algunos dejaron una marca en la construccin conceptual, otros cimentaron el desarrollo de dispositivos y de tcnicas para el abordaje clnico. As como existe un consenso en relacin con los valores sealados, tenemos diferentes posiciones respecto de la posibilidad de llevar adelante investigaciones consistentes desde el punto de vista cientfico con estudios de caso nico. En este trabajo nuestro inters se va a centrar en este ltimo aspecto referido al lugar que tienen los estudios de caso nico en el campo de la investigacin actual en Psicologa Clnica. Qu es un caso? Cuando hablamos de caso, especialmente en el terreno clnico, tendemos a suponer que se trata de un sujeto. Esto no necesariamente es as. Un caso puede ser un conjunto de sujetos que conforman una familia o un grupo. En otras reas de la Psicologa un caso puede separarse de la idea de sujeto: puede ser, por ejemplo, un programa de estudios o una institucin. Aclarado este punto, pasaremos a considerar el estatuto que tienen los estudios de caso nico en el campo de la investigacin. Los estudios de caso nico no constituyen un mtodo de investigacin En varios trabajos podemos encontrar la expresin mtodo de estudio de caso. La misma contiene un supuesto: los estudios de caso representan un mtodo de investigacin. En nuestro criterio esto merece una revisin tanto en el plano de los hechos como en el conceptual. Sin la pretensin de dar una definicin exhaustiva consideramos que un mtodo de investigacin debe contar con una serie de pasos, procedimientos e instrumentos, tanto en lo que respecta a la recoleccin del material como a su anlisis. Estos pasos y criterios pueden estar ms o menos explicitados o formalizados. Cuanto mayor sea la formalizacin, el mtodo puede ser ms y mejor aplicado, lo cual favorece, a su vez, las posibilidades de evaluacin del mismo.
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Lo que observamos en los hechos es que en las investigaciones de caso nico se aplican mtodos de investigacin de lo ms diversos. A. Kazdin (2001) plantea que se podran establecer dos polos en lo que respecta a los mtodos de investigacin en este tipo de estudios. Uno correspondera a los historiales clnicos tradicionales (o reportes de caso) y otro a los experimentos propiamente dichos. Se pueden contraponer ambos como polos extremos si se considera que en los primeros no se definen ni controlan variables y en los segundos s. La propuesta de Kazdin est en lnea con la afirmacin referida a que los estudios de caso nico no constituyen un mtodo de investigacin ya que establece por lo menos dos grandes mtodos para estos estudios. La clasificacin anterior nos despierta un interrogante referido a uno de los dos polos, los reportes de caso. Nos preguntamos si los historiales clnicos constituyen un mtodo de investigacin. En nuestra opinin bajo la categora de historial clnico pueden reunirse trabajos muy heterogneos. En algunos se aplica un mtodo y en otros no o el procedimiento no adquiere una coherencia y consistencia mnimas. A su vez, en los que se utiliz un mtodo, no necesariamente se aplic el mismo. Por ejemplo, en ciertos historiales se utiliza una metodologa que toma como base la teora psicoanaltica, en otros la cognitivoconductual, en otros la sistmica. Por otro lado es frecuente que en este tipo de trabajos la metodologa utilizada no haya sido explicitada. Por ello, las obras de ciertos autores, por el valor de sus aportes, promovieron estudios en los que se intenta inferir el mtodo de investigacin que aplicaron y/o se busca formalizarlo en mayor o menor grado. El otro polo, segn la propuesta citada, lo conforma la investigacin experimental. En los experimentos tradicionales se comparan dos grupos tratados de manera diferente: el grupo experimental y el grupo control. Esta condicin no permitira, en principio, la aplicacin de una metodologa de este tipo a un caso nico ya que no se puede realizar una comparacin entre casos. Sin embargo, autores como Kazdin desarrollaron modelos que permiten el estudio de un caso con mtodos experimentales, especialmente en estudios en los que se evala resultados de tratamientos. En ellos la comparacin no se realiza entre dos grupos sino entre diferentes momentos del tratamiento de un solo sujeto. En la actualidad, adems de estas dos alternativas, la de los historiales clnicos y la de los experimentos o cuasi experimentos, podemos incluir una tercera variante. La misma comprende investigaciones que pretenden ser sistemticas y no son experimentales. Cuando decimos sistemticas nos referimos a que las mismas se atienen a una secuencia de pasos y que en ellas se define un objeto de estudio y una serie de instrumentos de anlisis. En esta lnea de trabajo podemos citar las investigaciones de W. Bucci, E. Mergenthaler y D. Maldavsky entre otros. Este ltimo investigador realiza algunas consideraciones que nos resultan valiosas en este contexto. Maldavsky seala que un mtodo de investigacin debe responder a dos

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exigencias: la confiabilidad de los instrumentos y la validez de los mismos. Respecto de la segunda exigencia propone descomponerla en tres, es decir que deslinda tres tipos de validez: Validez del instrumento en relacin con el objeto de estudio. Validez del instrumento en relacin con las metas de la investigacin. Validez del instrumento en relacin con la teora.

Como ilustracin de la primera, indica que si queremos estudiar procesos endopsquicos no sera pertinente utilizar cuestionarios autoadministrados. Para ejemplificar la segunda, que si nuestra meta es la investigacin de cambio psquico durante la sesin no sera adecuado utilizar el test de Rorschach. La tercera exigencia considera que el instrumento debe tener una relacin de validez con el marco terico de la investigacin, es decir que entre instrumento y teora debe haber una coherencia. Desde esta perspectiva la extrapolacin de modelos metodolgicos de otras disciplinas (por ejemplo la Fsica) al campo de la Psicologa Clnica plantea el problema que esos mtodos se construyeron a partir de teoras que pueden no resultar afines con las de la disciplina que las import. Maldavsky seala que en esos casos la extrapolacin de mtodos puede conllevar un arrasamiento de lo especfico que construy la disciplina que los toma. Para ilustrar este punto podramos tomar alguno de los experimentos que expone Kazdin. En ellos se valora la metodologa empleada ya que permite establecer nexos causales vlidos. Esa metodologa no podra extrapolarse a una investigacin con un marco terico psicoanaltico porque en ella la concepcin de causalidad se plantea en trminos de sobredeterminacin y no de relaciones causales simples como la que se maneja en los experimentos citados. Un segundo tipo de extrapolacin puede darse cuando, dentro de la Psicologa Clnica, se toman instrumentos construidos con un marco terico y se los utiliza en investigaciones que tienen otro marco. La consideracin de la validez de los instrumentos en los tres aspectos mencionados nos lleva a suponer que esa tercer alternativa, la de los estudios sistemticos no experimentales, puede ser una variante promisoria en el terreno de las investigaciones en Psicologa Clnica ya que intenta conciliar exigencias de formalizacin con la construccin de una metodologa propia en la que no se pierda lo ms valioso y especfico que construy cada disciplina. Los estudios de caso nico no constituyen un tipo de diseo de investigacin En la bibliografa tambin podemos encontrar una atribucin referida a los estudios de caso nico en la que se los considera un tipo de diseo de investigacin. Intentaremos, de igual modo que en el punto anterior, revisar este supuesto.
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En primer lugar, debemos sealar que la categora diseo de investigacin tiene mltiples usos. Como seala A. Roussos (2007) diseo conlleva usualmente una connotacin experimental, por lo cual este autor utiliza el trmino estudio (estudio de caso nico), que nosotros tambin usamos. El trmino diseo tambin puede indicar el nivel de conocimiento con el que se cuenta en una investigacin. Esto permite diferenciar proyectos que tienen un diseo exploratorio, descriptivo, correlacional o explicativo. Si tomamos el primer uso del trmino, observamos que los estudios de caso nico no constituyen un diseo en s mismo sino que podemos tener investigaciones con mltiples diseos. Dentro de esa variedad contamos con una clasificacin similar a la utilizada para diferenciar los mtodos de investigacin en casos nicos: los diseos experimentales, los observacionales y las presentaciones de caso. Los diseos experimentales de caso nico son, a su vez, variados. Podemos considerarlos un grupo ya que a pesar de las diferencias tienen una serie de caractersticas comunes. En todos ellos se realiza un control y manipulacin de las variables independientes, as como una evaluacin de los rendimientos en las diferentes condiciones y a lo largo del tiempo. Como sealamos antes, comparten las caractersticas de toda investigacin experimental con excepcin de la comparacin entre casos o grupos que fueron tratados de manera diferente. En estos diseos la comparacin recae sobre las diferentes condiciones que se presentaron al caso a lo largo del tiempo. Este tipo de diseo de caso nico permite: Realizar predicciones acerca del comportamiento. Realizar rplicas. Establecer relaciones de orden causal.

Los investigadores que trabajan desde esta perspectiva sealan, con buenas razones, que los historiales clnicos tradicionales pueden contener explicaciones retrospectivas que son cuestionables. En ellas se vinculan acontecimientos ocurridos en el pasado con el funcionamiento actual del sujeto. Plantean que no es posible probar que fue ese acontecimiento y no otro factor el determinante en trminos causales. Por ello los diseos experimentales se esfuerzan en descartar las amenazas a la validez interna de los nexos causales que establecen. Un problema que presentan los diseos experimentales de caso nico consiste en que el campo de aplicacin ms adecuado para este tipo de estudios es reducido. El ms importante es la evaluacin de procesos y resultados de tratamientos que constituye una lnea en las investigaciones actuales pero resulta limitada en relacin con la multiplicidad de problemas que plantea la clnica.
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Siguiendo con los diferentes tipos de diseo, un segundo grupo es denominado por algunos autores como diseos observacionales. En el terreno de la clnica quizs debiramos buscar otro nombre ms adecuado. En este tipo de estudios no se modifica el dispositivo teraputico y se utilizan instrumentos para registrar los intercambios entre terapeuta y paciente. El investigador no realiza una manipulacin directa de variables pero dispone de criterios de evaluacin formalizados. En este grupo podramos incluir las investigaciones clnicas sistemticas no experimentales. Finalmente, un tercer grupo lo constituyen las presentaciones o reportes de caso. Como sealamos en el punto anterior se trata de un grupo muy heterogneo en el cual muchas presentaciones no cuentan con un diseo formulable. Qu caracteriza a los estudios de caso nico? Sealamos que, a nuestro criterio, los estudios de caso nico no representan un conjunto homogneo ya que en ellos se aplican mtodos de investigacin y diseos diferentes. La reunin de estos estudios en una clase puede fundamentarse en dos aspectos que seguramente no son los nicos rasgos comunes: 1. Las caractersticas muestrales: a. En estos estudios la muestra est compuesta por un nico caso (n=1). b. El modo de seleccin de la muestra es, en general, intencionado (no probabilstico). El mismo se realiza en funcin de los intereses y objetivos del proyecto de investigacin que determinan la adecuacin o no del caso elegido. 2. La potencialidad y las limitaciones de este tipo de estudios. Potencialidad de los estudios de caso nico en la investigacin clnica Una de las cualidades ms importantes de los estudios de caso nico es su afinidad con la situacin clnica. En ella un terapeuta trabaja con uno o varios sujetos que pueden representar un caso. El trabajo del terapeuta y el del investigador, aunque presentan diferencias, tienen varios aspectos comunes. Este tipo de estudios permite investigar respetando las condiciones en las que se desarrolla la prctica clnica. No requieren modificar el contexto ni el tipo de intercambio que tienen habitualmente terapeuta y paciente. Esta afinidad tambin aporta un segundo valor que es la adecuacin tico legal de estos estudios en contraste con algunas situaciones que pueden presentarse en los experimentos tradicionales con grupos control. Por ejemplo, a veces los sujetos que no reciben la intervencin (tratamiento), podran haberla requerido, o en algunos casos para probar la eficacia de un tratamiento se retira el mismo, provocando un perjuicio para el sujeto. Desde una perspectiva histrica, los estudios de caso nico han sido una fuente de ideas e hiptesis en todas las escuelas de la Psicologa Clnica, es decir que han cumplido un papel central en lo que se denomina contexto de descubrimiento.
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Se puede sostener, con buenas razones, que muchas de esas ideas no resistiran una puesta a prueba. Ante esta crtica podemos sealar que los estudios de caso nico no solo son fuente de ideas sino que cumplen tambin la funcin de testear hiptesis producidas en otros contextos. Freud, en el historial de El hombre de los lobos (1914), sostiene que las discusiones tericas dentro del psicoanlisis deben dirimirse contrastando las mismas con la clnica, es decir que propone el uso del caso como mtodo de prueba. Esta funcin nos ubica en el llamado contexto de justificacin. En esta lnea los estudios de caso nico tambin pueden proporcionar una contraevidencia de postulados universales. Si ocurre ello introducen una duda respecto de la proposicin puesta a prueba, y si nuevos estudios lo corroboran puede quedar contradicha la aplicabilidad de la proposicin. Varios autores sealan que los estudios de caso nico son adecuados para la investigacin de fenmenos extraos o poco comunes para los cuales una investigacin con una muestra ms amplia, elegida con un criterio probabilstico, no resultara pertinente. Acordamos con esto, pero nos preguntamos si los problemas clnicos que motivan investigaciones no tienen en general ese perfil. No diramos que estudian fenmenos extraos pero si que requieren, en general, una seleccin intencionada de la muestra. Ya sea que se estudie una patologa en particular o alguna cuestin clnica especfica, nos vemos en la necesidad de hacer una seleccin de la muestra en funcin de la problemtica elegida. Lmite que plantean los estudios de caso nico en la investigacin clnica: el problema de la generalizacin El lmite ms frecuentemente sealado para los estudios de caso nico es que no permiten establecer generalizaciones. En base a un nico caso no podemos formular postulados generales ya que habitualmente un caso no es una muestra representativa. Desde algunos enfoques se ha tomado esta limitacin como un dficit excluyente y por ello se ha cuestionado el valor de los estudios de caso nico. Estas crticas parten del supuesto que la actividad principal de cualquier disciplina cientfica gira en torno de la formulacin, puesta a prueba y aplicacin de principios generales. Este criterio es vlido en algunas reas de ciertas disciplinas pero no es pertinente extrapolarlo a todas. Ante ese cuestionamiento surgieron diferentes respuestas. Una de ellas sostiene que la posibilidad de realizar rplicas de estudios de caso nico permitira que los hallazgos obtenidos en un caso sean testeados en otros casos. Si esas puestas a prueba confirman las hiptesis iniciales, las mismas van adquiriendo una consistencia que no tenan en el estudio original. Estos argumentos, vlidos en nuestro criterio, no ponen en cuestin la hper valoracin de los enunciados generales para todas las disciplinas. En el caso de la Psicologa
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Clnica encontramos en las diferentes corrientes o escuelas una serie de enunciados que tienen una gran amplitud. Aqu podemos mencionar que el trmino general requerira cierta precisin. No es lo mismo equipararlo a la categora de universal que darle una abarcatividad menor. En cualquier caso estos principios existen pero debemos ponderar su importancia en el trabajo y la investigacin clnicos. Hay un tipo de generalizacin que tiene una gran importancia cuando analizamos un material clnico. R. Stake (1988) las denomina generalizaciones menores y, en nuestra opinin, podran corresponder a dos procesos mentales. En uno de ellos se extrae lo comn de una serie de situaciones concretas y se formula una generalizacin que conserva esa naturaleza. En el otro caso, tambin se parte de un conjunto de situaciones pero la generalizacin se desprende de lo concreto y resulta una abstraccin. En ambos, la bsqueda de regularidades representa una operacin importante en los anlisis de materiales clnicos. Stake lo ilustra con un caso en el que estudia a un nio, en el que concluye, a partir de la observacin de varias situaciones, que este no permite que otros tomen la iniciativa de trabajar en grupo. Luego realiza una segunda generalizacin que implica un mayor refinamiento: pocas veces la interferencia se produce con nios mayores o ms dominantes. Este tipo de generalizaciones intracaso son una herramienta clave en el tipo de estudios que estamos considerando. Sin embargo, cuando se cuestionan a los estudios de caso nico se considera otro tipo de generalizacin, a las que Stake denomina como mayores. En el caso de la Psicologa Clnica, las mismas ocupan un lugar de gran importancia en la construccin de cada teora. Sin embargo, en la prctica y la investigacin clnicas su valor decrece. Si tomamos la teora psicoanaltica podemos mencionar dos universales: Complejo de Edipo y Castracin. Freud (1915), por ejemplo, se interes en estudiar la fantasa universal de castracin en diferentes configuraciones clnicas. Este proceso, de mayor valor en este terreno, supuso pasar de lo universal a lo general de ciertas clases (histeria, neurosis obsesiva, esquizofrenia, etc.). Con esto queremos indicar que los postulados universales tienen una importancia menor en la clnica y que en ella tendemos a privilegiar los rasgos diferenciales. Sntesis y perspectivas Hemos considerado tres grandes grupos de estudios de caso nico. Los historiales clnicos, de larga tradicin, los estudios experimentales y los sistemticos no experimentales. En este ltimo grupo encontramos investigadores que intentan desarrollar mtodos que resulten coherentes con su propio marco terico, respetando y preservando lo especfico de sus disciplinas. El desarrollo de estos mtodos en los que se utilizan instrumentos novedosos abre una nueva perspectiva en la investigacin clnica actual. Esperamos que la aplicacin de

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ellos en numerosas investigaciones concretas d, con el tiempo, una idea de su valor y sus perspectivas futuras. Bibliografa Freud, S. (1896). La etiologa de la histeria. En: Obras completas (Vol. 3). Buenos Aires: Amorrortu Editores. Freud, S. (1915). Lo inconsciente. En: Obras completas (Vol. 14). Buenos Aires: Amorrortu Editores. Freud, S. (1918). De la historia de una neurosis infantil. En: Obras completas (Vol. 17). Buenos Aires: Amorrortu Editores. Kazdin, A.E. (2001). Mtodos de investigacin en psicologa clnica (3 ed.). Mxico: Pearson Educacin. Kazez, R. (2009). Los estudios de casos y el problema de la seleccin de la muestra. Aporte del sistema de matrices de datos. Revista Subjetividad y Procesos Cognitivos, 13, 7189. Maldavsky, D. (1997). Sobre las ciencias de la subjetividad. Buenos Aires: Nueva Visin. Maldavsky, D. (2008). Sobre las investigaciones de caso nico y las combinaciones entre ellas, con especial referencia a la perspectiva de la intersubjetividad. Estudios sistemticos con el Algoritmo David Liberman (ADL). Clnica e Investigacin Relacional, Revista electrnica de Psicoterapia. Roussos, A.J. (2007). El diseo de caso nico en investigacin en Psicologa Clnica. Un vnculo entre la investigacin y la prctica clnica. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, XVI. Rubinstein, A. (2007). La eficacia del anlisis y el uso del caso en los textos freudianos. Anuario de investigaciones de la UBA, 14. Stake, R.E. (1988). Investigacin en estudio de casos, Madrid: Ediciones Morata. 1998.

Fecha de recepcin: 27/05/12 Fecha de aceptacin: 29/06/12

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