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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

Banco de Tecido sseo como alternativa para Enxertia em Odontologia

Alexandre SantAna

Orientador: Prof.Dr. Maurcio Teixeira Duarte

Monografia apresentada Especializao em Implantodontia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitospara a obteno do ttulo de Especialista em Implantodontia.

So Paulo - SP 2012

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

Banco de Tecido sseo como alternativa para Enxertia em Odontologia

Alexandre SantAna

Orientador: Prof. Dr. Maurcio Teixeira Duarte

Monografia apresentada Especializao em Implantodontia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitospara a obteno do ttulo de Especialista em Implantodontia.

So Paulo - SP 2012

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PS-GRADUAO

Banco de Tecido sseo como alternativa para Enxertia em Odontologia

Alexandre SantAnna

Monografia apresentada para Banca Examinadora em 28/03/2012, para obteno do ttulo Especialista em Implantodontia.

BANCA EXAMINADORA:

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DEDICATRIA

AGRADECIMENTOS

SANTANA, A. Banco de Tecido sseo como alternativa para enxertia em Odontologia.2012.41 f. Monografia (Especializao em Implantodontia) Universidade Cruzeiro do Sul, So Paulo, 2012.

RESUMO

De acordo com a legislao brasileira, o uso de material humano para transplante oriundo de importao ilegal. Com os novos preceitos legais autorizando os cirurgies dentistas brasileiros a utilizarem o material de transplante, um novo impulso clnico-cientfico se tornou realidade no campo de reabilitao com implantes, que apresenta uma necessidade constante de procedimentos com enxertos. Baseando-se nas questes que norteiam o uso do osso algeno em Odontologia, dentre elas suas vantagens e desvantagens, suas indicaes e limitaes e outros fatores ligados, principalmente ao processamento do osso algeno, o objetivo deste trabalho foi fazer uma reviso de literatura afim de esclarecer questes referentes utilizao deste tipo de material de enxerto em Odontologia. Ao final da reviso, foi possvel concluir que o osso algeno pode ser utilizado como uma alternativa vivel ao osso autgeno em casos criteriosamente selecionados; constituindo-se numa fonte praticamente infinita de material para enxerto. A preveno de infeco cruzada deve ser priorizada a todo o momento, e para que isto ocorra, a seleo de doadores constitui-se num passo fundamental, aliada a uma cuidadosa manipulao. A segurana e eficcia do uso do osso algeno, como substituo sseo, baseia-se no criterioso protocolo proposto pela ANVISA, que deve ser seguido por todos os bancos de tecidos musculoesquelticos, autorizados a process-los.

Palavras-chave: Enxertos sseos, Banco de Ossos, Osso Algeno.

SANT ANA, A. Banco de Tecido sseo como alternativa para enxertia em Odontologia.2012.41 f. Monografia (Especializao em Implantodontia)

Universidade Cruzeiro do Sul, So Paulo, 2012.

ABSTRACT

According to Brazilian legislation, the use of human material for transplantation come from imports is illegal. With the new legal provisions authorizing the Brazilian dentists to use the material for transplantation, a clinical-scientific impetus came true in the field of rehabilitation with implants, which has a constant need for grafting procedures. Based on the questions that guide the use of bone allograft in Dentistry, among them its advantages and disadvantages, indications and limitations and other factors related mainly to the processing of bone allograft, the objective was to review the literature in order to clarify issues relating to the use of this type of graft material in dentistry. At the end of the review, we concluded that the bone allograft can be used as a viable alternative to autogenous bone in carefully selected cases, constituting a virtually endless source of material for grafting. The prevention of cross infection should be prioritized at all times, and for this to occur, donor selection constitutes a fundamental step, combined with careful handling. The safety and efficacy of allograft bone as bone substitute, based on careful protocol proposed by ANVISA, which must be followed by all musculoskeletal tissue banks, authorized to process them.

Key words: Bone Graft, Bone Stock, Bone Allograft.

SUMRIO

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INTRODUO ............................................................................................... 09 REVISO DE LITERATURA ......................................................................... 11 2.1 PROPRIEDADES SSEAS ..................................................................... 11 2.1.1 Osteoconduo ................................................................................... 11 2.1.2 Osteoinduo ....................................................................................... 11 2.1.3Osteognese ......................................................................................... 12 2.2 BIOLOGIA SSEA .................................................................................. 12 2.3 CLASSIFICAO MORFOLGICA ........................................................ 14 2.4 ENXERTO ALGENO ............................................................................. 15 2.5 BANCO DE TECIDO SSEO .................................................................. 18 2.5.1 Histrico ............................................................................................... 18 2.5.2 Utilizao do Osso Algeno na Ortopedia ........................................ 19 2.5.3 Legislao ............................................................................................ 19 2.5.4 Critrios de Excluso .......................................................................... 21 2.5.5 Armazenamento, Conservao e Processamento ........................... 24

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PROPOSIO ............................................................................................... 30 DISCUSSO .................................................................................................. 31 CONCLUSO ................................................................................................. 35

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................... 36

1.INTRODUO

O transplante de tecidos em humanos realizado h mais de 120 anos, como deformidades. alternativa efetiva de se tratar sequelas oriundas de infeces ou A transplantao de rgos, tecidos e clulas tem vindo,

progressivamente, a impor-se como soluo teraputica em campos da medicina e da odontologia(Schel, 1999). Aps o sangue, o tecido sseo, o tecido de origem humana mais transplantado. Recentemente foi concedida ao cirurgio dentista brasileiro, a permisso para conduzir o transplante de tecido musculoesqueltico, o que representa algo novo para a Odontologia Nacional. A Odontologia tem sido responsvel por uma exploso nos nmeros de transplantes desse rgo que at bem pouco tempo era ignorado como alternativa de doao humana (ABTO, 2012, ANVISA, 2006, PERROTT, 1992). O volume do transplante sseo no Pas saltou de 755 casos em 2005 para 23.647 em 2010. Nos primeiros nove meses de 2011, os registros chegaram a 17.609 casos, segundo a Associao Brasileira dos Transplantes de rgos (ABTO). O estudo da entidade mostra que a curva dos transplantes de osso dispara a partir da regulamentao da nova lei dos bancos de tecidos pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Com as modernas tcnicas de aproveitamento do osso de doador humano, a oferta do tecido para a reconstruo de face e regio da arcada dentria aumentou de 4,1 transplantes de osso por milho de pacientes (pmp), naquele ano, para 123,1 pmp em 2011 (janeiro a setembro) (ABTO, 2012, ANVISA, 2006, PERROTT, 1992). O nmero de dentistas credenciados pelo Ministrio da Sade, habilitados para usar material doado a Banco de Tecido, tambm recorde. Em 2005 eram 22 profissionais credenciados, segundo a Associao Brasileira de Transplante de rgos. Esse nmero subiu para 402 em 2006 e foi, em 2009, para 2.653. Em 2010, o nmero de dentistas habilitados foi para 3.585. No entanto, este assunto ainda se apresenta como uma novidade para a maioria dos profissionais, e

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aos muitos questionamentos ainda presentes na literatura (ABTO, 2012, ANVISA, 2006, PERROTT, 1992). Portanto, objetivo deste trabalho revisar a literatura e promover um levantamento sobre as principais vantagens, desvantagens, indicaes e

contraindicaes.

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2.REVISO DE LITERATURA 2.1 PROPRIEDADES SSEAS 2.1.1 Osteoconduo A osteoconduo a capacidade que alguns enxertos tm em promover o crescimento sseo por meio de aposio do osso adjacente, ocorrendo na presena de osso vital ou de clulas mesenquimais diferenciadas, e, no iniciam o processo de crescimento sseo, quando inseridos em locais ectpicos.Estes funcionam como suporte para proliferao celular e formao de novos vasos. (MARX e GARG,2000). Precheur (2007) caracterizou que a osteconduo a habilidade do material de suportar o crescimento de osso sobre uma superfcie.

Buser (2010) citou os materiais osteocondutores como uma matriz que serve de arcabouo ou infraestrutura, usada como gabarito e base slida para a deposio ssea.

2.1.2 Osteoinduo Osteoinduo a capacidade que alguns enxertos tm em promover a formao de um novo osso a partir de clulas progenitoras, oriundas de clulas mesenquimais primitivas do receptor. O osso algeno, seco e congelado (FDBA freezer dried bone alograft) ou desmineralizado, seco e congelado (DFDBA desmineralized freezer dried bone alograft), tambm possui esta

propriedade(BECKER, 2004). Segundo Dumas et al. (2006), a osteoinduo pode ser descrita ainda como a capacidade do enxerto em recrutar e estimular clulas do tecido mesenquimal a se diferenciarem em clulas osteognicas ou osteoindutoras, atividade esta relacionada s BMPs localizadas na matriz ssea do receptor. Gomes et al. (2008) relataram que as BMPs esto presentes no osso autgeno e algeno. O processo de osteoinduo determina o tridimensional

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crescimento dos vasos capilares, tecidos perivasculares, e clulas osteoprogenitoras provenientes do paciente enxertado.

Buser (2010) cita que os materiais osteoindutores contm protenas que estimulam e sustentam a proliferao e diferenciao de clulas progenitoras para se tornarem osteoblastos.

2.1.3 Osteognese A osteognese a capacidade que o enxerto tem de promover o crescimento sseo a partir de clulas viveis, transferidas para dentro da rea receptora (DUMAS et al, 2006).O osso autgeno constitui-se como o nico material de enxerto disponvel com esta propriedade em particular, sendo a forma esponjosa a que fornece a maior concentrao de clulas sseas (BAPTISTA et al., 2003). Buser (2010) diz que a palavra osteognico significa que o material contm clulas osteognicas (osteoblatos ou precursores ostoblsticos) capazes de formar osso quando colocados em ambiente adequado.

2.2 BIOLOGIA SSEA Junqueira e Carneiro (1997) descreveram o osso como um tipo especializado de tecido conjuntivo, sendo um dos mais resistentes e rgidos do corpo humano aps a dentina e o esmalte. Constitui o esqueleto, suportando os tecidos moles, protegendo os rgos vitais e proporcionando apoio aos msculos esquelticos. Este tecido constitudo por clulas osteprogenitoras, osteoblastos, ostecitos e osteclastos. A matriz ssea formada por duas partes, uma orgnica e outra inorgnica. A parte orgnica constituda por fibras colgenas (95%) e por pequena quantidade de substncia fundamental amorfa contendo agregados de proteoglicanas e glicoprotenas (5%), determinando a resistncia do tecido e fatores sinalizadores solveis (fatores de crescimento). A parte inorgnica responsvel pela dureza do osso, sendo composta principalmente por fosfato de clcio (58% do peso do osso), carbonato de clcio (7% do peso), fluoreto de clcio e fosfato de magnsio (1 a 2%) e cloreto de sdio (menos de 1% do peso). O clcio e o fsforo

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formam cristais, que estudos de difrao de raios X mostram ter a estrutura da hidroxiapatita: Ca10(PO4)6(OH)2. Cerca de 20% do peso sseo constitudo por gua.

Junqueira e Carneiro (1999) relataram que membranas conjuntivas contendo clulas osteognicas revestem o osso externamente (peristeo) e internamente (endsteo). O peristeo formado por tecido conjuntivo denso em sua parte externa e tecido altamente celularizado e vascularizado junto ao osso. A unio do peristeo ao osso ocorre atravs de fibras colgenas do tecido sseo que so contnuas com as fibras do peristeo, as fibras de Sharpey. O endsteo formado por uma camada de clulas achatadas osteoprogenitoras, osteblastos (formadores de osso) e osteclastos (reabsoro ssea) e com potencial osteognico, se adequadamente estimulado pelo processo inflamatrio.

Anderson (2001) descreveu que em termos de resposta biolgica, aps implantao de um biomaterial ocorre a formao de um hematoma, com uma resposta de tipo inflamatria com acmulo de gua e glicoprotenas, que revestem e aderem ao implante. Por quimiotaxia, numerosas clulas so recrutadas para o local, neutrfilos, eosinfilos, moncitos e macrfagos ( reao de corpo estranho). Estas ltimas alm da sua atividade fagoctica estimulam a ao dos linfcitos, fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos e clulas polimorfonucleares. Seguidamente, inicia-se a angiognese, com a migrao e proliferao de clulas endoteliais que vo formar uma rede de capilares que constituir o suporte vascular da regio. Por fim, devido ao de citocinas (IL-1 e IL-2) e de diversos fatores de crescimento (TGF-b, PDGF, IGF, BMPs) vai ocorrer um processo de diferenciao das clulas mesenquimatosas pluripotenciais com a formao de matriz ssea e de osso imaturo. A maturao e remodelao que encerram este processo, salientam a semelhana que existe com a fisiologia de formao de calo sseo, subsequente a uma fratura.

Mastrocinque et al. (2004) relataram que medida que os osteoblastos formam osso, eles tambm secretam protenas sseas morfogenticas (BMP) no interior da matriz mineral, residindo a at que seja liberada durante a

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reabsoro osteoclstica. A matriz ssea desmineralizada preparada a partir de osso cortical alognico por extrao do componente mineral com uma soluo cida. A remoo do componente mineral e protenas solveis em cido expem BMPs cido resistentes e outros fatores de crescimento que so potentes indutores de formao ssea. As BMPs induzem a formao ssea atravs de ossificao endocondral. Clulas mesenquimais indiferenciadas migram para o local da ferida e proliferam. Condroblastos, derivados de clulas mesenquimais, secretam

componentes da matriz extracelular para formar uma estrutura cartilaginosa. A cartilagem hipertrofiada e a matriz extracelular tornam-se vascularizadas por clulas hematopoiticas e endoteliais; osteoblastos e osteoclastos aparecem localmente e a cartilagem reabsorvida e substituda por osso.

Mota et al. (2008) observaram que as clulas do tecido sseo provm da clula indiferenciada do mesnquima embrionrio capaz de originar tambm os demais tecidos mesenquimais: conjuntivo propriamente dito , cartilaginoso, adiposo, muscular, mucoso e hematopoitico.

Pelegrime et al. (2008) classificaram o tecido sseo em compacto (cortical) e esponjoso (canceloso) e os seus limites podem ser vistos

histologicamente, haja vista que a diferena entre eles depende somente da quantidade relativa de substncia slida presente e o tamanho e nmero de espaos dentro deles. O osso cortical ou denso encontrado nas difises dos ossos longos e na superfcie externa dos ossos chatos, sendo organizado em cilindros sseos consolidados e envolvendo vasos sangneos centrais formando os sistemas de Havers. O tecido sseo esponjoso, conhecido tambm como trabecular ou canceloso, preenche o interior do osso, e os espaos entre as trabculas sseas, ou cavidades medulares e so preenchidos por medula ssea.

2.3 CLASSIFICAO MORFOLGICA Marx e Garg (2000) classificaram morfologicamente o tecido sseo como cortical: encontrado na difise dos ossos longos e na superfcie externa dos ossos chatos, esse tecido organizado em cilindros sseos consolidados em torno

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de um vaso sanguneo central (sistema de Havers); e trabecular: que ocupa um espao substancial dentro do tecido sseo, a cavidade medular do osso, que so preenchidas por medula vermelha quando h ativa produo de clulas sanguneas ou reserva de clulas-tronco mesnquimais, e amarela quando a cavidade foi convertida em um stio para armazenamento de gordura com a idade.

Loro et al. (2003) citaram o tecido sseo cortical (compacto) formado por sistemas de Havers, que consistem em um capilar central envolto por lamelas concntricas de tecido sseo, formado por colgeno tipo I mineralizado. E perpendicular a essa estrutura encontram-se os canais de Volkmann, que so vasos de menor calibre, eles formam os steons que so uma estrutura rgida que desempenha a funo de sustentao. O osso trabecular a parte interna do tecido sseo, que constituda por trabculas sseas, que formam um mosaico estrutural. E dentro destas trabculas encontra-se a medula ssea.

Pelegrine et al. (2008) levaram em considerao a porosidade, considerando o osso como tecidos: cortical denso e esponjoso. A porosidade vai variar de 0% a 100% com reas de pouca ou muita porosidade. O osso cortical compreende 85% do osso total do corpo.

2.4 ENXERTO ALGENO O transplante algeno foi descrito pela primeira vez por Cosmos e Damian no sculo 300. Vrios anos aps, em 1908 num estudo mais aprofundado sobre tais reconstrues, foi relatado 50% de sucesso em reconstrues de articulaes aps acompanhamento de 15 anos (MANKIN, 1983). As desvantagens do enxerto algeno, esto relacionadas ao risco de transmisso de doenas, o qual minimizado pelo tratamento dado ao osso durante sua preservao e pelos testes realizados no doador antes de se liberar o osso para sua utilizao e ao fato de no possuir propriedades osteognicas. O osso algeno considerado apenas osteocondutor e leva mais tempo para sua incorporao completa, quando comparado ao osso autgeno (PERROTT et al., 1992).

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Groeneveld et al. em 1999 demonstraram a efetividade de enxertos sseos algenos desmineralizados com preservao da matriz ssea na tcnica de levantamento de seio maxilar. Observou neoformao ssea da regio maxilar, com verificao do potencial de osteoconduo e foi questionado o potencial de osteoinduo. As protenas morfognicas presentes na matriz ssea, em parte preservada em alguns ossos algenos como o osso desmineralizado e o osso congelado, possuem potencial de transformao das clulas mesenquimais em clulas osteoprogenitoras. Esta teoria j comprovada em experimentos realizados em animais. Em ossos que so esterilizados durante o seu processamento perdem essa matriz ssea o que eliminaria o poder osteoindutor deste osso. As vantagens principais do osso algeno esto relacionadas quantidade no limitada de osso para enxertia e menor morbidade cirrgica, por no necessitar outro local cirrgico como rea doadora no mesmo paciente (MARX e GARG, 2000). Lyford et al. (2003) citaram que a indicao do osso algeno devese principalmente ausncia de osso autgeno para captao, e tambm ao fato do paciente apresentar, em alguns casos, resistncia frente necessidade de manipulao de um segundo leito cirrgico para sua captao, atividade essa frequentemente associada a problemas na fase ps-operatria, tais como deiscncia de sutura, dor e infeco.

O grande problema do enxerto algeno a possibilidade de reao imunolgica de corpo estranho, com infiltrado de clulas linfides e formao de tecido de granulao, impossibilitando assim a revascularizao do osso o que gera a necrose da rea e falha da enxertia (LEONETTI; KOUP, 2003). Desde 1998 o osso algeno tem sido usado em clnicas para plastia ssea em Ortopedia, Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Oftalmologia e Neurocirurgia. Observou resultados satisfatrios com utilizao desse osso para locais que no necessitem de grande resistncia do enxerto com acompanhamento de at 10 anos desses enxertos (LEKISHVILI et al., 2004).

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Dell Valle, et al. (2006) ressaltaram que o osso mais indicado para enxertia o autgeno, e uma alternativa para sua substituio o osso algeno. Suas caractersticas em longo prazo tm resultados semelhantes, embora a enxertia com osso algeno tenha um ndice de reabsoro maior. Embora existam riscos no uso do osso algeno, a portaria do Ministrio da Sade que regulamenta os Bancos de Ossos na Brasil propicia segurana ao seu uso pelos rgidos critrios que devem ser observados na captao desse tipo de osso.

Rocha et al.(2006) descrevem que alguns autores criticam o uso do osso algeno congelado alegando que o mesmo pode, ainda que seja bastante improvvel, conter microrganismos do doador. Entretanto, nem mesmo os processos de esterilizao utilizados rotineiramente nas prticas mdica e odontolgica garantem a completa eliminao de microrganismos.

Osso algeno muito utilizado na ortopedia para correo de defeitos sseos, deixados aps grandes traumas ou aps remoo de tumores. A reconstruo dos ossos longos preservando seu comprimento e refazendo articulaes, devolve as funes dinmicas do osso de sustentao e movimentao (DE LA PIEDRA et al., 2008). Fontanari et al. (2008) afirmaram que ao usar o osso algeno, os blocos so colocados com uma espessura ligeiramente maior que o necessrio, j prevendo uma futura reabsoro, que foi observada em seu estudo no momento da reabertura para se colocar implantes aps 14 meses.

Levandowsky et al. (2008) relataram que apesar da segurana proporcionada pelo osso autgeno para a correo de defeitos alveolares constante a busca de alternativas que eliminem ou diminuam a morbidade de uma segunda regio operada. A reconstruo de defeitos alveolares com blocos sseos comum e fundamental para a colocao de implantes em uma posio ideal, com consequente restaurao prottica adequada. Embora exista um grande nmero de artigos relacionados ao osso algeno em bloco nas reas da Ortopedia e Traumatologia mdica, poucos casos foram relatados em reconstrues de rebordos

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alveolares na Odontologia, embora o osso algeno para enxertos em bloco utilizado desde os anos 60 para a correo de deformidades maxilofaciais.

2.5 BANCODETECIDOSSEO 2.5.1 HISTRICO Numa sociedade desejosa de aproveitar ao mximo as

potencialidades scio laborais de uma populao com uma esperana de vida cada vez maior, a reconstruo das leses e o restabelecimento da funo assumem uma grande importncia (JUDAS et al., 2002). Com o objetivo de suprir os pacientes sequelados ps Segunda Guerra Mundial, que se encontrava com necessidades de enxertos sseos, a Marinha norte-americana criou em 1949, o primeiro banco de tecidos, promovendo o primeiro passo para a introduo de metodologias que regulamentassem a utilizao de osso fresco de doadores mortos ou vivos. Tal movimento se deu tambm, seguidamente com a criao em outros pases, como na antiga Tchecoslovquia (1950), Rssia (1957), Polnia (1976). Novas metodologias foram introduzidas na tentativa de se evitar complicaes decorrentes de infeces cruzadas e processos inflamatrios que poderiam acarretar a rejeio ou perda do enxerto.Inicialmente, estes bancos de tecidos e outros que surgiram no decorrer do tempo tinham como objetivo suprir as necessidades inerentes a um ou outro centro especializado, como os centros ortopdicos dentro de determinados hospitais, por estes bancos responsveis. Com o intuito de promover um maior grau de satisfao aos produtos liberados pelos bancos de tecidos, principalmente com o surgimento, na dcada de 1980, da epidemia da AIDS nos Estados Unidos, vrias normas governamentais foram impostas aos bancos de tecidos tendo como o objetivo primrio, a seleo criteriosa dos doadores visando minimizar riscos. Esta evoluo culminou com o surgimento dentro da American Association Tissue Bank (AATB), e do rgo governamental americano Food and Drug Administration (FDA), da promoo e a regulamentao dos materiais provenientes dos bancos de tecidos. Em 1997 a Associao Europeia de Transplantes Musculoesqueltico (EAMST) acatou a essas mesmas normas, introduzindo normas denominadas boas prticas

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de fabricao, influenciando mundialmente todo o processamento dos produtos oriundos destes bancos (GALEA; KEARNEY, 2005). O primeiro banco de tecidos msculo esquelticos criado no Brasil, foi o do Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria). Em 1982, foi criado na cidade de Passo Fundo Rio Grande do Sul , o primeiro Servio de Banco de Ossos institucionalizado do Brasil, sendo que, a atividade de transplante de rgo no Brasil iniciou-se no ano de 1964, na cidade do Rio de Janeiro, e em 1965 na cidade de So Paulo, com a realizao dos primeiros transplantes renais (ANVISA, 2006). 2.5.2. UTILIZAO DO OSSO ALGENO NA ORTOPEDIA H aproximadamente 120 anos iniciou-se a utilizao de osso algeno na ortopedia, como alternativa ao osso autgeno, at ento utilizado para as reconstrues de defeitos sseos (GROGAN et al. 1999). Steinberg et al. em 2004. Seu trabalho relatou a utilizao de enxertos sseos algenos para tratamento de defeitos sseos causados por falta unio de fraturas, osteomielite, poliomielite, cistos sseos e neurofibromatose. De acordo com o autor a utilizao do enxerto algeno em ortopedia vem crescendo e tendo bons resultados em vrios tipos de reconstruo.

2.5.3. LEGISLAO SEGUNDO A ANVISA. No Brasil, a RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC N 220, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2006, dispe sobre o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Tecidos Msculo esquelticos e de Bancos de Pele de origem humana, considerando o artigo 8o, 1o, VII e VIII da lei n. 9.782 de 26 de janeiro de 1999, e tambm o disposto no 4o do Art. 199 da Constituio Federal de 1988 que veda todo o tipo de comercializao de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento. Em seu Art. 2 define o banco: Entende -se por banco de tecidos Musculoesquelticos BTME, o servio que, com instalaes fsicas, equipamentos, recursos humanos e tcnicas adequadas, tenham como atribuies a realizao da

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triagem clnica, laboratorial e sorolgica dos doadores de tecidos, retirada, identificao, transporte para o banco, processamento, armazenamento e

disponibilizao de ossos, tecidos moles (cartilagens, fscias, serosas, tecido muscular, ligamentos e tendes) e seus derivados, de procedncia humana, para fins teraputicos, pesquisa e ensino. Adiante em seu Art. 7 define as responsabilidades a seguir: A qualidade dos tecidos disponibilizados para distribuio de responsabilidade do banco que fornecer o tecido e a responsabilidade de sua utilizao final do profissional que efetuar o procedimento teraputico ou do pesquisador. Competem ainda aos BTME, avaliar os dados clnicos e fsicos do doador, os dados laboratoriais sorolgicos e microbiolgicos e, quando aplicveis, os dados radiolgicos referentes aos tecidos humanos doados, a fim de identificar possveis contraindicaes a seu emprego; Garantir e documentar, por meio de protocolos definidos em Manual Tcnico Operacional, revisados anualmente, a padronizao relativa aos processos e ao controle da qualidade dos tecidos humanos que estejam sob sua responsabilidade; Implantar um sistema de garantia da qualidade dos procedimentos, equipamentos, reagentes, materiais e resultados, sendo, como j mencionado, que a qualidade dos tecidos disponibilizados de responsabilidade do BTME, e a responsabilidade de sua utilizao final do profissional que efetuar o procedimento teraputico ou do pesquisador; Manter arquivo prprio com dados sobre o(a) doador(a) e o consentimento livre e esclarecido da doao, bem como dados tcnicos sobre todas as unidades de tecidos retirados, processados, armazenados e disponibilizados para distribuio, durante no mnimo 20 (vinte) anos aps a utilizao da ltima unidade referente quela doao; Manter arquivo prprio com os dados de identificao dos receptores por no mnimo 20 (vinte) anos aps o procedimento, garantindo assim sua rastreabilidade (ANVISA, 2006).

2.5.4 CRITRIOS DE EXCLUSO SEGUNDO A ANVISA. Para o levantamento de informaes que possam indicar a excluso da doao, deve-se investigar a histria social e clnica do doador em pronturio

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mdico, em entrevistas com familiares ou pessoas relacionadas ao doador e sendo doador vivo, sempre que possvel, realizar entrevista pessoal. Critrios de excluso da doao (ANVISA, 2006): 2.5.4.1. Contaminao por substncias txicas nos ltimos 12 (doze) meses; 2.5.4.2. Uso de drogas injetveis ilcitas nos ltimos 12 (doze) meses; 2.5.4.3. Alguns comportamentos ou situaes, ocorridos nos 12 (doze) meses precedentes doao: a) homens e/ou mulheres que tenham tido sexo em troca de dinheiro ou de drogas, e os parceiros sexuais destas pessoas; b) homens e/ou mulheres que tenham tido mltiplos parceiros sexuais; c) homens que tiveram relaes sexuais com outros homens e as parceiras sexuais destes; d) pessoas que tenham tido relao sexual com algum com testes positivos para HIV, Hepatite B, Hepatite C ou outra infeco transmissvel pelo sangue; e) pessoas que estiveram detidas, por mais de 24 (vinte e quatro) horas, em uma instituio carcerria ou policial; f) pessoas que se submeteram a acupuntura, tatuagens, maquilagem definitiva e adereos corporais, realizados ou retocados em intervalo inferior a 12 (doze) meses da doao, sem condies de avaliao quanto segurana; g) pessoas que se submeteram a dilise e/ou que tiveram parceiro (a)s sexuais de dialisados; 2.5.4.4. Neoplasias malignas com potencial de metstase; 2.5.4.5. AIDS; 2.5.4.6. Enfermidades neurolgicas degenerativas e debilitantes; 2.5.4.7. Tuberculose ativa; 2.5.4.8. Doenas sexualmente transmissveis; 2.5.4.9. Grandes queimaduras;

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2.5.4.10. Malria: doena ou residncia em rea endmica nos ltimos 36 (trinta e seis) meses quando no houver possibilidade de comprovao laboratorial da ausncia de doena; 2.5.4.11. Enfermidade de Creutzfeldt Jakob; 2.5.4.12. Doenas de etiologia desconhecida; 2.5.4.13. Tratamento com hormnio de crescimento derivado de pituitria humana; Transplante de rgos e tecidos em prazo inferior a 12 (doze) meses, exceto transplante de dura-mter, crnea ou esclera que excluem definitivamente a doao; 2.5.4.14. Tratamento com radioterapia ou quimioterapia, exceto para tratamento de patologias benignas, (ex: queloide e acne); 2.5.4.15. Cirurgias por causa no definida; 2.5.4.16. Desconhecimento do resultado de cirurgia/bipsia prvia em leso musculoesqueltica ou cutnea; 2.5.4.17. Ictercia de causa no obstrutiva no doador ou seus contactantes; 2.5.4.18. Morte de causa desconhecida; 2.5.4.19. Infeco bacteriana sistmica ou fngica sistmica diagnosticadas no curso da internao hospitalar; 2.5.4.20. Pessoas com histria de transfuso de hemocomponentes ou hemoderivados em prazo inferior a 12 (doze) meses da doao e seus parceiros sexuais nos ltimos 12 (doze) meses; 2.5.4.21. Infuso de cristaloides nas 02 (duas) horas precedentes a coleta de sangue para sorologia em volumes que resultem em hemodiluio acima de 50% do volume intravascular; 2.5.4.22. Infuso de colides sintticos nas 48 (quarenta e oito) horas precedentes a coleta de sangue para sorologia em volumes que resultem em hemodiluio acima de 50% do volume intravascular;

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2.5.4.23. Histria de exposio ou acidentes nos ltimos 12 (doze) meses com sangue suspeito ou confirmado sorologicamente para HIV; 2.5.4.24. Hepatite C ou Hepatite B. obrigatria a realizao de exames laboratoriais em todas as doaes, para identificao das seguintes doenas transmissveis pelo sangue, seguindo os algoritmos para triagem de doadores de sangue: a) Hepatite B (HBsAg e anti-HBc total), b) Hepatite C (anti-HCV), c) HIV-1 e HIV-2 (anti-HIV 1 e 2), d) Doena de Chagas (anti-T. cruzi), e) Sfilis (um teste treponmico ou no treponmico), f) HTLV-I e HTLV-II (anti-HTLV I e II), g) Toxoplasmose (antiToxoplasma IgG e IgM) e h) Citomegalovrus (Anti-CMV IgG e IgM). Em se tratando de doao ps morte os exames devem ser feitos em amostra de sangue colhida entre 72 (setenta e duas) horas antes da parada da circulao sangunea e at 12 horas aps a parada da circulao, se mantido a temperatura ambiente, ou at 24 (vinte e quatro) horas aps a parada da circulao sangunea se o cadver for refrigerado 4C 2C. Estes exames devem ser testados com conjuntos diagnsticos (kits) registrados na ANVISA. Os tecidos no podem ser liberados para uso antes da obteno de resultados finais dos testes acima (ANVISA, 2006). A crescente utilizao pelos cirurgies dentistas de tecidos sseos humanos obtidos de doadores vivos ou falecidos, levou a constantes

questionamentos apresentados ANVISA sobre a distribuio de tecido sseo de origem humana proveniente de Bancos de Tecidos Musculoesquelticos, mais conhecidos como Bancos de Ossos. Tal questionamento fez com que a ANVISA emitisse uma NOTA TCNICA N. 05/2011-GETOR/GGSTO/DIMCB/ANVISA destinada aos usurios dentistas em 14 de setembro de 2011, em que refora a Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC/Anvisa n. 220/2006 e da Portaria GM/MS n. 2.600/2009, informando que tais tecidos somente sero disponibilizados para uso teraputico, tanto em carter privado como pelo SUS, se provenientes de bancos autorizados pela CGSNT/MS e mediante solicitao documentada pelo profissional que ir utiliz-los (ANVISA, 2011). Todos os cirurgies dentistas que realizam enxertos utilizando tecido sseo de origem humana devem solicitar o material aos Bancos de Ossos autorizados pelo Ministrio da Sade e licenciados pela Vigilncia Sanitria. Alm

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disso, para terem direito a receber o tecido sseo, os profissionais devem se cadastrar, previamente, na Coordenao Geral do Sistema Nacional de

Transplantes do Ministrio da Sade (CGSNT/MS). O cadastramento dos cirurgies dentistas junto a CGSNT/MS para utilizao de tecidos sseos em consultrio odontolgico deve ser realizado por meio das Centrais de Transplantes das respectivas Unidades Federadas onde os consultrios esto instalados. Os estabelecimentos comerciais/distribuidoras (dentais) somente podem comercializar tecidos sseos de origem animal ou outros materiais com a finalidade de implante odontolgico desde que estes produtos possuam registro na ANVISA, eles so impedidos e no esto autorizados a distribuir tecido sseo de origem humana (ANVISA, 2011). Atualmente no Brasil existem seis bancos de ossos autorizados Associao Hospitalar So Vicente de Paula, em Passo Fundo (RS), Hospital das Clnicas de So Paulo (SP), Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (SP), no Hospital Universitrio de Marlia (SP), no Instituto Nacional de Ortopedia (Into) (RJ) e no Hospital das Clnicas de Curitiba (PR) (ABTO,2012). 2.5.5 ARMAZENAMENTO, CONSERVAO E PROCESSAMENTO Mankin et al. em 1983 com 91 pacientes. Um acompanhamento de dois anos demonstrou sucesso em 70% dos casos de enxertia. Neste trabalho a preservao do osso foi feita atravs congelamento a 80C negativos e com glicerol aps seu processamento. Nos casos de insucesso as principais causas foram infeco, falta de unio e fratura do enxerto. Scher et al. em 1999 utilizaram osso congelado e desmineralizado em conjunto com fosfato -triclcio e observou formao de osso maduro aps 16 meses da enxertia. Segundo as normas determinadas pela AATB tecidos preservados por congelamento devem ser inutilizados aps cinco anos de preservao. Na literatura no existe nada comprovado indicando contaminao destes tecidos aps cinco anos. No estudo de Salai et al. em 2000 foi analisado osso cortical preservado atravs de congelamento por mais de cinco anos e no foi detectado nada que comprovasse a inutilizao do tecido preservado, necessitando de mais estudos a

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esse respeito. Os autores dizem que fatores como a idade do doador poderiam influenciar na durabilidade deste tecido, entretanto, no h estudos nesse sentido descritos na literatura. Em 1954 foi introduzido o armazenamento atravs de congelamento, reduzindo assim a antigenicidade do osso algeno em enxertos costocondrais, o que tornou o procedimento aceito clinicamente, com aumento do ndice de sucesso de 70% para 80%. A reduo da antigenicidade aps tratamento prvio acontece por causa da eliminao dos componentes que so considerados antgenos (clulas vivas, soro, fludos corporais e protenas) no paciente enxertado (WINGENFELD et al 2002). O osso congelado tem sido relacionado a menores reaes de corpo estranho, porm o problema quanto possibilidade de transmisso de

microrganismos gerou a necessidade de padronizar o tratamento dado ao osso pelo banco de tecidos (LEONETTI; KOUP, 2003). Weyts et al. em 2003, fizeram um estudo com cabeas de fmur que foram preservadas a 80C negativos durante seis meses como proposto pela AATB. Aps trs meses do transplante os tecidos foram biopsiados e realizadas culturas para observar se as clulas vivas dentro do osso eram do paciente ou do doador. O resultado foi que aps trs meses do enxerto no havia clulas do doador e nenhuma reao imunolgica foi observada, mostrando a segurana deste enxerto. Lekishvili et al. em 2004, com o objetivo de avaliar as propriedades do material preservado por desmineralizao junto com a liofilizao e esterilizao. Os resultados destes experimentos mostram que o tempo do processo de desmineralizao bem como a absoro da dose de radiao pode alterar substancialmente as propriedades mecnicas como a capacidade osteoindutora desse osso. Foi observado que quanto maior a exposio do material a radiao pioravam suas propriedades de osteoinduo e resistncia compresso Steinberg et al. em 2004 fez um estudo em pacientes que receberam enxertos sseos antes do protocolo de processamento estabelecido pela AATB, poca em que no se fazia exames no doador e o osso era congelado a 17C negativos e em casos de doadores cadveres o osso era fervido temperatura de

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110C antes do congelamento. O estudo avaliou 20 enxertos atravs de exames clnicos e radiogrficos. Como critrios de sucesso e insucesso foi observado: consolidao da fratura, falta de unio do enxerto, reabsoro do enxerto, osteoporose e esclerose ssea. Os resultados foram positivos em 17 casos (85%) e pobre em trs casos (15%). As trs falhas foram em pacientes com displasia, havendo a falta de unio ou reabsoro do enxerto. Os enxertos que possuam osso autgeno e algeno foram os que demonstraram melhores resultados. Cruz et al. (2005) relataram que os enxertos algenos esto disponibilizados nas formas de osso humano descalcificado, congelado e seco (DFDBA) e o osso humano mineralizado, congelado e seco (FDBA). Esses materiais atuam por diferentes mecanismos. Enquanto o FDBA possui propriedade osteocondutiva o DFDBA possui propriedades osteocondutiva e osteindutiva.

No estudo de Heyligers et al. em 2005 foi utilizado osso da cabea do fmur de doadores vivos, para observao da viabilidade de clulas do doador aps o congelamento, a retirada deste osso foi realizada aps artroplastias e esse tecido foi conservado por no mnimo seis meses a temperatura de 80C negativos. O osso foi colocado em culturas de clulas por seis semanas. O resultado foi que todas as culturas realizadas mostraram crescimento celular, com nveis elevados de fosfatase alcalina, (enzima produzida quando h grande atividade ssea), liberada pelos osteoblastos e tais clulas tinham contedo gentico compatvel com o do doador. Os recentes avanos no processamento de osso algeno, que ainda conservam uma grande poro do mineral, provaram que a utilizao deste material para reconstruir defeitos horizontais ou verticais efetiva, apoiado por evidncias histolgicas de neoformao ssea nesses defeitos (PETRUNGARO; AMAR, 2005). Scarano et al. em 2006, comparam biomateriais utilizados no enxerto pela tcnica de levantamento de seio maxilar em 94 pacientes. Utilizaram osso autgeno, osso algeno desmineralizado e congelado, Biocoral (carbonato de clcio em 97% da composio), Bioglass (composto de slica, clcio, sdio), PepGen (colgeno tipo I e peptdeo) combinado ou no a osso bovino, Bio-Oss osso bovino esterilizados, Hidroxiapatita, sulfato de clcio. Realizaram 362 implantes

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acompanhados por trs anos. verificaram falha de seis implantes, um em osso autgeno, um em osso algeno desmineralizado, um em Biocoral, dois em Bioglass e um em hidroxiapatita. Foi realizada uma biopsia aps seis meses do enxerto, em todos havia formao de novo osso e de material residual do enxerto, no entanto havia formao de novo osso em maior quantidade quando usado osso autgeno, Biocoral, sulfato de Clcio e Bio-Oss. O osso congelado preserva sua matriz ssea. Baseado nesta teoria Cosmo et al. em 2007 apresentaram um caso clnico de realizao do enxerto pela tcnica de levantamento de seio maxilar com utilizao de osso algeno fresco congelado e aps seis meses o enxerto se apresentou integrado, denso e foram instalados trs implantes. Na histologia foram observados sinais de osso maduro, remodelado e vital, demonstrando que esse osso pode ser uma das melhores alternativas de enxertia no lugar de osso autgeno. Existem vrias formas de se preservar tecidos sseos aps o processamento descritos na literatura, como o congelamento a baixas temperaturas (80C negativos), liofilizao do osso aps congelamento, o uso de substncias qumicas como lcool, glicerina, soluo de beta propiolactone e mertiolate, e at mesmo a esterilizao com gs de xido de etileno, autoclaves ou irradiao. Como j foi relatado o congelamento a temperaturas baixas diminui a antigenicidade e possibilita a preservao de ossos por longos perodos. Essa tcnica tambm preserva algumas propriedades biomecnicas de resistncia compresso e capacidade osteoindutora do enxerto. relatado que o osso preservado atravs de congelamento sem outra manipulao como a liofilizao ou a esterilizao, preserva protenas osteoindutoras (GONDAK et al., 2007). Malinin et al. em 2007 realizaram um estudo comparando duas

tcnicas de conservao ssea, a de congelamento e liofilizao em primatas no humanos. Os resultados obtidos sugerem que os dois modos de preservao so igualmente viveis, porm com relatos divergentes sobre qual se incorpora mais rpido. Na pesquisa foram realizados defeitos sseos em tbias com posterior enxerto particulado, a avaliao histolgica ocorreu aps seis semanas e aps 12 semanas do enxerto. Nos casos de osso liofilizado observou completa neoformao ssea no defeito sseo aps seis semanas, ao contrario no osso congelado foi

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observado neoformao ssea completa apenas aps 12 semanas. Verificou-se menor grau de antigenicidade do osso liofilizado, mesmo assim foi salientado que o nmero da amostra foi pequeno para se concluir qual o melhor mtodo de preservao e o processamento do osso congelado foi com nitrognio liquido o que causa congelamento rpido e pode estar relacionado um maior grau de antigenicidade do enxerto. Eles concluiram que h necessidade de mais estudos para definir o comportamento desses tecidos na enxertia. De La Piedra et al. em 2008 que avaliaram a atividade celular dos enxertos algenos congelados a 80 C negativos, porm, estes eram autoclavados. O autor observou se ocorria alguma alterao na incorporao deste enxerto. Osteoblastos humanos foram cultivados na presena e na ausncia de enxertos algenos durante 15 dias.Os enxertos produziram uma diminuio na proliferao osteoblstica na primeira semana do experimento, e um aumento da secreo de interleucina 6 que est diretamente ligada atividade de reabsoro ssea, sugerindo um aumento da reabsoro ssea e uma diminuio da formao ssea na primeira semana do experimento. Na segunda semana, houve um aumento de osteoblastos na cultura com enxerto indicando um aumento na formao ssea e diminuio da interleucina 6 mostrando diminuio da reabsoro ssea. Assim chegou-se concluso que mesmo autoclavado esse osso mantm propriedades osteocondutoras. Testes para avaliar a resposta imunolgica dos pacientes

submetidos ao enxerto algeno preservados a baixas temperaturas, no mostraram presena de anticorpos em amostras de sangue, num trabalho realizado por Gomes et al.em 2008 demonstrando uma reduo na imunogenicidade deste enxerto. Stacchi et al. (2008) utilizaram o osso algeno fresco congelado para levantamento de seio maxilar em dez indivduos e constataram, cinco meses depois de realizada a enxertia, por meio de bipsia a avaliao histomorfomtrica sob microscopia de luz, que a maioria dos espcimes apresentava osso neoformado completamente integrado ao osso pr-existente. Concluram ser o osso algeno congelado fresco, um material biocompatvel, que pode ser utilizado com sucesso na reconstruo de seios maxilares sem interferir com o processo de reparao ssea.

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Contar et al. (2009) demonstraram que o osso fresco congelado pode ser um material de xito como enxerto para o tratamento de defeitos maxilares. Tcnicas cirrgicas adequadas favorecem para que esse osso seja utilizado com segurana em regies que sero implantadas, sendo uma alternativa adequada aos enxertos autgenos. Futuros estudos utilizando o Fresh-Frozen Bone (FFB), especialmente em longo prazo de acompanhamento, so necessrios para avaliar o comportamento deste material aps longos perodos de carregamento oclusal.

Drumond-Loro

(2011)

em

um

estudo

de

clulas

tronco

mesenquimais in vitro, verificou o papel de um arcabouo algeno fresco congelado e do meio de cultura sobre a osteognese de clulas tronco adultas. Os aspectos morfolgicos das clulas osteognicas e do arcabouo, alm da expresso das protenas osteopontina, osteocalcina e fosfatase alcalina sseas foram analisadas em sete, quatorze e vinte e um dias de cultura, com e sem o meio osteognico. Os resultados obtidos do stimo dia at o vigsimo primeiro dia da pesquisa demonstraram a presena de aumento na adeso, migrao, crescimento e diferenciao celular ssea. O meio de cultura foi um acelerador da osteognese, verificado principalmente, nas primeiras duas semanas. O arcabouo de osso algeno, in vitro, apresentou a capacidade de suportar a ostegense at a mineralizao em todas as culturas. Assim, concluiu-se que as clulas derivadas da medula ssea humana podem: aderir, migrar, crescer, proliferar e se diferenciar sobre um arcabouo de osso algeno fresco congelado. O meio osteognico acelera a adeso, migrao, crescimento, proliferao e diferenciao das clulas tronco adultas em osteoblastos principalmente nos primeiros quatorze dias de cultura. Os osteoblastos foram obtidos a partir de clulas de medula ssea humana sobre um arcabouo de osso algeno fresco congelado, mesmo sem adio de fatores osteoindutores. O arcabouo de osso algeno fresco congelado osteocondutor e osteoindutor quando associado com clulas tronco adultas.

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3.PROPOSIO

O objetivo deste trabalho revisar a literatura e promover um levantamento sobre as principais vantagens, desvantagens, indicaes e

contraindicaes, relacionados ao uso do osso algeno em Odontologia.

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4.DISCUSSO

Quando necessria a reconstruo ssea para reabilitao com implantes observa-se que o enxerto autgeno o melhor material, considerando sua integrao, menor tempo para a formao ssea e qualidade semelhante ao osso adjacente. Isto porque o nico material que apresenta as propriedades de osteoinduo, osteoconduo e osteognese (BAPTISTA, 2003, BUSER, 2010; DELL
VALLE, 2006; GOMES, 2008; MANKIN, 1983; STEINBERG, 2004).

Entretanto, verifica-se na literatura substitutos do osso autgeno (DE LA PIEDRA, 2008; LEVANDOWSKI, 2008; LYFORD, 2003; MARX e GARG, 2000), o que se justifica pela morbidade do procedimento quando se realiza a remoo do osso em sua rea doadora conjuntamente com a execuo do procedimento na rea receptora. relatado em trabalhos(GOMES, 2008; MANKIN, 1983), com enxertos autgenos que o leito doador tem pior ps-operatrio se comparado ao leito receptor. Fato este que faz com que os pacientes no queiram se submeter a este procedimento. Alm disso, temos o problema do volume sseo ser limitado quando se considera as reas doadoras intraorais. Quando indicada uma rea doadora intra oral o procedimento pode ser realizado ambulatorialmente e sob anestesia local. Entretanto, em casos de grandes atrofias o volume sseo disponvel intra oral no suficiente e ento est indicada a remoo de osso de reas extra orais como a crista ilaca, calota craniana, tbia ou fbula (LEONETTI, 2003). Estes procedimentos requerem internao, equipe com profissional que opera na rea selecionada para doao do osso e procedimento sob anestesia geral, o que aumenta o custo e a morbidade do tratamento (GOMES, 2008; MANKIN, 1983). As vantagens principais do osso algeno esto relacionadas quantidade no limitada de osso para enxertia e menor morbidade cirrgica, por no necessitar de outro local cirrgico como rea doadora no mesmo paciente (DE LA PIEDRA, 2008; LEVANDOWSKI, 2008; LYFORD, 2003; MARX e GARG, 2000).Consequentes a isso vrios pesquisadores afirmam que o uso de material alognico causa menor morbidade ps-operatria, e uma recuperao mais tranquila (LEVANDOWSKI, 2008; MANKIN, 1983; PERROTT, 1992; STEINBERG, 2004).

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O osso algeno bastante utilizado pela ortopedia h muitos anos principalmente pela necessidade de grandes volumes sseos nas reconstrues de defeitos aps traumas ou resseces de tumores (ANVISA, 2006; DE LA PIEDRA, 2008; GALEA, 2005).A terapia nesses casos apresenta resultados que so considerados de bons a excelentes com sucesso efetivo em 75% dos casos com acompanhamento de 10 anos. As principais causas de falha foram infeco, fratura e falta de unio (DE LA PIEDRA, 2008; GROGAN, 1999; MANKIN, 1983; STEINBERG, 2004). Na odontologia, a utilizao dos enxertos algenos traz o benefcio de diminuir a morbidade de um outro procedimento cirrgico, principalmente nos casos de necessidade de grandes reconstrues. Entretanto alguns autores abordam algumas desvantagens na utilizao do enxerto algeno, como o risco de transmisso de doenas, uma vez que o transplante feito entre indivduos diferentes (DELL VALLE, 2006; HEYLIGERS, 2005; LEONETTI, 2003; LYFORD, 2003; PERROT, 1992; ROCHA, 2006).Fato este, que pode ser minimizado pelo tratamento que o osso submetido, como o congelamento (CONTAR, 2009; COSMO, 2007; CRUZ, 2005; DE LA PIEDRA, 2008; GOMES, 2008; HEYLIGERS, 2005; LEONETTI, 2003; LEKISHVILI, 2004; MALININ, 2007; MANKIN, 1983; SALAI, 2000; SCHER, 1999; STACCHI, 2008; STEINBERG, 2004; WEYTS, 2003; WINGENFELD, 2002). Alm disso, atualmente h um controle bastante rigoroso desse material nos bancos de tecidos. Vrios testes so aplicados no material que esta sendo captado e processado como exames microbiolgicos e testes sorolgicos para deteco de doenas (ABTO, 2012; ANVISA, 2006; ANVISA, 2011; DELL VALLE, 2006). A legislao brasileira muito exigente seguindo os padres internacionais na rea. Devido a isso apenas 6 bancos de tecidos so regularizados at o momento no Brasil (ABTO, 2012; ANVISA, 2006; ANVISA, 2011). Realizandose os cuidados durante a captao e com anlise negativa de todos os testes exigidos pelo AATB no se tem observado tal transmisso (GONDAK, 2007; MOTA, 2008; SALAI, 2000). Outra desvantagem a presena de materiais genticos diferentes entre o doador e receptor o que pode causar uma reao imunognica, prejudicando a viabilidade do enxerto. O infiltrado de clulas linfides presente no osso algeno gera uma reao de corpo estranho e formao de tecido de granulao,

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impossibilitando assim a revascularizao e consequentemente a necrose do enxerto (DELL VALLE,2006; LEONETTI, 2003; MANKIN, 1983; PERROTT, 1992; ROCHA, 2006). Entretanto h relatos que o congelamento dos tecidos a 80 C negativos pode reduzir a imunogenicidade dos enxertos (LEONETTI JA, 2003; MANKIN, 1983; TOMFORD, 2000; WINGENFELD, 2002), mostrando menores ndices de reao por corpo estranho (LEONETTI, 2003). Muitos fatores podem influenciar nos resultados da integrao do enxerto como o tipo e o tamanho do enxerto, local a ser enxertado, grau de reabsoro do osso e a qualidade do osso a ser enxertado. Em trabalhos antigos eram avaliados basicamente os resultados clnicos sem levar em considerao os demais exames, assim era considerado sucesso do enxerto se a funo fosse preservada, sem considerar a integrao deste osso (GROGAN, 1999;

MANKIN,1983; STEINBERG, 2004). Um trabalho feito por Groeneveld et alem 1999 demonstrou a efetividade de enxertos sseos algenos e questionou o potencial de osteoinduo destes enxertos, pela anlise histolgica da neoformao ssea. Foi observada a presena de osteoclastos perto de regio mineral mostrando ser necessria a reabsoro desse material para posterior formao de novo osso. No entanto, onde se observava matriz ssea no havia osteoclastos ou eram em pouca quantidade. Tal fato demonstrou a possibilidade dessa matriz ssea ser osteoindutora. Ento os ossos preservados atravs de congelamento ou desmineralizado podem possuir o poder de osteoinduo.Entretanto, no est bem claro o papel destas clulas na remodelao ssea. Alguns (BUSER, 2010; DRUMOND-LORO, 2011)acreditam que estas clulas estimulem a reabsoro ssea fazendo adiantar o processo de remodelao do osso. De La Piedra et al. em 2008 observaram o comportamento de osteoblastos frente a enxerto algenos congelados e autoclavados. No verificou clulas vivas nesse osso e nem protenas integras, no tendo, portanto, potencial osteognico e nem osteoindutor. Mesmo assim promoveu a diferenciao de clulas com reabsoro inicial do enxerto antes de ocorrer formao de osso, fato este verificado atravs da comparao do comportamento dos osteoblastos na presena de osso algeno e na ausncia deste.

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Teoricamente os enxertos algenos teriam apenas propriedade osteocondutora. Entretanto, o trabalho de Heyligers et al. em 2005 mostra que o osso preservado por congelamento de acordo com as normas da AATB, mantm clulas vivas com capacidade de crescimento em meio de cultura. Um dos maiores argumentos para a utilizao de osso algeno o potencial osteoindutor deste tipo de material de enxerto, no qual se acredita ser, porm nada foi comprovado em enxertos realizados em humanos (SCHER, 1999). Alguns autores (COSMO, 2007; SCARANO, 2006) relataram resultados similares comparando enxertos autgenos e algenos congelados, principalmente quando os algenos so associados a protenas morfogenticas. Drumond-Loro (2011), em seu estudo concluiu que o arcabouo de osso algeno fresco congelado, quando associado com clulas tronco adultas, osteoindutor e osteocondutor. A utilizao dos enxertos algenos vem aumentando nos ltimos tempos na rea odontolgica (ABTO,2012; ANVISA, 2006; ANVISA, 2011) pelo aumento da segurana de sua utilizao e divulgao dos resultados obtidos pelos grupos que trabalharam com esse material (BUSER, 2010). Entretanto, como observado por Salai et al. em 2000 faltam estudos que determinem o tempo de viabilidade do tecido preservado nesses e estudos que verifiquem se algumas caractersticas do doador como idade e sexo influenciam nessa viabilidade. As complicaes ps-operatrias na enxertia com osso algeno foram bastante semelhantes s verificadas em enxertos autgenos, ou seja, pequenos sequestros sseos, o acmulo de lquido na regio do enxerto com pequena deiscncia, porm sem o comprometimento de todo osso enxertado (JUDAS, 2002). Reconstruir maxilas posteriores atrficas, atravs da tcnica de levantamento de seio maxilar, com osso algeno fresco congelado para posterior reabilitao com implantes osseointegrados,apresenta maior facilidade de trabalho por ter um menor tempo de procedimento e bastante volume sseo disponvel ( COSMO, 2007; SCHER, 1999; STACCHI, 2008).

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5.CONCLUSO

Aps a realizao deste trabalho de reviso sobre banco de tecidos sseos como alternativa para enxertia em odontologia, possvel concluir que: A segurana e eficcia do uso como substituo sseo, baseia-se no cuidadoso protocolo proposto pela ANVISA, que deve ser seguido por todos os bancos de tecido musculoesquelticos, autorizados a processarem estes tecidos; A vantagem para o uso de osso algeno fresco congelado, se deve principalmente ao fato deste, representar uma fonte praticamente inesgotvel de material para enxerto e menor morbidade. Devido escassa literatura sobre o uso deste material em nvel nacional nos procedimentos odontolgicos, se torna evidente que novos estudos so necessrios para avaliar sua aplicabilidade clnica e a longevidade desse tipo de enxerto.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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