Modelo de Anamnese e Exame Psquico

Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da rea da sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao da chamada tcnica de anamnese !om este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato ti"eram na realizao dessa tcnica, explicando seus "rios itens e, na medida do poss#"el, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro Objetivo Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da rea da sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao da chamada tcnica de anamnese !om este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato ti"eram na realizao dessa tcnica, explicando seus "rios itens e, na medida do poss#"el, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro !omo tambm foi obser"ada a necessidade de mais esclarecimentos prticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaborao escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redao $s bases deste trabalho, colhidas a partir dos preceitos aplicados no %nstituto de &siquiatria da '()*, assim como a partir de "rios textos clssicos em &siquiatria, esto firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo &rof +r $nch,ses *obim -opes para as disciplinas de &sicopatologia % e &sicopatologia %%, ministradas para os cursos de graduao em &sicologia. na &'!/)*, na 'ni"ersidade !atlica de &etrpolis e na 'ni"ersidade Estcio de 01 bem como no curso de (ormao &sicanal#tica do !#rculo 2rasileiro de &sicanlise/0eo )* 3 modelo de anamnese aqui usado aquele classicamente utilizado pela &siquiatria, calcada na mera descrio dos sintomas, modelo rotulado como sendo o da &sicopatologia (enomenolgica &ode ser acrescido de uma smula psicodin4mica calcada na &sicanlise !ontudo o modelo clssico da &siquiatria e o modelo da &sicanlise partem de premissas epistemolgicas opostas 3 primeiro modelo, tal como foi enfatizado, pretende ser puramente descriti"o1 enquanto que o segundo se pretende compreensi"o &ortanto as informa5es colhidas na entre"ista pela &sicopatologia (enomenolgica 6itens % a %78 no podem conter termos ou descri5es psicanal#ticas $ apresentao deste modelo, til para uma primeiro e segunda entre"istas, quando esta se fizer necessria para maiores esclarecimentos, no implica em qualquer apreciao positi"a pelo autor dos textos deste site em relao a &siquiatria, principalmente em sua "ertente biolgica e organicista $o contrrio, enfatizamos nossa atitude cr#tica em relao a mesma, apresentada em nossa ati"idade didtica nas disciplinas e institui5es acima mencionadas, como tambm em disciplinas espec#ficas, como 0ade 9ental e &sicologia 6':E0$8, cu;a ementa foi constitu#da a partir de autores como. < !anguilhem 9 (oucault, ) + -aing, + !ooper, ) !astel e & $marante 6 e seus colaboradores na (%3!)'=8 Anamnese 3 termo "em do grego ana 6remontar8 e mnesis 6memria8 &ara ns, a anamnese a e"ocao "oluntria do passado feita pelo paciente, sob a orientao do mdico ou do terapeuta 3 ob;eti"o dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que se;a permitida a orientao de determinada ao teraputica com a respecti"a a"aliao de sua eficcia1 o fornecimento de subs#dios para pre"iso do prognstico1 o aux#lio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situa5es futuras :o podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica ad"m de uma relao interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do poss#"el, no cortar o fluxo da comunicao com seu paciente, assim como, paralelamente, no deixar de ter sob sua mira aquilo que dese;a saber

&ara tanto, faz/se necessrio que um esquema completo do que perguntar este;a sempre presente em sua mente $ssim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lac>nico, estes no sero fatores de empecilho para que se possa delinear sua histria $o entre"istador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no transformar coleta de dados em ?interrogao policial@ 'm equil#brio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente de"e ser mantido 3 paciente de"e perceber o interesse do entre"istador e no o seu en"ol"imento emocional com a sua situao 9uitas "ezes, no se consegue ter todo o material em uma nica entre"ista, principalmente em institui5es em que o nmero de pacientes e a exigAidade do tempo de atendimento tornam/se fatores preponderantes B aconselh"el que a entre"ista se;a conduzida de uma maneira informal, descontra#da, com termos acess#"eis C compreenso do paciente, porm bem estruturada Em uma anamnese, acaba/se por fazer dois cortes na "ida do paciente. um longitudinal ou biogrfico e outro trans"ersal ou do momento :o corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias pessoal, familiar e patolgica pregressas :o corte trans"ersal, enquadrar#amos a queixa principal do su;eito, a histria da sua doena atual e o exame ps#quico que dele feito 3 roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas "aria5es, em funo daquilo a que se prop5e, porm a estrutura bsica que aqui ser colocada aquela da anamnese mdica clssica :ele constam. a identificao do paciente1 o moti"o da consulta ou queixa que o traz ao mdico ou terapeuta1 a histria da doena atual1 a histria pessoal1 a histria familiar 6estas duas podero "ir sob o mesmo t#tulo D ?Eistria &essoal e (amiliar@81 a histria patolgica pregressa1 um exame ps#quico1 uma smula psicopatolgica1 uma hiptese de diagnstico nosolgico $lm disso, de nosso interesse que, aps a anamnese propriamente dita, conste uma proposio de uma hiptese psicodin4mica, um plane;amento para que se conduza o caso e uma bre"e descrio da atuao teraputica ;unto ao paciente em questo $lguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese. / $s informa5es fornecidas pelo paciente de"em constar como de sua responsabilidade +a#, na redao, serem usados "erbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente como su;eito deles Ex. &aciente informa ter medo de sair C rua sozinho 3utras express5es como. ?conforme relato do paciente @, ?de acordo com declara5es do paciente @ so usadas, sempre com o intuito de aclarar que o que esti"er sendo registrado baseado no que informado pelo entre"istado / 0empre que forem usadas express5es do entre"istado, estas "iro entre aspas / +epois de identificado o paciente, no item % da anamnese, aparecero apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro :a medida do poss#"el, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados !abe lembrar que no ob;eti"o deste trabalho um curso de psicopatologia, mas sim, a tentati"a de uniformizar as informa5es colhidas nas entre"istas iniciais com os pacientes, para que delas se tire maior pro"eito no aux#lio teraputico a tais pacientes $ prxima etapa ser o desen"ol"imento da anamnese propriamente dita I. IDENTIFICA !O 3s dados so colocados na mesma linha, em seqAncia 6tipo procurao8 +ela constam os seguintes itens. / 0omente as iniciais do nome completo do paciente, uma "ez que, por extenso, constar o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem 6ex. ) - - & 81 / %dade em anos redondos 6ex ?FG anos@81 / 0exo1

/ !or. branca, negra, parda, amarela1 / :acionalidade1 / <rau de instruo. analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou incompleto1 / &rofisso1 / Estado ci"il D no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao1 / )eligio1 / :mero do pronturio II. "#EI$A P%INCIPA& '"P( :este item, explicita/se o moti"o pelo qual o paciente recorre ao 0er"io em busca de atendimento !aso o paciente traga "rias queixas, registra/se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em no mais de duas linhas +e"e/se coloc/la entre aspas e nas pala"ras do paciente Ex. ?H> sem saber o que fao da minha "ida $cho que culpa do go"erno@ III. )I*T+%IA DA DOEN A AT#A& ')DA( $qui se trata apenas da doena ps#quica do paciente )egistram/se os sintomas mais significati"os, a poca em que comeou o distrbio1 como "em se apresentando, sob que condi5es melhoram ou piora %ndaga/se se hou"e instalao sbita ou progressi"a, se algum fato desencadeou a doena ou episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais $lguma coisa fazia pre"er o surgimento da doenaI Eou"e alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidadeI Juais as pro"idncias tomadasI $"er#gua/se se ; este"e em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se hou"e interna5es e suas causas, bem como o que sente atualmente &ede/se ao paciente que explique, o mais claro e detalhado poss#"el, o que sente B importante lembrar que ao se fazer o relato escrito de"e ha"er uma cronologia dos e"entos mrbidos 6do mais antigo para o mais recente8 $qui tambm so anotados, se hou"er, os medicamentos tomados pelo paciente 6suas doses, durao e uso8 !aso no tome remdios, registra/se. ?:o faz uso de medicamentos@ :este item busca/se, com relao C doena ps#quica, ?como@ ela se manifesta, com que freqAncia e intensidade e quais os tratamentos tentados I,. )I*T+%IA PE**OA& ')P( !oloca/se, de forma sucinta, separando/se cada tpico em pargrafos, dados sobre a inf4ncia, educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo , enfim, tudo o que se refere C "ida pessoal do paciente :o se titulam esses tpicos, apenas relata/se a que se refere cada um deles $preciam/se as condi5es.

/ +e nascimento e desen"ol"imento. gestao 6quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou f#sicos, prematuridade ou nascimento a termo8, parto 6normal, uso de frceps, cesariana8, condi5es ao nascer 0e o paciente foi uma criana

precoce ou lenta, dentio, deambulao 6ato de andar ou caminhar8, como foi o desen"ol"imento da linguagem e a excreta 6urina e fezes8 Ex. ?&aciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal @ / 0intomas neurticos da inf4ncia. medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio 6falar dormindo8, tartamudez 6gagueira8, enurese noturna, condutas impulsi"as 6agresso ou fuga8, chupar o dedo ou chupeta 6at que idade8, ser uma criana modelo, crises de ner"osismo, tiques, roer unhas / Escolaridade. anotar comeo e e"oluo, rendimento escolar, especiais aptid5es e dificuldades de aprendizagem, rela5es com professores e colegas, ;ogos mais comuns ou preferidos, di"ertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profisso Ex. ?$firma ter ido C escola a partir dos KL anos, ; que no ha"ia escolas prximas C sua casa @ ou ?$firma ter freqAentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compat#"eis @ / -embrana significati"a. perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significati"a que consegue recordar 3 ob;eti"o obser"ar a capacidade de estabelecer "#nculos, alm do aux#lio C compreenso da ligao passado/presente Ex. ?(oi quando minha me esta"a limpando uma ;anela, bateu com a cabea e caiu no cho Era tanto sangue que pensei que ela esta"a morta :essa poca, eu tinha F anos@ / &uberdade. poca de apario dos primeiros sinais1 nas mulheres, a histria menstrual 6menarca. regularidade, durao e quantidade dos catamnios1 clicas e cefalias1 altera5es ps#quicas, como ner"osismo, emoti"idade, irritabilidade, depresso1 menopausa, ltima menstruao8 Ex. ?&aciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obte"e informa5es sobre menstruao @ / Eistria sexual. aqui se registram as primeiras informa5es que o paciente obte"e e de quem1 as primeiras experincias masturbatrias1 in#cio da ati"idade sexual1 ;ogos sexuais1 atitude ante o sexo oposto1 intimidades, namoros1 experincias sexuais extracon;ugais1 homossexualismo1 separa5es e recasamentos1 des"ios sexuais Ex. ?He"e sua primeira experincia sexual aos KM anos com seu namorado, mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados @ / Hrabalho. registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e fun5es desempenhadas 6sempre em ordem cronolgica8, regularidade nos empregos e moti"os que le"aram o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambi5es e circunst4ncias econ>micas atuais, aposentadoria Ex. ?!onta que aos NL anos obte"e seu primeiro trabalho como contador numa empresa transportadora @ / Ebitos. uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas !aso no faa uso, assinalar. ?:o faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas@ ,. )I*T+%IA FAMI&IA% ')F( 3 item de"e abrigar as rela5es familiares 6comea/se pela filiao do paciente8 / &ais. idade1 sade1 se mortos1 causa e data do falecimento1 ocupao1 personalidade1 recasamentos, se hou"er, de cada um deles Oerificar se h caso de doena mental em um deles ou ambos Ex. ?$ ( o quinto filho de uma prole de dez 0eu pai, * ! , falecido, em KPMF, aos QL anos, de infarto @

/ %rmos. idade1 condi5es maritais1 ocupao1 personalidade %ndagar se h caso de doena mental $penas referir/se por iniciais Ex. ?0eus irmos so. $ 9 , FR anos, solteiro, desempregado, descrito como "iolento, no se d com ele@ / !>n;uge. idade, ocupao e personalidade1 compatibilidade1 "ida sexual1 frigidez ou impotncia1 medidas anticoncepcionais Ex. $ ( coabita maritalmente com < , FP anos, do lar, descrita como carinhosa e ?boazinha@ / (ilhos. nmero1 idades1 sade1 personalidade Hambm referir/se apenas pelas iniciais Ex. ?Hem dois filhos. * , de M anos, cursando a NS srie do KT grau, apontado como ?carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher@ / -ar. neste quesito, descre"em/se, em poucas pala"ras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a fam#lia1 as rela5es dos parentes entre si e destes com o paciente Ex. ?Juanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem C filha mais "elha, que muito desobediente @ ou ?:o gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes @ +e"e se e"itar o estilo romanceado e opini5es pessoais por parte de quem faz a anamnese (rases curtas e ob;eti"as, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso do caso $ utilizao das pala"ras do paciente ser produti"a na medida em que se queira explicitar, de maneira ob;eti"a e clara, alguma situao ou caracter#stica rele"ante ,I. )I*T+%IA PATO&+-ICA P%E-%E**A ')PP( :esta etapa, in"estigam/se os antecedentes mrbidos do paciente +e"em constar somente as doenas f#sicas Oiroses comuns da inf4ncia, desmaios, con"uls5es e sua freqAncia, doenas, opera5es, acidentes, traumatismos 6sintomas, datas, durao8, interna5es e tratamentos ,II. E$AME P*."#ICO 'EP( $t aqui, ti"emos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha C entre"ista :osso trabalho foi o de registrar e organizar tais informa5es :este ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa/se a ter o registro da obser"ao do entre"istador ou terapeuta, no momento da6s8 entre"ista6s8 :o exame ps#quico, as anota5es de"ero ser feitas de forma que algum de fora da rea ?&si@ possa compreend/las $ sua organizao de"e obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, sero respondidos pelo entre"istador :unca demais lembrar que tudo o que no obser"ado no momento da entre"ista ficar na E+$ ou E&& Exemplo. se o paciente diz ter ins>nia, isso constar da E+$ 3s tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da "ida ps#quica do indi"#duo e de"em ser in"estigados $ coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser feita na ordem em que melhor parecer ao entre"istador &orm, no texto final, ser mantida uma ordem preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material &ara melhor organizao, usa/se a forma de pargrafo para cada um dos assuntos, sem, porm titul/ los :o exame ps#quico, no se usam termos tcnicos1 o que se espera que se;a registrado aqui so aspectos ob;eti"os que ;ustifiquem os termos tcnicos que sero empregados posteriormente na smula Ex. ?&aciente apresenta/se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar sua agitao @ %sso corresponde ao que se chama de ?hipercinesia moderada@ Esse termo no ser aqui utilizado

Ele aparecer somente na smula quando se esti"er apontando o termo tcnico indicati"o da psicomotricidade do paciente Em seguida, apontamos os di"ersos aspectos que integram o exame ps#quico

/. A01esenta23o4 refere/se C impresso geral que o paciente causa no entre"istador !ompreende. a $parncia. tipo constitucional, condi5es de higiene pessoal, adequao do "esturio, cuidados pessoais :o confundir com a classe social a que pertence o indi"#duo Ex. ?&aciente alto, atltico e apresenta/se para a entre"ista em boas condi5es de higiene pessoal, com "estes adequadas, porm sempre com a camisa bem aberta @ b $ti"idade psicomotora e comportamento. m#mica D atitudes e mo"imentos expressi"os da fisionomia 6triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esqui"o, dramtico, medroso, etc 81 gesticulao 6ausncia ou exagero81 motilidade D toda a capacidade motora 6inquieto, im"el, incapacidade de manter/se em um determinado local81 deambulao D modo de caminhar 6tenso, elstico, largado, amaneirado, encur"ado, etc 8 Ex. ?0ua m#mica ansiosa, torce as mos ao falar, le"ando/as C boca para roer as unhas @ ou ?0eu gestual discreto @ c $titude para com o entre"istador. cooperati"o, submisso, arrogante, desconfiado, aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bem/humorado, etc Ex. ?9ostra/se cooperati"o, mas irrita/se ao falar de sua medicao @ d $ti"idade "erbal. normalmente responsi"o Cs deixas do entre"istador, no/espont4neo 6tipo pergunta e resposta8, fala muito, exaltado ou pouco e taciturno Ex. ?B normalmente responsi"o Cs deixas do entre"istador, mas torna/se hostil quando algo anotado em sua ficha @ 5. Consci6ncia4 no se trata de conscincia como capacidade de a;uizar "alores morais, mas, sim, num sentido amplo, uma referncia a toda ati"idade ps#quica, ou se;a, a capacidade do indi"#duo de dar conta do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo !onscincia, aqui, ser a indicao do processo ps#quico complexo, que capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa ati"idade de coordenao e s#ntese :a prtica, a conscincia se re"ela na sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao entre"istador $ clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez Juando o paciente est desperto, recebendo e de"ol"endo informa5es do meio ambiente, ele est lcido, no importando, para esta classificao, o teor de sua integrao com o meio 3s distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral org4nico $s informa5es sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam C conscincia 3s estados de rebaixamento da conscincia podem ser. rebaixamento ou embotamento, tur"ao ou obnubilao 6que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente8 e estreitamento 6perda da percepo do todo com uma concentrao em um nico ob;eti"o paralelo C realidade 6ex estados de hipnotismo e sonambulismo8 !abe ao entre"istador a"aliar o grau de alterao da conscincia, obser"ando se o paciente faz esforo para manter o dilogo e le"ar a entre"ista a termo, se a confuso mental interfere na exatido das respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entre"ista 3 paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqAncia mostra algum pre;u#zo tambm de orientao, embora o contrrio no se;a "erdadeiro Exemplo de como descre"er paciente lcido nas entre"istas. ?&aciente apresenta/se desperto durante as entre"istas, sendo capaz de trocar informa5es com o meio ambiente @ 7. O1ienta23o4 pode/se definir orientao como um complexo de fun5es ps#quicas, pelo qual tomamos conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de nossa "ida

$ orientao pode ser inferida da a"aliao do estado de conscincia e encontra/se intimamente ligada Cs no5es de tempo e de espao Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do espao, que en"ol"e deslocamento e localizao e, num estado mais gra"e, a desorientao do prprio eu 6identidade e corpo8 $ orientao di"ide/se em. a. Auto0squica4 paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem 1 b. Alo0squica4 paciente reconhece os dados fora do eu1 no ambiente. / Hemporal. dia, ms, ano em que est1 em que parte do dia se localiza 6manh, tarde, noite81 / Espacial. a espcie de lugar em que se encontra, para que ser"e1 a cidade onde est1 como chegou ao consultrio1 / 0omatops#quica. altera5es do esquema corporal, como, por exemplo, os membros fantasmas dos amputados, negao de uma paralisia, a incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos Ex. ?0abe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms e ano em que est @ 8. Aten23o4 a ateno um processo ps#quico que concentra a ati"idade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforo mental B resultado de uma ati"idade deliberada e consciente do indi"#duo D foco da conscincia D a fim de inserir profundamente nossa ati"idade no real Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da afeti"idade +estaca/ se a# a "igil4ncia 6conscincia sem foco, difusa, com ateno em tudo ao redor8 e a tenacidade 6capacidade de se concentrar num foco8 3 paciente no pode ter essas duas fun5es concomitantemente exaltadas 6o paciente man#aco, por exemplo, hiper"igil e hipotenaz8, porm, pode t/las rebaixadas, como no caso do su;eito autista, esclerosado ou esquizofrnico catat>nico %n"estiga/se assim. / ateno normal. ou euprossexia1 normo"igil4ncia1 / hiper"igil4ncia. ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atra#da pelos acontecimentos externos1 / hipo"igil4ncia. um enfraquecimento significati"o da ateno, onde dif#cil obter a ateno do paciente1 / hipertenacidade. a ateno se adere em demasia a algum est#mulo ou tpico1 concentrao num est#mulo1 / hipotenacidade. a ateno se afasta com demasiada rapidez do est#mulo ou tpico Ex. ?!oncentra/se intensamente no entre"istador e no que lhe dito, abstendo/se completamente do que se passa C sua "olta @

9. Mem:1ia4 ? o elo temporal da "ida ps#quica 6passado, presente, futuro8@ $ memria permite a integrao de cada momento E cinco dimens5es principais do seu funcionamento. percepo 6maneira como o su;eito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente8, fixao 6capacidade de gra"ar imagens na memria8, conser"ao 6refere/se tudo que o su;eito guarda para o resto da "ida1 a memria aparece como um todo e um processo tipicamente afeti"o8, e"ocao 6atualizao dos dados fixados D nem tudo pode ser e"ocado8 !abe ressaltar aqui que nada fixado e e"ocado de maneira anrquica. h dependncia das associa5es que estabelecem entre si 6semelhana, contraste, oposio, contiguidade e causalidade8, e reconhecimento 6reconhecimento do anagrama 6imagem recordada8 como tal D o momento em que fica mais dif#cil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao8

$ funo mnsica pode ser a"aliada pela rapidez, preciso e cronologia das informa5es que o prprio paciente d, assim como a obser"ao da capacidade de fixao

3 exame da memria passada 6retrgrada8 faz/se com perguntas sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes !ontradi5es nas informa5es podem indicar dificuldades !om relao C memria recente 6antergrada8, podem ser feitas perguntas rpidas e ob;eti"as, como ?3 que "oc fez ho;eI@ ou dizer um nmero de R ou G algarismos ou uma srie de ob;etos e pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se hou"er necessidade &ara o exame da memria de reteno pode/se pedir ao paciente que repita algarismos na ordem direta e depois in"ersa $ maior parte das altera5es da memria pro"eniente de s#ndromes org4nicas 6amnsia, hiper ou hipomnsia8 Ex. ?$ ( capaz de fornecer dados com cronologia correta1 consegue lembrar informa5es recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra @ ;. Inteli<6ncia4 o que se faz nessa a"aliao da inteligncia no o que chamamos ?uma a"aliao fina@, realizada por meio de testes B mais para se constatar se o paciente est dentro do chamado padro de normalidade %nteressa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborati"a Juando hou"er suspeita de dficit ou perda intelecti"a, as informa5es podem ser obtidas pedindo/se/ lhe que explique um trabalho que realize alguma situao do tipo. ?0e ti"er que la"ar uma escada, comear por ondeI@, que defina algumas pala"ras 6umas mais concretas, como ?igre;a@, outras mais abstratas, como ?esperana@8, que estabelea algumas semelhanas, como, por exemplo, ?o que mais pesado, um quilo de algodo ou de chumboI@ $ conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as fun5es ps#quicas de base Ex. ?+urante as entre"istas percebe/se que o paciente tem boa capacidade de compreenso, estabelecendo rela5es e respostas adequadas, apresentando insights @ 'm dficit intelecti"o 6oligofrenia8 diferente de uma perda intelecti"a, onde aps o desen"ol"imento ps#quico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando s#ndromes organocerebrais cr>nicas 'ma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo 'ma alterao de inteligncia e memria pode indicar uma s#ndrome organocerebral cr>nica =. *enso0e1ce023o4 o atributo ps#quico, no qual o indi"#duo reflete sub;eti"amente a realidade ob;eti"a (undamenta/se na capacidade de perceber e sentir :este ponto, in"estigam/se os transtornos do eu sensorialmente pro;etados, simult4neos C percepo "erdadeira, ou se;a, experincias ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de profundas altera5es do pensamento %luso a percepo deformada da realidade, de um ob;eto real e presente, uma interpretao err>nea do que existe $lucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma ?percepo sem ob;eto@, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de uma percepo normal, dadas as suas caracter#sticas de corporeidade, "i"acidade, nitidez sensorial, ob;eti"idade e pro;eo no espao externo 0o significati"as as alucina5es "erdadeiras 6aquelas que tendem a todas as caracter#sticas da percepo em estado de lucidez8, as pseudo/alucina5es 6mais representao do que realmente percepo1 os relatos so "agos8, as alucina5es com dilogo em terceira pessoa, fen>menos de repetio e eco do pensamento, sonorizao, ou"ir "ozes $s alucina5es podem ser auditi"as, auditi"o/"erbais 6mais comuns8, "isuais, olfati"as, gustati"as, cenestsicas 6corprea, sensibilidade "isceral8, cinestsicas 6mo"imento8 $s perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas C medida que a oportunidade aparea &orm, no se pode deixar de in"estigar completamente esse item

$lgumas perguntas so sugeridas. ?$contece de "oc olhar para uma pessoa e achar que outraI@1 ?* te"e a impresso de "er pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposio especial de ob;etosI1 ?Ooc se engana quanto ao tamanho dos ob;etos ou pessoasI@1 ?0ente zumbidos nos ou"idosI@1 ?3u"e "ozesI@1 ?3 que dizemI@1 ?+irigem/se diretamente a "oc ou se referem a "oc como ele ou elaI@1 ?(alam mal de "ocI@1 ?7ingamI@1 ?+e quI@1 ?Hem tido "is5esI@1 ?!omo soI@1 ?O pequenos animais correndo na parede ou fios@1 ?0ente pequenos animais correndo pelo corpoI@1 ?Hem sentido cheiros estranhosI@ Ex. )elata sentir um "azio na cabea, mas que ? bom, pois no ligo pros problemas da "ida@ e ?ou"ir uma "oz que lhe diz ser um deus @ !aso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode/se registrar. ?:o apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias@ >. Pensamento4 por meio do pensamento ou do racioc#nio, o ser humano capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar/se ao meio B por ele que se elaboram conceitos, articulam/se ;u#zos, constri/se, compara/se, solucionam/se problemas, elaboram/se conhecimentos adquiridos, idias, transforma/se e cria/ se Este item da anamnese destinado C in"estigao do curso, forma e contedo do pensamento $qui se faz uma anlise do discurso do paciente a !urso. Hrata/se da "elocidade com que o pensamento expresso e pode ir do acelerado ao retardado, passando por "aria5es U (uga de idias. paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu#/los ou dar continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento1 a forma extrema do taquipsiquismo 6comum na mania8 U %nterceptao ou bloqueio. h uma interrupo brusca do que "inha falando e o paciente pode retomar o assunto como se no o ti"esse interrompido 6comum no esquizofrenia8 U &rolixidade. um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeti5es, com uma certa circunstancialidade1 h introduo de temas e comentrios no/pertinentes ao que se est falando U +escarrilamento. h uma mudana sbita do que se est falando U &erse"erao. h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento 6comum nas demncias8 b (orma. :a "erdade, um conceito dif#cil de se explicar &orm, pode/se dizer que a forma a maneira como o contedo do pensamento expresso 3 pensamento abriga um encadeamento coerente de idias ligadas a uma carga afeti"a, que transmitida pela comunicao E um carter conceitual $s desordens da forma podem ocorrer por. perdas 6org4nicas8 ou deficincia 6oligofrenia8 qualitati"as ou quantitati"as de conceitos ou por perda da intencionalidade 6fuso ou condensao, desagregao ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado8, onde pode se compreender as pala"ras que so ditas, mas o con;unto incompreens#"el, cessando/se os nexos lgicos, comum na esquizofrenia B importante lembrar que a "elocidade do pensamento 6curso8 pode ser normal, porm a forma pode estar alterada por conter idias frouxas com o fluxo quebrado Ex. ?&aciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma coerncia entre as idias, que se apresentam frouxas e desconexas@ c !ontedo. $s perturba5es no contedo do pensamento esto associadas a determinadas altera5es, como as obsess5es, hipocondrias, fobias e especialmente os del#rios &ara se classificar uma idia de delirante tem/se que le"ar em conta alguns aspectos. a incorrigibilidade 6no h como modificar a idia delirante por meio de corre5es8 $ ininfluenciabilidade 6a "i"ncia muito intensa no su;eito, chegando a ser mais fcil o delirante influenciar a pessoa dita normal8 $ incompreensibilidade 6no pode ser explicada logicamente8 3 del#rio uma con"ico #ntima e inemo"#"el, contra a qual no h argumento

3s del#rios podem ser primrios 6ncleo da patologia8 ou secundrios 6so consequentes a uma situao social, a uma manifestao afeti"a ou a uma disfuno cerebral8

'ma distino faz/se importante.

a delirium. rebaixamento da conscincia 6delirium tremens1 delirium febril81 b del#rio. alterao do pensamento 6alterao do ;u#zo81 / b K idia delirante. tambm chamada de del#rio "erdadeiro1 primrio e ocorre com lucidez de conscincia1 no conseqAncia de qualquer outro fen>meno B um con;unto de ;u#zos falsos, que no se sabe como eclodiu / b N idia deliride. secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao afeti"a traumtica, existencial gra"e ou uso de droga E uma compreenso dos mecanismos que a originaram $s idias delirantes podem ser agrupadas em temas t#picos de. / expanso do eu. 6grandeza, cime, rei"indicao, genealgico, m#stico, de misso sal"adora, deificao, ertico, de cimes, in"eno ou reforma, idias fantsticas, excessi"a sade, capacidade f#sica, beleza 8 / retrao do eu. 6pre;u#zo, auto/referncia, perseguio, influncia, possesso, humildades, experincias apocal#pticas8 / negao do eu. 6hipocondr#aco, negao e transformao corporal, auto/acusao, culpa, ru#na, niilismo, tendncia ao suic#dio8 3 exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da con"ersa, com a incluso hbil por parte do entre"istador de algumas quest5es que conduzam C a"aliao &ode/se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais no consegue se li"rar 6explicar quais8, se acha que quando est andando na rua as pessoas o obser"am ou fazem comentrios a seu respeito 6explicitar81 se os "izinhos implicam1 se existe algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta1 se acha que en"enenam sua comida1 se possui alguma misso especial na Herra 6qual8, se forte e poderoso, rico1 se freqAenta macumba1 se sofre de ?encosto@1 se esp#ritos lhe falam1 se h alguma comunicao com +eus e como isso se processa $qui "ale apontar para o fato cultural/religioso +ependendo da religio que professa 6espiritismo, umbanda, candombl8, algumas dessas situa5es podem ser obser"adas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte de patologias Ex. ?$ ( muda de assunto a todo instante e subitamente )econhece que ; ficou ?bem ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de ;udeu de olhos azuis 9as, graas a +eus, nunca pisei numa maonaria :o influencio ningum, mas sou influenciado 0ou o deus $ , defensor dos fracos e oprimidos @ ?. &in<ua<em4 a comunicao o meio que permite ao indi"#duo transmitir e compreender mensagens $ linguagem a forma mais importante de expresso da comunicao $ linguagem "erbal a forma mais comum de comunicao entre as pessoas $ linguagem considerada como um processo mental predominantemente consciente, significati"o, alm de ser orientada para o social B um processo din4mico que se inicia na percepo e termina na pala"ra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente :este tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e escrita 0ua normalidade e altera5es esto intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois pela linguagem que ele passa ao exterior $baixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias que, no custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame ps#quico e no denominados tecnicamente / disartrias 6m articulao de pala"ras8, afasias 6perturba5es por danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os s#mbolos "erbais8, "erbigerao 6repetio incessante de pala"ras ou frases8, parafasia 6emprego inapropriado de pala"ras com sentidos parecidos8, neologismo 6criao de pala"ras no"as8, ;argonofasia 6?salada de pala"ras@8, mussitao

6"oz murmurada em tom baixo8, logorria 6fluxo incessante e incoerc#"el de pala"ras8, para/respostas 6responde a uma indagao com algo que no tem nada a "er com o que foi perguntado8, etc

Ex. ?Expressa/se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta @

/@. Consci6ncia do Eu4 este item refere/se ao fato de o indi"#duo ter a conscincia dos prprios atos ps#quicos, a percepo do seu eu, como o su;eito apreende a sua personalidade $s caracter#sticas formais do eu so. / sentimento de unidade. eu sou uno no momento1 / sentimento de ati"idade. conscincia da prpria ao1 / conscincia da identidade. sempre sou o mesmo ao longo do tempo1 / ciso su;eito/ob;eto. conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros

3 terapeuta orientar sua entre"ista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se se sente hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o influencie, se pode transformar/se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se capaz de adi"inhar e influenciar os pensamentos dos outros / /. AAetividade4 a afeti"idade re"ela a sensibilidade intensa da pessoa frente C satisfao ou frustrao das suas necessidades %nteressa/nos a tonalidade afeti"a com que algum se relaciona, as liga5es afeti"as que o paciente estabelece com a fam#lia e com o mundo, perguntando/se sobre. filhos, pai, me, irmos, marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais &esquisa/se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambi"alncia e labilidade afeti"as, incontinncia emocional, etc 3bser"a/se, ainda, de maneira geral, o comportamento do paciente Ex. B sens#"el frente C frustrao ou satisfao, apresentando liga5es afeti"as fortes com a fam#lia e amigos @ /5. )umo14 o humor mais superficial e "ari"el do que a afeti"idade B o que se pode obser"ar com mais facilidade numa entre"ista1 uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a pessoa tem do mundo B como o paciente diz sentir/se. deprimido, angustiado, irrit"el, ansioso, apa"orado, zangado, expansi"o, eufrico, culpado, at>nito, ftil, autodepreciati"o 3s tipos de humor di"idem/se em. / normot#mico. normal1 / hipert#mico. exaltado1 / hipot#mico. baixa de humor1 / dist#mico. quebra sbita da tonalidade do humor durante a entre"ista1 :o exame ps#quico, descre"e/se o humor do paciente sem, no entanto, coloc/lo sob um t#tulo tcnico Ex. ?3 paciente apresenta uma quebra sbita de humor, passando de um estado de exaltao a um de inibio @ /7. Psicomot1icidade. todo mo"imento humano ob;eti"a satisfao de uma necessidade consciente ou inconsciente $ psicomotricidade obser"ada no decorrer da entre"ista e se e"idencia geralmente de forma espont4nea $"erigua/se se est normal, diminu#da, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta

maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade crea, ecopraxia ou qualquer outra alterao Ex. ?$presenta tique, estalando os dedos da mo direita @

/8. ,ontade4 est relacionada aos atos "oluntrios B uma disposio 6energia8 interior que tem por princ#pio alcanar um ob;eti"o consciente e determinado 3 indi"#duo pode se apresentar normoblico 6"ontade normal8 ter a "ontade rebaixada 6hipoblico8, uma exaltao patolgica 6hiperblico8, pode responder a solicita5es repetidas e exageradas 6obedincia automtica8, pode concordar com tudo o que dito, mesmo que se;am ;u#zos contraditrios 6sugestionabilidade patolgica8, realizar atos contra a sua "ontade 6compulso8, du"idar exageradamente do que quer 6d"ida patolgica8, opor/se de forma passi"a ou ati"a, Cs solicita5es 6negati"ismo8, etc Ex. ?$presenta oscila5es entre momentos de grande disposio interna para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao @ /9. P1a<matismo4 aqui, analisa/se se o paciente exerce ati"idades prticas como comer, cuidar de sua aparncia, dormir, ter autopreser"ao, trabalhar, conseguir realizar o que se prop5e e adequar/se C "ida Ex. ?Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prop5e @ /;. Consci6ncia da doen2a atual4 "erifica/se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar enfermo, assim como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento 3bser"a/se que considera5es os pacientes fazem a respeito do seu prprio estado1 se h perda do ;u#zo ou um embotamento Ex. ?!ompreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode a;ud/lo a encontrar melhores solu5es para seus conflitos @

,III. *BM#&A P*ICOPATO&+-ICA 'ma "ez realizado e redigido o exame ps#quico, de"ero constar na smula os termos tcnicos que expressam a normalidade ou as patologias obser"adas no paciente Hrata/se de um resumo tcnico de tudo o que foi obser"ado na entre"ista $conselha/se seguir/se uma determinada ordem, assim como na redao do exame ps#quico $ disposio da smula de"er constar de um nico pargrafo, com cada item a"aliado limitado por ponto !ostuma/se no usar a pala"ra ?normal@ para qualificar qualquer um dos itens, e"itando/se, assim, poss#"eis distor5es com relao ao conceito de normalidade !om o ob;eti"o de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de smula de um paciente que apresenta"a uma hiptese diagnstica de ?quadro man#aco com sintomas psicticos@ ?-cido Oestido adequadamente e com boas condi5es de higiene pessoal 3rientado auto e alopsiquicamente !ooperati"o :ormo"igil Eipertenaz 9emrias retrgrada e antergrada pre;udicadas %nteligncia mantida 0ensopercepo alterada com alucinao auditi"o/"erbal &ensamento sem alterao de forma, porm apresentando alterao de curso 6fuga de idias e descarrilamento8 por ocasio da agudizao do quadro e alterao de contedo 6idias delirides de perseguio, grandeza e onipotncia8 -inguagem apresentando alguns neologismos !onscincia do eu alterada na fase aguda do quadro :exos afeti"os mantidos Eipertimia &sicomotricidade alterada, apresentando tiques Eiperblico &ragmatismo parcialmente comprometido !om conscincia da doena atual@ !om a smula, poss#"el a outro profissional da rea, em poucos minutos, inteirar/se da situao do paciente I$. )IP+TE*E DIA-N+*TICA ?+iagnstico@ uma pala"ra de origem grega e significa ?reconhecimento@ :o ato mdico, refere/se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas Hrata/se aqui de diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a !%+/KL

+e acordo com o que pode ser obser"ado durante a entre"ista, prop5e/se uma hiptese de diagnstico, que poder ser esclarecida, reforada ou contestada por outro profissional ou exames complementares, se hou"er necessidade :o demais lembrar que poder ha"er um diagnstico principal e outro6s8 secundrio6s8, em comorbidade

Ex. ( FL N D 9ania com sintomas psicticos $. )IP+TE*E P*ICODINCMICA $ hiptese psicodin4mica e a atuao teraputica de"ero constar em outra folha C parte 'm entendimento psicodin4mico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforo para e"itar erros tcnicos E que se ter uma escuta que " alm do que possa parecer C primeira "ista $ compreenso da "ida intraps#quica do paciente de fundamental import4ncia no recolhimento de dados sobre ele 'ma a"aliao psicodin4mica no prescinde da a"aliao realizada na anamnese &ode ser considerada, inclusi"e, como uma extenso "aliosa e significati"a dela B na busca do funcionamento psicodin4mico do paciente que se tem um melhor entendimento do quanto ele est doente, de como adoeceu e como a doena o ser"e Estabelecido um bom rapport entre entre"istador e paciente, de fundamental import4ncia que este ltimo se;a compreendido como algum que em muito contribui para o seu prprio entendimento, alm de a;udar na preciso de um diagnstico 3 paciente no uma planta sendo obser"ada por um bot4nico B uma pessoa que, por no conseguir mais se gerenciar sozinho, busca aux#lio em outro ser humano 0ente medo, ansiedade, desconfiana, alegria e est diante de uma outra pessoa que ele ;ulga poder auxili/lo V medida que esse entendimento "ai se estruturando, o entre"istador pode comear a formular hipteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a repetio de seus padr5es de relao e comportamento +e"e ha"er, portanto, uma interpretao global da problemtica desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais, moti"o da busca de a;uda profissional (ica e"idente que uma hiptese psicodin4mica "ai alm do que o paciente diz $lcana, tambm, o estilo de relao que ele estabelece com o terapeuta e que d ind#cios de sua demanda latente Hambm preciso ressaltar que a hiptese psicodin4mica est sempre baseada num referencial terico seguido pelo terapeuta, que de"er circunscre"er o funcionamento psicodin4mico do paciente, formulando uma hiptese que resuma, da melhor maneira poss#"el, a psicodin4mica bsica do paciente (onte. $nch,ses *obim -opes, 9dico 6'()*8, 9estre em 9edicina 6'()*8, +outor em (ilosofia 6'()*8, &sicanalista e 9embro Efeti"o do !irculo 2rasileiro de &sicanlise / 0eo )*