GUA BSICA DE ENFERMERA PARA PERSONAS CON DIABETES EN ATENCIN PRIMARIA

DIRECCIN TERRITORIAL DE MELILLA

GUA BSICA DE ENFERMERA PARA PERSONAS CON DIABETES EN ATENCIN PRIMARIA

DIRECCIN TERRITORIAL DE MELILLA

Edita Instituto Nacional de Gestin Sanitaria Subdireccin General de Gestin Econmica y RR.HH. Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional Alcal, 56 - 28014 - Madrid NIPO: 846-09-008-3 ISBN: 978-84-351-0402-9 Depsito Legal: M. 52.038-2009 Coleccin Editorial de Publicaciones de INGESA: 1.895

COORDINACIN Y ELABORACIN
D. Ana Felicidad Egea Fernndez
Directora de Enfermera de Atencin Primaria

D. Esperanza Romero Estudillo

Enfermera de Familia Zona Norte

COLABORADORES
D. M. Isabel Pintos Mota D. Fuensanta Vicente Navarrete D. Marina Fernndez Santacruz D. Gemma Moli Gas Enfermera grupo de diabetes Zona Oeste Enfermera grupo de diabetes Zona Oeste Enfermera grupo de diabetes Zona Este Enfermera grupo de diabetes Zona Este

D. Milagros Alonso Barrios Enfermera grupo de diabetes Zona Norte D. M. Carmen Martnez Abarca Auir Enfermera grupo de diabetes Zona Centro

Revisada por: D. Luis Moreno Len Enfermero experto en educacin en diabetes Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga

ndice
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anlisis de la situacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS A CORTO PLAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primera visita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plan de actuacin/Intervenciones . . . . . . . . . . . . Periodicidad de las visitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segunda visita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Visitas sucesivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS A LARGO PLAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS EN FASE DE MANTENIMIENTO . . . . . . . . . . . . CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo Anexo Anexo Anexo I. II. III. IV. Necesidades bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico de Enfermera . . . . . . . . . . . . . Qu es la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu debe conocer del tratamiento . . . . . . 7 9 9 9 15 15 15 15 16 16 17 18 19 21 23 25 27 29 35 39

NDICE

Anexo Anexo Anexo Anexo

V. VI. VII. VIII.

Complicaciones agudas . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones crnicas . . . . . . . . . . . . . Cuidado de los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoanlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 57 59 67 69

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Presentacin
Cada da es ms notorio el impacto de la atencin a las personas con diabetes y la evidencia de que la educacin diabetolgica es esencial en su abordaje teraputico; por ello, con esta gua se pretende incrementar el grado de confianza del profesional de enfermera en su trabajo diario, lo que revertir en una atencin ms eficiente para las personas con esta afeccin crnica. La gua supone una lnea abierta a la mejora continua de los procesos asistenciales, lnea en la que hemos querido incorporar un marco metodolgico especficamente adaptado al proceso enfermero. Creemos que esta necesidad surge del papel primordial que los enfermeros ejercemos como cuidadores y como educadores, sobretodo, en lo que corresponde a la atencin de procesos crnicos y muy especialmente en la Diabetes Mellitus (DM). En definitiva, nuestro deseo es que esta gua sirva como instrumento prctico que permita avanzar en la mejora continua de la consulta de enfermera en el mbito de la Atencin Primaria de nuestra ciudad. Ana FELICIDAD EGEA FERNNDEZ Directora de Enfermera de Atencin Primaria

Introduccin
Objetivo general
El diabtico que sabe ms vive ms. Esta frase fue escrita por el Dr. Joslin 1 en 1918 y fue probablemente la primera manifestacin sobre la necesidad de educacin diabetolgica. La misin enfermera despierta en esta gua con el fin de ofrecer a las personas que padecen este proceso crnico una mejora en la continuidad de los cuidados que proporcione unos conocimientos satisfactorios con la prctica de hbitos saludables, el desarrollo de autocuidados y el manejo efectivo del rgimen teraputico; cuyo resultado sea el buen control de la enfermedad y mejore la calidad de vida de las personas y familias evitando las complicaciones tardas de esta enfermedad. Con el fin de alcanzar a todas las personas con Diabetes atendidas en las consultas de enfermera, pensamos que es de rigor clasificarlas en las que debutan con la DM y en aquellas otras personas que se encuentran en fase de mantenimiento o de seguimiento de la enfermedad; por ello se recomienda asistir con esta gua a todas ellas, dependiendo de la situacin en la que se encuentren con el fin de que sean evaluadas o reevaluadas.

Anlisis de la situacin
Segn datos facilitados por la Gerencia de rea de Salud de Melilla a 31 de diciembre de 2008, son beneficiarios de asistencia

JOSLIN, Elliot P. (1869-1962) diabetlogo norteamericano, introductor en la clnica humana de la insulina en 1923 y fundador de la Clnica Joslin (en Boston, Massachussets, EUA), mundialmente reconocida en el mundo por sus avanzados mtodos de tratamiento del paciente diabtico.

INTRODUCCIN

sanitaria y portadoras de tarjetas 58.700 personas. De stas, 3.717 estn incluidas en el programa de diabetes que, distribuidas por los cuatro centros de salud, da el resultado de: 714 personas corresponden a la Zona Oeste, 875 personas a la Zona Centro, 971 personas a la Zona Este y correspondiendo a la Zona Norte el grupo ms numeroso con 1.177 personas, concurriendo en sta, la etnia bereber en su mayora. Estos datos nos revelan que casi el 16 % de los melillenses padecen esta enfermedad crnica. Este motivo, entre otros, nos hace tener en cuenta los aspectos sociales y psicolgicos en relacin con la enfermedad crnica y el contexto donde se va a poner en prctica la Gua bsica de enfermera para personas con diabetes en Atencin Primaria. De ah que pasemos a continuacin a sealar algunas caractersticas de la ciudad y del grupo social de convivencia. Melilla es una ciudad situada en el norte de frica con una extensin de 12,5 km 2 y una poblacin de 69.440 habitantes, segn datos del padrn de 2008 aunque es difcil calcular la poblacin real, dado que residen gran nmero de personas sin documentacin y existe una numerosa poblacin flotante de aproximadamente 30.000 ciudadanos marroques que cruzan la frontera cada da. La Ciudad Autnoma de Melilla est constituida por los siguientes grupos culturales: la comunidad musulmana con 34.397 habitantes 2; la comunidad de origen europeo con una poblacin aproximada de 33.943 habitantes; la comunidad hebrea con una poblacin de 1.000 habitantes aproximadamente 3 y la poblacin hind y roman con unos 200 habitantes. Destacar de la ciudad autnoma de Melilla la coexistencia de colectivos marcadamente diferenciados en cuanto a lengua, tradi-

Primer censo de musulmanes recogido por Europa Press y realizado por la Unin de Comunidades Islmicas en Espaa (www.elfaroceutamelilla.es. El 16 de marzo de 2008). Datos recogidos en la Sede de la Comunidad Hebrea, incluye a los miembros asociados y no asociados a dicha Comunidad en la ciudad.

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INTRODUCCIN

ciones, cultura y religin. Sin lugar a dudas, es una poblacin intensamente heterognea y rica en diversidad cultural donde los cuidados enfermeros a personas con diabetes abarcan todos los credos. La Diabetes Mellitus (DM) no hace excepciones; por el contrario, la evidencia cientfica nos muestra como determinados hbitos alimenticios en los que abundan platos dulces y confituras como en la cultura islmica, actan como factor de riesgo. Tambin las elaboraciones ricas en hidratos de carbono simples y complejos (harinas o almidones), acompaadas por bebidas, jugos dulces y ciertas frituras, se incrementan en las horas libres del ayuno alternando con el prolongado perodo de ayuno del Ramadn 4, provocando un mayor nmero de complicaciones como la hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis (Fernndez-Mir y Goday Arn, 2008). Leininger (1978) 5, en la teora de los cuidados explica como la enfermera debe esforzarse para explicar el uso y el sentido de la asistencia, de forma que los cuidados, valores, creencias y modos de vida culturales suministren una base precisa y fiable para la planificacin y puesta en marcha eficaz de una asistencia especfica de cada cultura y para la identificacin de los rasgos comunes o universales de esta actividad (enfermera transcultural). Esta autora dice que los diagnsticos mdicos y de enfermera que no tienen en cuenta los factores culturales producen resultados desfavorables, en ocasiones con consecuencias graves. Basndonos en esta teora y queriendo hacer un abordaje integral a la DM, debemos tener en cuenta que la mitad de la poblacin melillense es de la etnia bereber, que el ayuno durante el

El ayuno es la abstinencia total de todo aquello que rompe la meditacin (bien sea comida o bebida o relaciones sexuales) desde el alba hasta la puesta del sol. Es obligatorio en todos los musulmanes adultos, sanos y con juicio, tanto hombres como mujeres. LEININGER (1978), fu la primera enfermera que conceptualiz sobre la enfermera transcultural. sta teora basada en la perspectiva antropolgica, propuso el modelo del Sol Naciente para ilustrar la teora de la universalidad y diversidad del cuidado cultural (Leininger, 1991).

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INTRODUCCIN

Ramadn 6 constituye uno de los pilares del Islam y aunque los diabticos pueden ser exceptuados del ayuno, muchos de ellos desean cumplir con este precepto religioso. Por otra parte, y apelando a la intervencin de las enfermeras que en este proceso es casi exclusivamente educacional, hemos de conocer estas caractersticas diferenciales no solo en relacin al idioma la barrera idiomtica, sino tambin, en cuanto a las prcticas religiosas, costumbres, hbitos alimenticios que practican y el concepto de salud que tienen segn el grupo cultural de pertenencia para que nos ayude a entrar en cada individuo, en cada familia y en el hogar de la poblacin diabtica que va aumentando cada da; el fin de la intervencin en DM es lograr el cumplimiento del rgimen teraputico mediante la modificacin de los hbitos y de las actividades de la vida diaria (AVD). Existe evidencia cientfica sobre el cumplimiento del rgimen teraputico en las enfermedades crnicas y la calidad de vida; en la DM resulta crucial y es una variable de medida de las intervenciones en educacin teraputica. De ah el inters por la elaboracin de esta gua para el abordaje del cuidado en la interculturalidad. Algunos aspectos y pautas generales para trabajar con personas y familias afectadas de esta enfermedad crnica son: Crear una buena acogida, un clima de inters por la persona y por lo que le pasa. Invertir tiempo en ello nos va a ayudar en la relacin teraputica. Utilizar la comunicacin ms adecuada al grupo cultural de pertenencia. Las entonaciones, los silencios, las acciones..., son smbolos cargados de significado cultural que habr que tener en cuenta y con los que habr que trabajar. Conocer el concepto de salud que cada cultura formula para explicar por qu se enferma o por qu se cura.

Segn el Consenso Internacional de Marruecos en 1995, en los pacientes con DM tipo 2 estables, sin complicaciones crnicas y no tratados con insulina, se puede permitir el ayuno con un riesgo aceptable.

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INTRODUCCIN

No ignorar la importancia que tiene la espiritualidad en las culturas musulmanas. Hay que saber que algunas reticencias a los cambios en la alimentacin pueden ser una cuestin de identidad cultural. Es preciso interrogar sobre los hbitos alimentarios: horarios, nmero de comidas al da, preferencias y aversiones, tcnicas culinarias y personas que forman la unidad familiar o la comunidad que convive en la misma vivienda. Conocer los alimentos que por motivos religiosos no se consumen o si respeta algn tipo de ayuno. Utilizar algn material de apoyo visual para facilitar al mximo la comprensin. Hacer comprender la lgica de las prcticas que aconsejamos sobre la dieta, el ejercicio, medicacin, etc. Cuando se introducen conocimientos se deben introducir y demostrar cambios en las prcticas. Deberemos tener presente los recursos materiales y socioculturales. Segn la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca (2003), en Espaa la diabetes ocupa el sexto lugar en causa de muerte, junto con la enfermedad cerebrovascular. Tiene la peculiaridad de provocar una mayor mortalidad en las mujeres que en los hombres, siendo la tercera causa de muerte en mujeres y la sptima en hombres. Las provincias del sur, suroeste, las islas Baleares y Canarias presentan mayor mortalidad por esta causa que la media nacional.

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Objetivos a corto plazo

Primera visita
1. Valoracin inicial por necesidades bsicas de Virginia Henderson (Anexo I)

Proceso de valoracin sistemtica y premeditado basado en un plan para recoger y organizar la informacin sobre conocimientos, actitudes y comportamientos relativos a la enfermedad, de forma que facilite la evaluacin de salud y el diagnstico enfermero para la planificacin de la atencin y de educacin para la salud.

2.

Exploraciones Medicin de permetro abdominal, peso, talla, IMC. Medicin de la tensin arterial (TA). Medicin de la frecuencia cardiaca (FC). Revisin y exploracin del pie. Examen de las zonas de puncin (slo en el caso de tratamiento con insulina). EKG.

3.

Identificacin de problemas o DxE (Anexo II)

Se realiza con la informacin registrada en la historia clnica de la valoracin inicial y con los datos de las exploraciones. Una vez identificados los problemas, se informa de los mismos al usuario y/o familia, elaborndose a continuacin el plan de cuidados (intervenciones a llevar a cabo, NIC) que deber contemplar su compromiso, as como los plazos que se establezcan para la consecucin de los objetivos planteados (resultados esperados, NOC).

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OBJETIVOS A CORTO PLAZO

4.

Establecimiento del plan de actuacin o de intervenciones, NIC

Se pautan las acciones a realizar relacionadas con los problemas identificados y los determinantes de los mismos en las fases de adaptacin y de seguimiento. El plan general de cuidados ir encaminado a conseguir los siguientes objetivos:

Fomento de hbitos saludables. Promocin de autocuidados e independencia. Seguimiento y control de afrontamiento/adaptacin al proceso de salud. Prevenir complicaciones a corto y largo plazo.

Se plantea como necesario que en esta fase inicial de intervencin, la persona diabtica alcance unos conocimientos bsicos sobre la enfermedad:

Qu es, por qu y hasta cundo. (Anexo III) En el plan de cuidados del programa informtico, quedar registrada la informacin detallada que ha recibido del profesional de enfermera y el nivel de comprensin manifestado por la persona.

Periodicidad de las visitas

Es importante establecer un orden de visitas. Durante esta fase y de forma orientativa, las citas a la consulta de enfermera pueden ser:

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OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Personas con diabetes en tratamiento con insulina: De 1 a 3 das (dependiendo del nivel de instruccin, del estado de nimos y/o nivel de ansiedad). Se irn distanciando segn el control metablico y el grado de conocimientos adquirido. Personas con diabetes en tratamiento con ADO o slo dieta y ejercicio: Cada 7 15 das. Se irn distanciando segn el control metablico y el grado de conocimientos adquirido. Por supuesto, se le informar a la familia y/o paciente que puede solicitar consulta a demanda en caso de duda y/o temor.

Segunda visita En la segunda cita preguntarle a la persona sobre la informacin anteriormente impartida y evaluar el nivel de comprensin, lo que quedar registrado en el apartado de anamnesis (valoracin enfermera) del programa informtico. Dependiendo de los resultados obtenidos (NOC), continuaremos con la informacin/instruccin; en este momento la enseanza esta dirigida al tratamiento:

Qu debe conocer del tratamiento? (Anexo IV)

Intervencin de enfermera: Enseanza

Alimentacin

Actividad/ejercicio

ADO

Insulina

Intervencin de enfermera: Enseanza

Hiperglucemia

Hipoglucemia

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OBJETIVOS A CORTO PLAZO

El objetivo es que aprenda a vivir con la enfermedad evitando la aparicin de estas complicaciones a corto plazo/agudas (Anexo V).

Estos aspectos sern tratados de manera gradual en funcin del nivel de comprensin y de afrontamiento de la persona diabtica. Quedar registrada en el apartado plan de cuidados del programa informtico, tanto, la informacin que ha recibido como las dudas y/o preocupaciones que han podido surgir.

Visitas sucesivas Con algunas personas diabticas podremos continuar avanzando con la informacin en otros aspectos de la enfermedad, para ello preguntaremos por toda informacin anteriormente impartida y evaluaremos el nivel de conocimientos adquiridos. Si los resultados obtenidos, NOC, son satisfactorios, la persona diabtica se encontrar en: En la fase de mantenimiento y de progresin adecuada, ha logrado la adaptacin y demuestra el grado de cumplimiento del rgimen teraputico. As, en cada una de las visitas y en el apartado del plan de cuidados se registrar el repaso que haremos a los pilares fundamentales de la DM (alimentacin, frmacos y ejercicio). Otras personas diabticas, por motivos relacionados con el nivel cultural y carencia de formacin acadmica, tardarn ms en desarrollarse en esta fase. Es preciso afianzar los conocimientos bsicos de la enfermedad antes de pasar a otros aspectos de mayor complejidad.

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Objetivos a largo plazo

Que el paciente conozca su enfermedad. Que haya aprendido el manejo de sntomas. Que haya modificado los hbitos/actividades de la vida diaria (AVD). Que sea capaz de brindarse autocuidados.

El valor de esta fase recae en transmitir la importancia de la adherencia al tratamiento y del manejo efectivo del rgimen teraputico. Con el fin de promocionar los autocuidados necesarios para un adecuado control de la enfermedad y disminuir la prevalencia de los efectos crnicos en rganos importantes, es necesario fomentar el mantenimiento de una calidad de vida satisfactoria. Por ello, esta informacin se debe impartir sin dramatismo y permitiendo la expresin de sentimientos.

Nuestra actitud en la informacin ha de ser positiva y siempre valorando la capacidad de autocuidado y de afrontamiento de la persona y/o familia.

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OBJETIVOS A LARGO PLAZO

Complicaciones a largo plazo de la DM (Anexo VI)

Retinopata diabtica Nefropata diabtica Neuropata diabtica Arteriopata diabtica Disfuncin erctil Afecciones cardiovasculares Afecciones infecciosas Otras

El cuidado de los pies y de la piel en general (Anexo VII) La enfermera debe realizar la exploracin del pie. Comunicaremos la importancia de la higiene y del aseo personal en la piel en general y en los pies en particular.

Autocontrol: el autoanlisis (Anexo VIII) Se debe comunicar a la persona diabtica que el autoanlisis solo ser necesario para los pacientes tratados con INSULINA. Las personas en tratamiento con antidiabtico oral (ADO) requieren una analtica semestralmente de Hemoglobina glicosilada.

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Objetivos en fase de mantenimiento/ seguimiento

Utilizar la gua en cada persona diagnosticada y medir resultados (NOC), nos indicar el nivel de conocimiento y de cumplimiento/adherencia al rgimen teraputico; por tanto, nos obligar a iniciar el proceso de enseanza/educacin. Si en la fase de seguimiento un paciente presenta una conducta generadora de salud y maneja adecuadamente el rgimen teraputico en la DM, no requerir de una reeducacin. No obstante, algunas personas diabticas creen que lo saben todo porque llevan mucho tiempo viviendo con su enfermedad; a veces nos encontramos en situaciones complejas con estas personas ante ciertas realidades agudas y comprobamos que los conocimientos que poseen son errneos y/o deficientes. Nunca debemos bajar la guardia en educacin diabetolgica y es aconsejable que en cada revisin, la persona y/o familia, haga una demostracin de determinadas tcnicas y procedimientos. Debemos trasladarles esa frase tan certera del Dr. Joslin: la persona diabtica que sabe mas vive ms.

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Conclusiones
Sabemos que enfermera tiene y representa un apoyo fundamental en las personas que sufren procesos crnicos de salud; que la herramienta teraputica ms eficiente y bsica en las afecciones crnicas es la educacin para la salud, entendida sta como el proceso de adquisicin de conocimientos y modificacin de hbitos y actitudes tendentes a mantener y mejorar el estado de salud (OMS, 1992). Con ello pretendemos que las personas estn mejor preparadas para pensar por s mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas. Se reconoce que el establecimiento de comportamientos saludables o de hbitos de cuidados no slo depende del saber, entendido como el conocer qu es bueno y aconsejable para la salud, sino que tambin depende del querer, es decir, la voluntad para adoptar determinados comportamientos de salud. Y, por ltimo, una vez tomada la decisin, el resultado final depende del poder, o lo que es lo mismo, que tenga a su alcance los medios necesarios para adoptar dicho comportamiento. Por tanto, para educar previamente hay que valorar todos aquellos factores que pueden influir sobre el proceso educativo en los tres niveles mencionados. Por otra parte, la educacin puede llevarse a cabo de manera individual o en grupo. Ambas son complementarias, pero la eleccin de una u otra nos vendr determinada por el momento, la situacin y las necesidades de cada paciente. Para seleccionar el tipo de educacin (individual o grupal) se tendr en cuenta otros aspectos (segn la gua de atencin enfermera a personas con diabetes. ASANEC, 2006), que dependern de: Edad y esperanza de vida. Capacidad de aprendizaje y destreza. Nivel de conocimientos. Influencias socioculturales. Soporte sociofamiliar. Situacin laboral. 23

CONCLUSIONES

Ventajas de la educacin individual

En el diagnstico y hasta la aceptacin de la enfermedad. En la valoracin de enfermera: nutricin, eliminacin, higiene... En las intervenciones: recomendaciones alimentarias individualizadas. En situaciones de descompensacin aguda. Con personas con diabetes que sufren de discapacidad: amputaciones, ceguera, etc., que requieren otro tipo de aprendizaje. Personas con diabetes que no quieren acudir a educacin grupal: miedo al grupo, carcter retrado...

Igualmente, en la fase de mantenimiento/seguimiento de la enfermedad, la educacin grupal puede ser muy interesante para que los miembros del grupo se identifiquen con sus iguales y que esto les sirva como motivacin para adherirse muy ntimamente a su enfermedad, de tal manera puede servir para que ellos mismos sean instructores, docentes y algunos de ellos lderes del grupo aplicando su experiencia y sus trucos, a la vez, que consigan transmitir: la enfermedad es como un compaero/a inseparable al que sin tener que mediar palabra y solo por un gesto/signo, la persona sepa lo que quiere decir/necesitar en esa circunstancia. Conseguir esto en las personas afectadas de DM es alcanzar los resultados esperados y por tanto es una satisfaccin profesional y en muchas ocasiones, tambin una satisfaccin personal tanto para los profesionales como para las personas enfermas y sus familias.

Sirva esta herramienta enfermera como intervencin bsica en personas con diabetes, tambin como base para una futura intervencin enfermera avanzada, en la que los talleres grupales de educacin se articulen y complementen en el mbito de la educacin a personas con diabetes.

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ANEXOS

Anexo I
Las 14 necesidades bsicas de Virginia Henderson y algunas etiquetas diagnsticas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Respiracin: deterioro del intercambio gaseoso; patrn respiratorio ineficaz. Alimentacin/Hidratacin: desequilibrio nutricional por exceso o por defecto; exceso o defecto del volumen de lquidos. Eliminacin: diarrea; estreimiento; incontinencia urinaria o fecal. Movilizacin: deterioro de la movilidad; intolerancia a la actividad, riesgo de sndrome de desuso. Vestido: dficit de autocuidados para la vestimenta/acicalado. Descanso/Sueo: alteracin del patrn de sueo. Temperatura: termorregulacin ineficaz; hipertermia; hipotermia. Higiene/Piel: dficit autocuidado para la higiene personal; deterioro de la integridad cutnea; riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Seguridad: riesgo de infeccin; riesgo de lesin; riesgo de traumatismo; afrontamiento defensivo; afrontamiento familiar inefectivo; riesgo de cansancio en el desempeo del rol del cuidador.

9.

10. Trabajo y Realizacin Personal: alteracin en el desempeo del rol; conducta generadora de salud; dficit de autoestima; baja autoestima situacional. 11. Comunicacin: deterioro de la interaccin social; alteracin senso-perceptiva; alteracin visual/auditiva...; aislamiento social; trastorno de la comunicacin; barrera idiomtica. 12. Aprender: dficit de conocimiento; alteracin de los procesos del pensamiento.

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ANEXOS

13. Creencia/Religin: desesperanza; impotencia; conflicto en la toma de decisiones; sufrimiento espiritual. 14. Actividades Ldicas: dficit de actividades recreativas.

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Anexo II
Diagnsticos de Enfermera ms prevalentes

Diagnstico enfermero

Objetivos/resultados/NOC

Intervenciones/NIC Enseanza proceso enfermedad: diabetes Enseanza medicamentos prescritos (Insulina/ADO) Autoanlisis de glucemia Enseanza dieta prescrita Enseanza actividad fsica Manejo de la hipoglucemia Manejo de la hiperglucemia Cuidado de los pies

Conocimientos deficientes Conocimiento: control de la diabetes

Deterioro de la adaptacin Aceptacin estado de salud Aumentar el afrontamiento Enseanza proceso: diabetes Afrontamiento inefectivo Superacin de problemas Aumentar el afrontamiento Relajacin muscular progresiva Enseanza proceso enfermedad Manejo inefectivo del rgi- Conducta teraputica: en- Enseanza proceso enfermen teraputico personal fermedad o lesin medad Enseanza medicamentos prescritos Enseanza dieta prescrita Modificacin de la conducta Riesgo del cansancio en Bienestar el desempeo del rol del familiar cuidador del cuidador Apoyo al cuidador principal

Desequilibrio nutricional Conocimiento: Dieta por exceso

Enseanza dieta prescrita Control de peso Manejo del peso

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ANEXOS

Diagnstico enfermero

Objetivos/resultados/NOC

Intervenciones/NIC Enseanza actividad prescrita Asesoramiento sexual Cuidado de los pies

Deterioro de la movilidad Deambulacin: Caminata fsica Disfuncin sexual Funcionamiento sexual

Riesgo de deterioro de la Control de riesgo integridad cutnea Baja autoestima situa- Autoestima cional Afrontamiento comprometido familiar Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional Fomento de la implicacin familiar

Potenciacin de la autoestima Enseanza alimentacin Enseanza medicamentos Normalizacin de la familia Enseanza actividad fsicA

Las reas que debemos valorar en las personas diabticas son Nutricin. Hbitos alimenticios (dieta diaria tpica, nmero de comidas, horarios, hbitos de picar, dnde come habitualmente, quin cocina, etc.); este apartado es fundamental para controlar los niveles de glucosa en sangre. Habr que plantearse objetivos realistas ya que no podemos esperar que el paciente controle su ingesta calrica cambiando el tipo de alimentos que toma y sus gustos. Por ello, cuanto menos drstico sea el cambio en su estilo de vida ms fcil ser que lo cumplan. Hbitos txicos (tabaco, alcohol u otros). En el supuesto que existan estos hbitos, habr que explicarle sus efectos y el aporte de caloras extras del alcohol en la dieta, etc. Eliminacin. Tanto los hbitos intestinales para educar su correccin mediante la dieta si existe alguna eventualidad, como la necesidad de mantener el balance hidroelectroltico para explicar el porqu de la presencia de poliuria o polidipsia, as como los signos de hiperglucemia y el desequilibrio que se puede desencadenar en caso de que persista.

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ANEXOS

Ejercicio-reposo. El equilibrio entre ambos es fundamental para controlar sus niveles de glucosa. Debemos conocer qu hace un da normal, su capacidad fsica, si prctica algn deporte, si camina, etc. Para conseguir los objetivos debemos adecuar la aceptacin de la pauta de ejercicio incluyndolo en sus actividades habituales. Sensacin-percepcin. En el caso de que exista dficit sensorial, disminucin de la visin, audicin o presencia de una incapacidad fsica, nos puede hacer variar los objetivos de la educacin y priorizar, dando especial importancia a los cuidados de los pies. Circulacin. Educar para evitar un deterioro circulatorio y el reconocimiento de sus signos o sntomas para su prevencin. Aspectos sociofamiliares (vivienda-trabajo y ocio). Hay que considerar la vida domstica del paciente a la hora de confeccionar un plan de cuidados. Indagar sobre el nmero de miembros de la unidad familiar, si vive solo, o existe algn problema que pueda afectar al desarrollo de su enfermedad. El entorno socio-familiar es un condicionante fundamental que puede ser positivo (como estimulo, ayuda, motivacin) o negativo (sobreproteccin, actitudes negativas). En la mayora de los casos conviene implicar a algn miembro de la familia o persona que conviva con el paciente, los conocimientos que la familia tiene sobre la enfermedad, sus opiniones y sus creencias, van a condicionar el proceso educativo. Tambin se debe conocer el medio en el que vive (rural o urbano), uso de agua corriente, de refrigerador, estufas etc. Situacin laboral, presencia o no de problemas laborales as como riesgos. Uso del tiempo libre (vida social activa o normal, facilidad para relacionarse), dedicacin a alguna actividad concreta, que pueda afectar a su seguridad en relacin con su enfermedad. Indagar sobre la frecuencia de viajes, si suelen ser largos y si toma las medidas adecuadas, variacin de comidas, horarios etc. Aspectos psicolgicos. Adaptacin y/o relacin con su enfermedad. Temores o ansiedades en relacin con la enfermedad, causas de estos estados de apata o depresin, perfil de cumplimiento teraputico, alteraciones en la funcin sexual...

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ANEXOS

Conocimientos previos sobre Diabetes. Ya con la recogida de datos valoramos a priori la educacin y conocimientos que el paciente tiene sobre su enfermedad. Aunque ser preciso conocer los hbitos incorrectos y los errores que tiene sobre la misma (que suelen ser frecuentes). La gran mayora de pacientes suelen tener unas ideas muy negativas sobre su proceso. Es conveniente conocerlas para partir de ellas y reconvertirlas. Grado de independencia para el autocuidado. Capacidad del individuo para autocuidarse, presencia de alguna incapacidad fsica, capacidad de aprendizaje y de asimilacin, nivel cultural, capacidad de movimientos, habilidades prcticas, facilidad para el desplazamiento... En el caso de que se detecte alguna anomala hay que implicar a algn familiar, y probablemente nos condicione el material educativo a utilizar, as como hacer variar los objetivos de la educacin. Relacin con el personal sanitario. Las experiencias previas del paciente en relacin con el personal sanitario pueden haber sido satisfactorias o no, esto influir en el nivel de confianza y en el grado de empata que se establezca y por tanto condicionarn el proceso educativo. Para valorar estas reas, como hemos mencionado anteriormente, utilizaremos la entrevista, el examen fsico (que incluya siempre controles de glucemia, peso, talla, IMC, toma de TA, pulsos perifricos, exploracin de sensibilidad, boca y dientes, estado de los pies, piel y mucosas, etc.) y la observacin. A modo prctico y en el programa informtico quedar recogida esta informacin en la barra de herramientas de la siguiente manera: Complementos (antecedentes/hbitos). Complementos (protocolos de adulto, cardiovascular y DM; otros si precisa). Parmetros clnicos (TA, peso, talla, Fc, IMC). Exploracin (perfil de glucemia). Diagnsticos de Enfermera (texto). Hoja MEAP (Motivo de consulta/porqu acude? Anamnesis/ qu manifiesta. Exploracin. Plan de cuidados/ qu intervenciones hemos realizado).

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ANEXOS

A modo de resumen

Valoracin. Identificacin de problemas/ DxE. Plan de cuidados: intervenciones a realizar/NIC. Objetivos esperados: resultados obtenidos/NOC.

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Anexo III
Qu es la diabetes?
OBJETIVO: Que la persona con diabetes conozca la enfermedad en palabras sencillas, dependiendo de la formacin y el conocimiento de la persona podremos ampliar esta informacin. La diabetes es una de las enfermedades de tipo crnico ms frecuentes del mundo. Es una enfermedad metablica que se caracteriza por el aumento de la concentracin de glucosa en sangre, debido a que el pncreas no produce insulina o no la usa de manera adecuada. La diabetes de adulto nunca va sola, tiene enfermedades asociadas: Hipertensin Obesidad Hiperlipemia Las tres guardan relacin con la alimentacin y la vida sedentaria.

Por qu se produce?
En la diabetes como ya hemos sealado no se puede hablar de una sola causa sino que es resultado de varios factores: Hereditarios Alimentacin Estilo de vida

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ANEXOS

Existe ms posibilidad de padecer una diabetes tipo 2 cuando los padres la padecen. Una alimentacin inadecuada, desequilibrada con alto contenido en grasa animal, y uso de azcares refinados, predisponen a padecer diabetes.

Cmo se diagnostica?
Cuando la glucosa en sangre de una persona es muy alta, sta se elimina por la orina, la persona orina mucho, le provoca sed, cansancio, prdida de peso. Pero cuando la glucosa de esa persona no es tan alta, y sta no duele ni molesta, la persona puede estar aos sin saber que tiene diabetes tipo 2. Los valores de glucosa en sangre varan de 70 a 110 mg/dl. Hoy se habla de diabetes cuando el nivel de glucosa en sangre es mayor a 126 mg/dl, pero slo cuando sta es mayor a 180 mg/dl se producen los sntomas.

Tipos de diabetes
1. Diabetes Mellitus tipo 1

Puede afectar a personas de todas las edades. Es el tipo ms comn en nios, jvenes y adultos jvenes. Se suele diagnosticar antes de los 30-40 aos. Suele tener un comienzo brusco con abundantes sntomas. El comienzo suele ser de forma brusca, con sntomas cardinales: poliuria, polidipsia y polifagia. En estas personas el pncreas no es capaz de producir suficiente insulina y necesita inyectrsela para poder controlar los niveles de glucosa en sangre.

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ANEXOS

Es una enfermedad autoinmune en la que el pncreas no produce insulina. El propio sistema inmunolgico inactiva la parte del pncreas que produce insulina. En este tipo de diabetes, la insulina es la base del tratamiento, sin olvidar que una alimentacin adecuada y el ejercicio fsico regular, ayudarn a un buen control. 2. Diabetes Mellitus tipo 2

Este tipo es el que afecta al 90-95 por 100 de las personas con diabetes. Es la forma ms comn en adultos y personas mayores, aunque puede aparecer en nios y adolescentes, normalmente se diagnostica por encima de los 30-40 aos. Como las personas que la padecen no advierten los sntomas, sta se diagnstica despus de algn tiempo de padecerla sin saberlo. Se caracteriza por una resistencia insulnica asociada a un dficit relativo de insulina. En este tipo de diabetes hay un componente hereditario importante. Es la derivada de hbitos de vida no saludables por lo que la obesidad suele estar presente. En este tipo de diabetes, una alimentacin adecuada y el ejercicio fsico regular son indispensables para un buen control. Aunque no necesita la insulina para vivir, un mal control puede hacer que sea necesaria como tratamiento. 3. Diabetes gestacional Es la que se diagnostica durante el embarazo. 4. Otros tipos de diabetes Defectos genticos de clulas beta Defectos genticos de la funcin de la insulina

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ANEXOS

Enfermedades del pncreas exocrino Inducida por frmacos

Qu es la insulina?
La insulina es la hormona que se produce en el pncreas. La insulina acta como una llave, haciendo que la glucosa que proviene de los alimentos pueda pasar a las clulas donde se transforma en energa. Si la insulina de la persona diabtica no hace bien su funcin, la glucosa no puede entrar en las clulas y se acumula en la sangre producindose una subida de glucosa conocida como hiperglucemia.

La diabetes es un proceso crnico y por tanto no se cura. Constituye un problema personal y de salud pblica de enormes proporciones. Es causa de invalidez y muerte prematura en la mayora de los paises desarrollados. Motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las personas.

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ANEXOS

Anexo IV
Qu debe conocer del tratamiento?
OBJETIVO: la persona con diabetes debe conocer que no es posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la diabetes sin una adecuada alimentacin y un ejercicio fsico regular. Conocer la medicacin, la pauta regular y sus posibles efectos para lograr un buen control.

1.

Alimentacin en diabetes

Los pilares bsicos de la diabetes son: dieta, ejercicio y medicacin. La dieta es el pilar principal y en algunos casos junto con el ejercicio, el nico tratamiento. La dieta debe ser sana y equilibrada y se debe compartir con toda la familia. Es conveniente realizar de 4 a 6 comidas al da y respetar los horarios en especial si toma medicacin. El objetivo es:

Conseguir un valor nutritivo correcto Mantener el peso adecuado Regular la glucemia evitando oscilaciones

Composicin de los alimentos

1. Protenas: Sirven para formar y reparar los tejidos. Estn presentes en todas las clulas del organismo. Son tan importantes como los ladrillos en la construccin de una pared.

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ANEXOS

Origen animal: carne, huevos, pescados, lcteos. Origen vegetal: alubias, garbanzos, lentejas, frutos secos. Debemos dar prioridad al pescado, por su bajo contenido en colesterol y dentro de las carnes, las de ave, conejo y partes magras del cerdo. Los huevos son recomendables un mximo de 2 3 a la semana. 2. Grasas: Nos aportan energa de reserva, nos aslan del fro y protegen nuestros rganos. El principal lpido es el triglicrido y otro es el colesterol. Es conveniente reducir el consumo de grasas animales, los huevos, eliminar la bollera y alimentos comerciales con huevos para controlar el colesterol. Origen animal: cerdo, cordero, queso, nata, mantequilla, chocolate. Origen vegetal: aceite, aceitunas, frutos secos. En los aceites, el de oliva es el adecuado para frer, as como para aliar podemos usar aceite de oliva o de semilla vegetal. 3. Hidratos de carbono o azcares: Nos proporcionan energa y al quemarse producen caloras. La energa en forma de caloras se aprovecha rpidamente en nuestras actividades diarias. La que sobra se almacena formando triglicridos y tejido adiposo. Son los responsables de la glucemia despus de comer por lo que se debe repartir en pequeas cantidades en cada comida. Absorcin rpida: azcar, miel, caramelos, fruta. Absorcin lenta: pan, arroz, pasta y patata. Para que los hidratos de carbono o azcares se absorban de manera ms lenta podemos contar con la fibra, por lo que a ser posible elegiremos pan integral, pasta integral, arroz integral, frutas y verduras.

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ANEXOS

La dieta diabtica no tiene por qu ser estricta, casi todos los alimentos pueden tomarse. La cantidad de alimentos ser proporcional al peso, edad, talla, sexo y ejercicio. Lo ms importante en la alimentacin es la cantidad de alimento y cmo repartirlos a lo largo del da.

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ANEXOS

En la pirmide de alimentos podemos ver los alimentos reunidos en grupos. Segn estn en la base de la pirmide o ms arriba, se podrn comer con ms o menos frecuencia.

Debemos evitar los azcares rpidos: azcar, chocolate, caramelos, miel, helados, mermeladas. En cantidades adecuadas y bien repartidas en el da: pan, patatas, harinas, arroz, frutas y legumbres. Consumir con moderacin: carnes, huevos y embutidos. Recomendable el consumo de: ensalada, verdura, bebidas sin azcar, leche y yogurt desnatados. Cuidaremos el consumo de grasas para evitar problemas vasculares. Edulcorantes: podemos usar para sustituir el azcar, la sacarina, aspartamo y ciclamato. Cuidado con los alimentos para diabticos porque pueden contener sorbitol o fructosa, que son edulcorantes naturales y por tanto suben la glucosa. En alimentos envasados es conveniente consultar etiquetas para conocer la cantidad y tipo de hidratos de carbono que contienen. Las bebidas light y gaseosas blancas estn indicadas por no aportar azcares.

Todo lo que sale de la tierra tiene azcar

Cuando pensemos qu alimentos tienen azcar y cuales no, lo haremos recordando que todo lo que sale de la tierra: legumbres, hortalizas, frutas y la leche tiene azcar, y cuanto ms enterrado en la tierra est, tendr ms azcar. As algunas frutas tendrn ms azcar que otras y lo mismo con las verduras (para una mejor orientacin acudir a una tabla de equivalencias alimento/racin que veremos en la gua avanzada).

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ANEXOS

Para conocer las cantidades de alimento adecuadas hay diversas tcnicas, nosotros vamos a usar la del plato por su facilidad y por no necesitar el uso de medidas. 1. De los tres platos de la vajilla usaremos el plato hondo para las verduras, el plato mediano para las protenas y el plato de postre para los farinceos. Lo que cabe en un plato hondo ser la ensalada o verdura que debemos tomar en cada comida (en caso de hoja verde 300 gr). En el plato mediano pondremos la protena (unos 150 gr. aprox.).

2.

3.

En el plato de postre pondremos el arroz, patatas, pasta y lo podremos medir usando la rasera (dos raseras) o el cucharn (un cucharn). Estas cantidades estn indicadas para la DM2 con sobrepeso y actividad fsica baja. En caso de personas en tratamiento con insulina las recomendaciones de alimentacin irn encauzadas al conocimiento no slo de los alimentos sino tambin del concepto racin-unidad de insulina.

2.

Ejercicio fsico

Actividad fsica es todo tipo de movimiento corporal que realiza el ser humano durante un determinado periodo de tiempo, ya sea en su trabajo o actividad laboral y en sus momentos de ocio. Aumenta el consumo de energa considerablemente y el metabolismo de reposo. Ejercicio fsico es una actividad fsica planificada, estructurada y repetitiva que tiene como objetivo mejorar o mantener los componentes de la forma fsica; favorece la prdida de peso, mejora el control de la DM y disminuye la TA y el colesterol.

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ANEXOS

De dnde obtenemos la energa en el ejercicio fsico Primera fase: entre los 5 y 30 minutos de iniciar el ejercicio se consumen las re-servas de glucosa muscular y de la sangre. Segunda fase: entre los 30 y 60 minutos se usa como combustible la glucosa del hgado. Tercera fase: entre los 60 y 90 minutos se utiliza la energa de las grasas, puede aparecer cetosis.

Beneficios del ejercicio fsico Mejora la calidad de vida y el bienestar

Ayuda a disminuir peso y a mantener un peso adecuado. Disminuye la probabilidad de padecer DM tipo 2 Baja los niveles de TA Reduce colesterol y triglicridos Mejora los factores de riesgo cardiovascular Mejora el metabolismo de los hidratos de carbono: Aumenta la sensibilidad a la insulina en 1 2 das Disminuye niveles de glucemia durante y despus del ejercicio.

Debe realizarse diariamente, o, por lo menos varias veces a la semana, durante de una hora y sin interrupciones. Los beneficios del ejercicio fsico se manifiestan a los 15 das de iniciarlo, pero desaparecen a los dos o tres das de no realizarlo.

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ANEXOS

Cundo realizar el ejercicio

Cuando la glucemia est ms elevada: una hora despus de las comidas principales. Evitar ejercicio en las horas de mxima accin de la insulina o cuando se est agotando.

Antes de realizar el ejercicio valorar

La cifra de glucemia y si es superior a 250 mg /dl, medir cuerpos cetnicos en sangre u orina. Si los cuerpos cetnicos son negativos y la glucemia es debida a una ingesta reciente, puede realizar ejercicio. Si los cuerpos cetnicos son positivos hay que administrar suplementos de insulina rpida y retrasar el ejercicio hasta que desaparezcan y la glucemia sea inferior a 250 mg /dl.

Precauciones y recomendaciones

Ejercicio programado Inicio progresivo Beber lquido durante el ejercicio Calzado adecuado Llevar suplementos de hidratos de carbono Evitar ejercicio en horas de mxima temperatura En caso de tratamiento con insulina: Inyectar insulina lejos de la zona de ejercicio Realizar autoanlisis antes y despus del ejercicio.

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ANEXOS

Contraindicaciones

Hipoglucemias asintomticas Glucemias mayores de 250 mg/dl.

3. 1.

Medicacin Antidiabticos orales

El tratamiento de eleccin cuando se diagnostica la diabetes tipo 2 es una dieta equilibrada, realizar ejercicio fsico, controlar la tensin arterial y dejar de fumar. Aquellos pacientes que no responden a este tratamiento a pesar de realizarlo correctamente, necesitarn del uso de los antidiabticos orales. Los antidiabticos orales se toman para reducir los niveles de glucemia y slo son eficaces cuando el pncreas todava produce insulina, es decir, en la diabetes tipo 2. Los antidiabticos orales son pastillas y no es insulina. La insulina no se puede tomar por boca.

Hay seis clases de antidiabticos orales que deben ser prescritos por un mdico: SULFONILUREAS: (minodiab, glibenese, daonil, euglucn 5, diamicron, amaryl). Estimulan el pncreas para que produzca insulina y as responda mejor nuestro cuerpo a la produccin de insulina. Deben tomarse media hora antes de las comidas y pueden producir hipoglucemias y aumento de peso.

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ANEXOS

BIGUANIDAS: la ms utilizada es la metformina (dianben). Hace que el hgado no segregue glucosa y a la vez aumenta la absorcin de glucosa por otras partes del cuerpo. Se recomiendan en personas obesas o con colesterol alto. Deben tomarse siempre con las comidas y pueden producir diarreas, nuseas y disminucin del apetito. INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOXIDASA (glucobay, diastabol). Hace que se absorba ms lentamente la glucosa en el aparato digestivo y conseguir as que las glucemias despus de las comidas disminuyan. Deben tomarse con el primer bocado de comida en todas las comidas y pueden producir sensacin de plenitud, gases, diarrea o dolor abdominal. MEGLITINIDAS (novonorm, starlix). Actan directamente sobre el pncreas haciendo que se segregue insulina, se les llama tambin antidiabticos rpidos. Deben tomarse quince minutos antes de cada comida y no tomarlas si no se va a comer nada, porque pueden producir hipoglucemias. TIAZOLIDINODIONAS (avandia, actos). Actan sobre el msculo aprovechando mejor la glucosa segregada por el pncreas. Deben tomarse con o sin alimentos y pueden producir ictericia, nuseas, vmitos, dolor de estmago y orina oscura. SITAGLIPTINA (INHIBIDORES DPP-4), (Januvia) Aumenta la propia capacidad del organismo para reducir la hiperglucemia. Actuando sobre las hormonas incretinas que estimulan el pncreas, para que produzca insulina y disminuya la produccin de glucosa por el hgado. Se asocia siempre a Metformina.

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ANEXOS

Puede producir nauseas, diarreas, hipoglucemia, somnolencia. Consejos de utilizacin de los antidiabticos orales: No tome pastillas para la diabetes de otra persona, ni ofrezca las suyas. Debe conocer el nombre de sus pastillas, as como la dosis y horario de las tomas. Casi todas las pastillas tienen un efecto de 6-24 h. Es recomendable tomar la pastilla cada da a la misma hora. Debe de buscar algn truco para recordar la hora. Si se olvida tomar la pastilla de la maana y se acuerda ms tarde tmesela, pero si toma una cada da y se le olvida no tome dos al da siguiente. Comprobar la caducidad de las pastillas y mantener guardadas a temperatura ambiente, no tomarlas si han cambiado de color en el mismo bote. Lleve las pastillas siempre encima cuando vaya de viaje y no en la maleta y lleve algn envase de ms. Si est enfermo y no puede comer, debe tomarse la pastilla ya que en estos casos la glucosa suele subir. Cualquier pastilla de diabetes debe de ir acompaada de algo de ejercicio y una dieta adecuada.

2.

Insulina

La insulina es una hormona producida por el pncreas y tiene como misin que la glucosa que proviene de los alimentos pase a las clulas donde se transforma en energa. En la diabetes no hay produccin propia de insulina o est disminuida o hay una resistencia a su accin. La insulina se debe administrar a todas las personas con diabetes tipo 1 y a muchas con diabetes tipo 2.

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ANEXOS

Tipo de insulinas Segn el tiempo de accin pueden ser:

Accin Accin Accin Accin

rpida: Insulina Regular ultrarrpida: Lispro intermedia: Insulina NPH prolongada: Glargina/Detemir

La duracin del efecto de la insulina depende del tipo que usted use. El tipo y dosis de insulina adecuada ser prescrita por su mdico.

Tcnica de preparacin Actualmente la insulina viene presentada en lo que llamamos pen o bolgrafo; aunque cada bolgrafo es distinto segn la marca, suelen funcionar de forma parecida, su enfermero de familia le ensear el manejo del mismo. La aguja con la que se inyecta la insulina es de material desechable y debe retirarse una vez puesta la insulina para evitar que entre aire en el bolgrafo.

Tcnica de administracin y zonas de puncin La insulina debe inyectarse en el tejido subcutneo, cogiendo un pellizco de la zona elegida (vientre, muslos, brazos, nalgas) con inclinacin de la aguja para evitar que entre en el msculo y produzca hematomas.

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ANEXOS

Importante no soltar el pellizco mientras se inyecta. La insulina no se absorbe por igual en todas las zonas, zonas lentas de absorcin son piernas y nalgas. La zona rpida de absorcin es el vientre. Los brazos son zonas de absorcin media. En las zonas de absorcin lentas y media ser indicado inyectar insulinas intermedias o lentas. En la zona de absorcin rpida la insulina a inyectar ser la rpida. La insulina glargina (anlogo lento) es la nica que puede ser inyectada en cualquier zona, sin que vare su absorcin.

La aguja no debe sacarse inmediatamente sino dejar pasar unos 20 segundos para dar tiempo a que toda la insulina salga por la aguja. No olvidar retirar la aguja para evitar la entrada de aire en el bolgrafo. Importante purgar el pen cada vez que se ponga una nueva aguja y vaya a ser usado, para que la cantidad de insulina a inyectar sea la exacta. Es muy importante ir rotando las zonas de puncin para evitar alteraciones en la piel. La hora de administracin de la insulina ser indicada por su mdico segn la insulina indicada y la dosificacin.

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ANEXOS

Los pacientes en tratamiento con insulina debern realizarse controles glucmicos por puncin (glucemia capilar) y en analtica (glucemia venosa) segn lo indique su mdico y con el asesoramiento de su enfermero de familia.

Conservacin La insulina se conserva a temperatura ambiente (no superior a 30) durante 28 das por lo que lo ms adecuado es guardar la totalidad de bolgrafos que no estn en uso en el frigorfico y dejar a temperatura ambiente el que est en uso, ya que la insulina fra es ms dolorosa al inyectar y provoca irritaciones cutneas.

Recuerde que con la insulina conseguir

Un mejor control de su diabetes Un tratamiento ms efectivo Disminuir las complicaciones crnicas Se sentir con mayor energa

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Anexo V
Complicaciones de la diabetes
OBJETIVO: que el paciente conozca las complicaciones agudas, as como la manera de controlar situaciones de hipoglucemia. La persona diabtica en tratamiento con insulina (y tambin el que toma antidiabticos orales) debe mantener un equilibrio entre la dosis de tratamiento, el ejercicio fsico y la alimentacin. Cuando este equilibrio se altera es cuando surgen las complicaciones de la diabetes: complicaciones agudas y complicaciones crnicas.

Complicaciones agudas 1. Hiperglucemia:

Aumento excesivo de la cantidad de glucosa en sangre. Sntomas: sed intensa, ganas de orinar, mucho apetito, a veces, con prdida de peso (en otras ocasiones inapetencia), cansancio, mal estado general, Causas: tomar alimentos con un elevado contenido en azcar (tambin la ingesta de ms cantidad de fruta, harinas y leche), no realizar actividad fsica habitual, olvidar tomar las pastillas antidiabticas o la administracin de insulina y padecer una infeccin. Consejos a seguir: beber ms agua de lo habitual an sin sed; no dejar de tomar su medicacin normal; consultar con su mdico y enfermera la alimentacin y frecuencia de controles de glucemia que debe de realizar en cada momento.

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ANEXOS

Tipos: Hiperglucemia simple: Incremento de glucemia mayor a 300 mg/dl Requiere atencin en urgencias Cetoacidosis diabtica: Glucemias elevadas por encima de 500 mg/dl con produccin de cuerpos cetnicos en sangre y orina. Ms frecuente en la Diabetes Mellitus tipo 1. Derivar a urgencias hospitalarias. Coma hiperosmolar no cetsico: Complicacin grave en la DM2 (Osmolaridad, deshidratacine hiperglucemia). En las personas mayores con DM2 es muy importante asegurar la ingesta hdrica, especialmente con fiebre, diarreas y otros procesos intercurrentes. La persona diabtica y la familia han de saber que una infeccin o problema importante de salud (enfermedad cardiovascular, traumatismo, etc.) pueden descompensar su diabetes.

1.

Hipoglucemia:

Descenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl. Puede ser: Leve: Temblor, sudoracin fra, palpitaciones, ansiedad, sensacin de hambre, irritabilidad. Resuelve la situacin. Moderada: Falta de concentracin, visin borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje. Durante este episodio el paciente puede autotratarse o solicitar ayuda.

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ANEXOS

Grave: Alteraciones del comportamiento, prdida de conciencia y convulsiones. En estos casos el paciente necesitar siempre la ayuda de otra persona para la superacin de la hipoglucemia.

Prevencin de las hipoglucemias

No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de insulina. Actuar rpidamente ante los primeros sntomas. La persona diabtica ha de llevar siempre consigo una fuente mnima de 15g de hidratos de carbono de absorcin rpida. Aumentar las medidas de prevencin cuando haga ms ejercicio fsico del habitual, durante la menstruacin, en las horas posteriores a cualquier episodio de hipoglucemia y si sta fue grave se debe extremar la precaucin hasta pasados 6-7 das. En personas con hipoglucemias nocturnas, lo que se ha de hacer es tomar una comida ligera antes de acostarse, con alimentos que aporten hidratos de carbono complejos y protenas (leche, galletas). Si la glucemia antes de dormir es inferior a 110 mg/dl se realizar la determinacin a las 3 de la maana. En los pacientes con hipoglucemias desapercibidas, no ser tan estricto con el control metablico durante un tiempo para disminuir el nmero de episodios de hipoglucemias, pactar un mayor nmero de determinaciones de glucemia capilares.

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ANEXOS

Tratamiento de hipoglucemias sin prdida de conocimiento

GLUCEMIA60mg/dl

GLUCEMIA60mg/dl

Tomar 15-20 mg de HC de absorcin rpida

No es necesario tomar suplemento

2 azucarillos 3 comp. de glucosa 1/2 vaso de bebida azucarada 1/2 vaso de zumo

Interrumpir cualquier actividad que se estuviera realizando

Si no mejora a los 15 min. repetir ingesta Si faltan ms de 30 min. para la ingesta tomar 1 2 raciones de HC de absorcin lenta (por ejemplo, 3 galletas tipo Mara)

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Anexo VI
Complicaciones crnicas
Son consecuencia de un permanente mal control de la diabetes. Retinopata diabtica: Afectacin de los vasos de la retina. El tratamiento es la fotocoagulacin con lser, que evita la progresin pero no devuelve la funcin al rea afectada. Es fundamental la revisin anual, sobretodo en la Diabetes Mellitus 2. Nefropata diabtica: Por afectacin de los vasos renales. Su evolucin produce insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) y requiere tratamiento en hemodilisis (HD). Neuropata diabtica: Dolor, sensacin de hormigueo, pinchazos y acorchamiento en la zona del calcetn. Neuropata autnoma: gastroparesia y vejiga autnoma. Pie diabtico: es una manifestacin de la neuropata diabtica agravada por la insuficiencia vascular y la infeccin. Arteriopata perifrica: Arteriosclerosis en las arterias sobretodo de los miembros inferiores. Sntomas: claudicacin intermitente (dolor al andar que le obliga a pararse). Disfuncin erctil: Es un problema muy comn en varones diabticos y asociada con neuropata diabtica y enfermedad vascular perifrica.

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ANEXOS

Complicaciones cardiovasculares: El mal control se asocia a un incremento en la frecuencia de: Cardiopata isqumica. Accidentes cerebrovasculares. Es fundamental evitar otros factores de riesgo: tabaco, hipertensin arterial, obesidad e hipercolesterolemia. Complicaciones infecciosas: Infecciones del tracto urinario. Infecciones cutneas. Micosis. Otras menos frecuentes: Lipoatrofia e hipohipertrofia por inyeccin de insulina. Alteraciones articulares (signo de la plegaria). Retraccin de las encas. Dermopata diabtica.

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Anexo VII
Cuidado de los pies en personas con diabetes
OBJETIVO: que la persona con diabetes conozca la importancia del cuidado de la piel en general y de los pies en particular. El pie diabtico es: Una manifestacin de la neuropata diabtica agravada por la insuficiencia vascular y la infeccin. Traumatismos repetidos de calzado estrecho, as como la carga anormal de peso, que producen heridas cutneas, lceras, necrosis de los tejidos (gangrena), hace que evolucione a este tipo de pie. La edad, duracin y mal control de la diabetes, la hipertensin arterial y las cifras elevadas de colesterol, as como el tabaquismo y los escasos cuidados en la higiene diaria, son los factores de riesgo en relacin con el desarrollo del pie diabtico.

Los signos y sntomas que presenta un pie diabtico pueden ser: 1. Derivados de la mala circulacin: 2. Dolor al caminar o en reposo Piel fra con prdida de vello Ausencia de pulsos Necrosis en zonas distales o lugares de roce

Manifestaciones relacionadas con la afectacin neurolgica: Prdida de sensibilidad o dolor Alteraciones musculares con alteraciones en la esttica del pie

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ANEXOS

Presencia de callosidades en zonas de apoyo anmalas (taln, cabezas de los metatarsianos) que evolucionan progresivamente a lesiones ulcerosas

Educacin sanitaria a paciente, cuidadores y familia

Una vez detectado el paciente de riesgo hay que formar en su autocuidado para la prevencin de lesiones a la persona diabtica y a su familia; por ello se hace necesario identificar al cuidador principal.

La inspeccin de los pies se debe realizar diariamente

En busca de lesiones inadvertidas como hongos, grietas, durezas,... Observar la totalidad del pie: taln, planta, bordes, dorso y entre los dedos. Si la agudeza visual y la movilidad son buenas, se puede ayudar con un espejo, de lo contrario pedir ayuda a alguien. Se debe tener cuidado con el tratamiento de callosidades, recorte y limpieza de uas.

Limpieza y nutricin de la piel diariamente

Con agua tibia y jabn neutro. Secado minucioso con toalla suave y especial mimo entre los dedos. Hidratacin con cremas excepto en los pliegues interdigitales. Nunca en remojo y no a ms de 37 (quema). La humedad macera la piel y los espacios interdigitales son de fcil lesin.

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ANEXOS

Cuidado de las uas

Cortar las uas rectas, sin apurar y con tijera roma o, mejor, lima de cartn. Si las uas son gruesas o deformes acuda al podlogo. No usar instrumentos cortantes y no dejar picos, pues hieren el dedo o dedos prximos. Nunca hacerlo uno mismo si hay dificultades en la movilidad y agudeza visual.

Precauciones con los calcetines

De algodn, hilo o lana y sin costuras ni rotos. Si pies fros, abrigar con patucos al acostarse. Cambio diario o ms frecuente si hay transpiracin importante. Nunca lycra, que no tengan arrugas y que no compriman o dejen seal. No emplear ligas. No usar nunca una fuente de calor directa como las mantas elctricas, estufa.

Usar un calzado correcto

Cmodo, flexible, ligero, acordonado, que contenga y respete las estructuras del pie. De piel, con taln de base ancha y tacn de 2-3 cm de alto para el hombre y de 3-4 cm para la mujer.

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ANEXOS

Comprar al final del da, cuando est ms dilatado, y adaptarlo al pie progresivamente. Cuidar su limpieza interior y reparar rpido los desgastes de suela y tacn. Cambiar a diario. No usar calzado descubierto y jams andar descalzo en ningn sitio, ni siquiera en la playa. Sin costuras interiores, ni punta estrecha. El calzado pequeo presiona, el grande roza. Nunca calzarse sin diariamente palpar su interior y comprobar que no hay nada extrao.

Ante la presencia de una herida

Consultar a la enfermera de familia. Lavar con agua y jabn neutro, secar bien. Antisptico ligero e incoloro para ver la evolucin. Tapar con una gasa y esparadrapo de papel. Evitar una compresin local para fomentar la curacin. Evitar la sobrecarga de peso. No ignorar o menospreciar por la ausencia de dolor. No utilizar callicidas, ni pomadas, ni objetos cortantes.

Exploracin del pie por el personal de enfermera de atencin primaria

Objetivo: Deteccin del pie de riesgo. Prevencin de la aparicin de lesiones.

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ANEXOS

1.

Valoracin de neuropata sensorial motora Screening: Tiene hormigueos. Tiene fro y calor en los pies. Dolor en los pies y en las piernas. Le duele ms de noche. Le sudan los pies. Inspeccin de zapatos: tamao, costuras, cuerpos extraos en interior. Presencia de deformidades: hallus valgus, pie plano, pie de Charcot. Zonas de alta presin: dedos en garra, en martillo. lceras previas, uas mal cortadas, encarnadas, micosis.

2.

Exploracin de la sensibilidad S. Superficial: Tacto: algodn o pincel en dorso o lateral del pie.

Dolor: punta metlica no punzante en dorso de pie (repliegue ungueal dedo 1) y en planta del pie (cabezas metatarso 1 y base de dedo 1).

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ANEXOS

Trmica: barra trmica en lateral o planta del pie (deber notar la diferencia de temperatura de los dos extremos). S. Profunda: Vibratoria: diapasn de 128 Hz. Se le aplica primero en mueca para que sepa lo que puede notar. Se realiza por percusin en dorso del pie a nivel del repliegue ungueal del dedo 1.Y en maleolo perineal y tibial. Se aplicar perpendicularmente y a presin constante.

Presora: monofilamento. Se le aplica primero en la mano para que sepa lo que puede esperar. No debe ver si el examinador aplica ni dnde el monofilamento. Se aplica perpendicularmente a la piel y con fuerza para que se doble. No se debe aplicar sobre callosidades o cicatrices. Se aplica en dorso del pie a nivel del repliegue ungueal del dedo1 y a nivel de cabezas metatarsales cara plantar1 y 3 y en la base del dedo1.

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ANEXOS

Pulsos pedios: tibial posterior y dorsal. Si obtenemos de 3 respuestas, dos incorrectas, hay riesgo de ulceracin. Identificacin del pie de riesgo: Neuropata sensorial y/o deformidades del pie. Prominencias seas y/o signos de isquemia perifrica. lceras o amputacin previa.

Periodicidad de la exploracin del pie segn riesgo:

Sin neuropata sensorial: una vez al ao. Neuropata sensorial: c/6 meses. Signos de enfermedad perifrica o deformaciones del pie: c/3 meses. lcera previa: c/1-3 meses.

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Anexo VIII
El autoanlisis
Medicin por parte de la persona con diabetes o su cuidador de sus glucemias de sangre capilar y cuerpos cetnicos en sangre u orina. OBJETIVO: Toma de decisiones de la persona con diabetes y el profesional que lo atiende.

Se emplea para prevenir y detectar descompensaciones agudas: hipoglucemias e hiperglucemias. Y para ajustar el tratamiento en funcin de los cambios del estilo de vida.

INDICACIONES: Tratamiento con insulina Tratamiento con frmacos hipoglucemiantes: Edad menor de 60 aos Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares TCNICA: Estimular el flujo sanguneo en los dedos Pinchar el lateral del dedo Cambiar de dedo y zona en cada pinchazo Cambiar de aguja cada 2 3 veces Lavado de manos, no imprescindible antispticos

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ANEXOS

La nica forma de medir el control de la glucemia es la hemoglobina glicosilada. Realizar glucemias aisladas, basales o postprandiales nunca nos dan idea del control metablico y no podemos tomar decisiones sobre el tratamiento.

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Bibliografa
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